MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF

PADA NY S DENGAN GESTASI 37 MINGGU 5 HARI

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 18 NOVEMBER 2015

No Register

: 33 08 73

Tgl Kunjungan

: 18 November 2015, pukul 11.00 wita

Tgl Pengkajian

: 18 November 2015, pukul 11.30 wita

Nama Pengkaji

: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl Seroja

/ Security

A. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan kehamilannya yang pertama
Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 februari 2015
Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5

bulan
Ibu mengatakan pergarakan janinnya kuat di sebelah kanan perut

ibu
Ibu mengatakan imunisasi TT Sebanyak 2 kali
Ibu mengatakan 2x memeriksakan kehamilannya

B. Riwayat Reproduksi
Manarche
: 14 thn
Siklus
: 28-30 hari
Durasi
: 5-7 hari
Tidak ada keluhan
C. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma,

ginjal.
Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin dan penyakit menular
Ibu tidak pernah di operasi
Ibu tidak pernah ketergantungan rokok, minuman dan obat-obatan

D. Riwayat psikologi, social, ekonomi dan spiritual

Kehamilan direncanakan bersama suami
Ibu dan suami merencanakan kelahiran di rumah sakit sayang
rakyat
Suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga
Ibu senantiasa taat beribadah kepada Allah SWT
E. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi

 Sebelum hamil
- Jenis makanan ; Nasi, sayur, lauk-pauk
- Frekuensi 3-4 kali sehari
- Minum 8-9 gelas sehari
Selama hamil tidak ada perubahan
b. Kebutuhan eliminasi
Sebelum hamil
BAB
frekuensi
:1-2 kali sehari
Warna/konsisten
:kuning/lembek
BAK
frekuensi
:4-5 kali sehari
Warna/bau
:kuning/amoniak
Selama hamil tidak ada perubahan
c. Personal hygiene
Sebelum hamil
- Mandi 2 kali sehari
- Keramas 3 kali seminggu
- Gosok gigi 2 kali sehari
Selama hamil tidak ada perubahan
d. Kebutuhan istirahat
Sebelum hamil
- Tidur siang 2 jam perhari
- Tidur malam 7-8 jam perhari
Selama hamil
- Tidur siang 1-2 jam perhari
- Tidur malam 6-7 jam perhari
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
Ekspresi wajah tampak cerah dan sehat
TTV
TD : 110/90 mmHg
N : 76x/i
S : 36,6 c
P : 20x/i
BB sebelum hamil : 40 kg
sekarang : 48 kg
LILA
: 20 cm
TB
: 152 cm
2. Kepala
: Rambut bersih, tidak mudah rontok, tidak ada
benjolan
3. Wajah
: Tidak oedema dan tidak ada cloasma
gravidarum
4. Mata
: Kunjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
5. Hidung
: Simetris kiri-kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen

6. Mulut

: Bibir lembab, tidak ada karies dan gigi tidak

tanggal
7. Telinga
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
8. Leher
: Tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, kelenjar limpe, vena jugularis
: Simetris kiri-kanan, puting menonjol, hiperpigmentasi
pada areola mammae, tidak ada massa dan nyeri tekan
10. Abdomen : Tonus otot perut ibu tegang,tampak linea nigra, striae

9. Payudara

livide, pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan tidak ada

bekas operasi.
Palpasi :
Leopold I
: TFU 3 jrbpx (34 cm)
Leopold II
: Bagian lebar seperti papan pada sisi kiri perut ibu
Leopold III
: Teraba bagian bulat keras, melenting diatas simpisis
Leopold IV : Kedua tangan tidak bertemu berarti (divergen )
Lp
: 75 cm
TBJ
: 2550 gram
Djj
: 152 x/i
11. Ekstremitas
:Tidak ada oedema dan Varises, reflex patella
12. Pemeriksaan Lab -Hb ; 11gr%
-Alb ; -Red ; LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 37 minggu 5 hari, Situs memanjang, PU-KI, letak
kepala, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik.
1. GI P0 A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
DO: Tampak linea nigra, striae livide
Analisa Dan Interpretasi Data
- Pada multipara tonus otot teraba kendor karena sudah pernah mengalami
-

peregangan sebelumnya.
Pada primipara ditemukan striae livide, akan tetapi pada multipara
ditemukan striae albicans, dimana striae ini muncul akibat bekas dari
striae livide pada kehamilan pertama.

2. Gestasi 37 minggu 5 hari

DS : HPHT tanggal 28 februari 2015

: Ibu mengatakan kehamilannya sudah 9 bulan
DO: TFU 3 jrbpx (34cm)
: Tanggal pengkajian 18 november 2015
Analisa dan interpretasi data
Rumus neagle memperhitungkan umur kehamilan dilihat dari HPHT
tanggal 28 februari 2015 sampai tanggal pengkajian 18 november 2015
maka gestasi 37 minggu 5 hari (ilmu kebidanan sarwono prawiraharjo
hal;156)
3. Situs memanjang
DS
:Ibu mengatakan merasa sesak pada bagian atas perut
DO
: Pada palpasi Leopold I teraba bokong di fundus
palpasi Leopold III teraba bagian terendah janin adalah
kepala
Analisa Dan Interpretasi Data
- Situs janin memanjang terhadap sumbu panjang ibu sehingga teraba bagian
-

bawah adalah kepala dan fundus uteri teraba bokong (Manuaba 1998 hal 153)
Pertumbuhan janin menyebabkan uterus membesar menekan diafragma
sehingga ibu merasa sesak.

