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Sade e Vigilncia Ambiental:


um tema em construo
Lia Giraldo da Silva Augusto

Tipos de estudos epidemiolgicos:


conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento

Epidemiologia
e Servios de Sade
R E V I S T A

D O

S I S T E M A

N I C O

D E

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

| Volume 12 - N 4 - outubro / dezembro de 2003 |

A subnotificao de mortes por acidentes


de trabalho: estudo de trs bancos de dados

ISSN 1679-4974

Paulo Roberto Lopes Correa e Ada vila Assuno

Vigilncia epidemiolgica no processo de


municipalizao da Sade de Feira de Santana-BA
Erenilde Marques de Cerqueira, Marluce Maria Arajo Assis,
Tereza Cristina Scatena Villa e Juliana Alves Leite

S A D E

D O

B R A S I L

Epidemiologia
e Servios de Sade
R E V I S TA D O S I S T E M A N I CO D E S A D E D O B R A S I L

| Vo l u m e 12 - No 4 - out/dez de 200 3 |
I S S N 1679- 4974

A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS


distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva
Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS
Ministrio da Sade
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1o andar, sala 119
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ou para o endereo eletrnico
revista.svs@saude.gov.br
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2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.


Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

ISSN 1679-4974

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Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS
Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS

Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria


de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio
da Sade, 1992Trimestral
ISSN 1679-4974
ISSN 0104-1673
Continuao do Informe Epidemiolgico
do SUS.
A partir do volume 12 nmero 1, passa a
denominar-se Epidemiologia e Servios de
Sade
1. Epidemiologia.

Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS


Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS
Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS
Regina Lourdes de Souza Nascimento - SVS/MS
Guilherme Franco Neto - SVS/MS
Douglas Hatch - CDC/EUA
Lenita Nicoletti - FIOCRUZ/MS
Mrcia Furquim de Almeida - FSP/USP/SP
Maria da Glria Teixeira - UFBA/BA
Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ
Projeto Editorial
Andr Falco
Tatiana Portela
Projeto Grfico e Capa
Fabiano Camilo e Silva
Reviso de Texto
Waldir Rodrigues Pereira
Normalizao Bibliogrfica
Raquel Machado Santos
Editorao Eletrnica
Edite Damsio da Silva
Tiragem
25.000 exemplares

Sumrio

Editorial

177

Sade e Vigilncia Ambiental: um tema em construo


Health and Environmental Surveillance: Building the Theme
Lia Giraldo da Silva Augusto

189

Tipos de estudos epidemiolgicos:


conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento
Types of Epidemiologic Studies: Basic Concepts and Uses in the Area of Aging
Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

203

A subnotificao de mortes por


acidentes de trabalho: estudo de trs bancos de dados
Sub-notification of Deaths due to Occupational Accidents: a Study of Three Databases
Paulo Roberto Lopes Correa e Ada vila Assuno

213

Vigilncia epidemiolgica no processo de


municipalizao do Sistema de Sade em Feira de Santana-BA
Epidemiological Surveillance in the Process of Municipalization of the Health System in Feira de Santana-BA
Erenilde Marques de Cerqueira, Marluce Maria Arajo Assis, Tereza Cristina Scatena Villa e Juliana Alves Leite

225

Normas para publicao

Editorial
A vigilncia ambiental e a epidemiologia de servio

sta edio da Epidemiologia e Servios de Sade rene quatro artigos inditos. Os trs primeiros enfatizam
o crescente interesse da epidemiologia de servio, no Brasil, pela caracterizao da importncia dos
efeitos para a sade humana relacionados com a exposio aos contaminantes ambientais,1 ao processo
de envelhecimento da populao brasileira2 e ao ambiente de trabalho.3 So textos que explicitam a necessidade
premente de o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade avanar na sua capacidade de adaptao s atuais exigncias
do perfil epidemiolgico da populao brasileira. Entre essas exigncias, tambm se encontram as de vigiar, no
contexto da vigilncia em sade, as doenas crnico-degenerativas prevalentes em nosso pas e que afetam,
principalmente, a populao idosa; bem como os acidentes de trabalho, cuja vigilncia (conforme demonstra o
artigo de Correa & Assuno) exige uma redefinio da gesto de suas informaes; e introduzir, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), mecanismos que possibilitem a monitorao dos diversos fatores de risco individuais,
sociais, ambientais e econmicos que determinam a sade.
Finalmente, o quarto trabalho publicado nesta edio um estudo qualitativo exploratrio que situa o estado
da arte da vigilncia epidemiolgica em Feira de Santana, Bahia, sob a tica da descentralizao das aes de
sade impulsionada pela habilitao do Municpio na Gesto Plena da Ateno Bsica.4
Vigilncia ambiental: um tema em construo
O manuscrito assinado por Lia Giraldo uma sntese do enorme esforo que se realiza no mbito da sade
e da vigilncia ambiental, na atualidade. O artigo identifica as bases tericas, conceituais, metodolgicas e
institucionais que esto sendo engendradas, para que se faa cumprir o estabelecido para a Sade na Lei do
SUS, notadamente sobre a necessidade e atribuio do setor governamental competente: agir em favor de um
meio ambiente saudvel, promovendo a sade e prevenindo contra a doena.
No Brasil, a experincia de construo coletiva da vigilncia ambiental em sade tem sido bastante rica,
protagonizada por cinco instituies principais: 1) Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em
Sade, que define a competncia da Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental em Sade (CGVAM) na gesto
do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sinvas), responsabilidade esta compartilhada com as
Secretarias de Estado e Municipais de Sade, de acordo com a IN N 01/01, da Funasa; 2) Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), por meio da Vice-Presidncia de Ambiente e Servios de Referncia, que tem estabelecido linhas
de investigao, capacitao e cooperao tcnica de acordo com as diretrizes e prioridades definidas pela
CGVAM; 3) Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), por meio do Grupo de Trabalho
de Sade e Ambiente, que tem coordenado o processo de construo dos eixos tericos, conceituais e
metodolgicos da Vigilncia Ambiental em Sade (conforme o manuscrito supracitado, ora publicado); 4)
Universidade Federal do Rio de Janeiro, por meio do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (NESC/UFRJ), que vem
estabelecendo parcerias na formulao e aplicao de cursos, metodologias de avaliao de risco e produo
cientfica; e 5) Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), que, ao longo das ltimas duas dcadas, tem
oferecido apoio tcnico-cientfico ao Ministrio da Sade, estimulando a instituio e o fortalecimento da sade
ambiental no mbito do SUS.
A produo tcnico-cientfica nacional sobre a temtica da sade ambiental, apesar de emergente, j pode
ser considerada significativa, se tomarmos por base os perodos anteriores e as publicaes recentes e mais relevantes,
dignas de destaque.5-14 Acrescenta-se a esta produo escrita um conjunto importante de seminrios, cursos e,
mais recentemente, os corredores temticos de sade ambiental promovidos durante os congressos de sade
coletiva e de epidemiologia da Abrasco.

Essa produo cientfica, qual se soma o artigo de Lia Giraldo, parte de alguns pressupostos, diretrizes e
eixos de investigao que se manifestam em duas prticas complementares do setor Sade, no concorrentes: 1)
a estruturao, como j vem acontecendo, de um forte Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade,
capaz de monitorar os riscos e condies ambientais mediatas (condicionantes e determinantes) e imediatas
(efeitos e causas), que seja integrado Vigilncia em Sade, considerando aes sinrgicas e complementares
com a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia sanitria e a vigilncia sade do trabalhador, com clara definio
das atribuies federal, estadual e municipal no mbito do SUS; e 2) a introduo, na formulao de polticas e
diretrizes da Sade, do conjunto de conceitos derivados do Desenvolvimento Sustentvel, tais como Cidades,
Municpios e Ambientes Saudveis, expressos na construo da Agenda 21 global e nacional, bem como dos
conceitos relacionados Promoo da Sade, possibilitando a construo de parcerias intersetoriais e estratgicas,
capazes de realizar aes que se anteponham fragmentao das polticas pblicas com a construo de eixos
que agreguem novas polticas, sustentveis.
Mesmo considerando que o processo de identificao das bases tericas, conceituais e metodolgicas da
vigilncia ambiental em sade e da sade ambiental encontra-se inconcluso, o momento oportuno para a
proposio de uma poltica pblica sistematizada. Resulta da a necessidade de que essa construo seja pactuada
com e legitimada entre todos os setores potencialmente envolvidos nesse processo, inclusive a sociedade
civil organizada. A sua expresso a elaborao da Poltica Nacional de Sade Ambiental, tarefa a ser cumprida
ainda este ano.
Guilheme Franco Netto
Coordenador-Geral de Vigilncia Ambiental
Membro do Comit Editorial

Referncias bibliogrficas
1. Augusto LGS. Sade e Vigilncia Ambiental: um tema em construo. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4:
177-187.
2. Lima-Costa MF, Barreto SM. Tipos de estudos epidemiolgicos: conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento.
Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4: 189-201
3. Correa PRL, Assuno AA. A subnotificao de mortes por acidentes de trabalho: estudo de trs bancos de dados.
Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4: 203-212.
4. Cerqueira EM, Assis MMA, Villa TCS, Leite JA. Vigilncia epidemiolgica no processo de municipalizao da Sade de Feira
de Santana-BA. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4: 213-223.
5. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel: diretrizes para a
implementao. Contribuio do Brasil Conferncia Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Humano
Sustentvel. Braslia: MS; 1995.
6. Cncer ambiental e ocupacional na Amrica Latina. Cadernos de Sade Pblica 1998;14(supl.3).
7. Fundao Oswaldo Cruz. I Seminrio Nacional Sade e Ambiente no Processo de Desenvolvimento. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2000.
8. Revista Brasileira de Epidemiologia 2003;6(2).
9. Sade e Meio Ambiente. Cincia & Ambiente 2002;25.
10. Ambientes saudveis: promoo da sade, qualidade de vida e bem estar. Revista da Sade 2003;4(4).
11. Cincia & Sade Coletiva 2003;8(4).
12. Associao Brasileira de Sade Coletiva. Integrando Sade do Trabalhador e Sade Ambiental: Observatrio das Amricas.
Rio de Janeiro; Abrasco; 2003.
13. Informe Epidemiolgico do SUS 2002;11(3).
14. Minayo MCS, Miranda AC, organizadores. Sade e ambiente sustentvel: estreitando ns. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002.

ENSAIO

Sade e Vigilncia Ambiental: um tema em construo


Health and Environmental Surveillance: Building the Theme

Lia Giraldo da Silva Augusto


Departamento de Estudos em Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz, Recife-PE

Resumo
A evoluo do perfil epidemiolgico brasileiro, com a incorporao crescente de novos agravos sade decorrentes
da industrializao e urbanizao tardia e acelerada, exige um novo modelo de vigilncia sade com nfase nos
aspectos de promoo e preveno. O presente artigo procura abordar alguns conceitos fundamentais para o entendimento
da Vigilncia em Sade Ambiental como um campo da Sade Coletiva, e oferecer subsdios construo de aes para
o Sistema nico de Sade (SUS). Nesse sentido, foi destacada a importncia da integrao disciplinar ao processo de
compreenso global das problemticas socioambientais, na perspectiva da interdisciplinaridade. O tema foi desenvolvido
nos marcos da Sade Coletiva que, para a compreenso do processo sade-doena, relaciona os elementos sociais,
ambientais e produtivos no estudo da causalidade em sade, na perspectiva da complexidade. Uma bibliografia recente
serviu para introduzir elementos crticos aos conceitos usualmente adotados, tais como Ambiente, Desenvolvimento
Sustentvel, Risco, Causa, Contexto e Interdisciplinariedade. A construo de um sistema de Vigilncia Ambiental para a Sade
Pblica requer um modelo de compreenso da realidade que seja capaz de organizar as aes de promoo e preveno, para
melhorar a qualidade dos servios como um todo e, ainda, oferecer subsdios s polticas de desenvolvimento sustentvel.
Palavras-chave: vigilncia ambiental; risco; interdisciplinariedade; desenvolvimento sustentvel.

Summary
The evolution of the epidemiological patterns in Brazil, with increasing incorporation of new diseases resulting
from industrialization and urbanization, demands a new model of monitoring with emphasis on health promotion
and prevention. This article discusses some basic concepts related to Environmental Health Surveillance in the field of
Collective Health, and offers support to build actions in the scope of the Brazilian National Unified Health System
(SUS). The importance of the distinct disciplines to the process of global understanding of the problematic social
environment relationship in the way of interdisciplinarity is emphasized. The subject was developed in landmark
accomplishments of Collective Health, mainly when relating the social, environment and productive elements in the
systems of study of causality in health in relation to a complex system. A recent bibliography served to introduce
critical elements to the usually accepted concepts, such as Environment, Sustainable Development, Risk, Cause,
Context and Interdisciplinarity. The construction of an Environmental Health Surveillance system requires another
capable model to organize the actions of health promotion and prevention, to improve the quality of health services as
a whole and to offer subsidies for sustainable development policies.
Key words: environmental surveillance; risk; interdisciplinarity; sustainable development.

Endereo para correspondncia:


Rua Ministro Nelson Hungria, 266, apto. 201, Boa Viagem, Recife-PE. CEP: 51021-100
E-mail: giraldo@cpqam.fiocruz.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4) : 177 - 187]

177

Sade e Vigilncia Ambiental

Natureza, sociedade e desenvolvimento


O pensamento hegemnico de que a natureza infinitamente prdiga de recursos materiais e energticos,
com capacidade reparadora ilimitada, fez com que as
sociedades humanas utilizassem e abandonassem o
prprio habitat (echo). Esse processo afetou profundamente a qualidade do ambiente e de vida de suas populaes. O particular modo de apropriao e de dominao
dos recursos naturais das sociedades industriais evidencia-se, hoje, nos conflitos ou problemas relacionais emergentes, comuns a toda a humanidade. So problemas que
afetam fortemente as relaes entre os seres humanos
(diferenas culturais, econmicas, tnicas, religiosas), das
sociedades entre si (pases do Norte sobre os do Sul) e
das sociedades com a natureza (explorao dos recursos naturais).1

A Ecologia atravessa diversos


campos disciplinares e
fundamental para a ampliao e o
fortalecimento do conceito de Sade.
Os conflitos gerados no processo de produo, historicamente relacionado aos sistemas de cada sociedade, aos quais esto ligados, so decorrentes da explorao e da dominao e revelam que tanto se explora a natureza como tambm o homem que trabalha; contamina-se o ar como tambm o trabalhador da indstria contaminante; contamina-se o
solo com agrotxicos como tambm o trabalhador
rural que os aplica.1 O modelo cientfico positivista,
unificador do conhecimento e homogeneizador do
mundo, deu sustentao a uma racionalidade
economicista e instrumental, impregnando a prtica
das instituies com seus critrios de dominao e
explorao.1
A mesma racionalidade observa-se na estruturao
burocrtica dos servios pblicos, sua forma vertical
e compartimentada, estanque e com poucas relaes
horizontais, que apenas serve para obedecer, funcionalmente, ao poder institudo que reproduz sua histria
oficial e sua unidirecionalidade. O projeto de transformao que se caracteriza pela diversidade, complexidade da realidade, construo coletiva e participativa, ainda tem pouco lugar na forma tradicional

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Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

autoritria e centralizada de exerccio das polticas


pblicas.
A viso simplificada dos processos socioambientais, efetivamente complexos, torna impossvel o
reconhecimento dos fatos de maneira global e uma
viso mais ampla dos fenmenos e dos conflitos em
jogo, que permitiriam abordar o problema na sua
integralidade.
O reconhecimento das multicausas e da importncia dos contextos socioambientais e culturais, em que
os problemas da vida humana so conformados,
fundamental para, efetivamente, transformar as
nocividades geradas pela ao do homem no ambiente e, assim, melhorar a qualidade de vida.2
uma questo-chave: o entendimento de que a
complexidade dada pelas relaes entre as partes e
o todo, que, por sua vez, diferente da simples soma
delas.3 Esse novo modo de compreenso das relaes
do homem com a natureza permite construir estratgias para a Sustentabilidade tambm uma tese
construda no campo da Sade Coletiva enquanto pensamento contra-hegemnico.
A Ecologia um conceito e deve ser entendida
como uma cincia de relaes e no apenas centrada
nos aspectos biolgicos, em detrimento dos
socioculturais.4 Assim como a Sade, ela atravessa diversos campos disciplinares e fundamental para fortalecer o conceito mais amplo (de Sade) cunhado
na Reforma Sanitria Brasileira.5
A Sustentabilidade, por sua vez, um conceito novo
e que serve para traduzir um tipo de desenvolvimento
sob um real Estado de Direito, sem iniqidades, baseado na concepo de mundo como um conjunto de sistemas inter-relacionados (complexos), do qual fazemos parte como seres culturais por natureza e naturais por cultura;3 e que precisa ser interna-lizado,
mediante polticas pblicas setoriais, para no ser reduzido retrica macroeconmica.
O conceito de Sustentabilidade tem sido utilizado
para caracterizar o tipo de desenvolvimento que no
esgota mas conserva e realimenta sua fonte de recursos naturais, que no inviabiliza a sociedade mas
promove a repartio justa dos benefcios alcanados, que no movido apenas por interesses
imediatistas mas sim baseado no planejamento de
sua trajetria e que, por estas razes, capaz de manter-se no espao e no tempo.4

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

O discurso do Desenvolvimento Sustentvel no


homogneo, est marcado e diferenciado em funo dos interesses ambientais de diversos setores sociais, polticos e econmicos envolvidos no processo
de desenvolvimento. Esse processo no se pode traduzir apenas em um conjunto de metas, como, por
exemplo, a Agenda 21. Na realidade, implica modificaes econmicas e sociais profundas.2
Implicaes para a Sade Pblica
Se, ento, o novo paradigma o desenvolvimento
sustentvel, a busca da sade e de melhor qualidade
de vida tem, para ele, um valor estratgico. As polticas
pblicas em sade podem servir de eixo estruturador
para esse objetivo.
H certo consenso de que uma importante estratgia para promover a sustentabilidade dada pela importncia da participao local e pela reviso da forma como as pessoas vivem e trabalham.
A busca da sustentabilidade alicera-se em dois
princpios ou diretrizes gerais. O primeiro, de que o
desenvolvimento seja orientado para a transformao
das realidades e fundamentado no equilbrio entre a
natureza e a cultura, superando a ruptura entre o sujeito e o objeto.1 As problemticas reais locais, regionais, nacionais e internacionais, incluindo a os conflitos cotidianos, devem ser tratadas sob uma tica global. O segundo o de privilegiar as intervenes ou as
pesquisas que utilizem prticas ou mtodos
participativos e interdisciplinares.
Traduzindo esses dois princpios ou diretrizes para
a Sade Pblica, prope-se que, na construo
coletiva, promovida e desenvolvida entre as equipes
de sade, colaboradores e membros das comunidades mobilizados, sejam valorizados os aportes, as interpretaes e os saberes de todos. Assim, os caminhos da cooperao sero buscados com uma atitude essencialmente participativa, crtica e solidria.
A apropriao efetiva da realidade, reconhecendo
situaes problemticas vivenciadas, refletidas e
objeto de interveno, permite que todos os participantes transformem-se em sujeitos e promotores da
compreenso da realidade e das mudanas necessrias ao desenvolvimento sustentvel. Os profissionais
de sade so, igualmente, educadores; como tais, confirmam o mundo que vivem ao serem educados no
educar.1

As aes de educao e pedagogia para o desenvolvimento sustentvel so aquelas que tm como misso
desenvolver vnculos, animar a reflexo crtica conjunta, valorizar as diferenas, a formao e a defesa de
idias. So aes cuja expresso deve reforar a autoestima, a busca de identidade, o fortalecimento da luta
pela sustentao da dignidade e a soluo pacfica e
democrtica dos conflitos humanos.5
O processo de evoluo do quadro epidemiolgico,
com a incorporao crescente de novos agravos sade decorrentes da industrializao e urbanizao tardia e acelerada, exige um novo modelo de vigilncia
em sade com nfase na promoo e na preveno
de riscos.
Evoluo conceitual do ambiente
na perspectiva da sade humana
Os sinais da crise ambiental no mbito global (efeito estufa; aquecimento dos mares; comprometimento
da camada de oznio) e na sade individual (intoxicaes qumicas; cncer; malformao congnita; doenas neurolgicas, imunolgicas e respiratrias; estresse;
dependncia de drogas; violncia) so evidentes e reconhecidos amplamente.
A sade das populaes tambm sofre os efeitos desses desequilbrios e desigualdades, refletidos nos perfis
epidemiolgicos. Por exemplo: o aumento da violncia
urbana e rural; a fome; a infncia desamparada; o trabalho infantil; os acidentes de trnsito e de trabalho; e a
poluio ambiental e a degradao dos espaos urbanos e solos cultivveis, bem como a contaminao dos
mananciais utilizados para abastecimento de gua.5
Todas essas condies fazem com que a qualidade
de vida diminua e coloque em risco a prpria sobrevivncia no planeta, tirando das futuras geraes a oportunidade de acessar os recursos naturais que a Terra
nos oferta.6
Nos ltimos 20 anos, dado o quadro de riscos
ambientais para a sade em nvel mundial, vem-se desenvolvendo, no campo das Cincias da Sade, a denominada Sade Ambiental (Environmental Health),
de carter multidisciplinar.4
At pouco tempo atrs, no setor Sade, a dimenso
de ambiente era compreendida pelo homem como externa a ele, traduzida pelas expresses ambiente fsico, ecossistema ou espao geogrfico. Mais recentemente, o tema foi ganhando relevncia no Sistema

