UNIVERSIDAD PARTICULAR DE

CHICLAYO
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DEL CUIDADO

ENFERMERO

Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS

Servicio de Geriatra

CHICLAYO, Agosto 2012

INDICE

INTRODUCCIN------------------------------------------------------------ Pg. 04
I. VALORACIN -------------------------------------------------------------Pg.05-42
1.-Eleccin del caso---------------------------------------------------------------Pg.06
1.1 Datos de Filiacin
1.2 Motivo de ingreso
1.3 Antecedentes Patolgicos
1.4 Diagnstico mdico
1.5 tratamiento mdico
2. Recoleccin de datos: --------------------------------------------------------Pg.08
2.1.-Valoracin segn Dominio
2.2.-Datos objetivos
2.3.-Datos de medicin: Laboratorio
3.- Organizacin de datos -------------------------------------------------------Pg20
4.- Confrontacin con la Literatura (anlisis e interpretacin) ----------- Pg. 22- 42
II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pg.43- 48
2.1. Formulacin del Diagnstico de Enfermera
III. PLANIFICACIN ---------------------------------------------------------Pg.49-83
3.1. Plan de cuidados de enfermera

IV. EJECUCIN --------------------------------------------------------------Pg. 84-99

4.1. Anotaciones de enfermera: SOAPIE
V.-EVALUACIN-----------------------------------------------------------------Pg. 100-101
VI.BIBLIOGRAFA ------------------------------------------------------------- Pg. 102
VII.-ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pg.103
2

INTRODUCCIN
La participacin de la enfermera en la atencin del adulto mayor es de gran importancia
porque constituye el nico nexo entre el anciano y los dems integrantes del equipo de

salud, gracias a la alianza teraputica dinmica lograda se ayuda a afrontar la gran

batera de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.
El anciano ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la
responsabilidad de su atencin integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento
Acompaar y dar apoyo a una persona adulta mayor que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente geritrico, pero
tambin es necesario

contar con un personal con ciertas competencias es decir con

conocimientos ,actitudes y prcticas adecuadas en una atencin teraputica.

Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el
PCE (proceso del cuidado enfermero) el cual permite a las enfermeras brindar un
cuidado de forma racional, lgica, sistemtica, holstica, planificando la ejecucin de
sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.
El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un adulto mayor con Neumona
aspirativa e ITU y con secuela de ACV nuestra intervencin se apoya en el sistema de
apoyo totalmente compensadores y el sistema de enfermera de apoyo-educacin
planteado por Dorotea Orem.

PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

I.-FASE DE VALORACION.
1.-Eleccin del caso:
5

Adulto mayor A.P.V. se encuentra hospitalizado en el servicio de Geriatra, ocupando la

cama N3 del HNAAA, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para
articular las palabras, adelgazado, plido ventilando con apoyo de O2 por cnula binasal
al 40%, moviliza secresiones bronquiales densas amarillentas, presenta Catter venoso
central en yugular derecha para tratamiento, Sonda Nasogstrica para alimentacin y
medicacin, micciona a travs de sonda Foley eliminado orina colrica 200cc en bolsa
colectora, utiliza paal para la eliminacin intestinal, familiar permanece durante el
turno quien refiere mi pap vino malito ahora est mejor ya despierta aunque no puede
hablar
1.1Datos de Filiacin:
Nombre: Alcibiades Peralta Vasquez
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adulta Mayor
Edad cronolgica: 82 aos
Lugar de Nacimiento: Chota
Fecha de Nacimiento: 12-03-1929
Grado de Instruccin: Analfabeto
Ocupacin : Jubilado
Estado Civil: Viudo
Nmero de hijos: 03
Religin: Catlica
Domicilio: Chinchaysuyo 554 La Victoria
1.2. MOTIVO DE INGRESO:
El da 08 de Mayo del 2012 Paciente acude al policlnico de la Victoria por presentar
cefalea

intensa,

tipo

hincada,

ese

mismo

da

convulsiona,

presenta

paro

cardiorespiratorio y se le realiza reanimacin, no responde al llamado, no movimientos

por lo que es trado a emergencia del HNAAA.
Es hospitalizado en trauma Shock, en MEG, soporoso, con acidosis metablica e
hipocalemia segn AGA, P/A170/90
Se diagnostica Neumona aspirativa y segn TAC: ACV Isqumico
El 10 de mayo presenta insuficiencia respiratoria es sometido a ventilador mecnico y
trasladado a UCI .Presenta paro cardiorespiratorio de 5min. se realiza RCP.
6

El 15 de mayo se realiza destete de ventilador mecnico y se administra Oxigeno con

Venturi al 50%
18 de mayo ingresa a Geriatra con oxigeno con Venturi al 35%
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mayo del 2007 Dolor articular, dolor muscular, cadas
Agosto del 2008 Hipertensin Arterial, cadas,
1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumona Aspirativa, ACV Isqumico, ITU
1.5. TRATAMIENTO MEDICO:
Dieta Completa V.T-= 1500cc
Cefepime 1gr. E.V. c/12hrs.
Clindamicina 300mg 1Tab.c/8hrs.
Enalapril 10mg1 tab.c/12hras
Irbersatan

1 tab c/12hras.

Fluimicil 200mg 1 sobre c/8hras

Clopridogel

1 tab c/24hras.

Bromuro de Ipatropio 3 puff inhalaciones c/6hras.

Beclometasona 2 puff inhalaciones c/12hras.
Nebulizacin con Suero fisiolgico 5cc y 3 gotas de Fenoterol
C/8hras.
Paracetamol 1 1/2 tab PRN si T es mayor igual a 38C

2.- RECOLECCIN DE DATOS:

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Alcibiades Peralta Vasquez
Fecha de Nacimiento12-03-1929.
7

Edad 82 aos
Servicio: Geriatra S:80 2312

HC:13851 Nmero de Cama: 03

Fecha de ingreso al servicio 18 05 -12 Hora 3:00p.m. .

Persona de referencia: hija Telf. No tiene
Procedencia:

Admisin ( ) Emergencia ( ) Otro: UCI

Forma de llegada: Ambulatorio

( ) Silla de ruedas

( ) Camilla ( x )

Peso: 54Kg Talla 1.65cm.

PA: 150/90mmhg FC:103X. FR: 22xmin T: 38.8C
Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar ( x ) amigo (

Otro: .
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ..
Cirugas: Si ( X) No ( ) Especifique: Prostactectoma Fecha: 2010
Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros (
Signos y sntomas: Ninguno

2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud:

Si (x)

No ( )

Realiza controles mdicos peridicos: Si ( x)

No ( )

Frecuencia: cada ao
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO
Si ( )

No ( x )

USO DE ALCOHOL
Si (x )

No ( )

Cant./Frec. . Cant./Frec. Varias veces a la semana

Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente?

Dosis /Frec. Ult. dosis

8

Captopril 2 Tab diarias

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia:
El 7 y 8 de mayo no toma antihipertensivos por consumir alcohol en una fiesta familiar.
Estado de higiene:
Corporal: Cabello opaco, sucio, cerumen en ambos odos, suciedad en miembros
inferiores, uas largas y sucias en extremidades.
Estilo de alimentacin: Familiar refiere Comemos de todo
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algn programa de atencin integral

Si ( )

No ( x)

Cumple con sus citas

Si ( )

No ( )

Cumple con el rgimen indicado

Si ( )

No ( )

Asiste a charlas educativas de salud

Si ( )

No (x )

Pone en prctica los conocimientos recibidos

Si ( )

No ( )

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo
Clase 1: Ingestin
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo
Dificultad para deglutir:

( )

Si ( X) No ( )

Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (X )

Prtesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )
Alimentacin por SNG ( X )
Comentarios: Familiar refiere ..el da que lo trajimos a emergencia no se mova y aqu
le pusieron la sonda le damos agita por la boca pero se le cae, tose y nos da miedo
que se vaya ahogar dice la enfermera que no le demos porque con la flema se puede
ahogar y se asfixie
Clase 2: Digestin
Nauseas ( ) Pirosis ( )
9

Abdomen: Normal (X), Distendido

Ruidos Hidroareos: Aumentado

( ) Doloroso ( )
( X ) Disminuido ( )

Ausentes ( )
Clase 3: Absorcin
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( X ) No ( )
Peso actual: 54kg. Talla1.65cm IMC:
Comentarios: EL coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha
bajado, est ms flaquito

Clase 4: Metabolismo
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Comentarios: Se observa puntos equimoticos en ambos brazos., y cicatrices de
lesiones en ambas piernas, zonas de presin en ambos talones.

Clase 5: Hidratacin
Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue

( )

Mucosas: Hmedas

( )

Secas

Sed: aumentadas

( )

Disminuidas ( )

( x)

Comentarios: Resecamiento en extremidades

Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia: 4 a 5 veces al da
Disuria ( ) Retencin

(x ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria

( ) Anuria (

Paal

) Oliguria (

( x ) Sonda ( x ) Fecha de colocacin: 8 de mayo del 2011

Colector ( ) Fecha de colocacin.

Comentarios: En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su can
10

El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retencin

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: Interdiario
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas
Estreimiento ( X ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad:
Caractersticas: Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Comentarios:Familiar refiere hace 4 das que no hace deposicin. Fue necesario
colocarle enema geritrico segn reporte del expediente clnico.
Clase 3: Sistema Tegumentario
Sudoracin:

Normal

( x)

Diaforesis

( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiracin: Oximetra de Pulso ( 88% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 40%)
Disnea ( ) polipnea

( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: persistente , productiva

Frecuencia.
Secreciones No ( ) Si ( x) Caractersticas: amarillentas , densas
Cantidadregular
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminudos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) traqueostoma (

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo: Interrumpido .Se despierta temprano ( )
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio (x ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Comentarios no puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la
flema. Duerme en semifowler
Clase 2: Actividad y ejercicio
11

Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( )

1= Ayuda de otros

2 = Ayuda de personal equipo ( )

( )

3 = Dependiente incapaz (X )

Grado de dependencia del paciente:

ACTIVIDADES

Movilizacin en la cama

Deambula

Ir al Bao / Baarse

X
X
X

Tomar Alimentos
Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis (x )
Especificar: Hemiplejia derecha
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Especificar: Se observa disminucin da la fuerza muscular en extremidades.
Comentarios adicionales: Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos
que ayudarle por que no puede moverse
Se observa al paciente el cabello opaco, sucio, cerumen en ambos odos, suciedad en
miembros inferiores , uas largas y sucias en extremidades.
EVAL. KATZ: G dependiente para las 6 funciones.

CRUZ ROJA: Grado

funcional V
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si (x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)
12

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: Presenta FC 103xmin. Coincidentemente con T| de 38.8C
Cambios en el EKG: ninguno
Edema: Si ( ) No ( x ) Localizacin
Distensin yugular ( ) PVC ( )

Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (x ) Ciantica ( )

Llenado capilar Normal..

Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( x ) Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo:

Si ( x ) No ( ) SO2= 88%

Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )

Retraccin intercostal
Retraccin xifoidea

Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )

Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin;
Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas (x ) crnicas ( ) Alteraciones cenestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( x ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( x ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje: Disartria
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Dice la doctora que mi pap tiene una fuerte infeccin, que tenemos que esperar, que
haga efecto el medicamento vino bien malito, no hablaba, ahora est ms despierto
pero no se le entiende cuando habla, pero si me hace caso cuando le hablo
Clase 5: Comunicacin
13

Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )

Disartria: Si ( x) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
Medicamentos ( )
vino bien malito, no hablaba, ahora est ms despierto pero no se le entiende cuando
habla, pero si me hace caso cuando le hablo
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participacin en el autocuidado: Si ( x) No ( )
Sentimiento de culpa:

Si ( ) No (x )

Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si ( ) No ( );
Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apata: Si ( ) No ( );
Ansiedad

Si ( ) No ( );

Falta de iniciativa:

Si ( ) No ( )

Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )

Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal:

Si ( ) No ( )

Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )

Comentarios: Familiar refiere Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse l sala con sus amigos y ahora le
va a cambiar la vida su enfermedad
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del
rol
14

Clase 1: Rol del cuidador

Estado civil: viudo Profesin: Jubilado
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters (

) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )

Cansancio ( ) Otros : Participacin activa de los miembros de la familia

Clase 2: relaciones familiares
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin (

) Pandillaje ( )

Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Clase 3: Desempeo del rol
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ()
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
Especifique: Todos los familiares se turnan para cuidarlo
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.
Ultima menstruacin a los 55 aos .
Problemas menstruales:

Si ( ) No ( )

Especifique.
Secreciones anormales:

Si ( ) No ( )

Especifique.
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad:
Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento:

Si ( ) No ( )

Especifique:
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: .
15

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs

Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase
3: Stress Neuro Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________
Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores
Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x ) Solidaridad (
x) Prudencia( ) Amistad( )
Comentario.
Clase 2: Creencias;
Religin: Catlico Prctica Si (x) No ( )
Confa en su lder espiritual Si ( x) No ( )
Comentario: Familiar refiere que el es catlico aunque casi no se confesaba
Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Msica Si ( ) No (x)
Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
Comentario Se reuna con amigos para tomar.
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales; Clase 5 : Procesos defensivos
Integridad cutnea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( x) No ( )
Zonas de presin: Si (x ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( ) No (x )
16

Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catter venoso central en

yugular derecha
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 10
CONDUCTA

Criterios

PUNTUACIN

EXPLORADA
Respuesta de Apertura Espontnea
A estmulos verbales
de los ojos
Al dolor
Ninguna

4
3
2
1

Respuesta Verbal

Orientado
Confuso
Palabras Inadecuadas
Incoherente
Ninguna

5
4
3
2
1

Respuesta Motora

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira al estmulo doloroso
Flexin
al
dolor
(decorticacin)
Extensin
al
dolor
(descerebracin)
Ninguna

6
5
4
3
2
1

Puntuacin Mxima de 14; Mnima de 3

ESCALA NORTON: 8 Riesgo alto de formacin de lceras
Estado

Estado Mental Actividad

Movilidad

Incontinencia

Puntos

Bueno

Alerta

Ambulante

Total

Ninguna

Mediano

Aptico

Disminuida

Camina

fsico
General

conOcasional

ayuda
Regular

Confuso

Muy malo

Estuporoso

Muy limitada
oInmvil

comatoso

Clase 6: Termorregulacin
17

Sentado

Urinaria o fecal 2

Encamado

Urinaria y fecal 1

T= 39 C
Calor al tacto
Rubicundez
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( x )
Especificar Intensidad: _dolor 5 a 7____
Tiempo y frecuencia: __frecuente __todo el tiempo_____
Nauseas:

Si ( ) No ( x )

Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( )

Retraimiento:

Si ( ) No ( x),

Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
Relacin Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia
Comentarios: Se reuna con amigos para tomar
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ),
Crnica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )
2.2.-DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO:
Cabeza:

Crneo Normocfalo, no adenopatas, cicatriz en regin occipital

Cabello:

Cano, corto, buena implantacin

CARA:

Plida, facie decada

Ojos:

Simtricos, sin presencia de secreciones, disminucin de

Agudeza visual.

Orejas:

Pabelln auriculares normal, presencia de cerumen

18

Boca:

Labios secos, sequedad de la mucosa oral, piezas dentarias

ausentes

Nariz:

Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones

Cuello:

Mvil, cilndrico, sin adenopatas,

Trax:

Simtrico, no masas en mamas.

