Descentralizacin de los Servicios de Salud Local

Introduccin
Un fenmeno generalizado en Amrica Latina a raz de la crisis de financiamiento
externo que afect a la mayora de los pases de Amrica Latina a comienzos de
los ochenta ha sido la incorporacin de los equilibrios macroeconmicos como un
componente central de la poltica econmica en general. Esto a su vez ha
constituido una restriccin importante en el diseo de la poltica social. Lo anterior
implica que las posibilidades de expansin e innovacin de poltica social tienden
a estar restringidas en una medida importante por la tasa de crecimiento de la
economa. Dados los insatisfactorios resultados en materia de crecimiento
econmico, y de la llamada Reforma de Salud en Per, el nfasis de poltica
sectorial deber en primer lugar centrarse de manera creciente en mejorar la
eficiencia del gasto social.
El aumento de la eficiencia del gasto pblico social deber de transformarse en el
principal desafo de la poltica social y representa la motivacin central. Desde
esta perspectiva, los procesos de descentralizacin de los servicios sociales
constituyen uno de los mecanismos que apuntan a mejorar la eficiencia de los
programas sociales en la regin.
La descentralizacin de los servicios sociales es un instrumento de poltica
usualmente empleado para alcanzar objetivos econmicos y/o polticos y se
caracteriza por ser un proceso complejo al involucrar mltiples actores e
instituciones. En este sentido, es suceptible de ser visto desde distintas
perspectivas.
La descentralizacin constituye un eje central de las reformas de los sectores
sociales y se trata de una forma extremadamente compleja que representa
profundas transformaciones en los mbitos institucional, financiero y de gestin
microeconmica. En el mbito institucional, supone establecer un nuevo conjunto
de procedimientos y relaciones en el plano de la toma de decisiones y de la

gestin. En el mbito financiero, la descentralizacin implica cambios en la

estructura y en el nivel de los flujos de financiamiento.
El primer impulso oficial sobre descentralizacin se da en 1873 con el gobierno de
Manuel Pardo, el cual da inicio al proyecto descentralizador al promulgar la Ley de
Municipalidades encargndoles la instruccin bsica y la recaudacin de los
contribuciones locales.
En 1998 se publica la ley Marco de Descentralizacin (Ley 76922)(2) la cual define
Descentralizacin como "......Transferencia de Facultades y Competencias del
Gobierno

Central

de

los

Recursos

del

Estado

las

instancias

descentralizadas".......... Sin embargo ms abajo(Art.2) define que las instancias

descentralizadas son las Regiones y las Municipalidades. En lneas posteriores
como parte del proceso de transicin crea los Consejos Transitorios de
Administracin Regional (CTAR) como organismos pblicos descentralizados del
Ministerio de la Presidencia con autonoma tcnica, presupuestal y administrativa.
Con este marco legal contradictorio, no se realiz ninguna descentralizacin de
facultades, ni competencias de gobierno central y ms bien en la prctica se
dificulto y reduzco las transferencias presupuestales a las Municipalidades
configurando un modelo descentralizado centralizado.
Otros pases como Argentina inician en 1945, los procesos descentralizados de
salud, y luego de varios procesos, recin en los aos 90 a travs de convenios
entre el Ministerio Bienestar Social y las Municipalidades provinciales se termin el
proceso de transferencia de los ltimos hospitales nacionales a las provincias(3).
Una pregunta central que se plantea frente a los impulsos descentralizadores con
el objeto de evaluar los beneficios efectivos de las polticas de descentralizacin
de los servicios sociales, se refiere al impacto que esta genera sobre aspectos de
eficiencia y equidad. Se trata de una pregunta bsica y central. Todo proceso de
reforma, en este caso, la Descentralizacin de los servicios de salud, debe apuntar
a cambiar, mudar las culturas y subculturas al interior del sistema. Esta tarea no
ser fcil, ni de resultados inmediatos.

Finalmente, la descentralizacin de los servicios implica cambios en los

mecanismos de participacin de la comunidad. Descentralizar el pas implica
romper con una forma gubernamental que tiene siglo . Supone por lo tanto un
esfuerzo no solo del gobierno sino de toda la naci.
En el caso de Per la descentralizacin es un tpico que se discute en Lima mas
que en provincias, esto es otra expresin del centralismo. Durante toda la poca
republicana ha existido consenso por la descentralizacin, pero no se viabiliza,
esto es una paradoja ha resolver. Ahora.
1.- Caractersticas y Retos de los Sistemas de Salud Local
En general, la trayectoria de los sistemas de salud en Amrica Latina ha estado
marcada en su origen por una historia comn de desarrollo desarticulado. En
efecto, desde sus inicios, la organizacin de los sistemas de salud se ha
caracterizado por la ausencia de planificacin y el surgimiento de estructuras que
reflejan respuestas de grupos especficos de la poblacin a necesidades
coyunturales de salud. Esto origina en una primera etapa sistemas relativamente
poco articulados y muy heterogneos. En este marco se desarrollan los llamados
programas nacionales de salud de carcter vertical.
En una segunda etapa, diversos pases procedieron a unificar los sistemas de
salud estableciendo sistemas nacionales de salud, fuertemente centralizados.
Durante esta fase, los sistemas pblicos de salud se transformaron en los
principales referentes en el mbito de provisin de los servicios de salud. La
unificacin de los sistemas de salud signific un avance en trminos de reduccin
de las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, contribuyendo
adicionalmente a racionalisar la asignacin de los recursos y, en algunos casos,
aprovechar la existencia de economas de escala.
La excesiva centralizacin que ha caracterizado al sistema de salud en Per, no
respeta las naturales diferencias territoriales, introduce rigidez en la gestin de los

