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Do Diagnstico ao Tratamento

MELASMA

Prof. Luna Azulay- Abulafia

lunazulay@gmail.com

Melasma x Cloasma
Derivado do grego melas = preto
Derivado do grego cloazein = verde

Melasma: conceito
Dermatose freqente

Hipermelanose adquirida, presente nas reas de


pele exposta ao sol
Dermatose assintomtica
inflamatrios

sem

antecedentes

Mais freqente em mulheres, fototipo IV-VI

Causadora de problemas psico-sociais


Doena crnica

Doenas com Hiperpigmentao


Melanoctico

Melantico

No-

melantico
Endcrino

Fsico

Inflamao,
infeco

Melasma
Gravidez
Terapia c/
estrogenio
Doena de
Addison
Lentigo
Radiao UV
solar
Radiao trmica
Radiao UV
Hiperpigmentao
ps-inflamatrio
Lupus eritematoso

Metais
pesados
Minociclina

Doenas com Hiperpigmentao


Melanoctico

Melantico

Nomelantico

Agentes
fotoquimicos

Qumica e por
droga
Hereditrio ou do
desenvolvimento

Nutricional
Metablico

Sndrome de
Peutz-Jeghers

Eflides
Manchas caf
com leite
Nevo de Becker
Nevus spilus
Pelagra
Porfiria cutnea
tarda

Distribuio dos Melancitos

Camada basal
Diferenas raciais
mesmo nmero de
melanocitos
diferentes quantidades e tipos
de melanina
nmero diferente de
melanossomas, tamanho e
localizao
2,000 melanocytes / mm2
900-1,500 melanocytes / mm2

Distribuio dos Melanossomas nos


queratinocitos

Distribuio:
Isolados na pele mais escura
Agrupados em caucasianos

Tamanho do Melanossoma:
pele escura 1 m
caucasiano 0.5 m

Complexo melancito - queratincitos

Cada melancito
epidrmico
secreta
melanossomas
para 36
queratinocitos

Melasma:
aspectos epidemiolgicos

Sexo: feminino 90%


masculino 10%

Distribuio racial/tnica:
latinos (originados do Caribe)
asiticos

Fatores relacionados
Exposio ao sol: 74, 3%

Casos familiares: 54,05%

Gravidez: 37,7%

Contraceptivos orais: 9,6%

HUPE,1994

Melasma e o Sol

Fatores hormonais exgenos


(anovulatrio oral e reposio hormonal)

Melasma: padres clnicos


Centrofacial
Mais freqente: 6470%
Afeta:
. regio frontal, nariz e mento
. regio acima do lbio
superior

. regies malares

Melasma: padres clnicos


Malar
Menos freqente: 27%
Afeta:
. regies malares e nariz

Melasma: padres clnicos


Mandibular
Menos frequente: 9%
Confinado na linha da
mandbula

Lmpada de Wood

Lmpada de Mercrio
emitindo onda longa
de ultra-violeta (320 a
400mm) equipada
com filtro de Wood,
contendo xido de
nquel.

Classificao de acordo com a


lmpada de Wood
1. Epidrmico (70%)

1. Epidrmico

2. Drmico (10-15%)

2. Epidrmico-Drmico

3. Misto(algumas
reas de melasma
epidrmico e outras
de drmico) 10-15%

3. Misto(algumas reas
de epidrmico e
outras de
epidrmico-drmico)

4. Indeterminado

4. Indeterminado

Aspectos Clnicos e Epidemiolgicos do


melasma em dois hospitais pblicos do Rio
de Janeiro (115 pacientes)
Casos

115

Sexo

Fototipo

Distribuio

Cor

Lmpada de
Wood

II

III

VI

CF

Ma

Md

CF
Md

Ma
Md

ME

Mi

13

102

32

34

90

15

77

38

71

11

23

Legenda: M: masc.; F: fem.; CF: centrofacial; Ma: malar, Md: mandibular; CFMd:
centro-facial-mandibular, MaMd: malar-mandibular; M: marrom; ME: marrom-escuro;
E: epidrmico; D: drmico; Mi: misto; I: indeterminado.

