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ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2006; 19: 257-268

PAPEL DO CEREBELO NAS FUNES


COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
Bases Cientficas e Modelos de Estudo
PAULO BUGALHO, BERNARDO CORREA, MIGUEL VIANA-BAPTISTA
Servio de Neurologia. H. Egas Moniz. Servio de Psiquiatria, H. S. Francisco Xavier. Departamento de Psiquiatria e Sade
Mental. Faculdade de Cincias Mdicas. Lisboa

RESUMO

Classicamente considerado responsvel pela coordenao motora, o cerebelo tem sido


ultimamente implicado tambm em funes cognitivas. Estudos anatmicos sugerem
que o cerebelo possa estar ligado a reas associativas dos hemisfrios cerebrais (regies
pr-frontal, occipito-parietal, temporal e lmbica), atravs de um circuito em ansa fechada.
Trabalhos com mtodos funcionais mostraram activao do cerebelo (vrmis e regio
posterior dos hemisfrios cerebelosos) na realizao de tarefas cognitivas, no
relacionadas com actos motores. Estudos de neuropatologia e estudos de imagiologia
morfolgica e funcional, revelaram alteraes do cerebelo em doenas cognitivas e
comportamentais do neurodesenvolvimento, como a Perturbao de Hiperactividade e
Dficite de Ateno, o Autismo e a Esquizofrenia. A avaliao neuropsicolgica de
doentes com patologia degenerativa do cerebelo mostrou tambm defeitos cognitivos,
particularmente em funes executivas. Investigao realizada em crianas e adultos
com leses focais do cerebelo, revelou uma constelao caracterstica de dficites,
afectando funes executivas, visuo-espaciais, de linguagem e comportamentais,
permitindo discriminar com maior preciso a funo cognitiva de reas determinadas do
cerebelo. No entanto, muito permanece ainda por explicar no que se refere ao contributo
especfico do cerebelo para as funes mentais superiores, para o que concorre a
dificuldade em encontrar um modelo de estudo adequado. Os estudos com modelos
animais fornecem informao sobre as ligaes anatmicas entre o cerebelo e regies
do crtex cerebral responsveis pelas funes cognitivas, mas incerta a transposio
destes dados para o modelo humano. As tcnicas de imagiologia funcional, embora
permitam investigar em tempo real e directamente no crebro humano, esto ainda em
fase de aperfeioamento e no so suficientemente discriminativas para resolver por
completo as dvidas dos investigadores. As doenas degenerativas e do
neurodesenvolvimento afectam outras regies cerebrais alm do cerebelo, pelo que
no so o melhor modelo para o estudo das funes cognitivas do cerebelo. Os doentes
jovens com leses vasculares isoladas do cerebelo constituem um modelo clnico til
para investigar o papel do cerebelo na cognio, por permitirem isolar no tempo e no
espao o contributo especfico deste rgo para os dfices cognitivos encontrados.
Palavras-chave: cerebelo, funes cognitivas, comportamento, acidente vascular cerebral

Recebido para publicao: 15 de Fevereiro de 2006

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PAULO BUGALHO et al

SUMMARY

ROLE OF THE CEREBELLUM IN COGNITIVE AND BEHAVIOURAL


CONTROL: SCIENTIFIC BASIS AND INVESTIGATION MODELS
Although classically considered to be involved only in motor coordination, the
cerebellum has more recently been implicated also in cognitive control. Anatomical
studies have shown the cerebellum to be linked to pre-frontal, occipito-parietal and
temporal cortical associative areas, as well as to the limbic system, in a closed loop
circuit. Functional studies revealed activation of the cerebellum during performance
on cognitive tasks not related to movement. Pathological, morphological and functional
imaging studies have shown the cerebellum to be one of the cerebral structures affected
in some of the cognitive and behavioural developmental disorders, like Attention
Deficit with Hyperactivity Disorder, Autism and Schizophrenia. Neuropsychological
studies in patients with degenerative cerebellar ataxia also showed cognitive
dysfunction, mainly of the executive type. Investigation performed with child and
adult patients with focal lesions of the cerebellum has helped to better discriminate the
cognitive role of specific areas on the cerebellum, revealing a characteristic constellation
of cognitive deficits, affecting executive, visual-spatial, linguistic and behavioural
functions. However, much remains to be explained on the precise nature of cerebellar
contributions to cognition, in part because of the difficulty in finding adequate
investigation models. Studies performed on primates have contributed to better
delineate the connections between the cerebellum and cortical cognitive domains, but
is always uncertain to transfer this kind of data to the human brain. Functional imaging
studies although useful to investigate directly in the human model and in real time, are
not yet able to completely isolate cerebellar cognitive and behavioural functions.
Degenerative and developmental disorders are not the most adequate model for studying
cerebellar influence on higher mental functions, as they affect other regions besides
the cerebellum. Young patients with isolated cerebellar stroke provide a useful clinical
model for investigating cerebellar cognitive functions, because they permit to isolate
in space and time the specific contribution of the cerebellum to the cognitive deficits.
Key-words: cerebellum, cognitive functions, behaviour, stroke

mas funes cognitivas, contribuindo com elementos


especficos para um resultado comportamental que
feito da combinao de vrias operaes.
As ligaes do cerebelo com diversas regies do
sistema nervoso central so conhecidas desde h muito e explicam a participao deste rgo em mltiplas
funes cerebrais. Sabe-se, desde h vrias dcadas,
que o cerebelo tem um papel essencial na coordenao motora, na articulao verbal e no controlo dos
movimentos oculares, participando ainda no controlo
do equilbrio e das funes autonmicas. As alteraes relacionadas com as leses do cerebelo encontram-se h muito reunidas sob a designao de sndroma cerebeloso, o qual constitudo essencialmen-