4. Punggung Kiri
DS
: Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat disebelah kiri
perut ibu
DO
: Pada palpasi Leopold II teraba punggung disebelah
kiri perut ibu
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu
Analisa dan Interpretasi Data
- Pada palpasi Leopold II teraba tahanan keras lebar seperti papan pada sisi
-

kanan perut ibu dan bagian kecil disisi kiri perut ibu
DJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kiri perut ibu menunjukan
punggung janin terletak disebelah kiri (Obstetri hal 116)

5. Letak Kepala
DS
: Ibu merasa ada penekanan pada perut bagian bawah
DO
: Pada Leopold III teraba di atas simpisis bagian keras,
bulat, melenting menandakan bagian terendah janin

adalah kepala
Analisa dan Interpretasi data
Dengan adanya tekanan pada perut bagian bawah dan palpasi Leopold III teraba
keras, bundar, melenting menandakan bagian terendah janin adalah kepala
(Obstetri fisiologi, UNPAD)
6. BDP (Divergen)
DS
: Ibu mengatakan sering merasa nyeri dari pinggang
sampai perut bawah
DO
: Pada Leopold IV Hasil pemeriksaan BDP, Kedua tangan tidak
bertemu berarti (divergen )
Analisa dan Interpretasi data
- Leopold IV untuk menentukan seberapa jauh bagian bawah janin
turun atau sudah masuk kedalam dan Leopold ini didapatkan kedua
tangan tidak bertemu berarti lagi. (Obstetri fisiologi UNPAD)
7. Intra Uterine
DS
: Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut hebat
selama hamil
DO
: Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
: Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri
Analisa dan Interpretasi data
- Sejak amenore sampai saat ini ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang
-

hebat.
pembesaran perut sesuai umur kehamilan dimana bagian uterus yang
merupakan tempat berkembangnya janin aalah di kavum uteri dimana bagian
ini hasil konsepsi tumbuh dan berkembang.
- tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi (Obstetri fisiologi
UNPAD)

8. Tunggal
DS
: Ibu merasakan gerakan janinnya lebih dominan pada
satu sisi saja
DO
: DJJ terdengar jelas pada satu sisi saja

: Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

: Leopold I teraba bokong di fundus, Leopold III teraba
kepala
Analisa dan Interpretasi data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan pergerakan janin hanya pada satu
sisi, serta auskultasi DJJ hanya terdengar pada satu tempat, teraba satu bokong
dan satu kepala ini menandakan janin tunggal
(Obstetri fisiologi jilid II)
9. Hidup
DS
: Ibu Mengatakan janinnya bergerak kuat
DO
: DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah
dengan frekuensi 152 x/i
Analisa dan Interpretasi data
Terdengarny DJJ dengan jelas dan ibu dapat merasakan pergerakan janinnya
semakin kuat dan seringini menandakan bahwa janinnya hidup (Hanifa
winjosastro, ilmu kebidanan 2006)
10. Keadaan Ibu Dan Janin Baik
DS
: Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menyertai
kehamilannya
: Ibu mengatakan janinnya aktif bergerak
DO
: TTV
TD
;110/90 mmHg
N
;76x/i
S
;36,6c
P
:20x/i
Auskultasi DJJ 152x/i
Analisa dan Interpretasi data
- TTV ibu dalam batas normal dan tidak ada penyakit menyertai selama hamil
-

menandakan keadaan ibu baik

Pergerakan janin yang kuat dan DJJ terdengar jelas dengan frekuensi dalam
batas normal menandakan janin dalam keadaan baik (Hanifa winjosastro, ilmu
kebidanan 2006)

LANGKAH III: ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data mendukung terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV: TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak Ada data mendukung untuk tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V: RENCANA TINDAKAN
Tujuan
: Kehamilan ibu dapat berlangsung dengan normal sampai aterm
: keadaan ibu dan janin baik
Kriteria : DJJ dalam batas normal (120-160x/i)
:TTV dalam batas normal
- TD systole 90-120 / diastole 60-90 mmHg
- N 60-100x/i
- P 16-24x/i
- S 36,5-37,2 c
Rencana tindakan / Intervensi
1. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan kehamilannya
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui kondisi kehamilannya dan kondisi janin
dalam kandungannya
2. Jelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan yaitu :
a. Mual muntah berlebihan
b. Kejang
c. Nyeri perut yang hebat
d. Sakit kepala menetap
e. Perubahan gerak janin
f. Penglihatan kabur
g. Demam tinggi
h. Bengkak pada wajah
i. Keluar darah dari jalan lahir
Rasional : Dengan menjelaskan tanda bahaya kehamialn ibu dapat segera
periksakan diri ke bidan/dokter bila mengalami salah atu tanda bahaya
tersebut
3. Anjurkan ibu memantau pergerakan janinnya
Rasional : Agar ibu bisa mengetahui perkembangan janinnya, gerakan janin yang
normal yaitu satu kali dalam asu jam atau minimal sepuluh kali sehari
4. Beri HE tentang gizi ibu hamil

Rasional : Kebutuhan gizi ibu hamil lebih banyak karna digunakan untuk
pertumbuhan dan perkembangan janin sehingga harus mengkomsumsi
banyak gizi
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : Dapat mengurangi beban kerja jantung dan memberi relaksasipada
otot dan menciptakan kondisi yang baik
6. Anjurkan ibu melakukan personal hygiene selama hamil
Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dapat memberi rasa nyaman pada ibu
dan mencegah terjadinya infeksi
7. Diskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran
Rasional : Dapat membuat ibu dan keluarga mempersiapkan diribaik fisik dan
psikis sehingga ibu dapat menghadapi persalinannya dengan baik
8. Anjurkan ibu untuk datang pemeriksaan ANC
Rasional : Memantau perkembangan janin dan keadaan ibu secara dini ,dan
tanda bahaya pada kehamilan ibu.
LANGKAH VI: IMPLEMENTASI
Tanggal 18 november 2015
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan kehamilannya, seperti kehamilannya
normal dan keadaan janinnya baik di mana perkembangan janin sesuai umur
kehamilannya
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan, yaitu
a. Mual muntah berlebihan
b. Kejang
c. Nyeri perut yang hebat
d. Sakit kepala menetap
e. Perubahan gerak janin
f. Penglihatan kabur
g. Demam tinggi
h. Bengkak pada wajah
i. Keluar darah dari jalan lahir
Hasil : Ibu paham dengan 9 tanda bahaya kehamilan

