Boletn Esc. de Medicina, P.

Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 125-129

LA ANGUSTIA DE PANICO Y SU TRATAMIENTO
Dr Sergio Gloger Kojchen
Profesor Adjunto de Psiquiatra
Departamento De Psiquiatra

ANSIEDAD
La ansiedad es una de las emociones humanas bsicas, y suele manifestarse cuando
nuestra integridad espiritual, mental o fsica se ve amenazada. En la literatura anglosajona
se utiliza el vocablo anxiety, en tanto que en espaol ansiedad y angustia se usan
indistintamente, lo cual es aceptable en el mbito clnico. Se reconoce por su carcter
desagradable, una suerte de "dolor emocional", asociado a la percepcin o el temor de un
desenlace negativo en una situacin incierta o de riesgo. La ansiedad suele manifestarse
con inquietud, nerviosismo y aumento del estado de alerta. Al componente psicolgico de
este estado se le denomina expectacin aprensiva. Adems, son comunes un nmero
variable de molestias fsicas, entre las ms habituales sensacin de constriccin o vaco
en la regin epigstrica, "un nudo en la garganta", pulso y frecuencia respiratoria
aumentadas, sudoracin y tensin osteomuscular.
La ansiedad es una emocin universal que prepara para responder mejor ante demandas
externas o internas, por lo que, en analoga con las funciones del dolor en el plano fsico,
ella debe considerarse un fenmeno normal y adaptativo si las circunstancias y la
intensidad con que se presenta son apropiadas. La ansiedad patolgica puede
reconocerse cuando los sntomas generan sufrimiento o discapacidad, ya sea por su
excesiva intensidad o por la ausencia de un estmulo identificable para el cual sirva de
mecanismo de adaptacin. La ansiedad puede presentarse como sntoma, asociado a la
mayor parte de la patologa mdica o psiquitrica, o bien se configura como la
manifestacin central de un grupo de trastornos emocionales (trastornos por
ansiedad, Tabla 1).
TABLA 1 Trastorno por ansiedad*
- Trastorno de pnico
sin agorafobia
con agorafobia
- Fobia especfica
- Fobia social
- Trastorno obsesivo-compulsivo

- Trastorno por estrs postraumtico

- Trastorno por estrs agudo
- Trastorno por ansiedad generalizada
- Trastorno por ansiedad debido a una
condicin mdica
* DSM-IV

ANGUSTIA DE PANICO
La angustia de pnico es un forma de ansiedad patolgica, cuya manifestacin principal
son las crisis o ataques de pnico recurrentes. Estas se manifiestan como episodios de
angustia de intensidad extrema, de inicio abrupto e inmotivado, con intensos sntomas
fsicos y emocionales, entre los cuales destacan molestias cardiorrespiratorias y
neurovegetativas, asociadas a sensacin de terror y descontrol inminente.
Aquellas personas que han experimentado uno de estos episodios, distinguen que se
trata de una experiencia cualitativamente diferente de la ansiedad que previamente
conocan, en cuanto a que no se trata solamente de una mayor intensidad de los
sntomas. Esta diferencia esta dada por la percepcin de que se ha perdido - o se est a
punto de perder - la capacidad de ejercer control sobre sensaciones fsicas y
emocionales, que se viven como una amenaza real e inmediata a la supervivencia
(sensacin de muerte) o a la integridad psicolgica (perder la razn o el control sobre la
conducta).
En la angustia de pnico, a diferencia de la ansiedad normal y de otras formas de
ansiedad patolgica, se desarrolla una actitud de expectacin constante, por temor a que
las crisis se repitan, la cual se denomina ansiedad anticipatoria. Esta preocupacin
genera cambios en la conducta habitual de la persona afectada, quien intenta en lo
posible evitar aquellas situaciones o lugares que asocia con mayores probabilidades de
tener nuevos episodios, o bien con una mayor dificultad en huir o recibir ayuda oportuna
en caso de una nueva crisis. A estos cambios de conducta se les llama agorafobia. En la
poblacin consultante, slo alrededor de un 15% de las personas que experimentan crisis
de pnico recurrentes no desarrolla estas conductas de evitacin fbica.
La angustia de pnico es, por tanto, una forma particularmente grave de ansiedad
patolgica, cuyos elementos ms caractersticos son las crisis recurrentes de pnico, la
ansiedad anticipatoria y las conductas de evitacin fbica.
SINTOMAS
La crisis o ataque de pnico es un perodo discreto de intenso miedo o desagrado, en el
cual se desarrollan abruptamente cuatro o ms de los sntomas enumerados en la Tabla
2, alcanzando su mxima intensidad en un plazo de hasta diez minutos.

