Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1.
HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGA.
En los primeros tiempos de la cultura griega, la explicacin demonolgica domin el campo de las
concepciones sobre la locura. La locura era el resultado de la posesin de espritus malignos (Lisa y
Mana) enviados por los dioses del Olimpo en estado de clera para castigar a los hombres, por esto, los
centros mdicos de la poca pre hipocrtica eran templos dedicados al dios de la curacin, Esculapio.
Esta concepcin fue modificada por los pitagricos primero y por los de Cos despus, Empdocles
sugiri la teora humoral basada en los 4 elementos (fuego, tierra, aire y agua) donde para cada uno de
ellos haba un humor orgnico: sangre en el corazn, flema en el cerebro, bilis amarilla en el hgado y
bilis negra en el bazo. Se crea que el enfermo sufra el mal, debido a un desequilibrio entre los humores
con Hipcrates los trastornos mentales se deban a causas y procesos naturales al igual que las
enfermedades fsicas, el concepto de locura sufri un cambio radical, ya que pas de ser considerada
como una maldicin o imposicin divina a conceptualizarse como una enfermedad.
Hipcrates toma como base la teora humoral de Empdocles y crea la teora de los 4 temperamentos,
dice que la enfermedad gira en torno a cuatro humores del cuerpo, resultado de la combinacin de cuatro
cualidades bsicas de la naturaleza y hace una clasificacin basada en cuatro temperamentos que
indicaban la orientacin emocional predominante del individuo
Organo
Hgado
Bazo
Vescula biliar
Cerebro/pulmn
Humor
Sangre
Bilis negra
Bilis amarilla
Flema
Cualidad
Calor
Fro
Humedad
Sequedad
Temperamento
Sanguneo
Melanclico
Colrico
Flemtico
Elemento
Aire
Tierra
Fuego
Agua
Estacin
Primavera
Otoo
Verano
Invierno
Caracterstica
Social, valiente
Triste,depresivo
Mal temperament
Calmado
El nivel ptimo de la personalidad se consegua por la crasis o crasia que era la interaccin adecuada de
las fuerzas internas y externas, y el conflicto de las mismas o discrasia indicaba un exceso de humor que
se correga mediante purgas. Clasifica los trastornos mentales en tres categoras: mana, melancola y
frenitis, sustentada en una patologa cerebral por desajuste de los cuatro humores bsicos y que la
enfermedad mental afectaba un solo rgano.
Platn (429-347 a. de C.) considera que los trastornos mentales son en parte orgnicos, en parte ticos
y en parte divinos, pone nfasis en los aspectos humanitarios de los pacientes. En su obra Fedro, la
locura se clasifica en cuatro tipos: proftica, telstica o ritual, potica y ertica. Pensaba que el trastorno
mental se produca cuando el alma irracional rompia su conexin con el alma racional, lo que se traduca
en exceso de felicidad, tristeza, alegra, bsqueda del placer o evasin del dolor.
Aristteles (384-322 a. C) sostena que las enfermedades mentales y algunos estados emocionales y
motivaciones, como la clera, envidia, odio, valor, piedad, temor, etc. tenan races en la estructura fsica
del individuo.
En la era de dominacin romana: Asclepades (124 a. de C.) rechaza la teora humoral de Hipcrates y
mantiene un enfoque progresista, enfatiza el papel de las influencias ambientales y se opone a los
tratamientos inhumanos y al encierro carcelario. Distingui las alucinaciones, las ilusiones, los delirios y
las enfermedades mentales en agudas y crnicas.
Cicern (106-43 a. C) consideraba que las perturbaciones de la mente provenan de una negligencia de la
razn.
Areteo de Capadocia (30-90 d. C.) hizo una observacin brillante para su poca, dijo: las enfermedades
mentales son procesos normales exagerados y seal la importancia de los factores emocionales y de la
personalidad prepsictica.
Sorano (120 d. de C.) siguiendo a Celso, sustent que la enfermedad mental tena una repercusin
general en todo el organismo, diferenci la locura del delirium por fiebre elevada asi como las
alucinaciones de las ilusiones, incluye la histeria y la hipocondra a la clasificacin hipocrtica, aplic
principios humanitarios en el tratamiento de los enfermos mentales.
Galeno (130-200 d. de C.) dividi las causas de los trastornos mentales en orgnicos (lesiones
craneoenceflicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos econmicos,
desengaos amorosos). Sostuvo que la salud psquica dependa de la armona adecuada de las partes
racional, irracional y sensual del alma
El modelo hipocrtico galnico domin gran parte de las reflexiones sobre la salud y la enfermedad de
la Edad Media.
Edad media y renacimiento- Renacen el primitivismo y la brujera observndose una fantica
reaparicin del modelo sobrenatural de la enfermedad mental. A principios del siglo VII, predomin la
nocin de la locura como posesin demoniaca, la locura se calificaba de perversa en tanto que supona
una accin contra Dios provocada por el demonio; la causa no era atribuible a la propia voluntad perversa
del individuo, sino a la alienacin de esa voluntad por parte del maligno. La causa u origen de la locura
era la transmigracin de la voluntad individual a una voluntad universal de origen no humano, sino
superior, que precisamente por esa superioridad solamente era posible abordar recurriendo a fuerzas
superiores al hombre. Los posedos no eran simplemente enfermos mentales y su tratamiento y control
escapaba a las capacidades y recursos humanos como la medicina por ejemplo, en consecuencia, deban
ser puestos bajo el control de las autoridades religiosas, porque slo ellas estaban legitimadas para la
lucha contra el Mal. En la primera mitad del medioevo el tratamiento de los enfermos mentales se
realizaba fundamentalmente por los monjes en los monasterios con un trato respetuoso y delicado.
Despus se va afianzando un criterio demonolgico las prcticas exorcistas y el castigo se consideraba un
buen medio para ahuyentar al diablo,, al enfermo mental se le considera como un poseso del demonio y se
le atribuye una alianza satnica, por lo que se le considera a priori hereje y brujo. Hubo excepciones a
esta concepcin primitivista y mgica, p. ej., San Agustn (354-430) acepta la descripcin de Cicern
sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegra y tristeza) que podan modificar la razn. Alberto Magno o
Alberto el Grande (1193-1280) y Toms de Aquino (1225-1274), grandes pensadores escolsticos,
decan que el alma no poda enfermar, y por tanto, la locura era un trastorno esencialmente de base
orgnica, mantuvieron una posicin organicista acerca de los trastornos mentales. As, por ejemplo, el
Alma no poda estar enferma dado su origen divino, por lo que la locura era una enfermedad
primariamente somtica, atribuida a un uso deficiente de la razn, o bien las pasiones eran tan intensas
que interferan con un razonamiento correcto, o bien la razn no poda prevalecer debido al
funcionamiento peculiar del aparato fsico en estado de intoxicacin o sueo. Este tipo de planteamientos
coexista con la ideologa cristiana, que era la cultura dominante, El fenmeno del trastorno mental
desconcertaba a las autoridades cristianas, la Iglesia tuvo que hacer frente al dilema de determinar si la
persona que mostraba una conducta desviada era un santo o un aliado del diablo, si estaban al servicio de
Cristo o de Satn. Constantino el africano (1020-1087) fundador de la Escuela de Medicina de Salerno
sostiene que la depresin se debe al exceso de bilis, escribe su obra De Melancola donde se describe
por primera vez los sntomas caractersticos y el pronstico de este trastorno.
Desde el siglo X se observa verdaderas manas epidmicas de danzas frenticas colectivas, en que se
saltaba y beba conocidas como tarantismo en Italia y baile de San Vito en Alemania y el resto de Europa,
estas epidemias de desajuste psquico se prolongaron hasta el siglo XVII, pero tuvieron mayor auge en los
siglos XV y XVI durante las pocas de mayores calamidades y pestes.
. El Papa Inocencio VIII emite, en 1484, la bula Summis Desiderantes Affectibus, en la que exhorta a los
clrigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujera. Siguiendo sus doctrinas, dos
frailes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican en 1487 el Malleus Maleficarum (El
martillo de las brujas), texto de inspiracin divina que orientaba hacia la deteccin, examen y condena
de las brujas, las cuales solan finalizar en la hoguera previo martirio.
La segunda mitad del siglo XIII fue una poca de contrastes, donde cohabitaban la vieja tradicin con
el espritu de investigacin y el pensamiento cientfico, donde se creaban instituciones de enseanza
superior y se fundaba la Inquisicin.
Jos Luis Vives (1492-1540) cuestion el origen extranatural de los procesos psquicos.
Paracelso (1493-1541) defiende un trato humano al enfermo mental y en su libro De las enfermedades
que privan al hombre de la razn rechaz la demonologa y formul la nocin del inconsciente con su
idea sobre la etiologa psquica de la locura y la intervencin de los factores sexuales.
Fernel (1497-1588) propicia con sus estudios fisiolgicos y anatmicos la correlacin entre enfermedad y
estructura corporal.
Johann Weyer, padre de la psiquiatra moderna y primer psiquiatra, en 1563 publica De Praestigiis
Daemonum, donde por primera vez, hace una denuncia formal a la demonologa oficializada a travs del
Malleus Maleficarum, defendi la calificacin de enfermos para los brujos e insisti en la conveniencia
de un tratamiento orientado por los principios mdicos y humanos
Hasta los albores del renacimiento (siglos XV y XVI), las ideas demonolgicas sobre la locura
prevalecieron, salvo notables excepciones, como son las representadas por Vives y Sller. La idea
medieval y renacentista del loco fue paulatinamente desapareciendo.
La Reforma, las nuevas tendencias religiosas, una visin ms crtica de los planteamientos filosficos, el
avance de la tcnica y los nuevos postulados sobre la investigacin cientfica, fueron desencadenantes
fundamentales para una nueva visin de la enfermedad mental y de su investigacin.
Siglo XVII y XVIII (Siglo de las Luces y la Edad de la Razn) consideran los planteamientos
anatomopatolgicos y fisiopatolgicos de la enfermedad y consideran la locura como un tipo
especial de enfermedad. En el siglo XVII se producen espectaculares avances en los conocimientos
anatmicos y fisiolgicos del cuerpo humano. Sin embargo, el estudio de la locura era secundario y
durante todo el siglo la consideracin de la locura como enfermedad fue intermitente y la concepcin
demonolgica de la Edad Media segua en parte vigente, incluso para mdicos notables como Willis
quien, paradjicamente, es reconocido como el precursor de las teoras anatomopatolgicas de la locura
que hacan de ella una enfermedad. Willis introdujo en medicina el estudio de los procesos nerviosos bajo
la denominacin de Psycheology. Su sistema explicativo neuropsicolgico barri las explicaciones
qumico humorales tradicionales, heredadas del pensamiento hipocrtico y galnico y a partir de l las
enfermedades se entendan como producidas por sacudidas mecnicas procedentes de objetos externos.
La locura, en aquellos casos en los que no era posible detectar dao material (fsico), proceda de los
espritus nerviosos afectados, (slo reconocibles por sus efectos). Los planteamientos
anatomopatolgicos de la locura se caracterizan por una extremada pobreza de criterios, tanto para
definirla como para establecer posibles procesos etiolgicos. Sus postulados centrales de localizacin y
reduccin de la enfermedad a lo anatmico chocan con las primeras concepciones sobre la neurosis o
enfermedades nerviosas. La investigacin de las bases anatmicas de las enfermedades se basaba en
trabajos provenientes de autopsias realizadas por Bonnet, Morgagni y Th. Willis en los siglos XVI,
XVII y XVIII. Se crea que las enfermedades nerviosas eran producidas por algn tipo de lesin
anatmica y conforme se descubrieran las lesiones especficas que estaban en el origen de las neurosis,
stas acabaran por desaparecer; como nunca se encontraron estas lesiones, este planteamiento fracas y
dio paso a los planteamientos fisiopatolgicos sobre las enfermedades, Whytt y Cullen elevaron el
sistema nervioso a la primera posicin dentro de la fisiopatologa, la patologa y la neurologa. Whytt
afirmaba que puesto que la mayor parte de las enfermedades dependen del sistema nervioso deberan ser
llamadas nerviosas y Cullen con su Neuralpatologa construy la primera nosologa en la que aparece por
vez primera el trmino neurosis y a finales del siglo XVIII hace una divisin entre los mdicos
especialistas de los nervios (los neurlogos que se orientarn hacia el organicismo) y los mdicos
especialistas de los pacientes nerviosos (los psiquiatras que se vern obligados a reorientar sus
planteamientos sobre las enfermedades mentales). Este planteamiento tambin fracas en el estudio de la
neurosis y abre el camino a una nueva interpretacin que enfatiza el papel de la herencia y la
degeneracin hereditaria en el origen de las neurosis.
Foville y Morel, siglo XIX, proponen concebir la locura como una manifestacin mrbida de la
inteligencia, caracterizada por una lesin funcional difusa del sistema nervioso, y es en este marco en
el que se vuelve crucial el papel de la herencia (hereditarismo) que al estar degenerada llevara al
desarrollo anormal del sistema nervioso. Tambin destaca Charles Fr, con su teora de la familia
neuroptica que abarcaba los trastornos psquicos, sensoriales y motores del sistema nervioso en un
solo grupo indisolublemente unido por las leyes de la herencia. Esta teora asuma, adems, que cada
alteracin poda manifestarse de un modo diferente en los distintos miembros de una misma progenie, o
incluso presentar cambios en un mismo individuo a lo largo del tiempo. Este enfoque tambin fracas. Al
mismo tiempo, aparece en escena un planteamiento diferente: el magnetismo animal de Mesmer
(mesmerismo) y el sonambulismo artificial de Puysgur, el descubrimiento de estos nuevos fenmenos
se atribuir a la accin de fuerzas psicolgicas an desconocidas, que adems de introducir una visin
particular sobre el funcionamiento de la mente humana y sus capacidades dar pie al descubrimiento del
inconsciente y sus potencialidades para curar ciertas formas de locura. Los enfoques organicistas de la
locura conviven, durante este siglo, con los planteamientos moralistas, as, por ejemplo, mientras que
las causas inmediatas o prximas de la locura eran de tipo orgnico, las causas lejanas o morales incluan
tanto los antecedentes biogrficos (p.e. las pasiones del alma), como los sociales (vicios, malas
compaas, lecturas perniciosas, obcecacin religiosa, miseria, etc.) o los ambientales (humedad, fro,
calor, etc.) Y son precisamente estas causas morales remotas, las que se encuentran en la base del
tratamiento moral y, consecuentemente, de las primeras reformas del tratamiento manicomial, llevadas a
cabo en distintos momentos y lugares por Tuke, Pinel, Rush, Connolly e Hill. A mediados del siglo
XIX se separa la psicologa de la filosofa siendo el principal artfice de esto Wundt que sostena que
la psicologa poda ser considerada como ciencia experimental o natural si se ocupaba de actividades
como la sensacin o la percepcin pero si se ocupaba de procesos mentales superiores como el lenguaje o
el pensamiento deba ser considerada como una ciencia social, lo cual fue criticado por el funcionalismo
Norma Ideal.- Se considera normal todo aquello que cumple con un cierto modelo que el
hombre valora y supone que debe tratar de tender. Sera un estado convencional de perfeccin
que no siempre es posible lograr, pero es la norma a la que se debe aspirar. Puede provenir de un
modelo creado por el hombre, (norma ideal prescriptiva o del deber), el cual se supone debe
cumplirse para poder considerarse normal, o puede provenir de un modelo extrado de la
naturaleza de los seres vivos, (norma ideal natural, constitutiva o funcional), al que se le da el
carcter de paradigma en que basarse para calificar lo normal de lo anormal.
Norma Ideal Prescriptiva o del Deber.- Es la norma del deber normal. Es aquello que es como
debe ser. Este deber ser es, en relacin a una hiptesis coherente que da cuenta de cmo
sera un funcionamiento ptimo del sujeto, (anormal, es aquello que no es como debe ser).
Limitaciones: a) Plantea un criterio subjetivo, arbitrario, selectivo, que es aquel que
subyace en los fundamentos sobre los cuales construye su hiptesis, al cual se supone debe
el hombre tender para ser considerado normal; b) Como nadie puede alcanzar una norma
terica tan perfecta, es un ideal ficticio frente al cual todos somos anormales; c) Carece de
utilidad clnica, ya que no discierne finalmente sobre quin necesita ayuda.
Norma Ideal Natural, Constitutiva o Funcional.- Cuzzolaro la llama norma constitutiva y la
define como aquella norma que precede a la identificacin de algn procedimiento.
Eysenck la llama norma natural apelando al modelo de funcionamiento en el cual se basa,
Hofstatter la llama norma funcional y la define como el estado adecuado de un individuo
en relacin a sus fines y a su actividad. Esta norma enjuicia el comportamiento en base a las
caractersticas y a los objetivos de un individuo, y lo considera normal cuando es adecuado
y eficiente. Presupone la existencia de un orden, orden que tendra su cumplimiento mximo
en la eficiencia y adecuacin, o sea en el rendimiento, en el progreso y en la esttica, segn
sus patrones subjetivos. Detrs de este orden existiran leyes que regulan los fenmenos, (la
anormalidad sera la trasgresin a estas leyes). Cuando encuentra un fenmeno que no puede
ser explicado desde estas leyes, no reconoce la insuficiencia de la teora, sino que
estigmatiza el fenmeno. Limitaciones: a) Es un criterio de norma arbitrario y subjetivo,
proviene de una sobre valoracin de los procesos naturales en una concepcin positivista,
que no integra el sentido de la limitacin, el defecto y la muerte. Corre el riesgo de implicar
un activismo curativo a ultranza, frente a todo aquello no natural; b) Incluso es difcil
sealar que es natural y que no lo es, p. e., un pulmn enfisematoso tiene tambin sus leyes
y normas de funcionamiento, ni ms ni menos que un pulmn sano; ms an, todo aquello
que existe tiene una regla intrnseca de funcionamiento. Nada autoriza a definir al primero
como menos natural que el segundo.
2.
3.
Norma social o Interpersonal.- H.S. Sullivan la denomin consensual para sealar que la
definicin de las psicopatologas es una cuestin de normativa social, es decir, del consenso
social que se alcance al respecto en un momento y lugar determinados. De aqu a afirmar que lo
psicopatolgico no es ms que una construccin social y una convencin que la comunidad
adopta en un momento y de un modo por lo general poco explcito, no hay ms que un paso. Y
slo otro ms para afirmar que lo psicopatolgico no existe ms que en las mentes de quienes lo
postulan. La investigacin transcultural ha demostrado que lo que en un contexto cultural
social o histrico es normal, se torna patolgico en otros; y, que en todas las culturas y pocas es
posible detectar ciertas normas que definen lo que es psicolgicamente normal. La cultura
occidental es una de las que histricamente ms se ha preocupado por delimitar normas de
normalidad que, en muchos casos, implican juicios de valor peyorativos y poner una etiqueta a lo
que simplemente era un problema o un modo de vivir, pero que marcaba a hierro y fuego, y para
5.
Norma biolgica.- La variedad de este grupo de criterios es muy amplia puesto que son muchas
y muy diferentes las disciplinas que se encuadran en las perspectivas biologistas u organicistas
de la anormalidad o psicopatologa: gentica, neurolgica, bioqumica, inmunolgica,
fisiolgica, etc. Todas estas disciplinas mantienen un mismo supuesto bsico: el de que las
diferentes anormalidades son, fundamentalmente, la expresin de alteraciones y/o disfunciones
en el modo normal de funcionamiento, bien de la estructura, bien del proceso biolgico que las
sustenta. Estas alteraciones pueden estar causadas a su vez por la accin de agentes patgenos
externos (y entonces se califican con el frefijo dis), o por carencia de determinados elementos
constituyentes (y entonces se aplica el prefijo a), o por ruptura en el equilibrio normal de los
diferentes procesos, elementos o estructuras involucradas ( y entonces se aplica los prefijos hiper
o hipo). Asumir una etiologa orgnica como explicacin ltima y exclusiva de la aparicin de
las anormalidades o psicopatologas conlleva adoptar el trmino genrico de enfermedad
mental para caracterizar estos trastornos. Limitaciones: a) El hecho de descubrir una etiologa
orgnica no significa descartar la intervencin de factores estrictamente psicolgicos y sociales,
bien sea en la etiologa misma, bien en su mantenimiento, bien en sus consecuencias que una
causa orgnica tenga en el funcionamiento psicolgico del individuo afectado; b) El
reduccionismo de la anormalidad a lo biolgico significa la imposibilidad de la psicologa y de la
psicopatologa como actividades cientficas; c) Las personas somos, adems de organismos
biolgicamente determinados, individuos sociales, con una historia personal de aprendizajes, de
memorias y de modos de conocimiento del mundo que no son explicables recurriendo nica y
exclusivamente a nuestra condicin de organismos.
ser. Este es un punto de vista social, diferenciado del anterior que es matemtico. Lo teleolgico se refiere
a la aceptacin unipersonal y en el consenso social, relacionado con nuestras perspectivas subjetivas de
normalidad.
Criterio funcional.- Se refiere al funcionamiento normal, es decir, sin sufrimiento personal y sin ser
rechazado por el grupo en el que se encuentra. Este criterio es mdico y define a la normalidad como
salud, ausencia de enfermedad, ausencia de signos y sntomas psicopatolgicos, ausencia de
perturbaciones, es decir, un adecuado funcionamiento de todos los sistemas. Sin embargo, mientras es
relativamente fcil establecer el estado de funcionamiento normal de un rgano, es difcil establecer el
criterio de normalidad de los procesos mentales, p. e., pensamiento, afectividad, etc.
Ningn criterio aislado puede ofrecernos la comprensin de normalidad, por ello es necesario una
complementariedad y tomar en cuenta los aspectos socio culturales.
La normalidad es un ideal difcil de lograrse, siendo necesario considerar lo siguiente:
a) Comprender los valores de una sociedad en un momento determinado, de modo que a medida que
cambian, cambiar aquello que se considera como normal
b) Es importante el criterio estadstico junto con el teleolgico y el funcional, pero conociendo
minuciosamente el entorno social y personal del individuo. Para apreciar lo estadstico es necesario
establecer antes la frecuencia, pero no una frecuencia absoluta, sino una micro frecuencia, p. e. un estudio
de la poblacin a la cual pertenece, en el siguiente orden: su sociedad, pas, departamento, ciudad, clase
econmica, tipo de familia, caractersticas de la familia, caractersticas personales, edad, sexo, profesin,
raza, historia anterior, etc. As no basta con saber una curva general sino la importancia de la curva radica
en el hecho de hacerla aplicable a cada tipo de micro sociedad. Para conocer este criterio de normalidad
es necesario que los especialistas estudien las diferentes realidades por las que transcurre el paciente
utilizando .seguidamente el criterio teleolgico. En cuanto al criterio funcional, tambin tiene relacin
con lo dicho anteriormente, por que no podemos establecer el grado funcional del sujeto sin conocer su
realidad total y para esto tambin es importante conocer la frecuencia de ocurrencia de un hecho en una
sociedad, as muchas conductas pueden ser inadaptadas en determinado contexto y no serlo en otros y
ms ser un producto de una real adaptacin social del sujeto
Adems de tener en cuenta el contexto social, es importante tener en cuenta el contexto histrico, pues a
medida que transcurre el tiempo, las cosas cambian
Anormalidad.- Podramos definirla como el comportamiento que se desva de la norma de una cierta
cultura, en un momento histrico determinado. Es un juicio tico, no es subjetivo ni objetivo. Existen
varios sinnimos: Psicopatologa, trastorno conductual, enfermedad mental, comportamiento anormal,
conducta anormal, trastorno de comportamiento, desviacin, desadaptacin, etc.
Cuando hablamos de desviacin de la norma nos referimos a la desviacin negativa que es perjudicial
para el individuo y la sociedad. Anormal es toda persona que acta discorde con su sociedad, con sus
caractersticas personales y fsicas, que se hace dao a s mismo o a los dems o sea, es una persona
desadaptada.
.Ninguno de los criterios vistos anteriormente son tiles para explicar y describir la anormalidad o
psicopatologa. Todos y cada uno de ellos son necesarios, pero ninguno de ellos es suficiente, por s
mismo. Algunos postulados o principios generales sobre los que podemos basarnos para caracterizar y
catalogar un determinado modo de pensar, actuar o sentir como anormal o psicopatolgico son:
1.
2.
3.
4.
No hay ningn criterio que, por s mismo o aisladamente, sea suficiente para definir un
comportamiento, un sentimiento o una actividad mental como desviada, anormal y/o
psicopatolgica.
Ningn comportamiento, sentimiento o actividad mental son por s mismos psicopatolgicos.
Para calificarlos como tales es necesario apelar a una relativamente amplia gama de
condicionantes contextuales, as como examinar su posible utilidad adaptativa y estratgica
(incluyendo las ganancias secundarias que la persona que los exhibe, sus allegados o la sociedad
obtiene con ellos).
La presencia de psicopatologas representa un obstculo importante para el desarrollo individual
de la persona que las mantiene, o para su grupo social ms cercano, es decir, no tienen utilidad
estratgica, o sta es menor que la conducta contraria.
Las dificultades que tienen las personas con psicopatologas les impiden lograr sus niveles
ptimos de desarrollo social, afectivo, intelectual y/o fsico. Y esas dificultades no son
exclusivamente el resultado de condicionantes socioculturales insuperables para un individuo
particular, sino que estn producidas por anomalas en sus actividades, procesos, funciones y/o
estructuras, ya sean cognitivas, afectivo/emocionales, sociales, biolgicas y/o comportamentales.
5.
6.
7.
Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatolgicas no
difieren de los que definen la normalidad ms que en trminos de grado, extensin y
repercusiones, lo que significa que es ms correcto adoptar criterios dimensionales que
categoriales o discontinuos para caracterizar a las diversas psicopatologas.
La presencia de psicopatologas no conlleva necesariamente ausencia de salud mental, p. ej.,
lapsus lnguae, imgenes hipnaggicas, alucinaciones, olvidos, etc (psicopatologa de la vida
cotidiana).
La salud no implica simplemente ausencia de enfermedad, sino tambin la presencia de
bienestar.
que inciden en el nivel personal del hombre desde un punto de vista objetivo o subjetivo (fenomenologa
clnica, psicodinamia, estudio de las funciones y de los rendimientos psquicos, produccin artstica, etc.)
2.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA.
CUESTIONES BSICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES.
Se entiende por clasificacin cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categoras
y para asignar entidades (en nuestro caso trastornos o personas) a dichas categoras, en base a atributos o
relaciones comunes. Identificacin es el proceso de asignacin de una entidad a una determinada
categora del sistema de clasificacin. Diagnstico es el proceso de asignacin de determinados atributos
clnicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categora del sistema de clasificacin.
Taxonoma se refiere al estudio sistemtico del proceso de clasificacin; es decir, a la lgica, los
principios y los mtodos utilizados en la construccin de un sistema clasificatorio, as como a las reglas
utilizadas para la identificacin de las entidades. Nosologa es el proceso de construir una taxonoma de
fenmenos patolgicos (enfermedades o trastornos), la nosologa supone una organizacin basada en
supuestos tericos sobre la naturaleza de la enfermedad. En el mbito clnico los trminos clasificacin y
nosologa se utilizan de manera indistinta.
Ventajas de las clasificaciones:
a)
Facilita la organizacin de los datos en conceptos significativos (requisito necesario para el
desarrollo de una ciencia).
b)
Favorece la comunicacin cientfica y la organizacin de la literatura y documentacin
c)
Aportan una nomenclatura y terminologa comn que facilita la comunicacin y favorece la
fiabilidad.
d)
Sirve de base acumulativa de documentacin e informacin sobre cada categora clnica.
e)
Suministra informacin descriptiva de cada una de las entidades clnicas bsicas.
f)
Permite hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal.
g)
Suministra los conceptos bsicos para hacer formulaciones tericas.
h)
La organizacin de comportamientos o sntomas.
i)
La comunicacin entre investigadores y clnicos.
j)
La determinacin del tratamiento o procedimiento teraputico aplicable a cada categora.
Desventajas de las clasificaciones:
a) Posible efecto iatrognico o de estigmatizacin social.
b) Problemas metodolgicos relativos a la fiabilidad, validez y su utilidad a la hora de aportar
informacin sobre la etiologa, pronstico y tratamiento de un determinado trastorno.
c) Inconsistencia de los sistemas actuales de clasificacin psicopatolgica o psiquitrica, por
cuanto las categoras no siempre son mutuamente excluyentes ni se derivan de un mismo
principio bsico.
Tipos de clasificaciones naturales:
Filtico se basa en las relaciones filogenticas o esenciales o de esencia de las especies, p. e., las
clasificaciones de Linneo y de Darwin. Fentico se basa en las relaciones fenotpicas del organismo.
Monottica se basa en la organizacin de una sola variable o en un escaso nmero de caractersticas, p.
e., la clasificacin peridica de los elementos se apoya exclusivamente en el peso atmico y la valencia.
Polittica se basa en la existencia de un determinado nmero de caractersticas compartidas por una
proporcin significativa de los miembros de una categora, sin que ello presuponga la total homogeneidad
de dichos miembros, p. ej., las clasificaciones psiquitricas. Clsica se corresponde con la monottica e
incluye categoras que se componen de entidades discretas y homogneas en sus caractersticas
descriptivas. Prototpica se corresponde con la polittica, se apoya en un prototipo o ideal terico que
sirve de referencia y que es el conjunto de caractersticas ms comunes de los miembros de una categora.
Emprica se limita estrictamente a los hechos observables. Inferencial va ms all de lo inmediatamente
observable y hace suposiciones o inferencias respecto a las causas y procesos subyacentes como base para
la clasificacin.
Las modernas clasificaciones psiquitricas son ejemplos claros de clasificacin prototpica y politlica.
Segn la estrategia taxonmica
Filtica (esencialista)
TIPOS DE CLASIFICACIONES
Segn el tipo de proceso
Segn el producto final
Cognitivo implicado
Emprica
Monottica (clsica)
Inferencial
Polittica (prototpica)
CLASIFICACION CATEGORIAL.
El modelo categorial representa un amplio abanico de variaciones estructurales que se asocian con los
conceptos de categora, conjunto, clase, clusters o tipo. Asigna a los objetos de la clasificacin en base a
criterios disyuntivos. Es de tipo cualitativo. Ventajas: a) Facilitan la comunicacin o la creacin de
diseos para la investigacin; b) Son fcilmente memorizables; c) Responden mejor a las exigencias de
una organizacin institucional asistencial, en los aspectos que tienen que ver con la administracin y
archivo de historias clnicas, con la planificacin de servicios o con la realizacin de estudios
epidemiolgicos; d) Dan unidad a la psicopatologa manifestada por una persona, al integrar diversos
elementos en una nica configuracin, as como de la constatacin de que constituyen un estndar de
referencia ya establecido entre los clnicos. Desventajas: a) Contribuyen a la falaz creencia de que los
procesos psicopatolgicos incluyen entidades discretas, cuando de hecho son meros conceptos tiles para
coordinar nuestras observaciones; b) Plantean la duda de si las categoras son artificiales o derivadas
empricamente, existiendo siempre el riesgo de imponer a unos datos una estructura que tal vez no exista;
c) No aciertan a identificar o incluir aspectos de la conducta, ante la necesidad de restringir la lista de
atributos a un conjunto de caractersticas predeterminadas, con la consiguiente prdida de informacin; d)
Obligan a enfrentarse con el dilema de desarrollar criterios diagnsticos restrictivos para incrementar la
homogeneidad en los miembros correspondientes a cada clase, a costa de tener que aadir un determinado
nmero de categoras mixtas o cajones de sastre para incluir a un elevado nmero de sujetos que no
logran cumplir con dichos criterios; e) Ponen de relieve que el nmero y diversidad de categoras suele
ser muy inferior al de las diferencias interindividuales apreciadas en la prctica diaria, (cuanto ms se va
conociendo a los individuos, mayores son las dificultades para incluirlos en una categora).
CLASIFICACIN DIMENSIONAL.
El modelo dimensional, se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones
existentes entre dichos objetos. Las dimensiones generalmente son estimadas a travs de ecuaciones
lineales, combinando las variables observadas. Una representacin dimensional ideal debera incluir slo
unas pocas dimensiones que pueden representarse de forma mtrica o no mtrica. Las descripciones
dimensionales suelen utilizar una metfora espacial (fortalecida por la disponibilidad de tcnicas de
escalamiento multidimensional), pareciendo as representaciones relativamente holsticas de las
categoras, sin embargo, la diferencia puede aplicarse ms a la forma superficial de la representacin que
a la informacin subyacente representada. Es de tipo cuantitativo. Ventajas: a) Permiten combinar
diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial, lo que permite una prdida mnima de
informacin; b) Facilitan la asignacin de los casos atpicos; c) Favorecen la deseable interpretacin de la
psicopatologa y la normalidad como extremos de un continuo y no como fenmenos separados; d)
Permiten apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados por los individuos, bien sean
espontneos, o bien sean el resultado de un tratamiento. Desventajas: a) Los aspecto metodolgicos:
como la decisin y acuerdos respecto a cul debe ser el nmero de dimensiones necesarias para
representar los problemas psicolgicos,o las dificultades que surgen cuando se utilizan muchas
dimensiones que dan lugar a esquemas complicados que requieren representacin geomtrica o algebraica
La distincin categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa), no tienen porqu ser excluyentes, de tal
modo que pueden combinarse ambos aspectos dependiendo de la alteracin que se quiere estudiar (este es
el propsito de los modelos hbridos).
MODELO HBRIDO.
En este modelo las valoraciones tratan de formularse en primer lugar, en trminos categoriales o
cualitativos, reconociendo los rasgos o atributos ms caractersticos del objeto o sujeto que se pretende
clasificar y, en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones, para
representar diversos grados de relevancia clnica.
CLASIFICACIONES MODERNAS: DSM-IV Y CIE-10.
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
Clasificacin oficial de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA, 1994), tiene como principal objetivo
dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisin en la
elaboracin de su taxonoma. Los datos empricos tienen mayor peso que el consenso entre expertos. Ha
tomado informacin emprica de tres fuentes de datos: a) Revisiones de la literatura cientfica, con la
tcnica del meta anlisis; b) Mltiples anlisis de datos, sobre todo de trastornos de personalidad,
trastornos por somatizacin, esquizofrenia y abuso de sustancias; y c) Estudios de campo: encuestas de
opinin de expertos clnicos, estudios de fiabilidad sobre grabaciones de video y estudios de validacin
internos y externos con diversas poblaciones clnicas.
Considera un sistema multiaxial con cinco ejes: eje I: sndromes clnicos psiquitricos y otras alteraciones
que pueden ser foco de atencin clnica; eje II: trastornos de la personalidad; eje III: alteraciones mdicas
generales; eje IV: problemas psicosociales y ambientales; y eje V: valoracin global del funcionamiento.
Los trastornos se organizan en 16 categoras diagnsticas principales y un apartado para Otras
alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. De manera sistemtica el DSM-IV describe cada
trastorno en los siguientes epgrafes: caractersticas diagnsticas; caractersticas y trastornos asociados;
caractersticas relacionadas con una determinada edad, cultura o gnero; prevalencia, incidencia y riesgo;
evolucin; complicaciones; factores predisponentes; patrn familiar; y diagnstico diferencial. El
principio organizador general de las secciones se basa en las caractersticas fenomenolgicas compartidas,
con excepcin de los trastornos adaptativos, que se basa en su etiologa comn.
CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin, 1992)
Contiene 21 captulos que cubren todo el espectro mdico. En el Captulo F se clasifican los trastornos
mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicolgico. Incluye un centenar
de categoras. Como principio organizador usa el trmino trastorno agrupando las alteraciones que
giran en torno a un tema comn. Utiliza un cdigo de clasificacin alfanumrico.
El captulo F consta de: a) un glosario breve o texto bsico que contiene los cdigos numricos, los ttulos
y una escueta descripcin de las categoras; b) una gua diagnstica clnica (libro azul) diseada para el
uso diario de los especialistas, con la descripcin de las caractersticas clnicas que sirven de base para el
diagnstico de cada trastorno; c) los criterios diagnsticos para la investigacin (DCR-10) (libro verde),
derivado del documento anterior y formulado de forma ms precisa y restrictiva; d) versiones abreviadas
para su utilizacin en atencin primaria y medicina general; y e) un sistema multiaxial con tres ejes
principales.
Diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10.
1. La CIE-10 consta de diez agrupaciones centrales que dependen de una decisin arbitraria y que no se
corresponde con los conceptos utilizados por clnicos e investigadores. En cambio el DSM-IV no
depende de decisiones a priori respecto al nmero de clases.
2. La CIE - 10 mantiene la seccin de trastornos mentales orgnicos y el DSM-IV la ha eliminado.
3. El DSM - IV hace una revisin ms en profundidad de los criterios diagnsticos que la CIE-10.
Principales categoras diagnsticas de los sistemas DSM-IV y CIE-10
DSM-IV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
CIE-10
PERTURBACIONES DE LA ATENCIN.
INATENCIN.
Consiste en la incapacidad para movilizar la atencin o cambiar el foco de atencin frente a estmulos
externos. Se trata de una inercia de la atencin o extrema lentitud para movilizar la atencin. El sujeto
parece distrado o ensimismado, como si estuviera slo atento a sus contenidos mentales. El paciente est
despierto y aparentemente concentrado, sin que parezca interesarse por sonidos o movimientos que
sucedan en su entorno. Cuando se le estimula verbalmente, suele responder correctamente y de forma
escueta. Sin embargo, es incapaz de superar la prueba de los dgitos, mostrando dificultad para repetir
cuatro o cinco nmeros de la serie y muy pocas veces acierta cuando se le pide que advierta una letra (pej., la B de una serie arbitraria: ANDBFLOBTUBEQ). La inatencin puede ser de dos orgenes:
a) Inatencin de origen orgnico.- La inatencin es caracterstica de los estados agudos orgnicos, junto
a la desorientacin, prdida de memoria y otras alteraciones cognitivas. En estas circunstancias, el
paciente no tiene por que estar absorto en algn contenido mental particular. De hecho, lo ms probable es
que no pueda atender ni a sus propios contenidos mentales. En estos casos el paciente puede parecer
amnsico o afsico. La imagen que sugiere es la de torpor intelectual. Resulta igualmente llamativa la
inatencin txica secundaria a consumo de frmacos anticolinrgicos; en estos casos, la inatencin suele
ser uno de los sntomas precoces.
b) Inatencin de origen psiquitrico.- Acompaa a todos los estados de inhibicin motora. No se trata
de una inatencin real sino de un fenmeno que aparece simultneamente al resto de la psicopatologa.
En el estupor melanclico, el enfermo es incapaz de atender a estmulos exteriores. Est ensimismado en
sus contenidos mentales tristes, delirantes, etc., y al recuperarse de este estado puede referir con claridad
los pensamientos o sentimientos melanclicos percibidos durante el estupor, aunque algunos no pueden.
En la esquizofrenia, la inatencin ms evidente resulta del fenmeno alucinatorio. La percepcin de voces
audibles dialogantes hace que el esquizofrnico tienda a restringir su atencin de otros estmulos. En los
esquizofrnicos crnicos, la inatencin resulta difcil de diferenciar de la apata, abulia o anergia propias
del cuadro y/o del consumo crnico de antipsicticos. Los esquizofrnicos tienen dificultad para filtrar o
atenuar los estmulos irrelevantes, irrumpiendo stos en los procesadores corticales y desorganizando el
curso lgico del pensamiento. A nivel clnico este fenmeno se traducira por una incapacidad para
ignorar espontneamente estmulos o sensaciones, dando la apariencia, el enfermo, de estar ensimismado,
incluso en ausencia de actividad alucinatoria. A nivel psicofisiolgico se ha observado una atenuacin de
la onda P300, sugiriendo un enlentecimiento de los mecanismos cerebrales anticipatorios a la llegada de
estmulos.
En las neurosis, la inatencin no es fenmeno llamativo. La mayora de pacientes ansiosos u obsesivos
muestran una atencin compartida o doble: por un lado, parecen inatentos al exterior y, por otro,
obcecados en sus sntomas, (este fenmeno nada tiene que ver con la distraibilidad caracterstica del
manaco o del orgnico). La doble atencin del neurtico y de la mayora de los enfermos somticos
consiste en la polarizacin del pensamiento, durante largos perodos, hacia los sntomas de la enfermedad.
La atencin queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipocondriacas o fbicas, de las que el sujeto
puede salir y responder de manera correcta durante la exploracin.
DISTRAIBILIDAD
Consiste en cambios bruscos o sincopados de la atencin. La conducta del paciente indica que su atencin
se focaliza, primero, por poco tiempo y, segundo, en mltiples estmulos, traducindose esto en inquietud,
hipercinesia o agitacin.
a) Distraibilidad de origen orgnico. En los pacientes crepusculares, en los intoxicados por alcohol y
drogas, la distraibilidad es muy llamativa, durante el interrogatorio son incapaces de mantener su atencin
al entrevistador o a los temas, distrayndose por cualquier estmulo ambiental. A diferencia del sujeto
inatento, que puede perseverar en una prueba sin conseguir pasarla, el enfermo con distraibilidad grave en
ocasiones no puede siquiera iniciar la prueba, ya que al poco de intentarlo su atencin vira hacia otro tema
o fuente de estmulos. Generalmente, este sntoma se supedita a las oscilaciones del sensorio en los
enfermos orgnicos.
b) Distraibilidad de origen psiquitrico. Es caracterstica de los estados manacos, donde hay prdida
de la capacidad para mantener la atencin, conservando la capacidad parcialmente para focalizarla o
cambiarla. La distraibilidad del manaco puede derivar de la rapidez del curso del pensamiento
(taquipsiquia) y/o de la excitacin general. El paciente no est atento, pero tampoco absorto o perplejo. Es
incapaz de mantener el ritmo del dilogo o de la exploracin, dispersndose su atencin en funcin de la
rapidez y sucesin de las ideas. El fallo en las pruebas atencionales (series de nmeros o letras) deriva de
la premura de las respuestas, ms que de una autntica prdida de atencin. La distraibilidad, en estos
pacientes, se acompaa de euforia o irritabilidad y verborrea.
DESATENCIN
La inatencin unilateral sucede en lesiones focales de los hemisferios cerebrales. El sndrome de
negligencia est constituido por: inatencin, acinesia y negligencia hemiespacial El sndrome consiste
en la tendencia a ignorar la mitad del espacio extrapersonal, manifestndose en aquellas tareas (escritura,
dibujo, etc.) que requieren una percepcin simtrica del espacio. Sucede en personas con lesiones en el
hemisferio no dominante, localizndose la inatencin en el lado opuesto a la lesin. El compromiso de la
atencin se deduce porque el ncleo patolgico no es de naturaleza cognitiva o perceptiva, sino de la
capacidad de sntesis de los datos sensoriales, que es caracterstica del hemisferio no dominante.
APATA
En los estados astnico-apticos, la atencin no puede manifestarse durante un tiempo razonable. Se
presentan dos casos:
a) Inatencin aptica.- consiste en la dificultad para mantener la atencin por fatiga extrema, necesidad
de sueo, estados de desnutricin o caquexia o en pacientes bajo tratamiento con sobredosis de
psicofrmacos. Es frecuente tambin en procesos degenerativos difusos corticales y subcorticales. El
paciente suele referir cansancio y dificultad para atender a las preguntas del entrevistador. Puede tener
intactas otras facultades cerebrales e incluso superar con esfuerzo las pruebas neuropsicolgicas.
b) Inatencin motivacional.- la presentan los enfermos con alteraciones graves de personalidad. Forma
parte del negativismo. La impresin que tiene el observador es de desinters, ms que de una alteracin
de la atencin.
FATIGABILIDAD
Los pacientes con un sndrome de fatiga crnico pueden mostrar descenso de su capacidad atencional por
falta de motivacin. Son pacientes con sntomas subjetivos y objetivos de fatiga, presentan antecedentes
de alteraciones fsicas previas (infecciones), muestran alteraciones del humor de tipo depresivo y refieren
problemas en sus esfuerzos por evocar o retener informacin.
El concepto de fatiga mental o sensacin subjetiva de fatiga (sinnimo de las antiguas neurastenia y
psicastenia) debera hacer pensar en un sndrome afectivo o un trastorno caracterolgico. No obstante los
sndromes de fatiga crnicos (as como la fibromialgia) son muy heterogeneos en cuanto a su etiologa,
manifestaciones clnicas y evolucin. La fatigabilidad como sntoma aislado, es rara y obliga siempre a
una profunda valoracin mdica.
ORIENTACIN
RECONOCIMIENTO ESPACIOTEMPORAL.