3. Menganjurkan ibu memantau pergerakan janinnya yaitu 1x dalam 1 jam atau

minimal 10x dalam sehari
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
4. Memberikan HE tentang gizi ibu hamil, agar ibu mengkomsumsi banyak protein,
kalsium, vitamin dan mineral
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengkomsumsi makanan bergizi
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, bila ada keinginan untuk istirahat
segera istirahat minimal 6-8 jam sehari dan tidak melakukan pekerjaan berat
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene selama hamil karna
pentingnya kebersihan diri, pakaian, genetalia agar terhindar dari keputihan, gatal,
bau, infeksi
Hasil : Ibu bersedia melakukan yang dianjurkan
7. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran seperti menentukan
tempat persalinan,biaya,pakaian bayi dan ibu.
Hasil : Ibu sudah persiapkan semuanya
8. Menganjurkan ibu untuk datang pemeriksaan ANC untuk mengetahui
perkembangan janin dan keadaan ibu minimal 4x pemeriksaan dan jika ada
keluhan bisa datang kapan saja.
Hasil : Ibu bersedia untuk datang kembali
LANGKAH VII: EVALUASI
Tanggal 18 november 2015
1. Umur kehamilan 37 minggu 5 hari
2. Keadaan ibu baik di tandai dengan
TTV
TD
: 110/90 mmhg
N
: 76x/i
S
: 36,6 c
P
: 20x/i
3. Kehamilan ibu berlangsung normal ditandai dengan:
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Palpasi
Leopold I
TFU 2jrbpx (34 cm)
Leopold II PU-KI
Leopold III kepala
Leopold IV BDP

10

Ibu tidak pernah mengalami salah satu tanda bahaya

kehamilan
4. Keadaan janin baik ditandai dengan DJJ terdengar jelas dan teratur dalam batas
normal dengan frekuensi 152 x/i
5. Ibu dan keluarga sudah siap menghadapi persalinan
6. Ibu bersedia datang follow Up bila belum melahirkan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY S DENGAN GESTASI 37 MINGGU 5 HARI
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 18 NOVEMBER 2015

No Register

: 33 08 73

Tgl Kunjungan

: 18 November 2015, pukul 11.00 wita

Tgl Pengkajian

: 18 November 2015, pukul 11.30 wita

Nama Pengkaji

: ANDI MUKARRAMAH

11

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan kehamilannya sudah 9 bulan
Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 februari 2015
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kanan perut ibu
Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
Data Objektif (O)
Ku : Baik
Kesadaran composmentis
TTV
TD
:110/90 mmHg
S
:36,6 c

N
P

12

:76x/i
:20x/i

BB sebelum hamil 40 kg
- sekarang 48 kg
Lila 20 cm
TB 152 cm
Palpasi
Leopold I
TFU 3 jrbpx (34cm)
Leopold II
PU-KI
Leopold III kepala
Leopold IV BDP
Auskultasi DJJ terdengar pada kuadran Kanan bawah perut ibu frekuensi 152x/i

Assesment (A)
Diagnosa : GI P0 A0, gestasi 37 minggu 5 hari, situs memanjang, PU-KI, presentase
kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan kehamilannya, seperti kehamilannya
normal dan keadaan janinnya baik di mana perkembangan janin sesuai umur
kehamilannya
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan, yaitu
a. Mual muntah berlebihan
b. Kejang
c. Nyeri perut yang hebat
d. Sakit kepala menetap
e. Perubahan gerak janin
f. Penglihatan kabur
g. Demam tinggi
h. Bengkak pada wajah
i. Keluar darah dari jalan lahir
Hasil : Ibu paham dengan 9 tanda bahaya kehamilan
3. Menganjurkan ibu memantau pergerakan janinnya yaitu 1x dalam 1 jam atau
minimal 10x dalam sehari
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
4. Memberikan HE tentang gizi ibu hamil, agar ibu mengkomsumsi banyak protein,
kalsium, vitamin,dan mineral
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengkomsumsi makanan bergizi

13

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, tidur siang 1-2 jam dan malam 6-8
jam sehari dan tidak melakukan pekerjaan berat
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene selama hamil karna
pentingnya kebersihan diri, pakaian, genetalia agar terhindar dari keputihan, gatal,
bau, infeksi
Hasil : Ibu bersedia melakukan yang dianjurkan
7. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran seperti menentukan
tempat persalinan,biaya, pakaian ibu dan bayi
Hasil : Ibu sudah persiapkan semuanya
8. Menganjurkan ibu untuk datang pemeriksaan ANC untuk mengetahui
perkembangan janin dan keadaan ibu atau bila ada keluhan
Hasil : Ibu bersedia untuk datang kembali

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY S DENGAN KALA I FASE AKTIF
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 24 NOVEMBER 2015
No Register

: 33 08 73

Tgl Kunjungan

: 24 November 2015, pukul 03.40 wita

Tgl Pengkajian

: 24 November 2015, pukul 08.00 wita

Nama Pengkaji

: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami

14

Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 februari 2015
Ibu mengatakan kehamilannya sudah 9 bulan
Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri perut ibu
Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang disertai pengeluran lendir dan darah
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menyertai selama kehamilannya
Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
Ibu mengatakan mendapatkan vitamin dan tablet Fe
Ibu mengatakan mendapatkan TT
Data Objektif (O)
HTP tanggal 05 Desember 2015
Masa gestasi 38 minggu 4 hari
Keadaan umum ibu baik
Ekspresi wajah tampak cerah dan sehat
TTV TD : 110/90 mmHg
N : 76 x/i
S : 36,6 c
P : 20 x/i