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

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Sade e Vigilncia Ambiental

nico de Sade (SUS), que incorporou a Vigilncia


Ambiental ao Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica e Ambiental em Sade (SNVA).6 Hoje,
no mbito do SUS, amplia-se a compreenso de que
h um ambiente maior e relacional, em que as aes
de promoo da sade devem ser implementadas levando-se em considerao o ambiente onde as pessoas residem e trabalham.
A teoria dos sistemas tem sido proposta como uma
alternativa de maior fora explicativa para a compreenso do processo sade-doena, concebido como
um complexo heterogneo de elementos que se relacionam, so interdependentes e historicamente determinados.
Esse processo dinmico de interdependncia cria
uma estrutura e define o que interno (o que est ordenado e passvel de controle) e o que externo ao sistema (no ordenado, fora de controle). Assim, pode-se
compreender o ambiente enquanto algo externo e
consider-lo como tudo aquilo que importa, mas no
se pode controlar.2
Resumindo: para que os riscos ambientais sejam
tratados como um problema para a Sade, isto , passvel de soluo ou controle, o ambiente deve ser internalizado poltica, ao diagnstico, ao planejamento e
s aes de sade.
O sistema, por sua vez, tem que deixar de ser visto
como fechado (ou mecnico) e sim aberto, interagindo
com o meio que dele faz parte e que conformado pelo
contexto. Para atender a essa nova abordagem, os modelos explicativos tradicionais de tipo causa-efeito no so
suficientes.2 Segundo Garcia,4 o sistema tem suas regras
lgicas. Destacamos as seguintes: o todo (sistema)
diferente da soma de suas partes; o carter de um
sistema dado pelas relaes de suas partes; e o
ambiente uma entidade centrada em um sistema.
Essa compreenso de sistema pode responder a uma viso cientfica e holstica no cartesiana dos problemas ambientais, fundamental para a compreenso da Sade Coletiva.
Vigilncia em Sade Ambiental
O termo Vigilncia, nas questes de sade, tem
sua origem nas aes de isolamento e quarentena.5
Aps a II Guerra Mundial, especialmente nos Estados Unidos da Amrica (EUA) do perodo da Guerra
Fria, o conceito de Vigilncia esteve associado idia

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Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

de inteligncia, em razo dos riscos de guerra qumica e ou biolgica.7 Hoje, assistimos retomada
desse discurso, principalmente diante das ameaas
do chamado bioterrorismo.5
Nos EUA, a vigilncia evoluiu, passando a significar
a ao coordenada para controle de doenas na populao, constituda de monitoramento, avaliao, pesquisa
e interveno.8 No Brasil, at a dcada de 50 do sculo
passado, o conceito de Vigilncia era compreendido
como o conjunto de aes de observao sistemtica
sobre as doenas na comunidade, voltadas para medidas de controle. Somente a partir da dcada de 60,
essas aes ganham uma estruturao de programa,
incorporando as medidas de interveno.7
Desde ento, essas aes foram estendidas ao controle da produo, do consumo de produtos e da fiscalizao de servios de sade, sob a denominao de Vigilncia Sanitria. Posteriormente, evoluiu-se para um
sistema de vigilncia capaz de identificar os dados
epidemiolgicos e os fatores que os condicionam.8

O ambiente deve ser internalizado


poltica, ao diagnstico, ao
planejamento e s aes de sade.
Por recomendao da 5 Conferncia Nacional de
Sade de 1975, a Lei No 6.259/75 e o Decreto No 78.231
de 1976 instituram o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica (SNVE),6 com atribuio de controle e
fiscalizao dos padres de interesse sanitrio de portos, aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosmticos,
alimentos, saneantes e bens.8
As aes de controle sobre o meio ambiente relacionadas sade como a vigilncia da qualidade da gua
para o consumo humano5 embora restritas, estiveram,
at o final da dcada de 90, subordinadas Vigilncia
Sanitria.
As aes de vigilncia foram agrupadas em Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Sanitria, ambas
com praticamente os mesmos objetivos: prevenir e
controlar os riscos e agravos sade.6
A Vigilncia Epidemiolgica, segundo a Lei Orgnica de Sade Lei No 8.080, de 1990 9, o conjunto
de aes que proporcionam o conhecimento, a
deteco e a preveno de qualquer mudana nos
fatores determinantes e condicionantes da sade in-

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

dividual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das
doenas ou agravos.
A Vigilncia Sanitria, segundo a mesma Lei, referese ao conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da
produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. As aes dessas duas vigilncias tm carter complementar e devem ser praticadas em conjunto.
Foi apenas na dcada de 80 que a vigilncia passou a ser apresentada mais claramente sob o ponto
de vista de articulao com outras aes de sade.7
Os Centros de Controle e Preveno de Doenas dos
Estados Unidos (CDC),7 por exemplo, definiram esse
novo sistema onde as aes referentes aos dados
coletados (coleta, anlise e interpretao) se articulam informao peridica como instrumento da
preveno, o que implica uma ao de controle sobre
os riscos ambientais para a sade.
Tambm no Brasil, somente em meados da dcada de 80 que so promovidas iniciativas para se instituir, no mbito do setor Sade, aes de Vigilncia
da Sade do Trabalhador e do Meio Ambiente, de acordo com a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica de
Sade de 1990. Mas a partir do ano 2000 que o
Ministrio da Sade formula a denominada Vigilncia Ambiental,10 onde a vigilncia ambiental em
sade se configura como um conjunto de aes que
proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e
condicionantes do meio ambiente que interferem
na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle
dos fatores de riscos e das doenas ou agravos relacionados varivel ambiental.
Atualmente, encontra-se constitudo o Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade, SNVA, que
prioriza a informao no campo da vigilncia
ambiental, de fatores biolgicos (vetores, hospedeiros, reservatrios, animais peonhentos), qualidade da gua para consumo humano, contaminantes
ambientais qumicos e fsicos que possam interferir na qualidade da gua, ar e solo, e os riscos decorrentes de desastres naturais e de acidentes com
produtos perigosos (Decreto n 3.450, de 10 de maio
de 2000).10

O processo de transio epidemiolgica em curso


exigiu de todos os pases uma atuao sobre os riscos
de acontecer um evento no desejvel e no apenas atuar
sobre ele o que se denomina Preveno e implica,
necessariamente, deslocamento do foco da doena para
o da sade. A abordagem inicial, centrada no nvel individual, passa, conseqentemente, a dar maior importncia ao coletivo, onde se encontram os desafios de
um novo tempo para a Sade.
O novo enfoque
A necessidade de monitorar o ambiente decorrente do reconhecimento de que ele no dado,
mas est em permanente construo e transformao pela ao do homem e da prpria natureza. Nos
setores ambientais e do trabalho, adota-se o termo
Monitorar, para o qual so utilizados indicadores
quantitativos, geralmente.
Entretanto, para a Vigilncia em Sade, sob a tica
da Sade Coletiva, monitorar mais do que um ato de
medio instrumental. Aqui, a monitorao tem por
objetivo qualificar as condies de contexto e elementos diretamente envolvidos no processo de causalidade,
para atuar de forma permanente na sucesso de estados que conformam o processo sade-doena. Nesse
sentido, tambm necessrio incorporar dados qualitativos e utilizar a triangulao metodolgica para se
alcanar maior aproximao com a realidade.11
Em Vigilncia Ambiental, a preveno a preocupao central. Preveno, aqui, utilizada com o
significado de ao antecedente, algo ligado ao curso
do tempo.7
O conceito de Histria Natural das Doenas, que se
propunha a criticar a teoria monocausal oriunda da
bacteriologia, introduziu a noo de multicausalidade.
Levell e Clark 12 foram os autores desse modelo,
conceituando a Histria Natural da Doena como o
conjunto de processos interativos que cria o estmulo patolgico no meio ambiente, ou em qualquer
outro lugar, passando pela resposta do homem ao
estmulo, at s alteraes que levam a um defeito,
invalidez, recuperao ou morte.
Nesse modelo, so evidentes dois campos independentes de determinao da doena: o meio externo ou meio ambiente, onde esto os fatores causais; e
o meio interno, onde se desenvolve a doena o homem.7 Os fatores externos so classificados como de natureza biolgica, fsica, qumica, social, cultural e polti-

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

181

Sade e Vigilncia Ambiental

ca. Esse modelo prope uma evoluo do processo da


doena, que vai do perodo pr-patognico ao patognico.
Baseando-se nessa evoluo, os autores propuseram
medidas de preveno em trs nveis: primrio (prpatognico), secundrio e tercirio. Os dois ltimos
correspondem ao perodo patognico, cujo enfoque est
no indivduo, enquanto, no primeiro, o enfoque tanto
individual como coletivo. Foi essa construo terica que
consagrou o termo Preveno.7
O modelo da Histria Natural da Doena significou
um avano sobre o modelo monocausal, mas no permitiu uma compreenso da complexidade do processo
sade-doena, com as inter-relaes e interdependncias
dos elementos que o compem. Ao contrrio, seu foco
a causa imediata. Os elementos do processo so colocados em um mesmo nvel hierrquico, onde o ambiente
colocado como algo externo, portanto, fora de controle.
Como conseqncia, a atitude para com o ambiente passa a ser fatalista, o que imobiliza as aes de controle dos
riscos ambientais para a sade.
Uma nova compreenso da causalidade
Com a crescente importncia de eventos e doenas
no relacionadas com agentes biolgicos transmissveis,
houve a exigncia de agregar-se mais um nvel de preveno, ditado pelas condies social, econmica e cultural das populaes que no podem mais ser reduzidas a um nico agente causal. Para o qual, alis, no
haveria uma vacina ou antibitico capaz de prevenir ou
curar. Ento, o foco das aes passou, obrigatoriamente, para as condies determinantes.
Fica evidente a importncia de se distinguir a diferena entre Risco e Causa, e desta com o Contexto:7
Causa o que produz. Contexto so as condies
que, por si, no levam ao acontecido (evento, efeito), mas que sem ele o evento no ocorre. A causa
pode ser removida, pode desaparecer pela adoo,
por exemplo, de medidas tcnicas, enquanto o contexto mais perene, para modific-lo necessria a
interveno de processos sociais e culturais mais
complexos, e no meramente pontuais.
Para ilustrar essa importante diferena conceitual,
podemos dar os seguintes exemplos:
Na investigao de um acidente de trabalho, o contexto conformado pelas caractersticas do processo produtivo, poltica de recursos humanos,
condies de vida do trabalhador; a causa, de-

182

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

O conceito de Histria Natural das


Doenas introduziu a noo de
multicausalidade em oposio
teoria monocausal oriunda da
bacteriologia.
pendendo do tipo de acidente, pode ser uma prensa
sem mecanismo protetor, a falta de manuteno
de uma mquina, o vazamento de uma tubulao,
um curto circuito, o piso irregular, o rompimento
de um cabo etc.
Se investigssemos um determinado incndio, o
contexto poderia ser a rea inadequada para
armazenamento de produtos inflamveis ou a falta
de treinamento contra incndio; e a causa, um curto circuito ou uma fasca, possivelmente.7
O conceito de Risco Ambiental fundamental e goza
de uma polissemia. A compreenso comum associa risco a eventos negativos, embora, na sua conotao primitiva, tenha uma origem ligada a um conceito de Seguro.7 O uso da palavra Risco tem conotao de incerteza, azar, probabilidade; o que implica, originalmente,
na possibilidade de se optar. Risco, portanto, no
apenas um conceito tcnico, mas um conceito social e cultural, e, por isso, no um conceito neutro na construo de uma parte da realidade.7
A perspectiva de um evento ou situao relativa,
est ligada probabilidade de ocorrncia do risco. Quando damos aos eventos uma perspectiva sociocultural,
estamos considerando valores sociais e estilos de vida
na anlise de sua determinao ou de seu condicionamento, cuja dimenso subjetiva impede sua reduo a
simples valores numricos.
A utilizao do conceito de Risco, por si, j uma
recusa ao determinismo causal, posto que implica no acaso, aleatrio.2 Assim, risco a probabilidade de ocorrncia de um evento e est ligado causa e ao contexto.7
Os fatores de risco podem ter pesos diferentes,
mas, para que o evento ocorra, h necessidade de
uma interao entre eles. Isoladamente, nenhum fator
de risco promove o fenmeno.2 Assim entendido, a
causa (o porqu?) pouco relevante para as medidas de preveno, o mais importante a interveno no contexto (o como). A compreenso da distino entre causa e contexto importante, pois. O cotidiano, as questes de fundo, so parte do fenme-

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

no deflagrado pelo acidental ou excepcional. Por


outro lado, limitar-se ao contexto sem pesquisar a
causa (o desconhecido, o inusitado, o acidental)
impossibilitar a ampliao do conhecimento sobre
o fenmeno.2
O campo da Sade Coletiva
e a Vigilncia em Sade Ambiental
A Sade Coletiva ... como um campo de prticas tericas e de intervenes concretas na realidade que tem como objeto o processo sade-doena nas coletividades Assim, h duas funes principais da Sade Coletiva.13 A primeira, para o entendimento de que a produo de conhecimento e de
tecnologias sobre a sade e a doena e seus
determinantes em termos das populaes deve ser
compreendida com base na sua natureza complexa, pois integra as dimenses ecolgica, biolgica, social, psquica, as quais so interdependentes
e interdefinveis, que no podem, por isso, ser
desmembradas, e articulam as vivncias e as experincias coletivas do acontecimento (a doena). E a segunda, para compreender que a interveno concreta na coletividade, no indivduo ou
em qualquer elemento do contexto (complexo de
determinantes e condicionantes dos processos de
sade-doena) tem por base um dado fenmeno
em particular.
Conforme Tambelline e Cmara,13 a compreenso
da sade a partir da Sade Coletiva mais ampla,
pois leva em considerao as dimenses biolgicas,
sociais, psquicas e ecolgicas, articulando assim o
individual (a doena) com o coletivo (o processo
sade-doena).
O processo sade-doena deve ser, portanto,
categorizado e analisado em seus determinantes e
condicionantes histricos, genticos e estruturais
(biopsquicos, sociais e ecolgicos/ambientais). A
interao desses elementos que determina a sua particularizao, isto , a ocorrncia do dano ou da doena no indivduo ou na coletividade.2
Tambeline e Cmara13 referem a sade como um
bem em si, como um valor humano desejado, que est
alm das contingncias do ambiente ou do sistema social. Trata-se de um ideal a ser alcanado sempre.
Isso faz com que no sucumbamos ao conformismo. Se
a histria construda pelos homens, ento, pode ser

mudada, como tambm podem ser mudados os contextos socioambientais.


A questo da sade tem relaes com a produo e
o ambiente. O ambiente est dado em funo da articulao entre duas lgicas: a lgica da natureza e
a lgica da sociedade. Por meio da tcnica (processos produtivos), d-se a desnaturalizao da natureza conformando o ambiente como um espao social
onde se d o desenvolvimento humano.13
A Sade Coletiva trouxe um novo enfoque para o
entendimento do processo sade-doena, visto como
algo em permanente transformao e que a (cuja)
ao se d num meio que no s reativo, mas sobretudo transformvel.13
A construo de um sistema de vigilncia ambiental
de interesse para a sade requer que o contexto seja
devidamente valorizado. Para tanto, no s as bases de
dados oriundas de monitoramentos quantitativos so
necessrias, como tambm devem ser integradas tcnicas de avaliao de risco que incluam dados qualitativos.
A dimenso territorial passa a ser uma estratgia
interessante para a Vigilncia Ambiental, bem como a
proposta de se utilizar o stio sentinela como unidade
de anlise.14
O Princpio da Precauo15 outro conceito que
deve servir de guia para a ao em vigilncia ambiental,
isto , no se deve priorizar a ao apenas pela ocorrncia de doenas e desastres ou acidentes, mas antecipar esses eventos pelo reconhecimento, anterior, dos
riscos e dos contextos nocivos sade.
O Princpio da Precauo foi desenvolvido na Alemanha, para justificar a interveno regulamentadora
e de restrio das descargas de poluio marinha
na ausncia de provas consensuais quanto aos seus
efeitos e danos ambientais.
Esse princpio tem sido tomado como referncia
em outras reas e caracteriza-se por requerer que as
decises acerca de processos industriais e produtos
perigosos sejam deslocadas da ponta final do processo para a ponta inicial.
Por essa razo, a promoo e a preveno tero,
necessariamente, que prevalecer no enfoque da vigilncia ambiental.
A proposio de um novo modelo gerencial de risco e tambm de explicao terica do processo de adoecer, que vem sendo divulgado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e tem origem em uma proposta da

Epidemiologia e Servios de Sade

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Sade e Vigilncia Ambiental

Organization for Economic Co-operation and


Development (OECD), uma tentativa de atuar na
globalidade dos fenmenos, incluindo toda a cadeia de
causalidade.16
Esse modelo apresenta a vantagem de possibilitar a
identificao, em cada nvel, das condies e dos fatores de risco envolvidos no problema de sade ambiental.
E indicar aes para cada nvel. Assim, o problema no
ser visto apenas no nvel do efeito, mas na sua totalidade, permitindo no s efetivar aes na causa imediata
(exposio), conforme a tradio da Sade Pblica.
Nesse sentido, categorias de anlise conformadas
em uma matriz de dados17 devem comportar nveis
hierrquicos que possibilitem a compreenso da
globalidade do problema e intervenes nos seus diferentes nveis.
O modelo da OMS coloca em evidncia toda a causalidade e possibilita o gerenciamento em todos os nveis de interveno. Mesmo quando a ao est fora do
alcance do gestor municipal, reconhecer a sua necessidade representa um fator auxiliar na organizao das
demandas, na abertura de possibilidade de negociaes e de condies polticas para a resoluo dos problemas em outras esferas de governo. O que fica de fora
deve ser explicitado, para que a conscincia coletiva
compreenda a globalidade das questes.
Nesse modelo, h um conjunto de indicadores
hierarquizados que conformam uma matriz de indicadores.18 Os principais indicadores so: de Foras
Motrizes, que representam atividades humanas
coletivas e organizadas na sociedade, que imprimem
processos e padres ao desenvolvimento; de Presso,
que apontam diretamente para as causas dos problemas; de Situao, que indicam a condio atual do
ambiente e podem servir a um primeiro diagnstico de
situao; de Exposio, considerados apenas para situaes nas quais as populaes esto envolvidas em
alguma condio de risco; de Efeito, para demonstrar
os efeitos resultantes da exposio aos riscos ambientais.
Esses indicadores podem variar segundo o tipo, a intensidade e a magnitude.
Por fim, h os indicadores de Ao para cada um
dos nveis hierrquicos acima propostos. Eles servem
monitorao das medidas tomadas para cada estrato da
matriz e deixam evidentes as possibilidades da gesto intervir no processo, segundo o arcabouo institucional, e
criar novas possibilidades de resposta e de alianas.