El entorno nos proporciona ms informacin de la que podemos procesar. La percepcin de limite en el
entorno depende de nuestra maquinaria sensorial y de nuestras experiencias pasadas. La percepcin de
espacio tiempo no es uniforme en todos los humanos ni en todas las culturas, p.ej., el concepto de
angularidad es muy variable entre las personas y culturas, pero tambin en los humanos, se dan ciertos
elementos invariables respecto a la percepcin del espacio, formas, colores y percepcin del paso del
tiempo, independientes del lenguaje, p.ej., la orientacin sobre el propio cuerpo y sobre el yo
(individualidad) es un fenmeno universal = orientacin psicofsica, relacionado con el desarrollo
sensoriomotor y a etapa de formacin de conceptos. Igualmente la orientacin espacial o situacional
(alopsquica) depende del correcto funcionamiento de determinadas zonas cerebrales.
El hipocampo (neuronas de la capa CA1 = mapa cognitivo espacial) es la estructura encargada de
consolidar las imgenes topogrficas del exterior. En esa funcin intervienen tambin la memoria y la
percepcin. Los pacientes con un sndrome amnsico frecuentemente estn desorientados en tiempo y
espacio, e inversamente el sujeto desorientado suele presentar amnesia. Las neuronas de la capa CA1 son
especialmente sensibles a determinados txicos (alcohol) y drogas y frmacos anticolinrgicos
(triciclicos), as como a deficiencias vitamnicas (tiamina) quienes inducen microdesorientaciones que
el sujeto puede referir como despiste u olvido
Respecto al tiempo se han descrito 4 modalidades de experiencia temporal:
El presente (tiempo a corto plazo), caracterizado por la percepcin o vivencia de intervalos
cortos y simultneamente del ritmo (timing)
El pasado, dependiente de la memoria a largo plazo, que otorga una vivencia de durabilidad.
La perspectiva temporal (filosfica, cultural, social) sobre el mundo
Las vivencias de simultaneidad y sucesin que impiden que el individuo se confunda frente
a percepciones rpidas o inestables.
DESORIENTACIN
DESORIENTACIN ORGNICA
Consiste en la prdida de la capacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo (ao, mes, da, hora,
domicilio, calle, etc.). En sujetos confusos se observa una desorientacin profunda con incapacidad para
reconocer en qu momento del da (maana, tarde, noche) se encuentran. En estos casos el paciente no
slo est desorientado, sino tambin amnsico. Frecuentemente estos pacientes insisten en estar en su
casa e identifican al personal mdico con algn familiar. La desorientacin autopsquica es ms
infrecuente y representa un estado grave de confusin (no olvidar que la desorientacin personal es lo
ltimo que se pierde).
DOBLE DESORIENTACIN = ORIENTACIN ERRNEA DELIRANTE = CONTABILIDAD
DOBLE.
El enfermo se orienta simultneamente o de forma alternativa con sus parmetros anormales y con los
correctos, p.ej., un paciente esquizofrnico (con delirios y alucinaciones) puede orientarse respecto al
espacio real del hospital y a la vez sustituir ciertos elementos de ese espacio con elementos de su delirio.
Este fenmeno debe distinguirse de la confabulacin del enfermo orgnico (consistente en la descripcin
de acontecimientos que no han sucedido), de las asociaciones irrelevantes y de las seudorrespuestas que
ocasionalmente pueden darse en la esquizofrenia y en el sndrome de Ganser.
FALSA ORIENTACIN.
Se denomina orientacin confabulada, aunque este concepto no es apropiado, ya que no existen pruebas
de que los pacientes con falsa orientacin estn, adems, amnsicos.
Se caracteriza porque el paciente parece ignorar los parmetros espaciotemporales reales y slo maneja
sus propias coordenadas patolgicas.
EXPLORACIN
a) Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler.- de esta escala se usa el grupo de sub tests de
atencin y de concentracin. Los sub tests son: Retencin dedgitos, que mide la memoria mecnica o
inmediata. Aritmtica, que viene a ser un test bastante influenciado por la instruccin. La capacidad para
mantener el nivel mximo de atencin durante un tiempo, est deteriorado en los pacientes con lesin
cerebral y este deterioro se refleja en la oscilacin del nivel de ejecucin y est relacionada con una
anormalidad en el electroencefalograma
b) Test para la evaluacin de lesin cerebral.- en las categoras de atencin y concentracin y sub
categoras que van a evidencias el tiempo de reaccin simple seleciva, la vigilancia visual, la limitacin
de movimientos y la poca resistencia motora. Se observa que hay indicadores conductuales tiles de la
enfermedad cerebral y a veces precisan su localizacin.
4.
PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN
subjetividad con la objetividad, es decir, un intermediario, entonces tenemos siempre factores subjetivos
que la deforman p. e. el hombre angustiado se sentira amenazado por todo lo que percibe, el mundo como
totalidad adquirir en l un configuracin especial.
Los procesos perceptivos inconscientes alimentan la forma peculiar de conocer que es la intuicin, la cual
es captada, por lo comn, como desvinculada de la prctica social en la que tiene su origen
La percepcin es de carcter racional, al percibir los objetos y fenmenos de la realidad, el hombre los
interpreta segn sus conocimientos y su experiencia prctica. Hay dos tipos de reconocimiento: el
generalizado o no especfico (el objeto se refiere a una categora general y amplia) y el diferenciado o
especfico ( es la catalogacin del objeto en una categora limitada).
La percepcin es de carcter selectivo, que consiste en la acentuacin preferente de unos objetos en
comparacin con otros. La selectividad est determinada por causas objetivas (cualidades de los estmulos
y particularidades de las condiciones exteriores en las que se percibe el objeto) y subjetivas (actitud hacia
el objeto, significacin para las necesidades e intereses del sujeto, experiencia anterior y estado psquico o
emocional en que se encuentre)
Las percepciones pueden ser voluntarias e involuntarias.
ALUCINACIONES VERDADERAS
La alucinacin es una percepcin sensorial sin estmulo externo, presenta un desorden sensorial en el que
se atribuye datos puramente subjetivos. Es una percepcin falsa, es decir, una percepcin en laque no se
consigue determinar la existencia del estmulo y los objetos de la falsa percepcin se localizan fuera del
enfermo y se proyectan a un lugar determinado del espacio.
Desde finales del siglo XIX, se acepta que las alucinaciones verdaderas o puras son las
psicosensoriales, caracterizadas por:
1. Ausencia de objeto o estmulo inductor de la percepcin.
2. Vivenciada en el campo de conciencia externo al sujeto (espacio exterior y no derivan de procesos
cognitivos o ideatorios)
3. Convencimiento absoluto de realidad.
4. Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenmeno.
5. Independencia del grado de intensidad de la alucinacin.
Las alucinaciones psicosensoriales son percepciones sin objeto real, cuyas caractersticas de nitidez y
corporalidad las aproximan a las percepciones sensoriales normales. Su carcter patolgico se debe a que:
1. No existe en el campo de la conciencia un estmulo real que las provoque.
2. En el sujeto no hay duda sobre lo vivenciado, a diferencia de lo que ocurre con una percepcin
normal o una ilusin, en la que la persona puede dudar de su existencia y, por tanto:
3. Es aceptada por el conocimiento como si fuera una imagen sensorial.
4. La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia alucinatoria
Clasificacin
1. Segn su complejidad
Elementales o simples: luces, relmpagos, ruidos, etc.
Complejas o escnicas: imgenes, piezas, acciones, etc.
2. Segn la esfera sencorial
Acsticas: ruidos, sonidos, palabras, voces, murmullos, etc.
pticas: formas amorfas, formas liliputienses, colores, etc.
Olfativas y gustativas: se mezclan entre s olor a podredumbre, etc.
Tctiles o hpticas: de contacto, agarran, desgarran, queman, etc.
Cinestsicas: fluidos que se mueven, transiciones con las tctiles, relacionadas a movimientos.
3. Segn la causa de aparicin
Enfermedades somticas: tumores, tec, heridas, encefalitis, etc.
Enfermedades psquicas: psicosis, esquizofrenia, mana, dependencia a drogas, etc.
Hipnaggicas: antes de dormir, entre la vigilia y el sueo.
Hipnopmpicas: al despertar
Por la afectividad: de hondo contenido afectivo
En determinadas situaciones sensoriales: presos, aislados, secuestrados, campos de concentraci
En psicosis agudas de base somtica: delirium tremens
En psicosis orgnicas crnicas: delirio enterozoico y delirio dermatozoico
Epilepsias: alucinaciones pticas, somticas y olfativas
Esquizofrenias: cenestsicas, auditivas, etc
Depresin endgena: cadveres, esqueletos, diablos, etc
Obsesiones: se fija pticamente la obsesin p. e. ver un cuchillo para matar.
ALUCINACIONES VERBALES
Relevantes
Insultantes
Amenazantes
Espordicas
Imperativas
Hacen observaciones sobre la conducta
ALUCINACIONES VISUALES
Las zoopsias son caractersticas del delirium tremens, durante el cual el enfermo ve pequeos animales
(insectos, reptiles, etc.) que le inducen intenso terror. Tambin se han denominado alucinaciones
liliputienses. Estas ltimas son caractersticas del sndrome de Charles Bonnet. Se trata de un trastorno
alucinatorio en ancianos con patologa orgnica central o perifrica. Estos pacientes ven pequeas figuras
de animales u otras criaturas, frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios u otra modalidad de
alucinacin. El fenmeno se localiza en el hemicampo visual correspondiente a la lesin. Al contrario, en
el delirium tremens, las zoopsias suelen ocupar los dos campos visuales.
Las alucinaciones visuales siempre deben hacer sospechar la existencia de una alteracin orgnica
cerebral o intoxicacin por drogas alucingenas. En este ltimo caso se trata ms bien de deformaciones
del mundo real con sobreimposicin de formas y colores.
ELEMENTALES
COMPLEJAS
Falta de figuracin.
ALUCINACIONES TACTILES.
Generalmente el paciente las refiere en la dermis. Suelen ser sensaciones de animales pequeos,
circulando por debajo de la piel (formicacin). Antiguamente de hablaba de los delirios de parasitacin
o parasitosis. Las alucinaciones tctiles suceden en las psicosis txicas y en la patologa orgnica
(carcinomas de mediastino y pulmn). El paciente presenta excoriaciones producidas por el rascado en
busca de los insectos u otros animales. Algunos esquizofrnicos refieren alucinaciones tctiles localizadas
en sus genitales en forma de erecciones u orgasmos difciles de diferenciar de sus delirios..
ALUCINACIONES OLFATIVO GUSTATIVAS.
Se trata de olores o sabores rara vez agradables, mayormente son desagradables. Son frecuentes en la
epilepsia del lbulo temporal. En este caso las alucinaciones nunca van acompaadas de delirios
relacionados. En cambio, en la patologa psiquitrica, el enfermo suele atribuir la percepcin al delirio.
Por ejemplo, el esquizofrnico paranoico est convencido de que el olor o sabor de la comida o bebida
oculta algn veneno. Siempre que estas alucinaciones se presenten aisladas, sin grandes alteraciones de la
conducta, es necesario descartar procesos tumorales o comisiales.
ALUCINACIONES SOMTICAS, CENESTSICAS O SOMATOESTSICAS.
Se refieren a al interior del cuerpo o alguna de sus partes. Pueden confundirse con los fenmenos de
despersonalizacin y con alteraciones de la conciencia corporal (anosognosia, etc.). Las alucinaciones
somticas rara vez suceden en forma aislada, acompaando delirios de pasividad o indiferencia, en los
esquizofrnicos. Suele tratarse de extraas sensaciones que el enfermo explica de forma abigarrada,
deducindose el carcter perceptivo por la identificacin que el enfermo hace de alguna zona somtica.
Son caractersticas del sndrome de negacin de Cotard, que pueden presentar esquizofrnicos y
melanclicos. En este caso, el enfermo percibe sus rganos como si estuviesen muertos o en
descomposicin. El delirio suele extenderse al organismo entero.
Cuando el enfermo percibe cambios en su movimiento o posicin se consideran alucinaciones motrices o
cinestsicas. Se trata de sensaciones con participacin del sistema vestibular en sujetos alcohlicos, en el
delirium o en enfermos orgnicos. Deben diferenciarse de las sensaciones, en sujetos sanos, durante el
sueo o momentos antes del despertar, que afirman sentir como vuelan o se hunden en la cama.
Caractersticas
Visuales
Bandas luminosas de Moore
Bandas de luz que ocupan los campos visuales temporales durante el movimiento ocular. Se
consideran alucinaciones asociadas a anomalas del humor vtreo.
Fosfenos
Neuritis ptica
Sinestesias auditivo-visuales
Visin fantasma
Anlogo al sndrome del miembro fantasma en pacientes con prdida de visin bilateral
Alucinaciones pedunculares
Auditivas
Tinnitus
Palinacusia
Musicales
Alucinosis alcohlica
Olfativo-gustativas
Olores y sabores extraos,
Nuevos o desagradables
Somticas
Miembro fantasma. Duplicacin
del movimiento
Formicacin
parasitosis
Vestibulares
delirio
de
Tumores de base del crneo, crisis uncinadas. Lesiones del rea temporal. Enfermedad de
Alzheimer. Sndrome de referencia olfatorio (efectos depresivos endgenos, etc.)
Dolor en miembro inexistente. Sensacin de distorsin corporal o incremento de un segmento
corporal en aura epilptica, encefalopata txica, drogas, etc.
Percepcin de animales minsculos bajo la piel, asociada a lesiones parietales, talmicas,
demencia, cncer visceral, etc.
Percepcin de cambio postural, vrtigo, etc. Patologa vestibular primaria.
ALUCINACIONES PSICODLICAS
Resultan del consumo agudo de sustancias alucingenas, se caracterizan por:
1. Sentimiento general del placer.
2. Incremento de la excitacin junto a la de todos los sentidos.
3. Distorsin de la dimensin espaciotemporal (generalmente incrementando la dimensin: minutos
das, etc
4. Gran susceptibilidad al sonido.
5. Persistentes ideas de persecucin y/o mana.
6. Alteracin emocional, con frecuencia incrementando los sentimientos preexistentes.
7. Impulsos irresistibles.
8. Ilusiones y alucinaciones, las primeras relacionadas con los objetos en el mundo exterior.
La mayora de alucingenos inducen efectos sobre la percepcin similares, difiriendo en sus efectos
txicos. La personalidad del consumidor es decisiva en el efecto alucingeno y en la conduccin durante
la intoxicacin. Las alucinaciones inducidas por drogas son cualitativamente diferentes a las idiomticas,
sean de origen neurolgico o psiquitrico.
El sndrome psicodlico, se caracteriza por:
1. Sntomas perceptivos.- alteraciones de la forma y color, dificultad en localizar los objetos, incremento
y deformacin de la audicin y alucinaciones visuales muy intensas que en ocasiones se modifican al
abrir o cerrar los ojos.
2. Sntomas mentales.- alteraciones del humor (que pueden adoptar cualquier forma e intensidad).
Desorientacin del sentido del tiempo (ms espacial). El nivel de conciencia depende del grado de
toxicidad (con PCP, la muerte por coma sobreviene a dosis de 100 mg).
3. Sntomas somticos.- vrtigo intenso, temblor, mareos, parestesias y visin borrosa.
El sndrome tiende a ser secuencial, apareciendo primero los sntomas somticos y al ltimo los
perceptivos. El juicio de realidad, que est conservado en el sndrome psicodlico, al menos con las
primeras drogas que se consumieron (mescalina, LSD, etc.), puede perderse en el sndrome inducido por
alucingenos derivados de la anfetamina y cocana.
Esquizofrenia.Las alucinaciones son frecuentes en la forma inicial de la esquizofrenia, perdiendo intensidad a medida
que el proceso avanza. El paciente:
Oye voces que hablan, o dialogan entre s, sobre sus pensamientos.
El paciente se siente sujeto de las argumentaciones de las voces.
Las voces suelen comentar alguna de las actividades del paciente
Invariablemente el sujeto se siente controlado por la experiencia alucinatoria, concluyendo que debe
existir algn tipo de fuerza o complot capaz de ejercer ese control (delirio). La prdida de juicio de
realidad es inevitable, por lo que rara vez el paciente suele, espontneamente, hablar de sus alucinaciones.
Estos fenmenos suceden con absoluta claridad de la conciencia y ausencia de patologa del humor. Con
frecuencia el enfermo presenta un distanciamiento afectivo o falta de resonancia, siendo infrecuente que
durante la primera entrevista se extienda excesivamente sobre sus voces. En las etapas iniciales de la
enfermedad, el paciente suele estar perplejo antes de la organizacin del delirio.
Este tipo de alucinaciones poseen la caracterstica de estructurarse segn el discurso delirante y
probablemente dependan de procesos intelectuales del paciente, y se acompaan, en el esquizofrnico, de
sntomas de primer rango de Schneider
Sntomas de primer rango de Kurl Schneider
Percepcin auditiva del pensamiento (eco)
Alucinaciones auditivas en las que las voces dialogan entre s.
Alucinaciones auditivas que comentan la conducta del sujeto
Sensaciones corporales impuestas
Sentimientos impuestos o de control
Robo de pensamiento
Imposicin del pensamiento
Divulgacin del pensamiento
Percepcin delirante
Impulsos impuestos o de control
Voluntad impuesta o controlada
Mana.
Puede presentar este tipo de alucinaciones (sobre todo los jvenes y durante la fase aguda), menos las
voces que dialogan entre s sobre la conducta del paciente.
Melancola.
En la depresin endgena, las alucinaciones auditivo verbales son raras. Algunos enfermos de edad
avanzada refieren or voces insultantes o reprobatorias espordicas. El fenmeno suele ir acompaado de
inhibicin (estupor) y/o agitacin. Nunca las voces son largas frases dialogantes y los sentimientos de
culpa o ruina orientan el diagnstico.
OTRAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN POR FALLA DE UNA FUNCIN PERCEPTIVA,
POR MOTIVOS PSQUICOS:
Ceguera psicgena.- prdida de la visin en la histeria
Sordera psicgena.- prdida de la audicin en la histeria
Anosmia.- prdida del olfato, en la histeria y esquizofrenia
Ageusmia.- prsida delgusto, en la histria y esquizofrenia.
Anestesia hipoestesia.- parestesia e hiperestesia, en la histeria conversiva
Disminucin de la percepcin.- en depresin, agotamiento y uso de alucingenos.
Aumento de la percepcin.- en la mana y uso de alucingenos
Metamorfopsia.- Son distorsiones del tamao y la forma de los objetos. Deben diferenciarse de las
microzoopsias macrozoopsias del delirium tremens y de otras psicosis txicas, se dan en la
esquizofrenia
Dismorfopsia.- deformacin de la figura, en estados febriles y esquizofrenia
Dismegalopsia.- Se refiere a la sensacin de cambio en el peso de los objetos y a la deformacin de los
tamaos. Dichas alteraciones de la percepcin sugieren procesos expansivos intracraneales, ya que rara
vez las padecen enfermos funcionales, generalmente se da en estados febriles.
Macropsia.- los objetos se ven de manera agigantada, en estados febriles y uso de alucingenois
Micropsia.- los objetos se ven diminutos, en estados febriles y uso de cocaina.
IMGENES EIDTICAS
Se trata de impresiones sensoriales casi siempre visuales o acsticas, semejantes a percepciones y que
estn dotadas de caractersticas sensoriales precisas. Originalmente ha existido una vivencia perceptiva
que es recordada de un modo concreto. Los sujetos eidticos pueden reproducir detalles de objetos cuyas
imgenes reproducen de un modo idntico, las figuras pueden reproducirse voluntariamente o bien
imponerse. Es ms frecuente en la infancia.
EXPLORACIN DE LA PERCEPCIN
Se utiliza fundamentalmente el interrogatorio, el cual se complementa con la observacin del
comportamiento. En el interrogatorio hay que dirigir las preguntas sobre aquellas situaciones
excepcionales, tales como, las percepciones patolgicas y sus caractersticas para poderlas precisar y
ubicar de manera adecuada.
La observacin del comportamiento, tambin es importante, pues nos permite el poder evidenciar
patologa mayor, cuando el paciente no se da cuenta que est siendo observado y puede estar en pleno
proceso alucinatorio o en situaciones amenazantes o sumisas.
5.
PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA
Definimos la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia.
La memoria es por tanto un proceso psicofisiolgico localizado en el SNC, que permite la capacidad de
adquirir, de forma consciente o inconsciente, retener y utilizar, con esfuerzo o de forma automtica, una
experiencia. La memoria no es un fenmeno transitorio, sino que nos permite reutilizar experiencias
pasadas o prolongar temporalmente los hechos, de distinta naturaleza, que estemos viviendo o hayamos
experimentado.
La memoria es el reflejo de lo que existi en el pasado. Este reflejo est basado en la formacin de
conexiones temporales suficientemente firmes (fijacin de la memoria) y en su actualizacin o
funcionamiento en e futuro (reproduccin y recuerdo).
El hombre normal no slo recuerda sus datos inmediatos de conciencia y pensamiento concreto, si no que
recuerda tambin las significaciones de tales datos, an cuando haya perdido en gran parte el recuerdo de
su forma y detalles de sensorialidad. Los recuerdos como nuestras percepciones, no son simples
reproducciones de la realidad exterior, sino que son productos creados por nuestra actividad mental.
El nio hasta los 3 aos de edad posee una memoria autstica, no distingue el pasado del presente y el
futuro. El adulto desarrolla la memoria del pasado, presente y futuro y la memoria social, que le
permite estructurar los hechos del pasado en una secuencia lgica.
El animal posee nicamente la memoria sensomotora (movimientos que debe hacer en una determinada
situacin).
La memoria o actividad mnmica,- es aquella por la cual conversamos y evocamos mentalmente hechos
pasados, reconocindolos como pertenecientes a nuestra experiencia anterior y localizndola en el tiempo,
por tanto es una actividad de organizacin y seleccin, capaz de sintetizar en imgenes representativas la
multitud inagotable de impresiones sensoriales.
El recuerdo.- son imgenes de los objetos y fenmenos de la realidad que se originan en los procesos de
la sensacin y percepcin, puede presentarse de nuevo en condiciones determinadas, cuando los objetos y
fenmenos que los haban provocado ya no actan sobre los rganos de los sentidos. Estas imgenes de
nuestro pasado deben ser localizadas en el tiempo y en el espacio, es decir, recordamos no slo con
imgenes sino el dnde, el cundo, en qu circunstancias fueron percibidos por nosotros, los vinculamos a
determinados periodos de nuestra vida y comprendemos su secuencia temporal. Los recuerdos pueden
estar conformados por acontecimientos que nos han sucedido, acciones que hemos realizado,
conocimientos y tcnicas que hemos aprendido, hbitos y costumbres que henos adquirido, emociones
que hemos vivido, actitudes que se han formado en nosotros, etc. y son posibles de localizar en el tiemp,
espacio y de ser evocados en la conciencia. Son pues, imgenes recogidas por la conciencia y destinadas a
reaparecer.
CLASIFICACIN DE LA MEMORIA:
DE ACUERDO CON PARMETROS TEMPORALES.
1. MEMORIA A CORTO PLAZO (MCP), MEMORIA INMEDIATA O MEMORIA PRIMARIA
Es una memoria de capacidad limitada, que se corresponde con el anlisis de la informacin sensorial en
reas cerebrales especficas (visuales, auditivas o sensitivas) y su reproduccin inmediata durante un
tiempo muy breve.
La repeticin inmediata de la informacin percibida se mantiene durante un tiempo restringido,
aproximadamente 20 segundos y concierne a un nmero limitado de elementos o tems, mximo 7,
(amplitud de memoria del sujeto o span de memoria).
Interviene en forma activa en la realizacin de importantes tareas; esta actuacin o intervencin se conoce
como memoria de trabajo (working memory) o memoria operativa que es un modelo terico que se
refiere a un sistema de capacidad limitada por medio del cual el sujeto puede retener, pero tambin
manipular, la informacin, lo que le permitir realizar una serie de tareas cognoscitivas, entre las que se
incluyen la comprensin, el razonamiento y la resolucin de problemas. La memoria de trabajo no es
sinnimo de MCP. Por ejemplo, cuando escuchamos lo que otra persona nos explica, sus palabras no
desaparecen a medida que las captamos, sino que permanece como imgenes auditivas verbales en espera
de la llegada de otras nuevas; slo de este modo podemos realizar una sntesis o resumen de la
informacin significativa y entender de este modo el sentido global de lo que escuchamos.
La memoria de trabajo est constituida por un sistema de control de la atencin, denominado ejecutivo
central, mediante el cual es posible realizar distintas tareas cognoscitivas que permiten operaciones de
seleccin y control. Al mismo tiempo tiene funciones de almacenamiento temporal de la informacin; este
almacenamiento es limitado y cuando su capacidad se agota utiliza una serie de subsistemas esclavos o
auxiliares cuyo funcionamiento supervisa y coordina. Estos sistemas auxiliares con: el bucle
articulatorio y la agenda visuoespacial. El bucle articulatorio permite almacenar informacin verbal, ya
sea de forma auditiva o visual y est constituido a su vez por dos componentes: una unidad de
almacenamiento fonolgico (stock fonolgico) que permite retener informacin auditivoverbal durante
un lapso breve de tiempo y un proceso de control articulatorio basado en la repeticin subvocal. Que
cumple dos funciones, renovar el contenido de la unidad de almacenamiento fonolgico y traducir
informaciones visuales a un cdigo fonolgico. Por ejemplo, cuando buscamos el nmero de telfono de
una persona en una gua, con el fin de telefonearla inmediatamente, lo que hacemos habitualmente es leer
el nmero y mantenerlo en memoria (unidad de almacenamiento fonolgico) y ayudarnos de la repeticin
en voz baja o subvocal del mismo hasta que lo utilizamos (proceso de control articulatorio). La agenda
visuoespacial es un sistema de almacenamiento y manipulacin de imgenes visuales (que se caracterizan
por el reconocimiento, es decir, el que) e informaciones espaciales (caracterizadas por la localizacin,
el donde).
2. MEMORIA A LARGO PLAZO (MLP) O MEMORIA SECUNDARIA
Se refiere al recuerdo de la informacin despus de un periodo de demora durante el cual el sujeto ha
localizado su atencin lejos del estmulo presentado.
Permite la conservacin duradera de la informacin gracias a la codificacin, seguida del almacenamiento
de esta informacin en distintas localizaciones anatmicas multifocales, organizada en forma de engramas
o trazos de memoria.
Permite el aprendizaje duradero de la informacin y una consolidacin variable en funcin de su
importancia emocional y de la repeticin.
Permite por tanto el almacenamiento de la informacin durante periodos que se extienden desde minutos
a dcadas.
OTRA CLASIFICACIN QUE TOMA EN CUENTA CRITERIOS TEMPORALES ES:
1.
Memoria inmediata.- se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado
unos segundos antes, por lo que sera equivalente a la MCP.
2.
Memoria reciente.- se refiere a lo que ha ocurrido en minutos u horas previas. Sera
equivalente a MLP porque existira una consolidacin y almacenamiento de la informacin.
3.
Memoria remota.- se corresponde a recuerdos antiguos, lo que el paciente recuerda del pasado
o lo que reconoce. Sera equivalente a MLP porque existira una consolidacin y
almacenamiento de la informacin.
Factores precipitantes: estrs emocional, dolor, angiografa, relaciones sexuales, actividad fsica,
inmersin en agua fra, ducha o bao caliente, conduccin de un vehculo.
Amnesias funcionales.
Tienen un sustrato neurolgico escasamente definido o desconocido. Comprende diferentes cuadros
asociados a traumatismos enceflicos menores, trastornos psiquitricos o reacciones de estrs. En su
mayora se trata de trastornos transitorios que afectan de forma variable a la funcin mnsica. El cuadro
ms carcterstico es la amnesia psicgena.
Amnesia psicgena o amnesia disociativa.- Es una alteracin reversible de la memoria que impide al
sujeto recordar experiencias o acontecimientos, predominantemente de tipo autobiogrfico.
Aparece tras acontecimientos traumticos o situaciones muy estresantes.
El tipo de amnesia es casi siempre antergrada, aunque tambin puede afectar a la retrgrada.
Se presenta a cualquier edad desde la infancia hasta la edad adulta.
La duracin de la amnesia es desde minutos hasta aos, aunque la resolucin del cuadro es rpida en
horas o minutos.
El individuo puede presentar un solo episodio, aunque es ms frecuente que sean 2 3. Existiendo mayor
predisposicin a presentar nuevos episodios quienes han tenido uno previo.
Son frecuentes los antecedentes de trastornos del estado de nimo, ansiedad, trastornos de la personalidad,
problemas en el mbito social, laboral e interpersonal.
La manifestacin principal, en la mayora, es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas.
Hay preservacin de capacidades cognoscitivas generales, buen vocabulario y conducta social adecuada
Es tambin frecuente la presencia de contradicciones en la narracin del cuadro, p.ej., no recordar lo que
se ha hecho, pero poder precisar detalles o hechos que no se han realizado.
Al explorar la memoria existen contradicciones p.ej., el periodo de la amnesia antergrada o retrgrada
coexisten con: a) Preservacin de la capacidad para registrar nuevos recuerdos (reconocer al mdico que
lo atiende, dnde est o saber como ha llegado al lugar), b) Una alteracin de la memoria a corto plazo
(repeticin de palabras) y, c) dficit en la memoria autobiogrfica (informacin sobre el nombre, datos
familiares o direccin).
Las respuestas son aproximadas o inexactas, incluso ante preguntas sencillas.
Fuga disociativa o fuga psicgena.
Hablamos de fuga disociativa, cuando la amnesia psicgena se asocia con un desplazamiento repentino
lejos del hogar o del puesto de trabajo y con una confusin sobre la identidad personal e incluso con la
adopcin de una nueva identidad.
El inicio est asociado con situaciones traumticas o estresantes. Suele ser breve y de recuperacin rpida,
aunque a veces persiste dndose una nueva integracin social y personal (una nueva vida).
Es ms frecuente en adultos y son ms frecuentes los episodios nicos que pueden durar desde horas
hasta meses.
Despus de la recuperacin puede existir amnesia para los acontecimientos que han tenido lugar durante
las fugas.
Personalidad mltiple o trastornos disociativos de la personalidad.
Hay la existencia de 2 ms identidades o estados de la personalidad que controlan el comportamiento
del individuo de manera recurrente.
Son frecuentes los lapsos de memoria remota o reciente, que afectan a la historia personal.
La amnesia es habitualmente asimtrica, o sea es diferente entre las distintas personalidades. Las
identidades ms pasivas tienden a tener recuerdos ms limitados, mientras que las identidades ms
dominantes son capaces de recuerdos ms completos.
HIPERMNESIAS.
Aumento anormal de la capacidad de memorizar. Son menos frecuentes que las amnesias y no siempre
son patolgicas. Son de dos tipos: permanentes y breves.
Hipermnesias permanentes.- La presentan personas con una inteligencia normal, superior, con escaso
conocimiento e incluso retrasados mentales (idiots savants). Estas personas pueden utilizar
procedimientos menotcnicos elaborados que les otorga capacidades mnsicas prodigiosas. Por lo general
estas capacidades se limitan a un sector concreto, p.ej., recordar listas amplias de palabras, de nmeros
telefnicos, de material musical, de operaciones matemticas, etc.
Hipermnesias breves.- Tienen ms importancia en psicopatologa. Pueden asociarse con distintos
estados o condiciones patolgicas. Se dividen en: afectivas e ideativas
Hipermnesia breve afectiva.- en las que observamos una mayor intensidad y frecuencia de recuerdos de
la misma valencia o importancia que el estado de nimo, p.ej., en la depresin predominan los recuerdos
tristes y desafortunados, y en la mana, predominan los recuerdos alegres y agradables.
Hipermnesia breve ideativa.- irrumpen pensamientos, imgenes, frases o palabras de forma reiterativa.
PARAMNESIAS
Son distorsiones o errores de la memoria como resultado de introducir detalles falsos, emociones errneas
o descontextualizar el recuerdo. Se presentan en normales y en anormales y son de dos clases:
Paramnesias del recuerdo y Paramnesias del reconocimiento.
1. Paramnesias del recuerdo o transformaciones ideativas que el sujeto hace de situaciones pasadas.
Es frecuente que en la rememoracin de acontecimientos vividos podamos modificar aspectos o matices
que distorsionan el recuerdo original, p.ej., los pacientes con delirium, frecuentemente se refieren a lo
sucedido durante el periodo confusional como si fuera un sueo. Otras paramnesias del recuerdo son: la
confabulacin y la seudologa fantstica.
Confabulacin.- Es una falsificacin del recuerdo que se produce en pacientes con sndrome amnsico.
Aparece en pacientes con estado lcido de conciencia que utilizan recuerdos falsos o se inventan
recuerdos, sin intencin de mentir, para llenar lagunas de memoria. Frecuentemente se trata de recuerdos
autnticos sobre experiencias actuales o pasadas, pero mal contextualizados.
No son intencionales ni suponen una forma de demanda de atencin o bsqueda de compensacin.
La persona no reconoce la falsedad de sus narraciones y no es consciente de los problemas mnsicos
Aparece en algunos cuadros demenciales, en psicosis infecciosas y txicas, en psicosis debidas a lesiones
orgnicas cerebrales, en psicosisi reactivas, en las que el tema de las confabulaciones guarda relacin con
el trauma psquico que origin la enfermeadad y en el sndrome de Korsakoff.
Seudologa fantstica.- Es un relato incontrolado de historias inventadas o fantaseadas que el sujeto
expone y llega a creerlas l mismo, considerndolas reales.
Son fcilmente identificables como falsas por su naturaleza improbable.
Se presenta en histerias (busca conseguir comprensin y sobreproteccin) y en trastornos facticios como
el sndrome de Munchausen (necesidad de asumir el papel de enfermo, sin ganancia secundaria).
Criptomnesia.- El individuo, olvidando que un hecho cualquiera, en particular un descubrimiento
cientfico o invento tcnico, haba sido hecho antes por otra persona, cree ser el autor. O tambin cuando
un objeto ya conocido, al volver a ser presentado, aparece como no conocido
Anecforia.-El individuo solamente puede reproducir uno u otro hecho si se le recuerda algo de ello
Dismnesia.-Cuando ciertos acontecimientos del pasado son referidos a otros perodos de la vida
Ecmnesia.- Cuando los enfermos trasladan al presente acontecimientos que haban tenido lugar en
perodos anteriores de su vida
Pseudoreminiscencias ofalsos recuerdos.- El enfermo completa con falsos recuerdos aquello que ha
olvidado.
2. Paramnesia del reconocimiento.
Dj vu o dj vecu y jamais vu o jamais vecu.- Impresin de haber visto u odo una situacin concreta
o al contrario jams haber visto u odo un hecho concreto. Se presenta en normales y anormales, durante
la hipnosis asociada a epilepsia fundamentalmente del lbulo temporal.
Reduplicacin o paramnesia reduplicativa.- El sujeto est convencido de que una persona, lugar u
objeto est duplicado. El paciente es incapaz de asociar la situacin actual a un experiencia previa que le
es familiar por lo que la da una nueva identidad (la reduplica).
Es frecuente en la recuperacin de estados confusionales y en las demencias.
PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA EN CUADROS CONFUSIONALES
Se afecta tanto la MCP como la MLP. La alteracin de la conciencia, atencin y percepcin, que
caracterizan al delirium, impiden el registro adecuado de la informacin y como consecuencia inducen
dficit de la memoria. Despus de la recuperacin del delirium, el paciente puede presentar una amnesia
lacunar completa de todo el proceso confusional o bien tener recuerdos parciales de algunas experiencias.
PSICOPATOLOGIA DE LA MEMORIA EN DEMENCIAS.
Los problemas de memoria son, frecuentemente, los primeros sntomas. No todas las demencias presentan
un mismo perfil de alteracin de la memoria. En las demencias corticales (Alzheimer, Pick) hay una
aparicin insidiosa de alteraciones de la memoria, lo primero que afecta es la memoria episdica,
alterando el recuerdo de acontecimientos cotidianos: se olvida donde ha dejado las cosas, o repite algo
que ha contado pocos minutos antes. Progresivamente estos olvidos se hacen ms importantes y se
amplan a la memoria semntica con imposibilidad de recordar los nombres de las cosas
Fluencia verbal
Nombres de frutas
Conocimiento general
Cul es la capital de Japn?
Trastornos formales, del razonamiento, de la forma, del curso o del discurso del pensamiento
Fuga de ideas o pensamiento ideofugal.- Corresponde a la exageracin en la aceleracin del
pensamiento o taquipsiquia. Se presenta en la mana y se caracteriza por:
a)
Desorden y falta aparente de finalidad en las operaciones intelectuales; hay cierta relacin entre los
conceptos ms prximos en el tiempo, pero el conjunto carece de sentido y de unidad significativa.
b) Predominio del mecanismo de asociacin de ideas, que se muestra notoriamente por la asonancia de
palabras, con abundancia de conceptos disparatados.
c) Facilidad de desviarse del curso central del pensar por los estmulos externos (distraibilidad en grado
importante).
d) Aceleracin del ritmo de la expresin verbal.
Inhibicin, demora o retardo del pensamiento.- Es una lentitud del curso y desarrollo de las
representaciones mentales, debido a una lentitud en los procesos psquicos que se manifiesta por un
aumento del perodo de latencia entre la pregunta y la respuesta, y por un retardo en la asociacin de
ideas. El paciente habla poco, con un discurso lento, dando la impresin de que le cuesta pensar. Presenta
una suspensin de las funciones en la expresin verbal, sin que se afecten las capacidades instrumentales
del lenguaje.
Segn su etiologa distinguimos diversas formas:
a) Mutismo por inhibicin que se presenta en los cuadros depresivos y pnico.
b) Mutismo catatnico, basado en la oposicin y el negativismo.
c) Mutismo en los estados demenciales debido a la profunda desestructuracin y pobreza ideativa.
d) Mutismo como sntoma histrico.
Pensamiento lentificado.- es el retraso casi siempre contnuo del curso del pensamiento, se le reconoce
por la pegajosidad, viscosidad y sopor en el modo de hablar y reaccionar. Como su nombre lo indica en
este caso existe una lentificacin para dar ideas o para asociarlas. Es muy comn escuchar a estos
pacientes que se les hace difcil pensar. Se observa a los sujetos que sufren este trastorno que hablan con
mucha lentitud y en tonos muy bajos. El paciente a menudo afirma que sus pensamientos aparecen muy
lentamente o le resulta difcil pensar. Se presenta en las fases depresivas de las psicosis afectivas y
algunas veces en la esquizofrenia.
Perseveracin del pensamiento.- Es la incapacidad de cambiar de un tema a otro, es decir, la falta de
dinmica discursiva, detenindose de forma continuada en los mismos conceptos y dando la misma
respuesta persistentemente tras la aparicin de un nuevo estmulo. Consiste en la repeticin automtica y
frecuente de representaciones verbales y/o motrices que son introducidas como material de relleno en los
casos en que existe un dficit en la evocacin de nuevos elementos ideativos; el contenido reproducido
carece de sentido y se introduce indistintamente al principio, en medio, o al final de un ciclo de
pensamientos interrumpiendo en curso del pensamiento sin respetar las leyes de organizacin del
discurso; las repeticiones dan la impresin al oyente de un lenguaje pegajoso y poco vivaz. Se presenta en
algunos tipos de epilepsia, en la neurosis obsesiva y depresiva, en esquizofrenia residual, retardo mental,
psicosis orgnica, pre sueo e insomnio.
Aceleracin del pensamiento o taquipsiquia.- Corresponde a una aceleracin de los procesos psquicos.
Existe un desarrollo exageradamente rpido del proceso racional, independientemente del contenido. Hay
una disminucin en el tiempo de respuesta, verbalizando un alto nmero de vocablos por unidad de
tiempo. Las elaboraciones se hacen rpidamente, a un ritmo que lleva a la fuga de ideas, las ideas se
suceden unas a otras, sin pausas y apresuradamente, guiadas por las leyes de la asociacin (asonancia,
similitud, etc). Se presenta en la mana, en algunas psicosis de origen txico infeccioso y en algunos
cuadros esquizofrnicos.
Disgregacin.- Es un lenguaje constituido por frases correctas, pero sin comprensibilidad global del
discurso. El pensamiento disgregado es ante todo despedazado, desorganizado o fragmentado, las
conexiones asociativas normales reencuentran bloqueadas o destruidas, hay sucesin de ideas hbridas
resultantes de la yuxtaposicin fortuita de contenidos pertenecientes a asociaciones muy distantes
perdindose toda coherencia lgica en su conjunto. Se presenta en la esquizofrenia, psicosis orgnicas,
psicosis txico infecciosas y se caracteriza por:
1. Prdida de la idea directriz: no es capaz de subordinar una idea a otra de forma jerrquica para
conseguir una ordenacin progresiva y comprensible.
2. Ruptura de las asociaciones normales: surgen asociaciones desligadas de la experiencia y que el
sujeto sano estima como sorprendentes, unilaterales e incomprensibles.
3. No es influenciable por los estmulos externos y tiene un matiz autnomo.
Pensamiento prolijo.- Es una falsa minuciosidad del pensamiento. No hay rpidos cambios de la
direccin del pensamiento, sino todo lo contrario, hay adherencia casi viscosa a un mismo tema que
necesita alcanzar su total desarrollo en un tiempo mucho mayor y con el empleo de un nmero excesivo
de expresiones verbales. Se caracteriza por cierta ampulosidad derivada del uso excesivo e inadecuado de
adjetivos calificativos. La viscosidad del pensamiento se debe a un dficit intelectual y a un dficit de
memoria, en virtud de lo cual no recuerda que se est repitiendo lo que se acaba de expresar. La
prolijidad afecta tanto la elaboracin como la expresin del pensamiento, el paciente alcanza u idea
objetivo pero despus de muchos detalles triviales o innecesarios que lo llevan a digresiones fatigantes.
Aparece en personas que no forman conceptos definidos o que son incapaces de distinguir lo esencial de
lo secundario. Puede darse junto con la perseverancia. Se presenta en retardo mental, demencia senil y en
personalidades epileptoides
Bloqueo del pensamiento.- Consiste en la detencin brusca del flujo del pensamiento o de la
conversacin, a mitad de una frase. El paciente es incapaz de explicar la causa de la interrupcin que
generalmente se debe a factores emocionales inconscientes. El paciente se detiene en medio de la
conversacin, se calla y en ocasiones reanuda la conversacin con otro tema. Los bloqueos tienen lugar
con la conciencia clara y no hay que confundirse con la interrupcin del curso del pensamiento debida a
una ausenci,a, a una completa perplejidad, a estados de terror o de vaco interior. Es una condicin
determinante de su disgregacin, pero puede observarse aisladamente sobre todo en las fases iniciales del
proceso esquizofrnico, en donde los enfermeos se quejan de que no pueden completar sus pensamientos
por que desaparecen en plena formacin. Se presenta en esquizofrenia, psicosis alcohlica tipo Korsakokk
Incoherencia del pensamiento.- Se habla de incoherencia, cuando adems de faltar una idea directriz
global, no existe una conexin significativa lgica entre las diversas palabras. Posee todas las
caractersticas de la disgregacin ms la total incompresibilidad, tanto a nivel global del discurso como a
nivel parcial de sus frases constitutivas. Este dato constituir la clave para el diagnstico diferencial con
la disgregacin. Se presenta en las psicosis exgenas, en estados confucionales, en la mana, en las
demencias, en algunos cuadros delirantes crnicos y en la esquizofrenia..
Pensamiento interrumpido.- Es cuando se interrumpe el pensamiento. Se le reconoce al igual que el
pensamiento bloqueado, por que el discurso del paciente queda de repente cortado. Se presenta en retardo
mental, ansiedad aguda, psicosis alcohlicas y demencias.
Pensamiento estrechado.- Se caracteriza por la limitacin de los contenidos del pensamiento. Hay una
pobreza de temas, una fijacin a unas pocas representaciones de metas y disminucin de la movilidad del
pensamiento. Se presenta en retraso mental, demencias, psicosis txicas e infecciosas
Pensamiento vago o divagatorio.- Es la falta de acentuacin del pensamiento, al no diferenciarse bien
entre lo principal y lo secundario. Puede dar la impresin de ser fugaz y poco claro, en el sentido de una
falta de diferenciacin neta. Se presenta en estados confusionales, retraso mental, demencias y estados
onricos.
Pensamiento paralgico o ilgico.- Se caracteriza por que se mezclan hechos heterogneos, se juntan
distintas imgenes o ideas que no han de ser contradictorias, se pierde la conexin lgica y puede saltarse
de unas idea a otra o puede ser un pensamiento rgido que discurre insensible y confuso en
correspondencia a la rigidez afectiva. Se presenta en la esquizofrenia.
Alteraciones en la estructura de las asociaciones:
Neologismos.- Se refiere a la formacin de nuevos conceptos o vocablos, frecuentemente en base a
conexiones entre cosas heterogneas. Es la creacin de una palabra nueva o condensacin de
fragmentos de varias palabras en una sola, incomprensibles para el explorador. Se presenta en la
esquizofrenia.
