MANEJO DEL ESTADO EPILEPTICO EN NIOS Y CONVULSIONES

FEBRILES

POR

JUBELLY LOPEZ RIVERA

PRESLEY MARQUEZ
LAURA ANDRADE

DR. SOCORRO SOTO

CORPORACION UNIVERSITARIA REMINGTON

MEDELLIN
2015

CONVULSIONES EN LA INFANCIA
INTRODUCCIN
Las convulsiones son la urgencia neurologa ms frecuente en la pediatra. Aunque la mayora de
las veces los nios llegan en estado postictal, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones
puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que pueden llevar a
status convulsivo. Las convulsiones infantiles seden espontneamente. As que cuando se
presenta un nio con actividad convulsiva hay que pensar que lleva en esta condicin un tiempo
considerable, dificultando el tratamiento y empeorando el pronstico.
Cuando hablamos de convulsiones en la infancia se requieren consideraciones especiales, ya que
por sus particulares caractersticas anatmicas y fisiopatologas, hacen que la etologa y el
diagnostico sean especifico para este grupo de edad como las convulsiones febriles o asociadas
con la fiebre.

DEFINICIN
Evento de origen cerebral debido a una descarga anormal, excesiva y auto-limitada de un grupo de
neuronas, provocadas o no, y que tiene su explicacin en varias causas etiolgicas pudiendo ser
convulsivos o no, y cursar o no, con alteracin del estado de conciencia , que puede ser de
diferente intensidad.
Descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal, que dependiendo del sito se da la
sintomatologa, con o sin prdida de la conciencia.
CAUSAS DE EVENTOS CONVULSIVOS

1.
2.

Epilepsia
2. Fiebre
Convulsiones febriles

Convulsiones precipitadas por fiebre

3. Infecciones del sistema nervioso central
Meningitis

Encefalitis
4.Primera crisis afebril
5 .Estado epilptico
6. Convulsiones neonatales
7.Convulsiones reflejas
8. Convulsiones sintomticas
Trauma

Infecciones
Intoxicacin
Hipoxia
Trastornos metablicos e hidroeletrolitricos
Tumores
Lesiones vasculares

TERMINOLOGA
CONVULSIONES
Movimiento involuntario, consistente en la contraccin de la musculatura, de forma discontinua y
auto-limitada, producida por un desbalance cerebral.

CRISIS EPILPTICA
Evento paroxstico y recurrente que puede ser convulsivo o no, dado por una descarga anormal de
las neuronas.

SNDROME EPILPTICO
Presencia de crisis epilpticas con algunas caractersticas especficas, que incluyen factores como:
tipo de crisis, edad de inicio, historia familiar, hallazgos en el examen fsico o en los paraclnicos,
que revelen la historia natural de cada proceso, indicando el pronstico y tratamiento.

ESTADO EPILPTICO
Una crisis epilptica con una duracin de ms de treinta minutos, o crisis repetidas que se repitan
sin recuperacin de la conciencia entre ellas.

CONVULSIN FEBRIL
Evento convulsivo asociado a fiebre sin evidencia de infeccin intracraneana, u otra causa
aparente en nios entre el mes y los cinco aos de vida.

EPIDEMIOLOGIA
La importancia radica en la frecuencia con que se pueden ver enfrentados los mdicos a esta
patologa. De un 8 10 % de la poblacin pueden presentar una convulsin en algn momento de
la vida.

EPILEPSIA
Enfermedad neurolgica CRNICA, debida a descarga sbita hipersincrnico cerebral, NO
PROVOCADAS, que se manifiestan como una o ms crisis convulsivas o no convulsivas, debidas
a una causa cerebral subyacente y perdurable. Antes crisis repetida en un intervalo mayor de 24
horas.

EPIDEMIOLOGA
Es la enfermedad neurolgica que ocupa el tercer lugar en frecuencia, la prevalencia de los pases
desarrollados es de 4-8/1000 habitantes. En estados unidos 44/100.000. El la poblacin
colombiana entre 11.4/1000 a 21.4/1000.

ETIOLOGA
Las causas son mltiples, para ser prcticos se dividen en primarias y secundarias, es decir las
que tienen una explicacin clara en un evento, patologa o secuela de alguna condicin y las que
no lo tienen, pero la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE), ha definido tres tipos de epilepsia
teniendo en cuenta su etologa.

1. SNDROME EPILPTICO DE ORIGEN IDIOPTICO:

Aquellos pertenecen las epilepsias de origen gentico, con caractersticas fenotpicas claras,
suelen no tener deterioro en su neuro desarrollo y cognicin, se puede identificar en ellos un patrn
electroencefalogrfico, con buena respuesta al tratamiento y a la curacin.

