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o G

o,

U
T UPU

Edio

V olume II
David Sutton ,

MD. FRCP. D MRD, MCAR(Hon)


Consulting Radiologist, St Mary's Hospital and The ational Hospital for
Neurology and Neurosurgery, London, UK

TiJmografia Computadorizada

Ric hard VV. VVhiteho use,

BSc. MD. MRCP, FRC R

Ressonncia ..\ 4agntica

J erelTlY P. R. Jenkins,

MB. BCh. MRCP. DMRD, FRCR

lvledic ina Nuclear

E . Rhys D avies,

CBE, MB . BChir (Cantab) FRCR, FRCPE, FFRRCSI (IInn) FDSRCS

Radiologia Ge ral

Janet M u rfitt,

MB, BS. MRCP, FRCR

Ultra-Sonografia

VVilliarn R . L eea,

MB , BS, FRCR

Prejco

Luiz Karpovas
Mdico-Coordenador da Residncia Mdica do Instituto de Radiologia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Diretor Tcnico do Servio de Radiologia Geral do Instituto de Radiologia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Ex-Presidente da Sociedade Paulista de Radiologia
E x-Presidente do Colgio Brasileiro de Radiologia
Presidente Eleito do Colgio Interamericano de Radiologia
Atual Primeiro Secretrio do Colgio Brasileiro de Radiologia

Reviso Tcnica

F lvia Engel Aduan Breyer


Residnci a Mdica em R adiologia no Hospital Pedro Ernes to, Rio de Janeiro, RJ
E specializao em Radiologi a Intervencioni sta,
M dica do Servio de Radiologia do Hospital Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ

REVINTER

I
E

Limited

por un"ycem, 6" Edio

Tratado de Radiologia e

2003 by Livraria e Editora

Ltda

Todos os direitos reservados.


expressameme
a
deste livro, no seu todo ou em parte,

por
meios, sem o consentimento

por escrito da Editora.

ISBN 85-7309-700-0
Traduo
VOLUME I
Vilma Ribero de Souza

SP
Deniza Omena Fucuro

RJ
Douglas Omena Futuro

RJ
VOLUME II

Deniza Omena Futuro

RI
Douglas Omena Futuro

RJ
Reviso Tcnica
Flvia
Aduan

Residncia
Mdicatk

em Radiologia no Hospital Pedro


Rio de Janeiro RJ
l::specZ,'lz<li.1O em Radiologia lntervencionista
l(a,J1O,UJf[I.'a do Hospital Pedro
Rio
RJ

de dosagem
as rf''''''""'''
citadas nesta obra
que o leitor reveja a farmacologia dos medicamentos aqui
mencionados.

A responsabilidade civil e criminal, perante terceiros e perante a Editora

Revinter, sobre o contedo total desta obra, incluindo as


e

Livraria e Editora REVINTER Lrda.


Rua do Matoso, 170
20270-130 - Rio de
Te!.:
2563-9700
2563-9701
www.revinter.com.br

PREFCIO DA EDiO BRASILEIRA

Houve poca em que, para satisfazer as nossas necessidades de


aprendizado da radiologia, ramos obrigados a consultar livros em
lngua estrangeira, uma vez que as publicaes mais freqentes so
escritas na lngua inglesa. Tnhamos disposio, tambm, publi
caes escritas em francs, italiano, alemo e espanhol. Aqueles
que mostravam dificuldade de compreenso apelavam para a lei
(Ura em espanhol, lngua aparentemente similar ou prxima da
portuguesa.
Alm das dificuldades inerentes ao aprendizado da anatomia
humana e das patologias, somava-se a elas a compreenso da leitu
ra em lngua estrangeira.
Todas as produes nacionais, ou mesmo as edies brasilei
ras de originais estrangeiros, nem sempre traduziam a verdade
dos textos, e a reproduo fotogrfica, de extraordinria impor
tncia na radiologia, era, na sua quase totalidade, de m ou sofr
vel qualidade, no reproduzindo com fidelidade as filigranas das
imagens diagnsticas. Conseqentemente, optvamos pela lite
ratura importada.
Com a evoluo da tecnologia, particularmente significativa
a partir da dcada de 1970, wdo mudou para melhor. A informa

tizao, presente em todos os ramos da atividade humana, provo


cou uma verdadeira revoluo tambm marcante na medicina.
Esta mesma revoluo aconteceu com as publicaes dedica
das s especialidades mdicas.
Hoje j possvel consultar produes cientficas nacionais
com qualidade de nvel internacional ou at melhor do que as
publicaes originais.
Na radiologia, como salientamos, a reproduo fotogrfica
de fundamental imponncia. A 6 a edio do Surton, Textbook o/
Radi00gy and lmaging, agora reproduzida no Brasil e traduzida
para o portugus, uma nova e eficaz ferramenta de trabalho com
qualidade comparvel produo original. A Editora Revinter, ao
optar por publicaes cientficas na rea mdica, criou um produ
to cuja maior preocupao foi a de reprodUZir o original com fide
lidade de texto e com ilustrao fotogrfica similar s imagens
obtidas.
A parrir de agora, os mdicos-radiologistas e os em fase de for
mao devero preocupar-se apenas com o aprendizado da anato
mia e das patologias. A traduo do texto um compromisso assu
mido pela Editora Revimer.
Luiz Karpovas
Mdico-Coordenador da Residncia Mdica do lnstiwto de
Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Diretor Tcnico do Servio de Radiologia Geral do Instituto de
Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Ex-Presidente da Sociedade Paulista de Radiologia
Ex-Presidente do Colgio Brasileiro de Radiologia
Presidente Eleito do Colgio Interamericano de Radiologia
Atual Primeiro Secretrio do Colgio Brasileiro de Radiologia

PREFCIO

A
ram-se outras
consolidar a sua
como o
e mais vendido. As edies recentes tm
Imaging, mais
eo
e as vendas da 5a
sido traduzidas para o
atingiram valores
enEuizando a importante colocao
atualmente
Exames por Imagens na prtica mdica,
dos
atravs da superano campo.
dos mtodos e do potencial dos Exa
nos avanos cientficos e tcnicos,
como o
dos
e dos seus softwares.
Ainda
decorrido apenas cinco anos desde a publicada
novos
avanos tcnicos ocor
reram desde ento. Foram
scanners na TC helicoi
dal
melhorando a
e o alcance das TC 3D e
TC 3D. A resoluo da RM 3D e da angRM 3D tambm
em que est
sendo considerada a

uma
pro
messa para o futuro. A
tambm progrediu
reas mais
com o crescente uso do Doppler
e
do Doppler convencional. A
Funcional, com a
PET e a
esr
dos estgios de pesquisa, e,
quando mais livremente disponvel, poder desempenhar gran
de influncia na
clnica. Contudo, a espectroscopia pela
RM no
realizar a sua promessa inicial, e ainda
u,,'~u,~a a
clnica de rotina.

Da mesma
desde a ltima edio, foi rplphlr~r1"
o centenrio da descoberta efetuada por Roentgen.
ro dos raios X
um ramo da cincia mdica que
mais de 100 anos e que ainda est sendo explorado e
Esta nova
comm cerca de 2.000
Alm da reviso clnica geral e da
ela tambm
o aumento do uso da RM no sis
e o crescente uso da TC de alta HC>Ull'ydU,
'\"I-'H"l\Jll.,,-. Mtodos menos

novos
ou
acrescentados a esta
c1uem Traumatismo Abdominal; Ultra-Sonografia de
em Cores de
Veias, Fgado e reas Glne(;oh)gl,cas;
Partes Moles e RM Intervencionista.
ram totalmente reescritOs por novos autOres, como
Glndulas Salivares, Faringe e Esfago,
Trato Biliar e vrios captulos sobre Trax e
contm Glossrios, para ajudar o esmdame a corn
os avanos tcnicos da TC e da RM e o grande nmero
novos acrnimos deles resultantes. Contudo, a
de todo o
texto permanece, como nas edies precedentes, no valor
mais que nas tcnicas e nas descries tcnicas.
enfatizamos que um
craba
colaboradores, leva vrios anos para ser
para publicao, de forma que ele
diante de uma

simpsios e congressos,
te, ao se prepararem para exames.

David Sutton

COLABORADORES

Paul L Allan BSc DMRD FRCR FRCPE


Senior
Medical Radiology,
Royal
Honorary Consultam
NHS
Edinburgh, UK

Consultam Radiologsr,
Trusr,
UK

Otto Chan FRCR

W Gedroyc MRCP F RCR


Consultam
St

Con'LUtant Radiologist, The

John A Fielding MD FRCR DMRD


Shrewsbury

Hospital,

London

UK

Joseph A Gleeson FRCP FRCR

A H A Chapman MB MRCP FRCR


Consultant Radiologisr,

NHS

Universiry Hospital,

UK

Consultanr Radiologist, Chelsea and Westminster


LVI1UVll, UK

Hn<nf1c~1

Graham R Cherryman MBChB FRCR


Professor
Consulcam Radiologisr, Leicester
Hospital, Leicesrer, UK

Roger Chisholm MA MB BChir MRCP FRCR


Consultam Radiologisr,
(Universiry of
Salford, UK

JH

u"...".... MB FRCP FRCR DMRD

Senior

Mark Cobby MB ChB MRCP FRCR


Consultant I'\.a(JIUIU~"
Hospital,

and

UK

Jeremy P R Jenkins MB BCh MRCP DMRD FRCR

E Rhys Davies CBE MB BChir (Cantab) FRCR FRCPE


FFRCSI
FOSRCS
Emerirus Professor of Clinicall""U'V"VI',Y'
Brstol, UK

Consultam n"""'VIV)','"
Manchester

Simon Jones MRCP FRCR

FRCAR FRCR
London, UK

Consultam

Claire Dicks-Mireaux MBBS MRCP FRCR DMRD


Consultam Paediarric Radologisr, Great Otmond Street
for Children NHS Trusr, London, UK

Robert M Donaldson MD FRCP FACC


National Hearr and

Consultanr Radiologisr, Poole and Royal Bournemouth


NHS
Poole, UK

John Karani BSc MBBS FRCR


Consulrant

King's College

Brian E Kendall FRCR FRCP FRCS


Consulring Radiologist, The National
Neurosurgery, and the Middlesex Hospital,

UK

\-LUVIU)',)

WiIliam R Lees MB BS FRCR


Paul Dubbins BSc FRCR
Plymouth General
Plymouth, UK

l,",UIU'lVI',1>L,

Freedom

Stuart Field MA MB BChir DMRD FRCR


1'-'iLJ1VIU~1>l

and Clnical Director, Kem and


UK

Professor of Medical
Clnical Drecror of Medical "...."1:) b'
~"uv", UK

Glyn A S Lloyd DM FRCR FRCOphth


Radiologisr,
Hospital, London, UK

National

Nose and Ear

and

Richard Mason FRCS MRCP FRCR


'~V"OW'H"'''' Radiologist, Middlesex
London Hospitals, London, UK
Michael J Michel! FRCR
Consultam> ""'''U'Vl'\,'''>
UK

College

University CoUege of

Denmark

Janet B Murfitt MB BS MRCP FRCR


London

Donald Shaw MA MSc BH FRU FRCR


Radologist, Great Ormond Street
Children NHS Trust, London, UK

Royal

for
Hospital,
London, UK
David Sutton MD FRCP FRCR DMRD MCAR(Hon)
and The National
Radiologist, St Mary's
Neurology and Neurosurgery, London, UK

Nose and Ear

Peter Renton FRCR DMRD


,,",V"~UWMU" Radiologisr, Royal National
and University College
Insritute of Orrnopaedics,
lJK

Michael I Rothman MD

and

John M Stevens MBBS DRACR FRCR

Maurice J Raphael MD FRCP FRCR


Consultant
The Middlesex Hospital, London, UK

Philip J A Robinson FRCP FRCR


Consultam
Se

UK

Fritz Starer FRCPEd FRCR


Radiologist
Westrnnster
Westminster Children's Hospital, London, lJK

Simon P G Padley MRCP FRCR


Consultam
Chelsea and Westminster
London, UK

David Rickards FRCR FFRDSA


Consultam
Hospitals, London, UK

for

John A Spencer MA MD MRCP FRCR


Consulrant
St

JuJie F. C. OlliffMRCP FRCR


Consulcant ",,,,uUlUF;,l>l, Queen Elizabern
UK

Peter D Phelps MD FRCS FRCR


Consultam Radiologisr, Royal National
UK

Michael B Rubens MB BS FRCR DMRD


Director ofImagng and Consultam Radiologist, Royal
Brompton Hospital;
Senior
Imperial
School of Medicine ar the National Hearr and
London, UK

Brian M Thomas MB FRCP FRCR


ofLondon
UK
Iain Watt FRCP FRCR
Consultam Clinical Ha'U'v'vr:,'~L, Bristol
UK
Richard W Whitehouse BSc MD MRCP FRCR
Consultam
Manchester Royal
Clinical Lecturer, University
Manchester, UK

ofLondon
Peter Wilde BSc MRCP FRCR
Consultant Cardiac Radologst, United Bristol Healthcare
UK
UK

Jeremy W R Young MA BM BCh FRCR


& Chairman
Medical
'..Jd.lUlllld, \.Ald.l"COlUll, Somh
USA
H ZoarskiMD
Assisranr
Deparunem
University of Maryland Medical System,

Ud.l'UHl<J"',

ofSouth

SUMRIO

= = = = = VOLUME 11 = = = = =
SEO 4: TRATO GASTRINTESTINAl E ABDMEN

28 AS GLNDULAS SALIVARES,

SEO 5: TRATO UROGENITAl

38

A FARINGE E O

789

ESFAGO

A. H. A. Chapman
Com colaborao de john A. Spencer,
E. Rhys Davies, W. R. Lees e Richard W. Whitehouse

29 O ESTMAGO E O DUODENO

829

A. H. A. Chapman
Com colaborao de Richard W. Whitehouse

30 O INTESTINO DELGADO

1113

David Rickards e Simon jones

Com colaborao de E. Rhys Davies

39 OS RINS

1131

David Rickards e Simon jones

863

40

}. A. Gleeson
Com colaborao de E. Rhys Davies

31 O CLON

INVESTIGAO COM EXAMES DE IMAGENS DO


TRATO UROGENITAl

O UR~TER E A OBSTRUO DO TRATO


URINARIO SUPERIOR

1157

David Rickards e Simon jones

891

8rian M. Thomas

32 O ABDMEN

AGUDO O TRAUMA ABDOMINAL

917

41

33 O TRATO BILIAR

955

john Karani

34 O FGADO

E O BAO

1189

981

43

O ESCROTO, OS TESTCULOS E O PNIS

1197

David Rickards e Simon jones


Com colaborao de E. Rhys Davies

janet 8. Murfitt
Com co laborao de Richard W. Whitehouse,
Phillip}. A. Robinson, Richard Mason e W. R. Lees

GLNDULAS ADRENAIS

44 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA

PEDITRICO

Fritz Starer e C1aire Dicks-Mireaux

1205

Roger Chisholm
Com colaborao de jeremy P. R. jenkins

1061

David Sulton
Com colaborao de E. Rhys Davies

37 O ABDMEN

42 A URETRA

1029

O PNCREAS

36 AS

1167

David Rickards e Simon jones

Robert Dick
Com colaborao de E. Rhys Davies, Richard W.
Whitehouse, W. R. Lees, julie F C. Ollif( e
Phillip}. A. Robinson

35

A BEXIGA E A PRSTATA
David Rickards e Simon jones
Com colaborao de jeremy P. R. jenkins

Stuan Field e Otto Chan


Com colaborao de Richard W. Whitehouse,
William Teh e janak Saada

45
1085

EXAMES DE IMAGENS EM GINECOLOGIA

w. R. Lees e j. H.

Highman
Com colaborao de Paul Dubbins e
jeremy P. R. jenkins

1235

SEO 6: ORELHAS. NARIZ E GARGANTA; OLHOS;


DENTES; PARTES MOLES

46

A FARINGE E A LARINGE: O PESCOO

1273

Peter D. Phelps
Com colaborao de E. Rhys Davies,
Richard W Whitehouse e W R. Lees

47

OS SEIOS DA FACE

O OSSO PETROSO TEMPORAL

A RBITA

O CRNIO

NEURORRADIOLOGIA DA COLUNA

ECOGRAFIA DO OLHO E DA RBITA

56

ANGIOGRAFIA EM NEURORRADIOLOGIA
David Sutton e john M. Stevens

1527

1307

57

NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

1565

8rian E. Kendall

1325

58

LESES INTRACRANIANAS (1)

DENTES E MANDBULA

1349

59

LESES INTRACRANIANAS (2)


1619
David Sutton (Patologia e TO, 8rian E. Kendall e
john M. Stevens (lRM)
Com colaborao de K. Dewbury e E. Rhys Davies

1373

Peter Renton

52

OS TECIDOS MOLES
Fritz Starer e jeremy P. R. jenkins

APNDICES

1393

A. Centros de Ossificao

B. Anis Vasculares e Anomalias do Arco Artico


C. Radionucldeos
D. Glossrio dos Termos de TC
E. Glossrio de Termos de RM

Com colaborao de Richard W Whitehouse e


W Gedroyc

53

A MAMA

1581

David Sutton (Patologia eTC), 8rian E. Kendall e


john M. Stevens (RM)

}. A. Fielding

51

1489

1297

Michaell. Rothman e Gregg H. Zoarski

50

1461

David Sutton

8rian E. Kendall

Peter D. Phelps

49

54
55

Glyn A. S. Lloyd

48

SEO 7: CRNIO E SISTEMA NERVOSO CENTRAL

1661
1665
1669
1671
1673

1429

M. j. Michell

NDICE REMISSIVO DOS VOLUMES I E 11

1- 1

VOLUME I

SEO 1: OSSOS E ARTICULAES

1 ANOMALIAS SSEAS CONGNITAS;


DISPLASIAS SSEAS; DISTRBIOS
CROMOSSMICOS

Peter Renton
Com colaborao de W R. Lees

8
2

REAO PERIOSTEAL; INFECES DE OSSOS


E ARTICULAES; SARCIDES

NECROSE AVASCULAR; OSTEOCONDRITE;


DOENAS VARIADAS DE OSSOS

DOENAS ARTICULARES

DISTRBIOS DO SISTEMA LlI'iFORRETICULAR


E OUTROS DISTRBIOS HEMATOPOITICOS
lain Watt e Mark Cobby

203

DISTRBIOS METABLICOS E ENDCRINOS


QUE AFETAM O OSSO

233

TRAUMA ESQUELTICO: CONSIDERAES


GERAIS

253

jeremy W R. Young

65

Peter Renton

169

jeremy W R. Young

39

Peter Renton

TUMORES SSEOS E DOENAS SSEAS


SEMELHANTES A TUMORES (2)
lain Watt e Mark Cobby

10

TRAUMA ESQUELTICO: REGIONAL

271

jeremy W R. Young
SEO 2: SISTEMA RESPIRATRIO

85

Peter Renton

11

TUMORES SSEOS E DOENAS SSEAS


SEMELHANTES A TUMORES (1)
lain Watt e Mark Cobby

129

O TRAX NORMAL: MTODOS DE


INVESTIGAO E DIAGNSTICO DliERLNCIAL
janet B. Murfitt
Com colaborao de E. Rhys Davies,
Richard W Whitehouse e jeremy P. R. jenkins

299

12

O MEDIASTINO
Roger H. S. Gregson
Com colaborao de Richard W Whitehouse e
jeremy P. R. jenkins

353

A PLEURA
Michael B. Rubens e Simon P. G. Padley

379

TUMORES DO PULMO
Michael B. Rubens e Simon P. G. Padley
Com colaborao de jeremy P. R. jenkins

399

15

INFECES PULMONARES
Simon P. G. Padley e Michael B. Rubens

421

16

DOENAS DAS VIAS AREAS; COLAPSO E


CONSOLIDAO
Michael B. Rubens e Simon P. G. Padley

13
14

17

DOENA PULMONAR DIFUSA


Simon P. G. Padley e Michael B. Rubens

19

O TRAX EM CRIAI'lAS
Donald Shaw

20

O CORAO NORMAL MTODOS DE EXAME


M j. Raphael e R. M Donaldson
Com colaborao de Richard W Whitehouse,
jeremy P. R. jenkins e E. Rhys Davies

541

21

O PERICRDIO
M j. Raphael e R. M Donaldson
Com colaborao de jeremy P. R. jenkins

567

22

A CIRCULAO PULMOI'lAR
M}. Raphael e R. M Donaldson

577

23

DOENA CARDACA ADQUIRIDA


M j. Raphael e R. M Donaldson
Com colaborao de jeremy P. R. jenkins

597

24

DOENA CARDACA CONGNITA


Peter Wilde

629

25

ARTERIOGRAFIA E ANGIOGRAFIA
INTERVENCIONISTA
David Sutton e Roger H. s. Gregson
Com colaborao de P. L. Allan e
jeremy P. R. jenkins

451

477

18 TRAUMA TORCICO; O TRAX NO


PS-OPERATRIO; TERAPIA INTENSIVA;
RADIAO
Simon P. G. Padley e Michael B. Rubens

SEO 3: SISTEMA CARDIOVASCULAR

673

26

FLEBOGRAFIA
David Sutton
Com colaborao de P. L. Allan e
jeremy P. R. jenkins

743

27

O SISTEMA LINFTICO
Graham R. Cherryman

769

505

529
NDICE REMISSIVO DOS VOLUMES I E 11

1- 1

TRATADO
DE
RADIOLOGIA
E

,
DAGNOSTICO POR IMAGEM

SEO 4: TRATO GASTRINTESTINAl E ABDMEN

28
AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

A. H. A. Chapman
Com colaborao de John A. Spencer, E. Rhys Davies, W. R. Lees e
Richard W. Whitehouse

AS GLN DULAS SALIVARES


Radiografias Simples A glndula partida est localizada por
trs do ngulo da mandbula, com um grande ducro nico (de
5tenson) abrindo-se em uma papila sobre a mucosa bucal oposro
ao segundo de me molar superior. As radiografias simples ntero
posteriores (com exposio normal e para tecidos moles), tangen
ciais, laterais e laterais oblquas so teis para demonstrar os clcu
los e edemas dos tecidos moles.
A glndula submandibular encontra-se abaixo da mandbula
e pode ser mais bem observada pela incidncia lateral oblqua.
Esta suplememada pela incidncia lateral, obtida com o dedo do
paciente na boca empurrando para baixo a lngua e levantando a
glndula submandibular para ser visualizada embaixo da mand
bula. O nico ducro submandibular (de Wharron) abre-se em
uma papila no lado do frnulo abaixo da lngua, e visualizam-se
melhor os clculos na poro anterior desse ducro colocando-se
um filme oclusor na boca e empregando-se uma incidncia do
tipo submentovrrice (Fig. 28.1).
As glndulas sublinguais encontram-se anreriores ao assoalho
da boca e abrem-se na boca atravs de numerosos ductos.
Sialografia necessria uma srie de radiografias simples antes de
proceder-se a uma sialografia. O exame geralmeme realizado com
o pacieme deitado sobre uma mesa convencionalmeme utilizada

para radiografias do crnio. O orifcio ductal apropriado localizado

e incubado por meio de uma cnula metlica de ponta romba, ligei


ramente angulada, ou com um cateter de polietiJeno de paredes finas
com uma ponta afilada. Em casos de dificuldade, pode-se imroduzir
um guia fino demro do ducro, sobre o qual avana-se o cateter.
Aproximadameme 0,5-1,5 ml de contraste (lquido ultralipidiol ou
um meio hidrossolvel) lemameme injetado manualmeme at que
o sistema ductal seja preenchido. Um trauma pela cateterizao do
ducto pode resultar em extravasamento do meio de comraste demro
dos tecidos locais, e por esse motivo s vezes so preferidos os meios
de contraste hidrossolveis pois esses so rapidameme absorvveis.

Fig.28.1 Clculo no ducto submandibular mostrado em uma incidncia


intra-oral. (Cortesia de Miss Ruth Donaldson.)

No entanto, eles so rapidameme eliminados para fora do ducro e,

portamo, deve-se manter o cateter ocluindo o ducro, enquanro se

realizam as radiografias. Obtm-se uma srie de radiografias parea

das aos comroles. Para completar-se o exame, pingam-se algumas

gotas de suco de limo para estimular a salivao, e tira-se uma radio

grafia "aps-limo" 10 minuros depois. Normalmeme, muiro pouco

comraste permanece demro dos ducros.

Emprega-se a sialograEa para diagn6stico de clculos, infla

maes crnicas e tumores nas glndulas partidas e submandibu

lares. O exame contra-indicado na sialectasia aguda.

789

790 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Clculos Os clculos podem ser solitrios ou mltiplos. E les


podem desenvolver-se secundariamente a estase ou a infeco, e se
eles se formam por rris de um esrreitamento, podem predispor a
inkces, estreitamentos e formao de clculos adicionais. A mai
oria deles opaca, e eles podem ser constatados nas radiografias sim
ples. A incidncia de clculos muito maior nas glndulas subman
dibulares, porm clculos mltiplos so muito mais freqentes nas
glndulas parotdeas. A sialografi a pode identificar e localizar clcu
los opacos e no-opacos e os esrreitamentos associados no sistema
dueta!. Quando um clculo suficientemente grande para prod uzir
obstruo (geralmente quando ele excede 3 mm em um ducto prin
cipal), ocorre um a dilatao do ducto proximal (Fig. 28.2). A infec-

Fig. 28.2 Sialeetasia obstrutiva. Sialograma parotdeo mostrando um


clcu lo no-opaco no dueto principal (entre as cabeas de seta). O
clcu lo est provocando uma obstruo, e o ducto principal encontra-se
dilatado (Cortesia do Dr G. J. S. Parkin.)

iio secu ndria pode levar a colees irregulares do meio de contraste


dentro de pequenas cavidades na glndula (sialectasia).
Estreitamentos Os estreitamentos envolvendo o ducto principal
podem ser nicos ou mltiplos (Fig. 28.3); um loca! co mum para
um esueitamento o orifcio do dueto de Stensen, quando o estrei
tamento pode ser causado por uma dentadura com um encaixe
ruim ou por mordidas na bochecha. Dentaduras mal-encaixadas
tambm podem provocar um estreitamento na extremidade do
ducto de Wharton . Os clculos pequenos podem ser eliminados
espontaneamen te, mas deixam estreitamentos dentro dos duetos.
Os ducros proximais a um estreitamento dilatam-se, e o meio de
contraste retido em radiografias "aps- limo" . Os estreitamentos
local izados podem ser dilatados empregando-se um gui a e um
pequeno cateter-balo.
Isso pode ser sec undrio a uma combinao de obstruo e
infeco ou pode ser no-infeccioso , como ocorre na sndrome de
SjiJgren. Essa doena auto-imune pode escaI localizada nas glndu-

Fig. 28.3 Sialograma parotdeo. Ml tiplos estreitamen tos no ducto

principal e em alguns dos ramos ductais. Imagem de subtrao digital.

Fig.28.4 Imagens por subtra o digital mostrando A um sialograma submandibular normal e B um sialog ram a parotdeo normal. (Co rtesia do Dr P.

Chennels)

28 ..,. AS GLNDULAS SALIVARES , A FARINGE E O ES6FAGO

791

Fig.28.5 A. Sialograma parotdeo mostrando ductos intraglandulares irregulares, esparsos (o aspecto de "rvore podada"). Uma slalectasia globular
localizada resulta da obstruo de um pequeno ramo perifrico . (Cortesia do Dr. G. J. S. Parkin .) B. Sialograma parotdeo mostrando uma sialectasia
punctata . Os ramos perifricos dos ductos intraglandulares no se encheram, e existem numerosas colees pequenas de meio de contraste
distribudas homogeneamente por toda a glndu la. Imagem por subtrao digital . (Cortesia do Dr. P Chennels.) C. Sialograma parotideo mostrando
uma sialectasia globular. As colees de meios de contraste de 1-2 mm em dimetro esto distribuidas homogeneamente por toda a glndula (uma foi
identificada com uma seta) . Os ductos intraglandulares so rombos, irregulares e esparsos. D. Sialograma parotdeo mostrando cavitao e sialectasia
destrutiva. Existe uma grande cavidade indicada por uma seta branca . H tambm numerosas colees irregulares e pequenas de meio de contraste
(a lgumas indicadas por setas pretas) por toda a glndula, substituindo quase que Inteiramente o sistema ductal intraglandular normal. (Cortesia do Dr.
G. J. S Parkin.)

792 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


las salivares e/ou nas glndulas lacrimais ou estar associada a doen
a do tecido conjuntivo, mais freqentemente e a artrite reuma
ride. Na sndrome de Mikulicz, a associaao d-se com leucemia,
linfoma ou sarcoidose.
No sialograma normal os ductos esto distribudos de maneira
homognea e afilam-se suavemente (Fig. 28.4). A sialeaasia tem sido
classificada de acordo com a severidade. O sinal mais precoce na sia
lectasia um aspecto de "rvore podada", com ductos intraglandula
res estirados e afilados (Fig. 28.5A). A sialectasia punctata consiste em
colees glandulares punctatas (com menos de 1 mm de tamanho)
(Fig. 28.58). Na sialectasia globular as colees tm 1-2 mm de
tamanho e os duetos intraglandulares so irregulares, deformados e
esparsos (Fig. 28.5C). A sialectasia cavitar resulta da coalescncia dos
glbulos em cavidades, e na sialectasia destrutiva o meio de contraste
extravasa para dentro de cavidades maiores (Fig. 28.5D).

Tumores das Glndulas Salivares

Os tumores nas glndulas sali


vares so relativamente incomuns, 80% ocorrendo nas glndulas
partidas. A neoplasia mais comum o adenoma pleomrfico, a
maioria dos quais benigna (Fig. 28.6). O carcinoma e o adenoma
so raros.

A distino na sialografia entre os tumores benignos e malig


nos no confivel. Em geral, as neoplasias benignas so encapsu
ladas, com deslocamento dos duetos estirados ao redor de um de
feito de enchimento circunscrito no parnquima glandular (Fig.
28.7). Os tumores malignos podem infiltrar-se, produzindo defei
tos de enchimento, com deslocamento e distoro do dueto e
represamento do meio de contraste se ex.istirem cavitaes. No
entanto, alguns tumores malignos podem ser encapsulados e indis
tinguveis de um tumor benigno.

Te E RM DAS GLNDULAS SALIVARES


Jo/m A. Spencer
As glndulas partidas e submandibulares so bem demonstradas
pela TC e pela RM. As glndulas salivares sublinguais e as glndu
las salivares menores (acessrias) que revestem o trato aerodigestivo
supetior no so visualizadas rotineiramente mas podem dar ori
gem a massas no espao parafarngeo.

Fig.28.7 Sialograma parotideo mos trando um tumor salivar benigno de


2,5 em de dimetro na parte anterior da glndula, que est deslocando

o dueto principal (setas brancas) para baixo e os ductos intraglandu lares


(setas negras) para trs. O local do tumor destitudo de ductos.

O exame com a TC geralmente faz-se no plano axial. As ima


gens coronais podem ser teis e podem ser realizadas diretamente
com a paciente em posio prona ou supina (na posio com a
cabea pendente) ou indiretamente a partir dos dados adquitidos
axial mente. A aquisio volumtrica dos dados com a TC espiral
ou helicoidal facilita a reconstruo mui ti planar. O exame din
mico durante o uso de contrastes intravenosos aumenta a conspi
cuidade de massas salivares e permite alguma previso quanro
sua narureza. A injeo ductal direta de contraste no-hidrosso
lvel (sialografia com TC) um mtodo alternativo, invasivo, de

A
Fig.28.6 A. Sialograma parotdeo mostrando uma deficinCia de duetos secundrios profundarriente na glndula. B. Exame ultra-sonogrfieo
mostrando uma massa hipoeeiea dentro da glndu la parotdea. Adenoma salivar pleomrfieo. (Cortesia do Dr. P Chennels.)

28 ti' AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

aumentar a conspicuidade das massas nas glndulas salivares. A


sialografIa com Te no praticada amplamente.
As glndulas parotdeas tm quantidades variveis de es troma
gorduroso e, ponanto, apresentam os menores valores de ate nua
o na Te (-25 a + 15 HU) do que os msculos, linfonodos e
vasos adjacentes. Em alguns indivduos, a atenuao das glndulas
parotdeas aproxima-se do msculo, e nesses casos a RM supe
rior na deteco de leses em massa . O plano do ramo mandibular
e da veia retromandibular divide o lobo superficial do lobo pro
fundo qu e abaula a bainlu carotdea e encontra-se na posio
parafarngea. Esse plano corresponde ao do nervo facial, qu e ape
nas raramen te visualizado diretamente. As glndulas submandi
bulares ap resentam maior atenuao do que as glndulas parotdeas,
mas tambm so facilmente disti nguidas da mandbula, da lngua
e do assoalho da musculatura da boca adj ace ntes.
A vantagem de contraste intrnseco qu e a RM poss ui ponan
to menor do que em outras reas do corpo, mas a sua capacidade
de realizar imagens multiplanares valiosa. Uma das principais
vantagens a reduo de artefa tos provenientes de amlgamas
dentrios, que podem degradar significativamente alguns exames
com TC A incapacidade da RM de mostrar calcificaes uma
desvantagem; a sua presena imponante no diagnstico tanto do
adenoma pleomrfIco quanto do abscesso relacionado ao clculo.
As massas nas glndulas salivares tm um menor sinal nas imagens
ponderadas em TI do que no estroma gorduroso das glndulas
salivares (Fig. 28.8). O contras te com os compostos de gadolnio
podem reduzir a sua conspicuidade. As seqncias ponderadas em
T 2 co m supresso da gordura so superiores na determinao da
extenso de invaso dos tecidos circunjacentes.
Os exames com Te e RM das glndulas salivares geralmente
so feitos para avaliar uma massa na regio de uma glndula sali
var. O requerimento para realizao dessas imagens determinar
se a massa provm da glndula ou est contida dentro dela, e a sua
relao com as estruturas adjacentes. As margens da m assa podem
ser li sas ou inFilcra civas; a s ua natureza, slida, cscica, necrcica ou

hemorrgica. Enquanto a maioria das leses benignas apresenta


margens lisas, algumas malignidades de baixo grau tm essa carac
terstica (Fig. 28.9). Algumas leses hemorrgicas e inflamatrias
benignas podem simular cnceres de gra u avanado. O valo r da
Te e da RM consiste na deteco e na demarcao de massas, no
na sua caracterizao.

Fig.28.8 RM coronal T1 pondera do em TI das glndul as partidas


mostrando uma ma ssa bemdefinida no lobo superficial esqu erdo (seta),
com intensidade de sinal menor do que o estroma parotdeo
ci rcunjacente. Diagnstico: adenoma pleomrfico .

793

Fig.28.9 Imagem de TC axial contra st ada da glndula pa rtida


esquerda (p) mostrando uma massa mista cstica/slida (seta).
Dia gnstico ca rcinoma de baixo grau.

O principal diagnstico diferencial das massas parordeas e


submandibulares superficiais uma massa Linftica, mas, para as
massas no lobo mais profundo da partida, precisa-se considerar
uma ampla gama de parologias parafar(ngeas, incl usive carcino
mas, sarcomas e tum ores neurais.
Trs quarros dos tumo res das glndulas salivares so adenomas
pleomrficos, a maioria proveniente da par tida. O aspecto tpico na
Te o de uma massa com margens lisas com um aspecto de maior
atenuao do que a da glndula circunjacente. No ocorre um con
traste significativo. Massas maiores podem ser lobuladas ou apre
sentar necrose, hemorragia ou calcificao (Fig. 28.10) . Essas leses
ap resentam maior inomogeneidade de textura na RM; a hemorra
gia manifes ta-se como um sinal alto nas seqncias ponderadas em
T 2 . O segundo tumor mais benigno o adenoLinfoma (tumor de
Whartin), localizado tipicamente na partida superficial. Essas so
leses bem-marginadas que comumente cavitam-se levando a um
aspecto cstico na Te (Fig. 28.11). Po rtanto eles tm uma atenua
o menor do que o adenoma pleomrfico e mais homogneo na
RM. Eles podem ser mulfocais. As massas benignas no-neo
pl sicas das glndulas salivares incluem os cistos de desenvolvimen
ro e as leses do especrro hemangiomaflinfangioma, que so os
tumores das glndulas salivares mais comuns da infncia.
Os tumores maLignos das glndulas salivares so menos co
muns do que as leses benignas e geralmemes so Leses mucoepi
dennide e adenides csticas. A Te e a RM podem ser incapazes de
distinguir as massas benignas complexas das massas malignas. O
crescimento rpido, a dor e a paralisia fac ial sugerem malignidade.
A rransformao m aligna pode ocorrer em um adeno ma pleomr

794 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.28.11 Imagem de Te axial contrastada da glndula pa rotd ea


direita mostrando uma leso cstica septada com uma parede lisa e fi na.
Diagnsti co: aden oli nfoma hemorrgico (tumor de Warthin).
Fig.28. 10 A imagem de Te. axial com constraste na glndula parotdea
direita mostrando uma massa nocontrast ada de maior atenuao
contendo ca lcificaes (seta). Diagnstico adenoma pleomrfico .

fico, resulrando em um carcinoma ex-adenoma pfeomtjico. A erio


logia desse rumor de crescimemo rpido e pssimo prognsrico
sugerida quando as calcificaes benignas do adenoma so obser
vadas em OU([oS locais na glndula (Fig. 28.12).
Aps paroridecmmia, o vazio deixado pela cirurgia preen
che-se com gordura e recido cicauicial. A recorrncia do rumor
mais bem diagnoscada pela RJ'v1, onde a disrino emre cicarriz e
rumor faz-se pelo maior co mras rame mo desse lrimo. O carcino
ma cSclCO adenide parordeo incomum na sua disseminao
perineural, e uma doena recorreme pode penerrar no crnio por
esse mecanismo (Fig. 28.13).
A doena inflamarria freqemememe es c relacionada com
clculos ou ounas pamlogias ducrai s, e a sialografia a invesriga
o de escolha. A sialografia esr comra-indicada durame as infec
es agudas. A formao de um abscesso bem demonsrrada com a
Te como uma massa de baixa arenuao com um halo de comras
te irregular; uma infeccro parotdea profunda pode estender-se
para o espao parafarngeo (Fig. 28.14). Os clculos ducrais e
parenquimatosos so bem demonsrrados pela TC
A doena auto-imune, a sndrome de Sjogren e os infiluados
nas glndulas salivares com o sarcide ou o linfoma resul ram em

um aumenm dituso na arenuao glandular com ou sem aumemo


dessa (Fig. 28.15).

A FARINGE E O ESFAGO
MOTILlDADE FARNGEA
A disfagia (dificuldade em deglurir), a odinofagia (dor ao deglurir),
a aspirao (engasgo) e a sensao de um "bolo na gargama" so
mdas simomas de disrrbios da deglurio. Os paciemes com dis
fagia freqemememe acrediram que o problema esr na parre su
perior ou inferior do esfago, mas so pssimos para localizar o
nvel de uma obsrruo. Ponamo, deve-se examinar mdo o meca
nismo de deglurio, desde a boca ar o esrmago, e, s vezes,
pode-se consrarar mais de uma causa de obsuuo. Um paciem e
com esofagire de refluxo e uma hrnia de hiam pode rer um esrrei
ramemo da parre inferior do esfago de origem pprica e uma reia
cervical. Em tais casos, o po ou um marshmallow embebidos em
brio podem ser deglutidos para esrabelecer-se qual desse esrreita
memo c1inicameme significarivo.
Tcnica de Exame

O risco de aspirao precisa ser considerado

ames de embarcar-se em um exame com deglutio, pois a aspira


o profunda do brio para denrro dos pulmes forma plugues nos
brnquios e predispe pneumonia. Uma hisrria de msse aps
deglurio sugere que o pacieme esr aspirando, mas no pode ser
comple rameme confivel, pois os paciemes com maio r risco de

28 V AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

795

Fig.28.12 A. Imagem TC axial contrastada da glndula partida esquerda mostrando uma massa de contraste complexo envolvendo tanto os lobos
profundo e superficial. B. Imagem TC axial no-contrastada revelando uma grande calcificao (seta). Diagnstico: carcinoma ex adenoma
pleomrfico

Fig . 28.13 RM ponderada em T1 no plano coronal contrastada das


glndulas partidas mostrando um tumor recorrente contrastado (seta)
na fossa craniana mdia. Diagnstico: carcinoma cstico adenide
recorrente mostrando uma invaso in tracraniana perineural.

aspirao so aqueles com ausncia desse reflexo de rosse. Quando


se considera que a aspirao provvel, realiza-se um estudo da
faringe com o paciente deglutindo uma colher de ch cheia de con
traste no-inico (p. ex., Gastromiro), que facilmente absorvido
se penetrar DOS pulmes. Se o risco de aspirao for considerado
pequeno, ento pode-se empregar um preparado de brio diludo
000% gua e glicose), que nessa concentrao nitidamente mos
rrar a morilidade faringiana sem obscurecet a epiglore. Um regis
rro em vdeo (ou cine) da motilidade faringiana, realizada com o
paciente em posio lareral, mostrar a aspirao . Registram-se
rorineiramente pelo menos trs degluties, de forma que se possa

observar qualquer variabilidade na deglutio.


importanre regisrrar a primeira deglutio, pois essa de
glutio que mais freqentemenre resulta em aspirao . A ansieda
de associada com o exame pod e ser responsvel por ela, com os

Fig. 28.14 Imagem Te axial contrastada da partida esquerda


mostrando um alargamento difuso do lobo profundo com perda dos
planos de gordura ao redor dos msculos ptengideos e apagamento do
lado esquerdo da nasofaringe (seta). Diagnstico infeco pa rotidea
profunda .

pacientes no conseguindo utilizar os mrodos compensarrios


que eles naturalmente teriam desenvolvido. Se a aspirao ocorrer
ao nvel da carina, ento, por medida de segurana, o exame

imerrompido. De ourro modo, o exame da faringe completado


registrando-se degluties adicionais, com o pacienre ligeiramente
oblquo em relao posio lateral, de modo a jogar os ombros
para longe do esfago cervical, e com o paciente na posio nte
ro-posterior. A deglutio lateral a mais til dessas, e sempre

796 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.28.15 Imagem de Te axial contrastada das glndulas parotdeas


mostrando um alargamento difuso de ambas as glndulas, que tm uma
atenuao aumentada (setas). Diagnstico: infiltrao por um linfoma
no-Hodgkin.

deve ser registrada primeiramente no caso de o exame precisar ser


interrompido devido aspirao. Quando se realizam registros em
vdeo ou em cine, o intensificador de imagens mantido parado, e
os cones so ajustados de modo que se seja capaz de observar como
o bolo manipulado na boca, assim como n a faringe e no esfago
cervical (Fig. 28.16).

A Deglutio Normal

Inicialmente mantm-se o lquido na fren


te da boca, acima ou abaixo da lngua. Um movimento para cima e
para trs da lngua propele o bolo para denrro da orofaringe (Fig.
28.17A) ao mesmo tempo que o palato mole se movimenta para
cima e para trs para ocluir a nasofaringe. A parede faringiana posre
rior adjacente abaula-se para a frente (coxim de Passavant) para

encontrar o palato mole, de modo a assegurar uma ocluso comple

ta. Esse abaulamento produzido pela contrao do msculo cons


tritor superior, e a onda peristJtica comea aqui, e, conforme ela
corre para baixo, ao longo da faringe, pode ser visualizada como um
abaulamento das paredes posterior e laterais. O osso hiide, a laringe
e a faringe elevam-se conforme a epiglote se inverte de modo a reco
brir as dobras ariepiglticas que se movimentam para cima e para
dentro para ocluir a abertura larngea (Fig. 28.17B e C).

B
Fig. 28.16 A. Incidncias frontal e B lateral da hipofaringe normal aps

um bocado de brio degl utido. A grande seta branca indica a valcula, e


a seta branca inferior aponta para o recesso inferior do seio piriforme. As
cabeas de setas marcam as dobras ariepiglticas. Papilas ci rcunvaladas
(setas negras) . Existem numerosas obturaes dentrias.
Uma onda de relaxamento precede a onda peristltica de con
trao, relaxando o msculo cricofarngeo, que de outro modo abau
laria para dentro da coluna de brio na extremidade superior do es
fago. No entanto, freqentemente observa-se um abaulamento na
parte superior ou inferior da coluna de brio devido a um ligeiro
retardo no rela;'(amenro do msculo ou a uma contrao ligeira
mente precoce. Na incidncia ntero-posterior, a epiglote e as do
bras ariepiglticas abaulantes dividem a coluna de brio em dois ca
nais alimentares laterais, com a epiglote invertida produzindo um
defeito de enchimento em formato de gaivOta (Fig. 28.18) . A peris
tais e produz um form ato em "V invertido" da pane inferior da co
luna de brio conforme ela passa ao longo da faringe e do esfago.
Quando os lbios selam-se inadequadamente, isso leva a um
vazamento provenienre da parte da frente da boca, enquanto uma
m aposio da lngua no palaro mole, conforme pode ocorrer

Fig. 28.17 A. A deglutio normal: 1. a lngua faz uma propulso para a orofaringe; 2. o palato mole movimenta-se para cima e volta para fechar a
nasofaringe; 3. a parede farngea posterior faz um abaulamento para a frente para encontrar-se com o palato mole. B, C. 4. Onda peristltica corre
para baixo ao longo da faringe ; 5. o osso hiide eleva-se; a epiglote invertese .

28 V AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

797

um refluxo nasofarngeo. A parte posterior da lngua movimenta-se


em conjunto com o constritor superior para propelir o bolo, e, se o
msculo constritor for fraco, haver um pronunciado movimento
posterior da parte posterior da lngua (Fig. 28.19D). Se a lngua for
fraca, ento o msculo constritor superior compensa-a, e o abaula
mento na parede posterior da faringe produzido por esse msculo
ser particularmente proeminente (Fig. 28.19E).

Fig.28.18 Deglutio com o brio mostrando o esfago cervical.


Incidncia frontal. A epiglote delineada pelo brio (seta). A epiglote e
as dobras ariepiglticas protegem a laringe e, ao fazerem isso,
abaulamse para dentro da faringe, separando o bolo de brio, de modo
que ele corre para baixo em dois canais alimentares laterais (asteriscos).

quando o palato mole ou a lngua so fracos, resulta em um vaza


mento para dentro da faringe e uma das causas de aspirao. Uma
ligeira fraqueza da lngua pode ser compensada por um movimento
mais pronunciado do palato mole para baixo e para a frente (Fig.
28.19A). Pode-se compensar um movimento pequeno do palato
mole pelo movimento maior para cima e para trs da lngua ou pela
excessiva atividade constritora faringiana superior, produzindo um
coxim de Passivant particularmente proeminente (Fig. 28.19B e
C), mas, se esse ltimo mecanismo compensatrio falhar, ocorrer

A fraqueza do constritor faringiano resulta em uma falha da eli


minao do brio da faringe, com represamento na valcula e na fos
sa piriforme e risco associado de vazamento para dentro da laringe
quando se reassume a respirao. Uma paralisia mais severa resulta
em uma perda completa da onda peristltica. Quando a paralisia
unilateral, o lado normal em contrao da faringe empurra o bolo
em direo ao lado paralisado, e o bolo corre para baixo pelo canal
alimentar no lado paralisado. A cabea deve ficar bem para a frente
para a deglutio ntero-posterior, pois virar a cabea para um dos
lados pode ocluir o canal alimentar desse lado. A falha na inverso
epigltica expe a laringe e pode levar aspirao. Na incidncia
frontal, pode-se observar uma assimetria no movimento da epiglote
quando um dos lados da faringe se encontra paralisado ou quando o
movimento epigltico impedido, como pode ocorrer se a epiglote
se comprimir sobre um ostefito cervical particularmente proemi
nente. O msculo cricowngeo produz um abaulamento posterior
proeminente na parte posterior da faringe ao nvel de C7. Um abau
lamento persistente durante uma deglutio um achado anormal e
pode resultar de uma falha do msculo em relaxar-se, uma fraqueza
dos constritores faringianos, que empurram o bolo atravs desse seg
mento, ou um prejuzo na elevao da laringe como resultado de
uma cicatriz cirrgica ou radioterapia (Fig. 28.20).
Pode-se observar um abaulamento cricofarngeo posterior e a
proeminncia da onda peristltica da parede posterior da faringe
se houver uma obstruo esofagiana dista!. Uma falha no relaxa
mento cricofarngeo pode dar a sensao de um bolo na garganta
(sensao de globus) e, se for severa, resulta em uma obstruo
funcional com reteno do brio na fossa piriforme e mesmo aspi
rao por transbordamento. Nos pacientes sintomticos, a incapa
cidade de rela..xamento do cricofarngeo pode responder a uma
dilatao com balo ou a uma miotomia cricofarngea.
Em pacientes com hrnias de hiato e reflLLxo gastroesofgico,
uma barra cricofarngea pode resultar de uma falha no relaxamento
do msculo, e, como isso pode proteger contra uma aspirao, uma

~B

Fig. 28.19 A. Movimento pronunciado do palato mole compensando uma fraqueza da lngua. B. Um movimento pronunciado da lngua ou C a atividade
do constritor faringiano superior compensa a fraqueza do palato mole. D. Um movimento pronunciado da parte posterior da lngua compensa a fraqueza
dos msculos constritores da faringe. E. Uma atividade pronunciada do constritor da faringe compensa a fraqueza da lngua.

798 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.28.21 Divertculo faringiano posterior. A. Incidncia frontal.

B_ Incidncia lateral. O brio preenche o divertculo e ento extravasa-se

para fora dentro do esfago des locado anteriormente (setas pequenas).

Fig.28.20 Uma deg lutio de brio mostrando o esfago cervical.


Incidncia lateral. A impresso posterior (seta) produzida por uma
falha do msculo cricofarngeo em relaxar-se.

avaliao cuidadosa necessria antes de se prosseguir com qual


quer manobra teraputica para rornar esse msculo incompetente.
Um relaxamenro cricofarngeo prejudicado provocando um ceno
grau de obstruo pode elevar a presso faringiana e provocar o
desenvolvimento de um divenculo de pulso no local dessa fragili
dade da parede faringiana posterior entre as fibras horizontais e
oblquas do msculo consrriror inferior. O resultante divertculo
faringeal posterior (sinnimo: diverticulo de Zenker, bolso foringia
no posterior) pode reter alimentos, que ento podem estagnar-se e
provocar haJitose. Um grande divenculo deslocar o esfago para a
frente, de modo que o bolo deglutido penetrar diretamente no
divertculo, e ento h um rransbordamento para o esfago (Fig.
28.21). O divenculo pode comprimir o esfago e causar disfagia
ou levar a um transbordamento de lquidos de volta para a fossa
piriforme, arriscando-se a uma aspirao por transbordamento.
Quando existe um represamenro ao nvel da valcula e da fos
sa piriforme na extremidade da coluna de uma deglutio, pode
ocorrer aspirao quando a respirao reiniciada. Isso s vezes
pode ser evitado solicitando-se que o paciente realize uma dupla
deglutio antes de respirar novamenre. Esses que ainda assim as
piram podem ser auxiliados se aprenderem uma deglutio segura,
que envolve pegar um bolo pequeno, mant-lo na boca, inspirar,
deglutir e ento expirar, pois a expirao limpar a laringe aps
cada deglutio. O vazamento para dentro da faringe s vezes pode

ser controlado por lquidos espessantes, de modo que o radiolo


gista pode ser solicitado a avaliar a deglutio de lquidos de con
sistncias diferentes. Vrias manobras de deglutio tambm po
dem ser tentadas, como curvar o queixo, o que ajuda a elevar a
laringe, ou a elevao do queixo, que pode ser til com a paralisia
unilateral da Faringe, desviando a comida para longe do canal ali
mentar paralisado.
s vezes, a morfologia e no a funo faringiana que precisa
ser avaliada, e para isso necessrio o melhor revc:stimenro com
brio da faringe. A faringe deve estar seca, de modo que o paciente
no pode fumar, comer ou beber pelo menos 3 horas antes do exa
me. As incidncias mero-posterior e lateral da faringe podem tam
bm ser realizadas com a faringe distendida tirando-se radiografias
conforme o paciente assobia ou sopra com os lbios Fechados.