.-Circunstancialidad.- Se refiere a una disgresin de sentimientos inadecuados en procesos
ideativos, pero el paciente consigue eventualmente ir desde un punto deseado a una finalidad deseada
solo que entra en detalles y minuciosidades explicativas para llegar a un fin.
Tangencialidad.- Es la incapacidad para hacer asociaciones de pensamientos con conexin lgica,
dirigida a una finalidad deseada, de tal manera que no sigue el curso del pensamiento y se sale por la
tangente. Representa en esquizofrenia
Respuesta desatinada.- Es una respuesta que no esta en armona con la pregunta realizada. Se
presenta en esquizofrenia, retardo mental, demencia, ansiedad, histeria, psicpatas, etc.
Condensacin.- Es la fusin de varios conceptos en uno. Se presenta en la esquizofrenia.
Pobreza de contenido del pensamiento.- Es un pensamiento vago e impreciso, cuya mxima expresin
seran las respuestas monosilbicas. Corresponde a una disminucin en la calidad de expresin,
comparada con su medio sociocultural o con el perodo previo a la enfermedad Cuando se presentan en
forma continuada es propio de la esquizofrenia residual, ya que en la depresin va ligado a la inhibicin
del pensamiento y es transitorio.
Verbigeracin.- Repeticin carente de sentido de frases o palabras, como expresin de un estancamiento
del proceso ideativo. Es propio de la esquizofrenia.
Ecolalia.- Repeticin de palabras o frases dichas por otra persona, de forma persistente. Puede
presentarse en trastornos neurolgicos de tipo demencial y en la esquizofrenia.
Asonancia.- Conjugacin de palabras por sonido similar y de significado distinto. Puede presentarse en
forma de rimas y juegos de palabras. Se presenta en la mana y en la esquizofrenia.
Trastornos del contenido del pensamiento o de las creencias
Delirio, ideas delirantes o delusin
Es una falsa creencia, no es compatible con la inteligencia del paciente ni con su base cultural y no puede
corregirse mediante razonamientos lgicos.
Cuando una persona se aparta progresivamente de las ideas propias del lugar, momento y situacin (sin
que sea posible convencerle de su error), vulgarmente se considera como una persona que ha perdido el
juicio; se dice que esta persona delira, lo que etimolgicamente se refiere a salir del surco.
Los delirios son juicios o creencias falsos que se caracterizan porque el individuo los mantiene con una
gran conviccin, (total certeza subjetiva o incorregibilidad), que no son influenciables ni por la
experiencia ni por conclusiones irrefutables, y que adems su contenido es imposible.
Caractersticas:
a) Se mantienen con absoluta conviccin.
b) Se experimentan como una verdad evidente por s misma, con una gran trascendencia personal.
c) No se dejan modificar por la razn ni por la experiencia.
d) Su contenido es a menudo fantstico o cuanto menos intrnsecamente improbable.
e) Las creencias no son compartidas por otros miembros del grupo social o cultural.
Las caractersticas que se suelen tener en cuenta a la hora de definir un delirio son las siguientes:
1. El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que otras personas la
consideran completamente increble.
2. La creencia no es compartida por otros.
3. La creencia se mantiene con una conviccin firme. Las manifestaciones o las conductas de la
persona no cambian ante la prestacin de evidencias contrarias a la creencia.
4. La persona est preocupada (emocionalmente involucrada) con la creencia y le resulta difcil
evitar pensar o hablar sobre ella.
5. La creencia tiene referencias personales, ms que convicciones polticas, religiosas o cientficas
no convencionales.
6. La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfiere tonel funcionamiento social de la persona
y con sus ocupaciones.
7. La persona no dice que lleva a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia (en
comparacin con los pacientes que tienen ideas obsesivas).
Factores que influyen en la germinacin del delirio:
Disfunciones cerebrales.- Hiptesis manejada en algunas teoras prestigiosas (p. ej.,Cutting 1991).
Personalidad.- El delirio se da ms fcil y frecuentemente en personalidades predispuestas a l, sea por
su constitucin hereditaria o por motivos adquiridos. Kretschmer propuso tres tipos de personalidad con
predisposicin a una formacin delirante: la agresiva (delirio paranoide), la sensitiva (delirio de
referencia) y la ilusionada (erotomana).
Mantenimiento de la autoestima.- Este factor parece ser importante en las ideas expansivas y
erotomanacas, y tambin parece ser uno de los motivos de la elevada frecuencia con la que aparecen
delirios con contenidos autorreferenciales.
El afecto.- La influencia de la emocin parece evidente en el papel del enfado, la envidia o la vergenza
como iniciadores de los delirios de referencia y persecucin.
Experiencias inusuales.- Los delirios tambin pueden desarrollarse con el fin de explicar experiencias
inusuales. Estas experiencias podran ir desde los dficit sensoriales (p.ej., sordera) a los engaos
perceptivos (p.ej., alucinaciones verbales), la despersonalizacin, o cualquier alteracin corporal no
diagnosticada.
Sobrecarga cognitiva.- La hipervigilancia, la activacin excesiva, la concentracin prolongada, etc.
producen cambios en el funcionamiento cerebral que podran estar implicados en la formacin de delirios
Variables interpersonales.- Son importantes las habilidades sociales (especialmente la capacidad para
comprender las motivaciones de los dems) y el proceso continuo de interaccin entre la persona y su
ambiente social. La incompetencia interpersonal, con el consiguiente aislamiento social que produce,
favorecern la formacin de estas ideas extravagantes dado que los individuos careceran de la ventaja
que supondra la validacin social de la creencia.
Variables situacionales.- Especialmente las relacionadas con aislamiento y/o deprivacin sensorial.
Tambin son importantes las variables relacionadas con cambios culturales drsticos (emigracin,
inmigracin, invasiones, etc.).
Factores que influyen en el mantenimiento del delirio:
La inercia para mantener creencias.
La influencia en la conducta.- En el mantenimiento de los delirios hay dos crculos viciosos. Primero,
los delirios influyen en la conducta: p.ej., las ideas de persecucin llevan a conductas agresivas, las cuales
pueden provocar una respuesta de los otros confirmando el delirio. Segundo, los delirios deterioran el
respeto que los dems otorgan al paciente y deterioran los componentes del individuo. Estos dos factores
reforzaran la necesidad de compensar la autoestima mediante la interpretacin delirante.
Sesgos en las atribuciones.Sesgos en el razonamiento.DELIRIOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL CONTENIDO
Delirio de control.- Idea delirante en la que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos
son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos por una alguna fuerza externa. Delirios
tpicos de esta categora son la alienacin del pensamiento, el robo del pensamiento o la transmisin del
pensamiento.
Muchas veces est asociado al delirio de persecucin. El paciente siente de una forma peculiar que el
control y la persecucin se realizan a travs de sofisticados mecanismos, que en alguna forma modifican
su mente, quedando totalmente indefenso ante los agentes amenazantes: El paciente vive de diversas
maneras esta agresin hacia su intimidad. Se puede quejar de que le roban el pensamiento, o puede
quejarse de que le han desposedo de su propia produccin mental y todo el pensamiento es fruto de una
insercin por personas o fuerzas externas. Una forma parecida a la descrita es el control del pensamiento,
en el que el paciente sin ser desposedo de su produccin mental ha perdido la capacidad de poder sobre
la misma. Todas estas formas puede aparecer de forma aislada o asociadas entre s y muy frecuentemente
a la sensacin de difusin del pensamiento, en la que el paciente afirma que sus pensamientos son sonoros
o se difunden, de tal forma que todo el mundo est enterado de sus ideas ntimas. Es frecuente que al
interrogar al paciente, ste se niegue a contestar, porque cree que uno ya est enterado de la respuesta.
Delirio corporal.- Idea delirante cuyo contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo,
p.ej., el cerebro est podrido, una mujer est embarazada a pesar de estar en la menopausia. Tambin
pueden ser consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio
cuerpo, p.ej., una persona insiste en que su nariz est bastante deformada a pesar del desacuerdo de los
observadores. Las ideas delirantes hipocondracas son tambin ideas delirantes corporales cuando
implican cambios especficos en el funcionamiento o la estructura del cuerpo, en lugar de la creencia
insistente de tener una enfermedad.
Delirio de celos.- Conviccin delirante de que la pareja sexual es infiel. Es una conviccin falsa en un
paciente que deriva de los celos patolgicos. Es frecuente su presencia en el alcoholismo se larga
evolucin y en la paranoia.
Delirio de grandeza o megalomanaco.- Idea delirante cuyo contenido implica una exagerada valoracin
de la importancia, el poder, el conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza corporal,
religiosa o de otra clase. Se caracteriza por un falso aumento de los valores subjetivos: el enfermo se
siente poseedor de fortunas inmensas, cree que ocupa puestos sociales de mxima categora, dispone de
los poderes que todo ello conlleva y est dotado en grado mximo de todos los valores positivos. Se
observa en la parlisis general progresiva, en los sndromes manacos delirantes y en la parafrenia de tipo
expansivo.
Delirio de referencia.- Idea delirante consistente en que los acontecimientos, los objetos o las personas
prximas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo y
peyorativo. Si la idea delirante de referencia se articula en una temtica persecutoria, entonces puede
hablarse tambin de delirio de persecucin. Por ejemplo, una mujer est convencida de que los programas
de radio van especialmente dirigidos a ella; cuando radian recetas de cocina quiere decir que ha de
preparar algo para su hijo y que ha de dejar de comer galletas; cuando se transmite msica de baile quiere
decir que ha de dejarlo todo y ponerse a bailar.
Delirios extravagantes.- Falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real positiva,
p.ej., un hombre cree que cuando le extirparon las amgdalas en la infancia le colocaron un dispositivo en
la cabeza a travs del cual puede or la voz del presidente.
Delirio nihilista.- Idea delirante en torno a la no existencia del yo (o de alguna de sus artes), de los dems
y del mundo, p.ej., el mundo se ha terminado, nunca ms tendr cerebro, no necesito comer porque estoy
hueco, etc. Una idea delirante corporal puede ser nihilista si pone nfasis en la no existencia del cuerpo o
parte de l.
Delirio de persecucin.- Idea delirante cuyo tema central es la conviccin de que una persona (o grupo)
es atacada, acosada, engaada, perseguida o vctima de una conspiracin. Por lo general la naturaleza del
individuo, del grupo o de la institucin est relacionada con el motivo de la persecucin.
Constituye el tipo ms frecuente de delirio en el que el enfermo se siente perseguido y amenazado por
personas o entidades pblicas, con el fin de hacerle dao a l o a toda su familia. Otra forma sera la
persecucin a nivel psquico, en la que el dao inflingido al enfermo sera moral, por difamacin o
desprestigio.
En algunos casos, en especial al inicio, el delirio consiste en ser observado, blanco de las miradas de la
gente y objeto de comentarios vetados o indirectos, lo que le hace sospechar que algo a su alrededor se
est tramando en contra suya, pero quedndose por el momento en lo que denominamos delirio de
alusin.
Delirio de culpa.- El paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias. Se siente indigno
y culpable de todos los males que le han acaecido a l a su familia o a otras personas, lo que justifica su
escaso apego a la vida y su idea de que el tiempo que le queda slo ser un infierno merecido en un
intento de redimir sus culpas. Junto con el delirio hipocondraco y el de ruina, es el tema caracterstico de
las melancolas delirantes.
Delirio de ruina.- Los enfermos refieren estar en un estado de mxima pobreza y carentes de los bienes
indispensables para poder vivir, y que an todo empeorar ms, porque perdern su empleo y les
desahuciarn, para llegar a un final de convertirse l y toda su familia en unos vagabundos que morirn de
inanicin.
Delirio hipocondraco.- Primero nos referiremos al delirio de negacin o de Cotard. Fue descrito por este
autor en 1880 y lo defina como un delirio negativo sistematizado autnomo. Consiste en un ansia de
negacin con afn nihilista y una actitud de aniquilamiento de la propia corporalidad. El enfermo refiere
que no puede comer, porque desde hace muchos das no puede evacuar y tiene la sensacin de que parte
de su cuerpo se est pudriendo. Si el cuadro progresa, comenta que ya est muerto y que cualquier medida
teraputica es un desperdicio tcnico, porque l ya no tiene solucin.
Otra forma de delirio respecto al propio cuerpo es el denominado delirio de infestacin o de posesin
zooptica, en la que el enfermo refiere sensaciones de picor, molestias difusas por todo el cuerpo y tener
la impresin de que est infectado pro pequeos animales, que no le dejan vivir. Es un delirio que puede
darse en diferentes patologas, como la esquizofrenia en forma de sensaciones cenestopticas y la
hipocondra con caractersticas psicticas (no es una sensacin, sino un delirio) que no debe confundirse
con el delirium microzopsico. Tambin puede aparecer en forma monosintomtica, ms frecuente en
mujeres, en cuadros con una base orgnica predemencial.
Delirio de Sosas o Sndrome de Capgras.- El paciente cree que personas importantes en su vida estn
siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia.
Delirio de amor o Sndrome de Clerembault.- El paciente cree que alguna otra persona est locamente
enamorada de l.
Delirio mstico.- El paciente se siente encarnado en una figura de la religin o en Dios, o
se siente un personaje especialmente elegido para llevar a cabo misiones, que giran alrededor de la
salvacin del mundo o de la necesidad del sufrimiento en aras de otras personas asumiendo las
responsabilidades y poderes que dicho personaje posee o l e han sido concedidas a l en particular.
Delirio erotomanaco.- La persona se siente amada por una persona de alto rango, que debe ocultar su
relacin por convencionalismos sociales. Es ms frecuente en mujeres y tambin se lo conoce como
delirio de Clerambault Kandinsky.
Delirio de autoacusacin.- El sujeto desarrolla sentimientos d culpa, sobre todo enjuicia su
comportamiento viendo slo el lado negativo. Parece ser que este sentimiento de culpa se origina cuando
se debilita la represin de las inclinaciones y de los deseos inaceptables. Estos sentimientos son aliviados
por el autocastigo psquico y hasta fsico que el paciente se impone.
Delirio de referencia.- Se refiere a cualquier tipo de comentario de otras personas y sobre cualquier
tema, que el paciente asimila como si fuesen crticas en contra de su persona. Se presenta en la
esquizofrenia sobre todo de tipo paranoide y en la depresin debido al fuerte sentimiento de culpa.
Delirio depresivo.- Se refiere a una depresin afectiva racionalizada. Esta se presenta muchas veces en
forma de ideas de culpabilidad, enfermedad o pobreza. Cualquier aspecto o situacin que lleve al paciente
a pensar que no es aceptado por su grupo, puede conducirlo a un delirio depresivo.
DELIRIOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA FORMA
Primarios o verdaderos o autoctonos.- tienen un carcter original, inderivable y surgen autctonamente.
Se caracterizan porque una vez que irrumpen en la conciencia del individuo, ste va a explicar buena
parte de todo lo que le sucede desde el delirio. No tienen su origen en una experiencia anmala previa; es
decir, que al examinar la historia del paciente, su estado emocional actual y su entorno cultural, no se
puede delimitar claramente su origen, de tal manera que el paciente lo experimenta como un inquietante
cambio en el significado del mundo y de las cosas, todo le parece cambiado y diferente, y esto a su vez, le
lleva a sentimientos terribles y difciles de describir y ms an de explicar; por tanto, cuando la persona
intenta darle un significado, la explicacin no suele ser comprensible para quienes le escuchan.
Son ideas errneas engendradas patolgicamente. Estos juicios patolgicamente falseados aparecen para
el observador como algo nuevo e irreductible y algo primario como establecimiento de relaciones sin
motivo. Otro criterio que posee la idea delirante primaria es la invasin de toda la personalidad del
individuo por el delirio, constituyndose en el eje de la vida del paciente y, por ltimo, se considera que la
aparicin de la idea delirante primaria presupone una ruptura histrico biogrfica entre el pasado del
paciente (etapa premrbida) y su nueva situacin actual.
Existen 4 tipos de delirios primarios o verdaderos:
1. Intuicin delirante.- es fenomenolgicamente indistinguible de cualquier idea que nos asalte
repentinamente, que nos venga a la cabeza. El contenido de estas ideas delirantes suele ser
autorreferencial y, por lo general, de gran importancia para el paciente. Por ejemplo, un paciente se
da cuenta de que las siglas de su nombre, Emilio Elosa Alvarez de Darco, significan Eres El
Asesino de Dios.
2. Percepcin delirante.- consiste en la interpretacin delirante de un precepto o una percepcin
normal. Por ejemplo, un paciente al mirar su nombre escrito en el buzn de su casa se da cuenta de
que la polica secreta lo ha identificado como el enemigo pblico nmero uno.
3. Atmsfera delirante.- consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo
sutil pero siniestro, inquietante y difcil o imposible de definir. Se suele acompaar de un estado de
humor delirante, ya que el paciente se siente incmodo, desasosegado e incluso perplejo.
4. Recuerdos delirantes.- consisten en la reconstruccin delirante de un recuerdo real, o bien en que,
de pronto, el paciente recuerdaalgo que es claramente delirante. Por ejemplo, de pronto recuerda
que es el hijo de Dios.
Secundarios o ideas deliroides.- surgen de otros procesos psquicos, tales como la personalidad o los
conflictos subyacentes del paciente. Surgen como intentos psicolgicamente comprensibles por dar
explicacin a una experiencia extraa.
Ideas sobrevaloradas.
Son todos los pensamientos que estn dotados de una temtica afectiva tan extrema que termina por
falsearlos. Son pensamientos o grupos de pensamientos que alcanzan una cierta predominancia sobre los
dems debido a su tonalidad afectiva y a la disminucin del sentido crtico del sujeto. Conservan esta
predominancia de un modo duradero, p. e. en ciertas ocasiones pueden sobrevalorar la importancia de un
equipo de ftbol o de su posicin poltica o religiosa.
Se caracterizan por que el individuo la vive intensamente y la rodea de toda suerte de afectos y pasiones,
vuelve una y otra vez sobre el tema y termina por cansar a sus amistades. No son incorregibles al
razonamiento, pero una vez corregidas, al poco tiempo el sujeto vuelve a defenderlas las mismas ideas
con parecida pasin. Las ideas sobrevaloradas son representaciones unilaterales en las que el componente
subjetivo toma una parte muy importante en su construccin y desarrollo. En muchos casos estas ideas no
son producto de una actividad individual sino colectiva.
dentro de las ideas sobrevaloradas tenemos las siguientes
Tendencias e ideas predeterminantes.- Aqu el pensamiento no se desarrolla de una manera
puramente racional, sino que se relaciona de un modo muy intenso con la afectividad del sujeto, es
por ello que el pensamiento puede orientarse a un tpico especial del dominio de su afectividad, de
tal modo que la idea domina al hombre y adquiere una sobrevaloracin para l mismo y pensar y
actuar slo en funcin de ese pensamiento o idea.
Ideacin parsita.- Hace referencia a la evocacin de imgenes y vivencias largamente olvidadas
p.e. un psictico que tiene un pensamiento mesinico, pide a pesar de su extraeza, la constitucin de
un mundo especfico.
Tendencia o preocupacin del pensamiento.- Es la concentracin del contenido del pensamiento
sobre una idea particular, asociado con un intenso tono afectivo. Aqu tenemos al pensamiento
obsesivo, al fbico, y al hipcondraco como los ms frecuentes.
Trastornos del pensamiento relacionados a la vivencia del Yo
Eco del pensamiento.- Es una alteracin cualitativa de los procesos del pensamiento, tambin se la
conoce como difusin del pensamiento. Es la vivencia de que su pensamiento no transcurre
normalmente, de una forma silenciosa sino que est dotado de una especie de eco, este eco puede
manifestarse igualmente en la lectura y la escritura, otras veces el pensamiento parece ser odo por el
propio paciente, entonces se habla de pensamiento sonoro o difusin del pensamiento y suele referir:
oigo mis pensamientospienso en voz alta mis pensamientos tienen voz, etc. Se presenta en la
esquizofrenia.
Robo del pensamiento.- El enfermo siente con frecuencia que sus pensamientos y sentimientos son
compartidos por otros, siente que otras personas le quitan sus pensamientos, siente que cuando estn
desarrollando alguna idea, de pronto esta idea desaparece de su pensamiento por que ha sido robada
por otra persona o que es inmediatamente conocida por los dems o que sus ideas se materializan y
son vistas por las dems.. Se presenta en la esquizofrenia
Intervencin del pensamiento.- Cuando el paciente siente que sus pensamientos no le pertenecen
tan slo a l mismo sino que de estos pensamientos participan tambin otras personas e incluso todo
el vecindario, toda la ciudad, e incluso todo el mundo sabe lo que el paciente piensa. Se presenta en
la esquizofrenia.
Trastornos referidos a la posesin y al control del pensamiento:
Pensamiento mgico.
CREENCIAS IDEATORIAS ANMALAS NO DELIRANTES.
Idea delusiva o errnea.- No posee las caractersticas de incorregible e irreversible, y puede surgir por la
falta de inteligencia, falta de informacin y variaciones en el estado anmico. La mayora de las veces ser
posible cambiarla bajo una correcta preparacin pedaggica o tras un razonamiento adecuado.
Idea sobrevalorada.- Corresponde a una creencia y no a una conviccin, cargada, en la mayora de las
veces, de factores emocionales que son comprensibles psicolgicamente. De forma clara, tiene una menor
firmeza que el delirio, pero puede ser duradera y plantear problemas de diagnstico diferencial cuando
ocurre en una patologa con sintomatologa delirante.
Idea obsesiva.- Presenta nexos de unin en su irracionalidad, persistencia y absurdidad con el delirio,
pero la conciencia de enfermedad, la omnipresencia de la duda, la lucha contra la misma idea
(compulsin) y el matiz egodistnico son claros rasgos diferenciales.
EXPLORACIN
Se hace a travs del dilogo. El pensamiento encuentra su forma expresiva en el lenguaje no slo hablado
sino escrito, gestual y esttico lo cual nos lleva a ser obsevadores de dichas manifestaciones.
Es efectivo escuchar al sujeto mostrndole un verdadero inters, escucharlo con atencin y realizarle
preguntas adecuadas para guiar al sujerto a decirnos lo que en ocasiones quiere callar o decir algo de lo
que no tiene conciencia clara. Tambin es importante dejar al paciente que se exprese con libertad, pues
en muchas ocasiones, es all dnde se evidenciar su patologa.
7. PSICOPATOLOGA DEL LENGUAJE Y DE LA AFECTIVIDAD
El lenguaje es una funcin altamente especializada, requiere de una maduracin adecuada del sistema
nervioso central, de una integridad morfo funcional del sistema nervios y de elementos socializadores
que permitan su expresividad y su desarrollo.
El lenguaje es un conjunto de smbolos que ordenan el pensamiento y ponen de manifiesto la capacidad
intelectual (inteligencia) del individuo mediante la expresividad del lenguaje hablado, escrito y gestual.
Me referir a aquellos trastornos del lenguaje que presuponen una alteracin psicopatolgica sin base
orgnica.
MODULACIN DEL TONO.
Hay alteracin en la modulacin del tono cuando el volumen del habla no es adecuado a las diversas
situaciones ambientales. El amplio abanico entre musitar y gritar abarca mltiples alteraciones
psiquitricas, p.ej., en los cuadros manacos, en la ansiedad, en la histeria o en el simple enfado, hay un
tono alto de voz.La risa, el llanto y la incontinencia afectiva como expresin de comunicacin no verbal
acompaan con frecuencia las modificaciones del tono.
En ciertas discapacidades sensoriales, la alteracin en la modulacin del tono de voz no es patolgica,
p.ej., los sordos hablan con tono alto de voz.
POBREZA DEL DISCURSO
Desde la perspectiva de los trastornos del habla, la pobreza del discurso es un cuadro estrictamente
cuantitativo. Hay un uso repetido de palabras e imprecisiones en las respuestas y disminucin en el caudal
de los recursos lingusticos. Se presenta en la esquizofrenia.
Discurso prolijo.- Se caracteriza por una excesiva inclusin de detalles y comentarios al margen de la
finalidad del discurso. Es un lenguaje coherente, pero indirecto, que demora de forma notable las
conclusiones. Cuando sobrepasa los lmites socialmente aceptables, es propio de la esquizofrenia, de
algunas formas de epilepsia y de los trastornos obsesivo compulsivos.
Logorrea.- Lenguaje copioso, que corresponde a una intensa compulsin a hablar, de forma acelerada
pero coherente. No siempre es patolgico. Se presenta en la fase inicial de la mana.
No hay resultados concluyentes, aunque apuntan, con tendencia no significativa, a la presencia de una
mayor latencia en las respuestas y una disminucin en la intensidad del tono, hablan poco, lentitud en el
habla y dificultad en la asociacin de ideas, discurso vago, abstracto, contenido profundo y personalizado.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN LA MANA.
Dado que la mana est definida, entre otros sntomas, por una alteracin propia en el curso del
pensamiento que conlleva una patologa en el lenguaje, se halla una marcada tendencia a la
superficialidad con mayores referencias a lo externo que a s mismo, logorrea que da lugar a un discurso
abigarrado donde frecuentemente se pierde el hilo conductor y el paciente pasa impulsivamente de un
tema a otro (pensamiento saltgrado) dando lugar a la clsica fuga de ideas y juego de palabras.
LENGUAJE AUTISTA
Se caracteriza por: Mutismo. Emisin de oraciones completas en situaciones de emergencia. Empleo de la
negacin simple como proteccin mgica. Literalidad. Inaccesibilidad. Ecolalia inmediata. Ecolalia
demorada. Inversin pronominal. Evitacin pronominal. Lenguaje metafrico. Dificultad de comprensin.
Escasez de vocabulario. Empleo de neologismos. Dificultades articulatorias. Escasez de preguntas e
informaciones con valor informativo. Falta de intencin comunicativa. Dificultades para comprender y
utilizar gestos. Frecuencia de imperativos. Alteraciones de tono, ritmo e inflexin. Limitaciones del
output verbal. Falta de correspondencia entre la prosodia y el sentido. Inters por el sonido sin captar el
sentido. Falta de coordinacin entre los gestos y las emisiones verbales.
LENGUAJE CORPORAL, GESTUAL, NO VERBAL
Es muy frecuente, se dice que hasta el 80 % de la comunicacin se realiza a travs de este lenguaje.
Depende de varias variables, p.e., del tipo caracterolgico del individuo, de si es extrovertido o
introvertido, del sexo, del ritmo del movimiento y de la energa del movimiento, etc.
En la comunicacin, cada parte de nuestro cuerpo, cada gesto y cada movimiento tiene un significado y
mensaje, p.e., el desplazamiento de la cabeza hacia adelante significa atencin, afecto o agresin; si es
hacia atrs, significa espera, escepticismo. El giro de la cabeza hacia el interlocutor (atencin, escucha
atenta). La direccin de la mirada de arriba hacia abajo (arrogancia), de abajo hacia arriba (miedo), hacia
abajo (concentracin, inseguridad), recta (actitud de disposicin o inters), hacia arriba (una escapatoria o
introspeccin en los recuerdos), al vaco (perderse en el pensamiento), prpados muy abiertos (miedo,
sugestin, sorpresa), movimientos frecuentes de los prpados (nerviosismo), cejas levantadas (arrogancia,
incredulidad, terror),boca poco abierta sin hablar (sorpresa, querer decir algo), poco abierta con habla
(inseguridad o molestia), muy abierta sin habla (terror o alegra), muy abierta con habla (fuerte seguridad
en uno mismo), etc, etc. etc.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESCRITO
Dislexia.- Si el nio que llegada la edad de comenzar a leer no lo hace o lo realiza con mucha dificultad
pese a que el nio tiene un desarrollo intelectual suficiente. Es la dificultad para adquirir el lenguaje
escrito, independientemente de cualquier defecto del habla. En lugar de progresar y normalizarse con
rapidez, su lectura se mantiene vacilante, incomprensible, errnea, con inversin de slabas o palabras
(llamada escritura en espejo) de modo que son incapaces de reconocer una palabra. El trastorno de la
lectura puede convertirse en un trastorno de aprendizaje, porque los nios no pueden adquirir
conocimientos mediante la lectura.
Los trastornos que suelen presentarse en la dislexia, ya sea de modo global o aisladamente son: mala
lateralizacin, alteraciones de la psicomotricidad, conocimiento deficiente del esquema corporal y
trastornos de la percepcin.
Entre los factores etiolgicos estn los sociopsicolgicos: deficiente estimulacin intelectual (nios con
una familia analfabeta) y los psicofisiolgicos: debilidad general (nios con enfermedades crnicas,
desnutricin), retardo mental y lesin cerebral.
Tipos:
a) Retardo primario para la lectura.- La capacidad para aprender a leer se encuentra disminuida, sin que
exista lesiones cerebrales bien definidas. El defecto se encuentra en la capacidad para manejar las letras lo
que se traduce en una incapacidad para integrar la significacin del material escrito.
b) Retardo secundario para la lectura.- La capacidad para aprender a leer se encuentra intacta, pero el nio
no la utiliza suficientemente para lograr un nivel de lectura adecuado a su inteligencia. El factor causante
es exgeno, como negativismo, ansiedad, depresin, bloqueo emocional, escasas oportunidades escolares
u otras influencias externas.
c) Retardo de la lectura asociado a lesiones cerebrales.- La capacidad para aprender a leer se encuentra
disminuida por lesiones del cerebro, que se manifiestan con defectos neurolgicos bien definidos
Los errores ms frecuentes del nio dislxico se presentan en la lectura y en la escritura, como:
Rotaciones de letras, p. e., b por d, b por p, p por q, u por n, etc
Reversiones por letras o palabras p. e., el por le, sol por los, ne por en, golbo por globo,
etc.
Sustituciones de una letras sobre otras, cuando la pronunciacin es similar o no similar, p. e., lalo por
raro, voeta por vuelta, etc,
Omisiones de una o varias letras, p. e., chocoate por chocolate, sodado por soldado, setado por
sentado, etc; estos errores pueden presentarse slo en la ecritura y no en la lectura y viceversa.
Distorsiones o agregaciones de palabras, p. e., poor en lugar de por, arire por aire, etc.
A causa de estos errores la lectura del dislxico resulta lenta, dificultosa y poco comprensiva, siendo
muchas veces remplazada por la adivinacin, puede saltear palabras o renglones, omite o agrega sonidos,
dice palabras sin sentido, etc. Muestra un bajo rendimiento escolar, con distraibilidad, hipecractividad y
ansiedad. El nio muestra un deseo de comunicarse, Se observa un lenguaje interior o el uso apropiado de
los juguetes y objetos domsticos. Si hay algo de lenguaje, est gravemente retrasado, el vocabulario est
limitado, la gramtica simplificada y la articulacin variable. El nio debe ser observado mientras juega
con objetos, para determinar su comprensin.
Disgrafas.- Es la dificultad en el aprendizaje de la escritura, unida con un retraso de la maduracin
motriz. Se presenta asociada a la confusin direccional. Aparece con mayor frecuencia en nios zurdos y
que han sido enseados a escribir con la derecha. Muchos de estos nios presentan el trastorno de la
escritura en espejo, pues leen bien, pero su escritura en muy laboriosa y lenta, sus calificaciones son
bajas, debido a que, p. e., cuando rinden un examen slo pueden completar algunas de las porciones ms
pequeas, su escritura es fea, deforme y casi ilegible. El nio tiene movimientos bruscos, incoordinados,
amplios, de control dificultoso y lo incapacitan para escribir, ya que para esto, necesita movimientos
flexibles, redondos, de escasa amplitud espacial y un control incesante a fin de respetar las formas y
dimensiones de las letras.
tipos:
a) Disgrafas especficas.- Estn ligadas a una lesin orgnica del SNC. El nio es incapaz de escribir lo
que se le dicta, las letras que hacen no tienen ninguna relacin con lo dictado, tienen dificultad para
transformas los sonidos en letras.
b) Disgrafas motrices.- Son las ms frecuentes y estn ligadas a la torpeza, se trata de nios poco hbiles,
que presentan signos de incoordinacin motriz.
Causa: Aprendizajes prematuros (el nio no est fsica e intelectualmente maduro para la escritura),
carencias educativas (proceso de enseanza aprendizaje despersonalizada, muchos alumnos),
perturbaciones de la motricidad (origen neurolgico, p. e. temblor, contracciones, parlisis, secuelas
poliomielticas, etc), tartamudez (consecuencia de la palabra mal pronunciada).
El nio utiliza mal el espacio que le ofrece la hoja de papel, escribe de derecha a izquierda o de abajo
hacia arriba, de manera caprichosa, pues no ha integrado ni adquirido sus referencias en el espacio, el
movimiento en el acto de escribir es forzado y brusco, escapando a su control, sus movimientos de
coordinacin fina estn alterados, le es difcil enhebrar agujas, collares, cuentas, etc.
Agrafias.- Prdida de la facultad previamente poseda de realizar o comprender la escritura de sonidos
musicales, o de efectuar clculos sencillos (acalculia).
Acalculia.- Dificultad para realizar clculos aritmticos que se ve con frecuencia en pacientes con
parafasia numrica o alexia numrica. Tambin pueden tener otras causas: Trastornos de la concentracin,
trastornos visoespaciales, aritmtica o anogsia a los smbolos matemticos de suma, resta, multiplicacin
y divisin.
Animia.- Incapacidad para expresarse mediante gestos convencionales.
Simbolismopersonal.- El enfermo confiere a las palabras una significacin personal.
Parasintaxis, paragramatismo, incoherencia.- El lenguaje pierde su coherencia gramatical lgica y se
capacidad de despertar una participacin afectiva. El discurso se disgrega, se asocia y va hasta una
completa confusin verbal.
Neologismo.-Formacin de nuevos vocablos, frecuentemente en base a conexiones entre cosas
heterogneas.
Criptoloalia y criptografa.- Formacin de un lenguaje particular y privado e incluso de una escritura
personal. Reobservan en esquizofrenia, delirios crnicos y son reflejote un trastorno del pensamiento. La
forma ms simple es el lenguaje metafrico y simblico, despus el paralogismo (empleo de palabras en
un sentido diferente al que generalmente tienen, p. e., diagrama en vez de objeto precioso) y por ltimo el
neologismo (formacin de palabras, ya sea por deformacin, combinaciones de palabras existentes o de
fragmentos de las mismas, ya por combinaciones de slabas que obedecen a leyes prticulares de cada
enfermo, etc).
Parafasias.- Trastorno genrico para denominar cualquier trastorno del lenguaje que implique el uso de
una palabra equivocada. Las parafasias pueden ser: a) Literales: sustitucin fonmica como pozo por
oso; b) Verbales: sustitucin semntica como azul por verde; c) Neologismos: construccin de una
palabra totalmente nueva.
Aprosodia.- El trmino se refiere a la meloda, ritmo e inflexin de las palabras, durante el discurso. La
verbalizacin aprosdica implica un discurso montono, sin meloda y carente de las inflexiones
necesarias.
Afasia talmica.- El cuadro afsico producto de hemorragias en el tlamo, tiene caractersticas clnicas
variables que hacen que sea clasificado aparte de los trastornos afsicos. Es una afasia fluida, con
compromiso variable de la capacidad de comprensin, leve en algunos y grave en otros, buena repeticin,
con dificultades en la nominacin, trastornos en la lectura en voz alta y escritura, pero con conservacin
relativa de la comprensin de la lectura.
Dislexia profunda.- Tambin llamada paralexia, consiste en que el paciente emite frente a un estmulo
escrito una palabra parecida, pero no la que est en el papel. Puede leer automvil comocoche o
infantil comonio.
Hemialexia.- Algunas letras que van a la izquierda de la palabra son omitidas, p.e., analfabeto se lee
alfabeto o balompi como pie; o dicha parte de la palabra es alterada, p. e., manta comocarta u
hoja como moja.
PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
Afecto y nimo no son sinnimos y aunque ambos son considerados como sentimientos que se expresan
de una u otra forma, afecto indica mayor independencia e intensidad del sentimiento, en tanto que nimo
implicara un estado ms sostenido y menos flexible.
Los afectos son movimientos de energa psquica directamente vivenciados por el yo, de gran fuerza
impulsora de la vida psquica, con una muy especial intervencin en la dinmica de regulacin psquica y
en interaccin constante con otras reas del vivenciar. Tienen como caractrerstica ser agradables o
desagradables y de ordenar en forma bipolar los contrarios (amor odio, miedo angustia, etc.). Los
afectos se diferencian en estados denimo o humor bsico, sentimientos y emociones.
Sentimiento y emocin tienen un significado muy similar, pero el segundo implica a un mayor
componente fisiolgico. Emocin se llama a un movimiento afectivo complejo, fundamentalmente como
reaccin inmediata a la accin de un estmulo eficiente que puede provenir del mundo circundante, como
del mundo interior del sujeto. Son complejos afectivos momentneos, fugaces, de gran intensidad y de
exteriorizacin inmediata y evidente, tanto porque tienen componentes autonmicos intensos, como
porque tienen por su naturaleza misma a comunicarse a travs del lenguaje o a travs del comporamiento
motriz. Se llama sentimiento a todo lo psquico que no se puede poner en un mismo plano con los
fenmenos que nada tienen que ver con los movimientos instintivos ni con los actos de voluntad. Todas
las formaciones psquicas no desarrolladas, oscuras, todo lo impalpable, lo que escapa al anlisis se llama
sentimiento. En una palabra todolo que no se sabe llamar de otro modo. Los sentimientos ocupan un
lugar intermedio en sus caractersticas cualitativas y cuantitativas, entre el humor bsico y la emocin.
Son ms estables, no requieren la presencia inmediata del estmulo como la emocin y sus componentes
autonmicos son mnimos
Sentimientos y emociones seran los pilares fundamentales que constituyen la afectividad, la cual se
traducir finalmente en un estado de nimo.
La afectividad tiene su ejercicio inicial a partir del estrato instintivo tendencial. Y es esta relacin la que
condiciona una interrelacin prevalente ulterior. La satisfaccin o insatisfaccin de las necesidades e
impulsos instintivo tendenciales genera estados afectivos placenteros o displacenteros, interrelacin que
se mantendr bajo formas e intensidades diferentes, como constante vital predominante. Pero adems, a
partir de esa interaccin fundamental primaria que determina en gran medida el estado afectivo,
interacciones entre afectividad y tros funciones mentales se dan con intensidades y formas variables.
El sentimiento vital es un estado afectivo que expresa la resultante psquica final de la interaccin entre la
afectividad y el funcionamiento rgano vegetativo. Tiene su origen en los sentimientos de placer o
displacer.
TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO
1. Trastornos de los sentimientos de estado experimentados como prximos al cuerpo
Ansiedad.- trastorno de la afectividad que se presenta como un estado emocional desagradable asociado a
cambios psicofisiolgicos y que no es respuesta a una situacin objetiva como el miedo, sino que es
incapacidad de comunicacin afectiva y empata, hablamos de lejana afectiva. Ej. Una madre depresiva
dice no se qu me pasa que los niosme dan lo mismo, si se enferman me asusto pero no me importa
como antes.
Desnimo.- estado de nimo similar a la apata, peroms que una incapacidad de respuesta emocional, el
desanimado es incapaz de entusiasmarse para iniciar una actividad.
Anhedonia.- trastorno de la afectividad en la que el paciente es incapaz de experimentar placer. Ej.,
puedo sentir hambre, pero se me acab el apetito, no puedo imaginarme qu comer, todo me parece
soso.
Frialdad afectia.- es un trmino ms genrico bajo el cual se seala un trastorno de la afectividad en el
cual estn presentes el aplanamiento afectivo, la apata y la anhedonia
Tristeza.- estado afectivo de pena, amargura, desesperanza, desamparo, pesimismo y abatimiento, que
habitualmente es provocado por la prdida de algo importante en la vida del sujeto.
Depresin.- es un estado afectivo caracterizado por una disminucin cuantitativa del nimo, que es vivida
por el paciente como un sentimiento de tristeza, que va desde formulaciones de yo estoy triste, molesto,
afligido, desesperado hasta un sentimiento interno indescriptible y horrible. La expresin de este estado
es variable, algunos lloran, otros se ven visiblemente derrotados o muy conmovidos, hasta los que estn
como petrificados por el dolor y el sufrimiento. El trmino depresin se usa ms con un sentido
sindromtico, o sea como un cuadro clnico con un conjunto de sntomas, de los cuales los ms
importantes son: la tristeza, soledad, desesperacin, pesimismo, sentimientos de culpa y desvalorizacin.
Disforia.- es un estado afecivo en el que el paciente est inconfortable, desagradado, insatisfecho,
inquieto, irritable, ansioso y triste. Sus sentimiemntos y emociones oscilan continuamente, dando al
observador la impresin de un nimo cambiante. Se ve en el paciente la ausencia de ese sentimiento de
bienestar que genera un estado de agrado y autoconformidad.
Distimia.- muy prxima a la disforia, el paciente sufre oscilaciones extremas y accesionales en sus
movimientos afectivos, con trascendencia conductual.
Ambivalencia.- estado afectivo que se caracterizapor la presencia simultnea de sentimientos opuestos.
Ej. amor y odio hacia una persona. Un paciente esquizofrnico dice necesito que mi pap venga a
abrazarme, de saludo, pero a ese asesino si lo veo lo hecho a patadas.
Irritabilidad.- estado afectivo que se caracteriza por una excesiva sensibilidad o excitabilidad frente a un
sinnmero de situacioes ante las cuales el paciente reacciona en forma impaciente, tensa y agresiva.
Inquietud interna.- trastorno de la afectividad vivido por el paciente como un sentimientode inquietud
psquica a menudo referido a un estado de ansiedad. El paciente relata que piensa y siente mltiples cosas,
pero no puede detenerse tranquilo frente a ninguna de ellas. Muy similar a est es el concepto de apremio
psuico, en el que el paciente relata que puede iniciar cualquier actividad para luego vivir una sensacin
de aburrimiento y deseo casi imperioso de retirarse e iniciar otra cosa. Ej., Coge unlibro, luego lo deja,
escucha msica, enseguida se levanta para visitar a un amigo; estando all, de repente se para
inesperadamente para ir a la casa a trabajar en algo, que luego lo dejar.
Miedo.- estado afectivo vivido como una reccin emocional frente a una situacin de la cual hay que
huir, o enfrentar con todas las energas. Acompaa a cambios psicolgicos similares a la angustia, pero en
el miedo se identifica la causa que lo provoca. El grado menor de miedo se denomina temor. El miedo
extremo se llama pavor.
Pnico.- estado afectivo episdico, en que el paciente vive una extrema, aguda e intensa ansiedad, con
sentimientos de terror, sntomas autonmicos y deseos imperiosos de huir, acompaada de
desorganizacin de la personalidad con gran menoscabo de la esfera cognitiva y total comando afectivo
de la conducta. Es un estado afectivo contagioso que se presenta en situaciones de gran riesgo vital.
Perplejidad.- reaccin afectiva de angustia, turbacin, tristeza y asombro, frente a la percepcin de
eventos que el paciente los vive como desconocidos, nuevos y a veces curiosos y extraos. Es una
reaccin de desfamiliarizacin frente a lo conocido y trivial junto a la necesidad de familarizar lo que es
mnuevo, con el consiguiente desconcierto. Ej., Se que es mi cara de siempre, pero la siento rara, con
cosas desconocidas.
Tenacidad afectiva.- trastorno de la afectividad que consiste en la persistencia durante un tiempo
extremadamente prolongado de una emocin deteminada, condicionando as por un periodo demasiado
largo el estado afectivo del lsujeto. Ej., Al llegar a la oficina le dicen: Qu te sucede que andas de negro
hoy da? a propsito de un cambio de peinado. La secretaria estuvo arrastrando semanas la emocin de
vergenza por dicho episodio.
Rigidez afectiva.- trastorno de la afectividad que consiste en la incapacidad que presenta el paciente para
adoptar un determinado sentimiento afectivo, y modificarlo segn las circunstancias y la situacin
ambiental. Ej., una paciente se queja que su marido no vibra con nada. No se alegra con hechos
favorables ni parecen importarle los problemas ni eventoa desfavorables. Tampoco respnde a los
acercamientos cariosos de ella ni de sus hijos.
nosotros mismos. El hecho de que este yo sea vivido como algo diferente es consecuencia de delimitar un
mundo interno y otro externo.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
1. Conciencia y mundo externo
1.1. Descenso cuantitativo
1.1.1. Obnuvilacin.- Es la leve disminucin de la claridad de la conciencia y de vigilancia. Hay falta de
espontaneidad y lentitud. Sin estimulacin el paciente parece estar sumido en un sueo, pero puede
deambular y actuar hasta cierto punto de un modo ordenado. Se le puede despertar hablndole o
tocndole, entiende rdenes sensillas y es capaz de obedecerlas pero lentamente. No presta atencin
ordenada al medio que le rodea. Est parcialmente desorientado. Muchas veces est silencioso y/o
murmura palabras.
