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ADENDA do Manual de Psicologia Clnica

da Criana e do Adolescente
Alan Carr

Destaques das Modificaes do DSM-IV-TR para o DSM-5

Elaborado por:
Vera Ramalho
Carlos Marinho
Brbara Csar Machado

Destaques das Modificaes do DSM-IV-TR para o DSM-5


A presente adenda tem a inteno de orientar os leitores para as modificaes mais
significativas em cada categoria das perturbaes inclusas no DSM 5, de acordo com os
captulos do Manual de Psicologia clnica da criana e do adolescente.

Motivos da reviso do DSM-IV-TR: Com a evoluo dos mtodos teraputicos e o


alargamento do mbito da actividade psiquitrica, os quadros clnicos modificaram-se
consideravelmente. A sintomatologia dos doentes internados com doenas mentais
graves comeou a ter uma expresso atenuada pelas teraputicas psicofarmacolgicas,
deixando de se verificar muitas das vivncias e sintomas descritos pela fenomenologia
clssica. A maior procura das consultas de psiquiatria por doentes sofrendo de
perturbaes minor ou no limite da normalidade e de quadros clnicos produzidos por
situaes de stress, ligadas a mudanas sociais e da vida quotidiana, trouxeram a
necessidade de reformular os sistemas de classificao das perturbaes mentais.
Tornou-se necessrio incluir novas sndromes clnicas, operacionalizar os critrios de
diagnstico de modo a aumentar a sua validade e fidelidade, tornar as categorias
diagnsticas internacionalmente mais uniformes. um projecto que tem ocupado uma
parte substancial dos esforos da comunidade cientfica da rea da Psiquiatria clnica,
em grupos nacionais ou internacionais em investigaes sobre a validade dos
instrumentos de diagnstico, e validao das categorias clnicas em estudos
imagiolgicos, genticos e epidemiolgicos. Foi com esta perspectiva e com o
desideratum de contribuir para a preveno e tratamento precoce das patologias
psiquitricas que foi feita a reviso da classificao que vigorava anteriormente (DSMIV-TR; APA, 2000) e, em maio de 2013, a Associao Psiquitrica Americana (APA)
publicou a quinta edio do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-5; APA, 2013).

Captulo 3 Classificao, epidemiologia e eficcia da interveno

O captulo 3 incide sobre a classificao de problemas psicolgicos de crianas e


adolescentes, a sua prevalncia e eficcia da interveno. De seguida apresentamos as
mudanas que aconteceram no DSM-5 ao nvel dos critrios dimensionais no
diagnstico, da abolio do sistema axial, da adoo de uma lgica desenvolvimental,
da incorporao de novos eixos de conhecimento, das mudanas terminolgicas e das
mudanas a nvel de cdigos.

Abordagem dimensional: Uma das inovaes do DSM-5 foi incorporar critrios


dimensionais no diagnstico. Isto decorre da constatao de que um sistema categrico
demasiadamente rgido no capta a experincia clnica nem certas observaes
cientficas de relevo. Os resultados de numerosos estudos sobre comorbidade e
transmisso de doenas no mbito familiar, incluindo estudos com gmeos e estudos de
gentica molecular constituem fortes argumentos para defender a ideia de que os limites
entre vrias categorias de perturbao so mais fluidos ao longo do curso de vida do
que os identificados pelo DSM-IV, e vrios sintomas atribudos a uma nica
perturbao podem ocorrer noutras, em diferentes nveis de gravidade. Assim, embora
algumas perturbaes mentais possam exibir limites bem definidos, certas evidncias
cientficas atuais colocam vrias perturbaes num contnuo de espectro, partilhando
entre si certos sintomas, fatores de risco ambientais, genticos e possivelmente
substratos neuronais. Tal abordagem deve permitir uma descrio mais precisa das
apresentaes dos pacientes e aumentar a validade do diagnstico (i.e., o grau em que os
critrios diagnsticos refletem a manifestao abrangente de uma perturbao
psicopatolgica subjacente).
Abolio do sistema axial: Contrariamente ao seu predecessor, caracterizado por
constituir um sistema multiaxial de classificao, o DSM-5 no comporta uma
documentao axial de diagnstico, combinando os anteriores eixos I, II e III numa s
unidade, e registando os fatores psicossociais e contextuais do antigo eixo IV, bem
como a presena de dfices de funcionamento (do eixo V) de forma separada. Essa
reviso est em conformidade com o texto do DSM-IV que afirma: a distino
3

multiaxial entre as perturbaes dos Eixos I, II e III no quer dizer que existem
diferenas fundamentais na sua conceitualizao, que as perturbaes mentais no tm
relao com fatores ou processos fsicos ou biolgicos ou que as condies mdicas
gerais no tm relao com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. A
abordagem de indicar separadamente diagnsticos dos fatores psicossociais e
contextuais tambm est em conformidade com a orientao da OMS e da CID, na
medida em que considera o estado de funcionamento do indivduo separadamente do
seu diagnstico ou do estado dos sintomas.
Adoo de uma lgica desenvolvimental: Por outro lado, com a adoo de uma lgica
desenvolvimental, esta edio considera para cada indivduo sujeito a avaliao e
diagnstico, uma viso de life-span. A alterao da organizao dos captulos reflecte
melhor a abordagem cronolgica do ciclo vital, em que as perturbaes mais
frequentemente diagnosticadas na infncia (e.g., do neurodesenvolvimento) figuram no
incio do manual e as perturbaes mais aplicveis idade adulta avanada (e.g.,
perturbaes neurocognitivos), no final do mesmo. No texto h tambm subttulos sobre
desenvolvimento e curso que proporcionam descries de como as apresentaes da
perturbao se podem alterar ao longo da vida. Fatores especficos ao diagnstico
relativos idade (e.g., diferenas na apresentao de sintomas e na prevalncia em
determinadas faixas etrias) esto tambm inclusos no texto. Para maior nfase, e
quando aplicveis, estes fatores etrios foram acrescentados aos prprios critrios (e.g.,
nos conjuntos de critrios para perturbao de insnia e perturbao de stress pstraumtico, critrios especficos descrevem como os sintomas se podem expressar em
crianas). Do mesmo modo, questes culturais e de gnero foram integradas nas
perturbaes.
Fatores de risco e de prognstico/Novas medidas de avaliao: No nmero das
outras mudanas inclui-se tambm a incorporao de novos eixos de conhecimento,
nomeadamente, fatores de risco e fatores de prognstico, enformados numa lgica de
preveno das perturbaes listadas. Nesta sequncia foi acrescentada uma nova seco
(Seco III) para salientar as perturbaes que exigem estudo, mas que no esto
suficientemente bem estabelecidas para fazerem parte da classificao oficial das
perturbaes mentais para uso clnico de rotina. Tambm foram incorporadas medidas
dimensionais da gravidade dos sintomas em 13 reas de sintomas, para permitir medir
4

os nveis de sintomas com gravidade varivel em todos os grupos de diagnstico. De


igual modo, a escala WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS), um mtodopadro para avaliar os nveis de incapacidade global para perturbaes mentais, que tem
base na classificao CIF Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Sade e que aplicvel em todas as reas da medicina, vem substituir a mais limitada
Escala de Avaliao Global do Funcionamento. Com efeito, foram desenvolvidas novas
medidas de mal-estar, dfice de funcionamento e gravidade, para serem administradas
no incio de avaliao, e para que o progresso e a resposta ao tratamento possam ser
monitorizados ao longo do tempo [medidas de avaliao do estado mental do cliente, ao
nvel de sintomas transversais e especficos de vrios diagnsticos; medidas de
avaliao da gravidade sintomatolgica, em funo dos critrios de cada perturbao;
medidas de incapacidade; um inventrio de personalidade (para avaliao de traos
maladaptativos); uma avaliao do desenvolvimento precoce e do contexto familiar
atual e passado; e ainda entrevistas de formulao cultural, para perceber o impacto da
cultura na forma como os sintomas surgem e so tratados].
Mudanas terminolgicas: A nvel terminolgico, h alteraes de nota,
nomeadamente na substituio da frase: estado fsico geral por outra condio
mdica, relevante para todas as perturbaes.
Mudanas a nvel de cdigos: Os cdigos vm acompanhar cada conjunto de critrios
(sendo que alguns cdigos so usados em mltiplas perturbaes). Em particular,
cdigos nicos so dados a diferentes subtipos, especificadores e graus de gravidade.

Tabela Sistemas de classificao multiaxial DSM-5, DSM-IV-TR, CID 10 e DC 0-3


DSM-5

DSM-IV-TR

CID 10

DC 0-3

Seco I Conceitos
Bsicos do DSM-5

Eixo I. Perturbaes
clnicas

Eixos I. Sndromes
clnicos psiquitricos

Eixo I. Diagnstico
primrio

Seo II Critrios de
Diagnstico e Cdigos
Perturbaes do
Neurodesenvolvimento
Espectro da
Esquizofrenia e Outras
Perturbaes Psicticas
Perturbaes Bipolares e
Perturbaes
Relacionadas
Perturbaes Depressivas
Perturbaes da
Ansiedade
Perturbao ObsessivoCompulsiva e
Perturbaes
Relacionadas
Perturbaes
relacionadas com
Trauma e Fatores de
Stress
Perturbaes
Dissociativas
Perturbaes de
Sintomas Somticos e
Perturbaes
Relacionadas
Perturbaes da
Alimentao e da
Ingesto
Perturbaes de
Eliminao
Perturbaes do SonoViglia
Disfunes Sexuais
Disforia de Gnero
Perturbaes Disruptivas,
do Controlo dos
Impulsos e do
Comportamento

Perturbaes geralmente
diagnosticadas pela
primeira vez no perodo
escolar e adolescncia

Perturbaes
comportamentais e
emocionais que ocorrem
habitualmente no incio
da infncia e
adolescncia

Perturbao de stress
traumtico.
Perturbaes do afeto
(ansiedade, reao ao luto,
depresso infantil,
perturbao emocional
mista, perturbao reativa
da vinculao).
Perturbao de adaptao.
Perturbao regulatria
(hipersensibilidade, subreativa, impulsiva, outras).
Perturbao do
comportamento do sono.
Perturbao do
comportamento alimentar.
Perturbaes globais do
desenvolvimento e
multissistmicas.

