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DE SAN JOS
CDIGO : HOS-UCA-GU-22
PGINA 1 de 22
VERSIN : 1
GUA DE MANEJO DE
HEMOFILTRACION
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRTICA
Realizacin y Revisin de la presente gua:
No
REVIS Y ADAPT
INTERNISTA
REVIS Y ADAPT
REVIS Y ADAPT
DD-MMM-AAAA
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GRUPO DE MEDICINA CRITICA
FUNDACIN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE
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DR. CESAR ORLANDO ENCISO OLIVERA
COORDINADOR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FECHA DE APROBACIN
CDIGO : HOS-UCA-GU-22
PGINA 2 de 22
VERSIN : 1
TABLA DE CONTENIDO
1.
INTRODUCCION .......................................................................................................................................... 3
2.
3.
INDICACIONES DE CRRT........................................................................................................................... 4
4.
5.
6.
EQUIPO ........................................................................................................................................................ 5
7.
PROCEDIMIENTO ....................................................................................................................................... 6
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
MONITORIA DE LA VOLEMIA..............................................................................................................13
20.
21.
DEFINICION ...........................................................................................................................................15
22.
OBJETIVOS ...........................................................................................................................................15
23.
EQUIPO ..................................................................................................................................................16
24.
DISTINTAS HP ......................................................................................................................................18
25.
DD-MMM-AAAA
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PGINA 3 de 22
VERSIN : 1
1. INTRODUCCION
Las terapias de reemplazo renal continuo (CRRT) son tcnicas tiles en el manejo del paciente
crticamente enfermo, con indicaciones ms o menos definidas, pero con un costo alto dado a
complejidad que implica su implementacin, la necesidad de que el paciente con estos terapias sea
manejado integralmente por el grupo de Cuidado Crtico y la necesidad de entrenamiento del grupo
de mdicos, enfermeras, terapeutas, nutricionistas y bacterilogas. El desarrollo del programa de
hemodiafiltracin en la clnica permitir la atencin de pacientes de mayor complejidad disminuyendo
la necesidad de remitir este grupo de enfermos fuera de la unidad y dada la infraestructura fuera de la
institucin con las condiciones de riesgo que este tipo de transporte impone.
2. DEFINICION DE TERMINOS
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL: Cualquier tcnica dialtica (hemodilisis intermitente, dilisis
peritoneal, hemofiltracin) que reemplace la funcin renal en pacientes con insuficiencia renal.
DD-MMM-AAAA
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PGINA 4 de 22
VERSIN : 1
ASPIRACIN: Tcnica por la cual se aplica presin negativa a la cmara de recoleccin del
ultrafiltrado para aumentar la presin transmembrana, la produccin de ultrafiltrado y los
clearances de solutos. Se aplica por medio de uno bomba volumtrica colocada en la va de
recoleccin del ultrafiltrado
PRESIN HIDROSTTICA: Presin que ejerce un lquido sobre las paredes de recipiente que lo
contiene. En este caso la presin hidrosttica de la sangre sobre las paredes semipermeables de
filtro favorece el paso de lquido al compartimiento no Sanguneo, con lo obtencin de ultrafiltrado,
que contiene partculas pequeas de solutos de tamao menor al de poros de filtro.
CONVECCIN: Mecanismo por el cual los solutos, son arrastrados por el agua que pasa a travs
de la membrana del hemofiltro gracias a la ultrafiltracin.
3. INDICACIONES DE CRRT
ABSOLUTAS: Decisin por medico de turno
IRA
Desequilibrio hidroelectroltico
Sobrecargo hdrica en pacientes refractarios al manejo convencional
Requerimiento de nutricin parenteral total en pacientes que no toleran la sobrecarga
hdrica que esta implica.
Pacientes que deben ser estabilizados para ser llevados a ciruga cardiovascular y
cumplen alguna de las indicaciones absolutas
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Sepsis
Paciente quemado
Sndrome hepato- renal, etc.
Estas indicaciones no tienen suficiente evidencia por lo tanto deben ser muy bien
consideradas.
Obesidad.
Interdigo.