Pulmones: Disnea por momentos, tos, Presencia de crepitos en base pulmonar

Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos
Abdomen: RHA disminuidos, estreimiento
rea perianal: Escaso vello pubiano, en buen estado de higiene
Miembros superiores: Tono muscular disminuido,
Miembros Inferiores: Tono muscular disminuido, cicatrices
Piel:

Seca, tibia al tacto, zona de presin en ambos talones

2.3. DOCUMENTOS O MEDICIN

Peso: 54Kg. Talla1.65 IMC:19.83
Hoja Grfica: T : 39C Fc: 103 X min.
Exmenes de laboratorio:
Hemoglobina: 12.9 mg/dl
Hto: 38.7%
Plaquetas: 125,000/mm3
Leucocitos: 14180/mm3
Rx de Trax: Opacidad homognea en parnquima bilateral
Examen completo de orina
Orina: turbia
Presencia de pus ++
3.-.-ORGANIZACIN DE DATOS
Dominio 4: Actividad/ Reposo
19

Clase 4:

respuestas cardiovasculares /pulmonares

Tos persistente productiva

Secreciones bronquiales amarillentas densas
SO2 =88%
Disnea por momentos
Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos
pulmonares
P/A: 150/90
Taquicardia: FC 103xmin.
Consumo de alcohol varias veces a la semana
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 6: Termorregulacin
Fiebre: T= 38.8C
Calor al tacto, rubicundez
Dominio 2: Nutricin.
Clase 1: Ingestin
Disfagia
Presencia de SNG.
Peso disminuido.
Peso 54kg.
Talla: 1.65cm
Palidez, adelgazamiento
Dentadura incompleta
El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha bajado, est
ms flaquito
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: S.Urinario:
No controla esfnteres
Usa paal
Portadora de sonda Foley
En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su can
El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retencin
20

Orina colrica en bolsa colectora

Clase 2: S. Gastrointestinal
Hace 4 das que no hace deposicin.
Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Dominio 4: Actividad y Reposo.
Clase 1: Reposo y Sueo
Insomnio
No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema.

Clase 5: Autocuidado
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse baarse. deambular etc
Cabello sucio, presencia de cerumen en odos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uas largas sucias en extremidades
Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse
Grado funcional segn Cruz Roja: V
Grado funcional segn Katz :G
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin
Procedimientos invasivos: CVC
Clase 2: Lesin fsica
No est integra la piel
Zona de presin en ambos talones(eritema)
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 2: Autoestima
Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse l sala con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad

21

22

DATOS
DATOS
DATOS
RELEVANTES
RELEVANTES
RELEVANTES
Tos persistente
P/A :150/90
productiva
T= 39C
FC: 103 Xmin.
Calor al tacto
Secreciones
consume todo tipo
bronquiales
Rubicundez
amarillentas
de
alimentosy
densas
Consume alcohol
Disneaveces a la
varias

DEDUCCION / BASE
TEORICA
4.-CONFRONTACIN
DEDUCCION
/ BASE TEORICACON LA LITERATURA

PROBLEMA
PROBLEMA

TERMORREGULACION EN EL ANCIANO
Infecciones
HIPERTENSIN
Respiratorias
ARTERIAL
en el Adulto
EN EL Mayor
ADULTO MAYOR

Disminucin
Deterioro de la
del
Hipertermia
EL
Lapaciente
edad
como
en estudio
factor
tiene
de riesgo
82 aos
asociado
yespresenta
envejecimiento,
como antecedente
ventilacin
cardiaco
La
temperatura
corporal
normal
el al
equilibrio
entre lase gasto
Hipertensin
producen una
arterial
recibiendo
de cambios
como
en
la fisiologa
Captopril
del sistema
desde
produccin
y laserie
prdida
de calor
a tratamiento
travs
del organismo.
El espontnea
elfuncionamiento
respiratorio,
ao 2008 .Tener
quede presin
favorecen
arterial
las alta
infecciones
que
respiratorias
el nivel aldey
este equilibrio
estsignifica
asegurado
gracias
presin
determinan
en las su
arterias
mayor
mayor
gravedad.
de loUna
normal.
de las infecciones
que else
funcionamiento
de es
centros
termorreguladores
situados en
Las
producen
personasen
hipertensas,
el sistema
adultotienen
mayor
cifras
sonde
delas
presin
arterial superiores
siendo
hipotlamo.
Este
regulador
la Neumonas
temperatura
corporalla

semana
a durante
neumona
140 (sistlica)
y 90de
(diastlica)
laenvejecimiento
que presenta
milmetros
el se
paciente
de mercurio.
de
estudio.
el aspirativa
proceso
vuelve
menos
eficaz, lo
SO2 =88%
Crepitos en base
La
hipertensin
que el de
corazn
se esfuerce ms
de lo normal
que
causa uncausa
descenso
la temperatura
en condiciones
pulmonar izquierda
para
El poder
64-90%
bombear
de
los sangre
pacientes
a todos
con los
infarto
cerebral
organismo.
tiene
disfagia
Esto
normales.
La
sensacin
o percepcin
deltejidos
calor
odel
fro
en
el anciano
Rx de Trax:
Opacidad
homognea en
parnquima
bilateral

incrementa
neurognica
probabilidad
y riesgo
de que
deque
neumona
se daen
las
aspirativa.
o el corazn.
es
distintalaque
en elelevado
adulto
sumado
aarterias
la lentitud
en la

A la auscultacin
Presencia de
crepitos en base
pulmonar Izquierda,
roncantes en ambos
campos pulmonares

progresivamente
rbol bronquial
con
porelun
aumento
fallo en
de los
la edad
mecanismos fisiolgicos de
homeostasia
corporal.

Depende
El paciente
fundamentalmente
en
de
ACV
factores:
Isqumico
elmenor
volumen
yingestin
perdida
o caudal
dedede
la
transmisin
de estudio
impulsospresent
al dos
hipotlamo,
sangre
conciencia
queencircula,
ylascon
yello
la resistencia
laycapacidad
quepara
ofrecen
la de
deglucin
laslaarterias
permitiendo
a sufsica
paso.
caloras
comidas
la disminucin
actividad
Tanto
que el
la material
tensin
arterial
de lelaresulte
orofaringe
sistlica
ycomo
del tracto
la diastlica
digestivo
aumentan
pasara
hace
que
al anciano
difcil
mantener
el
equilibrio
de laal
defensa contra la aspiracin.
La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por
La presin arterial sistlica aumenta con la edad debido al
encima de los lmites normales. La fiebre es causada por un
endurecimiento
Sumado a estoque
desde
sufren
el punto
las paredes
de vista
defisiopatolgico,
las grandes arterias.
el paciente
En el
desequilibrio de la termorregulacin que proviene de una
envejecimiento
al enfermarse las
de grandes
las vasarterias
respiratorias
como la
delaorta
tracto
se producen
inferior, suda
una
alteracin del hipotlamo. Las anomalas cerebrales, las
arteriosclerosis,
mucho y genera
engrosamiento
una secrecin
y endurecimiento
o mucosidad
de la pared
bronquial,
de las
sustancias txicas pirgenas (bacterias, drogas) y una temperatura
arterias
contaminada
y una fibrosis
con bacterias,
que provoca
grmenes
que suvirus,
propiedad
etc. producindose
elstica de las
ambiente elevada son la causa de esta alteracin. Frente a la
fibras
una inflamacin
musculares que
se vean
estrecha
disminuidas.
los bronquios
Las ygrandes
reduce el
arterias
nivel de
se
invasin microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya
vuelven
ingresorgidas
del yaire
por esto
al pulmn,
mucho menos
tambin
complacientes.
deshidratacin y un
que hace aumentar la produccin de anticuerpos por un aumento
Laenfriamiento
liberacin endotelial
del cuerpo
de endotelina
humano, aumenta
lo que en
produce
23el anciano,
una lo
mayor
cual
del metabolismo. En el anciano tambin puede ser debido a un
estimula
reabsorcin
la de
vasoconstriccin.
agua a nivel del Estas
epitelioalteraciones
bronquial, aumentando
aumentan de
la
hiperfuncionamiento hormonal, excesivo calor ambiental,
susceptibilidad
esta forma laa viscosidad
isquemia dedemiocardio.
la secrecin
El msculo
y dificultando
liso de las
su
utilizacin de vestidos inadecuados, ingestin o hidratacin
paredes
eliminacin.
de las arterias ms pequeas son las que generan la
excesiva y exposicin prolongada al calor.

FACTOR
FACTOR ETIOLOGICO
ETIOLOGICO
Proceso
Cambiosinfeccioso a
Reaccin pirgena
nivel
Anatomofisiolgicos
respiratorio
secundaria a Proceso
(Neumona
propias del
infeccioso a nivel
aspirativa)
envejecimiento y
respiratorio y urinario
hbitos alimenticios
inadecuadas

DATOS
DATOS
DATOS
DEDUCCION
DEDUCCION
DEDUCCION
DEDUCCION
/ BASE
/ /BASE
BASE
TEORICA
/ BASE
TEORICA
TEORICA
TEORICA
PROBLEMA
PROBLEMA
RELEVANTES
RELEVANTES
RELEVANTES
Disfagia ayuda
-Necesita
INCAPACIDAD
INSOMNIO
DESNUTRICION
EN
RESULTANTE
EL ADULTODE
MAYOR
UN ACV
DATOS
DEDUCCION / ESTREIMIENTO
BASE TEORICA
PROBLEMA
Hace 4 das que
Insomnio
para
Presencia
realizar
de sus
SNG. El insomnio
El alimento
es unestrastorno
el combustible
del sueo con
donde
quese funciona
ve disminuida
el cuerpo
la -Dficit
Insomnio
Desequilibrio
de
RELEVANTES
DATOS
DEDUCCION / BASE TEORICA
PROBLEMA
no hace
RELEVANTES
Peso
No
actividades
puede
disminuido. Con
calidad
humano.
el ypaso
cantidad
Una
de los
persona
deaos
este.
no
seSuele
puede
producen
tratarse
vivir una
mucho
deserie
una
tiempo
depercepcin
cambios
sin recibirRiesgo
autocuidado
nutricional:
: ingesta
Procedimiento
INFECCIONES
NOSOCOMIALES
de infecciones
deposicin
El estreimiento es un trastorno digestivo muy comn en Estreimiento
dormir,
diarias:
Peso:54Kg
no
vestirse
le deja La
subjetiva
fisiolgicos
algunadel
forma
que
paciente,
nutricin.La
que
manifiesta
a disminuir
desnutricin
la movilidad
eslnea
elpara
estado
en
conciliar
elpatolgico
adultoo agregadas
Higiene
inferior a las
invasivo:
Catter
integridad
de contribuyen
ladepiel
y mucosas
es ladificultad
primera
de
defensa
personas de 60 aos o ms. No es una enfermedad en si misma
-No controla
ELIMINACIN URINARIA EN EL ENVEJECIMIENTO
Deterioro de la
Talla
la
baarse.
tos,1.65cm
parece
mantener
mayor
que pero
resulta
elcontra
sueo
estadel
puede
bien
consumo
incrementarse
presenta
un despertar
ante
de
un uno
Accidente
precoz.
o msCerebro
nutrientes necesidades
venoso
Centralque del
cuerpo
lao invasin
deinadecuado
agentes
infecciosos.
dado que puede ser consecuencia de varios factores. Sin embargo,
esfnteres
eliminacin urinaria
IMC:19.83
se
deambular
va a ahogar
etc con Las
A medida
Vascular.
esenciales.
Clnicamente
envejece,
manifiesta
unapor
serie
pruebas
de cambios
bioqumicas
en
puertasque
de se
entradas
por se
lasepresentan
que
los agentes
infecciosos
logran
Al tacto rectal
es una queja muy frecuente tanto en el anciano sano como en el
-Portadora de
El sistema renal durante el envejecimiento sufre cambios
Palidez,
la
flema.
el sueo
Aunque
de laboratorio
que
el
se
consideran
e indicadores
fisiolgicos,
antropomtricos,
es
hay
una
una
disminucin
yboca,
afectaaparato
de del
forma
ingresar
al accidente
cuerpo
decerebrovascular
una
persona
son:
la enfermedad
presencia de
enfermo.
sonda Foley
importantes, consistentes en una prdida de la mayor parte de las
adelgazamiento,
-Cabello
sucio,
tiempo
cerebro,
adversa
total
puede
adel
lasueo,
respuesta
afectar
as acomo
individuo
deleltiempo
cuerpo.
ante
de diferentes
sueo
Algunas
profundo,
procesos
de las
se de
respiratorio,
piel,
mucosas
ydel
eltodo
aparato
genitourinario.
fecalomas
Se estima que 30 % de los adultos mayores presenta esta
En emergencia le funciones renales, una prdida de nefronas y una menor actividad
presencia
Dentadura
de
aumenta
incapacidades
enfermedad
ylos
que
a lamicroorganismos
de
terapia
pueden
sueo
establecida.
diurno
resultar
y aumenta
de
unelinfecciones
numero
accidentey
La
fuenteel detiempo
que
causan
afeccin. La frecuencia normal de evacuaciones de materia fecal
pusieron las
endocrina. La capacidad para almacenar orina desciende y, segn
incompletaen odos, nosocomiales
cerumen
tiempo
cerebrovascular
Se de
handespertares
descrito
son laser
parlisis,
nocturnos,
factores
dficits
asociados
puede
cognoscitivos,
incluso
al(fuente
incremento
aparecer
problemas
apneas
de la
pueden
los propios
pacientes
endgena)
en un adulto va desde tres veces por semana hasta tres veces por
sondas, en la nariz aumenta la edad, la frecuencia de las micciones aumenta. Otros
DATOS
DEDUCCION
/ BASE
TEORICA
presencia
El comade
de todo enodel
porelhabla,
la
prevalencia
disminucin
dificultades
dedeldesnutricin
emocionales,
tonohospitalario.
muscular.
en
problemas
este grupo
de
la vida
poblacional,
diaria y laPROBLEMA
ambiente
y personal
(fuente
exgeno).Siempre
da. La ausencia de evacuaciones intestinales de ms de tres das
y en su can
de los cambios normales que ocurren con el proceso del
RELEVANTES
la casa, pero
suciedad
en desde que
Es ausencia
dolor.
frecuente
Una incapacidad
deque
dentadura,
comn
la inmovilizacin,
de este
insomnio
que disminuida
resultaen
elde
deterioro
elsea
un
anciano
cognitivo,
sea
la resistencia
delaunqueja
paciente
a accidente
causa
de
puede considerarse estreimiento
-Orina colrica en Envejecimiento
ULCERAS
son: EN EL ADULTO MAYOR
Deterioro de la
que est en el hospitaluna
miembros
secundaria
cerebrovascular
elintervencin,
insuficiente
aesla
aporte
launpresencia
parlisis
nutritivo,
en
de adems
unpluripatologa
lado
del
delproblema
cuerpo,
(enfermedad
llamada
econmico
traumatismo
o una
enfermedad
los
El origen de esta afeccin es variado, se puede deber a la
bolsa de
Zona
colectora
presin
Pisolceras
Las
plvico
por debilitado,
decbito tambin
disminucin
denominadas
del de
volumen
presin,vesical,
son las integridad cutnea
ha bajado, uas
inferiores,
est msmicroorganismos
cardiovascular,
hemipleja.
que afecta
Unaaenfermedad
incapacidad
lacorporales
mayora pulmonar,
de
relacionada
la poblacin;
artrosis
que no
sin
etc)
esembargo
que
debilitante
interfiere
un una
adulto
pueden
multiplicarse
ytan
aparece
existencia de trastornos en el trnsito intestinal como producto del
-Retencin
en
ambos talones
disminucinpor
producidas
en lala accin
inhibicin
adoptada
de las
por el
contracciones
cuerpo en estado
vesicales
de
flaquito
largas
sucias en
en elmayor
como
sueo.
la parlisis
hospitalizado
es la representa
debilidad
de
un un
grupo
ladoespecial
del frecuentes
cuerpo
ya que
o la
infeccin.
Las
infecciones
nosocomiales
son
mas
envejecimiento: disminucin del peristaltismo intestinal, falta de
Urinaria
Escala
de Norton: reposo
espordicas,
sobre un
aumento
plano ms
en oelmenos
volumen
horizontal.La
urinario piel
residual,
puede
extremidades
le damos agita porcuando
El modelo
hemiparesis.
enfermedad
habitual
La parlisis
produce
la
undebilidad
incremento
pueden
tanto en
cualitativo
afectar
las invasivos,
slo
necesidades
como
a la
el paciente
ha de
sidooreposo-sueo,
sometido
a procedimientos
movilidad de la persona, escaso consumo de lquido y fibra,
8Ex.C de orina
disminucin
soportar
una gran
del presin,
volumenperonecesario
solo a intervalos,
para
ladesencadenar
persistencia
la boca pero se le cae,como
cuantitavo
cara,
nutricionales
un
debido
o yuna
aafectivas.
lapierna,
sintomatologa
puede
personas
afectar
que que
lovenosa
a acompaa
todo
sufren
unun
lado
accidente
puede
del
unabrazo,
va
intravenosa,
unaoLas
va
de presin
central,
una
movimientos intestinales poco vigorosos, efecto secundario de los
Orina: turbia
contracciones
de
una posicin
vesicales.
determinada o la adopcin de posturas
tose ypap
-Mi
nos da
enmiedo
la
versecerebrovascular
cuerpo
alterado
y a la por
cara.
(ACV)
Una
persona
son vulnerables
respiratorias.
queLos
sufre
mdicamente.
La
un dificultad
accidente La
herida
quirrgica,
o enfermedades
una
traqueostoma.
microorganismos
medicamentos usados, pero tambin puede ser una manifestacin
Presencia de pus + prolongadas
Pero en adultos
origina
mayores
la aparicin
que padecen
de la lcera
de como
ACV consecuencia
la retencin
que sehacia
casa
vayasus
ahogar contaminan
respiratoria
cerebrovascular
disfagia yla
que
otras
en
puede
eldeficiencias
hemisferio
exacerbarse
izquierdo
cualquier
del pueden
cerebro
hora
hace
contribuir
presentar
queUn
elcon
zona
de
puncinneurolgicas
i.va durante
la
canulacin.
de enfermedad del metabolismo o del sistema nervioso
+
urinaria
del
aplastamiento
es frecuente
de los
en tejidos
la fase entre
inicial,
dosy planos
consecuentemente
de resistencia.
la
cosas slo, pero
anciano
parlisis
la aparicin
del
lado
adoptar
dederecho
unaopostura
paresis.
y aspiracin.
compensatoria,
A la inversa,
Luego
ladel
persona
posicin
ACV que
agudo,
de
catter
i.vdeba
rompe
ladesnutricin
barrera
natural
defensiva
de
launa
piel
cuando
se
El estreimiento es un problema frecuente de las personas
-Leucocitos:
colocacin
Por
tanto sondeunacatteres
grave complicacin
aumenta elderiesgo
la inmovilidad
de infecciones
y estn
ahora tenemos
tres la
sufre
puntos
un
prevalencia
accidente
(sentado,
cerebrovascular
deacon
desnutricin
una
manoen
se
eneleleva
cada
hemisferio
rodilla,
desde
un
eentrada.
inclinado
16% del
en el
inserta
y proporciona
los
microorganismos
una
va dederecho
inmovilizadas debido a que en ellos aumenta la produccin de
14180/mm3
urinarias. Se debeasociadas
frecuentemente
intentar retirar
a hospitalizaciones
la sonda lo antesprolongadas
posible con ely
que ayudarle por
haciamomento
cerebro
delante)
presentar
de
lo que
la dficit
internacin
dificulta
en eleladecbito
lado
un 22%
izquierdo
necesario
a 35% del
alrededor
para
cuerpo.
un sueo
deUn
las 2
adrenalina, lo que conlleva a una disminucin del peristaltismo y
objetivo
costosas,
Los
microorganismos
decon
disminuir
alto grado
elcrecen
riesgo
mortalidad.
adepartir
infeccin.
de la
Lapiel
presin
y a lomecnica,
largo del
que no puede
y reposo
paciente
semanas.
que
reparador.
Ms
sufredeunLos
la accidente
mitad
accesos
de los
cerebrovascular
deenfermos
tos y la con
irritabilidad
tambin
ACV grave
podr
que
y con
de la motilidad del colon, as como una constriccin ms intensa
Se creei.v
maceracin
catter
quemientras
la
y friccin
lesineste
enpredisponen
insertado.
la regin anteromedial
A alassu48desarrollo.
horasdel
delbulo
su
Tambin
insercin,
frontal
se
moverse
acompaan
presentar
internacin
problemas
a esta
prolongada
afeccin
con lastienen
son
actividades
unmal
obstculo
estado
diariasnutricional.
para
ms
24lasimples,
conciliacin
La tales
disfagia
de los esfnteres. La debilidad general de los msculos
y delo
han
por
identificado
las
general
vas descendentes
seotros
formafactores
una avaina
los
queganglios
de
contribuyen
fibrinabasales
alrededor
a laesgnesis
responsable
del catter.
de las
-Grado funcional
del se
como
sueo.
caminar,
definePor
como
vestirse,
otrotoda
ladocomer
dificultad
se debe
y utilizar
paraconsiderar
tragar.
el cuarto
El que
proceso
de elbao.
anciano
normal
Los de
esquelticos afectan a los msculos abdominales y perineales
de lavaina
lceras,
Esta
disfuncin
como
de fibrina
la alteracin
urinaria
es la respuesta
despus
cognitiva,
natural
de laundel
incontinencia
ACV.
organismo
En lesiones
fecaluno
ante
segn Cruz Roja: V dficits
presenta
deglucin
motores
ciertaincluye
dificultad
pueden
cuatro
resultar
para
fases:
del
eliminar
oral
dao
dede
secreciones
preparacin,
la corteza ya
motora
oral,
que
farngea
en
la
empleados en la defecacin. Cuando las heces se hacen muy
suprapontinas
urinaria
objeto
extrao.
y el estado
el
Perohallazgo
general
los microorganismos
del
urodinmico
paciente, en
sems
adhieren
cuanto
frecuente
a ynutricin
proliferan
es la
y
-Grado funcional
degeneracin
los
ylbulos
esofgica.
frontales
de El
la mucosa
ACV
del acerebro
bronquial
menudo
o del
afecta
y su
dao
las
requerimiento
de
treslasprimeras
partes
de al
duras se requieren ms fuerza para expulsarlas. La persona
hiperreflexia
gravedad
en
el trombo.
de sus
del enfermedades
detrusor
de base.