Perturbaes da
aprendizagem (e.g.,
Perturbao da Leitura).
Perturbao das aptides
motoras.
Perturbaes da
comunicao (e.g.,
Perturbao da Linguagem
Expressiva).
Perturbaes globais do
desenvolvimento (e.g.,
Perturbao Autstica).
Perturbaes disruptivas
do comportamento e de
dfice de ateno (e.g.
Perturbao do
Comportamento).
Perturbaes do
comportamento alimentar
da primeira infncia ou do
incio do perodo prescolar (e.g., Pica).
Perturbaes de tiques
(e.g. Perturbao de Gilles
de la Tourrette).
Perturbaes da
eliminao (e.g.
Encoprese).
Outras perturbaes do
perodo pr-escolar, do
perodo escolar e da
adolescncia.
Delirium, demncia,
perturbaes mnsicas e
outras perturbaes

Perturbaes
hipercinticas (e.g.,
Perturbao de Atividade
e Ateno).
Perturbaes do
comportamento.
Perturbaes mistas de
comportamento e de
emoes (e.g.,
Perturbao do
Comportamento
Depressivo).
Perturbaes emocionais
especficas com incio na
infncia (e.g.,
Perturbao de
Ansiedade de
Separao).
Perturbaes de
funcionamento social
especficas, com incio
na infncia (e.g.,
Mutismo Seletivo).
Perturbaes de tiques
(e.g., Perturbao de
Gilles de la Tourrette).
Outras perturbaes da
infncia (e.g., Encoprese
e Pica).
Perturbaes mentais
biolgicas.
Perturbaes mentais e

Eixo II. Classificao de


perturbaes do
relacionamento
Sobre-envolvimento.
Subenvolvimento.
Ansioso.
Colrico.
Misto.
Abusivo (verbalmente,
fisicamente, sexualmente).
Eixo III. Perturbaes e
condies clnicas e de
desenvolvimento
Eixo IV. Stress
psicossocial
Eixo V. Nvel funcional
6

Perturbaes
Relacionadas com
Substncias e
Perturbaes Aditivas
Perturbaes
Neurocognitivas
Perturbaes da
Personalidade
Perturbaes Paraflicas
Outras Perturbaes
Mentais
Perturbaes do
Movimento Induzidas
por Medicamentos e
Outros Efeitos Adversos
de Medicamentos
Outras Condies Que
Podem Ser Um Foco de
Ateno Clnica
Seo III Medidas e
Modelos Emergentes
Medidas de Avaliao
Medidas de Avaliao
Transversal de Sintomas
Medida de Autoavaliao
Transversal de Sintomas
de Nvel 1 do DSM-5
Adultos
Medidas de Avaliao
Transversal de Sintomas
Cotada pelos
Pais/Tutores de Nvel 1
do DSM-5 Crianas de
6-17 anos
Dimenses de Gravidade
de Sintomas Psicticos
Avaliadas pelo Clnico
Tabela de Avaliao de
Incapacidade da
Organizao Mundial de
Sade 2.0 (WHODAS
2.0)
Formulao Cultural
Entrevista de Formulao
Cultural (EFC, ou CFI,
na Terminologia AngloSaxnica)
Entrevista de Formulao

cognitivas
Perturbaes mentais
secundrias a um estado
fsico geral
Perturbaes relacionadas
com substncias
Esquizofrenia e outras
perturbaes psicticas
Perturbaes do humor
Perturbaes da ansiedade
Perturbaes
somatoformes
Perturbaes factcias
Perturbaes dissociativas
Perturbaes sexuais e da
identidade de gnero
Perturbaes do
comportamento alimentar
Perturbaes do sono
Perturbaes do controlo
dos impulsos
Perturbaes de adaptao
Outras condies
Eixo II. Perturbaes da
personalidade e
deficincia mental
Paranoide
Esquizoide
Esquizotpica
Antissocial
Estado-limite
Histrinica
Narcsica
Evitante
Dependente
Obsessivo-Compulsiva
Eixo III. Estados fsicos
gerais
Eixo IV. Problemas
psicossociais e
ambientais
Problemas com o grupo de
apoio primrio.
Problemas relacionados
com o ambiente social.

do comportamento
devidas ao abuso de
substncias psicoativas.
Esquizofrenia,
perturbaes
esquizotpicas e
delirantes.
Perturbaes do humor.
Perturbaes neurticas,
relacionadas com stress e
somatoformes.
Sndromes
comportamentais
associadas a distrbios
fisiolgicos e fatores
fsicos.
Perturbaes da
personalidade e do
comportamento do
adulto.

emocional e
desenvolvimental
Ateno mtua.
Envolvimento mtuo.
Interao intencional e
recproca.
Comunicao
representacional /afetiva.
Elaborao
representacional.
Diferenciao
representacional.
Grau de 1= atingiu nveis
previstos; at 5= no
dominou nveis anteriores

Eixo II. Atrasos


especficos do
desenvolvimento
Perturbaes
desenvolvimentais
especficas da fala e da
linguagem (e.g.,
Perturbao Expressiva
da Linguagem).
Perturbaes
desenvolvimentais
especficas de aptides
escolares (e.g.,
Perturbao da Leitura).
Perturbaes
desenvolvimentais
especficas das funes
motoras.
Perturbaes globais do
desenvolvimento (e.g.,
Autismo, Sndrome de
Rett).
Eixo III. Nvel
intelectual
Eixo IV. Condies
clnicas
7

Cultural (CFI) Verso


para o Informador
Modelo Alternativo do
DSM-5 para as
Perturbaes da
Personalidade
Condies para Estudo
Futuro
Sndrome de Psicose
Atenuada
Episdios Depressivos
com Hipomania de Curta
Durao
Perturbao de Luto
Complicado Persistente
Perturbao de Uso de
Cafena
Perturbao de Jogos de
Internet
Perturbao
Neurocomportamental
Associada Exposio
Pr-Natal ao lcool
Perturbao do
Comportamento
Suicidrio
Autoleso No Suicida

Problemas educacionais.
Problemas ocupacionais.
Problemas de alojamento.
Problemas econmicos.
Problemas com o acesso
aos servios de cuidados
de sade.
Problemas relacionados
com a interao com o
sistema legal
Eixo V. Avaliao global
do funcionamento (AGF)
Pontuao entre 1 e 100:
10: perigo persistente
para o prprio e para os
outros.
50: sintomatologia
grave ou funcionamento
social desadequado.
75: reaes transitrias
e esperadas a fatores de
stress psicossocial.
100: funcionamento
superior

Eixo V. Situaes
psicossociais anmalas
Relacionamentos
intrafamiliares anmalos
Perturbaes mentais,
desvincia ou
deficincia.
Comunicao
intrafamiliar inadequada
ou distorcida.
Acontecimentos de vida
graves.
Fatores sociais
desgastantes.
Stress interpessoal
crnico associado ao
trabalho escolar.
Stress resultante da
perturbao da criana
Eixo VI. Avaliao
global do
funcionamento
Pontuao entre 0 e 8
8: incapacidade social
profunda e generalizada.
5: incapacidade grave e
generalizada.
2: incapacidade social
ligeira.
0: bom funcionamento
social.

Captulo 6 Perturbaes do Sono


No DSM-5 foram eliminados os diagnsticos do DSM-IV de perturbaes do
sono relacionadas com outra perturbao mental e perturbao do sono secundria a um
estado fsico geral, sendo dada uma maior especificao s condies coexistentes para
cada perturbao do ciclo sono-viglia. No DSM-IV-TR as Perturbaes do Sono
incluam Perturbaes Primrias Dissnias [insnia primria, hipersnia primria,
narcolepsia, perturbao do sono relacionada com a respirao; perturbao do ritmo
circadiano do sono; dissnia sem outra especificao] e Parassnias [Perturbao de
Pesadelos; Perturbao de Terrores Noturnos; Sonambulismo; Parassnia SOE];
Perturbaes do Sono relacionada com outra perturbao mental; Perturbao do Sono
Secundria a Um Estado Fsico Geral; E Perturbao do Sono Induzida por Substncias.
No DSM-5 este captulo renomeado como Perturbaes do Sono-Viglia, passando
a abranger 10 perturbaes ou grupos de perturbaes.
O diagnstico de insnia primria foi renomeado como perturbao de insnia
para evitar a distino entre insnias primria e secundria. O DSM-5 tambm distingue
narcolepsia que se sabe estar associada a um dfice de hipocretina de outras formas
de hipersonolncia (perturbao de hipersonolncia). Finalmente, ao longo da
classificao de perturbaes do sono-viglia do DSM-5, foram integrados os critrios e
o texto peditricos e do desenvolvimento, quando para tal exista base cientfica e
consideraes de utilidade clnica que suportem tal integrao.
As perturbaes do sono relacionadas com a respirao so divididas em 3
perturbaes relativamente distintas: apneia/hipopneia obstrutiva do sono, apneia do
sono central e hipoventilao relacionada com o sono.
Os subtipos de perturbaes do ritmo circadiano de sono-viglia foram
ampliados de forma a inclurem o tipo avano de fase do sono e o tipo ciclo sono-viglia
irregular, sendo que o tipo mudana de fuso horrio (jet lag) foi eliminado.
O uso de diagnsticos SOE (sem outra especificao) do DSM-IV foi
reduzido, obtendo a perturbao do comportamento do sono de movimentos oculares
rpidos (sono REM) e a sndrome das pernas inquietas o estatuto de diagnsticos
independentes. No DSM-IV, eram ambos includos como dissnia sem outra
especificao, mas a evidncia cientfica suporta o seu status como diagnstico
independente.