Aspectos Clnicos e Epidemiolgicos do


melasma em dois hospitais pblicos do Rio
de Janeiro (115 pacientes)

Sexo:
88% feminino
12% masculino
Fototipo:
No houve diferena significativa
entre os fototipos III, IV e V
Padres clnicos:
78% centrofacial
6% malar
2% mandibular

Aspectos Clnicos e Epidemiolgicos do


melasma em dois hospitais pblicos do Rio
de Janeiro (115 pacientes)

Cor:
67% marrom
33% marrom-escuro
Lmpada de Wood:
61% epidrmico
6% drmico
9,5% misto
20% indeterminado

Distribuio por sexo


Masculino
Feminino

Distribuio por Fototipo


VI
V

II
III

IV

I -0 II 5 III 32 IV 41 V 34 VI - 3

Distribuio por Padro Clnico

Distribuio por cor


Marrom escuro - 38

Marrom - 77

Distribuio de acordo com a


Lmpada de Wood
Indeterminado

Misto
Drmico

Epidrmico

Epidrmico 71 , Drmico 7, Misto 11 e Indeterminado - 23

Melasma: histologia
Pele com melasma

93% elastose moderada a


intensa

84% aumento de melancitos

Aumento da melanina na
epiderme

Melanina na derme em 36%


dos casos, com aumento do
nmero de melanofagos em
12%

Pele normal perilesional

70% elastose leve a moderada

No h aumento dos melancitos

no h aumento da melanina na
epiderme

Em 36% dos casos foi observada


melanina na derme de rea
perilesional (coreanos)

Kang S et al. Br J Dermatol 2002;146:22837.

MELASMA
Estudo histopatolgico da Pigmentao e
correlao com uso da Lmpada de Wood
RENATA MOLLICA DUARTE BELLO
MARIA AUXILIADORA JEUNON SOUSA
LUNA AZULAY ABULAFIA (ORIENTADORA)

quatro pacientes com tipo epidrmico pela


histopatologia

tres delas apresentaram o mesmo resultado tanto na


histopatologia quanto na lmpada de Wood. uma no
se correlacionou com a lmpada de Wood.

o tipo epidrmico pela histopatologia, apresentou


maior correlao com a lmpada de Wood que o tipo
drmico.

MELASMA
Estudo histopatolgico da Pigmentao e
correlao com uso da Lmpada de Wood
RENATA MOLLICA DUARTE BELLO
MARIA AUXILIADORA JEUNON SOUSA
LUNA AZULAY ABULAFIA (ORIENTADORA)

Cinco pacientes com o tipo drmico


pela histopatologia, somente uma se
correlacionou com exame pela lmpada
de Wood.
As outras foram do tipo epidrmico pela
lmpada de Wood e drmico pela
histopatologia.

MELASMA
Estudo histopatolgico da Pigmentao e
correlao com uso da Lmpada de Wood
RENATA MOLLICA DUARTE BELLO
MARIA AUXILIADORA JEUNON SOUSA
LUNA AZULAY ABULAFIA (ORIENTADORA)

A classificao histopatolgica se
correlacionou com o resultado da lmpada de
Wood em 50% dos casos, principalmente
quando o melasma era epidrmico.

Nas pacientes estudadas, a lmpada de


Wood no foi til como fator preditivo.

A lmpada de Wood serve apenas para


definir os limites do melasma.

Melasma: teraputica
Peelings qumicos:
Acido gliclico
Acido saliclico
Acido tricloracetico
Tretinoina
Tretinoina

remoo de
queratinocitos

transferencia de
Melanossomas

Corticosterides
tpicos
funo secretora
do Melanocito

Hidroquinona
Mequinol
Acido azelaico
Acido kojico
Tirosinase

Halder R, Nordlund JJ. In Nordlund JJ et al. (eds). The Pigmentary System.


Physiologyand Pathophysiology.Oxford University Press; New York. 1998.

Melasma: teraputica

Tpica

Monoterapia
Combinao dupla (produtos comerciais Solag ou manipulados)

Combinao tripla (Tri-Luma , Vitacid- Plus)

1Rendon

M et al. Submitted to JAAD; 2Jimbow K, Minamitsuji Y. Dermat Ther 2001;14: 35-45;


3Grimes P. Arch Dermatol 1995;131:145357.