TEIAS ESOFAGIANAS
Essas so dobraduras semelhantes a prateleiras de 1-2 mm de espes
sura da mucosa que constringem o lmen esofagiano (Fig. 28.22).
Elas geralmente so semicirculares e fazem protruso a panir da
parede anterior do esFago cervical, mas podem formar um anel
completo. As teias podem ser mltiplas e ocasionalmente desen
volvem-se na pane mdia ou inferior do esfago. Elas s podem ser
vistas em um nico frame de um registro em vdeo ou cine, e so
mais bem observadas em uma incidncia lateral com o esfago
completamente distendido pelo brio. As teias precisam ser dife
renciadas das discretas dobras da mucosa da parede anterior do es
fago cervical ao nvel da canilagem cricide, que um achado nor
mal e provocado por uma mucosa frouxa sobre um plexo venoso.
Isso no produz uma prateleira definida, mas uma irregularidade
na margem anterior da coluna de brio que freqentemente muda
de forma deframe aframe (Fig. 28.23). Pequenas indentaes na
mucosa do esfago cervical podem tambm ser produzidas por i

28 ~ AS GLNDULAS SA LIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

799

maior risco de desenvolvimento de carcinomas faringianos e do es


fago cervical (Fig. 28.25) com essa sndrome. As teias tambm po
dem resultar do processo de envelhecimento ou ocorrer como resul
tado de refluxo esofagiano. A, teias so frgeis e freqentemente
dividem-se com a passagem de um endoscpio, apesar de ser ocasio
nalmente necessria uma dilatao com balo.

MOTILlDADE ESOFAGIANA
A manometria esofagiana freqentemente empregada para avaliar
a motilidade, mas, quando essa no se encontra disponvel, a

Fig . 28.22 Uma teia concntrica na parte superior do esfago


observada tan to nas incidncias frontal e lateral (setas). A maneira pela

qual a teia estreita o lmen bem observada na incidncia lateral.

Fig . 28.24 Teia ps-cricide Incidncia lateral mostrando uma teia


anterior fina (cabea de seta). O lmen restrito pelo espasmo
cricofarngeo poste riormente pa ra produzir um fenmeno de jato de
brio.

Fig.28.23 Deglutio com o brio mostrando o esfago cervical.


Incidncia lateral. A pequena indentao irregular anterior (seta)

causada por um plexo venoso. Ostefitos ao nvel do espao disca i


C5C6 produzem uma impresso na parte posterior da coluna de b rio
(cabeas de seta).
lnas de mucosa gstrica ectpica. Acredita-se que essas represen
tam restos residuais do epitlio colunar embrionrio, e geralme nte
no tm qualquer significado clnico.

A, teias so achados incidentais comuns, especialmente em


mulheres de meia-idade, e podem ser observadas em mais de 8% de
degluties de brio. Ocasionalmente, uma teia estreita o esfago
suficientemente para provocar disfagia. O esfago pode fazer um
balonamento acima de uma teia, e um jato de brio pode ser obser
vado passando atravs dela (Fig. 28.24). As teias podem ocorrer
quando o esfago est envolvido pela epidermlise bolhosa ou pela
forma benigna do penfigide bolhoso. Descreveu-se uma associa
o com a sndrome de Plummer-Vinson da anemia por deficincia
de ferro, disfagia, estomatite, glossite e coiloniquia. Pode haver um

Fig.28.25 Carcinoma pscricide. In cidncia lateral mostrando um


estreitamento irregular.

800

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

deglutio com o brio fornece uma boa alternativa. A motilidade


freqenremente varia de uma deglutio para a prxima, e pelo
menos cinco degluties isoladas na posio prona devem ser regis
tradas para uma avaliao adequada. Os pacienres tendem a fazer
uma segunda deglutio logo aps a primeira, mas isso deve ser evi
tado, pois a segu nd a deglutio interferir com a onda do conrraste
da primeira deglutio.
Um teste de rastreamenro til para as anormalidades da motili
dade esofagiana que envolvem doses de radiao menores o estudo
com medicina nuclear. O trnsito de um bolo deglutido de 10 ml de
gua conrendo 20 MBq de enxofre coloidal 99m TC si ncronizado
utilizando-se uma gama-cmara. No espasmo esofagiano difuso,
ocorrer um retardo no clearance conforme o bolo persistente
menre mobilizado para cima e para baixo da parte inferior do esfa
go. Na esclerodermia, O bolo persistir na pane inferior do esfago,
mas no se observaro quaisquer movimentos. Esse teste no tem
especificidade, e, se for anormal, deve sempre ser interpretado co
nhecendo-se os achados endoscpicos ou no exame com brio.
Peristalse A peristalse esofagiana primria iniciada pelo ato de
deglutio. Quando o brio deglutido, a extremidade inferior da
onda peristltica tem o formato de um "y invertido" conforme ela
passa para baixo do esfago. A peristalse inicia-se na faringe com a
contrao do msculo conStritor superior. Conforme o msculo
ci rcular inrerno se contrai e estreita o lmen do esfago, a camada
longitudinal ex terna contrai e encurta o esfago, tracionando a
juno gastroesofgica para cima para dentro do trax. Durante
uma deglutio normal, a juno gastroesofgica pode ser puxada
acima do hiato diafragmtico em at 2 cm. A onda peristltica pri
mria corre ao longo do esfago e consiste em uma onda de relaxa
mento segu ida por uma onda de movimento ligei ramente mais
lento de contrao. Se um paciente deglutir uma segunda vez ime
diatamente aps a primeira vez, ento a onda rpida de relaxamen
to da segunda deglutio se con fundir com a onda contrtil mais
lenta da primeira deglutio e interrompe o seu progresso. Essa a
razo pela qual , quando se avalia a peristalse, o paciente deve ape
nas fazer degluties isoladas. Uma segunda onda peristJtica ini
ciada pela distenso luminal ou pela irritao da mucosa, e age
como um importante mecanismo protetor, retornando rapida
mente qualquer cido reflu do de volta para o estmago. O esfnc
ter esofagiano superior (msculo cricofarngeo) relaxa conforme a
onda peristltica passa, mas permanece em um estado de contrao
tnica em outras ocasies para evitar que o ar inspirado penetre no
esfago ou o cido refludo penetre na faringe. Se o esfncter esofa
giano superior falhar, ento o refluxo esofagiano pode resultar em
aspirao, que tem maior probabilidade de ocorrer noite, e uma
das causas de ataques asmticos noturnos.
Motilidade Anormal Com o envelhecimento, as ondas peristl
ticas primrias e secundrias freqentemente enfraquecem, a onda
peristltica pode no percorrer todo o comprimenro do esfago e
as contraes tercirias tornam-se mais freq enres. As contraes
tercirias so no-propulsivas e descoordenadas, e freqentemente
so observadas como pequenas ondulaes ao longo da parede eso
fag.iana ou, quando mais pronunciadas, como uma srie de anis de
contrao (Fig. 28.26A). A sua natureza no-peristltica significa
que elas movimentam o bolo para cima assim como para baixo
dentro do esfago. A variabilidade da motilidade esofagiana torn a
necessrio observar-se pelo m enos cinco degluties isoladas, e o e
feito do envelhecimento tal que 90% dos pacienres de 90 anos

Fig. 28.26 Contraes tercirias do esfago observadas em A como


uma ondulao na parede esofagiana ou B uma srie de indentaes
assemelhando-se a um saca-rolha (por isso a descrio de "esfago em
saca-rolha").

mostram a presena de ondas tercirias. Quando observadas , essas


contraes freqenremente so intermitentes, durando poucos
segundos, mas ocasionalmenre so pronunciadas, segmentando a
coluna de brio ou produzi ndo um aspecto em saca-rolha (Fig.
28 .26B). No apenas O envelhecimenro que afeta a motilidade
esofagiana , e os distrbios da motilidade primrios e secundrios e
as contraoes tercirias pod em ser observados como resultado de
qualqucr distrbio afetando o esFago inferior.
Presbioesfago Os pacientes idosos com motilidade severamente
perturbada podem tornar-se sintomticos com dor torcica ou disfa
gia. A motilidade anormal no idoso referida como um presbioes
fago, independentemente de o distrbio da motilidade ser um espas
mo difuso, um esfago dilatado com uma peristalse ruim ou uma
incapacidade de relaxamento do esfncter esofag.ia no inferior.
Espasmo Esofagiano Difuso O espasmo esofagiano difuso uma
condio na qual ocorrem episdios de uma motilidade anormal
pronunciada sem causa aparente, e esses espasmos podem estar asso
ciados a uma dor torcica intermitente severa e disfagia. A natureza
intermitente do distrbio torna difcil o seu diagnstico com os estu
dos baritados ou pela manomerria esofagiana de rotina, e, para asse
gurar-se de um registro de um espasmo, pode ser necessria a mano
metria de 24 horas. Mesmo assim, quando se observa uma motilida
de anormal, freqentemente ela no ocorre no mesmo momento da
dor torcica, tornando os resul tados de difcil interpretao.
Esfago em Quebra-nozes Esse um achado manom[rico 110
qual pacientes com dores torcicas no-cardacas tm ondas per.is
tlricas primrias com presses que excedem 180 mmHg. Esse no
um diagnsrico radiolgico e uma limitao avaliar a motilida
de com a deglutio do brio ou pela medicina nuclear.

28 V' AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESOFAGO

801

Dor Torcica No-cardaca Os pacientes podem ser encami


nhados para esrudos com brio quando se acredita que a dor torci
ca no seja de origem cardaca. A esofagite uma causa subjacente
freqente de distrbios da mo til idade, e, se no se puder realizar
uma endoscopia, uma deglutio de brio com duplo contraste de
boa qualidade precisa ser realizada para o radiologista fazer tal diag
nstico. Se for utilizado o Buscopan (brometo de butil-hioscina), o
estudo da motilidade deve ser retardado em 30 minutos para que
os efeitos da droga desapaream . Os clnicos que suspeitam de
refluxo esofagiano como causa da dor torcica podem solicitar a
cintigrafla esofagiana, realizar uma monitorizao do pH durante
24 horas ou embarcar em um teste teraputico com um antagonis
ta H 2 ou inibidor da bomba de prton.
Distrbios Neuromusculares O msculo estriado reveste a
faringe e os 4 cm superiores do esfago, enquanto a metade inferior
do esfago tem um revestimento de msculo liso; entre esses dois, a
musculatura estriada e a lisa entrelaam-se. Essa transio entre os
dois encontra-se ao nvel do boto anico, e a esse nvel que a
peristalse primria freqentemente falha. Distrbios envolvendo o
msculo estriado, como uma doena neuronal motora e a miaste
nia gravis, afetaro apenas a faringe e a terceira poro superior do
esfago, enquanto distrbios do msculo liso como a escleroder
mia e a dermatomiosite afetam os dois teros inferiores do esfago.
As contraes tercirias tambm so mais freqentemente observa
das nos dois teros inferiores do esfago.

ESCLERODERMIA
Na esclerodermia, uma vasculite danifica o revestimento de msculo
liso do intestino. Os dois teros inferiores do esfago so a parte mais
freqememente afetada, apesar de o intestino delgado proximal e,
menos freqentemente, o clon poderem ser envolvidos. O dano
muscular resulta em uma perda da motilidade primria e secundria
e no desenvolvimento de contraes tercirias. Conforme em outros
locais no intestino, principalmente o reves timento muscular circu
lar que est envolvido, e, porranto, a poro inferior do esfago dila
ta-se. O enfraquecimento do esfncter esofagiano inferior predispe
ao refllL'co, que pode levar a ulcerao pptica e mesmo a estreira
mentos de origem pptica. At um tero dos pacientes desenvolve
um esfago de Barren, com o risco associado de adenocarcinoma.

ACALASIA
A acalasia um distrbio motor do esfago que geralmente ocorre
na faixa etria dos 35-50 anos. Ela causada pela degenerao dos
neurnios do plexo de Auerbach, que est situado entre os revesti
mentos musculares longirudinais e circulares. A peristalse primria e
secundria falha e desenvolvem-se contraes tercirias, mas a carac
terstica marcante a falha no relaxamento do esfncter esofagiano
inferior. Diferentemente dos estreitamentos do esfago, que ini
cialmente causam disfagia para os slidos mas permitem a passagem
de lquidos, a acalasia provoca a disfagia tanto para slidos quanto
para lquidos. Se o paciente se apresentar precocemente, podem-se
observar contraes tercirias pronunciadas (aca/asia vigorosa), e o
paciente pode queixar-se de dores torcicas severas idnticas s dos
pacientes com espasmo esofogiano difuso. O espasmo esofagiano difu
so pode progredir para acaJasia, e essas duas condies foram consi
deradas parte do mesmo espectro pacolgico.
Nos estudos baritados, a juno gasrroesofgica nunca se abre
completamente e aflla-se at apresentar um aspecco de cauda de
raco ou bico de pssaro. Dobras mucosas intactas podem ser rraa-

Fig.28.27 Acalsia. O esfago encontrase distendido. A. As dobras


esofagianas intactas passam atravs do estreitamento afilado, que
corresponde ao local do esfncter esofagiano inferior. Na fluoroscopia, a
motilidade prejudicada ser evidente. B. Brio suficiente penetrou o
estmago de modo a revestir o seu fundo e excluir um carcinoma
gstrico infiltrante como causa.

das atravs desse segmento (Fig. 28.27A), que s vezes se abre bre
vemente para permitir que um pouco de brio espirre para dentro
do estmago , Isso ocorre quando a presso hidrosttica no esfago
excede a do esfncter esofagiano inferior. A inalao de nitrito de
amilo produz um imediaco relaxamento do esfncter esofagiano
inferior, e pode ser empregada como teste diagnstico. Com o
passar do tempo, a peristalse terciria torna-se menos evidente, e o
esfago dilata-se, alonga-se e torna-se tortuoso. A dilatao pode
envolver todo o comprimento do esfago e s vezes pode ser apre
ciada em uma radiografia do trax simples, onde o esfago cheio
de lquido alarga o mediastino, h um nvel hidroareo mediasti
nal e uma bolha de ar pequena ou ausente no estmago.
Episdios recorrentes de pneumonia de aspirao podem com
plicar a acalasia e levar ao desenvolvimento de bronquiectasia, abs
cessos pulmonares ou empiema. A aspirao repetida tambm po
de causar uma fibrose pulmonar basal. Acredita-se que uma estase
prolongada de alimentos aumenta o risco de carcinoma escamoso
do esfago. Esse carcinoma geralmente desenvolve-se na parte
mdia do esfago e precisa ser diferenciado dos resduos alimenta
res, que, se forem aderentes, comam as paredes esofagianas difceis
de serem avaliadas durante os exames com brio, e, porranto,
importante que todos os pacientes realizem uma endoscopia. O
esrridor agudo proveniente de uma compresso rraq ueal pode
ocorrer na acalasia se o msculo cricofarngeo agir como uma vl
vula de uma nica via de sada. A deglutio de ar nesses casos po
de provocar uma macia dilatao do esfago e tem resultado em
morte sbita por asfixia.
O traramento da acalasia consiste em dilataes com bales da
juno gasrrintestinal para romper as fibras do esfncter esofagiano
inferior, ou, se isso falhar, realiza-se uma miotomia do esfncter
(operao de Heller), A perfurao esofagiana e o refluxo gastroesofa
giano podem complicar esses procedimentos. Aps uma miotomia,
um estudo baritado pode mostrar um abaulamenco da parede esofa
giana que pode abaular-se no local onde o msculo foi dividido.
Acalasia Secundria ou Pseudo-acalasia O plexo mioentrico fica
danificado na CJena de Chagascrnica, que endmica nas Amricas
Central e do Sul. O protozorio Trypanosoma cntzi transmitido
como resultado da mordida de um besouro reduvdeo que habita nas

802 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNOSTICO POR IMAGEM


paredes e frestas das casas. Uma miocardite leva a uma dilatao ven
tricular e, freqentemente, formao de um aneurisma venuicular.
O envolvimento intestinal resulta em acalasia e um megaclon.
Deve-se tOmar cuidado em se fazer o diagnstico de acalasia
quando o paciente tem mais de 50 anos e h um risco aumentado
de que nesses pacientes a acalasia seja secundria a uma neoplasia. A
infiltrao neoplsica submucosa do plexo de Auerbach do esfago
distal pode resultar da invaso direta do carcinoma do estmago, ou
da invaso extrnseca do carcinoma da cauda do pncreas ou de lin
fonodos malignos adjacentes ao redor do crdia ou da invaso me
tasttica pelo carcinoma brnquico ou da mama. Quando se inves
riga uma acalasia com uma alimentao com brio nem sempre
possvel excluir o carcinoma gstrico como uma causa (Fig. 29.27B).
A TC mostrar a invaso maligna extrnseca, mas o ultra-som
endoscpico a nica maneira de mostrar o infduado submucoso.
Na acalasia, o espessamento da muscularis prpria pode ser obser
vado na regio do esfncter esofagiano inferior, enquanto na pseu
do-acalasia a infiltrao tumoral do revestimento muscular pode
ser facilmente constatada.
O relaxamento prejudicado do esfncter esofagiano inferior
com uma ligeira dilatao do esfago, simulando uma acalasia, po
de ser observado como um fen meno transi trio quando a inerva
o vagal para a pane inferior do esfago penurbada, como pode
ocorrer com a vagoromia truncal bilateral ou em doenas que afe
tam o ncleo dorsal do vago, como o infano do tronco cerebral.
Divertculos de Pulsa0 Os divertculos de pulso podem desen
volver-se ocasionalmente quando a motilidade anormal, presu
mivelmente como uma conseqncia de presses intraluminais

muitO altas. Essas ocorrem principalmente ao nvel da carina ou


logo acima do diafragma, tm um colo largo e raramente tm qual
quer significado clnico (Fig. 28.28A, B). Os divertculos da parte
mediana do esfago podem ser alternativamente produzidos pela
trao por uma fibrose causada por um linfonodo tuberculoso
cicatrizado. Divertculos epifrnicos de colo amplo tambm po
dem desenvolver-se a partir do esfago inferior em associao com
distrbios d a motilidade esofagiana (Fig. 28.28C).

A JUNO GASTROESOFGICA NORMAL


O hiato diafragmtico a abenura normal no diafragma que trans
mite o esfago e o estmago. A membrana frenicoesofagiana nor
malmente estira a parte distaI ao diafragma do hiato (Fig. 28.29).
Esse estira-se com o desenvolvimentO de uma hrnia de hiatO. O
esfago normal encurta-se com a deglutio, freqentemente em
adultos, trazendo a juno gastroesofgica acima do hiato diafrag
mtico em at 2 em.
A juno gasrroesofgica (s innimo: crdia) pode ser identifi
cada em uma deglutio de brio por uma dobra mucosa transversa
fina conhecida como anel B (sin nimo: anel gastroesofgico).
A juno gastroesofgica est localizada no alto das fibras em
configurao de fundo do estmago. Essas so as fibras musculares
mais internas do estmago e formam uma ala para cima ao redor da
chanfradura entre o esfago inferior e o fundo gstrico, formando
desse modo a incisura crdica, que pode ser observada acima do hiato
diafragmtico quando h uma hrnia de hiato de deslizamento.
A alterao do epitlio escamoso (esofagiano) para colunar
(gstrico) no esfago distal marcada por uma linha irregular co
nhecida como linha Z, na qual as pregas gstricas, ou areae gastri-

A
Fig.28.28 Divertculo meso-esofagiano observado em face em A e em perfil em B. C. Divertculo epifrnico.

28 e;.J' AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

803

Corpo do esfago
Ligamento
" . frenicoesofagiano

r4- --ANELA

...:.:-:.:... .. <]

Fig. 28.29 A membrana frenicoesofagiana encolhe o esfago distai e


estira ou rompe-se com o desenvolvimento de uma hrnia de hiato .
Normalmente a linha Z encontra-se na ju no gastroesofgica.

Estmago
diafragmtico

Fig.28.31 Extremidade inferior do esfago . O anel B pode encontrar-se


normalmente 2 cm acima (co mo mostrado aqui) ou abaixo do hiato.
Portanto, o vestbulo esofagiano normalmente pode encontrar-se acima
ou a cavaleiro do hiato diafragmtico.

o vestbulo pode fazet um abaulamento conforme ele pinado na


sua extremidade inferior ao passar pelo hiato diafragmtico.
importante apreciar que em muitas pessoas normais a linha Z e os
anis A e B podem no ser visualizados. Conseqentemente, o local
da juno gastroesofgica e do vestbulo nem sempre pode ser deter
minado com preciso, e precisa ser presumido.

Anel de Schatzki

Mesmo radiologistas experientes freqentemente


acham difcil diferenciar entre um anel de Schatzki (Fig. 28.32), um
anel A ou B proeminentes e um estreitamento anular pptico na jun
o gastroesofgica (Fig. 28 .33). Da, o emprego freqente do termo
impreciso" anel esofagiano inferior", que inclui a todos. Na fluoros
copia, o anel de Schatzki visualizado como um estreitamento anular
espessado na juno gastroesofgica. Histologicamente, pode haver

Fig.28.30 A linha Z (e ntre as setas) marca a juno do epitlio


escamoso (esofagiano) e colunar (gstrico ). As pregas gstricas so
visualizadas estendend o-se acima dessa linha.

cae, abruptamente do lugar s dobras esofagianas lisas (Fig. 28.30).


Essa linha encontra-se acima da juno gastroesofgica se houver
um esfago com revestimento colunar (esfago de Barrett).
Proximalmente ao anel B (geralmente 2-4 em) encontra-se um
anel mais espesso produzido pela contrao muscular ativa (Fig.
28 .31) e conhecido como anel A (sinnimo: esftncter esofogiano inft
rior). A extremidade inferior do esfago mais distensvel entre os
anis A e B chamada vesrbulo ou ampola frnica e constitui o seg
mento do esfncter esofagia.no inferior ou zona de alta presso. O
vestbulo portanto envolve os 2-4 cm distais do esfago imediata
mente acima da juno gastroesofgica. O vestbulo pode normal
mente estar localizado acima ou a cavaleiro do hiato. Na inspirao,

A
Fig.28.32 A. Anel de Schatski mostrado pela deglutio do brio.
B. Observa-se um marshmal/ow (setas pequenas) alojado acima do anel.

804

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.28.33 Anis esofagianos infer iores A. Pequena hrnia por deslizamento com um anel B acentuado porm normaL B. Peq uena hrnia de hiato por
deslizamento com um anel B anormalmente espessado, porm no-obstrutivo. C. Estreitamento pptico anular na juno gastroesofagiana . Est
presente um padro de reas gstricas abaixo do estreitamento.

ou no uma inflamao e uma fibrose significativas. Ele est sempre


associado com uma pequena hrnia de hiaw por deslizamemo, e
mais bem demonmado quando o esfago est distendido. Pode ser
assimomtico ou passvel de produzir obmuo e disfagia quando o
seu ]men menor do que 13 mm de dimetro.

REFLUXO ESOFAGIANO E ESOFAGITE DE REFLUXO


Refluxo Esofagiano

o refluxo pode ser um fenmeno normal, mas a esofagite resulta se


o refluxo for excessivo ou particularmeme danoso mucosa. O
refluxo excessivo resulta de um aume nto no nmero ou na durao
dos episdios de relaxamento do esfncter esofagiano inferio r,
como pode ser induzido por refeies gordurosas, bebidas alcoli
cas , caf, ou pelo tabagismo. O refluxo excessivo tambm ocorre
pelo enfraquecimento do esfncter esofagiano inferior, pela dege
nerao nos pacientes idosos ou por doenas como a escleroder
mia. O refluxo de cido e pepsina a causa habitu al da esofagite,
mas ocasionalmeme a mucosa pode ser danificada pelo refluxo de
bile ou suco pancretico. O pH panicularmeme baixo do suco gs
trico encontrado na sndrome de Zollinger-Ellison e em pacientes
com ulceraes duodenais predispe esofagite, apesar de o nme
ro de episdios reflexos no ser excessivo. O esfago inferior nor
malmente protegido pela peristalse secundria, que retoma o
suco gstrico refludo rapidamente de volta para o estmago. Uma
falha na peristalse secundria ocorre quando a motilidade est per
turbada, um achado freqente no idoso e em pacientes com escle
rodermia. A esofagite de refluxo por si s pode perturbar a motiJi
dade e prejudicar a peristalse secundria, expondo ainda mais o
esfago ao suco gstrico refludo .
Uma histria de refluxo de mais valo r do que demonstrar
refluxo durante um estudo baritado, pois refluxos de brio podem

ser observados em pacientes normais, e, ao co ntrrio, uma in capa


cidade de demonstrar um refluxo pode ser apenas um reflexo da
sua natureza intermiteme. No se sabe por que os pacientes com
hrnias de hiato no necessariamente tm refluxo excessivo, presu
mivelmente porque o seu esfncter esofagiano inferior est se com
portando normalmente. No entanto, existe uma associao entre
as hrnias de hiato e os estreitamentos esofagianos de origem pp
tica, e h muito se acredita que uma hrni a de hiato predispe a
um refluxo, o que leva a um estreitamento pptico. Tambm pro
ps-se que o refluxo inicialmente provoca um estreitamemo , e
esse provoca a hrnia de hiato, pois o estreitamento pptico no
apenas reduz a largura mas o comprimento do esfago, e ento o
estmago trazido para dentro do tra..x. A associao dos estreita
mentos ppticos com hrnias de hiato to forte que se deve exer
citar cautela antes de diagnosticar-se um estreitamento pptico
benigno na ausncia de um a hrnia de hiaw, e, em tais casos, de
ve-se sempre realizar biopsias para excluir-se neoplasias.
O teste deflTIitivo para o refluxo esofagiano o registro de 24
horas do pH. Estimular a mucosa esofagiana com cido hidroclo
rdrico diludo um teste til para a sensibilidade cida. Um teste
de rastreamento simples com medicina nuclear para refluxo envol
ve um jejum durante a noite e a ingesto de 10 MBq de slfur
coloidal 99mTC em 150 ml de gua. O paciente colocado em po
sio supina sobre uma gama-cmara, e s vezes utiliza-se um a fai
xa abdomi nal para provocar refluxo. Pelo fato de se obterem resul
tados quantitativos, esse teste s vezes til para se avaliar os efei
tos do tratamento do refluxo.

Esofagite de Refluxo
As alteraes mais precoces de esofagite observadas na endoscopia
so um entubescimento da mucosa. Conforme a mucosa se tOrna
edema rosa, ocorre um a perda do padro vasc ular e um borramento

28 V AS GLNDULAS SALIVARES, A Ff\RINGE E O ESFAGO

805

Fig.28.35 Hrn ia de hiato com um estreitamento assimtriCO


constatado como benigno na biopsia. Acima do estreitamento, existem
numerosas lceras, juntamente com dobras tran sversais e
pse udodivertcu los produzidos por espasmo e cicatrizaes. As eroses
mucosas (setas pequenas) esto presentes no esfago acima desse
segmento ulcerado.

Fig . 28.34 H ' rnla de hiato por deslizamento com esofagite pptica. O
hiato (en tre as ca beas de seta) amplo (> 3 cm) e observam-se pelo
menos trs dobra s gastricas estendendo-se atravs dele. A mucosa
gas trica grosseiramente anular, indicando esofagite .

da juno escamocolunar. Apenas com um edema mais pronunci


ado observam-se as primeiras alteraes radiolgicas de uma nodu
laridade mucosa fina com a radiologia de duplo contrasce com
brio. As radiografias realizadas do esfago colapsado moscram
dobras longieudinais espessadas (mais largas do que 3 mm) que fre
q elHemelHe se rornam nodulares, dando um aspecro similar ao
observado com as varizes. Com uma progresso adicional, mlri
pias lceras finas do mucosa um aspecro puncuado ou granular,
ou desenvolvem-se lceras maiores discretam ente perfuradas (Fig.
28.34). A ulcerao proveniente d e uma esofagite de refluxo mais
pronunciada na pane inferior do esfago, sobrerudo imediata
m e nce acima da juno gasrroesofgica. A ulcerao pode ca usar
espasmo muscular cirCLJar local e dobras transversais, e com o tem
po a cicarrizao produzic dobras permanentes que se irradiam a
pareir das margens das lceras. Bol ses externos entre as dobras,
quando observados cangencialmence, podem simular lceras (Fig.
28.35), mas, dife rentemente das lceras, pode-se observar que elas
mudam de forma duranre o curso de um exame. Essas dobras
transversas gross eiras so facilmenre diferenciadas das dobras
mucosas finas rransitri as que se acredica que resultem de conrra
es da muscularis mucosa (esfagofilino, Fig. 28.36). E ssas dobras
fin as provavelmenre no tm qualquer significado e relacionam-se
ccnica, pois so observadas mais freq e nremenre quando o es
fago no esc completa menre discendido.
Uma cicarrizao severa resulta em formao de escreitamen
ros. O estreitamemo precoce pode ser mais bem apreciado pela ra

Fig. 28.36 Esfago felino. Essas finas dobras de mucosa so um achado


transitrio produzido pela contrao da muscularis mucosa. Podese
obser var um aspecto semelhante em gatos. Geralmente uma variante
do normal, mas pode estar associado a refluxo gastroesofgico.

806

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO PO R IMAGEM

diologia com brio do que com a endoscopia, contanto que o esfa


go esteja completamente distendido, e isso freq entemente obtido
com o paciente deglutindo brio na posio prona. Se esse paciente
for incapaz de deglutir volumes suficientes para distender o esfago,
observa-se o trnsito de po ou marshmaf!ow ensopado em brio.
Isso sempre vale a pena se existir uma histria de disfagia para sli
dos e a deglutio do brio no encontrou uma causa. Um estreita
memo pptico acima de uma hrnia de hiaco tipicameme curto, e
tem um lmen liso e margens afiladas (Fig. 28.37) . Uma cicatriza
o assimtrica e lceras podem, no enranto, produzir um estreita
mento com margens irregulares semelhante ao observado no carci
noma (Fig. 28. 38) . Um estreitamento pptico severo pode ocorrer
com uma intubao nasogstrica prolongada e com a sndrome de
Zollinger-Ellison. Os tubos nasogstricos predispem ao reflLLxo, e
na sndrome de Zollinger-Ellison o pH particularmente baixo de
qualquer suco gstrico refludo danifica a mucosa. Em ambos os
casos, desenvolvem-se estreitamenros alongados (Fig. 28.39).
A esofagite de refluxo pode levar ao desenvolvimento de uma
metaplasia colunar no es fago distal (esfogo de Barrett). Aproxima
damente 10% dos pacienres com esofagite de refluxo tm esfago
de Barrett, e desses 15% desenvolvem adenocarcinoma. A vigilncia
endoscpica e a biopsia a inrervalos anuais so recomendadas, ape
sar da sua eficcia ainda precisar ser comprovada. Na endoscopia, a
mucosa colunar rseo-avermelhada pode ser observada estenden
do-se acima do nvel da juno gastroesobgiana. Pode disseminar
se circunferencialmente para cima, como projees digitiformes ou

Fig. 28.39 Esofa gite pptica com um estreitamento afilad o e longo


resu ltando da presena de uma sonda nasogstrica .

como mltiplas ilhas de mucosas. A ulcerao ocorre na juno da


mucosa colunar e escamosa normal, e ento lceras e estreitamentos
no esfago de Barrett freqenremenre desenvolvem-se a alguma
distncia acima da juno gastroesofgica e, s vezes, podem ser
observadas no esfago mesotorcico ou at mesmo no esfago cer
vical. Ilhas de mucosa colunar podem dar parede esofagiana um
padro rericular fino (Fig. 28.40) assemelhando-se ao padro de
rea gsrrica do estmago, e isso observado abaixo do segmento
juncional estreitado ou ulcerado.

Investigaes Radionuc/deas

E. Rhys Davies

Fig. 28.37

Fig.28.38

Fig.28.37 Estreitamento pptico benigno acima de uma hrnia de


hiato. O est reita mento tem margens lisas e afiladas.
Fig.28.38 Estreitamento pptico benigno. Uma ulcerao assimtrica e
cicatrizes produziram um estreitamento com margens irregulares e
recortadas assemelhandose a um carcinoma. As eroses sobre as
dobras esofa gianas do a essas uma margem lobular assemelhandose a
varizes (setas)

Refluxo Gastroesofagiano O estmulo da mucosa esofagiana


com uma perfuso de cido hidrocl oridrico 0,1 N ou a monitoriza
o do pH esofagiano durante 24 horas foram defendidos como os
testes definitivos, mas ambos so inconvenientes e no so executa
dos rapidamente. Alternati va mente, aps um jejum durante a noi
te, o paciente em posio ereta bebe 10 MBq de slfur-coloidal
99 m TC em 150 ml de gua. Imagens subseqe ntes do abdome so
obtidas para mostrar atividade no esfago , e, se nenhuma estiver
prese nre, aplica-se uma faixa ao abdome, apertada de forma a pro
vocar refluxo. O teste no usado em grande escala e considerado
por muitos no-fisiolgico.

28 .,.., AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

807

to em uma srie de deglucies isoladas para eliminar o retardo devi


do a degluties mltiplas e a variaes intrnsecas. A variao da
normalidade menor se o exame for realizado na posio ereta.

OUTROS TIPOS DE ESOFAGITE


Esofagite por Candda A esofagite por Candida mais freqence
mence desenvolve-se nos pacientes imunocomprometidos. Ocasi
onalmente ela complica a estase alimencar em pacientes com acala
sia ou esueitamentos de origem ppcica e apenas raramente no se
enconcra qualquer causa subjacente. Os paciences apresentam-se
com odinofagia, disfagia ou hemacmese. A candidase oral, se esci
ver presence, sugere o diagnstico. Os estudos com brio e duplo
contraste momam placas mucosas (Fig. 28.41A) que, na endosco
pia, aparecem brancas sobre um fundo eritemaroso. As placas
podem tornar as dobras longitudinais esofagianas nodulares, de
forma a produzirem uma aparncia semelhame de varizes, mas,
diferencemente das varizes, o tero superior do esfago geralmente
est envolvido. O envolvimento difuso pode produzir uma mucosa
granular ou nodular (Fig. 28.41B) e, em casos sevecos, h uma
ulcerao marginal profunda. Raramence, o brio pode escorregar
por baixo de uma pseudomembrana descolada, ou uma massa fn
gica pode formar-se sobre a parede esofagiana e fazer uma prouu
so para dencro do seu lmen. A perfurao, fstulas e a formao
de estreitamencos so complicaes raras e so mais freqencemen

Fig.28.40 Esfago de Barrett. Ulcerao (setas) na juno


escamocolunar, abaixo da qual h um padro reticular fino . Isso se
assemelha ao padro de areae gastricae do estmago e produzido por
ilhas de mucosa colunar. + = Lago de brio; H = hrnia de hiato.
(Cortesia do Dr. D. J. Lintott.)

Disfagia Leses esuucurais so dececcadas com elevada sensibili


dade pela deglutio do brio e a endoscopia. Essas tcnicas so
menos confiveis para avaliar a dismotilidade, mas essa pode ser
avaliada confiavelmence regiscrando-se com uma gama-cmara a
passagem ao longo do esfago de um bolo de 10 ml de gua con
tendo 20 MBq de slfur-coloidal 99mTC. Podem-se detectar retar
dos em rodos os nveis, p. ex., no esfago superior na doena de
Parkinson ou, mais geralmence, na neuropatia auconmica diab
tica. A incoordenao da peristalse reconhecida notando-se o
bolo movimentando-se para cima e para baixo no esfago em uma
observao prolongada; e na disfuno atnica, p. ex., esclerose sis
tmica, a atividade pode permanecer no esfago por mais de 10
min, apesar de ingestas adicionais de gua.
O teste somence deve ser execucado em paciences cooperativos
capazes de deglutir e que no tm possibilidade de vomitar, que j
realizaram estudos convencionais do esfago. Um resultado anor
mal no [es[e um indicador al(aJt1en[e sensvel de envolvimenro
precoce pela esclerose sistmica ou pela neuropacia diabtica. Isso
pode causar dificuldades na interpretao do pacience assincomti
co, e essencial correlacionar os achados ao quadro clnico geral,
assim como aos resuJcados de ouuos testes. Cada um dos testes fei

Fig.28.41 Esofagite por Candida. A. Placas mucosas. B. Nodu laridade


mucosa extensa.

808

TRATADO DE RADIOLOG IA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

te associadas com a candidase relacionada sndrome de imuno


deficincia adquirida (AIDS). Um esrreitamento esofagiano lo ngo
uma complicao rara da candidase mucocutnea crnica, na
qual um paciente imunocomprometido desenvolve uma infeco
persistente por Candida.
Esofagite no Paciente Imunocomprometido

A imunossupresso

usada para o tratamento de cnceres, doenas auto-imunes e para


cobertura dos procedimentos de transplantes, e ocorre na AIDS. A
depresso resultante das clulas T encoraja as infeces por agentes
oportunistas que so de baixa virulncia e esto presentes na flora
normal da pele e das mucosas. No esfago, a infeco por Candida
a mais freqente dessas infeces, e a esofagite pode ser severa, resul
tando em perfuraes, fstulas e formao de estreitamentos . A eso
fagite pelo citomegalovrus (CMV), o herpes simplex e a tuberculose
tornaram-se mais freqentes com a atual epidemia da AIDS. Na
AIDS , a Candida pode coexistir com a esofagite pelo herpes simplex
ou pelo CMV A actinomicose tambm pode envolver o esfago na
AIDS e tende a produzir traros sinusais profundos na parede esofagi
ana. A infeco pelo vrus da imunoddicincia humana (HIV) por si
s6 pode tambm produzir lceras esofagianas idnticas s observadas
na esofagice pelo CMV Se constatada nos estudos com brio, o paci
ente deve prosseguir para uma endoscopia e biopsia. pois as lceras
pelo HIV so tratadas com esterides, enquantO as pelo CMV so
tratadas com ganciclovi r.
Esofagite Herptica A maioria dos pacientes com esofagite her
ptica imunocomprometida, mas, ocasionalmente, desenvolve
se infeco em um indivduo saudvel. As leses herpticas orais
podem sugerir o diagnstico. Infeco geralmente acompanha o
contato com leses labiais herpticas, e uma doena prodrmica
semelhante gripe precede a esofagite. As vesculas na parte m dia
do esfago so visualizadas como defeiros de enchimento ssseis
nos estudos com brio, e, quando elas se rompem, deixam lceras
escavadas em um fundo de mucosa normal. Na doena avanada,
as lceras coalescem para produzir uma ulcerao difusa.

o ocorre na poro mdia do esfago, acima da impresso artica


ou daquela produzida pelo brnquio-fonte esquerdo. O cloreto de
potssio e a quinidina tm sido usados na insuficincia cardaca,
quando eles podem alojar-se acima da impresso produzida por um
trio esquerdo ou um ventrculo esquerdo alargados, de modo a pro
vocar uma ulcerao profunda que pode levar formao de estreita
mentos. Outras drogas que sabidame nte podem provocar lceras
esofagianas incluem a doxiciclina, a tetraciclina, a c1indamicina, a
lincomicina, o sulfato ferroso , o cido ascrbico, a asp irina, a fenil
butazona e a indometacina.
Esofagite por Radi ao Se o esfago esd includo no campo de
radiao, doses que excedem 2.000 rad produziro , aps vtias
semanas, uma esofagite transitria com odinofagia e disfagia. Estu
dos com brio mostram granularidade mucosa ou ulcerao discre
ta co m estreitamento do lmen de edema mucoso. O segmen to
envo lvido se torna aperistl tico ou mostra contraes tercirias.
Aps um intervalo de cerca de 6 meses, doses que excedem 4.500
rad causam uma endarrerite obliterativa com esofagite severa, for
mao de esrreitamentos afl lados e lisos e freqentemente uma
ulcerao profunda que pode at fisrular para a traquia. Mdicos
devem estar cientes de que a esofagite por radiao crnica e aguda
pode ser potencializada por adriam icina ou acrinomicina D.
Esofagite Custica A ingesto de cidos ou de lcalis forres causa
uma esofagite severa. Agentes custicos de produtos de limpeza
caseira que podem ser deglutidos incluem soda para lavagem (car-

Esofagite pelo Citomegalovrus Essa forma de esofagite rara


mente observada na ausncia de AIDS. Desenvolvem-se lceras su
perficiais definidas semelhantes s da esofagite herptica. As lceras
gigantes sobre um fundo mucoso normal so uma das caractersticas
da esofagite pelo CMV Essas lceras precisam ser diferenciadas do
aspecto idlltico das lceras da infeco pelo HIV pela realizao
de um a biopsia endoscpica, pois o tratamento das lceras pelo
HIV faz-se com es te rides, o que faz progredir a esofagite pelo
CMY.
Esofagite Tuberculosa Na infeco pelo Mycobacterium tubercu
!osis, os ndulos mediastinais caseosos podem comprimir ou fazer
uma eroso para dentro do esfago, produzindo lceras profundas
e fstulas. Isso pode resultar em cicatrizes e formao de estreita
mentos. Tambm observam-se lceras profundas e fstulas com a
acnnomlcose.
O Mycobacterium avium-intrace!!u/are (MAl), como o her
pes. o CMV e o HIV, pode produzir uma esofagite na qual existem
numerosas lceras definidas.
Esofagire Provocada por Drogas Certas plulas ulceram. o esfago
se permitir que elas flq uem em contato com a In ucosa por um pero
do de tempo prolongado. Portamo, os pacientes devem tomar seus
tabletes com um lquido, particularmente ao deitar-se. Os tabletes
alojam-se nos stios de comp resso esofagiana, desse modo a ulcera

Fig. 28.42 Estreitamento corrosivo. Um estreitamento longo


estendendo-se para cima at o tero mdio do esfago resul ta nte da
ingesto de lixvia na infncia.

28 V AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

bonato de sdio), lixvia (hidrxido de sdio), iodeto e alvej antes.


A necrose mucosa inicial seguida por ulcerao e descolamento
da mucosa e, finalmente, cicarrizao, freqentemente com fibrose
e formao de estreitamentos. Pode ocorrer perfurao em qual
quer momento nas 2 primeiras semanas, e pode resultar em uma
fstula para a cavidade pleural ou para o pericrdio. A leso ao est
m ago geralmente envolve o antro, e mais freqente com os ci
dos, pois os lcalis so em cerra exten so neutralizados pelo cido
gstrico. Um dano gstrico severo pode levar perfurao e provo
car uma peritonite. Uma degluEio com Gastrografina mosrrar
se existe perfurao esofagiana ou gstrica. O esfago pode mos
trar-se esrreirado pelo edema e espasmo, e existem ulceraes. A
Gastrografina pode passar por baixo da mucosa se ocorrer um des
colamento dessa. O esfago pode estar atnico, mostrar um es pas
mo esofagiano difuso ou mesmo acalasia se houver dano ao plexo
mioentrico. Estreitamentos longos e afilados podem desenvol
ver-se at 2 semanas aps a leso inicial (Fig. 28.42), e essas podem
envolver todo o comprimento do esfago. Os estreitamentos pela
lixvia esto associados a um maior risco de carcinoma de clulas
escamosas , apesar de haver um perodo de latncia de 20-40 anos.
Os estreitamentos podem responder dilatao com balo, mas, se
forem graves, pode-se considerar a realizao de uma cirurgia de
interposio colnica.

809

Esofagite por Sonda Nasogstrica Uma sonda nasogstrlca


pode tornar o esfncter esofagiano inferior incompetente, e, se o
paciente estiver sendo cuidado na posio supina, pode levar a uma
severa esofagite de refluxo. A condio ocorre quando o perodo de
intubao no maior do que 3 dias. Pode levar a um es treitamen
to afllado e longo de origem pptica do esfago inferior (ver Fig.
28.39).
Pseudodiverticulose Intramural Esofagiana Nessa patologia, as
glndulas esofagianas dilatam-se e enchem-se, e nos estudos com o
brio so vis ualizadas como mltiplos bolses em formato d e um
camil (Fig. 28.43A). Exisrem normalmente 300 glndulas esofagia
nas, e elas tm um arranjo longitudinal em fileiras, com os se us duc
toS orientados em uma direo ligeiramente caudal. Os orifcios
du ctais so pequenos, portanto difcil diagnosricar essa patologia
pela endoscopia. A dilatao glandular provavelmente uma conse
qncia da esofagite, com a esofagite de refluxo sendo a causa mais
comum. A Candida pode crescer a partir do esfago, mas provavel
mente uma infeco secundria conseqente estase das secrees
dentro das glndulas. Pode ocorrer fstula entre os pseudodi
verrculos, e podem desenvolver abscessos intramurais que podem,
raramente, perfurar atravs da parede esofagiana. A parede esofagia
na pode espessar-se, e os estreitamentos afllados e longos possivel-

Fig.28.43 Pseudodiverticu los intramu rais. A. Mllltiplas projees com formato de cantil produzidas pela pe'letrao do bri o nas glndulas
esof agianas dll tadas. B. Est reitam ento no tero mdio do esfago com projees pequenas semelhantes a cantis. C. Uns poucos pseudodivertculos
associados a um estreita mento pptico benig no.

810 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


mente desenvolvem-se como resulrado da inflamao e cicatrizao
(Figs. 28.43B). A patologia freqentemente envolve todo o compri
mento do esfago, mas pode estar localizada quando encontram-se
uns poucos pseudodiverdculos em associao com um estreitamen
to esofagiano distai pptico (Fig. 28.43C). Os pseudodivertculos
podem ser observados adjacentes a um carcinoma esofagiano se esse
complicar um esrreitamemo de origem pptica.

H RNIAS DIAFRAGMTICAS
A herniao das vsceras abdominais para dentro da cavidade tor
cica ocorre atravs de:
1. O hiato diafragmtico (hrnias de hiato de deslizamento e
para-esofagianas) .
2. Um defeito congnito (hrnia de Bochdalek e Morgagni). A
falha no fechamento completo do diafragma durante o des
envolvimento produz um defeito atravs do qual as cavida
des torcica e abdominal esto em comunicao direta.
3. Uma ruptura diafragmtica.

Hrnia de Hiato por Deslizamento


As hrnias de hiato por deslizamento so o tipo mais freqente de
hrnia diafragmtica, e variam em tamanho, desde um pequeno
bolso at uma hrnia que envolve a maior parte do estmago. O
estiramento ou a ruptura dos ligamentos frenicoesofagianos per
mitem o desenvolvimento da hrnia. As hrnias de hiato por desli
zamento pequenas reduzem-se na posio ereta ou sentada, e apa
recem na posio deitada ou inclinada para a frente. As grandes
hrnias de hiato freqentemente tornam-se "fixas", com parte do
estmago permanecendo definitivamente dentro do trax. Isso
particularmente possvel de ocorrer quando o esfago se encurta
devido a uma esofagite pptica d e refluxo. Tais hrnias podem ser
observadas por trs do corao em uma radiografia simples do
trax suficientemente penetrada.
Uma pequena hrnia aparece como uma bolsa de estmago
fazendo uma protruso acima do hiato em mais de 2 cm (Fig.
28.44A). Podem-se identificar trs ou mais dobras gstricas pas
sando do estmago atravs do hiato, e a linha Z e reas gstricas
esto localizadas acima do hiato. O hiato largo, medindo mais de
3 cm de dimetro. Na Te, as cruras diafragmticas esto separadas
em mais de 15 mm, e a hrnia produz uma massa com a densidade
de tecido mole que faz uma prorruso acima do hiato e pode estar
rodeada por gordura mesentrica (Fig. 28.44B).

Hrnia de Hiato Para-Esofagiana


A hrnia de hiato para-esofagiana (sinnimo: rolante) muito
menos freqente do que a variedade deslizante. O crdia permanece
abaixo do diafragma, enquanto o fundo hernia atravs de uma zona
de fragilidade na membrana frenicoesofagiana, para fazer contato
com a parte inferior do esfago (Fig. 28.45). Existe apenas uma dis
creta predisposio ao refluxo, sendo a complicao mais freqente a
anemia pelo sangramento crnico. A maior parte das hrnias
para-esofagianas no redutvel. Quanto maior a hrnia paraesofa
giana, maior a probabilidade de desenvolverem-se as complicaes
srias de volvos, estrangulamento e infarto, apesar de, felizmente,
tais complicaes serem raras. Ocasionalmente, observa-se uma hr
nia de hiato com componentes tanto deslizantes quanto para-eso
fagiana, dando origem ao termo hrnia de hiato mista.

Fig. 28.44 A. As caractersticas radiolgicas de uma hrnia de hiato por


deslizamento. H = Hiato. mais de 3 cm de largura com pelo menos trs
dobras gstricas observadas estendendo-se atravs do hiato;
S = estmago formando a hrnia; B = anel B. a juno esofagogstrica ;
V = vestbulo. O anel A no se encontra visvel, B. Te mostrando a crura
do diafragma, com uma separao de 24 mm (o normal 15 mm ou
menos), A hrnia de hiato produz uma massa com densidade de tecido
mole. A gordura mesentrica tambm hern iou-se atravs do hiato, O
artefato em anel provocado por um canal detector no-funcionante,

28 ...... AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

811

Fig.28.45 Hrnia de hiato paraesofagiana (por rolamento) . O fundo


gstrico (H) encontrase ao lado da parte inferior do esfago (O).

As grandes hrnias podem levar todo o estmago a penetrar


no trax. Nesses casos, a juno gastroesofgica pode estar situada
normalmenrc, o esrmago rodando de modo que a sua curva tura
maior esteja mais superior e o duodeno passe atravs do hiato. Tais
pacientes freqentemente so idosos e podem ser assintomticos,
mas ocasionalmente o volvo provocar obstruao esofagiana ou
duodenal ou interferir com o suprimento sanguneo para o est
mago, levando a infarto gstrico.
Cirurgia para Hrnia de Hiato Os radiologistas devem familia
rizar-se com os aspectos aps a cirurgia para o reparo da hrnia de
hiato. Na operao de Belsey, que tem como objetivo reparar uma
hrnia deslizante e evitar o refluxo, o fundo gstrico fixado ao
redor da poro inferior do esfago em aproximadamente dois ter
os da sua circunferncia. Na fundoplicaao de Nissen, o fundo
gstrico envolvido ao redor de ambos os lados da parte inferior do
esfago e suturado anteriormente em conjunto. Uma deglutio
com brio aps a fundoplicaao mostra angulao e estreitamentO
da poro inferior do esfago, e h um pseudocumor no crdia. O
conhecimentO da natureza da cirurgia previamente realizada e o
aspectO radiolgico tpico evitam confundir a massa fndica con
feccionada cirurgicamente com um carcinoma. A prtese de
Angelchik um anel de silicone dividido que arado ao redor do
segmentO intra-abdominal do esfago para mant-lo em posio.
A prtese contm um anel com marcas metlicas, o que permite o
seu reconhecimentO nas radiografias simples. A migrao do anel
de modo que ele deslize sobre o estmago ou o esfago ou a eroso

Fig.28.46 Prtese de Angelchi k um anel de silicone que colocado ao


redor do segmento intra-abdominal do esfago para mant-lo na sua
posio abaixo do diafragma . Nesse paciente o anel desl izou para baixo
sobre o estmago e fez uma eroso para dentro do est mago. O b rio
vazou do estmago ao redor da prtese.

do anel para dentro do estmago uma das complicaes dessa


cirurgia (Fig. 28.36).

Hrnias Congnitas
Uma hrnia arravs do forame de BochdaLek uma hrnia diafrag
mtica com um em bebs e pode se apresen tar como uma emergn
cia respiratria logo depois do nascimento. Em outras circunstn
cias, a herniao pod e no ser notada at a idade adulta. Os acha
dos radiolgicos dependem do tamanho do defeitO e do contedo
do saco hernirio. O defeitO 'e ncontra-se pstero-lateraJmente e
deve-se a um fechamento incompletO da membrana pleuroperito
nea!. As radiografias simples do crax (pstero-anterior, pstero
anterior penetrada e lateral esquerda) mostram intestino herniado,
e isso pode ser confirmado pelos escudos com brio. esqrda, a
hrnia pode conter apenas o bao ou o rim, e, na ausncia de intes
tino herniado, mais difcil fazer-se o diagnstico.
Uma hrnia atravs do forame de Morgagni resultando de um
ancoramento incompletO do diafragma ao esthno anteriormente
a menos comum das hrnias diafragmticas. A maior parte das
hrnias de Morgagni assintomtica. O contedo das hrnias po
de incluir gordura extraperitoneal, o omento, o fgado e o clon
transverso. As radiografias simples geralmente so suficientes para
o diagnstico.
Laceraes Diafragmticas Essas podem ser pequenas, proveni
entes de um trauma penerrante, ou grandes, devido a um aumentO
sbito na presso abdominal secundrio a um trauma fechado. A
herniao e a obS([uo imestinal sao mais provveis com as peque

812

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

nas laceraes, enquanto as grandes laceraes podem provocar


problemas respiratrios.

