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AVALIAO DA FUNO

HEPTICA
Prof. Dr. Srgio Henrique Nascente Costa

O fgado composto por trs sistemas:

Sistema Hepato biliar


Sistema Hepatcito
Bioqumico

Funo Heptica
Sistema
reticoendotelial

Funes Hepticas

Sistema hepatoctico bioqumico: Hepatcito


Responsvel pela maioria das atividades metablicas que ocorrem no
corpo:

Sntese protica
Metabolismo aerbico e anaerbico da glicose;
Sntese e quebra do glicognio
Metabolismo de aminocidos e cidos nuclicos
Intervenes em aminocidos e cido dicarboxlico via transaminases
(aminotransferases)
Sntese e o metabolismo de lipoprotenas
Metabolismo de xenobiticos
Armazenamento de Ferro e vitaminas A, D e B12
Sntese de hormnios (Angiotensionognio e Somatomedina C)
Local de depurao de hormnios como insulina, PTH, estrgenos e cortisol
Amnia metabolizada em ureia

Sistema hepato biliar


Metabolismo da bilirrubina

Transporte de bilirrubina pelo interiror


do hepatcito
Conjugao da bilirrubina como cido
glicurnico
Secreo nos canalculos biliares, alm
do sistema ntero-heptico

Sistema retculo endotelial


Clulas de Kupffer
Sistema imunolgico
Local de defesa contra bactrias
intestinais;
Remoo de complexos antgenoanticorpo da circulao.
Quebra da hemoglobina proveniente dos
eritrcitos, dando origem bilirrubina que,
junto bilirrubina oriunda do bao entra no
hepatcito.

A manifestao de sintomas clnicos


geralmente ocorrem tardiamente, nas
doenas hepticas, portanto torna-se
importante detectar a presena e at
mesmo o incio de tais condies

AVALIAO DA FUNO HEPTICA


Exames:
Bilirrubinas

ASAT / AST / TGO


ALAT / ALT / TGP
Gama-GT
Fosfatase Alcalina
Eletroforese de protenas
LDH/DHL
Amnia
Tempo de protrombina
Albumina
Marcadores imunolgicos das hepatites por vrus

Funes Metablicas

Degradao da hemoglobina
Hemcias
120 dias na circulao

SMF
Fgado
Bao

Degradadas
HEME + Globina
aminocidos
Via de degradao

Degradao do Heme

HEME
Pigmentos biliares
Principais intermedirios da degradao do HEME

Biliverdina Bilirrubina

Degradao do Heme

Formao da bilirrubina
diglicurondeo

Bilirrubina

Sangue

Formao da bilirrubina diglicurondeo


Oxidao do C6
-CH2OH -COOH

Excreo da bilirrubina
Bilirrubina
Diglicurondeo Canalculos biliares

Bile

Energia
Bilirrubina
Diglicurondeo
Uma parte
reabsorvida
no Rim
convertido

reduzida

Urobilinognio

Bilirrubina

cido
glicurnico

Oxidado por bactrias intestinais

Urobilina
Estercobilina

Urina
Fezes

Ictercia
Refere-se a cor amarelada da pele
e escleras
Causada por:
bilirrubina no sangue
deposio de bilirrubina
No uma doena
Indica uma condio anormal

Hemlise
Produo
de bilirrubina

ICTERCIA

Excreo de
bilirrubina
Leso
Heptica

Obstruo
Biliar

Tipos de ictercia

Classificao
Ictercia hemoltica (pr-heptica)

Ictercia obstrutiva (intra e extraheptica)


Ictercia hepatocelular (heptica)
Ictercia neonatal

Ictercia Hemoltica
(Pr-heptica)

Ocorre aps uma lise aumentada de


hemcias - ex. anemia falciforme
produo de bilirrubina que
superior capacidade de conjugao
com cido glicurnico pelo fgado
Produo
normal de
bilirrubina
300 mg/dia

Capacidade do fgado
de conjugar e excretar a
bilirrubina de 3000
mg/dia

Ictercia Obstrutiva
(intra e extra-heptica)
Ocorre devido obstruo dos canais biliares:
Tumor heptico
Clculos
bilirrubina conjugada no sangue e na urina
Sintomas:
Dor abdominal
Nuseas
Fezes claras