A caracterizao dos mecanismos que regem as funes mentais superiores (linguagem, memria, clculo, orientao visuo-espacial, funes executivas) permanece como um dos maiores desafios das
neurocincias. O aprofundamento da investigao
nesta rea tem vindo a alargar sucessivamente o campo de estudo. Embora classicamente o controlo das
funes cognitivas tenha sido atribudo exclusivamente a determinadas reas do crtex cerebral (reas de
associao), trabalho recente tem atribudo papel a
circuitos envolvendo tambm estruturas subcorticais.
O conceito de rede neuronal prope que reas distantes do crebro possam participar de forma diversa, atravs de vias e circuitos prprios, no controlo das mes258

PAPEL DO CEREBELO NAS FUNES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

dorso-lateral 4 . O mesmo foi encontrado em relao a


reas especficas do crtex parietal postero-inferior5.
Estes dados permitem estabelecer, semelhana do
que est descrito para o sistema motor, um circuito
cerebelo-cerebral, constitudo por vias cruzadas: uma
ansa aferente cortico-ponto-cerebelosa e uma ansa
eferente cerebelo-talmo-cortical, atravs das quais o
cerebelo poder receber informao bem como exercer
a sua influncia sobre reas hemisfricas corticais responsveis por diversas reas da cognio (figura 1).

te por sintomas e sinais motores: desequilbrio na marcha, descoordenao no movimento dos membros, alterao dos movimentos oculares, disartria. Recentemente, o cerebelo tem sido implicado tambm no controlo de diferentes funes cognitivas. Investigao
em indivduos saudveis e em doentes com patologia
do cerebelo, veio lanar as bases anatomo-fisiolgicas e clnicas para o conhecimento das funes cognitivas do cerebelo.
Os autores comeam por rever os dados antomo-fisiolgicos e os estudos funcionais realizados neste
rea, analisando de seguida as alteraes documentadas em diferentes patologias. Finalmente, so revistos os principais modelos de estudo utilizados, dando
especial relevo aos modelos clnicos, nomeadamente
s alteraes cognitivas relacionadas com as leses
vasculares isoladas do cerebelo.
FUNDAMENTOS ANTOMO-FISIOLGICOS
A descoberta de que o cerebelo se encontra ligado, por vias neuronais prprias, no s a reas
corticais motoras como a reas de associao, envolvidas em funes mentais superiores, constitui um dos
principais argumentos anatmicos das teorias cognitivas do cerebelo. Experincias em primatas tm utilizado tcnicas que permitem estudar o transporte trans-neuronal de substncias marcadas desde regies
corticais at ao seu ponto de destino no tronco cerebral (protuberncia), bem como do cerebelo para as
mesmas regies do crtex. Foram encontradas ligaes
com diversas regies do crtex pr-frontal, responsveis por funes executivas (memria de trabalho,
ateno, inibio de comportamentos e processos de
deciso baseados em estratgias cognitivas), memria verbal e linguagem 1. Partilhando este mesmo circuito, foram ainda descritas aferncias provenientes
do crtex parietal posterior, temporal superior e mesial
e regio occipito-temporal 2 e de regies lmbicas 3 .
Tratam-se de reas multimodais, de associao,
implicadas na integrao de informao sensitiva e
sensorial, organizao visuo-espacial, memria visual
e controlo do comportamento e da motivao, respectivamente. Vrios trabalhos tm demonstrado tambm
a existncia de conexes cruzadas no sentido cerebelo-tlamo-crtex, entre o ncleo dentado (principal ncleo efector do cerebelo) e regies do crtex prfrontal

Fig. 1 - Representao esquemtica simplificada (no


anatmica) dos circuitos crebro-cerebelo-crebro

ESTUDOS IMAGIOLGICOS FUNCIONAIS


Os estudos imagiolgicos funcionais permitem
quantificar alteraes metablicas ou do fluxo sanguneo cerebral em regies discretas do encfalo (que se
pensa serem proporcionais ao grau de actividade dessas zonas), e relacion-las, em tempo real, com a realizao de tarefas escolhidas para simularem determinadas funes cerebrais (paradigmas). Deste modo,
possvel estudar indirectamente a actividade do cerebelo durante a realizao de paradigmas cognitivos.
Estudos realizados com tcnicas de SPECT, PET e
RM funcional tm demonstrado activao de diversas
reas do cerebelo em tarefas cognitivas. Alle, et al
demonstraram activao de zonas do cerebelo posterior em tarefas que exigiam ateno visual no relacionada com aprendizagem de actos motores 6. Trabalhos
recentes evidenciaram um padro lobular de activao
do cerebelo em tarefas de memria de trabalho verbal,
interessando reas do crtex cerebeloso inferior7. Tem
sido ainda evidenciada activao do cerebelo em tare259