recursos, e impide que los programas nacionales de salud reflejen en forma

efectiva las demandas locales.
Para hacer frente a estas dificultades, las propuestas tericas se han estado
moviendo hacia esquemas descentralizados de provisin de la atencin primaria
de salud y descentralizacin hospitalaria a travs de contratos de gestin para el
financiamiento

hospitalario

que

podran

sustituir

al

financiamiento

por

presupuestos histricos.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que las reformas son diseadas sobre
sistemas de organizacin de prestaciones con historia propia y muy especficos
para cada pas, los que sufren modificacin como consecuencia de este proceso
de cambio. Los procesos de descentralizacin modifican la distribucin de los
recursos y el esquema de prioridades prevalente. En este sentido, la economa
poltica del proceso de implantacin de un sistema de salud descentralizado cobra
gran importancia y el xito en ese proceso pasa a depender en una medida
importante de la capacidad de generar los incentivos adecuados y la capacidad de
administrar los conflictos que un proceso de este tipo genera.
Asimismo sera interesante tomar en cuenta algo casi olvidado en el caso de Per,
el mapa de intereses de los protagonistas de este proceso que aun no concluye o
es incipiente. Los intereses de los actores puede trigiversar los objetivos iniciales
por lo que para algunos autores(7) es la compleja interaccin de los intereses
sectoriales lo que lleva a revisar los objetivos fundamentales de la reforma en pos
de la viabilidad poltica. Para entender el papel relevante de los profesionales de la
salud e incorporarlos en las innovaciones de gestin, es necesario comprender y
conocer como se fue modelando su pensamiento actual, lo que nos llevara a que
la descentralizacin debe estar articulada a una reforma de la formacin de los
recursos humanos y un trabajo intersectorial.
Los procesos de descentralizacin del sector salud que han comenzado a
implantar en Amrica Latina se insertan en un manto de restricciones fiscales, que
enfatizan la mantencin de los equilibrios macroeconmicos, y de fuertes

desigualdades territoriales en la distribucin de recursos asociados a la provisin

de los servicios de salud.
Los lineamientos de la reforma del sector, en el caso de Per(8) asume como
retos:
- Mejorar los niveles de calidad y calidez de la atencin que se brinda a los
usuarios.
- Ampliar la cobertura de los servicios.
- Superar la mala distribucin en la asignacin de los recursos, los que
privilegian el mbito

urbano y desatienden el mbito rural.

La reforma en el sector contempla medidas tanto en el financiamiento como en los

aspectos de la modernizacin de la gestin y hace una distincin entre la salud
individual y la salud colectiva, entendida esta ltima como la que constituye un
beneficio para toda la poblacin.
Los problemas del sistema pblico de salud se derivan del fuerte deterioro de su
infraestructura, la falta de recursos para financiar los gastos operacionales y una
estructura de incentivos que no estimula una eficiente gestin de los recursos. El
principal desafo que enfrenta el sistema de salud pblico se relaciona con el
desarrollo de un sistema de gestin descentralizado y flexible que sea capaz de
adaptarse a las demandas locales. Otra caracterstica del sistema de salud se
refiere a su marcado grado de fragmentacin y estratificacin, observndose una
ausencia de integracin y coordinacin en la prestacin de servicios entre los
diversos subsistemas. En general coexisten diversos subsectores (pblico, privado
y seguridad social) que tienen una estructura y esquemas de funcionamiento no
coincidentes.
En aquellos pases que han implementado reformas dirigidas a ampliar el rol del
sector privado en la provisin de los servicios de salud, el traslado masivo de
cotizantes de altos ingresos al sistema privado, ha reducido en forma significativa

los recursos del sistema pblico que pueden eventualmente ser utilizados para
redistribuir los beneficios del sistema hacia los grupos de ingresos menores.
Por otra parte, las experiencias de privatizacin de los sistemas de salud ilustran
con claridad los problemas de informacin y eficiencia que plantean la existencia
de sistemas de seguros privados.1
Los problemas que caracterizan la situacin actual de los sistemas de salud han
estimulado una serie de reformas del sector salud que persiguen mejorar la
eficiencia y el impacto distributivo del gasto sectorial, con la finalidad de lograr una
ampliacin en la cobertura y el mejoramiento en la calidad de los servicios, sin
mediar una expansin en el nivel de gasto.
2. Descentralizacin del Sector Salud
Descentralizacin implica la transferencia del poder poltico, econmico y
administrativo desde el gobierno central hacia los gobiernos locales con la
finalidad

de

fortalecer

el

desarrollo

local

sostenido

autnomo.