184

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

O modelo difundido pela OMS permite a contextualizao dos problemas, sendo particularmente til
hierarquizao dos fenmenos e das possibilidades de
interveno.
Complexidade dos
problemas socioambientais
As situaes s quais aplicamos a expresso problemas ambientais, sendo um amplo espectro de elementos, tm, em um de seus extremos, os problemas
pontuais circunscritos; e, em outro, as situaes que
envolvem desafios como as condies da deteriorao
do meio fsico e da qualidade de vida de extensas
regies e populaes.
As problemticas em que esto envolvidos o meio
biofsico, a produo, a tecnologia, a organizao
social, a economia, a cultura, so consideradas complexas.3 Os elementos socioambientais, que conformam
os sistemas de estudo e de interveno na rea da Sade Ambiental, caracterizam-se como um sistema complexo apenas quando se deseja conhecer a globalidade
de uma dada situao que seja a mais prxima da realidade, e sobre ela intervir. O modelo cartesiano-positivista
de cincia, por seu carter compartimentado,
monocausal, controlado e autoritrio, no permite a
anlise global da realidade, mas apenas atua em fragmentos dela.19
Ao inserir a Sade Ambiental no campo da Sade
Coletiva, est-se partindo de um referencial tericoconceitual que incorpora ao mtodo, alm daqueles
tradicionais estudos quantitativos, os aspectos qualitativos emanados das relaes psicossociais e ambientais.20
A Sade Ambiental, assim proposta, integra as dimenses histrica, espacial e coletiva das situaes, a
partir de um compromisso tico com a qualidade de
vida das populaes e dos ecossistemas em jogo.
O estudo de um sistema complexo busca compreender o funcionamento da sua totalidade e s pode ser
executado por uma equipe que compartilhe os marcos
tericos, conceituais e metodolgicos. Essa assero
um princpio bsico da abordagem interdisciplinar.3
H consenso de que, para abordar os problemas
ambientais, necessrio alcanar uma verdadeira articulao das diversas disciplinas e obter um estudo integrado. Porm, o consenso no suficiente se no forem alcanadas as bases conceituais e metodolgicas
que orientam as aes.

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

A intersetorialidade e a
interdisciplinariedade exigem uma
relao que no de subordinao,
mas sim de cooperao entre as
diferentes instituies requeridas no
processo de ao.
A Vigilncia em Sade Ambiental, como vimos, um
campo relativamente novo do conhecimento, que trata
da compreenso e da anlise dos condicionantes
ambientais que afetam a sade humana.
H que se ter claro, outrossim, que nem todos os
problemas ambientais ou de sade requerem a interdisciplinaridade na sua abordagem. Por exemplo, se fosse necessrio caracterizar, apenas do ponto de vista fsico-qumico, a poluio atmosfrica gerada em uma determinada fbrica de fertilizantes, bastaria que se
monitorassem as fontes de emisso de particulados e de
outras substncias. Nesse caso, interessa apenas saber o
resultado das anlises laboratoriais, realizadas com a
maior competncia profissional possvel e utilizando procedimentos tcnico-analticos apropriados, para garantir a boa sensibilidade e especificidade dos resultados
constatados por um bom especialista em qumica.
Entretanto, simples medies no bastam, por melhor que sejam feitas, quando desejamos saber se determinados agravos sade, observados na populao do entorno da fbrica poluidora ou nos trabalhadores, esto relacionados com a poluio oriunda de
um determinado processo produtivo; ou, ainda, quando a questo : Como introduzir mudanas nos processos geradores de nocividade?
Aqui, estaro envolvidos mltiplos elementos
relacionados entre si, interdependentes, constituindo
um sistema complexo. Para os objetivos definidos,
dever-se- responder s seguintes questes:18
Como se d o processo produtivo dessa fbrica?
Qual o modo de exposio e os efeitos na sade?
Por que se emprega este ou aquele padro
tecnolgico?
Que fatores econmicos esto em jogo? Como o trabalho se organiza?
Quais so os mtodos disponveis para estudar os
poluentes?
Quais so os limites desses mtodos?
Como so gerados, processados e atualizados os

dados disponveis em bancos de dados e qual a sua


representatividade?
Quais so os possveis erros de diagnstico e anlise efetuados?
Como o sistema de sade est organizado?
Qual a percepo e o conhecimento que os sujeitos expostos tm sobre esses problemas?
Quais so as condies polticas, econmicas e
tecnolgicas existentes para se proceder a mudanas de curto, mdio e longo prazos no sentido de
implementar medidas de preveno?
Esse sistema complexo, portanto, vai necessitar de
diversas disciplinas a serem requisitadas para o estudo. Mas no basta que cada uma fornea os seus dados isoladamente. Para que sejam integrados, esses
dados devero ser gerados e analisados luz de um
marco conceitual e de uma hiptese (ou pressuposto) comuns; e, ainda, responder a uma ou mais perguntas condutoras, igualmente comuns.
esse compartilhamento terico-metodolgico que
permite o processo de integrao do conhecimento,
originalmente diferenciado por distintas disciplinas, dando como resultado uma caracterstica interdisciplinar
e permitindo a compreenso da totalidade da situao
e a escolha das melhores estratgias de interveno.
To-somente com essa prtica que se pode falar, efetivamente, em uma ao interdisciplinar.
Resumindo: a interdisciplinaridade s acontece em
um processo de estudo e interveno que objetiva o
conhecimento e a ao na globalidade do sistema,
complexo por definio. No mundo real, as questes
so transdisciplinares, isto , existem independentemente das disciplinas, do conhecimento terico e
metodolgico que historicamente acumularam.
Com esse entendimento, fica claro que a interveno em sade ambiental exige uma articulao
intersetorial, pois o arcabouo institucional responsvel pelas polticas pblicas e privadas est organizado por setores mais ou menos especializados, que tm
objetivos distintos mas complementares entre si.
A intersetorialidade como a interdisciplinaridade
exige uma relao que no de subordinao entre as
partes, mas sim de cooperao entre os especialistas das
diferentes instituies requeridas no processo de ao.
O importante definir o objetivo comum para enfrentar um problema que deve ser visto com pressupostos e perguntas condutoras consensuais. O que requer,
obviamente, uma permanente negociao.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

185

Sade e Vigilncia Ambiental

O processo de diferenciao das aes por setores


ou do conhecimento especializado por disciplinas devese transformar em um processo de integrao, para apresentar os resultados e a compreenso do fenmeno na
sua totalidade.

A Vigilncia Ambiental um campo


relativamente novo do
conhecimento, que trata da
compreenso e da anlise
dos condicionantes ambientais
que afetam a sade humana.
O ponto de partida deve ser o entendimento (a viso) e a definio de objetivos (perguntas) comuns.
no processo de interveno ou de investigao que se
constri o modelo explicativo, que no levar verdade
mas aproximar-se-, o quanto possvel, da realidade. Finalmente, ensejar novas perguntas (para velhos problemas), dentro de um processo aberto, dinmico e democrtico.
Como vimos, a intersetorialidade importante requisito para as aes integradas em vigilncia ambiental.
Devemos considerar tanto os setores governamentais
como as denominadas organizaes no-governamentais(ONG), redes ou movimentos sociais.
Reconhecemos que h um descompasso entre as
polticas de sade, meio ambiente, saneamento, recursos hdricos, agricultura, desenvolvimento urbano, habitao e trabalho. Cabe aos tcnicos de cada um desses setores a sua parcela de responsabilidade para a
superao desse quadro.
Consideraes finais
guisa de concluso, pode-se dizer que o efeito da
nocividade ambiental depende no s da natureza de
seus elementos (tipo), do tempo de exposio, da concentrao, da disperso, das caractersticas individu-

186

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

ais dos expostos (susceptibilidade, idade, sexo), do


biorritmo, da quantidade de esforo fsico despendida
e das condies gerais do ambiente (ventilao,
exausto, iluminao, etc.). Mas, tambm e fundamentalmente , depende dos contextos em que esses
processos ocorrem. A determinao da exposio e do
efeito sobre o indivduo e as populaes expostas no
um tema simples. Nele, esto envolvidos mltiplos fatores que interagem e so interdependentes. A complexidade dessa situao deve ser levada em considerao,
sempre, para que se tenha uma leitura mais apropriada
da realidade. As abordagens simplistas, ainda dominantes, de relaes monocausais entre exposio-efeito,
devem ser substitudas por uma compreenso-explicao que reporte o problema globalidade dos processos de sade. E isso tem que ser ensinado, da a importncia de uma nova educao.20
Devemos nos manter conscientes de que a sade
condio humana, dinmica e complexa, no podendo estar subordinada a nveis de complexidade inferior, como vemos ocorrer, com freqncia, quando se
adotam limites de tolerncia para determinados agentes qumicos aqum das garantias de total segurana
de exposio.
Os limites de segurana so indicadores quantitativos oriundos da qumica inorgnica (concentrao=
massa/volume) e esto no nvel mais elementar do
sistema, enquanto a sade um indicador biopsquico
e socioambiental, no topo da hierarquia do sistema.21
Assim, subordinar a sade aos indicadores de exposio e efeito de maneira isolada, mecanicamente, constitui um erro freqente nas prticas de sade, principalmente quando se trata de estabelecer limites de
exposio humana para ambientes poludos por processos antrpicos.
A construo de um Sistema de Vigilncia em Sade Ambiental requer um modelo de compreenso
holstica, capaz de organizar as aes de preveno
em sade, melhorar a qualidade dos servios como
um todo e colaborar com as polticas de desenvolvimento sustentvel.

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

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Lisboa: Ed. Instituto Piaget; 2001.
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Paulo (SP): USP; 1992.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

187

ARTIGO
DE REVISO

Tipos de estudos epidemiolgicos:


conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento
Types of Epidemiologic Studies: Basic Concepts and Uses in the Area of Aging

Maria Fernanda Lima-Costa


Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Belo Horizonte-MG
Departamento de Medicina Preventiva e Social/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Sandhi Maria Barreto


Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Belo Horizonte-MG
Departamento de Medicina Preventiva e Social/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Resumo
Os idosos constituem o segmento que mais cresce na populao brasileira. Estudos epidemiolgicos sobre as
condies e determinantes da sade do idoso so fundamentais para subsidiar polticas de sade voltadas a essa populao.
No presente trabalho, so expostos alguns conceitos bsicos da epidemiologia, os principais delineamentos de estudos
observacionais e suas aplicaes na rea de envelhecimento. Os estudos descritivos e analticos (ecolgico, seccional, casocontrole e coorte) so apresentados e exemplificados com trabalhos realizados no Brasil. So discutidas as principais fontes
de vieses em estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento, tais como uso de respondentes prximos, excluso de idosos
institucionalizados e o efeito de vis de sobrevivncia e alguns cuidados necessrios ao planejamento, conduo, anlise e
interpretao dos resultados desses estudos.
Palavras-chave: epidemiologia; envelhecimento; delineamento de estudos; vieses.

Summary
Older adults are a population group that is increasing most rapidly in Brazil. Epidemiological studies of health
conditions and determinants in the elderly are essential to help develop health policies for this population. In this work
we present some basic concepts in epidemiology, the main design of observational studies, and their application in the
field of aging. Descriptive and analytical studies (ecological, cross-sectional, case-control and cohort) are presented
using examples of research projects carried out in Brazil. The main sources of bias, such as the use of proxy respondent,
exclusion of institutionalized persons and survival bias are discussed, and some considerations are presented that
must be taken into account the design, conduction, analysis and interpretation of results from these studies.
Key words: epidemiology; aging; study design; bias.

Endereo para correspondncia:


Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Av. Augusto de Lima, 1715, Belo Horizonte-MG. CEP: 30190-002.
E-mail: lima-costa@cpqrr.fiocruz.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4) : 189 - 201]

189

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

Introduo
Os idosos, particularmente os mais velhos,
constituem o segmento que mais cresce na populao
brasileira. Entre 1991 e 2000, o nmero de habitantes
com 60-69, 70-79 e 80+ anos de idade cresceu duas
a quatro vezes mais (28, 42 e 62%, respectivamente)
do que o resto da populao brasileira (14%).1,2
Uma das conseqncias do crescimento da
populao idosa o aumento da demanda por servios
mdicos e sociais. A anlise das informaes existentes
sobre internaes hospitalares no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS) mostra que o envelhecimento
da populao no pode ser encarado somente em
termos do nmero absoluto ou relativo da populao
idosa, ou das repercusses desse aumento para a
previdncia social. As demandas dessa populao por
assistncia mdica so to expressivas que o seu
atendimento j responde por 23% dos gastos pblicos
com internaes hospitalares do tipo I, no pas.3
Estudos epidemiolgicos tm mostrado que
doenas e limitaes no so conseqncias inevitveis
do envelhecimento, e que o uso de servios preventivos,
eliminao de fatores de risco e adoo de hbitos de
vida saudveis so importantes determinantes do
envelhecimento saudvel.4,5 Como pode ser visto na
Tabela 1, parte expressiva das causas de mortalidade

entre idosos no Brasil poderia ser reduzida com a


implementao de programas de preveno e
tratamento adequados. As doenas cardiovasculares
constituem o principal grupo de causas de mortalidade
entre idosos, em pases como os Estados Unidos da
Amrica e o Brasil.3,5 Fatores de risco modificveis,
que so responsveis pela morte prematura atribuda
a doenas cardiovasculares entre idosos, incluem
tabagismo, consumo excessivo de lcool, inatividade
fsica, obesidade, dislipidemia e controle inadequado
da hipertenso e do diabetes.5-10 A reduo do risco
cardiovascular tem-se mostrado custo-efetiva e deveria
ser enfatizada ao longo da vida, da infncia velhice.5
Pneumonia e influenza so importantes causas de
hospitalizao e morte entre a populao idosa. Todos
os idosos deveriam receber, anualmente, vacinao
contra a gripe e vacinao contra pneumonia ou, pelo
menos, uma vez na vida.5 A morbidade e a mortalidade
associadas a diferentes tipos de cncer aumentam com
a idade. Os cnceres de mama e da prstata so os mais
freqentes entre mulheres e homens idosos,
respectivamente. A preveno secundria, por meio da
deteco precoce, a melhor forma de reduo da
mortalidade associada a esses cnceres.11 O uso de
cigarro est associado a vrias das principais causas
de morte entre os idosos brasileiros, tais como as
neoplasias malignas da traquia, brnquios e pulmes,

Tabela 1 - Principais causas de mortalidade entre homens e mulheres idosos (60+) segundo o captulo da CID-10* e
as duas causas mais freqentes em cada captulo (CID 3 dgitos). Brasil, 1996
Homens
Causas

Mulheres
o

N de bitos

Taxa por 100.000

N de bitos

Captulo IX: Doenas cardiovasculares


I60 a I69 - Doenas cerebrovasculares
I20 a I25 - Doenas isqumicas do corao

90.447
29.306
28.479

1.599,1
518,1
503,5

90.975
29.410
24.650

1349,3
436,2
365,6

Captulo II: Neoplasias


C33 a C34 - Maligna da traquia, brnquios e pulmes
C61 - Maligna da prstata
C50 - Maligna da mama
C16 - Maligna do estomago

35.787
6.346
5.655
-

632,7
112,2
100,0
-

27.760
3.379
2.510

411,7
50,1
37,2

Captulo X: Doenas do aparelho respiratrio


J40 a J44 - Doenas pulmonares obstrutivas crnicas
J12 a J18 - Pneumonia

32.058
15.481
9.211

854,6
273.4
162.8

27.029
9.336
9.601

400,9
138,5
142,4

* Captulos da Classificao Internacional de Doenas (10a reviso)


Fonte: SIM-Datasus, 1998a (adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2000a)

190

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Epidemiologia e Servios de Sade

Taxa por 100.000

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas. Dietas


ricas em frutas e verduras/legumes frescos, que contm
fibras, nutrientes essenciais e vitaminas, reduzem o risco
de doenas cardiovasculares e alguns tipos de cncer.
Do ponto de vista da Sade Pblica, a meta a ingesto
diria de cinco ou mais pores de frutas e verduras/
legumes frescos.12

Uso de servios preventivos,


eliminao de fatores de risco e
adoo de hbitos de vida salutares
so importantes determinantes
do envelhecimento saudvel.
Informaes sobre as condies de sade dos idosos
e seus determinantes, assim como suas demandas e
padres de uso de servios de sade, so fundamentais
para orientar polticas de sade voltadas a essa populao.
Estudos epidemiolgicos de base populacional, ou seja,
aqueles que investigam idosos residentes na comunidade,
fornecem esse tipo de informao, mas ainda so raros
no Brasil. Pelo nosso conhecimento, estudos com base
populacional da sade do idosos foram ou esto sendo
desenvolvidos somente no Rio Grande do Sul,13 em trs
grandes cidades das regies Sudeste e Nordeste (So
Paulo,14-16 Rio de Janeiro17 e Fortaleza18) e em duas
pequenas cidades no interior do pas (Bambu, em Minas
Gerais;19 e Veranpolis, no Rio Grande do Sul 20). Existe,
portanto, uma evidente carncia de informaes sobre
as condies de sade da nossa populao idosa.
No presente trabalho, sero apresentados alguns
conceitos bsicos da epidemiologia, suas aplicaes e
particularidades para o estudo dessa populao e ser
feita uma introduo aos principais delineamentos de
estudos epidemiolgicos, utilizando-se exemplos de
pesquisas realizadas no pas.
Epidemiologia: definio e objetivos
A Epidemiologia definida como o estudo da
distribuio e dos determinantes das doenas ou
condies relacionadas sade em populaes
especificadas. Mais recentemente, foi incorporada
definio de Epidemiologia a aplicao desses
estudos para controlar problemas de sade.21

Estudo inclui vigilncia, observao, pesquisa


analtica e experimento. Distribuio refere-se
anlise por tempo, local e caractersticas dos indivduos. Determinantes so todos os fatores fsicos,
biolgicos, sociais, culturais e comportamentais que
influenciam a sade. Condies relacionadas
sade incluem doenas, causas de mortalidade, hbitos
de vida (como tabagismo, dieta, atividades fsicas, etc.),
proviso e uso de servios de sade e de medicamentos.
Populaes especificadas so aquelas com
caractersticas identificadas, como, por exemplo,
determinada faixa etria em uma dada populao.21
Normalmente, os estudos epidemiolgicos na rea
do envelhecimento centram-se nos seguintes temas:
investigao dos determinantes da longevidade e das
transies demogrfica e epidemiolgica; avaliao de
servios de sade; e investigaes da etiologia e histria
natural das doenas/condies relacionadas sade
comuns entre idosos.22
Tipos de estudos epidemiolgicos
Os estudos epidemiolgicos podem ser classificados
em observacionais e experimentais. Os estudos
experimentais fogem ao escopo deste trabalho e no sero
comentados. De uma maneira geral, os estudos
epidemiolgicos observacionais podem ser classificados
em descritivos e analticos.
Estudos descritivos
Os estudos descritivos tm por objetivo determinar
a distribuio de doenas ou condies relacionadas
sade, segundo o tempo, o lugar e/ou as
caractersticas dos indivduos. Ou seja, responder
pergunta: quando, onde e quem adoece? A
epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados
secundrios (dados pr-existentes de mortalidade e
hospitalizaes, por exemplo) e primrios (dados
coletados para o desenvolvimento do estudo).
A epidemiologia descritiva examina como a
incidncia (casos novos) ou a prevalncia (casos
existentes) de uma doena ou condio relacionada
sade varia de acordo com determinadas caractersticas,
como sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras.
Quando a ocorrncia da doena/condio relacionada
sade difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o
epidemiologista capaz no apenas de identificar grupos
de alto risco para fins de preveno (por exemplo: na

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

191

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

cidade de Bambu, verificou-se que idosos com renda


familiar inferior a trs salrios mnimos ingeriam menos
frutas e legumes frescos e praticavam menos exerccios
fsicos do que aqueles com renda familiar mais alta23),
mas tambm gerar hipteses etiolgicas para
investigaes futuras.24
No Brasil, existem importantes bancos de dados
secundrios com abrangncia nacional como o
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM-SUS),
o Sistema de Informaes sobre Autorizaes de
Internaes Hospitalares (SIH-SUS)25-28 e a Pesquisa
Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD, 1998)29 que
podem ser usados em estudos epidemiolgicos. Os
resultados apresentados na Tabela 1 constituem
exemplo de um estudo descritivo utilizando dados do
SIM-SUS. Outro exemplo do uso de dados secundrios
para estudo epidemiolgico descritivo pode ser visto
na Tabela 2. Nessa tabela, verifica-se que a mortalidade
por doena de Chagas no Brasil vem diminuindo
progressivamente, em quase todas as faixas etrias
(exceto na de 70+ anos) e que o pico da mortalidade
situa-se na sexta dcada de vida. Resultados
semelhantes so encontrados quando as taxas de
mortalidade so analisadas segundo coortes de
nascimento. As maiores taxas de mortalidade entre as

coortes mais velhas so, possivelmente, reflexo do


sucesso do programa de controle da doena de Chagas
no pas, representando a reduo da transmisso da
infeco pelo Trypanosoma cruzi entre as coortes
mais jovens.30
Dados secundrios tambm tm sido utilizados para
monitorar a qualidade da assistncia hospitalar
prestada ao idoso. Na Figura 1, pode-se verificar que a
alta mortalidade entre idosos internados em uma clnica
do Rio de Janeiro (que levou ao seu fechamento
temporrio, a partir de denncias divulgadas pela
imprensa em 1996), j vinha ocorrendo desde 1993,
sendo maior que a observada em hospitais de
referncia em vrios dos meses estudados. Esse
resultado mostra que a anlise adequada de dados
secundrios de internaes hospitalares poderia ter
antecipado a identificao do problema pelos rgos
competentes, evitando o excesso de mortalidade s
identificado em meados de 1996.31
Na Figura 2, so apresentados os resultados de um
estudo descritivo usando dados primrios. Nesse
estudo, cerca de 1.700 idosos e uma amostra
representativa de indivduos mais jovens foram
entrevistados para determinadas caractersticas, entre
elas o hbito de fumar. Os resultados mostram que a

Tabela 2 - Taxas de mortalidade (por milho) por doena de Chagas segundo o ano, com as coortes de nascimento
assinaladas. Brasil, 1980, 1985, 1990 e 1995
Faixa etria
(em anos)

Anos

Ano de
nascimento
1986-90
1981-85
1976-80
1971-75
1966-70
1961-65
1956-60
1951-55
1946-50
1941-45
1936-40
1931-35
1926-30
1931-35
1926-30

0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
> 70

1980

1985

1990

1995

0,4
0,3
1,2
5,0
10,9
23,5
45,4
77,9
111,5
143,3
171,3
228,3
249,4
272,6
59,0

0,7
0,1
0,9
3,6
6,8
18,0
32,6
50,4
82,2
120,1
151,4
176,2
243,6
257,4
74,3

0,1
0,1
0,4
1,3
4,0
8,3
22,0
35,4
58,2
86,5
129,9
168,3
192,2
233,4
89,8

0,1
0,1
0,3
0,9
3,3
6,2
13,5
24,3
40,1
63,8
103,5
126,4
169,0
200,7
88,6

Fonte: Adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2002.