PAULO BUGALHO et al

fas de linguagem8. Estes e outros trabalhos permitiram


que Schmamann et al propusessem, num trabalho de
metanlise de estudos funcionais, um mapeamento topogrfico-funcional do cerebelo, segundo o qual actividades sensitivo-motoras estariam relacionadas maioritariamente com o lobo anterior enquanto o lobo posterior seria activado predominantemente por tarefas
cognitivas (linguagem, memria verbal, ateno, aprendizagem) 9. Daqui a ideia, avanada por estes autores,
de um cerebelo tripartido : motor (cerebelo anterior),
cognitivo (poro posterior dos hemisfrios
cerebelosos) e lmbico (poro posterior do vrmis).

perda marcada de clulas de Purkinje, sem alterao


significativa do lobo anterior do cerebelo 11 . Mtodos
de neuroimagem viriam tambm a demonstrar alterao estrutural do cerebelo em doentes com autismo,
nomeadamente dos lbulos VI a VII do vrmis 12 e dos
hemisfrios cerebelosos 13 . Estudos funcionais mostraram alterao dos padres de activao do cerebelo em doentes com autismo, nomeadamente
hipoactivao em tarefas de ateno no motora, no
lobo VI14.
Por fim, notvel a semelhana entre a sndrome
autista e a sndrome comportamental desenvolvido por
crianas operadas a tumores da fossa posterior, caracterizado por intolerncia proximidade de outros,
evitao de todo o contacto fsico e visual, movimentos rtmicos e repetitivos, linguagem limitada a algumas expresses estereotipadas e ausncia de
empatia15.

CEREBELO E NEURO-DESENVOLVIMENTO:
AUTISMO, ESQUIZOFRENIA E PERTURBAO DE
HIPERACTIVIDADE E DFICIT DE ATENO
(PHDA)
Autismo
O autismo uma doena neuropsiquitrica da infncia, geralmente com incio antes dos trs anos e
que se caracteriza por um atraso ou uma total ausncia
do desenvolvimento da comunicao verbal (atraso
ou ausncia de linguagem, linguagem estereotipada
ou idiossincrtica, incapacidade de iniciar ou sustentar uma conversa), dificuldades graves e mantidas na
interaco social (ausncia de reciprocidade afectiva
e pobreza de comportamentos e formas de comunicao no verbais como linguagem gestual, contacto
visual, expresso facial, etc), padres de comportamento e interesses restritos (maneirismos, movimentos repetitivos ou estereotipados, preocupao excessiva com partes ou caractersticas no funcionais de
objectos ou rotinas, preocupao excessiva e exclusiva por um tema restrito, etc) e ainda pobreza do pensamento abstracto de tipo simblico e imaginativo. Quase sempre existem importantes dificuldades de aprendizagem sendo frequente mas de modo nenhum invarivel um baixo QI.
Actualmente, extensa investigao realizada nesta rea tem posto a descoberto diversas regies cerebrais como potencialmente envolvidas na gnese do
autismo, incluindo o sistema lmbico, amgdala, reas
pr-frontais e cerebelo 10 . Esta foi uma das primeiras
regies a ser implicada na doena. Estudos de autpsia revelaram atrofia do crtex do neo-cerebelo, com

Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA)


A PHDA uma sndrome neuro-psiquitrico com
incio na infncia, afectando cerca de 5% da populao em idade escolar e prolongando-se, em 30 a 50%
dos casos, at idade adulta 16,17. Do ponto de vista
clnico a PHDA manifesta-se fundamentalmente por
trs sintomas comportamentais nucleares: ateno
deficitria (distractibilidade e dificuldade em apreender detalhes), impulsividade (impacincia, dificuldade
em adiar respostas/recompensas, desleixo, impetuosidade) e hiperactividade (excesso de locomoo,
irrequietude, agitao motora inadequada) 16,17 . Estes
sintomas podem estar presentes na sua totalidade ou
com predomnio de um ou de outro, definindo-se assim trs subtipos: Dfice de Ateno, Hiperactivo/Impulsivo e Misto. Na idade adulta a PHDA est associada a importante comorbilidade psiquitrica (perturbaes afectivas e de ansiedade, abuso de substncias) 16.
Quanto sua etiologia, tem-se vindo na ltima dcada a impor o conceito da PHDA como uma perturbao funcional neuro-ontognica das vias fronto-subcorticais 17 . Estudos imagiolgicos estruturais e
funcionais tm demonstrado alteraes nas regies
pr-frontais, cingulum, gnglios da basem corpo
caloso e volume cerebral total 17-19 .
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PAPEL DO CEREBELO NAS FUNES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