15

Kepala : Rambut bersih, tidak mudah rontok, tidak ada

Benjolan
Wajah : Tidak oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata
: Kunjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
Hidung
: Simetris kiri-kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
serumen
Mulut
: Bibir lembab, tidak ada karies dan gigi tidak Tanggal
Telinga: Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
Leher
: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar
limpe, vena jugularis
Payudara
: Simetris kiri-kanan, puting menonjol, hiperpigmentasi
pada areola mammae, tidak ada massa dan nyeri tekan
Abdomen
: Tonus otot perut ibu tegang,tampak linea nigra, striae
livide, tidak ada bekas operasi, teraba gerakan janin.
Palpasi :
Leopold I : TFU 2 jrbpx (34 cm)
Leopold II : PU-KI
Leopold III : kepala
Leopold IV : BP/ pnurunan 3/5
DJJ terdengar teratur pada kuadran kanan dengan frekuensi 152x/i
His 3 x 10 ( 30 35 )
Genetalia - Pemeriksaan dalam jam 19.00 wita
Vulva/vagina
: tidak ada kelainan
Portio
: tipis
Pembukaan
: 6 cm
Ketuban
: (+) utuh
Presentase
: kepala, uuk kanan depan
Penurunan
: H-II
Molase
:O
Penumbungan
: tidak ada
Kesan panggul
: normal
Pelepasan
: lendir dan darah
Estermitas : tidak ada oedema dan varies

16

Assesment (A)
Diagnosa

: GI P0 A0, gestasi 38 minggu 4 hari, situs memanjang, PU-KI,

presentase kepala, BDP, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin

Masalah actual

baik.
: Inpartu kala I fase aktif

Planning (P)
Tanggal 24 November 2015
1. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
2. Melakukan palpasi pada abdomen
3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan (miring kesalah satu sisi
sesuia dengan punggung janin)
4. Menganjurkan ibu untuk relaksasi saat timbul his
5. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
Pantau tekanan darah, suhu badan tiap 4 jam
- TD : 110/90 mmHg
- S
: 36,6 c
Pantau his, DJJ, nadi jam 13.00 wita
- His 3 x 10 (30 - 35)
- DJJ 152 x/i
- Nadi 78 x/i
Pantau his, DJJ, nadi jam 14.00 wita
- His 3 x 10 (30 - 35)
- DJJ 150 x/i
- Nadi 80 x/i
Pantau his, DJJ, nadi jam 15.00 wita
- His 3 x 10 (40 - 45)
- DJJ 140 x/i
- Nadi 88 x/i
Pantau his, DJJ, nadi jam 16.00 wita
- His 3 x 10 (40 - 45)
- DJJ 150 x/i
- Nadi 80 x/i
Pemeriksaan dalam ( VT 2 ) jam 17.00 wita
- Vulva/vagina
: tidak ada kelainan
- Portio
: melesap
- Pembukaan
: 10 cm
- Ketuban
: Utuh
- Presentase
: kepala, uuk bawah simpisis

17

6.
7.
8.
9.

- Penurunan
: H-III
- Molase
:O
- Penumbungan
: tidak ada
- Kesan panggul
: normal
- Pelepasan
: Lendir dan darah
Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar
Member intake cairan dan nutrusi yang adekuat
Memberi support dan motivasi pada ibu
Menyampaikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluaraga

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY S DENGAN KALA II PERSALINAN
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 24 NOVEMBER 2015
No Register

: 33 08 73

Tgl Kunjungan

: 24 November 2015, pukul 03.40 wita

Tgl Pengkajian

: 24 November 2015, pukul 08.00 wita

Nama Pengkaji

: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

18

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu merasa sakit perut tembus belakang semakin kuat dan sering
Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
Ibu merasa ada tekanan pada anus dan ingin BAB
Data Objektif (O)
Kontraksi uterus 3 x 10 (30-35)
Perenium menonjol
Vulva dan anus membuka
Ketuban dipecahkan jam 17.16 wita
Pemeriksaan dalam II jam 17.00 wita
- Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
- Portio
: Melesap
- Pembukaan
: 10 cm
- Ketuban
: Utuh
- Presentase
: Kepala, uuk bawah simpisis
- Penurunan
: H. III
- Molage
:O
- Penumbungan
: Tidak ada
- Kesan panggul
: Normal
- Pelepasan
: Lendir dan darah
Assesment (A)
Inpartu kala II fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

19

Planning (P)
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Hasil : Ada dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perenium menonjol,
vulva dan anus membuka
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan
ampul oxytocin dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2,5 ml dalam wadah
partus set
3. Memakai celemek plastic
4. Memastikan tangan tidak memakai perhiasan mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan isi dengan oxytocin
dan letakkan kembali dalam wadah partus set
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan dari
vulva ke perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan sudah lengkap dan ketuban
sudah pecah
Hasil : pembukaan lengkap dan ketuban sudah pecah
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%
membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik kemudian rendam dalam larutan
clorin 0,5%
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas normal
Hasil : DJJ 158 x/i
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran bila ingin meneran saat ada his
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
Hasil : posisi litotomi
13. Melakukan pimpinan memeran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran

20

14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi nyaman bila belim ada dorongan kuat
untuk meneran
15. Melatakkan handuk bersih di atas perut ibu
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm tangan kanan
melindungi pirenium dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi maksimal saat kepala janin lahir
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparetal tarik ke
bawah untuk melahirkan bahu anterior dan taik keatas untuk melahirkan bahu
posterior
23. Setelah bahu lahir tangan bawah menyangga kepala, lengan, siku sebelah bawah
24. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri menyusuri punggung, bokong dan
tungkai
25. Melakukan penilaian sepintas pada bayi
- Bayi menangis kuat dan bernapas tanpa kesulitan
- Bayi bergerak aktif

21

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY S DENGAN KALA III PRSALINAN
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 24 NOVEMBER 2015
No Register
Tgl Masuk
Tgl Partus
Tgl Pengkajian
Nama Pengkaji