La

descentralizacin implica una elite local con capacidad de administracin y no se

improvisa por una ley. Es un producto lento, de un proceso histrico.
Las reformas asociadas son la descentralizacin fiscal y la sectorial, las cuales se
enmarcan dentro del contexto de reforma del Estado que busca transformar su
papel de promotor de la creatividad poltica econmica y modificar su gestin
enfatizando la eficiencia y la equidad de la poltica econmica. En ese proceso el
Estado reduce su tamao, concentra sus esfuerzos en los sectores sociales y en
general, modifica la naturaleza de su intervencin, as como los instrumentos de
poltica para promover una gestin ms eficiente y por ende se constituye un eje
central de las reformas sociales en curso.
Para lograr una gestin eficiente, de los limitados recursos, se obliga a transferir lo
mas cerca posible de los usuarios el poder de planeamiento, la toma de
decisiones y la administracin del financiamiento. Al margen de decidir el nuevo

nivel receptor de responsabilidades y de recursos deber evitarse las

intervenciones que no agreguen valor a los bienes o recursos transferidos. Como
quiera que la descentralizacin del sector se da sobre una realidad laboral este es
un problema a considerar para el nuevo rgimen de relacin de dependencia de
un nivel centralizado a un nivel local. .... "hay que desarrollar nuevas formas de
relaciones laborales y al mismo tiempo establecer una estrategia temporal para ir
readecuando la dimensin del mix entre antiguas y nuevas modalidades de
contrato de trabajo" .....(9).
En el caso de los procesos de descentralizacin en el sector salud, cabe destacar
que las experiencias sealan que estas han formado parte de procesos ms
amplios de descentralizacin poltica, administrativa y en algunos casos solamente
sectorial. Mientras en unos casos, han formado parte de un proceso ms amplio
de reforma del sector salud, en otros no ha habido un marco global de referencia
de reforma sectorial dentro del cual se pudiera enmarcar el proceso de
descentralizacin del sector salud. En el caso del Per la propuesta de Reforma
Sectorial no incorporo la estrategia de descentralizacin en forma oficial, sin
embargo en la prctica el Programa Salud Bsica Para Todos, avanz hacia
esta(10). A travs de establecer un sistema de monitoreo regional de la
administracin con diversos indicadores (grado de avance de la ejecucin y
rendicin de cuentas, productividad regional, oportunidad y flujo de la ejecucin
presupuestal, entre otros) a travs de estas metas se incentivaba la competencia y
se promueve la eficiencia en el trabajo.
3. Las Motivaciones
Si bien en toda descentralizacin existen motivaciones de orden poltico que
impulsan cambios en distribucin de los poderes pblicos, la teora identifica una
serie de razones econmicas que explican la descentralizacin de funciones
ligadas a la provisin de los servicios sociales bsicos (Salud, Educacin).

El argumento terico esgrimido a favor de una provisin descentralizada de los

bienes pblicos locales es la eficiencia, se espera que una poltica de
descentralizacin genere ganancias de eficiencia sin deteriorar la equidad.
Entre las razones ms importantes que son consideradas al implementar una
poltica de descentralizacin se encuentran:
3.1 Motivaciones Econmicas
3.1.1 Eficiencia social
La descentralizacin supone una ganancia en eficiencia social al permitir la
posibilidad de ejercer las preferencias locales en decisiones referidas tanto al
monto de recursos locales que se destina a la provisin de bienes y servicios
pblicos; como, a la asignacin relativa de los gastos en salud dentro del
presupuesto.
Por otro lado un problema que emerge es el hecho de que algunas poblaciones
locales no entenderan el carcter de bien con externalidad positiva que se
conceptualiza en la atencin primaria.
Dado que las preferencias locales no sern las mismas para jurisdicciones con
caractersticas

diferentes,

en

razn

de

variaciones

epidemiolgicas

demogrficas. No existe garanta de una provisin mnima para toda la poblacin.

Una posicin intermedia es aquella en la cual se define un nivel mnimo de
provisin del servicio el cual es garantizado centralmente y de ah en adelante,
podra regir el principio de las preferencias locales. En la prctica, este problema
comienza a ser solucionado, en diferentes pases (12), con la puesta en marcha
de un Paquete Bsico de Atencin de daos de carcter universal, decidido desde
el nivel central, como ocurre en Mxico y que tambin fue asumido a travs del
Programa Salud Bsica Para Todos en el Per a partir de 1994(11). Con ello se
estara asegurando un piso bsico y comn, para cubrir las necesidades de toda la
poblacin nacional.