TUMORES ESOFAGIANOS BENIGNOS


Papi/oma Escamoso Esses tumores benignos de 0 ,5-1,5 cm con
sistem em um epitlio escamoso hiperplsico com um ncleo fibro
so. Eles geralmente so um achado incidental em um estudo com
brio. Eles geralmente so nicos, ssseis, e tm uma margem lisa
lobulada. Raramente desenvolvem-se papilomas gigantes com uma
superfcie frondosa que aprisiona o brio de modo a produzir um
aspecro bolhoso ou mltiplos papilomas recobrem a mucosa esofa
giana, uma condio conhecida como papitomatose esofogiana.
Adenoma Esses raros tumores benignos provm da mucosa de
Barrett no esfago distaI. Eles so ssseis ou polipides, e, quando
encontrados, devem ser extirpados endoscopicamente, pois, como
os plipos colnicos, podem ser pr-m alignos.
P6lipo Esofagogstrico Inflamat6rio Ocasionalmente, com o
refluxo gastroesofgico, desenvolve-se um edemaciamenro infla
matrio na extremidade superior da dobra da curvatura gstrica
menor. A caracterstica distintiva do plipo que ele se mistura na
sua extremidade inferior com a dobra gstrica, e, desse modo, o
diagnstico pode ser feito com facilidade (Fig. 28.47). Caracters
ticas atpicas como a irregularidade superficial ou um tamanho
grande exigem endoscopia e biopsia.
Acantose Glicognica Nessa degenerao benigna da mucosa eso
fagiana, o glicognio acumula-se nas clulas mucosas escamosas,
expandindo-as para produzir ndulos esbranquiados de 1-2 mm
que podem ser facilmente apreciados na endoscopia. Esses ndulos

Fig. 28.47 Plipo inflamatrio (setas). O pl ipo encontrase na


extremidade de uma dobra gstrica (asterisco).

Fig.28.48 Leiomloma. Uma massa pouco ecognica (seta) observada


em continuidade com a camada da muscularis propria.

desenvolvem-se aps os 50 anos de idade, aumentam em nmero


com o envelhecimenro e no causam sintomas. Eles geralmente so
meso-esofagianos, mas, ocasionalmente, podem ser observados na
parte distai do esfago. Raramente, podem se formar placas que
ultrapassam 1 cm de tamanho , e o aspectO radiolgico pode simu
lar o da esofagite por Candida.
Leiomioma Esse tumor submucoso mais fregentemente obser
vado nos dois teros inferiores do esfago, pois essa a parte do es
fago que tem um revestimento de musculatura lisa (Fig. 28.48).
Apesar de geralmente ser solitrio, eles podem ser mlriplos, e, rara
mente, so to numerosos que revestem o esfago. Eles freqente
mente so grandes no momento do diagnstico e se forem predomi
nantemente exofticos a radiografia do tra..x pode mostrar uma mas
sa mediastnica que s vezes contm uma calcificao pontilhada ou
amorfa. O aspt:ClO dpico nos t:swJos com o brio o Jt uma ltso
intramural com margens que fazem um ngulo obtuso com a parede
normal do esfago. Os tumores grandes formam um abaluamento
no lmen esofagiano, estreitando-o em um dos planos porm alar
gando-o em outro (Fig. 28.49). Raramente, um leiomioma circun
da e estreita o esfago, ou um tumor volumoso cresce para dentro do
lmen e traz um pedculo. O tumor pode provocar disfagia, mas o
sa.ngramento incomum, pois, diferentemente d as suas contrapar
tes gstricas, os leiomiomas esofagianos raramente ulceram-se. Esses
tumores no se mostraram pr-malignos, e, portanro, se o paciente
estiver ass intomtico, a cirurgia pode no ser necessria.
Plipo Fibrovascular Esses tumores so recobertos por um epi
tlio escamoso e tm um ncleo vascular de tecido fibroso e adipo
so. Eles geralmente so solitrios, provm do esfago cervical supe
rior e podem se tornar pedunculados. Os pacientes geralmente so
do sexo masculino, idosos e assintomticos, mas, se o tumor crescer
demais, ele pode obstruir, ulcerar ou sangrar. Raramente, um
tumor far um prolapso para dentro da boca ou mesmo para den
trO da laringe, causando asfixia. Nos estudos com brio, observa-se
uma massa intraluminal volumosa que pode se movimentar com a
deglutio. O contedo gorduroso do tumor pode ser reconhecido
na TC ou na RM. A cirurgia realizada se o tumor for grande, pois
a hemorragia proveniente do ncleo vascular pode complicar a sua
remoo endoscpica.

28 t/ AS GLNDULAS SALIVARES, A FAR INGE E O ESFAGO

813

de risco sinergsticos para o desenvolvimento de carcinomas das c


lulas escamosas, no apenas do esfago mas tambm da laringe,
faringe e boca. Fatores dietticos so responsveis por sua elevada
prevalncia na China, frica do Sul e partes do Oriente Mdio.
Uma leso crnica da mucosa, resultante da estase de alimentos,
pode se r responsvel pelo maior risco encontrado na acalasia quando
o carcinoma se desenvolve aps um perodo de latncia de pelo
menos 20 anos aps o momento do diagnstico. Outras condies
ptedisponentes com intervalos de latncia longos so os estreita
mentos crnicos provocados pela lixivia, a doena celaca (apesar da
adeso a uma die[a sem gl[en), leso por radiao crnica e exposi
o ao asbesto. As alteraes mucosas na sndrome de Plummer
Vinson predispem ao desenvolvimento dos carcinomas esofagia
nos ps-cricide e faringianos (ver Fig. 28.25). Existem controvrsias
se o risco aumentado nessas patologias justifica uma vigilncia
endoscpica peridica, mas na tylosis palmaris et plantaris o risco
to elevado que a vigilncia certamente se justifica. Nessa patologia
hereditria autossmica dominante existe hiperceratose das palmas
das mos e das solas dos ps com placas hiperceratticas no esfago.
a par[ir dessas placas que se formam focos de displasia e, eventual
mente, desenvolve-se o carcinoma. A maioria desses pacientes de
senvolver um carcinoma se viverem o bastante, portanto recomen
da-se uma esofagectomia profiltica.

Fig. 28.49 Leiomiom a esofagiano, Duas incidncias mostrando


cara ctersticas tipicas de uma leso intramural ou extrnseca, H um
defe'to de enchi men to com uma base larga fazendo um abaulamento
para dentro e alargando o lmen esofagiano,

Tumor de C lulas Granulosas Acredita-se que esse raro tumor


benigno seja proveniente das clulas de Schwann. Ele tem mais de 2
cm de tamanho, submucoso e geralmente encontrado no tero
mdio ou inferior do esfago. Se diagnosticado endoscopicamente,
pode ser deixado no lugar, pois invariavelmeme apenas um achado
incidental e no tem nenhum potencial de malignidade.
Outros raros tumores submucosos encontrados no esfago
incluem os lipomas, os fibromas, os neurofibromas, os hemangio
mas e os hamartomas. Podem-se desenvolver mltiplos hemangi
ornas esofagianos na doena de Osler-Weber-Rendu, prodmindo
uma nodularidade difusa na mucosa esofagiana. Na doena de
Cowden, hamartomas esofagianos mltiplos podem produzir um
aspecto semelhante.

C istos de Dup licao Esses tendem a ocorrer na poro inferior


do mediastino posterior, onde distorcem a parte distai do esfago e
apenas raramente se comunicam com o lmen esofagiano. A TC
ou a Ri\1 podem mostrar o seu contedo lquido.
Cistos de Re tenao Os cistos de reteno so causados por obstru
o aos ductos das glndulas esofagianas e produzem um ou mais
ndulos submucosos que podem ter mais de 2 cm de tamanho.

TUMORES ESOFAGIANOS MALIGNOS


Carcinoma do Esfago
Carcinoma de Clulas Escamosas

Adenocarcinoma Dos carcinomas esofagianos, 40% so adeno


carcinomas provenientes da parte inferior do esfago por displasia
do epi tlio col u nar metaplsico que se desenvolveu como resu Itado
de uma esofagite de refluxo de longa durao (esfago de Barret[).
Existe um risco maior de adenocarc inoma na esclerodermia, pois
essa doena predispe ao refluxo e ao esfago de Barrett.
Carcinoma Esofagiano em Estgio Inicial Defi ne-se o carcinoma
esofagiano em estgio inicial como um cncer limitado mucosa e
submLlcosa sem envolvimento dos linfonodos. A taxa de sobrevida
em 5 anos de 70%. Esses cnceres em estgio inicial na radiografia
com o brio aprese ntam uma depresso, so leses polipides ou
semelhantes a uma placa (Fig, 28.50). Nos pases ocidentais, o diag
nstico de carcinoma esofagiano em fase inicial geralmente s feito
quando o crescimento predominantemente intraluminal, de mo
do que o paciente se apresenta com disfagia precocemente.
Carcinoma Esofagiano Avanado A maioria dos pacientes com
carci noma do esfago apresenta-se com disfagia e tem tumores que
se disseminaram a pOntO de envolverem os linfonodos regionais e
dessa maneira o prognstico ruim (sobrevida em 5 anos menor
que 10%), O tumor ou os linfonodos regionais aumentados po
dem produzir uma massa mediastnica em uma radiografla do
trax. A dilatao esofagiana e um nvel hidroareo tambm po
dem ser visualizados em uma radiografia do tra,'X, apesar de essa
ser uma caracterstica mais comum da aca lasia e dos estreitamentos
ppticos benignos, em que a dilatao pronunciada devido pro
gresso mais lenta da obstruo. A radiologia com uso do brio
mais freqentemente mostra um estreitamento com um lmen
irregular e margens roladas (Fig. 28.51), diferentemente dos estrei
tamentos de origem pptica benignos, que tm um lmen liso e
margens aftladas. No enranro, pode ser difcil diferenci-los, por

Dos carcinomas esofagianos,

tanto sempre realiza-se a endoscopia com a biopsia. Alguns tumo

60% so do tipo escam'oso, apesar da sua incidncia estar decaindo


no Reino Unido e nos EUA nos ltimos 20 anos. Eles se encontram
distribudos homogeneamente ao longo do comprimento do esfa
go. Acredita-se que O tabagismo e o consumo de lcool sejam fatores

res moStram uma ulcerao pronunciada (Fig. 28.52A), ou so


predominantemente polipides (Fig. 28.52C), ou disseminam-se
pela submucosa, produzindo dobras esofagianas espessas e irregu
lares, simulando varizes (carcinoma varicide, Fig. 28.53).

814 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

A
Fig.28 .50 Carcinoma esofag iano em fase inicia l. A. Observa-se uma leso em placa em perfil
(cabeas de seta). B. Na face h uma lcera central (asterisco) com uma margem nodular (setas).

Um segundo tumor sincrnico pode ser encontrado no esfa


go, faringe, laringe, boca ou estmago. No entanto, se esse segundo
tumor estiver prximo ao tumor principal, mais provvel que seja
uma leso satlite resultante de disseminao linftica submucosa
(Fig. 28.54). Os carcinomas esofagianos superiores ou medianos
podem ulcerar para dentro da traquia ou para o brnquio-fonte
esquerdo, e, se a histria sugerir aspirao, deve- se realizar uma f1u
oroscopia com vdeo cuidadosamente, empregando-se um conrras
te hidrossolvel (i.e., Gastromiro) . importante que a primeira
deglutio seja registrada, pois assim que uma quantidade significa
tiva de contraste tenha entrado na traq uia pode ser difcil decidir se
o meio de conrraste est sendo aspirado para dentro da laringe ou se
est penetrando via uma fsrula em um nvel mais baixo.
Os adenocarcinomas, diferentemente do que ocorre com os
carcinomas escamosos, freq entemente dissem inam-se atravs da
juno gastroesofgica para envolver o fundo gstrico, e nesse caso
difcil decidir se o tumor surgiu no estmago ou no esfago. Se a
pane mais volumosa do tumor envolve o fundo, ento geralmente o
tumor classificado como um carcinoma gstrico, mas, se a maior
parte do tumor envolver o esfago, presume-se que ele seja proveni
ente do esfago. Danos poro distaI do esfago provenientes de
uma esofagite de refluxo de longa durao podem provocar um a
metaplasia de clulas colunares, com o desenvolvimento de ilhas de
epiclio gsuico e imestinal (esfago de Barrert). A displasia desse
epitlio pode levar ao desenvolvimento de adenocarcinoma, apesar
de os plipos adenomatosos ocasionalmente serem encontrados na
mucosa de Barrett, portanto possvel que em uma minoria de
casos, os carcinomas desenvolvam-se a partir desses plipos.

Fig.28.51 Carcinoma escamoso do esfago.

Uma leso estreitada avanada com destruio


da mucosa, defeitos de enchimento
intraluminais irregula res e "recortes".

o ultra-som endoscpico (p. 820) e a Te so empregados para


estagiamento dos carcinomas esofgianos (Quadros 28. 1 e 28.2).
Portanto, a ult ra-sonografia endoscpica (Fig. 28 .55) mosrr::l ::lS
camadas da parede esofagiana e melhor para o estagiamento local
do tumor (es tagiamen to T). Uma das limitaes dessa tcnica a
profundidade de foco limitada do transduwr de alta freqncia, e,
portanto, o Te melhor para avaliar a invaso das esrruturas adja
centes pelo tumor. Tambm necessrio arravessar o tumor com o
endoscpio, o que pode no ser possvel, ou o operador pode pre
cisar dilatar o esfago com velas ou com um balo. A Te e a ulrra
sonografia endoscpica tm papis complementares na deteco
da disseminao nodal. Ndulos maiores do que 1 cm de tam a
nho so considerados malignos na Te, mas podem-se aplicar
outros cr itrios aos ndulos observados pela ulrra-sonografia
endoscpica. O s ndulos m alignos so redondos, hipoecicos e
bem-definidos, enquan to os ndulos benignos so alongados, tm
centros ecognicos e margens maldeflnidas. Portanto, a ultra
sonografla endoscpica mais precisa em avaliar os linfonodos
que se encontram dentro do seu campo de viso. A Te superior
para di agnosticar as metstases a distncia e no momento usada
geralmente em preferncia a RM, apesar de a RM ser boa para
detectar metstases hepticas e a invaso direta da rraquia.
Um carcinoma esofagiano pode estar comprimido por trs da
traquia ou do brnquio-fonte esquerdo, de modo que no existe
nenhum plano de gordura enrre esses_ Indica-se uma invaso rra
queobrnquica na Te e na RM se a traquia estiver deslocada para
a frente ou se a parede posterior da traq ui a estiver indentada. No

28 v' AS GLND U LAS SALIVARES, A FARI NGE E O ES FAGO

815

c
Fig.28.52 Carcinoma escamoso do tero mdio do esfago. A. (1lcera rasa com um anel tumoral. (Co rtesia do Dr. D. A. Wa rd .) B. Dois ndulos
tumorais (Cortesia do Dr R. Edwards.) C. Um defeito de enchimento intralu mina l po lipoida l irregular que est produzindo obstruo.

Quadro 28.1 Estagiamento TNM


Tis

Carcinoma in situ

NO

T1

Invadindo a l mina prpria


e a submucosa
Invadindo a musc ularis

propria

Invadi ndo a advent icia


Invadindo est ruturas
adjacentes

N1

T2

T3
T4

MO
M1

Nen hum
envolvimento no dal
Ndulos regionais
envolvidos

Sem metstases
Metstases

Quadro 28.2 Classificao do Envolvimento Nodal

Ndul os cervica is e
sup raclaviculares
Ndulos torcicos
Ndulos da parte
supe rior do abdome

N1

Cnceres esofag ianos cervicais

M1

Cnceres torcicos
Cnceres esofagianos cervica is
Para os cnceres esofagianos
torcicos a distais

Para os cnceres cervicai s, do

tero mdio a e da parte


superior do esfag o to rcico a

M1
N1
M1

esfago torcico superior estende-se do trato de entrada torcico


at o nvel da carina . A ca rina at o diafragma di vidida na metade; a
metade superio r define o tero med ia i torcico do esfago, e a meta de
inferior, a parte distai do esfago.

aO

enrantO, a indenrao da parede posrerior uma carac rersrica


n ormal n o esfago cervical. Da mesm a maneira, a ausncia de um
plano de gordura enrre um rumor esofagiano e a aorra pode ser um
achado normal, apesar de que, se a rea de conratO enrre os dois for
de mais de um quarro de circunferncia, o envo lvimentO a rrico
esrar presenre em 80% (Fig. 28.56). Normalmenre ex isre um
rringulo de gordura enrre a aorra, o rum or e a colun a venebral
que, se perdido, rambm indica invaso da aorra em pelo menos
80% dos casos. A perda do plano de gordura enrre O rumor e o
pericrdio um sinal de invaso pouco p reciso, a menos que se
p ossa observar um plano gorduroso acima e abaixo do nvel do
rumor. No e nta nro, uma m assa rumoral com d errame pericrdi co
indenrando a pane posrerior do co rao indica in vaso .
A cirurgia o melhor mrodo paliarivo, m as, se o pacie nre
no river condies cirrgicas, os ourros mtOdos de rrara m e nto
pal iarivos, como a radiorerapia, a rerapia com laser ou o stenting,
devem ser considerados. Os stents plsricos so baratOs, eficazes e
colocados endoscopicamenre com uma raxa de sucesso tcnico de
90% (Fig. 28.57), mas a perfurao esofagiana com plica aproxi
madamente ')% desses procedimenros. A tu almen te esto se u tili
zando stents merlicos com maior freq ncia, pois, apesar de mais
disp endiosos, a sua colocao rem menor risco de res ulrar em uma
perfurao. Eles proporcionam um dim erro lumi nal mais amplo
e so empregados para os rumores supracarin ais como m edida

816

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Invaso M aligna Extrnseca Isso mais frequentemente ocorre ao


nvel da carina, e causado pel os ndulos mediastin ais malignos,
geralmente sec undrios ao ca rcinoma brnquico ou d e mama ,
Quando ocorre um a invaso dire ta, geralme nte prove nienre d e
um carcinoma br nquico ou rireoidiano adj ace nte. H inicial
mente uma indenta lisa do esfago e uma massa de tecido mol e
adjacente, mas eventualmc:me a mucosa rompida e o rumor pode
disseminar-se ao longo da circunferncia do esfago, de mod o a
produzir um aspectO semelhante ao do observado co m o cal'cino
ma esofagiano primrio.
Metst:1ses hemarognicas no esfago so raras . Mets tases pa
ra a submucosa na poro distai do esfago proveniente da m ama,
brnquios e pncreas podem produzir um quadro similar acalasia.
Uma medstase de melanoma pode se inici ar como um ndulo sub
mu coso de base latga e lisa e progredir para um a leso polipide ou
um estreitamentO que pode parecer maligno ou benigno.
Carcinoma d as C lulas F usifo rmes (ca rcino ssa rcoma, pse u
do ssarcoma) . Esses tum ores raros tm elementos tanto carcinoma
tosos como clulas fu siformes . Eles geralmente so tumores vo lu
mosos, polipides, qu e surgem na parte mdia do esfago (Fig.
28.58). Ocasionalmente, a massa tumoral tem um pedculo, e j
foi descrita a toro dessa. Eles ge ralm ente d ese nvol vem-se em ho
mens idosos, e frequ e ntemente h histria de tab agismo invetera
do e co nsum o excess ivo d e lcool.

Fi g. 28.54 Carci noma do esfa go em estgio in icial. Um ca rcinoma


escamo o semelhante a uma placa (setas gra ndes) com uma pequena
leso satlite provocada por uma dissemina o linftica (seta pequena ).

Leiomiossarcoma Esses tumores provm d o mscul o liso e, por


ranto, so mais frequ e nremence enconrtados nos doi s teros inferi
ores do esfago devido ao seu reves timento d e musculatu ra lisa.
Eles podem ser volumosos e intraluminais mas raramenre obsrr uti
vos. Se se d ese nvolver um tumor que form e um estreitamento,
ento ele se assemelha a um ca rcinoma. C o mo as suas conrrapartes
benignas, esses rumores podem ser sufrcieme m ente gra nd es para
produzirem uma massa medi ast nica p osterior em uma radi ografia
de trax e, ocasionalmente, calcifrc am-se.

paliatjva onde os stents de plstico so m enos bem rolerado s. Se


estiver presente uma fsrula traqueoeso fagiana, deve-se usar um
stent com cobertura metlica.

Melano ma Mal igno O m.elano ma m aligno pode m etastatizar-se


para o esfago, mas tam bm se acredita que de se desenvol va co mo
um tumor primrio no esfago, pois uma pequena percentagem da
populao normal apresenre m elano blastos dentro da mucosa eso-

Fig.28. 53

Fig.28.54

Fig. 28.53 Ca rcinoma do esfago com exte nso submucosa simulando


va rizes . No ent to, diferentemente das varizes, a larg ura dos defeitos
de enchi mentos a lo ngados no foi infl ue nciada pelo grau da distenso
esolagiana .

A
Fig . 28.55 A. A parte muscular da pa rede esofag iana pouco ecog nica, com um eco brilha nte prove niente da interface com a adventcia ( etas).
Ao = Aorta . B. Esse corte mostra a interface entre a parede nor ma l e o tu mor. Um a massa tumoral invasiv (setas grandes) rompe a serosa/adventicia
ecog nica , e obse rva-se o tumor pouco ecogn ico infiltrando-se nas ca madas da pared e esofagiana linearmente (selas pequen s) .

28 V AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ES FAG O

817

A
Fig. 28 .56 Carcinom a de esfag o A. Tu mor infiltra ndo a parede a rtica
(aorta marcad com um asterisco). B. Parede esofagia na espessada .
C. CarCinoma de clulas escamosas do esfago que se disseminou at
envolver um linfo nodo celaco. O ndu lo necrtico .

Fig. 28.59 Obstruo esofagiana inferior produzida pela impacta o de


um grande bolo de carne.

ma pode simular uma acalasia, se existir infiltrao submucosa do


esfago distaI. O linfoma gstrico pode disseminar-se para envol
ver a parte distai do esfago, ou os ndulos mediastnicos linfoma
tosos podem comprimir e invadir o tero mdio do esfago.

CORPOS ESTRANHOS ETRAUMA


Impactao de um Corpo Estranho

Fig. 28.57

Flg.28.58

Fig. 28.57 Sten t de plstico de Atkinson colocado endoscopica mente

para um carcinoma obstrutivo no tero md io do esfago.


Fig. 28.58 Sar oma de clulas fusiformes . Um tum or polipide
volumoso proveniente do tero md io do esfago.

fagiana. Esses tambm freqentemente so tumores intraluminais


volumosos poJipides.

Linfoma O linfoma do esfago raro, e, quando observado,


geralmeme do tipo no- Hodgkin. O linfoma primrio do esfa
go geralmente assemelha-se a um carcinoma esofagiano, apesar de
raramente observar-se uma nodularidade difusa ao longo de todo o
comprimento do esfago, o que pode sugerir o diagnstico , ou
pode-se desenvolver um ndulosubmucoso que se ulcera. O linfo-

Muitos tipos de corpos em'anhos so engolidos. A maioria desses


passam atravs do tfato alimentar sem se alojar-se, mas objetos afia
dos como alfinetes de segurana abertos podem parar dentro do es
fago. Os corpos est ranhos metlicos ou densos tornam-se bvios
na radiografia simples. Os corpos estranhos no-opacos podem ser
demonstrados engolindo-se uma pequena quantidade de brio.
O corpo estranho que mais comumente encontrado no
adulto um bolo de carne no-mastigado alojado em um stio de
estreitamento anatmico ou patolgico (Fig. 28.59). A obstruo
completa por um defeito de enchimento intraluminal como um
pedao de carne pode simu lar uma neoplasia, mas a histria geral
mente diagn stica. Aps a remoo do corpo estranho pela eso
fagoscopia, necessrio exclu ir com um exame com brio degluti
do um estreitamento patolgico como causa desse alojamento.
As peas de um osso impactado geralmente so um ptoblema
particular, pois elas tendem a se prender acima do corpo do msculo
cricofarngeo, e, se no forem reconhecidas, podem perfurar o esfa
go e provocar um abscesso retrofarngeo. A radiografia simples pode
mostrar ossos de densidade suficiente, mas deve-se ter cuidado em
no confJndir a ossificao normal da cartilagem larngea com um
corpo estranho. A carne e os ossos de galinha tm maior probabilida
de de serem detectados nas radiografias simples do que os ossos de
peixe, apesar de que os peixes com esqueletos sseos (diferentemente

818 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


dos que possuem esqueletos cartilaginosos) podem ser detectveis.
Quando a radiografia simples e a deglurio com o brio no sao
bem-sucedid as em localizar um osso impacrado, o pacie nte deve ser
solicitado a engolir um pedao de po ou de algodo ensopado em
brio na esperana que fiquem ancorados no objeto impacrado.

Lacerao de Ma/lory-Weiss
Essas laceraes resultam de um aumento sbito na presso
il1ua-esofagiana conforme pode ocorrer com o vmiro ou a regurgi
tao. A laceraao provoca uma hematmese que pode ser suficiente
mente intensa a ponto de exigir transfuso sangunea, embolizao
por cateter ou reparo cirrgico. Endoscopicamente, a ruptura da
mucosa encontra-se acima da juno gasrroesofgica e, se for realiza
do um estudo com duplo contraste de brio, a lacerao ser visual i
zada como uma linha branca vertical curta (Fig. 28.60). As lacera
es tambm podem resultar da ingesto de corpos estranhos ou da
endoscopia. Ocasionalmente a hemorragia pode descascar a mucosa
do revestimento m ucoso circular subjacente para produzir um defei
to de enchimento de base larga que forma prouuso para denuo do
l men. Os hematOmas que se espalham circunferencialmente pro-

Fig. 28.61 Laceraes da mucosa e hematoma intramu ral


dissemina ndo-se ao longo do comprimento de um dos lados do esfago.
O paciente havia engolido um osso de boi.

duzem um estreitamento, enquanto aqueles que se espalham longi


tudinalmente estreitam o lmen esofagiano (Fig. 28.61). Por vezes,
o brio pode penetrar na lacerao e dissecar sob a mucosa.

Perfurao Esofagiana

Fig. 28.60 Sndrome de Mallory-Weiss Lacerao no esfago na sua


extremida de inferior provocada por vmitos. O brio (setas) fez um
trajeto atravs do defeito de enchimento at fic ar por baixo da mucosa .
As translucncias que enchem o lmen esofagiano proxima lacerao
so cogulos sangu neos.

As. perFur:1 es do eshgo cervio.l sio m"is Freqen teme nte provo
cadas por procedimentOs endoscpicos. O endoscpio perfura um
se io piriforme ou a parede esofagiana posterior imediatamente aci
ma da impresso do msculo cricofarngeo ou a produzida por um
ostefito cervical, ou o endoscpio penetra e perfura um bolso
faringiano posrerior. Sem tratame ntO, freqentemente desen vol
ve-se um abscesso retrofarngeo ou mediastinal, mas tais perfura
es podem ser tratadas conservadoramente com alimentao
intravenosa e antibiticos.
O esfago tOrcico pode ser perfurado durante o procedi
mento de stenting ou de dilatao. A regurgitao ou vmitOs po
dem causar uma lacerao esofagiana mais inferior que geralmente
perfura no pontO da parede pstero-Iareral esquerda do esfago
distaI (sndrome de Boerhaave). Os pacientes apresentam-se com
uma intensa dor tOrcica inferior, e pode-se palpar enfisema sub
cutneo no pescoo. Sem tratamento, desenvolve-se uma medias
tinite severa. A caractersrica radiolgica mais precoce a presena
de gs extraluminal que forma um uingulo radiolucente por us
do corao. mais fcil de reconhecer-se gs extraluminal quando
ele se espalha e levanta a pleura visceral das margens do corao e
da aorta. Em poucas horas aps a perfurao, o gs geralmel1[e j
atingiu o pescoo. A mediastinite causa derrames pleurais simpti
cos, ou a pleura mediastinal pode romper-se para produzir um
hidropneumorrax. Isso mais comum esquerda, onde a pleura
mediastinal est acolada ao esfago distaI.

28 V' AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

819

Se o segmento intra-abdominal do esfago for perfurado por


um endoscpio, emo a perfurao geralmente se d no saco me
nor. Con tanto que no exista risco de aspirao, emprega-se Gas
trografina para demonstrar o local da perfurao. Uma pequena
lacerao pode somente ser demonstrada com o brio, pois esse
mais denso que a Gastrografina, mas deve-se dar primeiro a Gas
trografina para excluir um vazamenro de moma, pois quantidades
significativas de brio dentro do mediastino induzem uma reao
granulomatosa fibrtica .
As perfuraes esofagianas rorcicas so tratadas com toraco
tomia imediata, fechamento da perfurao, junramenre com a
colocao de drenos mediastinais e pleurais. No enramo, a perfu
rao de wmores esofagianos malignos na endoscopia pode ser
tratada colocando-se um stent metlico recoberto de polietileno
ou poliuretano auro-expansvel. Tais stents tambm so teis para
o tratamento de fswlas traqueoesofgicas malignas.
Divertculos Esofagianos Torcicos Esses so freqenrememe ob
servados no tero mdio do esfago ao nvel da carina. Eles so produ
zidos pela trao ou pulso proveniente de uma flbrose associada com
um linfonodo tuberculoso cicatrizado e freqenremente calcificado
ou por um aumento na presso inrraluminal resultante de um distr
bio da motilidade. Os divertculos epifrnicos so do tipo pulso.

Varizes
As varizes esofagianas envolvendo veias submucosas dilatadas na
parte inferior do esfago ocorrem principalmenre como conse
qncia de uma hipertenso portal na cirrose heptica. Essas vari
zes ascendentes do passagem ao sangue venoso porra para a veia
zigos e, portanro, so visualizadas nos dois teros inferiores do
esfago. As varizes descendenres envolvem todo o comprimento
do esfago e desenvolvem-se como resultado de uma obstruo da
veia cava superior; elas geralmenre so causadas pela invaso wmo
ralou por fibrose mediastinal. Essas varizes fazem um bypass da veia
cava superior transportando o sangue venoso sistmico da metade
superior do corpo para a veia porta.
A demonstrao de varizes pela deglutio do brio mais bem
realizada empregando-se um agente anticolinrgico (Buscopan 20 mg
i.v.) e uma pequena quantidade de brio de alca densidade. A admi
niStrao de um ageme produ ror de gs opcional. Devem-se tirar
mltiplas radiografias do esfago com o paciente nas mais variadas
posies (p. ex., supina, prona, ereta, 45, semirrecumbeme) nas dife
rentes fases da respirao e com as manobras de Valsalva e de Muller.
A manobra de Muller envolve uma inspirao forada com a boca e
o nariz tapados, e, portamo, o oposro da manobra de Valsalva.
Devem-se realizar exposies com o esfago ligeiramente subdis
tendido, conforme ele colapsa aps a passagem do bolo de brio,
pois a hiperdistenso pode obliterar as varizes. Empregando-se a tc
nica descrita, pode-se esperar uma taxa de deteco de aproximada
mente 90%. Vale a pena lembrar que, enquanto as varizes podem
ser diagnosticadas em uma nica radiografia, elas no podem ser ex
cludas sem numerosas radiografias.
O aspecro das varizes caracterstico. Observam-se defeitos de
enchimento translcidos em COntas ou serpiginosos en foce, asseme
lhando-se a vermes terresrres encostados no lmen esofagiano (Fig.
28.62). Em perfil, as varizes podem parecer como uma linha de defei
tos de enchimento nodulares ou recortados (ver tambm Fig. 28.66).
A demonstrao de varizes em um pacieme com hematmese no
necessariamente estabelece a origem do sangramemo, pois aproxi

Fig.28.62 Varizes esofagianas. Defei tos de enchimento tpicos,


semelhantes a vermes.

madamente um tero desses pacientes sangra por outra causa, como


uma lcera pptica. A endoscopia ou uma arteriografia prefervel ao
exame com brio para demonstrar o stio de sangramento.
Vrias outras parologias, como esofogite e carcinoma, podem
simular o aspecro radiolgico das varizes esofagianas. Na esofagite,
geralmente existe uma anomalia mucosa al m de dobras espessa
das, e uma hrnia de hiaro por deslizamento com refluxo gasrrin
testinal invariavelmente est presente (ver Fig. 28.38). A forma
varicide do carcinoma esofagiano caracterizada pelas dobras
mucosas espessadas e fixas e por perda da perisralse da rea afetad a
(ver Fig. 28.53). Raramente, o linfoma apresenta-se como um tu
mor submucoso com dobras nodulares espessadas. Comumenre
existem no corpo outras evidncias de um linfoma.

LESES EXTRNSECAS AFETANDO O ESFAGO


O esfago atravessa a parre posterior do mediastino mdio e, por
tanro, encontra-se em relao direta com a aorta e os seus ramos, a
rvore traqueobrnqui ca, o corao, os pulmes e os linfonodos.
As neoplasias benignas dos rgos adjacentes, os linfonodos e as
anomalias vasculares tendem a deslocar ou formar uma impresso
sobre o esfago, enquanto os tumores malignos e as parologias
inflamatrias tambm envolvem-no e invadem-no.
O arco artico e o brnquio-fonte esquerdo so duas impresses
normais no aspecro mero-lateral esquerdo do esfago rorcico, que
so mais bem visualizadas na incidncia oblqua anterior direita.
Ocasionalmente, a confluncia das veias pulmonares, conforme elas
penetram na parte posterior do trio esquerdo, produz uma impres
so intrnseca sobre a parte anterior do esfago (Fig. 28.63).
Uma ampla variedade de anomalias vasculares da aorta e dos
seus ramos principais e dos vasos pulmonares provoca impresses ex
trnsecas no esfago cheio de brio. A anomalia arrica mais co
mum um arco artico e uma aorta descendente direita. O esfa

820

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

O deslocamento do tero mdio do esfago por uma massa


mediastinal mais bem reconhecido nas incidncias fro ntal e lateral
do esfago cheio de brio com o paciente deitado. A causa mais fre
qente a linfadeno patia mediastinal, particularmente os linfono
dos subcarinais aumentados devido a um linfoma, metstases de
um carcinoma bwncognico ou por infeco. A extenso da doena
maligna ou da infeco, como a tuberculose, pode envolver o esfa
go de modo a pwduzir um estreitamento semelhante ao de um car
ci noma primrio. Outras massas no mediastino mdio ou posterior
que fazem indentaes no esfago incluem os tumores primrios e
os ciscos do m ediastino, os abscessos e os hamartomas.
O aumento da glndula tireide freq entemente d esloca a par
te su perior do esfago e a traquia para um lado e produz estreita
mento. Um grande tumor paratireideo tambm causa um a
indentao lateral no esfago.
O deslocame nto do mediastino, qualquer que seja a sua etio
logia, desloca o esfago. A fibrose de um dos pices pulmonares re
sulrante de tuberculos e tracionar o esfago na sua direo .

ULTRA-SONOGRAFIA ENDOSCPICA

Fig . 28.63 Confl u ncia das veias p Imonar es por trs do trio esquerdo
produzindo uma impresso extrnseca sobre a parede anterior do
esfa go (setas).

go apresenta uma indentao sua direita pelo boto anico, e a


habitual impresso do arco a rtico esq uerda est ausente. Na
coarctao da ao rta, pode-se produzit uma impresso em "3" inver
tido no lado esquerdo do esfago por u ma dilatao pr-estentica e
ps-es tentiCo1.. O s aneurismas do arco artico e da aorta descenden
te freqentemente do origem a disfagia (Fig. 28.64) e provocam
um considervel deslocamento localizado do esfago.
Conforme a aorta se corna ateromawsa, ela ass ume um curso
tort uoso e desloca a pane inferior do esfago anteriormente e para
o lado. Pode ocorrer uma o bstruo transitria e intermitente,
suh cieme em raras ocasies para produzir disfagia. A fluoroscopia
do esfago cheio de brio mama a tra nsmisso das pulsaes. O
esfago distai est estreitado em um dos seus planos pela compres
so extrnseca , e a obstruo na posio ereta e supina pode ser ali
viada virando-se o paciente para a posio prona (Fig. 28.64).
A impresso vasc ular no-anica mai s com um sobre o esfa
go a artria subclvia direita aberrante que provm de um arco
artico distaI origem da artria subclvia esquerda e passa para
cima e direica por trs do esfago, d ando origem a um a indenta
o lisa, oblqua na pared e posterior do esfago cheio de brio
(Fig. 28.65).
O trio esquerdo encontra-se em contato direto com o aspecto
anterior do esfago; portanto, o aumento dessa cmara, qualquer
que sej a a sua etiologia, produz uma impresso anterior na pane infe
rior do esfago cheio de brio que est deslocado posteriormente e
para a direita. Isso mais bem constatado com o paciente em posio
lateral ou oblqua anterior direita. O aumenco do ve ntrculo esquer
do produz uma indenrao similar mas em um nvel mais inferior.
Um trio esquerdo aumentado pode causar uma obstruo parcial a
um bolo de comida ou um tablete, e foram registrados casos de tab le
tes (geralmente contendo cloreto de potssio) aloja ndo-se no esfago
e dando origem a ulceraes e forma o de estreitamentos.

W R. Lees
Tentativas de montar transdutores de alta freqncia sobre endos
cpios de fibra p tica flexveis comea tam no fin al da dcada de
1970 e levara m ptimeira publicao sobre a utilizao cl nica da
tcnica por Di Magno e Stronm em 1980. Os prim eiros instru
mentos eram incmodos e proporcionavam uma resol uo ultra
sonogrfi ca muito ruim. As primeiras verses d a at ual gerao de
eco-endoscpios apareceram no incio da dcada de 1980 . Esses
so de dois tipos: arra njo linear de alta freqncia e scanners radi ais
com co ntrol e mecnico. O prim eiro comercialmente disp onvel
apareceu em 1985 na Europa e no Japo e em 1987 nos EUA.
A ultra-sonografia endoscp ica (USE) foi considerada um exa
me simples e bem-tolerado que pode mostrar a estrutura da parede
do trato gastrintestinal com detalnes at ento no-obtidos. O trans
ducor ultra-son ogrfico aplicado parede do esfago dista!, direta
m eme ou por meio de um balo cheio de gua, e o endoscpio reti
rado lentamente. A maior parte dos estreitamentos que produzem
disfagia requer dilatao prvia antes da passagem do instrumento.
Aspecto Normal da Parede Intestinal na USE Logo descobri u-se
que o rastreamento com 7,5-10 MHz mostra va cinco camadas na pa
rede do trato gastrintestinal. Esse foi um as pecto constante desde a
boca at o nus, com apenas ligeiras diferenas na espessura das cama
das, progredindo para baixo ao longo do trato gas trintesti nal.
O conh ecimento da anatomia normal da parede do trato gas
trintestina.! essencial para que se compreenda a biologia do cn
ce r esofagiano e gstrico e para que se aprecie a hsiopatologia das
doenas inflamatrias.
Os ecos so produzi dos nas interfaces dos tecidos moles, e a
estrutura de revestimento do trato gastrintestina.! produz ecos for
tes das bordas. A perturbao dos planos dos tecidos delineados
por esses ecos de bordas vi tal para o diagnstico e o estagiamenco
do cncer do trato gastrintestinal.
O primeiro eco resso a a partir da superfcie da mucosa, que
rugosa, em uma escala d e umas poucas celHenas de micrm ecros, e
fornece um eco fort e. A superfcie ru gosa rasa em co mparao
com a espessura total d a mucosa, e a mucosa profunda, que ho
mognea, aparece como um a banda espessa e escura. A muscul ar
da mucosa que sepa ra a mucosa da submucosa tem apenas 100

28 V AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

821

A
Fig.28.64 Deslocamento esofagiano por uma aorta dilatada. A. Incidncia lateral
most rando estreitamento ao nvel da juno gastroesofgica assemelhando-se acalasia,
mas provocada pelo deslocamento, pois o esfago tem uma largura normal na incid ncia
frontal B.

J..lm de espessura, e no tem a resoluo de uma estrutura definida .


O pequeno eco que ela produz mescla-se com o da submucosa,
que de estrutura complexa, e fornece um eco brilhante ao longo
de toda a sua espessura at a juno com a muscularis prpria.
H muito se sabe, a partir dos estudos ultra-sonogrficos con
vencionais, que o msculo pouco ecognico. A juno entre o
msculo e a adventcia produz um eco brilhante e forre inseparvel
do da gordura contgua (Fig. 28.55A). Essa seqncia tem sido ava
liada com correlaes ulrra-sonogrficas/histolgicas em espcimes
excisados ranto de recidos normais qu~nw de tecidos paw!gicos.

Caractersticas USE do Cncer Esofagiano


Quase todos os adenocarcinomas e cnceres escamosos do esfago
so uniformemente pouco ecognicos, com uma textura homog
nea quando pequenos, tornando-se mais desorganizados confor
me ulrrapassam o seu suprimento sanguneo. Disseminando-se
lareralmente dentro das camadas, mais uma disseminao por
contigidade do que uma invaso atravs das camadas. As margens
laterais do tumor mostraro ndulos pouco ecognicos dentro da
base da mucosa e da submucosa, com ruptura primeiramente dessa
camada e ento da prpria barrei ta muscular (o critrio do patolo
gista para doena inicial versus avanada). A fronteira final a ser
destruda a interface adventcia/serosa (Fig. 28.558) .
A USE muito sensvel para deteco de linfonodos aumen
tados. As caractersticas que auxiliam na discriminao entre as
alteraes reativas e malignas so : tamanho maior que 10 mm,
perda da arquiterura interna e contorno esfrico do ndulo.
Estagiando-se o Cncer do Esfago Numerosos estudos mos
traram uma preciso de estagiamento de 80-90% quanto profun
didade da invaso tumora! e de 85-95 % quanto ao envolvimento
dos Iinfonodos. A TC teve um desempenho relativamente ruim
nos estudos comparativos, com uma preciso menor que 40% para
os tumores Ti e T2, 60-70% para T3 e 80-90% para T4.

Fig. 28.65 Artria subclvia direita aberrante


produzindo um defeito extrnseco caracterstico (setas)
no esfago logo acima do nvel do arco artico.
Incidncia oblqua anterior esquerda.

Previso de Operabilidade Na Europa e nos EUA, a maior parte


dos carcinomas intestinais e esofagianos T3 e T4 no momento da
sua apresentao, e a avaliao da sua operabilidade geralmente mais
relevante para o tratamento do que para o estagiamento. Do ponto de
vista do cirurgio, a USE empregada para triagem em trs grupos: a
ressecabilidade local feita com uma leso intramural niridamente
demarcada sem invaso adventicial profunda e nenhum envolvimen
tO de linfonodos a distncia; ressecabilidadepaliativa, quando consta
ta-se envolvimento de ndulos a distncia; e no-ressecabilidade local
com invaso adventicial profunda ou invaso de rgos comguos,
geralmeme em associao com um envolvimemo nodal disseminado.
Discriminar o tumor da sua inflamao associada pode ser
difcil.
Diagnstico das Leses Submucosas Leses submucosas im
porrames incluem os leiomiomas, os plipos fibtovasculares, as
varizes, os cistos de duplicao, os lipomas e os ganglioneuromas.
A USE rapidameme distinguir esses da compresso extrnseca ou
de leses mucosas .
As leses submucosas podem estar localizadas sua camada de
origem e separadas em csticas ou slidas, definidas ou infiluativas.
No possvel determinar se os leio mio mas provm da muscularis
mucosa ou da muscularis prpria, mas o seu padro acstico carac
terstico, independememente do seu local de origem (Fig. 28.48).
Tratamento do Cncer A USE rambm empregada para a avali
ao da recorrncia aps a resseco, qu e predominantememe surge
profundameme na mucosa ou nos ndulos comguos, e, portamo,
a endoscopia com biopsia um mtodo relativamente ineficaz,
com taxas de verdadeiros positivos to baixas quanto 60%. Relata

822

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

complicaes at o momento. As principai~ utilidades diagnsricas


do USE no corao e no mediastino so para as doenas da raiz arri
ca, disseces e doena atrial e da vlvula mitral.
Existem tambm relaros de emprego do m apeame nto do flu
xo com Doppler colorido para o diagnstico de varizes, e eles mos
tram com nitidez as suas caractersticas.

Te DAS GLNDULAS SALIVARES E DO ESPAO


PARAFARNGEO
Richard W Whitehouse

Consideraes Tcnicas

O exame de TC axial convencional demonstrar as glndulas sali

Fig. 28.66 Varizes esofagianas. Defeitos de enchimentos tpicos


se melha ntes a vermes. A. Esfago no-distendido aps a passagem do
brio. B. Mesmo caso com distenso pelo brio.

vares partidas e submandibulares. As glndulas salivares sublin


guais e as menores so visualizadas com menor nitidez, mas no
espao sublingual as glndulas partidas e submandibulares tam
bm podem ser avaliadas pela TC em plano cotonal. O ducto paro
tdeo ser visualizado em cortes finos paralelos ao palato duro.
Ajustes na angulao do gantry para evitar as obturaes dentrias
so importantes para uma visualizao ntida das glndulas saliva
res . O rastreamento desde a base do crnio para mostrar o canal do
nervo facial at o nvel do osso hiide para assegurar-se que a cauda
da partida e os linfonodos cervicais altos profundos e jugulodigs
tricos foram includos no exame recomendvel. A sialografla com
um contraste hidrossolvel seguido por uma Te pode ser empre
gada para mostrar o sistema ductal intraglandular, que pode estar
deslocado por massas dentro da glndula se essas no forem ade
quadamente visualizadas pelo contraste intravenoso, apesar de a
RM ser mais apropriada.

Consideraes Anatmicas

O espao parordeo encontra-se profundamente em relao gordu


se que o esfogo de Barrettacarreta um risco de cncer de esfago de
mais de 30 vezes ao da populao normal, e, apesar da sua vigiln
cia ser feita primariamente pela endoscopia e a biopsia, a USE
empregada para avaliar anomalias focais indeterminadas. A USE
tambm usada para O acompanhamento do linfoma esofagiano e
gstrico tratados com quimioterapia ou rad io terapia e para avaliar
a cicatrizao de grandes lceras gstricas.

USE nas Varizes do Esfago

O diagnstico primrio das varizes esofagianas (Fig. 28.66) no


melhorado pela USE, mas sem pre possvel demonstrar as veias
colaterais periesofagianas mais profundas, que podem ser muito
maiores do que a variz submucosa. A comunicao com um circui
ro colateral adicional abaixo do diafragma observada em aproxi
madamente 25% dos casos. Uma gastropatia congestiva pode ser
uma fonte importante de sangramento varicoso, e difcil de ser
avaliada endoscopicamente ou com estudos com brio . A USE
demonstrar no apenas as ve ias petigstricas alargadas e suas cola
terais como tambm as varizes dentro da submucosa gstrica.
O rastreamento logo aps a escleroterapia das varizes mostra
o seu desaparecimento , com a preservao das colaterais mais pro
fundas . Com a USE pode ser possvel prever quais as que apresen
tam maior risco de ressangramento.
Imagens com color Doppler do fluxo sanguneo so hoje emprega
das amplamente para diagnsticos cardiovasculares e para a monitori
zao fisiolgica contnua pelos anestesistas durante cirurgias com o
corao aberto. Instrumentos esofagianos de at 11 mm de dimetro
manipulados s cegas foram utilizados por no-endoscopistas sem

ra subcutnea na regio pr-auricular, compreendendo a camada


superficial da fscia cervical profunda, que se divide ao redor da
glndula partida. A glndula estende-se desde o canal auditivo
externo at o ngulo da mandbula (ou logo abai...w). A glndula
partida tem uma atenuao de tecido mole relativamente densa em
crianas, mas roma-se progressivamente ma is infiltrada por gordura,
com uma conseqente reduo na sua atenuao nos indivduos
mais velhos (Fig. 28.67). A maior densidade da glndula na infncia
no deve ser erroneamente interpretada como patolgica na infn
cia. No entanto, massas de tecido mole podem se tornar bvias no
paciente mais velho dentro de uma glndula predominantemente
gordurosa. A glndula partida dividida em lobos superficial e pro
fundo pelo nervo facial, mas essa estrutura no pode ser identificada
rotineiramente pela Te. O lobo profundo da glndula partida
estende-se medialmente para atingir a margem lateral do espao
parafarngeo, e deve-se romar cuidado para separar-se corretamente
a patologia parafarngea da parotdea profunda. A veia retromandi
bular e a artria cartida externa tambm enCOntram-se no espao
parordeo, com a veia lateral artria no lobo profundo. Encon
tram-se presentes 20 a 30 ndulos dentro da glndula partida, tor
nando-a um local para metstases do couro cabeludo, canal auditivo
externo e face. O espao parafarngeo encontra-se medialmente ao
espao parordeo. Ele tem como limite anterior o espao mastigador;
posteriormente, o espao carotdeo e medialmeme a mucosa faringi
ana. O espao parafaringiano corre da base do crnio at o corno su
perior do osso hiide. O espao contm gordura, arravs da qual cor
rem as artrias maxilar interna e faringiana ascendente e o plexo ve
noso faringiano. A ausncia de qualquer outro tipo de tecido dentro

28 ..... AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ESFAGO

823

Fig. 28.67 Alteraes gordurosas nas partidas de um adulto note a


baixa atenuao das glndulas partidas (*).

Fig.28.69 Carcinoma da amgdala esquerda (setas) invadindo a


gordura do espao pa rafaringiano a partir do seu lado media i.

Fig.28.68 Massa heterognea (*) preenchendo o espao parafarngeo e


deslocando todos os espaos adjacentes. Esse era um neurofibroma do
quinto nervo craniano estendendose para baixo atravs da base do crnio
para dentro do espao parafarngeo. (Cortesia do Dr. J. E Gillespie.)

do espao parafaringiano rorna a parologia primria desse espao in


comum, mas a extenso d e uma patologia a partir dos espaos fron
teirios comum. Portamo, o espao deve ser rotineiramente identi
ficado como um tringulo de gordura nas imagens axiais da TC;
qualquer anomalia do tecido mole identificado dentro dele deve ser
avaliada criticamente para identificar-se a provvel extenso prove
niente de um espao anatmico adjacente (Figs. 28 .68 e 28.69). O
diagnstico diferencial mais provvel ento relaciona-se com o espa
o de origem.

A glndula submandibular e a glndula sublingual encon


tram-se dentro dos seus respectivos espaos na cavidade oral anat
mica, e so separadas pelo msculo milo-hiide na parte anterior,
mas so contnuos uma com a outra posteriormente. A poro pro
funda da glndula submandibular e do ducto su bmandibular
encontra-se no espao sublingual ao longo das glndulas sublinguais
e dos seus duetos, da arrria e veia linguais, dos nervos cranianos lin
guais IX e XII e da parte anterior do ffillSCLJO hioglosso. O espao
submandibular circundado pela camada superficial da fscia cervi
cal profunda (como na partida). O espao submandibular contm
a parte su perficial da glndula submandibular, os Iinfonodos sub
mental e submandibular, o ventre anterior do msculo digstrico, a
artria e a veia faciais e o nervo XII . Massas que surgem no espao
submandibular tendem a permanecer nesse espao, mas as massas
no espao sublingual podem estender-se para dentro do espao sub
mandibular. As leses da cauda da partida podem se apresentar
como massas no ngulo da mandbula e podem ser confundidas
com massas sub mandibulares - pode ocorrer um dano ao nervo
facial se essas forem ressecadas inapropriadamente.

Aplicaes Clnicas
Tumores e Cistos Os tumores primrios das glndulas salivares
so mais comuns nas glndulas maiores (partida), mas a probabi
lidade d e um tumor da glndula salivar ser maligno maior para as
massas que aparecem em glndulas salivares maiores. Oitenta por
cento dos tumores das glndulas salivares so benignos, com o ade
noma misto (pleomrfico) sendo o mais comum. Os tumores sali
vares benignos so massas arredondadas ou lobuladas niridameme
definidas. Ocasionalmente observam-se calcificaes dentro delas,
e as leses maiores podem conter reas de menor densidade d evido
a colees mucides. O grau de contraste varivel. O tumor de
Warthin uma massa de tecido de glndula salivar hererorpico

824

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.28.70 Adenoca rcinoma parotdeo esquerdo - massa com contraste

heterogneo dentro da glndula part ida esquerda.


