Continual improvement in ventilator acquired pneumonia bundle

compliance: A retrospective case matched review

Beattie, Michelle ; Shepherd, Ashley ; Maher, Shaun; Grant,
Janice. Intensive & Critical Care Nursing 28.5 (Oct 2012): 255-62.
Turn on hit highlighting for speaking browsers
Hide highlighting

Abstract (summary)
TranslateAbstract

This study aimed to describe the population of people who acquired ventilator acquired pneumonia
and determine the feasibility of a larger scale study to assess the degree to
which bundle compliance reduces or even eliminates, the risk of ventilator acquired pneumonia.
A retrospective matched case note review was conducted to scrutinise 10 VAP cases. Cases were
matched with two controls for age, gender, APACHE score and number of ventilated days.
Compliance with the VAP bundlewas determined by extracting data on compliance from case notes.
Binary logistic regression was used to calculate odds ratios with confidence intervals which were
utilised to determine numbers needed for a larger study.
A general intensive care unit within a 750 bedded district general hospital, serving a population of
approximately 270,000 people in Scotland.
The outcome variable of interest was ventilator acquired pneumonia and the independent
variable was ventilator acquired pneumonia bundle compliance.
Binary logistic regression suggested that cases which did not receive the bundle reliably were more
likely to develop ventilator acquired pneumonia (OR 1.33, confidence interval (CI) 0.286.30). Statistical results should be interpreted with caution due to the small sample size, which is
demonstrated with the wide ranging confidence intervals (CIs).
Wide confidence intervals enable only a cursory impression as to numbers that would be
required for a full scale trial. Nonetheless, the effect size indicated in this paper contributes
towards consideration as to numbers needed for future studies.

Full Text

TranslateFull text
Turn on search term navigation

IHI vent bundle components

Study site VAP bundle components

1. Semi-recumbent position

1. Semi-recumbent position

2. Prophylactic treatment of
deep vein thrombosis

2. Oral antisepsis with chlorhexidine

3. Prophylactic treatment of
peptic ulcer

3. Tubing management - the default use of dry

ventilator circuit and use of moisture exchange filter

4. Daily sedation breaks

4. Daily sedation breaks

5. Daily assessment of readiness to

5. Daily assessment of readiness to wean
wean
Table 1 - Comparison of bundle content.
Resar et al. (2005).
Table 2 - Data collection tool for bundle compliance.

Variable

Level/sub classification

Justification/evidence

Age

Within 10 years

An increase in age is correlated to an

increased risk of VAP in ventilated patients
(Guimaraes and Rocco, 2006).

Gender

Male or female

Male gender has been associated with an

increased risk of VAP (Rello et al., 2002).

Range 0-71
Matched 5 points

The APACHE II is a severity of disease

classification foradult ICU patients. Scores
are highly correlated with mortality - the
higher the score the more likely of the
patients death (Knaus et al., 1985).

Number of days from

ventilation to the diagnosis of
Number of
VAP. Controls need to be
ventilated
ventilated for the same or
days
greater number of days than the
VAP case.

VAP is reported to be the most common

HAI amongst patients requiring mechanical
ventilation (Craven and Steger, 1996). It is
known that those with VAP spend additional
days on a ventilator (Rello et al., 2002).

APACHE
score

Table 3 - Matched variables.

Variable

VAP group
n =10

n (%)

n (%)

Variable

VAP group
n =10

Non-VAP group
n =20

Non-VAP group
n =20

Mean (median)

Mean (median)

Gender
Male

8 (80)

16 (80)

Female

2 (20)

4 (20)

Total

10 (100)

20 (100)

Age (years)

64.2 (66.5)

64.7 (65)

APACHE score

24.3 (24.5)

24 (23)

Number of vent days

16.2 (16.5)

19.7 (20)

Table 4 - Characteristics of the VAP and non-VAP sample.

VAP group
n =10
n (%)

Non-VAP group
n =20
n (%)

Yes

2 (20)

5 (25)

No

8 (80)

15 (75)

Total

10 (100)

20 (100)

46-65

4 (40)

10 (50)

66-85

6 (60)

10 (50)

Total

10 (100)

20 (100)

Variable

Odds ratio

Bundle compliance

Age (years)

APACHE score

OR 1.33 (CI 0.28-6.30)

11-21

4 (40)

7 (35)

22-31

4 (40)

10 (50)

32-41

2 (20)

3 (15)

Total

10 (100)

20 (100)

Trauma

3 (30)

3 (15)

Non-trauma

7 (70)

17 (85)

Total

10 (100)

20 (100)

Admission type

Table 5 - Bundle compliance of VAP and non-VAP groups.

Odds ratio

Ratio of cases to controls

Cases

Controls

Overall

1.33

602

2408

3010

94

379

473

2.5

52

210

262

36

144

180

Table 6 - Power calculations.

Implications for clinical practice
* Compliance with the VAP bundle appears to reduce VAP.
* VAP bundle compliance measurement plans should distinguish between cases receiving every
element of thebundle and those with justified exclusions as they receive different care.
* Excluding elements of the VAP bundle should be carefully considered as those with justified
exclusions are more likely to acquire VAP.
* Local exclusions are necessary, with decision making continuing to be a balance of risk.

* Zero tolerance of VAP may be unachievable in complex cases.

Introduction
Ventilator acquired pneumonia (VAP) is a nosocomial infection risk for patients requiring
mechanical ventilation, of concerns to clinicians in the United Kingdom (UK) and internationally
working in the intensivecare environment (Al-Tawfiq and Abed, 2010; Rello et al., 2002). VAP
increases the patients' length of stay and is associated with increased financial
costs for health care providers (Bercault and Boulain, 2001; Leroy et al., 2001).
Although a number of evidence based interventions or care 'bundles' have been associated with
VAP reduction, the reported incidence still ranges from 9.3 per 1000 to 40 per 1000 ventilator days
(Cook et al., 2010; Edwards et al., 2008; Hawe et al., 2009). Variations in incidence are, in part,
due to differences in how VAP is defined, the type of patient group and intensive care unit (ICU)
examined (Cook et al., 2010). Despite variations in reported incidence, the use of VAP 'bundles'
has been associated with improved patient outcomes (Burger and Resar, 2006; Resar et al., 2005).
The ICU within this study had dramatically reduced VAP rates since the implementation of the
VAP bundle in March 2008 (40 per 1000 ventilator days in 2004 to 1.4 per 1000 ventilator days in
2010). Between March 2008 and August 2010 there were ten confirmed cases of VAP within the
study site. Although this figure demonstrates a vast improvement, clinicians were interested to
explore, despite documented high compliance with the VAP bundle why some patients developed
VAP, whilst others did not. There is a growing body of evidence advocating that the use of
VAP bundles reduces the incidence of VAP (Hawe et al., 2009; Resar et al., 2005; Youngquist et al.,
2007), however these are quality improvement (QI) and audit projects which do not
control for other variables likely to influence the association between the VAP bundle and VAP
rates. This study aims to assess the feasibility of a large scale study to determine the degree to
which VAP bundlecompliance reduces the risk of VAP.
Background
The concept of a bundle is based on the premise that delivering evidence-based interventions
reliably and consistently will improve patient care. A bundle is a collection of several (usually no
more than five) evidence-based practices which should be implemented or justifiably excluded,
together on a daily basis. According to the Institute of Healthcare Improvement (IHI)
the bundle should be composed of elements which are small, straightforward, grounded in
research and executed in the same space and time to ensure clinical improvement occurs (Resar et
al., 2005). The use of 'bundles' has grown in popularity throughout health care due to the quality
improvement movement. Bundles were initially implemented in the United States of America (USA)
and introduced to the UK healthcare system in 2002 (Fulbrook and Mooney, 2003).

There have been several care bundles developed for high risk care processes, such as maintenance
of Perpiheral Venous Cannula (Health Protection Scotland, 2008a,b), central venous catheter
(Victorian Government, 2005) insertion and maintenance, placenta praevia after caesarean section
(National Patient Safety Agency, 2010) and VAP. The IHI initially developed a 'Vent' bundle (see
Table 1) which contained the following elements: (1) elevation of the head of bed; (2) daily
assessment of readiness to wean; (3) sedation vacation; (4) prophylactic treatment of deep vein
thrombosis; and (5) prophylactic treatment of peptic ulcers (Resar et al., 2005). The Scottish
Intensive Care Society adapted the bundle to specifically focus on VAP and contains the following
five elements; (1) elevation of the head of bed (Drakulovic et al., 1999); (2) daily assessment of
readiness to wean; (3) sedation vacation (Kress et al., 2000); (4) the default use of a dry
ventilator circuit and use of moisture exchange filter (Boots et al., 2010); (5) four hourly oral
antisepsis with chlorhexidine (Fourrier et al., 2005). Following subsequent studies, several
institutions have adapted the components contained within the VAP bundle (see further
explanation by O'Keefe-McCarthy et al., 2008; Wip and Napolitano, 2009) (Table 1).
Methods
Research questions/objectives
This study aimed to describe the population of people who acquired VAP and assess the feasibility
of a larger scale study to assess the degree to which VAP bundle compliance reduces or even
eliminates, the risk of VAP. The outcome variable of interest was VAP and the independent variable
was VAP bundle compliance. The study was not powered to demonstrate statistical significance,
but aimed to determine a power calculation for a future, large scale study. The bundle is termed as
being 'compliant' when all five elements of the bundle are documented in the patients' notes as
given or justifiably excluded, on a daily bases (see Table 2). A retrospective matched case note
review was conducted to minimise confounding between the VAP and non-VAP groups.
Setting
The study site is a general ICU within a 750 bedded district general hospital, serving a population
of approximately 270,000 people in Scotland. The ICU admits approximately 450 medical/surgical
patients per year. The unit has seven beds, but can extend capacity to nine as required. Nine
intensivists cover the unit with other middle/junior grade medical staff support. The nurse patient
ratio is generally 1:1 and over 50% of nursing staff are middle to senior grade.
Ethical issues
Ethical approval was sought from the East of Scotland Research Ethics Service. Caldicott
Guardianship approval and advice from the study sites Data Protection Officer were obtained prior

