Universidad Catlica

Sedes Sapientiae

Facultad de Enfermera

INTERNADO HOSPITALARIO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

HOSPITAL Cayetano Heredia

ALUMNA

Cerrn Villanueva Rosmeri

TUTORA

Lic. Antonio Basilio Dorila

ROTACIN

Servicio de Recuperacin

Lima-Per
2016

DEDICATORIA
Dedico este trabajo a todos aquellos que me
apoyaron moral y econmicamente.

NDICE

INTRODUCCION ..............
2

VALORACION...
SITUACIN PROBLEMTICA..............................................................................
RECOLECCIN DE DATOS..................................................................
VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS..................................................

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
AGRUPACIN DE LOS INDICADORES NEGATIVOS BAJO DOMINIOS............
CUADROS DE ANLISIS E INTERPRETACION DE DATOS DE LOS INDICADORES NEGATIVOS
.................................................................................
FORMULACION DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ........................................
PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERA.......................................

PLANEAMIENTO..
PLAN DIDCTICO.................................................................................................
EJECUCION..
EJECUCIN DEL PLAN DIDCTICO

..............................................................

EVALUACION..
EVALUACIN GLOBAL DE TODO EL PROCESO DE ENFERMERA................

ANEXO..

INTRODUCCIN

El Plan de Cuidado de Enfermera (PCE) es un mtodo sistemtico en el cual se brindan cuidados humanistas,
individualizados, eficientes y centrados en el logro de resultados esperados ya sea en una alteracin real o potencial
de la salud; en la persona, familia y comunidad , apoyndose en un modelo cientfico
El uso del Plan de Cuidado de Enfermera permite planificar, organizar cuidados centrados en las respuestas
humanas. Tratando a la persona como un todo, un ser holstico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas
especficamente a l y no slo a su enfermedad.

El PCE es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial, de modo que la enfermera pueda ofrecer,
cuidados sistematizados, lgicos y racionales, dotando a la profesin, la categora de ciencia.
El objetivo principal del PCE, es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades de la persona usuaria, de
la familia y de la comunidad de modo individualizado. Adems, identificar las necesidades reales y potenciales para
establecer planes de cuidados.
El PCE consta de cinco etapas constan: Valoracin, Diagnstico de enfermera, Planificacin, Intervencin y
Evaluacin.
Para la aplicacin del PCE se necesita que el profesional de enfermera

posea: habilidades cognitivas o

intelectuales, tales como: anlisis del problema, resolucin de problemas, pensamiento crtico y realizar juicios
concernientes a las necesidades de la persona usuaria; habilidades interpersonales, que incluyen la comunicacin
teraputica, la escucha activa, el compartir conocimiento e informacin, el desarrollo de confianza o la creacin de
lazos de empata con la persona usuaria, y la obtencin tica de informacin necesaria y relevante de sta, la cual
ser luego empleada en la formulacin de problemas de salud y su respectivo anlisis; habilidades tcnicas, que
incluyen el conocimiento para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado para realizar
los procedimientos asistenciales.
Por tanto, el PCE es un proceso cclico y contino ya que las necesidades de las personas usuarias cambien durante
su estancia hospitalaria (por mejora o deterioro de su estado de salud).

VALORACIO
N
5

A. SITUACION PROBLEMTICA

Paciente varn adulto madura de 31 aos con inciales de A.Y.A.G se encuentra en el servicio de Recuperacin en la
cama 4, con efectos de anestesia raqudea en posicin supina con la cama a 30 de altura; con diagnstico mdico
post operada de apendicetoma abierta, a la valoracin paciente se encuentra lucida orientada en persona tiempo y
espacio; al ingreso la paciente refiere tengo mucho dolor
A la observacin cfalo caudal la paciente presenta piel fra, fosas nasales permeables ventilando espontneamente al
ambiente, labios y boca resecos, con via perifrica en miembro superior derecha perfundiendo dextrosa ms
agregados (CLNA. Al 20% 2, CLK al 20% 1), abdomen blando depresible con apsitos en herida operatoria de rea
abdominal, miembros inferiores simtricos sin presencia de lesin ni edemas; Se valora al ingreso mediante el test
de ALDERETE donde la conciencia es 2, actividad muscular 1, respiracin 2, circulacin 2, color 1, con un total de
8/10; con una escala del dolor de 7/10.
Se monitoriza las constantes vitales en donde presenta en los primeros 10 de su estancia en el servicio una PA:
115/68 mmHg TO Axilar: 35.7oc Pulso: 90 x FR: 20 x
Escala de Glasgow 15/15 puntos apertura ocular: 4, respuesta verbal: 5, respuesta motora: 6, con pupilas cntricas,
isocricas, movimientos oculares normales.