Fig.28.71 Adenocarcinoma do esfago (*) O tumor rodeia a ao rta em
um arco superior a 90.

dentro dos linfonodos parotdeos. Pode ser bilateral em mais de


15% dos casos. Os hemangiomas parordeos apresemam-se na in
fncia e mOStram um comrascamenw acemuado.
Os tumores malignos so responsveis por 20% das massas
parotdeas (Fig. 28.70) e por mais de 70% das massas da glndula
sublingual. O carcinoma mucoepidermide o tumor parordeo
maligno mais comum em crianas. O envolvimento neurolgico
(paralisia do nervo facial do VII e envolvimemo do V 3 ) sugere for
tememe malignidade; a avaliao do canal do nervo facial na base
do crnio adjaceme poreamo imporeame, pois a extenso peri
neural dos tumores malignos ocorre e pode resultar em um alarga
memo do canal sseo. Nas imagens, esses tumores podem ser mui
to maldefinidos, isso sendo relacionado ao grau histolgico da
leso. O envolvimemo metasttico e linfomatoso da glndula pa
rtida pode ocorrer devido aos seus linfonodos imrnsecos.
Os cistos da p rimeira fenda branquial so raros, mas podem

ocorrer superficialmeme, demro ou profundameme em relao


glindula partida. Uma leso cstica com uma espessura parietal
varivel (dependendo de episdios prvios de infeco) e uma pos
svel conexo com o canal auditivo externo ou o osso temporal po
dem ser demonstradas.
Os tumores da partida geralmeme so mais bem avaliados
pela RM, que delinear com maior nitidez as suas margens e rela
es com o nervo facial.
Infeco A T C o mtodo preferido para ava.liar os abscessos,
assim como a presena de clculos associados dentro do ducto
pode ser demonstrada. A glndula pode estar inchada e ter reas de
absoro mista do contraste (abscessos focais).
Outras Patologias A hiperplasia linfoepitelial ocorre na sndro
me de Sjogren, que resulta em um alargamento difuso e em au
menco na densidade das glndulas salivares. As glndulas salivares
tambm aumentam de densidade aps radioterapia e podem mos
trar um maior constraste do que as glndulas normais.

CT DO CARCINOMA ESOFAGIANO
Rlchard W Whitehouse
O carcinoma esofagiano relativamente incomum, sendo respon
svel por aproximadamente 7% de todas as doenas malignas do
traw gascrimestinal. O tipo mais comum o carcinoma de clulas

escamosas (CCE). O adenocarcinoma o segundo tipo mais co


mum, e mOStrou um aumemo na sua incidncia em anos recemes
de mais de 40% das doenas malignas esofagianas. O adenocarci
noma est associado com o esfago de Barrete e, porranw, m ais
comum na pane inferior do esfago, mas o C CE rambm mais
comum nos teros mdio e distaI do esfago. Fora a distribuio,
os aspectos do CCE e do adenocarcinoma do esfago so seme
lhantes (Fig. 28.71). A modalidade de exames de imagens primria
para a avaliao esofagiana permanece sendo o exame com degluti
o do brio. A avaliao da morfologia e do tamanho do carcino
ma esofagiano pode ser feita no exame inicial com o brio, mas a
TC empregada no estagiamento tumoral. A ultra-sonografia
endoscpica tambm est sendo usada agora para esse propsito, e
pode distinguir a~ camadas da parede csofagiana. A T

para o csta

giamento das doenas malignas esofagianas tem sido amplamente


estudada, mas o seu papel permanece controverso devido s difi
culdades com a sensibilidade e a especificidade das diferentes ca
ractersticas dessa doena na TC
A espessura da parede esofagiana na Te depende do grau de
distenso luminal pelo ar ou por meio d e um contraste oral.
Quando distendida, a parede deve ter menos de 3 mm de espessu
ra, mas uma espessura que exceda 5mm anormal, mesmo se no
esriver distendida.
A extenso ceflica de um carcinoma esofagiano geralmeme se
wrna evidente conforme o esfago acima dele est dilatado e cheio
de ar ou de lquido. A extenso inferior mais difcil de se definir: a
TC subestima a e.'(tenso do envolvimento da parede esofagiana em
comparao com os estudos com brio ou a hiswlogia.
A TC no consegue distinguir as camadas de parede esofagiana
nem pode identificar a infiltrao microscpica da gordura perieso
fagiana, mas a invaso macroscpica da gordura mediastinal torna
se evidente como uma densidade de tecido mole maldefinida esten
dendo-se desde o rumor para dentro da gordura adjacente.
O plano de gordura que rodeia o esfago varia de espessura
entre indivduos e com a localizao. Ele pode estar ausente focal
mente onde o esfago faz comato com a aorta, a traquia, o brn
quio-fonce esquerdo ou o trio esquerdo. A infIltrao dessas es
truturas pelo tumor esofagiano no pode ser inferida simplesmen

28 V AS GLNDULAS SALIVARES, A FARINGE E O ES FAGO

Fig.28.72 Grande ca rcinoma esofag iano (*) envolvendo toda a aorta e


fa zendo uma ind enta o no trio esquerdo . O pulmo esquerdo est
colapsado e consolidado pela aspi rao e pela infiltra o tumoral.

825

Fig.28.74 Linfonodo subca rinal alarga do (*) em um paciente com


ca rcin oma do esfago. Note a parede esofa gi ana adjacente
anormalmente espessada.

presen a d e um espessamenro pericrdico local, um derram e peri


crdico ou uma indenrao lo cal do conrorno cardaco pelo rumor
(Fig. 28.72). A invaso brnquica pro vvel se hou ver indenrao
ou deslocamenro do brnquio, es pessamenro d a sua parede ou
ex tenso rumora! para denrro do brnq uio (F ig . 28. 73).

O envolvimenro dos linfonodos periesofagiano s pode ser


indistinguvel da infiltrao rumora! direta da gordu ra mediasrni
ca. A Te tem uma preciso de 50-70% na deteco do envolvi
menro dos linfonodos mediastinais (Fig. 28.74).
O envo lvimenro d a crura dia fragmtica, ma is comu menre
pelo adenocarcinoma, pode scr visua! iz.ado como obJ in::raao d o
plano gorduroso que geralmenre ro deia essas estrururas.

Fig.28.73 Carcinoma do te ro superior do esfago invadindo a


traqui (setas) . Uma sonda nasogstrica encontrase in situ, levando a
artefato de g ra nde den sidade.

te p ela a usnc ia de um plano gorduroso inrerposro. O co nraro en


tre uma massa esofagiana e a aorra que exceda um a rco de 90 da
circunferncia artica preditivo de invaso artica, m as com sen
si bilidades citadas enrre 6 a 100% e especific idades enrre 52 e
96% (Fig. 28.71). A invaso pericrdica pode ser sugerida pela

Uma di stenso adequad a do fundo gstrico pelo co nrraste


ora! ou ar necessria para aux iliar na inrerpretao do crdi a na
Te. A presena de uma h rnia de hiaro ou rugas gStricas proemi
nenres ness e local cria ro um efeiro de p seudorumor, to rnando a
avaliao da ex tenso dos rumo res esofagianos dis tais inconfivel.

O exame com Te d o esfago deve inclui r a parte superi or do


abdome para ava!iao d o fgado, adrenais e linfo nodos, p ara os
quais a di ssemi nao metasttica co m um. N d ulos m aiores que
1 em n o seu dimetro no curro eixo so considerados preditivos d e
doen a metasttica, mas ndulos menores podem estar envolvi
d os, e ndulo s maiores podem ser secundri os a uma doen a reati
va ou inflamatria; ponanro , a preciso da Te em prever o envo l
vimenro dos linfonodos abdominais fica em rorno de 85%.

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....

ESTOMAGO

UODENO

A. H.A. CHAPMAN
colaborao

chard W. Whitehouse

EXAIV1E
OS ;..><1''--'\,;Ill'"' que faro exame oral com brio devem jejuar por
e devem abster-se de fumar, pois isso aumema as
e prejudica o revestimemo com o brio. As mu
frtil devem ser
quanto possibilida
a um feto. A solici

esta
exame.

mrnar

llIo...e,."H

contraste um estudo para propsitos


superior, desde a
at a Hexura
Uma quantidade reladvameme
de brio de alta
densidade
em
para demonstrar de
talhes finos da mucosa, e
distenso e um duplo contrasre
de
Esse distende o
atravs de um ageme
com dixido de carbono e
consiste em bicarbonato
sdio com um cido ctrico ou tartrico e um
te. Uma
hipotnica como O vU'''''J;''>dlU
hioscina 20 mg Lv.) ou
1-0,2
trada para manter a distenso e inibir a
As incidncias do
com o duplo contraste so realizadas com o paciente
em posio recum
o brio em posio erera. Com o
viradas
movimemando
brio removero o

'-/L'''HUV

antenor
o brio

penecra no duodeno, o ;..>,,,_,'-,,,,,


OAD
encher o
contraste.
de brio raso delineia uma leso que faz
um plipo) na
como um
enchimento radiolucente e uma leso em depresso
ex., uma
visualizada como uma
de brio. Um pool de brio
imenso obscurecer ranto as
as
da
de mobilizar-se o
de um lado para o
outro para afin-lo e derecrar essas anomalias.
Em
as leses na
bvias do que as que se encomram na
camada de brio muito mais fina no existe

o
trabalhar. Uma leso que faz
em uma

opaca e nitida
mente destacada em branco. Uma Cratera ulcerosa na mesma super
fcie mostra-se sem brio e, portanto, visualizada como um anel
branco e fino ao redor de uma translucncia central.
Um nmero
de incidncias deve ser realizado para
mOStrar cada rea do
livre de alas duodenais e do jejuno
proximal cheias de brios superpostas a ele.
eem
devem mostrar uma leso
cias em
ereta so teis para mostrar leses no fundo do est
ulcerosas e em divertculos,
mago e o brio em

O exame
lUl'C>":Ud da
tcnica de
de
brio diludo
cionais das partes
do estmago e do duodeno, A quilo
com
voltagem varia de 70-120 kV empregada para as
duplo contraste a at 120-150 kV para contaste nico. As vantagens
desse mwdo que ele mostra algumas leses melhor do
comra:m::, O brio adicional
em
apenas do
ua,,,,,,,,uv o estudo da
A aUc,ael1!Of?,Clfta
obtidas
e

so injetados ao
de uma sonda naSQdeitado sobre o seu lado
seguida,
na pOSlaO em
de uma quantidade de ar suficiente para dis
tenso. A sonda ento removida, e as
so realizadas
da maneira habitual.

UU'JU',UV

idosos apresenta
exame detectar uma leso
cludo assim que a

o ESTMAGO E O DUODENO NORMAIS


uma vscera oca em forma de J cOl1sis
29.1), comurucan
duodeno
Em perfil, o
maior. A incsura

829

830

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig, 29 .2 Areae ga stricae . Pad r o reticular normal produzido pela areae


gastricae. O aspecto nesse caso li geirame nte mais grosseiro do que
normalmente se observa. Posio supina .

Fig.29.1 Refe io com brio e duplo co ntraste. Estmago e duodeno


normais . Posi o supina OAD. Nessa posio, o brio acumula-se no
fundo gst rico (F); o antro (A) e o capu z duodenal (C) so visualizados
co m o duplo co ntra ste . L e G indicam a grande e peq uena curvaturas .
Est o presentes dobra s (rugas) mucosas longitudinais prximas
curvatu ra maior.

angular uma chanfradura na curvatLlIa meno r que separa o corpo e


o antro.
Com um revestimento adequado da mucosa, o padro super
ficial da areae gastricae demonstrado (Fig. 29.2), Isso va ria desde
uma trama fina at um padro reticular grosseiro, geralmente mais
bem observado nos dois teros distais do estmago. O revestimen
to mucoso do fundo e do corpo do estmago normalmente forma
numerosas dobras longitudinais ou rugas, que so mais proeminen
tes ao longo da curvatura maior e correm predominantemente na
direo do longo eixo do estmago, Ocasionalmente, observam-se
transitoriamente dobras transversas finas no estmago, e so cau
sadas pela contrao da muscularis mucosa (Fig. 29.3). O crdia
gstrico, quando vis ualizado em face na posio oblqua anterior
esquerda (OAE), mostra dobras irradiando-se para o orifcio eso
fagiano em um formato que se assemelha a uma roseta, e uma
dobra mucosa curva forma um cap uz sobre o crdia (Fig, 29.4),
O Duodeno O duodeno estende-se desde o piloro at a flexura
duodenojejunal. Radiologicamente, o duodeno consiste em um
capuz imediatamenre alm do piloro , uma segunda poro (ou
duodeno descendente) e uma terceira po ro (o u duodeno hori
zontal, consistindo na terceira e qua rta pores anatmicas) que
cruzam a coluna vertebral da direita para a esquerda para unirem-se
ao jejuno na flexura duodenojejunal.

Fig.29.3 Dobras mucosas transversais finas . Acredita-se que esse


fenmeno transitrio sej a prod uzido pela contrao da muscularis
mucosa e no tenha qualquer significado clinico . A, antro; C, capuz
duodenal. Os asteriscos marcam a segunda e terceira pores do
du odeno.

O capuz duodenal normal tem um formatO triangular ou de


glande (Fig. 29,5A), e, quando distendido pelo duplo contraste,
pode-se observar um aspecro reticular fino e aveludado na muco
sa, devido presena de vilos (Fig. 29.5B). s vezes o brio fica
preso nos buracos da mucosa duodenal, dando ao capuz um
aspecto pintalgado que pode ser idntico ao que se observa com a
eroso incompleta da duodenite (ver Fig. 29.27A).

29 V O ESTMAGO E O DUODENO

831

Fig. 29.4 O crd ia gstrico observado em face na incidncia OAE. A


dobra da pequena curvatura corre para o orifcio esofagiano, enquanto
uma dobra forma um capuz (cabea de seta) sobre o crdia.

As dobras mucosas no so observadas no capuz normal dis


tendido, mas, quando o capuz est em um estado colapsado, o
padro mucoso torna-se bvio. Uma dobra proeminente s vezes
observada curvando-se ao redor do aspecto inferior da curvatura
entre a primeira e segunda pores do duodeno. Um pequeno pool
de brio pode ficar retido sob essa dobra e no deve ser confundi
do com uma lcera. As dobras m ucosas so uma caracterstica
normal do duodeno depois do capuz, e so visualizadas como ban
das estreitas e translucentes delineadas pelo brio, estendendo-se
atravs de todo o comprimento do duodeno (Fig. 29.6).
A papila de vater (sinnimo: papila duodenalprincipaL) normal
mente mede mais de 1,5 em de dimetro e projeta-se para dentro do
lmen no lado interno da segunda poro do duodeno (Fig. 29.6).
Uma dobra longitudinal estende-se inferiormente por 3 a 4 em abai

Fig. 29.6 O capuz e a ala duodenal normais. Um exame com brio e


duplo contra ste de rotina . Incidncia supina oblqua anterior direita. A
papila de Vater (seta preta) tem dobras longitudinais e oblquas
estendendose abaixo dela . H um segmento reto at a parede mediai do
duodeno imediatamente abaixo da papila principa l (cabeas de setas.)

DESLOCAMENTO GSTRICO
Massas Extrnsecas Uma massa intra-abdominal, se for suficien
temente grande, pode deslocar o estmago. Um bao grande geral
mente provoca um deslocamento do estmago para a frente e
medialmente, e um abscesso su bfrnico esquerdo produz um as

xo da papila, e em cada um dos lados encontram-se dobras oblquas

p ecto semelhante. Uma impresso esplnica so bre o fundo pode

que correm em direo papila e renem-se conforme arqueiam-se


sobre a parte superior dessa. Ocasionalmente, observa-se uma papila
acessria (sinnimo: papila duodenal secundria, papila de Santorim)
na parede anterior, 2 em proximal papila de Vater.

simular um tumor gstrico submucoso. O aumento do rim esquer


do e tumores ou cistos do corpo ou da cauda do pncreas geralmen
te resultam em deslocamento anterior do estmago. Leses da
cabea do pncreas podem produzir um defeito de presso liso

B
Fig. 29.5 O capuz duodenal normal observado pelo duplo contraste. A mucosa apresenta um aspecto ave ludado devido presena de vilos.
A. Revestimento superficial , quase homogneo. B. Um padro reticular aveludad o fino produzid o pelos vi los.

832

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

sobre a grande curvatura do antro gstrico (o sinal da p), deslo


cando-o para cima e para a frente (Fig. 29.9B). O aumento do lobo
esquerdo do fgado provoca um deslocamento para trs do corpo e
fundo gStrico . O aumento do lobo direito do fgado pode deslocar
o estmago para a esquerda e posteriormente, porm mais fre
qentememe produz uma impresso sobre a curvatura m enor.
A suspeita de uma impresso extrnseca ou deslocamenro uma
indicao para ultra-sonograEa ou TC para determinar-se a origem e
a extenso de qualquer massa.

na extremidade inferior do esfago ou no trato de sada gstrico,


dependendo do local onde se d a toro.
O volvo organoaxial pode ser es timulado pela variante normal
do estmago em "taa e transbordamento"(cascata). Essa variante
facilmente apreciada nas incidncias laterais, quando a parte depen
dente do fundo que forma o componente "taa" observada poste
riormente. Conforme o enchimento com o brio prossegue, o nvel
do fundo levanta-se at que transborde, e o brio faz uma "cascata"
para baixo ao longo da parede posterior do estm~o .

Volvo Gstrico O volvo do estmago classificado em dois


tipos, de acordo com o plano ao redor do qual ele ocorre.
O volvo organoaxial ocorre ao redor de um eixo atravs da jun
o cardioesofagiana e do canal pilrico, e o volvo axial (ou mesente
roaxial) ocorre ao redor de um eixo vertical, atravs da juno car
dioesofgica. Na grande maioria dos casos, a rotao se d ao longo
da linha organoa.-'Xial, com a curvatura maior do estmago torcen
do-se para cima e para a direita (Fig. 29 .7) . Corno resultado, o antro
e o capuz duodenal ficam direcionados para baixo e para trs.
A significncia clnica de um volvo varia. No incomum
encontrar o estmago com um volvo demro de uma grande hrnia
diafragmtica com poucos ou nenhum sintoma (Fig. 29.7) . Por
outro lado, o tipo agudo, que muito raro, representa uma emer
gncia cirrgica. As radiogratlas simples mosn'aro uma vscera
distendida por g,s ou lquido na parte superior do abdome ou
trax, com um ou mais nveis hidroareos nas incidncias com fei
xes horizontais. Uma deglutio de brio pode mostrar obstruo

DESLOCAMENTO, OBSTRUO E FSTULAS


DUODENAIS
Duodenum Inversum Essa uma anomalia do desenvolvimen
to incomum de pequeno significado clnico, na qual uma fixao
peri toneal anormal permite que a terceira poro do duodeno pas
se atravs do abdome acima do capuz (Fig. 29.8). As variaes na
fixao peritoneal produzem fossas paraduodenais direita ou
esquerda predispondo a hrnias internas.
Hrnias Paraduodenais Essas so as formas mais comuns de hr
nias internas . Na variedade esquerda, mais comum, as alas do
intestino delgado passam para dentro da fossa paraduodenal e do
mesoclon descendente ou distaI. Aqui, as alas do intestino delga
do encarceradas formam uma indentao na parte posterior do
estmago ou na parte posterior do lado esquerdo do clon trans
verso. A TC mosrra a veia mesentrica inferior na borda anterior da
abertura herniria. As hrnias paraduodenais do lado direito en
contram-se abaixo e laterais segunda poro do duodeno, e a art
ria mesentrica superior encontra-se na borda anterior da abertma
herniria. O intestino delgado ou o leo terminal e o ceco raramen
te herniaro atravs do forame de Winslow.
Impresses Extrnsecas Uma vescula biliar distendida ou um abs
cesso ao redor da vescula biliar podem fazer uma impresso e deslocar
a segunda poro do duodeno esquerda. O ducto biliar comum, par
ucularmente se es[iver dilatado , pode produzir uma impresso como

Fig.29.7 Volvo organoa xial de um estmago intratorcico . A grande


curvatura est dobrada para cima e para a direita. H uma lcera
duodenal gigante (seta) que perfurou 10 dias depoi s

Fig.29.8 Inverso duodenal. A segunda poro passa para cima, e a


terceira poro cruza a coluna vertebral em uma posio maIs eleva da
do que o habitual, anterior ao corpo do estmago.

29 V O ESTMAGO E O DUODENO
uma banda que cruza o capuz duodenal. A invaso direta da segunda
poro do duodeno por um tumor renaL maLigno resulta em estreita
mento, desrruio mucosa, LJcerao e defeiros de enchimento intra
luminais. O clon transverso cruza a segunda poro do duodeno, de
forma que um carcinoma do clon prximo flexura heptica pode
fazer uma impresso, deslocar ou invadir, e pode-se formar uma fstu
la duodenoclica. Os carcinomas pancreticos provenientes da cabea
do pncreas tendem a afetar o contorno duodenal , comprimindo as
dobras mucosas ao longo dasua borda interna para produzir um efei
ro de "duplo contorno" e alargando a sua curvatura. A influncia res
uitiva da ampola de Vater responsvel POt a ala expandida assumir
uma configurao em "3" invertido conhecida como sinaL de Frost
berg(Fig. 29.9A). Outros sinais de anormalidades ao longo da borda
interna do duodeno so nodularidades, especulaes e achatamentos
com apagamento das dobras. Um crescimento tumoral adicional
pode prosseguir com invaso do duodeno, com destruio e ulcera
o da mucosa. A distoro de um divertculo duodenal pela com
presso secundria a uma massa pancretica um achado infreqente
(Fig. 29.9B). Uma massa na cabea do pncreas tambm pode pro
duzir um defeiro de presso na curvatura maior do antro do estma
go, conhecido como o "sinal da p" (Fig. 29.9B). Um carcinoma pro
veniente do corpo ou da cauda do pncreas poder envolver a terceira
poro do duodeno e deslocar o estmago para cima.
Uma doena inflamatria aguda na poro superior do abdo
me como uma pancreatite ou uma colecistite freqentemente pro
duz alteraes secundrias no duodeno, freqentemente na sua
segunda poro. O espasmo e o edema da mucosa estreitam o
lmen duodenal. O edema da cabea do pncreas na pancreatite
alarga o contorno duodenal de uma maneira semelhante ao carci
noma. Um pseudocisto pancretico pode tambm simular um
carcinoma pancretico pelo seu efeiro de massa so bre o estmago
ou o duodeno (de acordo com a sua localizao).

833

Sndrome daAnria Mesentrica Superior A terceira poro do


duodeno encontra-se em uma posio fixa em um compartimenro
fechado, tendo como borda anterior a raiz do mesentrio, que car
reia a bainha dos vasos mesentricos superiores (artria, veia e ner
vo), e, posteriormente, pela aorta e pela co luna vertebral. Qualq uer
faror que oblitere esse compartimento pode produzir um estreita
mento da terceira poro do duodeno, com uma conseqente obs
truo (Fig. 29.10). Isso conhecido como a sndrome da artria
mesentrica superior. Numerosos casos dessa sndrome foram rela
tados, mas sua exata narureza no foi inteiramente entendida.
RelatOu-se uma associao com ulceraes ppticas, repouso pro
longado no leitO (freqentemente em um gesso envolvendo tOdo o
corpo), perda de peso importante, peristalse duodenal diminuda
(p. ex., esclerodermia) e rumores e massas rerroperitOneais (e.g.,
carcinoma do pncreas, aneurisma da aorta).
Independentemente da parologia subjacente, o exame com o
brio mostra uma dilatao do duodeno proximal a um estreita
mento grosseiro, semelhante a uma banda vertical que cruza a ter
ceira poro do duodeno conforme ela passa sobre a coluna verte
bral. Na fluoroscopia, visualiza-se uma peristalse vigorosa de um
lado para o outro proximal obstruo (excetO na esclerodermia).
Em alguns casos, a obstruo esr relacionada postura, e, viran
do-se o paciente para a posio prona ou para o lado esquerdo, ali
via-se a "obstruo", e o brio prosseguir o seu trajetO. Os ataques
de dor abdominal e vmitOs encontrados nessa patOlogia tendem
a ser intermitentes , e as caractersticas radiolgicas so mais bem
demonstradas durante uma crise.
FstuJas Aortoduodenais Ocorrem por necrose de presso da
terceira poro do duodeno, onde ele estira-se sobre um aneurisma
artico ou como resultante de infeco na pane superior de um
enxerto prottico (Fig. 29.11).

B
Fig . 29.9 Carcinoma do pncreas. A. Carcinoma da cabea do pncreas invadindo a parede mediai da ala duodenal. Note o sinal de "3" invertido de
Frostberg (cabeas de seta). Um colangiograma tran s-heptico percutneo realizado com o estudo com o brio mostra o ducto biliar comum obstrudo
na sua extremidade inferior. B. Tumor pa ncretico produzindo uma im presso sobre um divertculo duodenal (asterisco) e tambm fazendo uma
impresso e elevando o antro gstrico (o sinal da p). C = Capuz duodenal.

834 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 29.10 Sndrome da artria mesentrica superior causada pelo carcinoma do pncreas envolvendo a raiz do mesentno . A. Posio supina.
Compresso da terceira poro do duodeno . B. Posio prona. A compresso persiste e a dilatao do duodeno proximal acentua-se. (Cortesia dos Drs.
J R. Anderson, P. M. Earnshaw e G. M. Fraser, e do editor de Clinicai Radiologr)
Quadro 29.1

Doenas Associadas com a Infeco pelo H. pylori

Doena

Associao (%)

Gastrite antral
lcera duodenal
lcera gstrica
Carcinoma gstrico
Linfoma gstrico
Dispepsia no-ulcerosa
Populao assintomtica

100
95

75
20-80
90
40-60
20-50

antiinflamatrias no-esteroidais, que sabidamente causam lceras


gstricas. O dano barreira mucosa tambm pode resultar de um
refluxo duodenogstrico de bile e enzimas pancreticas ou pelo con
Fstula aortoduodenal. HemallTlese recente. A terceira
poro do duodeno (estrelas) est estirada sobre o aneurisma da aorta
que contm trombos Uma fstula responsvel pela presena de gs na
parede artica (seta ).
Fig.29.11

Fstulas Colecistoduodenais Elas geralmente resultam de uma


colecistite aguda com um clculo biliar fazendo eroso para demro
do duodeno, e, se for grande, o clculo pode obstruir o intestino
delgado, provocando um fleo por clculo biliar. As lceras ppticas
penetrantes podem erodir para dentro do ducro biliar comum ou
vescula biliar, sendo que nesses casos tambm se observar ar den
tro da rvore biliar.

ULCERAO PPTICA, GASTRITE E DUODENITE


No Ocidente, a ulcerao duodena.l quatro vezes mais comum do
que a ulcerao gsuica. Em adultos, a ulcerao duodena.! apre
senta uma distribuio homognea, enquanto as lceras gstricas
tendem a ocorrer aps os 40 anos de idade. A epidemiologia da
ulcerao pptica multifatoriaL H uma predisposio gentica,
pois as lceras geralmente ocorrem em famlias e so mais comuns
em gmeos monozigticos do que dizigticos, e as lceras duode
nais so mais comuns nos pacientes com tipo sanguneo O.
As lceras gstricas desenvolvem-se quando ocorre uma ruptu
ra da barreira mucosa. A integridade da barreira depende das prosta
glandinas, cuja sntese inibida pela aspirina e por outras drogas

tato prolongado COITl cido e pepsina resultante de UITl esvaziaITlen

to gstrico prejudicado devido atonia gstrica ou a uma obstruo


do trato de sada gStrico, sendo que tudo isso predispe ulcerao
gstrica. As lceras freqentemente desenvolvem-se da mucosa afe
tada pela gastrite crnica, que se encontra associada a uma infeco
por Helicobacter pylori (Quadro 29.1). Setenta e cinco por cento dos
pacientes com lceras gstricas tm estmagos infectados com esse
microrganismo, e, apesar da sua erradicao poder reduzir as taxas
de recorrncias das lceras, os benefcios so incertos, e o tratamen
to com antibiticos no uma rotina.
Noventa e cinco por cento dos pacientes com lceras duode
nais esto infectados pelo H.pylori. Os pacientes com lceras duo
denais geralmente apresentam um tipo de gasttite predominante
mente antra.!, que poupa o corpo do estmago, e assim a produo
do cido preservada. Desenvolve-se metaplasia gstrica no capuz
duodenal, permitindo a colonizao pelo H pylori. A mucosa
metaplsica faz uma eroso, resultando em uma duodenite mos
queada, que, por sua vez, predispe ulcerao duodena.!. A erra
dicao do organismo resulta em uma cicatrizao mais rpida da
lcera duodenal e em uma menor taxa de recorrncias.
O H. !ylori um bacilo em formato espiralar que vive na
camada mucosa do antro do estmago. No encontrado no duo
deno, a menos que haja metaplasia gstrica. A infeco provavel
mente est parcialmente relacionada m higiene, pois aos 20
anos de idade a prevalncia de 20% nos pases desenvolvidos mas

29 ..... O ESTMAGO E O DUODENO

de 75% nos pases do Terceiro Mundo. Os gastroemerologistas


tm 2 a 3 vezes mais probabilidade de serem infectados pelo orga
nismo, assim como os membros da equipe de radiologia que
manipulam instrumemos comaminados por secrees gstricas.
Luvas e mscaras devem, portanto, ser usadas. Acredita-se que o
organismo estimule a liberao da somatostatina da mucosa gstri
ca, e isso efetua um mecanismo de feedback negativo no controle
dagastrin<. e, portamo , ocorre um aumento na liberao de gastri
na no amro do estmago.
O estresse, o tabagismo, o uso de lcool e de caf e a ingesta de
esterides foram incriminados como causas das lceras duodenais,
embora as evidncias geralmeme sejam contraditrias. Os pacien
tes com lceras duodenais apresemam hiperplasia das clulas pari
etais, maior secreo cida gstrica basal e aumento na secreo
cida em resposta ao estmulo secretrio. O elevado dbito de ci
dos gstricos associados com a sndrome de Zollinger-Ellison pro
voca uma severa ulcerao duodenal.
Os esterides mascaram os sintomas da ulcerao pptica, e,
por essa razo, lceras gstricas gigantes e lceras gstricas e duo
denais perfuradas so mais freqemes em pacientes que esto sen
do tratados com esterides.
As lceras tipicameme apresemam-se como uma dor epigs
trica i mermitente, que nas lceras gstricas ocorre logo aps as
refeib:,~, enquamo nas lceras duodenais a dor ocorre vrias horas
aps a refeio. Muitos pacientes so assimomticos, apreseman
do-se com perda de sangue pelo trato gastrintestinal. Acredita-se
que a gastrite crnica secundria infeco pelo H. pylori provo
que atrofia da mucosa e metaplasia, o que aumenta o risco de de
senvolvimento de cncer gstrico em 3 a 6 vezes. O H. pylori tam
bm foi incriminado no desenvolvimento de um tipo especfico
de linfoma gstrico. Esse linfo ma do tecido linfide associado
mucosa (linfoma MALT) um linfoma de clulas B de baixo grau
e, em alguns paciemes, resolve-se aps a erradicao do H. pylori.
O organismo pode ser idemificado nas biopsias gstricas coradas
com hematoxilina e eosina ou os corantes podem ser utilizados
para detectar a atividade de urease do organismo. Testes menos
especflcos para amicorpos ou o teste respiratrio com carbono-13
so mais caros. Se for encontrado e o paciente tiver uma lcera
duodenal, ento a infeco erradicada com uma terapia dual
(omeprazole e amoxicilina) ou tripla (bism uto, metronidazoJe e
tetraciclina). A terapia trplice mais eficaz porm apresema mais
efeitos colaterais e, portamo, a aderncia a ela menor.
O tratamento das lceras gstricas e duodenais envolve redu
o da acidez gstrica. Os regimes alcalinizantes de neutralizao
agora foram substitudos pelos antagonistas dos receptores H 2 ou
pelo uso dos inibidores da bomba de prton. As lceras gstricas,
quando causadas pelas drogas anti inflamatrias no-esteroidais,
podem ser tratadas com um anlogo sinttico da prostaglandina
como o Misoprostol, apesar de primeiramente tentar-se um inibi
dor da bomba de prtons. A cirurgia reservada aos pacientes nos
quais o tratamento clnico falhou ou que desenvolveram compli
caes. As cirurgias mais freqentemente realizadas so a gastrec
tomia parcial, a vagotomia e piloroplastia e a vagotomia seletiva.
As lceras gstricas e duodenais so mais bem demonstradas
radiologicamente real iz:U1do-se um exame bifsico com refeio
coberta por brio. Inicialmente, realizam-se radiogtafias de duplo
contraste do estmago e do duodeno, e, para essas imagens, neces
srio um excelente revestimento da mucosa pelo brio, assim como
uma boa distenso do estmago e do duodeno. Isso ajuda a apagar o

835

Fig. 29.12 lcera gstrica benigna. Uma lcera moderadamente grande


na parte mdia da pequena curvatura do estmago mostrada de perfil .
A cratera ulcerosa projetada para fora da parede do estmago, dobras
mucosas radiantes estendendo-se para a borda da cratera, e existe um
colar ulceroso nitidamente definido (abaixo da seta).

complicado padro de dobras, tornando a imagem final de inter


pretao mais fcil. No emamo, o estmago no deve ser hiperdis
tendido, pois possvel estirar o estmago a tal ponto que as lceras
so apagadas. Os dois teros inferiores do estmago e o duodeno
encontram-se abaixo da margem costal e so acessveis compres
so. A segunda fase do exame envolve a deglutio pelo paciente de
brio diludo (100% em gua). A densidade da mistura final de
brio deve ser tal que, quando aplica-se compresso ao estmago, o
brio se torne translcido. As lceras do duodeno, do antro e do
corpo do estmago so nitidamente visualiz.adas empregando-se
essa tcnica, pois com a compresso eles permanecem cheios de
brio. A mesma tcnica pode ser usada para demonstrar tumores
que fazem protruso para dentro do lmen. A tcnica tem as suas
limitaes, pois o fundo no pode ser comprimido devido mar
gem costal superposta, e um estmago distendido pode movimen
tar-se para a frente e evitar a compresso do duodeno. A tcnica
bifsica particularmente til para a demonstrao de lceras na
parede anterior do estmago ou duodeno que, de outro modo, no
seriam diagnosticadas em um exame com brio com duplo contras
te se no tiverem um bom revestimento com brio.

lceras Gstricas
As lceras gstricas benignas mais freqentemente ocorrem na cur
vatura menor do estmago e na parte adjacente da parede posterior
(Fig. 29. 12). Em pacientes mais velhos, as lceras esto mais fre
qememente localizadas mais superiormente na curvatura menor
(lceras geritricas). As lceras gstricas gigantes, com mais de 3 cm
de dimetro, tambm se desenvolvem na parte alra da curvatura
menor do estmago (Fig. 29.13A), ou, se associadas com aspirina e
outras drogas antiinflamatrias no-esteroidais, desenvolvem-se na
pane dependente da grande curvatura. Na posio ereta, a gravidade
deposita comptimidos nesse local, e aqui que a aspirina e as outras
drogas antiinflamatrias ulceram a mucosa (Fig. 29.13B).

836

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

B
Fig.29.13 lceras gstricas benignas gigantes . A. lcera gstrica na
curvatura menor projetandose a partir da parede posterior do
estmago (cabeas de seta) e penetrando no pncreas. B. lce ra na
grande curvatura ("lcera em fossa"). Essa lcera tpica das que
ocorrem em pacientes que esto tomando comprimidos que produzem
irritao por contato e danos mucosa gstrica (p. ex., drogas
antiinflamatrias no-esteroidais, esterides, cloreto de potSSIO).

As lceras gstricas associadas com uma hrnia de hiaw ten


dem a ocorrer em panes alras da curvatura menor onde a mucosa
faz um prolapso auavs do hiaw diafragmtico, possivelmente em
conseqncia a uma leso mucosa isqumica. A ulcerao benigna
raramente ocorre na poro alta da grande curvatura, ponanto
deve-se suspeitar de que lceras nesse stio sejam malignas.
A maioria dos pacientes tem as suas lceras gsuicas diagnosti
cadas pela endoscopia e a biopsia, mas necessria uma aval iao
radiolgica naqueles que so incapazes ou no esto disposras a
wlerar uma endoscopi a. Quando se idenriflca uma lcera, sempre
que possvel ela deve ser visualizada em face e em perfil. A demons

c
Fig. 29.14 Trs tipos caractersticos de lceras gstricas; o sombreado

representa o brio. A = lcera benigna projetando-se a partir da


pequ ena curva tura com um colar (linhas interrompidas); B ~ lcera
maligna, intraluminal, com um halo tumoral irregular; C = lce ra benigna
na grande curvatura, no-projetante.

rrao em perfil pode nem sempre ser possvel, pareicularmente


quando o estmago tem uma orientao horizontal. Uma lcera
benigna em perfil faz uma prorruso para fora da linha esperada da
parede eswmacal, enquanto uma lcera maligna no pex de uma
massa cumoral em protruso encontrar-se- denrro do contorno do
estmago (Fig. 29.14). s vezes a mucosa pendenre nas margens da
lcera benigna ser visualizada como uma linha separando uma
lcera cheia de brio dentro do estmago (linha de Hampwn). Se as
margens da lcera estiverem edemaciadas enro ess~ linha sed
espessa (Fig. 29.14). Quando visualizada em face, uma lcera na
parede dependente do estmago se encher de brio, enq uamo uma
lcera na parede no-dependente aparecer como um anel. As
dobras lisas podem ser visualizadas como irradiando-se a parei r da
borda de uma lcera (Fig. 29.15), ou, se as margens forem edema
rasas, as dobras podem inrerromper-se alguns milmetros antes da
sua margem . Quando se realizam imagens das lceras na parede
posterior, pode ser necessrio virar o paciente de tal maneira que
escorra uma fina camada de brio atravs de uma lcera, de modo
que se possa visualizar o padro de dobras. As incidncias com com
presso e nico conrraste freqentemente so melhores para de
monsrrar o padro das dobras ao redo r das lcetas gsrricas da pare
de anterior. O padto de areae gasrricae pode ser grosseiro e proemi
nente na margem das lceras, possivelmente como conseqncia do
edema. Freq entemente, mais difcil decidir se uma lcera na
grande curvacura (ver Fig. 29.14) benigna ou maligna, pois ela na
maioria das vezes est associada a espasmo, o que retrai a parede do
estmago, e as dobras mucosas adjacentes freqentemente so par
ticularmente espessas.
Com a cicatrizao, as lceras diminuem de tamanho e alte
ram o seu formara, de redondo para linear. A avaliao com O
brio para constatar a cicatrizao normalmente conduzida aps
um intervalo de 8 semanas de tratamenw clnico. Algumas vezes
as cicatrizes podem ser pronunciadas, particularmente se ocorre

29 V O ESTMAGO E O DUODENO

Fig.29.15 Ulcerao gstrica benigna . lce ra pequena na parede


gstrica posterior mostrada em face (asterisco) . Dobras mucosas
radiantes estendem-se at a borda da cratera.

ram ulceraes recorrentes no mesmo local , sendo que nesse caso


pode resultar em uma deformidade gstrica persistente levan do a
uma configurao do estmago em am pulheta (Fig. 29 . 16) . Em
face, as cicatrizes freqentemente so visualizadas como sulcos
pontilhados ou lineares a partir dos quais irradiam-se homogenea
mente dobras lisas (Fig. 29 .l 7) . Em perfil, a cicarrizao causa um
achatamento localizado da mucosa, apesar de, em certas ocasies,
a mucosa poder curar-se mas a cratera ulcerosa persistir, embora as
suas margens sejam menos nitidamente definidas. Em tais casos,
necessria uma endoscopia para se assegurar que a lcera se curou.
A maior pane dos pacientes com o diagnstico de lceras gstricas
foi avaliada pela endoscopia e com biopsias. Raramente as lceras
malignas cicatrizam com o tratamento clnico, porm, nesses
casos, uma avaliao em face cuidadosa da mucosa dever revelar
uma Il.odularidade ou irregularidade do padro de dobras e alertar
o radiologista para essa possibilidade. Pode-se esperar que 25%
dos pacientes tenham mltiplas lceras gstricas, e as lceras gs
tricas podem estar associadas a lceras malignas, de modo que
cada lcera deve ser avaliada individualmente. importante para
o radiologista reconhecer que o edema e o espasmo associado com
lceras antrais na pequena curvatura podem simular um carcino
ma ulcerado. Em tais casos, a biopsia endoscpica ser benigna, e
o paciente dever responder ao tratamenw clnico.

lceras Duodenais
A maioria das lceras duodenais ocorre na rea do capuz (Fig.
29.18) e envolve as paredes anterior e posterior com freq ncia
aproximadamente idntica. Ocasionalmente, desenvolvem-se l
ceras ps-bulbares, e essas geralmente encontram-se na parede me
diana da ala duodenal en tre o bulbo e a papila. Quando ocorrem

837

Fig. 29.16 lcera gstrica em cicatrizao. Incisura e "estmago em


ampulheta". Uma lcera benigna tp ica (seta) na poro mediai da
pequena curvatura do estmago est associada a uma incisura
proeminente que divide o estmago em dois.

Fig. 29.17 lcera gstrica benigna cicatrizada. As dobras radiantes


correm para um nicho central. Nesse paciente, o nicho persiste apesar
das evidncias endoscpicas de que a lcera j se cicatrizou.

ulceraes mltiplas ou quando as ulceraes ocorrem alm da


papila, deve-se considerar a possibilidade da sndrome Zo/tinger
E//ison. As lceras duodenais na parede dependente em um estudo
com duplo contraste encoem-se de brio (Fig. 29.19) e mostram
dobras radiantes que se interrompem pouco antes da margem da
cratera ulcerosa se existir um halo de edema. As lceras da parede

838 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 29. 18 lcera duodenal. Projeo supina . O brio coletase em uma

lcera na parede dependente (posterior) do capuz duodenal.

Fig.29.20 Lllcera duodenal cicatrizada. O formato linear da lcera na


parede posterior (seta larga). As dobras irradiam-se at a lcera (setas
pequenas).

Fig,29.21 Cicatrizes no capuz duodenal resultante de uma lcera


duodena l crnica que agora se curou. Os bolses produzidos pelas
cicatrizes se assemelham ao formato de uma folha de trevo.

Fig.29.19 lcera duodenal. A.lncidncia em posio supina. A lcera,


que est na parede anterior no-dependente do capuz, delineada com
um anel de brio. B. Incidncia prona. A lcera na parede anterior agora
encontra-se na parede dependente e, portanto, enche-se de brio .
A lcera marcada com as setas.

no-dependeme ficam delineadas pelo brio e aparecem como um


anel (Fig, 29,19) . Um bom revestimemo da parede amerior pode
ser difcil de se obter, e, por esse motivo, devem ser realizadas inci
dncias do bulbo duodenal na posio prona e ereta com compres
so. As lceras geralmeme so redondas, mas, como ocorrem com
as lceras gsrricas, podem ser lineares (Fig. 29.20), especialmeme
se em perodo de cicatrizao.

espasmo e a cicatrizao podem retrair as margens do ca


puz duodenal disrorcendo o seu formaro e, s vezes, produzindo
um aspecro rriflico ou de folha de rrevo caracterstico (Fig.
29.21).
O duodeno nem sempre volta ao normal com a cicarrizao
de uma lcera, pois o epitlio pode recobrir a superfcie de uma
lcera, mas o nicho pode persistir. O nicho residual pode ser me
nor do que a lcera original ou ter o formaro linear. A deformida
de do duodeno pela cicarrizao persiste, e, na presena de um
capuz deformado, difcil excluir uma ulcerao ativa, rornando a
endoscopia o mtodo invesrigativo preferencial. As lceras ps
bulbares geralmeme enconrram-se na parede medial do duodeno
e freqememenre esto associadas a edema e espasmo pronuncia
do, que se retrai na parede lateral (Fig. 29.22). A cicatrizao se
cundria a tal ulcerao pode produzir um estreitamenro perma
nenre do duodeno ps-bulbar.

29 V' O ESTMAGO E O DUODENO

Fig.29.22 lcera duodenal psbulbar. O aspecto caracterstico com a


cratera ulcerosa (asterisco) no meio de um estreitamento produzida por
espasmo e edema.

Uma lcera gigame pode substituir todo o capuz duodenal e,


se tiver margens lisas, pode ser confundida com um capuz normal
(Fig. 29.23). A observao da peristalse distingue entre esses dois,
pois a lcera man[m o seu forma[o <..:nquanm pode-se observar
que o capuz normal s vezes se contrai. Bolses com protruso
para fora ou pseudodivertculos produzidos pela deformidade do
capuz tambm podem alterar o seu formato com a peristalse duo
denal, e, poreanto, no devem ser confundidos com lceras. As l
ceras sangrantes no estmago ou duodeno podem comer um defei
to de enchimento central produzido por cogulos sanguneos. As
lceras do canal pilrico (Fig. 29.24) freqemememe esto associ
adas a infeco pelo H. pylori e, portanto, so tratadas da mesma
maneira que as lceras duodenais com uma terapia de erradicao.
Elas podem simular um carcinoma anular se o edema circunjacen
te produzir margens roladas em cada uma das extremidades do
canal. As lceras do amro disral, do canal pilrico e da base do bul
bo podem, em virtude da presena d e espasmo, edema ou cicatri
zes, produzir uma obstruo do trato de sada gstrico. Em tais
casos, os contedos gstricos residuais diluem o brio, portamo
freqentemente melhor esvaziar primeirameme o estmago com
uma sonda nasogstrica ames de injetar-se brio e ar pela sonda
para completar-se o exame.

839

Fig.29.23 lcera duodenal gigante substituindo o capuz duodenal As


translucncias dentro da lcera se devem a alimentos e outros debris.
Uma massa inflamatria associada rodeando a cratera ulcerosa
responsvel pela impresso extrnseca sobre o antro gstrico distai
(Cortesia do Dr. D. J. Lintott. )

Fig. 29.24 lcera do canal pilrico (seta).

duodenal da parede amerior, pois essas so mais comuns do que as


lceras gstricas da parede amerior, e as ouuas causas de perfurao
para o peritnio, como diverticulite e apendicite. Ar livre demro
do peritnio, apesar de ser facilmeme reconhecvel abaixo do dia
fragma em uma radiografia de trax na posio ereta, observado
em apenas 60% das lceras duodenais perfuradas. Isso pode ser

As lceras da parede amerior do es

devido ao faw de que se permite quese passe um tempo insuficien

tmago ou do duodeno perfuram para dentro da cavidade abdo


minal, enquanto aquelas da parede posterior perfuram para dentro
do omento menor ou penetram no retroperitnio ou no pncreas.
Uma perfurao peritoneallivre geralmeme provm de uma lcera

te para permitir que o gs se colete sob o diafragma ames de a radio


grafia ser realizada, ou adeses preexistentes impedem que o gs
atinja o espao subfrnico, ou a perfurao sela-se ames que uma
quantidade significativa de gs tenha penetrado na cavidade peri

lceras Ppticas Perfuradas

840 O

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

B
Fig. 29.27 Duodenite. Aspectos tpicos no capuz. A. Eros es mltiplas.
B. Dobras espessadas; vrias pequenas lceras tambm estao presentes.

sa ou um nvel hidroareo por trs do estmago e pode ser visuali


zado quando uma lcera gstrica posterior perfura.
Uma lcera anual pode fistulizar para o bulbo duodenal,
dando o aspecro de um "duplo canal pilrico" (Fig. 29 .26). A aspi
rina e as drogas antiinflamatrias no-esreroidais rendem a produ
zir lceras na curvarura maior, e essas podem fisrulizar-se para o
clon. As lceras duodenais podem fistulizar-se para o ducto biliar
comum, e essa uma das causas de colangite e da presena de ar na
rvore biliar, apesar de a passagem de um clculo da vescula biliar
para o duodeno ser uma causa mais comum.
Fig.29.25 lcera duodenal perfurada. Uma perfurao inesperada,
silenciosa, que explica por que o brio foi usado inadvertidamente como
meio de contraste, em vez de Gastrografina. Feli zme nte, o vazamento
estava localizado no espao subfrnico direito e subheptico, seno
ocorreria uma peritonit e generalizada pelo brio. S ~ Estmago;
D ~ duodeno; B ~ vazame nto de brio.

Fig. 29.26 Canal pilrico duplo . Uma lcera antral fistulizouse atravs
da base do capuz duodenal Asterisco ~ Antro; C ~ capuz duodenal;
canal pilrico ~ seta reta (seta); seta curva, fstula.

roneal. A Gasuografina pode ser empregada para estudar os paci


entes com uma perfurao, e a posio em decbito lateral direiro
a melhor para demonsrrar um vazamenro provenienre de lceras
duodenais e de lceras gsrricas na curvatura menor (Fig. 29.25).
No se obtm bons deralhes da mucosa com a Gasrrografina, por
ranto pode ser difcil reconhecer-se uma lcera perfurada que re
nha sido selada. O ar no omento menor produz uma sombra gaso-

Duodenite A duodenite uma entidade clnica que pode levar a


dispepsia e, em raras ocasies, a hemorragia gastrintesrinal. A duo
denite afeta predominantemente o capuz duodenal e pode estar
associada a ulceraes duodenais. A maioria dos pacientes ter uma
gasttite pelo H. pyLori associada e uma duodenite erosiva. As ero
ses envolvem ilhotas de metaplasia gstrica no capuz duodenal
que so colonizadas pelo H pyLori.
Graus leves de duodenite no podem ser confiavelmenre de
monsrrados por mrodos radiolgicos. Os sin<lis radiolgicos de
duodenite que melhor se correlacionam com os aspectos endosc
picos so eroses e dobras mucosas grosseiras. As eroses so
observadas em face no exame de duplo contraste como sal picados
minsculos de brio com (eroses completas) ou sem (eroses in
completas) um halo translucente ao seu redor (Fig. 29.27A) e po
dem ser encontradas em um fundo de mucosa duodenal normal
ou com dobras espessadas (Fig. 29.27B).
As eroses e as dobras grosseiras podem dar ao capuz duodenal
um aspecro de "paraleleppedo" (Fig. 29.28A). importante apreci
ar-se que exisrem outras causas para eroses e dobras mucosas gros
seiras no duodeno. A duodenite de Crohn deve ser considerada
sempre que se encontram eroses (lceras aftides). Um aspecro de
"paraleleppedo" pode resultar de uma hiperplasia das glndulas de
Brunner (Fig. 29.28B), uma parologia incomum de eriologia incer
ta e nenhum significado clnico. Nessa parologia "paraleleppedos"
so constantes, diferentemente do que ocorre na duodenite, e o
capuz duodenal no irritvel.
A duodenite comum nos pacientes com a sndrome de imu
nodeficincia adquirida (AlDS). Os organismos envolvidos so
Cryprosporidium, Mycobacrcrium avium-imraedullare (MAl) e
CitomegaLovirus (CMV). Os sinais habituais so espessamenro das
dobras com nodularidade ou apagamento do padro mucoso nos
casos graves. O intestino delgado tambm freqentemente envol
vido.

29 V' O ESTMAGO E O DUODENO

841

c
fig.29.28 Capuz em " paraleleppedo" A. Duodenite . Observamse dois grandes ndulos devidos a eroses em uma n ica dobra da mucosa . (Cortesia
do Dr. J. Virjee.) B. Hiperpla sia das glndulas de Brunner. Os ndulos encontram-se nitidamente definidos, delineados e distribudos aleatoriamente no
capuz duodenal e na regi o ps-vestibular. (Cortesia do Dr A. Schulman .) C. Hiperp lasia linfide nodular caracterizada por numerosos ndulos
pequenos, todos do mesmo tamanho e distribudos homog eneamente. (Cortesia do Dr. J. Virjee.) D. Metaplasia gstrica. A presena do epitlio
gstrico no capuz duodenal produz pequenos ndulos de diversos tamanhos e formatos, estendendo-se desde o pilora na direo do pex do capu z.
Aq ui um agrupamento de ndulos muito pequenos no ocupa mais do que a metade do capuz. (Cortesia do Dr. J. Virjee.)