Teraputica tpica

Derivados fenlicos

Hidroquinona
Mequinol
Retinides
Corticosteroides (em terapia combinada)
Acido azelaico
Alfa e beta hidroxiacidos
Combinaes (dupla, tripla)
Outros

Derivados Fenlicos

Hidroquinona

4-hidroxianisol/
mequinol
(monometil eter
de hidroquinona)

Monobenzil eter de
hidroquinona
(MBEH)

Hidroquinona

Em uso h mais de 50 anos


HQ 5% mais eficiente do que HQ 2%
No registrado na Europa

Modo de ao:
Inibe atividade da tirosinase a converter a
tirosina em melanina
Inibe a sntese do RNA e DNA (alterao
do metabolismo celular)
Engasser PG et al. JAAD 1981; 5:143;
Arndt KA et al. JAMA 1965; 194:117.

Hidroquinona

Efeitos adversos:
Irritao
Dermatite de contato
Hiperpigmentao pos-inflamatria (em altas
concentraoes provoca irritao maior)
Hipopigmentao rara
Ocronose exgena (concentrao > 10% ou
uso a longo prazo em baixa concentrao)
Descolorao da unha

Arbutin

um derivado da hidroquinona

Inibe a tirosinase

Concentraes: 2 a 4%

Provoca menor irritao que a hidroquinona

No existe industrializado

Licorice

Licorice (glycyrriza glabra line) uma planta nativa da


Europa e China

Glabridina o principio ativo obtido a partir do extrato


da raiz

excelente despigmentante (16x mais potente que a


hidroquina e 30x mais potente que o cido kojico)

Nome comercial: Godiva Licorice (40% glabridina)

Mequinol (4-HA)

Sinnimos:
4-hidroxianisole (4-HA)
Monometil eter da hidroquinona
Modo de ao:
Substrato para a tirosinase
Inibidor competitivo da melanogenese
Agente despigmentante mais potente do que HQ
in vitro e in vivo
Segurana: causa menos irritao do que HQ em
modelo animal (literatura);
Licenciado:
Apenas na Europa e no Brasil
Combinado com tretinoina nos EUA e Canad

Monobenzil eter
de hidroquinona (MBEH)

Modo de ao:
Seletivo para melancitos
Metabolizado para radicais livres, capazes de
destruir melancitos
Segurana:
Perda permanente da pigmentao
Indicao:
Limitado a tratar vitiligo extenso
No indicado para o tratamento de
hiperpigmentao

Solag (mequinol 2% e tretinoina 0.01%)


- EUA
Leucodin (mequinol 10%)
- Brasil

Outros compostos fenlicos


4-isopropilcatecol
Modo de ao: inibir a atividade da tirosinase e
sntese de melanina
Segurana: pode provocar irritao, dermatite de
contato, despigmentao em confete (txico para
os melancitos)
N-acetil-4S-cisteaminilfenol
Modo de ao: diminuio da funo dos
melancitos, de melanossomas melanizados e da
transferncia dos melanossomas do melancito
para o queratincito
Segurana: melanotxico; menos irritante que a
hidroquinona

Retinides:
tretinoina, adapaleno, tazaroteno, isotretinoina

Modo de ao:
Descamao epidrmica ( turn-over epidrmico)
Inibe a tirosinase e o fator de converso do
dopacromo (no h toxicidade para o melancito)
Interfere na transferncia dos melanossomos para os
queratincitos
Segurana:
Irritao (dependendo do retinide)
Hiperpigmentao ps-inflamatria (HPI) nos casos
de irritao severa
Usos:
Lentigos solares, Melasma, HPI , Actinosenescncia

Corticosterides tpicos

Modo de ao:
Inibidor no seletivo da melanogenese
Anti-inflamatrio: diminui a sntese de
prostaglandina e leucotrieno
Citotxico ou citosttico para epiderme: diminui
o turn-over epidrmico
Em combinaes tpicas: diminui a irritao de
agentes ativos
Segurana:
Pode causar atrofia da pele, acne,
telangiectasia e rosacea
Indicao:
No usar isoladamente

Acido azelico (Azelan)

Modo de ao:
Inibir a tirosinase
Bloqueia o sistema mitocondrial de
oxireduo e sntese do DNA
Segurana:
comum a dermatite por irritante
escamao, eritema, prurido, queimao
Usos:
Melasma
Acne
HPI
Rosacea

cido Kjico

Modo de ao:
Bloqueia a sntese de dopa e de
dopaquinona
Interfere na formao da eumelanina
Segurana
Menos irritante que hidroquinona
Dermatite de contato
Usos
Melasma
HPI
Geralmente em combinao tpica com
peelings

Outras terapias tpicas

Vitamina C / vitamina E
Promove a converso da melanina em
leucomelanina (sem cor)
Vitamina E parece agir sinergicamente com
Vitamina C
Ineficcia dependendo dos veculos, devido a falta
de estabilidade