1.1.2. Somnolencia.- El enfermo est aptico, intensamente lentificado y somnoliento. Si se le deja slo
se duerme. Se le puede despertar llamndole o tocandole. Al despertar se muestra extraado al principio,
pero despus se orienta hasta cierto punto. Si el paciente es capaz de hablar, la articulacin de su lenguaje
es casi siempre deficiente, murmura y realiza escasos movimientos espontneos. Ante estmulos
dolorosos de defensa el tono muscular se halla algo disminuido.
1.1.3. Estado crepuscular.- Percibe el mundo sin precisin, como en el crepsculo. Algunos objetos los
distinguen bien y otros con inexactitud a lo cual contribuyen las alteraciones de la percepcin y del
pensamiento, tales como alucinaciones y delirios a los cuales se puede sumar estados de angustia, miedo,
pnico y clera. Los estados crepusculares comienzan y terminan de pronto y es frecuente que sean
seguidos de un sueo profundo. La inhibicin motora en menos acusada.
1.1.4. Estado oniroide u oneroide.- Es cuando el individuo reacciona al mundo que le rodea como una
persona que se encuentra en sueo superficial. Percibe los estmulos del medio exterior de manera
inexacta como en un sueo. Hay desorientacin completa en el tiempo, lugar y medio circundante. Se
presentan diferentes alucinaciones, sobre todo visuales. Los enfermos hablan de estas vivencias. las
cuales en ocasiones son muy reales. El sujeto anda, habla y realiza otras acciones. La inhibicin es dbil y
por esto comienzan a manifestarse estados intermedios entre la inhibicin del sueo, la vigilia, y las fases
hipnticas.
1.1.5. Sopor.- El enfermo se encuentra en un estado de sueo profundo. El sopor se diferencia del sueo
fisiolgico en que no es posible aclarar la conciencia lo suficiente como para que pueda reflejar la
realidad. Un estmulo fuerte activa una reaccin primitiva, al pincharle, retira la mano, se queja, puede
abrir los ojos, pero vuelve a caer en un sueo profundo. En este estado se conservan los reflejos pupilares.
La inhibicin intensa se localiza en la corteza.
1.1.6. Confusin.- Se caracteriza por un profundo compromiso de la conciencia, desorientacin tmporo
espacial, incoherencia del pensamiento y de la conducta, lentitud en los procesos senso perceptivos,
ideativos y judicativos. Sus formas clnicas ms frecuentes son la confusin mental simple o astnica
(conformada por estupor, inercia y torpeza psico fsica) y la confusin mental agitada con
manifestaciones ansiosas y alucinatorias.
1.1.7. Pre coma.- No es posible despertar al paciente fcilmente, es necesario emplear estmulos
dolorosos muy intensos (estilomastoideo, mamario, tibial) y a veces tampoco responden a estos estmulos,
los movimientos de defensa son dbiles o ausentes, hay hipotona muscular con flacidez muscular. El
reflejo corneal y el reflejo pupilar a la luz estn conservados.
1.1.8. Coma.- Es la falta absoluta para reflejar la realidad objetiva. El enfermo permanece tendido e
inmvil y no reacciona a ningn estmulo, incluso a los ms intensos. No hay reflejos pupilares, ni
tendinosos, la inhibicin es intensa, el compromiso abarca la corteza cerebral y sub corteza, las que
motivan el coma. Corresponden al nivel VII de los estados de conciencia caracterizado por inhibicin
funcional de la actividad telenceflica, con prdida de la conciencia, de la sensibilidad y de la motricidad
voluntaria. Hay varios tipos de coma, p. e. el agrpnico (es el coma vigil), el alcohlico, el apopljico, el
diabtico, el heptico, el hipoclormico, el urmico, etc.
1.2. Aumento cuantitativo.
1.2.1. Hiperlucidez- Alteracin caracterizada por una brillante y exaltada actividad psquica, la cual
provoca en el sujeto un entusiasmo e inspiracin que le hace pensar intensa, profunda y coherentemente,
situacin que le proporciona una magnfica capacidad de trabajo. Esto suele ocurrir en ciertos estados de
excitacin ligera (hipomana) o excitacin intensa (mana), as como resultar de la ingestin de
psicofrmacos estimulantes del tipo enfetamnico, los cuales a pesar de aumentar la lucidez, el inters y el
2.1.4. Alteraciones de la conciencia del porvenir.- El enfermo ansioso vive anhelante del porvenir, para
l todo es porvenir y por ello se halla lleno de posibilidades. Todo este anticipar el tiempo va en
detrimento de un adecuado vivir en el aqu y ahora. Para el maniaco el porvenir est llenos de grandes
posibilidades, las cuales l por su grandiosidad afectiva las distorsiona an ms, haciendo del porvenir
una instancia fugaz
2.2. Alteraciones de la forma de los objetos espaciales.- La percepcin visual de los objetos en el
espacio est deformada (dismorfopsias), ms pequea (micropsias), ms grande (macropsias). Se da en la
esquizofenia, la epilepsia, los delirios febriles, las intoxicaciones.
2.3. Alteraciones de la conciencia de amplitud del espacio.- Se percibe el espacio circundante como de
extensin infinita o por el contrario como estrechado. El melanclico lo percibe como cerrado, angosto y
acosador. El ansioso lo vivencia como inseguro, movedizo, oscilante, refieren que los objetos se encogen,
se aproximan, ondulan y el espacio se presenta como infinito.
2.4. Alteraciones de la significacin afectiva del espacio.- Normalmente vivenciamos un paisaje o un
espectculo con alegra, placer, tristeza o irritabilidad, esto depender del estado de nimo que tengamos.
Un esquizofrnico vivencia el espacio como algo amenazante, insufrible, agobiante o a la inversa como
maravilloso, extraordinario, beatfico. Un maniaco lo vivencia iluminado, claro, abierto, acogedor, clido.
El depresivo lo vivencia oscuro, grisaceo, cerrado, tenebroso
2.5. Alteraciones de la conciencia de la estabilidad espacial.- Sienten que el suelo sobre el cual
caminan es inseguro, movedizo, ondulante y que amenaza con fallar en cualquier momento
3. Conciencia y mundo interno
3.1. Alteraciones de la conciencia en la captacin del yo corporal.- No se da en la conciencia la
elaboracin de corporalidad que es primordial para la perfecta delimitacin del yo frente al no yo, no slo
en cuanto el cuerpo constituye el lmite del yo sino que separa al yo de los objetos externos y resulta
imprescindible para la vida humana y para su relacin interpersonal y social
3.1.1. Anosognosia.- Consiste en la prdida de la conciencia de un segmento corporal paraltico,
comprendiendo desde la simple indiferencia por el miembro afectado, en el hemipljico, hasta la ausencia
de conciencia del cuerpo, limitada a un miembro o al hemicuerpo. Es comn en la lesn del lbulo
parietal y tiene las siguientes variables clnicas: a) Sndrome de Antn-Babinsky. Se observa en la
hemipleja izquierda y se caracteriza por una hemi anosognosia del lado paraltico: el enfermo pierde
conciencia de la existencia de su lado izquierdo desconociendo los miembros afectados y atribuyndoles a
otras personas. b) Sndrome de Gerstmann.- Resulta de lesiones del hemisferio cerebral izquierdo, est
conformado por agnosia digital (incapacidad de distinguir los diferentes dedos), incapacidad de distinguir
derecha izquierda (del cuerpo humano, no de los objetos), acalculia, (incapacidad de establecer el plan
para realizar un clculo) y agragfia (trastorno de la escritura). c) Sndrome de Pick.- Prdida de la
conciencia de localizacin de las diferentes partes del cuerpo, los enfermos se equivocan cuando se les
pide sealar determinadas zonas corporales. Se debe a lesiones cerebrales difusas.
3.1.2. Miembro fantasma.- Sensacin de persistencia de un miembro amputado. La intensidad y claridad
con que se percibe un miembro ampautado es vriable, puede ser total o parcial
3.1.3. Asomatognosia total.- Vivencia de la desaparicin total del cuerpo. Constituye una desrealizacin
que debe incluirse dentro de los delirios de negacin.
4. Alteraciones de la conciencia en la captacin del yo psquico.- No es posible referirnos a mis ideas,
mis emociones, mis deseos.
5. Conciencia acerca del propio yo, de s mismo, o vivencia de s mismo.- Es la vivencia de que somos
individuos determinados, con una historia peculiar. Nos presenta como una unidad y no como un
agregadote operaciones psquicas. Se caracteriza por ser algo nuestro expuesto a lo externo, que est en
continua actividad y se mantiene idntico a lo largo destiempo.
5.1. Vitalidad del yo.- Nos experimentamos con plena conciencia de modo natural y lgico, como
vivientes; este yo soy implica siempre un estado de nimo. Esta alterada en depresin grave y mana.
5.2. Actividad del yo.-Accin del yo personal que se llama personalizacin, cuando aparecen en la
conciencia como extraos a m, cuando los concebimos como automticos, o como que surgen de otra
parte, se les llama fenmeno de despersonalizacin. La conciencia del yo existe en todos los procesos
psquicos, el yo pienso acompaa a todas las percepciones, representaciones, ideas, instintos, etc.
5.2.1. Alteraciones de la conciencia del existir.- Existe ausencia de la accin del propio yo. Aqu se
incluyen: la enajenacin del mundo de la percepcin, la ausencia de la sensacin normal del propio
cuerpo, la incapacidad subjetiva para la representacin y el recuerdo. las quejas de la inhibicin del
sentimiento, la conciencia del automatismo y de los procesos volitivos.
5.2.2. Alteraciones de la conciencia de ejecucin.5.3. La unidad o consistencia del yo
5.4. Demarcacin del yo
5.5. Identidad del yo
5.6. Imagen de s mismo
5.7. Enega del yo
6. Conciencia de experiencia y conciencia de realidad
EXPLORACIN DE LA CONCIENCIA
Se explora mediante la observacin del comportamiento, y del uso de instrumentos que nos permitan la
valoracin del grado de compromiso que pudiera haber. El dilogo y el interrogatorio con el paciente es
fundamental, pues l es quien nos va a dar informacin, sobre todo en los niveles previos al pre coma. Sus
respuestas verbales nos indicarn su relacin con la realidad circundante. La informacin a obtener en la
captacin del Yo psiquico, de la conciencia acerca del propio Yo, y la conciencia de experiencia y realidad
se har mediante la observacin. La forma del desarrolllo del dilogo nos precisar alteraciones
Capacidades de la conciencia humana:
a) Reconocerse reflexivamente a s misma: conciencia del yo.
b) Reconocer el propio cuerpo y a s mismo: conciencia corporal.
c) Darse cuenta y reconocer el mundo externo: conciencia extracorporal.
9. PSICOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
El sueo es un estado fisiolgico, activo y rtmico, que aparece cada 24 horas en alternancia con el otro
estado de conciencia bsico que es la vigilia. Pasamos durmiendo una tercera parte de nuestras vidas.
Desde que Hans Berger (1929) registr por primera vez la actividad elctrica cortical humana, el
desarrollo de la neurofisiologa ha permitido un conocimiento progresivo, aunque todava insuficiente, de
la fisiologa del sueo normal y de los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes en sus alteraciones.
La polisomnografa consiste en la utilizacin conjunta del electroencefalografa (EEG), el
electromiograma (EMG) y el electrooculograma (EOG) y permite identificar claramente dos tipos de
sueo: el sueo de ondas lentas o sueo no REM (NREM), sin movimientos rpidos de los ojos, y el
sueo rpido con movimientos rpidos de los ojos (sueo REM, de las siglas en ingls rapid eyes
movements), tambin denominado sueo paradjico, dada la similitud de los registros polisomnogrficos
y fisiolgicos con el estado de vigilia. En el sueo NREM se distingue tres fases o estados, con patrones
EEG definidos: fase I, fase II y fase de sueo delta, que agrupa las llamadas fases III y IV.
Los trastornos del sueo son sndromes o entidades nosolgicas bien definidos, con una prevalencia muy
alta en la poblacin general y cuyas manifestaciones clnicas repercuten en la vida del sujeto que los
presenta.
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO (ASDA* 1997)
DISOMNIAS
Trastornos intrnsecos del sueo
Insomnio psicofisiolgico
Mala percepcin del estado del sueo
Insomnio idoptico
Narcolepsia
Hipersomnia recurrente
Hipersomnia idiomtica
Hipersomnia postraumtica
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Sndrome de apnea central del sueo
Sndrome de hipoventilacin alveolar central
Trastorno de movimiento peridico de las piernas
Sndrome de piernas inquietas
Trastorno intrnseco del sueo no especificado
Trastornos extrnsecos del sueo
Higiene inadecuada del sueo
Trastorno ambiental del sueo
Insomnio de altitud
Trastorno de ajuste del sueo
Sndrome de sueo insuficiente
Trastorno d incumplimiento del horario de iniciacin del sueo
Trastorno por asociaciones al inicio del sueo
Alcoholismo
Asociados con trastornos neurolgicos
Trastornos cerebrales degenerativos
Demencia
Parkinsonismo
Insomnio familiar fatal
Epilepsia relacionada con el sueo
Status epilptico del sueo
Cefaleas relacionadas con el sueo
Asociados con otros trastornos mdicos
Enfermedad del sueo
Isquemia cardaca nocturna
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Asma relacionada con el sueo
Reflujo gastroesofgico relacionado con el sueo
Ulcus pptico
Sndrome de la fibromiositis
Trastornos del sueo propuestos
Dormidores cortos
Dormidores largos
Sndrome de la subvigilancia
Mioclonus fragmentario
Hiperhidrosis del sueo
Trastorno del sueo asociado a la menstruacin
Trastorno del sueo asociado al embarazo
Alucinaciones hipnaggicas terrorficas
Taquipnea neurognica relacionada con el sueo
Laringoespasmo relacionado con el sueo
Sndrome asfctico del sueo
estimulante (p. ej., cafena, nicotina, etc. ) Las situaciones estresantes agudas tanto mdico quirrgicas
(procesos agudos, lgidos o no, y la propia hospitalizacin) como psicolgicas (reacciones de duelo o
ansiedad anticipatorio) son un ejemplo cotidiano de insomnio situacional.
1.1.2. Insomnio de larga duracin.- Se define como un TIMS que dura ms de 3 semanas. Su
diagnstico (y el diagnstico de cualquier TIMS de larga evolucin) requiere: una historia clnica mdica
y una exploracin fsica completa; un estudio descriptivo del sntoma (insomnio de conciliacin, sueo
interrumpido o despertar precoz); un estudio evolutivo del sntoma y posibles sntomas nocturnos
concomitantes (pesadillas, nicturia, sonambulismo, bruxismo, etc.,); una valoracin psicopatolgica que
incluya el conocimiento sobre el estado psquico previo a la aparicin del sntoma, factores
desencadenantes, repercusin del sntoma sobre su estado psquico y estado mental actual; su repercusin
diurna (fatigabilidad, hipersomnia, disminucin del rendimiento, irritabilidad, etc.,); una evaluacin de los
ritmos sueo vigilia de 24 horas de una o 2 semanas, y una entrevista con la pareja del paciente para
comprobar o descartar la presencia de apneas, movimientos peridicos durante el sueo o cualquier
trastorno conductual del que el paciente no sea consciente
1.2. TIMS EN PATOLOGA PSIQUITRICA.-El insomnio de larga evolucin se debe en ms de 1/3
de los casos a una enfermedad psiquitrica que puede ir desde un trastorno de personalidad hasta las
psicosis funcionales o sintomticas.
Se presentan dificultades de conciliacin en: trastornos de ansiedad generalizada, ansiedad psictica,
hipomana y anorexia nerviosa.
Se presenta insomnio de mantenimiento en: trastorno de pnico, trastorno por estrs postraumtico.
Se presenta insomnio terminal en: depresin endgena.
1.3. ALCOHOLISMO Y/O DROGODEPENDENCIA.- El 10 a 15% de pacientes con insomnio de
larga evolucin presentan uno de estos problemas subyacentes, tanto en la fase de adiccin como en los
periodos de abstinencia. El alcohol altera la arquitectura del sueo. En los alcohlicos crnicos tanto el
aumento de la latencia del sueo como la disminucin del tiempo total del sueo, de su eficacia y del
sueo delta, pueden persistir durante meses e incluso aos tras haber cesado en el consumo y traducirse
clnicamente en una disgripnia con dificultad de conciliacin y sueo fragmentado. El sueo REM no est
alterado en los alcohlicos crnicos, pero si se acompaa de depresin secundaria, existe una reduccin
significativa del tiempo de latencia REM.
Los pacientes con drogodependencia a sustancias estimulantes (cafena, derivados anfetamnicos, cocana,
etc.) presentan disgripnia ms o menos grave, que contrarrestan con el uso habitual de sedantes e
hipnticos, de lo que resulta tanto una mayor desestructuracin de la arquitectura del sueo como una
mayor complejidad del tratamiento de desintoxicacin.
Numerosos frmacos no considerados como estimulantes (corticoides, IMAO, antihistamnicos,
simpaticomimticos, derivados tiroideos, etc.) pueden provocar, idiosincrsicamente, cuadros de TIMS.
1.4. CAUSAS MDICAS - Mltiples causas mdicas, txicas o situacionales pueden causar insomnio de
larga duracin, p.ej.: procesos reumatolgicos inflamatorios, rinitis alrgicas, asma, hipertiroidismo,
reflujo gastroesofgico, dolor crnico, enfermedades degenerativas. Demencia, parkinsonismo, epilepsia,
cefalea, etc.
1.5. TRASTORNOS RESPIRATORIOS HPNICOS.- Son causa de un 6% de TIMS. Ante todo
insomnio de larga duracin acompaado o no de hipersomnia diurna debe descartarse un sndrome de
apneas centrales, obstructivas o mixtas.
El sndrome de apneas centrales, en el que los caractersticos episodios apneicos no van acompaados de
esfuerzo ventilatorio, es una condicin clnica poco frecuente, de etiologa no conocida, y cuyo sntoma
central es un insomnio intercalado que puede ir o no acompaado de somnolencia diurna, pero de menor
importancia que la presentada en los cuadros obstructivos.
En el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), los numerosos episodios apneicos se caracterizan
por la obstruccin faringea parcial o completa durante el sueo, con ronquidos y sin despertar completo, y
la queja clnica de insomnio es de una importancia secundaria respecto a la de hipersomnia diurna.
El SAOS aparece fundamentalmente en personas obesas o con alteraciones que afectan la permeabilidad
de las vas areas (macroglosia, hipertrofia amigdalar, bocio endotorcico, etc.). Las apneas se producen a
causa de una obstruccin intermitente de la va area supragltica, interrupcin que se acenta durante la
fase REM. Si bien el nmero de apneas es variable, algunos pacientes presentan varios centenares cada
noche. Intensos ronquidos, sueo extremadamente inquieto y pausas apneicas de hasta 2 minutos
configuran el sueo nocturno de los pacientes, en cuyo registro polisomnogrfico puede comprobarse la
presencia de mltiples apneas obstructivas o mixtas, con disminucin del sueo REM y delta, y aumento
de las fases I y II. Los sntomas diurnos incluyen cefalea, sensacin de embotamiento, extrema
hioersomnia, sntomas ansioso depresivos reactivos y alteraciones neuropsicolgicas correlacionadas
significativamente con la gravedad de la hipoxemia.
reaccin a estmulos emocionales intensos (risas o clera) o ante movimientos bruscos, y suelen durar
pocos segundos (mximo 2 minutos); durante el episodio se mantiene un nivel de conciencia normal. La
catapleja es el segundo sntoma ms frecuente de la narcolepsia y la asociacin hipersomnia / catapleja
se presenta en el 70 % de los casos.
Parlisis del sueo.- es un estado similar a la catapleja pero sin desencadenantes emocionales. El paciente
nota una imposibilidad de movimiento durante el adormecimiento o al despertar. Dura pocos mimnutos y
cesa ante estmulos externos. Aparece en el 10 50 % de los casos de narcolepsia y cuando se asocia a
percepcin alucinatoria constituye una experiencia intensamente ansigena.
Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas.- son seudopercepciones generalmente auditivas o
somatosensoriales y ms raramente visuales, que aparecen en el momento del adormecimiento o del
despertar. Suele presentarse en el 15 50 % de casos de narcolepsia y no es raro que est asociado a la
parlisis del sueo.
La forma monosintomtica de la enfermedad representa no ms del 30 % de los casos de narcolepsia. La
hipersomnia aislada es la ms frecuente (ms del 25 % del total de los casos de narcolepsia). La catapleja
aislada es muy rara. La parlisis del sueo es ms frecuente que la anterior.
La forma polisintomtica es mucho ms frecuente y representa el 65 75 % del total de los casos de
narcolepsia. La asociacin hipersomnia / catapleja aparece en ms del 65 % de los casos. La asociacin
parlisis del sueo / alucinaciones hipnaggicas aparece slo en el 25 % y la ttrada completa nicamente
en el 14 %.
La narcolepsia suele iniciarse antes de los 30 aos. Inicios ms tardos en pacientes sin antecedentes
familiares de esta patologa pueden ser indicativos de una narcolepsia sintomtica. Junto con los sntomas
nucleares descritos son habituales tambin otros sntomas como episodios de conductas automticas,
sueo nocturno muy inquieto, cefaleas, disfunciones mnsicas, alteraciones sexuales y psicopatolgicas.
La disfuncin mnsica, que interfiere notablemente en la vida profesional de muchos pacientes, no es
consecuencia de afectacin orgnica cerebral alguna, sino resultado de recibir informacin en estado de
somnolencia que, evidentemente, no podr evocarse de forma adecuada. Las disfunciones sexuales son
como consecuencia del efecto de la medicacin estimulante y antidepresiva utilizada en estos pacientes.
Las alteraciones psquicas ms frecuentes son los trastornos afectivos reactivos a las evidentes
consecuencias psicosociales adversas de la enfermedad como son: la alteracin de las relaciones
interpersonales, la disminucin de la capacidad profesional, la disminucin del rendimiento acadmico, el
aumento del riesgo de accidentes y el deterioro de la vida conyugal y familiar.
2.2. Hipersomnia sintomtica.- Es la que aparece como consecuencia de un proceso patolgico
conocido, p.ej., neoplasia cerebral, enfermedades infecciosas, traumatismos craneoenceflicos,
encefalopatas metablicas, procesos txicos, vasculopatas, trastornos respiratorios, etc. La hipersomnia
sintomtica cursa con de sueo diurno de intensidad, duracin y frecuencia variables en funcin de la
condicin clnica causal, sin las caractersticas de incoercibilidad propias de la narcolepsia; con excepcin
del sndrome de hipersomnia diurna respiracin peridica o SAOS, en que la hipersomnia puede llegar a
ser tanto o ms invalidante que la narcolptica.
2.3. Hipersomnia idioptica.- Tiene probablemente un componente hereditario y se caracteriza por una
somnolencia diurna no imperativa, pero difcil de resistir, sin catapleja asociada. El sueo nocturno de
estos pacientes puede durar de 12 a 20 horas, siendo el despertar habitualmente difcil y, en muchos casos,
en forma de cuadro confusional discreto
2.4. Hipersomnia asociada a trastornos psiquitricos.- Los trastornos afectivos presentan dificultad de
conciliacin y mantenimiento del sueo.
Las depresiones atpicas y las distimias reactivas presentan hipersomnia diurna ms o menos acentuada.
Algunas patologas encubiertas se presentan como cuadros de somnolencia diurna excesiva, p.ej., la
bulimia nerviosa (hipersomnia post atracn) o perodos de abstinencia en drogodependientes de
sustancias estimulantes.
En algunos pacientes con trastornos de personalidad, una supuesta hipersomnia diurna no es sino el
resultado de un consumo oculto de frmacos ansiolticos, asociados o no con ingestin alcohlica.
2.5. Sndromes TSE intermitentes:
El sndrome de Kleine Levin es un cuadro de hipersomnia intermitente, de mayor incidencia masculina
y muy frecuente, caracterizado por la aparicin de episodios de hipersomnia de hasta 18 horas diarias,
presentes durante varios das o incluso semanas, alternando con perodos de sueo normal. La
hipersomnia se acompaa de megafagia, conducta sexual anmala y alteraciones psicopatolgicas
diversas, que incluyen desde trastornos afectivos hasta despersonalizacin e ideacin delirante.
La hipersomnia peridica ligada a la menstruacin, ha sido considerada una variante femenina del
sndrome de Kleine-Levin, con la misma sintomatologa y buena respuesta al tratamiento estrognico.
3. TRASTORNOS DEL CICLO SUEO VIGILIA
Son un grupo de condiciones clnicas que tienen en comn un desajuste o desorganizacin de los ritmos
circadianos que regulan los ciclos sueo vigilia. Pueden deberse a factores externos socioambientales
alteradores del ritmo o a alteraciones intrnsecas del marcapaso circadiano.
Entre los factores inducidos por factores socioambientales destacan por su frecuencia el denominado jet
lag y la disomnia producida por cambios en el turno de trabajo. El trmino jet lag se aplica al conjunto de
alteraciones que surgen como consecuencia de vuelos que sobrepasan varios husos horarios. Las personas
afectadas suelen presentar fatiga y aturdimiento durante el da, as como dificultad en la conciliacin del
sueo con aumento del nmero de despertares en el sueo nocturno. El cuadro tiende a autolimitarse en
pocos das, por lo general, un da por cada huso horario, y parece evolucionar ms rpidamente en las
personas que adoptan de inmediato los ritmos horarios del lugar al que han viajado. Los cambios de turno
de trabajo generan en muchas ocasiones insomnio y disminucin del nivel de vigilancia durante el horario
laboral, ya que con frecuencia el cambio de turno se realiza semanalmente y de forma opuesta a como
funciona el regulador endgeno del marcapasos circadiano.
Entre los trastornos por alteraciones intrnsecas del marcapasos circadiano destacan los sndromes de fase
retrasada y avanzada del sueo. En el sndrome de fase retrasada el sujeto, sin causas externa
provocadora, se duerme y despierta cada da aproximadamente a la misma hora, pero ms tarde de lo que
quisiera, siendo tanto el tiempo total del sueo como el registro polisomnogrfico totalmente normales.
Es ms frecuente en la adolescencia. Caractersticamente estas personas suelen dormirse de madrugada y
levantarse al medioda y, si intentan dormirse antes, estn aquejadas de insomnio, por el que pueden ser
equivocadamente tratadas. En el sndrome de la fase de sueo avanzada el sujeto presenta, sin causa
externa, conciliacin y despertar involuntarios precoses, a la misma hora aproximadamente cada da, y
con tiempo total y arquitectura del sueo normales.
4. DISFUNCIONES ASOCIADAS AL SUEO, LAS FASES DEL SUEO O LA VIGILIA
PARCIAL (PARASOMNIAS).
Las parasomnias constituyen un grupo heterogneo de trastornos en el que se incluyen desde hechos
fisiolgicos, que adquieren significacin clnica por presentarse fuera del estado de vigilia, hasta
condiciones clnicas exacerbadas por el sueo. Se las define como trastornos del sueo en forma de
fenmenos fsicos indeseables, pero que no suponen alteraciones en los procesos fisiolgicos del sueo y
del despertar. Las ms importantes son las siguientes:
4.1. Sonambulismo.- Es una parasomnia que aparece en la fase delta del sueo NREM. Tiene carcter
familiar. Es discretamente mayor en el sexo masculino. Es frecuente en la infancia, un 15 a 30 % de los
nios lo presentan alguna vez y un 3 a 4 % de los nios tienen episodios frecuentes. Generalmente se
asocia a otras parasomnias como enuresis y terrores nocturnos, lo que estara a favor de una probable base
gentica comn. El sonambulismo infantil no se asocia a psicopatologa ni es consecuencia de sta y
tiende a autolimitarse, en cambio el sonambulismo que se inicia en la adolescencia y persiste durante la
adultez no disminuye con el paso del tiempo y suele asociarse con trastornos de personalidad.
Se manifiesta clnicamente por la aparicin de episodios recurrentes en los que el paciente realiza
conductas automticas durante el primer tercio de la noche, en etapas del sueo profundo. Puede
expresarse en forma de conductas automticas simples p. ej., estirar la ropa de la cama, o ms complejas
p.ej., vestirse, deambular por el piso sin tropezar, comer, etc., que el sujeto no recuerda al da siguiente.
Los registros EEG demuestran que, cuando el sonmbulo se levanta de la cama, el sueo NREM lento eb
el que se encontraba da paso a un NREM superficial, y si se le despierta, se mostrar durante un corto
perodo de tiempo confuso y desorientado, sin otras repercusiones adversas valorables.
4.2. Terrores nocturnos.- Son una parasomnia que aparece en el sueo lento NREM y que incide
sobretodo en nios entre los 4 5 y los 12 aos. Tiene un importante componente gentico; el 90 % de los
pacientes tiene historia familiar de terrores nocturnos o de sonambulismo. Los terrores nocturnos que
aparecen enla infancia tienden a desaparecer en la adolescencia, en cambio, los que aparecen en etapas
tardas presentan un curso con mayor cronicidad y una frecuente asociacin con diversas alteraciones
psicopatolgicas como: trastornos de ansiedad, fobias, obsesiones, trastornos pasivo agresivo y
esquizoides de personalidad, etc.
Se caracteriza por inquietud agitacin, con tormenta vegetativa y pnico, durante el sueo del primer
tercio de la noche. Habitualmente el paciente se sienta en la cama taquicrdico, taquipneico, sudoroso,
midrisico, con facies aterrorizada y generalmente llorando o gritando. El episodio suele durar unos
Area psicolgica
Dimorfismo sexual
Macho hembra
se es
Identidad de gnero
Masculinidad y feminidad
se acta Experiencia privada
Experiencia pblica
Area social
Rol de gnero
Papeles o roles
asignados como
masculinos
y
femeninos
Se espera
que sea
Sexo morfolgico
Sexualidad de asignacin
Desarrollo de la
Conductas
sexuales
se nace
DIFERENCIACIN SEXUAL
se ejecuta
ALTERACIONES HUMANAS.- En lo que respecta a los cromosomas, puede haber prdidas, adiciones,
deformaciones y roturas, p.ej., sndrome de Turner con el cariotipo 45X, sndrome de Klinefelter con el
cariotipo XXY
En lo que respecta a alteraciones hormonales tenemos el sndrome de feminizacin testicular, en el que a
pesar de existir cromosomas XY, el feto desarrolla genitales externos femeninos. La causa de este
fenmeno radica en la aparicin espontnea de una insensibilidad celular a los andrgenos testiculares
probablemente de origen enzimtico lo que da lugar a que los genitales internos no se desarrollen en
sentido femenino, debido a que los testculos funcionantes segregan con normalidad la sustancia
inhibidora de los conductos de Muller.
En otros casos se produce una masculinizacin incompleta del feto genticamente varn, constituyendo
los diversos tipos de hermafroditismo
Cuando en a corteza suprarrenal, la sntesis de cortisol est alterada por un defecto enzimtico de origen
gentico, se segregan grandes cantidades de hormonas suprarrenales que son, por lo general, de naturaleza
andrognica, se produce el sndrome adrenogenital. Si este sndrome llamado adrenogenital ocurre en un
feto hembra, se producir una masculinizacin ms o menos marcada, dando lugar a la aparicin de unos
genitales externos ambiguos o claramente masculinos y mantenindose los rganos genitales internos
normales.
Ciertos tumores maternos productores de andrgenos o la administracin de progesterona sinttica con
fines antiabortivos pueden ocasionar casos semejantes de hermafroditismo en fetos masculinos.
CLASIFICACIN
Las conductas sexuales inadecuadas pueden darse en tres planos (individual, de pareja y familiar) que
interactan permanentemente y dependen del lugar de abordaje del problema. En el plano individual se
dan las disfunciones sexuales (CIE-10 y DSM-IV-TR) y las desviaciones sexuales (CIE-10) o parafilias
(DSM-IV-TR).En el plano de pareja se dan las incompatibilidades sexuales y en el plano familiar se dan
las distorsiones de los vnculos y de la comunicacin sexual.
En la actualidad son tres las clasificaciones de valor internacional que agrupan nosogrficamente las
perturbaciones sexuales: la OMS (CIE-10), la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV-TR) y la
World Association of Sexology (WAS 1988)
A continuacin mencionamos la nomenclatura de las perturbaciones sexuales 1995 del Dr. Juan Carlos
Romi (tesis doctoral)
1. Perturbaciones sexuales cuantitativas (Disfunciones sexuales DSM-IV-TR, CIE-10, OMS)
1.1. Por defecto
1.1.1. Mixofobias.- Evitacin sexual o trastorno por aversin sexual (DSM-IV-TR)
1.1.2. Rechazo sexual.- Trastorno sexual por dolor (DSM-IV-TR)
1.1.2.1. Femenino: Dispareunia y vaginismo
1.1.2.2. Masculino: Dolor eyaculatorio o coitalgia
1.1.3. Anestesia sexual.- Anafrodisia o ausencia del deseo sexual
1.1.3.1. Deseo sexual hipoactivo (DSM-IV-TR)
1.1.3.2. Disminucin o prdida deldeseo sexual (OMS)
1.1.4. Hipoestesia sexual
1.1.4.1. Insatisfaccin sexual femenina
1.1.4.1.1. Dificultades excitatorias (dficit de lubricacin)
1.1.4.1.2. Dificultades orgsmicas (anorgasmia)
1.1.4.2. Insatisfaccin sexual masculina
1.1.4.2.1. Dificultades excitatorias (disfuncin erctil)
1.1.4.2.2. Dificultades orgsmicas y eyaculatorias (orgasmo inhibido, eyaculacin
precoz, retardada, aneyaculacin, etc)
1.2. Por exceso
1.2.1. Erotomania
1.2.2. Hiperestesia sexual
1.2.2.1. Verdadera (hipergenitalidad), edeomana (satiriasis y ninfomana)
1.2.2.2. Esprea (hipererotismo): donjuanismo, mesalinismo, altruismo sexual, etc.
DISFUNCIONES PSICOSEXUALES (DP).- Son trastornos del impulso sexual, que impiden al individuo
realizar el coito de manera adecuada y disfrutar de l. Estas disfunciones se pueden presentar en
cualquiera de los niveles de deseo, excitacin y orgasmo.
Clsicamente se ha enfocado las DP en funcin de las posibles alteraciones que podan presentarse en
cada una de las etapas de las relaciones sexuales humanas (RSH). Sin embargo, la experiencia clnica de
los ltimos aos ha demostrado que el mayor porcentaje de trastornos se sita en la fase de excitacin y
en la orgsmica, o son debidos a la falta de deseo sexual. Segn el DSM-IV, tenemos las siguientes:
Trastornos del deseo sexual.- persistente inhibicin del deseo sexual, en relacin a su hbito previo,
edad, salud, sexo, e interaccin afectiva con la pareja.
Impotencia.- tambin denominada disfuncin erectiva. El sujeto siente deseo y excitacin sexual, sin
embargo, no hay capacidad para alcanzar la ereccin y/o mantenerla, lo que les impide realizar un coito
satisfactorio.
Frigidez.- es equivalente a la disfuncin erectiva del hombre. La mujer es incapaz de excitarse, lubricarse
y congestionarse con la estimulacin sexual.
Deseo sexual hipoactivo.- Se caracteriza por disminucin o ausencia de fantasas y deseo de actividad
sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el
clnico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo,
afectan a la actividad sexual.
Disfuncin orgsmica.- la o el paciente siente excitacin, sin embargo, no logra llegar al orgasmo o lo
hace con mucha dificultad y/o ocasionalmente.
Trastorno por aversin al sexo.- Se caracteriza por aversin extrema persistente o recidivante hacia, y
con evitacin de todos o prcticamente todos, los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer.- Se caracteriza por incapacidad, persistente o recurrente,
para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin
de la actividad sexual.
Trastorno de la ereccin en el varn.- Se caracteriza por la incapacidad, persistente o recurrente, para
obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Trastorno orgsmico femenino.- Se caracteriza por ausencia o retraso persistente o recurrente del
orgasmo tras una fase de excitacin normal. Las mujeres presentan una amplia variabilidad en el tipo o
intensidad de la estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico
femenino debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que la capacidad orgsmica de una mujer
es inferior a la que correspondera por edad, experiencia sexual y estimulacin sexual recibida.
Trastorno orgsmico masculino.- Se caracteriza por ausencia o retraso persistente o recurrente del
orgasmo, tras una fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una relacin sexual que el clnico,
teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad
y duracin.
Eyaculacin precoz.- Se caracteriza por eyaculacin persistente o recurrente en una respuesta o
estimulacin sexual mnima antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin, y antes de que la
persona do desee. Una vez lograda la ereccin existe incapacidad de controlar la eyaculacin, la que se
produce en forma prematura ya sea en los preliminares del acto sexual, al momento de la penetracin, o
en los primeros movimientos coitales. El clnico debe tener en cuenta factores que influyen en la duracin
de la fase de excitacin, como son la edad, la novedad de la pareja o la situacin y la frecuencia de la
actividad sexual.
Eyaculacin retardada.- El sujeto no logra eyacular y mantiene la ereccin intacta. Se llama tambin
incompetencia eyaculadora. Algunos pacientes logran el orgasmo con masturbacin posterior, otros
nunca.
Dispareunia.- Se caracteriza por dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto
en varones como en mujeres.
Vaginismo.- Se caracteriza por aparicin persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la
musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere en el coito.
En todos los trastornos anteriores, se agrega el siguiente prrafo: El trastorno provoca malestar acusado
o dificultades en a relacin interpersonal y el trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia p.ej., drogas, frmacos, etc. o a una enfermedad mdica. Puede ser de toda la
vida o adquirido; general o situacional y debido a factores psicolgicos o debido a factores combinados.
Un alto porcentaje de la poblacin padece de DP. Los varones consultan ms por problemas en la ereccin
y la falta de control en la eyaculacin y las mujeres consultan ms por falta de inters y de placer.
Etiologa: pueden ser producidos por factores psicolgicos, orgnicos, farmacolgicos o la interaccin de
ambos. Tienen como caracterstica comn la ansiedad individual y/o de su pareja.
Candalagnia (candaulismo)
Voyeurismo
Capnolagnia (capnogalia)
Cataflico
Dominacin
Cateterofilia
Fetichismos
Chezolagnia
Choreofilia
Cinefilia
Bestialismo
Ciprieunia
Prcticas sexuales
Clastomona
Clismafilia
Coitolalia
Prcticas orales
Consuerofilia
Masoquismo
Coprofemia
Prcticas orales
Coprofilia (coprolagnia)
untndose
Coprolalia
Prcticasorales
Corefalismo
Coreofilia
Cratolagnia
Crematistofilia
Prcticas
Criptoscopofilia
Voyeurismo
Crurofilia
Partes del cuerpo
Cronofilia
Prefencias por personas
Cyesolagnia
Preferencias
Dacryfilia (dacrilagnia)
Dendrofilia
Dipoldismo
Sadismo
Dysmorfofilia
Preferencias por personas
Dogging
Exhibicionismo
Dorafilia
Ecdemolagnia
Ecdiosis
Exhibicionismo
Efebofilia
Preferencias por personas
Elefilia
Fetichismo
Electrofilia
Sadismo
Emetofilia
Enditofilia (enditolagnia)
Fetichismos
Erotofonofilia
Prcticas orales
Erotolalia
Prcticas orales
Escopofilia (mixoscopia,
Voyeurismo
sexual
Escoptolagnia)
Espectrofilia
Juegos sexuales
Estigmatofilia
Fetichismos
Exofilia (neofilia)
Juegos sexuales
Falofilia
Partes del cuerpo
Flatofilia
Excitaciones olfativas
Fisting
Prcticas sexuales
Formicofilia
Bestialismo
Fratrilagnia
Frotismo (froteurismo)
Frtling
Gerontofilia
Preferencias por personas
Gimnofilia (nudomana)
Excitaciones
Ginemimetofilia
Fetichismos
Gonfipotismo
Partes delcuerpo
Grafolagnia (iconolagnia, pictofilia)
Gregomulcia
Harpaxofilia
Hebefilia
Preferencias por personas
Hemotigolagnia
Fetichismos
Hibristofilia
Fantasias
Hierofilia
Fetichismos
Hifefilia
Higrofilia
Hipnofilia
Hirsutofilia
Partes del cuerpo
Homiliofilia
Latronudia
Jactitafilia
Prcticas orales
Knismolagnia
Lactafilia
Partes del cuerpo
Lectolagnia
Prcticas orales
Lygofilia
Preferencias
Urofilia (ducha/lluvia dorada, ondinismo)
Macrofilia
Preferencias por personas
Maieusiofilia
Masoquismo (duololagnia)
Matronolagnia
Melolagnia
Menstruofilia (menofilia)
Merintofilia
Microfilia
Microgenitalismo
Misofilia
Morfofilia
Moriafilia
Nafefilia
Ipsofilia
Narratofilia
Necrofilia
Nepirastia
Ninfofilia
Nosolagnia
Oclofilia (Ochlofilia)
Odaxelagnia
Odofilia
Ofidiofilia
Omolagnia
Olfactofilia
Ozolagnia
Partenofilia
Pediofilia
Pedofilia
Picacismo
Pigmalionismo (agalmatofilia
galateismo o monumentofilia)
Pigofilia
Pigotripsis
Podofilia (podolatra)
Polyiterofilia
Psicrofilia
Pubefilia (ginelofilia)
Pungofilia
Quinunolagnia
Rabdofilia
Renifleurismo
Retifismo
Sadismo
Salirofilia
Saliromana
Somnofilia
Sudorofilia
Tafefilia
Thlipsosis (zlipsosis)
Toucherismo
Triolismo
Tripsofilia (tripsolagnia)
Urofilia (urolagnia,ondismo)
Vampirismo
Vincilagnia
Voyeurismo
Xenofilia
Zoofilia (bestialismo)
Pedofilia o paidofilia.- desviacin sexual en la cual la excitacin sexual se logra a ravs de fantasa,
utilizacin o contactos sexuales con nios o prepberes.
Masoquismo sexual.- desviacin sexual que se caracteriza porque el individuo logra excitacin sexual
cuando es psicolgica o fsicamente maltratado por su pareja o por s mismo, p. e., acto de ser humillado,
golpeado, atado o de sufrir de cualquier manera como medio de conseguir excitacin sexual.
Sadismo.- desviacin sexual en la cual la gratificacin y la excitacin sexual se logra al inflingir dolor o
humillacin a su pareja, actos en los que el sufrimiento psicolgico o fsico de la vctima es sexualmente
excitante.
Fetichismo transvestista.- acto por el que vestirse con ropas del sexo opuesto (en un varn heterosexual)
produce excitacin sexual.
Voyeurismo.-acto de observar ocultamente a personas desnudas, que se estn desnudando o que se
encuentran en plena actividad sexual, sin ser l visto, con lo cual el individuo logra excitacin sexual o se
masturba.
zoofilia.- desviacin sexual en lacual, ya sea en fantasa o en la realidad, los animales son usados para
lograr excitacin sexual.
Mucho menos frecuentes son:
Gerontofilia.- obtencin de placer ertico con personas seniles
Necrofilia.- obtencin de placer ertico con cadveres
Klismafilia.- erotismo con el uso de enemas.
Urolagnia o urofilia.- erotismo con la manipulacin de orina
Coprofilia o coprolagnia.- erotismo con la manipulacin de las heces.
Osmalagnia.- erotismo asociado a los olores nauseabundos
Ofolagnia.- erotismo provocado por canciones o ruidos erticos
Vampirismo.- erotismo provocado con la sangre de las heridas
Cleptolagnia.- placer ertico que se despiesrta por el hecho de robar.
Pirolagnia.- placer ertico asociado a los incendios.
Dendrofilia.- erotismo con plantas, rboles y vegetales
Pigmalionismo.- bsqueda de satisfaccin sexual con las estatuas.
Escatologa telefnica
Parcialismo.- atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo; otros autores la incluyen en el
fetichismo.
HOMOSEXUALIDAD.- Orientacin y conducta sexual con personas del mismo sexo. La forma
egosintnica de homosexualidad es considerada por la sexologa como una alternativa de la sexualidad
humana normal, esgrimiendo argumentos biolgicos (la filogenia ofrece muchos casos de
homosexualidad animal); histricos y socioculturales (la homosexulalidad ha sido ampliamente
practicada de manera respetable en muchos pueblos); psicolgicos (no existe diferencia significativa entre
la psicopatologa del heterosexual y del homosexual); y sexolgicos (ningn comportamiento sexual
placentero y no nocivo puede ser considerado anormal).