Outras causas de espessamento das dobras mucosas no duo


desde o pilora at o pex do capuz (Fig. 29.29D). Existem boas
deno, particularmente depois do capuz, so a sndrome de Zollinger
evidncias de que a metaplasia gstrica seja um pr-requisi to
Ellison, a pancreatite, a infestao por parasitas como O Strongyloi
essencial para a infeco duodenal pelo H. pylori.
des e a Gia;<dia, a mucoviscidose, a infiltrao neoplsica como lin
Sndrome de Zollinger-Ellison Essa sndrome resulta dos efeiras
fomas, varizes, hemorragia intramural e doenas infiltrativas difu
da liberao excessiva de gastrina proveniente de umgastrinoma (u m
sas como a doena de Whipple, a amiloidose e a linfangiectasia
tumor que no pertence ilhota ~), Cinqenta por cenra so mlti
intestinal.
plos e 50% so malignos, e esses freqentemente j se metastizaram
Para ser distinguida do "capuz em paraleleppedo", exis(em duas
para o fgado no momento do diagnstico. O tumor geralmente est
outras pawlogias nas quais mlciplos ndulos pequenos ocorrem
localizado dentro do pncreas, uma pequena proporo desses
predominamemente no capuz duodenal ("capuz nodular"):
encontrada nas paredes duodenais e aproximadamente 10% so en
1. A hiperplasia linfide nodular no trato gastrintestinal carac
terizada pela proliferao de agregados linfides, H uma
associao com a infeco pela Giardia e a hipogamaglobu
linemia. O exame com brio com duplo contraste mostra ml
tiplos ndulos redondos que tm (amanho e formara unifor
mes (aproximadamente 2 mm) e so distribudos homogene
amente ao longo do duodeno (Fig, 29,28C),
2. A mucosa gstrica heterotpica (sinnimo: metaplasia gsrrica)
um achado muito comum no exame hisralgico do capuz
duodenal. Mltiplos ndulos pequenos de formaras e tama
nhos va riveis desde 1 a 6 mm esto presentes, estendendo-se

contrados em stios ectpicos. Um quarto dos pacientes ser porca


dor da forma hereditria da sndrome da neopiasia endcrina mlti
pla tipo I com tumores paratireoidianos, hipofisrios e adrenais coe
xistentes. A gastrina provoca a hipersecreo de cido gstrico, e,
portanto, os estudos com brio mostram um excesso de lq uido gs
trico e dobras gsrricas espessadas. Desenvolvem-se mltiplas lce

ras abdominais e s vezes ulceraes, e essas freqentemente so en


contradas alm do capuz duodenal , e, s vezes, as ulceraes esten
dem-se para dentro da poro proximal do jejuno. Uma secreo
excessiva de cido provoca edema da mucosa, o que espessa as dob ras
duodenais e jejunais. A inativao cida das enzimas pancreticas

842

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

leva a esteatorria. A localizao de um gastrinoma pode ser difcil e


envolve a ultra-sonografia endoscpica, a Te, a angiografia abdomi
nal ou uma amostragem seletiva do sangue porta. A secreo cida
pode ser controlada com o uso de antagonistas do receptor H 2 ou
com um inibidor da bomba de prton. O s tumores localizados no
pncreas geralmente so ressecados.
Gastrite Erosiva Aguda Nos estudos com brio, observam-se
eroses mucosas como pequenos lagos de brio em face, porm, no
perfil, elas no so suficientemente profundas para projetarem-se
alm da parede intestinal. A eroso pode estar rodeada por um halo
translcido de edema, mas se o halo estiver ausente, isso referido
como "eroses incompletas". Elas freqentemente encontram-se
nas dobras rugosas, dando s dobras uma margem reconada, so
mais freqentemente encontradas no antro e sero observadas em
mais de 20% dos estudos de duplo contraste com brio de boa qua
lidade (Fig. 29.29). As causas das eroses mucosas incluem:





Aspirina e outras drogas antiinflamatrias no-esteroidais,


esterides e lcool.
Estresse, trauma, queimaduras.
Refluxo biliar.
Trauma mucoso direto (endoscpio).
Doena de Crohn.
Infeces virais e fngicas.

A aspirina pode produzir eroses em 24 horas, mas , com a sus


penso da aspirina, elas cicatrizaro rapidamente. As eroses asso
ciadas com a ingesto de drogas tendem a ocorrer nos locais onde as
drogas dissolvem-se, como na curvatura maior do corpo do est
mago. A maioria dos pacientes assintomtica, mas acredita-se que
as eroses provoquem sintomas disppticos, e a gastrite erosiva
severa pode provocar uma hemorragia gastrintestinal. A infuso de
vasopressina ou mesmo a embolizao da anria gstrica esquerda

podem controlar com sucesso uma hemorragia severa, mas, se tais


medidas fracassarem, ento, em raras ocasies, pode ser necessria
uma gastrectomia total.

Gastrite Crnica
Gastrite Associada com o H pylcr Esse um diagnstico histo
lgico feito tirando-se biopsias do antro e do corpo do estmago.
Ele pode ser subdividido em gastrite predominantemente antra/,
pangastrite e gastrite predominantemente do corpo.
Nagastrite predominantemente antraf no h nenhuma atrofia
ou inflamao do corpo do estmago, de modo que se mantm a
produo do cido, e o tipo de gastrite crnica associada com a
ulcerao duodenal. O radiologista deve reconhecer o espessa
mento das dobras dos dois teros superiores do estmago causado
por um aumento no nmero de clulas gstricas parietais e associ
ada com um aumento na secreo gstrica cida, condio s vezes
denominada gastrite hipertrfica.
Na pangastrite, h uma inflamao tamo antral quanto da
mucosa do corpo gstrico, que pode progredir at uma atrofia e
metaplasia intestinal. Os pacientes com lceras gstricas tm uma
pangastrite severa . Dos pacientes com lceras gstricas, 75% so
positivos para o H. py/ori, e a maioria dos restantes est tomando
drogas antiinflamatrias no-esteroidais. Acredita-se que exista
uma seqncia de gastrite at a atrofia at a metaplasia intestinal
at a displasia e at a neoplasia. Apenas 20-80% dos pacientes com
carcinoma gstrico so positivos para H. py/ori, provavelmente
devido ao declnio no nmero de organismos com atrofia mucosa.
No entanto, a maioria apresentar anticorpos contra o H. pyfori,
indicando uma infeco prvia. Alguns pacientes desenvolvem
folculos linfides na mucosa gstrica, a partir dos quais pode sur
gir um tipo de linfoma gstrico no tecido linfide associado
mucosa (MALT). Acredita-se que a proliferao das clulas do lin
foma requer a presena das clulas T estimuladas pelo H. pyfori.
A gastrite predominantemente do corpo provoca uma atrofia da
mucosa du curpu e du fundu du estmago. Isso pode representar
uma gastrite associada ao H. py/on' em "estgio terminal" em paci
entes com uma tendncia gentica a desenvolver uma doena auto
imune. Existem anticorpos circulantes contra as clulas parietais, e
existe uma associao com a doena de Hashimoto, a doena de
Addison e diabetes mellitus. A gastrite atrfica causa acloridria e
uma falha na produo do fator intrnseco. O faror intrnseco liga
se vitamina B 12' possibilitando que essa seja absorvida pelo leo
terminal, e, portanro, em casos severos, pode levar anemia pernici
osa. O cncer gstrico geralmente desenvolve-se em .reas de gastrite
atrfica. Nos estudos com brio, o estmago encomra-se um pouco
estreitado e mostra uma perda dos padres de dobras mucosas. As reas
gstricas podem ser menores ou ausentes. Um alargamento focal das
reas gstricas pode indicar uma metaplasia intestinal ou um carci
noma em fase inicial, e uma indicao de biopsia.

Outros Tipos de Gastrite


Gastrite Reativa O refluxo biliar e pancretico, o lcool e as dro
gas amiinflamatrias no-esteroidais podem provocar uma gastrite
crnica. As dobras antrais freqentemente esto espessadas, e essa

pane do esrmago pode no se disrender (Fig. 29.30). Ocasional


Fig.29.29 Gastrite erosiva. Esto presentes numerosas eroses no

estmago, mais bem observadas no antro. Cada eroso consiste em


uma pequena coleo central de brio rodeada de um anel translucente
(uma pequena leso "em alvo").

mente, pode-se observar uma dobra espessada estendendo-se des


de o canal pilrico ao longo da parte horizontal da curvatura me
nor. Isso precisa ser diferenciado de um carcinoma gstrico em fase
inicial, e, portanto, exige uma endoscopia com biopsia.

29 ti' O ESTMAGO E O DUODENO

843

Fig . 29.30 Gastrite antral severa . Estreitamento cnico do antro.


A mucosa antral normal substituda por uma massa de dobras
mucosas nodulares espessadas.
Gastcite Linfoctica Nessa patologia pouco compreendida, exis
te uma infiltrao da mucosa do es tmago por clulas T intra
epiteliais. A endoscopia e a radiologia com o brio freqentemente
mostraro eroses "varioliformes" grandes. Predominantemente
envolve o corpo do estmago.
Gastrite Eosinofi1ica Essa uma patologia na qual existe um infil
trado eosinoflico no estmago. O intestino delgado tambm pode
ser envolvido, e, raramente, o esfago. Cinqenta por cento dos paci
entes tm uma eosinofllia no sangue perifrico, e 50% tm uma his
tria de alergias. Os pacientes freqentem ente informam uma hist
ria de dispepsia, apesar de que, se o intestino delgado estiver envolvi
do, pode levar a uma sndrom e disabsorriva ou a uma enreroparia

com perda protica. No estmago, o antro o local mais freqente


mente envolvido, e ele encontra-se estteitado, com dobras nodulares
espessas e rgidas (Quadro 29.2). Encontram-se dobras espessas e
nodul ares tambm no intestino delgado, se este estiver envolvido.
Doena de Crahn A maioria dos pacientes com doena de Crohn
gastrintesunal tem tambm doena ileoclica. O duodeno mais
freqentemente envolvido do que o estmago. Quando o estmago
envolvido, geralmente so afetados o antro e o corpo (Fig. 29.31).
Podem-se observar ulceraes aftosas, espessamento das dobras,
lceras profundas e leses salteadas, com cicatrizes. Se for severa, o
antro gstrico ou o duodeno podem apresentar obstrues.

Fig.29.31 Doena de Crohn. Eroses antrais e um estreitamento


afilado envolvendo a primeira poro do duodeno. A seg unda poro do
duoden o est dilatada, como resultado de um estreitamento adicional
da tercei ra parte.
Quadro 29.2

Causas de Dobras Gst ricas Espessadas

Fundo e Corpo

Antro

Linfoma, Ca rcinoma
Gast rite hipertrfica
Doena de Menetrier
Sndrome de Zollinger-Elliso n

Linfoma, Carcinoma
Doena de Crohn, Tuberculose
Amiloidose, Sarcoidose
Ingesto de Custicos, Radioterapia
S-Fluorouracil
Gastroenteropatia eosinoflica
Estmago em melancia

mostra que as glndulas mucosas encontram-se dilatadas. Um ex


cesso de muco gstrico torna difcil revestir o estmago quand o
realizam-se estudos com brio. O espessamento das dobras gstri
cas mais pronunciado nos dois teros superiores do estmago
(Fig. 29.32), apesar d e, ocasionalmente, o antro tambm es tar en
volvido . A patologia pode apresentar uma remisso espontnea,
mas freqentemente necessria uma gastrectomia tOtal para con
trolar a perda de protenas.

Estmago em Melancia Essa uma ectasia vascular do antro do


estmago e pode ser responsvel por uma perd a crnica de sangue.
Os estudos com brio mostram dobras espessadas, mas o aspecto
endoscpico de vasos submucosos ectsicos caracterstico. Altera
es semelhantes podem ser observadas na cirrose com hipertenso
porta e, novamente, podem ser responsveis po r uma perda crni
ca de sangue.

Amiloidose, Sarcoidose e Fibrose Cstica Tanto a amiloidose


quanto a sarco idose podem produzir nodularidades na mucosa
gstrica e espessamento das dobras. Tambm pode ocorrer um es
pessamento d a pa rede que tende a envolver o antro mas que pode
causar !inite plstica. Tambm observa-se ulcerao mucosa na sar
coidose, e a prese na de al teraes no parnquima pulmonar pode
sugerir esse diagnst ico. A nodularidade mucosa e o es pessamento
das dobras freqentemente so observados no duodeno em pacien
tes com fibrosc cstica,

Doena de Menetrier Nessa doena de etiologia d esconhecida,


uma ace ntuada hipertrofia glandular d o estmago alarga as dobras
gstricas e provoca um aumento na secreo do muco gstrico. A
doena est associada a hipocloridria e hipoproteinemia. A biopsia

A maioria dos tumores gstricos e duodenais benigna e os tumo


res benignos sero encontrados em aproximadamente 2% dos es

OUTRAS CONDIOES

TUMORES MUCOSOS BENIGNOS

844 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.29.33 Plipos gstricos. Mltiplos plipos hiperplsicos benignos de


diversos tamanhos distribudos ao longo do estmago. A foto menor
(um caso difere nte) mostra b rio gotejando a pa rtir do pex do plipo
da parede anterior; isso pode se assemelhar a uma ulcerao. (Cortesia
do Dr. P. M. Chennells.)
Figo 29.32 Doena de Menetrier. Espessamento grosseiro das dobras dos
dois teros superiores do estmago. Esses pacientes freqentemente
secretam um exsudato rico em proteinas da parede estomacal, e esse
excesso de lquidos no estmago pode prejudicar o revestimento com o
brio . Podem-se encontrar dobras gstricas espessas com gastrite
hipertrfica e li nfoma .

rudos comrastados com brio. A maioria desses sero os plipos


hiperplsicos no estmago.

Plipos Hiperplsicos Esses plipos consistem em uma hiper


plasia glandular local co m um infiltrado inflamatrio c rni co da
lmina prpria. Eles so pequenos, de superfcie lisa, e geralmente
ssseis . Eles geralmeme no crescem mais do que um cemmeuo
em tamanho e freq entememe so mltiplos quando geralmeme
so todos do mesmo tamanho. So encon trados predominame
mente no fundo e no corpo do estmago (Fig. 29.33). Existe uma
associao co m a poliposis coli familia!, send o que nesse caso eles
tendem a estar localizados no fundo do estmago. Eles no tm ne
nhum potencial pr-maligno, mas existe uma associao co m o

carcinoma gstri co, pois tanto os plipos hiperplsicos quamo os


carcinomas gstricos provm de reas d e gastrire arrfica.
O exame com brio mosrra um plipo em um a parede de
pendeme do esrmago como um defeito de enchimemo demro de
um lago de brio, enquamo em um a parede amerior um p lipo
delineado por um fino halo de brio e aparece como um anel. Ra
ram eme, desenvolvem-se plipos gigames e, se peduncul ados,
podem prolapsar atravs do cana! rilrico para causar uma obs rru
o imermitenre do efluxo gsrrico (Fig. 29.34). Pequenos plipos
ssseis podem ser conflavdmen[c diagnoscicados C01110 plipos hi
perplsicos, e a endoscopia no necessria (Fig. 29.35). Os pli
pos atp icos com uma superfcie irregular ou os plipos que me
dem mais do que um cenrmetro em ramanho so LIma indicao
para endoscopia e biopsia.

Plipos Adenomatosos Esses plipos rm um epitlio displsi


co, e, semelhamememe aos plipos colnicos, podem ser do tipo
viloso, rubular ou rubuloviloso. A maioria tubular e rubulovilosa.
A degenerao maligna pode levar ao desenvolvimento de um car

Fig.29.34 Plipo hiperplsico gigante fazendo um prolapso . A. O plipo (asterisco) te m uma haste e obse rvado um defeito de enchimento surgindo
do antro (A) C = Capuz duodena l. B. O pli po fez um prolapso para a base do capuz duodenal.

29 V O ESTMAGO E O DUODENO

845

Fig. 29.36 Um grande tumor viloso proveniente da parede mediai do


duodeno (setas) prximo papila (*) . Incidncia em posio prona.
C = Capuz duodenal.
Fig.29 .35 Plipos hiperplsicos pequenos, todos de tamanho
semelhante, em um grupo proximal ao estoma gastrojej unal. (Cortesia
do Df. S. F. Mil lward.)

cinoma. Semelhantemente aos plipos hiperplsicos e aos carcino


mas gstricos, eles freqentemente d esenvolvem-se a partir de
reas de gastrite atrfica. Eles so maiores do que os plipos hiper
plsicos; geralmente medem mais de um centmetro de tamanho .
Eles freqentemente so solitrios e em gera l esto situados no
antro esromacal e na maioria das vezes tm uma superfcie ligeira
m ente nodu lar. Eles podem ser pedunculados e, como os plipos
hiperplsicos gigantes, raramente podem prolapsar para dentro do
canal pilrico para provocar uma obstruo do traro de sada gs
trico (ver Fig. 29.34). incomum que os plipos hiperplsicos e
adenomarosos ulcerem , mas, quando observados em face, uma
gO tcula de brio pendendo do pex d o plipo pode simular uma
ulcerao. Quando os plipos adenomarosos tm mais de 2 cm de
dimetro, 50% sero neoplsicos, e, por esse motivo, os plipos
adenomarosos desse tamanho devem ser ressecados.
P lipos Duodenais Os plipos duodenais so menos comuns do
que os plipos gstricos e geralmente so do tipo ade nomaroso. A
maioria deles solitria e tem uma superfcie lisa, e, semelhantemen
te s suas contraparres gstricas, se forem maiores do que 2 cm em
dimetro, devem ser ressecados, devido ao seu potencial maligno.
Tumores Vilosos Eles geralmente ap rese mam-se como massas
polipides, q ue , no momento do diagnstico, geralmente tm
mais de 3 cm de tamanho. O brio retido enrre os vilos d superf
c ie tumoral um aspecro reticular. Podem-se desenvolver tumores
vilosos muiro grandes, volumosos, que sejam macios e, portamo,
rarame m e obstruem, e podem se r visualizados como alterando-se
de formaro durame o curso de um estudo com brio. No fundo, o
tumor pode prolapsar para demro do esfago ou, se estiver no
antro, o prolapso pode ocorrer para o duode no. Os tumores vilosos
antrais ou duodenais podem form ar o pex de uma imussuscepo.
Os tumo res duodenais mais freq entememe originam-se na regio
da papila (Fig. 29.36). A perda d e lquidos e de eletrliros a partir
desses tumores reabsorvida pelo inces rino delgado e pelo clon,
porra mo, no se constitui um problem a clnico.
Os paciemes com poliposis [O lijamifial e sndrome de Gardener
freqencemente apresentam plipos gs tri cos e duodenais do tipo
ad enomaroso e hiperplsico. Uma vigilncia endoscpica peridi-

Fig. 29 .37 Sndrome de Cronkite-Canad . Mlti plos plipos revestem o


antro do estmago.

ca recomendada devido ao risco de desenvolvi menco de carcino


mas gstrico ou duodenal. Os carcinomas duodenais so mais fre
qences e geralmente periamp ulares .
Na sndrome de Peutz-j eghers, os plipos hamartomarosos so
encomrados no intestino delgado e em um quarto desses paciences
no estmago e no duodeno tambm. Os plipos colnicos so
encomrados em um tero desses pacientes, mas so do tipo adeno
maroso. Na doena de Crowden, desenvolvem-se mltiplos plipos
hamarromarosos ao longo do traro gastrimestinal. Esses pacientes
tm papilomarose ao redor da boca e hiperplasia gengival e tm
tendncia a desenvolve rem carcinomas d a mama e da tireide.
Na sndrome de Cronkite-Canad o es tmago, semelhante
mente ao clon e ao intestino delgado, reves rido por pequenos
plipos (Fig. 29.3 7) . O s pacientes tm alopecia, distrofia ungueal
e pigmentao cutnea e freqentemente aprese ntam-se com diar
ria e uma enteropatia perdedora de protenas. Um estudo com
brio mostrar dobras gstricas espessadas recobertas por numero
sos plipos pequenos.

846 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

B
Fig. 29.38 A . Leiom ioma gstrico. As margens desse tumor submucoso fazem um ngulo obtuso com a mucosa normal adja cente. B. Leiomioma
duodenal. Defeito de enchimento extrnseco no aspecto interno da terceira por o do duodeno mostrando o formato tpico de um tumor intramural.
(Co rtesia do Dr. B. M . Carey.)

As crianas com plipos colnicos juvenis geralmente apresen


tam-se com sangramento retal. Encontram-se mltiplos plipos
colnicos na polipose juvenil do clon, m as na polipose juvenil gene
ralizada encontram-se plipos no estmago e no intestino delga
do, assim como no clon.

TUMORES SUBMUCOSOS BENIGNOS


Uma leso submucosa caracteristicamente produz um abaulamento
liso para dentro do !men intestinal com margens que formam um
ngulo obtuso com a parede intestinal normal (Fig. 29.38A). Quan
do largo o pex do tumor pode crescer alm do seu suprimento san
guneo e ulcerar-se. A maioria dos tumores submucosos de !eiomio

ma.'. Os restantes so tumores mesenquimais como neurofibromas,

lipomas, hemangiomas, linfangiomas, rumores do glomus, rumores


neurais, hamarromas da glndula de Brunner e cisros de duplicao.
A maioria encontrada incidentalmente, porm os tumores mai
ores podem produzir sintomas gastrintestinais ou, se ulcerados, san
gramento gastrintestinal. O casionalmente, um tumor forma uma
protruso para dentro do lmen, torna-se pedunculado e, se estiver
prximo ao canal pilrico, pode provocar uma obstruo do trato
de sada gstrico ou rornar-se o pex para uma intussuscepo. Al
ternativamente, a maior pane do cresci mento tumoral pode ser ex
traluminal, de modo que o paciente se ap resenta com uma grande
massa abdominal. Em tais casos, o tumor pode arrastar a parede ab
dominal para o seu stio de ancoramento, produzindo um nicho ca
racterstico (Fig. 29.39). Os rumores submucosos so raros no duo
deno (ver Fig. 29.38B).
Leiomioma e Leiomiossarcoma Esses freqentemente so difceis
de serem distinguidos hisrologicamente. Os leiomiomas so muiro
mais comuns do que os leiomiossarcomas, mas, devido dificulda
de em diferenci-los , e devido sua tendncia a ulcerar-se, os ru
mores com mais de 3 cm geralmente sao removidos cirurgicamen
te. Os leiomiossarcomas crescem mais rapidamente, infiltram-se
nos tecidos adjacente e metastatizam-se por disseminao linftica
ou hemarognica. Raramente, ambos os rumo res calcificam-se. Se
a mucosa superposta permanecer intacta, o padro de areae gastri-

Fig.29.39 Crescimento tumoral benigno. A margem de um tumor


mucosa (A) forma um ngulo mais agudo com a mucosa normal do que
a de um tumor submucoso (B), onde o ngulo obtuso. Quando o
crescimento predominantemente exoftico, o tumor pode tracionar a
parede gstrica para produzir um nicho (C).

cae da mucosa gstrica normal pode, s vezes, ser observado reco


brindo a superfcie de um rumor.
Lipomas Os lipomas so macios e podem ser observados modifi
cando o seu formato com a peristalse gstrica ou com a palpao. O
diagnstico pode ser confirmado pela TC quando se demonstra o
contedo gorduroso. Os lipossarcomas do estmago e do duodeno
so muiro raros, e na TC mostram septao e um aumento de den
sidade como gordura.
Hemangiomas Eles so do tipo capilar ou cavernoso. Tm um
aspecto endoscpico caracterstico, mas, na radiologia com o b
rio, geralmente assemelham-se a qualquer outro rumor su bmuco
so, apesar de os hemangiomas cavernosos ocasionalmente conte

29 V O ESTMAGO E O DUODENO

847

aumento na secreo cida gstrica, de modo que a hiperplasia est


associada a ulceraes duodenais. Uma ou mais glndulas aumen
tam. fu glndulas encontram-se profundamente em relao mus
cularis mucosa, e o crescimento produz ndulos submucosos que
envolvem predominantemente o capuz duodenal (ver Fig.
29.28B), mas s vezes estendem-se at a segunda poro do duode
no. Uma glndula solitria muito raramente aumenta a tal ponto
que obstrua o duodeno ou forme o pex de uma intussuscepo.
Cistos de Duplicao Eles geralmente so encontrados na gran
de curvatura do antro ou sobre o aspectO ntero-medial da primei
ra ou da segunda poro do duodeno (Fig. 29.41). Resultam de
uma falha congnita de recanalizao do intestino e, como tal,
podem estar associados a outras anomalias congnitas do trato gas
trintestinal como m-rotao ou atresia biliar. Eles geralmente es
to cheios de um lquido claro mucinoso, mas, se existir uma ulce
rao do epitlio gstrico, pode ocorrer ulcerao epitelial, e isso
pode resultar em um sangramenro para dentro de um cisto ou per
furao do cistO. Os cistos de duplicao tornam-se sintomticos se
perfurarem, infectarem-se ou crescerem e fizerem presso sobre
uma estrurura adjacente, como o ducro biliar ou pancretico, ou se
obstrurem o estmago e o duodeno.

TUMORES MALIGNOS
Fig. 29.40 Resto pancretico ectpico. Esses geralmente so encontrados
na parte distai do antro na curvatura maior. O pequeno divertculo resulta
do brio penetrando no sistema ductal primitivo (seta). Radiografia em
posio supina . A = Parte distai do antro; C = capuz duodenal.

rem Aeboliros que podem ser reconhecidos radiologicamente. Os


hemangiomas podem ser solitrios ou mltiplos, e podem ser dis
tribudos ao longo do traro gastrintestinaJ. Eles so uma das causas
de sangramento gastrintestinal.
Restos Pancreticos &tpicos Esses pequenos tumores submuco
sos geralmente so encontrados na extremidade distal da grande cur
vatura do antro esromacal. Eles tm um sistema duetal primitivo que
pode encher-se de brio, resultando em um nicho central no pex do
tumor (Fig. 29.40). Eles geralmente so achados incidentais, mas,
ocasionalmente, podem-se desenvolver um adenocarcinoma pan
cretico ou uma pancreatite e pseudocisros a partir desses restos.
Hiperplasia da Glndula de Brunner Em alguns pacientes, a hi
perplasia da glndula de Brunner desenvolve-se em resposta a um

Carcinoma Gstrico
A incidncia de adenocarcinoma gstrico no Japo elevada, onde
foram desenvolvidos programas de rastreamentO bem-sucedidos.
O rastreamento no foi estabelecido nos pases ocidentais, e a pre
valncia da doena tem declinado nos ltimos 20 anos e quatro
vezes menor do que no Japo.
Uma ingesta diettica elevada de nitratos pode ser um fatOr de
risco, pois os nitraros so convertidos no estmago em nitrosami
nas, as quais so reconhecidamente carcinognicas em animais.
Uma produo diminuda de cido gstrico permite que ocorra
um crescimento bacteriano excessivo no estmago, que tambm
pode aumentar a produo de nitrosamina e ser responsvel pela
maior incidncia de carcinoma aps gastrecromia parcial nos paci
entes com anemia perniciosa ou doena de Menetrier. A gastrite
atrfica predispe ao desenvolvimento de plipos adenomarosos e
de carcinoma. Acredita-se que ocorra uma seqncia de gastrite
crnica para atrofia, metaplasia intestinal, displasia e neoplasia.
Em alguns pacientes, a infeco pelo H. py!ori pode ter iniciado

B
Fig.29.41 Cisto de duplicao duodenal. A. O cisto faz uma impresso sobre o aspecto mediai da segunda poro do duodeno (setas ) e no se
co munica co m o lmen duodenal. B. O ultrasom mostra o contedo lquido. (Cortesia do Dr. R. Fowler.)

848

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

A
Fig.29 .42 Carcinoma gstrico em fase inicial. A . Tipo misto (28 e C). Um tumor elevado (entre as cabeas de seta negras) delineado pelo brio.
Duas pequenas lceras irregulares esto presentes (setas brancas). B. Tumo r ulcerativo raso, Tipo 2C (seta).

essa seq nc ia de evemos. Em uma minoria de casos, um plipo


adenomatoso pode sofrer uma alte rao maligna. A gastrectomia
parcial Billroth II acarreta maior risco do que a cirurgia Billroth I,
com a maioria dos carcinomas desenvolvendo-se prxi mos anas
wmose gastrojejunal resu!tame do refluxo biliar. O refluxo biliar
pode tambm ser responsvel pelo aumemo do risco aps uma
gastroemerostomia sem resseco gstrica .
Os simomas, infelizmeme, nem sempre desenvolvem-se at
que os carcinomas gstricos estejam em fase avanada, e incluem
perda de apetite, dispepsia, perda d e peso e anemia. O s tumores
ulcerados podem sangrar, os tumores infiltrames podem ca usa r
saciedade precoce, os tumores obstrutivos do crdia causam di sfa
gia, enquamo aqueles que obstruem o trato d e sada do estmago
provocam vmitos.
Carcinomas em Fase Inicial A maior parte dos tumores j diag
nosticada em um estgio ava nado , quando o prognstico ruim,
m as o rastreamento no Japo permitiu a deteco de carcinomas
em fase inicial, que tm um prognstico muito melhor (90%, em
contraposio a 10% de sobrevida em 5 anos). Os catcinomas gs
tricos em fase inicial so definidos como limitados mucosa e
su bmucosa, independemem eme do fato de os linfonodos estarem
ou no envolvidos. A Sociedade Japonesa de Endoscopia classifica
esses tumores em fase precoce em trs tipos. O Tipo I so os tumo
res elevados que fazem uma protruso de mais de 5 mm acima da
superfcie da mucosa. O Tipo 3 so tumores ulcerados que pene
tram na muscularis mucosa. O Tipo 2 so leses imermedirias ,
entre os Tipos 1 e 3, e so ou chatos (2A), ligeirameme elevados
5 mm, (2B) ou com uma ligeira depresso, mas no se estendendo
at ravs da muscularis mucosa (2C) (Fig. 29.42). Algu ns tumores
podem , naturalmeme, mostrar uma combinao desses aspecws e
so classificados de acordo. O carcinoma gstrico em fas e inicial
mais comum uma combinao dos Tipos 2C e 3. O reconheci
memo das leses achatadas baseia-se nos padres de areae gasuicae
ou no padro de dobras do estmago que est sendo perturbado.
As leses ulcerativas precisam ser distinguidas das lceras benignas,

Fig. 29.43 Avaliando as dob ras ao redor da lcera. As dobras ao redor


de um cncer gstrico em fase in icial ou ava nado podem ser
espessadas (A), deformadas (8), interrom pidas (C), nodulares (D) ou
fu sionadas (E). As dobras no chegam margem da lcera , mas isso
pode ser observado com as lceras benignas se houver um halo de
edema ao redor da lcera.

e para isso a mucosa adjacente precisa ser cuidadosameme avaliada,


pois as lceras malignas mostram dobras nodulares ou deformadas
nas suas margens ou as dobras podem ser interrompidas ou fusio
nadas (Fig. 29.43). Rarameme um carcinoma ulcerativo em fase i
nicial cicatrizar-se- com o tratamento clnico, mas a nodu!aridade
mucosa ou a anormalidade no padro d as dobras persistir.
Carcinomas Avanados O s carcinomas que fazem uma protru
so para d emro do lmen d o estmago podem ser poJipides ou
fungiformes (Fig. 29.44A), O tumor, alternativamcnce, pode ulce
rar-se (Fig. 29.44B) ou infiltrar-se (Fig. 29.44C), e, se a infiltrao
for extensa, o estmago desenvolve um aspecto de "cantil de couro"
ou "Iinite plstica" (Fig. 29.44D). Freqentememe pode-se reco
nhecer uma combinao desses aspectos.

29 V' O ESTMAGO E O DUODENO

849

Fig. 29.44 Carcinoma gstrico avanado. A . Cncer fungiforme surgind o da grande curvatura (setas). B. lcera gstrica maligna. Exame com contraste
nico . A lcera est situada prximo a cur vatura menor e prximo a incisura . As setas indicam a base de uma lcera que est alinhada com a curvatura
menor, i. e., a cratera no faz projeo. O tumor translcido ao redor da cratera nodular e var ia em largura. No existe nenhum "menisco"
claramente definido, mas a curva da interface entre a lcera e o monte tumora l convexa em direo ao lmen. C. Carcinoma gstrico infiltrante. A
metade proxima l do estmago est envolvida com o espessamen to da parede, destru io da mucosa e estreitamento do lmen. D. Estmago pequeno
resultante de um infiltrado submucoso difuso (Iinite plstica) .

Alguns ade nocarcinomas produze m um excesso de mucina


exrracelular, e esses carcinomas produtores de mucina podem mos
rrar caJciflCles pomilhadas (Fig. 29.45). Os grandes cumores que
fazem protr uso para denrro do lmen do estmago no tm pro
babilidade d e provocar p roblemas diagnsricos. Os tumores ulcera
dos, como os cnceres gstricos em fase inicial, podem se assemelhar
a lceras ppticas benignas, e, portanto, necessria uma avaliao
cuidadosa. Sempre que possvel, a lcera deve ser visualizada tanto
de perfil quanto em face, mas, s vezes, difcil fazer incid ncias de

lceras em perfil, particularmente se essas envo lverem o fundo ou


forem obscurecidas por alas intestinais cheias de brio superpostas,
Em tais casos, deve-se confiar no as pecto em face, portanto o reves
timemo pelo brio deve ser o melhor possvel. O padro de dobras
do antro e do corpo do estmago tambm pode ser demonstrado
no escudo com contraste nico se forem realizadas as incidncias
com compresso como parte do exame bifsico, Quando visualizadas
em duplo contraste, as lceras na parede no-dependente sero deli
neadas como um anel de brio, e as dobras co rrendo para longe da

850

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.29.45 Adenocarcinoma gstrico produtor de muco. Podese


observar uma discreta calcificao na parede espessada do antro e na
parte distai do corpo do estmago.

lcera sero nitidamente definidas. As lceras na parede dependen


te se enchero de brio e formaro lagos de brio entre as dobras
radiantes, de modo que as margens das dobras sero menos nitida
mente definidas. A mesma nodularidade da mucosa adjacente e as
mesmas alteraes nas dobras conforme observadas com os cnceres
gsrricos em fase inicial podem ser esperadas (ver Fig. 29.43). Em
perfil, as lceras malignas projetam-se para o lmen do estmago,
mas essa observao precisa ser tratada com cautela, pois as lceras
benignas na curvarura maior tambm faro protruso para dentro
do lmen como resultado de espasmo e edema. quando visualizadas
em petfil, e com contraste nico a margem do tumor ulcerado pode
projetar-se para dentro do lmen do estmago, produzindo um
sinal de menisco.
Ocasionalmente, um carcinoma gstrico se disseminar sub
rnueosarne ntc, deixando a mucosa intacta, e desse modo a biopsia
endoscpica geralmente negativa. A reao desmoplstica associ
ada com essa infdtrao tumoral rorna a parede do estmago rgi
da com perda da peristalse, e o lmen gstrico estreita-se. Se rodo
o estmago for envolvido, isso chamado um estmago em "can
til de couro" ou linite plstica (Quadro 29.3). No entanto, a mu
cosa freqentemente nodular, e o padro das dobras perde-se ou
fica deformado (ver Fig. 29.44D).
Os cnceres que envolvem a parte distal do antro podem ter
um formaro de "n cleo de ma" que pode ser confundido com o
canal pilrico normal, particularmente se o rumo r mesclar-se com
o canal (Fig. 29.46). O carcinoma do fundo pode infiltrar-se pela
su bmucosa para dentro do esfago distaI para produzir um aspec
to que se assemelha acalsia.

Fig.29.46 Carcinoma da parte distai do antro. As margens roladas


sugerem o diagnstico. Pode ser difcil diferenci-lo de uma estenose
hipertrfica do pilora.

A Te empregada para estagiar os carcinomas gstricos antes


da cirurgia e para moniroriza r os efeiros da quimioterapia. Uma
boa distenso do estmago com gua ou gs mostrar o espessa
mento parietal e a ulcerao dos cnceres em estgio avanado. Na
linite plstica a parede espessada mostra um contraste. O s rumores
mucinosos podem calcificar-se. O espessamento parietal uma
caracterstica normal na juno gastroesofgica, particularmente
em pacientes com hrnia de hiato em que a mucosa faz um prolap
so para dentro do fundo do estmago. Isso desaparecer com uma
boa distenso do fundo do estmago, que pode ser feita com um
rastreamento do paciente em posio prona aps administrar-se
um relaxante do msculo liso, como Buscopan intravenoso, e um
agcmc produror de CO 2.

ESTAGIAMENTO TUMOR, NDULO, METSTASES


(TI\J M)
Tumor primrio (T)
TI
T2
T3
T4

Tumor
Tumor
Tumor
Tumor

limitado mucosa e submucosa.

infiltrando alm da muscularis mucosa.

estendendo-se para dentro da gordura perigstrica.

invadindo estruturas adjacentes, ex.: pncreas.

Linfonodos regionais (N)

Todo o Estmago

o Antro

Cncer gstrico
Cncer meta sttico da mama

Amiloidose, Sa rcoidose
Doena de Crohn, Tubercul ose,
Sfilis

NO Ndulos no envolvidos.
N 1 Envolvimento nodal encontra-se em uma rea at 3 em prxima
ao tumor primrio, ao longo das curvaruras menor e maior.
N2 Envolvimento nodal encontra-se mais de 3 em alm do tumor
primrio e inclui os ndulos gstricos esquerdos, esplnicos,
celacos e hepticos comuns.
N3 Envolvimento nodal para-arrico, heparoduodenal e ndulos
mais distantes.

Doena de Hodgkin

Ingesto de cu sticos,
radioterapia

Metstases a distncia (M)

Sarcoma de Kaposi

Gastroenteropatia eosinoflica

Quadro 29.3 Doenas que Estreitam o Lmen Gstrico

Gastrite pelo CMV

MO Nenhuma metstase.

M 1 Metstases a distncia, por exemplo, glndulas adrenais.

29 V O ESTMAGO E O DUODENO

851

Fig. 29.47 Leso gstrica "em alvo". A. Um tumor esfrico ulcerativo no co rpo do estmago. Esse padro tpico do leiomioma e das metstases do
melanoma , mas o diagnstico nesse caso um carcinoma gstrico primrio. B. Te mostrando uma metstase submucosa ulcerativa proveniente de um
meia no ma maligno (seta) .

Tamanho dos linfonodos abdominais: limites


superiores do normal no curto eixo
Ligamc.1to gascro-heptico e porra hepatis
Eixo celaco at artrias renais
Artrias renais at bifurcao arrica

8mm
10mm
12 mm

Faixas de tumor estendendo-se at a gordura perigscrica indi


cam extenso alm da parede gstrica. Os linfonodos alargados fre
qentemente mesclam-se com a massa tumoral, mas, assim que
esses linfonodos so removidos no momento da cirurgia, a disse
minao linftica a distncia que mais importante. Na presena
de carcinoma gstrico, os linfonodos aumentados so considera
dos indicando disseminao metas ttica, mas esse um ndice
grosseiro, pois linfonodos de tamanho normal podem conter de
psitos malignos e linfo nodos podem aumentar secundariamente
a alreraes reativas. Os cnceres gstricos disseminam-se para os
ndulos que acompanham as artrias gstrica esquerda, esplnica,
celaca e heptica comum (estgio N2) . Os linfonodos periarticos
e hepatoduodenais aumentados so classificados como estgio N3,
e particularmente imporrante reconhec-los, pois a presena des
ses geralmente contra-indica a cirurgia. Uma disseminao tumo
ral direta pode envolver o diafragma, o fgado ou o pncreas, ou a
disseminao pode ocorrer para o clon transverso, freqentemen
te com a form ao de uma fstula. A disseminao intraperitoneal
produz ndulos peritoneais e colees lquidas loculadas e ramos
de tecidos moles do mesentrio. Uma Te deve incluir a pelve nas
mulheres, pois a disseminao peritoneal pode depositar-se nos o
vrios (tumor de Krukenberg) que, diferentemente dos carcinomas
ovarianos csticos primrios, tem uma densidade de tecido mole
uniforme. Outros carcinomas podem metastatizar para os ovrios,
mas o carcinoma do estmago o mais freqente. A disseminao
hematognica d-se primariamente para o fgado, mas, com a qui
mioterapia moderna, as metstases para os pulmes, adrenais, rins
e crebro atualmente so vistas com freqncia cada vez maior.
Os adenocarcinomas do fundo envolvendo o esfago tm um
aspecto semelhante ao dos adenocarcinomas esofagianos que en
volvem o fundo, mas pode-se esperar que o tumor seja provenien
te de qualquer estrutura que mostrar maior envolvimento. Os
tumores antrais ocasionalmente invadem o duodeno e, apesar de

esse padro de disseminao ser mais freqentemente associado


com o linfoma, ele mais observado com os carcinomas gstricos
em virr ude da sua maior prevalncia.
Doena Metastcica O melanoma maligno e o carcinoma da ma
ma so as duas metstases hematognicas mais freqentes a envol
ver o estmago. A sobrevida prolongada com q uimioterapia signi
fica que as metsrases para o trato gastrintestinal at ualmente esto
sendo observadas mais freqentemente com Outros carcinomas,
como do rim, pulmo, tireide e testculos.
Os depsitos do melanoma produzem leses em "olho de
boi" ou semelhantes a um alvo como resultado de ulcerao desses
tumores submucosos (Fig. 29.47). O carcinoma da mama tem a
tendncia de disseminar-se submucosamente (Fig. 29.48), mas o
tumor produz menor reao desmoplstica do que o carci noma
gstrico e portanto no reduz o vol ume gstrico na mesma exten
so. Os carcinomas escamosos do esfago podem disseminar-se
via linfticos na parede esofagiana para produzir massas submuco
sas satlites em outras partes do estmago (ver Fig. 29.54), ou,
ocasionalmente, no fundo do estmago. Os linfonodos aumenta

Fig.29.48 Metstases para o antro do estmago de um carcinoma da


mama . O tumor disseminouse pela submucosa. Te. Posio: decbito
lateral.

852 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

B
Fig.29.49 Linfoma gstrico . A. TC . Tumor ulcerativo volu moso (setas
pequenas) que perfurou posteriormente para formar um abscesso no saco
menor. O meio de contraste gstrico penetrou no abscesso (seta curva).
B. Espessamento grosseiro das dobras no fundo e no corpo desse
estmago infiltrado pelo linfoma. C. Est presente um estreitamento
irregular na parte distai do estmago, tambm envolvendo o capuz
duodenal. Uma massa de tecido mole grande associada est produzindo
uma impresso sobre a face interna da ala duodena l.

dos ao redor do crdia podem comprimir exrrinseeamentc o es fa


go nesse local e s vezes invadem a juno gasrroesofgica para
provocar acalasia. Os linfonodos pancreticos aumenrados podem
fazer uma impresso sobre a parede medial do duodeno e alargar a
ala duodenal, dando uma aparncia mais habirualmenre associa
da com o crescimenro da cabea do pncreas pela pancrearire ou
carcinoma pancretico. Os ndulos retroperironeais aumenrados
podem comprimir a rerceira poro do duodeno conrra a raiz da
arrtia mesenrrica superiot e ar mesmo pode obsrtuir o duodeno
nesse local. Os linfonodos aumenrados ao redor do eixo celaco
podem desnervar o estmago e provocar dilatao gstrica.
A infiltrao extrnseca do esrmago e do duodeno por um ru
mor adjacenre produz nodularidade, espiculaes e, finalmenre, ul
cerao da mucosa. O carcinoma da cabea do pncreas pode infil
trar-se na parede interna da segunda e terceira pores do duodeno
ou, ocasionalmenre, a grande curvarura do antro do esrmago (ver
Fig. 29.9). Os rumores da cauda do pncreas invadem o fundo e a
parede posterior superior do corpo do estmago e a flexura duode
nojejunal. Os rumores do clon transverso podem disseminar-se
pelo ligamento gastroclico para envolverem a curvarura maior do
antro e o corpo do esrmago, enquanto os da flexura esplnica po
dem envolver a parede anterior da segunda parre do duodeno e o
ancoramento do mesoclon transverso. Os rumores da vescula bili
ar envolvem a parte superior da primeira poro do duodeno, e os
do rim, o aspectO posrerior da segunda poro do duodeno.

A disseminao peritoneal proveniente do carcinoma gstrico


pode resultar em disseminao rumoral em mltiplos locais atra
vs da cavidade peritoneal, mas, devido ao fluxo do lquido perito
neal, os efeitos da gravidade e os bolses dentro do peritnio os
locais mais comuns para depsito so a bolsa de Douglas, o aspec
to superior do mesoclon sigmide, a juno do leo terminal com
o ceco e a goreira parieroclica direita. Um bolo omenral pode ser
produzido por um rumor que se merastariza para a cavidade peri
toneal, porm mais freqentemente observado como carcinoma
do ovrio. O bolo pode disseminar-se para cima para o omenro, de
modo a envolver a curvatura maior do esrmago e a borda inferior
do clon transverso.

Linfoma
O estmago o local mais comum para o desenvolvimento de linfo
mas gastrintestinais. A doena celaca predispe ao linfoma esofgi
co, gstrico e do inrestino delgado. Nessa doena, o linfoma pode
desenvolver-se ma.is ou menos 20 anos aps o diagnstico inicial,
apesar de uma adeso estrita a uma dieta livre de glren. A infeco
pelo H py/ori est associada ao desenvolvimenro do linfoma MALT,
que um linfoma de clulas B de baixo grau. Alguns desses rumores
resolveram-se aps a terapia para erradicao do H py/ori.
O linfoma pode envolver primariamenre O estmago, ou, me
nos freqenremenre, O envolvimenro gstrico pode ser secundrio e
parre de uma doena generalizada. A maioria linfomas no
Hodgkin, e apenas 10% so linfomas de Hodgkin. O tumor pode
ser polipide, ulcerativo ou infiltrativo, c muitO fn::qememcmc
tem o aspecto radiolgico idntico ao de um carcinoma gsrrico. O
diagnstico pode ser sugerido se os tumores polipides forem ml
tiplos e panicularmenre se mostrarem ulceraes centrais dando
lhes um aspeao de "olho de boi". Da mesma maneira, as leses cavi

29 V O ESTMAGO E O DUODENO
tares gigantes (Fig. 29.49A) ou uma infiltrao extensa produzindo
um espessamento pronunciado das dobras gstricas sugere o diag
nstico (Fig. 29.49B). A infiltrao submucosa cLfusa espessa a
parede gstrica para produzir um aspecto que se assemelha linite
plstica, mas, com exceo do paciente ocasional com doena de
Hodgkin, a maioria dos linfomas produz poucas alteraes do tipo
reao desmoplsica, e, portanto, a distensibilidade do estmago
geralmente fica preservada. Os tumores do antro freqentemente
disseminam-se para o duodeno (Fig. 29.49C). Menos freqente
mente, os tumores do fundo disseminam-se envolvendo o esfago.
As caractersticas na TC que sugerem linfoma em vez de um carci
noma gstrico incluem um tumor volumoso produzindo um espes
samento pronunciado da parede gstrica ou mostrando um cresci
mento significativo por fora da parede do estmago, disseminao
transpilrica, multicentricidade, doena nodal disseminada e
aumento do bao. Existe pouco tecido linfide no duodeno, e, por
tanto o envolvimento duodenal pelo linfoma geralmente provm
de uma disseminao gstrica ou jejunal.
Estagiamento do Linfoma peLa TC

Estgio
Estgio
Estgio
Estgio

1.
2.
3.
4.

Tumor limitado parede intestinal.


Tumor limitado aos linfonodos locais.
Doena nodal disseminada.
Disseminado para medula ssea, o fgado e outros
rgos.

A sobrevida em 5 anos para o linfoma gstrico de 50%. Pode


se observar uma cura complera da leso ulcerativa com a quimiotera
pia, mas em outros casos a necrose tumoral pode levar hemorragia
ou leses cavitares grandes que podem perfurar.
Leiomiossarcoma Esses tumores compem aproximadamente
1% das malignidades gstricas e tendem a se desenvolver no fundo
e no corpo do estmago. Os pacientes tendem a ser de meia-idade
ou idosos, e h uma predominncia masculina. Eles freqente
mente so tumores intramurais grandes que tm uma tendncia a

ulcerar-se. Podem crescer predominantemente no lmen do est


mago e tornam-se pedunculados, ou podem crescer alm da parede
do estmago invadindo o diafragma, pncreas ou clon. O cresci
mento exoftico bem demonstrado pela Te, e o tumor freqente
mente tem um centro necrtico de baixa densidade. Ocasional
mente, pode-se observar uma calcificao distrfica. Foi descrita
uma associao com o paraganglioma extra-adrenal funcional e os
condromas pulmonares (sndrome de Camey).
Os leiomiossarcomas metastatizam-se para a cavidade perito
neal, e a disseminao metas ttica hematgena d-se para o fga
do, pulmo e osso. rara a disseminao linftica.
Diferenciar os leiomiomas dos leiomiossarcomas pode ser di
fcil para o histologista mesmo quando o tumor foi ressecado. Os
leiomiomas so menores 1 Ocm), com uma consistncia homo
gnea na Te. As metstases hepticas dos leiomiossarcomas so
vasculares e podem ser no-contrastadas como contrastadas, de
vendo ser realizados estudos da fase arterial e porta do fgado.
Sarcoma de Kaposi Esse tumor de vasos sanguneos, apesar de ra
ro e geralmente encontrado em homens idosos, atualmente est sen
do observado mais freqerm:mente em homens homossexuais jo
vens infectados pela AlDS. Esse sarcoma geralmente multifocal,
produzindo tumores submucosos ao longo do trato gastrintestinal.
O estmago, o duodeno e o intestino delgado so os mais freqente
mente envolvidos. O diagnstico precoce se d pela endoscopia,

853

Fig.29.50 Tumor carcinide duodenal. Um defeito de enchimento


irregular, lobulado, com ulcerao central (setas), est presente no
capuz duodenal. O leiomioma, o melanoma, as metstases e a lcera
duodenal com edema podem produzir esse aspecto.

quando se reconhecem retalhos hemorrgicos na mucosa gstrica. A


radiologia com o brio pode mostrar grandes massas poli p ides ou
ndulos submucosos que posteriormente se ulceram para produzir
as leses "em olho de boi". A infiltrao submucosa espessa as dobras
ou produz um aspecto semelhante ao da linite plstica. Os linfono
dos retroperitoneais e a esplenomegalia so observados na Te.
Tumor Carcinide Esse tumor de crescimento lento ocasional
mente surge no antro distai e na curvatura menor do estmago ou
na primeira e segunda partes do duodeno (Fig. 29.50). Ele produz
um ndulo submucoso que pode aparecer sssil ou pedunculado e
pode ulcerar. Ocasionalmente, desenvolve-se um grande tumor
que pode se assemelhar a um carcinoma. Diferentemente da sua
contraparte no intestino delgado, esses tumores no produzem 5
hidroxitriptamina, e, porranto, os poucos que metastatizam para o
fgado geralmenre no produzem a sndrome carcinide. As mets
tases hepticas so vasculares e, portanto, devem ser realizadas
seqncias de TC no-contrastadas e contrastadas da fase arterial e
porta para o estagiamento tumoral.

PATOLOGIAS DIVERSAS
Varizes Gstricas Essas mais freq en temen te so visualizadas em
combinao com as varizes esofagianas em pacientes com hiperten
so porta. As varizes gstricas podem ser encontradas sem varizes
esofagianas, quando a veia esplnica est obstruda, como ocorre
com a pancreatite e o carcinoma pancretico. As veias gstricas cur
tas suprem as veias submucosas no fundo do estmago que se co
nectam com a veia gstrica esquerda para contornar a ocluso da
veia esplnica. As varizes produzem um contorno lobular no fundo
do estmago (Fig. 29.51). Ocasionalmente, na hipertenso porta,
desenvolvem-se varizes submucosas no duodeno, produzindo do
bras lobuladas serpiginosas lisas. Raramente uma variz solitria no
estmago ou no duodeno alarga-se de modo a produzir um tumor
submucoso liso.
Divertculo Gstrico Esse mais freqentemente encontrado
surgindo da parede poscerior do fundo do escmago (Fig. 29.52),
mas raramente pode ser de localizao pr-pilrica. Tende a ter um
contorno liso e alteraes no seu formato durante o curso de um
estudo com brio, e a mucosa de revestimento mostra um padro
de areae gastricae.