B. RECOLECCION DE DATOS
DATOS DE FILIACION
a. Datos generales del paciente
Nombre: A.Y.A.G
Edad: 31 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 2 de FEBRERO 1985
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de procedencia: Lima
Domicilio: Los Olivos
Religin: catlico
N de Historia clnica: 1765880

DATOS DE HOSPITALIZACION
FECHA DE INGRESO: 28/06/2016
SERVICIO: recuperacin

TRATAMIENTO

NPO
ClNA 0.9% 1000cc [ I, II, II]
Metrodinazol 500mg ev c/8h
Omeprazol 40mg ev c/24h
Ceftriaxona 2g ev c/24h
Ketoprofeno 100mg ev c/8h
Tramadol 50mg sc c/12h
Metamizol 1g ev PRN T>38
CFV
7

BHE

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

a. Examen fsico
CABEZA: Crneo normocfalo, cabello corto, buen implante
CARA O FACIES: simtrica sin presencia de cicatrices
OIDOS: Simtricos, pabelln auricular permeables, sin alteraciones
OJOS: simtricos, buena implantacin de pestaas.
NARIZ: simtrica.
BOCA: Labios simtricos, ntegros, seca, lengua simtrica.
CUELLO: Simtrico, cilndrico, pulsos carotideos presentes siendo rtmicos y

visibles en ambos lados del cuello.

TORAX: Simtrico, no doloroso a la palpacin, presencia de, movimientos

respiratorios rtmicos 20x, buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares.

ABDOMEN: Blando depresible a la palpacin
COLUMNA VERTEBRAL: Se observa simetras.
EXTREMIDADES: Simtricas, sin presencia de lesiones y edemas.
GENITOURINARIO: se observa en buen estado.
PIEL: fra, plida, hidratada.

b. Valoracin hemodinmica
Frecuencia cardiaca
: 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria : 20 respiraciones por minuto
Temperatura
: 35.7 C axilar.
Presin arterial
: 115/68 mmHg.
Saturacin de O2
:
96%

c. Valoracin neurolgica
APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

( X ) 4 Espontnea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde

( X ) 5 Orientado
mantiene
conversacin
(
) 4 Confuso
(
) 3 Palabras
inapropiadas
( ) 2 Sonidos

( X ) 6 Obedece
ordenes
(
) 5 Localiza el
dolor
(
) 4 Se retira
(
) 3 Flexin
anormal
(
) 2 Extensin
anormal

incomprensibles

) 1 No responde

) 1 No responde

Nivel de conciencia dentro de los parmetros normales medida con escala de

Glasgow 15/15 pts. con respuesta ocular = 4, respuesta verbal = 5, respuesta
motora = 6.
d. Valoracin nutricional
Peso
:
79 Kg.
Talla
:
1.65 cm.

e. Exmenes de laboratorio
Hematocrito:
Hemoglobina:
Saturacin de oxgeno:
Grupo y Factor Sanguneo:
Glucosa:
Urea:
Creatinina:

42%
14.8 g/dl
96%
O Rh+
105 mg/dl
28.53 mg/dl
1.14 mg/dl

ANTECEDENTES FAMILIARES
No referido por nadie, se le encontr solo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Apendicetoma
ASPECTO ESPIRITUAL
Catlico

C VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS.

C valoracin por dominios
1. DOMINIO1: PROMOCION DE LA SALUD

PROMOCION DE LA SALUD
+

Cliente con Diagnstico Mdico

de Apendicectoma: Apendicitis
Aguda.

2. DOMINIO 2: NUTRICIN
NUTRICION
+

Paciente se encuentra en
dieta de NPO.

3. DOMINIO 3: ELIMINACION

10

ELIMINACION
+
Saturacin de oxigeno: 96%
Frecuencia respiratoria 22 X
Abdomen se observa blando,
depresible con presencia de
ruidos hidroareos normales.