: 33 08 73
: 24 November 2015, pukul 03.40 wita
: 24 November 2015, pukul 18.00 wita
: 24 November 2015, pukul 08.00 wita
: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

22

 Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya

Ibu merasa lelah dengan kelahiran bayinya
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Data Objektif (O)
Bayi lahir spontan tanggal 24 November 2015 jam 18.00 wita PBK/SMK, JK ,

BB 2300 gr, PB 43 cm, a/s : 8/10

Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
TFU setinggi pusat
Perdarahan 100 cc
Kandung kemih kosong

Assesment (A)
Diagnosa actual

: Kala III persalinan

Planning (P)
26. Mengeringkan tubuh bayi, nilai dari muka, kepala dan tubuh lainnya tanpa
membersuhkan verniks, ganti kain basah dengan kain kering, membiarkan bayi di
atas perut ibu
27. Memeriksa kembali uterus untuk mamastikan tidak ada lagi janin dalam uterus
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin agar uterus berkontraksi baik
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir suntikan oxytocin 10 unit IM di 1/3 paha
bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntik)
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi, mengurut tali pusat kea rah vulva ibu dan jepit kembali tali pusat kirakira 2 cm dari klem pertama
31. Dengan satu tangan pegang tali pusat yang telah dijepit lindungi perut
bayi,kemudian potong tali pusat antara kedua klem
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT kemudian melingkarkan dan
mengikatnya dengan simpul kunci
33. Menyeimuti ibu dan bayi dengan kain bersih dan memasang topi di kepala bayi

23

34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-6 cm dari vulva ibu
35. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis ibu untuk mendeteksi terlepasnya plasenta
tangan lain meregangkan taki pusat
36. Memegang tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah dorso
cranial
37. Melahirkan plasenta dengan menarik tali pusat ke arah bawah dan atas mengikuti
poros jalan lahir
38. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam untuk mencegah robeknya
selaput ketuban
39. Melakykan masase uterus menggunakan palmar 4 jari hingga kontraksi uterus
baik
40. Memeriksa kelengkapan plasenta untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan
selaput sudah lahir lengkap
41. Memeriksa laserasi pada vagina dan pirenium, lakukan penjahitan bila laserasi
menyebabakan pendarahan
42. Memastikan uterus berkontraksi baik dan tidak terjadi perdarahan
43. Membiarkan bayi tetap kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam
44. Setelah 1 jam lakukan penimbangan dan pengukuran bayi, dan beri vit-K 1.mg
IM dipaha kiri.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY S DENGAN KALA IV PERSALINAN

24

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 24 NOVEMBER 2015
No Register
Tgl Masuk
Tgl Partus
Tgl Pengkajian
Nama Pengkaji

: 33 08 73
: 24 November 2015, pukul 03.40 wita
: 24 November 2015, pukul 18.00 wita
: 24 November 2015, pukul 08.00 wita
: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu merasa lemas dan lelah setelah melahirkan
Data Objektif (O)
Plasenta lahir lengkap jam 18.10 wita

25

TFU 1 jari bawah pusat

Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
Kandung kemih kosong
Perdarahan 100 cc
TTV TD : 110/90 mmHg
N
: 76x/i
S
: 36,6c
P
: 20x/i

Assesment (A)
Diagnosa actual

: Perlangsungan kala IV, keadaan ibu baik

Planning (P)
45. Setelah 1 jam pemberian vit-K, berikan imunisasi hepatitis B di paha kanan
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
47. Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
48. Mengevaluasi jumlah perdarahan
49. Memeriksa TD, nadi,kontraksi, kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit selama
1 jam pertama, dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
50. Menilai kembali pernafasan dan suhu bayi
51. Merendam alat bekas pakai dalam larutan klorin0,5% selama10 menit
52. Buang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah serta mengganti pakaian
ibu
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila
ibu ingin minum
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin
56. Membersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%
57. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik
58. Rendam dalam larutan klorin 0,5%
59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
60. Melengkapi partograf

26

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI I PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOVEMBER 2015

No Register
Tgl Masuk
Tgl Partus
Tgl Pengkajian
Nama Pengkaji

: 33 08 73
: 24 November 2015, pukul 03.40 wita
: 24 November 2015, pukul 18.00 wita
: 24 November 2015, pukul 21.00 wita
: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

27

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24 November 2015

Ibu mengatakan mendapatkan jahitan
Ibu mengeluh nyeri luka jahitan perineum dan nyeri perut bagian bawah
Ibu mengatakan ASInya sudah ada tapi masih sedikit
Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik
Kesadaran komposmentis
Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak
TTV TD :110/90 mmHg
N
:76x/i
S
:36,6c
P
:20x/i
Pemeriksaan fisik
a. Kepala
: kulit kepala bersih,tidak rontok
b. Wajah
: tidak ada kloasma dan odema meringis bila bergerak
c. Mata
: kunjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
d. Hidung
: simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
: bibir lembab,gigi tidak ada yang tanggal dan tidak ada caries
f. Telinga
: simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen
g. Leher
: tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tyroid,limpe dan
vena
jugularis
h. Payudara
i. Abdomen

k. Ekstremitas

: simetris kiri-kanan, tidak ada massa dan nyeri

tekan, putting terbentuk, ASI keluar saat dipencet

: kontraksi uterus baik, TFU 1 jrbpst
j. Genetalia
: pengeluaran lokia rubra, luka jahitan masih
basah, tidak ada tanda-tanda infeksi
: tidak ada varises dan odema

28

Assesment (A)
Diagnosa

: post partum hari I

Planning (P)
Tanggal 24 November 2015
1. Memberitahu pada ibu hal-hal yang akan dilakukan seperti TTV,pemeriksaan

2.