to commencement of the study. In accordance with best practice, patients' unique identifiable
information was not recorded during data collection to protect patient anonymity. The study site
had clear policies in place to guide actions if any potential adverse event was identified in the
patients' notes. No ethical issues arose during data collection.
Data collection
The retrospective matched control design was appropriate given the low incidence of VAP within
the study site. VAP cases were identified using an existing hospital database by two of the authors
(SM and JG). VAP diagnosis is confirmed locally utilising the HELICS (Hospitals in Europe Links for
Infection Control Surveillance, 2004) criteria (see Box 1). VAP cases were matched with two
control cases for known risk factors of VAP to ensure both groups were as similar as possible.
Matched variables included age, gender, APACHE score and number of ventilated days (Table 3).
Older age and male gender are associated with an increased risk of VAP; therefore these were
matched to ensure this did not influence the outcome (Guimaraes and Rocco, 2006; Rello et al.,
2002). The level of illness severity would likely influence VAP rates due to length of ventilation
and carecomplexity in those cases with increasing illness severity. The APACHE II (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation, second version) score is a validated tool used to
determine the severity of the patients' illness (Knaus et al., 1985). Cases were matched within five
points of their APACHE II score. Risk of VAP is positively correlated with the number of ventilated
days (Rello et al., 2002); and therefore each VAP case was also matched with non-VAP cases which
had the equivalent or greater, number of ventilated days.
A literature review on VAP risk factors influenced the first draft of the data extraction tool (MB).
Subsequent revisions were formulated using a modified Delphi technique; where a series of rounds
with an expert group (clinicians and academics) were conducted until consensus was reached. The
data extraction tool was tested on one VAP case and two matched controls. Minor amendments of
the tool layout were made to accommodate subsequent coding. Academics (MB and AS) worked
with clinical experts (SM and JG) to extract data from case notes. Any queries were discussed
before reaching consensus. Data were collected from the first day of ventilation until the diagnosis
of VAP or an equal number of days in non-VAP cases.
Strict criteria were applied during data collection. For example, if a case was missing one element
of thebundle on one day, then this was categorised as non-compliant, even when every other day
of ventilation was compliant with all criteria. Also, if the documentation was incomplete, the case
would be categorised as non-compliant. The study assumed that if care was not documented, then
it did not occur.
Data analysis

Data were entered into SPSS Statistical Software, Version 17. Descriptive statistics were calculated
(i.e. frequency counts, percentages or mean and medians) to provide an overview of the sample.
Binary logistic regression was conducted as a test of the analysis method to inform the
development of a larger future study. Binary logistic regression enables the calculation of odds
ratios with confidence intervals (CIs) which would help estimate the degree to which
the bundle reduces the risk of VAP.
Results
The characteristics of the VAP and non-VAP group are displayed in Table 4. Men were four times
more likely to develop VAP than women within this group (80% male and 20% female). Both
groups were almost identical formean age: 64.2 years for the VAP group and 64.7 years for those
matched. The mean level of severity of illness, expressed as APACHE score, of both groups was
almost equal: 24.3 for the VAP group and 24 for non-VAP group. An APACHE score of 24 indicates
a high level of illness severity. VAP cases were matched to cases with equal or a greater number of
ventilation days, which gave an average number of ventilated days for the VAP and non-VAP group
as 16.2 and 19.7 respectively.
Bundle compliance (every element, every day) was calculated for the VAP and non-VAP group (see
Table 5).Bundle compliance for the non-VAP cases was 25% and 20% for the cases who developed
VAP. Binary logistic regression suggested that cases which did not receive the bundle reliably were
more likely to develop VAP (OR 1.33, CI 0.28-6.30). Statistical results should be interpreted with
caution due to the small sample size, which is demonstrated with the wide ranging CI. There was
no suggestion of an increased risk for age or APACHE score between VAP and non-VAP cases. The
VAP group contained 30% of trauma related admissions and 70% non-trauma; whilst the non-VAP
group had 15% of trauma related admissions and 85% non-trauma.
Two cases of VAP were found to have 100% VAP bundle compliance (every element of
the bundle every day or a justified local exclusion). Both of these VAP cases had proportionally
more local exclusions than the other cases with 100% compliance. There were similarities between
both VAP cases with 100% compliance - both had chest injuries resulting from a road traffic
accident, they were agitated during their ICU admission and showed deterioration during their
stay. Of the local exclusions applied, both cases required to be changed to a 'wet' circuit for several
days.
This pilot has identified 16 categories of local exclusions in the case notes (see Box 2). The study
sample was too small to conduct any analysis of these exclusions; however, these categories will
provide a necessary component of a data collection tool for a larger scale study.
Discussion

To our knowledge this is the first study to assess the feasibility of a retrospective matched case
note review to determine whether VAP bundle compliance reduces VAP rates in the ICU
environment. A description of the population of patients who attained VAP and the feasibility of
conducting a larger scale study will be discussed. The clinical and research relevance of the
findings are also addressed below.
Calculations have been based on matching each VAP with four non-VAP cases, which would likely
be achievable across multiple sites. Sample size calculations were derived from Machin et al.
(2008). A power calculation derived from the odds ratio (1.33) estimated that a significance of
0.05 with a power of 80% would require an overall sample of 3010. This sample would be
composed of 602 VAP cases and 2408 controls. Even if conducting a multi-centre trial this number
of VAP cases would be difficult to attain due to the low incidence of VAP. However, the wide
confidence intervals (CIs) of the odds ratio (0.28-6.30) suggest that the odds ratio lies somewhere
between the given CI. We have, therefore, provided power calculations for odds ratios of 2, 2.5
and 3 (see Table 6). Note that the power calculation for increased odds ratios reduces the number
of cases required for an adequately powered study. For example, an odds ratio of 2 would require
94 VAP cases and 379 controls. Given the incidence of VAP ranges from 9.3 per 1000 to 40 per
1000 ventilator days (Cook et al., 2010; Edwards et al., 2008; Hawe et al., 2009) these numbers
would be achievable for a multi-centre trial.
Limitations
The small sample size that could be achieved given numbers of VAP cases limits the extent to
which sample size for future studies can be determined. Wide confidence intervals enable only a
cursory impression as to numbers that would be required for a full scale trial. Nonetheless, the
effect size indicated in this paper contributes towards consideration as to numbers
needed for future studies.
The retrospective study design cannot rule out the possibility that differences between the VAP and
non VAP cases were attributable to other factors, other than those which were case matched.
Although VAP cases were matched for specific patient characteristics, control cases may have been
in hospital at different points in time, such as several months apart and or different days of the
week. Advances in VAP diagnosis and treatment, as well as significant work from the quality
improvement movement, have likely contributed to a reduction in VAP prevalence. Despite this
limitation we believe that the retrospective design remains suitable to the research question.
Despite these limitations the study has an important contribution to make in relation to
measurement ofbundle compliance. There are clearly fundamental weaknesses in the way in
which bundle compliance is currently measured. Cases receiving every element of the bundle every
day are receiving very different careto those who have local exclusions; yet current quality

improvement practice does not distinguish these differences. This study found two VAP cases
which had 100% VAP bundle compliance. This is clinically important as practice is beginning to
emerge which views VAP as a preventable complication, rather than an inevitable risk of complex
ventilated care. Some insurance companies in the USA, for example, will not pay treatment costs if
the patient acquires VAP (Blamoun et al., 2008; Fox, 2006). This reinforces the importance of
being able to distinguish those cases who received all elements of the VAP bundle from those who
had local exclusions.
The risk of VAP needs to be balanced against the risk of other clinical complications. For example,
intubated patients who have suffered a pre-hospital cardiac arrest are cooled to preserve
neurological function; therefore they would not receive a heated moisture exchange filter (element
3 of the bundle). Local exclusions allow clinical decision-making which takes account of the
individual needs of the patient. Variations in components ofcare are acceptable when driven by
patient need and not the system. For example, if the patient's condition necessitates noncompliance with an element of the bundle this would be a justified exclusion. The aim of the
VAP bundle is to offer the patient as much protection as possible against VAP, therefore excluding
an element of the bundle needs to be justified to ensure the patient is receiving the
optimal care possible. Many of the exclusions identified demonstrate justification of decisionmaking in patient care; for example if the patient was agitated, there would be little point in
stopping their sedation. It would be necessary to record specific local exclusions in a larger study
to determine whether VAP is indeed preventable and whether elimination of
specific bundle components lowers the level of protection against VAP. This would enable the
protective features of the bundle as a whole to be distinguished in comparison to those who have
justified exclusions. Analysis may also determine whether specific bundle elements are more
important than others. Although this study recorded specific local exclusions the numbers were not
large enough to warrant statistical testing.
Whilst local exclusions are necessary in complex care they need to be measured separately.
Measuring and analysing those with full and partial compliance would help clinicians understand
why they may have high levels of compliance with the VAP bundle (process measure) whilst still
having VAP cases (outcome measure). This study suggested that those with VAP appeared to have
had relatively more exclusions in comparison to those who did not develop VAP. Again, our small
sample sizes precluded us from determining statistical significance. Analysing those with partial
and full compliance separately for quality improvement purposes would enable the identification of
specific care processes that may require improvement. For example, if it were identified that those
more likely to develop VAP did not receive head of the bed elevation (element 1 of
the bundle) for the first 24 hours of admission, then this may instigate a change in practice.
Although it is likely that patients are in the supine position during initial admission to ICU for