A associao da PHDA com alteraes estruturais


ou funcionais do cerebelo permanece pouco explorada. Alguns estudos imagiolgicos na PHDA tm demonstrado de forma consistente cerebelos de menor
volume quando comparados com os de indivduos saudveis, sobretudo no que respeita aos segmentos
posterio-inferiores dos hemisfrios e do vrmis 18,20 .
Em pelo menos um estudo foi encontrada uma correlao negativa significativa entre o volume cerebeloso
e o desempenho em provas de ateno 18 . Os poucos
estudos funcionais tm tambm apontado para uma
menor actividade metablica nestas regies19,21. ainda notvel como os relatos de alteraes cognitivo-comportamentais em indivduos adultos com leses
do cerebelo posterior se assemelham muitas vezes a
uma caricatura do quadro cognitivo-comportamental
que caracteriza a PHDA no adulto-impulsividade, oscilaes do humor, dificuldades na gesto do tempo e
no controlo da ateno sustentada e dividida, dificuldades em lidar com conceitos abstractos e na produo e organizao assim como na apreenso e reproduo do contedo ideativo de textos escritos, dificuldades em provas de inibio, de flexibilidade cognitiva, memria de trabalho ou controlo motor complexo, para referir apenas as semelhanas mais evidentes22. Este paralelismo entre o sndrome comportamental orgnico secundrio a leses do cerebelo posterior
no adulto e a forma adulta da PHDA parece ele prprio
reproduzir o paralelismo ainda mais claro entre a sndrome cognitivo-comportamental secundrio a leses
cerebelosas posteriores em crianas e o autismo, o que
levanta a interessante hiptese de estas duas patologias corresponderem a diferentes graus de gravidade
de disontogenia do cerebelo (mais precoce e grave no
autismo, mais tardia e portanto menos disseminada na
PHDA). Por seu lado, os indivduos com PHDA tendem a apresentar alteraes da coordenao motora
de natureza cerebelosa tais como dificuldades no equilbrio, na execuo de movimentos rpidos alternados,
na caligrafia ou no controlo mtrico e temporal dos
movimentos21.

vida de cerca de 1% e habitualmente com incio no


final da segunda dcada de vida (5 a 10 anos mais
tarde no sexo feminino) 23 . As manifestaes clnicas
so muito variveis e pautam-se sobretudo por alteraes da percepo (alucinaes, sobretudo auditivas
complexas), da forma e contedo do pensamento (pensamento descarrilado ou com afrouxamento das associaes, ideias delirantes multitemticas), da linguagem, da motricidade (catatonia, bradicinsia,
estereotipias), das funes conativas (avolio, ambitendncia), da afectividade e das competncias interpessoais (embotamento afectivo, isolamento social)23.
Do ponto de vista cognitivo no ser exagerado afirmar que quase todas as funes se encontram alteradas com particular destaque para as alteraes executivas (planeamento da aco, inibio, flexibilidade
cognitiva, monitorizao, raciocnio abstracto), da memria (dificuldades na organizao semntica do contedo da memria e sobretudo em provas de memria
de trabalho verbal e visuo-espacial), da ateno (dificuldades no controlo de intruses, na ateno dividida e sustentada, na mudana de set, entre muitas outras) e da linguagem (dificuldades sobretudo em provas de fluncia mas sem alteraes nas provas de riqueza de vocabulrio) 24,25 . Em termos anatomo-patolgicos e imagiolgicos esto descritas alteraes do volume ventricular, do volume cerebral total e
ainda do volume e actividade metablica dos lobos
temporal e frontal, estruturas lmbicas, tlamo e dos
gnglios da base26. O cerebelo tem sido mais raramente explorado no contexto da esquizofrenia. Os estudos publicados tm com alguma consistncia revelado menor volume cerebeloso total, assim como menor
volume do vermis, atrofia cerebelosa e atenuao da
normal assimetria hemisfrica27 . Vrios estudos imagiolgicos funcionais, utilizando paradigmas cognitivos vrios, demonstraram hipoactividade fronto-tlamo-cerebelosa em doentes com esquizofrenia 27 .
Por outro lado os sinais neurolgicos discretos frequentemente presentes nestes doentes ligeira ataxia
da marcha, dificuldades na coordenao fina dos membros, disdiadococinsia, tremor intencional ligeiro,
dismetria dos movimentos oculares sacdicos so
tambm eles altamente sugestivos de patologia ou
disfuno cerebelosa. Por fim no s frequente o
aparecimento de sintomas psicticos (sobretudo

Esquizofrenia
A esquizofrenia uma perturbao psiquitrica grave, polignica multifactorial e fenotipicamente complexa e heterognea, com uma prevalncia ao longo da
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PAULO BUGALHO et al

ideao delirante) em indivduos com leses cerebelosas medianas 28,29, como existe uma grande semelhana entre muitas das alteraes cognitivo-comportamentais de doentes cerebelosos e a sintomatologia negativa da esquizofrenia: embotamento afectivo, pensamento concreto, pobreza de discurso e fluncia, passividade, avolio e isolamento, dificuldades na sntese e sequenciao lgica de informao, dificuldades visuo-espaciais 22 .

SCA2 e a SCA3.
Burk et al encontraram defeitos de funo executiva e de memria verbal em 14 doentes com SCA1 quando comparados com controlos saudveis 31 . Storey et
al encontraram defeitos cognitivos do tipo executivo
em doentes com SCA2 32 . Tambm em doentes com
Doena de Machado Joseph (SCA3) tm sido encontrados alteraes cognitivas e comportamentais.
Zawacki viria a encontrar alterao em provas de ateno, fluncia verbal, funo executiva, alterao comportamental de tipo frontal (apatia ou desinibio) bem
como depresso. Nenhum dos doentes apresentava
critrios para demncia 33 . Neste trabalho, os autores
discutiram a origem topogrfica dos dfices, concluindo ser difcil destrinar entre as alteraes eventualmente provocadas por degenerescncia do ncleo
dentado do cerebelo daquelas provenientes de leso
dos gnglios da base, tambm presente nesta doena.
Nem todos os trabalhos tm sido unnimes em encontrar alteraes cognitivas nos doentes com degenerescncia cerebelosa, como aconteceu com Dimitrov
et al34. no entanto de referir, que estes autores no
estudaram funes que frequentemente se encontram
alteradas nestes doentes, como a fluncia verbal e flexibilidade mental. Contudo, de um modo geral, o conjunto de investigaes feito neste domnio, aponta
para a existncia de defeitos cognitivos especficos
nos doentes com doena degenerativa do cerebelo,
nomeadamente perda de funo executiva.