Obstruo biliar Ps-heptica e Pshepatoctica


Ps-heptica = Bloqueio dos ductos intra e extra heptico;
Ps-hepatoctica = Bloqueio da excreo de bilirrubina
oriunda dos hepatcitos para dentro dos canalculos,
levando ao refluxo da bile para os hepatcitos e, por fim, de
volta circulao.
Causas:
Colelitase;
Colangite esclerosante primria;
Carcinoma da cabea do pncreas;
Condio crnica que piora de modo
gradativo
Linfomas;
e ocasionalmente, pode progredir

Condies Clnicas:

Insuficincia Heptica Fulminante

Hepatite crnica ativa

Ictercia Hepatocelular
(Heptica)
Causada por leso nas clulas
hepticas
Cirrose
Hepatite
captao e conjugao da bilirrubina
bilirrubina NO-conjugada no
sangue
Pode ocorrer BD na urina com fezes
claras

Ictercia Hepatocelular
(Heptica - hereditrias)
Sndrome de Crigler-Najjar ( BI)
- Tipo I deficincia total (BT > 40 mg/dL);
- Tipo II deficincia parcial (BT 6 a 22 mg/dL);
Sndrome de Gilbert ( BI)
- 7% da populao;
- Reduo de 30% da atividade UDPGT;
Sndromes de Dubin-Johnson e Rotor ( BD)
- deficincia na excreo de BD para os capilares biliares.

Sndrome de Gilbert e de Crigler - Najjar


Discreta Hiperbilirrubinemia no conjugada
Leso gentica: insero de duas bases na regio
promotora do Gene UGT1A1
Taxas de transcrio
Atividade enzimatica bilirrubina glicuronil
transferase reduzida (30%)
Tipo I Homozigose (perda da funo proteica;
Hiperbilirrubinemia no conjugada marcante > 20
mg/dL. Em bebs levam a Kernicterus (Ictercia
nuclear) afetando os gnglios basais e Ncleo
lenticular Disfuno motora severa e
Retardamento. Deposio da Bilirrubina

Tratamento com fototerapia a fim


de promover a excreo da
bilirrubina no conjugada

Nveis sricos elevados de


bilirrubina no conjugada;
Mutaes mltiplas no Gene
UGT1A1: regies de leitura,
insero de cdons de parede,
substituio de aminocidos
crticos protenas no
funcionais. Caso mais grave

Tipo II Atividade
Enzimtica encontra-se
reduzida a 10%

Ictercia Neonatal
Pode ocorrer em bebs prematuros
Causada pelo acmulo de bilirrubina
atividade da bilirrubina glicuronil transferase
Tratamento com luz fluorescente azul

Bilirrubina

Ismeros
mais polares
Excretados na bile sem
conjugao com cido glicurnico

Determinao da concentrao de
bilirrubina
Reao de Van der Bergh Mtodo
Colorimtrico

Reativo
de
Ehrlich

METANOL

Bilirrubina conjugada e
no conjugada reagem
facilmente
BILIRRUBINA TOTAL

Bilirrubina Total - Bilirrubina Direta = Bilirrubina


Indireta

Amnia
Produzida pela desaminao oxidativa dos aa;
Em excesso, no SNC, afeta os neurotransmissores;

Os efeitos no SNC incluem:


- a reduo nos potenciais ps-sinpticos;
- aumento na captao de triptofano (cujos
metablitos, entre eles a serotonina, so neuroativos);
- reduo no ATP com perda de energia;
- aumento da osmolaridade intracelular dos astrcitos
(pela formao de glutamina), que leva ao seu inchao
e vasodilatao cerebral.

HIPERAMONEMIA
Enfermidade Heptica Severa
- Aguda: hepatite viral fulminante, hepatite txica e
sndrome de Reye (fgado gorduroso);

- Crnica: cirrose (estgios avanados);


- Encefalopatia heptica
- Shunt portocava
Defeitos congnitos do ciclo da ureia;
Frmacos;

Destruio do Tecido Heptico

Encefalopatia
Heptica

Amnia
(txica)

SNC
O2

Metabolizado no Fgado

ATP
Carbamoil
Fosfato sintase
Ornitina
Citrulina

Ornitina Carbamoil
transferase

Uria

Acmulo da amnia e
aminocidos => Arginina

Enzimas Hepticas

Enzimas Hepticas
Enzimas: quando
liberadas do fgado, tem
acesso imediato
corrente sangunea;
Enzimas hepticas: ALT,
AST, GGT, CHS, LDH e ALP;
AST, ALT, GGT e CHS:
identificam 95% das
formas de leso heptica.