2. SNDROMES EPILPTICOS POSIBLEMENTE SINTOMTICOS O CRIPTOGENTICOS:

Son aquellas que no caben en las caractersticas idiopticas ni sintomticas.
3. SNDROMES EPILPTICOS SINTOMTICOS:
Son las que tienen clara explicacin en una secuela, lesin estructural o condicin patolgica que
sea la causa directa de la epilepsia, por lo general no son de fcil control y estn en relacin como
situaciones desfavorables.

CLASIFICACIN:
En 1981 se clasifica por primera vez la EPILEPSIA segn sus caractersticas clnicas y
basndose en el electrocardiograma, etiologa, edad y sustrato anatmico.
En 1989 se modifican para considerar los sndromes epilpticos
En el 2001 se empieza a tener en cuenta la clasificacin con una visin ms integral, considerando
la semiologa de la crisis, sndrome epilptico, la etiologa y la discapacidad que puede generar.
En general la clasificacin es ms til para el enfoque inicial tanto de epilepsias como de
convulsiones, ayuda a ver la semiologa o el tipo de crisis, obteniendo la clasificacin en crisis
focales y generalizadas y as definir su topografa y sindromatica.
Es importante recordar que las crisis focales son por la generacin de descargas anormales de una
zona determinada del cerebro y su manifestacin clnica depende de la rea afectada como :
1. El lbulo frontal genera crisis motoras
2. El lbulo temporal se manifiesta con :
a) Temor
b) Rabia
c) Alteraciones vegetativas
d) Amnsicas
e) Alucinaciones auditivas

3. El lbulo parietal produce:

a) Parestesias
b) Vrtigo
c) Alteraciones de la sensibilidad
4. El lbulo occipital se manifiesta con crisis visuales (fosfenos,escotomas,micropsias)
Si las crisis no tienen compromiso del estado de conciencia se denominan focales simples. En
cambio las crisis que tienen compromiso del estado de conciencia se denominan crisis complejas

CRISIS FOCALES

CRISIS GENERALIZADAS

SIMPLES

Las

I.
II.

Crisis con signos motores

Crisis con sntomas somato-sensoriales o
sentido especial
III.
Crisis con sntomas psquicos
COMPLEJAS
I.
Crisis simples con posterior prdida de
conciencia
II.
Crisis con prdida de conciencia desde el inicio

I.
II.
III.
IV.
V.

Crisis tnicas
Crisis clnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis mioclonicas
Crisis de ausencia

FOCALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS

I.
II.
III.

Crisis simples secundariamente generalizadas

Crisis simples que pasan a complejas y
secundariamente generalizada
Crisis complejas secundariamente generalizadas

CRISIS EPILEPTICAS NO CLASIFICABLES

crisis generalizadas, son las que producen adems de alteracin en estado de conciencia,
compromiso de 3 o ms segmentos corporales.
CRISIS TONICAS: son contracciones sostenidas del musculo tanto agonistas como
antagonista
CRISIS CLONICAS: son movimientos rtmicos y pausados de grupos musculares, que
suelen tener gran amplitud y que luego decrecen
LAS CRISIS TONICO-CLONICAS: son la combinaciones de ambos tipos, en las cuales hay
un componente tnico inicial y luego un clnico
CRISIS MIOCLONICAS: son sacudidas breves de menor amplitud, como brincos cortos y
sbitos
CRISIS ATONICAS: se manifiesta con perdida sbita del tono muscular, como la cada de
la estructura comprometida
AUSENCIAS: son crisis consistentes en ruptura y recuperacin sbita del contacto con el
medio por alteracin en la conciencia, con mirada fija y automatismo de corta duracin
menos de 30 segundos que se repite frecuentemente durante el da y se puede
desencadenar por hiperventilacin

ENFOQUE CLINICO:

El diagnostico de epilepsia es clnico por eso es importante la historia clnica, las ayudas
paraclinicas ayudan a clasificarlas. Hay que tener en cuenta cada una de sus caractersticas, se
debe preguntar
Con respecto a las crisis:
1.
2.
3.
4.

Momento de presentacin
Forma en la que se presento
Duracin de la crisis
Numero de crisis

Con respecto al paciente:

1.
2.
3.
4.

Edad del inicio de la crisis

Factores desencadenantes
Condiciones neurodesarrollo y cognitivas
Utilizacin de medicamentos

Con respecto a la evolucin

1.
2.
3.
4.

Tipo de tratamiento recibido y respuesta

Deterioro o interferencia escolar, laboral, social y acadmica
Condicin emocional y aceptacin
Praclinicos realizados y hallazgos

DIAGNOSTICO:
Los paraclinicos son complementarios a la historia clnica.
Imgenes: tomografa axial computarizada como la resonancia magntica para tratar
el
diagnostico etiolgico, en caso de los sndromes epilpticos tipo criptogenico o sintomtico,
adems de los casos refractarios o de difcil control y manejo.
Electroencefalograma: ayuda a clasificar los diferentes sndromes epilpticos, precisar un poco
mejor el pronstico de los diferentes tipos de epilepsias y ayudar en la orientacin del tratamiento
farmacolgico

TRATAMIENTO
Objetivo: pretender controlar los eventos convulsivos y as aminorar las complicaciones.
Los medicamentos que hasta ahora se utilizan tratan de de afectar la produccin y propagacin de
la descarga, pero no corrigen el origen de la enfermedad
Cuando se hace referencia al tratamiento, hay que resaltar la importancia de la clasificacin de los
tipos de crisis y sndromes por que de eso depender el tratamiento ms adecuado a nivel
farmacolgico

MEDICAMENTO

PRESENTACION

DOSIS

INDICACIONES

Fenobarbital

Tab 100mg
Amp. 40 y 200 mg
Elixir 0,04%

Bolo 15-20 mg/kg/d

Mantenimiento: 8mg/k/d

Convulsin neonatal
Crisis febriles
Estado epilptico

Fenitoina

Jarabe: 25 mg/ml
Tab 100mg
Amp 50 mg/ml

Bolo 15-20 mg/(kg/d

Mantenimiento8 mg/kg/d
En 2 dosis

Estado epilptico

Carbamazepina

Jarabe 2% 20 mg/ml
Tab 200-400 mg
Jarabe 50 mg/ml
Tab 250-500mg

10-20 mg/kg/d
En 3 dosis
20-60 mg/kg/d
En 3 dosis

Crisis focales

Acido valproico

generalizadas

La duracin del tratamiento de la epilepsia, depende de la etiologa, pero en trminos generales

para la mayora de las epilepsias de la infancia son idiopticas, se utilizaran los frmacos por un
tiempo de 2 aos libre de crisis, antes de iniciar desmonte se requiere se gradual con titulaciones
en promedio cada 15 das, hasta la dosis calculada.

PRONOSTICO:
Vara segn el sndrome epilptico, en los sndromes idiopticos se conoce que la recurrencia de
las convulsiones despus del desmonte de la medicacin es del 20% y que la curacin a los 5 aos
libre de crisis despus del inicio del frmaco puede ser ms del 80%

CONVULSIONES FEBRILES
DEFINICIN
Convulsiones asociadas a fiebre sin evidencia de infeccin del sistema nervioso central, sin dficit
neurolgico ni historia previa de convulsin afebril, que se presenta en pacientes entre los tres
meses y los cinco aos de edad, segn la ltima clasificacin realizada en estados unidos
realizada por ILAE, incluye a los nios entre uno y tres meses, aunque en este grupo etario es
necesario tener en cuenta que por sus caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas particulares
requieren un enfoque muy cuidadoso.
ETIOLOGA

Su verdadera etiologa es desconocida pero se ha evidenciado relacin con factores

como:
-inmadurez cerebral.
-presencia de fiebre
-predisposicin gentica
-incremento de la sinaptogenesis, mielinizacion y apoptosis neuronal.
EPIDEMIOLOGIA

La convulsin febril se presenta con mayor frecuencia en nios que en nias entre los 6
meses y los 5 aos de edad, con un pico de mayor presentacin entre los 18 y los 24
meses. La mortalidad por la propia convulsin febril es nula.
No se debe descartar: convulsin febril, los antecedentes familiares y enfermedades de
base como la epilepsia
Se ha reportado que los antecedentes familiares para crisis febriles se encuentran en 25 a
40 % de los casos. La probabilidad de presentar epilepsia en nios con crisis febriles es
baja, aproximadamente entre 2 y 5 %.
Las crisis son tnico-clnicas en 55 a 94 % de los casos, tnicas en 7 a 33 %, y clnicas
en 3 a 28%.Suelen ser generalizadas en 90 a 93 % de los episodios y, en menor
proporcin, focales o hemicorporales
La recurrencia de la primera convulsin febril en un nio se ha asociado con historia de
convulsiones febriles y no febriles, retraso en el desarrollo ,infeccin viral, anemia por
deficiencia de hierro, crisis complejas, nios cuidados en guardera y un tiempo corto de
fiebre antes del inicio de las crisis, entre otros.

FACTORES DE RIESGO

Primera convulsin febril: estancia hospitalaria prolongada del periodo neonatal,

antecedente familiar de primer grado de convulsin febril, retardo del desarrollo psicomotor
o alteracin neurolgica al examen fsico, asistencia a guardera de forma precoz. Cada
uno de estos factores aporta cerca de un 10% de riesgo.
Recurrencia despus de una primera convulsin febril: edad menor de 18 meses,
temperatura baja cerca de 38C en el momento de la crisis, enfermedad febril de reciente
inicio.
Tener en cuenta que entre el 30-40% de los nios que presentan una primera crisis pueden
tener otras.
Riesgo de epilepsia despus de una convulsin febril: retardo del desarrollo psicomotor,
alteracin neurolgica al examen fsico, convulsin febril compleja y antecedente familiar
de epilepsia.
Los principales factores desencadenantes de una convulsin febril son: infecciones virales,
anemia por deficiencia de hierro, infecciones bacterianas de las vas respiratorias altas,
gastroenteritis aguda, exantema sbito, otitis media aguda, infecciones urinarias y
reacciones febriles tras la vacunacin (difteria, ttanos, tos ferina y sarampin, entre otras).
CLASIFICACIN

Convulsiones febriles simples

o tpicas o benignas
Duracin menor de 15 minutos incluido el
Periodo posictal. Se produce una vez en un
Perodo de 24 horas.
Generalizada
No hay enfermedades neurolgicas,
Infecciosas ni metablicas previas.
Movimientos tnico o clnicos (contraccin
Muscular unsona).
Se resuelve espontneamente.
Puede
tener
historia
familiar
de
convulsiones
febriles,
pero
no
antecedentesFamiliares de epilepsia.

Convulsin febril compleja o atpica

o complicada
Duracin de 15 minutos o ms, incluido el
Estado posictal. Se produce ms de una
vez en un perodo de 24 horas
Focal
Problemas neurolgicos previos (por
Ejemplo, parlisis cerebral).
Movimientos tnico-clnicos (contraccin
Muscular discordante).
No se resuelve espontneamente.
Pueden existir antecedentes de
alteraciones en el desarrollo psicomotor,
historia familiar de epilepsia focal11 (un solo
grupo
de
msculos)
o
recurrente
(mltiples)dentro de las primeras 24 horas

CONVULSIN FEBRIL SIMPLE:

Representa 60-70% de las convulsiones febriles, son crisis nicas, que no se repiten en las 24h
siguiente a la primera, de tipo clnico generalizada, de menos de 15 minutos de duracin y auto
limitadas; solo el 2% de estas representan la primera crisis de algunas epilepsias que se
diagnostican posteriormente.

CONVULSIN FEBRIL COMPLEJA:

Ocurre entre 30- 40% en los pacientes que presentan alguno de los siguientes criterios: crisis
focales, mltiples convulsiones en 24h, duracin mayor de 15 minutos; con alguna frecuencia en
estas crisis se puede presentar anormalidad neurolgica post-ictal, principalmente parlisis
paresia de todd.

DIAGNOSTICO

Anamnesis

Examen fsico
Cuando se encuentra la causa de la fiebre y no hay evidencia de alteracin de la
conciencia no es necesario la toma de exmenes de laboratorio, electroencefalograma, ni
neuro - imgenes, la tomografa axial o la resonancia magntica cerebral solo se
recomienda si hay sospecha de lesin estructural, anormalidad neurolgica focal, retardo
importante de desarrollo, lesiones neurocutaneas o alteraciones en el permetro ceflico,
es decir cuando no cumple caractersticas de convulsiones febriles.
La principal controversia es la puncin lumbar, aunque es cierto que hasta en un 25% de
los pacientes con meningitis presentan una convulsin; solo el 5-8% la convulsin es la
primera manifestacin de meningitis por esta razn es que se recomienda la puncin
lumbar siempre en: menores de 12 meses, lactantes entre 12 y 18 meses, mayores de 18
meses solo si tienen signos menngeos, irritabilidad, fiebre persistente, fotofobia y deterioro
en la estancia hospitalaria.
Se recomienda hospitalizar a todo menor de 18 meses con primer episodio de convulsin
febril simple y todo paciente con convulsin febril compleja.