FUNO COGNITIVA NAS DOENAS DEGENERATIVAS DO CEREBELO


As doenas degenerativas cerebelosas constituem um conjunto heterogno de patologias, nas quais
o cerebelo em geral apenas uma das estruturas afectadas. Clinicamente, manifestam-se por um quadro lentamente progressivo de descoordenao motora, a que
se acrescentam, de forma varivel consoante o tipo,
sinais e sintomas de outros sistemas neurolgicos (piramidais, extra-piramidais, autonmicos, oculares). Inicialmente agrupadas sob a designao abrangente de
atrofia-olivo-ponto-cerebelosa (OPCA) as ataxias cerebelosas degenerativas passaram em muitos casos a
serem classificadas segundo o defeito gentico especfico, a que entretanto o advento dos estudos
moleculares deu acesso. A ataxia de Friedreich, de
transmisso recessiva, e as ataxias-espinocerebelosas
autossmicas dominantes, designadas no seu conjunto por SCAs (spino-cerebellar ataxia) so exemplos
de algumas das doenas para as quais dispomos j de
diagnstico gentico.
A existncia de disfuno cognitiva nos doentes
com ataxia cerebelosa degenerativa um conceito recente. Em 1990, Berent et al avaliaram 39 doentes com
o diagnstico genrico de OPCA, no tendo encontrado diferenas significativas em provas de QI e memria em relao ao controlo, quando corrigidas para
o nvel educacional. Valores significativamente mais
baixos de fluncia verbal foram atribudos a dificuldades na articulao verbal 30 . O advento do estudo
molecular permitiu uma sistematizao mais precisa das
ataxias cerebelosas, facilitando tambm o estudo das
funes cognitivas. Vrios trabalhos tm revelado
dfices cognitivos nas principais ataxias
espinocerebelosas (SCA) de transmisso dominante,
nomeadamente nas mais comuns, como a SCA1, a

EFEITO DAS LESES FOCAIS DO CEREBELO


NA COGNIO
O cerebelo encontra-se sujeito tambm a patologia
de natureza vascular e tumoral. As leses isqumicas
do territrio vrtebro-basilar afectam com frequncia
o cerebelo, em geral com atingimento tambm de outras estruturas cerebrais, como sejam o tronco cerebral, os gnglios da base e a poro posterior dos hemisfrios cerebrais. Por vezes, porm, o cerebelo pode
ser afectado isoladamente, como acontece nas leses
de etiologia emblica ou em casos de disseco das
artrias vertebrais, causas comuns de acidente
vascular cerebral no jovem. O cerebelo tambm frequentemente atingido por leses hemorrgicas, muitas vezes associadas a hipertenso arterial. Os acidentes vasculares do cerebelo caracterizam-se pelo
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PAPEL DO CEREBELO NAS FUNES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

aparecimento sbito de sinais cerebelosos e por vezes de alterao do estado de conscincia, provocada
por hidrocefalia hipertensiva secundria ao efeito de
massa produzido pela leso. Os tumores do cerebelo,
podendo ocorrer tambm no adulto, so mais comuns
nas crianas, onde constituem uma das neoplasias
cerebrais mais frequentes. Nestes casos, a instalao
e evoluo dos dfices mais lenta e o diagnstico em
geral mais tardio. O sndroma da fossa posterior e o
sndroma cognitivo afectivo do cerebelo foram alguns
dos termos propostos para enquadrar o conjunto mais
ou menos regular de alteraes cognitivas e comportamentais encontradas em doentes com leses focais
do cerebelo.

dfices executivos, dfices de memria visual, perturbao afectiva, relacionados principalmente com leses vrmianas 36. Riva et al 15 encontraram alteraes
semelhantes, chamando ainda a ateno para dois aspectos importantes: a dissociao entre casos de mutismo em que o componente motor parecia ter sido preponderante e outros em que aps ter sido recuperado
o controlo da musculatura fonatria se mantinham alteraes importantes da linguagem (agramatismo, perda de fluncia verbal), sugerindo aqui uma contribuio cognitiva para o mutismo; a importncia da
lateralidade das leses, estando as leses do hemisfrio cerebeloso direito predominantemente relacionadas com perturbao de funes lingusticas e de memria verbal e as leses do hemisfrio cerebeloso esquerdo relacionadas com dificuldade na realizao de
tarefas no verbais e de memria visual, achados estes que esto de acordo com a natureza cruzada das
vias descritas acima.