FACTOR FACTOR
ETIOLOGICO
ETIOLOGICO
FACTOR
TosDeterioro
Incapacidad
productiva
para
de el
ETIOLOGICO
FACTOR
ETIOLOGICO
persistente
movimiento
deglucin
durante
secundaria
secundaria
la
Procedimientos
Incapacidad para la
anoche
lesin
a dao
cerebral
cerebral
invasivos:
Catter
movilidad fsica y
Deterioro sensitivo
venoso central
Cambios
motor secundaria a
anatomofisiolgicos
enfermedad cerebral y
propios del
proceso infeccioso
envejecimiento

FACTOR
ETIOLOGICO
Inmovilidad fsica
secundaria a
enfermedad cerebral

DATOS

DEDUCCION / BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR

Riesgo de baja

ETIOLOGICO
Deterioro funcional s/c

Autoestima

a enfermedad cerebral

RELEVANTES
Mi pap en la casa
hacia sus cosas
slo, pero ahora
tenemos que
ayudarle por que
no puede moverse
l sala con sus
amigos y ahora le
va a cambiar la
vida su
enfermedad

La baja autoestima en el anciano se expresa a menudo a travs

de la preocupacin fsica y emocional y la expresin de la
inquietud a travs de quejas corporales.

DIAGNSTICO

Como signo del sentimiento de deterioro del paciente geritrico,

la somatizacin comunica la angustia que acompaa a la
disminucin de la autovala.

Se podra decir que la vejez, ms que cambios, lo que acarrea

son prdidas (orgnicas. Psquicas, familiares, sociales, laborales,
profesionales, econmicas etc.) Perdidas que pueden resumirse
en: perdida de la estima y de la valoracin por parte de quienes
rodean al anciano y a la sociedad en general y perdida de la
propia autoestima. Lo que ms necesita el anciano es sentirse
querido tal como lo evidencia todas las encuestas

25

II.-FASE DE DIAGNSTICO
Dominio / Clase
Dominio 4:
Actividad/ Reposo
Clase 4: respuestas
cardiovasculares

Cdigo
Etiqueta
Dx
00033

Etiqueta Diagnstica
Real

Riesgo

Deterioro de la ventilacin
espontnea

Factor Etiolgico
Bienes
tar

Determinante
Proceso infeccioso a nivel
respiratorio.

26

Condicionante

/pulmonares

00029

Disminucin del gasto

cardiaco

Cambios
Anatomofisiolgicos
propias del envejecimiento
y hbitos alimenticios
inadecuadas

Dominio 11: Seguridad y

proteccin
Clase 6:
Termorregulacin

00007

Hipertermia

Reaccin pirgena
secundaria a Proceso
infeccioso a nivel
respiratorio

Dominio 2: Nutricin.
Clase 1: Ingestin

00002

Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades

Deterioro de deglucin
secundaria a dao cerebral

Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: S.Urinario:

00016

Deterioro de la eliminacin

Deterioro sensitivo motor

secundaria a enfermedad
cerebral y proceso
infeccioso.

Dominio 3: Eliminacin
Clase 2: S.
Gastrointestinal

urinaria

00011

Incapacidad para la

Estreimiento

movilidad fsica y
Cambios
27

anatomofisiolgicos
propios del envejecimiento
Dominio 4:
Actividad y Reposo.
Clase 1: Reposo y Sueo

00095

Insomnio

Clase 5: Autocuidado

00108

Dficit de autocuidado :
Higiene

Clase 2: Lesin fsica

00046

Deterioro de la integridad
cutnea

Clase 1: Infeccin

00004

Riesgo de infecciones
agregadas

Tos productiva persistente

durante la noche.
Incapacidad para el
movimiento secundario a
lesin cerebral

Dominio 11: Seguridad y

proteccin
Inmovilidad fsica
secundaria a enfermedad
cerebral
Procedimien
tos
invasivos:
Catter
venoso
central
28

Dominio 6:
Autopercepcin
Clase 2:
Autoestima

00153

Riesgo de baja Autoestima

situacional

Deterioro
funcional s/c
a
enfermedad
cerebral

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1.-Deterioro de la ventilacin espontnea

r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tos persistente

productiva, Secreciones bronquiales

amarillentas densas, SO2 =88%, Disnea por momentos. A la auscultacin Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos
campos pulmonares
2.-Disminucin del gasto cardiaco r/c cambios anatomofisiolgicos propias del envejecimiento y hbitos alimenticios
Inadecuados m/p P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin
29

3.-Hipertermia r/c reaccin pirgena secundaria a proceso infeccioso respiratorio m/p T= 38.8 C , Calor al tacto, Rubicundez
4.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglucin secundaria a dao cerebral m/p peso disminuido.
Peso 545 kg. Talla 1.65cm IMC: 19,83 % palidez , adelgazamiento, El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha bajado,
est ms flaquito
5.- Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso m/p Orina colrica
en bolsa colectora, retencin Urinaria al Examen completo de Orina: turbia, Presencia de pus ++
6.- Estreimiento r/c Incapacidad para la movilidad fsica y Cambios anatomofisiolgicos propios del envejecimiento m/p presencia de
fecalomas al tacto rectal, Hace 4 das que no hace deposicin
7.- Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema
8.-Dficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesin cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus
actividades diarias: vestirse, baarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en odos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uas largas sucias en extremidades Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede
moverse
9.- Deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilidad fsica secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presin en ambos talones.
30

10.-Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catter venoso central.

11.-Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

31

PLANIFICACIN

32

DX DE
ENFERMERA

OBJETIVOS:

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

33

FUNDAMENTACIN DE LAS
INTERVENCIONES:

EVALUACIN

Deterioro de la

La persona

-La

ventilacin

normaliza

presenta tos efectivarespiratorio

espontnea r/c

progresivamente en el lapso de 24hora(caractersticas de laevaluar

proceso

su ventilacin

infeccioso

espontnea

respiratorio m/p durante la

Tos persistente

personaValorar

horas,
-La persona

hospitalizacin

el

patrnLa valoracin del patrn respiratorioObjetivo

cadapermite detectar signos de alarma
la

eficacia

del

yalcanzado, la persona

cuidadologra

espontneamente,

de ACP)

dado de alta el 28 de

Disminuyeposicin
secresiones

Secreciones

bronquiales

bronquiales

progresivamente

semifowlermayor expansin del trax y mejora la

durante el turno
Nebulizar

amarillentas

ventilacin pulmonar

al pacienteLa

nebulizacin

segn prescripcin mdicaadministracin

del

permite

la

medicamento

densas, SO2

Presenta

FR:: 4ccde ClNa9% + 3 gtasatravs de la pulverizacin diluyendo

=88%, Disnea

entre14

por momentos. A

respiraciones

la auscultacin

min.

Presencia de

turno

crepitos en base

La

pulmonar

oxigeno

Izquierda,

valores entre 92 a

a nivel bronquial facilitando el drenaje

roncantes en

97%

de las mismas.

18de Fenoterol cada 6 horas las secresiones viscosas y facilitando su

por

Durante

elRealizar

eliminacin
Fisioterapia

respiratoria

saturacin

ventilar

respiracin , auscultacinenfermero

Mantener al paciente enLa posicin semifowler favorece unamayo.

productiva,

totalmente

La fisioterapia respiratoria ayuda a

de (palmoterapia) despusdilatar todas las reas de los pulmones

revelade cada nebulizacin

durante el
34

y el desprendimiento de las secresiones

es

ambos campos

turno

-Realizar

pulmonares

manual

extraccin
de

secrecionesLa extraccin manual de secresiones

orales en caso necesario. permite retirar

las mismas de la

A la auscultacin

cavidad oral cuando la persona es

del

incapaz de eliminanrlas por si sola

trax

se

evidencia

Aspirar

disminucin

orofaringeas

progresiva

las

secreciones
en

casoLas finalidad de aspirar secreciones es

denecesario

ayudar al paciente a despejar las vas

crpitos y roncantes

respiratorias eliminando las secreciones

en ACP

y materiales extraos de nariz , boca y

faringe
Valorar las caractersticas
de

las

secrecionesLas caractersticas de las secreciones

bronquiales

suele ser especfico para el tipo de

enfermedad que padece la persona

Administrar
segn

oxigeno

demandas

delEl oxigeno es esencial para la vida.

paciente y prescripcin.Todas las clulas del cuerpo la

mdica: 02 por CBN a5 lt.necesitan y algunas son ms sensibles
por min.

a su carencia que otras. La CBN a 5 lt.