A abordagem utilizada na classificao das perturbaes do sono no DSM-5


deve ser analisada no contexto de viso agrupando versus dividindo, para facilitar a
compreenso. A reorganizao deste captulo foi concebida para simplificar a
classificao das perturbaes do sono-viglia e, como tal, agregou diagnsticos com
caractersticas menos diferenciadas e mais amplas, objetivando melhor os critrios de
diagnstico. Em alguns casos (e.g., perturbao de insnia), foi adotada uma abordagem
de agrupamento, enquanto noutros (e.g., narcolepsia), foi adotada uma abordagem de
diviso, refletindo a disponibilidade de validadores decorrentes de pesquisas
epidemiolgicas, neurobiolgicas ou com intervenes.
Afastando-se da atribuio causal entre perturbaes coexistentes, esta
reconceptualizao reflete uma mudana de paradigma largamente aceite no campo das
perturbaes mdicas de sono. Perturbaes do sono relacionadas com a respirao,
distrbios cardacos e pulmonares (e.g., insuficincia cardaca congestiva, doena
pulmonar obstrutiva crnica), distrbios neurodegenerativos (e.g., doena de
Alzheimer) e distrbios do sistema musculoesqueltico (e.g., osteoartrite) so as
condies que mais se destacam entre essas comorbidades. Estes distrbios no apenas
perturbam o sono como tambm podem agravar-se durante o mesmo (e.g., apneias
prolongadas ou arritmias eletrocardiogrficas durante o sono REM; despertares que
causam confuso em pacientes portadores de doenas atreitas a provocar insanidade
mental; convulses em pessoas que sofrem convulses parciais complexas).
Por outro lado, a nosologia destas perturbaes no DSM-5 reflete os avanos
cientficos em epidemiologia, gentica, fisiopatologia, avaliao e investigaes junto
de intervenes feitas a partir do DSM-IV. O uso de validadores biolgicos foi
incorporado na classificao de perturbaes do sono do DSM-5, particularmente para
perturbaes de sonolncia excessiva, como a narcolepsia; para perturbaes do sono
relacionados com a respirao, para os quais so indicados estudos formais do sono
(i.e., polissonografia); assim como para a sndrome das pernas inquietas, que, com
frequncia, pode coexistir com movimentos peridicos dos membros durante o sono,
detectveis pela polissonografia. Ao longo da classificao de perturbaes de sonoviglia do DSM-5 foram integrados os critrios e o texto peditricos e do
desenvolvimento, quando para tal exista uma base cientfica e consideraes de
utilidade clnica que suportem tal integrao.

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DSM-IV-TR: Perturbaes do Sono

Perturbaes do Sono:
Perturbaes Primrias Dissnias
[insnia primria, hipersnia primria,
narcolepsia, perturbao do sono
relacionada com a respirao;
perturbao do ritmo circadiano do
sono; dissnia sem outra
especificao] e Parassnias
[Perturbao de Pesadelos;
Perturbao de Terrores Noturnos;
Sonambulismo; Parassnia SOE];
Perturbaes do Sono relacionada com
outra perturbao mental;
Perturbao do Sono Secundria a Um
Estado Fsico Geral;
Perturbao do Sono Induzida por
Substncias

DSM-5: Perturbaes do Sono-Viglia

Perturbao de insnia
Perturbao de hipersonolncia,
Narcolepsia
Perturbaes do sono relacionadas
cinm a respirao
Perturbao do sono-viglia do
ritmo circadiano
Perturbaes do despertar do sono
no REM,
Perturbao do pesadelo
Perturbao comportamental do
sono REM
Sndrome das pernas inquietas
Perturbao do sono induzido por
substncia/ medicamento

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Captulo 7 Perturbaes de Eliminao


No DSM-5, as Perturbaes Que Aparecem Habitualmente na Primeira e na
Segunda Infncias ou na Adolescncia foram separadas por categorias. Removidas
desta categoria, as Perturbaes de Eliminao foram reclassificadas de maneira
independente, e incluem a perturbao de enurese,, i.e., a eliminao repetida de urina
em locais inapropriados, a perturbao de encoprese,, i.e., a eliminao repetida de fezes
em locais inapropriados, outra perturbao de eliminao especificada, e a perturbao
da eliminao no especificada.
Embora seja exigida uma idade mnima para o diagnstico de ambas as
perturbaes, aquele baseia-se na idade do desenvolvimento, e no exclusivamente na
idade cronolgica. As duas perturbaes podem ser voluntrias ou involuntrias.
Embora

costumem

ocorrer

separadamente,

podem

tambm

ser

observadas

concomitantemente.
DSM-IV-TR: Perturbaes Que
Aparecem Habitualmente na Primeira e na
Segunda Infncias ou na Adolescncia

Deficincia Mental [Ligeira,


Moderada, Grave e Profunda;
Deficincia Mental de Gravidade No
Especificada];
Perturbao da Aprendizagem
[Perturbao da Leitura, do Clculo,
da Escrita e Perturbao de
Aprendizagem SOE];

Perturbao das Aptides Motoras


[Perturbao do Desenvolvimento da
Coordenao]

Perturbaes da Comunicao
[Perturbao da Linguagem
Expressiva; Perturbao Mista da
Linguagem Recetiva-Expressiva;
Perturbao Fonolgica, Gaguez e
Perturbao da Comunicao SOE]

Perturbaes Globais do
Desenvolvimento [Autismo, Asperger,
Perturbao desintegrativa da Infncia,

DSM-5: Perturbaes da Eliminao

Enurese (3 subtipos: S diurno, S


nocturno, e Nocturna e diurna)

Encoprese (2 subtipos: Com


obstipao e incontinncia; Sem
obstipao nem incontinncia)

Outra perturbao a eliminao


especificada

Perturbao da eliminao no
especificada

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Perturbao de Rett e o Perturbao


Global do desenvolvimento, sem outra
especificao]

Perturbaes Disruptivas do
Comportamento e de Dfice de
Ateno [PHDA; Perturbao do
Comportamento; Perturbao da
Oposio, SOEs]

Perturbaes da Alimentao e do
Comportamento Alimentar da
Primeira Infncia [Pica; Mericismo;
Perturbao da Alimentao da
Primeira Infncia ou Incio da
Segunda Infncia]

Perturbaes de Tiques

Perturbaes da Eliminao
[Encoprese e Enurese]

Outras Perturbaes [Perturbao da


Ansiedade de Separao; Mutismo
Seletivo; Perturbao Reativa da
Vinculao; Perturbao de
Movimentos Estereotipados, SOE]

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Captulo 8 Deficincia Mental, Dificuldades de Aprendizagem e Problemas de


Comunicao
Seguindo a proposta de uma avaliao longitudinal sobre o curso das
perturbaes mentais, o DSM-5 excluiu o captulo Perturbaes Que Aparecem
Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia. Parte dos
diagnsticos do extinto captulo passou a compor o das Perturbaes do
Neurodesenvolvimento. Estas constituem um grupo de perturbaes com incio no
perodo de desenvolvimento. Tipicamente, manifestam-se cedo no desenvolvimento,
muitas vezes antes de a criana iniciar a escola primria, sendo caracterizadas por
dfices do desenvolvimento que condicionam dificuldades no funcionamento a nvel
pessoal, social, acadmico e ocupacional.
8.1. Deficincia Mental
O

termo

incapacidade

intelectual

(perturbao

do

desenvolvimento

intelectual) vem agora substituir o de deficincia mental, conforme usado no DSMIV-TR. Os critrios de diagnstico enfatizam a necessidade de se avaliar tanto a
capacidade cognitiva (QI), como o funcionamento adaptativo. A gravidade
determinada mais pelo funcionamento adaptativo do que pela pontuao do QI.
8.2. Dificuldades de Aprendizagem
A perturbao de aprendizagem especfica, tal como o nome implica,
diagnosticada quando existem dfices especficos na capacidade de um indivduo
perceber ou processar informao eficientemente e com exactido. Esta perturbao do
neurodesenvolvimento manifesta-se de incio durante os primeiros anos de escolaridade
e caracterizada por dificuldades persistentes e incapacitantes na aprendizagem de
capacidades acadmicas fundamentais de leitura, escrita e/ou matemtica. O
desempenho do individuo nas capacidades acadmicas afectadas marcadamente
abaixo da mdia para a idade ou apenas so atingidos nveis aceitveis de desempenho
com esforos extraordinrios. A perturbao e aprendizagem especfica pode ocorrer em
indivduos identificados como intelectualmente sobredotados e manifestar-se apenas
quando as exigncias de aprendizagem ou procedimentos de avaliao (por exemplo,
14