line insertion, etc., evidence demonstrating an increase risk in VAP may result in associated
changes in practice, such as the patient being in the supine position for a specified limited time.
The study showed lower than expected levels of bundle compliance in both VAP and non-VAP
groups. The VAPbundle compliance rate in the unit of study is usually between 80 and 100%,
which is measured using quality improvement methodology (statistical process control). However,
our data suggests compliance to be between 20 and 25%. This finding may be due to the
difference in sampling between QI and research methods or may be an erroneous finding due to
the small sample size. VAP bundle compliance is usually calculated by the number of times the
patient receives or justifiably excluded, each element of the bundle on a daily basis. QI methods
used in this unit involve auditing a convenience sample of five cases weekly, with rates calculated
and reported on a monthly basis. Our sample included bundle compliance every ventilated day
from intubation until VAP diagnosis or equivalent number of days for matched cases. The
compliance rate is calculated by dividing actual daily compliance with the number of days the
patient has been receiving ventilation. This figure is multiplied by 100 to calculate percentage
compliance (see Box 3). We would recommend utilising the sampling strategy employed during our
pilot for a larger study as there is less risk of bias due to the sample being dictated by those who
developed VAP and matched cases. This study also scrutinised the case notes retrospectively,
whereas the presence of someone collecting the audit information real time on the unit may serve
as a reminder to staff to implement the bundle or, indeed, complete the necessary paperwork.
Matching cases was relatively straightforward using an existing hospital database. Retrieving the
case notes required was particularly challenging as some were located on other hospital sites or
archived when the patient was deceased and time delays due to notes being used for other clinical
purposes i.e. out patient clinics. Once sourced, some medical notes arrived with volumes missing
and significant time and effort was needed to locate these.
Extracting the necessary information from the notes required the resource of four people and three
days. This would require significant resource if 473 (94 VAP cases and 379 controls) medical
records were to be scrutinised across multiple sites.
Extracting the data from an existing hospital database would possibly be more feasible than a case
note review for a larger scale study. Additional work would be required to establish which
databases were being used nationally and whether there were opportunities to link existing
datasets.
The data collection tool devised for this study worked well and could be used for a larger scale
study. The categories for local exclusion criteria established during this study could be incorporated
into the existing data collection tool. This study also established the level of International Disease
Codes (ICD-10) necessary to collate primary diagnosis on admission.

One of the main considerations when including other study sites is the variability in what
constitutes the VAPbundle. Nationally, the elements of the VAP bundle are similar, but not always
identical. This has important research and clinical relevance. Different VAP bundles could offer the
potential of a natural experiment, which could identify the most effective VAP bundle components.
It would be important to establish how units were currently documenting VAP bundle compliance
to ensure the data was retrievable. We are currently conducting a multi-centre preliminary audit to
ascertain these facts.
Conclusion
This study has investigated the feasibility of a large scale study which aimed to determine the
degree to whichbundle compliance reduces the risk of VAP. Results from this study have provided
significant ground work for a similar, larger scale study and can guide future local improvement
work in this area. Given the study design and small numbers of cases we cannot claim a causal
link between VAP prevention bundle compliance and the occurrence of VAP. Replication of a larger
study is feasible, although we would suggest significant resource would be required to utilise a
case note review and the use of secondary analysis from existing datasets may provide an
achievable alternative.
There are obvious benefits from patients receiving evidence based care, but a large empirical
study is necessary to determine the relationship between VAP and the VAP bundle. Importantly,
the effects of justified exclusions and the development of VAP will be useful for clinicians who often
balance the risk between excluding an element of the bundle, whilst reducing the risk of another
treatment component. For example, a component of the bundle is to raise the head of the patients'
bed to 30. This element may be excluded post lumbar puncture for example, where the
recommendation is to ensure the patient is flat 12 hours post procedure.
VAP remains a challenge to clinicians working in the ICU setting internationally. Despite a reduction
in VAP prevalence since the introduction of VAP bundles there needs to be large scale, rigorous
studies conducted to establish the most effective elements of the bundle and to determine whether
or not VAP can indeed be prevented. It is essential to continue to measure compliance in QI terms
to ensure this aspect of health carequality continues to be improved; whilst rigorous research is
continued to influence justification of exclusion criteria. VAP and VAP bundle prevention provide an
excellent example of bringing the worlds of research and improvement together to ensure the best
outcome for the patient. The continual drive for excellence of those involved in quality
improvement and associated research will continue to improve patient outcomes.
Conflict of interest
None

Role of the funding source

The Research and Development Department, NHS Forth Valley, funded the study.
Acknowledgement
Many thanks to Dr Iain Atherton, Lecturer, University of Stirling for his support and advice
regarding statistics.

Mechanical ventilation 48 hours or more

+
2 or more x-rays/CT suggesting pneumonia for if underlying cardiac or pulmonary disease
or
One X-ray/CT suggesting pneumonia for if no underlying cardiac or pulmonary disease
+
At least one of the following criteria:Fever>38C with no other cause
Leukopenia (<4000WBC/mm3 ) or leucocytosis (>12,000WBC/mm3 )
+
At least one of the following:New onset of purulent sputum or change in character of sputum
Cough or dyspnoea or tachypnoea
Suggestive auscultation, ronchi or wheezing
Worsening gas exchange
=clinical pneumonia coded as PN4/PN5 according to HELICS Criteria (2004)

Local exclusion categories .

LE1 - no longer on sedation

LE2 - switched to heated circuit
LE3 - first 24 hours of ventilation
LE4 - deterioration in condition
LE5 - sedation started within 24 hours
LE6 - re-intubated
LE7 - not prescribed
LE8 - line insertion
LE9 - cooled
LE10 - post lumbar puncture
LE11 - brain injury
LE12 - CPAP
LE13 - agitated
LE14 - non-compliant patient
LE15 - oscillation/ventilation
LE16 - theatre
Calculation for VAP bundle compliance .
References

Al-Tawfiq J, Abed M: Decreasing ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units

using the Institute for Healthcare Improvement bundle . Am J Infect Control Sept 552-556, 2010.
Bercault N, Boulain T: Mortality rate attributable to ventilator-associated pneumonia in an adult
intensive careunit: a prospective case-control study . Crit Care Med 29 2303-2309, 2001.
Blamoun J, Alfakir M, Rella M, Wojcik J, Solis R, Khan A: Efficacy of an expanded ventilator bundle
for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit . Am J
Infect Control 37 172-175, 2008.
Boots R, Udy A, Holley A, Lipman J: Preventative strategies for ventilator associated pneumonia .
Curr Resp Med Rev 6 (4): 238-252, 2010.
Burger C, Resar R: Ventilator bundle approach to prevention of ventilator-associated pneumonia .
Mayo Clin Proc 81 849-854, 2006.
Cook A, Norwood S, Berne J: Ventilator-associated pneumonia is more common and of less
consequence in trauma patients compared with other critically ill patients . J Trauma 69 10831091, 2010.
Craven D, Steger K: Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients:
epidemiology and prevention . Seminal Respiratory Infection 11 32-53, 1996.
Drakulovic M, Torres A, Bauer T, Nicolas J, Noque S, Ferrer M: Supine body position as a risk
factor fornosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial . Lancet 27
1851-1858, 1999.
Edwards J, Peterson K, Andrus M: National Healthcare Safety Network (NHSN) report data 20062007 . Am J Infect Control 36 609-626, 2008.
Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, Haerbecq P, Leroy O, Desmettre T: Effect of gingival and dental
plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a
double-blind placebo-controlled multicenter study . Crit Care Med 33 1728-1735, 2005.
Fox M: Towards a zero VAP rate: personal and team approaches in the ICU . Crit Care Nurse 29
108-114, 2006.
Fulbrook P, Mooney S: Care bundles in critical care: a practical approach to evidence-based
practice . Nurs CritCare 8 249-255, 2003.
Guimaraes M, Rocco J: Prevalence of ventilator associated pneumonia in a university hospital and
prognosis forthe patients affected . J Bras Pneumol 32 339-346, 2006.