4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

ACTIVIDAD Y REPOSO
+
Presin arterial: 115/68mmhg
Frecuencia cardiaca: 90X

Frecuencia respiratoria
22X
Paciente no puede
caminar solo

5. DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNITIVO

PERCEPCION 1 COGNITIVO
+
Persona usuaria con Glasgow de
15/15. Paciente despierto, LOTEP

6.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
AUTOPERCEPCION

+
Paciente se acepta su realidad y
sabe que se encuentra mal y
necesita ayuda.

11

7.

DOMINIO 7: ROL / RELACION

ROL/ RELACION
+
Buena relacin con su familia

8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD
SEXUALIDAD
+

Paciente varn
Sin presencia de secreciones
anormales.
Genitales de acuerdo a su edad.

9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL
ESTRS
+
Paciente
presenta
ansiedad y temor

10 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

PRINCIPIO VITALES
+
Pertenece a la religin catlica.

11. DOMINIO11: SEGURIDAD Y PROTECCION

12

SEGURIDAD Y PROTECCION
+
Temperatura de 35.7
Va perifrica permeable.
Herida operatoria

12.

DOMINIO12: CONFORT
CONFORT
+

13.

Presenta dolor 7/10

DOMINIO13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
CRECIMIENTO /DESARROLLO
+
-

Pesa 79 kgcm
Mide 1.65

13

DIA
GNO
STIC
O
DE
ENF
ERM
ERIA

14

A VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS

1

AGRUPACIN DE LOS INDICADORES NEGATIVOS BAJO DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

INDICADORES NEGATIVOS

Cliente con Diagnstico

Apendicitis Aguda.

Mdico

de

Apendicectoma:

DOMINIO 2 : NUTRICION
INDICADORES NEGATIVOS

Paciente se encuentra en dieta de NPO.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

INDICADORES NEGATIVOS

Frecuencia respiratoria 22X

Paciente no puede caminar solo

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

INDICADORES NEGATIVOS

Paciente presenta ansiedad y temor.

DOMINIO 11:SEGURIDAD Y PROTECCION

15

INDICADORES NEGATIVOS

Temperatura de 35.7
Va perifrica permeable.
Herida operatoria

DOMINIO 12: CONFORT

INDICADORES NEGATIVOS

Presenta dolor 7/10

B CONFRONTACION CON LA LITERATURA

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

16

INDICADORES
NEGATIVOS

CONFRONTACIN CON LA
LITERATURA

ANLISIS E
INTERPRETACI
N

Cliente es PO de
Cliente
con
Apendicitis Aguda.
APENDICECTOMA
Diagnstico Mdico de
Apendicectoma:
La Apendicectoma es una tcnica
Apendicitis Aguda.
quirrgica por medio de la cual se extrae
el apndice, especialmente en casos de
apendicitis aguda. Esta ciruga puede
realizarse por medio de tcnica abierta o
por tcnica laparoscpica.
Tcnica quirrgica
Bajo anestesia general, el cirujano
practica una incisin en la fosa ilaca
derecha y extrae el apndice, enviado
posteriormente a la seccin de anatoma
patolgica del hospital para obtener el
diagnstico histolgico. Una vez
extrado el apndice, se realiza un
lavado de la cavidad abdominal con
solucin salina, que elimina la sangre y
los detritos que pudieran quedar. Se
realiza el cierre de la incisin por
planos, desde la profundidad hasta la
superficie

DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRES

INDICADORES
NEGATIVOS

CONFRONTACIN CON LA
LITERATURA

ANLISIS E
INTERPRETACI
N

17

El cliente refiere:
estoy
desesperado
ya ANSIEDAD
quiero irme a casa
y tengo miedo a La ansiedad constituye un
no mejorar
aspecto normal del estado
emocional de las personas. La
angustia se define como un
afecto similar al miedo pero
que, a diferencia de este, no
obedece a un estmulo
amenazante externo, sino que
es vivida como procedente de
la interioridad psquica del
individuo.