TABLA 2. Crisis de pnico*

1.-Palpitaciones, latidos intensos, o aceleracin
del pulso
2.-Sudoracin
3.-Temblor o calofros
4.-Sensaciones de falta de aire o sofocacin
5.-Sensacin de ahogo
6.-Malestar o dolor torcico
7.-Nusea o malestar abdominal
8.-Mareo, inestabilidad, "vaco en la cabeza" o
desmayo
9.-Desrrealizacin (sensacin de irrealidad) o
despersonalizacin (sertirse despegado de s
mismo)
10.-Temor a perder el control o enloquecer
11.-Temor a morir
12.-Parestesias
13.-Oleadas de fro o calor
* DSM-IV

La historia caracterstica de un paciente con trastorno de pnico corresponde a una

persona joven, entre la adolecencia tarda y la dcada de los 30, de preferencia de sexo
femenino (2:1 hasta 3:1 ms frecuente en mujeres), aparentemente sana hasta ese
momento, que, en forma inesperada y sin una justificacin clara, presenta un estado de
intensa angustia, desconocido hasta entonces, el que no consigue controlar (su primer
episodio de angustia de pnico). Se presenta con creciente sensacin de ahogo,
palpitaciones, temblor, mareo y sudoracin, asociados a la vivencia de terror -" algo muy
grave me est sucediendo"-. Durante el episodio, los temores ms habituales son a morir,
o bien a que en cualquier momento se pudiera llegar a perder la conciencia o la razn.
Surge el impulso de huir, protegerse y buscar ayuda, lo cual suele conducir al servicio
hospitalario de urgencia ms prximo. Una referencia comn para describir lo
experimentado es "la peor experiencia de mi vida".
La evaluacin mdica de urgencia no arroja hallazgos significativos, y el episodio es

atribuido a "nerviosismo o tensin emocional". La persona se tranquiliza, hasta que un par

de semanas ms tarde sobreviene un segundo episodio, generalmente de similares
caractersticas aunque menos intenso, lo cual origina una consulta a su mdico habitual.
Se solicitan exmenes de laboratorio ms sofisticados, que tambin son normales.
Se presentan nuevos episodios, de intensidad variable, y se agrega una preocupacin
constante respecto de como evitar nuevas crisis. El paciente comienza a atribuir a las
circunstancias o el lugar donde se encontraba la irrupcin de los sntomas (por ejemplo se
abstiene de hacer ejercicio fsico o evita usar nuevamente la locomocin pblica), y para
salir de su casa prefiere hacerlo acompaado.
Luego de presentar otra crisis intensa, se renuevan las dudas sobre la salud fsica y se
visita un especialista. Las molestias con connotacin emocional no son comunicadas, y se
solicitan una serie de evaluaciones de laboratorio, cada vez ms especializadas, costosas
y en ocasiones de naturaleza invasiva (por ejemplo coronariografa). En tanto, el paciente
ha recibido consejos sobre su estilo de vida y frmacos con efecto sedante inespecfico.
La preocupacin inicial de los familiares se transforma en comentarios sobre cmo "poner
de tu parte para sentirte mejor y sobreponerte a tus temores", con lo cual slo se agrega
un elemento adicional de ansiedad y desesperanza de encontrar mejora, ya que "nadie
comprende lo que me sucede".
El impacto en las habilidades laborales, costos de salud, disrrupcin de la vida familiar y
social, independencia, desnimo y prdida de la autoestima, suelen llevar a niveles
graves de deterioro en la calidad de vida y capacidad funcional global.
DIAGNOSTICO
En la Tabla 3 se presentan los criterios diagnsticos, adaptados del DSM-IV. La primera
condicin para identificar un trastorno de pnico es conocer la existencia de esta entidad
clnica e incorporarla a nuestro "rbol de decisin diagnstica". Si bien lo anterior puede
parecer obvio, es necesario enfatizarlo por varias razones:
TABLA 3 Diagnostico del trastorno del pnico*
A. Presencia de los siguientes criterios (ambos):
1.-Crisis de pnico inesperadas y recurrentes
2.- Una o ms de las crisis ha sido seguida por alguna de las
siguientes manifestaciones (que han durado por lo menos un
mes):
- temor persistente a experimentar nuevos episodios de
pnico,
- preocupacin acerca de las implicancias o consecuencias de
las crisis ( perder el control, tener un ataque cardaco,
enloquecer),