Hawe C, Ellis K, Cairns C, Longmate A: Reduction of ventilator-associated pneumonia: active

versus passive guideline implementation . Intensive Care Med 35 1180-1186, 2009.
Knaus W, Draper E, Wagner D, Zimmerman J: APACHE II: a severity of disease classification
system . Crit CareMed 13 818-829, 1985.
Kress J, Pohlman A, O'Connor MH: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation . N Engl J Med 342 1471-1477, 2000.
Leroy O, Saunders V, Girardie P, Devos P, Yazdanpanah Y, Georges H: Mortality due to ventilator
associated pneumonia: impact of medical versus surgical ICU admittance status . J Crit Care 16
90-97, 2001.
Machin D, Campbell M, Tan SB, Tan SH: Sample size tables for clinical studies . 3rd ed.; UK: WileyBlackwell, 2008. p. 138-9
O'Keefe-McCarthy S, Santiago C, Lau G: Ventilator-associated pneumonia bundles strategies: an
evidence-based practice . Worldviews Evid-Based Nurs fourth quarter 193-204, 2008.
Rello J, Ollendorf D, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Kollef M: Epidemiology and outcomes of
ventilator-associated pneumonia in a large US database . Chest 122 2115-2121, 2002.
Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T: Using a bundle approach to
improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia . J Qual Pat Safety
31 243-248, 2005.
Wip C, Napolitano L: Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia: how valuable are
they? . Curr Opin Infect Dis 22 159-166, 2009.
Youngquist P, Carroll M, Farber M: Implementing a ventilator bundle in a community hospital . Joint
J Qual Pat Saf 33 219-225, 2007.
AuthorAffiliation
Michelle Beattie. School of Nursing, Midwifery and Health, University of Stirling, Highland Campus,
Centre forHealth Science, Old Perth Rd, Inverness IV2 3JH, United Kingdom; Corresponding
author. Tel.: +44 01463 255622; fax: +44 01463 255654.
Ashley Shepherd. School of Nursing, Midwifery and Health, University of Stirling, Stirling FK9 4LA,
United Kingdom
Janice Grant, Shaun Maher. Intensive Care Unit, Forth Valley Royal Hospital, Stirling Road, Larbert.
FK5 4WR, United Kingdom

Versi terjemahan dari perbaikan terus-menerus

dalam ventilator pneumonia bundel
compliance.docx
Perbaikan terus-menerus dalam ventilator pneumonia bundel
kepatuhan: Sebuah kasus retrospektif cocok ulasan
Beattie, Michelle

, Shepherd, Ashley

Janice . Intensif & Critical Care Nursing

, Maher, Shaun , Grant,

28,5

(Oktober 2012): 255-62.

Hidupkan hit menyoroti untuk browser berbicara

Sembunyikan menyoroti

Abstrak (ringkasan)
Terjemahkan Abstrak
Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan populasi orang yang mendapat ventilator
pneumonia dan menentukan kelayakan sebuah studi skala yang lebih besar untuk menilai sejauh
mana kepatuhan bundelmengurangi atau bahkan eliminasi, risiko pneumonia ventilator.
Sebuah cocok retrospektif catatan kasus tinjauan dilakukan untuk meneliti 10 kasus VAP. Kasus
dicocokkan dengan dua kontrol untuk usia, jenis kelamin, skor APACHE dan jumlah hari
berventilasi. Kepatuhan dengan bundel VAP ditentukan dengan mengekstraksi data kepatuhan dari
catatan kasus. Regresi logistik biner digunakan untuk menghitung rasio odds dengan interval
kepercayaan yang digunakan untuk menentukan jumlah yang diperlukan untuk penelitian yang
lebih besar.
Sebuah unit perawatan intensif umum dalam rumah sakit umum kabupaten 750
tempat tidur, melayani populasi sekitar 270.000 orang di Skotlandia.
Variabel hasil bunga adalah ventilator pneumonia dan variabel independen adalah ventilator
diperoleh kepatuhan pneumonia bundel.
Regresi logistik biner menunjukkan bahwa kasus-kasus yang tidak menerima bundel andal lebih
mungkin untuk mengembangkan infeksi pneumonia ventilator (OR 1,33, confidence interval (CI)
0,28-6,30). Hasil statistik harus ditafsirkan dengan hati-hati karena ukuran sampel yang kecil,
yang ditunjukkan dengan interval kepercayaan luas (CI).

Interval kepercayaan lebar memungkinkan hanya kesan sepintas seperti ke nomor yang akan
diperlukan untuk uji coba skala penuh. Meskipun demikian, efek ukuran yang ditunjukkan dalam
makalah ini memberikan kontribusi terhadap pertimbangan untuk nomor yang
diperlukan untuk studi masa depan.

Full Text

Menerjemahkan teks lengkap

Hidupkan navigasi istilah pencarian

IHI komponen ventilasi bundel

Komponen lokasi penelitian VAP bundel

1. Posisi semi-telentang

1. Posisi semi-telentang

2. Pengobatan profilaksis deep

vein thrombosis

2. Antisepsis Oral dengan chlorhexidine

3. Pengobatan profilaksis ulkus

peptikum

3. Manajemen Tubing - penggunaan standar sirkuit

ventilator kering dan penggunaan
kelembabanexchange penyaring

4. Istirahat sedasi harian

4. Istirahat sedasi harian

5. Penilaian Harian kesiapan untuk

5. Penilaian Harian kesiapan untuk menyapih
menyapih

Tabel 1 - Perbandingan isi bundel.

Resar et al. (2005).
Tabel 2 - Pengumpulan data alat untuk kepatuhan bundel.

Variabel

Tingkat / sub klasifikasi

Pembenaran / bukti

Usia

Dalam 10 tahun

Peningkatan usia berkorelasi dengan

peningkatan risiko VAP pada pasien

berventilasi (Guimaraes dan Rocco, 2006).

Jenis
kelamin

Skor
APACHE

Pria atau wanita

Pria jender telah dikaitkan dengan

peningkatan risiko VAP (Rello et al., 2002).

Rentang 0-71
Cocok 5 poin

The APACHE II adalah keparahan klasifikasi

penyakit untuk pasien ICU dewasa. Skor
sangat berkorelasi dengan kematian - semakin
tinggi skor semakin besar kemungkinan pasien
meninggal (Knaus et al, 1985.).

Jumlah hari dari ventilasi untuk

diagnosis VAP. Kontrol perlu
Jumlah hari
ventilasi untuk jumlah yang sama
berventilasi
atau lebih besar dari hari daripada
kasus VAP.

VAP dilaporkan menjadi yang paling umum di

antara pasien HAI yang membutuhkan
ventilasi mekanis (Craven dan Steger,
1996). Hal ini diketahui bahwa mereka yang
menghabiskan VAP hari tambahan pada
ventilator (Rello et al., 2002).

Tabel 3 - variabel yang cocok.

Variabel

Kelompok nonKelompok VAP

VAP
n = 10
n = 20

n (%)

n (%)

Variabel

Kelompok nonKelompok VAP

VAP
n = 10
n = 20

Rata-rata (median)

Rata-rata
(median)

Jenis kelamin

Laki-laki

8 (80)

16 (80)

Perempuan

2 (20)

4 (20)

Total

10 (100)

20 (100)

Umur (tahun)

64,2 (66,5)

64,7 (65)

Skor APACHE

24,3 (24,5)

24 (23)

Jumlah hari ventilasi 16,2 (16,5)

19,7 (20)

Tabel 4 - Karakteristik VAP dan sampel non-VAP.

Kelompok
VAP
n = 10
n (%)

Kelompok nonVAP
Rasio Odds
n = 20
n (%)

Ya

2 (20)

5 (25)

Tidak

8 (80)

15 (75)

Total

10 (100)

20 (100)

46-65

4 (40)

10 (50)

66-85

6 (60)

10 (50)

Variabel

Bundel kepatuhan

Umur (tahun)

OR 1,33 (CI 0,28-6,30)

Total

10 (100)

20 (100)

11-21

4 (40)

7 (35)

22-31

4 (40)

10 (50)

32-41

2 (20)

3 (15)

Total

10 (100)

20 (100)

Trauma

3 (30)

3 (15)

Non-trauma

7 (70)

17 (85)

Total

10 (100)

20 (100)

Skor APACHE

Jenis Penerimaan

Tabel 5 - kepatuhan Bundle of VAP dan non-VAP kelompok.

Rasio Odds

Rasio kasus dengan

kontrol

Kasus Kontrol

Secara
keseluruhan

1.33

602

2408

3010

94

379

473

2.5

52

210

262

36

144

180

Tabel 6 - perhitungan daya.