Cliente se muestra
ansioso y a su vez
temeroso a no mejorar

La caracterstica esencial de
este trastorno es un
sentimiento de desazn y
desasosiego generalizados y
persistentes, que no estn
referidos a ninguna
circunstancia ambiental en
particular. Lo ms habitual es
que la persona se queje de
estar permanentemente
nervioso, as como de sentir
temblores, tensin muscular,
exceso de sudoracin, mareos
y vrtigos, taquicardia, y
molestias epigstricas.
Con frecuencia manifiestan el
temor a que ellos, o sus
familiares, puedan contraer
una enfermedad o sufrir un
accidente, entre diversas
obsesiones y presentimientos
de carcter negativo. Este
trastorno es ms frecuente en
mujeres y est a menudo
relacionado con el estrs
ambiental de su vida cotidiana.
Tiene un curso variable,
18

dependiendo de las
caractersticas de la persona
afectada, pero tiende a ser
fluctuante y crnico.
TEMOR
El temor es una emocin propia
del ser humano. Es necesaria
para su supervivencia porque
le indica cuando el peligro est
cerca. Puede nacer de
estmulos externos o internos
que habitan en su mundo
interior como los malos
recuerdos, traumas, carencias,
etc.
El temor hace a la persona
incapaz para enfrentar la vida,
le pone grandes obstculos
para superarse y le produce
ansiedad y tensin interna que
le genera enfermedades. Una
persona con temor no ser
enfrentara a riesgos para
crecer ni cambiar porque lo
desconocido le produce
inseguridad.

19

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

INDICADORES
NEGATIVOS

Temperatura de 35.7
Va perifrica permeable.
Herida operatoria

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

INFECCIN
La infeccin es la transmisin de una
enfermedad por contacto con el germen o
virus que la causa. Existe invasin con lesin
tisular por grmenes (hongos, bacterias,
protozoos, virus, priones), sus productos
(toxinas) o ambos a la vez.

ANLISIS E
INTERPRETAC

Los factores que l

ms susceptibles
infecciones
opor
que
complique
enfermedad al p
del caso presentad
va perifrica.

Algunas caractersticas de las infecciones son

dolor e irritacin.
Una infeccin activa es el efecto de una lucha
en la cual el organismo infectante trata de
utilizar los recursos del husped para
multiplicarse, a costa del mismo. El estado de
la infeccin es, de manera frecuente,
simplemente cuestin de las circunstancias.
Casi todo organismo, en las condiciones
adecuadas, puede volverse patgeno y casi
ningn organismo, si est presente en
pequeas cantidades y en reas bien
protegidas por el sistema inmunitario del
husped, puede llevar a cabo una infeccin
comprometedora.
Una infeccin cruzada es la transmisin de
agentes infecciosos entre los pacientes y el
personal en un entorno clnico. La transmisin
puede ser el resultado del contacto directo,
persona a persona o indirecto mediante
objetos contaminados que se denominan
fmites.
Hipotermia
En humanos, la hipotermia se define como
temperatura central menor de 35C.
Hipotermia leve: 35C a 32C. Hay cambios
cardiovasculares leves, como vasoconstriccin,
20

taquicardia, aumento en la presin sangunea,

todos orientados a mantener la temperatura
corporal. Otros cambios son de tipo neurolgico: disartria, amnesia, alteracin del juicio y
ataxia. Todos estos cambios son reversibles
con medidas bsicas de recalentamiento.
Hipotermia moderada: 32C a 28C. Se
presentan cambios en la conduccin cardiaca.
Hipotermia severa: 28C a 20C. La produccin
de calor y los mecanismos de conservacin
trmica comienzan a fallar.
Hipotermia profunda: 20C a 14C. Los
pacientes se encuentran en asistolia.
Hipotermia extrema: menos de 14C. Es
incompatible con la vida, excepto cuando es
inducida y controlada teraputicamente.

DOMINIO 12: CONFORT

INDICADORES
NEGATIVOS

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

Presenta dolor en abdomen

DOLOR AGUDO

ANLISIS E
INTERPRETAC

El dolor agudo es un dolor de corta duracin

que suele tener una causa fcilmente
identificable. Este tipo de dolor normalmente
se origina fuera del cerebro (en el sistema
nervioso perifrico), aunque se procesa e
interpreta en l (por parte del sistema nervioso
central). De hecho, el dolor agudo acta como
una seal de advertencia de un dao actual o
prximo: es la respuesta fisiolgica normal
ante un estmulo adverso o perjudicial que
causa el dolor. Este estmulo puede ser
21

mecnico (una fractura sea), trmico (una

quemadura) o qumico (debido a una reaccin
inflamatoria en el cuerpo durante una
enfermedad aguda, piense en los dolores
musculares de una gripe o los dolores
articulares de la artritis).

C FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Dominio 4: Actividad/ reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
(00091) deterioro de la movilidad en la cama r/c medicamentos sedantes e/p deterioro
de la capacidad para cambiar de posicin por s mismo en la cama.
(00092) Intolerancia a la actividad R/C la operacin E/P posicin del paciente

Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrs

Clase 2: Respuesta de afrontamiento
(00146) Ansiedad r/c sensacin de peligro e/p agitacin del paciente

Dominio 11: Seguridad/ proteccin

Clase 1: Infeccin
(00004) Riesgo a infeccin nosocomial r/c procesos invasivos
22

Clase 6: Termorregulacin
(00006) hipotermia r/c medicamentos e/p 35.7c

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort fsico.
(00132) Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/p escala del dolor 7/10.

D PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/p esfuerzo fsico y tensin muscular.

Ansiedad r/c sensacin de peligro e/p agitacin del paciente.

Hipotermia r/c medicamentos e/p 35.7c.

Deterioro de la movilidad en la cama r/c medicamentos sedantes e/p deterioro de la

capacidad para cambiar de posicin por s mismo en la cama.

Intolerancia a la actividad R/C la operacin E/P posicin del paciente.

Riesgo a infeccin nosocomial r/c procesos invasivos

23

PLA
NEA
CIO
N
PLA
N
DID
ACTI
CO

24

DATOS
RELEVANT
ES

S-O

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIC
INTERVENCION
ES

FUNDAMENTACION
CIENTIFICA

ACTIVIDADES

NANDA
(00132)
Dolor agudo
r/c agente
lesivo fsico
e/p esfuerzo
fsico y
tensin
muscular
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
fsico.

Paciente
disminuir el
dolor
durante el
turno

NIC (5000)
Relaciones
complejas en el
hospital
NIC (1400)
Manejo del
dolor

NOC (2102)
Nivel del
dolor
NIC (5900)
Distraccin

Mantener una
adecuada
relacin
enfermeropaciente
Valorar con la
escala del dolor
Seleccionar y
desarrollar
aquellas
medidas
farmacolgicas
Brindar
terapias de
apoyo

NIC (8140)
Informe de
turnos
Registrar en el
kardex

Brinda apoyo, atencin y ay

estimula conductas en el
paciente para disminuir,
controlar o aliviar el dolor.

En la escala numrica del d

el paciente debe asignar al
dolor un valor numrico ent
dos puntos extremos 0 10

Las medidas farmacolgicas

los medios ms rpidos par
aliviar el dolor en aquellos
pacientes que son intolerab
soportarlos.

La reduccin, organizacin
variabilidad de estmulos,
permiten al paciente restrin
alejar su atencin lejos de l
sensacin dolorosa.

Organizar y registrar datos

acerca de un paciente y fac
el acceso inmediato a la
informacin de todos los
profesionales de la salud.

25

DATOS
RELEVANTE
S

S-O

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

CUIDADOS DE
ENFERMERIA
NIC
INTERVENCION
ES

ACTIVIDAD
ES

NIC (4920)
Escucha activa

Mostrar
inters en
el paciente

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

NANDA
(00146)
Ansiedad r/c
sensacin de
peligro e/p
agitacin del
paciente
Dominio 9:
Afrontamient
o/ tolerancia
al estrs
Clase 2:
Respuesta
de
afrontamient
o

Paciente
referir estar
ms
tranquilo
NOC (1211)
Nivel de
ansiedad

NIC (0200)
Fomento del
ejercicio

NIC (6040)
Terapia de
relajacin
simple
NIC (8140)
Informe de
turnos

Ensear
tcnicas de
respiracin
adecuada
Brindar un
ambiente
tranquilo
Registrar en
el kardex

Significativo teraputico donde la

enfermera est preparada para
reconocer y responder a las
necesidades de la persona usuaria
familia proporcionando bienestar y
seguridad
Ayuda a la relajacin, dando una
correcta inspiracin y expiracin

La persona se estresa cuando hay

muchas personas a su alrededor, o
haber poca cantidad de oxgeno.

Organizar y registrar datos acerca

de un paciente y facilita el acceso
inmediato a la informacin de todo
los profesionales de la salud

26

DATOS
RELEVANTE
S

S-O

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTACION
CIENTIFICA

NIC
INTERVENCION
ES

ACTIVIDADES

NIC (3800)
Tratamiento de
la hipotermia.

Monitorizar la
temperatura
del paciente.

NANDA
(00006)
hipotermia
r/c
medicament
os e/p 35.7c

Dominio 11:
seguridad/pr
oteccin.