testes cronometrados) opem barreiras que no podem ser ultrapassadas pela sua
inteligncia inata ou estratgias compensatrias. Para todos os indivduos, a perturbao
e aprendizagem especfica pode produzir incapacidades vitalcias nas atividades que
dependem das capacidades, incluindo no desempenho ocupacional. A perturbao de
aprendizagem especfica combina os diagnsticos do DSM-IV de perturbaes da
leitura, da matemtica, da expresso escrita e da aprendizagem sem outra especificao.
Os dfices de aprendizagem nas reas de leitura, expresso escrita e matemtica esto
codificados como especificadores separados. feito o reconhecimento, ao longo do
texto, de que tipos especficos de dfices da leitura so descritos internacionalmente de
vrias formas como dislexia e tipos especficos de dfices em matemtica como
discalculia.
8.3. Problemas de Comunicao
As perturbaes de comunicao agrupam antigos diagnsticos com discretas
alteraes quanto diviso e nomenclatura, e incluem as perturbaes da linguagem
(que combina as previamente denominadas perturbao da linguagem expressiva e
perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva), a perturbao do som da fala
(anteriormente perturbao fonolgica) e a perturbao da fluncia com incio na
infncia (previamente gaguez). As primeiras trs perturbaes so caracterizadas por
dfices no desenvolvimento e uso da linguagem, fala e comunicao social,
respectivamente. A perturbao da fluncia de incio na infncia caracterizada por
uma perturbao na fluncia normal e produo motora da fala, incluindo sons ou
slabas repetitivas, prolongamento do som de consoante sou vogais, palavras
fragmentadas, bloqueios ou produo de palavras com um excesso de tenso fsica. Foi
igualmente includa a perturbao de comunicao social (pragmtica), uma nova
condio que envolve dificuldades persistentes nos usos sociais da comunicao verbal
e no-verbal. Tal como acontece com outras perturbaes do neurodesenvolvimento, as
perturbaes da comunicao iniciam-se precocemente e podem produzir incapacidades
funcionais vitalcias.

15

DSM-IV: Perturbaes Que Aparecem


Habitualmente na Primeira e na Segunda
Infncias ou na Adolescncia

DSM-5: Perturbaes do
Neurodesenvolvimento

Deficincia Mental [Ligeira, Moderada,


Grave e Profunda; Deficincia Mental de
Gravidade No Especificada];

Perturbao do desenvolvimento
intelectual

Perturbao da Aprendizagem
[Perturbao da Leitura, do Clculo, da
Escrita e Perturbao de Aprendizagem
SOE];

As trs perturbaes que apresentavam


critrios de diagnstico distintos no
anterior DSM-IV-TR (Perturbao da
Leitura, Perturbao da Escrita e
Perturbao do Clculo) so reunidas
numa nica categoria: Perturbao da
Aprendizagem Especfica. Dentro desta
existem trs especificadores, com o
objetivo de identificar de modo mais
preciso as caractersticas sintomatolgicas
das dificuldades de aprendizagem:
Leitura, Expresso Escrita e Matemtica.
315.00 (F81.0) Com Dfice na Leitura
(Dislexia):
- Preciso da leitura de palavras;
- Ritmo ou fluncia da leitura;
- Compreenso da leitura.
315.2 (F81.81) Com Dfice na Expresso
Escrita:
- Preciso ortogrfica;
- Preciso gramatical e da pontuao;
- Clareza ou organizao da expresso
escrita.
315.1(F81.2) Com Dfice na Matemtica
(Discalculia):
- Sentido num tico;
- Memorizao de factos aritmticos;
- Clculo preciso ou fluente;
- Raciocnio matemtico preciso.
- Eliminao do critrio de discrepncia
entre o funcionamento intelectual (QI) e o
desempenho na leitura, escrita e
matemtica. Com os novos critrios de
diagnstico do DSM-5 pode ser efetuado
o diagnstico de Perturbao da
Aprendizagem Especfica em crianas
16

com um QI de 70 + 5 (mas sem


Perturbao do Desenvolvimento
Intelectual) e um desempenho nas
competncias de leitura, expresso escrita
ou matemtica abaixo do percentil 16 (1DP) ou percentil 7 (-1.5DP) medido
atravs de provas normalizadas aplicadas
individualmente.
- O processo de avaliao dever ainda
incluir a recolha/anlise de informao
formal e informal do desempenho,
percurso e histrico escolar; bem como da
avaliao psicoeducacional e clnica.

Perturbao das Aptides Motoras


[Perturbao do Desenvolvimento da
Coordenao]

Perturbaes da Comunicao
[Perturbao da Linguagem Expressiva;
Perturbao Mista da Linguagem
Recetiva-Expressiva; Perturbao
Fonolgica, Gaguez e Perturbao da
Comunicao SOE]

Perturbao de Linguagem e Perturbao


da Fluncia. Incluso da Perturbao da
Comunicao Social

Perturbaes Globais do Desenvolvimento Perturbao do Espectro Autista:


[Autismo, Asperger, Perturbao
1) Dficit na interao social;
desintegrativa da Infncia, Perturbao de
2) Padres repetidos e repetitivos.
Rett e o Perturbao Global do
desenvolvimento, sem outra
especificao]
Perturbaes Disruptivas do
Comportamento e de Dfice de Ateno
[PHDA; Perturbao do Comportamento;
Perturbao da Oposio, SOEs]

- Os subtipos foram substitudos por


especificadores;
- Comorbilidade com a Perturbao do
Espectro Autista agora permitido;
- Diminuio de 6 para 5 sintomas para o
diagnstico

Perturbaes da Alimentao e do
Comportamento Alimentar da Primeira
Infncia [Pica; Mericismo; Perturbao da
17

Alimentao da Primeira Infncia ou


Incio da Segunda Infncia]
Perturbaes de Tiques
Perturbaes da Eliminao [Encoprese e
Enurese]
Outras Perturbaes [Perturbao da
Ansiedade de Separao; Mutismo
Seletivo; Perturbao Reativa da
Vinculao; Perturbao de Movimentos
Estereotipados, SOE]

18

Captulo 9 Autismo e Perturbaes Globais do Desenvolvimento


Uma das mais significativas mudanas relativas criao do captulo
Perturbaes do Neurodesenvolvimento est na absorvao das Perturbaes Globais
do Desenvolvimento que incluam as anteriores perturbao autstica (autismo),
perturbao de Asperger, perturbao desintegrativa da segunda infncia, perturbao
de Rett e a perturbao global do desenvolvimento SOE do DSM-IV por um nico
diagnstico, Perturbaes do Espectro Autista (PEA). Outras mudanas importantes
incluem a adio da Perturbao da Comunicao Social, a consolidao das
Perturbaes de Aprendizagem, e a mudana de critrios para a perturbao do
desenvolvimento intelectual (previamente designado por Deficincia Mental).
O motivo desta mudana decorre da investigao demonstrar uma grande
variabilidade na aplicao dos critrios de diagnstico para este grupo de perturbaes.
Por outro lado, o grupo de trabalho do DSM-5 conclui que no havia evidncia a
suportar diagnsticos separados.
Dentro do diagnstico de perturbao do espectro do autismo, as caractersticas
clnicas individuais so notadas recorrendo ao uso de especificadores (com ou sem
dfice intelectual associado; com ou sem dfice estrutural da linguagem associado;
associada a uma condio mdica/gentica ou ambiental/adquirida conhecida; associada
a outra perturbao do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental), bem como
especificadores que descrevem os sintomas autistas (idade em que surgiram as primeiras
preocupaes; com ou sem perda de capacidades j estabelecidas; gravidade). Estes
especificadores do aos clnicos uma oportunidade de individualizar o diagnstico e de
comunicar uma descrio clinicamente mais rida dos indivduos afectados. Por
exemplo, muitos indivduos previamente diagnosticados com perturbao de Asperger
receberiam agora um diagnstico de perturbao do espectro do autismo sem dfice
intelectual ou da linguagem.