Niacinamida
Diminui a melangenese por diminuir a transferencia
dos melanossomas
Bem tolerada

Melasma: Teraputica Tpica

Combinao dupla:
- frmula de Pathak (hidroquinona 2% e tretinona
0,05-0,1%)
- Solag (mequinol 2%, tretinoina 0,01%)
- frmulas magistrais

Melasma: Teraputica Tpica

Combinao tripla:
- frmula de Kligman (hidroquinona 5%, tretinona
0,1% e dexametasona 0,1%)
- frmula de Westerhof (N-acetilcistena 4,7%,
hidroquinona 2% e acetonido de triancinolona 0,
1%)

- hidroquinona 4% e tretinona 0,05%, fluocinolona


acetonida 0,01% (Tri-Luma e Vitacid Plus )
- frmulas magistrais

Terapias Ablativas

Peelings: superficial/mdio (em pele negra: risco de HPI)

Lasers:
- eficcia no demonstrada em estudos de grandes series
- laser fracionado no ablativo (Fraxel) usado em casos
resistentes

Crioterapia

Microdermabraso/dermabraso: risco HPI

1Rendon

M et al. Submitted to JAAD; 2Jimbow K, Minamitsuji Y. Dermat Ther 2001;14: 35-45;


3Grimes P. Arch Dermatol 1995;131:145357.

Estudo comparativo da eficcia


teraputica entre hidroquinona 4% e
cido azelico 20%

Fatores Relacionados

Melasma

a) Exposio Solar:
74,3 % dos pacientes pioram
16,3% dos pacientes no pioram
9,4% no sabem informar
b) Histria Familiar:
54,5% pacientes tem histria familiar positiva
c) Gravidez:
37,7 % das pacientes relacionam com a gravidez
d) Anovulatrio oral:
9,6% dos pacientes relacionam com A.O.

Teraputica

Melasma

Despigmentantes:

Agentes consagrados
1. Hidroquinona 2 a 5%
- pura
- em associao
com cido retinico
com cido retinico e corticide
(Hidroquinona 4%, Tretinoina 0,05%, acetonide,
fluocinolona 0,01%)
2. cido Azelaico a 20%

Melasma
Teraputica

Aplicao de fotoprotetor com filtro qumico


e fsico (UVA e UVB)

Metodologia
Protocolo (50 pacientes)
Anamnese

Exame Clnico
Lmpada de Wood
Bipsia
Fotografia

Avaliao objetiva e subjetiva

Melasma

Melasma
Demonstrao dos Resultados Teraputicos
aps 24 semanas de tratamento
Hidroquinona a 4%

Melhora significativa 56,25%


Melhora moderada 43,75%
Acido Azelaico a 20%
Melhora significativa 25%

Melhora moderada 68,75%


Nenhuma melhora 6,25%

Melasma
Resposta teraputica aps 24 semanas de
tratamento com Hidroquinona (N=16) e
cido Azelaico (N=16)
Reao objetiva

Hidroquinona

cido Azelaico

Melhora
Importante
Melhora
significativa
Melhora moderada

9 pacientes
(56,35%)
7 pacientes
(43,75%)
-

4 pacientes (25%)
11 pacientes
(68,75%)

Nehuma melhora

1 paciente(6,25%)

Melasma
Avaliao Subjetiva da resposta
teraputica segundo o paciente
Hidroquinona

cido Azelaico

Melhora
>80%
50-70%

8 pacientes (50%)
8 pacientes (50%)

<50%

Piora

Igual

1 paciente (6,25%)

1 paciente (6,25%)
7 pacientes
(43,75%)
7 pacientes
(43,75%)

Melasma
Efeitos Colaterais

Hidroquinona 4%

cido Azelaico 20%

Prurido
Eritema

Ardncia
Prurido

Proteo Solar

A proteo solar essencial para o


tratamento
Protetores solares (fsicos e qumicos)
anti-UVB
anti-UVA
Aplicar, pelo menos, duas vezes ao dia
Evitar exposio ao sol e adotar medidas
protetoras como: culos escuros, chapu,
vestimentas com tecidos adequados, entre
outros

Desafio do tratamento: manuteno

Tratamento rotacional
Fotoproteo sempre!

Obrigada!
Luna Azulay
lunaazulay@gmail.com