La cobertura de los daos, priorizando a determinados grupos vulnerables es

decidida por el anlisis de las diferentes variables, indispensables de controlar o
eliminar, quedando en segundo nivel la incorporacin adicional de aquellos daos
que los niveles locales decidan asumir de acuerdo a sus planes locales.
En el caso del Per pensemos en las diferencias entre las necesidades de salud
de acuerdo a los diferentes tipos de dao de los departamentos de Tacna,
Huancavelica y Loreto y aun al interior de cada uno de los departamentos existen
una variedad considerable en el perfil epidemiolgico.
A la idea de un paquete bsico de salud de carcter universal, gratuito y decidido
en forma centralizada (11) (12) se debe agregar un grupo de diversos daos de
salud de acuerdo al perfil epidemiolgico local. En el caso de Arequipa,
Moquegua, y Tacna se cubrirn acciones para el Mal de Chagas, mientras que en
Piura y en Tumbes se incorpora Malaria a este segundo piso del paquete de salud
colectiva.
3.1.2 Eficiencia de produccin y gestin
Cuando la produccin es local, los organismos responsables tendrn ms
flexibilidad e incurrirn en menos ineficiencias de gestin al ajustarse a las
preferencias locales en materia de cobertura y calidad de los servicios. La
descentralizacin facilita este control, as como facilita una reaccin ms rpida a
las

necesidades

locales.

Desde

esta

perspectiva

cualquier

intento

de

centralizacin tendr un costo adicional por gestin ineficiente o determinar

niveles de calidad inferiores a los que pudieran lograrse en una administracin
descentralizada.
Otro aspecto importante a considerar en la descentralizacin es el adecuado
manejo de la Subsidariedad.2 El Estado debe permitir que la comunidad asuma el
papel que le corresponda en la toma de decisiones al respecto de sus
necesidades y preferencias en los temas que le competan, el no hacerlo degrada
el lugar que ocupa en la sociedad.

Este principio significa que es errneo tomar la responsabilidades de un grupo

menor porque con ello elimina la posibilidad de que los niveles locales desarrollen
destrezas, criterios o iniciativas es decir se limita la autonoma en las decisiones.
El

incorporar adecuadamente, este principio

significa

disear la nueva

organizacin, cambiando la vieja organizacin diseada defensivamente para

asegurar se eviten los errores,(pero que en la practica siempre se cometen), hacia
un nuevo tipo de organizacin donde las acciones de control ineludibles por el
estado nacional se realicen, pero con posterioridad a los acontecimientos, para no
paralizar el accionar. As el Estado ha de fiarse, segn esta propuesta en lo que
pueden hacer los individuos y los grupos, as mismo, exige la construccin de
lideres locales que permitan la sostenibilidad del proceso. No cometer
equivocaciones tambin significa no realizar experimentos y la descentralizacin
debe considerar todas estas variables para planificar adecuadamente su
implementacin.
Sin embargo, cabe subrayar que lo anterior no constituye un fundamento
suficiente para implantar la descentralizacin. Las supuestas ventajas que sta
ofrece pueden obtenerse a travs de la correspondiente desconcentracin
administrativa, mientras la provisin y el nivel presupuestario se decide
centralmente. La responsabilidad se delega en administradores que responden al
gobierno central y gozan de cierta libertad de gestin, pero su autonoma de
decisin tiene lmites precisos establecidos por el poder central y no por las
autoridades locales. Una administracin descentralizada podra involucrar una
serie de costos burocrticos adicionales (innecesarios) a nivel local destinados a
replicar estructuras administrativas del nivel central con el fin de administrar la
provisin del servicio.
Otro argumento ligado a la eficiencia productiva se refiere a la existencia de
economas de escala y externalidades. La presencia de economas de escala vs
una supuesta probabilidad de apropiacin de los beneficios por parte de los
niveles locales, constituyen factores que limitan la eficiencia de las provisiones de

insumos descentralizados. Bajo esta ptica, el consejo sera concentrarlos en el

nivel nacional. Sin embargo con la finalidad de ir caminando hacia una nueva
estructura organizacional se podran establecer otros mecanismos tales como
niveles de compras comunes centralizadas a escalas macro departamentales o
macro regionales, permitiendo crear las bases para el refuerzo de las capacidades
locales, lo que servira a su vez, de modelos regionales de provisin dentro de una
nueva organizacin.
Si bien en el caso de la atencin primaria de salud la prestacin de servicios de
salud no presenta mayores conflictos con estos criterios, subsisten actividades
cuya administracin centralizada ofrece mayor eficiencia por razones de escala
(por ejemplo: adquisicin y distribucin de medicamento).
3.1.3 Presiones fiscales y movilizacin de recursos
La descentralizacin de responsabilidades y competencias que involucra
decisiones de gastos implica modificaciones en la estructura de gastos pblicos.
La

relacin

entre

descentralizacin

de

responsabilidades

poltica

de

transferencia de recursos, genera inevitablemente un impacto fiscal. Existen tres

combinaciones alternativas entre transferencias de competencias y recursos, cada
una de las cuales tender a impactar en forma distinta sobre el dficit fiscal:
a)

Transferencia

de

responsabilidades

sin

transferencia

de

recursos

de

responsabilidades

con

transferencia

de

recursos

correspondientes.
b)