3.
4.
5.

payudara,TFU dan pemeriksaan genetalia

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan
Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil : - keadaan umum ibu baik
- TTV TD
:110/90 mmHg
N
:76 x/i
P
:20x/i
S
:36,6c
Mengobservasi kontraksi uterus, lokia, TFU
Hasil : TFU 1 jrbpst, kontraksi uterus baik, pengeluaran lokia rubra
Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan berjalan disekitar tempat tidur
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan
Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui dini untuk

meningkatkan kecerdasan dan sebagai nutrisi.

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang di sampaikan
6. Memberi HE tentang
- nutrisi yaitu makan-makanan yang mengandung karbohidrat,protein
-

,vitamin dan mineral.

istirahat yang cukup yaitu pada siang hari 1 sampai 2 jam dan pada malam

hari 6 sampai 8 jam

personal hygiene yaitu mandi pakai sabun,sikat gigi,pakai sampo dan ganti

pakaian dalam jika sudah lembab.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan yang di anjurkan
7. Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara
Hasil : ibu mengetahui cara perawatan payudara
8. Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet

29

Hasil : vulva dan vagina ibu tampak bersih

9. Mengevaluasi tanda infeksi seperti merah, bengkak, panas, bernanah
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
10. Penatalaksanaan pemberian obat anti nyeri (asam mefenamat 500mg)
Antibiotik (amixicilin 500mg)

30

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

HARI II PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOVEMBER 2015

No Register
Tgl Masuk
Tgl Partus
Tgl Pengkajian
Nama Pengkaji

: 33 08 73
: 24 November 2015, pukul 03.40 wita
: 24 November 2015, pukul 18.00 wita
: 25 November 2015, pukul 08.00 wita
: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

31

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24 November 2015

Ibu mengatakan mendapatkan jahitan
Ibu mengeluh nyeri luka jahitan pirenium dan nyeri perut bagian bawah
Ibu mengatakan ASInya sudah ada tapi masih sedikit
Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik
Kesadaran komposmentis
Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak
TTV TD :110/90 mmHg
N
:76 x/i
S
:36,6c
P
:20 x/i
Pemeriksaan fisik
l. Kepala
: kulit kepala bersih,tidak rontok
m. Wajah
: tidak ada kloasma dan odema meringis bila bergerak
n. Mata
: kunjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
o. Hidung
: simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan
p. Mulut
: bibir lembab,gigi tidak ada yang tanggal dan tidak ada caries
q. Telinga
: simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen
r. Leher
: tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tyroid,limpe dan
vena
jugularis
s. Payudara

: simetris kiri-kanan, tidak ada massa dan nyeri

tekan, putting terbentuk, ASI keluar saat dipencet

t. Abdomen
: kontraksi uterus baik, TFU 2 jrbpst
u. Genetalia
: pengeluaran lokia rubra, luka jahitan masih
v. Ekstremitas

basah, tidak ada tanda-tanda infeksi

: tidak ada varises dan odema

Assesment (A)
Diagnosa

: post partum hari II

32

Planning (P)
Tanggal 25 November 2015
11. Memberitahu pada ibu hal-hal yang akan dilakukan seperti TTV,pemeriksaan
payudara,TFU dan pemeriksaan genetalia
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan
12. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil : - keadaan umum ibu baik
- TTV TD
:110/90 mmHg
N
:76 x/i
P
:20x/i
S
:36,6c
13. Mengobservasi kontraksi uterus, lokia, TFU
Hasil : TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik, pengeluaran lokia rubra
14. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan berjalan disekitar tempat tidur
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan
15. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI dan menyusui dini untuk
meningkatkan kecerdasan dan sebagai nutrisi.
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang di sampaikan
16. Memberi HE tentang
- nutrisi yaitu makan-makanan yang mengandung karbohidrat,protein
-

,vitamin dan mineral.

istirahat yang cukup yaitu pada siang hari 1sampai 2 jam dan pada malam

hari 6 sampai 8 jam

personal hygiene yaitu mandi pakai sabun,sikat gigi,pakai sampo dan ganti

pakaian dalam jika sudah lembab.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan yang di anjurkan
17. Mengajarkanibu tentang perawatan payudara
Hasil : ibu mengetahui cara perawatan payudara
18. Melakukan vulva hygiene dan vagina toilet
Hasil : vulva dan vagina ibu tampak bersih
19. Mengevaluasi tanda infeksi seperti merah, bengkak, panas, bernanah
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
20. Penatalaksanaan pemberian obat anti nyeri (asam mefenamat 500mg)
Antibiotik (amixicilin 500mg)

33

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

POST PARTUM HARI 7 PADA NY S
DI RUMAH KELUARGA TN M
TANGGAL 01 DESEMBER 2015
No Register

: 33 08 73

34

Tgl Partus
Tgl Kunjungan
Nama Pengkaji

: 24 November 2015
: 01 Desember 20154
: ANDI MUKARRAMAH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan bayinya mengisap kuat saat menyusui
Ibu mengatakan pengeluaran cairan di jalan lahir berwarna kuning kecoklatan
Ibu mengatakan jahitannya sudah kering
Data Objektif (O)

35

Tampak wajah ibu sudah ceria dan segar

Tampak payudara tegang dan puting susu menonjol
TFU tidak teraba
Ibu mengatakan pengeluaran cairan di jalan lahir berwarna merah kekuning-

kuningan
Tampak luka jahitan perenium sudah kering
TTV
TD
:110/90 mmHg
S
: 36,6c

N
P

:76x/i
: 20x/i

Assesment (A)
Diagnosa

: post partum hari ke.7 keadaan ibu baik

Planning (P)
Tanggal 01 Desember 2015
1. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri seperti mengganti pakaian dalam jika
sudah lembab
Hasil : ibu bersedia menjaga kebersihan dirinya
2. Menganjurkan ibu membawa bayinya ke rumah sakit untuk imunisasi sesuai umur

3.
4.
5.
6.
7.