La homosexualidad ha dejado de considerarse un trastorno mental. La homosexualidad se da en todas las
sociedades, al margen de que est permitida o sancionada por la ley. No se puede dicotomizar la conducta
sexual en homosexualidad y heterosexualidad, sino que ambas constituyen los dos extremos de un
continuum, a lo largo del cual se van ubicando todos los individuos, de forma no inamovible. La
homosexualidad exclusiva es mucho menos frecuente en las culturas permisivas y sera debida a un efecto
de polarizacin social. En estudios post morten se ha encontrado que algunas zonas del hipotlamo
anterior tienen menor tamao en los varones y mujeres homosexuales comparados con los heterosexuales.
La mayora de autores concluyen que en la manifestacin de la homosexualidad interviene una
combinacin de causas ambientales y biolgicas; aunque en el caso de las mujeres, hay ms probabilidad
de que sea un rasgo adquirido. Actualmente se acepta que los homosexuales y las lesbianas, presentan,
durante su infancia, conductas discordantes con su sexo ms frecuentemente que los heterosexuales.
Recientemente se ha dicho que podra existir un marcador gentico de la homosexualidad ubicado en la
mitad inferior del cromosoma X. Desde el punto de vista psicolgico, hay indicios de que los
homosexuales presentan ms problemas de soledad, baja autoestima, depresiones e ideas suicidas,
debidos sobre todo a la baja de tolerancia social. No existe un perfil de personalidad especfico del
homosexual. El hecho de estar bien visto por los que le rodean, el no disimular por miedo al escndalo y
especialmente el disfrutar de una relacin afectiva duradera proporcionan al homosexual un equilibrio
psicolgico adecuado.
MASTURBACIN.- Estimulacin manual o instrumental de los rganos sexuales con el fin de lograr
orgasmo. En si es un acto natural, forma parte del proceso de maduracin psicosexual del individuo, y es
considerada como conducta alternativa de satisfaccin sexual. Es anormal cuando se realiza como forma
exclusiva de satisfaccin sexual, pudiendo satisfacerse sexualmente con otro.
11.
El trmino alcoholismo, acuado por Magnus Huss en 1849, se emplea como un sinnimo de la
adiccin al alcohol. La adiccin consiste en la dependencia o en el abuso de esta sustancia. La
dependencia es el trastorno adictivo ms grave y mejor definido. El abuso es la categora diagnstica
residual que se utiliza ante los pacientes que nicamente sufren alguna complicacin social, psicolgica o
fsica.
Criterios diagnsticos para la dependencia del alcohol
CIE 10
DSM IV
Sntomas
Al menos 3 de los siguientes sntomas tienen que haber estado
presentes, en algn momento, durante el pasado ao:
Sntomas
Patrn desadaptativo de uso del alcohol que conduce a un
deterioro significativo o a distrs, y que se manifiesta por
algunos de los siguientes sntomas:
DSM IV
Sntomas
Patrn desadaptativo de uso del alcohol que conduce a un deterioro significativo o a distrs, y que se
manifiesta por alguno de los siguientes sntomas:
1. Consumo recurrente de alcohol, que produce incapacidad para cumplir con las obligaciones en el
trabajo, escuela o casa.
2. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las cuales existe peligro.
3. Abandono o reduccin, a causa de la bebida, de actividades sociales, ocupacionales o recreativas.
4. Problemas legales o interpersonales relacionados con el consumo recurrente de alcohol.
Criterios de duracin
1. Algunos sntomas de la alteracin han persistido un mes como mnimo o han aparecido
repentinamente durante un periodo repetido de tiempo.
2. Ningn criterio temporal especificado.
3. No est presente ningn criterio concurrente para la dependencia al alcohol
El espectro clnico de la dependencia de alcohol es muy amplio. Ningn criterio diagnstico es necesario
o suficiente y, por tanto, pueden existir importantes diferencias clnicas entre las numerosas
combinaciones de tres o ms tems que pueden formarse. La presencia de fenmenos de tolerancia y
abstinencia debe ser especificada como dependencia fisiolgica porque proporciona una informacin
suplementaria de gran significacin clnica y teraputica. La dependencia fisiolgica indica la existencia
de procesos neuroadaptativos. Influye sobre los patrones de consumo, se asocia con recadas frecuentes y
suele requerir un tratamiento especfico.
Los criterios que definen la dependencia y el abuso de alcohol integran un conjunto de comportamientos,
sntomas y fenmenos biolgicos que conforman el cuadro clnico del alcoholismo:
1. Patrn desadaptativo de consumo de alcohol; debe ser explorado en cada caso con el fin de
valorar adecuadamente el grado de exposicin a la sustancia, y los fenmenos de intoxicacin y
tolerancia.
2. Intoxicacin: sus manifestaciones clnicas estn presentes muchas veces cuando se entrevista a
los pacientes que sufren alcoholismo.
3. Tolerancia: este fenmeno biolgico determina que aumenten las cantidades de alcohol
consumidas. La magnitud de la tolerancia se puede deducir al contrastar el consumo realizado
con la intensidad de la intoxicacin.
4. Abstinencia: puede constituir una urgencia mdica y adems es un motivo de importancia
decisiva para beber alcohol y consumir otras sustancias psicoactivas.
5. Deterioro de la capacidad de control de la ingesta: este sntoma permite comprender que se
mantenga el consumo, a pesar de que existen graves complicaciones sociales, fsicas y
psicolgicas.
6. Complicaciones sociales: los patrones de consumo desadaptativo de alcohol deterioran
profundamente el funcionamiento social de las personas afectadas.
7. Complicaciones fsicas: el consumo de cantidades excesivas de alcohol tiene un poderoso efecto
txico para una amplia variedad de tejidos y sistemas funcionales del organismo. Adems, la
intoxicacin por esta sustancia se acompaa de una elevada incidencia de accidentes.
8. Complicaciones psicopatolgicas: los efectos biolgicos del alcohol sobre el SNC pueden
inducir en el sujeto nuevos trastornos mentales y agravar los preexistentes.
CAUSAS DEL ALCOHOLISMO.- La ingesta de alcohol es una conducta aprendida y los factores
ambientales tienen un importante papel, independientemente de cuales sean los factores biolgicos que
influencien el desarrollo del alcoholismo; para explicar ste, se han propuesto numerosas teoras que
utilizan en su elaboracin variables como caractersticas de la personalidad, aspectos socioculturales y
cualidades inherentes al alcohol. As tenemos:
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
los conflictos, tanto en la esfera familiar como laboral que pueden llegar a divorcio y prdida de
empleo. Son frecuentes los cambios del estado de nimo, desde la irritabilidad y eventuales
explosiones de ira hasta sospechas paranoides y celotipias que en la vida familiar se traducen
en discusiones y agresiones, en tanto que en la vida social se traducen en aislamiento del
entorno con la prdida de amistades. El deseo de dejar de beber motiva al sujeto, pero le resulta
ya imposible dejarlo. Si ste interrumpe una fase de abstinencia y vuelve a beber, casi siempre
se reinstalar el sndrome de dependencia. Los sntomas de abstinencia se incrementan,
pudiendo acontecer episodios de delirium tremens, sntomas depresivos e intentos suicidas.
Fase crnica.- supone la derrota total ante el alcohol. Se caracteriza por que el sujeto puede
permanecer ebrio durante una semana o ms. Abandona cualquier esfuerzo por mantener una
fachada de respetabilidad mostrndose incapaz de realizar esfuerzo alguno por restituir su vida
familiar o laboral. Bebe cualquier cosa que contenga alcohol. Presenta lesiones fsicas del
hgado, cerebro, desnutricin, dficit vitamnicos, particularmente de tiamina (B2), desinters
por el cuidado personal, coma etlico y muerte.
Alfa = bebedor enfermo psquico,. No existe dependencia fisiolgica. Se desarrolla por factores
psicolgicos.
Beta = bebedor excesivo regular.- No existe dependencia fisiolgica. Los factores socioculturales
son los determinantes del trastorno
Gama = bebedor alcoholmano.- Existe dependencia fisiolgica. Los factores psicolgicos son
determinantes. Grave reduccin de la capacidad para controlar la cantidad ingerida.
Delta = bebedor alcoholizado.- Existe dependencia fisiolgica. Los factores sociales son
determinantes. Reduccin de la capacidad para conseguir periodos continuados de abstinencia.
Mantiene el control sobre las cantidades ingeridas.
psilon = bebedor episdico = dipsomana.- El estado habitual de abstinencia o consumo
moderado se interrumpe por episodios de ingesta masiva de alcohol.
Tipo A o 1.- Inicio tardo. Menor gravedad de dependencia. Escasez de factores de riesgo durante la
infancia. Baja incidencia de complicaciones mdicas, sociales y psicopatolgicas. Limitado por el medio
ya que slo aparecer si la predisposicin gentica se acompaa de la exposicin ambiental. Las
caractersticas de personalidad son: tendencia a la evitacin del dolor y obtencin de recompensa.
Tipo B o 2.- Inicio precoz. Existen alteraciones psicopatolgicas previas. Extrema gravedad de la
adiccin. Sobrecarga de antecedentes familiares de alcoholismo. Consumo de otras SPA. Historia ms
prolongada de tratamientos a pesar de la corta edad. Mayor evidencia de acontecimientos vitales
estresantes y de complicaciones de todo tipo. Indiferente al contexto ambiental. Acompaado de conducta
antisocial. Las caractersticas de personalidad son: bsqueda de la novedad y de nuevas sensaciones.
CLNICA DEL ALCOHOLISMO
Medida de consumo = Vol (ml) x grado x peso especfico = 0.8 / 100
Consumo perjudicial: hombre: > 60 gr./d. Lmites normales: 40 a 60 gr. /d.
Mujer : > 40 gr. / d. Lmites normales: 20 a 40 gr. / d.
Intoxicacin alcohlica idiosincrsica o embriaguez patolgica.- la que ocurre despus de ingerir
cantidades de alcohol que se juzgaron insuficientes para superar la tolerancia del individuo.
TOLERANCIA.- Las concentraciones elevadas de alcohol en sangre inducen importantes alteraciones de
las funciones mentales cuando no se ha desarrollado tolerancia. La desinhibicin del comportamiento
aparece con una alcoholemia de de 0,5 g/l (igual a 0,25 mg/l en aire espirado). Ataxia y descoordinacin
con 2 g/l. Confusin y estupor con 3 g/l. El coma e incluso la muerte por depresin respiratoria o
aspiracin del vmito se observan con alcoholemias de 4 5 g/l. Los pacientes que han desarrollado
tolerancia pueden presentar niveles elevados de alcoholemia sin los correspondientes trastornos descritos.
La ausencia de signos de afeccin cerebelosa, como incoordinacin motora y ataxia, con una alcoholemia
de 1,5 g/l demuestra que existe tolerancia.
La tolerancia se desarrolla por mecanismos farmacocinticos y farmacodinmicos. Los mecanismos
farmacocinticas de tolerancia reducen la cantidad de alcohol que accede al SNC. La ingesta repetida de
alcohol induce el sistema de oxidacin microsomal (MEOS) y de este modo aumenta la metabolizacin
heptica. La menor toleranciaa en mujeres y en muchas personas de raza oriental, se ha relacionado con
una menor capacidad de las enzimas hepticas para oxidar el alcohol. La gastrectoma tambin reduce la
tolerancia farmacocintica, porque determina una absorcin ms rpida del alcohol.
La tolerancia farmacodinmica tiene lugar en el SNC y consiste en una reduccin de la respuesta neuronal
a los efectos del alcohol. Esta neuroadaptacin al consumo excesivo de alcohol se produce porque cambia
la elasticidad de la membrana neuronal, la funcin celular relacionada con varios tipos de receptores
(GABA a, NMDA, 5HT3 y noradrenrgicos), la actividad de los canales de intercambio inico y los
mecanismos intracelulares de transduccin de la seal y de expresin gentica.
ABSTINENCIA.- las dos manifestaciones clnicas de la neuroadaptacin son la tolerancia (mientras se
consume alcohol) y la abstinencia (cuando se interrumpe la ingesta). Al faltar el alcohol se invierte la
direccin de los cambios neuroadaptativos que prevalecen mientras esta sustancia tiene contacto con las
neuronas. Los antecedentes de elevada tolerancia al alcohol predicen la aparicin de sntomas de
abstinencia graves. Las manifestaciones del trastorno de abstinencia, principalmente el temblor, suelen
presentarse 4 12 horas despus de interrumpir la ingesta. Los sntomas alcanzan su mxima intensidad
entre 24 48 horas ms tarde y tienden a desaparecer al cuarto o quinto da. La abstinencia grave puede
cursar con convulsiones generalizadas tnico clnicas (5 a 15 %) y con alucinaciones sobre todo
visuales (3 a 10 %) que pueden durar unas horas o ms raramente semanas. La aparicin de temblor y
nuseas matutinos seala la instauracin de los primeros sntomas de abstinencia por la interrupcin
nocturna de la ingesta. Si uno de los primeros actos del da consiste en beber alcohol para suprimir el
malestar, las nuseas y el temblor, el diagnstico de dependencia es altamente probable.
CAPACIDAD DE CONTROL.- la falta de control se hace evidente cuando el paciente no consigue beber
de la manera que previamente haba planificado. Casi siempre que la persona entra en el bar toma ms de
lo que haba pensado o interrumpe la ingesta horas despus de lo que tena previsto. Este sntoma tambin
se hace patente cuando la persona desea reducir o interrumpir el consumo de alcohol y no lo consigue.
COMPLICACIONES SOCIALES.- el alcoholismo causa profundo deterioro en esta rea. Ocupa cada vez
ms tiempo y no da lugar para el desarrollo de otras actividades. Al principio la ingesta de alcohol se
puede limitar a los periodos de descanso. Despus aparecen las resacas o los sntomas de abstinencia
OTRAS ADICCIONES.- las personas alcohlicas presentan frecuentemente adicciones a otras SPA
como la nicotina, tranquilizantes, cocana y opiceos.
DROGODEPENDENCIAS
Desde la antigedad, el deseo de modificar el nivel de conciencia y el estado de nimo han sido factores
que han contribuido al consumo de sustancias psicoactivas (SPA). En las culturas primitivas exista una
limitacin y socializacin del uso de estas sustancias que quedaba restringido a determinadas ceremonias
de tipo ritual y religioso y no cumplan los criterios de abuso y dependencia por la pequea concentracin
del principio activo, por el uso por va oral (absorcin lenta y progresiva que facilitaba su absorcin,
metabolizacin y eliminacin).
En el momento actual, las sustancias objeto de abuso y dependencia siguen siendo el alcohol y la
nicotina, pero, mltiples factores de tipo sanitario, econmico y legal han determinado que la atencin y
preocupacin social se centren en SPA de consumo ilegal y de administracin preferentemente parenteral
La mayora de drogas ilegales fueron utilizadas inicialmente como medicamentos, aunque rpidamente se
desecharon por su capacidad adictiva, aunque algunas todava tienen indicaciones teraputicas: opiceos,
cocana, anfetaminas, barbitricos, cannabis, etc.
Las sustancias que alteran los procesos mentales se han usado a travs de toda la historia de la humanidad
y en todas las partes del mundo, su consumo masivo es un fenmeno social.
El uso y abuso de sustancias psicoactivas (farmacodependencia o drogodependencia) es una enfermedad
crnica que sobrepasa los lmites socioeconmicos, polticos, culturales y educacionales, constituyendo
por esto un problema de salud pblica.
Haciendo un anlisis retrospectivo comprobamos que la droga (agente) exista en las plantas (papaver
somnferum, cannabis sativa, eritroxilon coca, lephophora williamsii, etc.) antes de que se desarrolle la
vida humana en nuestro planeta. Cuando el hombre primitivo (husped) aparece, ste comienza a usar los
principios activos de dichas plantas con fines medicinales. Al formarse las culturas primitivas (ambiente):
chinos, egipcios, aztecas, incas, etc., comienzan a usar las plantas con accin psicoactiva en rituales
mgico religiosos practicados por la nobleza y los sacerdotes. Tuvieron que pasar muchos siglos para que
progresivamente se desarrollen y finalmente surjan las condiciones histrico sociales que crean la
necesidad de consumo masivo e drogas psicoactivas. As las drogas pasaron a ser usadas con fines
hedonistas por la nobleza durante el esclavismo y el feudalismo y por las clases aristocrticas de las
sociedades capitalistas. A comienzos del siglo XX se superponen los intereses lucrativos que son los que
promocionan su uso masivo en nuestra sociedad con fines hedonistas.
En el Imperio de los Incas chaccharon la coca con fines mgico religiosos, en ceremonias de la nobleza
imperial. Los espaoles transformaron este ritual con sentimientos msticos en toxicomana para explotar
ms al indio, surgiendo as el coquismo.
A partir de 1902, en USA, por accin del mercado internacional de drogas se extiende al resto del mundo
la toxicomana masiva del clorhidrato de cocana conocida como cocainismo cuya modalidad de
consumo es la aspiracin nasal.
En la dcada del 60, la dependencia a hipnticos, barbitricos y marihuana, se hace evidente en la
poblacin peruana.
En 1971, el Per aporta al mercado de las drogas la PBC y comienza en nuestro medio la toxicomana
llamada pastomana cuya modalidad de consumo es fumando la PBC mezclada con tabaco en cigarros
(tabacazo).
A partir de 1975, la PBC ha sido cada vez ms consumida por la juventud peruana y ha ido desplazando a
la marihuana como droga preferida despus del alcohol, no obstante, el uso mltiple de drogas es la regla
y van pasando por diferentes drogas cada vez con efectos ms poderosos.
Actualmente las sustancias de mayor uso en el Per son: alcohol, nicotina, cafena, frmacos
automedicados (tranquilizantes, hipnticos), PBC, marihuana, clorhidrato de cocana, inhalantes (terokal).
El farmacodependiente tiene caractersticas de personalidad inmadura, tiene poca estima, se siente
incapaz para afrontar las dificultades de la vida y sus respuestas estn en estrecha relacin con su historia
personal. La droga ejerce un efecto de placer que lo aleja de la realidad dolorosa y lo acerca a un
mundo particular que reta al mundo originario que aparentemente lo ha herido. Gradualmente llega a la
ruptura con la familia, el abandono del estudio o trabajo, al comportamiento delincuencial, la depresin,
etc., en consecuencia se degrada la personalidad del sujeto.
En el acercamiento al farmacodependiente hay que tener en cuenta 3 elementos determinantes: a) El
individuo con sus implicancias biolgicas, psicolgicas, sociales, econmicas y culturales, b) El ambiente
y c) El tipo y calidad de sustancia psicoactiva que se consume.
Cada vez ms sectores de la poblacin estn siendo afectados por esta enfermnedad. Aquellos sectores
que en la dcada pasada se consideraban de bajo riesgo (mujeres, nios y adultos) hoy su riesgo es alto,
por mayor participacin en esta actividad.
Se ha incrementada la produccin de hojas de coca. En 1980 se cultivaba 40.534 H, en 1989, 120.416
H; y en la actualidad ms de 200.000 H. El Per aporta ms del 60 % de la produccin mundial.
Segn CEDRO, el 85 % de la poblacin peruana entre los 12 y 60 aos consume alguna sustancia
psicoactiva, de este porcentaje, el 40 % consume ms de 2 drogas y de esta poblacin, el 20 %, es decir,
un milln de personas tendran abuso o dependencia de drogas. Estos estudios nos demuestran la
necesidad urgente de tomar acciones preventivo promocionales, programas de tratamiento y
rehabilitacin en el campo de la farmacodependencia.
En el Per, las drogas ms usadas y por las que se solicita atencin son: alcohol, pasta bsica de cocana,
marihuana, y tabaco. La combinacin de drogas para consumo ms frecuentes son: PBC ms alcohol y
PBC ms marihuana. La edad promedio de consumo es de 16 a 40 aos. Los grupos de poblacin que
solicitan atencin son de la clase socio-econmica media y baja, desempleados, provenientes de familias
patolgicas, con rechazo y abandono sociofamiliar, con problemas judiciales, con secuelas mdicopsiquitricas, con trastornos de personaldad y desadaptacin.
TERMINOLOGA Y CONCEPTOS
Droga.- toda sustancia farmacolgicamente activa sobre el SNC que, introducida en un organismo vivo,
puede llegar a producir alteraciones de las funciones psquicas bsicas y del comportamiento. Esta
acepcin incluye determinados medicamentos capaces de producir estados de abuso o dependencia,
sustancias de uso legal como el tabaco y el alcohol y sustancias de uso laboral o domstico como los
disolventes voltiles. El trmino castellano droga se utiliza, actualmente, como sinnimo de SPA que
tiene un efecto daino para el sujeto que la consume. Si esta misma sustancia es prescrita por un mdico,
con propsitos teraputicos, pasa a denominarse frmaco o medicamento. El trmino ingls drug se
refiere indistintamente a medicamento o a droga, por lo que debe ser interpretado en el contexto de la
frase. Droga dura = induce dependencia fsica. Droga blanda = induce dependencia psquica.
Sustancia txica, hbitos txicos, toxicomana.- son sinnimos de droga, conductas de consumo y
dependencia de drogas, respectivamente. Los trminos toxicmano y toxicomana van siendo desplazados
progresivamente por los de drogodependiente y drogodependencia que tienen menos connotaciones
morales y legales y permiten un uso cientfico ms especfico.
Sustancias psicoactvas (SPA).-Son sustancias que una vez introducidas en el organismo vivo son
capaces de modificar el rendimiento psicolgico y la conducta individual, induciendo cambios
funcionales u orgnicos en el SNC. Algunas de ellas producen dependencia y otras son usadas con fines
mdicos para aliviar el dolor, disminuir la tensin o suprimir el apetito.
Abuso de SPA.- El DSM-IV-TR, mantiene el concepto de abuso de SPA como una categora diagnstica
residual que se aplica a aquellos modelos desadaptativos del uso de estas sustancias que no lleguen a
cumplir los criterios de dependencia. Se caracterizan por: a) El uso continuado de sustancias psicoactivas
a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social, laboral, psicolgico o fsico persistente o
recurrente, provocado o estimulado por el uso de la sustancia; b) Uso recurrente de la sustancia en
situaciones en que ste resulta fsicamente arriesgado, p. e., conducir estando intoxicado.
Se requiere que el consumo de SPA haya sido efectuado repetidamente durante un periodo de 12 meses.
Un modelo desadaptativo de uso de SPA se refiere al consumo continuado de alguna de ellas, a pesar de
que el individuo sabe que le producen consecuencias fsicas, psicolgicas o sociales, que pueden ser
consideradas como dainas, o bien cuando su uso repetitivo implique riesgos fsicos importantes.
Una definicin operativa es: Se entiende por abuso cualquier consumo de droga que dae, o amenace
con daar, la salud fsica, mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la
sociedad en general. Asimismo, se considera abuso el consumo de cualquier sustancia clasificada como
ilegal. Quedan claramente incluidos en esta definicin el uso peligroso de drogas legales como el alcohol
y el tabaco, el empleo incorrecto e indiscriminado de medicamentos y el consumo de sustancias ilegales.
Distintas situaciones vitales como la senectud, el embarazo, la lactancia, y determinadas enfermedades
pueden transformar un consumo normal en una situacin de abuso.
Adiccin.- trmino acuado a inicios del siglo XIX. Sustituy a otro trmino, embriaguez, que se haba
venido usando para designar, los efectos conductuales producidos por el uso continuado de alcohol, opio,
morfina, cloroformo, ter y otros depresores del SNC. En el siglo XX, el trmino adiccin, al igual que
el de toxicomana, ha ido incorporando a su significado cientfico una serie de connotaciones morales y
legales siendo reemplazado por el de dependencia. En la actualidad se usa el trmino
drogodependiente para designar al individuo anteriormente denominado toxicmano o drogadicto.
Conductas adictivas.- existen nexos psicolgicos y neurobiolgicos comunes entre los trastornos por
abuso y dependencia de sustancias qumicas y un heterogneo grupo de conductas patolgicas:
ludopatas, sexo compulsivo, ejercicio fsico extenuante, compras sin control, bsqueda patolgica de
sensaciones extremas, etc., que se denominan adicciones comportamentales y que se caracterizan por la
necesidad imperiosa de ser repetidas, a pesar del evidente dao psquico y fsico que generan.
Actualmente, se considera que podran existir un amplio grupo de conductas adictivas con unos
mecanismos etiopatognicos comunes que se transformaran en conductas adictivas a sustancias txicas o
conductas adictivas comportamentales en funcin de la idiosincrasia del individuo que las padece o de
condicionantes medio-ambientales que an no han podido ser totalmente delimitados. No se descarta la
posibilidad de que un paciente pueda pasar de un tipo de trastorno adictivo a otro, tanto qumico como
comportamental, si las circunstancias personales y medio-ambientales varan.
Uso sin sancionar.- Se refiere al uso de SPA que no es aprobado por la sociedad, pero que no es
sancionado por el Estado.
Uso peligroso.- Describe el consumo que puede resultar nocivo para el organismo, p. e., cigarro para los
fumadores.
Uso disfuncional incapacitante.- Indica que ha habido trastorno de las funciones psicolgicas o sociales,
p. e., dificultades con el trabajo o en el matrimonio.
Uso nocivo.- Implica que ha ocurrido dao mental o trastorno orgnico en el organismo del usuario.
Drogodependencia.- segn el DSM-IV-TR, es una categora diagnstica caracterizada por la presencia de
signos y sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos que indican que el individuo ha perdido el
control sobre el uso de SPA y las sigue consumiendo, a pesar de sus consecuencias adversas.
Criterios:
Patrn desadaptativo que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres
(o ms) de los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses:
1. Tolerancia
2. Abstinencia
3. La sustancia es consumida con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo
de lo que inicialmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la
sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia.
7. Se contina tomando la sustancia, a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o
fsicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por su consumo.
Es solamente necesaria la presencia de tres de estos sntomas durante un periodo mnimo de un mes o
que se hayan presentado repetidamente durante un periodo largo de tiempo, para poder efectuar el
diagnstico.
En el DSM-IV, la gravedad de la dependencia no se valora en funcin del tipo de droga, cantidad
consumida o presentacin del sndrome de abstinencia, sino a partir de la presencia de los sntomas
citados, del deterioro conductual y del grado de interferencia que estos sntomas producen en la vida
laboral y social del individuo. La tolerancia y/o abstinencia slo participan en el diagnstico como dos
sntomas ms del conjunto de criterios que se utilizan ara el diagnstico de dependencia.
Dependencia de drogas.- Segn la OMS: Es un estado psquico y a veces fsico causado por la
interaccin entre un organismo vivo y la SPA, caracterizado por modificaciones del comportamiento y
por otras reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por dicha sustancia, en forma
continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y a veces para evitar el malestar
producido por su supresin.
Dependencia fsica.- Se define por la presencia de un estado fisiolgico alterado que se pone en
evidencia cuando se suprime bruscamente el txico y aparecen intensos trastornos fsicos (sndrome de
abstinencia agudo) que desaparecen con la reanudacin del consumo de la misma sustancia o de otras de
accin farmacolgica parecida.
Dependencia psicolgica.- Es un estado producido por una SPA que se experimenta como placentero,
asociado a un impulso que lleva al individuo a consumirla peridica o continuamente para experimentar
placer o evitar un malestar. El sujeto experimenta una necesidad incoercible de buscar, obtener y reiniciar
el consumo de la sustancia objeto de dependencia, a pesar de los elevados costes personales que ello
supone (no presenta el sndrome de abstinencia agudo).
Dependencia social.- consiste en la necesidad de consumir txicos como signo de pertenencia a un grupo
social que proporciona claros signos de identidad. La abstinencia puede generar en los drogodependientes
graves crisis relacionales capaces de provocar la reanudacin del consumo con el fin de restablecer el
equilibrio social en el que se encontraban confortables.
Trastorno por uso de mltiples spa.- Consumo repetido durante un periodo de 6 meses, de un mnimo
de tres SPA (excluyendo nicotina y cafena) sin que el consumo de ninguna de ellas predomine sobre el de
las dems. Es indispensable la dependencia al conjunto de SPA.
El trmino politoxicomana define el uso simultneo de ms de una droga, ya sea con el fin de aumentar
o contrarrestar los efectos caractersticos de las dems o como forma catica de consumo, indiscriminado
y masivo.
En la prctica clnica se ve cada vez con mayor frecuencia los consumidores de mltiples sustancias
(alcohol, cannabis, cocana, psicofrmacos) que han adquirido una dependencia ms marcada a alguna de
ellas, generalmente al alcohol, la cocana o la herona, y que solicitan tratamiento especfico para esta
droga. Sin embargo, tambin presentan abuso o dependencia de las otras SPA.
Tolereancia.- Proceso farmacocintica y farmacodinmico que obliga a aumentar progresivamente la
cantidad de sustancia consumida con el fin de conseguir un determinado efecto psicoactivo. Actualmente
se considera que el proceso de disminucin del efecto previsto, que aparece al consumir una misma
cantidad de SPA de forma repetida, est asimismo determinado por fenmenos de condicionamiento
ambiental. Un cambio en las condiciones ambientales en que un drogodependiente se administra la
sustancia, asociado a una situacin ansigena, puede hacer disminuir o desaparecer el fenmeno de
tolerancia, con lo cual la cantidad de droga que habitualmente el individuo consume pasa a ser
excesivamente elevada. Ello puede traducirse en fenmenos de intoxicacin o, incluso, muerte por
sobredosificacin.
Tolerancia cruzada.- Describe la disminucin del efecto de una determinada dosis de SPA como
consecuencia del consumo continuado de otra distinta. La tolerancia cruzada a una droga produce tambin
tolerancia a otra del mismo tipo o a veces de otro grupo conexo, p. e., la herona produce tolerancia
cruzada a la morfina y viceversa; el consumo de alcohol produce tolerancia cruzada con otras sustancias
depresoras (benzodiacepinas, barbitricos, etc.)
Tolerancia metablica.- Determinada por la capacidad del hgado para eliminar una droga. En relacin al
alcohol est calculada en 1 onza por hora. Esta tolerancia se incrementa gradualmente (al comienzo),
pudiendo el individuo consumir cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores, con el
uso continuo y crnico la tolerancia va disminuyendo.
Tolerancia farmacodinmica.- Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a travs de una necesidad
creciente de consumir mayores dosis para obtener los mismos efectos.
Neuroadaptacin.- Complejo proceso de adaptacin neuronal a la presencia de una SPA, es decir, la
sensibilizacin producida a nivel de la sinapsis, en donde se comprometen los mecanismos de
neurotransmisin. La sensibilizacin parece ser un proceso irreversible, basta que el drogadicto o ex
drogadicto se exponga a un estmulo que haba experimentado antes como asociado a su consumo para
que experimente inconscientemente todas las vivencias pasadas y regresione a esa etapa de consumo. Este
trmino est reemplazando a los conceptos de dependencia fsica y psicol.gica.
Sndrome de abstinencia.- conjunto de signos y sntomas que aparecen al dejar de consumir una droga
de la que el sujeto es dependiente. Existen tres tipos:
Sndrome de abstinencia agudo.- es un conjunto de signos y sntomas orgnicos y psquicos que
aparecen inmediatamente despus de interrumpir el consumo de una SPA de la que el sujeto es
dependiente. Cada grupo de SPA produce un caracterstico sndrome de abstinencia agudo fcilmente
diferenciable del de los restantes grupos. La intensidad y gravedad de este sndrome dependen del tipo y
de la cantidad de sustancia habitualmente consumida. El sndrome de abstinencia agudo producido por el
alcohol y los barbitricos con extremadamente peligrosos debido a las disregulaciones orgnicas que
generan, el sndrome de abstinencia agudo inducido por los opiceos a pesar de ser muy espectacular, no
acostumbra poner en peligro la vida del paciente, distinguindose claramente un componente orgnico no
controlable y un componente psicolgico fcilmente modificable. Algunos pacientes viven de forma muy
angustiosa la aparicin de este cuadro clnico, llegando a desarrollar un miedo irracional que les puede
inducir a realizar actos delictivos con el fin de conseguir la SPA de la que son dependientes y evitarlo.
Dura de 4 a 12 das y da paso al tardo.
Sndrome de abstinencia tardo.- conjunto de desregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y
de las funciones psquicas bsicas, que persisten durante un largo periodo de tiempo, meses o aos,
despus de conseguir la abstinencia. Este cuadro causa mltiples trastornos fsicos y psquicos al paciente,
le dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autnoma, y contribuye a precipitar los
procesos de recada en los hbitos txicos.
Sndrome de abstinencia condicionado.- consiste en la aparicin de sintomatologa tpica de un
sndrome de abstinencia agudo en un individuo, que ya no consume, al ser expuesto a los estmulos
ambientales que fueron condicionados, a travs de un proceso de aprendizaje de tipo pauloviano, al
consumo de la sustancia de la que era dependiente. Este sndrome acostumbra crear un gran desconcierto
en el paciente, provocndole cuadros de gran ansiedad y miedo que pueden propiciar un nuevo consumo
txico como forma de evitar la situacin displacentera en que se encuentra.
Sndrome amotivacional.- cuadro caracterizado por astenia, apata, falta de inters por prcticamente
todo lo que no sea conseguir el txico, reduccin generalizada de cualquier actividad y dficit en las
funciones psquicas bsicas. Suele persistir durante largo tiempo despus de que se ha dejado de consumir
el txico y dificulta enormemente todo el proceso de deshabituacin y reinsercin social del paciente. En
el caso concreto del cannabis, la frecuente aparicin de este cuadro en individuos jvenes, asociado a
creencias y prctica de religiones y ritos de tipo oriental o esotrico, justifica por s solo el que esta
sustancia deba ser considerada como una droga con un gran potencial destructivo para el consumidor.
Refuerzo positivo y refuerzo negativo en el proceso de dependencia.- el deseo de obtener placer y
bienestar con el uso de la sustancia objeto de dependencia puede actuar como un reforzador positivo, que
propicie un incremento en la frecuencia de administracin y un aumento en la dosis consumida.
El intento de evitar la aparicin del sndrome de abstinencia, o de suprimir su sintomatologa cuando ya
est instaurado, puede actuar como un reforzador negativo que genere, asimismo, un aumento en la dosis
consumida o un incremento en la frecuencia de administracin del txico.
Recada.- Proceso por el cual un paciente abstinente reanuda el consumo del txico del que
anteriormente haba sido dependiente. Una recada no implica forzosamente la reanudacin de la
dependencia y la subsiguiente desestructuracin de la conducta del individuo. Es raro que en el proceso
teraputico no se tenga recadas, actualmente se considera que estos episodios de consumo, si son breves
y espordicos, no deben ser interpretados como un fracaso del tratamiento instaurado, sino como una fase
ms del proceso teraputico. Sin embargo, las recadas facilitan y propician la instauracin de la
dependencia.
Son mltiples los factores que pueden provocar una recada, p.ej. el sndrome de abstinencia tardo, la
aparicin de un sndrome de abstinencia condicionado ante una reexposicin no controlada del paciente a
un medio ambiente o a una situacin intensamente relacionada con el consumo del txico, la persistencia
de un cuadro amotivacional no resuelto, la existencia de una patologa psiquitrica asociada y estar
inmerso en un medio socio-familiar marginalizado y hostil.
Patologa dual.- Presentacin simultnea de patologa psiquitrica y adictiva que interactan
modificando el curso y evolucin de cada una de ellas. Tanto la patologa psiquitrica como la adictiva
pueden ser causa o resultado de la otra.
VAS DE ADMINISTRACIN.- Es importante porque condiciona la velocidad con que la SPA llega al
cerebro, modifica el riesgo de dependencia y tiene un papel predominante en la aparicin de cuadros de
intoxicacin.
Ingestin.- Es la va ms lenta y la que comporta menor riesgo de intoxicacin y dependencia. El efecto
final de la SPA est muy mediatizado por su obligado primer paso heptico.
Mascado.- La entrada de la SPA se efecta por medio de la ingestin y de la absorcin a travs de la
mucosa bucal. El efecto es ms rpido que la simple ingestin.
Inhalacin.- Permite que la SPA llegue en 7 10 segundos al cerebro. Genera cuadros de dependencia
muy graves y de instauracin rpida.
Intranasal.- La SPA es absorbida a travs de la mucosa nasal.
Intravenosa.- Es la forma que produce un mayor rendimiento costo efecto para el consumidor, existe
riesgo de sobredosificacin, intoxicacin e infeccin. Junto con la va inhalatoria es la ms rpida en crear
dependencia.
Intramuscular o subcutnea.- Son utilizadas en las primeras fases de la adiccin cuando el paciente no
sabe, o teme, usarla va intravenosa y tambin en las fases finales, cuando es muy difcil encontrar un
vaso sanguneo practicable.
ETAPAS DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS
Experimenta.- Inicio del consumo de drogas probndola una o varias veces, sin continuar usndola
despus. Una minora de experimentadores pasan a las siguientes fases.
Habituacin.- Es el acostumbramiento al uso de la droga, as como el ritual de consumirla y la
integracin a la subcultura de la misma. El consumo presupone una reduccin fisiopatolgica de la
capacidad de reaccin del individuo a la droga, el consumo, en esta etapa, es frecuente, considerable y
peligroso.
Dependencia.- Se caracteriza por una compulsin o apetencia incontrolable y presencia del sndrome de
abstinencia tras la disminucin o supresin de la droga. Comprende 3 subetapas: a) Antisocial,
psicopatizacin o comportamiento desadaptativo: manipulacin, mentira psicoptica, conducta delictiva,
cinismo, agresividad, insensiblidad, crueldad, potencialidad homicida y sntomas de degradacin de la
personalidad; b) Deterioro somtico: por desnutricin; c) Psicosis txica: trastorno secundario del juicio,
dichos receptores opioides, reservndose el trmino opiceo para las sustancias derivadas del opio que
son, asimismo, capaces de acoplarse a estos receptores. Los ms importantes son:
El opio, exudado del Papaver somniferum, contiene ms de 20 alcaloides, el ms representativo es la
morfina, polvo cristalino e incoloro que en forma de sal resulta soluble en agua.
La codena, alcaloide obtenido del opio, es usada ampliamente usada en medicina como analgsico
moderado, antidiarreico y antitusgeno. Aunque es objeto de abuso, tiene poca relevancia en la
problemtica actual de la dependencia a opiceos.
La herona, o diacetilmorfina, es un derivado semisinttico de la morfina, ms liposoluble y con mayor
poder analgsico que sta. Es la sustancia que ha propiciado, a travs de su consumo por va inhalatoria o
parenteral, la actual epidemia de adiccin a opiceos en el mundo occidental. No se sabe su mecanismo
de accin. Se cree que es una pro droga que se transforma en el torrente circulatorio en
monoacetilmorfina y morfina, que seran las sustancias que atravesaran la barrera hematoenceflica.
La metadona es un opiceo sinttico que se puede administrar por va oral y en forma de monodosis
diaria, debido a su larga vida media.
La buprenorfina es un opiceo de sntesis, posee efectos agonistas antagonistas sobre el receptor
opioide. En los ltimos aos se ha popularizado su consumo, produciendo cuadros de dependencia. El
hecho de que su uso no sea ilegal ha favorecido que muchos toxicmanos la utilicen como sustituto de la
metadona o de la herona. No tiene riesgos de sobredosificacin ni presenta efectos timolpticos.
El LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) es un opiceo de sntesis similar a la metadona. Vida media de ms
de 72 horas. El ao 2000 fue retirada del mercado europeo por producir alargamiento del QT en el ECG.
Intoxicacin por opiceos.- la administracin intravenosa de herona produce un cuadro de euforia que
puede durar de 10 a 30 minutos. Posteriormente aparece letargia, somnolencia y apata, o disforia, que
puede durar de 2 a 6 horas. En la sobredosis se produce depresin respiratoria y edema agudo de pulmn
que pueden provocar la muerte. La naloxona revierte el cuadro en forma inmediata.
Abuso y dependencia de opiceos.- aunque el primer consumo de un opiceo puede ser por prescripcin
mdica correcta o iatrognica, el abuso y la dependencia acostumbran iniciarse a travs del proselitismo
de otros toxicmanos. En el proceso de adquisicin de la dependencia intervienen el propio frmaco y su
va de administracin, las caractersticas fsicas y psicopatolgicas de cada individuo, y los factores
ambientales. Cuando uno de los factores citados es de gran intensidad contribuye decisivamente en el
consumo; cuando el factor desaparece, el consumo remite, salvo en aquellos individuos en los que otro
factor siga teniendo un peso suficiente como para seguir mantenindolo. Una vez instaurada la
dependencia, el individuo vive nicamente para adquirir la sustancia y consumirla. El heroinmano sufre
un deterioro fsico, psicolgico y social progresivos. Las complicaciones txicas e infecciosas, y las
conductas marginales pueden llevarle a la muerte.
Sndrome de abstinencia agudo.- Se inicia de 6 a 8 horas despus de la ltima administracin, de la
interrupcin o de la administracin de un antagonista. Se caracteriza por una serie de comportamientos
que el paciente puede controlar: 1) sintomatologa subjetiva de abstinencia, 2) deseo de consumir de
nuevo el opiceo, 3) quejas, 4) splicas 5) gritos, 6) llanto, 7) agresividad; y por sntomas no controlables
provocados por una activacin excesiva del sistema noradrenrgico: 1) rinorrea, 2) lagrimeo, 3) bostezos,
4) sudoracin, 5) temblor, 6) piloereccin, 7) anorexia, 8) agitacin, 9) emesis, 10) midriasis, 11)
hiperpnea, 12) aumento de la presin sistlica, 13) fiebre, 14) prdida de peso.
Estos sntomas se intensifican el segundo y tercer da de abstinencia, remitiendo posteriormente hasta su
completa desaparicin en 8 a 10 das. Los opiceos de accin corta como la meperidina, provocan una
abstinencia ms breve (4-5 das), aunque ms intensa, cursan con una sintomatologa ms leve, pero ms
duradera (de 10 a 14 das) y aparece 1 a 2 das despus de la ltima dosis.
Este sndrome, independientemente del opiceo utilizado, no es igual para todos los pacientes y existen
una serie de variables que influyen en su intensidad: 1) dosis diaria utilizada, 2) va de administracin, 3)
antigedad en el uso del txico, 4) nmero de sndromes de abstinencia padecidos, 5) estado fsico del
paciente, 6) expectativas reales de resolucin del problema.
Psicopatologia en la intoxicacin por opiceos
Cambios conductuales desadapativos: euforia inicial seguida de apata, disforia, enlentecimiento
psicomotor, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad social o laboral. Miosis (o
midriasis debida a anoxia tras grave sobredosis). Somnolencia. Lenguaje incoherente. Deterioro de la
capacidad de atencin. Deterioro de la memoria.
La muerte puede presentarse por coma, shock, depresin respiratoria y paro respiratorio. Este sndrome
puede ser reversible si se administra rpidamente un antagonista opiceo (naloxona, nalorfina o
levalorgan) por VEV antes de la anoxia cerebral.
El sndrome de abstinencia de opiceos se produce tras la interrupcin del consumo abundante o
moderado durante un periodo prolongado (varias semanas) o tras la reduccin de la cantidad de opiceos
consumida o tras la administracin de un antagonista y se caracteriza por: necesidad del opiceo, nuseas
o vmitos, diarrea, bostezos, dolor muscular, lagrimeo o rinorrea, dilatacin pupilar, piloroereccin,
sudoracin, fiebre e insomnio.
El sndrome de abstinencia para morfina y herona se inicia a las 6 u 8 horas, alcanza su punto mximo a
los 2 3 das y desaparecen a los 7 10 das. El de meperidina se inicia de 8 a 12 horas y dura de 4 a 5
das. La muerte es poco frecuente, salvo enfermedad fsica grave como la enfermedad cardaca.
GRUPO II: DEPRESORES.
Este trmino se utiliza para describir un grupo de sustancias que tienen en comn el hecho de disminuir la
actividad cerebral y, por lo tanto, inducir sedacin y somnolencia. Paradjicamente en las primeras fases
del consumo pueden producir excitacin y estimulacin como consecuencia de un proceso de
desinhibicin generalizado. Pertenecen a este grupo el alcohol, los barbitricos, el hidrato de cloral, el
paraldehdo y el clormetiazol. Ya se hablo del alcohol, como representante, en la clase anterior.
GRUPO III: TRANQUILIZANTES.
Se independizan estos psicofrmacos del grupo de los depresores, debido a que producen un tipo de
dependencia que puede diferenciarse claramente del que producen las sustancias depresoras. La familia
de las benzodiacepinas (Randall 1960) es la principal representante. Su uso actual es abusivo y
desproporcionado con las reales necesidades teraputicas de la mayora de los pacientes que las
consumen. En los ltimos aos las benzodiacepinas (BDZ) pueden ser objeto de abuso y dependencia.