Transferencia

correspondientes.3
c) Trasferencias de recursos sin trasferencia de responsabilidades.
El impacto fiscal ser diferente en cada una de las variantes sin embargo existen
factores locales que tambin influirn, sobre la capacidad de movilizar recursos
para el sector, a travs de diferentes medidas de financiamiento tales como el

copago o recaudaciones propias, esto estar en relacin a la fortaleza de las

economas locales y su capacidad para la adquisicin de servicios.
A travs del Programa Salud Bsica Para Todos se ha generado la experiencia de
financiamiento compartido con los Comits Locales de Administracin Compartida
en Salud (CLAS) (13), experiencia que ha logrado un desarrollo con alrededor de
1300 establecimientos de salud del primer nivel ubicados preferentemente en
zonas urbano marginales. Es alentador el hecho de que en casi todos los CLAS se
ha logrado generar ingresos de recursos propios por montos que van desde 300 a
1,200 nuevos soles mensuales (aproximadamente 100 a 350 dlares americanos),
estos recursos propios son administrados directamente por el nivel local de
acuerdo a un plan de salud local que se decide al inicio de ao.
Esta modalidad de administracin deber ser potenciada en un nmero mayor de
localidades integrndolas a travs de una red de establecimientos permitiendo un
uso mas racional y eficiente de los recursos humanos, tecnolgicos o de
equipamiento mdico y de las asignaciones fiscales.
La descentralizacin de los servicios de salud es una etapa inevitable del
desarrollo del sector, no es lineal, es un proceso de larga data y ligado a las
experiencias de gobiernos locales, la capacidad de las elites locales y sus
economas.
Hoy da una parte del pas esta ya maduro para pasar a una etapa mas
descentralizada de gobierno en salud. Otros autores (1) sostienen que la
heterogeneidad de los gobiernos locales con economas dbiles, dara que solo el
5% del total de estos gobiernos podra sostenerse con sus propios tributos.
Creemos que aun este porcentaje es un piso bsico del inicio del proceso de
descentralizacin y que ser aumentado en la medida de una mayor transferencia
de recursos fiscales a estos gobiernos locales, la manera de obtener resultados
exitosos ser en una asignacin presupuestaria no tradicional, no por
presupuestos histricos.

3.1.4 Equidad
Se sostiene que el acercamiento de las decisiones hacia los usuarios permite
incrementar la informacin respecto de la identificacin y segmentacin de las
necesidades. En esa medida se potencian las posibilidades de una efectiva
focalizacin del gasto. Sin
embargo existen opiniones, en sentido contrario las cuales plantean que las
diferencias iniciales a nivel interdepartamental e intradepartamental y las
capacidades econmicas, fiscales, de cada una de estas unidades subnacionales
son factores que en un contexto de descentralizacin, contribuiran a acentuar las
desigualdades iniciales.
Las necesidades de cuidados de salud de las poblaciones y el costo que ello
significa ha crecido sostenidamente en la ltima dcada, este desafo deber ser
enfrentado por los servicios de salud y ser mayor en las poblaciones con
necesidades bsicas insatisfechas (zonas del Trapecio Andino) donde la
distribucin de los recursos fiscales, tradicionalmente son menores, asimismo
enfrentan serias dificultades en la gestin y organizacin de los servicios locales
en salud a diferencia de las ciudades principales del pas (generalmente ubicadas
en la costa). Esto conlleva a crear mecanismos, dando a los usuarios y a las
organizaciones de base canales donde expresen sus opiniones y eliminar barreras
econmicas para el acceso a los servicios de salud (empadronamiento de la
poblacin indigente, visitas domiciliarias para identificacin y acreditacin de
indigentes)(14).
Si el objetivo es disminuir la iniquidades que al interior del nivel nacional persisten,
deber revertirse esta situacin, si el sistema nacional en su funcin de Rol
Regulatorio logra definir un conjunto de prioridades nacionales de salud, dentro de
las cuales un porcentaje no menor al 40%, debern ser consideradas como
prioridades locales en el momento de la programacin. El resto de las metas
pueden ser coincidentes con el nivel nacional o diversificadas de acuerdo a

realidades recogidas a travs de la metodologa de Cuidados de Salud basados

en Evidencias.

3.2 Motivaciones Ideolgicas

3.2.1 Redistribucin de poderes polticos
La descentralizacin representa un proceso de redistribucin de poderes polticos
desde un nivel central de gobierno hacia los niveles locales, por esta razn, el
proceso de implantacin de una reforma de esta naturaleza suele generar rechazo
y oposicin por el lado de los actores centrales que ven reducir su poder o mermar
sus privilegios y por otro lado la generacin de expectativas y aprobacin a priori,
por los actores locales.
3.2.2 Democratizacin
La descentralizacin de bienes pblicos representa un instrumento para involucrar
a la comunidad en el ejercicio de decisiones sobre cunto, qu y cmo se financia
y organiza la provisin de un bien. En la prctica, sin embargo, surgen numerosas
dificultades al intentar establecer formas de efectiva participacin comunitaria, las
principales se encuentran ligadas al funcionamiento efectivo de las instituciones y
de las normas que median en el ejercicio de la eleccin social, y no resulta
suficiente ampliar el espacio de decisin, sino que se requiere un proceso de
fortalecimiento institucional que haga posible la prctica de la democracia local.
Las dificultades en el caso del sector salud, son mayores si se considera la
naturaleza aleatoria de la relacin entre el usuario y la oferta del servicio. La
relacin del usuario con el sector salud en general aleatoria, no facilita la
organizacin de los mismos, como agente colectivo y por ende tampoco facilita la
participacin comunitaria.
En el caso del Per, las experiencias existentes en una gestin participativa,
realizadas por organizaciones de base, hace necesario revisar las exitosas o las