35

X min. Ofrece un Fio2 del 40 %

Administrar

Fluimicil

segn prescripcin mdicaFluimicil tiene accin fluidificante

: 1 sobre cada 8 horas porsobre

las

secreciones

mucosas

V.O (8.m.-4p.m.-12p.m.) mucopurulentas, por despolarizacin de

los complejos mucoproteicos y los
cidos

nucleicos

que

confieren

viscosidad al componente vtreo y

Administrar Bromuro depurulento de las secreciones
Ipatropio

segn

prescripcin mdica:
3

puff

El Ipatropio acta bloqueando los

inhalacionesreceptores muscarnicos en el pulmn,

c/6hras(12.m.-6p.m.-12p- inhibiendo la broncoconstriccin y la

m.-6a.m.)

secrecin de moco en las vas areas

Administrar
Beclometasona

segn

prescripcin

mdica:

puff

inhalacionesBeclometasona pasa directamente al

36

2Por va inhalada el dipropionato de

c/12hras (8.m.-8p.m.)

rbol respiratorio, teniendo una potente

accin antiinflamatoria, antialrgica y

Valorar coloracin de laantiproliferativa.

piel y mucosas
El color del paciente con frecuencia es
indicacin importante de insuficiencia
Valorar el

estado derespiratoria que suele acompaarse de

conciencia de la persona cianosis.

Las

clulas

nerviosas

son

particularmente

vulnerables;

unos

minutos de supresin
Monitorizar la gasometraOxigeno

pueden

grave de

causar

dao

arterial y saturacin enirreversible a las clulas cerebrales.

coordinacin

con

el

mdico de turno.

La gasometra permite valorar el

Informar y demostrar a laintercambio de gases en los pulmones y

familia, la tcnica correctamide la presin parcial de O2 y CO2
de
La familia
correctamente

la

fisioterapia

extraerespiratoria y extraccinLa
lasde

educacin

en

salud

sobre

secrecionesfisioterapia respiratoria y extraccin

37

secresiones
orofaringeas
de

hacerles

orofaringeas

durante

elmanual de secreciones orofaringeas

luegoturno

permite

la

la

modificacin

comportamientos

demostracin.

encaminados

de
al

mantenimiento de la salud y/o bienestar

-Registrar

en

expediente

clnico

intervenciones

elde la persona
las
de

enfermera

El expediente clnico es un documento

legal que nos permite evidenciar las
intervenciones de enfermera y los
resultados obtenidos

38

DX DE
ENFERMERA
Disminucin del

OBJETIVOS:

CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE LAS

EVALUACIN
RESULTADO
DE ENFERMERA
INTERVENCIONES:
La persona normaliza La
persona-Valorar la Presin
La valoracin de la PresinObjetivo parcialmente

gasto cardiaco r/c

su gasto cardiaco

presenta

cambios

luego de aplicar las

normales de P/Acardiaca cada 2 horas. permite detectar signos de alarma aalgunos turnos present

Anatomofisiol-

medidas terapeuticas entre

gicos propias del

con apoyo del

envejecimiento y

personal de salud y la mmHg y FC entre

rangosarterial y la frecuencia arterial y la frecuencia cardiacaalcanzado, ya que en

100/60

nivel cardiovascular, cerebral

mmHg. a 130/80

hbitos alimenticios familia

60

inadecuados m/p

durante

P/A: 150/90

hospitalizacin

evaluar la eficacia del cuidado hipertensivos a pesar

enfermero

del tratamiento

80xmin.-Tomar e interpretar el El EKG brinda informacin til

laEKG del paciente

en la deteccin de enfermedades
cardacas. Una onda T invertida

Taquicardia: FC
103xmin

ypicos

indica signos de Isquemia

-Administrar

El Enalapril es una inhibidor de la

antihipertensivos segn enzima

convertidora

de

la

prescripcin medica:

angiotensina (IECA) utilizado en el

Enalapril 10mg1 tab.

tratamiento de la hipertensin y

c/12hras(8.m-8p.m.)

algunos

tipos

de

cardaca crnica.
Irbersatan 1 tab
39

insuficiencia

c/12hras.

El

Irbersatan

acta sobre la

(12a.m.-12p.m.)

presin arterial

la ejerce como

antagonista del receptor de la

enzima angiotensina II, es un
antagonista

no-peptdico

con

efectos de larga duracin

Administrar
antitrombticos segn El

Clopridogel

es

un

agente

prescripcin mdica:

antiplaquetario oral se utiliza para

Clopridogel. 1 tab.

prevenir

C/24hras (9.m.)

arteriosclerticos en pacientes con

historia

episodios
reciente

cerebrovascular,

de

accidente

cardio

nerviosas

son

perivascular.
Valorar estado de
conciencia

Las

clulas

particularmente vulnerables; unos

minutos de supresin

grave de

Oxigeno por la interrupcin del

riego sanguneo
40

pueden causar

dao irreversible a las clulas

Explicar a la familia
La

familiasobre la hipertensin:

administra
correctamente

factores de riesgo,

cerebrales
El

conocimiento

del

proceso

patolgico puede ayudar a que la

loscausas complicaciones familia tome decisiones informadas

medicamentos

y la importancia que

sobre elecciones del tratamiento y

antihipertensivos

reciba el tratamiento

modificaciones en su estilo de

por SNG

farmacolgico el

vida

paciente.
Comunicarle los efectos
secundarios de la
medicacin

La

observacin

farmacolgica.

secundarios de los medicamentos

permite

"Ensearle las medidas suspender

de

efectos

tomar decisiones
o

modificar

para
el

no farmacolgicas para tratamiento farmacolgico

el control de la

Son factores de riesgo de la

hipertensin :

hipertensin arterial una dieta rica

Dieta, ejercicio,

en caloras, el sedentarismo y el

consumo de alcohol

alcohol que produce aumento del

41

cortisol y con ello la elevacin de

los niveles de calcio intracelular
libre, vasoconstriccin renal y
espasmos cerebrovasculares
Demostrar a la familia
la tcnica adecuada

La familia desempea un papel

para administrar los

importante en el cumplimiento

medicamentos por SNG continuo

del

tratamiento

farmacolgico en casa y necesita

Registrar en el

saber como hacerlo

expediente clnico las

intervenciones de

El registro de los cuidados de

enfermera

enfermera es un requisito legal

que se convierte en un reporte
permanente del paciente, y como
evidencia del cuidado durante la
hospitalizacin.

DX DE

OBJETIVOS:

CRITERO DE

INTERVENCIONES
42

FUNDAMENTACIN DE LAS

EVALUACIN

ENFERMERA
Hipertermia r/c

RESULTADO
DE ENFERMERA
La persona reupera su La
temperatura-Realizar el lavado de

reaccin pirgena

normotermia luego de corporal

de

secundaria a

instalarse las medidas persona

alcanza-Brindar apoyo

INTERVENCIONES:
Evita las infecciones cruzadas

Objetivo

lamanos

totalmente

alcanzado

ya

Si el paciente se siente seguro ypermanece

valores entre 36.5emocional

confiado,

respiratorio y

37.2C al cabo de

procedimientos y disminuye sushospitalaria despus de

urinario m/p T=

1 hora.

temores.

tacto, Rubicundez

-Retirar cubiertas

La

en

losdurante

alo frazada. Cubrir a la

disminucin

de

cubiertas

radiacin.

cabo de una hora. persona slo con sbana

superior.
Ausencia
enrojecimiento

de-Ayudar a la persona a

El reposo en cama disminuye la

conservar el reposo en

actividad fsica y por ende la

cutneo al cabo decama.

reduce la produccin de calor

1 hora.
-Realizar bao de

El bao de esponja o compresas

esponja con agua tibia o hmedas

aplicar compresas

tibios

favorecen

la

prdida de calor por conduccin y

hmedas tibias en nuca, evaporacin

43

estancia

aplicar los cuidados.

La piel se palpasuperiores como colcha favorece la prdida de calor por

normotrmica

la

afebril

proceso infeccioso terapeuticas

38.8 C , Calor al

coopera

que

axilas, abdomen e
ingles.
-Si medios fsicos no

La administracin de Paracetamol

son efectivos

se realiza por su accin antipirtica

,administrar

al inhibir las ciclooxigenasas en el

antipirticos prescrito

sistema nervioso central, enzimas

por indicacin medica: que participan en la sntesis de las

Paracetamol 1 1/2 tab

prostaglandinas.

PRN si T es mayor
igual a 38C

El Cefepime es una cefalosporina

-Administrar el

de cuarta generacin de accin

antibitico prescrito:

bactericida , que se caracteriza

Cefepime 1gr. E.V.

porque inhibe la sntesis de la

c/12hrs (8 a.m. -8p.m.) y pared

celular

bacteriana

de

microorganismos gran positivos y

gran negativos y enterobacterias

-Clindamicina 300mg

La clindamicina es un antibitico

1Tab.c/8hrs (8.m.-

del grupo de las lincosamidas , es

44

4p.m.-12p.m.)

bacteriottico

ya

que

se

caracteriza porque interfiere con la

sntesis de las protenas unindose
a la subunidad 50S del ribosoma
bacteriano
-Control de la

El

control

temperatura a la hora,

temperatura

luego cada 4 horas.

enfermera

continuo
permite

de

la

la

determinar

la

efectividad de sus intervenciones.

El expediente clnico

DX DE

OBJETIVOS:

CRITERIO DE

es un

-Registrar en el

documento legal que nos permite

expediente clnico las

evidenciar las intervenciones de

intervenciones de

enfermera

enfermera

obtenidos

INTERVENCIONES
45

los

resultados

FUNDAMENTACIN DE LAS

EVALUACIN

ENFERMERA
Desequilibrio
La
nutricional:

RESULTADO
DE ENFERMERA
recuperaLa
persona-Pesar al paciente de

persona

progresivamente

ingesta inferior a estado

de

200gr.acuerdo

nutricionalcada 15das.

las necesidades r/c durante

deterioro

suaumenta

la hospitalizacin.

INTERVENCIONES:
El peso es una medida Objetivo parcialmente

a parmetrosantropomtrica

establecidos.

permitealcanzado,

masa corporal y la efectividad deno aumenta pero si lo

Disminuye

la intervencin

palidez.

-Valorar

secundaria a dao

progresivamente

costumbres

cerebral m/p peso

durante

disminuido.

hospitalizacin.

mantiene,

yo familiares

lapreferencias alimenticiaseconmica,
del paciente.

en

o rechazo

laslo tolera 5 cc de agua

haciaen una oportunidad , un

algunos alimentos.
-Explicar al paciente y a

IMC:19.83

la familia la necesidadUna

da antes del alta. Es

necesario

explicacin

de colocarle SNG parapalabras

sencillas

clara
estimula

alprueba de tolerancia

administrar la dieta ypaciente y ala familia a adoptar

El coma de todo

medicacin.

actitudes

comportamientos

en la casa, pero

positivos sobre los procedimientos

desde que est en

para su alimentacin.

bajado, est

ha

-Colocar SNG aplicandoLa posicin de Fowler permite la

la posicin adecuada yrectitud del tracto digestivo y por
46

que

se

concontine en casa la

adelgazamiento,

hospital

la

y la situacinse logra recuperar ,

influyen

aceptacin

Talla1.65cc

el

ni

hbitos,Las costumbres locales, religiosascapacidad de deglucin

Peso 56kg.

ya que se

determinar si hay aumento de laevidencia que el peso

la

deglucin

palidez

que

ms flaquito

con tcnicas aspticas.

ende el paso de la sonda y una

tcnica asptica evita el ingreso de
grmenes al trato gastrointestinal

-Verificar

si

laLa aspiracin

de contenido

colocacin de la SNG esgstrico indica la ubicacin de la

correcta inspeccionandosonda en el estomago
la

cavidad

bucal

comprobando

si

y
hay

residuo gstrico.
Fijar

la sonda con

esparadrapo

La fijacin adecuada de la sonda

impide su retiro del estomago

-Ofrecer un ambiente
limpio,

tranquilo

yUn ambiente teraputico permite

agradable a la hora dela satisfaccin

ofrecer los alimentos.
-Mantener
47

una

buena

o solucin

necesidades humanas.

higiene

oral antes

yLa higiene oral elimina el mal

despus de la ingesta desabor y olor desagradable de las

alimentos.

secreciones acumuladas.

-Coordinar

con

el

familiar para que esteLa compaa del familiar

presente a la hora que elhora
paciente

ingiere

de la comida , suele

susrelajarlos , de tal forma que la

alimentos.
-Colocar

a la

comida es ms grata y mejora su

en

posicinapetito y digestin

SEMIFOULER

alLa posicin semifowler evita la

paciente para la ingestaaspiracin

de alimentos.
-Coordinar

de

material

alimenticio
con

Nutricin para que el

tipo de dieta del pacienteEL

trabajo

interdisciplinario

este de acuerdo a lafavorece el cuidado del paciente

indicacin mdica y ende tal forma que permita que este
condiciones
para

su
48

ptimasrecibe sus alimentos en optimas

consumo:condiciones

conservacin,
presentacin

temperatura.
-Ofrecer la dieta por
SNG segn indicacin
mdica:

Una dieta completa y equilibrada

Dieta completa 1500cc debe incluir todos los macro y

micronutrientes necesarios para
-Verificar

que

elasegurar el desarrollo ptimo.

paciente haya recibido

totalmente la dieta

La

ingesta

insuficiente

de

nutrientes da como resultado la

-Valorar las reaccionesprdida de peso.
del paciente presentadas
durante la alimentacin. Valorar las reacciones
durante
-Control

de

Hdrico estricto.

49

despus

antes
de

la

Balancealimentacin por SNG permitir

actuar en forma oportuna

El
-Cambiar

BHE

es

el

registro

la

SNGindispensable para cuantificar la

oportunamente.

ingesta del volumen de alimentos

durante la hospitalizacin
La SNG es un procedimiento
invasivo que debe cambiarse a los
15 das para evitar la proliferacin

-Iniciar

prueba

dede grmenes en cavidad gstrica

capacidad de deglucin
con ayuda de jeringaSi el paciente es capaz de
y /o cuchara.

deglutir

lquidos

sin

ningn

problema entonces se evaluar la

La

persona

recuperaLa persona deglute-Retirar la SNG si elposibilidad de la deglucin de

capacidad de deglucin20cc
progresivamente

de

condiariamente.

aguapaciente

logra

toleraralimentos.

lquidos y alimentos enLoa enfermos que no toleran

apoyo del equipo de

cantidades

establecidasalimento y lquidos por la boca , o

salud y la familia

por Va Oral.

no

los

toman

en

cantidad

-Registrar

lassuficiente , deber continuar con

intervenciones

deNSG

enfermera en las hojasEl expediente clnico

50

es un

correspondientes del

documento legal que nos permite

Expediente clnico

evidenciar las intervenciones de

enfermera
obtenidos

51

los

resultados

DX DE
OBJETIVOS:
CRITERIO DE
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE
EVALUACIN
ENFERMERA
RESULTADO
DE ENFERMERA
LAS INTERVENCIONES:
Deterioro
de
la La persona
seLa persona elimina Aplicar medidas deCon el lavado de manos seObjetivo
totalmente
eliminacin urinaria adapta al uso dela orina a travs debioseguridad
r/c
sensitivo

deterioro dispositivos
motor una

secundario

parasonda

Foley

eliminacincaractersticas

conatencin:

en

Lavado

Orina

y proceso infeccioso complicaciones concantidad

de

se adapt a la sonda foley y

manos

la

a urinaria adecuada ynormales:

enfermedad cerebral evita

laevita las infeccionas cruzadas alcanzado ya que la persona

clara,

normalfijacin de la sondaurinario

escaldadura
perianal.

Orina:

de pus

turbia,

La sonda acta como canal

laPresenta al examenControlar
de orina

en Verificar la correctavesical evita lesiones en meatopor otro lado no present

en bolsa colectora, salud y la familiacc.