854

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.29.51 Pseudotumores do fundo gstrico. A. Varizes no fundo gstrico. Defeitos de enchimento (setas) assemelhando-se a dobras mucosas
nod ulares alargadas. (Cortesia do Dr. G, M, Fraser e do editor de Clinicai Radio/ogy. ) B. Prolapso intragstrico de uma hrnia de hiato por deslizamento,
A massa (setas) parece ser composta de dobras mucosas, e desaparece quando a hrn ia reduzida acima do dia fragma em uma postura recumbente,

Fig.29.52 Di vertculo gstrico proveniente do fundo do estmago, s


vezes podem-se observar dobras gstricas penetrando o diverticulo ou
podem se observar areae gast ri cae dentro dele.

Divertculo Gstrico Mural Esse encontrado na curvatura


maior da parte distal do antro do estmago. uma invaginao
localizada da mucosa gstrica dentro da parede do estmago e pre
cisa ser diferenciado de uma lcera gstrica pequena ou um resto
ectpico pancretico.
Diafragma Antral Consiste em um diafragma fino estendendo
se atravs de todo o comprimento do lmen, com uma pequena
abertura central (Fig. 29.53). Essa patologia rara pode ser um acha
do incidental ou uma causa de obstruo do trato de sada gstrico.

Fig.29 .53 Um diafragma antral (entre as setas), O canal pilrico


visualizado na sua ext remidade pa ra cima (asterisco).

Estenose Hipertrfica do Piloro Existem duas formas dessa pa


tologia : a infantil e a adulta. A forma adulta provavelmente uma
verso mais discreta da forma infantil. Sugeriu-se que existe uma
deficincia congnita do msculo longitudinal do pilora com
hipertrofia do msculo circular. A estase responsvel pela associa
o com a gastrite anual e a ulcerao gstrica. O antro gstrico afl
la-se at um canal pilrico alongado (> 2 em), que faz um abaula
m ento na base do capuz duodenal (Fig. 29.54). O afilamento
antral e a presena de dobras mucosas intactas passando atravs do
canal pilrico ajudam a diferenciar a patologia de um carcinoma
anular (ver Fig. 29.46).

29 !oi O ESTMAGO E O DUODENO

855

Fig . 29 .54 Estenose pilrica hipertrfica no adulto. Duas exposies seriadas consecutivas mostram um canal pilrico alongado com um defeito em
formato de guarda-chuva do capuz duodenal (incidncias em posio prona) .

Divertculo Duodenal Os divertculos duodenais freqente


mente so periampulares (Fig. 29 .55) ou surgem a partir da tercei
ra e quarta pores do duodeno, e freqentemente so mltiplos.
Eles so herniaes da mucosa auavs do revestimento mucoso do
duodeno. Raramente causam sintomas, mas ocasionalmente ocor
rem sangramento, diverticulite, perfurao e obstruo biliar. Os
divertculos periampulares evitam a canulao ou aumentam as
complicaes da papilotomia endoscpica.
A ulcerao duodenal com espasmo ou cicauizes pode defor
mar o capuz duodenal e produzir pseudodivertlculos. Eles no de
vem ser confundidos com lceras, pois podem alterar o seu forma
to durante o curso de um exame com brio.
Teias Duodenais As teias duodenais geralmente se apresentam na
vida neonatal com vmiros em projtil, mas menos freqentemente
esto presentes na vida adulta com obstruo. Raramente uma teia
congnita na segunda poro do duodeno provoca uma obstruo
parcial do duodeno e estira-o para dar um aspecro semelhante a uma
"biruta" nos estudos com brio (um divertculo intraluminal).

Fig . 29.55 Divertculo duodenal para o qual a papila est se abrindo (D)
e a perda da continncia resultou em um reflu xo de brio para dentro do
dueto biliar comum (e).

Pncreas Anular No desenvolvimento normal do pncreas, um


dos dois brotos pancreticos ventrais provenientes do ducto biliar
atrofia-se enquanto o outrO faz uma rotao por trs da segunda por
o do duodeno para reunir-se com o broto pancretico dorsal
esquerda. Esse desenvolve-se at formar a cabea e o processo unci
nado do pncreas. No pncreas anular, o ouuo broto ventral no se
atrofia, e ambos os broros ventrais contribuem para o anel de tecido
que rodeia o tecido pancretico. A metade apresenta-se como obs
trues no perodo neonatal, e o resro apresenta-se posteriormente
quando uma pancreatite associada ou uma ulcerao pptica peri
ampular leva o paciente a apresentar uma obsuuo. Nos estudos
com brio, um esueitamento anular da segunda poro do duodeno
com uma mucosa intacta pode ser observado (Fig. 29.56), e a colan
giopancreatografia endoscpica retrgrada (CPER) mostrar ramos
do ducto pancretico circundando o duodeno. Na ultra-sonografia,
a cabea do pncreas aparecer alargada, como na Te, se no houver
nenhum contraste dentro do duodeno.

CIRURGIA GSTRICA
A piloroplastia e a gastroenterostomia so operaes utilizadas para dre
nar o estmago (Fig. 29.57A, B) e so realizadas se existir uma obstru
o ao trato de sada ou uma motilidade diminuda. Uma piloroplas
tia envolve fazer uma inciso longitudinal na linha do canal pilrico e
ento costurar as bordas do corte em ngulos retos inciso, que
resulta em um canal alargado. Na gastroenterostomia anteclica, uma
ala proximal do jejuno trazida para a frente do omento e o clon
transverso anastomosado poro superior da parede anterior do
estmago. Na cirurgia retroclica, faz-se uma abertura no mesoclon
transverso e urna ala proximal do jejuno anastomosada parede
posterior do estmago. As margens da abertura no mesoclon trans
verso so suturadas parede gstrica posterior para evitar que ou tras
alas do intestino se herniem atravs do defeiro.
A gastrectomia parcial uma cirurgia na qual os trs quartos
inferiores do estmago so ressecados. A gasrrectomia parcial Bill
roth I realizada para lceras gstricas e envolve o fechamento de
parte do remanescente gstrico para formar urna nova curvarura me
nor e a reanastomose restante ao duodeno (Figs. 29.57C e 29.58A).
Uma cirurgia de Billroth II ou Polya realizada para a ulcerao
duodenal. Nessa operao, o coto duodenal fechado e uma ala
jejunal uazida ou para a frente (Fig. 29.58B) ou por trs do c
lon (Fig. 29.58C) para drenar o estmago. A anastomose jejunal
pode ser isoperistltica ou anteperistl tica. Na cirurgia isoperistl
tica, a ala eferente corre para fora da curvatura maior do remanes

856

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

pois, se comprovado, ser necessria uma interveno cirrgica pre


coce. A ruptura do co[Q duodenal uma das maiotes complicaes
da cirurgia gstrica e ocorre sem aviso a qualquer momento nas pri
meiras 3 semanas de ps-operatrio. O vazamento do coto pode
levar a um abscesso subfrnico direito. O vazamento anastomtico
aps uma gastrectomia parcial geralmente ocorre no ngulo da cur
vatura menor e pode ser resultante de uma rea de isquemia. Isso
pode levar a um abscesso subfrnico esquerdo.
Complicaes Tardias Aps a cirurgia para a doena pptica, os
problemas rardios incluem obstruo (p. ex., bezoares e intussus
cepo), hemorragia, doena ulcerosa ps-operatria, antro gsrri
co retido, fstulas, sndromes ps-gastrectomia (p. ex., dum ping e
m-absoro) e obstruo da ala aferente.

Fig. 29.56 Pncreas anular produzindo um estreitamento caracterstico


da segunda poro do duodeno (setas).

cente gsrrico, enquanto no procedimento anteperistltico mais


comum o reverso se aplica (Fig. 29.58D). Um procedimento de
drenagem alternativa s vezes usado com as cirurgias Billrorh II a
anastomose roux-en-y. Aqui o jejuno rransectado, a parte distal
rrazida para drenar o estmago e a parte proximal anastomosada
ao lado do jejuno distal.
Uma gastrectomia total geralmenre envolve uma esofagojeju
nostomia, na qual pode-se construir uma anastomose roux-en-y
(Fig. 29.58E).
Cada vez mais a cirurgia gstrica est sendo empregada como
um procedimento redutor de peso na obesidade mrbida. Uma
variedade de cirurgias gstricas foi projetada para produzir uma
sensao de saciedade precoce quando a pessoa alimenta-se. Agas
troplastia com bandas verticais envolve a colocao de grampos no
esrmago para produzir uma bolsa ao longo da parte superior da
curvatura menor e restringindo a juno entre essa bolsa e o corpo
do estmago para aproximadamente 1 cm de Ia.rgura com uma
banda de silasric (Fig. 29.58F). O fracasso da cirurgia em controlar
a obesidade pode ser causado por uma ruptura na linha de grampos
(Fig. 29.59), e, portanto, quando se realiza um estudo com brio
deve-se demonstrar as linhas de grampos no perfil, e isso mais
bem realizado examinando-se o paciente em uma posio ereta,
oblqua, s vezes com o paciente inclinado para a frente. A obstru
o do trato de sada pode ser um problema no perodo ps
operatrio precoce devido ao edema na juno do bolso gstrico
com o estmago. A obstruo tardia pode ser causada por um
canal muito estreito, e isso pode ser tratado com dilataes com
balo. Podem-se desenvolver ulceraes benignas no bolso gstri
co ou na parte distaI do estmago, e foram descritas perfuraes.
Complicaes Precoces A complicao precoce mais comumente
encontrada aps uma gastroenterostomia a obstruo da ala efe
renre devido a um hematoma ou edema ao nvel do estoma. s vezes
pode-se observar um movimento de "circuito da ala aferenre" con
forme a Gastrografina passa arravs do piloro, duodeno, ala aferen
te c: de volta ao estmago via lado no-obstrudo da ala efereme do
estoma. Outra causa de obstruo jejunal aps uma gastrectomia o
aprisionamento dentro de uma hrnia interna ps-gasrrectomia.
Na suspeita de ruptura do coto duodenal ou de vazamento
anastomtico, o exame com um contraste hidrossolvel indicado,

O exame com brio til na suspeita de obstruo do estoma.


O local e o grau de obsuuo so pronramenre dererminados e, na
maioria dos casos, tambm as suas causas. Os estreitamentos que
se desenvolvem no local da anastomose ou da piloroplastia so
passveis de dilarao com balo sob orientao endoscpica ou
fluorosc pica. O prolapso da mucosa gstrica atravs do estoma
geralmenre assintomtico, mas pode produzir uma obstruo
parcial, e observa-se no es tudo com brio um defeito de enchi
mento mucoso polipide. Uma complicao mais grave a intus
suscepo retrgrada jejunogstrica, que pode ser aguda ou crni
ca. O exame com o brio caracteristicamente mostra obstruo e
um defeito de enchimento no estmago acima do estoma, que
pode ser identificado como jejuno pelo aspecto de "mola enrola
da" das vlvulas coniventes edemaciadas (Fig. 29.60).
Quando, aps uma cirurgia gstrica do tipo Polya, uma por
o do antro gstrico , no-intencionalmente, deixada para trs
na extremidade da ala aferente, permanece uma fonte de gastrina.
Em um novo ambiente alcalino , isso se torna uma potente fonte
de produo de gasrrina, e, portanto , continua a produo cida,
resultando em formao de lceras estornais. O anrro gstrico reti
do pode ser detectado radiologicamente se houver enchimenro
suficiente da ala aferente para permitir que o brio reflua do duo
deno via piloro para dentro do anrro.
Muitos pacientes aps uma gastrectomia desenvolvem diarria.
Isso pode ser o resultado de vagotomia, perda da parada na regio
pilrica, perda de coordenao entre a chegada do alimento e a libe
rao de secrees pancreticas e biliares e insuficincia pancretica
por falta de estimulao pela gastrina no pncreas .
melhor que se evite construir alas eferentes longas quando
se realizam gastroenterostomias, pois elas podem causar estase dos
sucos biliar e pancretico. Isso pode levar a desco nforto epigstrico e
refluxo biliar. Aps uma gastrectomia de Polya, observa-se o brio
penetrando tanto nas alas aferentes quanto nas eferentes, apesar de
a maioria desse correr ao longo da ala eferente. Virando-se o paci
ente do lado direito, ser possvel encher-se a ala aferente. A sndro
me da ala aferente caracterizada por plenitude epigstrica ps
prandial, aliviada por vmitos biliosos. A estase na ala aferenre est
presente, levando ao crescimento de bactrias e anemia. A causa
habitual a toro ou o acotovelamento da ala prximo extremi
dade gstrica da ala. A ala aferente distendida pode ser visvel
como uma estrutura cheia de lquido na radiografia simples, na ul
tra-sonografia ou na Te. Um exame com brio pode detectar o
ponto da obstruo, e, s vezes, na sndrome de obstruo parcial, o
brio penetrar e mostrar a ala distendida. Alas aferentes longas
tambm apresentam tendncia a herniao interna quando parte da
ala desliza por trs da ala eferente e obstrui .

29 ti' O ESTMAGO E O DUODENO

As cirurgias de vagotomia so realizadas para reduzir o dbito


de cido gstrico em pacientes co m lceras duodenais, mas, a
menos que a cirurgia seja altamente seletiva , ex iste um risco de es
tase gstrica, e, portanto, tambm devem-se realizar uma gas tro
enterostomia e uma piloroplastia. Uma vagotomia superseletiva
envolve a seco dos ramos do net vo vago que inervam o fundo do
estmago, deixando intactos os ramos motores, de modo que um a
cirurgia de drenagem seja desnecessria.
A sndrome de dumping uma complicao das cirurgias de gas
trectomia parcial. Aproximadamente 15 minutos aps uma refei
o, os pacientes comeam a sofrer de desco nforto epigs trico, nu-

857

sea, tonteiras, rubor e sudorese. Acredita-se que a entrada rpida do


alimento dentro do duodeno e do jejuno retire lquido do lmen
intestinal por osmose, provocando hipovolemia. O repouso aps a
alimentao e medidas dietticas controlarao esse dumping precoce.
O dumping tardi o refere-se a um episdio hipoglicmico que ocorre
vrias horas aps uma refeio. A entrada rpida de alimentos con
tendo acares dentro do duodeno e do jejuno provocado uma
hiperglicem ia precoce, que ento seguida por uma hiperinsuline
mia reflexa e uma hipoglicemia reativa. Esse um sintoma freqen
te aps uma ci rurgia gstrica, e geralmente ocorre uma adaptao ao
longo do tempo . Ela pode ser controlada fazendo-se refeies
pequenas e freqe ntes e alimentando-se com acar umas poucas
horas aps as refeies. Os es tudos com medicina nuclear podem
ser utilizados para demons trar a estase gstrica ou o dumping.
O cido gs trico necessrio para a absorao do ferro, e aps
uma ci rurgia gstrica os pacientes podem desenvolver uma anemia
hipocrm ica. A perda do fator intrnseco tambm pode causar
um a anemia por deficincia de vitamina B 12'
A ulcemo da anastomose (Fig. 29.61) pode ser de difcil a va
liao com os estudos com brio, pois a mucosa j se encontra dis
torcida pela cirurgia, e tais pacientes geralmente so mais bem
investigados pela endoscop ia.
Bewares Um bezoar uma massa de material ingerido que cres
ceu dentro do estmago. A palavra "bezoar" deriva do rabe e signi
fica "an tdoto"; os bezoares animais eram considerados no sculo
16 como antdotOs a venenos. A maior parte desses compe-se de
misturas de cabelos (tricobezoares) ou restos d e vege tais ou fr utas
(fitobezoares) . O suco de caqui imaturo coagula-se em contatO
com O cido gsttico, e isso pode formar a base d e um firobezoar.
Os edentulados tm tendncia a formarem fitobezoares, assim
como os pacientes aps uma cirurgia gs trica, particularmente a
gastrectomia parcial com vago tomia, quando o esro ma pode ficar
obstrudo. As meninas jovens q ue roem as pontas das unhas e os
pacientes psiquitricos que mastigam seus cabelos ou as roupas
podem desenvolver tricobezoares. Os pacientes queixam-se de
uma sensao de repuxamento e de plenitude. O bezoar pode pro
vocar ulceraes gs tricas. O brio delineia a massa e penetra nos
seus interstcios, produzindo um aspecto caracterstico (Fig.
29.62).

Fig.29.57 A. Piloroplastia . Foi produzi do um amplo canal gastroduodenal. B. Gastroenterostomia. C. Exames psoperatrios no rmais com uso de
brio aps uma gastrecto mia parcial Billroth I.

858

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

A
B

Fig.29.58 A. Gastrectomia parcial Billroth I. B. C. Gastrectomia parcial Polya; anastomoses anteclica e psclica. D. Anastomoses anteperistlticas.

E. psgastrectomia. Reconstruo tipo roux-en-y. F. Gastroplastia em banda vertical.

Gastrostomia Percutnea Esse procedimento realizado com


freqncia cada vez maior como alternariva a uma alimentao
parenteral ou por sonda nasogsrrica prolongada. O tubo de gas
rrosromia pode ser inserido com uma tcnica radiolgica ou en
doscpica, e portanto a sua colocao cirrgica raramente neces
sria. A tcnica radiolgica envolve a inflao do estmago atravs
de uma sonda nasogsrrica, de modo que o esrmago possa ser
puncionado com uma agulha; introduz-se ento um guia, um rraro
dilarado e coloca-se o tubo de gasrrosromia. O procedimento
pode no ser possvel se o paciente j foi submerido a uma gastrec
romia parcial ou se houver um fgado crescido ou ascire superpos

toS, ou se existe uma ulcerao ou tumor envolvendo a parede ante


rior do estmago. A coagulo paria tambm pode conrra-indicar o
procedimento. O deslocamento do tubo uma das complicaes
mais comuns, e, se isso ocorrer antes de ter sido formado um traje
ro entre o estmago e a parede anterior do abdome, pode-se desen
volver uma perironire. O refluxo e a aspirao podem ser um pro
blema, particularmente para um paciente que est sendo cuidado
em posio horizontal. Em tais casos, pode ser colocado percurane
amenre um rubo de gasrrojejunostomia, de modo que os alimentos
possam ser introduzidos alm da flexura duodenojejunal para pre
venir o refluxo. O bloqueio do tubo pode precisar da substituio

29 V O ESTMAG O E O DUODENO

859

Fig.29.59 Gastro pla stia em bandas vert icais. Rupt ura da extremidade
superior da linha de gram pos (setas). O local da bandagem marcado
com um asterisco.
Fig.29.61 lcera estoma l (marginal) (asterisco) com cica trizes aps
uma gastrecto mia parcia l tipo Polya.

Fig.29.60 Com pli caes aps a ciru rg ia gstrica. Uma intussuscepo


jejunogstrica retrgrada aps gastrojej unostomia. As alas do jejuno
dentro do estmago (set as) t m um aspecto de "mola encolhi da"
caracterst ico .

Fig . 29.62 Bezoar. H um grand e defeito de enchimento (seta s) dentro


do estmago, que mostrou ser um fitobezoar.

860

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

do tubo, e importante que o local da gastrostomia permanea


limpo, pois pode-se desenvolver uma grave infecao da parede
abdominal nesse local em pacientes que geralmente j se encon
tram debilitados. Quando um trato maduro j est formado, o
tubo de gastrostomia freqentemente substitudo por um bota0
de gastrosromia, que se encontra acolado parede abdominal e
mais confortvel para o paciente que necessita de uma alimentao
enteral por um tempo prolongado.

O potencial do rastreamento espiral para melhorar o estagia


mento das doenas gstricas malignas ainda nao foi completamen
te avaliado. O uso da TC em espiral em cones finos com contraste
parece melhorar a sensibilidade para a deteco de metstases
hepticas.
O exame com TC deve rambm fornecer uma avaliao da
linfadenopatia abdominal e da doena metasttica, principalmen
te do fgado (Fig. 29.64), adrenais e disseminao uanscelmica
(tumores de Kruckenburg nos ovrios).

Te DO ESTMAGO

Achados nas Imagens

Richard W Whitehouse

A parede gstrica normal tem 2-3 mm de espessura e nao deve exce


der 5 mm quando o estmago est adequadamente distendido e
rastreado em cortes transversais. Prximo ao crdia, a parede pode
patecer mais espessa devido sua obliqidade em relao ao plano
de rastreamento, e a presena de uma hrnia de hiato tambm pode
produzir um aparente espessamenro da mucosa na juno gas
troesofgica. O espessamento da parede esofagiana pode ser pro
duzido pela doena de Crohn, pela doena de Menetrier, pela sn
drome de Zollinger-Ellison, pela doena inflamatria do estmago
ou de rgos adjacentes, por varizes gstricas ou por tumores.
O padro de dobras e rugas visualizado na TC e simetrica
mente distribudo no estmago proximal.

Consideraes Tcnicas
A TC no a tcnica de exames de imagens inicial para avaliao
do estmago , porm podem-se notar anomalias gstricas inciden
talmente (Fig. 29.63). Os estudos com brio de alta qualidade e a
endoscopia so os mtodos favoriros para o diagnstico inicial do
carcinoma gstrico. A TC empregada para o estagiamento subse
qente da doena e para avaliao da resposta ao rratamento nos
estudos clnicos com quimioterapia. Como a avaliao da espessu
ra da parede gstrica um dos critrios para o estagiamento do
tumor pela TC, necessrio que se empregue a melhor tcnica para
distender-se adeq uadamente o estmago. O preparo preliminar do
intestino delgado com um meio de contraste oral til, mas 300
ml de gua pura so um meio de contraste de baixa densidade ain
da melhor com o qual distender o estmago imediatamente antes
do exame, permitindo que o contraste intravenoso realce a parede
do estmago, de modo a permitir uma delineaao satisfatria do
tumor. Os agentes efervescentes tambm distendem o estmago,
mas resultam em maior quantidade de artefatos pela interface
gs/liquido resultante. O contraste oral de densidade menor
(Calogen) tambm tem sido empregado para fornecer uma ntida
delineao das margens mucosas no estmago e no intestino delga
do. O rastreamento do paciente na posio prona ou em qua.lquer
um dos decbiros laterais pode ser necessrio para uma demonstra
o adequada, particularmente se for obtida pouca distenso gs
trica. A melhor posio pode ser decidida antes do exame se j se
conhece a localizao do tumor.

Fig. 29.63 Pequeno divert cu lo gstrico contendo gs e meo de


contraste posterior ao fundo gstrico (setas).

Carcinoma Gstrico O carcinoma gstrico pode ser focal, sssil,


lobulado, polipide ou inflltrante. Os tumores polipides so mais
comuns na parte proximal do estmago, enquanro os tumores
infllrrantes so freqentemente antrais ou pilricos , mas tambm
freqentemente mostram um envolvimento mais difuso. facil
mente detectam-se anormalidades com uma espessura parietal
maior que 10 mm; necessria uma tcnica meticulosa para iden ti
ficarem-se conflavelmente anomalias resultantes em espessamen
ros parietais menos acentuados. A gordura perigstrica deve ser
homognea em atenuao, com uma borda serosa bem-definida. A
extenso direta do tumor para dentro de estruturas adjacentes, par
ticularmente o fgado, o pncreas e o clon transverso, pode ocor
rer, e pode ser difcil avali-la na Te. Pode-se visualizar um envol
vimento vascular (Fig. 29.65). Um ducro pancretico dilatado

Fig.29.64 Carcinoma gstrico no crdla (setas) com metstases


hepticas sutis no lobo esquerdo.

29 ti' O ESTMAGO E O DUODENO

Fig.29.65 Carcinoma gst rico (*) estendendose alm da serosa para


envo lver os vasos do eixo celaco.

pode ser suspeiro de uma invaso pancretica, mas a doena infla


matria pancretica pode simular uma invaso.
Os ndulos no ligamento gastro-heptico comumente so
envolvidos por metstases provenientes de carcinomas da parte
distai do esfago, da parte proximal do estmago e de linfomas.
Massas maiores que 8 mm de dimetro nesse local so suspeiros de
uma linfadenopatia ou variz. Em outros locais, ndulos maiores
que 1 cm no curto eixo so suspeiros, apesar de ndulos maiores
pode rem conter tumor (17% das metstases provocam menos do
que 5 mm de aumento nodal) e ndulos maiores poderem ser
"reativos". A sensibilidade da Te para metsrases dos linfonodos
(60-70%), invaso pancretica direta (30%) e carcinomarose peri
roneal difus a (30%) contribui para as limitaes da Te no estagia
mento do carcinoma gstrico, portanto, pode ser necess ria uma
Iaparoromia quando a Te mostrar apenas anomalias discretas.
A Te til e no-invasiva no acompanhamenro e na moniro
rizao da progresso da doena no ps-operatrio.
Outros Tumores Gstricos O linfoma gstrico geralmente do
tipo no-Hodgkin, e mais comum em pacientes que sofrem de
AIDS. O estmago o stio mais comum de envolvimento gastrin
testinal pelo linfoma, que responsvel por aproximadamente 5%

861

Fig.29.66 Leiomiossarcoma gstrico. Uma massa exoltica cavitada


grande comprimindo o estmago (setas) .

de rodas as doenas malignas gstricas. O aspecro na Te pode ser


indistinguvel do carcinoma, porm o linfom a mais comum em
uma faixa etria mais jovem, e pode envolver rodo o estmago, com
um espessamenro parietal grosseiro acentuadamente lobulado (> 4
cm) porm com preservao da gordura perigstrica . O leiomiossar
coma raro porm apresenta um melhor prognstico do que o carci
noma gstrico. Estes tumores geralmente so grandes no momenro
da sua apresentao (> 15 cm em dimetro) e tm um grande com
ponente exoftico, s vezes sem nenhuma conexo discernvel com o
estmago, apesar de que a ulcerao profunda, a necrose central e a
comunicao com o lmen gstrico so tpicos (Fig. 29.66). A ade
nopatia local rara, mas ocorrem a extenso do tumor primrio para
as estruturas adjacentes e metstases distncia.
As metstases gstricas provenientes da mama, do mebnoma
e dos tumores pulmonares podem ser identificadas na Te, geral
mente como ndulos murais com ulcerao central, apesar de que
as metstases de mama tambm podem infiltrar o estmago para
produzir uma linite plstica com espessamento gstrico parietal
difuso. A invaso direta do estmago pelo carcinoma do pncreas
ou do clon transverso podem ocorrer.
Os tumores gstricos benignos podem ser notados na Te,
inclusive o leiomioma, o plipo hiperplsico, e o lipoma; o ltimo
pode apresentar a tpica atenuao gordurosa na Te.

REFERNCIAS E SUGESTES PARA LEITURAS ADICIONAIS


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30

INTESTINO DELGADO

EESON

j. A.

de E. Rhys

cal

esrende-se do
peno r
direita
a mucosa, a
a
serosa.
por ramos da artria
e est ancorado na parede
do abdo
me por um
que mais estreito posteriormente e rem
uma margem inferior convexa.

Anatomia Radiolgica
O imesrino colapsado mostra um padro mucoso de
nos estudos de trnsitos do in testino
las coniventes o
no leo menos plumoso e
ser linear
ou ausente. No intestino
conforme demonstrado pela
emerclse
obter-se uma medida mais
do dimetro
das dobras e do nmero de

alimento ou lquido deve


nas 12 horas anteriores. Se o
ou codelJd\-'C",m:estiver tomando
na, estes devem ser interrompidos 24-48 horas antes do exame.
Meio de Contraste
exames mais satisfatrios so obtidos
brio com baixa densidade
te de

'VtU,,"'J'-,

os
de

como
mas
ser utilizado em
como um acelerador. O
meio de comraste hidrossolvel para a
de vaza
mentos
do intestino ou
tralOs fsrulosos exteriori
zados. Se forem
em casos de
do intestino
ser co diludos pelo conredo intestinal e

por centmetro. Em mdia, o dimeEro mi.'(imo no deve exceder 4

'""o osmtica que no conseguem demonstrar ou o

cm no
ou 3 cm no Deo. O nmero de dobras reduz-se de qua
tro para sete
cemmetro no jejuno para crs a cinco no leo. A
espessura da
encomra-se entre 1,5 a 2 mm, as medidas
ximadas da
imestinal fornecem uma
de 1-1,5 mm.

ou a causa da obstruo. Nos


idosos ou
ou
em bebs muilO
existe o
adicional de que essa aseriamente o volume sanguneo. Se se
do intestino delgado e a obstruo do
o brio em uma tentariva
leso.

E CONTRASTE

Contraste

Entre 500 e 1.000 ml de um

mu!ws
como parte de uma srie
f/'-'~H,''-V'~

como dor e diarria. A


e do duodeno
requer o uso de uma pequena quantidade de
de alta densida
enquanto o intesrno delgado ser mais bem avaliado empre
<Od,IlUV-'''' um
volume de uma mistura de brio diluda.
Anres de
de escudo comrastado inresl
essencial que o
limpo com a administrao de um
purgame apropriado. No entanto, no se deve dar purgantes a
de obstruo,
aguda da doena de
Uma dieta com bruxo teor de substncias
litros) tan1bm
ingesra de
de 48 horas

863

864

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

parkinsonismo. Nos estudos convencionais, a superposio das al


as intestinais cheias de Contraste na pelve freqentemente torna
se um problema - isso pode ser superado inclinando-se a mesa
com a cabeceira para baixo, com o uso de uma incidncia angulada
ou empregando-se uma bexiga cheia para deslocar o intestino para
fora da pelve (Figs. 30.1 e 30.2).
2. Exame com Duplo Contraste O exame essencialmente o
mesmo do exame com contraste nico. No entanto, quando a par
te superior da coluna de brio atinge o ceco, administra-se um
agente produtor de gs, e o paciente colocado sobre o seu lado
esquerdo para permitir que o gs saia do estmago e penetre no
intestino delgado. So necessrios de 500 a 1.000 ml de gs para
que se obtenham radiografias satisfatrias. O gs deve chegar ao
ceco em 15 minutOS. Em alguns casos, obtm-se uma melhor dis
tenso, separao das alas e maiores detalhes das alas. No entan
to, pode haver dificuldade de interpretao devido a bolhas de gs
perturbando a coluna de brio. Um mtodo semelhante porm
menos eficaz administrar os comprimidos ou ps-formadores de
gases com a mistura de brio ou em gua gelada quando a maior
parte do brio j saiu do estmago.
3. Enema do Intestino Delgado (enterclise) Esse o mtodo
disponvel mais satisfatrio para demonstrar alteraes mucosas
precoces, leses obstrutivas mnimas e a extenso dos processos
patolgicos no intestino delgado. Ele tambm tem a vantagem de
ser um exame muito mais rpido do que o trnsitO convencional
com o brio, apesar de a dose de radiao recebida poder ser
aumentada em 3 a 5 vezes, dependendo da quantidade de rastrea
mento necessrio. absolutamente essencial que seja feito um pre
patO completo com purgativos e uma dieta lquida para que se
obtenha um exame satisfatrio. A maioria dos pacientes acha mais
fcil tolerar a passagem de um tubo atravs do nariz do que via oral,
e uma anestesia mnima da passagem nasal tudo que necessrio.

Fig . 30.1 Trnsito de delgado normal com padro mucoso plumoso na


parte superior do intestino delgado.

Fig . 30.2 leo terminal norma l.

Um tubo 12 French Bilbao-Dotter modificado com 135 cm de


comprimento com um guia central revestido por Teflon de tama
nho similar o mais adequado para o estudo. O guia d torque e
facilita a manipulao do cateter, mas deve em todos os casos ser
mantido pelo menos 3 cm prox imal ponta do cateter, evitando-se
pass-lo por uma das aberturas laterais danificando, assim, a pare
de intestinal. Se surgir alguma dificuldade na passagem do cateter
pelo piloro, a injeo de uma pequena quantidade de ar pode cau
sar uma distenso suficiente do piloro, de modo a permitir a passa
gem do cateter. Deve-se tomar cuidado no duodeno descendente
se houver um obstculo, para que se evite alojar o cateter em um
divertculo . Idealmente, a ponta do cateter deve ficar 2-4 cm distal
ao ligamento de T reitz para evitar refluxo do brio para dentro do
duodeno e do estmago, obscurecendo a parte proximal do intesti
no delgado; se for usada a metilcelulose como um propulsante (ver
adiante), nusea e vmitos podem ocorrer se houver refluxo.
Numerosos mtodos diferentes de realizar-se um enema do intesti
no delgado foram desenvolvidos, mas, para obter-se um excelente
estudo, importante urilizar-se uma diluio apropriada do brio e
monitOrizar de peno a t3..,'(a de fluxo . Uma velocidade satisfatria
75 ml/min. O brio diludo e, se for realizado um estudo com
duplo contraste, a metilcelulose podem ser contidos em sacos de
plstico suspensos em um suporte para soro - a velocidade de infu
so ajustada elevando-se ou abaixando-se o supone. Uma infuso
rpida demais pode inibir o movimento intestinal, mas , se a infu
so for lenta demais, o intestino no se distende satisfatoriamente.

30 .... O INTESTINO DELGADO

865

a. Estudo com contraste nico. Esse o mrodo ideal quando se pes


quisa a causa de uma obscruo parcial. Entre 1.000 e 1.200 ml de
uma mistura de brio resfriada e diluda de gravidade especfica de
aproximadamente 1,30 a uma velocidade de infuso de 75 ml/min
sao infundidos. Geralmente cerca de quatro radiografias sobre a
mesa com uma quilovoltagem alta (120-130 kV) mostraro o
intestino delgado. A primeira radiografia geralmelHe realizada
quando foram instilados 250 ml de contraste. A, radiogra.has sub
seqentes devem ser real izadas quando 500, 750 e 1.000 ml foram
infundidos. Devem-se realizar radiografias spot e com compresso
em quaisquer reas duvidosas.
b. Estudos com duplo contraste e bifsicos. Ou ar ou uma soluo
diluda (0,5%) de metilcelulose injetado para distender o intesti
no e permitir uma visualizao ntida da mucosa. No estudo com
duplo contraste, uma quantidade menor de brio (150-250 ml de
100% em gua) usada no exame. Quando essa j foi infundida,
ento segue-se a instilao de 1.000 a 1.500 ml de 0,5% de metil
celulose (Figs. 30.3 e 30.4). Em um estudo bifsico, 400-500 ml de
brio com soro glicosado a 50% a uma velocidade de 70 mllmin
so infundidos, seguidos por 1.000 ml de 0,5% de merilcelulose.
Esteticamente, eles so melhores do que os estudos com contraste
nico, mas deve-se romar cuidado ao se obter as radiografias com
compresso , pois uma presso indevida pode levar ao deslocamen
to do brio da parede intestinal. O ar no se mostrou to satisfat
rio quanto a metilcelulose na maioria dos casos, j que a distenso
do intesrino limitada e a formao de bolhas pode leva r a dificul
dades na interpretao. As fstulas e os seios no so to bem
demarcados nos es rudos com contraste nico.
Em resumo, a enterclise:
1. Proporciona uma excele nte distenso do intestino.
2. Demonstra com nitidez detalhes da mucosa, p. ex., na doen
a inflamatria e em tumores, e pode ser til em casos de
sangramento intestinal de origem obscura.

Fig. 30.4 Enterclise na doena de Crohn mostrando estreitamentos e


ulceraes em um paciente com doena de Crohn ativa.
3. Mostrar fstulas e reas de esrenose e a extenso da doena.

4. Precisa de intubao, e os pacientes recebem uma dose maior


de radiao.
Pneumoclon Peroral (PPC) Pode-se inflar ar via retal para deli
near e distender o leo terminal aps um trnsito de delgado cradici
onal ou se no foram obtidas radiograilas sarisfatas da parre infe
rior do leo com a enterc!ise. Pode ser necessrio um relaxan te in
testinal como o glucagon para relaxar a vlvula ileocecal e permitir
que o ar penetre no leo.

OUTROS MTODOS DE IMAGENS


Tomografia Computadorizada O desenvolvimenro de scanners
com um tempo de corre menor e maior resoluo ampliou o uso da
TC na doena do inrestino delgado. No entanro, ela ainda tem um
papel muiro pequeno e no substitui um exame com brio e duplo
contraste adeq uadamente realizado. Na TC, o intesrino normal
tem 2-3 mm de espessura, e a gordura mesentrica tem um valor de
atenuao de -100 a -160 HU.
Ultra-sonografia O valor da ultra-sonografia na doena do in
testino delgado limitado, pois o aspecro do intestino inespecfl
co; no entanto, ela no invasiva e pode ser valiosa no diagnstico
da disseminao metastrica para o fgado e glndulas. Tambm
valiosa na localizao de colees de pus e sangue em uma doena
inflamatria ou aps um rrauma.

Fig. 30.3 Enterclise. Mucosa do intestino delgado normal,


empregando-se o brio e a metilcelulose como um propelente.

Medicina Nuclear Essa modalidade de exames de imagens tem


valor limitado na in ves tigao do intestino delgado. O perrecneta
ro de tecncio-99 m demonstrar um diverrculo de Meckel como
um ponto quente na parte infeor do abdome, se ele contiver
mucosa gstrica. Tanto o sJfur coloidal como as hemcias marca
das pelo tecncio-99 m podem mostrar um ponto de sangramento
ames da angiografia. Os leuccims marcados com fndio so valio
sos na doena de Crohn como indicao de atividade e para locali
zarem o local de um abscesso. A albumina marcada pode ser usada
na investigao de pacienres com suspeita de perda protica gas
[[intestinal.

866

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

LESES CONGNITAS
Elas podem no se apresentar at a idade adulta, quando uma ane
mia por sangramento proveniente de um divertculo de Meckel ou
obstruo devido a um intestino que est ficando encarcerado em
uma hrnia interna podem ocorrer.
Divertculo de Meckel Ele encontrado em mais de 3% da
populao em autpsias . Existe uma incidncia igual em ambos os
sexos. O divertculo surge na parede antemesentrica do inrestino,
geralmenre a 1 m da vlvula ileocecal. Raramente, ele pode estar
conectado ao umbigo por um remanescente do ducto vitelointesti
nal. Maglinte descreveu um padro especfico de dobras no divert
culo: as dobras aparecem trirradiadas no inrestino colapsado e
como um plat triangular quando o inrestino est distendido. A
mucosa gstrica heterotpica, se estiver presenre no divertculo,
pode sangrar ou levar a perfuraes; ela pode ser demonstrada pela
cinrigrafia com o pertecnetato (ver p. 899). Tambm j foram rela
tados volvos e obstrues.
Duplicaes e Cistos Os cistos entergenos podem encontrar-se
na parede inrestinal ou no mesenrrio, e, em alguns casos, possuem o
seu prprio mesenrrio. Aproximadamenre 30% desses so encon
trados no leo; eles geralmenre so solitrios e enconrram-se sobre a
borda mesenrrica do inrestino. Dependendo da presena de epit
lio gstrico heterotpico, eles podem sangrar, perfurar ou obstruir.
Se ocorrer uma obsrruo, ela freqenremenre est associada a um
volvo intestinal. Isquemia e uma subseqenre fibrose do intestino e
do mesentrio podem se desenvolver mais tardiamente (Fig. 30.5).
Hrnia Intraperitoneal Elas podem ser congnitas no tipo ou
seguir-se a uma cirurgia ou um trauma prvios. As hrnias cong
nitas so de dois tipos: se se devem a um defeito mesentrico ou
peritoneal, no possuem um saco hernirio; no entanto, se estive
rem associadas a uma m-rotao, encontrar-se- um saco no mo
mento da cirurgia. Um exemplo do primeiro tipo a hrnia atravs
do forame epiplico. O segundo tipo comumente paraduodenal
ou mesoclico em localizao e mais comum em adultos. A radi
ografia sim pies do abdome mostrar evidncias de obstruo in tes
tinal, um trnsito de delgado confirmar o diagnstico e freqen

temenre demonstrar o local da obstruo e se ela est associada a


uma m-rotao.

DOENA DE CROHN
A doena granulomatosa crnica pode envolver qualquer parte do
trato gastrintestinal. Ela tem uma freqncia de aproximadamenre
8 por 100.000 da populao e mais comum na Europa e na Am
rica do Norte. Os adultos jovens so os mais afetados; no enranto, a
co/ite de Crohn apresenta um espectro etrio mais amplo, e pode
ocorrer em indivduos mais idosos de ambos os sexos. Aproxima
damenre 15% dos pacienres tm um parenre com doena de
Crohn ou colite ulcerativa. H uma maior incidncia da doena
em pacienres com espondilite anquilosanre que so positivos para
o HLA-B27. As causas postuladas incluram infeces por mico
bactrias, baixa ingesta de fibras, um tipo de reao imune ou
isquemia dos pequenos vasos. Pesquisas recenres ligaram a doena
a um microrganismo do leite da vaca, o Mycobacterium paratuber
culosis, que no consegue ser completamente destrudo pela pasteu
rizao. Macroscopicamente, a parede do intestino est espessada,
com uma superfcie serosa inflamada, e freqenremenre h um
aumenro glandular mesenrrico associado. Um trnsito do inresti
no delgado realizado com brio nos casos em fase inicial mostrar
pequenas lceras afrides ou ndulos; essas podem progredir para
lceras fissuradas profundas, fsrulas e estenose intestinal. Em um
caso tpico, as alteraes so mosqueadas - sendo as reas envolvi
das separadas por comprimentos variveis de intestino normal
(leses sal teadas).
Na microscopia, os granulomas com infiltrao da parede
intestinal com linfcitos, histiciros e plasmcitos so enconrra
dos em uma elevada percentagem dos pacientes.
Clinicamente, a maioria dos pacientes apresenta-se com dor
abdominal, diarria e perda de peso. Tambm podem ocorrer fe
bre e sangramenro reral, e so comuns fissuras e fstulas perianais.
No exame clnico, podem estar presenres dolorimenro na parte
inferior do abdome ou uma massa abdominal. Alguns pacientes
apresentam-se com complicaes sistmicas como uma artropatia
(ver abaixo), leses oculares (uvete ou episclerite) ou alteraes cut
neas (erirema nodoso, pioderma gangrenoso).

Fig. 30.5 Duplicao ileal. Essas radiografias mostram um nvel hdrico (setas) e um padro mucoso anormal em um cisto que se encontra acima e
mediai ao leo terminal. Constatou-se durante a cirurgia que era uma duplicao ileal.

30 11 O INTESTINO DELGADO

867

Radiologia O 1eo terminal o local mais comumente afetado


radiologicamente - sendo envolvido em 30-40% dos pacientes.
H geralmente uma gradao em severidade da doena entre o
intesrino anormal e o normal, e em muiros casos as leses aparecem
mais freqenremente nas margens mesenrricas
O exame de rrnsiro de delgado pode mostrar:
1. lce:-as aftides ou ndulos devido a edema ou hiperplasia
linfide (ver abaixo).
2. Um padro granu/r. Esse um aspecro inespecfico e deve-se
a edema da mucosa e da submucosa.
3. Espessamento e irregularidade das dobras se as alteraes ede
marosas se rornarem mais pronunciadas.
4. Um padro ulceronodal- do tipo longirudinal ou transverso.
Se forem encontradas ambas as formas na mesma rea, obser
va-se um aspecro de paraleleppedo", com a mucosa normal
entre as lce ras.
5. O "sinal do barbante". Isso ocorre ou por um espasmo e ede
ma no segmenro afetado ou em uma base mais permanente
devido fibrose e perda da mucosa.
6. Ulcerao. Nos estgios iniciais, podem estar presentes pe
quenas reas lucentes de 5-10 mm de dimetro, com um lago
ceneral de brio (lceras aftides) - as incidncias em perfil
ldOstram essas reas como pequenos defeiros de enchimenro na
parede do imestino. Posreriormeme, lceras marginais grandes,
que podem ser ovais, redondas ou em formaro de cresceme,
com edema associado, irradiao das dobras ou fibrose, podem
ser encontradas. A doena recorreme pode tambm se manifes
tar dessa forma.
7. Espiculamento marginal como radiaes finas de brio que se
estendem para fora a pareir da parede inresrinal espessada.
Isso representa o brio denrro das fissuras intramurais.
8. Plipos filiformes. Podem ocorrer plipos finos na colite ulce
rativa e na doena de Crohn; no enranro, eles so raros no in
testino delgado.
9. Fistu/s e seios. Eles so comuns e envolvem ou segmentos ad
jacenres do intestino, a bexiga ou a superfcie cutnea.
10. Espessamento mesentrico acentuado s vezes est presente, e
leva a uma assimeeria e angulao de uma ala intestinal com
separao do inrestino adjacenre. Essa separao acentuada
em muiros casos pela presena de linfonodos mesentricos
aumenrados (Figs. 30.6-12).

Tomografia Computadorizada Os achados podem ser encon


trados na parede intestinal ou nos linfonodos ou na gordura me
sentrica adjacenre; a maior parte dos casos mOStra um espessa
menro da parede da mucosa maior do que 5 mm , alguns podem
mostrar um duplo lmen devido a um edema submucoso ou ac
mulo de gord ura submucosa (efei ro de haJo) . As alteraes mesen
tricas so comuns, com um aumento na densidade tissular e au
menro dos ndulos mesentricos . Fsrulas e abscessos tambm
foram visualizados; se os estudos com brio demonstrarem uma
separao das alas, pode ser possvel que na TC se demonstre se
isso se deve a um au mento dos linfonodos, formao de abscessos
ou proliferao fibrogordurosa mesenrrica. A1teraes semelhan

tes foram relatadas em pacientes aps radioterapia, isqucmia ou


linfoma. Mais de 10% dos paciemes que foram submetidos a uma
i1eosromia por doena de Crohn ou co!ite ulcerativa podem sofrer
ataques de dor, obstruo ou, muito raramente, infarro intestinal
devido ao desenvolvimenro de uma hrnia para-ileostomia. Na

Fig. 30.6 Doena de Crohn. As alas irregulares demonstram um


aspecto ulceronodular.

Fig. 30.7 Doena de Crohn com estreitamentos, algumas reas de ulcerao


e pseudo-saculao em uma doena de Croh n de longa data.

maior parte dos casos, o diagnstico pode ser feiro clinicamente,


mas, se o paciente for obeso ou se o abdome river muitas cicatrizes
por cirurgias prvias, o diagnstico pode ser difcil; nesses pacien
tes, a TC pode ter valor ao demonstrar o inrestino herniado e qual
quer defeito associado na musculatura abdominal.

868 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 30.8 Doena de Crohn. O trnsito de delgado mostra reas


salteadas de ulceraes e estreitamentos, com um aspecto quase que
normal no leo termina l.

Fig. 30.10 Doena de Crohn. Existe uma acentuada retrao do

mesentrio, dando a ala intestin al um aspecto arredondado fixo ("si nal


do mega"). H tambm uma lcera linear longa com defeitos de
enchimento nodulares associados e irregularidade das dobras (setas na
parte inferior).

Fig. 30.11 TC mostrando um grande abscesso do psoas em um paciente


com doena de Crohn .

culaes; apenas raramente ocorrem seqelas permanentes.


Ocorre sacroilete em 10% dos casos, e pode-se desenvolver
uma espondilite anquilosante em 6% dos pacientes. A ressec
o pode no levar a uma resoluo da artrite, e existe pequena
associao temporal entre a artrite e o estado clnico.

2. Colangite escLerosante ocorre em menos de 1% dos pacientes.


H tambm maior freqncia de doena calculosa biliar de
vido doena no leo terminal, levando a uma diminuio
no pool de sais biliares e na produo de uma bile litOgnica.
Fig. 30.9 Doena de Crohn. O paciente havia realizado previamente uma

anastomose ileoclica . Clinicamente havia uma ma ssa palpvel do lado


di reito. Existem reas de estreitamento irregular com numerosas fs tu las
ileoclicas.

3 . Pode ocorrer obstruo


massa inAamatrias.

do ureter direito

devido flbrose ou

4. Clculos de oxalato ocasionalmente so encontrados como


conseqncia de hiperoxalliria.

5. Abscesso do psoas:
Ultra-sonografia Essa tcnica pode ter valor em alguns casos de do
ena de Crohn ao demonstrar complicaes como a formao de abs
cessos - um aumento no fluxo sanguneo na artria mesentrica supe
rior medido pela sonografla Doppler i ndicarivo de LUua doen,? ativa.

Outras Alteraes Radiolgicas


1. Artrite pode afetar uma ou mais articulaes. Freqentemente
ela tem carter migratrio, afetando grandes e pequenas arti-

a doena de Crohn atualmente uma das


causas mais comuns de abscessos do psoas .

M-ABSORO
A m-absoro um achado comum em doenas do inresrino delga
do. Em alguns pacientes, ela pode ser uma manifestao menor de
uma doena generalizada como a escLerodermia, mas em outras ela
pode ser o principal achado clnico - resultando em desnutrio seve
ra e at mesmo em morte. Ela envotve em um grau maior ou menor

30 V' O INTESTINO DELGADO


Quadro 30.1

869

Causas de M-Absoro: Principais Subdivises

1. Les es na parede
intestina l
a. Mucosa

Ce laca
Doena de Whipple
Mastocitose
Esp ru trop ica l

b. Toda a parede

Doena de Croh n
Isquem ia
Linfoma
Ami lide
Enterite eosinoflica

2. Infecciosa
a. Aguda

b. Crnica
3. Defeitos digestivos

Fig. 30.12 Doena de Crohn. Nesta rad iografia de urografia excretada


6 h aps a injeo existe uma obstru o parcial do ureter direito devido
doena de Crohn . H tam bm evidncias de sacroi lete bilateral.

uma incapacidade de absorver carboidraros, gorduras, protenas, mi


nerais e vitam inas. Radiologicamente, ela pode envolver rodo o intes
tino delgado ou ser mais acemuada na parte superior ou inferior do
imestino. C linicamente, o paciente apresema-se com diarria e passa
gem de fezes volumosas e moles (esteatorria), com dor abdo minal
associada devido a uma excessiva peristalse intestinal e distenso.
umerosos pacientes apresentam-se com as conseqncias da
sndrome disabsortiva como anemia, glossite, neuropatia ou mau
estado geral. O distrbio bsico pode envolver alteraes na muco
sa, como as encomradas na doena cel aca, ou alteraes mais exten
sas na parede intestinal, como ocorre na doena de Crohn, na ami
lo idose e na esclerodermia . A in capacidade de di ge rir, por exemplo,
na pancreatite crnica, ou devido a uma infeco imesrinal aguda
como a giardase, tambm pode causar disabsoro.
O hipercrescimemo bacteriano que pode ocorrer em pacien
tes com alas cegas, fsrulas gasrroclicas e um mecanismo imune
defeituoso leva a um supercrescim emo de bactrias anaerbicas e a
danos mucosos subseqentes. H tambm uma diminuio na
concentrao da bile conjugada e na absoro das gorduras.
Na sndrome do intestino curto, devido mais com umente a uma
cirurgia prvia para a doena de Crohn ou por isquemia imestinal, a
m-absor.-'io pode ser devida remoo de uma rea especfica, e.g.,
o leo que interferir com o metabolismo de sa is biliares ou o hiper
crescimen to das bactrias anaerbicas se a vlvula ileocecal ti ver sido
removida, permitindo dessa forma que os comedos colnicos
reflu am para dentro do intestino delgado. Essas alteraes freqen
temente so acentuadas pelos danos progressivos ao intestino ou
pela doena res idual que perm aneceu in situo
Causas mais raras so as drogas (particularmente a neomici
na) , a obstruo linftica ou a ausncia de uma enzima digestiva,
conforme ocorre nos pacientes com defi cincia de dissacaridases
(Quadro 30.1).
D iagnstico O diagnsrico de m-absoro pode ser confirma
do por um aumento de contedo da gordura fecal. Uma reduo
na absoro do carboidrato medida pel o teste de absoro da xilo-

Bacilar
Parasitria
Viral
Tuberculose
Deficincia pancretica
Defi cincia bil iar
Fibrose cstica
Sndrome de Zollinger-Ell ison

4. Linftica

Li nfan giectasia pri mria


Linfangiectasia secundria devido a
uma obstruo tumoral

5. Deficincias enzimti cas

Dissacaridase
Cistinria
Neom icina
Colestiramina

6. Drogas

se, na qual 5 g de xilose so dados via oral para o paciente e a excre


o urinria da xilose medida durante as 5 horas subseqentes;
nos indivduos normais, essa deve ser maior do que 22%. Se se sus
peita de uma grande perda de protenas, isso pode ser confirmado
por uma quantidade aume ntada de protena radioativa nas fezes.
Quando o leo termin al se enCOntra comprometido, encontrar-se
uma baixa concentrao urinria de Bl2 aps a ingesto de uma
vitamina B12 oral rad ioati va (teste de Schillingl.