que no lo fueron a fin de nutrirse de esta informacin, ya que el sustrato de

organizacin comunitaria es un factor de viabilidad importantisimo para la
implementacin de estas medidas de transferencia democrtica de decisiones, por
ejemplo experiencias exitosas de participacin comunitaria, tal como la
Comunidad Urbano Autogestionaria de Villa El Salvador, que durante el periodo de
1983 a 1994 frmula y pone en accin el Plan Unico de salud, que incorpora a
todos los actores: publico, sector privado no lucrativo y promotoras de salud de la
comunidad.
Como es de suponer la viabilidad en la implementacin ofrece mayores
resistencias

en

poblaciones

con

escaso

nivel

de

organizacin

local

coincidentemente ubicadas por lo general en zonas de mayor pobreza.

Por lo tanto es importante reconocer que el trabajo previo de organizacin de la
comunidad, as como la emergencia de lideres locales, son factores relevantes
para construir el proceso.
A partir de 1994 se implant los CLAS (Comits Locales de Administracin
Compartida en salud) en el marco del Programa Salud Bsica Para Todos, estos
CLAS, recogen una direccin colegiada ante el Estado, la comunidad organizada y
el Centro de Salud (13) y trabajan sobre la base de un plan de salud local
elaborados a partir de un censo local. Una evaluacin realizada en los CLAS,
indica que la participacin ciudadana en a gestin influye positivamente en el
mejor desempeo organizacional.

3.2.3 Legitimizacin Poltica

La descentralizacin de responsabilidades hacia instancias locales puede implicar
una modificacin en la percepcin popular respecto de una voluntad de las elites
nacionales de involucrar a la poblacin en las decisiones asociadas a los
problemas que las afecta y por esa va, la descentralizacin puede trasformarse

en un instrumento de legitimizacin poltica que ampla su base, generando

canales para posteriores medidas fortaleciendo inclusive la posicin del gobierno
nacional. En un pas con una fuerte tradicin centralista, esto es un reto.
Estos

elementos

adems

de

las

diferencias

geogrficas,

demogrficas,

epidemiolgicas y administrativas al interior del sector salud, as como las

diferencias de
desarrollo de liderazgo hacen necesario, en el corto plazo, ver la conveniencia en
este sector, de transferir decisiones al nivel local a travs de un proceso gradual.
El apoyo al gobierno central, fortalece la gobernabilidad y abre espacios para
ulteriores medidas de poltica.
3.2.4 Trasferencia de situaciones conflictivas
La descentralizacin puede constituir un mecanismo de transferencia de
situaciones conflictivas desde el nivel central hacia los gobiernos locales. En
general, los sindicatos relacionados con los servicios sociales (educacin y salud)
suelen representar un grupo de poder altamente conflictivo, derivado del poder
que representan los profesionales del sector, particularmente los de mayor
calificacin, quines saben adems que sus servicios son esenciales para la
comunidad. El conflicto permanente entre las restricciones presupuestarias y las
demandas laborales por mejores remuneraciones, el conflicto entre las
necesidades de la salud publica y las asignaciones fiscales son trasladados con el
proceso de descentralizacin a los niveles locales, atomizndolos.
El conflicto permanente entre las demandas laborales y las restricciones
presupuestarias, sumado a sistemas de carrera con una escasa flexibilidad en el
manejo de los recursos humanos, representa para el nivel central un problema de
envergadura, el que se debilita si se consigue atomizar al grupo de presin
(sindicatos) trasladando la responsabilidad a los niveles locales.