Examen completo de hospitalizacin

aprende

La fijacin de la sondamanejarlo adecuadamente ,

m/p Orina colrica ayuda del equipo deentre 200cc a 500Foley

retencin Urinaria al durante

familia

ausenciapermeabilidad

lapara vaciar la vejiga y por

de

sonda Foley

laende

debe

mantenerse

permeable.

Presencia de pus ++
Las caractersticas de la orina
Valorar

laspermite

caractersticas

de

la medicin de

laingreso y perdida de lquidos,

orina: Cantidad, colorel equilibrio hdrico y posibles

consistencia y aspectoinfecciones urinarias
52

irritacin

DX DE
OBJETIVOS:
ENFERMERA
.- Estreimiento r/c La persona
Incapacidad para la normaliza su
movilidad fsica y eliminacin
Cambios
intestinal luego
Anatomofisiolgicos de aplicar las
propios del
medidas
envejecimiento m/p teraputicas
presencia de
fecalomas al tacto
rectal, Hace 4 das
que no hace
deposicin

CRITERIO DE
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN DE
EVALUACIN
RESULTADO
DE ENFERMERA
LAS INTERVENCIONES:
La persona evacuaProporcionar alimentos Una dieta equilibrada con alto Objetivo totalmente
en forma interdiariaricos en fibra
contenido en fibra estimula el alcanzado ya que logra
durante
la
peristaltismo
evacuar durante si
hospitalizacin
hospitalizacin con el
de
la
orina
El
uso
prolongado
de
Sonda
Administrar 50 cc de El agua mantiene el habito
tratamiento aplicado.
agua tibia despus de
intestinal
y
favorece
una
vesical
origina
retencin
cada alimentacin
consistencia normal de las
Retirar
Foley heces
slourinaria
e infeccin, por
ofrecida
porsonda
la SNG
por prescripcin mdica medida de proteccin y
Cambios posturales cada Los cambios posturales
seguridad
el paciente
se
2 a 4 horas
mejoran
el tonopara
muscular
y
estimula
el peristaltismo.
cambia
la sonda cada 7 a10
Ausencia

de
das es un laxante que
Administrar
el laxante La lactosa
prescrito por el mdico: actaLa
reteniendo
el y
irritacin eritema
orina lquidos
contieneenurea
lactosa 30g cada 24
interior del intestino para
en zona perianalHoras
Higiene de regin la ablandar
acidolas heces
rico capaces de
perianal segn
producir irritacin en la
Llevar un control del
Ayudara a reconocer el riesgo
necesidad
delicada piel
del anciano
patrn
de eliminacin del problema
de estreimiento
intestinal
y evitar
complicaciones
como
Registrar
las intervenciones
constipacin fecal,
Registrar
lasde enfermera
obstruccin
fecal etc. son de gran
intervenciones
deimportancia tanto para el
Los enemas reblandecen las
enfermera
la
Colocar
enema en las hojas
hecesenriquecimiento
fecales y estimulandeel
geritrico
indicado por
de la defecacin
correspondientes
delreflejo
disciplina,
como en el
el mdico si no es
Expediente
mantenimiento
de
las
efectivo
el laxanteclnico
actividades propias del rea
La tolerancia intestinal a la
Controlar la salida de la introduccin de un lquido
solucin contenida en est determinada por la
el irrigador
presin, velocidad y volumen
introducido.
53
La persistencia de molestias o
Vigilar las reacciones tensin abdominal indican el
del paciente durante la logro de los objetivos trazados
aplicacin del enema. en el procedimiento.

DX
DXDE
DE
OBJETIVOS:
OBJETIVOS:
OBJETIVOS CRITERIO
CRITERIO
CRITERIO
DE
DE
DE INTERVENCIONES
INTERVENCIONES
INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN
FUNDAMENTACINDE
DE
EVALUACIN
ENFERMERA
ENFERMERA
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
DE
DE
DEENFERMERA
ENFERMERA
ENFERMERA LAS
LASINTERVENCIONES:
INTERVENCIONES:
Insomnio
Dficit
.Riesgo
Deterioro
de r/cde
Tos
laLa persona
La persona La Lapersona
persona
persona
personarestablece
presenta
duerme
presenta
Conocer
Lavado
Orientar
Lavado
dede
al
las
manos
manos
paciente
prcticas
antes
y aEvita
La mayora
Las
Las
prcticas
infecciones
manos de
son
higinicas
lasportadoras
cruzadas
personas de Objetivo
Objetivo totalmente
parcialmente
totalmente
productiva cutnea
autocuidado:
integridad
infecciones
presenta
mantiene
restablece
ausencia
un
ysu zonaeritema
de de
el
4 cabello
a venopuncin
6enhoras
talones
y sinla
ordinarias
de
alaatender
familia aldel
sobre
paciente.
pacientemicroorganismos.
siguen un
varan,
segn
rituallasa la
clases
hora de alcanzado,
alcanzado ,yalaya
alcanzado,
que
persona
la que
hubo
persona
se
hubo
persistente
Higiene
r/c
agregadas
Inmovilidad
r/cr/c
durante
de infeccin
patrn deen
adecuado
mantiene
la
sueo
estado
libre
ylas
interrupcin
cavidad
48
de hrs.
oral
signos
durante
limpio.
depara
hbitos
dormir
higinicos.
acostarse, que forman
socioeconmicas
existentes.
parte de signos
algunos de
mantuvo
recuper
turnos
aseada
infeccin
la que
durante
integridad
y lael
la noche
Incapacidad
fsica
procedimientos
secundaria
m/ppara
Novenopuncin
ael integridad
descanso
de
higienedurante
flebitis(enrojecimiento
su
Ausencia
deestancia
cerumen
Cambiar
Colocarlas
Tegaderm
gasas y en
/o El
su hbito
Tegaderm
de dormir.
es un apsito CVC
present
hospitalizacin
cutnea
fuesueo
retirado
de superficial
libre
talones
dos
de dasy
puede dormir, nodurante
movimiento
enfermedad
invasivos:
le cutnea
la hospitalizacin
durante
la su calor
hospitalaria
en
La
ypiel
dolor)durante
los
que rodea
odos
la
las
tegaderm
zonas deque
presin
protegen
en Las
transparente
tcnicas estril
aspticas
de en unantes
segn reporte
olores
adems
desagradables.
la piel
del
de
decolegas
las dems
alta
a
deja la tos,
secundario
cerebral
Catter
venoso
m/paparece
lesin
zona
hospitalizacin
estancia
progresivamente
estancia
extremidades
prominencias
hospitalaria
y seas
uas
Reducir
eltalones
Suministrar
CVC aplicando
oprevia
eliminar
alimentos
higiene
lasprocedimiento
Es medida
La
poliuretano
salud dede
semipermeable
la comodidad
piel
invasivo
y las evitan
, la satisfactoriamente.
pesar de la intervenciones,
prominencias
seas
se
quepresin
cerebral
de
central.
se vam/p
aen
ahogar durante
hospitalaria
su
limpias
est
libre
y recortadas.
de eritema.
distracciones
tcnicas
y agua deenasepsia
cantidad ylacubierta
disposicin
mucosas
infeccin
por
depende
de
un
secundaria
un
adhesivo
ambiente
de grany en
el mantuvieron
siendo necesario
intactas.
con la flema
Necesita
ambos
ayuda
estancia
Su ropa limpia ,su
durante
la
ambientales:
calidad suficientes.
ruidos.paso
ptimas
parte
hipoalergnico
dedebacterias
condiciones
una nutricin
a otras
dee areas administrar Tratamiento
para realizar sus
talones(eritema
hospitalaria
velador
hospitalizacin
ordenado
Iluminacin excesiva del
limpieza
ingestin
semipermeable,
cuerpo.yde
fsicas(iluminacin
lquidos
que permite la Farmacolgico.
actividades
Escala dediarias:
durante su estanciaVerificar la
tenue , eliminacin
adecuados.
transpiracin
de la piel
de ruidos
e
vestirse, 8baarse,
Norton:
hospitalaria
permeabilidad del CVC La
innecesarios,
impide
acumulacin
el pasoacercamiento
de bacterias,
de liquido
de
deambular etc
Realizar el aseo bucal sanguneo
artculos de
previene
personales
enlalacontaminacin
extensin
y de del
.Cabello sucio,
CVC
comunicacin)
El
externa
aseo
da de
ylugar
protege
la cavidad
a la
la formacin
piel
oral
presencia de
de
permite
contra
trombos
roce
la eliminacin
que
y friccin.
pueden originar
de
cerumen en odos,
complicaciones
Las medidas
material
orgnico
higinicas
,y produce
presencia de
Bao
Valorar
Realizar
designos
esponja
cambio
de de
por lacardiovasculares
contribuyen
una
Esto
remocin
protege
a que
significativa
el los
tejido de
suciedad en
noche.
enrojecimiento,
tegaderm sucios en
pacientes
detritos
recin
formado
y se
placa
sientan
e impide
cmodos
miembros
inflamacin,
forma lenta drenaje y Identificar
y descansados.
dentobacteriana
ejercer
tensin
signossobre
de alteracin
la
inferiores, uas
dolor
Explicar
deteniendo
en zona
el ladepiel
cutnea
heridapermite actuar en
largas sucias en
venopuncin.
procedimiento del baoforma
Una explicacin
cama
oportuna
con las
yclara
evitar
sbanas
y
extremidades Mi
Arreglar
al paciente
.Cambiar
cama,
de posicin
cambiar complicaciones.
bien cambios
sencilla
Los
estiradas
disminuye
frecuentes
produce
el temor
de y
pap en la casa
ropa
Realizar
al paciente
de cama
el aseo
cada
y la 2del
a 4 posicin
bienestarlaal
facilita
permiten
cooperacin
paciente.
variar
dellas
hacia sus cosas
Paciente.
personal
horas. considerando reas
paciente
queensoportan
el procedimiento.
peso ,
slo, pero ahora
ciertas
Colocar
precauciones.
un biombo enLa
alivian
piel y la
laspresin
mucosas
enpueden
un
tenemos que
Allaextraer
unidadeldelCVC
paciente lesionarse
Permite
grupo
aislado
dar
porprivacidad
agentes
de salientes
al
ayudarle por que
hacerlo
y cerrarcon
puertas
lentitud
y y qumicos,
paciente ymecnicos,
seas
una habitacin
trmicos
no puede moverse
cuidado.
ventanas.
ylibre
Los
microbianos.
masajes
de corrientes
disminuyen
de airelay
Realizar masajes en laElcon
tensin
catter
temperatura
muscular
venoso central
de
,y ayuda
20 a 23a
espalda
Educardel
a lapaciente
familia presenta
movilizar
C
El
contribuye
trabajo
alto
secreciones
conjunto
riesgo
al bienestar
deentre la
sobre el cuidado de lasinfeccin,
bronquiales
fsico
enfermera
del por
paciente.
y la
facilitando
lo familia
que es del
su
Realizar el bao
prominencias
seas
de necesario
eliminacin
paciente
necesita
el registro
comprensin
de
esponja en forma
instalacin
El bao
de
la situacin,
diario
para realizar
contribuye
para evitar
el ala
la
Registrar
sistemtica,
lascambio
El ClNao 9%
eliminacin
presencia
retirarlo
dede
ulceras
asociado
clulas
y vigilar
con el
Nebulizar
intervenciones
ordenada al
.y pacientedeoportunamente
fenoterol secreciones,
muertas,
permanentemente
Permite la
la evolucin
sudor y
segn
enfermera
diariamente.
prescripcin
en
fluidificacin
polvo
la zonas
y evitadelos
depresin.
secreciones
malos olores.
54las hojas de
mdica
correspondientes
: 4ccde ClNa9%
del Elbronquiales,
expediente facilitando
clnico
su
+Expediente
4 gtas de Fenoterol
clnico
proporciona
eliminacin.
La
ulceras por
informacin
decbito , se
Mantener los talones sobre
La humedad
deben
hechos
a presin
,favorece
cifras
prolongada
y un
Realizar
Secardeen
libre
Fisioterapia
presin
forma
observaciones
Launa
medio
en
fisioterapia
para
parteeldel
desarrollo
sobre
respiratoria
cuerpo
el con
de la
respiratoria
adecuada la piel del paciente
ayuda apermitiendo
bacterias,
consiguiente
eliminar
hongos,
perdida
las
etc.
que
de la

DX DE
ENFERMERA
Riesgo de baja
autoestima r/c
deterioro
funcional s/c a
enfermedad
cerebral

OBJETIVOS:

Criterio de
INTERVENCIONES
resultado
DE ENFERMERA
La persona
La persona seBrindar apoyo
conserva su
mantiene
emocional: con
autoestima
tranquila
ypalabras y con el
,acepta sus
participa en sucontacto
limitaciones
autocuidado afsico(caricias , tocar la
durante la
pesar de suscabeza etc)
hospitalizacin limitaciones
Ayudar a expresar sus
sentimientos y
pensamientos

Escuchar, no impedir
las expresiones de
llanto, enojo etc.

FUNDAMENTACIN DE LAS
EVAL
INTERVENCIONES:
Los pacientes de edad avanzada Objetivo parcia
son particularmente vulnerables que el paciente
a la depresin, y necesitan el
no se puede det
apoyo de otras personas.
su tranquilidad
limitaciones .Q
coordinacin co
Es la oportunidad para explorar se brid orienta
las causas de su malestar
que lo hiciera.
emocional y adems si la
persona no tiene con quien
entablar comunicacin, tiende a
tornarse introspectivo y pensar
en sus problemas.
Los sentimientos tambin
pueden compartirse sin palabras
que en ocasiones no son
necesarias, para el paciente es
til simplemente tener cerca de
alguien que sea benvolo.

Es un medio para ayudarlo a que

Implicar al paciente en sienta que an tiene cierto
su autocuidado.
control de su persona.
Gran parte de la autoestimacin
Alentar cuando intente de una persona deriva de cmo
una tarea tcnica.
percibe su bienestar fsico y de
lo que es capaz de hacer por ello
El individuo tambin necesita
la sensacin de pertenecer a la
Proporcionar
especie humana y de que es
oportunidades para
parte de un sector particular de
relaciones sociales
ella y sobre todo que es aceptado
positivas: permitir el es aceptado por ellos a pesar de
contacto con familiares las limitaciones que este presente
y compaeros. Y
orientarlos a que
siempre alienten al
paciente.
EL trabajo interdisciplinario
favorece el cuidado del paciente,
Coordinar con
el aspecto emocional a veces se
psicologa para
requiere del apoyo de
intervenir a la paciente especialistas.
cuando haya
recuperado sus
facultades mentales
Las personas con secuela de
ACV a nivel motor requiere de
Coordinar con
la rehabilitacin para recuperar
fisioterapista par su
su fuerza y tono muscular.
rehabilitacin
55
El expediente clnico es un
documento legal que nos permite
Registrar
lasevidenciar las intervenciones de
intervenciones
deenfermera y los resultados
enfermera en las hojasobtenidos

05/
11

N 1

Deterioro de la ventilacin espontnea

05/11 N
S2

Disminucin del gasto cardiaco

Tos persistente productiva

Secreciones bronquiales amarillentas y densas
OS Disnea
SO2 =88%
Crepitos en base pulmonar izquierda
O Rx
P/A:
FC 103xmin
de 150/90
Trax: Taquicardia:
Opacidad homognea
en parnquima bilateral.
A la auscultacin Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda,
roncantes en ambos campos pulmonares
A Disminucin del gasto cardiaco r/c cambios Anatomofisiolgicos
A
05/11 N 3
P
.