192

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

160
140

Santa Genoveva

Hospitais de referncia

120

Taxa/1.000

100
80
60
40
20

1993

i
Ma

Ma

l
Se
t
No
v
Ja
n

Ju

Ma

1994

Ma

Ja

l
Se
t
No
v

Ju

Ma

Ma

l
Se
t
No
v
Ja
n

Ju

Ma

Ma

Ja

1996

1995
Ms/ano

Fonte: Guerra e colaboradores, 2000

Figura 1 - Taxa de mortalidade por 1.000 entre idosos (60+) internados na Clnica Santa Genoveva, Rio de Janeiro-RJ,
e entre os pacientes dos hospitais de referncia. Rio de Janeiro, 1993-maio de 1996

90
80
Homens

70

Mulheres

60
%

50
40
30
20
10
0
18-29

30-39

40-49

60-69

50-59

70-79

80+
Faixa etria (anos)

Fonte: Lima-Costa e colaboradores, 2001b

Figura 2 - Prevalncia do hbito de fumar segundo o sexo e a faixa etria em Bambu-MG. Projeto Bambu, 1996-1997

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

193

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

prevalncia de fumantes diminui com a idade, de forma


consistente, em homens e mulheres. A reduo do
hbito de fumar entre pessoas mais velhas, tambm
observada em outros trabalhos,12 conseqncia de
pelo menos um dos seguintes fatores: a) reduo do
hbito de fumar em virtude do aumento da idade; b)
efeito de coorte (alterao nos hbitos em geraes
diferentes); e c) vis de sobrevivncia (menor
sobrevivncia dos fumantes).32
Estudos analticos
Estudos analticos so aqueles delineados para
examinar a existncia de associao entre uma
exposio e uma doena ou condio relacionada
sade. Os principais delineamentos de estudos
analticos so: a) ecolgico; b) seccional (transversal); c) caso-controle (caso-referncia); e d)
coorte (prospectivo). Nos estudos ecolgicos, tanto
a exposio quanto a ocorrncia da doena so
determinadas para grupos de indivduos. Nos
demais delineamentos, tanto a exposio quanto a
ocorrncia da doena ou evento de interesse so
determinados para o indivduo, permitindo
inferncias de associaes nesse nvel. As principais
diferenas entre os estudos seccionais, casocontrole e de coorte residem na forma de seleo
de participantes para o estudo e na capacidade de
mensurao da exposio no passado, como ser
visto a seguir.
Estudos ecolgicos
Nos estudos ecolgicos, compara-se a ocorrncia
da doena/condio relacionada sade e a exposio
de interesse entre agregados de indivduos
(populaes de pases, regies ou municpios, por
exemplo) para verificar a possvel existncia de
associao entre elas. Em um estudo ecolgico tpico,
medidas de agregados da exposio e da doena so
comparadas. Nesse tipo de estudo, no existem
informaes sobre a doena e exposio do indivduo,
mas do grupo populacional como um todo. Uma das
suas vantagens a possibilidade de examinar
associaes entre exposio e doena/condio
relacionada na coletividade. Isso particularmente
importante quando se considera que a expresso
coletiva de um fenmeno pode diferir da soma das
partes do mesmo fenmeno. Por outro lado, embora

194

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

uma associao ecolgica possa refletir, corretamente,


uma associao causal entre a exposio e a doena/
condio relacionada sade, a possibilidade do vis
ecolgico sempre lembrada como uma limitao
para o uso de correlaes ecolgicas. O vis ecolgico
ou falcia ecolgica possvel porque uma
associao observada entre agregados no significa,
obrigatoriamente, que a mesma associao ocorra em
nvel de indivduos.24,33
Na Figura 3, apresentada a distribuio da
proporo de bitos por causas mal definidas entre
idosos e a taxa de pobreza (proporo da populao
com renda per capita inferior a meio salrio mnimo),
segundo a macrorregio brasileira. Sabe-se que, para
o conjunto da populao idosa brasileira, cerca de
65% dos bitos sem causa bsica conhecida ocorrem
sem assistncia mdica.3 Assim, a maior proporo
de mortes por causas mal definidas nas regies com
maior proporo de habitantes com renda familiar per
capita inferior a meio salrio mnimo sugere que a
falta da assistncia mdica ao idoso est associada
pobreza.
Estudos seccionais
Nos estudos seccionais, a exposio e a condio
de sade do participante so determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigao comea
com um estudo para determinar a prevalncia de uma
doena ou condio relacionada sade de uma
populao especificada (por exemplo, habitantes
idosos de uma cidade). As caractersticas dos
indivduos classificados como doentes so comparadas
s daqueles classificados como no doentes.
Um exemplo de estudo seccional foi desenvolvido
na cidade de Bambu, situada no interior de Minas
Gerais, para determinar a prevalncia e os fatores
sociodemogrficos associados depresso. 34 Um
questionrio foi aplicado para identificar os indivduos
com depresso em uma amostra representativa da
populao da cidade com 18+ anos de idade (1.041
participantes). Os episdios depressivos atuais estavam
associados ao sexo (maior prevalncia no sexo
feminino, em comparao ao sexo masculino), idade
(maior prevalncia nos mais velhos, em comparao
aos mais jovens) e condio atual de trabalho (maior
prevalncia entre aqueles que no estavam trabalhando, em comparao aos que estavam), conforme

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

discriminao na Tabela 3. Saliente-se que as determinaes do episdio depressivo atual e da ocupao


foram feitas simultaneamente, ou seja, no foi possvel
saber se a ausncia de trabalho foi anterior ou
posterior ao surgimento do episdio depressivo.

Esta a caracterstica fundamental de um estudo


seccional: no possvel saber se a exposio antecede
ou conseqncia da doena/condio relacionada
sade. Portanto, esse delineamento fraco para
determinar associaes do tipo causa-efeito, mas

60
50
Taxa de pobreza

Percentagem

40

Causas mal definidas de bito

30
20

10
0
Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Fonte: Ministrio da Sade, Brasil, 1997 a,b

Figura 3 - Proporo de bitos por causas mal definidas entre idosos (60+) e taxa de pobreza segundo a macrorregio
brasileira, 1997
Tabela 3 - Fatores sociodemogrficos, independentemente associados depresso nos ltimos 30 dias determinada
pelo Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Projeto Bambu, 1996-1997
Depresso
Caractersticas

Presente
(n=85)%

Ausente
(n=956)%

OR (IC95%)

Sexo
Masculino
Feminino

21,2
78,8

45,4
54,5

1,0
2,4 (1,3-4,2)

Faixa etria (anos)


18-29
30-44
45-59
60+

12,9
17,7
36,5
32,9

30,0
33,7
22,6
13,7

1,0
1,2 (0,6-2,8)
3,5 (1,7-7,2)
4,0 (1,9-8,5)

Situao atual de trabalho


Trabalhando
No trabalhando

28,2
71,8

58,7
41,3

1,0
2,1 (1,2-3,6)

Fonte: Adaptado de Vorcaro e colaboradores, 2001


* OR (IC95%): Odds Ratio e Intervalo de Confiana ao nvel de 95%, ajustado pelas variveis listadas na tabela, segundo o mtodo de regresso logstica. Essa uma
medida da fora de associao entre variveis (quanto maior o seu valor, maior a fora da associao) (ver Tabela 4)

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

195

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

adequado para identificar pessoas e caractersticas


passveis de interveno e gerar hipteses de causas de
doenas. Em relao ao estudo de Bambu, os resultados
mostraram que a depresso um importante problema
de sade na comunidade, especialmente entre mulheres,
pessoas mais velhas e aqueles que no esto
trabalhando. O resultado do estudo tambm gerou uma
hiptese sobre a influncia da ausncia de trabalho no
desenvolvimento do episdio depressivo.
Estudos caso-controle
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte
podem ser utilizados para investigar a etiologia de
doenas ou de condies relacionadas sade entre
idosos, determinantes da longevidade; e para avaliar
aes e servios de sade. Os estudos de coorte
tambm podem ser utilizados para investigar a histria
natural das doenas.
Nos estudos caso-controle, primeiramente,
identificam-se indivduos com a doena (casos) e,
para efeito de comparao, indivduos sem a doena
(controles) (Tabela 4). Depois, determina-se
(mediante entrevista ou consulta a pronturios,
por exemplo) qual a Odds da exposio entre casos
(a / c) e controles (b / d). Se existir associao entre
a exposio e a doena, espera-se que a Odds da
exposio entre casos seja maior que a observada
entre controles, alm da variao esperada devida ao
acaso.

Os estudos caso-controle, ao contrrio dos estudos de


coorte (ver a seguir), partem do efeito (doena) para a
investigao da causa (exposio). Nesse artifcio, residem
as foras e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiolgico.
Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo mais
curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a
seleo de participantes feita aps o surgimento da
doena; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficincia
para o estudo de doenas raras; d) ausncia de riscos para
os participantes; e) possibilidade de investigao simultnea
de diferentes hipteses etiolgicas. Por outro lado, os
estudos caso-controle esto sujeitos a dois principais tipos
de vieses (erro sistemtico no estudo): de seleo (casos e
controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro
na seleo de participantes); e de memria (casos e
controles podem diferir sistematicamente, na sua
capacidade de lembrar a histria da exposio). Essas
limitaes podem ser contornadas no delineamento e
conduo cuidadosos de um estudo caso-controle.35
Um estudo caso-controle para investigar a
associao de quedas entre idosos e uso de medicamentos est sendo desenvolvido no Municpio do Rio
de Janeiro. Os casos so pessoas com 60+ anos de idade,
internadas em seis hospitais do municpio por fratura
decorrente de queda. Os controles so pacientes dos
mesmos hospitais internados por outras causas. At o
momento, os resultados sugerem um maior risco de
quedas e fraturas entre aqueles que fazem uso de
benzodia-zepnicos (Odds Ratio-OR=1,9; Intervalo de
Confiana-IC em nvel de 95%=1,0-3,8) e miorrelaxantes
(OR=1,9; IC95%=1,0-4,0).36

Tabela 4 - Delineamento de um estudo caso-controle


Estudos de coorte
Primeiramente, selecionam-se
Doentes
(casos)

No doentes
(controles)

Presente

Ausente

a+c

b+d

Depois, verifica-se a
ocorrncia da
exposio no passado

Total

A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo Odds Ratio (OR), que
definido como a Razo de Odds nmero de casos expostos sobre nmero
de casos no expostos, dividido pelo nmero de controles expostos sobre o
nmero de controles no expostos.
A frmula para o clculo do Odds Ratio nesta tabela :

196

a
c

/ b = ad
d
bc

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Nos estudos de coorte, primeiramente,


identifica-se a populao de estudo e os participantes
so classificados em expostos e no expostos a um
determinado fator de interesse (Tabela 5). Depois,
os indivduos dos dois grupos so acompanhados
para verificar a incidncia da doena/condio
relacionada sade entre expostos (a / a + d) e no
expostos (c / c + d). Se a exposio estiver associada
doena, espera-se que a incidncia entre expostos
seja maior do que entre no expostos, alm da
variao esperada devida ao acaso. Nesse tipo de
estudo, a mensurao da exposio antecede o
desenvolvimento da doena, no sendo sujeita ao vis

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

Tabela 5 - Delineamento de um estudo de coorte


Primeiramente,
Depois, verifica-se a incidncia da doena
verifica-se a ocorrncia
Total
Desenvolveu a
No
da exposio
doena
desenvolveu a
doena
Exposto

a+b

No exposto

c+d

A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo risco relativo que
definido como a razo de incidncias entre expostos e no expostos.
A frmula para o clculo do risco relativo nesta tabela : a / a + b
c/c+d

de memria como nos estudos caso-controle. Alm


disso, os que desenvolveram a doena e os que no
desenvolveram no so selecionados, mas sim
identificados dentro das coortes de expostos e no
expostos, no existindo o vis de seleo de casos e
controles. Os estudos de coorte permitem determinar
a incidncia da doena entre expostos e no expostos
e conhecer a sua histria natural.
A principal limitao para o desenvolvimento de um
estudo de coorte, alm do seu custo financeiro, a perda
de participantes ao longo do seguimento por conta de
recusas para continuar participando do estudo, mudanas
de endereos ou emigrao. Os custos e as dificuldades de
execuo podem comprometer o desenvolvimento de
estudos de coorte, sobretudo quando necessrio um
grande nmero de participantes ou longo tempo de
seguimento para acumular um nmero de doentes ou de
eventos que permita estabelecer associaes entre
exposio e doena.37
Por essas razes, so poucos os estudos de coorte
com base populacional desenvolvidos entre idosos
brasileiros. Um desses estudos (Epidoso) est sendo
desenvolvido na cidade de So Paulo, onde cerca de
1.700 pessoas com 65+ anos esto sendo
acompanhadas.16 Um outro estudo (Projeto Bambu)
est sendo desenvolvido na cidade de Bambu, Minas
Gerais, onde esto sendo acompanhados todos os
residentes na comunidade com 60+ anos de idade
(cerca de 1.700 pessoas).19 De uma maneira geral,
os principais objetivos de um estudo prospectivo
consistem em determinar a incidncia de condies
adversas sade e investigar determinantes dessas
condies.

O delineamento bsico do estudo de coorte de Bambu


est apresentado na Figura 4. Inicialmente, foi conduzido
um censo para identificar todos os residentes na cidade.
Em seguida, aqueles com 60+ anos de idade foram
convidados a participar do estudo. Os que aceitaram
participar foram includos na linha de base do estudo e
submetidos a entrevista, exame fsico e diversos exames
laboratoriais. A entrevista foi realizada com a utilizao
de um questionrio estruturado e pr-codificado,
contendo informaes sobre caractersticas
sociodemogrficas, morbidade auto-referida, uso de
medicao, uso de servios de sade e fontes de
cuidados, hbitos de vida, aspectos psicossociais, histria
reprodutiva, funo fsica e sade mental. Foi constituda
uma soroteca e um banco de DNA para investigaes
futuras. As informaes obtidas na linha de base do
estudo so denominadas variveis exploratrias
(exposio) e a sua associao com condies adversas
de sade (variveis de desfecho) sero investigadas,
comparando-se as incidncias dessas condies ao
longo do tempo, entre expostos e no expostos. As
principais variveis de desfecho investigadas nesse
estudo so: morte; internaes hospitalares; declnio
fsico e cognitivo; acidentes; episdios depressivos; e
uso de medicamentos e de servios de sade. A adeso
ao estudo foi alta, tanto na linha de base (dos 1.742
idosos selecionados, 92% foram entrevistados e 86%
examinados) quanto no primeiro seguimento (somente
1,7% foram perdidos para acompanhamento). Esses
resultados mostram que a escolha da cidade e a forma
de abordagem da comunidade foram adequadas para
garantir a adeso ao estudo na linha de base e a pequena
perda de acompanhamento, condio essencial para o
sucesso de um estudo de coorte.19
Nas ltimas dcadas, importantes estudos de
coorte com base populacional de idosos vm sendo
realizados em pases desenvolvidos.38-46 Os resultados
dessas pesquisas tm sido fundamentais para subsidiar
programas de preveno e promoo da sade dessas
populaes. No se sabe, entretanto, se esses
resultados so generalizveis para pases em
desenvolvimento. Estudos de coorte com base
populacional da populao idosa nesses pases so
importantes para, entre outras razes: a) determinar
a incidncia de eventos adversos de sade entre idosos,
orientando estratgias de preveno adequadas
realidade nacional; b) contribuir para o entendimento
da etiologia de algumas doenas; e c) estudar fatores

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

197

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

1996

> 60 anos
1.742 habitantes

Identificao dos participantes (censo)

Participantes
1997
Sim : 1.606/1.742
(92,2%)

No: 136/1.742
(7,8%)

Linha de base do estudo

Seguimentos

1o Seguimento - 1.579/1.606
Perdas = 1,7%

1998

1999

3o Seguimento

2000

4o Seguimento

2001

2o Seguimento

10o Seguimento

2007

Fonte: adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2000b

Figura 4 - Delineamento do estudo de coorte de Bambu-MG. Projeto Bambu, 1996-2007


culturais, comportamentos e estilos de vida que podem
variar entre comunidades e pases, associados a esses
eventos.19
Vieses e variveis de confuso
Alm dos aspectos gerais da pesquisa epidemiolgica, os estudos sobre envelhecimento requerem
alguns cuidados ou estratgias especiais a serem
levados em conta, tanto no planejamento quanto na
conduo, anlise e interpretao dos resultados.22,47
Entre esses aspectos, destaca-se o uso de respondentes
prximos. Alguns idosos mais velhos podem estar
muito doentes ou apresentar dficit cognitivo que
impea a sua participao na pesquisa. Nesse caso,
pode-se recorrer a uma pessoa prxima para se obter
alguma informao e assegurar a validade interna do

198

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

estudo. fundamental, entretanto, que o uso de


respondente prximo seja considerado na anlise
(mediante estratificao ou ajustamento, por exemplo)
e na interpretao dos resultados da pesquisa.48
Uma dificuldade dos estudos epidemiolgicos
sobre envelhecimento a definio da populao-alvo.
Isso particularmente importante quando o estudo
inclui idosos mais velhos, porque a institucionalizao
cresce de forma marcante com a idade. Estudos epidemiolgicos de idosos residentes na comunidade, que
excluem idosos institucionalizados, podem subestimar
a prevalncia de incapacidade na populao. Esse vis
ser mais acentuado em comunidades com maior grau
de institucionalizao.
O vis de seleo sempre deve ser lembrado em
estudos do tipo caso-controle da populao idosa. Ele
ocorre quando casos e controles diferem entre si