Esta problemtica exige el desarrollo previo de propuestas relacionados a la

generacin de un piso bsico nacional laboral remunerativo sobre el cual se
podran adicionar compensaciones econmicas de acuerdo a criterios que
incorporen a las estratificaciones geogrficas, el desarrollo local, ruralidad,
necesidades bsicas insatisfechas de las zonas, trabajo extramural, produccin,
eficacia y eficiencia, entre otros, para evitar o minimizar estos conflictos logrando
una fortaleza para el proceso antes que una debilidad.
4.- Valores
Una propuesta descentralista, gradual, no podra ser ajena a reconocer los valores
que debe de incorporar una sociedad, y como son asumidos por los niveles de
gestin. Como asegurar que una sociedad no valora solo la competitividad? que
criterios emplea para distinguir los bienes que dependen del mercado y los que no
dependen de el? como buscar valores de consenso?... existen estos?
En la sociedad medioeval el valor del consenso era el valor tico religioso, haba
una idea de la economa moral.
O bien los valores son entendidos como algo que la poltica destruye y distorsiona
o bien uno se contenta con que los valores son alabanzas. M. Rocard (15) plantea
que el valor que queda, hoy en da, es respetar la vida humana . Esta idea del
respeto a la vida humana implica el respeto a la libertad, la educacin, la salud, el
medio ambiente y la cultura.
Si asumimos estos valores podramos decir que todos los bienes no deberan ser
distribuidos de la misma manera . No es similar distribuir bienes de consumo, o
bienes como la salud, y la educacin. La propuesta de descentralizacin deber
incorporar un valor de consenso con una proyeccin hacia el futuro.
Existen bienes como el medio ambiente , la salud, y la educacin que no los
podemos emplear a nuestro antojo, estos bienes exigen estrictas medidas
reguladoras y prohibiciones. Esto es una tica de responsabilidad que no se

puede detener solo en el umbral del mercado, lo cual nos lleva a la idea de una
pluralidad de bienes. Por ello esto requiere que la distribucin de bienes, en
especial el de la salud deber distribuirse de la forma mas justa posible,
mejorando la gestin y esto contribuye la adopcin de valores de consenso.
5. Cultura y Medicinas
Si asumimos que somos un pas multicultural y multietnico, tenemos 52 culturas
existentes en el Per (16), en permanente conflicto unas con otras, unas
dominantes sobre otras, es posible pensar que tenemos mas de una practica
medica, es decir, una diversidad, al interior del pas se practican varias medicinas,
diferentes maneras de curar y de enfrentar a la enfermedad, existen diferentes
conceptos o visiones de lo que es salud, de cmo adquirirse la enfermedad. La
cultura medica occidental, acadmica, oficial, reconoce que las enfermedades se
reproducen por la presencia de un microorganismo de una injuria extraa que
lesiona los comportamientos de tejidos, que altera el normal funcionamiento de la
fisiologa humana.
Pero esta es una prctica, existen diferentes prcticas. En la culturas amaznicas
la salud esta en relacin con mantener el equilibrio con la naturaleza, su vida gira
en torno a una buena relacin con el ro, y los animales. El encargado de curar es
un miembro de la comunidad, el curandero, el que ha sido entrenado en
administrar pociones o infusiones preparadas en base a las plantas que la
naturaleza le provee, su preparacin "Profesional" es a lo largo de toda una vida y
generalmente transmitida por tradiciones familiares. Las practicas de curacin las
realiza en su comunidad, los lugares escogidos estn en su entorno y se
establecen una relacin de reciprocidad, un intercambio.
En otros pisos ecolgicos rurales y urbanos, mas ligadas a las culturas quechuas
se practica la medicina tradicional, existen testimonios(17) sobre esta medicina la
cual a travs del Hampi Camayoc practicaba los exmenes y curaciones medicas,
estos se encuentran representados en huacos, se tienen conocimientos que los
incas consideraban a las epidemias como castigos divinos, castigo colectivo de los

dioses por los pecados cometidos, estos conceptos para una parte de las
poblaciones peruanas se dan en la actualidad.
Los habitantes de las ciudades, migrantes andinos, en su interrelacin con la
ciudad al enfermarse relacionan sus daos con recuerdos de su tierra y acuden a
la Medicina Mestiza y luego a la Medicina de hospitales, constituyendo de esta
manera una Interculturalidad en las prcticas de Salud, esto es un continuo de una
a otra, de acuerdo a sus intereses y los supuestos culturales de enfermedad. De lo
anterior deducimos que en el Per no existe un sistema de salud sino varios
sistemas de salud.
Un proyecto descentralista en salud en un pas multicultural para ser realizable y
viable deber considerar este concepto.
En los procesos de cambios no es suficiente el conocimiento este es diferente de
la realidad. El concepto de perro no ladra... 5 No es suficiente el desarrollo de una
estrategia sino el como y esto es una parte de la identidad cultural, de la matriz
cultural en salud de cada una de las poblaciones, si no tomamos en cuenta estas
realidades llegaremos a conclusiones erradas.
6. La Secuencia de los procesos de descentralizacin de los Servicios de
Salud
Las preguntas centrales al definir una estrategia de descentralizacin:
1. A que nivel se descentraliza? al intermedio (regional), al local (municipios) o a
la unidad de produccin (Centros de Salud o redes de servicios).
2. A qu velocidad se descentraliza? Es un proceso gradual, de acuerdo a la
heterogeneridad administrativa en salud, o es un proceso de Shock nico total en
un solo acto.
Para ambas preguntas no hay una respuesta nica y ello depender en gran
medida de la capacidad administrativa de los diferentes niveles locales. Las