P
SI

OI

propias del envejecimiento y hbitos alimenticios inadecuados

Deterioro de la ventilacin espontnea r/c proceso infeccioso
respiratorio
Hipertermia
La persona normaliza su gasto cardiaco luego de aplicar las medidas
terapeuticas con apoyo del personal de salud y la familia
La persona normaliza progresivamente su ventilacin espontnea
-Se controla
la Presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 2
durante
el turno
horas.
T=
38.8 Cel, patrn
Calor alrespiratorio
tacto, Rubicundez
-Se
valor
cada hora(caractersticas de la
-Se toma EKG y se interpreta en coordinacin con el mdico
respiracin
-Serealiza
administra
antihipertensivos
-S
auscultacin
de ACP segn prescripcin mdica:

Enalapril
10mg1
tab. Poren
SNG
-Se
mantuvo
paciente
posicin
semifowler
durante
el turno
A Hipertermia
r/calreaccin
pirgena
secundaria
a proceso
infeccioso
respiratorio
urinario segn prescripcin mdica : 4ccde ClNa9%
-Nebuliz aly paciente
P

administra
antitrombticos segn prescripcin mdica:
+- 3Segtas
de
-Se
realiz Fisioterapia
(palmoterapia) despus de la
Clopridogel.
tab. por respiratoria
SNG
La
temperatura1 corporal
alcanza valores normales entre 36,5 0C a
nebulizacin
37
o C. al cabo de una hora.
-Se
realiz
dehipertensin:
secreciones
-Serealiza
explicaelextraccin
alavado
la familia
sobre la
factores
de riesgo,
-Se
demanual
manos
antes
de brindarorales.
lo cuidados

-Se
realiz
aspiracin
deysecresiones
densas
causas
complicaciones
la importancia
que reciba
el amarillentas
-Se
retira
cubiertas
superiores
(colchabronquiales
y frazada).
-tratamiento
-Se administr
oxigeno
segn
prescripcin
mdica:O2
farmacolgico
el paciente
y lasenmedidas
no a5lt por
-Ayudar
a la persona
a conservar
el reposo
cama.
min
por CNB
farmacolgicas
para
el control
la hipertensin
:
-Se
realiza
bao de
esponja
con de
agua
tibia
-Se
administr
Fluimicil
segn
prescripcin
mdicamdica:
: 1 sobre por
Dieta,
ejercicio,antipirticos
consumo de
alcohol.
-Se
administra
prescrito
por indicacin
SNG
Paracetamol
1 1/2 tab por SNG
-Se
administra
Bromuro
3puff
-SeAdministr
demostr ainhalaciones
familia ladeprescrito
tcnica
adecuada
para administrar
los
-Se
ellaantibitico
pordeelIpatropio
mdico:
-Se
Valora1gr.
coloracin
de la piel y mucosas y su estado de conciencia
medicamentos
por SNG
Cefepime
E.V.
-Se administra
realiza monitorizacin
de300mg
gases arteriales
en coordinacin con el
-Se
Clindamicina
1Tab.xSNG
mdico
de turno
-Elcontrola
familiar
administr
antihipertensivo
segn
prescripcin
-Se
la temperatura
a la hora, luego
cada
4 horas. mdica
-Se
administra
Beclometasona
Irbersatan
1 tabinhalaciones
por SNG con
supervisin del2puff
profesional de

E
E

-enfermera
Se informa y se realiza la demostracin a la familia, la tcnica
correcta de la fisioterapia56
respiratoria y extraccin de secreciones
. Taxilar: 37.0C , piel normotrmica, ausencia de rubicundez
orofaringeas.
/CEP25424
Presenta P/A 130/80 mmHg y FCA.Salazar
:84 por min
Familiar extrae secresiones orofaringeas con
supervisin del
A. Salazar
profesional de enfermera

CEP25424

05/11 N4

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital

S ha bajado, est
05/11 N 5 Deterioro de la eliminacin urinaria
ms flaquito
Peso disminuido: Peso 56kg. Talla1.65cc IMC:19.83 ,palidez ,
O

adelgazamiento

S En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su

A Desequilibrio
nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c
can
deterioro de la deglucin secundaria a dao cerebral
Orina colrica en bolsa colectora, retencin urinaria,
O Ex.C.O.: turbia, presencia de pus ++
P La persona aumenta 200gr. cada 15das, diminuye plidez
progresivamente. Deglute por lo menos 20cc de liquido
A Se
Deterioro
la eliminacin
urinaria
deteriorodesensitivo
obtienede medida
del peso
del r/cpaciente
acuerdo a
motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso
I parmetros establecidos.
La persona se adapta al uso de dispositivos para una
- Se valora hbitos, costumbres y preferencias alimenticias del
eliminacin urinaria adecuada y evita complicaciones con
P paciente.
ayuda del equipo de salud y la familia
-Se explica al paciente y a la familia la necesidad de mantener
aplica
medidas
de bioseguridad
en la atencin: Lavado de
laSeSNG
para
administrar
la dieta y medicacin.
I

manos
Se verifica
fijacin
de la sonda
-Se
cambi la SNG
aplicando
la Foley
posicin adecuada y con
Se verifica
la permeabilidad de la sonda foley
tcnicas
aspticas.
Se valora las caractersticas de la orina: Cantidad, color
consistencia
de la orina
-Se
Verifica y aspecto
la colocacin
de la SNG inspeccionando la
Se retirabucal
sonday foley
por indicacin
cavidad
comprobando
si hay mdica
residuo gstrico.
Se coloca nuevamente la sonda Foley por retencin urinaria.
Se realiza
higiene
enesparadrapo
regin perianal
-Se
fija la sonda
con

mantiene
el ambiente
limpiofoley
a lasin
hora
de ofrecer los
E -Se
Paciente
permanece
usando sonda
molestias,
ausencia de escaldadura irritacin en zona perianal.
alimentos.
-Se realiza la higiene oral antes y despus de la ingesta de
A.Salazar/CEP25424
alimentos con apoyo de familiar
-Coordinar con el familiar para que est presente a la hora que
el paciente ingiere sus alimentos.
57 SEMIFOULER al paciente para la
-Se coloca en posicin
ingesta de alimentos.
-Se coordin con Nutricin para que el tipo de dieta del
paciente este de acuerdo a la indicacin mdica y en

05/11
N 6 Estreimiento
Hace 4 das que no hace deposicin
S
Presencia de fecalomas al tacto rectal
O
A Estreimiento r/c Incapacidad para la movilidad fsica y
Cambios Anatomofisiolgicos propios del envejecimiento

P La persona normaliza su eliminacin intestinal luego de

aplicar las medidas teraputicas

Se administra 50 cc de agua tibia despus de cada

alimentacin ofrecida por la SNG
Se cambia de posicin al paciente cada 2 horas
Se administra el laxante prescrito por el mdico: lactosa
30g por SNG
Se coloca enema geritrico indicado por el mdico al no
ser efectivo el laxante
Se explica al paciente y a la familia la necesidad de
colocar el enema
Se valora la efectividad del enema y las caractersticas de
la deposicin
Se registra en el balance hdrico la eliminacin fecal

E Evacua 200cc de deposicin amarillenta ftida endurecida

A.Salazar/25424

58

59

05/11
N8

Dficit de autocuidado: Higiene

05/11 N 7 Insomnio Mi pap en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse
05/11 N11 Riesgo
S
Autoestima
05/11 N 9 Deteriorodedebaja
la integridad
cutnea
Necesita
ayuda
realizar
actividades
diarias:
Mi pap
en la casa
haciapara
sus cosas
slo,sus
pero
ahora tenemos
No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la
vestirse, por
baarse,
etc .Cabello
sucio,
que nodeambular
puede moverse
l sala
conpresencia
sus
O ayudarle
S que
Sflema
S
deycerumen
en aodos,
presencia
en miembros
amigos
ahora le va
cambiar
la vidade
susuciedad
enfermedad
Zona de presin en ambos talones(eritema
inferiores,
Escala de
Norton: uas
8 largas sucias en extremidades.
O
O
O
Dficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el
A Deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilidad fsica
A Insomnio r/c
Tos productiva
persistente
durante
la noche
secundario
a lesin
cerebral
A movimiento
secundaria
a enfermedad
cerebral
A LaRiesgo
de restablece
baja autoestima
r/cendeterioro
funcional s/c a
persona
eritema
talones progresivamente
enfermedad
cerebral
La piel que rodea otras prominencias seas est libre de
P PLa persona duerme de 4 a 6 horas initerrumpidas
eritema.
P La persona mantiene un adecuado estado de higiene
durante
el turno
-Se -Se
solicita
informacin
al manos
familiar
sobre
las prcticas
ordinarias del
realiza
el lavado de
antes
de brindar
los cuidados
P
La
persona
permanece
tranquila
,
participa
en
algunas
paciente para
-Sedormir
orienta al paciente y a la familia sobre hbitos
I I-Se actividades
de su
cuidado,
acepta
sus limitaciones
elimina
las
distracciones
ruidos.previa
Iluminacin
-Se coloca
higinicos
Tegaderm
en zonas
deambientales:
presin
en talones
I
excesiva
higiene
-Se le brinda apoyo emocional: hablndole y utilizando el
-Baotacto(caricias
de esponja
por
laelnoche.
-Se realizar
aseo
bucaletc)
, tocar
la cabeza
I - Se
realiza
cambio
de
tegaderm
talnfinderecho
en forma
-Se pone atencin a los gestos sucio
que elen
emite
de entender
sus
-Se lenta
arregla
la
cama,
cambio
ropa
de
cama
y
del
Paciente.
deteniendo
Se
Explica
la
al
piel
familiar
el
procedimiento
del
bao
al
sentimientos y pensamientos
-Se realiza
masajes
en se
la solicita
espalda que
del paciente
paciente
-Durante
el bao
intente movilizarse (el lado
-Se
realiza
cambio
postural
al
paciente
cada 4 horas.
izquierdo)
-Se Nebuliza
al
paciente
segn
prescripcin
mdica
: 4ccde ClNa9%
coloca
un biombo
encuando
la unidad
del paciente.
-Se le-Se
expresa
frases
de aliento
obedece
ordenes
+ 4 -SE
gtas
de
Fenoterol
educacin
a lafamiliares
familia sobre
el cuidado de las
-Sebrinda
facilita
la visita de
y amigos.
prominencias
-Se realiza
el bao de para
esponja
forma sistemtica,
-Se orienta
aseas
los familiares
que en
le expresen
sus
-Realiza
Fisioterapia
respiratoria
ordenada
.y
diariamente.
sentimientos de estimacin y de aliento
-Se
almohadillas
en la piernas
libre los
-Secoloca
coordina
con fisioterapista
para dejando
los ejercicios
de talones
-Se extrae
manualmente
las
secresiones
bronquiales.
-Se
seca
en
forma
adecuada
la
piel
del
paciente.
rehabilitacin
-Se aplica masajes en las prominencias seas y alrededor de las
-Se zonas
colocade
a presin.
lacoloca
persona
enapoyo
decbito
lateral.
-Se
con
crema
humectante
de familiar
en la piel de la paciente con
masajes
E Se muestra tranquilo y participa en algunas actividades de
-Se
vestimenta
limpia.
E ELa persona
presenta
sueo
conservado
desde las 12.p.m.hasta
acuerdo
acoloca
sude
limitacin
Persona
libre
eritema
en zonas
prominentes
, eritema delas
5:00a.m.
talones en remisin
-Se limpia los odos con isopos
A.Salazar/CEP25424
A.Salazar/CEP25424
-Se corta las uasA.Salazar/CEP25424
de manos y pies
con apoyo del familiar.
-Se brinda comodidad y confort(arreglo de cama y de su
velador)con apoyo del equipo de salud y del familiar
60
E

La persona queda aseado y con ropa limpia, su unidad

ordenada y limpia
A.Salazar/CEP25424

EVALUACIN

EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.- FASE VALORACION:
Para la obtencin de datos se cont con la colaboracin de la familia como fuente
principal, y poso a poco con el pacioente quien fue mejorando su estado de conciencia
e incluso lleg a obedecer rdenes, aunque con dificultad para la comunicacin. Se
61

realizo una entrevista estructurada y entrevistas no estructurada, el examen fsico y

valoracin.
Como fuentes secundarias: La familia del paciente (Hija), Historia clnica, El equipo de
salud. Todo ello permiti identificar los datos ms relevantes y luego organizarlos.
Para la confrontacin se utiliz diversas literaturas e incluso el internet
2.- FASE DE DIAGNOSTICO
En base a los datos relevantes obtenidos en la fase anterior se elaboraron

los

diagnsticos de enfermera
Los diagnsticos, se priorizaron de acuerdo a las necesidades de los pacientes.
3.- FASE DE PLANEACION:
Los diagnsticos fueron priorizados, luego se formularon los objetivos a largo plazo.
Para el logro de estos objetivos se plantearon una serie de intervenciones de enfermera,
con el respectivo fundamento cientfico para dar solucin a los problemas de salud del
paciente.
4.- EJECUCION
En esta etapa se logra ejecutar todas las intervenciones de enfermera planeadas para el
logro de los objetivos.
Se cont con la colaboracin del paciente de la familia y todo el equipo de salud.
La paciente logra recuperarse progresivamente aunque con dficit motor (hemiplejia
derecha) fue dada de alta gracias a la aplicacin de una atencin integral.

BIBLIOGRAFA
1. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermera medicoquirrgica. Ed.
Interamericana. 4 ed. Vol. II Mxico 1995: 1279.

62

2. CARPENITO, L. Diagnsticos de Enfermera. Aplicacin a la prctica clnica. Ed.

Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. 1995
3. Diagnsticos enfermeros de la NANDA, definiciones y clasificacin
2009-2011. Ed. Elseiver 2009
4.

Du Gas. Tratado de Enfermera Practica. Mxico: Mc Graw Hill Interamericana;

2000.

5. Hernndez Trujillo H. Factores Psicosociales que influyen en la Hipertensin

Arterial. Trabajo de Grado. Santiago de Cuba. 2002.
6.

Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermera. Mxico; Interamericana: 1999.

63

ANEXOS

CAMBIOS ESTRUCTURALES Y CONSECUENCIAS FISIOLGICAS

Y/O FISIOPATOLGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO

64

CAMBIOS ESTRUCTURALES
Composicin corporal:
-Disminucin de agua corporal
-Disminucin del tamao de los rganos
-Aumento relativo de la grasa corporal
Sistema tegumentario:
-Disminucin del recambio de clulas
epidrmicas
-Atrofia dermoepidrmica y subcutnea
-Disminucin del nmero de melanocitos
-Atrofia de folculos pilosos y glndulas
sudorparas
-Disminucin de actividad de glndulas
sebceas
-Disminucin de vasculatura drmica y
asas capilares
Aparato cardiovascular:
-Disminucin del nmero de clulas
miocrdicos y de la contractilidad
-Aumento de resistencia al llenado
ventricular
-Descenso de actividad de marcapasos AV,
velocidad de conduccin y sensibilidad de
los barorreceptores
-Rigidez de las arterias.
-Descenso del gasto cardaco y del flujo
sanguneo de la mayora de los rganos
Aparato respiratorio:
-Disminucin de la distensibilidad de la
pared torcica y pulmonar.
-Prdida de septos alveolares.
-Colapso de las vas areas y aumento del
volumen de cierre.
-Disminucin de la fuerza de la tos y
aclaramiento mucociliar

Aparato renal:
-Descenso absoluto del nmero de
nefronas, disminucin del peso renal.
-Descenso del tono vesical y del esfnter.
-Capacidad de la vejiga disminuida.
-Hipertrofia prosttica en hombres y

CONSECUENCIAS FISIOLGICAS
Y/O FISIOPATOLGICAS
Resistencia disminuida a la deshidratacin
Alteracin en la distribucin de frmacos

Arrugas cutneas y laxitud

Fragilidad capilar
Telangiectasias
Susceptibilidad a lceras de decbito
Xerosis cutnea
Queratosis actnica
Encanecimiento y alopecia

Disminucin de la reserva cardaca

Escasa respuesta del pulso con el ejercicio
Arritmias
Aumento de la presin diferencial del
pulso
Aumento de la presin arterial
Respuesta inadecuada al ortostatismo
Sncopes posturales
Disminucin de la capacidad vital.
Aumento del volumen residual y de la
diferencia alvolo-arterial de oxgeno.
Aumento del riesgo de infecciones y
broncoaspiracin

Reduccin del filtrado glomerular (la cifra

de creatinina se mantiene por descenso de
produccin).
Disminucin en la habilidad de
concentracin y mxima capacidad de
65

descenso del tono de la musculatura

plvica en mujeres,

reabsorcin de la glucosa.
Incontinencia.

