KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id
E-mail: fia@ub.ac.id

Formulir Pendaftaran Yudisium

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NIM
: _____________________________
2. Nama Lengkap
: ________________________________________________________________
(Sesuai dgn Ijazah terakhir)
3. Tempat/Tanggal Lahir
: ________________________________________________________________
4. Jurusan
: ________________________________________________________________
5. Program Studi
: ________________________________________________________________
6. No HP
: ________________________________________________________________
Informasi Penyusunan Skripsi
01. Tanggal Mulai Skripsi
02. Judul Skripsi di Isi Lengkap

: ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)

: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
03. Tempat Penelitian Skripsi
: ________________________________________________________________
04. Dosen Pembimbing I
: ________________________________________________________________
05. Dosen Pembimbing II
: ________________________________________________________________
06. Penguji Skripsi I
: ________________________________________________________________
07. Penguji Skripsi II
: ________________________________________________________________
08. Tanggal Ujian Skripsi : ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)
09. Jam Ujian Skripsi
: _________
10. Nilai Ujian Skripsi
: ______
11. Tanggal Yudisium
: ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)
12. Lama Studi
: ______ tahun ______ bulan
13. Lulus Semester
: ______

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi periksa adanya

Photo 3x4

Malang, ___________________
Yang membuat,

( ________________________ )
NIM.
Catatan:
1) Semua kolom WAJIB DIISI
2) Melampirkan Surat Keterangan Revisi