- un cambio significativo de la conducta como consecuencia

de las crisis.
B. Presencia o ausencia de agorafobia
C. Las crisis de pnico no se explican slo por el efecto
fisiolgico directo de una sustancia (como drogas de abuso,
medicacin) o por una condicin mdica (como
hipertiroidismo).
D. Las crisis de pnico no se explican mejor por la existencia
de otro trastorno mental, como fobia social, fobia especfica,
trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico o trastorno por ansiedad de separacin.
* Adaptado de DSM-IV.

- Se trata de una entidad nosolgica incorporada recientemente como tal a las

clasificaciones de trastornos emocionales.
- Se ha definido este trastorno como un "gran simulador" de la prctica mdica. La
variedad de sntomas fsicos, junto a la falta de sistematizacin y omisin de los sntomas
Page 4 emocionales con que los pacientes suelen presentarse ante el mdico, conducen
con frecuencia a que no se identifique el TP como la enfermedad de base.
- La comorbilidad frecuente con otras entidades psiquitricas, tales como episodios
depresivos o abuso de substancias, puede conducir a que no se indague por patologa
adicional.
- La alta prevalencia en poblacin general (estimada en 3%) y en particular la consulta
inicial en un medio mdico, justifican incorporar de rutina la bsqueda de sntomas
caractersticos.
TRATAMIENTO
El primer requisito para el tratamiento exitoso de un paciente con TP es establecer con
precisin el diagnstico de acuerdo a los criterios enumerados ms arriba (en
contraposicin al diagnstico genrico de, por ejemplo, "estado de ansiedad"). Luego, se
debe elaborar, con la participacin activa del paciente, un plan de tratamiento que
considere, en conjunto con la indicacin de psicofrmacos, aspectos psicolgicos,
ambientales e interpersonales que suelen estar presentes, as como las caractersticas
propias del individuo afectado. La entrevista inicial, en la cual se identifica el trastorno,
suele ser una oportunidad importante para establecer una adecuada alianza teraputica, y
de este modo promover un buen cumplimiento y adhesin al plan de tratamiento
formulado.
En la Tabla 4 se describen los objetivos de un plan de tratamiento para pacientes con TP:
en una primera fase, el nfasis est puesto en la erradicacin, en lo posible completa, de

la trada sintomtica caracterstica, y luego en el tratamiento de los factores de riesgo que

facilitan eventuales recadas. Se espera que la remisin de sntomas se produzca en la
misma secuencia de su gestacin, es decir, en primer trmino la disminucin progresiva
de la frecuencia e intensidad de las crisis de pnico, y en la medida que esto ocurra,
tambin se alivian la ansiedad anticipatoria y las conductas fbicas.
TABLA 4 Plan del tratamiento del TP
OBJETIVOS
ERRADICACION DE SINTOMAS
- Crisis de pnico mayores limitadas
- Ansiedad anticipatoria
- Conductas de evitacin fbica
PREVENCION DE RECAIDAS
- Factores de riesgo
- Sntomas residuales
- Comorbilidad
- Conflictos intrapsquicos ambientales