Sndroma da Fossa Posterior


O estudo das alteraes cognitivas provocadas
pela remoo de leses neoplsicas em crianas tem
tambm contribudo para um melhor conhecimento da
influncia do cerebelo na cognio e comportamento.
O Sndroma de Mutismo Cerebeloso e Disartria Subsequente, ou sndroma da fossa posterior, uma complicao iatrognica da cirurgia dos tumores da fossa
posterior, relacionada com neoplasias que invadem a
linha mdia ou em que necessrio praticar uma inciso no vrmis inferior. Afecta predominantemente crianas com idade inferior a 10 anos e caracteriza-se
pelo aparecimento tardio de mutismo, aps 1 a 2 dias
de discurso normal, o qual transitrio e d em geral
lugar a disartria grave. Esta regride por completo alguns meses aps a cirurgia. Esta sndrome habitualmente acompanhada, na fase aguda, de outros sinais
neurolgicos, como sinais de vias longas ou sndroma
pseudo-bulbar 35 .
Os primeiros trabalhos concentraram a sua ateno no componente motor do sndroma, atribuindo as
alteraes leso, directa ou por efeito do edema, de
vias integradas no controlo da fala e da musculatura
bulbar, embora fizessem j referncia existncia de
dfices de linguagem e alteraes comportamentais.
Estudos mais recentes centraram-se nas sequelas cognitivas das leses provocadas pela remoo de tumores do cerebelo em crianas, vindo a encontrar uma
constelao bem definida de dfices cognitivos e comportamentais. Levisohn et al encontraram dfices na
fluncia verbal, dfices de funo visuo-espacial,

O Sndroma Cognitivo-Afectivo do Cerebelo


Tambm no adulto tm sido repetidamente encontrados defeitos cognitivos aps leses de reas determinadas do cerebelo, quer de etiologia vascular quer
de etiologia tumoral. Atig et al, estudaram trs doentes com leses vasculares, tendo encontrado
disfuno visuo-construtiva, de memria e de aprendizagem. Estas alteraes eram acompanhadas por
hipoperfuso no hemisfrio cerebral contralateral, detectada por SPECT 37, a qual foi atribuda a hipometabolismo, provocado por interrupo das conexes cruzadas cerebelo-cerebrais (fenmeno denominado de
diaschisis). Botez-Marquard et al descreveram um caso
de perturbao cognitiva num doente com acidente
vascular isqumico do territrio da artria cerebelosa
superior esquerda, acompanhado tambm de
hipoperfuso em reas fronto-parietais do hemisfrio
cerebral contralateral. Neste caso foram encontrados
dfices classicamente associados ao hemisfrio direito, nomeadamente reduo do QI no verbal, e valores
abaixo do esperado em testes de organizao visuo-espacial e capacidade visuo-constructiva38. Num trabalho recente, Fabro et al estudaram as funes mentais superiores de dois gmeos, que tinham sofrido
leses isqumicas do cerebelo, tendo encontrado
disfuno cognitiva cerca de oito anos aps o ictus,
263

PAULO BUGALHO et al

afectando predominantemente a linguagem 39 . Num


outro trabalho, foi avaliado um doente com enfarte no
territrio da artria cerebelosa postero-inferior esquerda, tendo sido encontradas alteraes comportamentais (impulsividade, desinibio, verborreia e irritabilidade) acompanhadas de defeito cognitivo de tipo
visuo-espacial, que impediam o regresso do doente
sua ocupao profissional 40 .
Estes e outros trabalhos tm produzido uma viso
heterognea e fragmentada do espectro de alteraes
cognitivas possivelmente relacionadas com leses isoladas do cerebelo. Estudos do tipo caso-controlo fornecem informao mais abrangente e permitem englobar estes achados num todo coerente. Em 1998,
Schmamman e Sherman descreveram um conjunto de
alteraes cognitivas em doentes com leses focais do
cerebelo (tumorais e vasculares), que denominaram de
Sndroma Cognitivo Afectivo do Cerebelo. Avaliaram
prospectivamente um grupo de 20 doentes, 13 deles
com leses isqumicas isoladas do cerebelo, a quem
aplicaram diversos testes neuropsicolgicos padronizados. Encontraram um padro homogneo de disfuno
cognitiva, afectando trs reas distintas: funo executiva (perseverao, memria de trabalho, dificuldade em
mudar de estratgia cognitiva) capacidade de organizao visuo-espacial (dificuldade visuo-constructivas,
reduo da memria visual) linguagem (agramatismo,
disprosdia, diminuio da fluncia verbal). Foram notadas alteraes comportamentais proeminentes:
embotamento dos afectos, desinibio, impulsividade,
jocosidade desapropriada. Os autores puderam ainda
encontrar relao entre as reas anatmicas afectadas,
a extenso da leso e o padro de alterao cognitiva e
comportamental, nomeadamente: maior intensidade e
frequncia de alteraes cognitivas nas leses dos lobos posteriores do cerebelo; alterao comportamental
mais marcada em leses bilaterais ou extensas e na fase
aguda da doena; predominncia de leses vrmianas
nos doentes que apresentavam distrbios afectivos 22.
Trabalhos posteriores viriam a confirmar estes achados, como um estudo realizado recentemente por
Gottwald et al. Estes autores encontraram perda de fluncia verbal e de capacidade visuo-construtiva, dfice
de ateno e de memria exigindo esforo, em doentes
submetidos a cirurgia do cerebelo por leses
hemorrgicas ou tumores. Estes dfices eram indepen-

dentes das sequelas motoras 41.