19

Captulo 10 Perturbaes do Comportamento


O captulo Perturbaes Disruptivas, do Controlo dos Impulsos e do
Comportamento novo no DSM-5 e rene perturbaes que anteriormente eram
includas no captulo Perturbaes Que Aparecem Habitualmente na Primeira ou
Segunda Infncias ou na Adolescncia (isto , perturbao de oposio, perturbao do
comportamento e perturbao disruptiva do comportamento SOE) e no captulo
Perturbaes do Controlo dos Impulsos No Classificadas Noutro Lugar (ou seja,
perturbao explosiva intermitente, piromania e cleptomania). Embora todas as
perturbaes constantes deste captulo envolvam tanto problemas na regulao
emocional como na regulao comportamental, a fonte da variao entre as
perturbaes a nfase relativa dada aos dois tipos de problemas de autocontrolo. Por
exemplo, os critrios para perturbao do comportamento focam-se largamente no
controlo pobre dos comportamentos que violam os direitos dos outros ou que violam as
principais normas da sociedade. Muitos dos sintomas comportamentais (por exemplo,
agresso) podem ser resultado do fraco controlo de emoes como a raiva. No outro
extremo, os critrios para a perturbao explosiva intermitente focam-se largamente na
emoo pouco controlada, exploses de raiva, que so desproporcionais provocao
interpessoal ou de outro tipo, ou a outro fator de stress psicossocial. Numa posio
intermdia de impacto entre estas duas perturbaes encontra-se a perturbao
desafiante de oposio, na qual os critrios esto mais uniformemente distribudos entre
emoes (raiva e irritao) e comportamentos (conflituosidade e desafio). A piromania e
a cleptomania so diagnsticos feitos menos comummente caracterizados por controlo
pobre dos impulsos associado a comportamentos especficos (fogo-posto ou roubo) que
aliviam a tenso interior. Perturbaes disruptivas, do controlo dos impulsos e do
comportamento com outra especificao so uma categoria para condies nas quais
existem sintomas de perturbao do comportamento, perturbao desafiante de oposio
ou de outra perturbao disruptiva, do controlo dos impulsos e do comportamento, mas
o nmero de sintomas ultrapassa o limiar de diagnstico para qualquer uma das
perturbaes deste captulo, existindo, apesar disso, evidncia de dfice clinicamente
significativo associado a estes sintomas.
Note-se que a PHDA frequentemente comrbida com as perturbaes deste
captulo, mas integrada nas perturbaes do neurodesenvolvimento. Devido ntima
associao com a perturbao do comportamento, a perturbao antissocial da
20

personalidade inclui-se quer neste captulo quer no captulo Perturbaes da


Personalidade, onde descrita em pormenor.

21

Captulo 11 Ateno e Hiperatividade


Foram feitas diversas alteraes aos critrios de diagnstico para perturbao de
hiperatividade/dfice de ateno (PHDA). Acrescentaram-se exemplos aos itens dos
critrios para facilitar a sua aplicao ao longo da vida; a descrio da idade de incio
foi alterada (de alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou falta de ateno
causam dfices que surgem antes dos 7 anos para diversos sintomas de falta de
ateno ou hiperatividade-impulsividade surgiram antes dos 12 anos); os tipos foram
substitudos por especificadores de apresentao que refletem diretamente os anteriores
subtipos; permite-se agora um disgnstico comrbido com perturbao do espectro do
autismo; e procedeu-se a uma alterao do limiar de sintomas para os adultos, de forma
a refletir a evidncia substancial de dfice clinicamente significativo da PHDA, com um
ponto de corte para PHDA de cinco sintomas, em vez dos seis exigidos para pessoas
mais novas, quer para falta de ateno quer para hiperatividade e impulsividade.

22

Captulo 12 Medos e Ansiedade


O captulo sobre as perturbaes de ansiedade deixou de incluir a perturbao
obsessivo-compulsiva (que est agora includa no novo captulo Perturbaes
Obsessivo-Compulsivas e perturbaes Relacionadas) ou a perturbao de stress pstraumtico (PTSD) e a perturbao aguda de stress (que esto agora includas no novo
captulo Perturbaes Relacionadas com Trauma e Fatores de Stress).
As mudanas nos critrios para fobia especfica e perturbao de ansiedade
social (fobia social) incluem a eliminao do requisito de que os indivduos com mais
de 18 anos reconheam que a sua ansiedade excessiva e irrazovel. Por sua vez, a
ansiedade deve ser desproporcionada face ao perigo ou ameaa reais da situao, depois
de se ter em conta os fatores de contexto cultural. Alm disso, a durao de 6 meses
estende-se a todas as idades. Os ataques de pnico podem agora ser registados como um
especificador que aplicvel a todas as perturbaes do DSM-5.
A perturbao de pnico e a agorafobia esto separadas no DSM-5. Por
conseguinte, os anteriores diagnsticos do DSM-IV de perturbao de pnico com
agorafobia, perturbao de pnico sem agorafobia e agorafobia sem histria de
perturbao de pnico foram agora substitudas por dois diagnsticos, Perturbao de
pnico e Agorafobia, cada um dos quais com critrios separados. O especificador
generalizado para perturbao de ansiedade social foi eliminado e substitudo pelo
especificador apenas de desempenho. A perturbao de ansiedade de separao e o
mutismo seletivo so agora classificados como perturbaes de ansiedade A redao
dos critrios foi modificada para representar de forma mais adequada a expresso dos
sintomas de ansiedade de separao no adulto. Alm disso, em contraste com o DSMIV os critrios de diagnstico j no especificam que a idade de incio deva ser antes
dos 18 anos e o critrio de durao a durao de pelo menos 6 meses foi
acrescentado para adultos, de forma a minimizar o sobrediagnstico de medos
transitrios. Esto disponveis escalas especficas para uma melhor caracterizao da
gravidade de cada perturbao de ansiedade e para aferir alteraes na gravidade ao
longo do tempo. Por uma questo de facilidade de utilizao, particularmente para
indivduos com mais do que uma perturbao de ansiedade, estas escalas foram
desenvolvidas para terem o mesmo formato geral (mas diferentes alvos), com
classificaes dos sintomas comportamentais, da ideao cognitiva e fsicos relevantes
para cada perturbao.
23

DSM-IV-TR: Perturbaes da Ansiedade


A Perturbao Obsessivo-Compulsiva, a
Perturbao do Stress Ps-Traumtico e a
Perturbao Aguda do Stress eram
includas no quadro geral das
Perturbaes de Ansiedade

DSM-5: Perturbaes de Ansiedade


Individuao da Perturbao ObsessivoCompulsiva numa nova seco
(Perturbaes Obsessivo-Compulsivas e
Perturbaes Relacionadas)
Excluso da Perturbao do Stress PsTraumtico e da Perturbao Aguda do
Stress, includas agora no grupo das
perturbaes Relacionadas com trauma e
Fatores de Stress
Incluso da Perturbao de Ansiedade de
Separao no grupo geral das
perturbaes de Ansiedade

24

Captulo 13 Perturbaes de Repetio


O captulo Perturbaes Obsessivo-Compulsivas e Perturbaes Relacionadas
novo no DSM-5. As novas perturbaes incluem: perturbao obsessivo-compulsiva
(POC), perturbao dismrfica corporal, perturbao de acumulao (hoarding
disorder), tricotilomania (hair-pulling disorder) transferida da classificao como
perturbaes do controlo dos impulsos SOE do DSM-IV , perturbao de escoriao
(skin-picking disorder), perturbao obsessivo-compulsiva induzida por substncia/
medicamento e perturbaes relacionadas, perturbao obsessivo-compulsiva devida a
outra condio mdica e perturbaes relacionadas, perturbao obsessivo-compulsiva
com outra especificao e perturbaes relacionadas e perturbao obsessivocompulsiva no especificada e perturbaes relacionadas (por exemplo, perturbao de
comportamento repetitivo centrado no corpo, cime obsessivo).
A incluso de um captulo sobre perturbaes obsessivo-compulsivas e
perturbaes relacionadas no DSM-5 reflete a evidncia crescente de que estas
perturbaes se relacionam entre si nos termos de um espectro de validadores de
diagnstico, bem como a utilidade clnica de agrupar estas perturbaes no mesmo
captulo. Os clnicos so encorajados a monitorizar estas condies em indivduos que
apresentam uma delas e a estar cientes da sobreposio entre estas condies. Ao
mesmo tempo, h diferenas importantes nos validadores de diagnstico e nas
abordagens teraputicas destas perturbaes. Alm disso, h relaes prximas entre as
perturbaes de ansiedade e algumas perturbaes obsessivo-compulsivas e
perturbaes relacionadas (por exemplo, POC), o que se reflete na sequncia de
captulos do DSM-5, com o captulo das perturbaes obsessivo-compulsivas e
perturbaes relacionadas a seguir ao das perturbaes de ansiedade.
O especificador do DSM-IV com fraco insight para a perturbao obsessivocompulsiva foi aperfeioado para permitir a distino entre indivduos com insight bom
ou razovel, insight pobre e insight ausente/crenas delirantes (isto , a convico
absoluta de que as crenas da perturbao obsessivo-compulsiva so verdadeiras).
Foram includos especificadores anlogos de insight para a perturbao dismrfica
corporal e a perturbao de acumulao (hoarding disorder). Foi igualmente
acrescentado um especificador relacionado com tiques para a perturbao obsessivocompulsiva, uma vez que a presena de uma perturbao de tiques comrbida pode
condicionar importantes implicaes clnicas. Foi acrescentado um especificador com
25

dismorfia muscular para a perturbao dismrfica corporal para refletir a crescente


literatura sobre a validade do diagnstico e a utilidade clnica de se fazer esta distino
em indivduos com perturbao dismrfica corporal.
A variante delirante da perturbao dismrfica corporal (que identifica
indivduos que esto completamente convencidos de que os seus defeitos ou falhas
percebidos constituem uma aparncia verdadeiramente anormal) j no codificada
quer como perturbao delirante, de tipo somtico, quer como perturbao dismrfica
corporal. No DSM-5, esta apresentao designada somente como perturbao
dismrfica corporal com o especificador insight ausente/crenas delirantes. Os
indivduos tambm podem ser diagnosticados com perturbao obsessivo-compulsiva
com outra especificao e perturbaes relacionadas, a qual inclui condies como a
perturbao de comportamento repetitivo centrado no corpo e cime obsessivo, ou com
perturbao obsessivo-compulsiva no especificada e perturbaes relacionadas.