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

sistematicamente, devido forma de seleo. O


recruta-mento de casos entre pacientes hospitalizados
(ou institucionalizados) particularmente sujeito ao
vis de seleo, porque os fatores que levam hospitalizao por exemplo: gravidade da doena,
tabagismo e maior idade tambm esto associados
a muitos fatores de risco.22
O vis de sobrevivncia, igualmente, deve ser
considerado em estudos sobre a sade do idoso. Os
participantes idosos de estudos epidemiolgicos so
sobreviventes porque aqueles expostos a fatores de
risco tm maior probabilidade de morte prematura.
Esse vis tende a reduzir a magnitude das associaes
encontradas entre fatores de risco e doena/condio
relacionada sade entre idosos.19
Para finalizar, tambm importante considerar o
efeito de variveis de confuso nos estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento, ou seja, de fatores
que podem ser uma explicao alternativa para a
associao encontrada.24,35,37 O fator de confuso est
presente quando duas variveis so associadas, mas
parte da associao ou toda ela decorrente de
uma associao independente com uma terceira
varivel (de confuso). Por exemplo, as quedas podem
estar associadas ao uso de diurticos, sugerindo um
efeito causal. A insuficincia cardaca, entretanto,
confunde esta associao porque o uso de diurticos
faz parte do seu tratamento e a insuficincia cardaca
tambm um fator de risco para quedas.22 O efeito de
confuso pode ser controlado mediante estratificao
ou ajustamento na anlise dos dados.
A idade um fator potencial de confuso de muitas
associaes porque, freqentemente, est associada
exposio e doena/condio em diferentes
situaes. O efeito da idade pode ser controlado
mediante pareamento, estratificao ou ajustamento
na anlise. Quando o estudo inclui idosos mais velhos,
recomenda-se o ajustamento pela idade com intervalos
mais curtos (ou como varivel contnua), em lugar de
intervalos mais amplos (cinco em cinco ou dez em
dez anos, por exemplo).22
Concluses
Este trabalho apresenta, de forma sucinta, alguns
conceitos bsicos da epidemiologia e os delineamentos

de estudos epidemiolgicos observacionais que podem


ser utilizados para a investigao de doenas e fatores
associados a elas na populao idosa. Alm dos aspectos
abordados, importante lembrar que o desenvolvimento
de um estudo epidemiolgico envolve, pelo menos, seis
etapas:
1. definio dos objetivos;
2. escolha do delineamento adequado, segundo a
viabilidade do estudo e os recursos disponveis;
3. identificao da populao de estudo;
4. planejamento e conduo da pesquisa;
5. coleta, anlise e interpretao dos dados; e
6. divulgao dos resultados.
A qualidade de um estudo epidemiolgico
depende, entre outros fatores, da representatividade
dos participantes, da qualidade da informao sobre
a exposio e a doena/condio relacionada
sade, da ausncia de vieses e do controle adequado
das variveis de confuso. Portanto, antes de iniciar
uma pesquisa, preciso definir, cuidadosamente, a
populao de estudo, o tamanho da amostra
(quando for o caso) e o mtodo de seleo dos
participantes. Os instrumentos de coleta de dados
devem ser desenvolvidos e pr-testados, tendo em
vista o conjunto de informaes ou medidas que se
deseja obter.
Para o desenvolvimento de um estudo epidemiolgico, preciso considerar as questes ticas
pertinentes. No Brasil, aprovou-se, recentemente, um
conjunto de normas ticas a serem observadas na
conduo de estudos envolvendo seres humanos.49
Por exigncia dessas normas, os protocolos para
desenvolvimento de estudos epidemiolgicos
utilizando dados primrios devem ser aprovados por
um comit de tica credenciado.
O envelhecimento das populaes um dos mais
importantes desafios para a Sade Pblica contempornea, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde o envelhecimento ocorre em um
ambiente de pobreza e grande desigualdade social.
Estudos epidemiolgicos de boa qualidade e
delineados de forma a contemplar essas especificidades so essenciais para subsidiar o desenvolvimento de polticas de sade adequadas realidade
da populao de idosos nesses pases, para que
envelheam com sade.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

199

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

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Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

201

ARTIGO
ORIGINAL

A subnotificao de mortes por


acidentes de trabalho: estudo de trs bancos de dados
Sub-notification of Deaths due to Occupational Accidents: a Study of Three Databases
Paulo Roberto Lopes Correa
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Ada vila Assuno
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Resumo
O objetivo do presente estudo comparar trs sistemas oficiais de registros de eventos relacionados sade do trabalhador, cruzando as informaes existentes dos bitos por acidentes de trabalho no ano de 1999 e as discrepncias entre os
registros nos bancos consultados. Foi realizado um estudo em trs bancos: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), da
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte; Sistema de Informao em Acidentes de Trabalho, do SUS de Belo Horizonte
(SIAT-SUS/BH); e Sistema de Comunicao de Acidente de Trabalho, do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
Selecionaram-se as declaraes de bito (DO) registradas no SIM, referentes a residentes do Municpio de Belo Horizonte
falecidos no ano de 1999, e estudados os acidentes de trabalho fatais registrados no SIAT-SUS/BH. Finalmente, obteve-se
uma lista de benefcios referentes s penses por morte ocasionada por acidente de trabalho, concedidos pelo INSS. Os
resultados do estudo evidenciam uma subnotificao de mortes por acidentes de trabalho. Viu-se que, para uma mudana
na situao de sade dos trabalhadores do pas, seria necessrio definir o fluxo sistemtico das informaes entre os
rgos oficiais que agregam esses dados vitais.
Palavras-chave: acidente de trabalho; informao; bito.

Summary
The objective of this study is to compare three official database systems with information about workers health,
matching data of deaths due to occupational accidents in 1999 and the discrepancies between the three registration
systems. The study was performed using the following databases: The Mortalitiy Information System (SIM) at the
Municipal Health Department of Belo Horizonte City, the Occupational Accident Information System of Belo Horizonte (SIAT-SUS/BH) and the Occupational Accident Communication System of the National Institute of Social Security
(INSS). The analysis included the death certificates (DO) of Belo Horizonte residents in 1999 registered in SIM, the
fatal occupational accidents registered in SIAT-SUS/BH, and a list of indemnification payed by INSS for deaths caused
by occupational accidents. The results indicate a sub-notification of deaths due to occupational accidents. It was
observed that, to change the situation of workers health in Brazil, it would be necessary to define a systematic
information flow among the official instituitions where these relevant data are compiled.
Key words: occupational healths; injuries; information; death.

Endereo para correspondncia:


Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Av. Alfredo Balena,
190, 8o andar, Belo Horizonte-MG. CEP: 30180-100.
E-mail: adavila@medicina.ufmg.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4) : 203 - 212]

203

Subnotificao de mortes por acidentes de trabalho

Introduo
No Brasil, so escassos os dados diretos que permitem a construo de indicadores gerais e especficos das
condies de trabalho e sade da populao.1,2
O nmero dos acidentes de trabalho fatais permite
quantificar e construir alguns indicadores, sendo uma
das fontes fidedignas para estimar o potencial de gravidade desses eventos que acometem os trabalhadores.
Entre eles, esto os coeficientes de mortalidade, a taxa
de letalidade e os riscos potenciais de acidentes graves
em determinado ramo de atividade ou empresa.
Os indicadores de sade dos trabalhadores, baseados
nos acidentes de trabalho, permitem uma avaliao das
relaes entre o homem e o ambiente onde ele exerce o
seu trabalho, seu equilbrio e grande deteriorao.
So indicadores de fcil identificao e mensurao,
desde que o fluxo das informaes pertinentes seja bem
definido, abrangente e sistemtico.
Apesar de os acidentes de trabalho fatais serem indicadores de gravidade de eventos heterogneos e ocorridos em diferentes momentos do processo de trabalho,
eles permitem levantar hipteses causais de associao
com as condies de risco existentes e a sua ocorrncia
serve para avaliar as medidas adotadas.
Atualmente, difcil estimar a magnitude dos acidentes fatais ocorridos em situao de trabalho, visto que algumas fontes de informaes limitam seus dados a populaes circunscritas de trabalhadores. Alm disso, nos
ambientes de trabalho, a comunicao do acidente sofre
as restries dos contratos de trabalho fragilizados, nos
casos da mo-de-obra terceirizada e outros.
Os profissionais da rea, incluindo os auditores fiscais e os profissionais da vigilncia em sade do trabalhador, enfrentam dificuldades para avaliar os
ambientes de trabalho e acessar os arquivos das
empresas.3-5
Soma-se aos fatores citados a parcela significativa
de trabalhadores descoberta pela Previdncia Social e
no contemplada nas estatsticas oficiais de acidentes
de trabalho. Ora, os acidentes de trabalho podem atingir tanto a populao previdenciria (vinculada ao
INSS) quanto a no previdenciria. Portanto, subestima-se o nmero de acidentes fatais de trabalho ao se
analisarem apenas os dados disponibilizados pelos rgos oficiais.
No se pode negar que a prpria estrutura do sistema de vigilncia epidemiolgica muito mais

204

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

direcionada s doenas infecto-contagiosas, o que contribui para a manuteno da dificuldade em construir


informaes sobre a situao de sade dos trabalhadores no Brasil. No conjunto, a mo-de-obra sem cobertura de proteo social e o sub-registro colocam sob
suspeita a qualidade, a fidedignidade e a cobertura dos
dados oficiais sobre acidentes de trabalho.
Uma alternativa para a busca de informao sobre
mortes ocorridas em situao de trabalho, objeto deste
artigo, a consulta combinada de dados armazenados
em bancos construdos com objetivos distintos entre si
e no diretamente voltados para os indicadores de sade da populao trabalhadora.
A utilizao de diferentes fontes de dados para
compor indicadores de sade uma das estratgias
visando aprimorar o conhecimento tcnico-cientfico
e possibilitar o planejamento e a avaliao das aes
em Sade Pblica.
Para a construo desses indicadores, vrios instrumentos e fontes de dados podem ser utilizados, cada
um com suas limitaes e abrangncias. Entre eles,
citam-se:
a) o instrumento oficial de registro de acidentes de trabalho no Brasil, denominado Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), e os benefcios que ela pode
gerar, uma vez reconhecida pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). No conjunto, a CAT e
os benefcios dela decorrentes so registrados no
banco de dados da Empresa de Processamento
de Dados da Previdncia Social (Dataprev), permitindo a elaborao de relatrio dos registros
compilados no Boletim Estatstico de Acidentes de
Trabalho (at 1995) e no Anurio Estatstico da
Previdncia Social (aps 1996); 6,7
b) o banco de dados do Sistema de Informao em
Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade; 8
c) os estudos descritivos originados nos setores de
vigilncia sade do trabalhador do Sistema nico de Sade (SUS) de secretarias municipais
ou de Estado da Sade. Por exemplo, o Sistema
de Informao de Acidentes de Trabalho da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
(SIAT-SUS/BH),1,4 que utiliza a cpia da CAT enviada pelos postos do INSS; e
d) os estudos que realizam cruzamentos de dados
registrados nas CAT e nas Declaraes de bitos
(DO).9-12

Epidemiologia e Servios de Sade

Paulo Roberto Lopes Correa e Ada vila Assuno

As Comunicaes de
Acidentes de Trabalho-CAT
O Sistema de Comunicao de Acidente do Trabalho, desenvolvido pela Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social (Dataprev), tem o objetivo de processar e armazenar as informaes contidas na CAT. Ele supe um processo de alimentao de
informaes obrigatrio por parte do setor de pessoal da empresa ou empregador, que as envia aos postos de benefcios do INSS para proceder sua entrada
no sistema.
A utilizao da CAT com objetivo de estimar a magnitude dos acidentes fatais no Brasil encontra algumas
limitaes. Entre elas, o fato de os dados restringiremse aos trabalhadores inseridos na fora de trabalho
formal, sendo excludos os funcionrios pblicos civis e militares das trs esferas governamentais, os trabalhadores autnomos, domsticos, liberais, dirigentes de micro, pequenas, mdias e grandes empresas
que, apesar de terem vnculo previdencirio, no possuem cobertura do seguro social. Assim, a CAT, criada
com o propsito de registro legal do trabalhador acidentado, necessita ser aprimorada para cumprir um
duplo papel: contribuir como base legal do acidentado; e servir aos objetivos dos sistemas de informao e
vigilncia em sade.9,11,13
Lembre-se de que sistemas como o SIAT-SUS/BH,
que alimenta o seu prprio banco a partir de cpias
das CAT enviadas ao INSS, sofrem os efeitos dos limites
citados, existentes na prpria fonte do dado. E que
tambm h problemas nas informaes reunidas pela
Dataprev, pois, alm de estarem atreladas lgica
contbil da Previdncia Social,3 apresentam falhas de
atualizao e a subnotificao j amplamente reconhecida.
O Sistema de Informao em Mortalidade-SIM
Quanto ao SIM, trata-se de um sistema de informao para mortalidade de abrangncia nacional, desenvolvido pelo Departamento de Informtica do Sistema
nico de Sade (Datasus). Ele consolida todas as declaraes de bito (DO) emitidas pelos profissionais
de servios de sade e por cartrios de registro civil.
Alm de seu carter jurdico-civil, a DO um instrumento oficial importante para a quantificao dos agravos fatais na populao,9-11 que, recentemente, vem-se
tornando uma fonte gil para enumerar e quantificar

os acidentes relacionados ao trabalho, identificar riscos e subsidiar os servios que trabalham com Vigilncia em Sade do Trabalhador.
Outras fontes
Outras fontes de informao so os inquritos e levantamentos populacionais, na sua maioria realizados
por instituies de pesquisa envolvendo anlises conjuntas dos dados do INSS e do SIM, associados ou no
investigao individual ou amostral dos eventos; ou, ainda, a busca ativa de dados em arquivos ou pronturios mdicos, entrevistas com trabalhadores, familiares
ou empregadores, entre outros.

A utilizao de diferentes fontes de


dados para compor indicadores de
sade uma estratgia para
aprimorar o conhecimento
tcnico-cientfico e possibilitar
o planejamento e a avaliao das aes.
O presente estudo tem o objetivo de comparar trs
sistemas oficiais de registros de eventos relacionados
sade do trabalhador, cruzando informaes existentes nos registros de benefcios de penso por morte decorrente de acidente de trabalho do INSS, no SIM
e no SIAT-SUS/BH, quantificando os bitos por acidentes de trabalho e identificando as coerncias e as
possveis discrepncias existentes entre eles.
Metodologia
Foi realizado um estudo descritivo mediante o cruzamento das informaes disponveis em trs bancos de
dados oficiais: Sistema de Comunicao de Acidente de
Trabalho do INSS, por meio do cadastro de benefcios
concedidos por morte por acidente de trabalho; Sistema de Informao em Mortalidade (SIM); e Sistema de
Informao de Acidentes de Trabalho da Secretaria
Municipal de Sade de Belo Horizonte (SIAT-SUS/BH).
Para construo da base de dados do estudo,
obteve-se uma lista de benefcios de espcie B93
(codificao do INSS) referentes s penses por
morte ocasionada por acidente de trabalho, concedidas em 1999. Essa base de dados foi colocada

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

205

Subnotificao de mortes por acidentes de trabalho

disposio pela Dataprev do Municpio do Rio de


Janeiro, haja vista que, nos registros dos postos do
INSS de Belo Horizonte, no havia o nome do
previdencirio que gerou o processo de penso por
morte no trabalho (instituidor). Foram excludos
os pedidos de penso deferidos pelo INSS em 1999,
referentes a instituidores que faleceram em anos
anteriores.
Quanto ao SIM, selecionaram-se as declaraes de
bito registradas no referido banco e que diziam respeito aos residentes do Municpio de Belo Horizonte,
falecidos no ano de 1999.
Finalmente, foram selecionados os acidentes de trabalho fatais do ano de 1999 registrados no SIAT-SUS/
BH, a partir das cpias das CAT enviadas pelos postos
do INSS Secretaria Municipal de Sade.
Adotou-se a seguinte metodologia para cruzamento
dos trs bancos de dados:
a) a lista de benefcios de penso por acidentes de trabalho (B93) continha o nome do instituidor, a data
do bito e do nascimento do trabalhador, o nome
da me e os registros de identidade civil. Foi realizado o cruzamento dessa lista com os bitos existentes no SIM e no SIAT-SUS/BH, utilizando as seguintes variveis: nome do instituidor/falecido
validados pelas data de nascimento e de bito e
nome da me, presentes nas trs fontes de dados
pesquisadas;
b) reciprocamente, realizou-se o cruzamento dos bitos existentes no SIM com os dados dos outros dois
bancos; e
c) os registros do SIAT-SUS/BH foram cruzados com os
dados do SIM e da lista de benefcios B93 do INSS.
Resultados
Anlise dos dados disponveis no SIM
Em 1999, no Municpio de Belo Horizonte, ocorreram 13.010 bitos (excludos os bitos fetais), sendo
7.099 (55%) no sexo masculino e 5.904 (45%) no feminino (excludos sete bitos com sexo ignorado).
Desse total de bitos, 5.719 (44%) ocorreram na
faixa etria de 15 a 64 anos de idade, sendo 3.671 (64%)
no sexo masculino e 2.048 (36%) no feminino uma
razo homem:mulher de 1,8:1.
Entre as causas bsicas de mortalidade, tendo por
referncia a classificao da Dcima Reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Proble-

206

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

mas Relacionados Sade,14 as causas externas foram


responsveis por 1.445 (11%) do total de bitos.
Considerando a faixa etria de 15 a 64 anos, ocorreram 1.167 (20%) bitos por causas externas. Em
apenas 134 (2%) das DO correspondentes a essa faixa etria, o campo acidente de trabalho estava preenchido.

A declarao de bito (DO) um


instrumento oficial importante
para a quantificao dos agravos
fatais na populao.
Dos 29 bitos relacionados ao trabalho registrados
no INSS ou no SIAT-SUS/BH, encontrou-se, no SIM, o
campo acidente de trabalho da DO em branco para
21 casos. Para os 8 restantes, em 2 casos, o campo estava preenchido como causa ignorada; em 3 casos, o
campo estava preenchido com causa no relacionada ao trabalho; e em apenas 3 casos, o campo registrava causa relacionada ao trabalho (Tabela 1).
Observou-se que 4 bitos causados por acidentes
de trabalho, registrados no campo acidente de trabalho do SIM, no foram encontrados nos outros bancos estudados.
Anlise dos dados
disponveis no SIAT-SUS/BH
No banco do SIAT-SUS/BH, encontrou-se o registro
de 3.940 acidentes de trabalho ocorridos entre
residentes do Municpio no ano de 1999, sendo 6
registrados como fatais. Entre eles, apenas 2 estavam
registrados no banco do INSS.
A discrepncia pode ser explicada pela prpria
base de alimentao do SIAT-SUS/BH. Utilizado pela
Secretaria Municipal de Sade, esse sistema
alimentado com dados fornecidos pelas CAT, informalmente e sem periodicidade definida. Registramse, portanto, os acidentes de trabalho comunicados,
no implicando, necessariamente, que tenham sido
reconhecidos pelo INSS. Ou seja, nem sempre a
emisso da CAT garantia da penso por morte
relacionada ao trabalho; e, em no havendo concesso
do benefcio, o dado no aparece no relatrio do INSS,
mas pode aparecer no banco do SIAT-SUS/BH. Por

Epidemiologia e Servios de Sade

Paulo Roberto Lopes Correa e Ada vila Assuno

Tabela 1 - Registros no SIM dos bitos por acidentes de trabalho encontrados em outros bancos como relacionados
ao trabalho, segundo idade e sexo. Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Nome

Sexo

Idade (anos)

DXS
CAF
RBF
JNCA
MRPG
ELF
RGA
SFS
MAS
ARS
AJP
JAD
VARS
MJO
DBS
JBGB
MCJC
MGS
RBMC
JGN
LMR
ESD
JAC
RFM
MM
SLO
WLD
RNP
MS

M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M

16
21
25
28
30
33
37
37
38
40
42
42
42
43
45
45
47
47
47
48
73
24
31
20
35
46
20
27
36

Campo da DO*
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Preenchido/causa ignorada
Preenchido/causa ignorada
Preenchido/causa no relacionada ao trabalho
Preenchido/causa no relacionada ao trabalho
Preenchido/causa no relacionada ao trabalho
Preenchido/causa relacionada ao trabalho
Preenchido/causa relacionada ao trabalho
Preenchido/causa relacionada ao trabalho

Fonte: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
* Declarao de bito
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino

outro lado, o estudo chamou ateno para o registro,


no SIAT-SUS-BH (Tabela 2), de apenas 2 entre os 25
bitos causados por acidentes de trabalho segundo o
relatrio do INSS.
Quanto ao SIM, no foi encontrado, nesse sistema,
qualquer dos 6 bitos causados por acidente de
trabalho registrados no SIAT-SUS/BH, dos quais, em 5
DOs, o campo acidente de trabalho encontrava-se em
branco; e na outra DO, o campo estava preenchido como
causa no relacionada ao trabalho. A incoerncia
torna-se mais evidente quando se verifica que nenhuma
das 7 mortes por acidentes de trabalho, segundo registra

o campo da declarao de bito do SIM, havia sido


declarada no SIAT-SUS/BH.
Anlise dos dados disponveis no INSS
Entre 20 bitos por acidentes de trabalho
registrados no SIM ou no SIAT-SUS/BH, 8 no foram
encontrados no banco do INSS (Tabela 3).
Em 1999, a relao de penses deferidas pelo INSS
em Belo Horizonte pode estar subestimada pela noincorporao daqueles instituidores com direito a
penso por acidentes de trabalho, mas que fizeram a
solicitao em anos posteriores, apesar de o bito ter

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

207

Subnotificao de mortes por acidentes de trabalho

Tabela 2 - Registros no SIAT-SUS/BH de acidentes de trabalho fatais encontrados no banco do INSS segundo idade,
sexo e fonte oficial dos dados. Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Iniciais