Grupo de Importncia
Enzimas Celulares Indicadoras

de leso hepatoctica
Lactato-desidrogenase
Aspartato-transferase (AST/TGO)
Alanina-transferase (ALT/TGP)
Enzimas ligadas Membrana Indicadoras de colestase
Fosfatase alcalina
-Glutamil-transferase (ingesto de lcool)

Enzimas Hepticas
Aminotransferases
ALT > AST: leso mais
extensa e menos
profunda.

ALT

AST

AST > ALT: maior


gravidade da leso leso mais profunda.
ndice de Ritis: AST/ALT .:.
< 1 = Hepatite Virtica Aguda (aumento de ALT)
> 1 = demais patologias hepticas (crnicas)

Enzimas Hepticas
GGT e ALP
Avaliam a capacidade de excreo do fgado;
Associam-se a alteraes hepatobiliares.
ALP - Fracionamento das isoenzimas diferenciao
ALP1 termoestvel : origem heptica
ALP2 inativada pelo calor: origem ssea
Correlao:
GGT: normal .:. ALP: elevado doena ssea
GGT: elevado .:. ALP: elevado doena heptica
Obs.: A GGT eleva-se durante a ingesto de lcool (mtodo de triagem para alcoolismo)

Funo biossinttica do
fgado
Albumina e Fatores de Coagulao

Albumina
Sintetizada exclusivamente no fgado;
Meia-vida de 15 20 dias (longa);
Considerado um marcador ruim (lenta
visibilidade do processo);
Hipoalbuminemia - Caracteriza doena
crnica do fgado;
No especfica para doena heptica;

Fatores de coagulao
So produzidos exclusivamente pelos
hepatcitos ;
Meia-vidas variam de 6 horas a 5 dias;
Eficaz na avaliao da funo heptica;
O teste mais utilizado o Tempo de
Protrombina;
O prolongamento no tempo de protrombina
pode surgir na hepatite grave, na cirrose ou
obstruo biliar crnica;

HEPATITES Caractersticas Gerais


Manifestaes Clnicas:
Fadiga e Anorexia
Agente
Txico/Virus

Degradao dos Hepatcitos


Leso Celular/Necrose
promove
Causa mais comum (90%)
Hepatite B (50%)
Hepatite A (25%)
Hepatite C (20%)

Achados:
Elevao das Aminotransferases > 200 UI/L
Exceto na Hepatite C modestas alteraes de ALT;
A proporo AST/ALT favorece ALT.
Bilirrubina Aumentada: BD e BI
Ictercia em 70% Hepatite A; 33% B e 20% C

Reduo da capacidade
funcional do rgo
Caracterstica Inicial: Ictercia da
Esclera Bilirrubina > 2 mg/dL
Insuficincia em conjugar a
bilirrubina e bloqueio dos
canalculos comprometido pelo
proc. Inflamatrio na F.A.

Devidos aos Danos Hepticos

Aumento da LDH =>


Discreto: 300 a 500 UI/L

Inflamao/ necrose/
Apoptose das clulas
de revestimento dos
ductos e canalculos
pode haver aumento
dos nveis de ALP
(200 350 UI/L)

Comprometimento
total do fgado
alterao do contedo
de protenas totais

As fraes gama-globulina
podem estar aumentadas
como resultado da infeco

Hepatites Virais
Tipo

Incubao

Tipo de Infeco

Quadro Clnico

Monitoramento

2 a 7 semanas

Aguda
(recuperao com
3-4 meses)

Moderado:
Bilirrubina;
Nusea, vmito,
Transaminases
dores musculares;
Ictercia

6 a 8 semanas

Geralmente
Evoluo para a
forma crnica

Ictercia, fadiga,
anorexia, perda
de peso, urina
escura e fezes
claras

6 a 8 semanas

Crnica podendo
evoluir para
cirrose e
carcinoma

Raramente
Bilirrubina ;
apresenta ictercia Transaminases;
Tempo de
protombina
Albumina
srica.