26

Captulo 14 Problemas Somticos


No DSM-5, as perturbaes somatoformes so agora designadas como
perturbaes de sintomas somticos e perturbaes relacionadas, e o captulo inclui os
diagnsticos de perturbao de sintomas somticos, perturbao de ansiedade de
doena, perturbao de converso (perturbao de sintomas neurolgicos funcionais),
fatores psicolgicos que afetam outras condies mdicas, perturbao factcia,
perturbao de sintomas somticos com outra especificao e perturbaes relacionadas
e perturbao de sintomas somticos no especificada e outras perturbaes
relacionadas.
Os princpios por detrs das alteraes dos diagnsticos de perturbao de
sintomas somticos e perturbaes relacionadas do DSM-IV so cruciais para a
compreenso dos diagnsticos do DSM-5. O termo perturbaes somatoformes presente
no DSM-IV era confuso, pelo que substitudo por perturbaes de sintomas somticos
e perturbaes relacionadas. No DSM-IV existia uma grande sobreposio entre as
diversas perturbaes somatoformes e falta de clareza no que respeita aos limites entre
os diversos diagnsticos. Apesar de os indivduos com estas perturbaes recorrerem
principalmente a cuidados mdicos gerais e no aos de sade mental, os clnicos no
psiquitricos achavam os diagnsticos de perturbaes somatoformes presentes no
DSM-IV difceis de perceber e de usar. A classificao atual do DSM-5 reconhece esta
sobreposio, tendo assim reduzido o nmero total de perturbaes, bem como das suas
subcategorias. Os critrios anteriormente usados sobreenfatizavam a centralidade dos
sintomas sem explicao mdica. Tais sintomas esto presentes em vrios graus, em
particular na perturbao de converso, mas as perturbaes de sintomas somticos
tambm podem acompanhar perturbaes mdicas diagnosticadas. A fiabilidade da
determinao de que um sintoma somtico no tem explicao mdica limitada, pelo
que basear um diagnstico na ausncia de uma explicao problemtico e refora o
dualismo mente-corpo. No apropriado dar um diagnstico de perturbao mental a
um indivduo apenas porque no se consegue demonstrar uma causa mdica. Alm
disso, a presena de um diagnstico mdico no exclui a possibilidade de existir uma
perturbao mental comrbida. Talvez devido ao foco dado falta de explicao
mdica, a maioria das pessoas v estes diagnsticos como pejorativos e humilhantes,
estando implcito que os seus sintomas fsicos no eram reais.

27

A nova classificao define o diagnstico principal, perturbao de sintomas


somticos, baseando-se na presena de sintomas positivos (sintomas somticos
geradores de mal-estar mais pensamentos, sentimentos e comportamentos anormais em
resposta estes sintomas). No entanto, os sintomas sem explicao mdica mantm-se
como um caracterstica-chave para a perturbao de converso e para a pseudociese
(perturbao de sintomas somticos com outra especificao e perturbaes
relacionadas) porque nessas perturbaes possvel demonstrar de forma definitiva que
os sintomas no esto de acordo com a fisiopatologia mdica. A classificao do DSM5 reduz o nmero destas perturbaes e das suas subcategorias, de modo a evitar uma
sobreposio problemtica. Os diagnsticos de perturbao de somatizao,
hipocondria, perturbao de dor e perturbao somatoforme indiferenciada foram
eliminados. Os indivduos previamente diagnosticados com perturbao de somatizao
preenchero, por regra, os critrios do DSM-5 para perturbao de sintomas somticos,
mas apenas se tiverem, para alm dos seus sintomas somticos, os pensamentos,
sentimentos e comportamentos inadaptados que definem a perturbao.
Dado que a distino entre perturbao de somatizao e perturbao
somatoforme indiferenciada era arbitrria, no DSM-5 foram fundidas sob a designao
perturbao de sintomas somticos. Indivduos previamente diagnosticados com
hipocondria que apresentassem elevada ansiedade relacionada com a sade, mas sem
sintomas somticos receberiam um diagnstico do DSM-5 de perturbao de ansiedade
de doena (a menos que a ansiedade relacionada com a sade fosse mais bem explicada
por uma perturbao de ansiedade primria, tal como a perturbao de ansiedade
generalizada).

Alguns

indivduos

com

dor

crnica

seriam

apropriadamente

diagnosticados com tendo uma perturbao de sintomas somticos, com predomnio de


dor. Para outros, seriam mais apropriados os diagnsticos de fatores psicolgicos que
afetam outras condies mdicas ou a perturbao ajustamento.
Fatores psicolgicos que afetam outras condies mdicas uma nova
perturbao mental no DSM-5, tendo sido anteriormente includa no captulo Outras
condies que Podem Ser Foco de Ateno Mdica do DSM-IV. Esta perturbao e a
perturbao factcia so colocadas no captulo perturbaes de sintomas somticos e
perturbaes relacionadas, porque os sintomas somticos so predominantes em ambas
as perturbaes e porque ambas so, na maior parte das vezes, observadas em contextos
mdicos. As variantes dos fatores psicolgicos que afetam outras condies mdicas
foram eliminadas a favor do diagnstico central. Os critrios para a perturbao de
28

converso (perturbao de sintomas neurolgicos funcionais) foram modificados para


sublinhar o papel essencial do exame neurolgico e em reconhecimento de que, no
momento do diagnstico, podem no ser demonstrveis fatores psicolgicos relevantes.
A perturbao de sintomas somticos com outra especificao, a perturbao de
ansiedade de doena com outra especificao e a pseudociese so agora os nicos
exemplos da classificao perturbaes de sintomas somticos com outra especificao
e perturbaes relacionadas.
DSM-IV-TR: Perturbaes Somatoformes

Perturbao de Somatizao
Perturbao Somatoforme
Indiferenciada
Perturbao de Converso
Perturbao de Dor Somatoforme
Hipocondria
Perturbao Dismrfica Corporal
Perturbao Somatoforme Sem Outra
Especificao

DSM-5: Perturbaes de Sintomas


Somticos e Outras Perturbaes
Relacionadas

Perturbao de Sintomas Somticos


Perturbao de Ansiedade de Doena
Perturbao de Converso
Fatores Psicolgicos que Afetam
Outras Condies Mdicas
Perturbao Factcia
Perturbao de Sintomas Somticos
Com Outra Especificao e
Perturbaes Relacionadas
Perturbao de Sintomas Somticos
No Especificada e perturbaes
Relacionadas

29

Captulo 15 Abuso de Substncias


O DSM-5 no separa os diagnsticos de abuso de substncias dos de
dependncia de substncias, tal como acontecia no DSM-IV. Em vez disso, fornece
critrios para perturbao do uso de substncias acompanhados, quando relevante, por
critrios para intoxicao, abstinncia, perturbaes induzidas por substncias e
perturbaes relacionadas com substncias no especificadas. Dentro das perturbaes
de uso substncias, o critrio de problemas legais recorrentes relacionados com a
substncia foi eliminado no DSM-5 e foi acrescentado um novo critrio : craving, ou
desejo intenso, ou impulso irresistvel de uso de uma substncia. Alm disso, o limiar
para o diagnstico de perturbao de uso de substncias no DSM-5 estabelecido em 2
ou mais critrios, em contraste com o limiar de 1 ou mais critrios para o diagnstico de
abuso de substncias no DSM-IV e de 3 ou mais para o de dependncia de substncias
no DSM-lV. A abstinncia de Cannabis e abstinncia de cafena so duas novas
perturbaes (a ltima encontrava-se no Apndice B do DSM-IV, Propostas de
Categorias Diagnsticas Que Necessitam de Estudo).
Um importante corte com os anteriores manuais de diagnstico o facto de o
captulo das perturbaes relacionadas com substncias ter sido ampliado para incluir o
jogo patolgico. Outros padres comportamentais excessivos, tais como jogos de
Internet, tambm foram descritos, mas a investigao sobre estas e outras sndromes
comportamentais menos clara. Assim, os grupos de comportamentos repetitivos, que
alguns denominam adies comportamentais, com subcategorias tais como adio ao
sexo, adio ao exerccio ou adio s compras, no esto includos porque neste
momento a evidncia da reviso por pares insuficiente para estabelecer os critrios de
diagnstico e as descries do curso necessrios para identificar estes comportamentos
como perturbaes mentais.
A gravidade das perturbaes de uso de substncias no DSM-5 baseia-se no
nmero de critrios preenchidos. O especificador do DSM-IV para tipo fisiolgico foi
eliminado no DSM-5, tal como o diagnstico de dependncia de mltiplas substncias
do DSM-IV. A remisso precoce de uma perturbao de uso de substncias do DSM-5
definida como pelo menos 3, mas menos de 12 meses, sem preencher os critrios de
perturbao de uso de substncias (exceto craving) e a remisso mantida definida
como pelo menos 12 meses sem preencher os critrios (exceto craving). Os novos

30

especificadores do DSM-5 incluem em ambiente controlado e em terapia de


manuteno, conforme a situao o justifique.