bayinya
Hasil : ibu bersedia membawa bayinya imunisasi
Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : ibu bersedia menyusui bayinya setiap saat
Menganjurkan ibu menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggalnya
Hasil : ibu bersedia menjaga kebersihan lingkungannya
Menganjurkan ibu tetap mengkomsumsi tablet Fe
Hasil : ibu selalu minum tablet Fe setiap hari
Menganjurkan ibu untuk ber KB
Hasil : ibu bersedia untuk ber KB
Memberikan penyuluhan pada ibu tentang pemenuhan kebutuhan seks jika luka
jahitan sudah kering atau setelah 40 hari pasca persalinan
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan petugas kesehatan

36

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATAL

PADA BAYI S DENGAN BCB / SMK / SPT/PBK
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 24 NOVEMBER 2015
No Register
Tgl Masuk
Tgl Partus
Tgl Pengkajian
Nama Pengkaji

: 33 08 73
: 24 November 2015, pukul 03.40 wita
: 24 November 2015, pukul 18.00 wita
: 24 November 2015, pukul 08.00 wita
: ANDI MUKARRAMAH

Identitas Bayi
Nama

: Bayi S

TTL

: Makassar 24 November 2015

JK

: Perempuan

Umur

: 0 Hari

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

37

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 Februari 2015
Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 24 November 2015
Ibu mengatakan rajin memeriksakan kehamilannya
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menyertai kehamilannya
Data Objektif (O)
HTP tanggal 05 Desember 2015
Masa gestasi 42 minggu 3 hari
Tanggal 24 November 2015 lahir bayi BCB/SMK/SPT/PBK
JK
: Perempuan
BB
: 2300 gr
PB
: 43 cm
TTV
N
: 130x/i
P
: 40x/i
S
:36,8c
A/S : 8/10
Pemeriksaan fisik pada bayi
1. Berat badan : 2300 gram
2. Panjang badan : 43 cm
3. Kepala
- Rambut tebal dan halus
- Tidak ada benjolan pada kepala
4. Telinga

38

Simetris kiri dan kanan

Daun telinga sejajar dngan garis khayal dari kedua mata
5. Mata
- Konjungtiva merah muda
- Sklera tidak ikhterus
6. Hidung
- Hidung tampak bersih
- Tidak ada massa tekan
7. Mulut dan bibir
- Bibir tampak merah muda
- Reflex isap kuat
8. Leher
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
9. Dada
- Puting susu hampir tidak nampak
- Tidak ada benjolan tulang dada
10. Bahu lengan dan tangan
- Tidak ada nyeri tekan
- Gerakan simetris kiridan kanan
- Jumlah jari lengkap
11. Perut
- Warna kulit perut sama dengan warna kulit bayi
- Tali pusat nampak agak basah
12. Genetalia
- Labia mayura nampak menutupi labia minura
13. Tungkai dan kaki
- Pegerakan kuat
- Jumlah jari lengkap
14. Punggung dan Anus
- Tidak ada pembengkakan
- Lubang anus (+) ada
15. Kulit
- Kulit kemerahan
- Kulit terasa hangat
16. Pemeriksaan pengukuran
- Lingkar kepala : 30 cm
- Lingkar dada : 32 cm
- Lingkar perut : 28 cm
- Lila
: 8 cm
Assesment (A)
Diagnosa
: BCB / SMK / SPT -PBK

39

Masalah actual
: Bayi cukup bulan sesuai masa kehamilan
Masalah potensial
:Planning (P)
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi yaitu dengan mengeringkan kemudian

2.
3.
4.
5.
6.
7.

membungkus dengan kain bersih dan hangat

Hasil : bayi terbungkus dengan kain bersih dan hangat
Mengatur posisi tubuh bayi yaitu memiringkan bayi
Hasil : bayi dalam posisi miring kanan
Membersihkan jalan nafas
Hasil : bayi dapat bernafas dengan baik
Merawat tali pusat bayi
Hasil : memberikan betadin pada ujung tali pusat
Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : bayi sedang disusui oleh ibunya
Menganjurkan ibu mengganti popok bayi tiap kali basah
Hasil : ibu bersedia mengganti popok bayinya jika basah
Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada bayinya
- pernafasan sulit atau terlalu cepat (<30 x/i atau > 60 x/i)
- Terlalu panas atau terlalu dingin (< 36,5c atau > 37,5c)
- Warna kulit kuning, biru, pucat, memar (terutama dalam 24 jam pertama
kelahiran)
- Pemberian ASI isapan lemah, mengantuk berlebih, banyak muntah
- Tali pusat merah, bengkak, panas, bernanah, berbau
- Tidak berkemih dalam 24 jam
- Tinja lembek, sering, warna hijau, ada lendir dan darah
- Aktivitas meggigil, lemas, kejang, nangis terus menerus
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

40

DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI

PADA BAYIS HARI PERTAMA DENGAN BCB/SMK/PBK/SPT
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOVEMBER 2015
No Register
Tgl Masuk
Tgl Partus
Tgl Pengkajian
Nama Pengkaji

: 33 08 73
: 24 November 2015, pukul 03.40 wita
: 24 November 2015, pukul 18.00 wita
: 24 November 2015, pukul 08.00 wita
: ANDI MUKARRAMAH

Identitas Bayi
Nama

: Bayi S

TTL

: Makassar 24 November 2015

JK

: Perempuan

Umur

: 1 Hari

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

41

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 Februari 2015
Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 24 November 2015
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menyertai kehamilannya
Data Objektif (O)
HTP tanggal 05 Desember 2015
Masa gestasi 38 minggu 4 hari
Tanggal 24 November 2015 lahir bayi BCB/SMK/SPT-PBK
JK
: Perempuan
BB
: 2300 gr
PB
: 43 cm
TTV
N
: 130x/i
P
: 40x/i
S
:36,8c
A/S : 8/10
Pemeriksaan fisik pada bayi
Berat badan : 2300 gram
Panjang badan : 43 cm
Assesment (A)
Diagnosa
Masalah actual
Masalah potensial