Aparato gastrointestinal:
-Boca: Disminucin de la produccin de
saliva. Erosin de dentina y esmalte.
-Reabsorcin de la raz y migracin apical
de estructuras de soporte del diente.
-Esfago: Disminucin del peristaltismo.
-Estmago e intestino: Secrecin de cido
y enzimas disminuidas.
-Colon y recto: Disminucin del
peristaltismo.

Prdida de piezas dentarias

Trnsito esofgico prolongado.
Reflujo esofgico.
Disfagia.
Poliposis gstrica y metaplasia intestinal.
Constipacin y diverticulosis.
Incontinencia fecal.

Sistema nervioso:
-Prdida neuronal variable.
-Disminucin de conexiones
interdendrticas y de neurotransmisin
colinrgica
-Disminucin del flujo sanguneo cerebral.
-Disminucin de la velocidad de
conduccin.
-Alteracin en los mecanismos de control
de temperatura y de la sed.

Alteraciones intelectuales.
Lentitud y escasez de movimientos.
Hipotensin postural, mareos, cadas.
Reaparicin de reflejos primitivos.
Hipo e hipertermia.
Deshidratacin

Sentidos:
-Vista: Fisiologa alterada del vtreo y
retina.
Degeneracin macular. Trastorno de
coloracin, rigidez y tamao del cristalino.
-Odo: Disminucin de la funcin de
clulas sensoriales en aparato vestibular.
-Gusto y olfato: Descenso en nmero y
funcin de papilas gustativas y clulas
sensoriales olfatorias. Produccin de saliva
disminuida.
-Tacto: Disminucin de agudeza tctil y
temperatura .
-Receptores de dolor intactos.

Disminucin de agudeza visual, campos

visuales y velocidad de adaptacin a la
oscuridad.
Trastorno en la acomodacin y reflejos
pupilares.
Alta frecuencia de cataratas, astigmatismo
y miopa.
Disminucin de la audicin (altas
frecuencias), discriminacin de sonidos y
alteraciones del equilibrio.
Disminucin de la satisfaccin
gastronmica.

Aparato locomotor:
-Estatura: Acortamiento de la columna
vertebral por estrechamiento del disco.
-Cifosis.
-Huesos: Los largos conservan su longitud.

Descenso progresivo de altura

Osteoporosis
Colapso vertebral y fractura de huesos
largos con traumas mnimos.

66

Prdida universal de masa sea.

-Articulaciones: Disminucin de la
elasticidad articular.
Degeneracin fibrilar del cartlago
articular, con atrofia y denudacin de la
superficie.
-Msculos: Disminucin del nmero de
clulas musculares y aumento del
contenido de grasa muscular.

Limitacin articular.
Prdida de fuerza muscular progresiva y
disminucin de la eficacia mecnica del
msculo.

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR

La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se
caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o
de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha
denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a
10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras
tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial
secundaria.
Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150
mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado
que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas
por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin
diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como
hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores
de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la
presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba,
en ms del 50% de las tomas registradas.
La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo
requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin
67

arterial.
De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en:
Normotensin

< 140

< 90

Hipertensin

Leve

140-160 y/o

90-100

Hipertensin

Moderada

160-180 y/o

100-110

Hipertensin

Grave

180

110

140

90

Hipertensin Sistlica

La hipertensin causa que el corazn se esfuerce ms de lo normal para poder bombear

sangre a todos los tejidos del organismo. Esto incrementa la probabilidad de que se
daen las arterias o el corazn.
Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de sangre que circula,
y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso.
Tanto la tensin arterial sistlica como la diastlica aumentan progresivamente con el
aumento de la edad
La presin arterial sistlica aumenta con la edad debido al endurecimiento que sufren
las paredes de las grandes arterias. En el envejecimiento las grandes arterias como la
aorta se producen una arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de
las arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elstica de las fibras musculares
se vean disminuidas. Las grandes arterias se vuelven rgidas y por esto mucho menos
complacientes.
La liberacin endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual estimula la
vasoconstriccin. Estas alteraciones aumentan la susceptibilidad a isquemia de
miocardio. El msculo liso de las paredes de las arterias ms pequeas son las que
generan la resistencia perifrica e influye en la presin arterial. La hipertensin arterial
mal tratada origina complicaciones a nivel cerebral, renal, y cardiaco.
La hipertensin arterial es uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad
cerebrovascular. La edad influye marcadamente, debido a los cambios que acompaan
al envejecimiento dentro de los cuales podemos citar:

El cerebro se retrae y disminuye la cantidad de neuronas.

El flujo sanguneo cerebral y el metabolismo disminuyen gradualmente.
Los sistemas centrales y colinrgico perifrico decaen.
68

Los reflejos autonmicos y de distensin muscular pierden sensibilidad.

Los sistemas visual, olfativo y auditivo vestibular se deterioran.
Aumenta la susceptibilidad a los procesos degenerativos.
Existen otros factores que pueden dar lugar ala hipertensin y que tiene que ver
con los estilos de vida tales como:

El consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un

incremento de la presin sangunea. El alcohol estimula la produccin de catecolaminas
incrementando la concentracin plaquetaria conduciendo a la vasoconstriccin
El consumo de cigarro aumenta el riesgo de una persona a sufrir un ACV al promover la
arterosclerosis y aumentar los niveles de factores de coagulacin de la sangre como el
fibringeno; adems la nicotina estimula la concentracin plaquetaria conllevando a la
vasoconstriccin, aumentando as la resistencia vascular; tambin aumenta la presin
sangunea; el monxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de oxgeno que la
sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los cigarrillos espesa a la sangre,
hacindola ms propensa a coagularse.
El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal de
colesterol srico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la arterosclerosis de
los grandes vasos y de las arterias carotideas; formacin de un trombo o mbolo que
corte bruscamente el paso de sangre a alguna regin del cerebro.
Los factores nutricionales pueden jugar un rol de gran importancia en el riesgo de
A.C.V. . Por ejemplo, el consumo de sodio est asociado a la hipertensin arterial. Las
frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su gran existencia de
potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevencin de A.C.V. y de otros
problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lpidos en los alimentos,
sobre todo las grasas saturadas, encontradas en gran medida en la comida chatarra, a
menos de 30 % de los aportes energticos totales, y con el colesterol a menos de 10 %
de estos aportes, debiendo consumirse frutas y legumbres al menos cinco veces por
semana.

ACCIDENTE

CEREBROIVASCULAR

DEFINICIN:
69

El termino enfermedad cerebral vascular se refiere a toda anormalidad funcional del

sistema nervioso central causada por interferencia con el aporte normal de sangre al
cerebro. La patologa puede implicar una arteria, una vena, o ambas cuando la
circulacin cerebral queda perturbada como resultado de oclusin parcial o completa de
un vaso sanguneo. El trmino en ingls para describir el accidente cerebrovascular o
apopleja es "stroke". En espaol, muchas personas comnmente utilizan los trminos
"accidente vascular", "ataque cerebrovascular", "ataque cerebral", ACV, o "derrame
cerebral".
El resultado es una interrupcin en el aporte de sangre al cerebro, que causa prdida
temporal o permanente de movimiento, pensamiento, memoria, lenguaje o sensacin
La transicin entre reversibilidad e irreversibilidad est en funcin de la duracin y la
intensidad de la isquemia
EPIDEMIOLOGA
Es el 10 a 12% de la mortalidad en pases industrializados .Es la 3 causa de muerte y la
1 causa de invalidez. El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 aos Hay
una incidencia en poblacin masculina (1.1 a2.2%). Mayor incidencia en poblacin
afro-americana que en anglosajones
Segn la O.M.S., la enfermedad cerebrovascular es el desarrollo rpido de signos
clnicos de disturbios de la funcin cerebral o global, con sntomas que persisten24
horas o ms que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen
vascular
El dao cerebral por isquemia e hipoxia es resultado de la reduccin del riego sanguneo
al cerebro de manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia al tejido cerebral y
gluclisis anaerbica. La isquemia inhibe la transmisin sinptica como resultado de la
membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP. Dicho trastorno puede
revertirse. A continuacin ocurren cambios estructurales de la membrana neuronal
durante los cuales se agotan los fosfatos de alta energa y se pierde el equilibrio inico
dentro de la clula. Se presentan cambios bioqumicos complejos que contribuyen al
aumento de volumen celular y a la muerte de las neuronas.
70

CLASIFICACIN
Trombosis
a) Causa ms frecuente de accidente vascular
b) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeas e irregulares
donde ocurre infarto y necrosis acompaados de trombosis de arterias de pequeo
calibre, las cuales se sitan en la profundidad de la sustancia blanca del cerebro.
c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales provoca estrechamiento progresivo, el
cual da lugar a deficiencia paulatina. Es posible que las placas generen embolias en
vasos pequeos.
Embolia
a) Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos extracraneales,
vegetaciones desprendidas de vlvulas cardiacas lesionadas, grasa, aire o fragmentos de
tumor. Son comunes los cogulos sanguneos de origen extracraneal, como los que
provienen de lesiones cardiacas
b) Los mbolos se alojan en la bifurcacin de arterias de donde el flujo de sangre es
turbulento.
Hemorragia
Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cerebrales El sangrado dentro del
parnquima cerebral provoca irritacin de ste y ejerce presin sobre el tejido
y los nervios cerebrales, pierde funcin y muerte de neuronas.
Por lo general, la hemorragia intracraneal hipertensiva se presenta en los ganglios
basales, cerebelo o tallo cerebral, pero tambin es probable que afecte regiones ms
superficiales del encfalo.
Factores precipitantes
Trombosis
Trastornos hematolgicos
Hipertensin arterial sistmica prolongada
Enfermedad vascular hipertensiva
Diabetes mellitus
Ruptura de aneurisma
Cardiopatas
Malformacin arteriovenosa
71

 Aterosclerosis
Hemorragia cerebral traumtica
Embolias
Ruptura de tumor cerebral
Placas o coagulo de arterias extracraneales.
La valoracin de los pacientes con trastornos neurolgicos es el primer punto en el
proceso de atencin de enfermera y constituye la base para el diagnstico de enfermera
para cubrir en la medida de lo posible esas necesidades perdidas, parcial o totalmente
y llevarlo de la dependencia hacia la independencia en la realizacin de las actividades
de la vida diaria humana.

Accidente cerebrovascular de origen isqumico

El ACV isqumico constituye la forma ms frecuente de apopleja, siendo la causa del
80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al dficit de
aporte de oxgeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formacin de
cogulos que normalmente son de dos tipos:
Trombosis cerebral. Los trombos son cogulos sanguneos que se forman en el interior
de algunas de las arterias del cerebro.
Embolia. Los mbolos son cogulos que desde otros emplazamientos son arrastrados
por la sangre, y se van acumulando en la arteria (mbolos).
Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando
un cogulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el cogulo de sangre se forma
como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de endurecimiento de las
arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de
grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo:
-Las paredes de las arterias se hacen poco a poco ms gruesas, rgidas y estrechas hasta
reducir el flujo sanguneo, una alteracin denominada estenosis (estrechamiento).

72

-Las lesiones en las arterias anmalas indican al sistema inmunolgico cundo liberar
glbulos blancos (especialmente aquellos denominados eutrficos y macrfagos) en el
lugar afectado.
-Los macrfagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en clulas
espumosas que se adhieren a las clulas de los msculos lisos de los vasos sanguneos,
haciendo que se acumulen.
-El sistema inmunolgico, al detectar una mayor agresin, libera otros factores
denominados citoquinas, que atraen ms glbulos blancos y perpetan el ciclo
regenerativo. A medida que continan estos procesos, el riego sanguneo es ms lento.
-Adems, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente xido
ntrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos
sanguneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad.
-Las arterias endurecidas y rgidas son incluso ms vulnerables a lesionarse. Si se
desgarran, puede formarse un cogulo sanguneo o trombo.
-A continuacin el cogulo sanguneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y
no deja llegar oxgeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un
accidente cerebrovascular

SIGNOS Y SINTOMAS DEL ACV ISQUEMICO:

Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del cerebro, puede afectar a
todo el cuerpo. Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente
cerebrovascular son la parlisis, dficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades
emocionales, problemas de la vida diaria y dolor. Una incapacidad comn que resulta de
un accidente cerebrovascular es la parlisis en un lado del cuerpo, llamada hemipleja.
Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante como la parlisis es la debilidad
de un lado del cuerpo o hemiparesia. La parlisis o la debilidad pueden afectar slo a la
cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del cuerpo y a la cara. Una
persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro
73

presentar parlisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que sufre un
accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del cerebro presentar dficit en el
lado izquierdo del cuerpo. Un paciente que sufre un accidente cerebrovascular tambin
podr presentar problemas con las actividades diarias ms simples, tales como caminar,
vestirse, comer y utilizar el cuarto de bao. Los dficits motores pueden resultar del
dao de la corteza motora en los lbulos frontales del cerebro o del dao de las partes
inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el equilibrio y la
coordinacin.

NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR

Definicin:
Es el proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar distal a los bronquolos
terminales (bronquolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvolos e
intersticio) producido por:

infecciones, agentes qumicos, fsicos y fenmenos

inmunolgicos.
Clasificacin: teniendo en cuenta la cantidad de agentes bacterianos causales, la
existencia de condiciones favorecedoras de infeccin, la expresin clnica y el
pronstico de la enfermedad, en un intento de simplificar el tema y adoptar pautas
teraputicas, se ha clasificado las neumonas en:
Neumonas extrahospitalarias:
Son aqullas que se adquieren en el medio ambiente donde reside el individuo (o sea en
su comunidad).
Neumonas intrahospitalarias: son las que aparecen, como mnimo, hasta tres das
despus de internarse en cualquier establecimiento, y como mximo, hasta siete das
despus de haber sido dado de alta.
En el primer caso, siempre que no medien factores agravantes, son de mejor pronstico,
porque pueden afectar pacientes previamente sanos y/o porque en la mayora de los
casos las lesiones inflamatorias correctamente tratadas son reabsorbidas y curan con
restitucin .En los pacientes con mala higiene dentaria y/o caries dentarias no tratadas,
con trastornos deglutorios y depresin del mecanismo de la tos, sobre todo si tienen
algunas de las condiciones favorecedoras nombradas, entran a tallar los anaerobios
74

(bacteroides,

peptococos,

peptoestreptococcos,

bacilo

fusiforme).

