Exploracin fsica.

El paciente debe estar en la camilla en decbito dorsal, cabeza sobre una

almohada, piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo. Debemos
comenzar valorando las constantes vitales que nos orientaran a la gravedad
del cuadro (presin arterial, pulso, temperatura, saturacin de O2, frecuencia
respiratoria). Posteriormente visualizaremos el estado en que se encuentra el
paciente (buen estado, caquctico, deshidratado) la postura, el grado de
malestar.
En cada una de estas regiones se representa el grupo de rganos
correspondientes.
Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon,
polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena
cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,
canal inguinal.
Las regiones lumbares son la continuacin de los flancos y se extienden desde
las 12vas costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones
son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la
altura de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza
entre el borde inferior de la 12v costilla y las apfisis transversas de las
vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riones.
Inspeccin
En la inspeccion estatica se observa la forma del abdomen que en condiciones
normales es plano en la parte superior y abovedado en la inferior, puede estar

distendido (globoso) con el ombligo hacia dentro en la obesidad o gran

meteorismo o procidente lo que indica ascitis. Si es antigua la ascitis las
paredes laterales del abdomen se aflojan conteniendo lquido y se achata
(abdomen en batracio). La distensin abdominal se da en personas con
enfermedad acido pptica en periodos postpandriales al ingerir bebidas
gaseosas, azucares, retardo de la evacuacin o hipotona intestinal, fibromas
uterinos, globo vesical y quistes de ovario abovedan el abdomen inferior de la
pubis hacia arriba. Visceromegalias, tumores, torsin gstrica, vlvulo
sigmoides producen abovedamientos asimtricos, lipomas,
hernias y
eventraciones producen abovedamientos mas circunscritos y superficiales. En
el desnutrido la forma es cncava, pared hipotnica y pliegues abundantes
(abdomen excavado). Un abdomen plano sin movilidad respiratoria con dolor
(abdomen en tabla) indica peritonitis. En epigastrio se pueden auscultar latidos
debido a la aorta abdominal, un aneurisma o un ventrculo derecho agrandado.
En personas delgadas pueden observarse movimientos peristlticos, en
obstrucciones intestinales es visible el movimiento mas vigoroso aun con
panculo adiposo abundante adems de ser doloroso. En una sub obstruccin
se observa el tumor fantasma que es un abovedamiento que desaparece con la
peristalsis acompaado de ruido hidroaereo del asa proximal.
En la piel del abdomen se debe observar existencia de circulacin colateral,
cicatrices por cirugas, estras por distencin o debidas al sx de Cushing, vello
pbico triangular en mujeres y romboide en hombres, pues su alteracin indica
trastornos hormonales. En embarazo tubrico roto y en pancreatitis se
observan manchas hemorrgicas como (signo Halsted-cullen y grey Turner)
Tras la inspeccin esttica viene la inspeccin dinmica donde se pide al
paciente que inspire y luego que chupe su abdomen para manifestar hernias,
eventraciones, hepatomegalias, esplenomegalias, si el paciente no las puede
realizar se sospecha de inflamacin pleural, absceso subfrnico o peritonitis, se
le pide al paciente que contraiga contra resistencia para poner de manifiesto
hernias o eventraciones as como diastasis de los rectos.
Auscultacin
Ruidos hidroaereos o borborigmos 5-30 por minuto que se escuchan como si
estuvieran a distancia que aumentan con el contenido gaseoso y la
gastroenteritis y disminuyen con obstrucciones, tambin se hace auscultacin
de soplos en aorta abdominal, arterias renales y arteria mesentrica.
Percusin
Se percute de forma radiada desde el apndice xifoides hacia el hipogastrio y
de este hacia las fosas iliacas, es importante percutir el espacio semilunar de
traube (hipocondrio izquierdo) con el hgado, bazo y corazn que normalmente
son timpnicos y la esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, hepatitis y

tumores del techo gstrico lo pueden volver mate. En gas genera timpanismo
mientras que ascitis, visceromegalia y tumores dan matidez. En ascitis libre la
matidez es hacia arriba cncava y en quistes y miomas uterinos la matidez es
hacia arriba convexa. La ascitis se diagnostica con las maniobras de matidez
desplazable y onda asctica. En la primera se percute el abdomen en decbito
lateral de arriba hacia abajo delimitando una lnea horizontal de matidez y se
hace lo mismo con el lado contrario denotando el movimiento libre de lquido
por la cavidad. En la segunda se usan ambas manos, una de ellas se apoya
sobre un flanco con el pulgar en la lnea infraumbilical, la otra percute el flanco
opuesto con la punta de los dedos, si hay ascitis la mano opuesta recibir una
onda lquida.

Palpacin superficial
La maniobra de la mano de escultor de merlo, se pasa la mano derecha por
toda la pared abdominal como un barrido para detectar abovedamientos, la
maniobra de esfuerzo donde se pide contraer el abdomen es para detectar y
observar lo que esta por delante de los msculos rectos eventraciones o
hernias. La tensin abdominal consiste en colocar la mano derecha sobre el
abdomen paralela a la lnea media con los dedos orientados hacia la cabeza del
paciente luego se hace presin con los dedos de abajo hacia arriba
comparndose las presiones entre ambos lados que es mayor en el lado
derecho que en el izquierdo, la maniobra de chapoteo presionando con las
puntas de los dedos sobre el abdomen puede producir ruidos hidroaereos en
ayunas solo si hay contenido gstrico anormalmente retenido por sndrome
pilrico, la resistencia de la pared del abdomen puede deberse a irritacin
peritoneal, inflamacin de la serosa, apendicitis, colecistitis o peridiverticulitis,
el dolor a la descompresin localizado (signo blumberg) o generalizado (signo
gueneau de mussy)indican peritonitis.
Palpacin profunda
Para palpar vsceras huecas, ciego colon ascendente y sigmoides, slidos como
hgado, bazo y rin. La maniobra de Minkowsky: Si una masa desciende en
inspiracin puede ser retenida en espiracin indica que no tiene contacto con
diafragma, indicando tumores retroperitoneales y rion.
Maniobra Yodice-Sanmartino: El tacto rectal produce la relajacin de la pared
abdominal.
Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann, se colocan una o ambas
mano en forma perpendicular al eje mayor del rgano y deslizarlas sobre ese
tratando de identificar sus contornos, con ambas manos se colocan los dedos
adosados, levemente curvos y los ndices por encima entrecruzados de esta