Sexo

Idade (anos)

SIAT-SUS/BH

DXS
CAF
RBF
JNCA
MRPG
ELF
RGA
SFS
MAS
ARS
AJP
VARS
MJO
DBS
JBGB
MGS
RBMC
JGN
ESD
JAC
RFM
SLO
WLD
RNP
MS

M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M

16
21
25
28
30
33
37
37
38
40
42
42
43
45
45
47
47
48
24
31
20
46
20
27
36

No
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

Fonte: Sistema de Informao de Acidentes de Trabalho (SIAT) do SUS em Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino

Tabela 3 - Registros dos bitos por acidentes de trabalho segundo idade, sexo e fonte oficial dos dados.
Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Iniciais
JAD
MCJC
LMR
MM
VMV
JEVB
RSS
MMO

Sexo

Idade (anos)

Campo da DO*

INSS

SIAT-SUS/BH**

M
F
M
M
M
M
M
F

42
47
73
35
19
22
28
49

Branco
Branco
Branco
No
Sim
Sim
Sim
Sim

No
No
No
No
No
No
No
No

Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
No

Fonte: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) em Belo Horizonte
*
Declarao de bito
**
Sistema de Informao de Acidentes de Trabalho (SIAT) do SUS em Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino

208

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Epidemiologia e Servios de Sade

Paulo Roberto Lopes Correa e Ada vila Assuno

ocorrido naquele ano. Alm disso, possvel que a


concesso do benefcio solicitado em 1999 no tenha
sido deferida no mesmo ano.
Ainda importante ressaltar a possibilidade de o
instituidor da penso, efetivamente, ser domiciliado
em Belo Horizonte, mas o responsvel pela sua
solicitao (cnjuge, filhos, etc.) residir ou ter mudado
para outro municpio o que, igualmente, acarreta
uma perda de informao no banco do INSS, visto
que a entrada do processo d-se pelo local de
residncia do solicitante. O inverso tambm pode
ocorrer: o instituidor residir noutro municpio e o
solicitante penso morar em Belo Horizonte,
existindo o registro no banco do INSS no municpio
em tela, porm ausente no SIM.
Partindo das 25 penses de instituidores que
faleceram e receberam o benefcio por acidente de
trabalho em 1999, foi observado, no banco do SIM:
em apenas 3, o campo da DO referente a acidente de
trabalho confirmava causa relacionada ao
trabalho; em 18, o mesmo campo encontrava-se em
branco; em 2, havia sido preenchido como sendo
ignorado; e em outras 2, lia-se causa no
relacionada ao trabalho.
Lembre-se que, no banco do SIAT-SUS/BH, estavam
reproduzidos apenas 2 entre os 25 registros
encontrados no banco do INSS.
Anlise combinada
dos trs bancos de dados
Na Tabela 4, foram agrupados os 33 acidentes fatais
encontrados em pelo menos um dos 3 bancos
consultados. Aps o cruzamento, v-se que nenhum
acidente fatal identificado na pesquisa foi encontrado
registrado, concomitantemente, nos trs bancos
oficiais pesquisados (Tabela 4). Quatro acidentes fatais
foram identificados exclusivamente no SIM, 4 s foram
encontrados no SIAT-SUS/BH e 20 tiveram o seu
registro apenas no INSS. Dois bitos por acidentes de
trabalho foram registrados, simultaneamente, no SIM
e no SIAT-SUS/BH; e outros 3, no SIM e no INSS.
Discusso
Apesar de a declarao de bito ser um instrumento de alta sensibilidade para detectar os eventos fatais
na populao de trabalhadores,9,10,12 os dados analisados por este estudo mostraram a incoerncia entre os

pedidos de penso por acidentes de trabalho deferidos


pelo INSS e os registros nas DO como sendo mortes
relacionadas ao trabalho, podendo refletir tanto um desconhecimento do nexo causal entre a atividade exercida
e o evento fatal quanto a pouca importncia atribuda a
essa informao no momento da coleta dos dados. Essa
hiptese confirmada pelo fato de haverem sido encontradas apenas 134 (11,5%) das DO referentes aos
bitos por causas externas na faixa de 15 a 64 anos
com o campo acidente de trabalho preenchido.
A anlise de penses concedidas para os autores
dos requerimentos solicitados ao rgo, naquele ano,
abrangendo somente a populao previdenciria, identificou que apenas 3 dos 25 bitos que geraram penso por morte constavam no SIM como relacionados
ao trabalho.
A subnotificao identificada , provavelmente,
muito maior. No banco do INSS, ainda no foram incorporadas as penses solicitadas aps 1999 referentes a instituidores que faleceram naquele ano.
No SIM de Belo Horizonte, para o mesmo perodo,
foram registrados 7 bitos por acidentes relacionados ao trabalho, 4 destes no encontrados em outro
banco. importante comentar que todos os 33 bitos
relacionados a trabalho, encontrados aps o cruzamento dos trs bancos de dados pesquisados, tiveram
causas externas de bito notificadas pelo SIM. O que
relevante, visto que, em algumas situaes no
detectadas por este estudo , a causa do bito pode
ser outra doena ou evento que no se encontra no
captulo de causas externas de mortalidade da Classificao Internacional das Doenas.14 Entre essas causas, citam-se aquelas relacionadas a algumas doenas
agravadas pelo trabalho, as causas mal definidas ou
ignoradas e aquelas doenas ou leses relacionadas
ao trabalho desencadeadoras de outros processos que
levaram diretamente morte. Essas causas, entretanto, foram desconsideradas no preenchimento da declarao de bito.
Os resultados descritos so coerentes com os achados de pesquisas que utilizaram estratgias semelhantes, driblando a ausncia de informaes para permitir
o dimensionamento da situao dos acidentes fatais de
trabalho no pas. Oliveira e Mendes,9 avaliando as DO
do Municpio de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, como
instrumento de registro dos bitos relacionados ao trabalho, utilizaram metodologia que incluiu uma amostra sistemtica de bitos devidos a causa externa (apro-

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

209

Subnotificao de mortes por acidentes de trabalho

Tabela 4 - Registros dos bitos por acidentes de trabalho segundo idade, sexo e fonte oficial dos dados.
Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Iniciais

Sexo

Idade (anos)

Campo da DO*

INSS

SIAT**

DXS
CAF
RBF
JNCA
MRPG
ELF
RGA
SFS
MAS
ARS
AJP
JAD
VARS
MJO
DBS
JBGB
MCJC
MGS
RBMC
JGN
LMR
ESD
JAC
RFM
MM
SLO
VMV
WLD
JEVB
RNP
RSS
MS
MMO

M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F

16
21
25
28
30
33
37
37
38
40
42
42
42
43
45
45
47
47
47
48
73
24
31
20
35
46
19
20
22
27
28
36
49

Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Ignorado
Ignorado
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No

No
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
Sim
No
Sim
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No

Fonte: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) em Belo Horizonte
*
Declarao de bito
**
Sistema de Informao de Acidentes de Trabalho (SIAT) do SUS em Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino

ximadamente 19,35% dos bitos por causas externas


ocorridos entre abril de 1992 e maro de 1993). Por
meio de visitas domiciliares e entrevistas semiestruturadas com familiares, amigos ou testemunhas
prximas dos casos investigados, reconstituram a histria de ocorrncia, o diagnstico da causa da morte e
outras informaes consideradas relevantes (tcnica de

210

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

necropsia verbal). Identificaram 31 bitos relacionados ao trabalho, enquanto os dados do INSS, para o
mesmo perodo da amostra, registraram apenas 28 casos; como a amostra estudada atingiu apenas a quinta
parte dos bitos por causa externa, os autores estimaram que teriam ocorrido aproximadamente 155 mortes por acidentes de trabalho em Porto Alegre.

Epidemiologia e Servios de Sade

Paulo Roberto Lopes Correa e Ada vila Assuno

Note-se que a ausncia de preenchimento do campo acidente de trabalho, identificada por esta pesquisa em Belo Horizonte, tambm foi encontrada por
Oliveira e Mendes (op. cit). Os autores mostraram
que apenas 2 entre as 31 DO investigadas apresentam
o campo referente a relao do bito com o trabalho
preenchido.
As discordncias entre os dados registrados na
CAT e na DO tambm foram referidas por outros autores, como Beraldo e Lee Bok,8,10 quando compararam os registros entre as duas fontes de informao
para os acidentes de trabalho fatais.
Uma explicao para o fato seria o local de moradia do instituidor no ser o mesmo daquele do
solicitante da penso, justificando as discordncias
dos registros do banco do SIM, quando comparados queles do INSS.
O SIM um banco de dados oficial de grande potencial para anlise de polticas e vigilncia em sade do
trabalhador, devendo ser incorporado s demais fontes de informao existentes no pas. Entretanto, a DO
tambm apresenta problemas de cobertura e fidedignidade, que devem ser analisados e quantificados para a
sua utilizao como fonte de informaes sobre os eventos que incidem na sade da populao. Em relao
situao especfica dos acidentes de trabalho fatais, citam-se: erros de registro e falta de preenchimento de
vrios campos do instrumento, principalmente daquele reservado informao sobre a associao do bito
ocorrido com o trabalho (campo acidente de trabalho); a forte subnotificao de bitos em algumas regies do pas; a incoerncia entre o registro da causa
bsica do bito e as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal; e, finalmente, a dificuldade do mdico legista em identificar a causa externa da leso que conduziu ao bito.9,11 A sua plena utilizao e confiabilidade, no que se refere aos acidentes
relacionados ao trabalho (tpico, de trajeto ou de doenas do trabalho), implicaria uma poltica agressiva que
tivesse por objetivo preparar os profissionais responsveis pelo preenchimento da DO.

As 5 penses que no foram concedidas pelo


INSS em 1999, apesar de os bitos constarem no
banco de dados do SIAT-SUS/BH como acidente de
trabalho fatal, podem decorrer de no-solicitao de penso pelos familiares, da inexistncia de
familiares, de indeferimento ou de anlise ainda no
concluda pelo rgo oficial de processo. So fatores que alertam para a fragilidade de pesquisas baseadas apenas nos registros das penses deferidas
pelo INSS.
Estudos sistemticos de morbimortalidade podero fomentar e aprimorar as informaes indispensveis avaliao e anlise das polticas de interveno em curso, bem como proposio de
medidas preventivas contra eventos ocupacionais
indesejados. Entretanto, os resultados aqui apresentados confirmam a fragilidade do sistema de vigilncia em acidentes e doenas do trabalho no
Brasil, que tende a provocar uma distoro na anlise do perfil de adoecimento e morte dos seus trabalhadores.
A dificuldade de obteno de dados relativos
morbimortalidade dos trabalhadores pode ser atribuda, em parte, falta de integrao entre os rgos oficiais, que mantm centralizadas as informaes pertinentes.13,15
A divulgao de dados qualitativos relativos aos
acidentes contribuiria para a mudana do quadro de
precariedade das informaes, visto que os dados
quantitativos limitam o prprio desencadeamento de
aes preventivas por parte dos trabalhadores e profissionais envolvidos com essas ocorrncias.2,11
Reduzir a subnotificao dos eventos de sade
que atingem a populao trabalhadora, melhorar a
qualidade de preenchimento dos instrumentos de notificao dos agravos fatais, definir o fluxo sistemtico entre os rgo oficiais que agregam os dados vitais e, finalmente, devolver a informao aos gestores
e sociedade so elementos importantes mudana, para melhor, na situao de sade dos trabalhadores do pas.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

211

Subnotificao de mortes por acidentes de trabalho

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Problemas Relacionados Sade. Rio de Janeiro:
Artmed; 2001.
15. Dias AP, Maia AM, Silva HA, Mendes R. Epidemiologia
dos acidentes do trabalho fatais na Regio
Metropolitana de Belo Horizonte no perodo de 1985
a 1994 - Dados no publicados.

Epidemiologia e Servios de Sade

ARTIGO
ORIGINAL

Vigilncia Epidemiolgica no processo de


municipalizao do Sistema de Sade em Feira de Santana-BA
Epidemiological Surveillance in the Process of
Municipalization of the Health System in Feira de Santana-BA
Erenilde Marques de Cerqueira
Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana-BA
Marluce Maria Arajo Assis
Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana-BA

Tereza Cristina Scatena Villa


Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/Universidade de
So Paulo, Ribeiro Preto-SP
Juliana Alves Leite
Secretaria Municipal de Sade de Caldas de Cip-BA

Resumo
Estudo qualitativo do tipo exploratrio, este trabalho tem por objetivo analisar a organizao da Vigilncia
Epidemiolgica (VE) da Secretaria Municipal de Sade de Feira de Santana, Bahia, no processo de municipalizao da sade.
Os dados empricos foram obtidos mediante entrevista livre com informantes-chave e a observao da prtica local em VE. Os
sujeitos da pesquisa foram escolhidos de forma intencional, a partir de suas experincias enquanto atores sociais participantes
do processo de implementao da VE no municpio. Foram entrevistados: equipe da VE; gestores; e enfermeiros. O estudo
revela que, em Feira de Santana, o processo de municipalizao da Sade s tomou impulso em 1997, com a habilitao
do Municpio na Gesto Plena da Ateno Bsica. Nesse novo contexto, o gestor municipal passa a se responsabilizar pela
sade dos seus muncipes e as aes da VE so desconcentradas do nvel estadual para o municpio, no havendo, entretanto, investimentos necessrios estruturao da VE para o desenvolvimento pleno de suas funes. Conclui-se que a VE
se caracteriza como um setor fragmentado, desarticulado e com srios problemas de ordem estrutural no que diz respeito
disponibilidade de materiais, equipamentos, alocao e capacitao de recursos humanos, o que vem, sobremaneira, dificultando o pleno desenvolvimento das aes.
Palavras-chave: vigilncia epidemiolgica; municipalizao da Sade; sistema local de sade.
Summary
The present study is a qualitative research of the exploratory type with an objective to analyze the epidemiological
surveillance at the local health care provider in Feira de Santana, Bahia State, during the process of municipalization
of the health system. The empirical data have been collected through open interviews with key informants, and
practical observations. The research professionals have been chosen intentionaly considering their experiences while
social participant actors in the implementation of epidemiological surveillance in the city. The following were
interviewed: epidemiological surveillance team; managers of the local health care provider; and nurses. The study
shows that the process of municipalization of the health system in Feira de Santana was only increased in 1997 with
the qualification of the Municipality in the Basic Care Full Management. In this context, the municipal manager
accepts responsibility for the citizens health and the epidemiological surveillance actions are transferred from the
state level to the local health system before, however, making the necessary investments in infrastructure. In conclusion,
epidemiological surveillance is characterized as being fragmented, inarticulated and showing problems in its structure
co-respecting the availability of materials, equipment, allocation and qualification of human resources, which makes
the full development of action difficult.
Key words: epidemiological surveillance; municipalization of Health; local health system.

Endereo para correspondncia:


Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana, Rua C, 121, Conj. ACM, Mangabeira, Feira de Santana-BA.
CEP: 44036-000.
E-mail: eremarques@bol.com.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4) : 213 - 223]

213

Vigilncia epidemiolgica em Feira de Santana-BA

Introduo
O estudo tem por objetivo analisar a organizao da
Vigilncia Epidemiolgica (VE) da Secretaria Municipal
de Sade (SMS) de Feira de Santana, Bahia, no processo local de municipalizao da Sade. Justifica-se no
entendimento da VE como um instrumento importante
para a transformao do modelo de sade vigente, onde
a clnica dissociada da epidemiologia, privilegia a doena e valoriza a assistncia mdica individual do indivduo considerado apenas sob o ponto de vista patolgico, de seus sintomas e queixas , sem ter em conta
a gama de problemas sociais, ou at mesmo familiares,
que interferem na sua sade e so determinantes do
risco de adoecer e morrer.
Na construo da Epidemiologia como disciplina
cientfica, vrias correntes tericas foram importantes.
A convivncia atual com o recrudescimento de antigas
doenas e o surgimento de novos fantasmas que assustam as populaes do mundo inteiro, exigem que se
repense a prtica da epidemiologia como ferramenta
principal no estabelecimento de uma forte relao entre sade e sociedade.

Os sistemas locais de vigilncia


epidemiolgica (VE) devem-se
estruturar para a interveno nos
fatores de risco e no controle de
doenas em tempo hbil.
O crescente aumento populacional e a grande facilidade de deslocamento tornam cada vez mais necessria a implantao de medidas de vigilncia dos
espaos e das pessoas. O termo Vigilncia, segundo o
dicionrio Houaiss,1 estado de quem age com precauo para no correr risco, foi usado, mais amplamente, a partir da segunda metade do sculo passado. Significava, ento, o acompanhamento sistemtico das doenas nas comunidades e o estabelecimento das medidas de controle em tempo hbil. 2 A
atividade de vigilncia buscava manter o indivduo suspeito sob quarentena ou isolamento. A VE consolidase internacionalmente na dcada de 60 e suas prticas so dirigidas, quase exclusivamente, ao grupo das
doenas transmissveis.

214

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

A Lei Orgnica da Sade (Lei No 8.808/90)3 amplia o seu leque de atuao, enfocando os fatores
condicionantes e determinantes das doenas e agravos. Nessa perspectiva, a VE entendida como um
conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana
nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos.4 Ressalte-se que a VE
prev a integralidade das aes de sade, pretendendo superar a dicotomia entre as aes preventivas e
as assistenciais.
Nesse contexto, para a construo de um sistema
de sade universal, integral e equnime, estabelecese como prioridade, na reorientao dos servios
de sade, o fortalecimento dos sistemas municipais
de vigilncia epidemiolgica, um desafio para a Sade Pblica.5
Portanto, a VE pode trazer grandes contribuies,
uma vez que as suas prticas envolvem um conjunto
de orientaes de carter clnico-individual, epidemiolgico-coletivo e administrativo. O individual atende demanda espontnea, fundamentada na
racionalidade clnica. O coletivo abrange saberes e
tcnicas que compem a VE, tais como indicadores
de prevalncia, de incidncia e distribuio dos riscos sociais e de grupo, assim como indicadores de
qualidade de vida e de desigualdade social. E o administrativo engloba um conjunto de procedimentos
que envolvem coordenao e superviso de recursos humanos, distribuio das atividades entre a
equipe da VE e desta com a equipe de sade ,
gerenciamento de programas, controle e superviso
de aes padronizadas, preenchimento, recebimento e anlise de fichas, gerenciamento do fluxo de
informaes, bem como registro de dados.
Embora a VE seja uma das prticas mais antigas da
epidemiologia nos servios de sade, somente com o
avano do processo de municipalizao essas prticas comeam a ser descentralizadas para os municpios, que passam a incorpor-las, cada vez mais, no
cotidiano das suas unidades de sade.
Em Feira de Santana, a VE foi implantada no ano
de 1993 e teve como objetivo cumprir o disposto na
Lei Orgnica da Sade, onde fica estabelecido que ao
municpio cabe executar as aes de vigilncia
epidemiolgica.2

Epidemiologia e Servios de Sade

Erenilde Marques de Cerqueira e colaboradores

Os sistemas locais de VE devem-se estruturar para


dar respostas aos problemas de sade da populao,
no que diz respeito interveno nos fatores de risco, e
implementao de medidas de controle das doenas
em tempo hbil. Aes nesse sentido vm sendo adotadas
pelo governo federal, a exemplo da Portaria No 1.399,
de 15/12/99, que regulamenta a rea de Epidemiologia
e Controle de Doenas e prev, no seu Captulo II, que
as aes de Epidemiologia e Controle das Doenas sero desenvolvidas de acordo com uma Programao
Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de
Doenas/PPI-ECD.6
Dessa forma, todos os municpios brasileiros devero solicitar a certificao da gesto das aes de
epidemiologia e controle das doenas. As aes e metas
so definidas pelo nvel central; porm, cada municpio
deve adequ-las ao perfil epidemiolgico da sua realidade, em uma perspectiva de mudana do modelo atual de
ateno sade para uma nova prtica sanitria que responda s demandas da populao local. Essa prtica,
denominada de Vigilncia da Sade,7 visa transformao da ateno sade por meio da organizao do
processo de trabalho, configurando uma prtica onde as
estratgias de interveno de carter intersetorial resultem em aes de promoo da sade, preveno das
doenas e acidentes e ateno curativa. Compreende-se,
assim, todos os nveis de complexidade da ateno sade, transcendendo os espaos institucionais e abrangendo outras reas do conhecimento, sempre contando com
o suporte do processo de descentralizao e reorganizao dos servios e das prticas de sade em nvel local.
Metodologia
Optou-se, no presente estudo, por uma metodologia
de abordagem qualitativa do tipo exploratria, em que
se procurou captar e compreender a representao dos
sujeitos envolvidos no processo de implantao e
implementao das aes de VE no municpio; e observar a prtica desses sujeitos, estabelecendo-se relaes
entre o pensar e o agir.
O campo de estudo delimitado na investigao a
Diviso de Controle Epidemiolgico da SMS do Municpio de Feira de Santana, que possui uma rea geogrfica de 1.338,1 km2 e dista 108 km da capital do
Estado da Bahia, Salvador. a segunda cidade do Estado em populao, com 480.692 habitantes: 251,183
mulheres e 229.509 homens.8

