INFORME DE ACCIDENTE DE TRAFICO Fecha Hora Lugar [Sa Tr wa 7 encuon =] i ae ae {oD “Fecha Naciniento CONDUCTOR | Domiciiio. — 3 Tt __ Poblacwin [P Conducie Clase Fecha Ep. Fecha Cad. EXconauctor CT as ASAE | eee ne creannaracncnech rata SEGURO [comeatia Poiza — Cadueniad {a nombee de eeonductor C) atiutar DI oto DANOS | : : a MANIFESTACIONES CON : ; Va wae vr 7a rere] VEnicuLos PR TERT Te r ae ioe pass = Fecha Nacimientsr l \ CONDUCTOR | Domiciio Poblacién: ; Congas Fecha Cad Eleonductor (ToD. ama | are | Domemiocuaaae Bobiacisn ‘Compania nas Plies eaiercaisanaee aduchded aa SEGURO | s nombre deel conductor Del titular L] oto ANOS | zs MANIFESTAGIONES CONDUCTO! | HERIDO: oo : ONL | Domiciio Tt Poblacion Evia cual viajaba en el vehiculo: ‘como Conductor [] como Pasajero [] Evta cual era Peatén 1) Trasladadova a: Ambulania L]_ ‘Medios propos F] DNI TH: Poblacin juctor [) como Pasajero[) Evia cualeraPeatén(] Ambuiancia [Medes propos - come OTROS DANOS: (= “TESTIGOS. oo Domiciio DD Domicitio, TH. [OBSERVACIONES:COLISION FRONTOLATERAL LUMINOSIDAD ESTADO ATMOSFERICO ALCANCE. PLENO DIA DJ soteaco Oo] ‘ALCANCE MULTIPLE eee H NUBLADO OQ choaue NOCHE LUMI, SUFICIENTE ua oO vueico Noche ium suricenTe [| Nicaua o \ RASPADO CON ALUNBRADO PUBLICO —[F]] HIELO ial | pepelens eirinaes sINALUMBRADO PUBLICO [J] NIEVE a i INCENDIO. (CON DESLUMBRAMIENTO. Q| viento ct | SALIDADE LAVA | ae. [)} ones Ol | ATROPELLO | SITUACION CALZADA. SENALIZACION otros cal BUEN ESTADO “TI acente autonicaa CJ] MALESTADO| DD] -semaroros og SECA (| senaesverrcacs = [J MOUADA [D| sesaesHorzontacs EF] GRAVAS - ARENILLAS ED] eauzamenro o ACEITE~ GRASAS DD] temporat ia PARCHEADA BRAS Oo | a Emon 4 compas, [| ovras oO) DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: EULOS TOMER RMA FIRM | AGENTES: