PlanGestionCalidad-2016 ESSALUD

PLAN DE GESTIN DE LA CALIDAD
DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

2016
OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD Y HUMANIZACIN

GERENCIA DE ACREDITACIN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
GERENCIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y HUMANIZACIN DE LA ATENCIN
Presidencia Ejecutiva - EsSalud

Oficina de Gestin de la Calidad y Humanizacin
Plan de Gestin de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud 2016
NDICE
I.
INTRODUCCIN................................................................................................................... 3
II.
FINALIDAD ........................................................................................................................... 4
III.
BASE LEGAL ....................................................................................................................... 4
IV. OBJETIVO ............................................................................................................................ 6

V.
OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................................................. 6
VI. ALCANCE ............................................................................................................................. 6

VII. RESPONSABILIDADES ....................................................................................................... 6
VIII. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION ............................................................................. 7
IX. ACTIVIDADES ...................................................................................................................... 8
X CONCEPTOS DE REFERENCIA ........................................................................................... 12
XI EJES DE TRABAJO .............................................................................................................. 15
XII ALINEACIN ESTRATGICA ............................................................................................. 16
XIII MAPA DE INDICADORES .................................................................................................. 17
XIV PLAN DE ACTIVIDADES .................................................................................................... 18
PLAN DE ACTIVIDADES PARA EL NIVEL CENTRAL ............................................................ 18
XV FICHAS DE INDICADORES ................................................................................................. 32
XVI MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES ....................................................................... 51
15.1
MATRIZ DE REPORTE INDIVIDUAL POR CAS
Pg. 40
15.2
MATRIZ DE REPORTE CONSOLIDADO POR RED
Pg. 44
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I.
INTRODUCCIN
Con la Ley N30224 se crea el Sistema Nacional para la Calidad y el Instituto Nacional
de Calidad que tiene por finalidad promover y asegurar el cumplimiento de la Poltica
Nacional para la Calidad con miras al desarrollo y la competitividad de las actividades
econmicas y la proteccin del consumidor. El Sistema se rige por los siguientes
principios: Armonizacin, no obstaculizacin comercial, trato nacional, nacin ms
favorecida, participacin, transparencia, seguridad y sostenibilidad y eficiencia.
El Decreto Supremo N 046-2014-PCM aprueba la Poltica Nacional para la Calidad,
como una herramienta de poltica pblica fundamental para guiar de manera clara y
con visin de largo plazo la implementacin, desarrollo y gestin de la infraestructura
de la calidad en el Per. Se sustenta en los siguientes principios: articulacin y
coordinacin, transparencia, sostenibilidad, eficiencia y eficacia, enfoque orientado al
ciudadano, imparcialidad y equidad, armonizacin y no obstaculizacin comercial.
El objetivo de la Poltica Nacional de Calidad es contribuir a la mejora de la
competitividad de la produccin y comercializacin de bienes y/o servicios,
coadyuvando a que las personas tengan una mejor calidad de vida y al desarrollo
sostenible, a travs de la orientacin y articulacin de acciones vinculadas al
desarrollo, promocin y demostracin de la calidad. En ese sentido, los servicios de
salud no aplican el principio de produccin y comercializacin de bienes, sin embargo
deben darle mayor nfasis a la mejora de la calidad de los servicios.
En el Seguro social de Salud , con Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 656 PEESSALUD-2014, del 31 de diciembre del 2014, se aprueba la nueva Estructura
Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones del Seguro Social del Salud
ESSALUD, que establece la naturaleza, finalidad, funciones generales y
atribuciones, as como la estructura orgnica y las funciones de los rganos que
integran el Seguro Social de Salud, para ejercer sus competencias y cumplir los fines
institucionales, en concordancia con la Ley N 27056, Ley de Creacin del Seguro
Social de Salud (ESSALUD), Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social de Salud y la Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud
y sus modificatorias. Mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 767-PE
ESSALUD-2015, del 31 de diciembre del 2015, se aprueba el texto actualizado y
concordado del Reglamento de Organizacin y Funciones del Seguro Social del Salud
ESSALUD.
Con la implementacin de ste nuevo modelo organizacional, se espera optimizar los
recursos humanos, reducir los niveles de burocratizacin, corregir la duplicidad de
funciones y el diseo centralista, otorgando autonoma administrativa y financiera a
las Redes Desconcentradas a nivel nacional. Se pretende tambin lograr una mayor
eficiencia en el abastecimiento de bienes estratgicos, programacin de acuerdo a las
necesidades reales y no histricas, disminucin del gasto en medicamentos costosos
e incremento de atencin especializada a poblaciones alejadas a travs de la
telemedicina. Todo ello permitir fortalecer los servicios que se brindan de manera
oportuna, con calidad y transparencia, en el marco de la poltica de humanizacin,
tratando de elevar los ndices de satisfaccin de nuestros Asegurados.
En esta nueva estructura, la Oficina de Gestin de la Calidad y Humanizacin (OGC),
se constituye en el rgano de asesoramiento de la Alta Direccin y est encargada de
promover la implementacin de prcticas de gestin de la calidad en los rganos
centrales y desconcentrados de EsSalud, promoviendo una cultura de la calidad, trato
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humanizado y de gestin por procesos para la mejora continua de la calidad de
atencin y seguridad del paciente, a travs de la Gerencia de Seguridad del Paciente
y Humanizacin de la Atencin y la Gerencia de Acreditacin y Mejora Continua de la
Calidad.
En tal sentido se propone el Plan de Gestin de la Calidad del Seguro Social de Salud,
que reconocemos se gesta en la transicin de la construccin hacia un modelo futuro.
Este Plan incorpora principalmente una orientacin a los requerimientos del
usuario/asegurado y sus expectativas sobre los servicios que oferta el Seguro Social
de Salud, EsSalud, para lo cual se requiere el fortalecimiento del trabajo en equipo
que comprometa a diferentes reas, jefaturas, gerencias y trabajadores en general,
tanto del nivel central como de los rganos desconcentrados. Asimismo, se plantea la
utilizacin del enfoque basado en la eficiencia de los procesos; las mediciones para la
toma de decisiones; el reconocimiento a los logros; el fortalecimiento de
competencias, creatividad, e investigacin; el fomento de la participacin de los
Asegurados y fundamentalmente la humanizacin de la atencin en salud y el respeto
a los derechos de nuestros Asegurados.
II.
FINALIDAD
Establecer los lineamientos tcnicos administrativos para la implementacin y

desarrollo del Plan de Gestin de la Calidad de la organizacin, incorporando
estndares de calidad asistencial y administrativa, seguridad y trato humanizado en la
atencin de los Asegurados en todos los servicios que oferta EsSalud, en
concordancia con el Plan Estratgico Institucional, el Plan Maestro, la Poltica Nacional
de Calidad en Salud y la Poltica Nacional de Calidad.
III.
BASE LEGAL
Ley N 26842, Ley General de Salud, y sus modificaciones.
Ley N 27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud (ESSALUD); y su
Reglamento, aprobado por el Decreto .Supremo
N 002-99-TR y sus
modificaciones.
Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento
aprobado por D.S. N 008-2010-SA.
Ley N 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud.
Ley N 30224, Ley que crea el Sistema Nacional para la Calidad y el Instituto
Nacional de Calidad.
Decreto Supremo N 013-2006-SA que aprueba el Reglamento de IPRESS y
Servicios Mdicos de Apoyo.
Decreto Supremo N 004-2013-PCM que aprueba la Poltica Nacional de
Modernizacin de la Gestin Pblica.
Decreto Supremo N 046-2014-PCM que aprueba la Poltica Nacional para la
Calidad.
Decreto Legislativo 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y
cambio de denominacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento
Universal en Salud a Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)
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Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico

Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 050MINSA/DGSP V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de IPRESS y
Servicios Mdicos de Apoyo y sus modificatorias.
Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico:
Poltica Nacional de Calidad en Salud.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la
Directiva N 001 PE- ESSALUD- 2011 Organizacin del Sistema de Gestin de
Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de Salud en el Seguro Social de
Salud-ESSALUD.
Carta Circular N03 DA-PE-Essalud-2011 que difunde la Gua del Sistema de
Registro, Notificacin, Reporte, Procesamiento y Anlisis de incidentes y eventos
adversos en los Servicios de Salud - ESSALUD.
Resolucin Ministerial N 095-2012/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica para la
elaboracin de Proyectos de Mejora y la aplicacin de Tcnicas y herramientas
para la Gestin de la Calidad.
Resolucin de Gerencia General N 501- GG-ESSALUD 2012, que aprueba la
Directiva N 007 GG- ESSALUD- 2012 Lineamientos para la implementacin de
Comisiones de Eventos Centinela en los Centros Asistenciales del Seguro Social
de Salud (Essalud).
Resolucin de Defensora del Asegurado N04-DA-PE. ESSALUD 2012 que
aprueba l Directiva N 03 DA-PE. ESSALUD 2012 Directiva de Implementacin de
Rondas de Seguridad en los Centros Asistenciales el Seguro Social de Salud
ESSALUD.
Resolucin N 983-GG-ESSALUD-2013, que aprueba:
- Directiva N 007-GG-ESSALUD-2013, Practicas Seguras y Gestin del
Riesgo para la Administracin Correcta de Medicamentos
Riesgo para la Prevencin de Cadas de los Pacientes
Riesgo para la Identificacin Correcta de Pacientes
- Directiva N 010-GG-ESSALUD-2013, Practicas Seguras para la Prevencin
y Reduccin de Riesgo de lceras por Presin.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba
los Lineamientos para la Cruzada por la Humanizacin de la Atencin en Salud
y su modificatoria Resolucin de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD2015.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 656PE-ESSALUD-2014, del 31 de
diciembre del 2014, que aprueba la nueva Estructura Orgnica y el Reglamento
de Organizacin y Funciones del Seguro Social del Salud ESSALUD.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 767-PE ESSALUD-2015, del 31 de
diciembre del 2015, que aprueba el texto actualizado y concordado del
Reglamento de Organizacin y Funciones del Seguro Social del Salud
ESSALUD.
Resolucin de Gerencia General N 906-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la
Directiva N0466-GG-ESSALUD-2015 Lineamientos Generales para el Desarrollo
de la Estrategia Familiar Acompaante-Cuidador Primario en los Establecimientos
del Seguro Social de Salud- ESSALUD.
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IV.
OBJETIVO
Promover e incentivar la mejora continua de la calidad de los servicios asistenciales y

administrativos del Seguro Social de Salud EsSalud a fin de garantizar que cumplan
los estndares mnimos de calidad y seguridad del paciente, mediante el desarrollo de
una cultura de calidad sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios
internos y externos; as como incorporar estrategias que conlleven a la humanizacin
en la atencin de los asegurados.
V.
OBJETIVOS ESPECFICOS
OE1 Disear, implementar y mejorar las condiciones para la Gestin de la
Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud.
OE2 Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluacin de los indicadores de
calidad y seguridad, as como la aplicacin de los instrumentos de la Gestin de
Calidad y mejora continua de la atencin en las IPRESS segn niveles de
atencin y complejidad.
OE3 Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por
medio de acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reduccin
de los costos de la no calidad e incrementar la satisfaccin de nuestros usuarios
internos y externos.
OE4 Fortalecer la Garanta de Calidad promoviendo el cumplimiento de los
estndares de calidad establecidos en el marco de la Acreditacin de las IPRESS
de EsSalud.
OE5 Fortalecer la Gestin del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de
calidad y seguridad a travs de la estandarizacin y adherencia a Prcticas
Seguras de Atencin.
OE6 Disear, implementar, monitorear y evaluar la incorporacin de estrategias
para la implementacin de una cultura por la humanizacin de la atencin en
salud.
VI.
ALCANCE
El Plan de Gestin de la Calidad del Seguro Social de Salud - EsSalud es de aplicacin

y cumplimiento obligatorio por todas las dependencias de la institucin que intervienen
en el otorgamiento de prestaciones a los asegurados, en el marco de la gestin de
calidad, seguridad del paciente y humanizacin de la atencin.
VII.
RESPONSABILIDADES
Son responsables de dar cumplimiento al presente plan, segn corresponda:

Gerente(a) General
Secretario(a) General
Jefe(a) de la Oficina de Gestin de la Calidad y Humanizacin
Jefe(a) de la Oficina de Relaciones Institucionales
Gerente(a) Central de Planeamiento y Desarrollo
Gerente Central de Prestaciones Econmicas y Sociales
Gerente(a) Central de Atencin al Asegurado
Gerente(a) Central de Gestin Financiera
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VIII.
Gerente(a) Central de Asesora Jurdica

Gerente(a) Central de Logstica
Gerente(a) Central de Prestaciones de Salud
Gerente(a) Central de Operaciones
Gerente(a) Central de Gestin de las Personas
Gerente(a) Central de la Persona Adulta Mayor y Persona con Discapacidad
Gerente(a) Central de Tecnologas de Informacin y Comunicaciones
Gerentes (as) o Directores (as) de las Redes Asistenciales /Desconcentradas
Gerentes (as) o Directores (as) de los rganos Prestadores Nacionales OPN
Directores (as) del Instituto de Evaluacin
de Tecnologia em Salud e
Investigacin
Gerente(a) de la Central de Abastecimiento de Bienes Estratgicos CEABE.
Directores(as) de las IPRESS
Jefes(as) de las Oficinas, Unidades, Departamento o Servicios de las Redes
Desconcentradas / Asistenciales, rganos Prestadores Nacionales e IPRESS.
Profesionales que conforman los Comits de Gestin de la Calidad del nivel
nacional, de las Redes Desconcentradas / Asistenciales, rganos Prestadores
Nacionales e IPRESS.
Personal asistencial y administrativo de las IPRESS.
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION
Las estrategias para implementar el Plan de Gestin de la Calidad del Seguro
Social de Salud, son las siguientes:
1. Generar compromisos por la calidad para la implementacin del Sistema de
Gestin de la Calidad en los diferentes niveles (rganos Centrales /rganos
Desconcentrados / rganos Prestadores Nacionales e IPRESS).
2. Involucrar a todos los colaboradores en la implementacin de la cultura de
calidad, a travs de la identificacin y uso de procesos, herramientas y
tcnicas necesarias para la mejora continua de la calidad y trato humanizado
en salud.
3. Desarrollar mecanismos participativos y multidisciplinarios que logren
generar en el personal un trato humanizado reconociendo que nuestros
Asegurados son y sern nuestra prioridad.
4. Promover la investigacin operativa que apoye la toma ptima de decisiones
en los servicios, y la planificacin de sus actividades para el mejoramiento
continuo.
5. Incorporar a nuestros Asegurados en el proceso de mejora continua de la
calidad de los servicios de salud y en la vigilancia de la calidad de los
servicios de salud, a travs de las encuestas de satisfaccin y plataformas
de escucha.
6. Generar informacin sobre la evaluacin de la calidad de los servicios de
salud, la satisfaccin de los usuarios, entre otros.
7. Incorporar la Acreditacin de IPRESS como el instrumento que permita
incentivar y reconocer el logro de altos estndares de calidad.
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IX.
ACTIVIDADES
OE01: Disear, implementar y mejorar las condiciones para la Gestin de la

Calidad en el Seguro Social de Salud EsSalud.
1.1
Formulacin, propuesta, y difusin de la Poltica de Calidad de EsSalud

1.1.1 Formulacin de la Poltica de Calidad de EsSalud.
1.1.2 Propuesta de la Poltica de Calidad al Comit Nacional de Gestin de la
Calidad de EsSalud.
1.1.3 Aprobacin de la Poltica de Calidad por el Comit Nacional de Gestin
de la Calidad de EsSalud.
1.1.4 Difusin de la Poltica de Calidad de EsSalud a los usuarios internos y
externos de la organizacin.
1.2
Formulacin, aprobacin y difusin del Sistema de Gestin de la Calidad de

EsSalud
1.2.1 Formulacin del Sistema de Gestin de la Calidad de EsSalud.
1.2.2 Propuesta del Sistema de Gestin de la Calidad al Comit Nacional de
Gestin de la Calidad de EsSalud.
1.2.3 Aprobacin del Sistema de Gestin de la Calidad por el Comit Nacional
de Gestin de la Calidad de EsSalud.
1.2.4 Difusin del Sistema de Gestin de la Calidad a los usuarios internos y
externos.
1.3 Elaboracin de lineamientos generales y herramientas para la implementacin del

Plan de Gestin de la Calidad en EsSalud.
1.3.1 Formulacin y propuesta de lineamientos y herramientas para la
elaboracin del Plan de Gestin de la Calidad en EsSalud a nivel rganos
Centrales, rganos Descentralizados y rganos Prestadores
Nacionales.
1.3.2 Aprobacin de los lineamientos y herramientas para la elaboracin del
Plan de Gestin de la Calidad en EsSalud.
1.3.3 Difusin de los lineamientos y herramientas para la elaboracin del Plan
de Gestin de la Calidad en EsSalud a nivel nacional
1.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de Gestin de la Calidad.
1.4 Fortalecimiento de las competencias de los responsables de la implementacin y
ejecucin del Plan de Gestin de la Calidad en EsSalud a nivel nacional.
1.4.1 Capacitacin y Asistencia Tcnica en Herramientas de Calidad,
Investigacin Operativa en Gestin de Calidad, Mejora Continua,
Acreditacin, Seguridad del Paciente y Humanizacin de la Atencin en
Salud.
1.4.2 Planificacin y realizacin de la Semana de la Calidad en Salud de
EsSalud.
1.4.3 Promocin y reconocimiento de los ganadores del Concurso de
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en EsSalud.
1.4.4 Asistencia Tcnica y acompaamiento a los Proyectos de Mejora
Continua de Calidad de IPREES de EsSalud que participen en concursos
externos.
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1.5 Difusin y actualizacin de la plataforma virtual Observatorio de Calidad de la
Oficina de Gestin de la Calidad y Humanizacin de EsSalud.
1.5.1 Actualizacin de plataforma virtual Observatorio de Calidad de la Oficina
de Gestin de la Calidad y Humanizacin de EsSalud
1.5.2 Medicin del impacto de la plataforma virtual
OE02: Fortalecer los procesos de monitoreo y evaluacin de los indicadores de
calidad y seguridad segn niveles de atencin y complejidad.
2.1 Monitoreo de los indicadores de calidad
2.1.1 Actualizacin, aprobacin e Implementacin del aplicativo del Sistema de
Gestin de Indicadores de Calidad (SGIC).
2.1.2 Capacitacin de los Sectoristas para la asistencia tcnica, monitoreo ,
supervisin y evaluacin del registro de los indicadores de calidad en el
SGIC
2.1.3 Capacitacin de los responsables de calidad de las Redes
Asistenciales/Desconcentradas y OPN para la asistencia tcnica, monitoreo
y seguimiento de los indicadores de calidad de las IPRESS en el SGIC.
2.1.4 Capacitacin de los responsables de calidad de las IPRESS para el registro
y seguimiento de los indicadores de calidad en el SGIC.
2.1.5 Asistencia tcnica a nivel nacional.
2.2 Evaluacin de los indicadores de calidad
2.2.1 Evaluacin mensual, trimestral, semestral y anual de los resultados de los
indicadores de calidad.
2.2.2 Evaluacin Anual de la formulacin de los indicadores de calidad y su
inclusin
en
los
Acuerdos
de
Gestin
con
las
Redes
Asistenciales/Desconcentradas y OPN.
OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por
medio de acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reduccin
de los costos de la no calidad e incrementar la satisfaccin de nuestros usuarios
3.1 Identificacin, difusin y asistencia tcnica para la implementacin de Acciones
de mejora y/o Proyectos de Mejora Continua de la Calidad exitosos a nivel
nacional
3.1.1 Capacitacin en elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad
en EsSalud.
3.1.2 Asistencia Tcnica para la implementacin de Acciones de mejora y/o
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad exitosos en EsSalud.
3.1.3 Identificacin y difusin de Acciones de mejora y/o Proyectos de mejora
continua de calidad exitosos en EsSalud.
3.2 Diseo, difusin e implementacin de los lineamientos y herramientas para la
medicin de la satisfaccin del usuario externo a nivel de las IPRESS y todas las
unidades que brindan atencin directa al Asegurado de EsSalud.
3.2.1 Diseo y difusin de los lineamientos y herramientas para la aplicacin de
encuestas de medicin de satisfaccin del usuario externo de EsSalud.
3.2.2 Asistencia tcnica para la aplicacin de encuestas de medicin de
satisfaccin del usuario externo de EsSalud.
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3.2.3 Supervisin y monitoreo de la ejecucin de las medicin de la satisfaccin
del usuario externo de EsSalud de acuerdo a los lineamientos y
herramientas aprobadas.
3.2.4 Seguimiento del cumplimiento de la medicin de la satisfaccin del usuario
interno realizada por la Gerencia Central de Gestin de las Personas, como
estrategia para el logro de los objetivos estratgicos de humanizacin y
cumplimiento de estndares de Acreditacin.
3.2.5 Consolidacin de los resultados de las encuestas de medicin de
satisfaccin del usuario externo de las IPRESS y unidades de atencin
directa al Asegurado a nivel nacional.
3.2.6 Difusin de Observaciones y Recomendaciones respecto al cumplimiento
y resultados de la medicin de la satisfaccin del usuario externo de
EsSalud.
OE04: Fortalecer la Garanta de Calidad promoviendo el cumplimiento de los
estndares de calidad establecidos en el marco de la Acreditacin de las IPRESS
de EsSalud.
4.1 Evaluacin de la lnea de base de las Redes Asistenciales/Desconcentradas y
OPN respecto al proceso de Acreditacin de las IPRESS que correspondan.
4.1.1 Identificacin de las IPRESS con autoevaluaciones realizada en los ltimos
12 meses.
4.1.2 Identificacin de la IPRESS con resultados de autoevaluacin iguales o
mayores al valor aprobatorio, de acuerdo a la norma sectorial vigente.
4.1.3 Identificacin de las IPRESS con resultados muy debajo de los valores
esperados, de acuerdo a la norma sectorial vigente.
4.1.4 Identificacin de las IPRESS con procesos de mejora continua como
consecuencia de las observaciones encontradas en las autoevaluaciones
realizadas.
4.1.5 Elaboracin de los lineamientos de implementacin del Sistema de Gestin
de la Calidad en los Servicios de Apoyo Al Diagnostico e Imgenes.
4.2 Capacitacin y certificacin de la formacin de evaluadores internos en

Acreditacin de IPRESS
4.2.1 Capacitacin de los Comits de Acreditacin y formacin de evaluadores
internos en Acreditacin de IPRESS.
4.2.2
Certificacin de los evaluadores internos por EsSalud y/o SUSALUD.
4.3 Acreditacin de las IPRESS con resultados de autoevaluacin igual o mayor al

valor aprobatorio, de acuerdo a la norma sectorial vigente.
4.3.1 Evaluacin de los resultados de la autoevaluacin de las IPRESS que
cuentan con autoevaluacin igual o mayor al valor aprobatorio
4.3.2 Verificacin y Asistencia Tcnica al Equipo de Acreditacin de la IPRESS
previa a la presentacin del expediente y durante el proceso de Acreditacin
de la IPRESS por SUSALUD
4.3.3 Fortalecimiento de las capacidades tcnico operativas del equipo tcnico de
la Oficina de Gestin de la Calidad y Humanizacin (OGC) en los procesos
de acreditacin mediante capacitaciones internas.
4.3.4 Monitoreo del cumplimiento del Plan de Mejora en base a los resultados de
Autoevaluacin de las IPRESS
4.3.5 Propuesta de lineamientos de implementacin del Sistema de Gestin de la
Calidad en los Servicios de Apoyo al Diagnstico e Imgenes
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OE05: Fortalecer la Gestin del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de

calidad y seguridad a travs de la estandarizacin y adherencia a Prcticas
Seguras de Atencin.
5.1
Revisin y actualizacin de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos

Adversos: Registro, Notificacin, Procesamiento, Anlisis y gestin de los
eventos centinela.
5.1.1 Identificacin de vulnerabilidades del marco normativo segn escenarios
5.1.2 Revisin del marco normativo con los OODD y OPN
5.2
Formulacin de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos Adversos:

Registro, Notificacin, Procesamiento, Anlisis y gestin de los eventos
centinela.
5.2.1 Aprobacin de la Directiva sobre el Sistema Integrado de Eventos
Adversos.
5.2.2 Difusin e implantacin de la Directiva sobre el Sistema Integrado de
Eventos Adversos.
5.3
Reactivacin y actualizacin del aplicativo del Sistema de registro, notificacin,

procesamiento y anlisis de incidentes y eventos adversos
5.3.1 Identificacin de las vulnerabilidades
5.3.2 Revisin y actualizacin del aplicativo con los OODD y OPN
5.3.3 Aprobacin del aplicativo.
5.3.4 Difusin del aplicativo.
5.4
Desarrollo de Jornada de Difusin y Sensibilizacin de Prcticas Seguras y

Prevencin de los Eventos Adversos: Higiene de manos y Prevencin de ulceras
por presin.
5.4.1 Planificacin de las jornadas.
5.4.2 Ejecucin de las jornadas.
5.4.3 Reconocimiento anual de la implementacin exitosa de la prctica segura
priorizada a nivel nacional.
5.5
Actualizacin de las directivas de las prcticas seguras

5.5.1 Revisin y actualizacin de las prcticas seguras con la participacin de
las Redes Asistenciales / Desconcentradas y OPN que correspondan.
5.5.2 Aprobacin de las directivas actualizacin de las prcticas seguras
5.5.3 Difusin e implantacin de las directivas aprobadas
5.6
Fortalecimiento de las competencias del personal de salud de las reas crticas

de las IPRESS en seguridad del paciente
5.6.1 Capacitacin en el anlisis en la Gestin de Riesgos
5.6.2 Capacitacin en prcticas seguras.
5.7
Gestin de riesgo a partir de los resultados del estudio IBEAS ESSALUD

5.7.1 Fortalecimiento de propuestas del instrumento de intervencin frente a
los resultados del estudio IBEAS en los servicios obsttricos priorizados
de EsSalud.
5.7.2 Validacin de la propuesta.
5.7.3 Aplicacin del instrumento en servicios obsttricos.
5.7.4 Seguimiento de observaciones derivadas de la aplicacin del
instrumento.
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OE06: Disear, monitorear y evaluar la implementacin de una cultura por la

humanizacin de la atencin en salud.
1.1
Elaboracin del Plan de Humanizacin en la Atencin de Salud

1.1.1 Formacin de Comit Permanente de Humanizacin (responsable de
Oficina de Calidad, Smbolo Humanizador, un designado por Gerencia).
1.1.2 Capacitacin al Comit Permanente de Humanizacin.
1.1.3 Convocatoria y formulacin del Plan de Humanizacin.
1.1.4 Aprobacin del Plan de Humanizacin.
1.1.5 Difusin del Plan de Humanizacin.
1.1.6 Monitoreo y supervisin de actividades en el Plan de Humanizacin.
1.1.7 Evaluacin de los indicadores propuestos en el Plan y en los acuerdos de
gestin.
1.2
Conduccin de la Cruzada por la Humanizacin de la Atencin en Salud.

1.2.1
Actualizacin de Lineamientos para aprobacin con Resolucin de
Presidencia Ejecutiva de la Cruzada por la Humanizacin de la Atencin
en Salud.
1.2.2
Difusin de Resoluciones de Presidencia Ejecutiva.
1.2.3
Convocatoria y participacin en reuniones peridicas del Comit Especial
de Seguimiento de la Cruzada por la Humanizacin.
1.2.4
Monitoreo del Plan de Campaas de Cruzadas por la Humanizacin.
1.3
Reconocimiento del Smbolo Humanizador y del Servicio Humanizado

1.3.1 Elaboracin y aprobacin del Plan de trabajo
1.3.2 Difusin del Plan de Trabajo
1.3.3 Implementacin del Plan de Trabajo
1.3.4 Seguimiento y Evaluacin del Plan de Trabajo
6.4
Fortalecimiento de las Competencias de los colaboradores en Humanizacin de

la atencin
6.4.1 Elaboracin del programa de capacitacin y asistencia tcnica en
Humanizacin de la atencin en salud
6.4.2 Fortalecimiento de los equipos de facilitadores para la ejecucin de
cursos talleres que garanticen la humanizacin de la atencin.
6.4.3 Realizacin del encuentro internacional de la Humanizacin en EsSalud.
6.4.4 Sensibilizacin al colaborador sobre la problemtica de Clima Laboral eje
transversal al proceso de humanizacin en EsSalud.
6.5
Evaluacin del Impacto en los usuarios internos y externos de la cruzada por

la humanizacin
6.5.1 Anlisis de resultados de medicin de satisfaccin del usuario interno y
externo.
6.5.2 Seguimiento de acciones de mejora en temas relacionados a la
Humanizacin.
X CONCEPTOS DE REFERENCIA
Acciones de mejora.- Acciones que deben implementarse para disminuir los
riesgos de la atencin y cuya responsabilidad es del Director/Gerente del
Establecimiento de Salud.
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Acreditacin.- Es el proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la

comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de estndares
ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la
atencin de salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento
continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las unidades
productoras de servicios en un establecimiento de salud o servicio mdico de
apoyo.
Atencin de Salud.-Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la
familia y la comunidad para la promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de la salud. En esta atencin participan profesionales y no
profesionales de la salud, y deben basarse en los requisitos y estndares de
calidad que deben cumplir las IPRESS.
Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.- Es el mecanismo sistemtico
y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares al brindar una
prestacin de salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y
seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacin entre la
calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la adopcin
de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parmetros previamente establecidos.
Autoevaluacin para la acreditacin.- Fase inicial obligatoria de evaluacin del
proceso de acreditacin, en la cual las IPRESS que cuentan con un equipo
institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del
Listado de Estndares de Acreditacin y realizan una evaluacin interna para
determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas
susceptibles de mejora.
Calidad de la Atencin de Salud.- Se entiende como la provisin de servicios
de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y
satisfaccin de los asegurados.
Cultura Institucional de la Calidad.- Es la filosofa institucional que se refleja
en el comportamiento individual, basado en el buen gobierno corporativo y la
humanizacin, que busca continuamente reducir al mnimo el dao que podra
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestacin de atencin
y lograr la satisfaccin de los asegurados.
Evento Adverso.- Son los daos o lesiones involuntarias que ocurren durante
la atencin de salud, que no padeca previamente, ni la estaba incubando al
momento de la atencin, ni es consecuencia de la patologa que padece; que
resulta en discapacidad, muerte o prolongacin de la estancia hospitalaria y al
incremento de los costos por la no-calidad. Incluye todos los aspectos de la
atencin tales como diagnstico y tratamiento as como los sistemas y
equipamientos utilizados.
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Por extensin, aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos
no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de eventos
adversos.
Evento Centinela.- Incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o
serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas.
Evento Inaceptable (NEVER EVENT).- Errores injustificables dado su alto
grado de prevencin.
Garanta y Mejora de la Calidad.- Es el conjunto de acciones que se llevan a
cabo para regular y consolidar el desempeo, en forma continua y cclica, de tal
manera que la atencin prestada sea lo ms efectiva, eficaz y segura orientada
siempre a la satisfaccin del asegurado y en el marco del Sistema.
Gestin de Riesgos.- Es el conjunto de actividades (planificacin, organizacin,
direccin, aplicacin y evaluacin) que intervienen en la reduccin de los daos,
de los riesgos de lesin para los asegurados y los colaboradores o las prdidas
materiales en las IPRESS.
Humanizar.- Es brindar un trato digno, coherente con los valores peculiares e
inalienables del ser humano y respetando sus derechos.
Humanizacin de la Atencin.- Es orientar la actuacin de nuestros
colaboradores hacia el servicio del asegurado, considerndolo como un todo y
tratando de ofrecerle una asistencia integral con calidad y calidez, que responda
a las dimensiones: psicolgica, biolgica, social y espiritual.
IPRESS
Institucin prestadora de Servicios de salud. Son aquellos

establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo, pblicos, privados o mixtos,
creados o por crearse, que realizan atencin de salud con fines de prevencin,
promocin, diagnstico, tratamiento y/o rehabilitacin, as como aquellos servicios
complementarios o auxiliares de la atencin mdica, que tienen por finalidad coadyuvar
en la prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y/o rehabilitacin de la salud.
Mejora Continua.- Es la actividad recurrente para aumentar la capacidad de
cumplimiento de los estndares del sistema de gestin de la calidad con la
finalidad de aumentar la satisfaccin de los usuarios.
rganos Desconcentrados.- Se refiere a las Redes Desconcentradas, Central
de Abastecimiento de Bienes Estratgicos (CEABE) y al Instituto de Evaluacin
de Tecnologas en Salud e Investigacin (IETSI).
rganos Prestadores Nacionales- Se refiere a los Hospitales Nacionales,
Instituto Nacional Cardiovascular, Centro Nacional de Salud renal, Centro
Nacional de Telemedicina, Gerencia de Procura y Trasplante y la Gerencia de
Oferta Flexible.
Prctica Segura.-Es la intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en
el proceso asistencial en salud, estudiada y estandarizada con la finalidad de
minimizar la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
Prestacin de Salud.- Servicio o ayuda que una persona o institucin ofrece a
otra para promover, prevenir, recuperar o rehabilitar la salud.
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Proyecto de Mejora Continua.- Es el planteamiento de un conjunto ordenado

de recursos (materiales, humanos y financieros) y acciones para alcanzar un
objetivo determinado y que tiene como propsito generar cambios sostenibles
en la situacin encontrada en una red o Establecimiento de Salud.
Seguridad del Paciente.-Es la reduccin y mitigacin de actos que expongan
a un riesgo innecesario a un paciente dentro del sistema de salud, a travs del
uso de las mejores prcticas, que aseguren la obtencin de los ptimos
resultados para este.
Sistema de Gestin de la Calidad.- Es el conjunto de normas interrelacionadas
de una organizacin mediante las cuales se logra el cumplimiento de los
requisitos, en la bsqueda de la mejora continua.
XI EJES DE TRABAJO
Las actividades estn incluidas dentro de los Ejes de Trabajo siguientes:
Eje N 1:
Implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad (OE01)
(OE02)
Eje N 2:
Mejora Continua y Satisfaccin de Usuarios. (OE03)
Eje N 3:
Acreditacin de las IPRESS de EsSalud (OE04)
Eje N 4:
Gestin de Riesgos y Prcticas Seguras (OE05)
Eje N 5:
Humanizacin de la Atencin en Salud (OE06)
EJES DE TRABAJO
OE01: Disear, implementar y mejorar
OE02: Fortalecer los procesos de monitoreo y
las condiciones para la Gestin de la

Calidad en el Seguro Social de Salud
EsSalud.
evaluacin de los indicadores de calidad y

seguridad segn niveles de atencin y
complejidad.
OE03: Promover la eficiencia y efectividad de los procesos organizacionales por medio de

acciones de mejora continua de la calidad enfocadas en la reduccin de los costos de la no
calidad e incrementar la satisfaccin de nuestros usuarios internos y externos.
OE04: Fortalecer la Garanta de Calidad promoviendo el cumplimiento de los estndares de

calidad establecidos en el marco de la Acreditacin de las IPRESS de EsSalud.
OE05: Fortalecer la Gestin del Riesgo en Salud promoviendo una cultura de

calidad y seguridad a travs de la estandarizacin y adherencia a Prcticas Seguras
de Atencin.
OE06: Disear, monitorear y evaluar la implementacin de una cultura por la

humanizacin de la atencin en salud.
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XII ALINEACIN ESTRATGICA

Plan Estratgico EsSalud 2012- 2016
VISION
Ser una
institucin que
lidere el proceso
de universalizacin
de la
seguridad social,
en el marco de la
poltica de
inclusin social del
Estado
MISION
Somos una
institucin de
seguridad social de
salud que persigue el
bienestar de los
asegurados y su
acceso oportuno a
prestaciones de
salud, econmicas y
sociales, integrales y
de calidad, mediante
una
gestin transparente y
eficiente
EJE 1
Objetivos
Estratgicos
2. Brindar atencin
integral a los
asegurados, mejorar el
trato hacia ellos,
cambiar el modelo de
atencin por uno basado
en la atencin primaria y
actuar sobre los
determinantes sociales
de la salud, con nfasis
en los
aspectos preventivo
promocionales,
contando para ello con
el apoyo tcnico de la
OPS/OMS.
Objetivo
Especifico
2.1.Mejorar la calidad
de los servicios de
salud logrando un alto
nivel de satisfaccin
de los usuarios
EJE 2
Implementacin
del sistema de
Gestin de la
Calidad
Mejora Continua y
Satisfaccin de
usuarios
EJE 3
EJE 4
EJE 5
Acreditacin de
EESS
Gestin de Riesgos
y Prcticas Seguras
Humanizacin de
la atencin
2.1.1.
Desarrollar
e
implementar un sistema de
calidad orientado a satisfacer
las necesidades y expectativas
del usuario, garantizando un
buen
trato
y mejorando
prioritariamente los procesos
de
consulta
externa,
hospitalizacin y emergencia,
congruentes con los estndares
internacionales
vigentes,
eliminando las barreras de
acceso
y
reduciendo
el
diferimiento de atencin y las
listas de espera quirrgica.
2.1.7.-Establecer
los
mecanismos para implementar
un programa que permita
notificar, analizar y controlar los
incidentes y eventos adversos
en los centros asistenciales
(priorizando las reas de
emergencia, hospitalizacin y
centro
quirrgico)
que
conlleven a adoptar medidas
para
evitar
incidentes
y
gestionar los riesgos reales y
potenciales para la seguridad
del paciente. Facilitar la difusin
y aprendizaje sobre prevencin
y control de los eventos
adversos.
Estrategia
XIII MAPA DE INDICADORES

INDICADOR N 1:
Porcentaje de
integrantes de la
Oficina/Direccin/U
nidad de Calidad y
Comits de Calidad
de las IPRESS,
capacitados en
Gestin de la
Calidad en Salud y
Proyectos de
Mejora Continua.
INDICADOR N 4:
Proyectos de
Mejora Continua
implementados
INDICADOR N 5:
Porcentaje de
Usuarios Externos
Satisfechos en
Consulta Externa
INDICADOR N 6:
Porcentaje de
Usuarios Externos
Satisfechos en
Hospitalizacin
INDICADOR N 7:
Porcentaje de
Usuarios Externos
Satisfechos en
Emergencia
INDICADOR N 8:
Porcentaje de IPRESS que aplican
Autoevaluacin para la
Acreditacin
INDICADOR N 2:
Porcentaje Integrantes de la
Oficina Direccin/ Unidad de
Calidad/Comit de Calidad de
IPRESS/OPN capacitados en
Gestin del Riesgo para la
Seguridad del Paciente.
INDICADOR N 13:
Porcentaje de cumplimiento
de Gua de prevencin de
lceras por Presin en
pacientes diagnosticados con
riesgo
INDICADOR N 9:
Porcentaje de
cumplimiento del proceso
de identificacin en
pacientes hospitalizados.
INDICADOR N 10:
Porcentaje de aplicacin
de los 5 correctos de la
medicacin en pacientes
hospitalizados
INDICADOR N 11:
Porcentaje de Pacientes
hospitalizados con
valoracin de riesgo de
cada.
INDICADOR N 12:
Porcentaje de Cadas
de Pacientes
hospitalizados
INDICADOR N 14:
Porcentaje de pacientes
hospitalizados con
lceras de presin
adquirida en la IPRESS
INDICADOR N 15:
Porcentaje de
cumplimiento de
mejoras post Ronda de
Seguridad
INDICADOR N 16:
Porcentaje de
cumplimiento de
aplicacin de Lista de
verificacin para la
Seguridad de la Ciruga
INDICADOR N 17:
Porcentaje de IPRESS
que cuentan con
Sistema de Registro y
Notificacin de
Eventos adversos
INDICADOR N 3:
Colaboradores capacitados
en Humanizacin de la Salud
INDICADOR N 18:
Porcentaje de Quejas por
maltrato en la IPRESS
INDICADOR N 19:
Porcentaje de pacientes
hospitalizados que cuentan con
cuidador o familiar acompaante
XIV PLAN DE ACTIVIDADES

PLAN DE ACTIVIDADES PARA EL NIVEL CENTRAL
EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
1.1
Eje N 1
Impleme
OE01: Disear,
ntacin
implementar y
del
mejorar las
Sistema condiciones para la
de
Gestin de la
Gestin Calidad en el Seguro
de la
Social de Salud
Calidad
EsSalud
1.2
1.3
Formulacin, propuesta,
y difusin de la Poltica
de Calidad de EsSalud
Formulacin, aprobacin
y difusin del Sistema de
Gestin de la Calidad
de EsSalud
Elaboracin de
lineamientos generales
y herramientas para la
implementacin del Plan
de Gestin de la Calidad
en EsSalud .
TAREAS
1.1.1 Formulacin de la Poltica de Calidad
de EsSalud.
Propuesta de la Poltica de Calidad al
1.1.2 Comit Nacional de Gestin de la
Calidad de EsSalud.
Aprobacin de la Poltica de Calidad
1.1.3 por el Comit Nacional de Gestin de
la Calidad de EsSalud.
Difusin de la Poltica de Calidad de
1.14 EsSalud a los usuarios internos y
externos de la organizacin.
Formulacin del Sistema de Gestin
1.2.1
de la Calidad de EsSalud.
Propuesta del Sistema de Gestin de
la Calidad al Comit Nacional de
1.2.2
Gestin d+I16e la Calidad de
EsSalud..
Aprobacin del Sistema de Gestin
de la Calidad por el Comit Nacional
de Gestin de la Calidad de EsSalud.
Difusin del Sistema de Gestin de la
1.2.4 Calidad a los usuarios internos y
externos.
1.2.3
Formulacin
y
propuesta
de
lineamientos y herramientas para la
1.3.1 elaboracin del Plan de Gestin de la
Calidad en EsSalud a nivel rganos
Centrales, rganos Descentralizados
y rganos Prestadores Nacionales
Aprobacin de los lineamientos y
herramientas para la elaboracin del
1.3.2
Plan de Gestin de la Calidad en
EsSalud.
Difusin de los
lineamientos y
herramientas para la elaboracin del
1.3.3
Plan de Gestin de la Calidad en
EsSalud a nivel nacional
1.3.4
Monitoreo del cumplimiento del Plan

UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
II TRIM
Documento Tcnico
01 Documento
Documento Tcnico
01 Documento
Resolucin de Aprobacin
01 Resolucin
Documento de difusin
01 documento
Documento Tcnico
01 Documento
Documento Tcnico
01 Documento
Resolucin de PE
01 Resolucin
01 Documento
Documento Tcnico
01 Documento
Resolucin de PE
01 Resolucin
01 Documento
Informe trimestral
04 Informes
III TRIM
IV TRIM

EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
1.4
OE01: Disear,
Implement
implementar y
acin del
mejorar las
Sistema de condiciones para la
Eje N 1
Gestin
Gestin de la
de la
Calidad en el Seguro
Calidad
Social de Salud
EsSalud
TAREAS
Capacitacin y Asistencia Tcnica en

Herramientas
de
Calidad,
Investigacin Operativa en Gestin de
1.4.1 Calidad,
Mejora
Continua,
Acreditacin, Seguridad del Paciente
y Humanizacin de la Atencin en
Fortalecimiento de las
Salud.
competencias de los
Planificacin y realizacin de la
responsables de la
1.4.2 Semana de la Calidad en Salud de
implementacin
y
EsSalud.
ejecucin del Plan de
Reconocimiento de los ganadores del
en EsSalud a nivel 1.4.3
Concurso de Proyectos de Mejora
nacional.
Continua de Calidad en EsSalud.
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
Informe trimestral
04 Informes
Documento
01 Informe
Informe
01 Informe
Asistencia
Tcnica
y
acompaamiento a los Proyectos de
1.4.4 Mejora Continua de Calidad de Informe de Asistencia Tcnica
IPRESS de EsSalud que participen
en concursos externos.
1.5
Actualizacin de plataforma virtual

5. Difusin y
1.5.1 Observatorio de Calidad de la Oficina
actualizacin de la
de Gestin de la Calidad de EsSalud
plataforma virtual
Observatorio de
Calidad de la Oficina de
Medicin del impacto de la
1.5.2
plataforma virtual.
de EsSalud.
Pgina 19 de 53
04 Informes
Informe de Actualizacin
02 Informes
Reporte del N de Ingresos a

la plataforma virtual
04 reportes

EJE
OBJETIVO
OE.02: Fortalecer los

procesos de
Implement
monitoreo y
acin del
evaluacin de los
Sistema de
Eje N 1
indicadores de
Gestin
calidad y seguridad
de la
segn niveles de
Calidad
atencin y
complejidad.
ACTIVIDAD
2.1
Monitoreo de los
indicadores de calidad
TAREAS
2.1.1
Actualizacin,
aprobacin
e
Implementacin del aplicativo del
Sistema de Gestin de Indicadores de
Calidad (SGIC).
2.1.2
Capacitacin de los Sectoristas para

la asistencia tcnica, monitoreo ,
supervisin Y evaluacin del registro
de los indicadores de calidad en el
SGIC.
2.1.3
2.1.4.
2.1.5
2.2.1
2.2
Evaluacin de los
2.2.2
Capacitacin de los responsables de

calidad de las Redes
Asistenciales/Desconcentradas y
OPN para la asistencia tcnica,
monitoreo y seguimiento de los
indicadores de calidad de las IPRESS
en el SGIC.
Capacitacin de los responsables de
calidad de las IPRESS para el
registro y seguimiento de los
indicadores de calidad en el SGIC.
Asistencia tcnica a nivel nacional
Evaluacin
mensual,
trimestral,
semestral y anual de los resultados
de los indicadores de calidad.
Evaluacin Anual de la formulacin de
los indicadores de calidad y su
inclusin en los Acuerdos de Gestin
con
las
Redes
Asistenciales/Desconcentradas
y
OPN.
Pgina 20 de 53
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
Informe
Informe
Informe
Informe
Informe
Informe
Informe

EJE
OBJETIVO
OE03: Promover la
eficiencia
y
efectividad de los
procesos
organizacionales por
medio de acciones
Mejora
de mejora continua
Continua y
de
la
calidad
Satisfacci
enfocadas en la
n de
reduccin de los
Usuarios.
costos de la no
calidad
e
incrementar
la
satisfaccin
de
nuestros
usuarios
ACTIVIDAD
3.1
Eje N 2
OE03: Promover la
eficiencia y
efectividad de los
procesos
medio de acciones
Mejora
de mejora continua
Continua y
de la calidad
Satisfacci
enfocadas en la
n de
reduccin de los
Usuarios.
costos de la no
calidad e
incrementar la
satisfaccin de
nuestros usuarios
3.2
TAREAS
UNIDAD DE MEDIDA
Capacitacin en Elaboracin de
3.1.1 Proyectos de Mejora Continua de la
Informes de Capacitacin
Calidad en ESSALUD.
Identificacin, difusin y
Asistencia
Tcnica
para
la
asistencia tcnica para la
implementacin de Acciones de
implementacin de
3.1.2 mejora y/o Proyectos de mejora Informes de Asistencia Tcnica
Acciones de mejora y/o
Continua de la Calidad exitosos en
Proyectos de Mejora
Essalud
Continua de la Calidad
Identificacin y difusin de Acciones
exitosos a nivel nacional
de mejora y/o Proyectos de mejora
3.1.3
Informe
continua de calidad exitosos en
EsSalud.
Diseo y difusin de los lineamientos
y herramientas para la aplicacin de
de
medicin
de
3.2.1 encuestas
Documento Tcnico
satisfaccin del usuario externo de
EsSalud.
Asistencia tcnica para la aplicacin
de encuestas de medicin de
3.2.2
Informe de Asistencia Tcnica
EsSalud.
Supervisin y monitoreo de la
ejecucin de las medicin de la
Informe de Supervisin y
Diseo,
difusin
e 3.2.3
EsSalud
de
acuerdo
a
los
Monitoreo
implementacin de los
lineamientos
y
herramientas
lineamientos
y
diseadas para tal motivo.
herramientas
para la
Seguimiento del cumplimiento de la
medicin
de
la
medicin de la satisfaccin del
satisfaccin del usuario
usuario interno realizada por la
externo a nivel de las
Gerencia Central de Gestin de las
IPRESS y todas las 3.2.4
Documento
Personas, como estrategia para el
unidades que brindan
logro de los objetivos estratgicos de
atencin
directa
al
humanizacin y cumplimiento de
Asegurado de EsSalud.
estndares de Acreditacin.
Consolidacin de los resultados de
las encuestas de medicin de
3.2.5 satisfaccin del usuario externo de
Documento Tcnico
las IPRESS y unidades de atencin
directa al Asegurado a nivel nacional.
Difusin
de
Observaciones
y
Recomendaciones
respecto
al
3.2.6 cumplimiento y resultados de la
medicin de la satisfaccin del
usuario externo de EsSalud.
Pgina 21 de 53
Documento Tcnico
META
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
03 Informes
04 Informes
04 Informes
01 Directiva
01 Informe
02 Informes
01 Carta dirigida
la Gerencia
Central de
Gestin de las
Personas
02 Informes de
los resultados
01 Informes de
los resultados

EJE
OBJETIVO
OE04: Fortalecer la
Garanta de Calidad
promoviendo el
Acreditaci
cumplimiento de los
n de las
Eje N 3
estndares de
IPRESS de
calidad establecidos
EsSalud
en el marco de la
Acreditacin de las
IPRESS de EsSalud.
ACTIVIDAD
4.1
4.2
Evaluacin de la lnea
de base de las Redes
Asistenciales/Desconc
entradas
y
OPN
respecto al proceso de
Acreditacin de las
IPRESS
que
correspondan.
Capacitacin y
certificacin de la
formacin de
evaluadores internos en
TAREAS
4.1.1 Identificacin de las IPRESS con

autoevaluaciones realizada en los
ltimos 12 meses.
Identificacin de las IPRESS con
resultados
de
autoevaluaciones
o
mayores
al
valor
4.1.2 iguales
aprobatorio, de acuerdo a la norma
sectorial vigente.
resultados de autoevaluaciones muy
4.1.3 por debajo de los valores esperados,
de acuerdo a la norma sectorial
vigente.
procesos de mejora continua como
4.1.4 consecuencia de las observaciones
encontradas en las autoevaluaciones
realizadas
Elaboracin de los lineamientos de
4.1.5 implementacin del Sistema de
Gestin de la Calidad en los Servicios
de Apoyo al Diagnstico e Imgenes
Capacitacin de los Comits de
Acreditacin
y
formacin
de
4.2.1
evaluadores internos en Acreditacin
de IPRESS.
Certificacin de los evaluadores
4.2.2
internos por EsSalud y/o SUSALUD.
Pgina 22 de 53
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
Documento Tcnico
01 informe
Documento Tcnico
01 Informe
Documento Tcnico
01 informe
Documento Tcnico
01 Informe
Documento Tcnico
01 Informe
Informe de Capacitacin
2 Informes
Informe
2 Informes
II TRIM
III TRIM
IV TRIM

EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
TAREAS
4.3.1
OE04: Fortalecer la
Garanta de Calidad
promoviendo el
Acreditaci
cumplimiento de los
n de las
Eje N 3
estndares de
IPRESS de
calidad establecidos
EsSalud
en el marco de la
Acreditacin de las
IPRESS de EsSalud.
4.3
Evaluacin de los resultados de la

autoevaluacin de las IPRESS que
cuentan con autoevaluacin igual o
mayor al valor aprobatorio
Verificacin y Asistencia tcnica al
Equipo de Acreditacin de la IPRESS
previa a la presentacin del
43.2
expediente y durante el proceso de
Acreditacin de las
Acreditacin de la IPRESS por
IPRESS con resultados
SUSALUD
de autoevaluacin igual o
Fortalecimiento de las capacidades
mayor al valor
tcnico operativas del equipo tcnico
aprobatorio, de acuerdo a
de la Oficina de Gestin de la Calidad
la norma sectorial
4.3.3
(OGC)
en
los
procesos
de
vigente.
acreditacin mediante capacitaciones
internas.
4.3.4

de mejora en base a los resultados
de Autoevaluacin de las IPRESS
Propuesta de lineamientos
de
4.3.5 implementacin del Sistema de
Gestin de la Calidad en los Servicios
de Apoyo al Diagnstico e Imgenes
Pgina 23 de 53
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
Informe de Evaluacin
2 Informes
Informe de Verificacin y
Asistencia Tcnica
02 Informes
02 informes
Informe de Monitoreo
02 Informes
Documento tcnico
01 Informe
II TRIM
III TRIM
IV TRIM

EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
5.1
5.2
OE05: Fortalecer la
Gestin del Riesgo
en Salud
promoviendo una
Gestin de
cultura de calidad y
Riesgos y
Eje N 4
seguridad a travs
Prcticas
de la
Seguras
estandarizacin y
adherencia a
Prcticas Seguras de
Atencin.
5.3
5.4
Revisin y actualizacin
de la Directiva sobre el
Sistema Integrado de
Eventos Adversos
Formulacin de la
Directiva sobre el
Sistema Integrado de
Eventos Adversos:
Registro, Notificacin,
Procesamiento, Anlisis
y gestin de los eventos
centinela
Reactivacin y
actualizacin del
aplicativo del Sistema de
registro, notificacin,
procesamiento y anlisis
de incidentes y eventos
adversos
5.1.1
TAREAS
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
Identificacin de vulnerabilidades del

marco normativo segn escenarios
Informe
Reporte de reuniones
Directiva aprobada
Informe
Reporte de reuniones
Resolucin de PE
Plan de Jornadas
Informe de cumplimiento
Informe
Revisin del marco normativo con los

OODD y OPN
Formulacion y Aprobacin de la
5.2.1 Directiva sobre el Sistema Integrado
de Eventos Adversos
5.1.2
52.2
Difusin e implantacin de la Directiva

sobre el Sistema Integrado de
Eventos Adversos
5.3.1
Identificacin de las vulnerabilidades

del aplicativo
5.3.2
Revisin y actualizacin del aplicativo

con los OODD y OPN
5.3.3
Aprobacin del aplicativo
5.3.4 Difusin del aplicativo
5.4.1
Planificacin de las jornadas:
Desarrollo de Jornada de
Difusin y Sensibilizacin
54.2
de Prcticas Seguras y
Ejecucin de las jornadas
Prevencin de los
Eventos Adversos :
Reconocimiento
anual
de
la
Higiene de manos y
5.4.3 implementacin exitosa de la prctica
Prevencin de ulceras
segura priorizada a nivel nacional
por presin.
Pgina 24 de 53
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
X
X

EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
5.5
OE05: Fortalecer la
Gestin del Riesgo
en Salud
promoviendo una
Gestin de
Riesgos y
Eje N 4
seguridad a travs
Prcticas
de la
Seguras
estandarizacin y
adherencia a
Prcticas Seguras de
Atencin.
5.6
5.7
Actualizacin de las
directivas de las
prcticas seguras
TAREAS
Revisin y actualizacin de las

prcticas seguras con la participacin
5.5.1 de
las
Redes
Asistenciales
Desconcentradas
y OPN que
correspondan.
55.2
Aprobacin
de
las
directivas
actualizadas de las prcticas seguras
5.5.3
Difusin e implantacin
directivas aprobadas
de
las
Capacitacin en el anlisis en la
5.6.1
competencias del
Gestin de Riesgos
personal de salud de las
reas crticas de las
5.6.2 Capacitacin en prcticas seguras
IPRESS en seguridad del
paciente
Gestin de riesgo a partir

de los resultados del
estudio IBEAS
ESSALUD
Formulacin de propuesta del

instrumento de intervencin frente a
5.7.1 los resultados del estudio IBEAS en
los servicios obsttricos priorizados
de Essalud
5.7.2 Validacin de la propuesta
5.7.3
Aplicacin
del
instrumento
servicios obsttricos
Seguimiento
de
5.7.4 derivadas de la
instrumento
en
observaciones
aplicacin del
Pgina 25 de 53
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
II TRIM
III TRIM
Informe
Directivas aprobadas
Informe trimestral
Informe trimestral
Documento de propuesta de
intervencin
Reporte de reunion
Informe
Informe
X
X
IV TRIM

EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
TAREAS
UNIDAD DE MEDIDA
Formacin de Comit Permanente de

Humanizacin
(responsable
de
Reporte de IPRES con Comits
6.1.1 Oficina
de
Calidad,
Smbolo
conformados
Humanizador, un designado por
Gerencia).
6.1
Elaboracin del Plan de

Humanizacin en la
Atencin de Salud
Humanizac
in de la
Eje N 5
Atencin
en Salud
6.2
Conduccin de la
Cruzada por la
Humanizacin de la
Atencin en Salud.
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
6.1.2
Capacitacin al Comit Permanente

de Humanizacin
Informe
6.1.3
Convocatoria y formulacin el plan de

humanizacin
Propuesta de Plan
Plan aprobado
Monitoreo
y
supervisin
de
6.1.6 actividades contempladas en el plan
de humanizacin
Informe de monitoreo
Evaluacin de los indicadores

6.1.7 propuestos en el plan y en los
acuerdos de gestin
Reporte trimestral de
indicadores
Actualizacin de Lineamientos para

aprobacin con Resolucin de
6.2.1 Presidencia Ejecutiva de la Cruzada
por la Humanizacin de la Atencin
en Salud.
Resolucin de PE
6.2.2
Difusin
de
Resolucin
Presidencia Ejecutiva
6.2.3
Convocatoria y participacin en
reuniones peridicas del Comit
Reporte trimestral de reuniones
Especial de Seguimiento de la
Cruzada por la Humanizacin.
6.2.4
Monitoreo del Plan de Campaas de

Cruzada por la humanizacin
6.1.4. Aprobacin del plan de humanizacin

6.1.5 Difusin del plan de humanizacin
OE06: Disear,
monitorear y evaluar
la implementacin
de una cultura por la
humanizacin de la
atencin en salud.
META
de
Pgina 26 de 53
Informe trimestral

EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
TAREAS
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
Elaboracin y aprobacin del Plan de

trabajo
Plan aprobado
Informe
6.3.4 Seguimiento y Evaluacin
Informe
Elaboracin
del
programa
de
6.4.1 capacitacin y asistencia tcnica en
Humanizacin de la atencin en salud
Informe
Informe
Informe
Reporte de reuniones de
sensibilizacin
Informe
Informe
6.3.1
6.3
Humanizac
in de la
Eje N 5
Atencin
en Salud
OE06: Disear,
la implementacin
humanizacin de la
atencin en salud.
6.4
Reconocimiento del
Smbolo Humanizador, y
del Servicio Humanizado
Competencias de los
colaboradores en
Humanizacin de la
atencin
6.3.2 Difusin del plan de trabajo

6.3.3
Fortalecimiento de los equipos de

facilitadores para la ejecucin de
cursos talleres que garanticen la
humanizacin de la atencin
Realizacin
del
encuentro
6.4.3 internacional de la Humanizacin en
EsSalud
6.4.2
6.4.4
6.5
Implementacin del plan de trabajo
Sensibilizacin al colaborador sobre

la problemtica de Clima Laboral
como eje transversal al proceso de
humanizacin en EsSalud.
Anlisis de resultados de medicin de

Evaluacin del Impacto
6.5.1 satisfaccin del usuario interno y
en los usuarios internos y
externo
externos de la cruzada
Seguimiento de acciones de mejora
por la humanizacin
6.5.2 en temas
relacionados
a la
humanizacin
Pgina 27 de 53
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
X
X

PLAN DE ACTIVIDADES PARA NIVEL IPRESS

EJE
OBJETIVO
OE01: Disear,
implementar y
Implementaci
mejorar las
n del Sistema condiciones para la
Eje N 1
de Gestin de
Gestin de la
la Calidad Calidad en el Seguro
Social de Salud
EsSalud
ACTIVIDAD
1.1
META
I TRIM
Documento Tcnico
01 Documento
Resolucin de aprobacin
01 Resolucin
01 Documento

Informe trimestral
04 Informes
Capacitacin y Asistencia Tcnica en

Herramientas
de
Calidad,
Investigacin Operativa en Gestin de
competencias en Gestin
1.4.1 Calidad,
Mejora
Continua,
de la Calidad y Seguridad
Acreditacin,
Seguridad
del
del paciente
Paciente y Humanizacin de la
Atencin en Salud.
Informe trimestral
Informe
Formulacin y propuesta del Plan de

1.3.1 Gestin de la Calidad de la a Red
Asistencial/Desconcentrada/IPRESS
Aprobacin del Plan de Gestin de la
Calidad
de
la
Red
1.3.2
Asistencial/Desconcentrada en la
IPRESS
1.3.3 Difusin del Plan de Gestin de la
Calidad en la IPRESS
1.3.4
1.2
OE.02: Fortalecer los

procesos de
monitoreo y
evaluacin de los
indicadores de
calidad y seguridad
segn niveles de
atencin y
complejidad.
UNIDAD DE MEDIDA

TAREAS
2.1
Evaluacin de los
Evaluacin
mensual, trimestral,
2.1.1 semestral y anual de los resultados
de los indicadores de calidad.
Pgina 28 de 53
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
04 Informes
04 Informes

EJE
OBJETIVO
OE03: Promover la
eficiencia y
efectividad de los
procesos
medio de acciones
de mejora continua
Mejora
de la calidad
Continua y
Eje N 2
Satisfaccin de enfocadas en la
reduccin de los
Usuarios.
costos de la no
calidad e
incrementar la
satisfaccin de
nuestros usuarios
Eje N 3
OE04: Fortalecer la
Garanta de Calidad
promoviendo el
cumplimiento de los
estndares de
Acreditacin calidad establecidos
de las IPRESS
en el marco de la
de EsSalud
Acreditacin de las
IPRESS de EsSalud.
ACTIVIDAD
3.1
3.2
4.1
4.2
TAREAS
Capacitacin en Elaboracin de
Identificacin, difusin y
asistencia tcnica para la 3.1.1 Proyectos de Mejora Continua de la
Calidad .
implementacin de
Acciones de mejora y/o
Proyectos de Mejora
Implementacin de Acciones de
Continua de la Calidad
3.1.2 mejora y/o Proyectos de mejora
exitosos a nivel nacional
Continua de la Calidad exitosos en
EsSalud
Medicin de la satisfaccin del
3.2.1
usuario externo de la IPRESS
Medicin y mejora de la
satisfaccin del usuario
externo e interno
Capacitacin y
certificacin de la
formacin de
evaluadores internos en
Desarrollo de la
Autoevaluacin
UNIDAD DE MEDIDA
META
01 Informe
Informe
04 Informes
Informe de Supervisin y
Monitoreo
02 Informes
02 Informes
Desarrollo de acciones de mejora en

relacin a las recomendaciones Informe de acciones de mejora
3.2.2 frente a los resultados de la medicin
implementadas
de la satisfaccin del usuario externo
de EsSalud.
de
Equipo
del
4.1.1 Conformacin
Acreditacin segn normativa vigente
de
Equipo
del
Conformacin
segn
internos
4.1.2 Evaluadores
normativa vigente
Capacitacin de los Comits de
de
formacin
y
Acreditacin
4.1.3
evaluadores internos en Acreditacin
de IPRESS.
los
de
Autoevaluacin
4.2.1 macroprocesos para la Acreditacin
de la IPRESS
Elaboracin del Plan de mejora en
observaciones
las
a
base
4.2.1
encontradas en las autoevaluaciones
realizadas
4.2.2

de mejora en base a los resultados
de Autoevaluacin de las IPRESS
Pgina 29 de 53
I TRIM
II TRIM
III TRIM
IV TRIM
Documento Tcnico
01 informe
Documento Tcnico
01 Informe
Informe
01 informe
Informe Tcnico de
Autoevaluacin por cada
IPRESS Autoevaluada
01 informe
Plan de mejora ,elaborado
01Plan
Informe de Monitoreo
01 Informes

EJE
OBJETIVO
OE05: Fortalecer la
Gestin del Riesgo
en Salud
promoviendo una
seguridad a travs
de la
estandarizacin y
adherencia a
Prcticas Seguras de
Atencin.
ACTIVIDAD
5.1
5.2
Eje N 4
Gestin de
Riesgos y
Prcticas
Seguras
5.3
OE05: Fortalecer la
Gestin del Riesgo
en Salud
promoviendo una
seguridad a travs
de la
estandarizacin y
adherencia a
Prcticas Seguras de
Atencin.
5.4
5.5
Implementar el Sistema
de registro, notificacin,
procesamiento y anlisis
de incidentes y eventos
adversos
Desarrollar Jornadas de
Difusin y Sensibilizacin
en: Higiene de manos y
Prevencin de ulceras
por presin.
TAREAS
5.1.1 Actualizar listado de registradores,

consulta local y calidad CAS de sus
respectivos EESS
Charlas de sensibilizacin para
estimular el registro de eventos
5.1.2
adversos y precisar el proceso de
notificacin.
Llevar a cabo un anlisis de evento
5.1.3 adverso por mes, seleccionando el
mas relevante.
Elaborar
y difundir alertas en base a
los resultados del anlisis de los
Adversos
de
manera
5.1.4 Eventos
trimestral.
5.2.1 Planificar jornadas
5.2.2 Ejecutar las jornadas
Gestin de riesgo a partir

de los resultados del
estudio IBEAS
ESSALUD
META
I TRIM
Documento escrito/correo
Informe
Registro de anlisis en el
sistema
10
Alerta trimestral
Plan de Jornadas
Informe
II TRIM
III TRIM
5.3.1
Difundir las directivas de practicas

seguras
Informe
5.3.2
Implementar
las
practicas seguras
Informe
5.4.1
Capacitar en el anlisis en la Gestin

de Riesgos
Acta, Informe
Acta, Informe
Informe
Informe
Implementar las
prcticas seguras
Fortalecer las
competencias del
personal de salud de las
reas crticas de las
IPRESS en seguridad del
paciente
UNIDAD DE MEDIDA
directivas
de
5.4.2 Capacitar en prcticas seguras
5.5.1
Aplicar el instrumento de evaluacin

del riesgo en servicios obsttricos
Seguimiento
de
5.5.2 derivadas de la
instrumento
observaciones
aplicacin del
Pgina 30 de 53
IV TRIM

EJE
OBJETIVO
ACTIVIDAD
TAREAS
UNIDAD DE MEDIDA
META
I TRIM
Propuesta de Plan
Plan aprobado
Formacin de Comit Permanente de

de
(responsable
Humanizacin
Reporte de IPRES con Comits
Smbolo
Calidad,
de
6.1.1 Oficina
conformados
Humanizador, un designado por
Gerencia).
6.1

Humanizacin en la
Atencin de Salud
6.1.2
Formulacin del Plan Actividades de

Humanizacin de la IPRESS
6.1.3 Aprobacin del Plan de Humanizacin

6.1.4 Difusin del Plan de Humanizacin
OE06: Disear,
Humanizacin
la implementacin
Eje N 5 de la Atencin
en Salud
humanizacin de la
atencin en salud.
6.2
6.3
6.4
Conduccin de la
Cruzada por la
Humanizacin de la
Atencin en Salud.
de
supervisin
y
Monitoreo
Informe de monitoreo
6.1.5 actividades contempladas en el Plan
de Humanizacin
de
Resolucin
de
Difusin
de
Ejecutiva
Presidencia
6.2.1 Lineamientos por la Cruzada de la Documento de difusin
Humanizacin de la Atencin en
Salud
Monitoreo del Plan de Campaas de
Informe trimestral
6.2.3
Cruzada por la humanizacin
6.3.1 Difusin del plan de trabajo
Reconocimiento del
Smbolo Humanizador, y 6.3.2 Implementacin del plan de trabajo
del Servicio Humanizado
6.3.3 Seguimiento y Evaluacin
Competencias de los
colaboradores en
Humanizacin de la
atencin
III TRIM
IV TRIM
X
X
X
Informe
Informe
Coordinacin con el rea de

capacitacin de la IPRESS para
6.4.1 ejecutar el programa de capacitacin Informe de acciones realizadas
en Humanizacin de la atencin en
salud
Implementacin y Ejecucin de
campaas de sensibilizacin en las
Informe
6.4.2
IPRESS a travs de actividades
descritas en el Plan de Trabajo
Pgina 31 de 53
II TRIM

XV FICHAS DE INDICADORES
INDICADOR 1: Porcentaje de integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad y Comits de Calidad de las
IPRESS/OPN capacitados en Gestin de la Calidad en Salud y Proyectos de Mejora Continua.
(EJE 1 : Implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad)
(Eje 2 : Mejora Continua y Satisfaccin de Usuarios)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada/OPN
IPRESS
Este indicador mide la relacin entre el nmero de colaboradores de la Oficina/Direccin/Unidad de

Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comits de Calidad de IPRESS,
Definicin Conceptual
capacitados en Gestin de la Calidad en salud - Elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de
la Calidad, y el total de colaboradores de la misma unidad orgnica.
Objetivo
Medir el nmero de colaboradores que integran una Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red

Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comit de Calidad de la IPRESS, con competencias en
Gestin de la Calidad en salud y en la Elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad
Tipo de Indicador
Estructura
Frmula
N de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red

Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comits de Calidad de IPRESS,capacitados en Gestin de la
Calidad y Elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad x 100
----------------------------------------------------------------------------------Total de Integrantes de la misma Unidad Orgnica/ Comit
Definicin
Operacional
Integrante de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN:

Colaborador (Profesional o no Profesional; Administrativo o Asistencial que integra una
Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/ Desconcentrada/OPN y Comits de
Calidad de IPRESS.
Capacitacin en Gestin de Calidad en Salud: Participacin en actividad de capacitacin en
Gestin de la Calidad en Salud - Metodologa y Uso de Herramientas de la Calidad para
Elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en las modalidades virtual y presencial
con nota final APROBATORIA.
Estndar y Escala
< 40%: CRTICO: Acciones de Contingencia

40 - 79%: ACEPTABLE: Acciones de Seguimiento
80%: PTIMO: Acciones de Sostenibilidad
Meta Anual
80%
Fuente Auditable
Directorio de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.

Reporte de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad y Resolucin de conformacin
de Comits de Calidad de IPRESS, capacitados en Gestin de la Calidad, y Metodologa y Uso
de Herramientas para la Elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad modalidad
virtual con nota final APROBATORIA.
Listado de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad capacitados y aprobados en
Gestin de la Calidad, y Metodologa y Uso de Herramientas de la Calidad para la Elaboracin de
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad, modalidad presencial con nota final APROBATORIA.
Periodicidad
Anual
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN

Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Poltica Nacional
de Calidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 095-2012/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica para la elaboracin de
Proyectos de Mejora y la aplicacin de Tcnicas y herramientas para la Gestin de la Calidad
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N 001
PE- ESSALUD- 2011 Organizacin del Sistema de Gestin de Calidad y Seguridad del paciente
en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD
Pgina 32 de 53

INDICADOR 2: Porcentaje Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad/Comit de Calidad de
IPRESS/OPN capacitados en Gestin del Riesgo para la Seguridad del Paciente.
(EJE 4 : Gestin de Riesgos y Prcticas Seguras)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada/OPN
IPRESS
Este indicador mide la relacin entre el nmero de colaboradores de la Oficina/Direccin/Unidad de

Calidad y Comit de Calidad de IPRESS/OPN, de la Red Asistencial/Desconcentrada,
capacitados en Gestin del Riesgo para la Seguridad del Paciente, del total de colaboradores de
la misma unidad orgnica.
Objetivo
Medir el nmero de colaboradores que integran una Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red

y Comit de Calidad de IPRESS/OPN de la Asistencial/Desconcentrada, con competencias en
Gestin del Riesgo para la Seguridad del Paciente
Tipo de Indicador
Estructura
Frmula
Definicin
Operacional
N de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad y Comit de Calidad de la Red

Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en Gestin del Riesgo para la Seguridad del Paciente x 100
----------------------------------------------------------------------------------Total de Integrantes de la misma Unidad Orgnica y Comit de Calidad
Integrante de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad y Comit de Calidad de

IPRESS/OPN de la Red Asistencial/ Desconcentrada: Colaborador (Profesional o no
Profesional; Administrativo o Asistencial) que integra una Oficina/Direccin/Unidad de Calidad y
Comit de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada.
Capacitacin en Gestin del Riesgo para la Seguridad del Paciente: Participacin en
actividad de capacitacin en Gestin del Riesgo para la Seguridad del Paciente en las
modalidades virtual y presencial con nota final APROBATORIA.
Estndar y Escala

Meta Anual
80%
Fuente Auditable
Directorio de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.

Reporte de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad capacitados en Gestin del
Riesgo para la Seguridad del Paciente en la modalidad virtual con nota final APROBATORIA.
Listado de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad aprobados en Gestin del Riesgo
para la Seguridad del Paciente en la modalidad presencial con nota final APROBATORIA.
Periodicidad
Semestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.

Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N 001
PE- ESSALUD- 2011 Organizacin del Sistema de Gestin de Calidad y Seguridad del paciente
en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD
Pgina 33 de 53

INDICADOR 3: Colaboradores capacitados en Humanizacin de la Salud

(EJE 5 : Humanizacin en la Atencin)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada/OPN
IPRESS
Este indicador mide la relacin entre el nmero de Colaboradores (Profesional o no Profesional;

Definicin Conceptual Administrativo o Asistencial) capacitados en Humanizacin de la Salud y el total de colaboradores
de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN.
Objetivo
Medir el nmero de Colaboradores (Profesional o no Profesional; Administrativo o Asistencial)

capacitados de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN en Humanizacin de la Salud.
Tipo de Indicador
Estructura
N de Colaboradores capacitados de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN X 100
----------------------------------------------------------------------------------Total de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Frmula
Definicin
Operacional
Capacitacin en Humanizacin de la Salud: Participacin en actividad de capacitacin en

Humanizacin de la Salud en las modalidades virtual y presencial con nota final APROBATORIA.
Estndar y Escala

Meta Anual
5%
Fuente Auditable
Cuadro de Asignacin de Personal de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN

Reporte de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en
Humanizacin de la Salud en la fase virtual con nota final APROBATORIA.
Listado de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en
Humanizacin de la Salud en la fase presencial con nota final APROBATORIA.
Periodicidad
Anual
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte

Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Recursos Humanos de la Red
Asistencial/Desconcentrada/OPN
Ref. Normativa /
Bibliogrfica

Resolucin de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los Lineamientos
para la Cruzada por la Humanizacin de la Atencin en Salud y su modificatoria Resolucin de
Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015
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INDICADOR 4:Nmero de Proyectos de Mejora Continua implementados
(EJE 2 : Mejora Continua y Satisfaccin del Usuario)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada/OPN
IPRESS
Con la finalidad de garantizar una atencin ms segura y que responda a los requerimientos de los
asegurados, se ha establecido como Poltica Institucional la implementacin de Proyectos de
Definicin Conceptual Mejora Continua de la Calidad (PMCC) para fortalecer los procesos relacionados a : la reduccin
de costos de la no calidad, observaciones de la Autoevaluacin en Acreditacin, y la mejora de la
satisfaccin de los usuarios internos y externos.
Objetivo
Medir el nmero Proyectos de Mejora Continua implementados en la Red

Desconcentrada/Asistencial/OPN
Tipo de Indicador
Resultado
Frmula
N de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad implementados por Red

Desconcentrada/Asistencial/OPN que abordan lneas de accin de Gestin de la Calidad
priorizadas
Definicin
Operacional
Proyecto de Mejora Continua.- Es el planteamiento de un conjunto ordenado de recursos

(materiales, humanos y financieros) y acciones para alcanzar un objetivo determinado y que tiene
como propsito generar cambios sostenibles en la situacin encontrada en una red o
Establecimiento de Salud. Se considera IMPLEMENTADO cuando el Informe Final del Proyecto de
Mejora Continua, emitido por la Oficina/Direccin/Unidad de Gestin de la Calidad de la Red
Asistencial/Desconcentrada/OPN, evidencia mejoras graduales e incrementales en el
Departamento/Servicio/Oficina de aplicacin. Estos deben cumplir con 08 criterios para su
Gestin:
Criterio 1: Liderazgo y Compromiso de la Alta Direccin.
Criterio 2: Identificacin y Seleccin del Proyecto de Mejora.
Criterio 3: Mtodo de Solucin de Problemas y Uso de Herramientas de Calidad.
Criterio 4: Gestin del Proyecto y Trabajo en Equipo.
Criterio 5: Capacitacin.
Criterio 6: Innovacin.
Criterio 7: Resultados.
Criterio 8: Sostenibilidad
Estndar y Escala
Red Desconcentrada/Asistencial Tipo A: 4 Proyectos a diciembre del 2016

Red Desconcentrada/Asistencial Tipo B: 2 Proyectos a diciembre del 2016
Red Desconcentrada/Asistencial Tipo C: 1Proyectos a diciembre del 2016
rgano Prestador Nacional: 1 Proyecto a Diciembre del 2016
Meta Anual
100% del Estndar
Fuente Auditable
Resolucin de conformacin del Equipo del Proyecto de Mejora Continua de la Calidad

Resolucin de implementacin del Proyecto de Mejora Continua de la Calidad
Informe Final del Proyecto de Mejora Continua
Periodicidad
Anual
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Gerente/Director de IPRESS/OPN

Resolucin Ministerial N 095-2012/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica para la elaboracin de
Proyectos de Mejora y la aplicacin de Tcnicas y herramientas para la Gestin de la Calidad.
Pgina 35 de 53

INDICADOR 5: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Consulta Externa
(EJE 2 Mejora Continua y Satisfaccin de Usuarios)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS/OPN *
Este indicador expresa la proporcin de usuarios que se encuentran satisfechos con la calidad
del servicio brindado en la consulta externa de las IPRESS. Permite identificar los aspectos o
etapas de la atencin que presentan fallas en el sistema, para la toma de decisiones y
desarrollo de acciones de mejora.
Objetivo
Medir el porcentaje de usuarios externos satisfechos respecto a la atencin que reciben en los
servicios de consulta externa
Tipo de Indicador
Resultado
N de Usuarios Satisfechos del Servicio de Consulta Externa x 100
----------------------------------------------------------------------------------N de Usuarios Encuestados del Servicio de Consulta Externa en el mismo periodo
Frmula
Definicin
Operacional
Percepcin: Evaluaciones subjetivas que realiza el usuario externo de su experiencia

relacionada al servicio recibido.
Usuario Externo: Persona (Paciente o Familia) que toma contacto con las prestaciones
asistenciales o administrativas de las IPRESS.
Calidad del Servicio: Componente de la satisfaccin de los usuarios, y responde a la
interaccin de 5 Dimensiones: Aspectos Tangibles, Confiabilidad, Capacidad de Respuesta,
Empata y Seguridad. Es la evaluacin que el usuario hace del resultado final del proceso de
atencin (percepcin), en base a lo que esperaba del servicio (expectativa).
Satisfaccin del Usuario: Grado de cumplimiento por parte de la organizacin de salud,
respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relacin a los servicios que este le
ofrece. Resultado de la interaccin de 5 Determinantes: Calidad del Producto, Factores
Personales, Factores Situacionales, Calidad del Servicio y Precio.
Estndar y Escala

Meta Anual
70%
Fuente Auditable
Informe de Encuestas de Satisfaccin
Periodicidad
Semestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de las IPRESS/OPN
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de las IPRESS/OPN

Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Poltica
Nacional de Calidad en Salud.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 307- PE-ESSALUD 2011, que aprueba la Directiva N
001 PE- ESSALUD- 2011 Organizacin del Sistema de Gestin de Calidad y Seguridad del
paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de Salud-ESSALUD
(*) Los OPN que correspondan
Pgina 36 de 53

INDICADOR 6: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Hospitalizacin
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS/OPN *
del servicio brindado en el servicio de hospitalizacin de las IPRESS. Permite identificar los
aspectos o etapas de la atencin que presentan fallas en el sistema, para la toma de
decisiones y desarrollo de acciones de mejora.
Objetivo
servicios de hospitalizacin
Tipo de Indicador
Resultado
N de Usuarios Satisfechos del Servicio de Hospitalizacin x 100
----------------------------------------------------------------------------------N de Usuarios Encuestados del Servicio de Hospitalizacin en el mismo periodo
Frmula
Definicin
Operacional

asistenciales o administrativas de un Establecimiento de Salud.
Estndar y Escala

Meta Anual
90%
Fuente Auditable
Periodicidad
Semestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la IPRESS

Pgina 37 de 53

INDICADOR 7: Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos en Emergencia
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS/OPN *
del servicio brindado en el servicio de Emergencia de las IPRESS. Permite identificar los
aspectos o etapas de la atencin que presentan fallas en el sistema, para la toma de
decisiones y desarrollo de acciones de mejora.
Objetivo
servicios de Emergencia.
Tipo de Indicador
Resultado
N de Usuarios Satisfechos del Servicio de Emergencia x 100
----------------------------------------------------------------------------------N Total de Usuarios Encuestados del Servicio de Emergencia en el mismo periodo
Frmula
Definicin
Operacional

asistenciales o administrativas de un Establecimiento de Salud.
Estndar y Escala

Meta Anual
60%
Fuente Auditable
Periodicidad
Semestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica

Pgina 38 de 53

INDICADOR 8: Porcentaje de IPRESS que aplican Autoevaluacin para la Acreditacin
(EJE 3: Acreditacin de los Establecimientos de Salud de ESSALUD)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide la relacin entre el nmero de IPRESS de la Red

Definicin Conceptual Asistencial/Desconcentrada/OPN que aplican Autoevaluacin para la Acreditacin de acuerdo a
la norma sectorial vigente, con el total de IPRESS.
Objetivo
Medir el porcentaje de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN que emiten el

Informe Tcnico Final correspondiente a la Autoevaluacin para la Acreditacin de acuerdo a la
norma sectorial vigente, como parte del proceso de Acreditacin de la referida IPRESS.
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
Definicin
Operacional
N de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN con Informe Tcnico Final de

Autoevaluacin x 100
----------------------------------------------------------------------------------IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Autoevaluacin: Fase inicial obligatoria del proceso de acreditacin, en la cual las IPRESS
que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen
uso del listado de estndares de acreditacin y realizan una evaluacin interna para determinar
su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas susceptibles de mejora.
Estndar y Escala

Meta Anual
60%
Fuente Auditable
Reporte de la de la Red Asistencial/Desconcentrada/ de IPRESS que han realizado la

autoevaluacin.
Informe Tcnico Final de Autoevaluacin de la IPRESS de la Red
Asistencial/Desconcentrada/OPN
Periodicidad
Semestral para las Redes Asistenciales/Desconcentradas/OPN. Anual para cada IPRESS/OPN
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Gerente/Director de la IPRESS/OPN
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad dela IPRESS

Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 050-MINSA/DGSP V.02
Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo y sus modificatorias.
Nacional de Calidad en Salud
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INDICADOR 9: Porcentaje de cumplimiento del proceso de identificacin en pacientes hospitalizados
(EJE 4 Gestin de Riesgos y Prcticas Seguras)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS/OPN *
La identificacin correcta de todos los pacientes hospitalizados reduce el riesgo de eventos

adversos en la administracin de frmacos, realizacin de procedimientos de ayuda al
diagnstico y tratamiento, incluyendo procedimientos quirrgicos, originados por la identificacin
incorrecta del paciente.
Objetivo
Medir el cumplimiento de la identificacin correcta de todos los pacientes hospitalizados en la

IPRESS por medio del uso de brazaletes de identificacin, de acuerdo a normas sectoriales e
institucionales vigentes.
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
Definicin
Operacional
N de Procesos de identificacin de pacientes hospitalizados observados que cumplen con

norma vigente x 100
----------------------------------------------------------------------------------Total de Procesos de identificacin de pacientes hospitalizados observados en el periodo
evaluado
Identificacin del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la
certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencin.
Estndar y Escala

Meta Anual
90%
Fuente Auditable
Lista de Chequeo de cumplimiento del Proceso de Identificacin de Pacientes.

Registro Oficial de Censo Diario
Registros de Enfermera
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Jefe(a)/Supervisor(a)/Coordinador(a) del Servicio de Enfermera de la IPRESS/OPN
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN

Directiva N 009-GG-ESSALUD-2013, Practicas Seguras y Gestin del Riesgo para la
Identificacin Correcta de Pacientes
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Identificacin Correcta del Paciente
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INDICADOR 10: Porcentaje de aplicacin de los 5 correctos de la medicacin en pacientes hospitalizados
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide el cumplimiento de las medidas de seguridad relacionadas con la

administracin de medicamentos en los pacientes hospitalizados. Los errores de administracin
Definicin Conceptual de medicamentos pueden ser de leves a graves, por lo que la supervisin directa al personal
responsable de la administracin de medicamentos, contribuye al cumplimiento de las prcticas
seguras.
Objetivo
Medir el porcentaje de aplicacin de los 5 correctos de la administracin de frmacos segn

lo establecido en la Directiva vigente.
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
N de procedimientos de administracin medicamentosa supervisados que cumplen con la

aplicacin de los 5 correctos de la medicacin x 100
----------------------------------------------------------------------------------Total de procedimientos de administracin medicamentosa supervisados en el periodo evaluado
Definicin
Operacional
Administracin de medicamentos: Procedimiento mediante el cual un frmaco, es

administrado al paciente por el personal de salud. La administracin se realiza a travs de
diferentes vas de acuerdo a indicacin mdica escrita. Requiere informacin previa al paciente y
registro del procedimiento realizado. Se debe cumplir en todos los casos con las pautas de
seguridad en la administracin de medicamentos y de aplicacin de los 5 CORRECTOS segn
normativa vigente.
Estndar y Escala

Meta Anual
90%
Fuente Auditable
Periodicidad
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Lista de chequeo cumplimiento de los 5 correctos en la administracin de medicamentos segn

Directiva vigente
Registros de enfermera
Historia clnica
Trimestral

Administracin Correcta de Medicamentos
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INDICADOR 11: Porcentaje de Pacientes hospitalizados con valoracin de riesgo de cada.
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide el cumplimiento de la aplicacin de la valoracin de riesgo de cada como

medida de prevencin.
Objetivo
Medir el cumplimiento de las medidas de prevencin en pacientes hospitalizados
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
Definicin
Operacional
N de pacientes hospitalizados que cuentan con valoracin de riesgo de cadas segn norma
vigente en la HC x 100
----------------------------------------------------------------------------------Total de pacientes hospitalizados en el periodo
Cada: consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en
contra de su voluntad (OMS).
Riesgo de cadas: aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico
(Taxonoma NANDA-I 2009-2011).
Escalas de valoracin: Son instrumentos validados que se utilizan para evaluar el riesgo de
cadas en adultos (J.H. Downton) y peditricos (Macdems)
Estndar y Escala

Meta Anual
90%
Fuente Auditable
Lista de Chequeo "Cumplimiento de medidas de prevencin implementadas en pacientes con

riesgo de cadas"
Formato Reporte Mensual de Cadas de Pacientes
Sistema de Registro y Notificacin de Eventos Adversos
Historia Clnica
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la IPRESS/OPN.

Ref. Normativa /
Prevencin de Cadas de los Pacientes
Bibliogrfica
Pgina 42 de 53

INDICADOR 12: Porcentaje de Cadas de Pacientes hospitalizados
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS /OPN *
Este indicador mide la eficacia de las intervenciones realizadas por los equipos de salud para la
Definicin Conceptual prevencin de ocurrencias de cadas de pacientes hospitalizados durante su estancia en la
institucin
Objetivo
Identificar proactivamente oportunidades de mejora relacionadas a la prevencin de cadas de

pacientes durante su estancia en la institucin.
Tipo de Indicador
Resultado
N total de cadas en pacientes hospitalizados

----------------------------------------------------------------------------------Total de egresos hospitalarios en el periodo
Frmula
X 100
Definicin
Operacional
Cada: consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en

contra de su voluntad (OMS).
Riesgo de cadas: aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico
(Taxonoma NANDA-I 2009-2011).
Estndar y Escala
> 0%: CRTICO: Acciones de Contingencia

Meta Anual
0%
Fuente Auditable
Formato Reporte Mensual de Cadas de Pacientes

Sistema de Registro y Notificacin de Eventos Adversos
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte

Ref. Normativa /
Prevencin de Cadas de los Pacientes
Bibliogrfica
Pgina 43 de 53

INDICADOR 13: Porcentaje de cumplimiento de Gua de prevencin de lceras por Presin en pacientes
diagnosticados con riesgo
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide el cumplimiento de las intervenciones realizadas por los equipos de salud
Definicin Conceptual respecto a la prevencin de ocurrencia de lceras por presin en pacientes con riesgo para este
evento al ingreso a hospitalizacin.
Objetivo
Identificar el cumplimiento de las intervenciones relacionadas a la prevencin de lceras por

presin
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
N de Registros de Enfermera que evidencian medidas preventivas en pacientes con diagnstico

de riesgo de UPP x 100
Total de Registros de Enfermera de pacientes con diagnstico de riesgo de UPP
Definicin
Operacional
lceras por Presin: Se define como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente
causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
independiente de la posicin.
Riesgo de Ulceras por Presin: Es la exposicin a una presin continua que causa el cierre
de los capilares, disminuyendo el aporte de oxgeno a los tejidos. Existe una serie de
situaciones o factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar lceras de presin .
Estndar y Escala

Meta Anual
90%
Fuente Auditable
Historia Clnica.
Lista de Chequeo "Cumplimiento de gua de cuidados para la prevencin de ulceras por
presin".
Registros de Enfermera establecidos para la evaluacin de riesgos y notificacin de UPP.
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Jefe de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la IPRESS / OPN.
Directiva N 010-GG-ESSALUD-2013, Practicas Seguras para la Prevencin y Reduccin de

Ref. Normativa /
Riesgo de lceras por Presin
Bibliogrfica
Pgina 44 de 53

INDICADOR 14: Porcentaje de pacientes hospitalizados con lceras de presin adquirida en la IPRESS
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide la eficacia de las intervenciones realizadas por los equipos de salud
Definicin Conceptual respecto a la prevencin de ocurrencia de lceras por presin en pacientes con riesgo para
desarrollo de lceras por presin al ingreso a hospitalizacin.
Objetivo
Identificar proactivamente oportunidades de mejora relacionadas a la prevencin de lceras por

presin y las infecciones asociadas a las mismas.
Tipo de Indicador
Resultado
Frmula
N total de pacientes que desarrollan lceras por Presin despus de su ingreso hospitalario
x 100
---------------------------------------------------------------Total de pacientes hospitalizados en el periodo
Definicin
Operacional
lceras por Presin: Se define como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente
causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e
independiente de la posicin.
Estndar y Escala
> 5%: CRTICO: Acciones de Contingencia

Meta Anual
0%
Fuente Auditable
Registros de Enfermera establecidos para la evaluacin de riesgos y notificacin de UPP.

Historia Clnica.
Sistema de Notificacin de Eventos adversos
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Directiva N 010-GG-ESSALUD-2013, Practicas Seguras para la Prevencin y Reduccin de

Ref. Normativa /
Riesgo de lceras por Presin
Bibliogrfica
Pgina 45 de 53

INDICADOR 15: Porcentaje de cumplimiento de mejoras post Ronda de Seguridad
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide la relacin entre la ejecucin de acciones de mejora respecto a las fallas
Definicin Conceptual latentes o activas identificadas durante las Rondas de Seguridad en las IPRESS y el total de
observaciones registradas en las rondas de seguridad programadas
Objetivo
Establecer una cultura de Buenas Prcticas de Atencin en Salud, a travs de la

estandarizacin e implementacin de Rondas de Seguridad del Paciente en las IPRESS Medir
la ejecucin de acciones de mejora respecto a las fallas latentes o activas identificadas durante
las Rondas de Seguridad en la IPRESS en relacin al total de Rondas de Seguridad
programadas
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
N de acciones de mejora post Ronda ejecutadas en la IPRESS x 100

----------------------------------------------------------------------------------N de acciones de mejora planteadas para levantar las observaciones identificadas en las
Rondas de Seguridad realizadas en la IPRESS en el periodo evaluado
Acciones de mejora: Acciones que deben implementarse para disminuir los riesgos de la
atencin y cuya responsabilidad es del Director/Gerente de la IPRESS
Definicin
Operacional
Ronda de Seguridad: Consiste en una visita planificada a los servicios que realiza el
Director/Gerente de la IPRESScon el personal directivo para identificar acciones inseguras,
sensibilizar y educar al personal asistencial y promover las buenas prcticas de atencin,
incrementando as la seguridad en los servicios asistenciales. De acuerdo a norma institucional
vigente, se debe realizar al menos una (01) Ronda de Seguridad al mes.
Estndar y Escala

Meta Anual
80%
Fuente Auditable
Cronograma de Rondas de Seguridad

Actas de Rondas de Seguridad de la IPRESS.
Formulario de Verificacin de Cumplimiento de Acciones de Mejora.
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Gerente/Director de la IPRESS
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Directiva N03-DA-PE.ESSALUD 2012. Dierectiva de implementacin de Rondas de Seguridad

en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - EsSalud.
Pgina 46 de 53

INDICADOR 16: Porcentaje de cumplimiento de aplicacin de Lista de Verificacin de la Seguridad de la
Ciruga
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide el grado de aplicacin de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la

Ciruga en las IPRESS.
Objetivo
Identificar proactivamente las oportunidades de mejora en cumplimiento de la normatividad

vigente para la reduccin de eventos adversos en la ejecucin de cirugas.
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
N de Cirugas que cuentan con la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga. x 100

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N de Cirugas de la IPRESS para el perodo evaluado.
Definicin
Operacional
Lista de verificacin de la Seguridad de la ciruga : Es un instrumento que pretende

reforzar las prcticas de seguridad quirrgica , fomentando la comunicacin y el trabajo en
equipo entre las disciplinas clnico quirrgicas para mejorar la seguridad de sus actividades y
reducir el nmero de complicaciones ya que su uso permanente se asocia a una reduccin
significativa de las tasas de complicaciones y muertes, as como a un mejor cumplimiento de
las normas de atencin bsicas.
Estndar y Escala

Meta Anual
80%
Fuente Auditable
Lista de Verificacin para la Seguridad de la Ciruga

Informe de cumplimiento de la aplicacin de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la
Ciruga
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Gerente/Director de la IPRESS / OPN.
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica
Resolucin Ministerial N 1021-2010/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica de Implementacin

de la Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga.
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INDICADOR 17: Porcentaje de IPRESS que cuentan con Sistema de Registro y Notificacin de Eventos adversos
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Este indicador mide si la IPRESS cuenta con un Sistema de Registro y Notificacin de Eventos
adversos
Objetivo
Identificar proactivamente las oportunidades de mejora en cumplimiento de la normatividad

vigente para la reduccin de eventos adversos a partir de un Sistema de Registro y Notificacin
de Eventos adversos
Tipo de Indicador
Proceso
Frmula
Definicin
Operacional
N de IPRESS que cuentan con un Sistema de Registro y Notificacin de Eventos adversos

activo x 100
----------------------------------------------------------------------------------N total de IPRESS para el perodo evaluado.
Sistema de registro y notificacin activo de eventos adversos, aquel sistema de reporte
que permite la identificacin de eventos adversos e incidentes que ocurren durante la atencin
de salud a fin de realizar un anlisis a profundidad de los factores que contribuyen a la
presentacin del evento o incidente. Entendindose activo como aquel sistema que reporta
mensualmente eventos adversos
Estndar y Escala

Meta Anual
80% de IPRESS
Fuente Auditable
Informe de Implementacin de los Sistemas de Registro y Notificacin de Eventos Adversos de

la IPRESS.
Reporte del Anlisis y Gestin de Eventos Adversos de la IPRESS
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica

Resolucin de Gerencia General N 501 GGESSALUD-2012, del 17 de agosto del 2012, que
aprueba la Directiva N 07 -GG- ESSALUD 2012 Lineamientos para la implementacin de las
Comisiones de Eventos Centinelas en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud.
Carta Circular N03-DA-PE-ESSALUD-2011 del 21 de marzo del 2011, que implementa el
sistema de registro, notificacin, procesamiento y anlisis de incidentes y eventos adversos en
los CAS de las redes asistenciales.
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INDICADOR 18: Porcentaje de Quejas por maltrato en la IPRESS
(EJE 5 Humanizacin de la Atencin en Salud)
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
IPRESS / OPN *
Las quejas por maltrato constituyen un indicador importante para medir el grado en que el
personal de salud o administrativo se relaciona con el usuario
Objetivo
Medir el grado en que los usuarios presentan quejas por maltrato durante su atencin
Tipo de Indicador
Resultado
N de quejas por maltrato en la IPRESS x 100

----------------------------------------------------------------------------------N total de quejas en la IPRESS para el perodo observado
Frmula
Definicin
Operacional
Queja: Manifestacin mediante la cual el asegurado expresa una disconformidad o

insatisfaccin respecto a la atencin recibida.
Estndar y Escala
Tendencia en descenso de al menos el 05 % trimestral
Meta Anual
>5% %: CRTICO: Acciones de Contingencia

Fuente Auditable
Cuaderno de Registro del Servicio o Departamento

Reporte del Libro de Reclamaciones de la Redes asistenciales / Desconcentradas / OPN.
Reporte del Libro de Reclamaciones
Periodicidad
Trimestral
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Ref. Normativa /
Bibliogrfica

Resolucin de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los
Lineamientos para la Cruzada por la Humanizacin de la Atencin en Salud y su modificatoria
Resolucin de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015
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INDICADOR 19: Porcentaje de pacientes hospitalizados que cuentan con cuidador o familiar acompaante
Nivel de Medicin
Central
Red Asistencial/
Desconcentrada
OPN * / IPRESS
La literatura cientfica seala que el acompaamiento de la madre o familiar cercano al paciente

hospitalizado acelera su recuperacin y reduce los niveles de stress generados por la
Definicin Conceptual hospitalizacin. Por ende, es necesario involucrar, informar, capacitar y relacionar al familiar
acompaante o cuidador primario (familiar o terceros) de los pacientes hospitalizados respecto
a las atenciones de salud del paciente.
Objetivo
Medir la accesibilidad del cuidador primario o familiar acompaante respecto a los pacientes
hospitalizados o en observacin.
Tipo de Indicador
Resultado
N de pacientes hospitalizados o en observacin que cuentan con cuidador o familiar

acompaante x 100
----------------------------------------------------------------------------------N total de pacientes hospitalizados o en observacin
Frmula
Definicin
Operacional
Cuidador o familiar acompaante : Se considera cuidador o familiar acompaante a la

persona que permanece en tiempo integral o una buena parte del da con el paciente
hospitalizado o en observacin del Servicio de Emergencia.
Estndar y Escala

Meta Anual
90%
Fuente Auditable
Cuaderno de Registro del Servicio o Departamento

Estadstica de Pase Especiales
Informe de gestin de las visitas a pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad, mediante muestreo
y observacin directa.
Periodicidad
Mensual
Responsable de la
Ejecucin de
Actividades
Responsable de la
Medicin del
Indicador
Responsable de la
Consolidacin y
Reporte
Resolucin de Gerencia General N 906-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la Directiva N0466GG-ESSALUD-2015 Lineamientos Generales para el Desarrollo de la Estrategia Familiar
Acompaante-Cuidador Primario en los Establecimientos del Seguro Social de SaludRef. Normativa /
ESSALUD.
Bibliogrfica+B11:B17
Resolucin de Presidencia Ejecutiva No 385 -PE-ESSALUD-2014, que aprueba los
Lineamientos para la Cruzada por la Humanizacin de la Atencin en Salud y su modificatoria
Resolucin de Presidencia Ejecutiva No 416 -PE-ESSALUD-2015
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XVI MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES

RED / RGANO PRESTADOR NACIONAL: ___________________
EESS: _________________________________________
Nro.
INDICADOR
Porcentaje de integrantes de la
Oficina/Direccin/Unidad de Calidad y Comits
de Calidad de las IPRESS, capacitados en
Gestin de la Calidad en Salud y Proyectos de
Mejora Continua.
(EJE 1 : Implementacin del Sistema de Gestin
de la Calidad)
FORMULA
I TRIMESTRE
Nmero de Proyectos de Mejora Continua

implementados
(EJE 2 : Mejora Continua y Satisfaccin del
Usuario)
Porcentaje de Usuarios Externos Satisfechos

en Consulta Externa
(EJE 2 Mejora Continua y Satisfaccin de
Usuarios)

en Hospitalizacin
Usuarios)
III TRIMESTRE
IV TRIMESTRE
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de Integrantes de la misma Unidad Orgnica
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
Numerador
Numerador
Numerador
Denominador
Denominador
Denominador
N de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad y Comit de

Porcentaje Integrantes de la
Calidad de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN capacitados en
Numerador
Oficina/Direccin/Unidad de Calidad/Comit de
Gestin del Riesgo para la Seguridad del Paciente x 100
Calidad de IPRESS/OPN capacitados en
Gestin del Riesgo para la Seguridad del
Paciente.
(EJE 4 : Gestin de Riesgos y Prcticas
Total de Integrantes de la misma Unidad Orgnica y Comit de Calidad Denominador
Seguras)
Colaboradores capacitados en Humanizacin

de la Salud
(EJE 5 : Humanizacin en la Atencin)
II TRIMESTRE
N de Integrantes de la Oficina/Direccin/Unidad de Calidad de la Red

Asistencial/Desconcentrada/OPN y Comits de Calidad de
IPRESS,capacitados en Gestin de la Calidad y Elaboracin de
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad x 100
N de Colaboradores capacitados de la Red

Asistencial/Desconcentrada/OPN X 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de colaboradores de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
Numerador
Numerador
Numerador
Denominador
Denominador
Denominador
N de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad implementados por

Red Desconcentrada/Asistencial/OPN que abordan lneas de accin de
Gestin de la Calidad priorizadas
Numerador
N de Usuarios Satisfechos del Servicio de Consulta Externa x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
N de Usuarios Encuestados del Servicio de Consulta Externa en el

mismo periodo
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de Usuarios Satisfechos del Servicio de Hospitalizacin x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
N de Usuarios Encuestados del Servicio de Hospitalizacin en el

mismo periodo
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
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Nro.
INDICADOR

en Emergencia
Usuarios)
10
11
12
13
Porcentaje de IPRESS que aplican

Autoevaluacin para la Acreditacin
(EJE 3: Acreditacin de los Establecimientos de
Salud de ESSALUD)
Porcentaje de cumplimiento del proceso de

identificacin en pacientes hospitalizados
(EJE 4 Gestin de Riesgos y Prcticas
Seguras)
Porcentaje de aplicacin de los 5 correctos de

la medicacin en pacientes hospitalizados
Seguras)
Porcentaje de Pacientes hospitalizados con

valoracin de riesgo de cada.
Seguras)
Porcentaje de Cadas de Pacientes

hospitalizados
Seguras)
Porcentaje de cumplimiento de Gua de

prevencin de lceras por Presin en pacientes
diagnosticados con riesgo
Seguras)
FORMULA
I TRIMESTRE
II TRIMESTRE
III TRIMESTRE
IV TRIMESTRE
N de Usuarios Satisfechos del Servicio de Emergencia x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
N de Usuarios Encuestados del Servicio de Emergencia en el mismo

periodo
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN con Informe

Tcnico Final de Autoevaluacin x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
IPRESS de la Red Asistencial/Desconcentrada/OPN
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de Procesos de identificacin de pacientes hospitalizados

observados que cumplen con norma vigente x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de Procesos de identificacin de pacientes hospitalizados

observados en el periodo evaluado
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de procedimientos de administracin medicamentosa supervisados que

cumplen con la aplicacin de los 5 correctos de la medicacin x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de procedimientos de administracin medicamentosa supervisados en el

periodo evaluado
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de pacientes hospitalizados que cuentan con valoracin de riesgo de

cadas segn norma vigente en la HC x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de pacientes hospitalizados en el periodo
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N total de cadas en pacientes hospitalizados X 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de egresos hospitalarios en el periodo
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de Registros de Enfermera que evidencian preventivas en pacientes

con diagnstico de riesgo de UPP x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de Registros de Enfermera de pacientes con diagnstico de

riesgo de UPP
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
Pgina 52 de 53

Nro.
INDICADOR
14
Porcentaje de pacientes hospitalizados con

lceras de presin adquirida en la IPRESS
Seguras)
15
16
17
18
19
Porcentaje de cumplimiento de mejoras post

Ronda de Seguridad
Seguras)
Porcentaje de cumplimiento de aplicacin de

lista de verificacin para la Seguridad de la
ciruga
Seguras)
Porcentaje de IPRESS que cuentan con

Sistema de Registro y Notificacin de Eventos
adversos
Seguras)
Porcentaje de Quejas por maltrato en la

IPRESS
Porcentaje de pacientes hospitalizados que

cuentan con cuidador o familiar acompaante
FORMULA
I TRIMESTRE
II TRIMESTRE
III TRIMESTRE
IV TRIMESTRE
N total de pacientes que desarrollan lceras por Presin despus de

su ingreso hospitalario x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Total de pacientes hospitalizados en el periodo
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de acciones de mejora ejecutadas en la IPRESS x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
Denominador
Denominador
Denominador
N de acciones de mejora planteadas para levantar las observaciones

identificadas en las Rondas de Seguridad realizadas en la IPRESS en el Denominador
periodo
N de Cirugas que cuentan con la Lista de Verificacin de la Seguridad
de la Ciruga. x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
N de Cirugas de la IPRESS para el perodo evaluado.
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de IPRESS que cuentan con un Sistema de Registro y Notificacin

de Eventos adversos x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
N total de IPRESS para el perodo evaluado.
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de quejas por maltrato en la IPRESS/OPN x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
N total de quejas en la IPRESS/OPN para el perodo observado
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
N de pacientes hospitalizados o en observacin que cuentan con

cuidador o familiar acompaante x 100
Numerador
Numerador
Numerador
Numerador
N total de pacientes hospitalizados o en observacin
Denominador
Denominador
Denominador
Denominador
Pgina 53 de 53

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XIII MAPA DE INDICADORES

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