O estudo das sequelas cognitivas provocadas por
leses vasculares isoladas da fossa posterior tem trazido informao importante para o estudo das funes
do cerebelo, e tem vantagens sobre estudos feitos com
populaes mais heterogneas, que envolvem tambm
doentes com doena degenerativa ou doentes operados a neoplasias do cerebelo, nos quais necessrio
levar em conta as alteraes eventualmente provocadas pelo procedimento cirrgico. Quase em simultneo
com o trabalho de Schamann, Malm et al publicaram um
trabalho de investigao clnica42 no qual avaliaram
vinte e quatro doentes jovens com acidentes vasculares isqumicos da fossa posterior (cerebelo e/ou tronco cerebral), analisando a capacidade funcional, perturbao cognitiva em vrias reas e a capacidade para
retomar a actividade profissional. Concluram que embora o estado funcional fosse bastante bom (a grande
maioria dos doentes encontrava-se entre os estdios 0
e 2 da escala de Rankin) cerca de metade no tinha retomado a actividade profissional ao fim de um ano. A
avaliao das funes cognitivas mostrou valores abaixo do esperado em provas de funo executiva (particularmente em provas de memria de trabalho) e de memria visuo-espacial. Neau et al encontraram resultados semelhantes, tendo encontrado tambm, por tcnicas de PET, fenmenos de diaschisis cerebelo-cerebral
cruzada 43. Refira-se, por fim, que estes achados no
tm sido confirmados por todos os estudos. Helmuth et
al no encontraram diferenas entre o grupo de doente
e o grupo controlo em provas de aprendizagem verbal e
ateno. Tratava-se, no entanto, de um grupo heterogneo de doentes, com patologias diversas (tumor, leso vascular, atrofia), em que a bateria de testes neuropsicolgicos estava limitada apenas a algumas provas, testando apenas algumas das funes que se demonstraram estar afectadas nestes doentes44.
MODELOS PARA O ESTUDO DAS FUNES
COGNITIVAS DO CEREBELO
A grande quantidade de trabalhos recentemente
surgida, dos quais aqui se apontam apenas aqueles que
se julgaram mais representativos, reflete o interesse da
comunidade cientfica nesta matria, bem como a dificuldade em encontrar um mtodo eficaz para estudar o
cerebelo. Os modelos animais, em primatas, tm permi264

PAPEL DO CEREBELO NAS FUNES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

tido delinear as vias que unem o cerebelo s outras


estruturas enceflicas, ajudando a compreender a posio do cerebelo nas complexas redes neuronais reguladoras das funes cognitivas. No entanto, sempre
incerta a transposio destes conhecimentos para o
modelo humano. Em indvduos saudveis, as funes
do cerebelo s podem ser avaliadas mediante mtodos
indirectos, nomeadamente por estudos funcionais, que
embora forneam uma noo visual das reas afectadas
carecem por enquanto de poder descriminativo na definio das regies activadas, sendo ainda difcil criar
paradigmas que possibilitem estudar em separado a funo cognitiva do cerebelo. Os modelos clnicos podem
permitir alguma especificidade, assim seja escolhida a
patologia adequada para isolar as funes que pretendemos estudar. Em muitas das doenas em que o cerebelo se encontra afectado impossvel separar a contribuio relativa das estruturas cerebelosas para o sndroma. Nas doenas do neurodesenvolvimento, como
o autismo, a esquizofrenia e a PDHA, so vrias as reas apontadas como possivelmente responsveis pelo
sndroma: as alteraes encontradas nos estudos morfolgicos e funcionais parecem afectar redes neuronais
mais vastas do que o cerebelo. As doenas degenerativas do cerebelo no constituem um modelo indicado
para o estudo das funes cognitivas do cerebelo, por
um lado pela existncia de alteraes motoras marcadas,
que perturbam o desempenho nos testes neuropsicolgicos, e por outro pela natureza multi-sistmica da
doena, que afecta, em grau variado, outras zonas do
sistema nervoso central responsveis por funes cognitivas, como sendo o prprio crtex cerebral e, mais
frequentemente, os gnglios da base. Por outro lado, o
facto de muitas destas patologias comearem em idade
tardia, dificulta a separao entre as alteraes cognitivas eventualmente atribuveis aos cerebelo e aquelas
provocadas pelo envelhecimento. As leses tumorais
no respeitam territrios definidos, so dificeis de localizar no tempo e produzem complicaes cirrgicas
que podem contribuir para os defeitos cognitivos. O
doente jovem com leso vascular isolada do cerebelo
poder constituir um bom modelo para o estudo das
funes cognitivas do cerebelo, pela baixa probabilidade de patologia prvia do SNC, por ser possvel determinar com preciso o momento em que ocorreu a leso
e sobretudo por se tratarem de alteraes focais, que