Biopsia do Intestino Delgado Esse o mais valioso tes te diag


nstico disponvel. Um a pequena dpsula deglutida (cpsula de
Crosby) pelo paciente, e, quando ela passa distai ao ligamento de
Treitz, o mecanismo cortante acionado e a cpsu la contendo o es
pcime removida. A biopsia obtida mostrar o aspecto histolgico
nos vilos e a presena de cl ulas anormais ou bactrias, e, se for dese
jvel, o nvel de atividade enzimtica no espcime pode ser medido.

Doena Celaca (enterop atia sensve l ao glten)


Essa doena bas tante comum deve-se a uma sensibi lidade da mu
cosa intestinal a uma protena, o glren, que encontrada no trigo,
na cevada, no cen teio e, provavelmeme, nas aveias. A prevalncia
pode variar de 1 em 3.000 a 1 em 300-400 em partes da Irlanda .
evidente a tendncia familial para a doena, co m alguns pacientes
possuindo os amge nos HLA-B8 e -DR3. Na biopsia, a mucosa
mostra a perda de vilos, dando-lhe um aspecto chato. As alteraes
so mais acentuad as na pane superior do intes tino. A histologia
mostra vilos ausentes ou cortados, com criptas profundas. O reves
timento do epitlio colunar acha tado , e existe um excesso de clu
las inflamatrias por baixo do epitlio. Clinicamente, o paciente
pode apresentar-se na infncia com eliminao de fezes volumosas,

870 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


retardo no desenvolvimenw e retardo no incio da puberdade. Os
pacientes freq entemente so pequenos, e alguns podem moscrar
severas deficincias nutricionais. Os casos mais brandos aparecem
mais tardiamente com macrociwse e sinais de deficincia da vi ta
mina D. A resposta ao uatamento com uma dietasem glten geral
mente mais rpida nos pacientes mais jovens.
Dermatite Herpetiforme Essa parologia cutnea vesicular pode
ser encontrada em alguns pacientes com doena celaca.
Espru Tropical A sndrome disabsortiva nessa parologia segue-se a
uma infeco intestinal por um ou vrios organismos. Ocorre no
Extremo Oriente, na ndia e em parte da Amrica Latina. Tambm
mais provavelmente teria uma base gentica, e pode ocorrer tanto na
populao nativa quanto em emigranres vindos de climas tempera
dos. A:; alteraes radiolgicas geralmente so mais acentuadas e mais
extensas do que as encontradas na doena celaca. A maioria dos paci
entes responde ao tratamentO com cido flico e tetraciclinas.
Radiologia O aspecto radiolgico da doena celaca inclui:
1. Dfatao das alas intestinais. Isso se manifesta principalmente
no jej uno, mas tambm pode ser observado no leo e, rara
mente, no clon. Se o paciente for rastreado, observa-se muito
pouca atividade peristltica na ala dilatada (Fig. 30.13) .
2. Secreo excessiva (assim chamada) um a denominao err
nea pois se deve ao fato de uma absoro diminuda de gua
causando diluio do brio dentro do intestino.
3. Segmentao, que figurava proeminentemente na literatura
mais antiga, no mais um achado constante, pois a presena
de agentes de suspenso nas modernas mistu ras com brio
geralmente evita a sua ocorrncia. O grumo de brio era mais
visvel nos segmentos dil atados - em muitos pacientes, quan
do a coluna de brio movimentava-se distalmente, observava
se um depsiro residual em "floco de neve" sobre a mucosa.
4. Alteraes nas dobras mucosas. As dobras podem aparecer
espessadas ou finas, dependendo do grau de dilatao intesti
nal e da quan t idade de secreo presente. Se a albumina sri
ca for baixa, isso por si s pode levar a um cerro grau de
espessamento das dobras. No existem evidncias de rigidez
ou de destruio da mucosa.
5. Intussuscepo. Isso no incomum na doena celaca, e nu
merosos locais podem ser afetados simultaneamente (Fig.
30.14).
6. "O sinaL de mouLage" geralmente encontrado em casos seve
ros em que a perda das dobras leva a um a apa rncia seme
lhante a um tubo do intestino.

Fig. 30.14 Doena celaca. H uma dilatao do intestino com


intussuscepo na poro mediai do jejuno (seta).

Complicaes
1. Linfoma. Existe um risco 70-80 vezes maior de linfomas em
pacientes com doena celaca com parados com a populao
geral. Histologicamente, o tumor originrio das clulas T, e
freqenremente apresenta-se como uma recorrncia da dor
abdominal, distenso e perda de peso, apesar da manuteno
de uma adeso estrita dieta. Clinicamente, pode ser palpa
da uma massa ou podem existir heparomegalia e baquetea
mento digital.
2. Carcinomas, particularmente do esfago, tm maior incidn
cia em pacientes com doena celaca.
3. Raramente, pequenas ulceraes intestinais, particularmente
no jejuno, podem ser encontradas. Freqentemente ocorrem
estreitamento subseqente, sangramenro ou perfurao (ileo
jejunite ulcerativa in especfica).

4. Pode ocorrer atrofia espLnica.

INFECES
Tuberculose Patologicamente, a tuberculose intestinal geral
mente visualizada como uma ulcerao circunferencial no leo
terminal e no ceco, com aumento dos linfonodos associados. As
lceras podem ser grandes ou pequenas, e s vezes so mltiplas; a
cicarrizao ocorre com fibrose, levando, em alguns casos, a obs
truo. O diagnstico definitivo feito encontrando-se granulo
mas caseosos na parede intestinal ou nos linfonodos. Os pacientes
podem ter uma tuberculose pulmonar associada ou podem ter sido
infectados bebendo leite no-pasteurizado. Clinicamente, a apre
sentao inespecfica, com dor, perda de peso e pirexia. Apenas
nos casos tardios uma massa palpvel. Pode ocorrer perironite
devido ou a uma disseminao periwneal ou perfurao local de
uma lcera.
Radiologicamente a ulcerao geralmente transversa e associa

da a um espasmo do .leo e da parte inferior do clon ascendente. Se


Fig. 30.13 Doena celaca A Te mostra dilatao do intestino com
espessamento das vlvulas.

uma fibrose seguir-se, existe ou lUTI esueitamento segmentar ou difu


so do intestino, com um encurtamento acentuado do plo cecal. A

30 ..... O INTESTINO DELGADO

871

na parede do intestino. Freqentemente existe um aumenro nodal

associado visvel na TC

Infeco por Yersinia enterocolitica A doena do intestino del

gado causada por Y enterocotitica geralmenre observada em paci

entes jovens; clinicamenre, ela se apresenta de um modo semelhan

te ao da apendicite, com pirexia, dor na parte inferior direita do


abdome e diarria. H freqentemente um aumento associado dos
linfonodos, que podem ser visveis na ultra-sonografia. Um exame
de trnsito do delgado com brio pode mostrar ulceraes aftides,
hiperplasia linfide e espessamento das dobras intestinais. Rara
mente, observam-se lceras lineares. As alteraes so predomi
nantemenre no leo terminal e geralmente resolvem-se sem qual
quer evidncia de fibrose ou estreitamento.
Esquistossomose

Essa infeco do inrestino delgado devido ao S

chistosomajaponicum leva a um edema parietal com um padro mucoso


grosseiro e irregular. As alteraes so mais acentuadas no jejuno.

Fig. 30.15 Tuberculose cecal com espasmo e edema cecal (sinal do


guarda-chuva invertido).

Fig. 30.16 Te do mesmo paciente da Fig . 30.15 mostrando um


acentuado espessamento pericecal e estreitamento intestinal.

presena de uma ulcerao linear, o aspecto de "paraleleppedo", fis


tulizao e assimetria das alteraes na parede intestinal favorecem
fortemente um diagnstico de doena de Crohn em Vf2 de tubercu
lose. No caso agudo, a TC delinear qualquer massa, a presena de
ascite e o espessamento do intestino. O aumento das glndulas com
reas centrais iso ou hipodensas e uma intensificao perifrica so
obselvados quando ocorre necrose (Figs. 30.15 e 30.16).

Ascaridiase A infeco devida a vermes redondos comum em


pacienres jovens, particularmente nos pases tropicais. Ela pode
estar associada a alteraes alrgicas nos pulmes e no sangue.
As manifestaes mais comuns devem-se presena de uns
poucos ou numerosos vermes no intestino delgado. Clinicamente,
o pacienre queixa-se de uma dor abdominal vaga ou clica. Se um
grande nmero de vermes estiver presente, pode ocorrer obstruo
do intestino delgado. Uma radiografia simples raramente mostra
uma grande massa de vermes obstruindo uma ala intestinal. Com
o brio, pode ser visvel um grande defeito de enchimento devido
presena de vermes no lmen do intestino e de contraste dentro
do trato alimentar dos vermes (Fig. 30.17).
Infeco por Strongyloides stercoralis S. stercoralis causa sinto
mas abdominais, pulmonares e gerais severos. A infeStao fre
qentemente se acompanha de uma eosinofilia no hemograma.
Alteraes podem ser to acentuadas que pode ocorrer morte por
desnu trio extrema. Comumente os sintomas so dor inespecfica
no andar superior do abdome e diarria. A passagem do parasita
atravs dos pulmes leva a um broncospasmo e ao aparecimento de

Blastomicose e Histoplasmose da Amrica do Sul Essas doen


as infecciosas podem ocorrer em pacientes que vivem ou viveram
em reas endmicas. Observam-se dobras irregularmente espessa
das, ulceraes e estreitamentos afilados do intestino.
Actinomicose Se essa doena envolver o leo terminal ou o ceco,
geralmente se apresenta com uma massa e um trato fistuloso at a
superfcie cutnea.
Doena de Whipple As alteraes intestinais so constatadas
pelo espessamento das dobras e pela distenso com dilatao do
intestino ocorrendo nessa doena sistmica. uma doena rara,
encontrada em homens de meia-idade, gcralmenrc aprcsemando
se com artrite perifrica e perda de peso. As alteraes so mais
acentuadas na parte superior do intestino. Na biopsia, pequenos
bacilos em formato de bastonetes e macrfagos contendo grnulos
positivos para o cido peridico de Schiff (PAS) so encontrados

Fig. 30.17 Ascarid ase. Um defeito linear devido ao verme visvel na


parte mediai do intestino delgado . A seta indica o brio no trato
intestinal do verme.

872 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


condensaes mosqueadas na radiografia do trax. No intestino
delgado , as alteraes so mais acentuadas na poro superior do
intestino, com espessamento das dobras, ulceraes, hipomotilida
de, dilatao e um padro severo semelnante ao do espru, com flo
culao do brio. Alteraes do tipo coltica s vezes so observadas
no intestino grosso (Figs. 30.18 e 30.19).
Giardase O organismo causal, a Giardia !ambtia, encontrado
em alimentos ou gua contaminados. A infeco comum em cri-

anas e menos em adultos. A doena especialmente grave em pa


cientes imunossuprimidos. A mucosa est edemaciada, e mudan
as marcadas de m-absoro podem ser vistas. H um acentuado
espasmo do intestino, com aumento do lquido luminal e pouca
aderncia do b~rio. Defeitos nodulares devidos a uma hiperplasia
linfide tambm podem ser observados. Clinicamente, a maioria
dos pacientes tem poucos sintomas ou apresenta-se com uma dor
abdominal vaga e diarria.
Carnpy!obacter jejuni, Shige!!a e E.co/i podem todos produzir
um espessamento mucoso irregular no intestino delgado. A febre
tifide devida a Sa!rnone!!a ryphosa afeta as manchas de Peyer no
leo terminaL produzindo um padro nodular com irregularidade
nas dobras.
Anisaquase Intestinal Com O aumento do consumo d e peixe
cru, essa infestao tornou-se mais comum; tanto a ultra-sono
grafia como o exame com brio podem demonstrar dobras espessa
das, estreitamento luminal, peristalse diminuda e uma pequena
quantidade de lquido livre. O unsito de delgado com brio pode
mostrar alteraes semelnantes, com edema mucoso segmenrar e
conseqente estreitamento luminal, especialmente no leo distaI.
Em alguns casos, os vermes podem ser observados como pequenos
defeitos semelhantes a linhas.
Artrite na Infeco Intestinal Em mais de 60% dos pacientes
com infeces por Sa!mone!!a, Campy!obacter e .Yeninia e doena
de Whipple, pode-se desenvolver uma artrite migratria. Em
alguns casos, a artrite pode ser permanente, particularmente se a
arriculao sacroilaca for afetada .

Fig. 30.18 5trongy/oides. Exame de trnsito do delgado com brio com


espessa mento das dobras e reas de estreitamento irregulares,
parti cularmente no jeJuno.

SNDROME DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA (AIDS)


Infeces
O trato gasrrintestinal comumente afetado na AIDS . Rad io
logicamente, as alteraes so inespecflcas e encontradas no esfa
go e no es tmago do que no intestino delgado; elas comumente
representam o resultado de uma infeco por numerosos micror
ganismos e podem estar associadas a uma doena maligna conco
mitante, particularmente linfoma. O tipo e a diStribuio das alte
raes podem sugerir um agente causal predominante, por exem
plo, o Cytomega!ovirus (CMV) freqentemente leva a perfurao
intestinal, e a infeco pelo Mycobactc;-iu;?l avium-inrrace!!u!are
(MAI), a espessamento das dobras. Alm das alteraes devidas a
organismos incomuns, o pacienre pode ser infectado por Giardia,
Campy!obacter e Stro ngy!oides. C linicamente, os sinais de aprese n
tao podem ser diarria severa e, em alguns casos, sndromes di
sabsorrivas.

Mycobacterium avium-int1'tlce/lulare

Esse bacilo no-fotocromo


gnico cido-rpido pode ser normalmente encontrado no meio am
bien te - no entanto, nos pacien [es com AIDS ele provoca uma doena
grave que afeta mltiplos rgos, como o fgado, o bao , os linfo nodos
e os pwmes. No intestino delgado, as alteraes simulam a doena de
Whipple, com dilatao intestinal e espessamento das dobras; em
alguns casos, podem-se observar defeitos nodulares nas margens intes
tinais (Fig. 30.20). A TC nesses pacientes moma ndulos linl1ticos

awnc:nrados, geralmc:me com dimeEros maiores que 1 em e siruados


Fig. 30.19 5trongy/oides.O estmago e o in testino delgado contm uma
quantidade excessiva de lquido. H tubula o do intestino com reas de
dilatao e algumas reas irregulares e estreita das. Tambm est
presente um peq ueno c lcu lo uretera l

tanto no mesentrio quanro no reuoperitnio. Os ndulos linHticos


eles mesmos mostram reas de hipoatenuao; na biopsia nodal
encontram-se histicitos esp umosos carregados com bacilos cido
rpidos e apenas uma limitada reao granulomarosa. O ndulos [in

30

l#

O INTESTINO DELGADO

873

proliferao endotelial e flbroblscica co m clulas em fuso e uma


resposca inflamacria linfoctica e neutroflica. Em aproximada
meme 50% dos casos o Craro gascri ncescinal est envolvido. Gran
des ndulos submucosos com uma umbilicao central, pequenos
ndulos, dobras espessadas e placas podem se r enco ntrados - rodas
essas alcera es so mais comuns no esr6mago do que no incesrino
delgado. A TC de valor limitado para dem o nstrar o aumenro dos
ndulos linrticos e
espessamento da pared~ intestinal (F igs,
30.21 e 30 .22).

Linfoma O Iinfoma uma complicaao comum da AlDS (linfo


m a relacionado AlDS , LRA); ele mais freqencemente do ripo
no-Hodgkin (linfoma no-Hodgkin). A presena das glndulas
abdominais aumentadas e hepacosplenomegalia podem provocar

Fig. 30.20 MAL Exa me de trnsito de del gado com dilata o de


n umerosas alas e nodula ridade; al m disso, h um certo alargamento
da sombra esplnica ,
fticos au mentados, especialm eme retroperitoneais, na AlDS tam
bm pode ocorrer pela SLA (sndrome de linfadenoparia) - esses
nados ge ralme n~e so peq uenos, com menos de 1 em de dimetro,
O casional mente observam-se es plenomegalia e ascite.

Cryptosp oridium Esse p rotozorio provoca uma severa diarria e


d esequilbrio eletroltico, O inces cino delgado , particularmence o
incescino proximal, pode estar dilatado com dobras espessadas e
um excesso de lquido incralu minal , dando um padro de disabsor
ao. R aram ente pode-se encontrar uma mucosa rotalmente atrfl
ca ao longo do intest ino delgado, simulando uma doena de enxer
to-versus-hosp deiro aguda, N a biopsia do incestino delgado , o
pro tozor io observado na borda em escova, e comumen ce encon
tram-se ociros nas fezes. O lsospora belJ.i, outro protozorio, ca u sa
um aspecro semelhance,

Fig. 30.21 Sarcoma de Kapos. Envolvimento exte nso rio estmago,


duodeno e intestino delgado, com massas intram ura ls, ulcerao e
destru io mucosa,

CitomegalovU'us Esse vrus pode causar uma ence rite severa. A


presena dos corpos de inclusao do CMV nas clulas endoceliais dos
p equenos vasos na parede do incesrino leva a ulceraes isqumicas e
uma su bseq ente pcrfuraao. O escreicamento do leo terminal co m
fo rm ao submucosa de ndulos cambm foi descrito , Na Te,
pode-se observar um c:spc:ssa m emo uniforme da parede do leo ter
minal e do ceco sem quaisquer evidncias de aumenco dos nd ulos.

Neoplasias
Sarcoma de Kaposi

Essa neoplasia vascular enconrrada comu

me nce 110S paciemes com AIDS, particularmente homens homos


scwais; quase 50% dos homens homossexuais com AlDS sofrem
dessa complicao, comparados com menos de 5% dos usurios de
drogas inuavenosas co m AlDS. A biopsia d e uma leso mostra

Fig. 30.22 Sarcoma de Kaposi, Defeitos nodulares e reas de ulcera o


esto presentes ao longo do intestino delgado.

874

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Tumores Benignos
Adenomas Essas les6es ocorrem no duodeno ou jejuno. Hisrolo
gicamente, eles so do ripo rubular ou glandular. Se forem pedun
culados, podem ser apresenrar com obsrruo devido a uma intus
suscepo.
Leiomiomas Esses rumores surgem mais freq entemente no
jej uno do que no 1eo. Eles so submucosos ou subserosos. Geral
menre apresenram-se como melena ou obsrruo - raramenre o
ripo su bseroso pode apresentar-se como uma massa causando um
ligeiro deslocamento inresrinal. Na TC, uma massa conrrasrada
com ou sem calcificao focal s vezes observada. A arreriografia
mosua um rumor vascular com enchimento venoso precoce.
Lipomas Os lipomas geralmenre ocorrem na parre inferior do
leo em homens. Eles se localizam na submucosa, so compress
veis e aparecem como uma massa arredondada com um baixo valor
de arenuao na Te.
Hemangiomas Esses ocorrem principalmenre no jejuno. Podem
ser uma causa de anemia persisrenre. s vezes o hemangioma pode
aparecer como uma calcificao sem elhanre a um flebliro ao lon
go da margem inresrinal.
Fig. 30.23 Linfoma de AIDS. Existem numerosos defeitos nodulares ao
longo do intestino. Em algumas reas, o intestino aparece tubular, em
outras as dobras encontramse espessadas e a mucosa, ulcerada .

deslocamemo intesrinal. O envolvimento direm, parricularmeme


do esrmago, reto e do 1eo distaI, foi relarado; em pacienres com
envolvimenro ileal, o espessamenro da parede inresrinal s vezes
visvel na TC; raramenre, pode ocorrer perfurao inresrinal (Fig.
30.23).
Enterocolite Necrotizante por CandiM Essa foi enconuada em
pacienres com AIDS; alguns apresenram uma dilarao do inresrino
delgado, uns poucos mosrraram pneumarose ileal e ar nos ramos
inrra-hepricos da veia porra. Raramenre, os comedos inresrinais
de alra densidade so visveis na TC ou na radiografia simples .

Tomografia Computadorizada
A TC pode ser ril naAIDS, pois mosrrar o ramanho e a dimibui
o das glndulas e confirma a presena de heparosplenomegalia e
aSClre.

NEOPLASIAS

Fibromas e Neurofibromas Os fibromas e os neurofibromas na


doena de von ReckJinghausen podem provocar defeiros de enchi
mentos nodulares na margem mesentrica do intesrino.
Pseudo rumores Inflamarrios Geralmenre so vis ualizados como
leses arredondadas no leo em pacienres mais idosos. Eles so pro
vavelmenre o resulrado de rraumas ou de infeces de baLxo grau.

Sindromes de Polipose
Sndrome de Peurz-Jeghers A forma heredirria dessa doena
aurossmica dominanre; no enranro, em muiros dos casos no exis re
nenhuma hisrria familiar. Os pacienres geralmenre se apresenram
na rerceira ou na quarra dcada. Clinicamenre, observam-se leses
pigmenrares acasranhadas nos l bios, membranas mucosas e dorso
das mos. Podem ser encontrados plipos hamarromarosos no esr
mago, inresrino delgado e clon, apesar de eles ocorrerem principal
menre no inresrino delgado. A massa redonda ou oval pode ulcerar
se, levando a perda sangunea, ou, em alguns casos, a surros reperidos
de inrussuscepo. Foram relarados casos em que um plipo mosrra
va alreraes carcinomarosas; elas geralmenre ocorrem na parre su
perior do intesrino, e em menos de 3% dos pacientes. H uma inci
dncia consideravelmenre aumentada de rumores pancrericos nes
ses pacienres. Exis rem rambm relaros de carcinomas ducrais bil are
rais da mama e rumores dos rgos reprodurivos nos h.omens e nas
mulheres. Raramente, foram consratados rumores da rireide, da
vescula biliar, do urerer e da bexiga (Fig. 30.24).

Os rumores primrios do imesrino delgado so raros - ocorrendo


em ambas as exrremidades do intesrino. Sua apresentao rardia,
mas, como a obsrruo incomum , a perda sangunea pode ser
lenra e inrerm irente. Na maioria dos casos, os pacientes se apresen
Sndrome de Cronkite-Canad Os plipos adenomarosos nessa
ram com dor abdominal inespecfica ou o rumor encontrado
rara parologia ocorrem principalmenre no estmago e no clon,
durante uma invesrigao de uma sndrome de poli pose. Cerros
apesar de alguns j rerem sido enconrrados no intesrino delgado. A
rumores como o carcinide podem ser derecrados devido produ
o de um merablim arivo ou durante a invesrigao de um paci- .. maior pane dos pacienres encontra-se na faixa etria dos 40-60
anos e apresenra-se com diarria severa e perda associada de prore
ente com heparomegalia.
nas e elerrliros. Clinicamente, ep.conrram-se alopecia, unhas dis
Tomografi~ Computadorizada O aspecro dos rumo res na TC rara
rrficas e pigmenrao acasranh;;'cla da pele; a morre geralmenre se
mente diagn6srico, mas nos lipomas ou em um pacienre com carci
deve a um severo disrrbio merablico. No se observou nenhuma
n6ie e uma reao desmoplsrica no mesentrio pode ser de valor
evidncia de alreraes fT!alignas nos p6lipos (Fig. 30.25).
riu se chegar a um diagn6srico correro. O maior impacm clnico da
TC , no enranm, na demonsrrao das mersrases hepricas e glan
Sndrome de Gardner Nessa sndrome, enconrra-se uma poli
dulares e ao decidir-se qual o local mais adequado para a biopsia.
pose colnica difusa em associao com osteomas e rumores dos

30 v' O INTESTINO DELGADO

875

Tumores Carcinides
Esses surgem d as cl ulas enterocromaftns, e produzem seromnina.
A maioria encontrada como pequenos tumores que aparecem no
apndice; 30-40%, no entanto, ocorrem no intestino delgado,
principalmente no leo - esses geralmente tm mais de 1 cm de
tamanho e freqentemente metastatizam para o fgado e os pul
mes. Tanto os tumores primrios quanro os secundrios so de
crescimento lento ; devido a isso, o fgado pode mostrar um cresci
mento macio por ocasio da sua apresentao. A descoberta fre
qentemente incidental, aps uma apendicectomia, ou os tumo
res maiores podem ulcerar-se, sangrar ou obstruir. Em mais de
30% dos pacientes com tumores carcinides, est presente uma
outra doena maligna.
Sndrome Carcinide Se esse tumor primrio tiver metastatiza
do para o fgado, a seromnina e outraS substncias quimicamente
ativas passam inalteradas para a circulao pulmonar e sistmica.
Os pacientes queixam-se de dor abdominal, diarria, rubores e as
ma. Foi relatada uma leso valvular do corao direito.

Fig. 30.24 Sndrome de Peutz-Jeghers. Trnsito de delgado com grandes


defeitos de enchimento no estmago e na poro superior do intesti no
delgado . A radiografia tambm mostra pelo menos uma rea de
intussuscepo.

Achados Radiogrficos Inicialmente o rumor apresenta-se co


mo um pequeno defeim de enchimento no intestino, comum ente
no leo. Conforme ele cresce, pode-se observar um efeito de massa,
com deslocamento, constrio e angulao do intestino . Isso
acentuado pela ao ftbrtica ou desmoplstica do tumor, que s
vezes faz constrio das veias de drenagem ou, raramente, dos
ramos arteriais menores. A exrenso linear do tumor em alguns
pacientes foi demonstrada na TC e na RM. Na angiografia, foi des
crito um aspecto clssico de vasos radiantes com um bLush limitado
do tumor. Os estudos vasculares tambm so valiosos em delinear
os depsitos hepticos antes da cirurgia ou da quimioterapia ou se
se planeja a embolizao do tumOr (Fig. 30.26).

Tumores Malignos
O adenocarcinoma um tumor raro, geral
mente ocorrendo na parte superior do intestino delgado. Os paci
entes apresentam-se com dor, anemia, obstruo subaguda ou
massa; foram relatados ligeiramente mais casos em pacientes do
sexo masculino. O tumor tem um aspecto similar ao de um carci

Adenocarcinornas

Fig. 30.25 Sindrome de Cronkite-Canad. O exame com brio e o exame


de trnsito do delgado com numerosos defeitos de enchimento no
estmago e na poro superior do intestino delgado.

tecidos moles. Podem ser encontrados adenomas similares no


iIHcstino delgado. Os paciemes es[o so b alw risco de desenvolver
um carcinoma do clon e um risco relativamente baixo de um
tumor do intestino delgado surgindo particularmente na regio
periampular. Em casos raros de poli pose familial e poli pose juve
nil, podem ser encontrados plipos no intestino delgado.

Fig. 30.26 Tumor carcinide do ileo termina l com fibrose irregular ao


longo da margem mediai do clon ascendente e do ileo distaI. H um
certo grau de di latao proximal do intestino delgado.

876 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


noma colni co, com destruio da mucosa e bordas marginais
superpostas. Raramenre enconrra-se uma grande massa ulcerativa
muito semelhanre a um linfoma. Foram relatados uma incidncia
maior de adenocarcinoma em pacienres com doena celaca mal
conrrolada e um ligeiro aumenro de incidncia em pacienres com
doena de Crohn.
Alteraes Sarcomatosas Isso pode ocorrer nos fibromas ou lipo
mas, mas mais comum nos leio miomas. A maioria desses tumores
grande, altamente vascularizada e rapidamente progressiva, e fre
qentemente fistuliza-se para alas inrestinais adjacentes.
Tumores M etastcicos A apresentao habitual dor abdomi
nal, obsuuo e sangramenro na presena de uma massa ao exame
clnico, ou , raramente, perfurao. Na TC, a leso pode apa recer
como um espessamento na parede inrestinal ou como uma massa
fazendo uma indenrao na parede associada com ascite. Freqen
temente ocorre um considervel espessamenro do mesenrrio,
so bretudo anreriormenre.
A disseminao ocorre de quatro maneiras:
1. H em atgena (mbolos tumorais).
2. Disseminao inrraperitoneal.
3. Linftica .
4. Di sseminao contgua direta freqentemente com fistula
o.

Disseminao Hematognica Isso observado particular


mente em pacientes com carcinoma brnquico primrio ou com
melanoma maligno. Eles podem mostrar um ou mais ndulos sub
mucosos com ou sem ulcetao; se isso ocorrer, as leses podem ter
um aspecto "em alvo" ou em "olho de boi"(Figs. 30.27 e 30.28).
Disseminao Intraperitoneal Isso acontece mais freqente
mente com rumores do es tmago e do ovrio. Quase sempre exis te
lquido perironeal associado ou retrao mesenrrica devido a dep
sitos. O lquido faz loculaes na pelve e ao redor do 1eo terminal,

Fig. 30.28 Doena metasttica. Defeitos de enchimento polipides


submucosos no intestino delgado devido a depsitos provenientes de
um meia no ma cutneo.

ceco e clon ascendente. No trnsito do delgado ou no e nema com


brio, enconrra-se um estreitamento na juno retossigmide e ao
longo da margem mesenrrica do leo e da margem medial do clon
ascendenre. Uma angulao aguda das alas inrestinais com espessa
menro, irregularidade e encolhimento das dobras pode ser observa
da em alguns casos. O espessamento das dobras pode ser devido a
uma obstruo linf tica ou venosa pela massa tumoral. A TC pode
ter valo r ao delinear o tamanho e a posio de uma massa, mas pode
ser difcil inrerpretar-se exames em pacientes que sofreram cirurgias,
radioterapia ou quimioterapia intraperitoneal - pois rodos esses
podem levar a adeses (Figs. 30.29 e 30.30)
Disseminao Linftica A disseminao linftica local mais
bem constatada pela Iinfangiografia ou pela Te.
Disseminao Contgua Direta Essa pode levar ao desenvolvi
mento de um abscesso localizado ou a um trato fistulosos para o
intestino, a bexiga ou a pele.
Linfomas Os tumores linfomatosos no intestino delgado so rela
tivamente incomuns, apesar de o intesrino poder ser o local de apre
sentao em mais d e 20% dos casos nos linfomas no-Hodgkin. Eles
podem ser primrios ou parte de uma doena generalizada. Geral
menre ocorrem em grupos e rrios mais velhos, 50-70 anos, so ligei
ramente mais comuns em homens e ocorrem principalmente na
poro disral do intestino, em vez da parte proximal, devido pre
sena das placas de Peyer no leo. A maior parte origina-se das clulas
B e do tipo histioctico difuso ou linfoctico pouco diferenciado.
Tambm pode-se encontrar o !infoma de Hodgkin.

Fi g. 30.27 Melanoma . Metstases murais grandes em um paciente com


melanoma.

A aprese ntao comumente d-se com dor abdominal , diar


ria, melena ou, em alguns casos, sndrome de m-absoro devi
do a um cxccnso infilcrado imescinal ou obsrruo [inf[ica. Ocor
re uma maior incidncia de linfomas nos pacientes com doena
celaca. No exame de unsiro de delgado, pode-se encontrat uma
rea local de envolvimenro ou uma doena extensa ao longo da
maior parte do intestino. Podem-se observar ndulos, quer sejam

30 ~f O INTESTII\JO DELGADO

877

Fig. 30.31 lcera por linfoma na parte superior do intestino delgado


com distoro das dobras circunjacentes.

Disseminao de um carcinoma da mama. H espessamento


das dobras, separao de alas e angulao devido a uma disseminao
ampla das clulas m. llignas. Existem extensos depsitos nos ossos.

Fig . 30.29

gado. A disseminao d-se para os linfonodos locais. Tambm


pode ocorrer uma disseminao distai.
A TC, alm de demonstrar o local da leso primria, tambm
pode mostrar a presena da doena em outros locais. Geralmente
no segmento envolvido as dobras encontram-se espessadas, e o
intestino, ligeiramente dilatado. A dilatao aneurismtica ou a
presena de uma leso endo-exoftica tambm podem ser observa
das, assim como massas glandulares ou no mesentrio ou no retro
peritnio. Um aspecto rato, devido preservao de uma gordura
perivascular, pode ser visualizado na TC quando as glndulas au
mentadas rodeiam a artria ou a veia mesentrica superior (o "sinal
do sanduche").

Na ultra-sonografia a parede intestinal no linfoma pode ser


espessada e d um padro uniformemente hipoecico, com perda da
capacidade de identificar-se camadas individuais (Figs. 30.31-33).

Fig. 30.30 Carcinoma metasttico do estmago, com espessamento


extenso do mesentrio, ascite e uma hidronefrose esquerda.

mlciplos ou nicos - freqentemente associados a espessamento


das dobras ou ulceraes; o ndulo pode ser suficientemente gran
de para provocar intussuscepo e obstruo. Se a massa rumoral
for suficientemente grande, estaro presentes um considervel
deslocamento do intestino, separao de alas e obstruo linfti
ca. Em alguns casos, se os ndulos menores sofrerem ulcerao,
eles simulam lceras inflamatrias anides. Enquanto o dimetro
luminal geralmente normal, a infilcrao de um plexo nervoso
pode levar ao alargamento de alas, com um trnsito lento do
brio. N a doena de Hodgkin, existem menos evidncias de gran
des massas abdominais e fistulao. O linfoma de Burkitt, especi
almente nos pacientes mais velhos, pode envolver o intestino del-

Linfoma do M edjterrneo (doena imunoproliferativa do intes


tino delgado) Esse mais comum em partes do Oriente M d io,
ndia, frica do Sul e Amrica Central. Tende a ocorrer predomi
nantemente na parte superior do intestino delgado e em pacientes
mais jovens de ambos os sexos. As dobras intestinais encontram-se
espessadas devido a uma infiltrao por clulas plasmticas , fre
qentemente com nodulao acentuada; nos casos com cresci
mento ganglionar associado, observa-se a separao das alas intes
tinais. Freqentemente observa-se um padro de sndrome disab
sortiva nesses pacientes. O termo "doena da cadeia a" j foi apli
cado a essa patologia devido ao aparecimento, na corrente sangu
nea e no lquido jejunal de cadeias pesadas livres de 19A. Esse acha
do ocorre em quase 100% dos casos (Fig. 30.34).

PATOLOGIAS DIVERSAS
P newnatose Na pneumatose, podem-se desenvolver cistos cheios
de gs intestinal (nitrognio) na camada submucosa ou subserosa.
Eles aparecem como massas redondas lucentes comprimindo a
margem da coluna de brio. Podem existir cistos associados no
intestino grosso. Os pacientes freqentemente so de meia-idade

878 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 30.34 Linfoma do Med iterrneo . H dobras espessadas e defeitos


de enchimento nodulares ao longo do intestino delgado .
Fig. 30.32 l infoma . H uma extensa destruio da mucosa na parte
inferior do intestino, com uma massa tumoral causando intussuscepo
na rea cecal.

Fig . 30.33 Llnfoma. Nesse corte de TC, visvel um extenso


espessamento do intestino com acentuado estreitamento luminal.

ou idosos e apresentam-se com diarria; comumente os cisros so


encontrados incidentalmen te em um exame com brio. Se um cis
ro subseroso se rompe, constatar-se- um pneumoperitnio - fre
qentemente com poucos sintomas clnicos. A pneumarose geral
mente est associada a doena obsuutiva crnica das vias areas e
esclerodermia. O ar na parede do intestino tambm pode ser visua
Jizado nos pacientes imunocomprometidos, na doena enxerw
versus-hospedeiro aguda e n a isquemia intestinal.
Obstruo de Bolo Ocorre mais comumente em pacientes que
no mastigam apropriadamente os alimenros ou que j foram sub
metidos previamente a uma gastrecromia ou gastroenterosromia.
A obstruo pode ser na parte superior ou inferior do intestino del
gado. Freqentemente se deve a uma fruta ou um material vegetal
no-digerido que: se: [Orna incbado devido ao do suco intestinal
(Fig. 30.35).
Esclerodermia Pode envolver parte ou rodo o intestino delgado.
O achado normal o da passagem lenta do contraste com dilatao

Fig. 30.35 Obstruo por bolo. Existe um grande defe ito de enchimento

no leo devido a um clculo biliar. Uma pequena quantidade de


contraste visvel no dueto bilia r comum lateral ao bulbo duodenal.
intestinal, particularmente nas reas duodenal e jejunal, com
espessamento das dobras. Em alguns casos, as dobras tm uma lar
gura normal mas esto aproximadas; isso denominado "padro
da pele estirada". O clon tambm pode ser afetado, com a forma
o de pseudodivertculos e uma acentuada reduo na peristalse.
Doena de Behet Pode envolver o intestino delgado, particular
mente a parte inferior do 1eo e do clon ascendente, com o desen
volvimento das chamadas "lceras em contas de colar" , que pene

30

j'

O INTESTINO DEL GADO

879

tram profundamente e levam a perfurao. Tambm podem ser vi


sualizadas mlplas lceras rasas ou aftides. Um achado tpico o
aparecimento e o desaparecimenw peridico das lceras com o tra
tamento clnico. As alteraes podem simular a doena de Crohn.
Amilide A infiltrao do material amilide leva ao espessamen
to das dobras e da parede intestinal e ao desenvolvimento de um
aspecto semelhante a um tubo. A inflltrao freqentemente pro
voca m-absoro; se o tecido nervoso for afetado, encontram-se
reas de dilatao intestinal. Raramente podem ocorrer alteraes
isqum icas. Estudos recentes sugeriram que os aspectos radiogrfi
cos dependem do tipo de amilide e do seu local de depsito. Com
o amilide A, observa-se um padro mucosa grosseiro devido a
numerosas elevaes polipides, enquanto o espessamento das
dobras e protruses polipides ocorre com o depsito de cadeias
leves. O depsito de microglobulinas-~ 2 Ieva a um retardo acentu
ado no tempo de trnsito e dilatao do intestino.
Enterite Eosinoflica Pode ocorrer uma infiltrao eosinoflica
em qualquer parte do intestino. Ela mais freqentemente encon
trada na regio pi/rica do estmago, e em alguns casos pode estar
associada a uma eosinofilia no sangue perifrico. No estmago, o
infiltrado geralmente leva a um estreitamento e fixao do trato de
sada. As alteraes no intestino delgado so inespecficas e so
mais comuns no jejuno, onde pode-se observar espessamento de
dobras e nodulaes. Raramente ocorrem fixao e angulao das
alas, e pode-se encontrar uma pequena quantidade de lquido
peritoneal devido ao envolvimento mesentrico.
Doena Enxerto-versus-Hospedeiro (DEVH) Ocorre aps o
transplante da medula ssea em 50-70% dos casos de transplantes
alognicos. Dos casos, 15% tm uma evoluo fatal. A DEVH
aguda ocorre 10-100 dias aps o transplante e envolve a pele, o
fgado, o trato gastrintestinal e os linfonodos. A DEVH uma rea
o dos linfcitos do doador contra as clulas do hospedeiro imu
noincompetente. Clinicamente, os pacientes tm um rash cutneo
semelhante ao do sarampo, dor abdominal severa e diarria. Exis
tem evidncias bioqumicas de severo dano heptico. Patologica
mente, esto presentes uma acentuada necrose epitelial, edema e
uma atrofia vilosa no intestino delgado. Em muitos casos est pre
sente uma infeco viral superposta, especialmente pelo adenov
rus. O envolvimento gstrico fortemente sugestivo da presena
de uma infeco viral alm da DEVH.
No exame de trnsito de delgado com brio, observam-se edema
das dobras e, em alguns casos, um barramento total das dobras,
com aspecto semelhante ao de uma pasta de dente. A parede intesti
nal pode tambm ser afetada, com um tempo rpido de trnsito. O
intestino delgado tambm pode ser afetado, com perda dos haus
tros, marcas de impresses digitais e ulceraes. Na Te, em uns
poucos casos, mostraram-se um acentuado espessamento parietal e
edema suDmucoso. Em alguns pacientes, a aderncia prolongada do
cOl)traste parede intestinal d um aspecto de crculos de contraste
dei"neando o lmen quando observado em face; esses aparecem
como linhas paralelas com dupla trilha delineando o lmen estreita
do dentro das paredes espessadas quando observadas longitudinal
meme. Os aspcctos incomuns podem ser resultado do contraste
aderindo mucosa inflamada ou se aprisionando entre as cascas de
mucosa descascadas e a parede intestinal remanescente. Em alguns
casos, observou-se um aumemo na densidade da gordura mesem
rica e dos ndulos linfticos (Figs. 30.36 e 30.37).

Fig. 30.36 Doena enxerto-versus-hospedeiro. H um aspecto amorfo


(semelha nte a pasta de dentes) ao longo do intestino delgado nesse
paciente.

Peritonite Esclerosante Encapsulante Essa patologia ocorre


mais comumente em paciemes sob dilise peritoneal ambulatorial,
possivelmente em at 1% dos casos. Os pacientes apresemam-se
com dor e uma massa abdominal central. A maioria apresenta n
veis sricos de protena baixos e dano renal progressivo. Segue-se
uma obstruo intestinal em muitos pacientes.
A radiografia abdominal simples mostra alas intestinais cen
trais ligeiramente dilatadas, que se alteram muito pouco no seu
aspecto ou posio nas radiografias subseqentes. No exame de
trnsito de delgado, observam-se as alas dilatadas do intestino
com vlvulas e saculaes comprimidas. A peristalse est diminu
da , com aumento no tempo do trnsito. Se existirem bandas fibro
sas cruzando o intestino, a indentao da parede do intesti no del
gado d um aspecto que simula haustros colnicos. Diz-se que as
alteraes esto relacionadas com o lquido de dilise, e se seguem
ao uso de lquidos tampo nados tanto com acetato quanto com lac
tato. Uma inflamao peritoneal prvia, particularmente devido a
uma infeco estafiloccica ou es treptoccica, tambm pode ser
responsvel. Um aspecto radiolgico similar pode resultar do tra
tamemo medicamentoso com os betabloqueadores atenolol, me
toprolol, propranolol e, no passado, practolol. Se forem realizadas
a ultra-sonografia e a TC, constatar-se- uma massa central de
intestino delgado, freqentemente com ascite loculada e uma
"cpsula" de baixa densidade rodeando-a.
Mastocitose Essa doena sistmica na qual o fgado, o ba-ro, os
ossos e a pele so envolvidos raramente envolve o intestino delga
do. A manifestao cutnea, "urticria pigmentosa" vista como
uma erupo papular ocorrendo espontaneamente ou aps um
pequeno trauma. A lmina prpria extensamente infiltrada pelos

880

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIA GNSTICO PO R IMAGEM

Fig. 30.38 Hi per plasia lin fide. Defeitos de enchimento nodulares esto
es palhados ao longo do intestino delgad o.
Fig. 30.37 Doena enxerto-versus-hospedelro. O Intestino delgado
mostra um aspecto tubula r (pad r o de pasta de d ntes) com reas de
ede ma mucosa e irregularid ades. Todo O intestino delgado e o intesti no
grosso foram afetad os nessa cria na que havia recebido um tra nspla nte
de medula .

mastciros quimicamente ativos que produzem histamina . Clini


Clmf'nre, os pacientes queixam-se de diarri:a e dor abdominal se o

intestino estiver envolvido . O exame de trnsito de delgado mostra


o espcssamenro das vlvulas co m defeitos noduIares. Um aum ento
mosqueado na d ensidade ssea e hepatosplenomegalia podem ser
observados. Esses pacientes ap resentam uma incidncia acima do
normal de leucemia, doena heptica e doena ulcerosa pptica.

lvlacrog!obu!inemia de Waldenstrom e !infongiectasia intestina!


primria raramence envolvem o intestino delgado. H um espessa
mento inespecfico das dobras mucosas, que, alm disso, em al
guns casos podem parecer nodulares. N a linfangiectasia, a p erda
excessiva de protenas pode ocorrer e levar a derrames e ed Inas
perifricos. Em ambos os casos, a doena diagnosticada atravs
de biopsias.
A !infongiectasia secundria devido co mpresso linftica por
rumores ou por uma massa inflamatria geralmente apresenta-se
com as alteraes da doena prim ria.
H iperplasia Linfide Nod ular Os defeitos de enchimento no
dular de 2-3 mm de tamanho podem ser encontrados na parte infe
rior normal do 1eo em crianas e, raramente, em adultos. Eles
aumentam de nmero em pacientes com imunode flcincia , nos

q Llais podem-se tambm observar evidncias de giardase. Em


adultos, postulou-se que as ex tensas alteraes da hiperplasia lin
fide podem indicar uma infeco intestinal viral ou bacreriana ou
ser uma manifeStao precoce da doena de Crohn (Fig. 30.38).

Dilata~o Localizada ldioprica do f1eo Essa uma patologia rara


que se apr senta clinicameme com dor abdomina.l e um sangramen
ro gastrintesrina.l obscuro. Ela mais comumemc c:nconrrada em
crianas. O exame com brio e o exame de trnsi to de delgado mos
rram reas niridamente demarcadas de dilatao do intestino delga
do. A dilatao lobular tem uma orientao ;L'(ial, e em mais de 50%
dos casos pode-se observar uma diminuio ou ausncia de peri tal se
no intestino delgado. Freqentemente as vlvulas esto ausemes, e,
em alguns casos, pode-se visualizar uma cratera ulcerosa em uma a.l
a. Sugeriu-se qu o: essa lcera, se estiver presem e, se deve prese na
de mucosa gsrrica ectpica. As reas rreitadas 110 m icroscpio
devem-se a fibrose e hipettrofia muscul ar.
Diverticulose

Isso ocorre em duas formas no intestino delgado:

1. Geralmente encontram-se grandes diverrculos no duode no


e na pane superior do intestino, e eles podem ser enco ntra
dos incidentalmente (ver Fig. 30. 39).
2. Uma di ve rriculose jejunal extensa quando o paente pode se
apresentar com anemia macrocsti ca. Es es divertc ulos so
mais bem visualizados rea.lizando-se u ma radiografia em po
sio ereta durante o exame de rrnsiro de delgado. Os diver
tculos pequenos raram ente podem ser enco m rados no leo
rerminal, poucos casos foram relatados nos quais uma infla
mao d esses se apresentou clinicamente como um a apendi
cite aguda (Figs. 30.39 e 30.40).
Vagoromia A vagoromia, quer cirrgica OLl clnica res ultam de
tratamento com drogas com ao semelhante atropina (morfina,
lomoril e L-do pa), pode levar a uma dilatao intestin al e a um
aumento no tempo de trnsiro.

30 ti' O INTESTI O DELGADO

Fig. 30.39 Dlverti cu lose. Uma diverticulose extensa visvel no jejuno


nessa radiografia em posio ereta

O 881

Fig. 30.41 Anastom ose ileorretal. Exi ste uma dil tao no-obs trutiva do
l eo anastomosado, que agora se assemelha ao jejuno.

servam-se dobtas espessadas no inrestino delgado. Em alguns paci


entes, encontra-se um aumento no lquido intestinal com pequena
aderncia e granularidade da coluna de brio.
Transplantes do Intestino Delgado Em pacientes que foram sub
metidos a transplantes do intestino delgado, pode-se observar no pe
rodo ps-operatrio imediato um ceno grau de edema das dobras
mucosas. O s achados tardios incluem a perda de dobras mucosas ou
por rejeio ou por infeco. ependendo da extensiio do transplan
te (i. e., intestino, ou intestino e fgado), pode ocorrer um certo grau
de retardo no esvaziamento gstrico; vazamentos ou o desenvolvi
mento de tratos fistulosos tambm podem ser encontrados. Inicial
mente, o tempo de trnsito lento, mas geralmente normaliza-se
mais tarde, Raramente pode-se desenvolver um linfoma.

Fig . 30.40 Clister opaco co m brio . Numerosos divertculos so visve is


no ileo te rminal (seta) . Existem tambm diver tcul os no lado esquerdo
do cl on

Anastomose lleorretal Nesses pacientes, o leo terminal pode di


latar-se e desenvolver um padro de dobras semelhante ao do jej u
no (Fig. 34.41).
Abetalipoproteinemia Essa uma doena hereditria recessiva
que se caracteriza por m-absorao da gordura, retinite pigmentosa e
leses neurolgicas. Um exame com brio pode mostrar um intesti
no dilatado com dobras espessadas e freqenremente nodulares.
Sndrome de ZoUinger-ElIison Esse tumor de clulas nao-~ do
pncreas est associado a uma produo aumencada de gas[[ina e a
alteraes conseqentes no estmago e no intestino delgado no
exame com brio. Esto presentes nesses pacientes dobras gstricas
grosseiras e uma doena ulcerosa grave (25% das lceras so en
contradas em reas fo ra da regio do capuz). Freqenremente ob-

Leses pelo Cinto de Segurana Leses devido ao uso de cintos


de segurana, comumente do ripa cinro abdominal, podem ser
encontradas aps um trauma severo. Eles so mais comuns em cri
anas. Podem ser visveis equim oses na pele do abdome na linha do
cinto de segurana. As leses abJominais geralme11le esto associa
das a leses da coluna e possvel leso a grandes vasos abdominais. A
TC desses pacientes pode mostrar ar livre dentro do abdome devi
do perfurao ou ruptura de uma vscera. Foi relatada uma ruptu
ra deste tipo no estgio agudo devido a uma lacerao do apndice
ou da pane inferior do intestino delgado; uma ruptura tardia tam
bm pode ocorrer. Podem ser encontradas colees loculadas de
lquido. Danos parede abdominal podem propiciar hrnias dos
rgos. Se ocorreu trauma ao trax, podem ser encontrados coste
las fraruradas e danos aos grandes vasos no trax, assim como con
ru ses pulmonares e hrnias pulmonares incomuns.
Estenose Intestinal Ps-traum tica O inrcrvalo entre o trauma
e o incio dos sintomas pode variar enrre 1 e 18 semanas. O inresti
no delgado ou o inrestino delgado e o grosso podem ser afetados. O
segmenro estentico podem variar em comprimenro e delinea

882 ':J

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

memo. Macroscopicamente, observa-se uma lcera circunferenci


ai nitidamente demarcada, na qual, microscopicamente, mostra-se
um infiltrado inflamatrio. Os paciemes com uma leso intesrinal
pequena geralmente apresemam-se com obstruo, e os seus aspec
tOS precisam ser diferenciados da isquemia intestinal, da jejunoile
te isqumica espontnea, da doena de Crohn, da tuberculose e
dos efeitos d a radiao, do cncer ou das drogas.

LESES VASCULARES
H ematoma Se esse ocorret no imestino delgado, o trnsito do
delgado mostrar um espessamento ou um estiramento das dobras
so bre um comprimento limitado do intestino; em alguns pacien
tes, pode ocorrer um sangramento submucoso suflcienremenre
importante, de modo a provocar obstruo. Um hematoma m ais
comumente ocorre na poro superior do intestino, particular
mente no duodeno, aps um trauma abdominaLfichado em crian
as . Em adultos, o sangramen to geralmente deve-se a anticoagulan
tes ou Leucemia. Os frgeis vasos da sindrome de EhLers-DanLos
podem apresemar vazamentos e provocar uma hemorragia submu
cosa. O sangramemo submucoso - freqentemente de natureza
extensa - uma das caractersticas da prpura de Henoch-SchonLein.
Se a hemorragia ocorre demro da parede imestinal, existe um certo
grau d e espessamemo das dobras, e diz-se que o aspecto se asseme
lha a "moedas empilhadas" . Muitos desses paciemes freqente
mente sangram para dentro do mesemrio; isso leva separao e
ao deslocamento das alas (Figs. 30.42 e 30.43).
A TC pode ser valiosa ao demonstrar a presena de um hema
toma imramural com espessamento parietal focal, e tambm mos
trar se ocorreu ruptura de um rgo slido ou sangramento para
dentro do peritnio (Fig. 30.44).

Fig. 30.43 Prpura de Henoch-Schnlein. O intestino de lgado mostra


espessamento das dobras e separao das alas devido a san gramento
sub mucoso e mesentrico.