: BCB / SMK / SPT -PBK

: Bayi cukup bulan sesuai masa kehamilan
:-

Planning (P)
8. Mempertahankan suhu tubuh bayi yaitu dengan mengeringkan kemudian
membungkus dengan kain bersih dan hangat
Hasil : bayi terbungkus dengan kain bersih dan hangat

42

9. Mengatur posisi tubuh bayi yaitu ekstensi

Hasil : bayi dalam posisi ekstensi
10. Membersihkan jalan nafas
Hasil : bayi dapat bernafas dengan baik
11. Merawat tali pusat bayi
Hasil : memberikan betadin pada ujung tali pusat
12. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : bayi sedang disusui oleh ibunya
13. Menganjurkan ibu mengganti popok bayi tiap kali basah
Hasil : ibu bersedia mengganti popok bayinya jika basah
14. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada bayinya
- pernafasan sulit atau terlalu cepat (<30 x/i atau > 60 x/i)
- Terlalu panas atau terlalu dingin (< 36,5c atau > 37,5c)
- Warna kulit kuning, biru, pucat, memar (terutama dalam 24 jam pertama
kelahiran)
- Pemberian ASI isapan lemah, mengantuk berlebih, banyak muntah
- Tali pusat merah, bengkak, panas, bernanah, berbau
- Tidak berkemih dalam 24 jam
- Tinja lembek, sering, warna hijau, ada lendir dan darah
- Aktivitas meggigil, lemas, kejang, nangis terus menerus
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA

BAYI S DENGAN BAYI BERUMUR 1 MINGGU
DI RUMAH KELUARGA TN M
TANGGAL 01 DESEMBER 2015

43

No Register
Tgl Kunjungan
Tgl Pengkajian
Nama Pengkaji

: 33 08 73
: 01 Desember 2015, pukul 10.00 wita
: 01 Desember 2015, pukul 10.05wita
: ANDI MUKARRAMAH

Identitas Bayi
Nama

: Bayi S

TTL

: Makassar 24 November 2015

JK

: Perempuan

Umur

: 7 Hari

Identitas Istri/Suami
Nama

: Ny S

/ Tn M

Umur

: 17 thn

/ 22 thn

Nikah

: 1x

/ 1 thn

Suku

: Makassar

/ Makassar

Agama

: Islam

/ Islam

Pendidikan

: SMP

/ SMA

Pekerjaan

: IRT

/ Security

Alamat

: Jl Seroja

44

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 24 November 2015
Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah pupus
Ibu mengatakan hanya memberikan ASI pada bayinya

Data Objektif (O)

TTV

S
: 37c
P
: 40 x/i
N
: 120 x/i
Reflex mengisap baik
Keadaan pusat kering
Tonus otot baik

Assesment (A)
Diagnosa

: Bayi berumur 1 minggu, tali pusat sudah putus

Planning (P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bayi pada ibu bahwa bayinya sehat
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Menganjurkan ibu memandikan bayinya tiap pagi
Hasil : bayi dimandikan setiap pagi
3. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan bayi termasuk mengganti popok bila basah
Hasil : ibu bersedia mengganti popok bayi bila basah
4. Menganjurkan pada ibu untuk memberi ASI saja pada bayinya
Hasil : bayi hanya diberikan ASI saja
5. Memberikan penyuluhan tantang manfaat imunisasi
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan
6. Menganjurkan pada ibu membawa bayinya ke rumah sakit untuk imunisasi
Hasil : ibu bersedia membawa bayinya untuk imunisasi

45

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY S

DENGAN SUNTIKAN KB DEPOPROGESTERON
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 01 DESEMBER 2015
Data Subjektif (S)
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24 November 2015 jam 18.00 wita
Ibu mengatakan bayinya menyusui dengan aktif dan kuat
Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, jantung, hipertensi
Ibu sudah mengetahui manfaat dan keringan dari KB suntik depoprogestin
Data Objektif (O)
Keadaan umum ibu baik
Kesadaran komposmentis
TTV TD
: 110/80 mmHg
N
: 80 x/i
P
: 20 x/i
S
: 36,8c
BB
: 45 kg
TB
:157 cm
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limpe, vena jugularis
Tidak ada massa dan nyeri tekan pada payudara
Assesment (A)
Calon akseptor KB suntik 3 bulan (depo progestin)

46

Planning (P)
Tanggal 01 Desember 2015 jam 11.00 wita
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu
Hasil
: ibu sangat senang
2. Konseling jenis-jenis KB dan menjelaskan KB yang cocok untuk ibu menyusui
Hasil
: ibu mengerti dan ingin menjadi akseptor KB suntik 3 bulan
3. Memberikan health education tentang keuntungan dan kerugian suntikan depo
progestin
Hasil
:
Keuntungan depo progestin
Sangat efektif
Pencegahan kehamilan jangka panjang
Tidak mengandung ekstrogen sehingga tidak berdampak serius pada
penyakit jantung dan gangguan pembekuan darah
Tidak berpengaruh pada produksi ASI
Sedikit efek samping
Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik
Kerugian depo progestin
Sering ditemukan gangguan haid seperti :
Siklus haid yang memendek dan memanjang
Pendarahan yang banyak dan sedikit
Pendarahan yang tidak teratur
Pendarahan bercak (spooting)
Tidak haid sama sekali
Klien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan ( harus
kembali untuk suntik)
Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntik berikutnya
Permasalahan berat badan
Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual,
hepatitis B, dan HIV
Gangguan emosi (jarang), sakit kepala dan jerawat

47

Hasil
: ibu mengerti tentang hal yang disampaikan
4. Memotivasi klien untuk tetap menjadi akseptor KB
Hasil
: ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang disampaikan
5. Menganjurkan ibu agar menjadi akseptor KB selama masih dalam masa nifas
(sebelum 40 hari)
Hasil
: ibu mengerti dan mau berKB

48