manera queda una lnea palpatoria recta, palpa lo que queda abajo mientras la
superior ejerce presin, se hunden los dedos flexionados y a continuacin se
deslizan hacia el explorador aprecindose la diferencia de nivel del borde del
rgano palpado, se busca movilidad, consistencia, dimetro y aparicin del
dolor.
Palpacin del hgado.
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la
derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras
el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas personas
prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde
costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el trax hacia el
abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Tambin puede rendir
solicitar al paciente que sostenga la respiracin despus de una inspiracin
profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es
colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y
presionar hacia arriba tratando de bascular el hgado. La alternativa sera
colocar la mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama
formando una cua. Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la
percusin del borde inferior del hgado puede orientar la palpacin.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y
al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La
palpacin se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el
epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite
identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la
consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se
palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas
enfermedades estas caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde es
ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse nodular.
En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es frecuente que
se de en el contexto de un hgado cirrtico. Un hgado congestivo por
insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la
consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo
crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lbulo
derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una variante
anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel).
Vescula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura
del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis),
al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una

inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco

precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular).
La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una
vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no
duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de
un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin
con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.

Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha,
estando el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha.
Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones.
Si es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los
casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se
dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del
bazo mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca.
Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podra
escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo
la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms
prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido
como respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana)
es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la
consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia
mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin
portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan
esplenomegalia. Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un
decbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la
musculatura abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para
palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posicin de Schuster).
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del
abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las
costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo
inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en
las que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: hidronefrosis,
rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal tambin facilita lo mismo.

Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a
fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el
empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante.
Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el
examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin
lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el
flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce presin logrando
un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de
palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en
ese momento el examinador trata de "atrapar" el rin con sus manos, al
descender; en la espiracin libera la presin y el rin se debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario
colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando
con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en
el flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado izquierdo del
paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el rin
derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa
lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
Sntomas asociados
La anorexia es un sntoma frecuentemente observado en el dolor abdominal
agudo. Aunque se trata de un sntoma inespecfico, su ausencia es
prcticamente incompatible con el diagnstico de apendicitis.
Este hecho es importante, dado que algunos procesos urolgicos o
ginecolgicos que, a menudo, pueden confundirse con un cuadro apendicular
pueden cursar sin anorexia. Es habitual, igualmente, la presencia de nuseas y
vmitos. El vmito es un sntoma inespecfico, pero su relacin cronolgica con
el dolor puede ser de utilidad en determinados contextos. As el vmito que
aparece despus del inicio del dolor abdominal responde, a menudo, a un
proceso que requiere resolucin quirrgica. El vmito que acompaa al
sndrome de inflamacin visceral suele ser el resultado de una estimulacin
refleja del centro medular del vmito. Este tipo de vmitos no suele aliviar el
disconfort del paciente. Distinta es la situacin del vmito que acompaa a la
oclusin mecnica del intestino, que puede aliviar temporalmente los sntomas.
El carcter fecaloideo del vmito sugiere un cuadro de oclusin, pero tambin
puede aparecer en el leo secundario a un cuadro peritontico. El estreimiento
es un sntoma que acompaa a la mayora de los episodios de dolor abdominal
agudo secundario a oclusin intestinal, isquemia mesentrica o inflamacin
visceral (con excepcin de la gastroenteritis infecciosa, la enfermedad
inflamatoria intestinal y la colitis isqumica). Por el contrario, la presencia de
diarrea acuosa asociada al dolor sugiere gastroenteritis por mecanismo

enterotxico. La presencia de sangre y pus en la deposicin sugiere colitis

infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal o colitis isqumica. Una
hemorragia de mayor relevancia es ms propia de otras entidades como la
enfermedad diverticular, angiodisplasia o la fstula aortoentrica. La presencia
de un cuadro sincopal concomitante debe hacer pensar en un infarto de
miocardio, aneurisma de aorta abdominal, embarazo ectpico, hemorragia
gastrointestinal o rotura de bazo.
La fiebre es un sntoma de alarma que acompaa con frecuencia al dolor
abdominal agudo.
Cuando aparece pocas horas despus del comienzo del cuadro debe pensarse
en un proceso neumnico, infeccin renal, biliar o enterocolitis. Por el contrario,
la aparicin de fiebre como sntoma tardo es ms propia de entidades como la
apendicitis, la diverticulitis o la colecistitis. Debe considerarse que algunas de
estas entidades pueden cursar sin fiebre cuando se trata de enfermos ancianos
o inmunodeprimidos. La presencia de ictericia y dolor abdominal debe sugerir
un problema en la encrucijada hepatobiliopancretica, sin olvidar el hgado de
sepsis o las crisis hemolticas. El enfermo tambin ha de ser interrogado acerca
de la presencia de sntomas miccionales, respiratorios (disnea, tos),
cardiovasculares y oculares (dolor ocular, visin borrosa). En el caso de la
mujer en edad frtil es importante obtener informacin en relacin con su
historial obsttrico-ginecolgico. La tabla 6 muestra un listado de datos
proporcionados por la historia y el examen fsico que sitan al paciente en un
contexto de alto riesgo.