31

Captulo 16: Perturbaes de Humor


As perturbaes depressivas incluem perturbao de desregulao do humor
disruptivo, perturbao depressiva major (incluindo o episdio depressivo major),
perturbao depressiva persistente (distimia), perturbao disfrica pr-menstrual,
perturbao depressiva induzida por substncia/medicamento, perturbao depressiva
devida a outra condio mdica, perturbao depressiva com outra especificao e
perturbao depressiva no especificada. Ao contrrio do que acontece no DSM-IV,
este captulo Perturbaes Depressivas foi separado do captulo anterior
Perturbaes Bipolares e Perturbaes Relacionadas. A caracterstica comum a todas
estas perturbaes a presena de tristeza, vazio ou humor irritvel, acompanhada de
alteraes somticas e cognitivas que afetam de forma significativa a capacidade de
funcionamento do indivduo. O que difere entre as vrias perturbaes so questes
relacionadas com durao, timing ou etiologia presumida.
Para responder s preocupaes sobre o potencial para o sobrediagnstico e
tratamento de perturbao bipolar em crianas, um novo diagnstico, perturbao de
desregulao do humor disruptivo, foi includo para crianas at aos 12 anos que se
apresentam com irritabilidade persistente e episdios frequentes de descontrolo extremo
do comportamento. A sua colocao neste captulo reflete a constatao de que as
crianas com este padro de sintomas desenvolvem tipicamente, medida que atingem
a adolescncia e a idade adulta, perturbaes depressivas unipolares ou perturbaes de
ansiedade, em vez de perturbaes bipolares. Sumarizando os critrios, este diagnstico
caracterizado por: um temperamento explosivo com episdios graves e recorrentes de
agressividade fsica ou verbal; desproporcionais, em intensidade ou durao, situao
ou provocao. O humor entre as exploses temperamentais persistentemente irritvel
ou zangado durante a maior parte do dia, quase todos os dias, sendo que os sintomas
devero manifestar-se pelo menos 3 vezes por semana, em dois ou mais ambientes,
persistir no mnimo 1 ano e a perturbao deve ser primeiramente identificada entre os 6
e os 18 anos de idade.
Alm desta, o captulo inclui ainda a perturbao disfrica pr-menstrual, que
passa do Apndice B Propostas de Categorias Diagnsticas Que Necessitam de
Estudo do DSM-IV, para o corpo principal do DSM-5. Com efeito, a investigao
adicional de quase 20 anos sobre esta condio confirmou a existncia de uma forma de
perturbao depressiva especfica e que responde ao tratamento, com incio algum
32

tempo aps a ovulao e remisso em poucos dias de menstruao, e que tem um


impacto significativo no funcionamento.
A perturbao depressiva major representa a condio clssica neste grupo de
perturbaes. caracterizada por episdios distintos com pelo menos 2 semanas de
durao (embora a maioria dos episdios dure consideravelmente mais tempo) que
envolvem alteraes bem definidas no afeto, cognio e funes neurovegetativas, e
com remisso entre os episdios. possvel o diagnstico baseado num nico episdio,
embora a perturbao seja recorrente na maioria dos casos. dado um cuidado
particular definio de tristeza normal e de luto de um episdio depressivo major. No
DSM-IV existia um critrio de excluso para episdio depressivo major que se aplicava
aos sintomas depressivos que durassem menos de 2 meses aps a morte de um ente
querido (isto , a excluso por luto). Esta excluso omitida no DSM-5. Por outras
palavras, agora aceite que o luto possa desencadear perturbaes mentais graves,
mesmo naqueles que passaram pela perda de um ente querido h menos de dois anos. A
precauo subjacente a de se no assumir imediatamente que, por tratar-se de uma
reao comum, este no possa ser experimentado de forma patolgica. Vrias so as
razes que levam o DSM-5 a omitir este critrio, incluindo o reconhecimento do luto
como um fator de stress psicossocial grave que pode precipitar um episdio depressivo
major num indivduo vulnervel, tendo em geral incio pouco depois da perda, e que
pode acrescentar um risco adicional de sofrimento, sentimentos de desvalorizao,
ideao suicida, empobrecimento da sade mdica e pior funcionamentos interpessoal e
ocupacional. Foi crucial remover a implicao de que o luto dura tipicamente apenas 2
meses, quando quer os mdicos quer os conselheiros de luto reconhecem que a durao
mais comummente de 1-2 anos. Uma nota de rodap pormenorizada substitui a
excluso mais simplista do DSM-IV para ajudar os clnicos a estabelecer a distino
crucial entre os sintomas caractersticos do luto e os de uma perturbao depressiva
major.
Uma forma mais crnica de depresso, a perturbao depressiva persistente
(distimia), pode ser diagnosticada quando o distrbio do humor persiste por pelo menos
2 anos em adultos ou 1 ano em crianas. Este diagnstico, novo no DSM-5, combina as
categorias de diagnstico de depresso major crnica e de distimia do DSM-IV. Esta
combinao, incluindo especificadores, decorre da incapacidade de encontrar diferenas
cientificamente significativas entre as duas condies. Na sua generalidade, os critrios
mantm-se idnticos, exceo do critrio D, em ambas as edies: pois enquanto no
33

DSM-IV, a perturbao diagnosticvel se no existiu um Episdio Depressivo Major


durante os primeiros 2 anos da perturbao, no DSM-5, os critrios para perturbao
depressiva major podem estar continuamente presentes durante 2 anos. Num episdio
depressivo major, a coexistncia de pelo menos 3 sintomas manacos (insuficientes para
preencherem os critrios para episdio manaco) agora reconhecida pelo especificador
com caractersticas mistas.
Um grande nmero de substncias de abuso, alguns medicamentos prescritos e
diversas condies mdicas podem estar associados a fenmenos de tipo depressivo.
Este facto reconhecido nos diagnsticos de perturbao depressiva induzida por
substncia/medicamento e de perturbao depressiva devida a outra condio mdica.
So ainda apresentados novos especificadores, entre os quais: Com mal-estar
ansioso: que permite ao clnico uma oportunidade para avaliar a gravidade do malestar ansioso em todos os indivduos com perturbaes bipolares ou depressivas; Com
caractersticas mistas: que permite a identificao de caractersticas manacas em
indivduos com o diagnstico de uma depresso unipolar; Com caractersticas
melanclicas: aplicvel fase mais grave do episdio, envolvendo a perda de prazer
em todas, ou quase todas as atividades e/ou a falta de reatividade a estmulos
habitualmente agradveis; e Com incio no periparto: se a sintomatologia ocorre
durante o perodo de gravidez ou nas 4 semanas aps o parto. Aqui, as estimativas
variem consoante o perodo de seguimento aps o parto, entre 3 a 6% das mulheres
experimentaro o incio de um episdio depressivo major durante a gravidez ou nas
semanas ou meses aps o parto.

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DSM-IV-TR: Perturbaes do Humor

DSM-5: Perturbaes Depressivas

1) Perturbaes Depressivas inclusas no


captulo Perturbaes do Humor [a)
episdios de alterao de humor; b)
Perturbaes do Humor (incluindo
Perturbao Bipolar I e II, Perturbao
Ciclotmica, e Perturbao Bipolar SOE);
c) Especificadores];
Diagnsticos para Perturbaes
Depressivas e Bipolares:
296.xx Perturbao Depressiva Major
[F3x.x]
300.4 Distimia [F34.1]
311 Perturbao Depressiva Sem Outra
Especificao [F32.9]
296.xx Perturbao Bipolar I [F3x.x]
296.89 Perturbao Bipolar II [F34.0]
301.13 - Perturbao Ciclotmica [F34.0]
296.80 Perturbao Bipolar SOE [F31.9]

1) Separao entre Perturbaes


Depressivas e Perturbaes Bipolares e
Perturbaes Relacionadas;

2) Luto como critrio de excluso da


Perturbao Depressiva Major;
3) Especificadores:
3.1.) Para descrever o episdio de humor
atual (ou mais recente): a) Ligeiro; b)
Moderado; c) Grave Sem Caractersticas
Psicticas; d) Grave Com Caractersticas
Psicticas; e) Em Remisso Parcial; f) Em
Remisso Completa;
3.2.) Para descrever as caractersticas do
episdio atual: a) Crnico; b) Com
Caractersticas Catatnicas; c) Com
Caractersticas Melanclicas; d) Com
Caractersticas Atpicas; e) Com Incio no
Perodo Ps-Parto;
3.3.) Para descrever a evoluo dos
episdios recorrentes: a) Especificadores
Longitudinais da Evoluo; b) Com
Padro Sazonal; c) Com Ciclos Rpidos.

2) Retirada do luto como critrio de


excluso da perturbao depressiva major;

Incluso de novos diagnsticos:


Perturbao de Desregulao do
Humor Disruptivo 296.99 (F34.8)
Perturbao Depressiva Persistente
(Distimia) 300.4 (F34.1) [fuso entre a
PDM e a PD definidas no DSM-IV]
Perturbao Disfrica Pr-Menstrual
625.4 (N94.3)
Perturbao Depressiva Major
Perturbao Depressiva induzida
por Substncia/Medicamento
Perturbao Depressiva Devida a
Outra Condio Mdica
Perturbao Depressiva com
Outra Especificao 311 (F32.8)
Perturbao Depressiva No
Especificada 311 (F32.9)

3) Incluso de novos especificadores:


3.1.) Com mal-estar ansioso;
3.2.) Com caractersticas mistas;
3.3.) Com caractersticas melanclicas;
3. 4.) Com incio no periparto;
+
Com caractersticas atpicas;
Com caractersticas psicticas;
Com catatonia;
Com padro sazonal.
+
4) Fatores de Risco e de Prognstico.