El medio ms eficaz para tratar las crisis de pnico, tanto mayores como limitadas, es un
adecuado uso de psicofrmacos. Las crisis limitadas (menores o "abortivas") se
reconocen porque el paciente se refiere a ellas en trminos de "pude controlarla". En
comparacin a la intensidad y dramatismo de las crisis mayores, estas ltimas suelen
pasar desapercibidas o se confunden con ansiedad anticipatoria. Son ms frecuentes que
los episodios mayores, y suelen dar cuenta de la persistencia de conductas fbicas
residuales. Dado que estas crisis deben responder al tratamiento farmacolgico,
contituyen un buen indicador para la adecuacin de las dosis de medicamentos. Es
importante la bsqueda sistemtica de estos sntomas en sucesivos controles, a fin de
posibilitar una recuperacin completa. El principal factor que contribuye a la disminucin
de la ansiedad anticipatoria es la menor frecuencia e intensidad de las crisis de pnico,
como tambin la consiguiente mejor capacidad para enfrentar situaciones previamente
temidas. A su vez, las conductas fbicas responden a la progresiva y exitosa exposicin a
las situaciones o lugares antes evitados.
La literatura coincide en que las recadas son relativamente frecuentes, aun cuando a
mediano y largo plazo se informan tasas muy variables (entre 1/3 y 2/3 de los pacientes
tratados). En nuestra experiencia, la pesquisa y tratamiento de los factores de riesgo,
minimiza la reaparicin de las crisis de pnico. La persistencia de sntomas residuales
(crisis limitadas o conductas de evitacin) pronostica casi con certeza una mayor tasa de
recadas.

La larga duracin del tratamiento est relacionada con el necesario proceso de

recuperacin sintomtica y con el tiempo necesario para el tratamiento de otros factores
de riesgo. La comorbilidad del TP tiene relacin con patologa emocional y fsica; es
frecuente la asociacin con sntomas depresivos secundarios a las limitaciones que
produce el TP, como tambin con episodios depresivos mayores. Todos los otros
trastornos por ansiedad especficos (Tabla 1), se pueden presentar asociados al TP en
una mayor proporcin que su prevalencia en poblacin general. Tambin debe evaluarse
con especial cuidado la presencia de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, en
particular alcohol, ya que puede asociarse tanto al inicio del TP (como parte de un
sndrome de privacin), o bien, como un medio de autotratamiento.
En el diagnstico diferencial con enfermedad fsica deben considerarse todos aquellos
cuadros con sntomas comunes con el TP, como por ejemplo taquicardias paroxsticas,
feocromocitoma, trastornos tirodeos; por ello, a la evaluacin mdica y de laboratorio de
rutina debe agregarse una evaluacin tirodea. La mayor probabilidad de sufrir recadas
puede deberse a la persistencia de vulnerabilidades psicolgicas que hayan contribuido al
episodio en tratamiento. En la medida de lo posible es deseable en esta fase la
evaluacin y eventual tratamiento por parte de profesionales especialistas, ya que existen
evidencias que sugieren fuertemente la participacin de elementos psicolgicos y
ambientales en la gnesis del TP.
En la Tabla 5 se enumeran los medios que estn a disposicin del tratante, y que deben
ser tomados en consideracin a fin de optimizar los resultados teraputicos.En nuestra
experiencia, los dos primeros puntos, educacin y farmacoterapia, son siempre
necesarios y deben constituir la base de todo tratamiento, sea este llevado a cabo por el
especialista o por el mdico no especializado en psiquiatra. El nfasis inicial en compartir
con el paciente informacin acerca de la condicin que lo aqueja, permitirle expresar y dar
respuesta a sus dudas, discutir en conjunto en que consistir el tratamiento, qu se
espera como resultado de ste y en qu plazo, permiten desde la primera entrevista
aliviar la habitual desesperanza de obtener mejora que acompaa estos pacientes,
disminuir sus aprensiones sobre posibles consecuencias negativas del uso de
psicofrmacos, y por ltimo, comprender y aceptar que se encuentran aquejados de una
enfermedad "legtima" que requiere, y para la cual existe, un tratamiento con buen
pronstico. En muchos casos somos testigos de prescripciones farmacolgicos bien
formuladas que no conducen a xitos teraputicos, debido a que no han sido realizadas
en concomitancia con una aproximacin educativa.
TABLA 5 Plan de TP esquema teraputico tipo
Informacin y educacin
Farmacoterapia
Terapia conductual
Psicoterapia