Debe diferenciarse una dependencia teraputica.- vendra dada por la necesidad de consumir, de forma
mdicamente controlada, BDZ, durante un largo periodo de tiempo como nica forma de conseguir una
calidad de vida adecuada; y una dependencia patolgica.- definida por la necesidad no justificada de
consumir estas sustancias como forma de enfrentarse a las situaciones conflictivas que genera la vida
cotidiana. Es extremadamente raro el uso recreacional, o el abuso, de BZD en pacientes a los que se ha
efectuado una correcta indicacin de estos frmacos. La dependencia puede desarrollarse en pacientes que
toman dosis teraputicas de BZD durante largos periodos de tiempo. Esta dependencia puede llegar a
contribuir a perpetuar el su uso, pero no acostumbra acompaarse de un incremento de dosis. La
sintomatologa de abstinencia puede ser desagradable, pero pocas veces es severa y puede minimizarse
con una reduccin gradual de la dosificacin.
GRUPO IV: ESTIMULANTES
Anfetaminas.- sintetizadas en 1887, forman parte del gran grupo de las feniletilaminas sustituidas, junto
con la dextroanfetamina y la metanfetamina. En los aos treinta se las usaba como descongestionantes
nasales, posteriormente se las recetaba para tratar la narcolepsia, la hipercinesia infantil, los cuadros
depresivos moderados y la obesidad, su uso se extendi como estimulantes en todos aquellos trabajos que
requeran un aumento sostenido de la capacidad de concentracin y grandes esfuerzos fsicos o mentales.
Deportistas, estudiantes, conductores de largas distancias fueron usuarios habituales de estos frmacos.
A partir de 1960 estuvieron directamente ligadas a distintos movimientos juveniles que reaccionaban a las
normas imperantes, aumentando espectacularmente el nmero de individuos dependientes y apareciendo,
al mismo tiempo, mltiples casos de cuadros psicticos orgnicos, principalmente cuando los
consumidores efectuaron, con la aparicin de la metanfetamina, el paso de la va oral a la inyectable y
asociaron su uso con opiceos y alucingenos.
Actualmente su uso ha disminuido significativamente debido, en parte, a las severas restricciones
existentes en su prescripcin mdica y, principalmente, al gran incremento del abuso de cocana.
Las feniletilaminas provocan en el SNC, la liberacin de dopamina y noradrenalina a nivel sinptico,
actuando, adems, como inhibidores de la recaptacin de estas aminas. En menor medida presentan una
estimulacin directa de los receptores catecolaminrgicos y una inhibicin de la enzima MAO.
La liberacin de catecolaminas cerebrales por accin de una dosis de anfetamina no es suficiente para
reducir la concentracin cerebral normal de estas aminas. Esto es debido a que la sntesis de
catecolaminas se produce generalmente de una forma tan rpida que la amina desplazada por la
anfetamina es rpidamente reemplazada. Sin embargo, su administracin continuada puede dar lugar a un
trastorno por deplesin de catecolaminas. Los efectos conductuales de las anfetaminas son antagonizados
especficamente por los neurolpticos (excepto la reserpina).
Los efectos observados tras la administracin de anfetaminas tiene relacin con la va de administracin y
la dosis. La va de administracin es normalmente la oral, aunque se utiliza tambin la intravenosa o, para
la metanfetamina, la intranasal. A dosis bajas, estas sustancias producen sensacin de relajacin, de
energa y autoconfianza, disminuyen la fatiga, el sueo y el hambre y, al mismo tiempo, facilitan el
aprendizaje. Estos efectos van aumentando de intensidad con la dosis, hasta un mximo a partir del cual,
dentro de una gran variabilidad individual, provocan cambios conductuales desadaptativos y
sintomatologa psiquitrica.
El consumo abusivo puede ser de tipo episdico, los fines de semana, perodo de exmenes, etc., seguidos
de periodos de abstinencia, o bien de tipo crnico y diario, con aumento progresivo de la dosis, dando
lugar a la aparicin de alteraciones de la atencin y la memoria y cuadros de depresin, irritabilidad,
anhedonia, falta de energa e ideacin paranoide. El consumo por va intravenosa puede desarrollar una
dependencia difcil de diferenciar de la que genera la cocana. La necesidad de sustancias sedativas para
mitigar los efectos disfricos conduce con frecuencia al abuso de bebidas alcohlicas o medicacin
tranquilizante.
A dosis elevadas pueden llegar a producir una ideacin paranoide y autorreferencial, con alteraciones
perceptivas y conductas auto y heteroagresivas. Despus de un cuadro de intoxicacin o tras el consumo
sostenido de altas dosis de anfetaminas , aparece, al interrumpir el consumo de la sustancia, un efecto de
rebote que puede cursar con un estado de nimo disfrico, ansiedad, irritabilidad, fatiga y depresin, que
pueden durar varios das.
En los cuadros de intoxicacin grave aparecen sntomas fsicos de intoxicacin, como dilatacin pupilar,
taquicardia, aumento de la tensin arterial, sudoracin o escalofros, nuseas y vmitos, y cambios
conductuales desadaptativos, consistentes en un estado de alerta y agitacin psicomotora, sentimientos de
omnipotencia y grandiosidad, agresividad y violencia.
Se ha descrito un sndrome de abstinencia por anfetaminas que comprende un estado de nimo disfrico
(depresin, irritabilidad, ansiedad) junto a fatiga, insomnio o hipersomnia y, en ocasiones, agitacin
psicomotriz que puede derivar a conductas violentas tendentes a la obtencin del txico. Este cuadro es,
en la mayora de las veces, difcil de diferenciar del efecto rebote descrito anteriormente.
Se ha descrito tambin un cuadro de delirium por anfetaminas que puede aparecer en las 24 horas
siguientes al uso de estas sustancias, presentando alucinaciones tctiles y olfativas, junto con labilidad
afectiva. Con frecuencia se produce una conducta violenta o agresiva que requiere contencin.
La constatacin del alto riesgo de abuso y dependencia que provocan las anfetaminas y las sucesivas
normas reguladoras de su uso, ha hecho aparecer en el mercado de productos adelgazantes, (una de las
principales formas de inicio actuales a este tipo de dependencia), nuevos frmacos: dietilpropiona,
fentermina, fenfluramina, metilfenidato, pemolina, etc., con una supuesta menor capacidad adictiva. Sin
embargo, ninguno de ellos est libre del riesgo de generar abuso y dependencia.
Cocana.- es un alcaloide procedente de las hojas del Eritroxilon coca, un arbusto que se cultiva en las
altiplanicies de los Andes y ceja de selva, en una extensa rea que abarca Per, Bolivia y Colombia. Las
culturas precolombinas la usaban por masticacin o en infusin por sus efectos vigorizantes, por combatir
el hambre, la fatiga y sus supuestas propiedades mgicas. El alcaloide fue aislado en 1859 por Albert
Niemann. Se indicaba como estimulante, en trastornos digestivos, en el tratamiento de la adiccin a la
morfina y al alcohol, en el asma, en anestesia local y como afrodisaco. Sin embargo, la posterior
evidencia de que posea efectos txicos y su potencial adictivo determinaron que su uso se limitara a la
anestesia local, fundamentalmente en otorrinolaringologa, y a la investigacin farmacologica.
La primera epidemia de consumo de cocana en Europa tuvo lugar entre 1886 y 1891; resurgi entre 1894
y 1899, afectando esta vez, tanto a Europa como a Estados Unidos, y apareci de nuevo en este pas entre
1021 y 1929. A partir de los aos sesenta, se observa una expansin que an persiste. Actualmente, el
consumo de cocana se extiende da a da, asocindose al de otras SPA, como alcohol, tranquilizantes,
hipnosedantes, herona y metadona.
Se encuentra en el mercado en diferentes presentaciones. La pasta bsica de cocana (PBC) se obtiene al
tratar las hojas de coca con solventes orgnicos como el keroseno o la gasolina combinada con cido
sulfrico. Esta pasta contiene sulfato de cocana en un 40 70 % y se consume fumada en pipa o en
cigarillos mezclada con tabaco o Cannabis. La PBC tratada con ter y cido clorhdrico da lugar a una sal
cida en forma de polvo blanco, el clorhidrato de cocana. Muy soluble en agua, su va de utilizacin es la
endovenosa o intranasal. Si se procesa el clorhidrato de cocana con bicarbonato de sodio y ter, se
eliminan los otros alcaloides de la coca, los solventes y los residuos, obtenindose el alcaloide cocana o
free base. Esta base no es soluble, por lo que se utiliza fumada. Durante el proceso de obtencin de la
base libre se forman unas piedrecitas (rocks), que crepitan (crack), de una pureza altsima y que reciben el
nombre de cocana crack o rock. Se consume tambin fumada y es actualmente una de las formas de
consumo que se extiende con mayor rapidez, principalmente en Estados Unidos y Canad.
La cocana tiene dos acciones farmacolgicas fundamentales, como anestsico local y como estimulante
del SNC; este ltimo efecto, se considera que lo realiza actuando a travs del bloqueo del transportador de
dopamina presinptico inhibiendo la recaptacin de este neurotransmisor. Este hecho se traduce en un
efecto inmediato de aumento de la neurotransmisin de los sistemas catecolaminrgicos y particularmente
el dopaminrgico. Sin embargo, su consumo continuado provoca una deplecin cerebral de dopamina y
noradrenalina, que redundan en una disminucin funcional de la actividad catecolaminrgica con la
El Cannabis fue introducido en teraputica en el siglo XIX, con diferentes indicaciones, como los
tratamientos de la tos, la fatiga, el reumatismo, la migraa, etc. Si bien el uso fue decreciendo con la
introduccin de los hipnticos y los analgsicos, descontinuando su uso desde 1941.
Desde 1990 se conoce la existencia de receptores cannabinoides especficos en el SNC y de ligandos
endgenos, las anandaminas, conformando el sistema de neurotransmisin neuromodulacin
endocannbico.
La marihuana ha sido a veces clasificada como un alucingeno, ya que produce muchos de los fenmenos
asociados al consumo de los LSD y sustancias afines: por ejemplo, percepcin distorsionada de las
diferentes partes del cuerpo, distorsin temproespacial, despersonalizacin, sugestionalidad, aumento de
la sensibilidad al sonido, sensacin de claridad mental y reacciones paranoides. Sin embargo, existen
diferencias importantes entre la marihuana y los alucingenos del tipo LSD, que hacen dudosa su
inclusin en el mismo grupo. El Cannabis tiende a producir sedacin, mientras que la LSD y afines
pueden producir largos periodos de insomnio e incluso inquietud. A diferencia de la LSD, la marihuana
no produce dilatacin pupilar, aumento de la tensin arterial ni incremento de la temperatura corporal. Es
cuestionable si produce alucinaciones. Otra diferencia importante es el hecho de que con las drogas del
tipo LSD se desarrolla tolerancia rpidamente, mientras que con el Cannabis ocurre muy rara vez. Por
ello se ha sacado a la marihuana del grupo de los alucingenos.
Es la SPA ilegal ms ampliamente consumida entre la poblacin general, asocindose con frecuencia su
consumo al de otras SPA como alcohol, tabaco y otras drogas ilegales. Generalmente el abuso suele ser
episdico y se puede acompaar de conductas desadaptadas, como conducir en estado de intoxicacin.
La intoxicacin por Cannabis se caracteriza por la presencia de euforia, ansiedad, ideas paranoides,
distorsin del sentido del tiempo, aumento de la sensibilidad para estmulos externos, deterioro de la
capacidad de juicio o retraimiento social. Los efectos sensoriales se acompaan de un deterioro de la
vigilancia, la memoria y el rendimiento psicomotor. Pueden producirse crisis de angustia o trastornos de
disfricos. Los sntomas fsicos son principalmente irritacin conjuntival, sequedad de boca, taquicardia y
aumento del apetito.
La dependencia del Cannabis est asociada a un consumo que tiende a ser diario y con tolerancia a
algunos de sus efectos psicoactivos, lo que provoca una escalada en la frecuencia de administracin.
Existe disminucin de la capacidad de atencin, del rendimiento intelectual y del aprendizaje, junto con
anhedonia, un sndrome amotivacional y letargia. Asimismo se seala la presentacin de deterioro en la
actividad laboral y social, aunque rara vez la persona solicita tratamiento por este motivo
Fenciclidina (PCP).- sintetizada hace 50 aos, fue utilizada como anestsico local, interrumpindose su
uso en humanos al descubrirse que produca graves trastornos psquicos y cuadros pseudoalucinatorios.
La quetamina (ketalar) es una arilciclohexilamina de accin similar.
En 1967 empez su consumo ilegal en Estados Unidos con la denominacin de polvo de ngel, bajo
mltiples formas de presentacin (comprimidos, lquido, polvo, cristales, etc.) y diferentes vas de
administracin (oral, inhalatoria y parenteral).
Un hecho importante es la dificultad existente para establecer cual es la dosis txica, ya que existe una
gran variabilidad individual, pero se acepta que una dosis superior a 20 mg puede provocar la muerte, otro
hecho es su capacidad para producir efectos distintos en funcin del individuo que la consume, al parecer,
debido a la existencia de dos tipos de receptores para la PCP en el SNC, lo cual podra explicar esta
diversidad de efectos.
El consumo de PCP acostumbra iniciarse de forma indirecta al encontrarse como contaminante de muchas
otras SPA ilegales. Suele utilizarse de forma episdica a dosis elevadas: de 5 a 15 mg, en forma de
experiencias que pueden durar varios das. Tras unos consumos iniciales, para conocer sus efectos,
generalmente se abandona su uso o bien se evoluciona rpidamente hacia la dependencia con consumos
diarios. No est aclarada la existencia de tolerancia y de sndrome de abstinencia agudo para esta
sustancia. Los sntomas fsicos incluyen vrtigo, disartria, ataxia, nistagmus vertical y horizontal, ptosis,
taquicardia, aumento de la tensin arterial, sudoracin e hiperreflexia. A dosis altas pueden aparecer
convulsiones y depresin respiratoria. Los efectos psquicos son alteracin de la imagen corporal y
desorientacin, junto a dificultad para integrar estmulos sensoriales. Pueden presentarse cuadros de
agresividad e impulsividad. Se han descrito tambin conductas suicidas y automutilaciones. A altas dosis
produce alteraciones del estado de nimo, trastornos psicticos orgnicos muy similares a la esquizofrenia
y delirium. La presencia de hipertensin, desorientacin, nistagmus, ataxia y otros sntomas neurolgicos,
as como la historia toxicolgica y determinacin plasmtica y urinaria de PCP ayudan al diagnstico
diferencial con otros trastornos mentales orgnicos.
Inhalantes.- durante siglos, mltiples culturas han utilizado la inhalacin de vapores de sustancias
orgnicas con finalidades iniciticas, msticas o en rituales mgicos. Sin embargo, su uso como droga es
reciente, siendo en los siglos XVIII y XIX cuando algunos anestsicos, como el xido nitroso, el ter y el
cloroformo, empezaron a utilizarse buscando una sensacin de bienestar o con propsitos ldicos o de
diversin. Actualmente los inhalantes constituyen, junto con el tabaco, la marihuana y el alcohol, las
sustancias de abuso ms frecuentes entre los adolescentes.
Existen varios factores determinantes del gran abuso: son fciles de obtener, son baratas y producen
efectos que se experimentan y se disipan muy rpidamente.
Su inhalacin se realiza directamente a partir del frasco, a travs de un tampn embebido que se mantiene
junto a la nariz, o bien vertiendo el producto en una bolsa de plstico que se aplica a la cara. Una vez
inhaladas, pasan rpidamente de los pulmones a la sangre y alcanzan los tejidos fuertemente
vascularizados, como el cerebro y el hgado. Todos atraviesan la barrera placentaria.
Los inhalantes constituyen un grupo heterogneo de compuestos orgnicos que incluyen sustancias tan
diversas como disolventes de pinturas, colas, desengrasantes, aerosoles, anestsicos o pegamentos. Se
clasifican en cuatro grupos:
1. Colas.- contienen acetona, acetato de etilo (depresores del SNC sin toxicidad crnica),
metilacetona (puede ocasionar neuritis ptica retrobulbar), hexano (ocasiona polineuritis) y
benceno (txico para la mdula hematopoytica).
2. Disolventes.- estn integrados por quitamanchas y diluyentes de pintura que contienen acetona,
tolueno y acetatos alifticos.
3. Anestsicos voltiles.- el ter y el tricloroetileno son los ms comunes.
4. Aerosoles.- compuestos generalmente a base de flurocarbono.
Los gases anestsicos as como el nitrato de amilo y de butilo (de accin corta y susceptibles de ser
utilizados como sustancias de abuso) producen un cuadro clnico totalmente diferente del generado por
otras sustancias voltiles.
El inicio de la intoxicacin es casi inmediato hasta 90 minutos despus de dejar de inhalar. Como ocurre
son los depresores del NC, los primeros signos son de desinhibicin y posteriormente de sedacin.
Pueden aparecer ilusiones as como alucinaciones visuales y auditivas. Los sntomas fsicos son parecidos
a la embriaguez alcohlica cursando con mareos, nistagmus, lenguaje farfullante, enlentecimiento
psicomotor, incoordinacin motora, marcha inestable, etc., que pueden llegar al estupor o al coma. Otros
sntomas asociados son picor alrededor de la nariz, mal aliento, irritacin de los ojos y de las vas
respiratorias, nuseas y cefaleas. Los cambios conductuales son variados, incluyendo apata, trastornos de
las funciones psquicas bsicas, dificultad en la capacidad de razonamiento, irritabilidad, agresividad, etc.
Las complicaciones asociadas a su consumo son los accidentes y traumatismos, la muerte por depresin
cardiorrespiratoria, la muerte sbita por fibrilacin ventricular y la asfixia.
El consumo puede iniciarse en edades tempranas (7-8 aos) afectando a nios que acostumbran mostrar
dificultades de adaptacin escolar o laboral y viven en barrios con grupos marginales muy dominantres.
En la dependencia, el consumo suele ser diario, con varios periodos de intoxicacin al da, pudiendo
persistir durante aos. Las complicaciones del consumo crnico variarn en funcin de cada producto.
Los que ms dao neurolgico ocasionan son el tolueno y el hexano (trastornos de memoria, deterioro
intelectual permanente, cefaleas), alteraciones hepticas, renales, hematolgicas, etc.
Desarrollan tolerancia los compuestos a base de tolueno. No hay acuerdo unnime si producen sndrome
de abstinencia; unos dicen que no producen, otros describen un sndrome de abstinencia similar al
delirium tremens. Producen dependencia psquica.
Drogas de sntesis o de diseo.- son sustancias qumicas de sntesis con una gran potencia y rapidez de
accin, muchas veces mayores que las de los alcaloides naturales, cuyos efectos mimetizan. Estas
sustancias provienen de tres orgenes distintos: a) frmacos utilizados en teraputica que son derivados al
mercado ilegal; b) psicotropos sintetizados inicialmente por la industria farmacutica con propsitos
teraputicos que pasan al mercado ilegal sin ser comercializados como medicamentos; y, c) SPA
sintetizadas con el nico objetivo de ser introducidas en el mercado ilegal.
A pesar de que actualmente la designacin de drogas de sntesis parece sinnima de psicoestimulantes,
es preciso recordar que la mayora de los modernos alucingenos son drogas de sntesis y que, tambin,
existen derivados opiceos englobables en este grupo:
1. Derivados opiceos.- MPPP (1-metil-4propionoxi-4-fenilpiridina, II) conocida como herona
sinttica, se obtiene a partir de un ligero cambio estructural de la meperidina. MPTP(1-metil-4fenil.1.2.3.6-tetrahidropiridina,I) esta sustancia extremadamente peligrosa se forma como
producto secundario de la sntesis de la MPPP, por lo que puede encontrarse como impureza en
sus preparaciones. Causa en el hombre un sndrome parkinsoniano irreversible, muy similar en
su perfil neuropatolgico, a la enfermedad de Parkinson idiomtica. Fentanilo es un potente
analgsico de accin extremadamente rpida y con un alto potencial de abuso. Es
aproximadamente 100 veces ms potente que la morfina y ha sido utilizado como plantilla para
2.
Los TCA se han convertido en las ltimas dcadas en un importante foco de inters para la investigacin
bsica y clnica porque afectan a sectores importantes de la poblacin. La profundizacin en el estudio
clnico de los diferentes TCA (obesidad, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) ha permitido conocer su
tendencia a la cronicidad, su resistencia a las diferentes estrategias teraputicas, la alta comorbilidad con
otros trastornos psicopatolgicos y el alto ndice de mortalidad que acompaa los casos crnicos. Por otra
parte, el hecho de que el inicio de los cuadros ocurra habitualmente en la adolescencia o al inicio de la
vida adulta favorece a que el impacto personal y sociofamiliar de estos trastornos sea profundamente
negativo.
La conducta alimentaria normal y sus desviaciones patolgicas slo pueden comprenderse si se estudian
bajo el enfoque de los tres niveles organizativos: neurobiolgico, psicolgico y relacional. La concepcin
etiopatognica actual de los TCA es biopsicosocial y diacrnica, en el sentido de que tanto los factores
biolgicos como los psicolgicos y sociales actan como elementos predisponentes, precipitantes y
perpetuantes.
CLASIFICACIN.
1.
2.
Trastornos cuantitativos, que comprenden las anomalas por exceso de ingesta (bulimia y
potomana) y por defecto (rechazo alimentario y anorexia).
Trastornos cualitativos o aberraciones alimentarias, que incluyen la pica o alotriofagia y el
merecismo o rumiacin.
puede verse tambin en pacientes parrandees con ideacin delirante de envenenamiento. El RA no tiene,
en la gran mayoria de casos, un tratamiento especfico, y su evolucin va ligada al complejo sindrmico
del que forma parte. Una excepcin teraputica la constituye la sitiofobia selectiva, en la que el paciente
obsesivo o fbico presenta un temor anormal a ingerir determinados alimentos, y en estos casos las
tcnicas de modificacin conductual pueden comportar un rpido alivio sintomtico. En estos casos en los
que el RA implica un claro riesgo para la vida del paciente (desnutricin extrema) debe instaurarse
realimentacin forzada.
ANOREXIA.- Al igual que el RA forma parte de muchos complejos sindrmicos constituyendo la
anorexia secundaria, o bien es el elemento central del trastornos conocido como anorexia mental o
anorexia nerviosa
ANOREXIA NERVIOSA (AN).- Es una enfermedad de etiopatogenia parcialmente conocida, cuya
sintomatologa inicial est centrada no en la anorexia, sino en el deseo irrefrenable de delgadez y la
consiguiente resistencia a comer o a retener lo ingerido. Este elemento nuclear dar lugar con el paso del
tiempo, ms o menos rpidamente segn los casos, a un complejo sindrmico en el que destacan las
extravagantes autolimitaciones dietticas, las alteraciones conductuales destinadas a reforzar la conducta
de evitacin de la comida, la percepcin distorsionada de la imagen corporal, el intenso miedo a engordar
que no disminuye, a pesar de la progresiva delgadez, y diferentes alteraciones psicopatolgicas y fsicas
que aparecen como consecuencia de la creciente desnutricin.
Criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa (DSM-IV)
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando
la edad y la talla (p.ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o
fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como
resultado un peso inferior al 85% del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la
autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospberes, presencia de amenorrea, p.ej., ausencia de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales)
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas
(p.ej., provocacin del vmito o a uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a atracones o
purgas (p.ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Vulnerabilidad biolgica
Gentica
Predisposicin fisiolgica
Predisposicin psicolgica
Experiencias precoces
Influencias familiares
Ambiente social
Influenciassociales
Expectativassociales
Prdida de peso
CAMBIO DE
PERSONALI
DAD
Dieta
Anorexia nerviosa
Malnutricin
Cambios fisiolgicos
Cambios mentales
Factores precipitantes
ANOREXIA NERVIOSA
Factores de mantenimiento
Factores perpetuantes
a inanicin
cas
La AN se presenta entre los 13 y 20 aos, en nias o adolescentes sin psicopatologa previa evidente y sin
obesidad acusada, aunque no es infrecuente un discreto sobrepeso o una disconformidad con alguna parte
del cuerpo. La conducta restrictiva inicial puede ser espontnea y referida a la comida que engorda
(hidratos de carbono y grasas) o bien la consecuencia de una dieta prescrita medicamente que la joven
deformar de manera paulatina o estar encubierta por una supuesta inapetencia o malestar gstrico. En
esta fase del trastorno, la sensacin de hambre suele estar rgidamente controlada,, aunque en algunas
pacientes, sobre todo adolescentes tardas, pueden aparecer episodios de descontrol bulmico que las
culpabilizan y pueden ir o no seguidos de vmitos autoinducidos, y caractersticamente de una
intensificacin de las medidas restrictivas. En un alto porcentaje de pacientes se instaura amenorrea,
cuando la perdida ponderal es todava discreta. Es caracterstico, tambin, desde el inicio del cuadro, el
despliegue de hiperactividad reflejada tanto en el terreno acadmico o laboral como en el fsico. La
conducta alimentaria anormal con pautas dietticas extravagantes, el inters por la cocina y las dietas de
los dems, la persistencia de hiperactividad, la fcil irritabilidad ante las reacciones familiares, la prdida
progresiva de la sensacin de hambre con sensacin de saciedad ante una ingesta mnima (no siempre) y
sobre todo el deseo irrefrenable de continuar adelgazando, pese a la ya acusada prdida ponderal, son
sntomas caractersticos de la fase intermedia, en la que la mayora de los pacientes de nuestro medio son
remitidas a la consulta mdica. Negacin de enfermedad o reconocimiento de ella con vivencia de
incapacidad para superarla, ausencia o mnima reaccin hipocondraca ante la situacin fsica, y
progresivas alteraciones psicopatolgicas son tambin elementos clnicos habituales en este periodo, en el
c)
2.
3.
4.
5.
considerar que en ocasiones pueden resistir al impulso y otras veces parece que ste es poco o
nada impulsivo, ya que est previamente planeada la accin.
Generalmente, antes de iniciar esta accin, notan un aumento de la tensin om activacin.
Mientras cometen el acto sienten placer, gratificacin o liberacin.
La accin es egodistnica en el sentido de que est en consonancia con los deseos conscientes e
inmediatos del paciente.
Despus los pacientes pueden sentirse arrepentidos o culpables.
En estos trastornos, se ha implicado a la serotonina: Hallazgos tales como las bajas concentraciones de su
metabolito 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), en LCR, su relacin con las conductas impulsivas y la
respuesta positiva a los antidepresivos inhibidores selectivos de la serotonina.
No se conocen las causas, desde la perspectiva etiopatognica, porque no estamos hablando de
enfermedades propiamente dichas, ya que en algunos casos slo son conductas anmalas asociadas con
otros trastornos. Sin embargo, en su gnesis intervienen varios factores:
Factores psicolgicos.- se llama impulso a una disposicin vehemente hacia un modo de actuar, que
puede tener la finalidad de disminuir la tensin creada por el deseo, bien a causa de la intensidad del
impulso o bien por la disminucin del autocontrol. Se ha interpretado que los trastornos del control de los
impulsos tienen en comn el intento de derivar experiencias negativas o afectos dolorosos, por medio de
la actuacin agresiva sobre el ambiente. La conducta impulsiva esta relacionada con los intentos de
control de la ansiedad, la culpa y la depresin por medio de la accin. Para un observador externo, las
conductas impulsivas estn muy relacionadas con el alivio del malestar.
Factores biolgicos.- el sistema serotoninrgico est implicado en los sntomas ms evidentes del
descontrol de impulsos. Se ha relacionado bajas concentraciones de 5-HIAA en LCR y la impulsividad.
Tambin los antidepresivos IRSS son efectivos en el tratamiento de estas patologas, planteando la
posibilidad de vinculacin entre la patologa de los impulsos, los trastornos afectivos y los obsesivos
compulsivos. Asimismo, el sistema dopaminrgico y noradrenrgico tambin se han visto implicados en
la impulsividad. Tambin los opioides endgenos estn relacionados con ciertas conductas adictivas. Hay
pruebas que implican reas cerebrales especficas como el sistema lmbico, con la actividad cerebral, que
lo relacionan con la actividad impulsiva y violenta, al mismo tiempo que otras regiones se asocian a la
inhibicin de estas conductas. Tambin algunas hormonas, en especial los andrgenos, se han vidto
implicadas en la conducta violenta y agresiva. Se ha observado que los pacientes alcohlicos presentan un
mayor porcentaje de trastornos del control de los impulsos, especialmente juego patolgico y explosivo
intermitente. Esta comprobada la relacin entre la epilepsia del lbulo temporal y ciertas conductas
impulsivas violentas, as como entre la agresividad y las lesiones cerebrales. Se encuentra mayor
incidencia de trastornos del control de los impulsos entre los pacientes con antecedentes de trastornos por
dficit de atencin con hiperactividad , deficiencia mental congnita o adquirida y epilepsia.
Factores psicosociales.- estos factores estn claramente implicados en estas conductas alteradas. Los
acontecimientos vitales y los factores parentales (la violencia en casa, el abuso de alcohol, la
promiscuidad ylas tendencias antisociales) parece que estn presentes en la mayora de los casos.
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE.
Se caracteriza por episodios aislados de prdida de control de los impulsos con agresividad. En 1970,
Mark y Ervin describen el sndrome de descontrol, que se caracteriza por a) historia de malos tratos
familiares; b) adicciones; c) comportamiento sexual impulsivo; y d) mltiples violaciones a las normas
sociales. El grado de agresividad expresado es claramente desproporcionado a la causa desencadenante
que hay podido provocar el episodio. La crisis de agresividad puede aparecer en cuestin de minutos y
posteriormente remitir rpida y espontneamente. Tras los episodios de descontrol pueden seguir el
arrepentimiento y los autorreproches. Entre los episodios explosivos suele haber normalidad de la
conducta. No se cumplen criterios diagnsticos cuando hay esquizofrenia, trastorno antisocial o
borderline de la personalidad, ni tampoco de presencia de un trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, un trastorno de conducta o una intoxicacin por sustancia.
Es ms frecuente en varones (80%) que entre mujeres (20%).
En la mayora de los episodios de violencia estaran implicadas alteraciones fisiolgicas en el cerebro, en
especial del sistema lmbico. No obstante, un ambiente desfavorable durante la infancia (dependencia del
alcohol en los padres, la agresividad de los padres, la mitificacin de la violencia, los malos tratos, las
amenazas y la promiscuidad) es tambin importante. Entre los factores predisponentes estn: a) los
traumatismos perinatales; b) los traumatismos craneales; c) las encefalitis; d) la disfuncin cerebral
mnima; e) la hiperactividad; f) la frustracin temprana; g) la opresin; y h) la hostilidad.
familiares, la situacin laboral del jugador, el concepto que tiene de s mismo y del mundo que le rodea y,
su situacin econmica que puede llevarlo a adoptar conductas delictivas.
Todo tipo de juego genera una cantidad de estrs y tensin que va a convertirse en el principal factor
favorecedor de su mantenimiento. Este estrs se genera principalmente a causa de de las prdidas
financieras que el jugador sufre y tambin por el sentimiento de inadecuacin personal y baja autoestima
que el jugador experimenta cuando pierde. En caso de ganar, se genera un estado de euforia y una
recuperacin de la autoestima que le hacen sentirse como que es una persona respetable, con influencias e
importante, lo que le incita a seguir jugando. De este modo, tanto en caso de perder como en caso de
ganar, el jugador experimenta un estado de tensin, que le impulsa a continuar el juego y le dificulta
poder abandonarlo..Suele iniciarse en la adolescencia con pequeas apuestas (pero puede iniciarse a
cualquier edad), despus de ms o menos 5 aos de iniciarse pierde el control. Parece que algunas
personas se sienten enganchadas desde el primer momento, sobre todo si tuvieron una gran ganancia,
mientras que otras personas parecen haberse implicado en el juego a raz de una dolorosa prdida
financiera ocurrida e sus primeros momentos y que les incit a seguir jugando para recuperar. En el
proceso se describen tres fases:
1. Fase de ganancia.- al principio, el jugador atraviesa un periodo de suerte en que se producen
episodios frecuentes de ganancias. Estos conducen a una mayor excitacin por el juego, con lo
que el jugador empieza a apostar con ms frecuencia, creyndose, adems, que l es un jugador
excepcional. La mayora de los jugadores sociales no van ms all de esta fase, que puede
continuar unos pocos meses ms o varios aos, pero el jugador patolgico invariablemente tiene
una historia en la cual ha habido un episodio de una importante ganancia. La ocurrencia de este
hecho establece en la mente del jugador que ello puede suceder y le crea expectativas de que
puede repetirse en el futuro, con una ganancia incluso mayor.
2. Fase de prdida.- la ocurrencia de una gran ganancia significa el fin de la primera fase y el
inicio de la segunda o fase de prdida. El jugador aqu tiene una actitud excesivamente optimista
aumentando la cantidad de dinero que arriesga en el juego, lo cual lo va a llevar a fuertes
prdidas, difciles de tolerar, y es entonces cuando el jugador empieza a jugar con el propsito de
recuperar lo perdido. Jugar con el propsito de recuperar es un patrn de conducta que los
propios jugadores han calificado como el pecado capital del juego. Al seguir perdiendo, busca
nuevas fuentes (prstamos) de las que obtener dinero para jugar. Los prstamos se convierten en
una nueva presin para el jugador, pero sigue jugando porque su propsito consiste ahora no slo
en recuperar, sino en recuperar mediante el juego el dinero que debe y poder devolverlo
rpidamente. A medida que aumenta su preocupacin por el juego, las relaciones familiares y
laborales se van deteriorando. Trata de esconder su problema de juego a su familia, y a causa de
sus excusas y engaos se deteriora la relacin con el cnyuge. En su trabajo empieza a disminuir
su nivel de productividad y a perder horas de trabajo. Si gana, paga las deudas ms urgentes
reservndose la mayor cantidad para seguir jugando. La presin de los acreedores aumenta y se
ve obligado a confesar a su familia, rogando se le conceda un voto de confianza y solicitando
dinero para poder salir de sus apuros. Esta tregua es perjudicial para el jugador porque no
permite que asuma sus responsabilidades,
3. Fase de desesperacin.- el momento de tregua marca el final de la fase de prdida e inicia la
fase de desesperacin. En esta fase es probable que se le concedan varias treguas al jugador,
desgastndose el inters sincero que los familiares haban puesto en l. Surge un estado de
pnico a causa de que el jugador se da cuenta de varios factores: a) una gran deuda; b) un deseo
de devolver el dinero rpidamente; c) el sufrimiento que produce el abandono de la familia y
amigos; d) el desarrollo de una reputacin negativa en la comunidad; y e) un deseo nostlgico de
recuperar las agradables sensaciones de aquellos primeros das de ganancias. Las caractersticas
principales de esta fase son la intensidad consumidora que el juego alcanza y el aparente
desentendimiento por parte de familiares, amigos o trabajo. Bajo esta presin y falta de dinero
disponible o de sistemas legales a los que acudir, se incrementa el riesgo de buscar vas de
prstamos ilegales o de delinquir. La falsificacin de los cheques es la va ms comnmente
utilizada. Racionalizan su conducta delictiva, alegando que lo que en verdad pretenden es
devolver el dinero que deben. Pocos continan en sus empleos o negocios. El nerviosismo,
irritabilidad e hipersensibilidad se incrementan afectando su sueo y su alimentacin. Al final de
esta fase la situacin del jugador es desoladora.
Factores implicados en la conducta de juego patolgico.- son de tipo biopsicosociales. Dentro de los
factores biolgicos se tiene que los trastornos por dficit de atencin (TDA) en la infancia podran ser n
posible factor de predisposicin, dado que se han encontrado alteraciones EEG en los jugadores
patolgicos, que podran corresponder a una forma residual de TDA. Otros estudios informan que el
jugador patolgico posee niveles bajos de serotonina lo que explicara su conducta impulsiva, etc.
Respecto a los factores psicolgicos implicados se identifican diferentes aspectos: el estado afectivo,
nivel de activacin, bsqueda de sensaciones, impulsividad, relacin entre el juego patolgico y abuso de
sustancias, aspectos cognitivo conductuales, personalidad, etc. (est en discusin si son primarios o
secundarios). En cuanto a factores sociales, el proceso de socializacin es una variable crtica ene.
desarrollo del juego patolgico. El grado con el que el individuo aprende a interactuar competente y
eficazmente con el entorno influye en el desarrollo de su yo. Es comn encontrar en el jugador patolgico
creencias irracionales acerca de su propia incompetencia. Cree que nada de lo que haga ser suficiente
y nunca podr superarse. El juego le ofrece la oportunidad de conseguir un xito espectacular, que le
permitir ganar reconocimiento y aprobacin que nunca conseguira de otro modo.
Los acontecimientos vitales estresantes: muerte de un pariente, divorcio, nacimiento de un hijo,
enfermedad fsica, prdida de un trabajo, etc. tambin tienen influencia en el desarrollo de este trastorno.
La reaccin del jugador a estos eventos y los mecanismos que establece para ajustarse a sus
consecuencias contribuyen, junto con el estilo de personalidad del individuo, a la aparicin del trastorno.
Tipos de jugadores patolgicos:
1. El jugador patolgico sin problemas psicolgicos preexistentes.- este jugador puede presentar
sintomatologa depresiva y ansiosa, abuso de sustancias, as como reacciones emocionales. Sin
embargo, todo ello ser en gran medida consecuencia del problema de juego. Presentar,
asimismo, un nivel de motivacin ms alto para buscar tratamiento, mayor insight, mejor
cumplimiento de las pautas teraputicas y mejor pronstico. Este subgrupo de pacientes podr
abordarse desde la perspectiva del juego controlado.
2. El jugador vulnerable psicolgicamente.- este grupo se caracteriza por presentar dificultades
en el manejo de estrs y de las situaciones de crisis. Puede presentar cuadros depresivos y
ansiosos importantes y habitualmente utiliza mecanismos psicolgicos de evitacin y huida a sus
problemas. En algunos casos pueden observarse manifestaciones disociativas y percepcin
alterada. El juego suele iniciarse en la edad adulta. Presentan graves problemas familiares y
laborales. El tratamiento es la abstinencia definitiva.
3. El jugador impulsivo.- este grupo estara formado por un reducido nmero de jugadores, que
presentan conductas impulsivas desde la infancia. A menudo pueden haber presentado
hiperactividad, problemas de aprendizaje, concentracin y atencin en la escuela, baja tolerancia
al aburrimiento y han necesitado estimulacin elevada. Asimismo, se observa consumo de
alcohol y txicos desde la adolescencia y/o juventud. Este tipo de jugadores pueden presentar
factores de predisposicin biolgicos hacia la impulsividad, alteraciones genticas, inicio precoz
de la conducta de juego, rasgos de personalidad antisocial y pobre respuesta al tratamiento.
14.
PSICOPATOLOGA DE LA PSICOMOTRICIDAD
En la vida diaria nos formamos una impresin de las dems personas (aunque no las conozcamos) a
partir de la observacin de los gestos, posturas, actitudes, mmica, movimientos combinados voluntarios o
involuntarios y de los comportamientos en general (psicomotricidad). Esta impresin nos lleva a
suponer caractersticas de cmo es o cmo se encuentra una persona determinada, p.ej., si est alegre o
triste, si es arrogante o tmida, si est nerviosa o tranquila, etc En consecuencia establecemos un nexo
entre aspectos externos (psicomotricidad) y caractersticas internas de la persona (factores psicolgicos).
Esta vinculacin entre la psicomotricidad y los factores psicolgicos es ms evidente cuando las personas
presentan trastornos psicopatolgicos, los cuales en muchas ocasiones se manifiestan como alteraciones
psicomotoras. Las alteraciones psicomotoras pueden considerarse desde la perspectiva neurolgica, como
signos neurolgicos, de naturaleza orgnica, y que representan disfunciones de las estructuras y circuitos
que gobiernan la psicomoticidad, o desde la perspectiva psicolgica, o sea considerar la psicomotricidad
como reflejo de actitudes y procesos psicolgicos, aunque ambas perspectivas estn ntimamente
implicadas.
AGITACIN PSICOMOTORA.- Es un estado de importante inquietud psicomotora en el que se produce
un aumento incontenible de la motilidad y de la sensacin de tensin interna. En casos extremos se
manifiesta como furor. El paciente se mueve constantemente sin objetivo o bien mueve sus miembros sin
desplazarse. El paciente puede empujar todo aquello que se le pone por delante, grita, chilla, lloriquea o
re. La intensidad vara de leve (inquietud psicomotora) a muy intensa. Puede incluso llegar a la agresin,
esto es, una conducta dirigida a apartar, ofender o provocar dao. En otros casos, la actividad es
improductiva y repetitiva.
No es en s misma un diagnstico, sino una conducta que puede ser manifestacin de un trastorno
psiquitrico (trastornos mentales orgnicos, consumo de sustancias, esquizofrenia, trastornos psicticos,
trastornos afectivos (mana, depresin agitada), trastornos de personalidad, reacciones psicgenas
(agitacin reactiva a circunstancias adversas).
Los trastornos mentales orgnicos constituyen una causa frecuente y grave de trastornos de conducta y
agitacin. La caracterstica esencial de estos sndromes son anomalas psicolgicas o de conducta que se
asocian a una disfuncin cerebral transitoria o permanente. Son trastornos en los que existe una causa
orgnica responsable de la alteracin. La causa puede ser primaria, como en el caso de enfermedades,
lesiones o daos que afectan al cerebro de un modo directo y selectivo (tumores cerebrales o accidentes
cerebrovasculares), o secundaria, como en el caso de enfermedades sistmicas y trastornos que afectan a
varios rganos del cuerpo o sistemas del cuerpo entre ellos el cerebro (insuficiencia renal, insuficiencia
cardaca o hipercapnia); en estos casos, la agitacin es un sntoma ms de un sndrome confusional o
delirium.
Otro grupo de causas de agitacin son las relacionadas al consumo de sustancias: El sndrome de
abstinencia al alcohol o las intoxicaciones por alcohol, cocana, anfetaminas o fenciclidina.
Otro gran grupo son los pacientes con trastornos que cursan con sntomas psicticos (esquizofrenia) en
estos casos la agitacin no se relaciona tanto con alteraciones del nivel de conciencia (como en los
sndromes confusionales) sino con la presencia de sntomas psicticos, en particular, las ideas delirantes.
En los sujetos afectados por trastornos afectivos, en particular la mana, la agitacin puede ser
consecuencia de la ideacin delirante de persecucin o de perjuicio y en otras ocasiones puede deberse a
un humor tan eufrico que conduce a la excitacin. Es menos frecuente observar una agitacin en las
depresiones, aunque tambin puede presentarse (depresin agitada).
Otro grupo de sujetos que pueden presentar agitacin son los afectados de trastornos de personalidad
(antisocial, lmite e histrinico) y como forma de reaccin ante situaciones vitales estresantes agudas
(prdida de un ser querido, o disputa conyugal).
ENLENTECIMIENTO O RETARDO PSICOMOTOR.- progresivo enlentecimiento de la actividad
mental y motora, evidenciada por una mayor latencia en las respuestas, una disminucin en la velocidad
del pensamiento y del habla, una menor actividad motora espontnea, una menor expresividad o
reduccin en la mmica (hipomimia y amimia). El trmino bradicinesia es similar, pero enfatiza ms el
enlentecimiento motor. La facies es inexpresiva, el parpadeo es mnimo y el lenguaje es montono. Si
llega hasta la inmovilidad (acinesia), como ocurre en los casos de estupor, la persona, aunque est vigil,
no come, puede dejar de hacer sus necesidades fisiolgicas o tener incontinencia, y su aspecto puede ser
tanto de indiferencia como de tensin interna.
Se lo observa en encefalitis, enfermedad de Huntington, tumor cerebral, enfermedad de Parkinson,
intoxicacin por barbitricos, y depresin grave.
MUTISMO.- el paciente se mantiene callado y no emite sonidos. Sin embargo, est vigil, consciente y
entiende rdenes. Puede escribir de forma coherente y la expresin corporal puede estar conservada.
Puede estar presente en la depresin, estados catatnicos, esquizofrenia y lesiones de la fosa posterior que
afectan al cerebelo. El mutismo acintico = coma vigil, es una forma de mutismo asociada a un estado de
inmovilidad, aunque la persona se mantiene alerta (aspecto que se evidencia por los movimientos de
seguimiento de los ojos), lo que lo diferencia del estupor; se puede presentar en tumores dienceflicos o
del tronco cerebral (por afectacin de la formacin reticular), lesiones bilaterales del lbulo frontal y
mesodienceflicas o en el cerebelo, en la hidrocefalia obstructiva, en la enfermedad de Creutzfeldt
Jacob, en ACV, en leucoencefalopata multifocal progresiva asociada a VIH o inducido por baclofeno.