Implikasi untuk praktek klinis
* Kepatuhan dengan bundel VAP muncul untuk mengurangi VAP.
* Rencana pengukuran kepatuhan VAP bundel harus membedakan antara kasus menerima setiap
elemen dari bundel dan mereka dengan pengecualian dibenarkan karena mereka
menerima perawatan yang berbeda.
* Tidak termasuk unsur bundel VAP harus hati-hati dianggap sebagai orang-orang dengan
pengecualian dibenarkan lebih cenderung untuk memperoleh VAP.
* Pengecualian lokal diperlukan, dengan pengambilan keputusan terus menjadi keseimbangan
risiko.
* Nol toleransi VAP mungkin tidak bisa diraih dalam kasus yang kompleks.
Pengantar
Ventilator pneumonia (VAP) adalah risiko infeksi nosokomial bagi pasien yang memerlukan
ventilasi mekanis, kekhawatiran untuk dokter di Inggris (UK) dan internasional yang bekerja di
lingkungan perawatanintensif (Al-Tawfiq dan Abed, 2010;. Rello et al, 2002). VAP meningkatkan
panjang pasien tinggal dan berhubungan dengan peningkatan biaya keuangan bagi penyedia
layanan kesehatan (Bercault dan Boulain, 2001; Leroy et al, 2001.).
Meskipun sejumlah intervensi berbasis bukti atau perawatan 'bundel' telah dikaitkan dengan
pengurangan VAP, kejadian dilaporkan masih berkisar dari 9,3 per 1000-40 per 1000 hari
ventilator (Masak et al, 2010;.. Edwards et al, 2008; Hawe et al., 2009). Variasi dalam insiden
yang, sebagian, karena perbedaan dalam cara VAP didefinisikan, jenis kelompok pasien dan
unit perawatan intensif (ICU) diperiksa (Masak et al., 2010). Meskipun variasi dalam kejadian yang
dilaporkan, penggunaan VAP 'bundel' telah dikaitkan dengan peningkatan hasil pasien (Burger dan
Resar, 2006; Resar et al, 2005.).

ICU dalam penelitian ini telah secara dramatis mengurangi tingkat VAP sejak
pelaksanaan bundel VAP Maret 2008 (40 per 1000 hari ventilator di 2.004-1,4 per 1000 hari
ventilator pada tahun 2010). Antara Maret 2008 dan Agustus 2010 ada sepuluh kasus yang
dikonfirmasi dari VAP dalam lokasi penelitian. Meskipun angka ini menunjukkan kemajuan besar,
dokter yang tertarik untuk mengeksplorasi, meskipun didokumentasikan kepatuhan tinggi
dengan bundel VAP mengapa beberapa pasien mengembangkan VAP, sedangkan yang lain
tidak. Ada semakin banyak bukti mendukung bahwa penggunaan VAP bundelmengurangi insiden
VAP (Hawe et al, 2009;.. Resar et al, 2005;. Youngquist et al, 2007), namun ini adalah
peningkatan kualitas (QI) dan proyek pemeriksaan yang tidak mengontrol variabel lain mungkin
mempengaruhi hubungan antara bundel VAP dan tingkat VAP. Penelitian ini bertujuan untuk
menilai kelayakan dari sebuah studi skala besar untuk menentukan sejauh
mana kepatuhan VAP bundel mengurangi risiko VAP.
Latar belakang
Konsep bundel didasarkan pada premis bahwa intervensi berbasis bukti andal dan konsisten akan
meningkatkan perawatan pasien. Sebuah bundel adalah kumpulan dari beberapa (biasanya tidak
lebih dari lima) berbasis bukti praktek yang harus dilaksanakan atau dibenarkan dikecualikan,
bersama-sama setiap hari. Menurut Institute of Healthcare Improvement (IHI) bundel harus terdiri
dari unsur-unsur yang kecil, sederhana, didasarkan pada penelitian dan dilaksanakan dalam ruang
dan waktu yang sama untuk memastikan perbaikan klinis terjadi (Resar et al.,
2005). Penggunaan 'bundel' telah tumbuh dalam popularitas di
seluruh pelayanan kesehatan karena gerakan peningkatan kualitas. Bundles awalnya
diimplementasikan di Amerika Serikat (AS) dan diperkenalkan kepada sistem kesehatan Inggris
pada tahun 2002 (Fulbrook dan Mooney, 2003).
Ada beberapa bundel perawatan dikembangkan untuk proses perawatan berisiko tinggi, seperti
pemeliharaan Perpiheral vena kanula (Perlindungan Kesehatan Skotlandia, 2008a, b), kateter
vena sentral(Pemerintah Victoria, 2005) penyisipan dan pemeliharaan, plasenta previa setelah
operasi caesar (National Patient Safety Agency, 2010) dan VAP. The IHI awalnya mengembangkan
'Vent' bundel (lihat Tabel 1) yang mengandung unsur-unsur sebagai berikut: (1) elevasi kepala
tempat tidur, (2) penilaian harian kesiapan untuk menyapih, (3) sedasi liburan; (4) profilaksis
pengobatan deep vein thrombosis, dan (5) pengobatan profilaksis tukak lambung (Resar et al,
2005.). Skotlandia Intensif Perawatan Masyarakat disesuaikan bundel untuk secara khusus
berfokus pada VAP dan berisi lima elemen berikut: (1) elevasi kepala tempat tidur (Drakulovic et
al, 1999.), (2) penilaian harian kesiapan untuk menyapih; (3 ) sedasi liburan (Kress et al, 2000),.
(4) penggunaan default sirkuit ventilator kering dan penggunaan pertukaran kelembaban
penyaring (Boots et al, 2010);. (5) empat antisepsis lisan per jam dengan chlorhexidine (fourrier
et al., 2005). Setelah penelitian selanjutnya, beberapa lembaga telah mengadaptasi komponen

yang terkandung dalam bundel VAP (lihat penjelasan lebih lanjut oleh O'Keefe-McCarthy et al,
2008;. Wip dan Napolitano, 2009) (Tabel 1).
Metode
Pertanyaan penelitian / tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan populasi orang yang tertular VAP dan menilai
kelayakan studi skala yang lebih besar untuk menilai sejauh mana kepatuhan
VAP bundel mengurangi atau bahkan eliminasi, risiko VAP. Variabel hasil bunga adalah VAP dan
variabel independen adalah VAP kepatuhan bundel. Penelitian ini tidak bertenaga untuk
menunjukkan signifikansi statistik, tetapi bertujuan untuk mengetahui perhitungan
daya untuk sebuah studi skala besar di masa depan. Bundel ini disebut sebagai 'compliant' ketika
semua lima unsur bundel didokumentasikan dalam catatan pasien seperti yang diberikan atau
dibenarkan dikeluarkan, pada basis harian (lihat Tabel 2). Sebuah cocok retrospektif catatan kasus
tinjauan dilakukan untuk meminimalkan perancu antara kelompok VAP dan non-VAP.
Pengaturan
Lokasi penelitian adalah ICU umum dalam rumah sakit umum kabupaten 750 tempat tidur,
melayani populasi sekitar 270.000 orang di Skotlandia. The ICU mengakui sekitar 450 pasien
medis / bedah per tahun. Unit ini memiliki tujuh tempat tidur, tetapi dapat memperpanjang
kapasitas untuk sembilan seperti yang diperlukan. Sembilan intensivists menutup unit dengan
dukungan staf medis menengah / SMP kelas lainnya. Rasio pasien perawat umumnya 1:1 dan lebih
dari 50% dari staf perawat yang tengah untuk kelas senior.
Masalah etika
Persetujuan etis dicari dari Timur Skotlandia Penelitian Etika Service. Persetujuan Caldicott
Perwalian dan saran dari lokasi penelitian Perlindungan Data Petugas diperoleh sebelum dimulainya
penelitian. Sesuai dengan praktik terbaik, informasi identitas unik pasien tidak dicatat selama
pengumpulan data untuk melindungi anonimitas pasien. Lokasi penelitian memiliki kebijakan yang
jelas di tempat untuk membimbing tindakan jika ada efek samping yang potensial diidentifikasi
dalam catatan pasien. Tidak ada isu-isu etis muncul selama pengumpulan data.
Pengumpulan data
Retrospektif desain kontrol yang cocok adalah tepat mengingat insiden rendah VAP dalam lokasi
penelitian. Kasus VAP diidentifikasi menggunakan database rumah sakit yang ada oleh dua penulis
(SM dan JG). VAP diagnosis dikonfirmasi lokal memanfaatkan HELICS (Rumah Sakit di Eropa