O Municpio, habilitado na Gesto Plena da Ateno


Bsica, possui uma rede composta por 37 unidades
bsicas de sade (UBS) e conta com um hospital especializado na ateno sade da mulher.
A entrevista, semi-estruturada, foi organizada em
dois roteiros: um para a equipe da VE e enfermeiras
das UBS; e outro para os gestores. O primeiro roteiro abordava os seguintes pontos: prticas realizadas
pela equipe, identificando as atividades desenvolvidas
no que diz respeito organizao, execuo, instrumentos e meios utilizados nas atividades; compreenso da equipe sobre VE; articulao entre os membros da VE, gestores da SMS e equipes das unidades
de sade; e dificuldades e facilidades no desenvolvimento do trabalho da VE. O segundo roteiro tratava
do processo de implantao da VE no perodo em que
o entrevistado atuou como dirigente, facilidades e dificuldades encontradas e o entendimento sobre o papel da VE no desenvolvimento de aes, programas e
servios de sade.
Os sujeitos da pesquisa foram escolhidos de forma
intencional, a partir de suas experincias enquanto atores
sociais participantes do processo de implantao e
implementao da VE no Municpio. Foram entrevistados: equipe da VE (1 auxiliar administrativa e 2 enfermeiras), gestores (2 ex-secretrios municipais de Sade e o chefe da VE em exerccio do cargo) e 2 enfermeiras que atuam nas UBS, totalizando 8 entrevistados. O
nmero de pessoas includas no estudo foi determinado
pelo critrio de exausto e repetio do contedo dos
depoimentos.
As entrevistas, com durao mdia de 40 minutos,
foram gravadas com a anuncia dos entrevistados,
sendo-lhes assegurado o anonimato e o sigilo absoluto sobre as declaraes prestadas, conforme a Portaria No 196/96 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade.9 Foram realizadas no perodo de maio
a agosto de 2000, por uma das autoras do trabalho.
Utilizamos o mtodo de anlise de contedo,10
operacionalizado em trs etapas: ordenao, classificao e anlise final dos dados.
Na ordenao, procedemos transcrio imediata das entrevistas aps a sua realizao. Em seguida,
era feita a leitura geral do material transcrito procurando, j neste momento, identificar as unidades de
sentido contidas nas falas dos sujeitos.
A classificao foi realizada em duas etapas. Na 1a
etapa, realizamos a leitura exaustiva dos textos das en-

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

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Vigilncia epidemiolgica em Feira de Santana-BA

trevistas procurando destacar elementos para os seguintes ncleos de sentido: organizao da VE, destacando os
aspectos da estrutura fsica, recursos humanos e materiais, aes, programas e servios; e articulao intra e
interinstitucional da VE. A partir da, foram elaborados
trs quadros esquemticos: um representando as falas
do grupo I (equipe da VE); outro representando as falas
do grupo II (gestores da SMS); e um terceiro representando as falas do grupo III (enfermeiras das UBS). Na 2a
etapa, redefinimos os ncleos de sentido a partir das
estruturas de relevncia presentes nas falas dos entrevistados, a saber: implantao da vigilncia epidemiolgica;
aes da VE para controlar as epidemias de clera e dengue; ampliao das aes da VE; e condies de funcionamento da VE.
Na anlise final, os dados foram cruzados e
verificadas as convergncias e divergncias dos fatos
relatados pelos sujeitos entrevistados, procurando estabelecer articulao entre os planos emprico e terico. Os depoimentos foram transcritos literalmente, encontrando-se identificados no final da citao, sendo
cada entrevista numerada pela ordem de realizao.
Aps o nmero da entrevista, segue o grupo ao qual o
entrevistado pertence. Exemplo: Ent. n 1, Grupo I.
Anlise e discusso dos resultados
A implantao da Vigilncia Epidemiolgica
A implantao da VE em Feira de Santana articulase com o perodo em que, no cenrio nacional, ocorre
um avano no processo de efetivao do Sistema nico
de Sade (SUS), com a edio da Norma Operacional
Bsica de 1993.11 A NOB-SUS 1993 desencadeou o processo de municipalizao, habilitando os municpios nas
condies de Gesto Incipiente, Parcial e Semiplena,
respectivamente.
A fala de um dos entrevistados retrata uma das preocupaes com a implantao da VE no Municpio:
o processo de implantao da VE foi uma coisa importante
... no perodo em que atuei como gestor... se iniciou esse processo em 93 na gesto do ex-prefeito Joo Durval Carneiro e
na minha como secretrio... porque o que Feira de Santana
estava precisando era avanar nessas questes, principalmente nas questes de aes bsicas de sade e na questo
da VE...
(Entrevista n 6, Grupo II)

Em Feira de Santana, a evoluo dos servios de


sade, no perodo de 1993 a 2002 (ainda que no

216

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

seja objeto de investigao do presente trabalho), pode


ser visualizada na Tabela 1,12-14 sendo possvel observar a ampla diversidade da rede de ateno sade.
Ao comparar o quantitativo de instituies pblicas
(municipal e estadual) e privadas (lucrativas e filantrpicas) nos trs perodos estudados, percebe-se que,
em 1993, o setor privado predomina sobre o pblico,
com 69% do total de 113 instituies de sade (pblicas e privadas).
No ano de 1997, Feira de Santana disponibilizava
160 servios de sade. As instituies pblicas detinham apenas 23,7% da capacidade instalada, enquanto os servios privados respondiam por 76,3%, ou
seja, tinham em suas mos a administrao de grande parte dos servios. Naquele mesmo ano, a rede
pblica, responsvel pela ateno bsica, reservava
89,5% dos seus servios a esse nvel de atendimento
que envolvia 21% do total de instituies existentes
em Feira de Santana.
Observa-se que, de 1997 a 2002, no houve ampliao significativa da rede pblica de atendimento.
Essa realidade contrape-se aos princpios do SUS, se
considerarmos que ao Estado compete o dever de organizar os servios de acordo com diretrizes que ofeream maioria da populao acesso garantido em
todos os nveis de complexidade do sistema. As instituies privadas representam parcela significativa do
total de servios existentes no Municpio: as policlnicas representam 59%; e os Centros de Sade, 18% do
total de servios de sade (pblicos e privados) de
Feira de Santana, em 2002. Percebe-se que o modelo
de ateno sade adotado no Municpio privilegia o
modelo mdico-centrado e a valorizao da oferta de
servio em policlnicas.
O Municpio habilita-se na Gesto Incipiente em
1995, passando a ter uma atuao prioritria nas aes
bsicas de sade, implantando diversos programas
a exemplo do Programa de Preveno e Controle da
Hipertenso Arterial e do Diabetes; e do Programa de
Sade Bucal e Imunizao em Creches e Pr-escolas
, ampliando o Programa de Planejamento Familiar e
contratando recursos humanos para a realizao de
vigilncia epidemiolgica e sanitria.
Na verdade, todo o processo foi-se conformando
de forma gradativa, realmente incipiente, de acordo
com a sugestiva denominao dada pelo governo federal condio inicial dos municpios no processo
de municipalizao.11

Epidemiologia e Servios de Sade

Erenilde Marques de Cerqueira e colaboradores

Tabela 1 - Evoluo dos servios de sade pblicos e privados de Feira de Santana-BA, 1993 a 2002*
1997

1993

2002

Servios pblicos

Subtotal

Subtotal

Postos de sade
Centros de sade
PAM / policlnica
Hospital geral
Hospital especializado
Laboratrio

19
1
1
-

5
4
3
1
1
-

5
23
4
1
2
-

14,2
66,0
11,3
2,8
5,7
-

22
1
-

5
7
1
1
1
-

Subtotal

21

14

35

100,0

23

Privados

Subtotal

Policlnicas
Pronto-socorro
Hospital geral
Hospital especializado
Laboratrios

43
1
4
6
18

5
1
-

48
1
5
6
18

Subtotal

72

78

93

20

113

Subtotal

5
29
1
1
2
-

13,2
76,3
2,6
2,6
5,3
-

36
1
1

2
1
1
-

38
1
2
1

90,5
2,4
4,7
2,4

15

38

100,0

38

04

42

100,0

Subtotal

Subtotal

61,5
1,3
6,4
7,7
23,1

73
1
5
11
26

5
1
-

78
1
6
11
26

64,0
0,8
4,9
9,0
21,3

117
2
3
2
26

7
1
2
1
6

124
3
5
3
32

74,3
1,8
3,0
1,8
19,1

100,0

116

122

100,0

150

17

167

100,0

139

21

160

188

21

209

TOTAL GERAL
Pblicos e Privados

Fonte: Assis, 1998;12 Assis, 1998;13 Martins e Assis, 200214


* Excludos consultrios mdico-odontolgicos particulares
PAM = Pronto Atendimento Mdico

L = Lucrativo
F= Filantrpico

M = Municipal
E = Estadual

Os recursos repassados ao Fundo Municipal de


Sade no foram suficientes para custear todas as
aes e servios que cabiam ao Municpio executar.
Havia uma forte centralizao da distribuio dos
recursos pelo governo estadual, que, naquele momento, ainda exercia controle sobre a execuo das
aes de sade no Municpio e tentava manter esse
poder, o que representou um bice a mais para os
projetos de ampliao do SUS em Feira de Santana.
As dificuldades so expressas de forma contundente, ainda na fala do entrevistado n 6:
... as dificuldades foram enormes, ... principalmente por falta de verba... e tambm da resistncia que as pessoas tinham
na poca, principalmente do governo estadual, da resistncia
de descentralizar, porque eles imaginavam e acho que ainda
imaginam que descentralizar as aes de sade para o Municpio seria perda de poder...
(Entrevista n 6, Grupo II)

A Secretaria de Estado de Sade, por intermdio


da 2 Diretoria Regional de Sade (2 DIRES), teve
papel importante na execuo das prticas
epidemiolgicas no Municpio. Sempre coube 2

DIRES a execuo das aes de sade, como os programas de imunizao, os programas de preveno e controle de doenas transmissveis e, principalmente, a
execuo das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria.
Com o processo de descentralizao das aes para
o Municpio, cria-se um certo receio quanto ao futuro
das regionais e do seu papel no processo. Nessa fase de
transio, os municpios vo assumindo, a cada dia, mais
responsabilidade na conduo do sistema de sade local. O que implica, para a esfera estadual, perda do
poder decisrio, de execuo e de comando das aes
e servios de sade no nvel municipal.
importante observar que a implementao das
aes bsicas de sade no perodo teve contribuio relevante da DVE municipal, sinalizando para o
desenvolvimento das aes nas zonas urbana e rural
do Municpio e explicitando, entre seus objetivos:
coletar, processar, analisar e interpretar dados; tomar decises e recomendar a implementao das
aes de controle das doenas; divulgar informaes; criar programas de acordo com as priorida-

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

217

Vigilncia epidemiolgica em Feira de Santana-BA

des de sade da populao; e avaliar o impacto das


aes, servios e programas desenvolvidos.15
Apesar de os seus objetivos encontrarem-se definidos, a DVE passou a funcionar com as suas aes limitadas gerao e coleta de dados das UBS da rede
pblica municipal, repassados, semanalmente, 2
DIRES. A esta coube executar as atividades de investigao dos casos suspeitos e de implementao das medidas de controle, sem a participao da VE municipal.
Essa situao permaneceu por dois anos, de 1993
a 1995: um desempenho insatisfatrio do setor, no
que diz respeito ao cumprimento parcial dos seus propsitos, como, por exemplo, o processamento, anlise e interpretao de dados.

prietrios e funcionrios das borracharias existentes no


Municpio.
Ao analisar a questo do envolvimento de grupos
da comunidade no enfrentamento dos problemas
de sade, reporta-se a Mendes7 quando afirma que
a gerncia social, centrada na idia de intersetorialidade, vai estar baseada na articulao das aes
de governo sobre problemas concretos, de pessoas
concretas, identificados em territrios concretos e
transformados em demandas polticas. Ainda segundo o autor, esse deve ser o papel central da Vigilncia da Sade.

As aes da Vigilncia Epidemiolgica


para controlar as epidemias de clera e dengue

Em 1995, o Municpio passa por mais uma reforma administrativa, quando o Decreto No 5.913, de 6
de novembro de 1995, no seu art. 1, aprova o novo
Regimento Interno da Secretaria Municipal de
Sade. 15
Na nova estrutura, a Vigilncia Epidemiolgica passa a ser a Diviso de Controle Epidemiolgico, subordinada, como anteriormente, ao Departamento de Sade, mas com a seguinte conformao: Seo de Vigilncia Alimentar e Nutricional; Seo de Coleta e Anlise de Dados; e Seo de Programas de Sade. Para a
nova Diviso de Controle Epidemiolgico, foram estabelecidas as seguintes competncias: elaborar normas
sobre profilaxia de molstias endmicas; dirigir, coordenar, supervisionar e avaliar os programas, projetos
e atividades de vigilncia epidemiolgica; elaborar, coordenar e executar programas de imunizao e participar das campanhas de vacinao; analisar e interpretar a participao dos fatores condicionantes do
meio biolgico; participar do controle e fiscalizao
de substncias txicas e radioativas; preparar informes epidemiolgicos de rotina, conseqentes a investigaes e inquritos epidemiolgicos; instituir precocemente as medidas de preveno e controle de surtos e epidemias; promover, no mbito do municpio,
investigao epidemiolgica; executar outras atividades
correlatas.15
Observa-se que o elenco de competncias da nova
VE estava fortemente enfocado no controle e preveno das doenas transmissveis, fato que no causa
estranheza, at porque esta tem sido a compreenso
de todas as VE do Brasil.16

Ainda em 1993, a VE teve papel de destaque, contribuindo de maneira relevante elaborao, implantao e execuo de programas de aes bsicas de
sade, balizadas no perfil epidemiolgico da populao. No mesmo ano, o Municpio enfrentou uma epidemia de clera em que a atuao da VE foi decisiva
no tratamento dos doentes e na adoo de medidas
para evitar a disseminao da doena e diminuir o
nmero de bitos.
interessante observar, naquele momento, os primeiros sinais de articulao da VE com outros setores
para controlar a clera em Feira de Santana. As aes
de controle foram vivenciadas por uma das autoras
do trabalho, que, no perodo de 1993-1996, atuou
como chefe da vigilncia epidemiolgica local. As
atividades desenvolvidas contaram com a participao ativa do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS), bem como de grupos especficos da
comunidade, a exemplo dos entregadores de gs de
cozinha, dos agentes distritais e de bairros, dos vendedores ambulantes de alimentos e feirantes. Os grupos
eram capacitados no conhecimento sobre a doena
(transmisso, sintomatologia, meios de preveno e
tratamento), preparo e uso do soro de reidratao
oral (SRO). Esses grupos tinham por misso disseminar os conhecimentos aprendidos, distribuir o SRO e
folhetos educativos.
A experincia trouxe impacto e pde ser repetida na
epidemia de dengue do ano de 1995, com a incluso de
professores e escolares da rede pblica, diversos pro-

218

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

A ampliao das aes


da Vigilncia Epidemiolgica

Epidemiologia e Servios de Sade

Erenilde Marques de Cerqueira e colaboradores

Nas ltimas dcadas, as VE tm desenvolvido aes


de erradicao, controle e preveno das doenas infecciosas e parasitrias, excluindo do mbito de suas
aes as doenas no transmissveis. Embora o termo
Vigilncia Epidemiolgica, tenha sido, historicamente,
vinculado ao controle de doenas transmissveis e epidemias, a legislao que instituiu o sistema de VE no
Brasil j apontava para a superao dessa limitao.17
Apesar de os municpios terem conquistado a autonomia tcnico-gerencial para a resoluo dos seus
problemas de sade, e, no mbito da VE, a legislao
sinalizar, inclusive, a ampliao da lista de agravos
notificveis para alm das doenas transmissveis,18,19
em Feira de Santana, no se tem conseguido avanar
muito nesse sentido, limitando-se ao cumprimento da
lista de Doenas de Notificao Compulsria.
A valorizao de aes dirigidas s doenas
transmissveis ressaltada a seguir, nos depoimentos dos
entrevistados, em que se percebe que a incorporao
da concepo da teoria dos germes e os problemas de
sade podem ser explicados por uma relao agente/
hospedeiro, enfrentados com a quebra na cadeia de
causa e efeito:
Eu entendo que as funes da Vigilncia so controlar as doenas para que elas no se alastrem... a gente sabe que tem
as investigaes justamente pra gente conter as doenas, no
caso hepatite, meningite. Ento a funo da Vigilncia essa.
(Entrevista No 1, Grupo I)
A VE serve para voc ter um retrato do que est acontecendo
nessas doenas... como tambm para se traar metas de cobertura ... por exemplo, cobertura vacinal, pra se prevenir
doenas como o que est acontecendo agora com meningite,
calazar... essas doenas infecto-contagiosas.
(Entrevista No 6, Grupo II)

Mendes20 afirma que, segundo essa concepo,


a sade entendida ou representada como ausncia
de doena e a organizao dos servios medicamente definida e tem como objetivo colocar disposio da populao servios preventivos e curativoreabilitadores.
O referido autor aponta, tambm como uma das
limitaes da concepo microbiana, a nointegralidade das aes de sade se considerarmos
que as doenas transmissveis vm perdendo importncia relativa com o aumento da expectativa de vida e
a entrada em cena das doenas crnico-degenerativas
e das de causas externas como principais doenas da
modernidade.

As condies de funcionamento
da Vigilncia Epidemiolgica
Observa-se que no se tem conseguido manter uma
estrutura que assegure ao setor as condies necessrias e suficientes para o desenvolvimento das aes
inerentes ao seu dia-a-dia.