Es un estado de aparente alerta junto con una ausencia de casi todas las funciones motoras, incluyendo
lenguaje, gestos y expresin facial. La mirada sigue a los objetos, tambin puede dirigirse hacia ruidos, y
el paciente puede aparentar realizar un esfuerzo para hablar pero no habla o slo pronuncia algunos
monoslabos; ante la repeticin de rdenes sencillas, en ocasiones realiza algn movimiento, lento, para
ejecutarlas. El mutismo acintico puede formar parte o evolucionar hacia un sndrome aptico: el
paciente est en coma vigil, no sigue con la mirada los objetos, no existe ningn tipo de respuesta a los
estmulos y tiene patrones motores primitivos como chupeteo o automatismos. El mutismo acintico
puede parecerse a la catatona pero carece de manierismos, esterotipias, flexibilidad crea y la oposicin
catatnica.
En el mutismo electivo o selectivo, las personas, habitualmente nios, rehusan hablar en determinadas
situaciones sociales, lo que se puede asociar con timidez.
NEGATIVISMO.- se refiere a aquella actitud por parte del paciente de oposicin a los movimientos que
se le ordenan. Hay un negativismo pasivo, en el que la resistencia no es activa (p.ej., mantiene los ojos
cerrados ante las preguntas) y un negativismo activo, en el que el paciente mustra una oposicin y
resistencia activa haciendo incluso lo contrario de lo que se le pide. Con frecuencia, el negativismo tiene
como fundamento una consciencia de actividad del yo amenazada.
ESTUPOR.- es un estado de disminucin de la reactividad a los estmulos que se puede acompaar de
una cierta disminucin de la conciencia del entorno. Cuando no hay alteracin de la conciencia, a veces se
utiliza de forma equivalente a mutismo. Pueden aparecer cuadros estuporosos en diversos trastornos:
trastornos mentales orgnicos (clsicamente conocidas como reacciones exgenas agudas), catatona,
depresin, situaciones estresantes, de terror o pnico.
CATATONA.- es un estado estuporoso que se caracteriza por un importante enlentecimiento psicomotor
con inmovilidad. Una caracterstica importante es la presencia de la rigidez catatnica, en la que la
postura se mantiene fija, de forma continuada, con rigidez muscular asociada y resistencia al cambio. El
paciente se mantiene vigil y parece ser indiferente al entorno. Se asocia a negativismo y se opone con
fuerza a los intentos de forzar movimientos pasivos por parte del examinador, aunque en algunos casos
presenta obediencia automtica, en la que el paciente cambia la postura si se le ordena.
Existe la catatona agitada, en la que el paciente est extremadamente agitado, inquieto, hiperactivo, sin
propsito u objetivo definido en esta hiperactividad y no se ve influido por el entorno. Tambin existe la
catatona letal de Stauder, en la que el paciente presenta agitacin psicomotriz, conductas autolesivas,
obnuvilacin de la conciencia, que evoluciona en pocos das hacia un estado de postracin, rigidez
muscular y mutismo que puede desenvocar en la muerte en pocos das.
En la actualidad el concepto de catatona se ha ampliado para referirse a estados con diversas e
importantes anormalidades psicomotoras. En este concepto ampliado se incluyen manifestaciones de
laguno de los sntomas siguientes: inmovilidad motora en forma de estupor o de catapleja, actividad
motora excesiva equivalente a la agitacin catatnica y en la que al contrario de lo que sucede en la
inmovilidad, se produce un estado de agitacin sin objetivo aparente y que no se ve infludo por estmulos
externos, negativismo externo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares como estereotipias,
manierismos, adopcin de posturas extravagantes o gesticulacin exagerada, ecolalia o ecopraxia.
La catatona no es un diagnstico en s, sino que puede aparecer en diversos trastornos: esquizofrenia,
depresin, trastorno bipolar, psicosis manaco depresiva, encefalitis, sndrome neurolptico maligno,
hipertermia maligna y distonas musculares.
MANIERISMOS.- son posturas o movimientos voluntarios realizados en forma repetida cuyo resultado
final resulta extravagante, afectado o idiosincrsico. Las posturas o los movimientos tienen una finalidad,
pero son tan pronunciados, extravagantes o afectados, que un observador externo los considera como
inusuales p.ej., movimientos inusuales de la mano al saludar a otros o al escribir, o el uso extrao de
palabras o expresiones.
ESTEREOTIPIAS.- son repeticiones continuadas de movimientos (gestos, posturas) o palabras o frases
que no tienen finalidad. Las palabras o frases pueden ser comprensibles o no tener significado aparente.
Los movimientos pueden ser simples (como golpear son los dedos, balancearse con el cuerpo) o
complejos, pero tambin carecen de una finalidad aunque pueden ser reminiscentes de alguna. Los
movimientos son intencionales pero sin finalidad aparente y no son funcionales. Se asocian con
frecuencia a esquizofrenia, episodios manacos, demencia, encefalitis, estados confusionales agudos,
retraso mental, autismo, trastornos generalizados del desarrollo (como el trastorno de Rett, el trastorno
desintegrativo infantil o el trastorno de Asrger), consumo de txicos y estimulantes del SNC
(anfetamina, cocana, etc.).
En algunos nios las estereotipias pueden ser tan importantes que se diagnostican como trastorno de
movimientos estereotipados, el cual se caracteriza por un comportamiento motor repetitivo,
aparentemente impulsivo, y no funcional, y las estereotipias pueden incluir agitar las manos, balancearse,
jugar con las manos, golpetear con los dedos, girar objetos, dar cabezazos, morderse, pincharse la piel o
los orificios corporales, o golpear distintas partes del cuerpo, y a veces, puede dar lugar a lesiones
corporales.
La diferencia entre una estereotipia y un tic es que en la primera subyace un carcter ms intencional y,
aunque sin finalidad expresa, recuerda movimientos con finalidades concretas aunque sean simples,
suelen tener un movimiento ms rtmico, los movimientos no son tan simples como en los tics, mientras
que en el segundo, el movimiento es repetitivo, simple y no intencional (se considera movimiento
involuntario).
CATALEPSIA.- en raras ocasiones se observa que un paciente adopta una postura y se mantiene durante
largo tiempo inmvil. El mantenimiento rgido de una postura no natural durante mucho tiempo se ha
denominado catalepsia o estereotipia postural. Estos pacientes pueden perseverar en posiciones peculiares
en las que se les ha colocado mediante un movimiento pasivo y se comportan como si fuesen de cera, por
lo que se ha denominado flexibilidad crea. Es muy rara en la actualidad, se la ve en la esquizofrenia.
ECOPRAXIA.- imitacin de movimientos y gestos de la persona que el paciente est observando
PARKINSONISMO.- se caracteriza por la presencia de bradicinesia, temblor de reposo, rigidez muscular
e inestabilidad postural. La bradicinesia se manifiesta por una disminucin de la actividad motora con
enlentecimiento, disminucin de los movimientos espontneos, facies con aspecto de mscara,
hipommica, reduccin del parpadeo espontneo y dificultad en el inicio de la marcha. El temblor de
reposo es lento (3 a 6 ciclos por segundo), empeora con la tensin emocional y afecta a extremidades,
cabeza, labios y lengua. La rigidez muscular puede ser continua o en forma de rueda dentada cuando la
extremidad es movida de forma pasiva. La combinacin de bradicinesia y rigidez muscular puede dar
lugar a micrografa, hipotona, sialorrea y alteraciones en la marcha con dificultades en el inicio de la
misma y posterior propulsin.
ACATISIA.- es una sensacin interna de inquietud que se manifiesta por la necesidad de estar en
constante movimiento. El paciente no puede estar sentado y tiene la sensacin de tensin muscular, por lo
que constantemente mueve las piernas, y se asocia una desagradable sensacin interna de tensin e
inquietud. Generalmente est causada por un efecto adverso extrapiramidal de los antipsicticos, aparece
a los pocos das o a las pocas semanas.
DISTONA.- es una contraccin tnica involuntaria de un grupo muscular que provoca una postura
anormal sostenida, aunque inicialmente las contracciones pueden ser intermitentes. Las distonas pueden
afectar grupos musculares variados, y pueden ser idiomticas o estar asociadas a otros trastornos
neurolgicos (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson o la intoxicacin por monxido de
carbono), a efectos extrapiramidales de los antipsicticos. Suele aparecer en forma brusca a las pocas
horas o das del inicio o del aumento de la dosis antipsictica por el bloqueo de los receptores
dopaminrgicos. Las distonas ms comunes son las de cuello (tortcolis), de la lengua, de la mandbula,
de los ojos (desviacin de la mirada hacia arriba = crisis oculgiras), de los msculos paraespinales
(opisttonos).
COREA.- es un movimiento hipercintico, de una velocidad intermedia entre la atetosis (ms lenta) y la
mioclona (ms rpida). Consiste en sacudidas de una extremidad que parecen incorporadas en
movimientos intencionados. Aparecen movimientos coreiformes en la corea de Huntington, la corea de
Sydenham y en la neuroacantosis.
ATETOSIS.- movimientos lentos, retorcidos, reptantes y sinuosos de las extremidades, generalmente
asociadas con lesiones cerebrales perinatales.
BALISMO.- habitualmente aparece como hemibalismo y est relacionado a lesiones del ncleo
subtalmico. En el hemibalismo aparecen movimientos violentos, de gran amplitud, unilaterales, de una
extremidad que parece dispararse desde la pelvis o el hombro.
DISCINESIA TARDA.- se refiere de forma general a la dificultad o alteracin en la realizacin de
movimientos musculares involuntarios. La discinesia tarda es un trastorno del movimiento que puede
aparecer en sujetos sometidos a tratamientos prolongados con antipsicticos. Se caracteriza por
movimientos anormales involuntarios, sin intencionalidad, repetitivos, que el individuo puede suprimir
voluntariamente durante un periodo transitorio. Los movimientos son de naturaleza coreoatetsica y
distnica, y afectan predominantemente a la regin orofacial. Los movimientos tpicos son de protrusin
de lengua, fruncimiento y chasquido de labios, movimientos de masticacin, movimientos laterales de la
mandbula, movimientos similares a soplar, hacer muecas, parpadeos o fruncir el entrecejo. Tambin
puede afectar a otras regiones como las extremidades superiores (reas distales) e inferiores, cuello,
tronco, etc. Los movimientos aumentan con la tensin emocional, se reducen con la relajacin y
desaparecen durante el sueo.
MIOCLONAS.- son breves contracciones musculares, rtmicas o arrtmicas, de suficiente intensidad
como para mover una extremidad. Pueden aparecer en la enfermedad de Creutzfeldt Jacob, en la
epilepsia mioclnica, en alteraciones del sueo (mioclonas nocturnas, sobre todo en las extremidades
inferiores), en el uso de algunos antidepresivos y puede ser hereditaria.
TEMBLOR.- son movimientos involuntarios de oscilacin regular, ms o menos amplia, en general
reducida, de forma rtmica y regular, que afectan a las partes distales de las extremidades. El temblor de
reposo (4 a 6 Hz) es tpico de la enfermedad de Parkinson, desaparece en el sueo, esta presente cuando el
paciente est alerta e inactivo, y es suprimido por el movimiento voluntario. Los temblores posturales, no
estn presentes en el reposo y aparecen cuando se mantienen actividades posturales (como mantener los
brazos estirados en frente de uno o al escribir). Los temblores fisiolgicos (10 a 12 Hz), se deben a
estados diversos como la fatiga muscular, la ansiedad, la hipoglicemia, el hipertiroidismo, a frmacos
(litio, antidepresivos, simpaticomimticos). El temblor esencial (10 a 12 Hz), puede aparecer en forma
espordica o tener un componente hereditario. Temblor intencional o temblor cintico, se atribuye a una
afeccin cerebelosa.
TIC.- son movimientos o vocalizaciones, repetitivos, rpidos, no rtmicos, que reproducen gestos de la
vida diaria (parpadeos, tos, guios). Aunque se experimentan como irresistibles, pueden ser suprimidos
voluntariamente de forma temporal. Los tics, tanto motores como vocales, pueden ser simples (girar la
cabeza, levantar los hombros, hacer guios o muecas faciales, parpadeos, carraspeos de la voz, toser,
realizar inspiraciones) o complejos (gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, repetir
palabras o frases fuera de contexto, coprolalia, palilalia, ecolalia). Los tics son muy variados y en muchas
ocasiones las formas son transitorias. El trastorno de Gilles de la Tourette cursa con tics motores mltiples
y tics fonatorios. Se exacervan con el estrs. Aparecen como consecuencia del consumo de frmacos
(levodopa) o de forma secundaria a enfermedades neurolgicas postencefaltica o a intoxicacin por
monxido de carbono.
PSICOMOTRICIDAD EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS.- los estados confusionales
(delirium) pueden manifestarse tanto con agitacin como con inhibicin, con mutismo o incluso con
estupor. En las demencias pueden aparecer apraxia, estereotipias y patrones motores arcaicos; en casos
avanzados los pacientes pueden mostrarse inquietos o agitados o, por el contrario, evolucionar a cuadros
de importante inhibicin que pueden llegar al mutismo. En estados de intoxicacin o de abstinencia de
sustancia: conducta ms desinhibida, incoordinacin motora, marcha inestable, estados de agitacin,
estupor y coma, temblor distal (manos) y generalizado en los casos graves. En esquizofrenia: alteraciones
psicomotoras que van desde los estados de agitacin hasta inhibicin psicomotora incluso con mutismo,
catatona manierismos, estereotipias, ecopraxia, posturas extravagantes y discinesias. En trastornos
afectivos: agitacin o inhibicin, p.ej., en la mana hay aumento de la actividad psicomotora que puede
llegar a una agitacin extrema en los casos graves, conducta desinhibida, alegra y euforia, irritabilidad.
En los trastornos de personalidad ms que alteraciones psicomotoras, se observan patrones de
comportamiento que concuerdan con los rasgos de personalidad subyacentes, p.ej., las personalidades
esquizoides son retradas y en la esquizotipia predominan las conductas peculiares o excntricas.
15.
ESTRS
En condiciones de equilibrio el organismo vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales
moduladas por los ritmos de sueo y vigilia. Bajo estas condiciones, el funcionamiento fisiolgico y
psicolgico est sometido a niveles de activacin que se consideran normales. Esta activacin flucta
segn las vivencias diarias y ordinariamente est asociada a emociones (ira, tristeza, alegra, etc.) El
estrs se produce cuando ocurre una alteracin en este funcionamiento normal por la accin de algn
agente externo o interno. El organismo, en estas circunstancias, reacciona de forma extraordinaria
realizando un esfuerzo para contrarrestar el desequilibrio. La respuesta de estrs es extraordinaria, implica
esfuerzo y produce una sensacin subjetiva de tensin (presin). Esto suele suponer, adems, un
incremento de la activacin o inhibicin y, por tanto, un cambio en los estados emocionales.
La teora del estrs es uno de los principales conceptos originados en el siglo XX. En esta teora se
expresa la idea de que el equilibrio de los organismos vivos est dinmicamente defendido de las
demandas excesivas del medio (estmulos causantes de estrs o estresores) por un conjunto de
mecanismos inherentes (defensas), de manera tal que se refuerza la capacidad de adaptacin y la
supervivencia. Las respuestas dinmicas frente a esos estmulos son tanto somticas como psicolgicas.
La teora del estrs contradice, por lo tanto, la idea clsica de la divisin entre mente y cuerpo.
En su componente corporal, las defensas relacionadas con el estrs estn destinadas a proteger funciones
fisiolgicas vitales de la degradacin impuesta por condiciones fsicas extremas, como la fiebre o la
anoxia cerebral. Por analoga, las defensas mentales, generalmente denominadas mecanismos de
afrontamiento, estn destinadas a proteger y conservar funciones mentales vitales contra el efecto
desintegrador de demandas psicolgicas extremas, como la capacidad para pensar claramente y para
actuar de manera organizada.
Las respuestas frente al estrs estn firmemente relacionadas con el aprendizaje, que actuando como
mecanismo secundario de supervivencia, mejora la respuesta a estresores subsiguientes. Tanto el cuerpo
como la mente aprenden de las experiencias estresantes para poder estar mejor preparados en los
encuentros futuros con la adversidad.
El estrs es un concepto popularizado por Hans Selye para referirse a una respuesta estereotipada del
organismo (fisiolgica) a estmulos inespecficos con propiedades de alterar la homeostasis (equilibrio
interno) de ste. Esta respuesta implica bsicamente una activacin anormal del sistema hipotlamo
hipfiso suprarrenal, del sistema autnomo simptico y mdulo adrenal, e inhibicin de la glndula
tmica. Este concepto supone entender el estrs en trminos de respuesta.
AGENTE ESTRESOR
Hipfisis
Hipotlamo
CRF
ACTHH
SNA
catecolam
ulceras
corticoides
Presin sangunea
Metabolismo
Sistema nervioso central
suprarrenal
Gluconeognesis
Timo
Ganglioslenfticos
Clulas sanguneas
Reacciones inmunes
Inflamacin
Patrn de respuesta al estrs. Vas principales que median la respuesta del organismo al estrs. CRF=
factor liberador de ACTH; ACTH= hormona adrenocorticotropa; SNA= sistema nervioso autnomo
TEORA DEL ESTRS DE SELYE BASADA EN LA RESPUESTA
El estrs se trata de respuestas inespecficas del organismo a las demandas hechas sobre l. En algunos
aspectos, demanda hecha sobre el organismo es nica, es decir, especfica, p. ej., el calor produce
sudoracin, el ejercicio produce activacin muscular y cardaca, etc. Todos estos agentes, sin embargo,
poseen una cosa en comn: incrementan la demanda de ajuste del organismo (necesidad de
reequilibrarse). Segn esta teora cualquier estmulo puede ser estresor siempre que provoque en el
organismo la respuesta inespecfica de necesidad de reajuste o estrs. Esta respuesta es una respuesta
estereotipada que implica una activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprerrenal (con activacin de
corticoides) y del sistema nervioso autnomo. Si tal activacin persiste produce un sndrome de estrs
caracterstico, consistente en: hiperplasia suprarrenal, involucin de la glndula timo y desarrollo de
lcera pptica. El estrs no es algo que por s mismo deba ser evitado; puede estar asociado tanto a
experiencias o estmulos desagradables como agradables (la carencia total de estrs significara la
muerte). Cuando se afirma que un individuo sufre de estrs significa que ste es excesivo, es decir,
implica un sobreesfuerzo del organismo al sobreponerse al nivel de resistencia de ste.
La teora de Selye tiene la ventaja de ofrecer una definicin operativa del estrs basada en la accin de
dos tipos de fenmenos objetivables: el estresor que es cualquier demanda que evoca el patrn de
respuesta del estrs referido y puede ser un estmulo fsico, psicolgico, cognitivo o emocional (miedo,
ira, amor, pensamientos, etc.) y la respuesta al estrs que est constituido por un mecanismo tripartito que
se denomina sndrome general de adaptacin (SGA). El SGA es la consideracin de la respuesta de estrs
mantenida en el tiempo. Cuando esta persiste se produce un sndrome estereotipado, caracterizado por
hiperplasia suprarrenal, atrofia del timo y ganglios linfticos y signos de lcera de estmago, junto con
otros cambios orgnicos que se producen paralelamente. El desarrollo completo del SGA incluye 3
etapas:
1. Reaccin de alarma.- reaccin del organismo cuando es expuesto repentinamente a diversos
estmulos a los que no est adaptado. Tiene 2 fases: (1) la fase de choque, constituye la reaccin
inicial e inmediata al agente nocivo. Son sntomas tpicos de esta fase la taquicardia, la prdida
del tono muscular, la disminucin de la temperatura corporal, la hipotensin y empieza la
liberacin de adrenalina, corticotropina (ACTH) y corticoides. (2) La fase de contrachoque, es
una reaccin de rebote (defensa contra el choque) caracterizada por la movilizacin de una fase
defensiva, durante la cual se produce hiperplasia de la corteza suprarrenal con signos de
hiperactividad (aumento de corticoides), involucin rpida del sistema timo-linftico y signos
opuestos a los del choque p.ej., hipertensin arterial, hiperglicemia, diuresis, hipertermia, etc.
2. Etapa de resistencia.- si se sobrevive a la etapa anterior, viene sta, en que se produce
adaptacin del organismo al estresor junto con la consecuente mejora y desaparicin de los
sntomas, as mismo, la mayora de los cambios morfolgicos y bioqumicos presentes durante
la primera fase, desaparecen durante este periodo, y en algunos casos se invierten. Por ej.,
mientras que en la reaccin de alarma se observan, en general, fenmenos catablicos, durante
la fase de resistencia se evidencias signos de anabolismo.
3. Etapa de agotamiento.- si el organismo contina expuesto al estresor prolongadamente, (y si
ste es severo), pierde la adaptacin adquirida en la fase anterior y pasa a esta tercera fase en
que reaparecen los sntomas caractersticos de la reaccin de alarma, lo que puede significar la
muerte del organismo.
Sndrome General de Adaptacin
Contra
choque
Choque
Nivel de resistencia normal
RA
ER
RA
paralelas, la moderadora y la supresora. Por otra parte, existe evidencia emprica sobre un posible efecto
directo del apoyo social sobre la salud independientemente del estrs (hiptesis de efectos directos).
Otro tipo de variables moduladoras son las relacionadas con las disposiciones personales. Sobre este
aspecto se han propuesto mltiples variables, unas favorecedoras de la salud (resistencia hardiness-,
optimismo, autoestima, etc.) y otras perjudiciales (conducta tipo A, conducta tipo C, alexitimia, etc.)
Tambin se destacan los tipos psicosociales de reaccin al estrs (tipos 1 al 6), particularmente el papel de
los tipos 1 (predispuestos al cncer) y 2 (predisposicin a los trastornos cardiovasculares), as como
tambin el tipo 4 (tipo saludable, en el cual predomina la autonoma personal).
El estatus de salud.- no depende nicamente de un tipo de variables entre los 6 diferentes, sino ms
probablemente de la interaccin de todos ellos. As mismo, es preciso considerar que el estrs puede
inducir afectos perjudiciales sobre la salud tambin a travs de la facilitacin de conductas relacionadas
con la salud (CRS) negativas (estrategias nocivas de afrontamiento), como el fumar, ingerir alcohol o
efectuar conductas de riesgo, o bien inhibiendo las CRS positivas (p. ej., reduccin del ejercicio fsico).
Algunos modelos recientes (Rosenstok) han enfatizado los determinantes personales de las CRS.
TRMINOS CLAVE
Aforntamiento (coping).- Esfuerzos conductuales y cognitivos que utiliza el individuo para hacer frente
a las situaciones estresantes, as como para reducir el estado de malestar inducido por el estrs.
Alexitimia.- Dificultad para describir y comunicar verbalmente las experiencias emocionales; tambin
suele incluir reduccin de imaginaciones y fantasas, y una orientacin externa del pensamiento.
Anabolismo.- Proceso metablico de tipo constructivo y asimilativo.
Apoyo social.- Se define como los recursos emocionales (p. ej., apoyo), instrumentales (p. ej., ayuda
material) e informativos (p. ej., consejo) que nos aportan las dems personas.
Atenuador (blunting).- Estilo de afrontamiento caracterizado predominantemente por la evitacin o
transformacin cognitiva de la informacin relativa a la situacin amenazante. Estilo opuesto a
incrementador.
Catabolismo.- Proceso metablico de tipo destructivo, desasimilativo y desintegrativo.
Conducta tipo C.- Patrn de conducta que refleja dificultad para expresar la emocin, particularmente
las emociones negativas (en especial la ira), junto a otras caractersticas como la baja asertividad,
defensividad, docilidad y bsqueda de armona. Se ha propuesto como tipo personal de vulnerabilidad al
cncer.
Evaluacin cognitiva.- Valoracin que hace el individuo sobre las demandas de la situacin (evaluacin
primaria) y/o sobre los propios recursos para hacer frente a las mismas (evaluacin secundaria).
Hardiness (resistencia).- Indica resistencia o dureza personal ante el estrs. El concepto incluye los tres
aspectos siguientes: compromiso (commitment), desafo y control.
Incrementador (monitoring).- Estilo de afrontamiento en el que predomina la vigilancia y
sensibilizacin respecto a la informacin relacionada con la situacin amenazante. Estilo opuesto a
atenuador.
Respuesta al estrs.- Conjunto de manifestaciones fisiolgicas y psicolgicas caractersticas asociadas a
sobreesfuerzo o gravamen impuesto al funcionamiento normal del individuo. Suelen producirse cuando la
persona valora las demandas externas como peligrosas para el propio bienestar y como algo que agrava o
excede a sus propios recursos.
Sndrome general de adaptacin.- Patrn fisiolgico de respuesta de estrs constituido, temporalmente,
por una reaccin de alarma, una etapa de resistencia y una etapa de agotamiento.
Suceso menor (suceso diario).- Suceso de ocurrencia cotidiana que contrasta con el suceso ,mayor por
ser ms frecuente, ms prximo al individuo y por ejercer contrariedades o fastidios (hassles) son sucesos
negativos definidos como demandas irritantes y frustrantes. Las satisfacciones (uplifts) son sucesos
positivos, consistentes en experiencias placenteras.
Suceso vital.- Experiencia subjetiva extraordinaria que altera la actividad habitual del individuo,
causando cambio y necesidad de reajuste orgnico o conductual.
Tipos de reaccin interpersonal.- Tambin denominados tipos psicosociales o tipos de reaccin al
estrs, se refieren a tendencias personales de reaccionar ante situaciones estresantes; denotan
vulnerabilidad a los trastornos psicosomticos. Han sido definidos los seis tipos siguientes: 1)
hipoestimulacin; predisposicin al cncer, 2) hiperexcitacin; predisposicin a enfermedades vasculares,
3) ambivalente, 4) autonoma; saludable, 5) racional antiemocional; predisposicin a depresin y/o
cncer y 6) antisocial; predisposicin a consumo de drogas.
Unidades de cambio vital (UCV).- Estimacin del grado de cambio o reajuste que potencialmente
produce un suceso vital especfico. La suma de UCV determina el riesgo del individuo a enfermar.
En cuanto a etiologa, los modelos de condicionamiento posibilitan una explicacin adecuada de los
miedos y de las conductas de evitacin conductual y cognitiva- presentes en el TEPT. La teora de la
indefensin aprendida posibilita la explicacin de la depresin, de la prdida de inters por las
actividades significativas y de las conductas de apata. La teora del procesamiento de la informacin
posibilita la explicacin de la reexperimentacin de los acontecimientos traumticos.
Este cuadro clnico requiere una evaluacin cuidadosa. La naturaleza misma de los sntomas
especialmente la evitacin por parte del paciente de cualquier estmulo o referencia asociados al trauma
experimentado -, as como la existencia de fenmenos disociativos, pueden inducir al clnico a no ver la
conexin entre los sntomas pasados y presentes ansiedad, depresin, irritabilidad, consumo abusivo de
alcohol, etc.- y la experiencia del trauma, y, en ltimo trmino, a no ofrecer el tratamiento adecuado.
P
A
ACTH
FRC
CORTISOL
Esta figura representa el eje cortisol hipotalmico-pituitario-suprarrenal: a continuacin del estrs, neuronas
especializadas del hipotlamo segregan el factor liberador de corticotrofina (FRC) y lo transfieren a la glndula
pituitaria, donde ese factor induce la secrecin de la hormona adrenocorticotrofina (ACTH) en la sangre. La
adrenocorticotrofina activa la glndula suprarrenal, que subsiguientemente segrega cortisol dentro de la corriente
sangunea. En ese momento, los niveles sanguneos de cortisol reducen la regulacin de la secrecin del factor
liberador de corticotrofina (FRC) y de adrenocorticotrofina (ACTH) (autorregulacin negativa) y as acaban con
la respuesta al estrs. En el TEPT el eje hipotlamo-pituitario-suprarrenal, es hipersensible a los niveles sanguneos
de cortisol en reposo se mantienen a valores ms bajos y las respuestas al estmulo fisiolgico estn exageradas.
16.
La ansiedad constituye un elemento central en psicopatologa. Est presente en la mayor parte de los
trastornos psicolgicos y psicosomticos. Los trastornos de ansiedad representan el problema mental ms
frecuente entre los trastornos psiquitricos. La ansiedad es una de las principales causas de consulta al
mdico de atencin primaria. La ansiedad est asociada al uso de diversos trminos relacionados como
miedo, fobia, angustia y estrs.
Los trminos de ansiedad y angustia derivan de la raz indogermnica ng., que significa estrechez y
constriccin, y tambin malestar o apuro. A partir de la influencia latina, se distingui entre ansietas y
angor, y posteriormente mediante la influencia francesa, se diferenci entre anisete (malestar e inquietud
del espritu) y angoisse (sentimiento de constriccin epigstrica, dificultades respiratorias e inquietud).
As se estableci la separacin entre ansiedad (predominio de componentes psquicos). Estado emocional
consistente en reacciones de miedo o aprensin anticipatorios de peligro o amenaza, acompaados de
activacin del sistema nervioso autnomo. Algunos autores proponen separar la ansiedad (miedo
inespecfico) del miedo propiamente dicho en el que la amenaza se asocia a objetos o situaciones
especficos, y angustia (predominio de componentes fsicos).
La distincin entre ansiedad y miedo, (aunque operativamente se usa ambos trminos indistintamente), es
la siguiente:
Ansiedad
Miedo
Las fobias, para ser conceptuadas como tales deben cumplir los siguientes requisitos:
1.
2.
3.
4.
5.
No existe una posible explicacin lgica del fenmeno. Esto denota el carcter irracional de las
fobias (la persona es consciente de esa irracionalidad).
Sobrepasa el posible control voluntario.
Producen cierto grado de malestar o sufrimiento.
El concepto de ansiedad tienen muchos significados que no son precisamente de tipo clnico, por lo que
es preciso tener en cuenta qu se entiende por ansiedad patolgica o ansiedad clnica: la que es
excesiva, frecuente y persistente, aparece en forma irracional, esto es, producindose ante situaciones de
escaso peligro objetivo, o bien que carecen de peligro real (respuesta desadaptativa), y, demanda
tratamiento.
La ansiedad, tanto la normal como la subclnica o clnica, no es un concepto unitario. Posee diversos
componentes que han sido sistematizados histricamente mediante el llamado triple sistema de
respuesta: los componentes bsicos de la ansiedad se organizan en torno a las dimensiones subjetivo
cognitiva, fisiolgica somtica y motor conductual. Se han demostrado importantes implicaciones
clnicas relacionadas con el triple sistema de respuesta. Las ms significativas se relacionan con la
asociacin entre perfiles de respuesta, adquisicin y tratamiento de las fobias. La eficacia teraputica
puede mejorarse si se aplica en consonancia con los perfiles de respuesta predominantes. Tambin se han
constatado relaciones entre la concordancia de los niveles de respuesta y el pronstico teraputico. No
debe confundirse, no obstante los sistemas de evaluacin con los sistemas de respuesta. As, por ejemplo,
los tres sistemas de respuesta (cognitivo, somtico y conductual) pueden evaluarse utilizando un solo
sistema de evaluacin como, por ejemplo, el autoinforme. Normalmente, sin embargo, el componente
fisiolgico de la ansiedad suele evaluarse mediante el sistema de evaluacin fisiolgico.
Un fenmeno caracterstico de los trastornos de ansiedad es la frecuente comorbilidad con que ocurren.
Comorbilidad tanto desde el punto de vista sintomatolgico como diagnstico. Los diferentes trastornos
de ansiedad poseen muchos sntomas comunes. Una misma persona puede poseer simultneamente varios
trastornos de ansiedad (varios diagnsticos).
La ansiedad tambin presenta comorbilidad con la depresin (trastornos del estado de nimo), tanto en lo
que respecta a los sntomas como al diagnstico. Pueden tener sntomas comunes o configurar un
trastorno comn, o trastorno mixto ansioso depresivo La comorbilidad entre los trastornos de
ansiedad y los trastornos depresivos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo, o con trastorno de ansiedad generalizada, cumplan tambin los requisitos para diagnstico de
depresin mayor o distimia. A veces no resulta difcil establecer el diagnstico principal y los
diagnsticos secundarios. A veces, sin embrago, coexisten sntomas de ansiedad y depresin y resulta
extremadamente difcil, sino imposible, establecer un diagnstico primario de ansiedad o depresin. Clark
y Watson (1991) proponen un modelo tripartito de ansiedad depresin, constituido por: 1) afecto
negativo (o distress afectivo general, no especfico), 2) hiperactivacin fisiolgica, y 3) anhedonia
(disminucin del afecto positivo). El primer componente es comn en la ansiedad y en la depresin; el
segundo (hiperactivacin) es especfico de la ansiedad; finalmente, el bajo efecto positivo o anhedonia
(apata, prdida de entusiasmo, prdida de inters, etc.) es especfico de la depresin. Clark y Watson
sugieren que la presencia de niveles elevados de afecto negativo es un indicador comn de los trastornos
de ansiedad y depresivos. Los pacientes cuyos sntomas predominantes no son especficos (distress,
irritabilidad, prdida de apetito, alteraciones del sueo, quejas somticas vagas, etc.) y muestran niveles
moderados en ambos factores especficos deben ser diagnosticados como trastorno mixto de ansiedad
depresin, moderado. Cuando los pacientes refieren niveles muy elevados, no slo en afecto negativo,
sino tambin en anhedonia e hiperactivacin psicofisiolgica, deben diagnosticarse como trastorno
mixto de ansiedad depresin, severo. El modelo tripartito de Clark y Watson se basa en el concepto
de afecto positivo y afecto negativo como dos dimensiones de la afectividad independientes.
Ansiedad y depresin: aspectos comunes y aspectos especficos (Clark y Watson)
DEPRESIN
Bajo afecto positivo
- Tristeza
- Anhedonia
- Prdida de inters
- Apata
- Tendencias suicidas
- Baja activacin simptica
- Prdida de apetito
- Inhibicin psicomotora
- Sentimientos de inutilidad
- Percepcin de prdida
Desesperanza
ANSIEDAD
Alto afecto negativo
- Irritabilidad
- Preocupacin
- Baja concentracin
- Insomnio
- Fatiga
- Agitacin psicomotora
- Llanto
- Sentimientos de inferioridad
- Culpa
- Baja autoestima
Indefensin
Hiperactivacin fisiolgica
- Miedo
- Pnico
- Nerviosismo
- Evitacin
- Inestabilidad
- Alta activacin simptica
- Tensin muscular
- Hipervigilancia
- Percepcin de amenaza/peligro
Incertidumbre
independientemente del pnico (sin historia de ataques de pnico y/o trastorno de pnico), constituyendo
el sndrome clnico denominado agorafobia sin historia de trastorno de pnico.
Las fobias o trastornos fbicos, se conceptan en base a la existencia de estmulos (objetos, situaciones,
etc.) asociados a las reacciones excesivas e irracionales de miedo. Las fobias deben implicar siempre la
conducta de evitacin (activa o pasiva), en clnica, se asume que basta con que el paciente tolere con
dificultad la presencia del estmulo fbico (p. ej., presencia de excesivo miedo, necesidad de un
acompaante, etc.) Las fobias se caracterizan en base al tipo de estmulos que desencadenan las
reacciones de ansiedad. Se diferencian tres categoras de fobias: agorafobia ( sin historia de trastorno de
pnico), fobia social (circunscrita o generalizada) y fobia especfica. Esta ltima tiene cuatro tipos
clnicos (animal, ambiental, sangre/inyeccin/herida y situacional).
El trastorno de ansiedad generalizada contrasta con los trastornos fbicos porque en l no existen
estmulos, ms o menos especficos, a los que el paciente asocie sus sntomas. Se trata de una forma
difusa y crnica de ansiedad, uno de cuyos sntomas ms caractersticos es la preocupacin excesiva e
incontrolable por el sujeto.
La ansiedad por separacin, se considera a ciertas edades como algo normal y adaptativo.
Afecto negativo.- Estado afectivo caracterizado por sensaciones de estados emocionales aversivos como
nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Se trata de una dimensin general de distress (malestar
emocional) y participacin no placentera. El bajo afecto negativo es un estado de calma y serenidad.
Afecto positivo.- Estado afectivo caracterizado por sensaciones de entusiasmo y de estar activo (a) y
alerta. El alto afecto positivo es un estado de elevada energa, buena concentracin y participacin
placentera. En el bajo afecto positivo predomina la tristeza y el letargo.
Anhedonia.- Prdida notoria de la capacidad para experimentar placer con objetivos o situaciones fsicas
(anhedonia fsica) o a travs de la interaccin con otras personas (anhedonia social).
Comorbilidad.- Cuando concurren sntomas semejantes en diferentes trastornos (comorbilidad de
sntomas), o cuando concurren diferentes diagnsticos en una misma persona (comorbilidad de
diagnsticos).
Diagnstico principal o primario.- Diagnstico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo los
requisitos (criterios) para ser diagnosticados como sndrome especfico (eje I en DSM), produce mayor
perturbacin al paciente que otros trastornos comrbidos.
Diagnstico secundario.- Diagnstico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo los criterios
para ser diagnosticados como sndrome especfico (eje I en DSM), produce menor grado de perturbacin
que otro trastorno (diagnstico principal).
Histeria.- En la tradicin psicoanaltica designa de forma general un trastorno psicgeno que mimetiza
los trastornos orgnicos (por ejemplo, la ceguera histrica), pero sin que exista ningn tipo de lesin
somtica. La prdida de funcin orgnica (ocurre en la histeria de conversin) se explica a partir de
conflictos psquicos inconscientes.
Neurastenia.- Sndrome neurtico caracterizado por sensaciones de fatiga, agotamiento y debilidad
general, particularmente asociado al sistema nervioso (astenia nerviosa).
Neurosis.- Trastorno mental definido por la teora psicoanaltica en trminos de sntomas emocionales,
cognitivos o somticos que actan a modo fe protectores contra la ansiedad inconsciente (causa de los
sntomas neurticos). Est intacto el sentido de la realidad y el comportamiento neurtico no implica
violacin de las normas sociales. Se emplea habitualmente para referirse a los trastornos emocionales,
diferentes sustancialmente de las psicosis y de los trastornos de personalidad.
Neuroticismo.- Rasgo de personalidad asociado estrechamente a la hiperfuncin del sistema nervioso
autnomo; se identifica con labilidad emocional y se ha sugerido como el principal factor de
predisposicin a padecer los trastornos neurticos. Posee algn solapamiento con el afecto negativo.
Ataque de pnico.- Es un estado de muy intenso miedo, aprensin o terror, de comienzo brusco
(repentino) y acompaado de reacciones automticas (primigenias) de alarma defensa (huida, escape,
desmayo, etc.) Comnmente se producen reacciones fuertes de activacin del sistema nervioso autnomo
(taquicardia, sensacin de ahogo o asfixia, sudoracin, etc.) y sensacin de catstrofe inminente (miedo a
morir, miedo a perder el control, etc).
Trastorno de ansiedad.- Sndrome clnico en el que la ansiedad es la perturbacin predominante
(central). Puede caracterizarse, bien por ansiedad manifiesta, como en el pnico o en la ansiedad
generalizada, bien por conductas de evitacin para reducir la ansiedad, como en las fobias.
Agorafobia (miedo a los lugares pblicos).- Se trata de una categora de fobia, cuyo miedo/evitacin se
asocia a situaciones donde resulta difcil escapar o es embarazoso, o donde resulta difcil recibir asistencia
caso de que le ocurriese un ataque de pnico o sntomas tipo pnico. Estas situaciones tienden a
Los trastornos somatoformes estn constituidos por la presencia de sntomas fsicos que no pueden
explicarse en su totalidad por una condicin mdica general. En este grupo reincluyen: el trastorno por
somatizacin, el trastorno somatoforme indiferenciado, el trastorno de conversin, el trastorno de dolor, la
hipocondra y el trastorno corporal dismrfico o dismorfofbico corporal. Desde un punto de vista
integrativo, se puede agrupar estos seis tipos de trastornos en dos categoras ms amplias en base a
algunos de sus aspectos ms representativos. Por una parte, en los cuatro primeros trastornos sealados se
constata una prdida real o una alteracin del funcionamiento fsico, lo que supone una gran dificultad
para distinguirlos de los problemas que poseen una base orgnica. En cambio en la hipocondra y en el
trastorno dismorfofbico corporal las alteraciones del funcionamiento fsico es mnima, ya que el ncleo
central de ambos trastornos es la preocuipacin con posibles problemas corporales.
Uno de los grandes retos que surgen en la prctica psicopatolgica al enfrentarnos con los trastornos
somatoformes, en particular con el trastorno por somatizacin, el dolor y la conversin, va dirigido a
establecer su diferenciacin con respecto a los denominados tradicionalmente trastornos psicosomticos
(lceras, artritis reumatoide, asma, etc) A pesar de que el desencadenante psicolgico, a la vez que los
sntomas fsicos, son elementos comunes en ambos tipos de trastornos, la diferenciacin entre ellos radica
en que, mientras en los trastornos psicosomticos existe una lesin en el sistema fisiolgico
correspondiente, en los trastornos somatoformes no se presenta una patologa orgnica demostrable (p.
ej., lcera de estmago) o un proceso patofisiolgico conocido (p. ej., dolor de cabeza tensional).
Los trastornos somatoformes (especialmente el trastorno de conversin, y en segundo lugar el trastorno
por somatizacin y la hipocondra) despertaron un gran inters en el siglo XIX y principios del siglo XX.
Sin embargo, en la actualidad estos tipos de trastornos se han investigado con menor profusin que otros
problemas psicopatolgicos. Quiz el nivel de implicacin sobre determinadas cuestiones en el contexto
de las ciencias de la salud (medicina, psicologa, etc.) se halla, en ocasiones, asociado a mayor o menor
frecuencia de aparicin de un trastorno en la poblacin general, as como en relacin con la mayor o
menor permisividad de dicho trastorno. En este sentido, los trastornos somatoformes son relativamente
infrecuentes comparados con los problemas de ansiedad o depresin; de ah que su campo de estudio haya
sido tan reducido hasta el momento. No obstante, a partir de la dcada de los ochenta se ha demostrado la
relevancia de a hipocondra en el campo de la psicopatologa al referir que un 20 a 84 % de pacientes que
solicitan atencin mdica primaria presentan como problema central sntomas hipocondracos y/o fobias a
la enfermedad y, por otra, que muchos casos de hipocondra se solapan con trastornos de ansiedad tales
como pnico y obsesin-compulsin. Incluso en los ltimos aos se ha visto que un elevado nmero de
condiciones diagnosticadas como orgnicas son en realidad sntomas de conversin.
La hipocondra se caracteriza por preocupacin, miedo o creencia de tener una enfermedad grave como
resultado de interpretar errneamente las sensaciones corporales como signo de enfermedad, entonces los
puntos clave son: miedo a la enfermedad (fobia a la enfermedad) y la creencia de tener una enfermedad
(conviccin de enfermedad). Desde el enfoque psicodinmico, la hipocondra se entiende como una
defensa del individuo contra la ansiedad que provocan los deseos (impulsos) inconscientes inaceptables.
Por otra parte, el modelo cognitivo propone conceptualizar este trastorno en base a una alteracin
localizada a nivel perceptivo y/o cognitivo. En concreto la hipocondra proviene de un estilo cognoscitivo
que implica malinterpretar y exagerar las sensaciones corporales normales , llevando a cabo, a su vez,
interpretaciones catastrficas de algunos sntomas menores. En cambio, la perspectiva sociocultural
refiere que la hipocondra se dara por las recompensas que el sujeto obtiene por el hecho de adoptar el
rol de enfermo.
El trastorno de conversin consiste en la prdida o alteracin real del funcionamiento motor o sensorial
(ceguera, parlisis, etc.) que no est apoyado por la evidencia mdica, puesto que el rgano se encuentra
libre de cualquier tipo de lesin. Existe un acuerdo bastante generalizado a la hora de considerar los
eventos estresantes traumticos (p. ej., situaciones blicas, muerte de un famliiar, etc.) y los conflictos
personales (p. ej., divorcio, separacin, etc.) como elementos desencadenantes del trastorno. Pese a ello,
cabe la posibilidad de que los pacientes con trastorno de conversin tengan algn tipo de anormalidad
cerebral. Esta ltima consideracin se descarta con la anestesia de guante y la belle indiffrence.
En el trastorno por somatizacin, el sujeto exhibe mltiples y recurrentes quejas somticas para las que no
es posible encontrar una condicin mdica. Las quejas se refieren a sntomas gastrointestinales, de dolor,
cardiopulmonares, pseudoneurologicos y sexuales. En contraste con los hipocondracos, que informan de
muy pocos sntomas y se centran en una enfermedad concreta (p. ej., cncer), en el trastorno por
somatizacin las quejas son mltiples y variadas, siendo descritas a menudo en trminos dramticos. De
ah que este tipo de pacientes reciban operaciones quirrgicas innecesarias. An cuando el trastorno por
somatizacin ha sido junto con la hipocondra uno de los trastornos somatoformes ms investigados, su
etiologa permanece por el momento ambigua. Al igual que ocurre con la conversin, los modelos
etiolgicos formulados para este trastorno han concedido nfasis a los factores ambientales (eventos
estresantes y situaciones traumticas). Los componentes socioculturales y la contribucin
neuropsicolgica tambin son relevantes en el inicio de este trastorno.