Link untuk Pengendalian Infeksi Surveillance, 2004) kriteria (lihat Kotak 1). Kasus VAP
dipasangkan dengan dua kasus kontrol faktor risiko yang diketahui dari VAP untuk memastikan
kedua kelompok yang semirip mungkin. Variabel Cocok termasuk usia, jenis kelamin, skor APACHE
dan jumlah hari berventilasi (Tabel 3). Usia yang lebih tua dan jenis kelamin laki-laki berhubungan
dengan peningkatan risiko VAP, sehingga ini dicocokkan untuk memastikan hal ini tidak
mempengaruhi hasil (Guimaraes dan Rocco, 2006; Rello et al, 2002.). Tingkat keparahan penyakit
kemungkinan akan mempengaruhi tingkat VAP karena panjang ventilasi
dan perawatan kompleksitas dalam kasus-kasus dengan peningkatan keparahan penyakit. The
APACHE II (Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis, versi kedua) skor adalah alat divalidasi
digunakan untuk menentukan tingkat keparahan penyakit pasien (Knaus et al., 1985). Kasus yang
cocok dalam waktu lima poin dari skor APACHE II mereka. Risiko VAP berkorelasi positif dengan
jumlah hari berventilasi (Rello et al, 2002.), Dan karena itu setiap kasus VAP juga disesuaikan
dengan kasus-kasus non-VAP yang memiliki jumlah setara atau lebih besar, hari berventilasi.
Sebuah tinjauan literatur tentang faktor risiko VAP dipengaruhi draft pertama dari alat ekstraksi
data (MB). Revisi berikutnya yang dirumuskan dengan menggunakan teknik Delphi dimodifikasi, di
mana serangkaian ronde dengan kelompok ahli (dokter dan akademisi) dilakukan sampai
kesepakatan tercapai. Alat ekstraksi data diuji pada satu kasus VAP dan dua kontrol
cocok. Perubahan kecil dari tata letak alat dibuat untuk mengakomodasi coding
berikutnya. Akademisi (MB dan AS) bekerja sama dengan para ahli klinis (SM dan JG) untuk
mengambil data dari catatan kasus. Setiap pertanyaan dibahas sebelum mencapai konsensus.Data
dikumpulkan dari hari pertama sampai ventilasi diagnosis VAP atau jumlah yang sama dari hari
dalam kasus-kasus non-VAP.
Kriteria yang ketat yang diterapkan selama pengumpulan data. Sebagai contoh, jika sebuah kasus
hilang satu unsur bundel pada satu hari, maka ini dikategorikan sebagai non-compliant, bahkan
ketika setiap hari ventilasi adalah kompatibel dengan semua kriteria. Juga, jika dokumentasi tidak
lengkap, kasus ini akan dikategorikan sebagai non-compliant. Studi ini mengasumsikan bahwa
jika perawatan tidak didokumentasikan, maka hal itu tidak terjadi.
Analisis data
Data dimasukkan ke SPSS Statistical Software, Versi 17. Statistik deskriptif dihitung (yaitu jumlah
frekuensi, persentase atau mean dan median) untuk memberikan gambaran sampel. Regresi
logistik biner dilakukan sebagai uji metode analisis untuk menginformasikan perkembangan
penelitian masa depan yang lebih besar. Regresi logistik biner memungkinkan perhitungan odds
ratio dengan confidence interval (CI) yang akan membantu memperkirakan sejauh
mana bundel mengurangi risiko VAP.

Hasil
Karakteristik dari VAP dan non-VAP kelompok ditampilkan pada Tabel 4. Pria yang empat kali lebih
mungkin untuk mengembangkan VAP daripada wanita dalam kelompok ini (80% laki-laki dan 20%
perempuan).Kedua kelompok yang hampir identik untuk usia rata-rata: 64,2
tahun untuk kelompok VAP dan 64,7 tahun bagi mereka yang cocok. Tingkat rata-rata tingkat
keparahan penyakit, dinyatakan sebagai skor APACHE, dari kedua kelompok hampir sama:
24,3 untuk kelompok VAP dan 24 untuk kelompok non-VAP. Skor APACHE dari 24 menunjukkan
tingkat tinggi keparahan penyakit. Kasus VAP dicocokkan dengan kasus dengan sama atau lebih
banyak dari hari ventilasi, yang memberikan rata-rata jumlah hari berventilasi untuk VAP dan nonVAP kelompok sebagai 16,2 dan 19,7 masing-masing.
Bundel kepatuhan (setiap elemen, setiap hari) dihitung untuk kelompok VAP dan non-VAP (lihat
Tabel 5). Bundle kepatuhan untuk kasus-kasus non-VAP adalah 25% dan 20% untuk kasus-kasus
yang mengembangkan VAP. Regresi logistik biner menunjukkan bahwa kasus-kasus yang tidak
menerima bundel andal lebih mungkin untuk mengembangkan VAP (OR 1,33, CI 0,28-6,30). Hasil
statistik harus ditafsirkan dengan hati-hati karena ukuran sampel yang kecil, yang ditunjukkan
dengan CI luas. Tidak ada saran dari peningkatan risiko untuk usia atau skor APACHE antara VAP
dan kasus non-VAP. Kelompok VAP mengandung 30% dari penerimaan trauma terkait dan 70%
non-trauma, sedangkan kelompok non-VAP memiliki 15% dari penerimaan trauma terkait dan
85% non-trauma.
Dua kasus VAP ditemukan memiliki 100% kepatuhan VAP bundel (setiap elemen bundel setiap
hari atau pengecualian lokal dibenarkan). Kedua kasus VAP ini memiliki proporsional pengecualian
lokal lebih dari kasus-kasus lain dengan 100% kepatuhan. Ada kesamaan antara kedua kasus VAP
dengan 100% kepatuhan - keduanya memiliki cedera dada akibat kecelakaan lalu lintas jalan,
mereka gelisah saat masuk ICU mereka dan menunjukkan kerusakan selama mereka tinggal. Dari
pengecualian lokal diterapkan, kedua kasus yang dibutuhkan untuk diubah menjadi sirkuit
'basah' selama beberapa hari.
Percontohan ini telah mengidentifikasi 16 kategori pengecualian lokal dalam catatan kasus (lihat
Kotak 2). Sampel penelitian adalah terlalu kecil untuk melakukan analisis apapun pengecualian ini,
namun, kategori-kategori ini akan menyediakan komponen yang diperlukan sebuah alat
pengumpulan data untuk studi skala yang lebih besar.
Diskusi
Untuk pengetahuan kita ini adalah studi pertama untuk menilai kelayakan retrospektif cocok kasus
catatan penelaahan untuk menentukan apakah kepatuhan VAP bundel mengurangi tingkat VAP
dalam lingkungan ICU. Penjelasan dari populasi pasien yang mencapai VAP dan kelayakan

melakukan studi skala yang lebih besar akan dibahas. Relevansi klinis dan penelitian dari temuan
juga dibahas di bawah ini.
Perhitungan telah didasarkan pada pencocokan setiap VAP dengan empat kasus non-VAP, yang
kemungkinan akan dicapai di beberapa situs. Perhitungan ukuran sampel berasal dari Machin et
al. (2008). Sebuah perhitungan daya yang berasal dari rasio odds (1,33) memperkirakan bahwa
signifikansi 0,05 dengan kekuatan 80% akan membutuhkan sampel keseluruhan 3010. Sampel ini
akan terdiri dari 602 kasus VAP dan 2.408 kontrol. Bahkan jika melakukan percobaan multi-center
ini jumlah kasus VAP akan sulit untuk mencapai karena rendah insiden VAP. Namun, interval
kepercayaan lebar (CI) dari rasio odds (0,28-6,30) menunjukkan bahwa rasio odds terletak di
suatu tempat antara CI diberikan. Kami telah, oleh karena itu, disediakan perhitungan
daya untuk odds ratio dari 2, 2,5 dan 3 (lihat Tabel 6). Perhatikan bahwa perhitungan
daya untuk meningkatkan rasio odds mengurangi jumlah kasus yang diperlukan untuk studi
bertenaga memadai. Sebagai contoh, rasio odds 2 akan membutuhkan 94 kasus VAP dan 379
kontrol.Mengingat kejadian VAP berkisar dari 9,3 per 1000-40 per 1000 hari ventilator (Masak et
al, 2010;. Edwards et al, 2008;.. Hawe et al, 2009) angka-angka ini akan dicapai untuk percobaan
multi-center.
Keterbatasan
Ukuran sampel yang kecil yang dapat dicapai mengingat jumlah kasus VAP membatasi sejauh
mana Ukuran sampel untuk penelitian masa depan dapat ditentukan. Interval kepercayaan lebar
memungkinkan hanya kesan sepintas seperti ke nomor yang akan diperlukan untuk uji coba skala
penuh. Meskipun demikian, efek ukuran yang ditunjukkan dalam makalah ini memberikan
kontribusi terhadap pertimbangan untuk nomor yang diperlukan untuk studi masa depan.
Desain penelitian retrospektif tidak dapat mengesampingkan kemungkinan bahwa perbedaan
antara VAP dan kasus non VAP yang disebabkan faktor-faktor lain, selain yang yang terjadi
cocok. Meskipun kasus-kasus VAP yang cocok untuk karakteristik pasien tertentu, kasus kontrol
mungkin telah di rumah sakit di berbagai titik dalam waktu, seperti beberapa bulan terpisah dan
atau berbeda hari dalam seminggu.Kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan VAP, serta
pekerjaan yang signifikan dari gerakan peningkatan kualitas, memiliki kemungkinan memberikan
kontribusi terhadap penurunan prevalensi VAP. Meskipun keterbatasan ini, kita percaya bahwa
desain retrospektif tetap sesuai dengan pertanyaan penelitian.
Meskipun keterbatasan ini studi ini memiliki kontribusi penting untuk membuat dalam kaitannya
dengan pengukuran kepatuhan bundel. Ada jelas kelemahan mendasar dalam cara di mana
kepatuhan bundel saat diukur. Kasus menerima setiap elemen bundel setiap hari
menerima perawatan yang sangat berbeda dengan mereka yang memiliki pengecualian lokal,