Paciente
presentara
temperatura
dentro de los
parmetros
normales.

Cubrir con
mantas
calientes

NOC (0800)
termorregula
cin

Clase 6:
termorregula
cin

Observar si
hay signos de
hipotermia.

S-O

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A
A

Evita que una persona pierda

calor sirve para proteger al
cuerpo.

Para verificar si la
temperatura esta debajo de
35.

NIC (3900)
regulacin de la
temperatura

DATOS
RELEVANTE
S

Las constantes vitales son

aquellos parmetros que nos
indican el estado
hemodinmico del paciente

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

Utilizar
mantas
calientes para
ajustar la
temperatura

Esto ayudara al que el

paciente mantenga la
temperatura dentro de lo
normal.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTACION C

NIC
INTERVENCION
ES

ACTIVIDADES

NANDA

27

(00004)
Riesgo a
infeccin
nosocomial
r/c procesos
invasivos

Dominio 11:
Seguridad/
proteccin
Clase 1:
Infeccin

Paciente
disminuir la
infeccin
durante el
turno
NOC (1842)
Conocimient
os: control
de la
Xinfeccin

NIC (6540)
Control de
infecciones

Monitorizar la
temperatura del
paciente al
menos cada
turno y avisar al
mdico si supera
38 C.
Mantener una
tcnica asptica
para todos los
dispositivos
cruentos (lavado
de manos)
Sugerir la
administracin
de antibiticos al
mdico
encargado
Valorar el estado
nutricional del
paciente para
asegurar un
suficiente aporte
calrico y
proteico para la
cicatrizacin.

Los cambios sutiles en las

vitales en especial la fieb
ser signos precoces de se

El objetivo del lavado de

reducir la flora residente
(entendiendo por esta la
cutnea de las manos y a
normal del individuo y pu
conformada por microorg
patgenos como S. Aureu
tambin remover las bact
transitorias (entendiendo
microorganismos que se
contaminacin con el me
ambiente y esta generalm
constituida por organismo
patgenos). Reduce el rie
contaminacin cruzada.
Los antibiticos son comp
relativamente sencillos, p
por bacterias u hongos qu
especficamente a las bac
puede utilizar en la quimi
como mtodo preventivo
infeccin.
Es importante conocer su
nutricional para evaluar s
Necesita un mayor aporte
nutrientes suficientes par
al sistema inmunolgico e
produccin de anticuerpo

28

EJECUCIO
N
DATOS
RELEVA
NTES

S-O

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA
A

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

NANDA

(00132) Dolor

Paciente
disminuir el
dolor

CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIC
INTERVENCION
ES

ACTIVIDADES

NIC (5000)
Relaciones
complejas en el

Mantener una
adecuada relacin
enfermero-

SI EJECUTO

NO

29

agudo r/c
agente lesivo
fsico e/p
esfuerzo fsico
y tensin
muscular
Dominio 12:
Confort

durante el
turno

NOC (2102)
Nivel del
dolor

Clase 1:
Confort fsico.

DATOS
RELEVANTE
S

S-O

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

hospital
NIC (1400)
Manejo del
dolor

paciente
Valorar con la
escala del dolor

Seleccionar y
desarrollar
aquellas medidas
farmacolgicas

NIC (5900)
Distraccin

Brindar terapias
de apoyo

NIC (8140)
Informe de
turnos

Registrar en el
kardex

CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIC
INTERVENCION
ES

ACTIVIDADES

SI
EJECUTO

NO E

NANDA
(00146)
Ansiedad r/c
sensacin de
peligro e/p
agitacin del
paciente
Dominio 9:
Afrontamient
o/ tolerancia
al estrs
Clase 2:
Respuesta
de
afrontamient
o

Paciente
referir estar
ms
tranquilo
NOC (1211)
Nivel de
ansiedad

NIC (4920)
Escucha activa

Mostrar inters en
el paciente

NIC (0200)
Fomento del
ejercicio

Ensear tcnicas
de respiracin
adecuada

NIC (6040)
Terapia de
relajacin
simple

Brindar un
ambiente tranquilo

NIC (8140)
Informe de
turnos

Registrar en el
kardex

30

DATOS
RELEVANTE
S

S-O

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIC
INTERVENCION
ES

ACTIVIDADES

SI
EJECUTO

NO E

NANDA
(00006)
hipotermia
r/c
medicament
os e/p 35.7c

Dominio 11:
seguridad/pr
oteccin.