Vasculopata perifrica.
Coagulopatias
del
6. EQUIPO
Catteres con kit de insercin: Dos individuales si es para arterio-venoso y un catter de dos
luces (11.5 Fr x 15 cm.) si es para vero-venoso.
Equipo quirrgico para insercin de catteres.
Kit para hemofiltracin que contiene:
Hemofiltro en Polisulfona
Lnea arterial junto con la lnea para la heparina y un conector de inyeccin
Lnea venosa con cmara atrapa burbujas y un conector de inyeccin.
Lnea de ultrafiltrado
Colector de lquidos y bolsa para recambio
DD-MMM-AAAA
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PGINA 6 de 22
VERSIN : 1
7. PROCEDIMIENTO
Asistir al mdico en la colocacin de los catteres.
Una vez colocados los catteres iniciar la purgada o cebado del filtro.
Prepare a bomba Roller.
Asegrese que el botn marcado ANULAC ALARMA este presionado.
Presione el INTERRUPTOR PRINCIPAL de encendido de la bomba, varios luces de alarma
pueden encenderse ahora, dado que la mquina no esta lista para el procedimiento.
Cuando a cmara atrapadora de burbujas de la lnea venosa est llena con fluido, la luz de
alarma se apaga automticamente.
SI A ALARMA SUENA CONTINUAMENTE:
Abra las llaves de seguridad de la lnea arterial y la lnea venosa y mantenga cerradas las
lneas de dianeal y salida del filtrado. Comience con la bomba de sangre a un flujo de 150
ml/min.
Purgue los diferentes puertos de entrada del circuito, djelos cerrados y contine el
purgado.
Saque el aire del filtro: Cuando el filtro ha sido llenado y la solucin de cebado esta
saliendo por la lnea venosa, de pequeos golpes con el puo al filtro hasta que no salgan
burbujas de aire.
Verifique que la cmara de goteo venosa este colocada de modo tal que la lnea
indicadora, este a nivel con la parte superior de la cabeza del detector de aire.
Ajuste el nivel del liquido en la cmara de goteo usando una jeringa, hasta que el nivel
este por lo menos 3 cm. por debajo de la parte superior de la cmara de goteo.
Asegrese que todas las burbujas de aire hayan sido sacadas.
Active el detector de aire presionando el botn marcado con REP DET AIRE (Luz
apagada) y soltando el de ANULAC DET AIRE (luz apagada), de modo que ambos
botones queden apagados.
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PGINA 8 de 22
VERSIN : 1
Con la bomba de sangre, parada, abra el suero fisiolgico de la lnea de predilucin con el fin
de retornar la sangre del tramo arterial desde la toma del suero hasta el acceso venoso
vascular.
Una vez retornada la sangre de dicho tramo, pince la lnea arterial y el catter y de paso con
un flujo de 60 ml. por minuto aproximadamente con el fin de retornar con el suero el resto de
sangre al paciente.
Una vez retornada la sangre al paciente, pare la bomba, pince la lnea venosa y el catter.
Desconecte el circuito extracorpreo del acceso vascular y proceda al purgado de los
catteres con solucin heparinizada y haga la curacin de esto segn protocolo.
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PGINA 9 de 22
VERSIN : 1
ACTUACIN DE ENFERMERA
ACTUACIN DE ENFERMERA
ACTUACIONES DE ENFERMERA
En los problemas derivados del acceso vascular, seguir los procedimientos citados
anteriormente.
Corregir la hipotensin con medidas adecuadas.
Si es falla tcnica, avisar al representante.
En todos los casos, suspender la terapia hasta solucionar el problema, para evitar la
coagulacin por bajo flujo sanguneo.
ACTUACIONES DE ENFERMERA
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PGINA 10 de 22
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Dosis de carga: 2000 UI Heparina en bolo al iniciar el paso de la sangre por la lnea
arterial al iniciar el procedimiento.
Dosis de mantenimiento: por goteo continuo, de una solucin de 5000 UI de Heparina en
500 cm. de solucin salina, iniciar con 500 UI de heparina/hora en infusin continua por la
lnea arterial.