namun saat ini praktek peningkatan kualitas tidak membedakan perbedaan-perbedaan ini. Studi
ini menemukan dua kasus VAP yang memiliki 100% kepatuhan VAP bundel. Hal ini penting secara
klinis sebagai praktek mulai muncul yang memandang VAP sebagai komplikasi dapat dicegah,
daripada risiko tak terelakkan perawatan berventilasi kompleks. Beberapa perusahaan asuransi di
Amerika Serikat, misalnya, tidak akan membayar biaya pengobatan jika pasien mengakuisisi VAP
(Blamoun et al, 2008;. Fox, 2006). Hal ini memperkuat pentingnya mampu membedakan kasuskasus yang menerima semua elemen dari bundel VAP dari mereka yang memiliki pengecualian
lokal.
Risiko VAP perlu diseimbangkan dengan risiko komplikasi klinis lainnya Sebagai contoh, pasien
diintubasi yang telah menderita serangan jantung pra-rumah sakit didinginkan untuk
mempertahankan fungsi neurologis,. Karena itu mereka tidak akan menerima kelembaban
dipanaskan pertukaran penyaring (elemen 3 bundel). Pengecualian lokal memungkinkan
pengambilan keputusan klinis yang memperhitungkan kebutuhan individu pasien. Variasi dalam
komponen perawatan yang diterima ketika didorong oleh kebutuhan pasien dan bukan
sistem. Sebagai contoh, jika kondisi pasien memerlukan non-sesuai dengan unsurbundel ini akan
menjadi pengecualian dibenarkan. Tujuan dari bundel VAP adalah untuk menawarkan pasien
perlindungan sebanyak mungkin terhadap VAP, oleh karena itu tidak termasuk unsur bundel perlu
dibenarkan untuk memastikan pasien menerima perawatan yang optimal mungkin. Banyak dari
pengecualian yang diidentifikasi menunjukkan pembenaran pengambilan keputusan
dalam perawatan pasien,misalnya jika pasien gelisah, akan ada gunanya menghentikan sedasi
mereka. Ini akan diperlukan untuk merekam pengecualian lokal yang spesifik dalam penelitian
yang lebih besar untuk menentukan apakah VAP memang dapat dicegah dan apakah
penghapusan komponen bundel tertentu menurunkan tingkat perlindungan terhadap VAP. Ini akan
mengaktifkan fitur pelindung bundel secara keseluruhan harus dibedakan dibandingkan dengan
mereka yang telah dibenarkan pengecualian. Analisis juga dapat menentukan apakah unsurunsur bundel tertentu lebih penting daripada yang lain. Meskipun studi ini mencatat pengecualian
lokal yang spesifik jumlahnya tidak cukup besar untuk menjamin pengujian statistik.
Sementara pengecualian lokal diperlukan dalam perawatan kompleks mereka perlu diukur secara
terpisah. Mengukur dan menganalisis mereka dengan kepatuhan penuh dan parsial akan
membantu dokter memahami mengapa mereka mungkin memiliki tingkat kepatuhan
dengan bundel VAP (ukuran proses) sementara masih memiliki kasus VAP (hasil ukuran). Studi ini
menunjukkan bahwa orang-orang dengan VAP tampaknya memiliki relatif lebih pengecualian
dibandingkan dengan mereka yang tidak mengembangkan VAP. Sekali lagi, ukuran sampel kecil
kami menghalangi kita untuk menentukan signifikansi statistik.Menganalisis mereka yang parsial
dan penuh kepatuhan secara terpisah untuk tujuan peningkatan kualitas akan memungkinkan
identifikasi proses perawatan khusus yang mungkin memerlukan perbaikan.Misalnya, jika
diidentifikasi bahwa mereka lebih mungkin untuk mengembangkan VAP tidak menerima kepala

tempat tidur elevasi (elemen 1 dari bundel) untuk 24 jam pertama masuk, maka hal ini dapat
memicu perubahan dalam praktek. Meskipun ada kemungkinan bahwa pasien dalam posisi
terlentang selama masuk awal untuk ICU untuk jalur penyisipan, dll, bukti yang menunjukkan
risiko peningkatan VAP dapat mengakibatkan perubahan terkait dalam praktek, seperti pasien
yang dalam posisi terlentang untuk ditentukan waktu yang terbatas.
Hasil penelitian menunjukkan lebih rendah dari tingkat yang diharapkan kepatuhan bundel di
kedua VAP dan kelompok-kelompok non-VAP. The VAP tingkat kepatuhan bundel di unit penelitian
biasanya antara 80 dan 100%, yang diukur dengan menggunakan metodologi peningkatan kualitas
(pengendalian proses statistik). Namun, data kami menunjukkan kepatuhan menjadi antara 20
dan 25%. Temuan ini mungkin karena perbedaan dalam sampling antara QI dan metode penelitian
atau mungkin merupakan temuan yang keliru karena ukuran sampel yang kecil. VAP
kepatuhan bundel biasanya dihitung dengan berapa kali pasien menerima atau dibenarkan
dikecualikan, setiap elemen dari bundel setiap hari. Metode QI digunakan dalam unit ini
melibatkan audit sampel kenyamanan dari lima kasus mingguan, dengan tarif dihitung dan
dilaporkan secara bulanan. Sampel kami termasuk kepatuhan bundel setiap hari berventilasi dari
intubasi sampai diagnosis VAP atau jumlah setara hari untuk kasus-kasus yang cocok. Tingkat
kepatuhan dihitung dengan membagi kepatuhan sehari-hari yang sebenarnya dengan jumlah hari
pasien telah menerima ventilasi. Angka ini dikalikan dengan 100 untuk menghitung persentase
kepatuhan (lihat Kotak 3). Kami akan merekomendasikan menggunakan strategi pengambilan
sampel yang digunakan selama uji coba kami untuk penelitian yang lebih besar karena ada sedikit
risiko bias karena sampel yang ditentukan oleh mereka yang mengembangkan VAP dan cocok
kasus. Penelitian ini juga diteliti catatan kasus retrospektif, sedangkan keberadaan seseorang
mengumpulkan informasi audit real time pada unit dapat berfungsi sebagai pengingat kepada staf
untuk melaksanakan bundel atau, memang, melengkapi dokumen yang diperlukan.
Pencocokan kasus itu relatif mudah menggunakan database rumah sakit yang ada. Mengambil
catatan kasus yang diperlukan adalah sangat menantang karena beberapa yang terletak di situs
rumah sakit lain atau diarsipkan ketika pasien meninggal dan penundaan waktu karena catatan
yang digunakan untuk tujuan klinis lain yaitu keluar klinik pasien. Setelah bersumber, beberapa
catatan medis tiba dengan volume yang hilang dan waktu dan tenaga yang dibutuhkan untuk
mencari ini.
Ekstrak informasi yang diperlukan dari catatan yang diperlukan sumber daya dari empat orang dan
tiga hari. Hal ini akan membutuhkan sumber daya yang signifikan jika 473 (94 kasus VAP dan 379
kontrol) rekam medis itu harus diteliti di beberapa situs.
Ekstrak data dari database rumah sakit yang ada mungkin akan lebih layak daripada peninjauan
catatan untuk sebuah studi skala yang lebih besar. Pekerjaan tambahan akan diperlukan untuk

menetapkan database sedang digunakan secara nasional dan apakah ada peluang untuk
menghubungkan dataset yang ada.
Alat pengumpulan data dirancang untuk penelitian ini bekerja dengan baik dan dapat
digunakan untuk penelitian skala yang lebih besar. Kategori untuk kriteria eksklusi lokal yang
didirikan selama penelitian ini dapat dimasukkan ke dalam alat pengumpulan data yang
ada. Penelitian ini juga mendirikan tingkat Codes Disease International (ICD-10) yang diperlukan
untuk menyusun diagnosis utama pada penerimaan.
Salah satu pertimbangan utama saat termasuk lokasi penelitian lain adalah variabilitas dalam apa
yang merupakan bundel VAP. Secara nasional, unsur-unsur bundel VAP mirip, tetapi tidak selalu
identik. Ini memiliki penelitian yang penting dan relevansi klinis. VAP bundel yang berbeda bisa
menawarkan potensi eksperimen alami, yang dapat mengidentifikasi komponen VAP bundel yang
paling efektif. Ini akan menjadi penting untuk menetapkan bagaimana unit saat ini
mendokumentasikan VAP kepatuhan bundel untuk memastikan data itu diambil. Kami sedang
melakukan audit pendahuluan multi-center untuk memastikan fakta-fakta ini.
Kesimpulan
Penelitian ini telah menyelidiki kelayakan sebuah studi skala besar yang bertujuan untuk
mengetahui sejauh mana kepatuhan bundel mengurangi risiko VAP. Hasil dari penelitian ini telah
memberikan pekerjaan tanah yang signifikan untuk studi skala yang lebih besar yang sama dan
dapat membimbing pekerjaan perbaikan lokal masa depan di daerah ini. Mengingat desain
penelitian dan sejumlah kecil kasus kita tidak bisa mengklaim hubungan sebab akibat antara
pencegahan VAP kepatuhan bundel dan terjadinya VAP. Replikasi penelitian yang lebih besar layak,
meskipun kami akan menyarankan sumber daya yang signifikan akan diperlukan untuk
memanfaatkan peninjauan kembali catatan dan penggunaan analisis sekunder dari dataset yang
ada dapat memberikan alternatif dicapai.
Ada manfaat yang jelas dari pasien yang menerima perawatan berbasis bukti, tetapi studi empiris
yang besar diperlukan untuk menentukan hubungan antara VAP dan bundel VAP. Yang penting,
efek dari pengecualian dibenarkan dan pengembangan VAP akan berguna bagi dokter yang sering
menyeimbangkan risiko antara termasuk unsur bundel, sementara mengurangi risiko komponen
lain pengobatan. Misalnya,komponen bundel ini adalah untuk meningkatkan kepala tempat tidur
pasien sampai 30 . Elemen ini dapat dikecualikan pasca pungsi lumbal misalnya, di mana
rekomendasi ini adalah untuk memastikan pasien datar 12 jam pasca prosedur.
VAP masih menjadi tantangan bagi dokter yang bekerja dalam pengaturan ICU
internasional. Meskipun penurunan VAP prevalensi sejak diperkenalkannya VAP bundel perlu ada
skala besar, studi ketat dilakukan untuk membentuk elemen yang paling efektif bundel dan untuk