capacidades administrativas son abismalmente diferentes entre un municipio de

Lima y otro en la sierra andina.
Otra pregunta crucial es: Cul es el nivel de coordinacin global desde el punto
de vista del conjunto del pas? donde y cuando se establecen los mecanismos de
coordinacin global?regionales o Macroregionales? Municipios Provinciales?.
Otras preguntas relevantes en materia de diseo de poltica de descentralizacin
estn en relacin con la secuencia de descentralizacin entre reas geogrficas:
se descentraliza a todos de una vez o en forma progresiva?
es la descentralizacin un proceso obligatorio, o uno al cual las jurisdicciones
pueden optar?
se

establecen

requisitos

y/o

incentivos

para

acceder

una

gestin

descentralizada?
En particular, es interesante la discusin que surge respecto de si es preferible
realizar una descentralizacin de carcter gradual incorporado primero a las
jurisdicciones mejor posesionadas en trminos de capacidad local y que sirvan
como ejemplos para otras con menor capacidad; o bien una poltica de shock, que
generaliza la poltica de descentralizacin a todas las jurisdicciones de una vez,
independientemente de la capacidad de adaptacin de cada una de ellas.
En la prctica, al analizar las experiencias de descentralizacin de los servicios
sociales, no existen situaciones que se ajusten enteramente a las condiciones
sealadas recientemente. En realidad, es posible observar procesos de
descentralizacin que contienen en forma parcial los elementos asociados a una
efectiva descentralizacin observndose en la mayora de los casos, modelos
hbridos de provisin descentralizada de los servicios. Por ejemplo, un servicio
cuya oferta es decidida centralmente, pero cuya gestin administrativa se
encuentra territorialmente descentralizada no es equivalente a una provisin

diseada, regulada y gestionada por el nivel local y en la cual la comunidad

participa en las decisiones centrales.
7. Modelos segn la naturaleza de la transferencia de responsabilidades
En relacin a la naturaleza de las transferencias, es posible distinguir bsicamente
los siguientes enfoques. El primero la relacin con la transferencia de
competencias asociadas a algn nivel de atencin determinado, como por
ejemplo, la transferencia del primer nivel de atencin al nivel local, mantenimiento
la responsabilidad de las atenciones de mayor complejidad (hospitales regionales
y/o nacionales) en los niveles intermedios o nacional o sea se transfiere solo la
atenciones del primer nivel de salud (Centros de Salud y Redes de Servicios).
El segundo enfoque es aquel en cual, en lugar de transferir niveles de atencin a
los gobiernos locales o regionales, se traspasan determinados insumos
empleados en los tres niveles de atencin, como se hizo en Bolivia, donde se
transfiri el factor capital a los municipios y el recurso humano a los
departamentos. En este ltimo caso se habla de descentralizacin factorial.
Un tercer enfoque es aquel en que se transforman los hospitales nacionales en un
conjunto, organizndolos como empresas gestionarias con determinada rea
geogrfica de influencia y responsabilidad.
Es posible distinguir dos fuentes de recursos: propios y transferencias. En la
mayora de los casos el gasto en salud que realizan los distintos niveles de
gobierno se financia con transferencias desde el nivel nacional y en general, la
dependencia del nivel nacional es muy alta, estableciendo desde ya una
restriccin a la autonoma de los niveles locales. La dependencia vara,
dependiendo del grado de descentralizacin fiscal, sin embargo, dado que en
general el volumen ms importante de recaudaciones fiscales se obtienen a travs
de impuestos de carcter nacional, sta tiende a ser la esfera responsable del
financiamiento.

Conclusiones:
1.- Los procesos de modernizacin del Estado y la reforma de la administracin
pblica, la democratizacin, la apertura a la participacin social y la reduccin de
la intervencin estatal han contribuido a que la descentralizacin en el Sector
adquiera mayor trascendencia como un proceso histrico a implantarlo.
2.- La descentralizacin no es un valor uniforme sino una conclusin necesaria
para incorporar el acceso, la participacin y la equidad en el Sector Salud.
3.-En el sector salud, los procesos de descentralizacin son altamente
dependientes de los recursos generados por el nivel central y las economas
locales, por lo tanto, cuando se analiza la descentralizacin del sector salud,
adquieren gran importancia el volumen de las transferencias a los niveles
regionales o locales y el grado de autonoma de estos ltimos sobre el uso de los
recursos transferidos y el desarrollo de elites locales.
4.-Para cumplir con los objetivos de gestin eficiente y efectiva en los procesos de
descentralizacin en salud es necesario la generacin de capacidades de gestin
local altamente eficiente lo cual tiene que relacionarse necesariamente con el nivel
del desarrollo local.
5.-Un reto principal es asegurar que los afectos de la descentralizacin no genere
la posibilidad de eventuales inequidades y sostenibilidad financiera relacionadas
con las capacidades de gestin local.

BIBLIOGRAFIA

http://www.propuestaciudadana.org.pe/sites/default/files/publicaciones/archivos/de
scentralizacion_sector_salud.pdf

https://reformasalud.blogspot.pe/2010/05/situacion-de-la-descentralizaciondel.html

http://cmp.org.pe/wp-content/uploads/2016/07/GTIndicadoresCalidad/RM%201332016-MinsaPlanDescentralizacion2016.pdf