TRATAMIENTO

Se basa en el manejo de convulsiones y en la prevencin de las posibles recurrencias, se

tratan las convulsiones que duren ms de 5 minutos, asegurndose el cumplimiento del
ABC primario, la vigilancia y el monitoreo estricto de signos vitales y logrando un adecuado
acceso venoso.
El control de las convulsiones se logra con la administracin de BZD: diazepam a dosis de
0.1-0.2mg/kg IV o 0.5mg/kg rectal repetir cada 2 minutos hasta que responda.
Imprescindible darle una buena educacin a los padres, el manejo en casa y el pronstico.
Dar indicaciones para atencin medica en caso de convulsiones que duren ms de 10
minutos o no cedan al tto

NOTA CULTURAL:
COLISEO ROMANO.
Hasta el siglo XX ningn edificio super en capacidad el anfiteatro Flavio, el coliseo destinado a
acoger las sangrientas diversiones con que los emperadores cortejaban al pueblo Roma.

Juegos de gladiadores, batallas navales, luchas con animales El anfiteatro Flavio, ms conocido
como Coliseo quiz por la colosal estatua de Nern que se alzaba en las cercanas, constitua
parte del entretenimiento pblico de la antigua Roma. La famosa expresin latina panem et
circenses (pan y circo) resuma todo lo que los gobernantes de la urbe requeran para manejar a la
plebe y mantenerla entretenida. Hasta 50.000 espectadores podan participar de las sangrientas
diversiones con que los emperadores cortejaban al pueblo. Son muchos los mitos en torno a la
lucha de los gladiadores. Por ejemplo el gesto del pulgar hacia abajo que determinaba la muerte de
un vencido o la frmula con que los prisioneros condenados a luchar saludaban al emperador
Claudio: Ave Csar! Los que van a morir te saludan. Pero ms all de estos detalles, todo lo

dems parece haber sido cierto, dramticamente cierto: el espectculo de la sangre derramada
exaltaba los nimos de los espectadores, que quedaban atrapados por la adiccin al anfiteatro.
La construccin del Coliseo empez bajo el emperador Vespasiano, en torno al ao 71 d.C., en un
espacio que haba quedado liberado tras el incendio de un anfiteatro anterior levantado casi cien
aos atrs. La inauguracin cuyos festejos se prolongaron durante cien das se produjo en el
ao 80 y ya bajo el reinado de su hijo Tito. Finalmente, el emperador Domiciano culmin las obras
en el 82, aadiendo un ltimo piso. De estructura interior radial, estaba organizado en cinco niveles
en los que se agrupaba la muchedumbre, con reas delimitadas segn la clase social: cuanto ms
cerca de la arena se hallaban mayor era el rango al que pertenecan.
Tras las clebres ejecuciones de cristianos, desde el siglo VI los juegos de gladiadores cayeron en
desuso. Despus el edificio sufrira cuatro terremotos, y ya entrada la Edad Media se convirti en la
cantera de Roma. Pese a perder casi por completo la parte sur durante siglos de expolio, an hoy
en da domina majestuosamente el paisaje de Roma. En la lejana del oscuro siglo VIII, el
historiador Beda el Venerable ya predijo: Mientras siga en pie el Coliseo, seguir en pie Roma.
Cuando caiga el Coliseo, caer Roma. Cuando caiga Roma, caer el mundo.

BIBLIOGRAFA:
1. Molina J, Torre M, Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
2. Pediatra Tomo V, Neurologa, alergologa, inmunologa, reumatologa, otorrinolaringologa,
ortopedia y urgencias, autor: Luca Blacicevic C capitulo 12.
3. Revista: National geographic. Coliseo Romano.
4. Convulsin febril en poblacin peditrica: definicin, diagnstico y tratamiento Bibiana
Alejandra Ramrez Gladys Patricia Garca Jos Luis Junco Merideidy Plazas
5. Convulsiones segn la asociacin espaola de pediatra Juan Carlos Molina Cabaero,
Mercedes de la Torre Esp Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Madrid.
6. Pediatra tomo V: urgencias, neurologa, oftalmologa, otorrinolaringologa, ortopedia Jos
Alberto Correa V. Juan Fernando Gmez R. Ricardo Posada S.CIB CAP 12
7. CRISIS FEBRILES SIMPLES Y COMPLEJAS, EPILEPSIA GENERALIZADA CON CRISIS
FEBRILES PLUS, FIRES Y NUEVOS SNDROMES Medicina (Buenos Aires). 2013, Vol. 73
Issue Supp 1, p63-70. 8p. 2 Charts.