menentukan apakah atau tidak VAP memang dapat dicegah. Hal ini penting untuk terus mengukur
kepatuhan dalam hal QI untuk memastikan aspekperawatan kesehatan yang berkualitas terus
ditingkatkan, sementara penelitian yang ketat dilanjutkan untuk mempengaruhi pembenaran
kriteria eksklusi. VAP dan pencegahan bundel VAP memberikan contoh yang sangat baik
membawa dunia penelitian dan perbaikan bersama-sama untuk memastikan hasil yang
terbaik bagi pasien. Dorongan terus-menerus untuk keunggulan dari mereka yang terlibat dalam
peningkatan kualitas dan penelitian yang terkait akan terus meningkatkan hasil pasien.
Konflik kepentingan
Tak satupun
Peran sumber pendanaan
The Penelitian dan Pengembangan Departemen, NHS Forth Valley, didanai penelitian.
Pengakuan
Banyak terima kasih kepada Dr Iain Atherton, Dosen, Universitas Stirling atas dukungan dan saran
tentang statistik.

Ventilasi mekanis 48 jam atau lebih

2 atau lebih x-rays/CT menunjukkan pneumonia karena jika penyakit jantung atau paru
yang mendasari

atau

Satu X-ray/CT menunjukkan pneumonia karena jika tidak ada penyakit jantung atau paru
yang mendasari

Setidaknya satu dari kriteria berikut: -

Demam> 38 C dengan tidak ada penyebab lain

Leukopenia (<4000WBC/mm 3) atau leukositosis (> 12.000 WBC / mm 3)

Setidaknya salah satu dari berikut: -

Onset baru sputum purulen atau perubahan karakter sputum

Batuk atau sesak atau takipnea

Auskultasi sugestif, ronchi atau mengi

Memburuknya pertukaran gas

= Pneumonia klinis dikodekan sebagai PN4/PN5 sesuai dengan Kriteria HELICS (2004)

Kategori pengecualian lokal.

LE1 - tidak lagi pada sedasi

LE2 - beralih ke sirkuit dipanaskan

LE3 - 24 jam pertama ventilasi

LE4 - penurunan kondisi

LE5 - sedasi dimulai dalam waktu 24

jam

LE6 - re-diintubasi

LE7 - tidak diresepkan

LE8 - garis penyisipan

LE9 - didinginkan

LE10 - pasca pungsi lumbal

LE11 - cedera otak

LE12 - CPAP

LE13 - gelisah

LE14 - pasien non-compliant

LE15 - osilasi / ventilasi

LE16 - teater

Perhitungan VAP kepatuhan bundel.

Referensi
Al-Tawfiq J, Abed M: Penurunan ventilator-associated pneumonia di unit perawatan intensif dewasa
menggunakan Institute for Healthcare Improvement bundel. Am J Infect Kontrol September 552556 2010.
Bercault N, Boulain T: Tingkat kematian disebabkan pneumonia ventilator terkait
di unit perawatan intensif dewasa: sebuah studi kasus-kontrol prospektif. Crit Perawatan Med 29
2303-2309, 2001.

Blamoun J, Alfakir M, Rella M, J Wojcik, Solis R, Khan A: Keberhasilan sebuah

ventilator bundel diperluas untuk pengurangan ventilator-associated pneumonia
di unit perawatan medis intensif. Am J Infect Kontrol 37 172-175, 2008.
Boots R, A Udy, Holley A, Lipman J: strategi pencegahan untuk ventilator pneumonia terkait. Curr
Resp Med Rev 6 (4): 238-252, 2010.
Burger C, Resar R: pendekatan bundel Ventilator untuk pencegahan ventilator-associated
pneumonia. Mayo Clin Proc 81 849-854, 2006.
Masak A, S Norwood, Berne J: Ventilator-associated pneumonia lebih umum dan kurang
konsekuensi pada pasien trauma dibandingkan dengan pasien sakit kritis lainnya. J Trauma 69
1083-1091, 2010.
Craven D, Steger K: pneumonia nosokomial pada pasien dewasa ventilasi mekanik: epidemiologi
dan pencegahan. Pernafasan Seminal Infeksi 11 32-53, 1996.
Drakulovic M, Torres A, T Bauer, Nicolas J, Noque S, M Ferrer: posisi tubuh telentang sebagai
faktor risiko untuk pneumonia nosokomial pada pasien ventilasi mekanik: uji coba secara
acak. Lancet 27 1851-1858, 1999.
Edwards J, K Peterson, Andrus M: Nasional Jaringan Kesehatan Keselamatan (NHSN) data laporan
2006-2007. Am J Infect Kontrol 36 609-626, 2008.
Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, Haerbecq P, Leroy O, Desmettre T: Pengaruh gingiva dan gigi plak
dekontaminasi antiseptik pada nosokomial infeksi yang diperoleh di intensive care unit yang: studi
double-blind placebo-controlled multicenter. Crit Perawatan Med 33 1728-1735 2005.
Fox M: Menuju tingkat nol VAP: pendekatan personal dan tim di ICU. Crit Perawatan Perawat 29
108-114, 2006.
Fulbrook P, Mooney S: bundel Perawatan di kritis perawatan : pendekatan praktis untuk praktik
berbasis bukti. Nurs Crit Perawatan 8 249-255, 2003.
Guimaraes M, Rocco J: Prevalensi pneumonia ventilator terkait di sebuah rumah sakit universitas
dan prognosis untuk pasien yang terkena. J Bras Pneumol 32 339-346, 2006.
Hawe C, K Ellis, Cairns C, Longmate A: Pengurangan ventilator-associated pneumonia: aktif
terhadap pelaksanaan pedoman pasif. Intensif Perawatan Med 35 1180-1186, 2009.

Knaus W, E Draper, Wagner D, Zimmerman J: APACHE II: a keparahan sistem klasifikasi

penyakit. Crit Perawatan Med 13 818-829, 1985.
Kress J, Pohlman A, O'Connor MH: gangguan harian dari infus obat penenang pada pasien sakit
kritis menjalani ventilasi mekanis. N Engl J Med 342 1471-1477, 2000.
Leroy O, V Saunders, Girardie P, P Devos, Yazdanpanah Y, Georges H: Kematian akibat pneumonia
ventilator terkait: dampak medis VS status ICU masuk bedah. J Crit Perawatan 16 90-97, 2001.
Machin D, M Campbell, Tan SB, Tan SH: tabel ukuran sampel untuk studi klinis. Ed-3, UK:. WileyBlackwell, 2008. p. 138-9
O'Keefe-McCarthy S, Santiago C, Lau G: Ventilator-associated pneumonia bundel strategi: praktek
berbasis bukti. Nurs kuartal keempat pandangan dunia EVID Berbasis 193-204, 2008.
Rello J, Ollendorf D, G Oster, Vera-Llonch M, L Bellm, Kollef M: Epidemiologi dan hasil dari
ventilator-associated pneumonia dalam database besar AS. Dada 122 2115-2121, 2002.
Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, T Rainey, Nolan T:
Menggunakan bundel pendekatan untuk meningkatkan ventilator perawatan proses dan
mengurangi ventilator-associated pneumonia. J Qual Pat Keselamatan 31 243-248 2005.
Wip C, Napolitano L: Kumpulan untuk mencegah ventilator-associated pneumonia: betapa
berharganya mereka? . Curr Opin Infect Dis 22 159-166, 2009.
Youngquist P, Carroll M, Farber M: Menerapkan ventilator bundel di sebuah rumah sakit
komunitas. Bersama J Qual Pat Saf 33 219-225, 2007.
AuthorAffiliation
Michelle Beattie. School of Nursing, Kebidanan dan Kesehatan, University of Stirling, Highland
Kampus, Pusat untuk Ilmu Kesehatan, Old Perth Rd, Inverness IV2 3JH, Inggris; Sesuai
penulis. Tel:. +44 01463 255622; fax: +44 01463 255654.
Ashley Shepherd. School of Nursing, Kebidanan dan Kesehatan, Universitas Stirling, Stirling FK9
4LA, Inggris Raya
Janice Grant, Shaun Maher. Intensif Perawatan Unit, Forth Valley Royal Hospital, Stirling Road,
Larbert. FK5 4WR, Inggris Raya