A descentralizao da vigilncia
epidemiolgica em Feira de
Santana no se conformou
gradativamente.
Ela se deu de forma abrupta.
Do ponto de vista da estrutura fsica, a VE no conta
com uma sede prpria, tendo, vrias vezes, mudado o
seu local de funcionamento, a exemplo da prpria SMS,
que, durante o perodo estudado, j funcionou em cinco endereos diferentes.
Ainda em relao aos recursos materiais e aos equipamentos, um dos grandes pontos crticos a falta de
um veculo especfico para a VE, o que deixa a equipe
quase sempre impossibilitada de estabelecer, em tempo hbil, as medidas de controle das doenas.
As enfermeiras da VE evidenciam a situao nos seus
depoimentos:
... manter um transporte prprio, depender de uma central de
transporte, de sim ou no, dos horrios disponveis dos veculos.
Tudo isso so dificuldades grandes.
(Entrevista No 3, Grupo I)
... ns sabemos hoje que necessrio, que indispensvel pra
um municpio de 500 mil habitantes, que a gente tenha dois
transportes e hoje a realidade nossa que no dispomos de
nenhum... se tiver carro a gente sai, se no tiver no tem como
a gente fazer o nosso trabalho.
(Entrevista No 5, Grupo I)

Vale salientar que a VE possua um veculo prprio (utilitrio do tipo van, modelo Besta), retirado
do servio pelo ltimo secretrio de Sade por este
entender que nenhum setor poderia dispor de veculo exclusivo. No foi levada em considerao a caracterstica especfica do trabalho da VE talvez pelo
gestor municipal no haver priorizado essas atividades
dentro do conjunto das aes e servios de sade do
Municpio.
Sem um veculo prprio para realizar as atividades
de campo (investigaes epidemiolgicas, visitas do-

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

219

Vigilncia epidemiolgica em Feira de Santana-BA

miciliares a pacientes faltosos aos tratamentos, busca


ativa de casos, entre outras), preciso quase implorar ao setor de transporte a disponibilidade de um
veculo para o deslocamento da equipe.
Durante todo o perodo de observao, constatou-se essa dificuldade. Por diversas vezes, assistimos a reunies do chefe da VE com a sua equipe
para discutir e encaminhar solues sobre a questo. At o fim da coleta de dados, entretanto, ainda
no havia sido encontrada uma soluo para o problema.
Essa situao remete interferncia poltico-partidria na administrao pblica. Os secretrios so
escolhidos pelo critrio da vinculao partidria com
o prefeito, vereadores alinhados ao executivo ou demais grupos polticos e econmicos ligados ao vencedor do pleito eleitoral. No se levam em considerao
as capacidades tcnica, cientfica e administrativa da
pessoa indicada ao cargo. Os interesses individuais
ou particulares desses grupos sobrepem-se aos interesses da coletividade. Nesse sentido, concordamos
com Assis,13 quando afirma que ... necessrio uma
mudana de comportamento na administrao pblica brasileira, com conscientizao e capacitao dos
dirigentes e trabalhadores de sade no exerccio do
comando...
O quadro de pessoal lotado na VE vem sofrendo
constantes modificaes ao longo do perodo de estudo, sem que tenha havido designao especfica de
trabalhadores para o setor. O que ocorre, quase sempre, que algum, descontente com o trabalho em
algum outro setor da municipalidade, procure abrigo
na VE, at porque, no imaginrio de parte dos profissionais, o trabalho na VE mais leve. Segundo comentrios observados pelos pesquisadores, bem como nas
solicitaes de funcionrios interessados em trocar o
trabalho nas UBS pelo trabalho da VE, alegava-se que
a se trabalhava menos. A surpresa, para muitos deles,
perceber que ocorre justamente o contrrio. Na VE,
o ritmo das atividades constante, envolvendo toda a
equipe; embora os papis sejam diferenciados, todos
tm a responsabilidade de dar conta das tarefas com a
eficincia de quem vigia e zela pela sade de toda a
coletividade feirense.
A carncia de recursos humanos apontada pelos entrevistados como sendo um dos grandes ns a
prejudicar o desempenho e a efetividade da VE:

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Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

... ns tnhamos uma quantidade de pessoal muito pequena,


ns no tnhamos pessoal qualificado, o quadro de pessoal era
reduzido e na rea especfica de VE ns contvamos com poucas pessoas habilitadas para o servio ...
(Entrevista No 2, Grupo II)
... ns contamos com apenas dois tcnicos efetivamente, ... a
gente contava com outros profissionais e esses profissionais
tiveram que sair por conta de encerrar o contrato
(de trabalho temporrio) ...
(Entrevista No 4, Grupo II)

Quando perguntamos aos entrevistados quais as


facilidades no desenvolvimento das atividades, a maioria referiu o compromisso e a dedicao da equipe
como sendo a mola propulsora para fazer acontecer
o trabalho da VE.
Eis os depoimentos:
... ns temos a boa vontade dos profissionais que esto juntos na Vigilncia, a gente percebe assim que, de certa forma,
existe um vestir a camisa, tanto dos tcnicos quanto do nvel
mdio, ento a gente percebe que existe boa vontade, a disponibilidade da gente buscar um no outro esse elo, esse apoio...
(Entrevista No 3, Grupo I)
... a nica coisa de facilidade que eu vejo o compromisso
das pessoas com o trabalho da VE. Eu acho que eu conto com
apenas duas, mas duas pessoas que so extremamente envolvidas com esse processo da prtica da VE.
(Entrevista No 4, Grupo II)
... as facilidades que ns encontramos foi a boa vontade, o
profissionalismo e a capacidade daqueles que compunham a
VE da Secretaria, foi isto que conseguiu que ns levssemos
adiante esse processo da Vigilncia.
(Entrevista No 2, Grupo II)

Isso remete questo da atuao profissional pautada no compromisso pessoal, nas relaes de trabalho das instituies pblicas. A situao reflete a ausncia de um projeto que abranja, claramente, as competncias dos executores da Vigilncia Epidemiolgica.
como se o setor funcionasse de forma isolada,
desvinculada dos demais servios da SMS.
Conforme se pde observar, os programas de controle de doenas vinculados VE, tais como o Programa de Controle da Tuberculose, o Programa de Preveno e Controle das DST e Aids, o Programa de Vigilncia Alimentar e Nutricional, o Programa de Controle da Hansenase e o Programa de Controle das
Endemias funcionam desarticulados da VE, tanto em
relao s questes tcnicas quanto s de ordem administrativa. Os centros administrativos desses programas encontram-se instalados em diferentes prdios e

Epidemiologia e Servios de Sade

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os seus profissionais no se integram equipe da VE,


no realizando, inclusive, as aes de vigilncia
epidemiolgica dos agravos sob a sua responsabilidade
tcnica.
As falas dos entrevistados que representam a equipe da VE revelam a insatisfao do grupo com essa
desarticulao intra-institucional:
... ainda existe uma desarticulao, no existe esse vnculo,
esse feedback que deveria existir e tambm com o secretrio e
outras chefias ... dentro da prpria Vigilncia o que deveria,
os programas que deveriam estar na Vigilncia esto desarticulados, como por exemplo, o Centro de Endemias ... eu no
entendo, so programas ligados VE e, no entanto, andam totalmente desarticulados ... a minha impresso de que a gente
trabalha numa secretaria independente, como se a VE hoje
caminhasse sozinha.
(Entrevista No 3, Grupo I)
... hoje a gente no consegue se articular com as prprias
aes da VE ... porque se desmembrou, se desintegrou as aes
a tal ponto, at mesmo em termos de estrutura fsica, quer dizer... tem vrios servios ligados Vigilncia funcionando em
vrios locais diferentes, de forma isolada ... como se fosse
cada um por si e Deus por todos.
(Entrevista No 5, Grupo I)

Como j foi dito no item anterior, a habilitao do


Municpio na Gesto Plena da Ateno Bsica ampliou o
raio de ao da Vigilncia Epidemiolgica com o processo de descentralizao desencadeado no Estado da
Bahia, a partir de meados de 1997.
importante observar que a descentralizao no se
conformou gradativamente. No houve, por parte dos sujeitos envolvidos no processo, uma preparao para o repasse das responsabilidades de vigilncia epidemiolgica
ao Municpio. Ela se deu de forma abrupta. De um dia para
o outro, as atividades que eram realizadas pela 2 DIRES
passaram a ser de responsabilidade total da SMS, inclusive
aquelas que so de responsabilidade da VE.
De imediato, a VE municipal teve que assumir o recolhimento das notificaes compulsrias em todos os
servios de sade; e realizar todas as investigaes
epidemiolgicas.

A denominada Vigilncia da Sade


visa transformar a ateno sade
mediante a organizao do processo
de trabalho, a preveno de doenas e
acidentes, a ao curativa e a
promoo da sade.

A principal ferramenta de trabalho da VE a informao. com base na informao que as aes so


desencadeadas. Por esse motivo, a VE caracterizada
pelo trip Informao-Deciso-Ao.
A adequada coleta de dados fundamental para
garantir a qualidade da informao. Os dados so
gerados nas diversas unidades de Sade Pblica,
privadas e filantrpicas (ambulatrios, clnicas, hospitais, UBS, consultrios), onde ocorre o evento sanitrio. Uma das principais fontes para o fornecimento de dados a notificao compulsria mediante formulrio do Sistema Nacional de Agravos de
Notificao (Sinan).
Todas as segundas-feiras, um trabalhador da VE percorre as unidades de sade recolhendo as notificaes, que so classificadas em positivas e negativas. A
inexistncia de um veculo de uso exclusivo da VE limita
o recolhimento das notificaes, que, geralmente feito
com atraso, s vezes deixa de ser realizado por mais
de uma semana. Esse fato traz conseqncias negativas prtica da VE, uma vez que gera descontinuidade
no repasse dos dados necessrios implementao
das medidas de interveno, alm de causar
desestmulo ao ato de notificar.
Na maioria das unidades notificantes, as notificaes so preenchidas de forma incorreta, com dados
incompletos, principalmente no que diz respeito aos
aspectos de identificao do caso notificado (endereo, ponto de referncia, telefone) e outras informaes importantes sobre a dimenso geogrfica do Municpio, que facilitam a localizao dos domiclios no
ato da investigao epidemiolgica, dos bloqueios
vacinais e das visitas domiciliares.
Ao longo de todo o processo de implementao
da VE na SMS de Feira de Santana, no se tem conseguido que os profissionais das unidades bsicas de
sade incorporem a prtica da vigilncia epidemiolgica em suas atividades. Limitam-se a notificar as
doenas com a ressalva de que somente os enfermeiros realizam a notificao.
Vrias tentativas foram feitas no sentido de descentralizar as aes de VE para as UBS, principalmente as
investigaes epidemiolgicas, os bloqueios vacinais e
as investigaes de eventos adversos por vacinao, inclusive com a realizao de curso de capacitao para
todos os enfermeiros lotados no Municpio.
Contudo, at dezembro de 2000, todas as aes
continuam sendo realizadas pelos enfermeiros do nvel

Epidemiologia e Servios de Sade

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221

Vigilncia epidemiolgica em Feira de Santana-BA

central da VE sem que os profissionais das UBS tomem


conhecimento das atividades realizadas e dos resultados produzidos.
Consideraes finais
Em Feira de Santana, o processo de descentralizao poltico-administrativa do setor Sade tomou impulso em 1997, com a habilitao do Municpio na Gesto Plena da Ateno Bsica, contexto no
qual o gestor municipal passou a se responsabilizar
pela sade dos seus muncipes. Ressalta-se, porm,
que no foram percebidos avanos significativos,
traduzidos em melhorias para a populao do Municpio.
Nesse contexto, as aes de vigilncia epidemiolgica so desconcentradas do nvel intermedirio (DIRES) para o Municpio, no havendo, entretanto, os investimentos necessrios estruturao da
VE para o desenvolvimento pleno de suas funes.
As aes so centralizadas mas no h participao efetiva dos profissionais que atuam nas UBS. As
enfermeiras realizam a notificao compulsria de
rotina uma prtica burocrtica sem a devida preocupao com a valorizao da informao produzida, capaz de desencadear medidas de controle e subsidiar o planejamento de aes de promoo da sade e preveno de doenas na rea de abrangncia
da unidade bsica de sade.
O conjunto dos depoimentos revela um setor fragmentado, desarticulado e com srios problemas de
ordem estrutural quanto disponibilidade de materiais e equipamentos, alocao e capacitao de recursos humanos, o que vem dificultando, sobremaneira,
o pleno desenvolvimento das aes.

As desarticulaes de ordem intra e interinstitucional so referidas nos depoimentos como o principal n a ser desatado para a soluo dos problemas
cotidianos da VE.
No obstante tudo isso, ao finalizar o estudo, renovam-se os nossos sentimentos de esperana. Ainda h
tempo para promover as mudanas necessrias, na
perspectiva da construo de um sistema de sade acessvel a todos, equnime, humanizado e resolutivo.
Em relao organizao da VE, entende-se que se
deva adequar a infra-estrutura obedecendo s determinaes acordadas na Programao Pactuada Integrada
de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD), que
contempla, entre outras exigncias, a definio da estrutura e composio de uma equipe de VE mais adequada escala populacional do Municpio.
necessrio, igualmente, alm de garantir a continuidade e a qualidade das aes de controle de doenas e agravos j existentes, ampliar o escopo da VE para
alm das doenas de notificao compulsria, implantando a vigilncia de doenas no transmissveis e a
vigilncia das causas externas de morbimortalidade.
Quanto desarticulao intra e interinstitucional, acredita-se que algumas medidas de superao poderiam
trazer resultados de curto prazo, como, por exemplo:
integrao com a Vigilncia Sanitria, baseada no enfoque
do risco; e integrao com a Diviso de Informao em
Sade, visando produo de dados desagregados para
os servios de sade, capacitao de pessoal para
processamento e anlise de dados, e criao de instrumentos de divulgao das informaes epidemiolgicas,
entre outros benefcios. A integrao com as unidades
bsicas de sade dar-se-ia a partir da implantao de
ncleos de VE nas UBS, hospitais e clnicas da cidade.

Referncias bibliogrficas
1. Instituto Antnio Houaiss. Dicionrio Houaiss da lngua
portuguesa. 1 ed. Rio de Janeiro: Objetiva; 2001.

funcionamento dos servios correspondentes e d outras


providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.128,
n.182, p.18054, 20 set 1990. Seo 1.

2. Carvalho DM, Werneck GL. Vigilncia epidemiolgica:


histria, conceitos bsicos e perspectivas. In: Textos de
apoio em vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 1998. p.17-31.

4. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade.


Guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia: FNS;
1998.

3. Brasil. Lei No 8.080, de 19 de setembro de 1990.


Dispe sobre as condies para promoo, proteo
e recuperao da sade, a organizao e o

5. Barata RCB. O desafio das doenas emergentes e a


revalorizao da epidemiologia descritiva. Informe
Epidemiolgico do SUS 1999;8(1):7-15.

222

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Epidemiologia e Servios de Sade

Erenilde Marques de Cerqueira e colaboradores

6. Brasil Ministrio da Sade. Portaria No 1.399, de 15 de


dezembro de 1999. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no
que se refere s competncias da Unio, Estados,
Municpios e Distrito Federal, na rea de epidemiologia
e controle de doenas, define a sistemtica de
financiamento e d outras providncias. Dirio Oficial
da Unio, Braslia, v.137, n.240, p.20-E, 16 dez 1999.
Seo 1.
7. Mendes EV. Uma agenda para a sade. So Paulo:
Hucitec; 1996.
8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo
Demogrfico 2000. Rio de Janeiro: IBGE; 2000. Verso
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9. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de tica em
Pesquisa. Normas para pesquisa envolvendo seres
humanos. Braslia: MS; 2000.
10. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa
qualitativa em sade. 6a ed. So Paulo: Hucitec;
1999.
11. Ministrio da Sade. Descentralizao das aes e
servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir
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14. Martins ACP, Assis MMA. Servios de sade (pblicos e


privados) de Feira de Santana-BA. Feira de Santana:
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15. Bahia. Feira de Santana. Decreto No 5.913, de 6 de
novembro de 1995. Aprova o Regimento Interno da
Secretaria Municipal de Sade. Feira de Santana:
Cmara Municipal; 1995.
16. Cohen DD, Frana Jnior I. A vigilncia epidemiolgica
na Unidade Bsica de Sade. In: Schraiber LB, Nemes
MIB, Mendes Gonalves RB, organizadores. Sade do
adulto: programas e aes na unidade bsica. So
Paulo: Hucitec; 1996. p.209-221.
17. Barata RCB. Reorientao das prticas de Vigilncia
Epidemiolgica. In: Anais do Seminrio Nacional de
Vigilncia Epidemiolgica 1992 dez 1-4; Braslia, Brasil.
Braslia: Fundao Nacional de Sade; 1992. p.63-68.
18. Brasil. Ministrio da Sade. Decreto No 78.231, de 12
de agosto de 1976. Regulamenta a Lei No 6.259, de 30
de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao
das aes de Vigilncia Epidemiolgica e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n.155,
p.10731, 13 ago 1976. Seo 1.

12. Assis MMA. A municipalizao da sade: inteno ou


realidade? Anlise de uma experincia concreta. Feira
de Santana: Universidade Estadual de Feira de Santana;
1998.

19. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria No 1.943, de 18 de


outubro de 2001. Define a relao de doenas de
notificao compulsria para todo o territrio
nacional. Dirio Oficial da Unio, Braslia, v.138,
n.204, p.35, 24 out 2001. Seo 1.

13. Assis MMA. As formas de produo dos servios de


sade: o pblico e o privado [Tese de Doutorado].
Ribeiro Preto (SP): Universidade de So Paulo;
1998.

20. Mendes EV, organizador. Distrito sanitrio. O processo


social de mudana das prticas sanitrias do Sistema
nico de Sade. 2a ed. So Paulo, Rio de Janeiro:
Hucitec, Abrasco; 1994.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

223

Normas para publicao

Introduo
A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientfico,
prioritariamente destinada aos profissionais dos servios de sade. Editado pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
(CGDEP/SVS/MS), o peridico tem a misso de difundir
o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de
Sade (SUS), alm de divulgar portarias, regimentos e
resolues do Ministrio da Sade, bem como normas
tcnicas relativas aos programas de controle.
Modelos de trabalhos
A revista recebe trabalhos candidatos a publicao
nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas
seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de
servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas);
(2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante
para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema
controverso ou emergente (nmero mximo de 30
laudas); (3) Ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e
conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda
pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4)
Publicao secundria, adaptada ou no, autorizada
pelos editores originais e fiel aos dados e interpretaes da primeira publicao (nmero mximo de 20
laudas); (5) Relatrios de reunies ou oficinas de
trabalho realizadas para discutir temas relevantes
Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (6) Comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especficos; e
(7) Notas prvias.

Biomdicos [Informe Epidemiolgico do SUS


1999;8(2):5-16 disponvel em: http://www.funasa.
gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma carta de
apresentao dirigida ao Corpo Editorial da
Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever
constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no
foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido
a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem
associao comercial que possa configurar conflito de
interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual
desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao
dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da
verso final. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito.
Formato de um trabalho para publicao
O trabalho dever ser digitado em portugus, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margem de 3 cm esquerda; e remetido
em trs vias, ademais de gravao magntica em disquete
de 31/2, por correio. As tabelas e figuras podero ser
elaboradas em programas do tipo Microsoft Office,
Corel Draw ou Harvard Grafics, nos formatos BMP
(Bitmap do Windows) ou TIFF, no modo de cor CMYK.
Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as
das tabelas e figuras. No sero aceitas notas de texto
de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com:
PGINA DE ROSTO ttulo completo e resumido, nome
dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso do RESUMO em ingls); e finalmente, o ARTIGO completo INTRODUO;
METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS e REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS; e TABELAS
e FIGURAS, anexas , nesta ordem:

Apresentao dos trabalhos


Cada trabalho proposto para publicao dever
ser elaborado de acordo com os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos

Pgina de rosto
A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em
portugus e ingls, em letras maisculas seguido do
nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es)

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

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Normas para publicao

a que pertence(m), em letras minsculas. fundamental


a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o
endereo completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos
o autor principal, para contato, e do rgo financiador
da pesquisa.
Resumo
Colocado no incio do texto, redigido em portugus
e com um nmero mximo de 150 palavras, o resumo
deve conter descrio sucinta a clara do objetivo,
metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps
o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavraschave de acesso, contempladas na lista de Descritores
de Sade definida pelo Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade(Bireme/OPAS).
Summary
Corresponde traduo em ingls do RESUMO, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words).
Introduo
Apresentao do problema, justificativa e objetivo
do estudo.
Metodologia
Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao final deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo.
Resultados
Exposio dos resultados alcanados, podendo
considerar anexas ao artigo tabelas e figuras autoexplicativas, se necessrias (ver o item TABELAS e FIGURAS).
Discusso
Relao dos resultados observados, incluindo suas
implicaes e limitaes, e a sua comparao com outros estudos relevantes para o tema e objetivos do estudo.
Agradecimentos
Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO.

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Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Referncias bibliogrficas
Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS
e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem
parnteses) imediatamente aps a respectiva citao
no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem
ser colocados por extenso. A quantidade de citaes
bibliogrficas deve-se limitar a 30, preferencialmente.
Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm
limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos
Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos:
Anais de congresso:
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia
em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto
Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.
Artigos de peridicos:
2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.
Confiabilidade e validade dos atestados de bito
por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no
Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade
Pblica 1997;13:53-65.
Autoria institucional:
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de
Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da
Sade; 1999.
Livros:
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical
Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1988.
Livros, captulos de:
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA. Clnica
de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de
Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
Material no publicado:
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine
addiction. New England Journal of Medicine. No
prelo, 1996.
Portarias e leis:
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999.
Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1.

Epidemiologia e Servios de Sade

Normas para publicao

8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a


obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco
Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas:
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade
[acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [online] Disponvel em http:/
/www.datasus.gov.br
10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious
diseases. Emerging Infectious Diseases [online];
1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http:/
/www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Teses:
11.Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So
Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991.
Tabelas e figuras
Dispostas em folhas separadas para cada uma ,
numeradas em algarismos arbicos e agrupadas, ao final da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de
citao no texto. As tabelas e figuras devem apresentar
ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas
no seu contedo; quando estas forem indispensveis,
sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela.

Anlise e aceitao dos trabalhos


Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam
aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade.
Endereo para correspondncia
Solicitaes de informao e propostas de manuscritos
para publicao devem ser encaminhadas para:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento
da Epidemiologia em Servios-CGDEP/SVS/MS
Epidemiologia e Servios de Sade:
revista do Sistema nico de Sade do Brasil
Esplanada dos Ministrios
Bloco G, edifcio-sede, 1 andar, sala 119
Braslia-DF. CEP: 70058-900
Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655
Fax: (61) 226.4002

E para comunicao por e-mail com os editores da


Epidemiologia e Servios de Sade, o leitor deve escrever
para revista.svs@saude.gov.br

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