Anticoagulacin regional neutralizada con protamina: se realizara en casos con alto riesgo
de sangrado, utilizando una solucin con protamina que neutralice a razn de 100 UI de
heparina por cada mg, de protamina.
Monitoreo de anticoagulacin: se tomar PTT de la lnea arterial y PTT de la lnea venosa
cada 6 horas. Se interpretar de la siguiente manera
RESULTADO
INTERPRETACIN
Paciente
PTT
(A)
40 45 seg.
PTT
(V)
CONDUCTA
Filtro
Normal
No hacer cambios
heparina 500 UI/hora
de
> 65 seg.
PTT
(A)
> 45 seg.
Sobrecoagulacin
Disminuir
heparina
100
UI/h
de
PTT
(A)
< 40 seg.
Anticoagulacin insuficiente
Aumentar
heparina
100
UI/h
de
PTT(B)
< 65 seg.
Consideraciones:
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Si es mayor del 15%, cambie el acceso venoso dejando el catter actuar como lnea
arterial y la nueva va venosa o viceversa.
No se ajustara el nivel de dianeal con respecto al agua corporal total, pues por el
momento no disponemos de elementos para valorar el peso diario del paciente.
El control de solutos no se har con los niveles de creatinina, que se depura en menor
grado que el BUM, sino con este ltimo cuyo nivel ideal ser de 80mg% o menos.
En caso de hemodiafiltracin, descarte que un volumen de predilucin mayor de 400 cm.
/hora sea la causa de disminucin en la efectividad del clearance de solutos.
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PGINA 12 de 22
VERSIN : 1
Control de la
produccin de
ultrafiltrado bomba
Roller de 125-200 ml
/min
Control de
eficiencia del filtro
Normal: UF 10L/da
o mas lo
programado en
aspirado
Normal
Producci
n
10L/da o
ms
Contine
CRRT
igual
Control de
depuracin o
clearance de
solutos
- UF menor de 10
L/D o menos de
200 cc/ h
- Revise accesos
vasculares
- Aumente el
flujo de bomba
Roller hasta
150ml/min.
- inicie o
aumente la
aspiracin del
dializado.
- baje el nivel del
colector
Filtro
eficiente
BUN ideal o
deseado
80mg% control
cada 24 horas
< 0.6
Filtro
ineficiente
Cambie el
filtro
Control
80mg% o
menos
Continue
CRRT
Dianeal
1.5%
A
100cc/h
Control
Mayor de
80mg%
No
satisfactorio
Cambie-e
hemofiltra
cin por
hemodiafil
tracin
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PGINA 13 de 22
VERSIN : 1
Se realizar cada 8 horas (una vez por turno) con 200 cc de SSN.
Se descuenta del total de la reposicin.
POSTDILUCIN
Tambin se tendr en cuenta lo lquidos pasados con heparina y protamina segn el caso.
REEMPLAZO ELECTROLTICO
SODIO: El dianeal tiene contiene 132 meq/L de sodio, que evitar perdidas excesivas del
electrolito en la hemodiafiltracin.
POTASIO
Tener cuidado estricto con los niveles de potasio para el clculo de la reposicin:
BICARBONATO DE SODIO
Reponer en la va venosa, con la reposicin de SSN a razn de 40 meq/L de reposicin.
Ajustes posteriores, de acuerdo con los niveles de bicarbonato en las primeras 48 a 72 horas
de iniciada la CRRT.
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VERSIN : 1
NOTA:
CALCIO
Ideal reponer 3.5 meq/L de reposicin.
Para efectos prcticos
MAGNESIO
Ideal reponer 1.5 meq/L de reposicin.
Para efectos prcticos
Se colocaran 2 ampollas por da, diluida a 125 cc con SSN a 5 cc/h en infusin continua,
o
En bolos IV intermitentes.
Hacer controles de magnesio diario y reajustes de acuerdo a los resultados
FSFORO
Control y ajustes de acuerdo al reporte.