35

Captulo 17: Anorexia e Bulimia Nervosas


Devido eliminao do captulo Perturbaes Que Aparecem Habitualmente
na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia do DSM-IV-TR, este captulo
descreve vrias perturbaes encontradas na seco Perturbaes da Alimentao e do
Comportamento Alimentar da Primeira e Segunda Infncias do DSM-IV, e inclui os
critrios de diagnstico para pica, mericismo, perturbao de ingesto alimentar
evitante/restritiva, anorexia nervosa, bulimia nervosa e perturbao de ingesto
alimentar compulsiva.
Mudana do nome Perturbaes do Comportamento Alimentar para
Perturbaes da Alimentao e da Ingesto. A mudana resulta da incluso formal
dos problemas na ingesto (e.g., ingesto compulsiva), para alm dos problemas
persistentes na alimentao.
Passou a incluir trs perturbaes que estavam contidas no captulo do DSM-IV,
Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira Infncia e na Segunda Infncia
ou na Adolescncia, sendo que este captulo no DSM-5 desapareceu.
DSM-IV-TR: Perturbaes Que
Aparecem habitualmente na Primeira e na
Segunda Infncias ou na Adoelscncia
Perturbaes que aparecem na primeira e
na segunda infncia ou na adolescncia
captulo independente [inclua Pica,
Mericismo e Perturbao da alimentao
da primeira Infncia ou do incio da
segunda infncia].

DSM-5: Perturbaes da Alimentao e


da Ingesto
As perturbaes mais associadas
infncia esto agora integradas na
categoria geral destas perturbaes.
A Perturbao de Ingesto Alimentar
Evitante/Restritiva uma nova categoria
de diagnstico no DSM-5
1. Pica (307.52 [F98.3] para crianas;
307.52 [F50.8] para adultos)
2. Mericismo (Perturbao de
Ruminao) (307.53 [F98.21])
3. Perturbao de Ingesto Alimentar
Evitante/Restritiva (307.59
[F50.8])

36

Os critrios do DSM-IV para a pica e para a perturbao de ruminao foram


revistos por uma maior clareza e para indicar que os diagnsticos podem ser feitos em
pessoas de qualquer idade.
A Perturbao de Ingesto Alimentar Evitante / Restritiva uma nova categoria
de diagnstico no DSM-5, que veio substituir a Perturbao da Alimentao da Primeira
Infncia ou do incio da Segunda Infncia. Os critrios foram significativamente
expandidos. Era reconhecido que um grande nmero de indivduos, principalmente, mas
no exclusivamente, crianas e adolescentes, restringiam substancialmente a sua
ingesto a certos alimentos e experienciavam problemas fisiolgicos ou psicossociais
significativos, mas no satisfaziam os critrios para qualquer perturbao do DSM-IV.
ento uma categoria ampla destinada a englobar essa gama de apresentaes.
Os critrios de diagnstico, nucleares para anorexia nervosa, mantm-se
concetualmente inalterados relativamente ao DSM-IV com uma exceo: o requisito de
que ocorra amenorreia eliminado. Tal como no DSM-IV, o Critrio A exige que os
indivduos com esta perturbao tenham um peso corporal significativamente inferior
ao esperado para o seu estdio de desenvolvimento. A redao do critrio foi alterada
para maior clareza e o texto fornece agora orientao quanto forma de julgar se um
indivduo mantm um peso significativamente inferior ao normal. No DSM-5, o Critrio
B foi ampliado para incluir no s o medo claramente expresso de aumento do peso,
mas tambm o comportamento persistente que interfere com o aumento do peso. As
nicas alteraes dos critrios do DSM-IV para bulimia nervosa so a reduo da
frequncia mdia mnima exigida para a ingesto alimentar compulsiva e para o
comportamento compensatrio inapropriado de 2 para 1 vez por semana e a remoo
dos subtipos de diagnstico (tipo purgativo e tipo no purgativo). A extensa
investigao que se seguiu promulgao dos critrios preliminares para perturbao de
ingesto alimentar compulsiva (binge-eating disorder) no Apndice B do DSM-IV
documenta a sua utilidade clnica e a sua validade. A nica diferena significativa
relativamente aos critrios preliminares do DSM-IV a de que a frequncia mdia
mnima da ingesto alimentar compulsiva exigida para o diagnstico de pelo menos 1
vez por semana durante os ltimos 3 meses, pelo que idntica ao critrio de frequncia
para bulimia nervosa (em vez de pelo menos 2 dias por semana durante 6 meses no
DSM-IV).
Mdicos e investigadores perceberam que um nmero significativo de
indivduos com perturbaes do comportamento alimentar no se enquadravam nas
37

categorias do DSM-IV de anorexia nervosa e bulimia nervosa. Por conseguinte, muitos


recebiam um diagnstico de "perturbao do comportamento alimentar sem outra
especificao . Estudos tm sugerido que uma parcela significativa de indivduos nessa
categoria "sem outra especificao" podem ter realmente uma perturbao da ingesto
alimentar compulsiva. Assim, d-se a adio da perturbao da ingesto alimentar
compulsiva (uma condio amplamente diagnosticada h anos). importante
diferenciar a ingesto alimentar compulsiva do simples comer em excesso. O comer em
excesso s acontece de vez em quando, e no acompanhado dos sentimentos
avassaladores - muitas vezes vividos como non-stop - de culpa, vergonha e
constrangimento que algum com a perturbao de ingesto compulsiva experiencia. A
ingesto compulsiva peridica muito menos comum, muito mais grave, e est
associada a problemas fsicos e psicolgicos significativos.
Mudanas na designao das PCA-SOE, tendo como objetivo a obteno de um
diagnstico mais preciso. Os casos PCA-SOE eram responsveis por 40% a 60% das
pessoas que procuravam tratamento.
Finalmente, a obesidade no includa no DSM-5 como uma perturbao
mental. A obesidade (excesso de gordura corporal) resulta do consumo prolongado de
energia excessiva relativamente aos gastos energticos. Uma variedade de fatores
genticos, fisiolgicos, comportamentais e ambientais que variam entre os indivduos
contribui para o desenvolvimento da obesidade; assim, a obesidade no considerada
uma perturbao mental. Contudo, existem associaes robustas entre a obesidade e
uma variedade de doenas mentais (por exemplo, perturbao de ingesto alimentar
compulsiva, perturbaes depressiva e bipolar, esquizofrenia). Os efeitos secundrios de
alguns psicofrmacos contribuem de forma importante para o desenvolvimento da
obesidade, e a obesidade pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de algumas
perturbaes mentais (por exemplo, perturbaes depressivas).

38

Captulo 18: Esquizofrenia


Foram realizadas duas alteraes ao Critrio A para esquizofrenia: 1) a
eliminao da nota relativa s ideias delirantes de carter bizarro e s alucinaes
auditivas de primeira ordem de Schneider (por exemplo, 2 ou mais vozes conversando
entre si), o que torna a presena de pelo menos 2 sintomas do Critrio A um requisito
para qualquer diagnstico de esquizofrenia, e 2) a adio do requisito de que pelo
menos um dos sintomas do Critrio A seja a presena de delrios, alucinaes ou
discurso desorganizado. Os tipos de esquizofrenia do DSM-IV foram eliminados devido
sua limitada estabilidade diagnstica, baixa fiabilidade e fraca validade. No seu lugar,
foi includa na Seco III do DSM-5 uma abordagem dimensional para classificar a
gravidade dos sintomas nucleares de esquizofrenia, de forma a captar a heterogeneidade
do tipo e gravidade dos sintomas manifestados pelos indivduos com perturbaes
psicticas. A perturbao esquizoafetiva reconceptualizada como um diagnstico
longitudinal em vez de transversal mais comparvel com a esquizofrenia, a
perturbao bipolar e a perturbao depressiva major que se relacionam entre si atravs
desta condio e requer que um episdio depressivo major esteja presente durante a
maior parte do tempo da perturbao depois de preenchido o Critrio A. O Critrio A
para perturbao delirante j no possui o requisito de que os delrios tenham de ser
bizarros. Um especificador para delrios de tipo bizarro foi agora includo,
proporcionando continuidade com o DSM-IV. Os critrios de catatonia so descritos
uniformemente ao longo do DSM-5. Assim, a catatonia pode ser diagnosticada com um
especificador (para as perturbaes depressivas, bipolares e psicticas, incluindo a
esquizofrenia) no contexto de uma condio mdica conhecida ou no contexto de um
diagnstico com outra especificao.

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DSM-IV-TR: Esquizofrenia e outras


Perturbaes Psicticas

Esquizofrenia
Perturbao Esquizofreniforme
Perturbao Esquizoafectiva
Perturbao Delirante
Perturbao Psictica Breve
Perturbao Psictica Induzida
Perturbao Psictica Secundria a
Um Estado Fsico Geral
Perturbao Psictica Induzida por
substncias
Perturbao Psictica sem outra
especificao

DSM-5: Perturbaes do Espectro da


Esquizofrenia e outras Perturbaes

Perturbao Delirante
Perturbao Psictica Breve
Perturbao Esquizofreniforme
Esquizofrenia
Perturbao Esquizoafetiva
Perturbao Psictica induzida por
substncia/medicamento
Perturbao Psictica devida a outra
condio mdica
Catatonia associada a outra
perturbao mental (Especificador de
catatonia)
Perturbao catatnica devida a outra
condio mdica
Perturbaes do espectro da
esquizofrenia com outra especificao
e outras perturbaes psicticas
Perturbao do espectro da
esquizofrenia no especificadas e
outras perturbaes psicticas

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Referncias bibliogrficas:
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-5), Fifth edition.
American Psychiatric Association (2013). Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes
Mentais (DSM-5). Quinta Edio. Climepsi Editores.

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