En

estas

circunstancias, la llegada de los grmenes a los alvolos pulmonares tambin es por va

bronquial pero el material aspirado no proviene del exterior sino de secreciones
bucofarngeas o de contenido gstrico contaminado y regurgitado.
Los bronquticos crnicos o los bronquiectsicos viven permanentemente con su rbol
bronquial habitado por bacterias patgenas y con alteraciones de la mucosa bronquial
que facilitan su multiplicacin.
La infeccin hematgena del parnquima pulmonar a partir de focos infecciosos
alejados es poco frecuente y lo mismo sucede en el caso de propagacin directa de una
patologa vecina desde el abdomen, mediastino o pericardio.
En el caso de las neumonas intrahospitalarias el proceso es ms grave y con peor
pronstico porque la flora es del nosocomio, con multi resistencia antibitica y porque
el paciente tiene menoscabados los mecanismos de defensa contra la infeccin. Los
grmenes , primero colonizan la bucofaringe y el contenido gstrico, luego

son

aspirados a partir de ella o del jugo regurgitado del estmago como sucede con
pacientes con depresin del sensorio por patologa neurolgica o drogas que
comprometen la tos y la deglucin o tiene anulada la accin esfinteriana del esfago
terminal por colocacin de una sonda nasogstrica.
Otras veces el paciente est traqueotomizado o intubado, conectado a un respirador
mecnico o no pero con aspiracin frecuente de secreciones y las bacterias contaminan
el equipo mecnico o bien las manos del personal que aspira secreciones del paciente las
introducen a la va area. La diabetes, insuficiencia renal descompensada, hepatopatas
difusas, alcohol, neoplasias malignas, leucemias o linfomas anulan la funcin
fagocitaria de los macrfagos alveolares o de los neutrfilos que sean reclutados de la
sangre.
. El decbito dorsal de los internados facilita el reflujo hacia la orofaringe y su posterior
aspiracin. Los agentes ms frecuentes son: bacilos gram negativos (enterobacterias,
klebsiella, pseudomona), bacterias gram positivas (staphilococcus aureus y epidermidis,
streptococcus faecalis), anaerobios, hongos (candida albicans y aspergillus).
El 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurognica y riesgo
elevado de neumona aspirativa.
75

Los pacientes con ACV Isqumico tienden a perder la conciencia y con ello la
capacidad para la deglucin permitiendo que el material de la orofaringe y del tracto
digestivo pase al rbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiolgicos de defensa
contra la aspiracin.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el paciente al enfermarse de las vas
respiratorias del tracto inferior, suda mucho y genera una secrecin o mucosidad
bronquial, contaminada con bacterias, grmenes virus, etc. producindose una
inflamacin que estrecha los bronquios y reduce el nivel de ingreso del aire al pulmn,
tambin deshidratacin y un enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una
mayor reabsorcin de agua a nivel del epitelio bronquial, aumentando de esta forma la
viscosidad de la secrecin y dificultando su eliminacin.

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN EL ADULTO MAYOR

DEFINICION:
Es uno de los procesos infecciosos ms comunes en personas de edad avanzada, y
probablemente la infeccin bacteriana ms frecuente. Normalmente la va urinaria,
salvo el meato u orificio urinario, es estril, por lo tanto la presencia de grmenes,
especialmente bacterias, siempre es anormal. Sin embargo no siempre que hay bacterias
hay una infeccin. Es por eso que en los cultivos de orina siempre aparece un nmero
de colonias, estimndose como infeccin del tracto urinario, cuando hay ms de
100.000 colonias bacterianas
La prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, y a pesar que en los mayores,
muchas de ellas son asintomticas, pueden provocar serias infecciones. En las mujeres
de edad media la prevalencia es del 5% y en varones del mismo grupo de edad, es solo
del 0,1%, sin embargo estas cifras se elevan al 20 y 10 % respectivamente, cuando se
pasa de los 65 aos.
FACTORES DE RIESGO:

76

Las caractersticas especiales de los ancianos en aspectos tales como los cambios en el
sistema inmunitario, las enfermedades mltiples y las modificaciones en los respectivos
sistemas urogenitales de hombres y mujeres mayores, hacen de este cuadro una entidad
con importantes diferencias con relacin a otros grupos de edad.
Existe una clara relacin con factores de riesgo para infeccin urinaria, tales como
accidentes cerebro vasculares, disminucin del estado mental o funcional, cateterizacin
de la va urinaria y uso frecuente de antibiticos. La bacteriuria en pacientes ancianos de
residencia y portadores de sondas vesicales, puede llegar al 100%.
Las enfermedades asociadas son un factor predisponente para la infeccin urinaria en
ancianos, entre otras cosas, por la necesidad de usar instrumentos en la va urinaria. Las
enfermedades ms frecuentemente asociadas son: demencias (enfermedad de
Alzheimer), enfermedad de Parkinson y lesiones del sistema nervioso central que
provocan una falta de control de los nervios sobre la vejiga (vejiga neurognica),
incontinencia urinaria, incremento en el volumen remanente tras el vaciado vesical,
dificultad en el vaciamiento urinario, e incremento en la frecuencia del reflujo vesicoureteral. Tambin la diabetes mellitus ocasiona predisposicin a la infeccin del tracto
urinario como consecuencia de la neuropata diabtica, de las alteraciones inmunitarias,
de la microangiopata y de la ya mencionada necesidad de instrumentalizar la va
urinaria. El crecimiento prosttico es un factor causal de bacteriuria en el hombre
anciano. La litiasis de la va urinaria aumenta la incidencia de infecciones urinarias por
mecanismos obstructivos al flujo urinario, as como tambin por lesin de la mucosa y
por acantonamiento de grmenes en los propios clculos.
AGENTE CAUSAL:
En general los grmenes encontrados en cultivos de orina de ancianos, no difieren de los
de otros grupos de edad. El Escherichia coli es la bacteria ms comn encontrada en
cultivos de orina de mujeres que viven en la comunidad, y representa entre el 60 y 80%
del resultado de todos los cultivos de ancianas, seguido de la Klebsiella pneumoniae y el
Proteus mirabilis. En cambio en ancianos que residen en instituciones y que son
portadores de catteres, si bien mantienen a E. coli como principal patgeno, ahora va
seguido de Pseudomona aeruginosa, Enterococcus spp, Providencia stuartii y
77

Enterococcus faecalis. Se debe tener presente, que muchas de las infecciones urinarias
asintomticas de personas mayores institucionalizadas, son polimicrobianas, es decir
provocadas por ms de un germen.
SINTOMAS:
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden ser las clsicas, vale decir, la
presencia de sntomas como necesidad imperiosa de orinar, dolor al orinar, orinar
muchas veces pero en escasa cantidad, finalizar la miccin y quedar con la sensacin de
querer hacerlo de nuevo, dolor en la zona inferior del abdomen, presencia de orina
turbia y de mal olor, con o sin contenido sanguinolento, son los signos que orientan
hacia el diagnstico. Claro que, debe tenerse presente que algunos de estos sntomas
acompaan corriente y crnicamente a muchas personas mayores, particularmente a
mujeres con prolapso genital, atrofia vaginal o incontinencia urinaria.
Sin embargo, en personas de edad avanzada, es ms frecuente encontrar sntomas
atpicos, entre los que destacan la disminucin de la capacidad funcional, decaimiento,
inapetencia, fiebre de causa no precisada, o la descompensacin de alguna enfermedad
crnica como diabetes mellitus o hipertensin arterial, teniendo como origen una
infeccin de la va urinaria. A veces el mayor compromiso del estado mental, con
acentuacin de la sintomatologa, en un paciente demente corresponde precisamente a
una infeccin urinaria .En hombres mayores, una retencin aguda de orina puede ser la
forma de debut clnico de una infeccin.
En adultos mayores que padecen de ACV la retencin urinaria es frecuente en la fase
inicial, y consecuentemente la colocacin de catteres aumenta el riesgo de infecciones
urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el objetivo de disminuir
el riesgo de infeccin.Se cree que la lesin en la regin anteromedial del lbulo frontal y
de las vas descendentes a los ganglios basales es responsable de la disfuncin urinaria
despus de un ACV. En lesiones suprapontinas el hallazgo urodinmico ms frecuente
es la hiperreflexia del detrusor.

FARMACOS UTILIZADOS:
78

CEFEPIME:
Cefepima o cefepime (cdigo ATC: J01D A24) es un antibitico del grupo de las
cefalosporinas de cuarta generacin, desarrollado en 1994.
Su espectro de accin es similar al de las cefaloesporinas de tercera generacin, con
propiedades bactericidas sobre microorganismos grampositivos, gramnegativos y
enterobactericeas, como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter
freundii, Providencia, Serratia, Morganella.El mecanismo de accin consiste en inhibir
la sntesis de la pared celular bacteriana, a la que se une por su alta afinidad con las PBP
3 (protenas ligadoras de penicilina). Muestra ms actividad frente a cocos
grampositivos.

Mientras

otras

cefalosporinas

son

degradadas

por

diversas

betalactamasas mediadas por plsmidos y cromosomas, esto no sucede con la cefepima.

sta

resulta

efectiva

sobre

cepas

productoras

de

betalactamasas

como

Enterobacteriaceae, responsables de sepsis graves, resistentes a los antibiticos

tradicionales.
Su utilizacin es preferentemente intrahospitalaria. Est indicada para el tratamiento de
infecciones nosocomiales, de vas respiratorias inferiores (incluyendo, eventualmente,
neumona y bronquitis) y urinarias se administra por va intravenosa.
CLINDAMICINA:
La clindamicina es un antibitico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un
antibitico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitucin de un tomo de
cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es ms eficaz contra las infecciones que implican
los tipos siguientes de organismos:
Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg.
neumococos).
Bacilos gram-negativos anaerobios, incluyendo algunos miembros de los gneros de
Bacteroides y de Fusobacterium.
79

Se utiliza sobre todo para tratar las infecciones causadas por las bacterias anaerobias
susceptibles. Tales infecciones pudieron incluir infecciones como la septicemia y la
peritonitis. En pacientes alrgicos de la penicilina, la clindamicina se puede utilizar para
tratar infecciones aerobias susceptibles tambin. Tambin se utiliza para tratar las
infecciones del hueso causadas por Staphylococcus aureus. El fosfato de clindamicina
(tpico) se puede utilizar para tratar acn severo
ENALAPRIL:
Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensiva (ECA). El
enalapril, es un pro-frmaco del enalaprilato diseado para su administracin oral.
El enalaprilato i. v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe
la enzima de conversin de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de
experimentacin. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversin de la
angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II
tambin estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos
beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la
supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El enalapril est indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensin esencial
y en la hipertensin renovascular. Puede emplearse como tratamiento inicial solo o
concomitantemente con otros agentes antihipertensivos, especialmente diurticos. El
enalapril est indicado tambin en el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva.
IBERSATAN:
El Irbesartn es un medicamento usado con frecuencia en el tratamiento de la
hipertensin arterial Su accin sobre la presin arterial la ejerce como antagonista del
receptor de la enzima angiotensina II, es un antagonista no-peptdico con efectos de
larga duracin
Los efectos antihipertensivos del irbesartn se empiezan a apreciar dentro de dos
semanas del comienzo del tratamiento, con un mximo efecto que ocurre entre las
semanas 2 y 6. Los efectos sobre la presin arterial son dependientes de la dosis entre
75 y 300 mg. Por lo general, el irbesartn se administra en conjunto con el diurtico
80

tiazida hidroclorotiazida con un mayor efecto reduciendo la presin arterial, con una
eficacia similar a la del enalapril.
FLUIMICIL:
Fluidifica las secreciones y favorece la expectoracin por no interferir en el mecanismo
de la tos productiva. Este efecto fluidificante se manifiesta 3 a 4 horas despus de haber
sido administrado. La accin mucoltica de FLUIMUCIL, derivado del aminocido
natural cistena, se ejerce mediante un mecanismo de accin fisicoqumico atribuible a
la presencia de una molcula de un grupo sulfihidrilo libre que interacta con los
enlaces S-S de las cadenas mucoproteicas provocando su separacin y determinando la
disminucin de su viscosidad. Estudios realizados en el hombre, con N-acetilcistena
marcada, demostraron su buena absorcin despus de la administracin oral. Los picos
plasmticos son alcanzados entre la 2.a y 3.a hora, ocurriendo que despus de 5 horas de
administracin se detecten concentraciones significativas de N-acetilcistena en el tejido
pulmonar.
CLOPRIDOGEL:
El clopidogrel es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un
mecanismo de accin parecidos a los de la ticlopidina. El clopidogrel se caracteriza por
una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel
cutneo, gastrointestinal o dermatolgico. Adems, a diferencia de la ticlopidina, el
clopidogrel no requiere una monitorizacin hematolgica rutinaria. El clopidogrel se
utiliza para prevenir episodios arteriosclerticos (infarto de miocardio, ictus, y muerte
vascular) en pacientes con historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o
perivascular. El estudio CAPRIE, mostr que el clopidogrel era ms afectivo que la
aspirina reduciendo el nmero de eventos arteriosclerticos en sujetos de alto riesgo. El
general, la tolerancia asociada al empleo del clopidogrel es parecida a la de la aspirina.
Sin embargo, las hemorragias gastrointestinales son menos frecuentes con el primero.
Por el contrario, el clopidogrel parece ocasionara una incidencia algo mayor de
neutropenias que la aspirina.

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FENOTEROL:
Fenoterol mejora la depuracin mucociliar facilitando la limpieza del rbol bronquial.
La concentracin mxima plasmtica se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto
broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por va inhalatoria (aerosol o
nebulizacin), Fenoterol acta de inmediato y su accin perdura tambin hasta 8 horas,
sin correlacin con su nivel plasmtico, ya que ejerce un efecto especfico en el nivel
local.
PARACETAMOL:
El paracetamol (DCI) o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin
propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta inhibiendo la sntesis
de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparicin del dolor.
Adems, tiene efectos antipirticos. Se presenta habitualmente en forma de cpsulas,
comprimidos, supositorios o gotas de administracin oral.
A diferencia de los analgsicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor
del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se asocia con
problemas de adiccin, tolerancia y sndrome de abstinencia.
BROMURO DE IPATROPIO:
Ipratropio (bromuro de ipratropio en forma de monohidrato, nombre comercial
Atrovent), es un medicamento anticolinrgico derivado de la atropina y administrado
por va de inhalacin como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. El ipratropio acta bloqueando los receptores
muscarnicos en el pulmn, inhibiendo la broncoconstriccin y la secrecin de moco en
las vas areas. El ipatropio se administra mediante aerosol o, en su defecto, en una
solucin para su correcta inhalacin. As, al igual que con casi todos los frmacos que se
administran de esta manera, alrededor del 90% de la dosis se deglute. Despus de la
inhalacin, las respuestas mximas aparecen en el transcurso de 30 a 90 minutos. Sus
efectos duran cuatro a seis horas.
BECLOMETAZONA:

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Antiinflamatorio esteroideo. Indicado en la terapia leve, moderada o severa, as como en

los padecimientos inflamatorios crnicos de las vas areas clasificados como EPOC,
como la bronquitis crnica. Tratamiento a mediano y largo plazo en el asma bronquial.
El dipropionato de beclometasona est indicado para una extensa variedad de pacientes
con asma bronquial. Estos pacientes incluyen: aquellos cuya asma est empeorando y el
alivio proporcionado por los broncodilatadores es menos eficaz, aquellos con asma
severa que son dependientes de corticosteroides sistmicos o de hormona
adrenocorticotrfica (ACTH), o su equivalente sinttico

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