Bilirrubina ;
Transaminases;
Fosfatase
alcalina

Cirrose Heptica
Natureza inflamatria, txica, metablica e
congestiva;
Hepatopatia crnica (fibrose difusa);
Etiologias: lcool, vrus da hepatite ou etiologia
desconhecida, cirrose biliar primria, cirrose
relacionada com doena de Wilson,
hemocromatose e deficincia de 1-antitripsina;
Exibe uma grande variabilidade de alteraes das
provas hepticas;

Transio da HC para cirrose: relao AST/ALT.

CIRROSE Correlaes Clnicas


A sntese de protenas total cai nveis baixo .:. sntese de Albuminas;
Hiperbilirrubinemia
Elevao dos nveis de ALP, GGT .:.
AST, ALT e LDH - normal ou diminuir.
No caso de leso estas enzimas
podem ter leve aumento;
Nveis de Amnia
Aparecimento de distrbios de
coagulao: Tempo de protrombina e
Troboplastina Parcial - alterados
Quadro Clnico

Queda da presso onctica .:


Hipertenso porta => Aumento
de lquido na cavidade
peritoneal (Ascite)

Compresso dos ductos


biliares intra-hepticos

Excreo de bilirrubina

Tumores Hepticos
Carcinomas Hepatocelulares

Processo crnico invasivo;


AST quase sempre maior que ALT;
LD, ALP e GGT: valores elevados;
CHS;
-feto protena: na maioria dos casos;

Padro enzimtico do fgado metasttico: varia


de acordo com o nmero e extenso das
metstases.

Aplicao Clnica
Avaliao dos Exames Laboratoriais

Avaliao Heptica nas principais


doenas/alteraes hepticas
Doena

Bilirrubinas

Amino Fosfatase
transferases alcalina

Albumina

Tempo de
protrombina

Hemlise
S. Gilbert

Normal a 5
mg/dL; 85%
de indiretas;
Sem
bilirrubinria

Normais

Normal

Normal

Normal

Necrose
hepatocelular
aguda
(hepatite
viral, drogas,
hepatotoxinas
, insuficincia
cardaca
aguda

Ambas
fraes
elevadas;
Bilirrubinria

Elevadas,
Geralmente
> 500 UI
ALT > AST

Normal at 3
vezes o
controle

Normal

Geralmente
normal.
Se 5 vezes o
controle, e
no corrigida
por vitamina
K,
prognstico
ruim

Doena

Bilirrubinas

Amino transferases

Fosfatase
alcalina

Albumina

Tempo de
protrombina

Doena
Ambas
Elevadas,
Hepato
fraes
usualmente
celular aguda elevadas;
> 300 UI
Bilirrubinria

Normal at 3
vezes o
controle

Muitas vezes
diminuda

Geralmente
prolongado.
Vitamina K
no corrige

Hepatite
alcolica cirrose

Ambas
fraes
elevadas;
Bilirrubinria

Normal at 3
vezes o
controle

Muitas vezes
diminuda

Geralmente
prolongado.
Vitamina K
no corrige

Colestase
intra e extra
heptica

Ambas
Normais a
fraes
elevao
elevadas;
moderada
Bilirrubinria

Elevada,
geralmente
maior que 4
vezes o
controle

Normal,
exceto em
crnicas

Normal. Se
prolongado,
vitamina k
corrigir

Doenas
infiltrativas
(tumor)
Obstruo
biliar parcial

Geralmente
normal

Elevada;
Confirmar
testando
frao 5nucleotidase

Normal

Normal

TGO/TGP > 2
Sugere
etiologia
alcolica

Normais a
levemente
elevadas

Consideraes finais
Uma triagem da funo heptica realizada com os
resultados de bilirrubina, aminotransferases e
fosfatases;
Atividades enzimticas aumentadas indicam leso
hepatocelular.;
Aumento da Bilirrubina e F.A. indicam colestase;
Avaliao seriada til para seguir o progresso ou a
cura da doena heptica;
Anlises laboratoriais isoladas no fornecem dados
para a avaliao heptica.

Eis que estou a porta e bato.