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VERSIN : 1
21. DEFINICION
La hemofiltracin (HF) es una terapia de sustitucin renal continua, para el tratamiento de la
insuficiencia renal aguda (IRA). Es la tcnica de eleccin en las UCIS, La HF no cura la IRA, es solo
un mtodo eficiente y seguro de sustitucin renal mientras los riones recuperan su funcin. La
mortalidad del paciente crtico con IRA es muy alta, del 40 al 70 %. Las causas de muerte son la
infeccin, el FMO y la enfermedad de base, no la IRA. La HF mejora la funcin pulmonar y
hemodinmica en pacientes spticos. Existe una tendencia al aumento de la supervivencia con el uso
de la HF en el FMO con IRA. La hemodilisis (HD) intermitente es la tcnica de eleccin para la IRA
sin fallo multiorgnico (FMO).
22. OBJETIVOS
Equipamiento simple.
Mejor tolerancia hemodinmica.
Permitir la infusin de fluidos sin restricciones.
Permitir la eliminacin gradual de urea y electrolitos.
Permitir la eliminacin de mediadores.
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23. EQUIPO
PROCEDIMIENTO: A continuacin se expondr dos tipos:
HEMODILISIS vs. HEMOFILTRACIN
HD: la sangre circula por un lado de una membrana semipermeable del dializador
mientras una solucin de cristaloides es bombeada por el otro lado a contracorriente. Las
molculas de pequeo tamao difundirn por gradiente, del lugar de mayor concentracin
al de menor. Como el lquido de dilisis no contiene urea, creatinina y poco potasio, estas
molculas se irn eliminando de la sangre y pasando al dializado. El agua se elimina
creando una presin transmembrana.
HF: la sangre circula por gradiente de presin por un lado de una membrana del
hemofiltro, muy permeable al agua y solutos de Peso Molecular <20.000, que pasarn a
travs de esta membrana por conveccin (ultrafiltracin). El ultrafiltrado (UF) se elimina
del circuito y simultneamente se repone parcialmente (para obtener un balance
negativo), con una solucin cuya composicin es similar a la del plasma.
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PGINA 17 de 22
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PGINA 18 de 22
VERSIN : 1
24. DISTINTAS HP
HEMOFILTRACIN ARTERIOVENOSA CONTNUA.
ANTICOAGULACIN.
COMPLICACIONES DE LA TCNICA.
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PGINA 19 de 22
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Hipotermia.
Derivadas de la anticoagulacin: anticoagulacin deficiente (se tapa el filtro) o
sobreanticoagulacin (presencia de sangrado en el paciente)
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PGINA 20 de 22
VERSIN : 1
Utilizaremos guantes estriles, mascarilla y gorro para manipular las conexiones a fin de
minorizar los riesgos de contaminacin.
Lquido de cebado: SF 2000 ml + 10000 u Heparina Na+
Montar lnea arterial en bomba n 1 (Arterial), conectar a suero salino heparinizado y al
filtro.
Filtro en posicin invertida, A abajo (llave roja grande)
Cebar lnea de heparina y colocar jeringa ( en caso del que el paciente lo precise )
Montar lnea venosa desde hemofiltro, seguir lnea azul e instalar el caza burbujas en su
soporte, este atrapa porta una malla que impide que los cogulos generados en el filtro
pasen al torrente sanguneo del paciente
Conectar la toma de presin del caza burbujas al monitor de presin.
Abrir el tapn del caza burbujas
Conectar lnea venosa al Hemofiltro (llave C ) , en diagonal a la salida de la lnea venosa
quedando enfrentada a la llave grande roja (A )
La lnea de dilisis a bolsa libre en el suelo, a 40cm por debajo del filtro.
Encender BSM-22 y VPM (mquina) con ambas bombas a cero.
Pulsar interruptor de DOBLE AGUJA.
Ajustar el mando de la bomba arterial (n 1) desde 100 a 150 ml
Pulsar interruptor BY-PASS ( se eliminar la alarma detector de aire)
Pinzar lnea venosa por debajo de caza burbujas hasta que se llene por encima del
detector de aire, cerrar tapn toma de aire y despinzar.
Al terminar el cebado se pone la bomba a cero y se cierran los sistemas.