Trminos clave
Anestesia en guante.- Sntoma tpico del trastorno de conversin, en el que el sujeto advierte sobre el
entumecimiento o falta de sensibilidad de una de sus manos desde la punta de los dedos hasta la
terminacin de la mueca.
Conducta de enfermedad.- Trmino que designa la forma en la que los sntomas son percibidos,
evaluados y representados. Desde un punto de vista amplio, las conductas incluidas en esta condicin se
circunscriben a verbalizaciones de malestar, visitas al mdico, tomar medicacin, permanecer en casa sin
acudir al trabajo, etc. Las personas comprometidas en estas conductas tienden a adoptar el rol de
enfermo y, en este sentido, tienden a buscar ayuda mdica ante situaciones fsicas triviales. Los
trastornos somatoformes podran considerarse como una variante especial de la conducta de enfermedad.
Ganancia primaria.- Aplicado al trastorno de conversin alude a un mecanismo de carcter freudiano
que explica el desarrollo del sntoma conversivo como resultado de mantener fuera de la conciencia un
conflicto patolgico.
Ganancia secundaria.- En el trastorno de conversin es el beneficio que se obtiene al evitar llevar a cabo
una actividad que es nociva para el individuo, o bien obtener un apoyo que de otra forma no se
conseguira y que se produce en ambos casos como resultado de manifestar el sntoma de conversin.
Hipocondra.- Trastorno somatoforme cuyo marco de referencia se centra principalmente en la
preocupacin con respecto a posibles problemas corporales. El aspecto definitorio esencial implica el
miedo exagerado o creencia (no delirante) injustificada de padecer una enfermedad fsica importante (p.
ej., sida, cncer, etc.) a pesar de la informacin mdica tranquilizadora.
La belle indiffrence.- Fenmeno caracterstico del trastorno conversivo en el que el paciente exhibe una
absoluta despreocupacin ante la manifestacin y gravedad de sus sntomas.
Sndrome hipocondriaco.- Conjunto de posibles condiciones clnicas hipocondriacas a partir del cual la
hipocondra se entiende bien como una enfermedad diagnstica independiente (hipocondra primaria),
bien como una condicin secundaria a algn otro trastorno psicopatolgico (hipocondra secundaria).
Somatizacin.- Tendencia a expresar el malestar (distress) psicolgico en forma de sntomas somticos
que el sujeto interpreta errneamente como signo de alguna enfermedad fsica severa y, en consecuencia,
solicita asistencia mdica para ellos.
Trastorno corporal dismrfico o dismorfofbico corporal o dismorfofobia.- Preocupacin por un
defecto imaginado en la apariencia fsica. En caso de que exista una ligera anomala fsica real, la
preocupacin del sujeto sobre ella es extraordinariamente excesiva.
Trastorno de conversin.- Prdida o deterioro de alguna funcin motora o sensorial para la que no existe
una patologa orgnica demostrable. Antiguamente a esta alteracin se la consideraba como una forma de
histeria. La CIE 10 la clasifica como Trastorno Hstero-Conversivo, e. DSM-IV como Trastorno. de
conversin
Trastorno de dolor.- Presencia de dolor localizado en distintas zonas corporales, el cual alcanza una
severidad suficiente como para justificar la atencin clnica. Se considera que los factores psicolgicos
juegan un papel significativo en el inicio, mantenimiento e incremento del dolor, ya que ste ocurre en
ausencia de una causa orgnica identificable.
Trastorno por somatizacin.- Originalmente se lo consideraba como histeria o sndrome de Briquet.
Consiste en un patrn de quejas somticas mltiples y recurrentes, cuya edad recomienzo se produce
antes de los 30 aos, relativas a una combinacin de dolor y sntomas gastrointestinales, sexuales y
pseudoneurolgicos. Tales quejas somticas no pueden explicarse a partir de una condicin mdica
general.
Trastornos somatoformes.- Grupo de trastornos mentales caracterizados por la XntomasX de Xntomas
fsicos, que no se explican por una condicin mdica general y que, sin embargo, se encuentran
relacionados con factores psicolgicos (p. ej., acontecimientos traumticos).
OJO
Los desrdenes somatomorfos provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis
histrica. Se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos, tales como dolor, ceguera, parlisis, etc. en
los que no es posible identificar una patologa o disfuncin orgnica aparente, aunque es evidente su
vinculacin con factores psicolgicos.
Se clasifican en trastornos de somatizacin, hipocondra, conversin, dolor somatoforme y dismorfofobia.
Principales caractersticas de los trastornos somatomorfos ms relevantes
Somatizacin
Hipocondra
Preocupacin, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras
interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc.) incorrectamente
Conversin
subyacente
Dolor somatoforme
Dismorfofobia
Estos cinco tipos de trastornos, pueden agruparse en dos categoras ms generales, por una parte, el
trastorno de conversin, el desorden de somatizacin y el trastorno de dolor somatoforme implican una
prdida real o una alteracin del funcionamiento fsico, lo que supone una gran dificultad para
distinguirlos de los problemas que poseen una base orgnica; dichos trastornos se engloban bajo la
denominacin comn de desrdenes histricos somatoformes. Otra categora est conformada por la
hipocondra y la dismorfofobia que comparten caractersticas de preocupacin con respecto a posibles
problemas corporales, en este caso la alteracin o la prdida del funcionamiento fsico es mnima.
18.
PSICOPATOLOGA DE LA DEPRESIN
La clasificacin y descripcin de los trastornos afectivos ha evolucionado en los ltimos 20 aos en busca
de mayor precisin terminolgica y una mejor agrupacin de los diferentes sndromes observables en la
clnica. De conceptos globales como melancola hemos pasado a trastornos manaco-depresivos
hemos pasado a una concepcin mucho ms especfica y clara de etos trastornos.
La distincin fundamental diagnstica consiste primero, en determinar si un cuadro afectivo tiene origen
orgnico o no. Para averiguar esto normalmente nos valemos de la historia clnica (cundo aparecieron
los sntomas, si son paralelos con una posible enfermedad mdica, etc.).A veces pueden emplearse
pruebas diagnsticas de laboratorio para confirmar la sospecha de una enfermedad que pudiera ser la
causa del cuadro afectivo. Descartada una causa orgnica concreta, debemos tomar una importante
decisin: comprobar si se trata de un cuadro depresivo (trastorno depresivo mayor o distimia) o bien de
un cuadro bipolar (bipolar I, bipolar II o ciclotimia): El criterio bsico es comprobar si en la historia
clnica presente o pasada del sujeto ha habido una fase manaca o hipomanaca. Si es as, se trata de un
cuadro bipolar.
Esta distincin entre trastornos depresivos y trastornos bipolares surge desde los anos cincuenta. Existen
diferencias entre ambos trastornos en trminos de edad de comienzo, sexo, nmero de episodios, historia
familiar y respuesta al tratamiento. Otras dicotomas diagnsticas (p. ej., trastornos afectivos psicticos vs
neurticos, o trastornos endgenos vs reactivos) no han resultado tiles para agrupar subtipos de
pacientes.
Respecto a la epidemiologa de estos trastornos en la poblacin general se ha determinado que aunque
todos experimentamos ocasionalmente momentos de tristeza ms o menos intensa, normalmente no
llegamos a sufrir los sntomas completos e intensos de un trastorno depresivo. Hay mucha variabilidad en
prevalencia de estos trastornos, con una tendencia a elevarse a nivel mundial en los ltimos aos. Asi en
Espaa (1995) se ha encontrado que los trastornos afectivos afectan a un 8 % de la poblacin en el
transcurso de sus vidas (aproximadamente un 4 a 5 % sufre trastornos depresivos mayores o graves y un 3
% sufre trastornos distmicos).Los trastornos bipolares son mucho menos frecuentes y parece que en
general afectan a un 1 %de la poblacin en el transcurso de su vida. En Puno, el ao 2003, encontramos
que el 65 % de la poblacin urbana presenta algn tipo de depresin, siendo leve en 30 %, moderada en
27 % y grave en 8 %, este estudio fue hecho aplicando el Test de Depresin de Zung que sirve para
tamizar la probable depresin en la poblacin general.
La evaluacin de la depresin exige una doble aproximacin. Por un lado hay que valorar la intensidad,
gravedad o frecuencia de los sntomas. Para esta primera aproximacin dimensional existen multitud de
escalas e instrumentos que pueden utilizarse en diferentes circunstancias. Pero esta valoracin no debe
nunca sustituir a una aproximacin categorial que determine (normalmente a travs de entrevistas) si
efectivamente se trata de un trastorno del estado de nimo y, de ser as, del subtipo concreto (p. ej.,
episodio manaco simple): En este mismo eje categorial hay que situar el diagnstico diferencial. La
presencia de sntomas comlpletos de un episodio de depresin o mana no implica automticamente que el
cuadro sea un trastorno anmico. Por el contrario, existen muchos cuadros (esquizofrenia, paranoia,
trastorno esquizoafectivo, etc.) que son motivo de exclusin diagnstica de los trastornos del estado de
nimo; as mismo, existen muchos cuadros que pueden parecer inicialmente trastornos afectivos
(alcoholismo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo, etc.), pero un examen minucioso puede
determinar si se trata o no de un trastorno primario del estado de nimo o ms bien de problemas
anmicos que complican ese otro cuadro.
Los trastornos del estado de nimo pueden interferir significativamente con la vida cotidiana de las
personas afectadas. El caso ms crtico es el suicidio. Un porcentaje muy alto de los suicidas o personas
que intentan suicidarse, ha padecido o padece un trastorno depresivo o bipolar. Esto requiere que la
evaluacin detallada del suicidio sea un elemento indispensable en la valoracin de cualquier paciente
con estas caractersticas psicopatolgicas.
Se han propuesto muchas teoras psicolgicas de los trastornos del estado de nimo. Las primeras
surgieron del psicoanlisis y subrayaban la baja autoestima como sntoma clave del trastorno y como una
reaccin a la prdida del objeto amado. Esta prdida provocara deseos hostiles hacia ese objeto que, sin
embargo, seran dirigidos hacia uno mismo como consecuencia de la introyeccin del objeto, dando lugar
a un exceso de autorreproches y sentimientos de culpa. Las teoras psicodinmicas ms recientes siguen
postulando la prdida del objeto amado como factor clave de la depresin, pero no comparten la hiptesis
de la ira interiorizada. Para estos tericos, las personas vulnerables a la depresin sera aquellas que desde
la infancia, debido a prdidas tempranas del objeto amado, normalmente por rechazo, separacin o muerte
de los padres, han desarrollado una autoestima excesivamente dependiente de la aprobacin y el afecto de
los dems de tal modo que se ven incapaces de superar la frustracin cuando por cualquier circunstancia
son rechazados, criticados o abandonados.
En los aos 60, la teora conductual, recalca la relacin generalizada en la frecuencia de las conductas
como principal sntoma de la depresin, segn esta teora, esta reduccin y por tanto la depresin, sera la
consecuencia de una prdida de refuerzos positivos contingentes a la conducta o de una prdida en la
afectividad de tales reforzadores. A su vez, tales prdidas podran deberse a la combinacin de diversos
factores tanto ambientales (p. ej., la ruptura de un noviazgo) como interpersonales (p. ej., falta de
habilidades sociales).
En los aos 70, la teora cognitiva dirigi su atencin a los sntomas cognitivos de la depresin y
subrayaron la idea de que la depresin depende de cmo el individuo ve e interpreta los acontecimientos
que le ocurren. Este enfoque es el que domina actualmente la conceptualizacin psicolgica de la
depresin, existiendo una gran variedad de teoras que sealan distintos elementos cognitivos como
crticos en la explicacin de la depresin, aunque entre todas ellas destacas dos: la teora de Beck y la
teora de la desesperanza.
Para Beck, la depresin se caracteriza por un procesamiento negativamente distorsionado de la
informacin del entorno, procesamiento que se concreta con una visin negativa del yo, del mundo y del
futuro (trada cognitiva negativa), que sera responsable del mantenimiento y exacerbacin del resto de
sntomas depresivos. Este tipo de procesamiento tendra lugar tras la aparicin de un suceso estresante en
aquellas personas que tienen actitudes disfuncionales para interpretar la realidad y que adems exageran
el valor de ciertos acontecimientos vitales.
La teora de la desesperanza lleva hasta su ltimo extremo la importancia dada a los sntomas cognitivos
postulando una nueva categora de depresin: la depresin por desesperanza. Este tipo de depresin
aparecera en aquellos individuos que experimentan desesperanza cuando les ocurre un suceso vital
negativo, desesperanza a la que es ms probable que lleguen las personas con un estilo atribucional
global, estable e interno para los sucesos negativos (estilo atribucional depresgeno).
Las influencias cognitivas tambin alcanzaron a las teoras conductuales, resultando teoras explicativas
de la depresin que combinan ambos postulados, p. ej., se seala que la depresin surge como una
respuesta a la reduccin de reforzadores positivos, pero esta reduccin slo tiene efectos depresgenos en
aquellas personas que manifiestan un dficit de conductas de autocontrol, incluyendo aqu aspectos
totalmente cognitivos, como por ejemplo, conductas de autoobservacin y autoevaluacin, mientras que
tales efectos tambin dependeran de una variable mediadora cognitiva, la autoconciencia.
ltimamente las teoras psicolgicas de la depresin estn nuevamente dando importancia a los factores
interpersonales. Estas teoras, an partiendo de alguno de los enfoques anteriores (psicodinmico,
conductual o cognitivo), resaltan el papel de las primeras experiencias infantiles de apego en la
configuracin de factores de vulnerabilidad a la depresin; consideran como uno de estos factores las
habilidades interpersonales que el sujeto ha aprendido y que influyen en la cantidad de acontecimientos
estresantes que afrontar en su vida, y, por ltimo, sealan la importancia que tiene la respuesta de las
personas significativas del entorno en la duracin y gravedad del trastorno.
Por todo esto se ha llegado a la conclusin de que las teoras unifactoriales de la depresin difcilmente
podrn explicar la complejidad y heterogeneidad de los trastornos depresivos, y que las teoris ms tiles
son las que integran diferentes factores cognitivos, conductuales, ambientales, biolgicos, etc., en
modelos ditesis-estrs.
episodio no llega a interferir con la vida cotidiana e la persona y no se debe a una enfermedad mdica ni a
la ingesta de sustancias.
Episodio maniaco.- Presencia durante al menos una semana de estado de nimo expansivo y/o irritable
acompaado de al menos 3 sntomas manacos ms (p. ej., actividad excesiva o disminucin de la
necesidad de dormir). Debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a una enfermedad
mdica ni a ingesta de sustancias.
Estado de nimo deprimido.- A veces reemplea el trmino depresin para describir esta situacin de
elevada tristeza y abatimiento. Es un trmino inespecfico y un concepto aplicable a casi todas las
situaciones de padecimiento psicolgico (sea un trastorno depresivo o no).
Manaco-depresivo.- Trmino antiguo que designaba estados de depresin graves. A veces se ha
empleado para designar exclusivamente trastornos cclicos. En la actualidad debera emplearse el trmino
de Trastorno Bipolar y especificar exactamente el subtipo.
Melancola.- Trmino hipocrtico que designaba cualquier estadote inhibicin generalizada (incluyendo
la depresin). En su sentido ms moderno se refiere a una depresin con sntomas ms vegetativos y ms
anhedonia. No debe hacer referencia a supuestas causas probables (biolgicas) del trastorno.
Recada.- Acentuacin de los sntomas de una persona que todava no se haba recuperado totalmente de
un episodio previo. Supone el agravamiento de una fase de la que an no haba mostrado plena
recuperacin.
Recuperacin.- Se considera que una persona muestra una recuperacin total de un trastorno del estado
de nimo cuando permanece durante 6 meses sin mostrar signos o sntomas significativos del trastorno.
Recurrencia.- Cuando una persona vuelve a mostrar un sndrome psicopatolgico tras haber pasado una
fase de plena recuperacin.
Trastorno afectivo primario.- Trastorno afectivo en el que no hay una historia de enfermedades mdicas
o cuadros psicopatolgicos que compliquen dicho trastorno.
Trastorno afectivo secundario.- Trastorno afectivo en el que existen historias de enfermedades mdicas
o cuadros psicopatolgicos que complican el cuadro afectivo y su manejo clnico
Trastorno anmico estacional.- Trastorno depresivo mayor recurrente o trastorno bipolar que tengan una
tendencia casi sistemtica a aparecer peridicamente en ciertas pocas del ao (p. ej., otoo) y a disiparse
en otras pocas (p. ej., primavera)
Trastorno anmico postparto.- Trastorno depresivo o trastorno bipolar cuyo inicio se haya producido en
las 4 semanas inmediatas al parto
Trastorno bipolar.- Trastorno del estado de nimo en el que exista o haya existido alguna vez un
episodio manaco o hipomanaco.
Actitudes disfuncionales.- En la teora cognitiva de Beck, creencias tcitas y reglas vitales estables del
individuo acerca de s mismo y del mundo que son de carcter rgido y poco realista, y que en la
depresin establecen contingencias casi imposibles para la autovala, mientras que en la mana exageran
los aspectos positivos y elevan la autoestima.
Autoconciencia.- Estado transitorio y sutuacional de autofocalizacin. Cuando se habla de una tendencia
estable a la autofocalizacin se utiliza en trmino muy similar, autoconciencia.
Autocontrol.- Proceso de regulacipon de la propia conducta que implican la manipulacin de aspectos
situacionales y la disposicin de contingencias y consecuencias alternativas para as obtener metas a largo
plazo, y que suelen incluir 3 fases: autoobservacin, autoevaluacin y autorreforzamiento
Autofocalizacin.- Proceso que consiste en dirigir la atencin sobre cualquier aspecto de s mismo (p. ej.,
las propias sensaciones fsicas, emocionales o pensamientos, o las metas que uno se ha establecido) y ser
consciente de la informacin generada internamente, en contraposicin a dirigir la atencin a los
estmulos ambientales y tomar conciencia de la informacin del exterior obtenida a travs de los
receptores sensoriales.
Autonoma.- En la teora de Beck, dimensin de personalidad que incluye actitudes y creencias que
implican una consideracin muy elevada de la independencia, la libertad de accin, la autodeterminacin
y el logro de las propias metas.
Causa contribuyente.- Un factor etiolgico que incrementa la probabilidad de que un conjunto de
sntomas aparezca, pero que no es ni una causa suficiente ni necesaria para que tales sntomas se den.
Causa necesaria.- Un factor etiolgico que debe estar presente o debe de haber ocurrido para que un
conjunto de sntomas aparezcan, de forma que los sntomas no pueden aparecer si ese factor etiolgico
esta ausente o no ha ocurrido, pero esto no implica que siempre que este factor est presente o haya
ocurrido deban aparecer los sntomas.
Causa suficiente.-Un factor etiolgico cuya presencia u ocurrencia garantiza la aparicin de un conjunto
de sntomas aunque no es necesario para que los sntomas aparezacan que este factor est presente o haya
ocurrido.
Depresin anacltica.- Tipo de depresin en el que el paciente est fundamentalmente preocupado por
las relaciones interpersonales y muestra una excesiva dependencia emocional de los dems. El trmino es
sinnimo de depresin dominada por el otro, depresin dependiente o depresin sociotrpica.
Depresin introyectiva.- Tipo de depresin en el que el paciente est fundamentalmente preocupado por
cuestiones de logro, autodefinicin, independencia y autovala. El trmino es sinnimo de depresin
dominada por las metas, depresin autocrtica o depresin autonmica.
Desesperanza.- En la teora de la desesperanza, la espectativa negativa acerca de la ocurrencia de un
suceso valorado como muy importante unida a sentimientos de indefensin sobre la posibilidad de
cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese suceso.
Distorsin cognitiva.- Un juicio o conclusin que no est de acuerdo o es inconsistente con alguna
medida comnmente aceptada de realidad objetiva y que por lo tanto se considera errnea respecto a esa
realidad objetiva. Segn la teora de Beck, los individuos depresivos presentan una distorsin negativa en
su percepcin de s mismos, del mundo y del futuro, de forma que, p. ej., errneamente infieren que son
personas que no valen para nada en ausencia de datos que apoyen tal conclusin o incluso cuando los
datos contradicen tal conclusin.
Errores cognitivos.- En la teora cognitiva de Beck, errores sistemticos en la forma de procesar la
informacin (p.ej., inferencias arbitrarias, abstraccin selectiva) que en los trastornos emocionales
aparecen con mayor frecuencia y resultan en pensamientos e ideas disfuncionales (p. ej., pensamientos
automticos) que son congruentes con las actitudes disfuncionales que subyacen a dichos trastornos.
Esquemas cognitivos depresgenos.- En la teora cognitiva de Beck, estructuras cognitivas latentes que
se dirigen a la percepcin, codificacin, organizacin y recuperacin de la informacin del entorno y que,
al contener almacenadas actitudes disfuncionales de contenido depresivo, hacen vulnerables a la
depresin a los individuos que las poseen, inducindoles a errores cognitivos.
Estilo atribucional depresgeno.- La tendencia a atribuir los sucesos incontrolables y aversivos a
factores internos, estables y globales, tendencia que en la Teora reformulada de la indefensin aprendida
y en la Teora de la desesperanza es un factor de vulnerabilidad cognitiva de la depresin
Indefensin aprendida.- Patrn de cambios conductuales que se producen cuando a un sujeto se le
expone a una situacin donde no existe relacin alguna entre sus respuestas y la aparicin de
consecuencias ambientales negativas, y que se caracteriza fundamentalmente por la dificultad en aprender
nuevas respuestas que producen una mejora de la situacin
Introyeccin.- En la teora de Freud, el proceso por el que una persona deprimida se identifica con la
persona u objeto amado que ha perdido interiorizando una representacin de ese objeto.
Mecanismos de defensa.- En la teora psicoanaltica, procesos inconscientes que el yo emplea para
defenderse de conflictos dolorosos (que le provocan ansiedad). Esos procesos implican autoengao y
distorsin de la realidad y son, p. ej., la racionalizacin, la proyeccin o la regrsin.
Modelo de ditresis-estrs.- Un modelo terico que propone que ciertas caractersticas especficas de
algunos individuos hacen a stos ms propensos a un trastorno psicopatolgico tras la aparicin de
acontecimientos ambientales estresantes. Esas caractersticas seran factores de vulnerabilidad (ditesis).
Pensamientos automticos.- En la teora cognitiva de Beck, ideas o imgenes de contenido negativo en
la depresin y de contenido excesivamente optimista en la mana, que son estereotipadas, de aparicin
repetitiva e involuntaria, difciles de controlar, dainas psicolgicamente, y que son plausibles al
individuo en el momento de su aparicin.
Reforzamiento.- En el condicionamiento operante, la presentacin de recompensas (reforzamiento
positivo o entrenamiento de recompensa) o la retirada de castigos (reforzamiento negativo o
entrenamiento de escape/evitacin) para incrementar la probabilidad de una respuesta.
Regresin.- Un mecanismo de defensa que consiste en la vuelta a un nivel evolutivo anterior, a un modo
de comportamiento ms infantil, cuando el individuo se encuentra ante alguna frustracin o situacin de
estrs.
Sesgos cognitivos.- Tendencias a realizar inferencias y juicios de forma sistemtica y consistente a lo
largo de momentos y situaciones especficas. Por ejemplo, segn las teoras cognitivas de la depresin, el
individuo depresivo se caracteriza por un sesgo cognitivo negativo o tendencia a extraer conclusiones
negativas sobre s mismo, sin tener en cuenta las circunstancias particulares. Es importante sealar que
muchas teoras cognitivas (p. ej., la teora de Beck) no han distinguido claramente entre sesgo cognitivo y
distorsin, utilizando ambos trminos de manera indsiscriminada. Un juicio sesgado negativamente no es
necesariamente un juicio distorsionado, sino que en ciertas situaciones puede, por el contrario, coincidir
con la realidad objetiva.
Sociotropa.- En la teora de Beck, dimensin de la personalidad que incluye actitudes y creencias que
implican una consideracin muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta dependencia
emocional de los dems.
Trada cognitiva negativa.- En la teora cognitiva de Beck, cogniciones que implican una visin
negativa del yo, del mundo personal y del futuro, y que formaran parte intrnseca de la depresin
constituyendo, adems una causa suficiente prxima al trastorno.
Trada cognitiva positiva.- En la teora de Beck, cogniciones que implican un avisin grandiosa y
excesivamente optimista del yo, del mundo personal y del futuro, y que formaran parte intrnseca de la
mana.
Variable mediadora.- Es una variable que representa el mecanismo por medio del cual una variable
independiente (p. ej., un factor etiolgico) influye sobre una variable dependiente (p. ej., un conjunto de
sntomas)
Catecolaminas.- Sustancias derivadas de la fenilalanina, un aminocido esencial que debe
necesariamente ser ingerido por la dieta, y que intervienen en la neurotransmnisin cerebral. Las ms
importantes en este aspecto son la noradrenalina y la dopamina. La hiptesis catecolaminrgica postula el
dficit de catecolaminas en la depresin.
Crculo vicioso de la depresin.- Factores encadenados a travs de un mecanismo de retroalimentacin
(feedback) positivo que, una vez establecido, tienden a automantenerse. Algunos de los factores son
biolgicos, como la deplesin de neurotransmisores, otros psicolgicos, como el desinters, el
desvalidamiento o la indefensin, y otros psicosociales, como las prdidas que originan duelo o estrs.
Constituye la base de la hiptesis circular de la depresin.
Depresin.- Trastorno afectivo caracterizado por tristeza, tendencia al llanto, prdida de energa,
desilusin, desnimo, sentimiento de desvalorizacin, alteraciones del sueo, del apetito y del deseo
sexual.
Test de supresin de la dexamentasona.- La dexametasona es un corticoide sinttico de alta potencia
cuya administracin normalmente inhibe la secrecin de ACTH por un mecanismo de feedback negativo,
y, en consecuencia, de cortisol. Este efecto supresor desaparece en ciertos enfermos depresivos con
hiperactividad del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, por lo que se ha utilizado como prueba diagnstica.
Neuromodulador.- Similar al neurotransmisor, pero no acta directamente sobre receptores
transmitiendo informacin interneuronal, sino sensibilizando estos o modulando (inhibiendo o
potenciando) los efectos de los neutrotransmisores. Modifica de manera inespecfica la excitabilidad de
las membranas nerurolnales, potenciando o inhibiendo la accin de los neurotransmisores.
Neuropptido.- Sustancia de naturaleza peptdica producidas en el SNC y cuya concentracin es
particularmente elevada en el sistema lmbico y en hipotlamo. Su funcin principal es la
neuromodulacin.
Neurotransmisor.- Sustancia producida por las neuronas y liberada en la sinapsis por la neurona
presinptica, cuya unin al receptor de la neurona postsinptica modifica el estado de polarizacin de su
membrana y produce as su activacin.
Psiconeuroendocrinologa.- Estudio de las correlaciones y repercusiones mutuas entre procesos
psicosociales, neuronales y endocrinos. Precede del estudio del efecto de las emociones en la secrecin de
las glndulas endocrinas.
Serotonina.- Es una indolamina metabolizada a partir del tiptfano, un aminocido esencial. Desempea
un papel importante en la neurotransmisin cerebral. Se postula que en la depresin esta disminuida y en
la mana aumentada.
19.
PSICOPATOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA
La esquizofenia tiene un complejo y variado cuadro clnico, comparte sntomas con otros trastornos
mentales, fundamentalmente con los trastornos afectivos y con algunos trastornos de causa orgnica.
La esquizofenia supone fundamentalmente un trastorno bsico de la estructura y fisiologa cerebrales y
ello repercute tanto en los procesos emocionales y cognitivos (psicolgicos) del enfermo como en la
interaccin social del mismo. En la esquizofrenia se alteran en mayor o menor grado todas las esferas
mentales (pensamiento, percepcin, afectividad, atencin, etc) fundamentalmente el pensamiento.
Para vincular los aspectos biolgicos y clnicos de la esquizofrenia se propone que en esta existe una
alteracin del procesamiento de la informacin que puede conducir a la sintomatologa esquizofrnica. Se
sugiere que hay un debilitamiento de la influencia de los recuerdos almacenados y de las regularidades
del imput previo sobre la percepcin actual y por lo tanto representa una ruptura en la integracin del
material almacenado y el imput sensorial. Esta propuesta lleva a la explicacin de que en ciertas
circunstancias los esquizofrnicos pueden desempearse mejor que los sujetos normales.
La anormalidad cognitiva nuclear puede ser el resultado de una alteracin en cualquiera de las estructuras
cerebrales implicadas en la prediccin del imput sensorial posterior. Est implicado el hipocampo y reas
relacionadas. La interaccin de este circuito con el sistema dopaminrgico mesolmbico hace posible
entender la naturaleza episdica de mucha sintomatologa esquizofrnica y es consistente con el modelo
generalmente aceptado de vulnerabilibidad-estrs del trastorno.
Despus de ms de un siglo de investigaciones, la etiologa de la esquizofrenia sigue siendo un enigma
por resolver, pese a los innumerables estudios realizados sobre aspectos biolgicos, psicolgicos y
sociales.
Se han invocado como causa de la esquizofrenia alteraciones genticas y bioqumicas (relacionadas con la
dopamina principalmente), alteraciones cerebrales estructurales (dilatacin ventricular, asimetra
hemisfrica, hipofrontalidad), procesos infecciosos tempranos (virus lentos), alteraciones del sistema
inmunolgico, etc.
La gentica afirma que la herencia est presente y aunque los datos actuales no pueden explicar por qu
se hereda el riesgo de padecerla, la aplicacin de tcnicas de gentica molecular y los modelos
polignicos ofrecen un marco ms amplio de investigacin. Estos modelos proponen que la esquizofrenia
puede estar causada por una combinacin de un nmero especfico de genes en interaccin y ciertos
factores ambientales que actan en algn momento del desarrollo.
A nivel bioqumico, el inters giro durante varias dcadas en torno a las alteraciones dopaminrgicas. Hoy
se postula que el fenmeno responsable de tales alteraciones puede ser un incremento de los receptores
dopaminrgicos postsinpticos, pero se estuidia tambin la interaacin de la dopamina con los
neuropptidos (colecistoquinina, neurotensina, somatostatina, entre otros) porque stos pueden modular la
actividad normal dopaminrgica. As mismo se pretende integrar los aspectos neuroqumicos con las
alteraciones cerebrales detectadas por las tcnicas de neuroimagen, puesto que los sistemas de proyeccin
dopaminrgica comprometen estructuras corticales y subcorticales, y hay evidencias que constatan la
presencia de alteraciones funcionales en el crtex frontal y en los ganglios basales de algunos pacientes
esquizofrnicos.
El estudio de las alteraciones cerebrales (tanto microscpicas como macroscpicas) es hoy la clave en la
investigacin de la esquizofrenia. Son muchas las aportaciones realizdas desde esta perspectiva y se
espera que los hallazgos se vayan ensamblando como piezas de un rompecabezas y permitan generar
hiptesis que identifiquen regiones cerebrales ms especficas, p. ej., el crtex prefrontal dorsolateral y
estructuras tmporo lmbicas.
Ante el cmulo y la variabilidad de datos, hoy se puede afirmar que la esquizofrenia surge por la
interaccin de mltiples factores causales, y tanto investigadores como clnicos estn de acuerdo en que
para que se desarrolle un trastorno esquizofrnico es necesaria una combinacin de factores genticos y
de factores ambientales.
La hiptesis de trabajo ms probable en relacin con la esquizofrenia sugiere que no se trata de una
enfermedad nica causada por un slo proceso patofisiolgico o por un grupo de mecanismo claramente
identificados, sino que en la esquizofrenia conviven un grupo heterogneo de trastornos que comparten
algunas caractersticas clnicas comunes pero que pueden ser etiolgicamente diversos, por eso se habla
del grupo de las esquizofrenias.
TRMINOS CLAVES
Abulia.- Carencia de motivacin que se puede expresar como una incapacidad para tomar decisiones
Afecto.- Experiencia subjetiva de la emocin que acompaa a una idea o representacin mental. La
palabra afecto se utiliza cuando se habla con poca exactitud, como trmino genrico para designar el
sentimiento, la emocin o el estado de nimo. Afecto y emocin son trminos comnmente utilizados
indistintamente.
Afecto aplanado.- Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin del afecto.
Afecto inapropiado.- Expresin de la emocin en forma inapropiada y disonante con la realidad
Ajuste social (adaptacin social).- Capacidad de vivir o expresarse de acuerdo con las restricciones
sociales y las demandas culturales
Alucinacin.- Percepcin sensorial en ausencia de un estmulo real externo. Puede pertenecer a
cualquiera de los sentidos
Anhedonia.- Incapacidad de obtener placer de actividades que habitualmente producen sensaciones o
sentimientos agradables. Lo contrario es hedonismo
Apata.- Carencia de sentimientos, emociones, intereses o preocupaciones
Bloqueo.- Interrupcin sbita del flujo del pensamiento o del habla, percibida como una ausencia o
deprivacin del pensamiento.
Catatona.- Estado de inmovilidad con rigidez muscular o inflexibilidad y, en ocasiones, excitacin.
Delirio.- Creencia falsa, mantenida firmemente a pesar de la evidencia incontrovertible en contra. Debe
ser una acreencia no aceptada por el resto de miembros de la cultura o subcultura a la que pertenece el
individuo que delira.
Discinesia tarda.- Aparicin tarda de alteraciones del movimiento. Se refiere al complejo variado de
movimientos coreicos o atetsicos que se desarrollan en pacientes expuestos a frmacos antipsictcos.
Los movimientos tpicos son torsin o protrusin de la lengua, masticacin, fruncin labial, movimientos
coreiformes de los dedos y caderas, traqueteo de piernas o movimientos des cuello, tronco y pelvis. Estos
movimientos pueden ser leves o graves y pueden presentarse combinados o aislados.
Ecolalia.- Repetir involuntariamente una palabra o frase que acaba de pronunciar la misma persona u otra
persona en su presenica.
Evcopraxia.- Repeticin o imitacin de los mismos movimientos que realiza otra persona. Puede
observarse en la esquizofrenia catatnica.
Estereotipia.- Repeticin persistente y mecnica de una actividad motora o del leguaje = esquizofrenia
Flexibilidad crea.-Condicin presente en la esquizofrenia catatnica en la que el brazo o la pierna del
paciente se queda durante tiempo en la posicin en laque se coloca.
Folie a deux.- Circunstancia en laque dos personas relacionadas estrechamente, habitualmente
pertenecientes a lamisca familia, comparten una ideacin delirante.
Ideacin paranoide.- Sospecha o creencia no delirante de que se esta siendo perjudicado, perseguido o
tratado injustamente.
Ideas de referencia.- Interpretacin incorrecta de incidentes causales y de acontecimientos externos
como si se refirieran directamente a uno mismo. En grado intenso pueden constituir ideas delirantes.
Mutismo.- Rechazo a hablar por razones conscientes o inconscientes.
Negativismo.- Oposicin o resistencia a sugerencias o advertencias externas = Esquizofrenia.
Paranoia.- Condicin poco frecuente caracterizada por el desarrollo gradual de un sistema de
pensamiento elaborado, intrincado y complejo basado en la mala interpretacin de un hecho real (suele
derivarse de forma lgica a partir del suceso). El individuo con una paranoia suele considerarse as mismo
como investido de una capacidad nica y superior. A pesar de tratarse de un trastorno de curso crnico, no
parece que interfiera con el pensamiento y la personlidad. Debe distinguirse de la esquizofrenia de tipo
paranoide.
Prodromo (precursor).- Sntoma precoz o premonitorio de una enfermedad o trastorno
Psicosis.- Trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que produce un deterioro en la
capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y
comportarse. El deterioro es suficientemente grave como para que interfiera en gran medida con la
capacidad del individuo afecto para resolver las demandas cotidianas de su vida. A menudo se acompaa
de conducta regresiva, de un estado de nimo inapropiado, de una disminucin del control de los
impulsos, y de un contenido mental alterado, manifiesto en forma de delirios y alucinaciones. Este
trmino se aplica a varias condiciones dentro de un amplio rango de gravead y duracin.
Alto riesgo.- Individuos que son considerados como de alto riesgo para el desarrollo de un trastorno, ya
sea por las relaciones que mantienen con un individuo que ya lo presenta o por las puntuaciones que
obtienen en medidas que se suponen indican vulnerabilidad.
Anormalidades cognitivas.- Consideradas muy frecuentemente como el ncleo de la alteracin en la
esquizofrenia. Hay problemas para especificar con precisin la naturaleza de tales alteraciones, si bien un
aspecto muy comn es el fracaso para integrar el material ya almacenado con la informacin sensorial
que se halla presente actualmente.
Estrategias de afrontamiento.- Procesos regulatorios conscientes e inconscientes que se utilizan para
limitar las demandas que se plantean a un sistema con el fin de ajustar la capacidad adoptiva que se halla
accesible en ese momento.
Inhibicin latente.- Disminucin de la capacidad de asociabilidad que tiene un estmulo, como
consecuencia de una repetida preexposicin no reforzada. Esta alterada en la esquizofrenia
Modelo neuropsicolgico.- El intento por conectar las anormalidades cognitivas observadas con sus
respectivas bases neurolgicas. Utiliza modelos animales con frecuencia.
Proceamiento automtico de informacin.- Conlleva la activacin de secuencias fijas de operaciones
mentales como respuesta a una configuracin estimular concreta. Tiene acceso directo a la memoria a
largo plazo, no consume capacidad de procesamiento y se produce sin el concurso de la consciencia
consciente. Se considera alterado en la esquizofrenia.
Procesamiento controlado.- Necesita atencin consciente y capacidad de procesamiento, que es
limitada. Es flexible, pero est bajo la influencia de interferencias que se producen por la concurrencia de
otros procesamientos controlados simultneos.
Sesgos de respuestas.- Son provocados por la informacin espacial y temporal. Actan tanto inhibiendo
ciertas categoras de informacin de entre aquelllas que alcanzan la consciencia, como facilitando otras.
Estos sesgos utilizan la redundancia espacial y temporal para reducir las necesidades de procesamiento de
la informacin. Est alterada en los esquizofrnicos.
Vulnerabilidad.- El grado en que un individuo puede ser propenso a desarrollar un trastorno bajo la
accin de determinados estresores ambientales
Aminas bigenas.- Sustancias orgnicas de gran inters por su posible actuacin en el funcionamiento
cerebral. Se subdividen en catecolaminas (p. ej., adrenalina, dopamina, noradrenalina) e indolaminas
(p.ej., triptfano, serotonina)
Concordancia.- En estudios genticos alude a la similaridad entre un par de gemelos respecto a la
presencia o ausencia de un rasgo o de una enfermedad.
Dopamina.- Neurotransmisor del grupo de las catecolaminas. Se sintetiza a partir del aminocido tirosina
por la enzima tirosina hidroxilasa. Se encuentra en varias vas neuroqumicas del cerebro (vas
nigroestriatada, mesolmbica y mesocortical). Los dficit o la hiperactividad de este neurotransmisor han
sido relacionados con la Enfermedad de Parkinson y con la esquizofrenia
Estudio de gemelos.- Mtodo que investiga el grado relativo de variacin fenotpica que puede atribuirse
a factres genticos y a factores transmisibles o no del ambiente, p. ej., las diferencias entre gemelos
monocigticos comparadas con las diferencias en la conducta de los hermanos no gemelos o de los
gemelos dicigticos.
GABA (cido gamma aminobutrico).- Aminocido ampliamente distribuido en el SNC,
particularmente en la corteza cerebral, que desempea el papel de neurotransmisor inhibidor.
25.
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por una disfuncin global de los patrones de
comportamiento y sentimiento del individuo. Constituyen por lo tanto patrones maladaptativos de la
personalidad, que se manifiestan desde la adolescencia y acompaan al individuo durante toda su vida y
producen una clara limitacin en su funcionalidad. La diferencia entre una personalidad peculiar y una
personalidad trastornada es la limitacin funcional,(que se da en la segunda), que afecta las relaciones
interpersonales, su desarrollo personal y su calidad de vida. Antiguamente a los trastornos de personalidad
se los llamaba psicopatas o personalidades psicopticas.
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD.
Los individuos con este trastorno se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los
dems y tienden a ignorar sus responsabilidades y faltas y a atriburselas a los otros. Interpretan las
acciones de los dems como amenazantes, insultantes o malintencionadas lo que conlleva un deterioro de
las relaciones sentimentales y laborales. Son patolgicamente celosos y cuestionan la lealtad de amigos y
colaboradores. Su nimo predominante es la irritabilidad y la clera, son poco cordiales y tienden a
provocar temor y generar conflictos. Tienen ideas de referencia . Adems de la desconfianza, son
hipersensibles y tienen la propensin a dar significado a los detalles ms nimios, desde la presuncin de
una exagerada autoimportancia, que puede o nos ser confirmada por la realidad o los hechos. Son
proclives a la autorreferencia y al entendimiento malvolo y hostil de las personas y las circunstancias, y
no suelen tener ningn amigo, puesto que siempre andan metidos en rencillas y contraen con facilidad
resentimientos y enemigos. Son rectos, justicieros, racionales y normativos (rgidos) y propenden a
moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de orden. Sus relaciones personales suelen basarse en la
subordinacin, ubican a las personas por encima o por debajo de ellos, y suelen ser desconsiderados y
despticos con los que consideran inferiores (esposas). Carecen de flexibilidad y de sintona afectiva para
relativizar los conflictos y acuden a los tribunales para hacer valer sus derechos con tozudez y
beligerancia. Acaban viviendo solos sin ms apoyo social que el que obtienen de su medio laboral,
aunque lo frecuente es que tambin litiguen contra su empresa y se enemisten con todos los compaeros
de su trabajo. No sienten nunca la necesidad de tratamiento y son atendidos a indicacin de familiares o
jefes. En la entrevista se muestran racionales y lgicos, con pensamiento organizado y dirigido hacia un
fin. Suelen estar tensos, serios y carecen de sentido de humor.
Hay dos versiones de personalidad paranoide: una dura, afirmativa y litigante y otra blanda
sensitiva y sufriente, en la que predominan la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser tratado
de manera desconsiderada o peyorativa. El diagnstico se sospecha a veces por las ideas de referencia y
por la tendencia a la crtica generalizada y a la proyeccin de impulsos agresivos. El diagnstico
definitivo lo dan las informaciones concordantes de familiares y compaeros del entorno.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD.
son capaces de cualquier cosa (cambiar de opinin, sacrificarse por los dems o aceptar que se equivocan)
con tal de no perder la estima y la aprobacin ajenas. La autoestima en estas personas es nula, y puesto
que son escasas sus fuentes de gratificacin y abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son
candidatas a presentar depresiones y estados distmicos por acontecimientos banales, como indecisiones a
la hora de comprar o discusiones menores con la persona protectora.
Es frecuente que este trastorno se asocie con sintomatologa histrinica, esquizotpica, narcisista
y fbica, y suele circunscribirse en su expresin clnica al mbito de la vida familiar, ya que las relaciones
sociales de estas personas son casi nulas.
La aparicin de este trastorno es bastante temprana y suiere la existencia de alteraciones
biolgicas precoces en relacin con los procesos de impregnacin (imprinting), de maduracin neural y
de socializacin.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD.
Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas, estn muy preocupadas por el
perfeccionismo y por los rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar
sistemticamente, por lo que recurren a continuas repeticiones y comprobaciones. An as no consiguen
una adecuada sensacin de seguridad, porque no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con
posibilidades catastrficas o con problemas de impredecible aparicin. Tienen miedo a todo y viven
atrincherados en un mundo a la defensiva sin esperar que la realidad dictamine los verdaderos trminos en
los que va a plantearse cada problema. Son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de
transgresin y nunca experimentan estados placenteros, siempre estn sospechando moralmente. Son
demasiado buenas personas (pusilnimes) y evitan cualquier tensin interpersonal que pueda sumarse a la
ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. Especulan en lugar de actuar y se privan de los
efectos adaptativos y homeostticos de la accin. Tienden a usar ms mecanismos psicolgicos de
defensa que estrategias conductuales de afrontamiento: se vale de la racionalizacin para tranquilizarse y
a veces se acogen a la supersticin o a la delegacin de las decisiones en otros; en cambio, suelen ser
conductualmente muy desorganizados: lentos, reiterativos, rgidos, imprcticos, y slo se fian del valor
del esfuerzo, de manera que son disciplinados y tenaces cuando saben a qu atenerse y nunca se arriesgan
a improvisar.