Paciente
presentara
temperatura
dentro de los
parmetros
normales.

NIC (3800)
Tratamiento de
la hipotermia.

NOC (0800)
termorregula
cin

Clase 6:
termorregula
cin

S-O

DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A

Cubrir con mantas

calientes

Observar si hay
signos de
hipotermia.

NIC (3900)
regulacin de la
temperatura

DATOS
RELEVANTE
S

Monitorizar la
temperatura del
paciente.

OBJETIVOS
PLANTEAD
OS
P
NOC 1

Utilizar mantas
calientes para
ajustar la
temperatura

CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIC
INTERVENCION
ES

ACTIVIDADES

SI
EJECUTO

NO E

NANDA
(00004)
Riesgo a
infeccin
nosocomial
r/c procesos
invasivos

Dominio 11:
Seguridad/
proteccin
Clase 1:
Infeccin

Paciente
disminuir la
infeccin
durante el
turno
NOC (1842)
Conocimient
os: control
de la
Xinfeccin

NIC (6540)
Control de
infecciones

Monitorizar la
temperatura del
paciente al menos
cada turno y avisar
al mdico si supera
38 C.
Mantener una
tcnica asptica
para todos los
dispositivos
cruentos (lavado
de manos)

Sugerir la
administracin de
31

antibiticos al
mdico encargado
Valorar el estado
nutricional del
paciente para
asegurar un
suficiente aporte
calrico y proteico
para la
cicatrizacin.

32

V. EVALUACIN
a. Evaluacin del plan didctico

Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/p esfuerzo fsico y tensin muscular
Objetivo: Paciente disminuir el nivel del dolor
Paciente disminuye el nivel del dolor con tratamiento indicado.

Ansiedad r/c sensacin de peligro e/p agitacin del paciente

Objetivo: paciente disminuir el nivel de ansiedad
Paciente disminuye el nivel de ansiedad al observar que est mejorando su salud

Hipotermia r/c medicamentos e/p 35.7c

Objetivo: Paciente presenta temperatura dentro de los parmetros normales.

Riesgo a infeccin nosocomial r/c procesos invasivos

Objetivo: Paciente disminuir la infeccin durante el turno
Paciente disminuye el proceso infeccin se valora cuidados de los procedimientos invasivos.

33

b. Evaluacin global del proceso de enfermera

El presente proceso de atencin de enfermera desarrollado en el "Cayetano Heredia

"en el servicio de Recuperacin con el paciente A.Y.A.G

1. Valoracin:
Se elabor la valoracin gracias a la entrevista del paciente y con el examen fsico
cfalo caudal logrando una buena empata e interaccin, utilizando la tcnica de
escucha activa e identificando los datos negativos para la formacin de un buen
Diagnstico, se interacto tambin familia del paciente, y la historia clnica y as se
pudo culminar con la primera con la primera etapa del P.C.E.

2. Diagnstico de enfermera:
Para elaborar los diagnostico de enfermera se tuvo que indagar bien con el paciente
para reconocer los sntomas, y gracias al ingreso oportuno al servicio s llego a conocer
bien al paciente logrando confrontarlo con la literatura formando as los diagnsticos ya
mencionado.

3. Planeamiento:
Para realizar los planes didcticos se dificulto un poco ya que cada intervencin de
enfermera se realiza con su fundamentacin cientfica.

4. Ejecucin:
Se logr ejecutar las acciones de Enfermera planificado en cada da de la prctica al
85% ya que se tena la facilidad de permanecer e varios turnos logrando realizar
intervenciones de cuidado al paciente para su mejora y cumplimiento de lo planteado.

5. Evaluacin:
La evaluacin del plan didctico se realiza utilizando los diagnsticos de enfermera
utilizando los dominios, los objetivos y expresando los resultados en porcentajes.

34

ANEXOS
35

APENDICITIS AGUDA
Es la inflamacin del apndice, un pequeo saco que se encuentra adherido al intestino grueso.
CAUSAS:
La apendicitis se produce como consecuencia de la obstruccin de su luz, es decir, del conducto interno del
apndice.

Hiperplasia de folculos linfoides: es la causa de apendicitis ms frecuente. Los folculos linfoides

apendiculares funcionan igual que las amgdalas farngeas, de modo que si se infectan por un microbio
se inflaman, crecen y obstruyen la luz.