Cebar la cmara de la 2 bomba (pulpo) con la toma de presin pinzada y dejando la
toma de aire abierta. Cebar la lnea en la bomba de forma manual y conectar la toma de
presin a monitor.
La segunda bomba puede utilizarse para:
Liquido de dilisis
Ultrafiltracin controlada
CONEXIN AL PACIENTE
Invertir el filtro quedando la llave grande roja arriba, con ello conseguiremos que la sangre
impregne el filtro favorecida tambin por la gravedad.
Poner la bomba a cero y comprobar la permeabilidad de la va y el catter
Conectar la lnea arterial y venosa al paciente ( conexin pequea roja y azul del shaldon
respectivamente )
Conectar el pulpo al lquido dializador y el resto de esta lnea al filtro (llave C), siendo la
direccin del lquido dializador opuesta a la de la sangre.
Desclampar todas las lneas que puedan estar pinzadas.
Poner la bomba en la modalidad de DOBLE AGUJA
Prefijar el volumen de extraccin de sangre entre 80-100ml/m( esta cantidad de volumen
es orientativa y debe ser pautada por el facultativo ) seguidamente poner la bomba en
BIO y prefijar el volumen del lquido dializador a 1000ml/h (volumen orientativo )
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PGINA 21 de 22
VERSIN : 1
Cuando la sangre circule por la va de retorno (azul) debemos ajustar los lmites de
alarma del monitor de presin, para ello pulsaremos a la vez los dos interruptores
(RECALL- MEMORY) y la mquina fijar un lmite mximo y otro mnimo. Ajustaremos
tambin el umbral de sensibilidad de alarma (bomba doble cabezal) girando en sentido
de las agujas del reloj el botn rojo, situado a la derecha del detector de flujo de sangre.
Suele pautar el facultativo un bolo de heparina al inicio del tratamiento, dependiendo de la
coagulacin del paciente
Es aconsejable realizar lavados peridicos con suero del filtro para prolongar la vida
media de ste, y se debe hacer por el cabo de la lnea arterial.
Para administrar medicacin se puede utilizar el cabo de la va venosa( situado en el
atrapa burbujas)
Dos bombas de perfusin de lquidos una para reponer lquidos al paciente y la otra para
administrar el lquido dializador.
Se conecta la lnea de desecho al pulpo o al atrapa de ste, y se establece el flujo de
salida horario segn el prescripcin facultativa
El lquido dializador se conecta a una bomba y se fija el flujo que suele ser constante
1000ml/h aprox.
AIRE: El detector que se encuentra en el caza burbujas registra aire en el atrapa, nivel de
sangre bajo o espuma en el atrapa.
DETECTOR DE P.A: Esta alarma salta en caso de que la tensin arterial del paciente
caiga o bien el catter est pinzado.
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APROBADO POR:
DR. CESAR ORLANDO ENCISO OLIVERA
COORDINADOR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FECHA DE APROBACIN
CDIGO : HOS-UCA-GU-22
PGINA 22 de 22
VERSIN : 1
FINAL DE INFUSIN: Solo en modo BIO la seal acstica es diferente y nos indica el
final de la infusin del lquido dializador, en la HDFVV no controlada.
ALARMAS DEL MONITOR DE PRESIN: En este monitor vamos a tener visualizada los
valores de presin de la sangre dentro del filtro.
ALARMA MNIMA: Seal acstica y luminosa que saltar cuando el valor de la presin
venosa sea inferior en 40 mmHg del valor memorizado
OUT OF RANGE: Se activa cuando la presin dentro del filtro baja a 10 mmHg o sube a
450 mmHg
CUIDADOS DE ENFERMERA
DD-MMM-AAAA
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REALIZADO POR:
GRUPO DE MEDICINA CRITICA
FUNDACIN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE
SAN JOS
REVISADO POR:
GRUPO DE MEDICINA CRITICA
FUNDACIN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE
SAN JOS
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APROBADO POR:
DR. CESAR ORLANDO ENCISO OLIVERA
COORDINADOR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FECHA DE APROBACIN