ocorrem em territrio definidos. O prognstico cognitivo destas leses permanece um tema pouco explorado.
LESES VASCULARES ISOLADAS DO CEREBELO EM DOENTES JOVENS:
Modelo Clnico para o Estudo das Funes Cognitivas do Cerebelo
Uma reviso de alguns dos trabalhos j citados, no
que se refere evoluo dos defeitos cognitivos encontrados, revela um conjunto heterogneo. No doente estudado por Botez-Marquard 38 , verificou-se regresso quase completa das alteraes cognitivas oito
a 11 meses aps a leso, apesar do estudo por SPECT
demonstrar ainda fenmenos de diaschisis cruzada no
hemisfrio cerebral contralateral. No caso clnico de
dois irmos gmeos com leso vascular do cerebelo39,
a avaliao neuropsicolgica foi realizada sete anos
aps o ltimo evento vascular e mostrou dfices residuais de linguagem significativos. Os doentes tinham
no entanto conseguido adaptar a sua actividade profissional a estas alteraes, levando uma vida social e
familiar normal. Num dos casos descritos por Atig et
al, a avaliao neuropsicolgica foi feita 17 anos aps
o ictus, tendo sido encontrados mltiplos defeitos cognitivos37 .
Vrios autores tm sugerido que as alteraes neuropsicolgicas e comportamentais provocadas por estas leses se mantm aps terem regredido as sequelas
motoras, tendo importante influncia no prognstico
da doena. Schmahmann et al puderam fazer avaliaes
repetidas (um e quatro meses) em quatro dos 20 doentes observados, verificando atenuao significativa das
alteraes cognitivas, sendo as funes executivas as
que menos tinham recuperado22. Malm42 reavaliou 15
doentes, a quatro meses e um ano aps o ictus, tendo
verificado que mais de metade (57%) no tinham ainda
regressado ao trabalho. Os autores encontraram ainda
uma correlao inversa, estatisticamente significativa,
entre a capacidade de retomar o trabalho aos 12 meses
e as provas de funo cognitiva, nomeadamente a prova de cubos da WAIS (capacidade visuo-construtiva).
Segundo os autores, os dfices demonstrados seriam
responsveis por dificuldade na adaptao dos doentes ao meio exterior e consequentemente actividade
profissional, por perturbarem a capacidade em resolver
problemas e gerar estratgias cognitivas eficazes. Neau
265

PAULO BUGALHO et al

et al concluram que os defeitos cognitivos encontrados em doentes com leses isqumicas da fossa posterior eram transitrios, embora na verdade no tivessem
encontrado diferenas estatisticamente significativas
entre a avaliao na fase aguda e a avaliao aps um
ano43. Num trabalho mais antigo, Wallesch estudou os
efeitos a longo prazo (de oito at 61 meses aps o ictus)
das leses do cerebelo numa grupo de 11 doentes (10
com tumores do cerebelo, um com leso vascular) e encontraram alteraes significativas em provas de funo visuo-espacial. No entanto, os resultados podero
ter sido significativamente ampliados pela existncia de
hipertenso intracraniana prolongada antes da remoo do tumor45.
Da anlise dos estudos j citados sobressai, alm
da discrepncia de resultados (e bem assim de metodologia) a inexistncia de trabalhos que avaliem as alteraes cognitivas a longo termo das leses vasculares
do cerebelo em adultos. O estudo do prognstico a longo prazo das alteraes cognitivas provocadas pelas
leses vasculares isoladas do cerebelo em doentes jovens poder preencher uma lacuna no conhecimento
das repercusses funcionais do AVC no jovem. Um estudo clnico deste gnero pe, por sua vez, algumas
dificuldades. A deteco de defeitos cognitivos ligeiros s ter relevncia clnica se for acompanhado de
algum grau de incapacidade. Na determinao da incapacidade, porm, influem no s os eventuais defeitos
cognitivos como a disfuno motora provocada pelas
leses e bem assim as alteraes psiquitricas reactivas
prpria doena e o grau de motivao na realizao
das provas. Estes factores devem ser levados em conta
quando se tenta medir as consequncias reais da
disfuno cognitiva. ainda importante, mais ainda em
Portugal, onde nem todas as provas cognitivas utilizadas esto aferidas para a nossa populao, a utilizao
de grupos de controlo adequados. A seleco de doentes deve tambm ser criteriosa, pois a incluso de doentes mais velhos ou com patologias crnicas, nos quais
podero existir dfices provocados por outras causas,
constitui um factor de enviezamento do estudo. O estudo comportamental dever incluir escalas de psicopatologia geral, para avaliao das principais patologias
psiquitricas, cuja sintomatologia poder influir nos resultados, e mais especificamente questionrios dirigidos ao espectro comportamental dos distrbios de aten-

o e hiperactividade. A avaliao neuropsicolgica ter


de abranger as diversas funes executivas (incluindo
provas de ateno, flexibilidade mental, memria de trabalho e fluncia verbal, com especial incidncia nestas
ltimas, visto serem as mais consistentemente afectadas nos estudos j realizados) e funes visuo-espaciais. Um projecto deste gnero contemplar ainda instrumentos que permitam avaliar o grau de incapacidade provocado pela leso cerebelosa bem como a
qualidade de vida do doente.
CONCLUSO
Os estudos anatmicos, ao revelarem as conexes
entre regies especficas do cerebelo e reas associativas dos hemisfrio cerebrais, e os estudos funcionais
do cerebelo, mostrando a activao daquele em tarefas
no motoras, permitem pensar que este no esteja relacionado apenas com o controlo do movimento, mas tambm com o controlo de funes cognitivas especficas,
como sejam funes executivas, de linguagem, visuo-espaciais e comportamento. A demonstrao de defeito cognitivo e comportamental em doenas do
neurodesenvolvimento em que o cerebelo est afectado, nas doenas degenerativas e nas leses focais do
cerebelo, apoia esta concepo. O estudo dos efeitos
cognitivos da leses focais, em particular, tem permitido, at certo ponto, um mapeamento clnico das reas
do cerebelo possivelmente relacionadas com a cognio,
que est de acordo com os dados funcionais e anatmicos. Em relao a outras patologias, o estudo dos acidentes vasculares isolados do cerebelo em doentes jovens rene vantagens importantes, por permitir isolar
no tempo e no espao as consequncias cognitivas das
leses, constituindo um modelo clnico interessante
para um melhor conhecimento do contributo especfico
do cerebelo para as funes mentais superiores.
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