36

Apendicolito o fecalito: es la segunda causa ms frecuente. A travs del intestino grueso pasa toda la
masa fecal hacia el ano. En ocasiones un pequeo excremento puede ocluir la luz apendicular.

Cuerpos extraos: del mismo modo que un fecalito, un cuerpo extrao que hayamos ingerido podra
obstruir la luz apendicular, siempre que tuviese el tamao adecuado.

Microorganismo y parsitos: ya sea porque obstruyen directamente la luz o porque inflaman los
folculos linfoides. El microorganismo que ms se relaciona con la apendicitis es la Yersinia.

Tumores: pueden ser del propio

del colon.

apndice

FISIOPATOLOGA:
Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los folculos linfoides, coprolitos,
cuerpos extraos, parsitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio
para la proliferacin bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso.

ESTADOS:
Apendicitis Congestiva o Catarral: Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula
la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal produce
una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado
plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se
traduce en edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es
completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado
mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas
incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con
exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se
produce difusin del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
37

 Apendicitis Gangrenosa o Necrtica: Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y

la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las
bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica. La superficie del apndice presenta reas de
color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que
puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el
borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y
de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice.

SNTOMAS
El
dolor
comienza
en
el
epigastrio
o en la
regin

periumbilical. Es un dolor sordo y continuo (dolor tipo clico). Luego se irradia hacia el flanco derecho
del abdomen y termina por localizarse en la fosa ilaca derecha de forma continua.
Nuseas y vmitos.
Anorexia
Febrcula (menos de 38C) est presente en casi todas las apendicitis. Ahora bien, si aparece fiebre
debemos pensar que el apndice se ha perforado y supone una urgencia mayor.

SIGNOS CLNICOS

38

Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin dorsal; cuando los sntomas se
localizan en fosa ilaca derecha se va adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el
abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas
gangrenosas
suelen
acompaarse
de
bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se
encuentra temperatura elevada.

EXAMEN CLNICO
Punto de McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la
unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior
derecha hasta el ombligo.
Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y
retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo
apendicular y vecino.
Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona
del abdomen y despertando dolor.
Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se
provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo.
Tacto rectal: Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones ste puede ser
negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso,
sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una
masa dolorosa que podra corresponder a un plastrn o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas
oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Anlisis de laboratorio
En el anlisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de leucocitos aumentado (o
leucocitosis moderada), con aumento de neutrfilos, aunque solo se ha observado en fases avanzadas
de apendicitis. Un anlisis complementario al recuento de leucocitos, es el anlisis de marcadores
sanguneos de inflamacin aguda (protena C reactiva); actualmente se ha demostrado que la protena C
reactiva est aumentada en la mayora de los casos de apendicitis aguda.
39

 El anlisis de orina suele ser normal.

Diagnstico por imgenes
Radiologa: La radiologa de abdomen suele ser normal, o puede verse una dilatacin de asas del
intestino debido a la paralizacin de los movimientos peristlticos. Excepcionalmente, puede apreciarse
un fecalito calcificado en la fosa ilaca derecha.
Ecografa: En caso de apendicitis, la ecografa puede ver el apndice inflamado o lquido libre por el
abdomen. Sin embargo, en algunas ocasiones no se encuentra ningn hallazgo anormal a pesar de que
s que hay una apendicitis.
Tomografa Axial Computadorizada (TAC): es un mtodo diagnstico muy fiable en el diagnstico
de una apendicitis y cada vez se usa ms en casos de duda. Tambin permite descartar otras patologas.
Laparoscopia: en los casos de difcil diagnstico, sobre todo en mujeres en edad frtil, pacientes
obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el diagnstico. Actualmente se
obtienen excelentes resultados utilizando la tcnica de simple incisin laparoscpica, por la cual se
puede realizar no slo una exploracin, sino tambin la ciruga laparoscpica del apndice
(Apendicectoma laparoscpica).

TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y quirrgico. El
manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin de antibiticos adecuados y analgsicos. La
ciruga se conoce con el nombre de Apendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca derecha o
laparotoma, y extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con
solucin salina. En casos de perforacin debe realizarse lavado de cavidad con solucin salina y antibiticos
durante 4-5 das. Si hay peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para un lavado ms
tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de mun difcil, que sea muy friable, puede requerirse dejar un
drenaje (simple de Penrose o de Sump)

40

41

42