En relacin a terapia conductual, en la mayor parte de los pacientes es suficiente

estimular en el curso del tratamiento la autoexposicin a las situaciones temidas y

evitadas, sobre la base de que comprendan que los temores fbicos se extinguen
gradualmente en la medida en que son confrontados (en presencia de un tratamiento
farmacolgico eficaz que evite la recurrencia de crisis de pnico). Algunos pacientes son
muy reticentes a realizar por s mismos esta parte del tratamiento y requieren derivacin a
terapia especializada formal. Asimismo, debe sugerirse en todos los pacientes que ello
sea posible, la derivacin a tratamiento psicolgico, a fin de identificar, comprender e
intentar fortalecer las vulnerabilidades psquicas personales (en muchas ocasiones no
conscientes), que pudieron haber contribuido a la gnesis del trastorno.
En la Tabla 6 se esquematiza el modo de administrar los psicofrmacos de uso ms
habitual en el tratamiento del TP.
TABLA 6 Farmacoterapia de TP. Esquema teraputico tipo
Frmaco

Clonazepan

ISRS
(FLX)*

Clomipramina

Dosis (md/da)

0,5-1,5

5-10

1,5

20

37,5

(1,0-4,0)

(10-40)

(25-100)

Inicial
Tratamiento

* ISRS: Inhibidores selectivos recaptura serotonina. FLX:

Fluoxetina.

En la promera columna aparece clonazepam, que es la benzodiazepina, en conjunto con

alprazolam, cuya eficacia teraputica ha sido establecida.En los ltimos aos clonazepam
ha desplazado a alprazolam como frmaco de eleccin, debido a ventajas
farmacocinticas que facilitan su administracin y posterior suspensin, aun cuando la
eficacia de ambos es comparable. Clonazepam puede ser indicado en slo dos tomas
diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia
interdosis. La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un
alivio ms inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan
en las primeras semanas de tratamiento. Debe considerarse evitar esta familia de
frmacos cuando existan antecedentes de abuso o dependencia, lo cual se observa en
forma ocasional en pacientes con TP. Las dosis que aparecen en la Tabla 6 deben
ajustarse individualmente de acuerdo a tolerancia y respuesta. El efecto adverso ms
comn es somnolencia inicial.
Se puede escoger la asociacin con frmacos de la familia de los inhibidores selectivos
de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricclico, entre los cuales
clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el ms eficaz. Las dosis iniciales, en
ambos casos, deben ser extremadamente bajas para evitar exacerbar las crisis de pnico
luego de las primeras administraciones del frmaco. Los efectos adversos ms comunes
de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y frenacin de la libido.
En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia
afecta la funcin sexual. La decisin de tratar a los pacientes con monoterapia o terapia

farmacolgica combinada debe decidirse caso a caso, tomando en consideracin

antecedentes de la respuesta a los tratamientos previos y caractersticas individuales de
la presentacin del trastorno (por ejemplo comorbilidad con depresin). Los plazos de
tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y
dos aos antes del retiro gradual de los frmacos.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1.- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fouth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
2.- Klerman GL, Hirschfeld RM, Weissman MM et al. Panic anxiety and its treatment. First
Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.
3.- Gloger S, Grunhaus L, Gladic D, O'Ryan F et al. Panic attacks and agoraphobia: low
dose clomipramine treatment. J Clin Psychopharmacol 9:28-32, 1989.
4.- Grunhaus L. Clinical and psychobiological characteristics of simultaneous panic
disorder and major depression. Am J Psychiatry 145:1214-1221, 1988.
5.- National Institute of Mental Health. Panic disorder in the medical setting. Katon, W.
DHHS Pub N (ADM)89-1629. Washington, DC, 1989.
6.- Modigh K, Westberg P, Eriksson E. Superiority of clomipramine over imipramine in the
treatment of panic disorder: a placebo controlled trial. J Clin Psychopharmacol. 12:251260, 1990.