Isquemia do Intestino Delgado Ela de natureza generalizada


ou parcial. Geralmente encontrada com a doena vascular ateros
clertica severa, mas pode seguir-se a uma embolia em casos com
flb rilao atrial, estenose mitral ou infartO do miocrdio. Em mui
toS

paci entes, n5.o se encon tta nenhuma ca usa especfi ca, " a rnaioria
Fig. 30.44 Te mostrando um espessa mento acentuado da parede
intestinal e do mesent rio devido ao sangramento. em um paciente em
uso de anticoagulantes.

desses idosa e freqentememe diabtica. Tambm relatOu-se que


uma hipotenso severa, hiperrenso maligna ou doena vascular
colagentica (p. ex., poli arre rite nodosa) ou, rarameme, uma vas
culite reumatide podem leva r a uma isquemia intestinal. No caso
agudo severo, uma radiografia abdominal simples mostra uma ala
dilatada cheia de lquido com uma "impresso digital" devido a
um edema submucoso. Podem ocorrer perfurao e sangramemo
ou pode ser visvel uma linha de gs na parede intestinal (enterocoLi
te necrotizante). Tambm pode-se observar gs nas veias porta e
heptica no fgado.
A isquemia devido a uma ocluso venosa ocorre em casos de poLi
citeml, carcinoma, sepse ou hipertenso porta ou ps-traurna; em mulhe
res jovens, ela pode seguir-se ao uso de anticonceptivos orais. Radiologi
cameme, as alteraes no imestino desenvolvem-se ao longo de

um perodo maior, e so mais severas com "impresses digitais",


Fig. 30.42 He morra gia submucosa . O trnsito do delgado mostra um
extenso edema submucoso no intestino delgado com um aspecto de
"moedas empilhadas" na ala acima da crista ilaca esquerda.

espessamento das dobras e separao das alas intestinais. A TC


confirmar a dilatao intestinal e o espessamento parietal. Alm
disso, ela pode mostrar um trombo dentro de uma arrria ou uma
veia e o edema mesentrico associado. Nesse ltimo caso, isso con

30 ti O INTESTINO DELGADO

firmar a presena de ar denrro da parede intestinal e do sistema


venoso porta.

Jejunoilete Isqumica C!inicameme, os pacientes apresentam

se com dor abdominal aguda, vmiros e eliminao de sangue pelo

reto. Radiograficameme, as alteraes dependem da rapidez do


incio do quadro, do comprimento do imestino afetado e da pre
sena e da adequao da circulao colateral.
Infarto Segmental Limitado ou Mosqueado O infarto segmen
tal limitado ou mosqueado mostrar uma ala imestinal estreitada
ou dilatada com, em alg uns casos, uma mucosa edemaciada na
radiografia simpl es do abdome. Se o paciente se recuperar de um
ep isdio isqumico, o imestino delgado pode voltar ao normal ou
mostrar reas de dilatao e um esvaziamento lento, possivelmente
alte rnando-se com reas de estreitamento. Aspecro em tubulao,
ulceraes finas e um aspecro de "paliada" das reas do intes tino
tambm foram relatados e, rarameme, pseudodivertculos. A an
giografia em alguns pacientes mostrar o local da obsuuo, ou,
em um caso devido poliarterite nodosa, o clssico aspecto em
contas da parede do vaso. A poliarterite nodosa e as suas variantes
podem causar mltiplas lceras profundas na borda antimesentri
ca do intestino , levando perfuraes e fibrose subseqente.
Isquemia Induzida por Drogas O infarto segmentar era mais co
mumente observado quando se prescreviam comprimidos de potssio
sem revestimento entrico. As lceras so pequenas e em saca-bocados
e mais freqentememe observadas na parte medi ana do intestino
delgado. A fibrose do intestino pode seguir-se fase aguda. Casos
raros seguiram-se ao uso de drogas antiinflamatrias no-esteroidais
(DAINS). Um es tudo de trnsito de delgado subseqente pode
mosrrar um estreitamento semelhante a um diafragma no local da
lcera prvia. Estreitamemos semelhanres a diafragmas podem ser
mltiplos e so mais comuns no leo distal. Tambm j se relarou que
as DAINS provocam uma atrofia vilosa generalizada.

883

o . No intestino delgado, as alas distais geralmente mostram as


al teraes mais acent uadas, a endarterite induzida pela radiao,
causando destruio da mucosa, edema e leses em impresses
digitais com tubulao subseqeme. Se os vasos mesentricos
forem afetados, seguir-se-o uma fibrose e retrao do mesentrio
com separao das alas intestinais. A TC pode ter valor ao de
monstrar tanto o espessamenro da parede intestinal e reas de au
mento de densidade no mesentrio . Infelizmente, a recorrncia do
tumor primrio pode dar um aspecto muiro semelhante na Te
(Figs. 30.45 e 30.46).

Enteropatia por Radiao Tardia (ERT) Os pacientes geral


men te se apresentam como casos de obstruo intestinal recorrente
ou pseudo-obstruo. Eles podem estar desnutridos. A nica
mudana encontrada pode ser o enfraquecimento do peristaltismo
no estmago ou, mais comumente, o intestino delgado com retar
do de trnsito.
Leses Induzidas por Drogas A terapia com ouro foi associada a
uma enterite e a um tipo de colite.
O cLofozimine, uma droga empregada na hansenase e no lpus
eritemaroso sistmico, pode provocar alteraes nodulares da mu
cosa e estreitamentos segmentares da parte medial do intestino.
O flucitosine, um antifngico, pode causar edema da mucosa
e necrose, principalmente na poro distai do intestino delgado.

OBSTRUO DO INTESTINO DELGADO


Clinicamente, os pacientes apresentam-se com dores abdominais
em c lica, distenso, nuseas, vmiros e constipao. No exame
fsico, o abdome pode estar distendido, com rudos intestinais
sonantes e, em alguns pacientes, movimentos peristlticos visveis.
N esses ltimos casos, os rudos intestinais podem desaparecer e
podem estar presentes sinais de perironite com defesa abdominal.
Se a obstruo se deve a uma hrnia encarcerada, pode-se encon-

Intestino de Choque (isquemia difusa do intestino delgado aps


trauma) A isquemia difusa do intestino delgado p()de ocorrer em pa
cientes aps um trauma abdominal severo. Geralmente o resultado
de hipotenso severa. Ocorre mais comumente em acidentes au ro
mobilsticos em grande velocidade e invariavelmente est associado a
leses multisistmicas. Na TC os achados imediaros so o espessa
mento difuso da parede intestinal (entre 7 e 15 mm) na maioria dos
casos, a presena de alas dilatadas cheias de lquido, aumento do
contraste da parede intestinal e uma veia cava inferior achatada.
Enterite por Radiao Os pequenos vasos na mucosa do intesti
no so particularmente sensveis radiao. A maioria dos casos
ocorre nos pacientes que receberam 3.000-4.000 R para tumores
da crvix ou dos testculos. A parte superior do intestino delgado s
vezes afetada em pacienres que receberam radioterap ia para os
tumores renais. A incidncia relatada varia de 5 a 15% dos pacien
tes tratados. A cirurgia prvia, com adeses, fixando e evitando o
deslocamento do intestino, aumenta a probabilidade de danos
radioativos.
As alteraes iniciais (nos 6 meses aps o tratamento) podem
mostrar um intestino edema toso com reas estreitadas e, em al
guns casos, angulao aguda das alas. Essas alteraes podem re
gredir ou cornar-se crnicas; alguns casos podem no se desenvol
ver a no ser muitos anos aps terminar o tratamento. So comuns
alteraes colnicas associadas, parricularmente do reto e do reros
sigmide. Os pacientes comumente apresentam-se com dor, obs
truo e anemia e, raramente, podem apresentar-se com perfura

Fig. 30.45 Cncer da c rvix. Intestino delgado fixo e estreitado aps


irradiao. A seta superior indica uma rea de intestino dilatado, que
fixa e proximal a um estreitamento induzido por radiao . Um trao de
meio de contraste est presente nos linfticos.

884

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 30.46 Cncer da crvix com alteraes ps-radiotera pia. Uma certa
quantidad e de co ntraste visvel nos linfticos plvicos. H uma ala fi xa
no tero mediai do intestino delgado, com espessamento das do bras e
Irreg ularidades marg ina is mnimas.

u a r uma massa dolorosa visvel na rea inguinal ou femoral ou em


um:! Inciso Cirrgica prvia.
Achados Radiolgicos
32.

Eles so discuridos em deralhes no Capo

As radiograflas do abdome devem ser tiradas em posies supi


na e ereta. As radio graflas devem incluir os domos diafragmticos e
a margem inferior da snfise pubi ana e as reas de hrnias. Se no for
possvel realizar uma radiografia na posio ereta devido s condi
es clnicas do paciente, deve-se real izar uma radiografia em dec
bito lateral com o lado direito para cima. O intes tino delgado dis
tendido tende a encontrar-se na regio central em contras te com o
clon - o jejuno no quadrante superio r esquerdo e o leo na parte in
ferior di reita do abdome. A.:; vlvulas coniventes so mais finas no de
lineamento do que os haustros e es tendem-se completamente ao redor
da margem do intestino. Em uma obstruo alta, numerosas alas esto
dilatadas; com uma distenso progressiva, as alas estendem-se para
cima e para a esquerda, em um carter progressivo. A radiografI a na
posio ereta m os trar nveis de lquidos horiwntais - geralmente
trs ou mais, freqentemente com um nvel ligeiramente diferente
na mesma ala intestinal. Se es tiver presente um a grande quantida
de de lquidos no intestino obstrudo, apenas os segmentos supe
ri ores das vlvulas podem comer ar; isso s vezes denominado si nal
de "cordo de prolas". N a obstruo completa, no se observa ne
nhum gs no clon.

Obstruo com Esrrangulamento e Obstruo em Ala Fecha


da N a obstruo em ala fechada, tanto os ram os aferente quan
to efereme esto rotalmente obstrudos, enquanto nos casos de
es tran gulamen to constata-se apenas uma interferncia parcial com
o suprimento sanguneo; em ambos os casos, o efluxo ve noso ser o
primeiro a ser afetado, com dilatao do intestino e um grand e der
ramamento de lquidos - isso, por sua vez, limita o suprimento
arterial com isquemia, infarto e p erfurao subseq entes. O lqui
do na ala distendida freqentemente en co ntra-se intensamente
infectado com bactrias, levando a se pticem ia e peritonite se ocor
rer uma perfurao. Em casos com obstruo em ala fechada, o
intes tin o pode dobrar-se sobre si m esmo, assumind o um aspecto
de "gro de caf" . A ala freqentemente en co ntra-se fi xada na sua
posio, acentuadamente distendida com lquido e ar; isso, por sua
vez, leva a obliterao das vlvulas, e, se estiver presente ar nas alas
adjacentes, a densidade aquosa da ala obstruda pode aparecer ra
diologicamente como um "pse ud o tumor", fazendo um a indenta
o e deslocando o intestino adjacente.
Dific uld ades em interpretar-se o abdome agudo podem ocor
re r nos casos em que to do o intest ino d elgado est cheio de liquid o
e no existe nenhum nvel lquido visvel. Esse "abdome cinzen to"
pode ser co nfundido com ascite generalizada. A TC pode ter valor
na obstruo em ala fechada ou por estra ngulamento. O achado
mais co mum uma ala distendida cheia d e lquido em formato
de U. Tambm pode-se observar um a rea de es treitamento com
colapso distai, espessamento da parede intes tinal e um aspecto
"em al vo". Nos casos tardios, pode-se observar edema mesentrico
com perda da definio. Tambm pode estar presente uma certa
quantidade de lquid o livre.

Causas de Obstruo Intestinal


Esto listadas no Quadro 30.2.

Leses Extrnsecas
1. Adeses - essas geral mente so devidas a uma cirurgia prvia
ou inflamao peritoneal, especialmente plvica.
2. Hrnia - externa, na regi o re moral e inguinal ou interna,
particularmente na rea pa rad uodenal.
3. Massas prove nientes do intestino ou de tecidos adj acentes
como as glndulas e vasos, p. ex, um tumor ou aneurisma
comprimindo o lmen intes tinal.
4. M s-rotaes e malformaes - estas age m dire(amente ou
por m eio de bandas peritoneais congnitas associadas (bandas
de Ladd). Uma duplicao intestinal pode obstruir o leo, e
uma m-rotao pode es tar associada a um encurtamento m eQuadro 30.2 Obstruo do Intestin o Delgado
1. Leses extrnsecas

Adeses, defeitos congnitos


Hrnias int ernas e externas
Massas, inflamatrias ou neoplsicas
2. Leses intrnsecas

UltraSonografia e Te Em pacientes com obstruo intesti nal,


diz-se que a avaliao ultra-sonogrfica apresenta maior rendimento
di agns tico do que a radiografia abdominal simples. Tambm pode
ser melhor ao indicar tanto o nvel quanto a causa da obstruo.
N a Te, a presena de gs no material parriculado que se asse
melha a fezes enco ntrada no intestino delgado, indicando obs
truo, dist rbios da motilidade ou uma digesto prejudicada,
como ocorre na flbrose cstica.

Intraluminais:

Parede intestinal.

Tumores, corpos estra nhos, clculos biliares,


mec nio, "equ iva lentes meconia is" ,
intussuscepo
Leses vascu lares, neopls icas e infla matr ias, e
estreitamentos
Radiao e substncias qumicas (potssio e
analgsicos no-esteroidais)
Infiltrao: maligna, colgeno, amilide,
eosinoflica, alrgica

30 V' O II'JTESTINO DELGADO

semtico ou a um defeiro levando a volvo e uma obsrruo em


ala fechada .

Leses Intrnsecas
Doena Intraluminal No adulro, essa geralmeme se deve a um
rumor. Se ele for polipide, pode causar uma imussuscepo, com
o aspecto clssico de "espiral enrolada" nas dobras imestinais; casos
menos comuns se devem passagem de um clculo biliar, quando,
alm da obstruo baixa do imestino delgado devido ao clculo
fazendo uma impactao no leo, observar-se- ar na rvore biliar.
Uma obsrruo similar do tipo bolo ocorre em paciemes submeti
dos a cirurgia gstrica e que no mastigam o alimento apropriada
mente. Nesses casos, formam-se bezoares no estmago ou o ali
memo no-digerido, freqememente frutas, penetrar no imesti
no delgado, levando a uma obstruo.
A obstruo pode ocorrer em casos de doena fibrocstica de
vido a contedos intestinais inspissados ou vscidos (mecnio ou
equivalemes do mecnio).
Leses da Parede Intestinal A obstruo ocorre mais comumen
te como resultado da doena inflamatria, particularmente na
doena de Crohn e na ruberculose. Pode ocorrer no carcinoma do
imestino delgado, mas esse raro. A parede pode ser danificada por
radiao, drogas ou isquemia. As alteraes radioativas geralmeme
so mais proeminentes na parte inferior do imestino delgado aps
o tratamento de uma doena plvica maligna. Comprimidos de
potssio sem revestimento emrico e as DAlNS foram responsabi
lizados como causa de obstruo. A radiao e as drogas agem pro
vocando alteraes isqumicas locais na parede imestinal, com
fibrose ou formao de diafragma subseqentememe.
Isquemia Tanto a insuficincia arterial quanto a venosa levaro
a uma obstruo imestinal- que pode ser localizada ou segmentar.
Se a leso vascular for extensa, uma parte considervel do intestino
pode ser envolvida; freqemememe desenvolvem-se perfurao e
perItOnlte nesses casos.

Estudos com Contraste


essencial que a obsrruo colnica seja excluda clnica ou radio
logicamente por meio de um clister opaco. O brio o elemento de
comraste preferido, pois, diferememente dos meios de contraste
hidrossolveis, ele no fica excessivamente diluIdo pelo lquido no
inrestino, evitando um diagnstico correto, nem provoca depleo
volumtrica pelos seus efeitos osmticos.
O exame com o brio pode ser feito por meio de um trnsito
de delgado convencional ou por emerclise. A enterclise supe
rior ao demonstrar o local e a causa da maior parte das obstrues;
de particular valor ao demonstrar a angulao aguda do intestino
freqenremente encontrada em pacientes com adeses. Tambm
possui a vantagem adicional de que existe menor probabilidade de
ocorrer superposies de alas intestinais, o que poderia prejudicar
um diagnstico correto.

LEO (leo adinmico)


Nesses pacientes, tanto o intestino gtoSSO quanto o delgado esto
distendidos com ar e lquidos . Em alguns pacientes, tambm ob
serva-se uma acentuada distenso gstrica.
Causas de leo O 1eo pode ser devido a uma variedade de causas,
tanto cirrgicas quanto clnicas, que agem direta ou reflexamente.
Cirrgicas Pode seguir-se a uma cirurgia imra-abdominal quan
do diz-se que se segue a uma trao sobre o imestino ou o mesent

885

rio. Tambm pode ocorrer como resultado de um procedimento


mais distai, como uma cirurgia do quadril. Normalmente resolve
se com suco e hidratao.
Peritoneal O leo mais freqentemente est associado a uma peri
tonite aguda devido a uma causa inflamatria, mas pode ser encon
trado em pacientes com exsudatos peritoneais malignos ou alrgicos
(como os que ocorrem na febre do Mediterrneo familial).
Drogas Um aspecto semelhante a um leo pode ser observado em
pacientes com doena de Parkinson que esto usando L-dopa; a
morfina, o lomotil e muitos agentes simpaticomimticos causam
um aspecto semelhante.
Metablicas Ahipopotassemia e a hipomagnesemia so as duas
deficincias eletrolticas que mais provavelmeme levam ao leo.
Diversas O trauma abdominal e da coluna vertebral, os clculos
renais , a pneumonia e a septicemia por Gram-negativos tambm
podem levar a um padro radiolgico tpico de um leo. Um qua
dro semelhante pode ser encontrado em pacientes com porfiria
imermitente aguda.
Ala Sentinela Uma rea localizada de leo com uma distenso
limitada do intestino e nveis lquidos pequenos podem ser obser
vados em associao com uma leso inflamatria adjacente, como
apendicite, colecistite ou pancreatite.
Pseudo-obstruo Nesses casos , os pacientes apresemam-se com
muitas das caractersticas da obstruo, porm nenhuma causa
mecnica constatada. Ocorrem acenruada distenso intestinal,
nuseas, vmitos e, s vezes, diarria. dividida em trs tipos: (1)
aguda; (2) crnica e (3) recorrente idioptica.
Aguda Essa pode ocorrer durante o curso de uma doena sist
mica grave como pneumonia, pancreatite e insuficincia cardaca
congestl va severa.
Crnica Esses pacientes podem ter uma patologia mioptica ou
neuroptica associada. As principais causas miopticas so a escle
rose sistmica e a miopatia das vsceras ocas, ou pode ocorrer como
parte de uma distrofia muscular generalizada. Os casos neuropti
cos podem ser intrnsecos devido a algum defeito no plexo nervoso
na parede imestinal ou extrnsecos, mais freqentemente como
parte de uma neuropatia autonmica diabtica. Tambm foram
relatados casos em pacientes com doena de Parkinson ou de Cha
gas e no hipotireoidismo. Raramente, os pacientes tratados com
fenotiazinas e antidepressivos tricclicos mostraram um quadro
semelhante. Estudos manomtricos mostram uma amplitude nor
mal mas uma atividade pressrica fsica descoordenada nos distr
bios neuropticos e presses de baixa amplitude porm coordena
das nos distrbios miopticos.
Recorrente Idioptica Pode ser famlial , associada a atonia da
bexiga. As alteraes so mais acentuadas na parte superior do
intestino. Os pacientes freqentemente so adultos jovens. A ato
nia pode levar a um hipercrescimento bacteriano no intestino, es
teatorria e sndrome disabsortiva.

A VLVULA ILEOCECAL
A vlvula i1eocecal marca a juno entre o intestino delgado e o

grosso - ela est siruada na margem mediaI ou psrero-medial do


clon na juno do ceco e do clon ascendente. Ela pode produzir
um defeito de enchimento oval ou elptico no intestino cheio de
brio - geralmente no ultrapassando 3 cm; observadas em face as
dobras radiantes produzem um aspecto em roseta com um lago

886 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 30.47 Vlvu la ileocecal normal. A. Aspecto em roseta (en face).


B. A vlvula est inserida na parede cecal latera l.

central de contraste no orifcio valvular. As dificuldades diagnsti


cas geralmente surgem nos casos em que a vlvula parece irregular
no seu contorno, situado em um local incomum, e. g., na parede
lateral em vez de na parede mediai, ou quando ela maior do que o
normal (Fig. 30 .47). A vlvula pode ser envolvida isoladamente ou
ser parte de um processo maligno ou inflamatrio circunvizinho
maIs extenso.
As leses que comumente afetam a regio ileocecal so:
1. Lipomatose.
2. Neoplasias, benignas ou malignas : lipomas, plipos (vilosos
ou adenomatosos), carcinides, adenocarcinomas, linfomas.
3. Leses inflamatrias: doena de Crohn, colite ulcerativa, tu
berculose, actinomicose, amebase e yersinia (Fig. 30.48).
Lipomatose Essa patologia geralmente encontrada incidental
ITICncC em um c:xalnc: COITI dister opaco - a vlvula teJI1 UlIl contor
no liso mas maior do que o normal devido ao acmulo de gordura
submucosa. A vlvula alargada pode raramente agi r como o pex
de uma intussuscepo.
Lipoma Esse geralmente afeta apenas uma parte da vlvula, e,
devido consistncia macia do tumor, ele facilmente compress
vel; raramente pode ocorrer uma ulcerao ou intuss uscepo.

Fig . 30.48 Colite ulcerativa com vlvula ileocecal patu losa e ilete de
refluxo afetando o leo distaI.

Fig. 30.49 Prolapso an tergrado da vlvu la ileocecal. H um defeito de


enchimento bem-demarcado no ceco e uma coluna central fina de brio
no leo terminal estreitado.

Tumores Malignos No se observa nenhum aspecto diagnstico


especfico nesses casos; a maioria dos tumores leva a um alarga
mento da vlvula e irregularidade d as suas margens. Um carcinide
pode causar uma reao desmoplsica local, e o linfoma pode, alm
disso, envolver o leo termin al.
Leses Inflamatrias Na doena de Crohn, a vlvula freqente
mente encontra-se alargada, produzindo um defeito de enchimen
to significativo no ceco. Se a vlvula estiver envolvida na colite ul
cerativa, ela pode ser fixa e patulosa (Fig. 30.48), permitindo a
entrada fcil do brio dentro do leo terminal. A maior pane das
demais doenas inflamatrias tambm causa um espessamento da
vlvula - isso inespecfico, e o diagnstico depender do tipo e d a
extenso das alteraes no 1eo e no intestino grosso adjacentes.
Prolapso da Vlvula Ileocecal Foram descritos prolapsos tanto
antergrado quanto retrgrado. A vlvula deve aparecer lisa, com
uma margem bem-definida, e uma coluna central de brio deve ser
visvel dentro da massa. f muito difcil diferenciar entre prolapso,
um lipoma ou outros tumores benignos (Fig. 3 0.49).

FIBROSE CSTICA
Essa patologia autossmica recessiva afeta aproximadamente 1 em
2.000 bebs. As alteraes excrinas so mais acent uadas nos pul
mes, mas o distrbio na secreo de muco e de e1etrlito pode
levar a alteraes no intestino delgado e grosso. A patologia anteri
ormente afetava bebs e crianas, mas com a moderna terapia
medicamentosa muitos pacientes atualmente vivem at a idade
adulta. Muitos desses adultos desenvolvem sintomas de doena
ulcerosa pptica. Pode ocorrer uma obstruo do intestino d elgado
em alguns pacientes: se essa se apresentar mais tardiamente do que
a primeira infncia, freqentemente aplica-se o termo "equivalente
do leo meconial".
Radiologicamente, o duodeno o local que mais comumente
apresenta alteraes; essas podem aparecer como indentaes
nodula res, espessamento de dobras, ulceraes, estreitamentos ou
perda do padro normal das dobras - freqentemente os aspectos
anormais so mais acenruados na palce descendente do duodeno.
Raramente, um aspecto nodular fino "semelhante a areia" pode
estender-se ao longo do intestino delgado; diz-se que isso se deve a
um muco anormal excessivo aderindo s pontas dos vilos, produ
zindo pequenos defeitos de enchimento no intestino cheio de

30 V' O INTESTINO DELGADO

887

brio (Fig. 30.50). Uma radiografia simples do abdome pode, em


casos severos, mostrar evidncias de obstruo, com um intestino
dilatado e nveis de lquidos devido aos contedos intestina.is vsci
dos e espumoso (Fig. 30.51) . Com a introduo da substituio
das enzimas pancreticas em altas doses, foram relatadas estenoses,
curras ou longas, em crianas e adultos. Elas se devem a uma is
quemia inicial com uma reao fibrtica tardia. A maior parte des
sas foi descrita no clon ascendente. Um espessamento mais gene
ralizado da parede do clon com perda dos haustros tambm foi
relatado. Alguns pacientes podem apresentar um defeiro na pare
de medial do ceco devido a um apndice aumentado - que pode
ser um faro r causal na intussuscepo. O aumenro do apndice o
resultado de plugues mucosos.

o APNDICE
O apndice provm do ceco na juno da terceira taenia co/i e ge
ralmente encontra-se abaixo e mediai vlvula ileocecal; em alguns
indivduos, ele retrocecal ou encontra-se alta na parre direita do
abdome se o ceco no apresentou sua descida normal.
Apendicite Aguda No so necessrios estudos contrastados
para se chegar ao diagnstico, nem o estudo ultra-sonogrfico tem
qualquer valor. Uma radiografia abdominal simples pode mostrar
uma ala do leo distal ligeiramente dilatada, com um nvel de
lquido curro nas radiografias em posio ereta (ala de sentinela).
Devido resposta inflamatria local , raramente pode ser visvel um
apcndicolito calcificado nessa rea. A ultra-sonografia e a TC
podem ter o seu valor na apendicite - alega-se que ambas apresen
tam uma sensibilidade e especificidade de 90% - mas elas prova
velmente tm maior valor ao demonstrarem as complicaes ou
um diagnstico alternativo.
Abscesso Apendicwar O aspecro radiolgico depende de quo
recentes e extensas so as alteraes inflamatrias. Um grau mnimo

Fig. 30.51 Fibrose cstica. Radiografia abdominal em posio supi na


mostrando um intestino delgado dilatado e a presena de um material
fecal vscido e espumoso ao longo do clon .

de inflamao pode meramente levar a espasmo da ponta do ceco. No


entanro, se o abscesso for grande, a fixao do ceco e, raramente, do
1eo terminal podem ser observadas; em alguns casos, o deslocamento
do ceco e do leo por uma grande massa exualuminal com afrlamento
e estiramento das dobras mucosas pode ser visvel.
Mucocele Essa geralmente surge aps a obstruo da extremida
de proximal do apndice - o !men distai rornando-se distendido
com muco. Geralmente visualiz..'1da como um defeiro de enchi
mento arredondado no dister opaco, de aparncia semelhante de
um coto apendicular invertido. Uma mucocele raramente poder
calcificar-se ou romper-se; se ocorrer uma ruptura, pode seguir-se
um pseudomixoma perironeal, com ac mulo de asci te macia, que
aparece como mltiplas massas csticas na Te. As clulas epiteliais
descarradas podem calcificar em rodo o peritnio (aspecto de
semeadura de milho). Tanto a TC quanto a ultra-sonografia so
valiosas para demonstrar a presena ou ausncia de calcificaes
parietais ou se existe obstruo dos ureteres ou da parre inferior do
intesti no delgado.
Mixoglobulose Essa variante da mucocele pode mostrar mlti
plas reas de calcificao de tipo varivel dentro da massa.
A doena de Crohn, a colite ulcerativa e os tumores benignos
e malignos, particularmente o carcinide, podem afetar o apndi
ce. A maioria dos rumores apendiculares encontrada incidental
mente em pacientes mais velhos que se apresentam clinicamente
como apendicite aguda.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fig. 30.50 Fibrose cstica. Defeitos de enchimento semelhantes a areia
so visveis na parte superior do intestino delgado.

Os Quadros 30.3 a 30.6 podem se mostrar teis no diagnstico


diferencial da doena intestinal.

888 o

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Quadro 30.3 Uma Abordagem ao Diagnstico da Doena do

Intestino Delgado
1. Idade do paciente
2 Local, extenso, continuidade e simetria das alteraes
3. Ti po de alterao no intestino:
Dilatao
Estreitamentos
Ulcerao
Nod ulao
Intussuscepo
4 . Achados associados:
Ossos
Fgado e bao
Crescimentos glandulares
Envolvimento gstrico e colnico

Quadro 30.4

Causas de Espessa mento das Dobras Intestinais

Linfoma
Infeco - tuberculose etc.
Enterite aguda
Radiao
Amilide
Sndrome nefrtica e todas as causas de hipoproteinemia s rica
Is que mia
Hemorragia na parede - anticoagulao, prpura
Obstruo linftica, primria ou secundria

Causas de Distores nas Dobras com Defeitos de


Enchimento e/ ou Angu lao do Intestino

Quadro 30.5

A MEDICINA NUCLEAR NA DOENA INTESTINAL


E. Rhys Davies
Sangramento Intestinal Agudo
A abordagem ao tratamento clnico do sangramento gastrintesti
nal agudo no uniforme, e tanto o papel da cirutgia quanto o
m omento da operao esto abertos a debate. Por outto lado, os
objetivos da investigao so nitidamente confirmar a presena do
sangramento e localizar o seu stio.
A combinao dos estudos com brio , endoscopia e angiogra
fia impressionanremenre bem-sucedida no diagnsrico da gran
de mai oria dos pacientes com sangramento gasrrinrestinal. No
enranto, essas tcnicas so significativamenre menos be m-sucedi
das para detectar os stios de sangramenro no clon. A angiografia
e a endoscopia tm uma limitao adicional, pois a narureza inrer
mitente do sangramento, mesmo quando agudo e severo, pode
tornar a pesquisa infrutfera.
Finalmente, a angiografia no bem-sucedida quando o san
gramento venoso, ou se existir brio dentro do intesrino.
As aplicaes positivas da cintigrafia ocorrem em dois grupos
principais. Primeiro quando a endoscopia contra-indicada ou
inconclusiva e, segundo, quando as investigaes prvias confirma
ram a presena de sangue no lmen mas no demonstraram o local
do sangramenro. A cintigrafia coloidal o teste mais sensvel para o
sangramenro gastrintestinal, mas, pelo fato de seu valor ser limitado
aos poucos minutos aps a injeo intravenosa, considerada por
muitos um teste no- prtico. A cinrigrafla com marcao das hem
cias ligeiramente menos sensvel do que a cintigrafla coloidal, mas
muito mais sensvel do que a angiografia. A tcnica mais atraente
a sensibilizao das hemcias administrando uma injeo intrave
nosa inicial de cloreto estanhoso e pirofosfato sdico, que formam
um complexo com as hemcias. Uma hora depois, injetam-se 800
MBq de perrecnetato de 99mTC, que se ligam imediaramente ao

Doena metasttica
Linfoma
Doena de Crohn
Tuberculose
Mastocitose
5trongy/oides

Yersinia

Cryptosporidium

Mycobacterium avium-intracel/u/are (MAl)

Quadro 30.6 Associaes de Estreitamentos Segmentares da Parede

Intestinal
1. Doena de Crohn
2. Com primidos de potssio
3. Doena celaca
4. Intestino isq u mico
5. Aps radioterapia abdominal
6. Gastroenterite eosinoflica transmural
7. Em alguns pacientes que se submeteram a uma anastomose
enteroentrica
8. Doenas vasculares do colgeno (poliarterite nodosa)
9. Drogas antiinflamatrias no-esteroidais (estreitamentos
semelhantes a diafragmas podem ser constatados aps tratamento
com esses agentes e se devem a dobras circunferenciais da
submucosa)

Fig. 30.52 Cintigrafia com hemcias marcadas pelo 99mTC H uma


distribuio no rmal da atividade na aorta e nos seus ramos principais,
nos rins, fgad o e bao . Note a elevada at ividade na bexiga devido a
excreo renal do 99mTC livre.

30 v' O INTESTINO DELGADO


complexo de hemcias . As imagens do abdome total podem ser
registradas imediatamente e a intervalos freqentes, inicialmente e
com menos freqncia, subseqentemente, durante 24 horas, se
necessrio. A capacidade de se rastrear todo o abdome fornece uma
vantagem importante em relao endoscopia e angiografia seleti
va. A principal desvantagem da tcnica que a ligao do 99mTC
menos que perfeita, e uma certa poro de radionucldeo no-li
gado fica aprisionada no estmago e excretada pelo intestino. Isso
geralmente rapidamente identificado, e registram-se altoSgraus de
especificidade, com a capacidade de detectar velocidades de sangra
mento de at 0,5 ml/min. O sangue leva a um aumento na motiJi
dade abdominal e pode ter se movimentado a um local mais distal
no momentO em que a prxima imagem obtida. Geralmente
possvel reconhecer isso e no se confundir quanto ao local do san
gramento (Figs. 30.52 e 30.53).
A marcao das hem cias com ndio-l I I awalmente est
sendo desenvolvida e tem as vantagens de que no apresenta ne
nhuma secreo gastrintestinal se no ficar ligada , e a cintigrafia
pode ser continuada durante at 72 horas devido meia-vida m ais
longa do J J lln. As taxas de sangramento mni mas registradas ten
dem a ser muito maiores do que com o tecncio.
O uso da arteriografia e da cintigrafia por radionucldeo antes
da laparommia depender das circunstncias clnicas. Se se consi
der uma arterlografla, freqentemente til realizar uma cintigra
fia com hemcias marcadas preliminarmente para identificar O
sitio de sangramento, de modo que a artria apropriada possa ser
cateterizada primeiramente.
Uma cintigrafia positiva indica sangramento ativo. As cintigra
fias freqentemente mrnam-se positivas aps a primeira hora do
teste, e a radioatividade pode ter se deslocado do local do sa ngra
mento, mas a localizao correta ainda possvel em mais de 75%
dos casos. A arteriografla subseqente negativa bem reconhecida

Fig. 30.53 Cintigrafia com hemcias marcadas pelo 99mTC. Alm da


atividade normal, visualiza-se uma faixa de atividade baixa, porm
sig nificativa, desenvolvendo-se ao longo da linha do clon descendente,
devid o a um sangramento na flexura esplnica.

889

em uma pequena proporo dos casos, e atribudo a um sang.ra


mento intermitente ou uma velocidade de sangramento que seja
muito lenta para ser detectada aneriograflcamente. Comparativa
mente, a cintigrafla com hemcias marcadas tem mais vantagens do
que as tcnicas alternativas, especialmente para detectar baixas velo
cidades de sangramento intermitente. Existem algumas evidncias
que sugerem que umacintigrafia positiva um previsor confi vel de
uma tendncia para um novo sangramento e um indicador da
necessidade de um cuidado clnico mais intensivo.

Mucosa Gstrica Ectpica


Em crianas, e ocasionalmente em adultos, um sangramento retal
indolor, freqentemente profuso, ou uma anemia crnica podem
levantar a possibilidade de mucosa gstrica ectpica dentro de um
divertculo de Meckel. A investigao apropriada se faz com ima
gens seriadas do abdome durante 45 minutos, aps injeo intra
venosa de pertecnetam de 99 m TC. A mucosa gstrica ectpica tor
na-se identificvel cada vez melhor durante os primeiros 20 minu
tos, e a mucosa ectpica deve ser constatada durante esse perodo.
Geralmente ela encontra-se na pelve prxima bexiga, que conter
urina radioativa devido excreo renal de 99mTC. Portanto, ao
final da investigao, recomendam-se aquisies de uma projeo
ps-miccional e posterior, de modo a assegurar-se de que no existe
nenh uma mucosa ectpica profundamente localizada na pelve por
trs do fundo da bexiga. O sangramento ativo no necessrio para
a realizao desse teste para uma mucosa gstrica ecrpica, e tam
bm no o para o divenculo de Meckel, que, naturalmente, pode
no conter nenhuma mucosa gstrica (Fig. 30.54).

Fig. 30.54 Divertculo de Meckel. Cintigrafia com pertecnetato e 99mTC


Imagens seriada s mostram o aparecimento precoce e uma intensificao
mais tardia de um foco de atividade direita da linha mdia abaixo do
nvel dos rins. Isso tpico da mucosa gstrica ectpica, apesar de se
encontrar mais remota da bexiga do que ocorre fre qen temente .

890 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGN6STICO POR IMAGEM


Os resultados falso-positivos podem ser causados por ativida
de no ureter, no lmen intestinal aps secreo estomacal, tero
normal, intussuscepo e inflamao aguda focal (Fig. 30.55). A
mucosa gsrrica ecrpica em outrOS locais pode ser demonstrada
pela mesma tcnica, p. ex., esfago, duplicaes entricas, cistos
de duplicao e cisros gastrognicos.

Doena Inflamatria Intestinal


Alteraes morfolgicas devido doena inflamatria intestinal
como doena de Crohn, co/ite u!cerativa e co/ite regionaL so detecta

Fig. 30.55 Cintigrafia com pertecnetato de 99mTC do abdome aps 60


minutos . H uma atividade normal no estmago e existe 99 m TC livre
excretado na bexiga . Tamb m h uma atividade na linha do ureter
direito e sobre a pelve renal direita. Esses aspectos no devem ser
confundidos com m ucosa gstrica ectpica.

Relarou-se uma sensibilidade de 95%, mas ela no obtida


em todas as sries. De modo a reduzir-se o nmero de falso-nega
tivos, foi sugerido que a captao e a reteno da substncia radio
ativa pela mucosa gsrrica podem ser intensificadas, respectiva
mente, adminisrrando-se Pentagastrina e cimetidina antes do tes
te, mas isso no defendido de modo geral. Na presena de um
sangramento contnuo aps uma cintigrafia negativa, essa modifi
cao na tcnica pode ser til.
A mesma tcnica pode ser empregada para identificar mucosa
ecrpica em outrOS locais, notavelmente no esfago (saliva con
tendo 99 m TC deve ser absorvida em bolotas de algodo), remanes
centes de mucosa secretora de cido aps gastrecromia parcial e
duplic<l.es intes tinais.

das e diagnosticadas aps o uso de tcnicas radiolgicas padroniza


das. Nesse estgio, o papel das tcnicas radionucldeas limitado
localizao de leses radiologicamente ocultas ou investigao de
problemas de origem incerta . Uma vez que se conhea o diagnsti
co, essas tcnicas rad ionucldeas podem ter um papel imponame
na avaliao da extenso da leso, na monirorizao da sua resposta
ao tratamemo, na confirmao de qualquer recada e na deteco
de complicaes que poderiam acontecer, como a formao de abs
cessos. Os marcadores de escolha so os granulcitos autlogos. A
escolha do marcador radioativo d-se entre o 99mTC e o 111 In. A
primeira marcao mais tediosa de se preparar, mas em algumas
sries mais sensvel.
No existe qualquer preparo especial do paciente para a cinti
grafia, e, aps a injeo intravenosa dos leuccitos marcados, reali
zam-se as cintigrafias a intervalos de 1 a 4 horas. Uma captao
anormal d-se na parede lesada do intestino e reflete com preciso a
extenso da doena. Na doena ativa, uma cena parte da atividade
pode ser eliminada no lmen, de modo que o padro da atividade
nas cintigrafias tardias parecer mais extenso. Da a importncia das
cintigrafias precoces. A atividade focal que aumenta com o passar
do tempo pode indicar a presena de um abscesso localizado.
Outros focos incidentais de infeco tambm sero positivos, e uma
causa rara de uma cintigrafia falsamente positiva a radioatividade
deglutida p~oveniente de uma infeco pulmonar.

REFERNCIAS E SUGESTES PARA LEITURAS ADICIONAIS


Geral
Federle, M. P., Megibow, A . J, Naidich, D.P. (1988) Radiology of AIDS. New
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31

o CLON

8rian M. Thomas

Investigao por Exame de Imagens


O valor das radiografias abdominais simples na deteco das leses
do clon descrico no Capo 32. Deve-se frisar que o exame sigmoi
doscpico introduz ar na pane discal do clon; isso pode confundir
o aspecw produzido por uma grande obstruo intescinal, j que
uma quantidade varivel de ar pode ento aparecer no clon distai
leso obstrutiva.
Clister Opaco O c1ister opaco, com brio, o mwdo de rotina
para o exame do clon. Ele era universalmente um escudo com
contraste nico ac que Welin e Malmo, no comeo da dcada de
1950, introduziram o mwdo com duplo contraste. Durante as
ltimas trs dcadas, a superioridade dessa tcnica foi estabelecida,
e agora esse o mwdo padro de exame.
vital que o clon seja escrupulosamente limpo antes do
enema com brio. Isso realizado com laxantes orais e um aumen
w na ingesca de lquidos. Dois sachs de Picolax, o segundo toma
do cinco ou seis horas aps o primeiro com um copo de gua ou
suco de frutas de hora em hora durante o perodo purgativo. um
regime confivel e aceitvel. de hbiw recomendar-se uma dieta
com baixo teor de resduos nas 48 horas precedentes, mas pelo
menos um relaw sugere que isso desnecessrio, uma concluso
que no panicularmente surpreendente, tendo em visca a efi
cincia do Picolax como purgativo, e exiscem algumas evidncias
de que uma maior ingesta de fibras possa, na verdade, melhorar o
preparo intescinal em pacientes constipados.
Enemas de limpeza preliminares, que anteriormente eram
recomendados, so atualmente considerados desnecessrios. Para o
paciente ocasional que declara ser incapaz de wlerar o Picolax, suge
re-se a combinao de dois laxantes como senna, Dulcolax, citrato de
magnsio ou sulfoto de magnsio, possivelmente com o acrscimo de
suposicrios de Dulcolax. O fosfaw de sdio oral em uma dose de
100 ml tambm eficaz. Grandes volumes de solues eletrolcicas
(Klean Prep e Golytely), apesar de serem teis no preparo para a colo
noscopia, tendem a deixar muiw resduo lquido, que prejudica O
revestimento mucoso com o enema baricado.
Administra-se uma mistura de sulfato de brio e gua empre
gando-se a gravidade. O brio infundido at a parte mdia do c
lon transverso, sendo que nesse estgio o cubo c1ampeado e o rew
drenado. Insufla-se ar, ou dixido de carbono, com a rocao do
paciente, conforme necessrio, ac que wdo o clon esteja revestido
com brio e cheio de ar ou gs. Virar o paciente para o lado direiw

ajuda o enchimento do clon direito. Muitos catos recomendam


uma rocao completa de 360, mas vale a pena nocar que virar o
paciente para a posio supina quando o ceco esc cheio de brio
ajuda o refluxo ileal, devido posio dependente da vlvula ileoce
cal. Se ocorrer refluxo ileal, so recomendadas radiograEas spot do
clon sigmide, no caso de essa regio wrnar-se obscurecida subse
qentemente. Sempre que houver dvidas quanto ao fato de o ceco
cer sido complecamente delineado, o refluxo do brio para dentro
do apndice, se esse esciver presente, age como um marcador anat
mico. Se o brio ficar retido na flexura heptica apesar de virar-se o
paciente para o lado direito, o clon ascendente e o ceco podem ser
preenchidos colocando-se o paciente em posio ereta. O dixido
de carbono, em vez do ar, tem sido recomendado para diminuir o
desconforto do paciente, mas o uso do ar no parece causar dor sig
nificativa quando se utiliza o insuflado r do bulbo.
Em pacientes idosos, ou em OUITOS com dificuldades em recer o
brio, o uso do cateter-balo retal foi recomendado. No entanto, isso
potencialmente perigoso, com numerosos relatos de um maior ris
co de perfurao quando se empregam esses cateteres. Sempre que
ocorrer uma dificuldade em encher o intestino, o mais importante
auxlio para o sucesso permitir apenas um influxo lento e intermi
tente do brio. Um fluxo descontrolado de brio para dentro do
intestino desses pacientes quase sempre produz um fluxo descontro
lado de brio nas radiograEas. Buscopan intravenoso ou glucagon
tambm podem ajudar, juntamente com uma inclinao da mesa de
exame com a cabea para baixo. Tambm est indicado um anties
pasmdico em qualquer paciente se se observa um espasmo durante
a fase de enchimento; de fato, muitos, seno a maioria dos departa
mentos o empregam de rocina. prudente nesse estgio frisar-se que
h muito tempo exiscem concepes errneas em relao aos riscos
do Buscopan em pacientes com glaucoma (Fink & Aylward 1995).
habimal perguntar aos pacientes se eles tm alguma rustria de glau
coma e, se for assim, substituir pelo glucacon. Como os nicos paci
entes sob risco so aqueles com um glaucoma de ngulo agudo no
diagnoscicado e que, ponanto, no fornecero nenhuma histria
relevante, isso ilgico. No entanto, os pacientes devem ser informa
dos para procurarem ajuda mdica urgente se eles desenvolverem
subseqentemente sintomas visuais significativos. Pode ser apropria
do substicuir o Buscopan pelo glucagon se o paciente tem uma hist
ria de uma patologia cardaca significativa, pois comum a taquicar
dia aps o Buscopan.

891

892 CJ

TRAT/\DO DE RADIOLOGIA E

POR IMAGEM

hrnia pode
um problema distinto durante a
fase de
e o exame nesses casos muito mais fcil se a
durante o exame.
hrnia for reduda antes ou, se
As
so ento realizadas com o tubo
sobre a mesa:
L

prona.

2. Lateral esquerda do rero.


3. Oblqua direita 35
4.
35

5.
6.
7.

estiver tcilmente
os f'''''"''','''"CO

Enema de
um tero em
usado
gridade de uma anastomose
bm recomendada na

horizontais.
feixes horizontais.
ereta.

adicional 35 x 43 cm cruzada til se o


robusto.
ser necessrias incidncias adicionais
para confirmar
de uma anomalia nas
de roti
na. Os filmes ,potcom ou sem
se acreditar
valem a
Se for necessria uma inc
realizar wna
supina com O tubo angulado para cima ou uma
com o tubo angulado para baixo. Se o clon
V13UCU'L'UV devido a pouco revestimento, brio insuficen
vale a pena
de novo
o
ento o revestimento pode ter melhorado.
de um retardo entre a maioria das
exame de clister opaco no
mais
mentos atualmente combinam os exames
e com
do intestino grosso quando so necessrios na mesma sesso. Uma
lU'U'-,iYJ'V comum para o estudo combinado quando a colonosco
mas essencial
utilize
'~U'V'C'F.'C.V S8ltls!atno. As

C.<UU.,dUV3,

intervencionistas como
as leses focais residuais
O conheci
sobre

que se evitem confuses.


Devido ao risco de uma bacteremia transitria
com dister opaco, assim como com a ,,"''"'v.,''v
valvulares ou histria de
cobertura antibitica. Os detaJhes a
Enema de Colonostomia Esse exame
o fechamento efI
do estoma inserin
caz do estoma, til que se avalie o
do-se o dedo
o que um cateter calibre 16-22 French
com o balo cheio de
em vez de ar.
acentuado da co[onosromia pode tornar o exame
Administra-se um
do
de 50 ml para a
incidncias em posio
oblqua supina,
e em
ereta
a insuflao do modo habitual. Se um
de

Cintigrafia Radionucldea, Ultra-sonografia, TC e RM Na do


ena do
radionucldea e as modalidades de exa
mes de
relativamente

sobre o reto. Tanto a


tratamento geral dos
pio, na

Colonoscopia
o visual c, com a

margem

31 V' O CLON

anal na sigmoidoscopia pode nem sempre corresponder medida


radiolgica. A colonoscopia como uma in vestigao de pri meira li
nha inapropriada e dispendiosa.
Proctografia Defecatria Nessa tcnica, 120 ml de pasta de
brio so injetados no reto, e obtm-se um registro em vdeo do ato
de defecao. O paciente fica sentado de lado em uma cmoda
radiolucente de perspex colocada em um degrau com a mesa em
posio ereta . O exame fornece informaes sobre distrbios do
relaxamento esflncteriano e do estado do assoalho plvico, e pode
demonstrar clinicamente um prolapso ou uma intuss uscepo cli
nicamente no-suspeitada. A partir do pontO de vista teraputica a
escolha da possvel cirurgia pode ser influenciada pelos achados, e,
no grupo de pacientes que apresentam dificuldades em evacuar nor
malmente, com incoordenao do assoalho plvico, podem ocorrer
melhoras com o retreinamento por uma tcnica de biofeedback.

Anatomia Radiolgica
As flexu ras heptica e esplnica do clon tm uma posio relativa
mente constante, e os seus deslocamentos geralmente so uma evi
dncia de alargamento das vsceras slidas adjacentes. Na flexura
heptica, o deslocamento geralmente provm do aumento hepti
co ou da vescula biliar; a flexura esplnica pode ser deslocada por
um bao aumentado ou por uma leso expansiva da cauda do pn
creas ou do rim. Um clon longo e redundante produz alas super
postas , de modo que leses patolgicas como O carcinoma podem
ser obscurecidas. A juno retossigmide mal visualizada na mai
or pane das projees, e uma incidncia lateral vital para demons
trar essa regio. Certas reas de estreitamento fisiolgico, s vezes
assemelhando-se a estreitamentos, podem ser visualizadas durante
o enchimento do clon. Elas geralmente so transitrias e mostram
um padro mucoso normal, o que possibilita diferenci-Ias dos
verdadeiros estreitamentos. Anomalias rotacionais so incomuns.
A anormalidade anatmica mais freqentemente observada a
no-descida normal do ceco. No situs in versus no ocorre a rotao
da pane m dia do intestino c o clon direito es t deslocado para a
esquerda e anteriormente, com o ceco prximo fossa illaca es
querda. Pode-se observar um grau menor de deslocamento com o
ceco prximo ao clon direito na m-rotao.
O ceco ocasionalmente tem o seu prprio mesentrio e
encontra-se deslocado medialmente e para cima com a sua ponta
por baixo do clon transverso (ceco mvel).

LESES INFLAMATRIAS DO CLON


A doena inflamatria do clon, produzindo hiperemia, infiltrao
cel ular, aumen to da secreo de muco e ulceraes, pode ser devida a
muitas causas, que podem ser divididas d e maneira geral em:
1.
2.
3.
4.

Colite devida a microrganismos conhecidos .


Colite ulcerativa (proctocolite idioptica) .
Doena de Crohn (colite granulomatosa).
Colite isqumica.

COLlTE DEVIDA A MICRORGANISMOS


CONHECIDOS
A colire infecciosa causada por Salmone!la ou cepas

de Shige!la
caracterizada por um incio agudo da doena, com febre, seguida
por di arr ia, cibras abdominais e, s vezes, vmitos. A avaliao
clnica com cultura das fezes normalmente leva ao diagnstico cor
reto antes de realizar-se o exame radiolgico.

893

O exame de dister opaco, portanto, no deve ser realizado no


estgio agudo, e, mesmo se resultar em um estado crnico, o diag
nstico ainda depende essencialmente do exame bacteriolgico. Em
casos nos qu ais foi realizado um c1ister opaco, os achados consistem
em borramento das dobras haustrais e uma colite segmentar ou
pancolite com ulcerao, que pode ser superficial ou profunda.
Enterocolite Pseudomembranosa Essa patologia a forma mais
severa da diarria induzida por antibiticos. Muitos antibiticos
podem ser responsveis por essa doena, mas ela particularmente
observada com a c1indamicina e a lincomicina. H uma alterao na
flora bacteriana normal do intestino com um crescimento excessivo
da Clostridium diffici!e, que produz a toxina mucosa responsvel pela
doena. As radiografias simples podem mostrar um borramento dos
haustros e irregularidades marginais com graus variveis de dilatao
colnica. Ocorre necrose epitelial, visvel na sigmoidoscopia como
placas brancas caractersticas. O diagnstico feito a partir da hist
ria e dos achados na sigmoidoscopia. Um c1ister opaco, portanto,
no indicado, mas, nos casos ocasionais em que foram realizados
c1isteres opacos, o aspecto o de uma pancolite na qual as placas
mucosas se assemelham a uma doena ulcerosa severa.
Essa doena causada pelo protozorio Entamoeba
histo!ytica. O diagnstico depende do isolamento da ameba nas

Amebase

fezes e na sorologia. As alteraes radiolgicas na colite amebiana


consistem em edema da mucosa, borramento dos haustros e ulce
raes que podem ser aftides, rasas e definidas ou profundas, s
vezes assumindo uma configurao de "colar de contas" ou um for
mato de cantil. O envolvimento geralmente salteado. Os casos
fulminantes ocasionalmente causam um sangramento severo ou
uma progresso para dilatao txica. O chamado ameboma uma
leso focal que se manifesta como uma massa intraluminal, uma
leso ou uma irregularidade anular com falra de distensibilidade
normal (Fig. 31.1), sendo que todos esses sinais podem simular um
carcinoma. mais comum no clon direito. Observa-se o desapa
recimento rpido da leso ou leses com terapia antiamebiana
apropriada o que pode ajudar a confirmar o diagnstico.
A amebase heptica a complicao extra-intestinal mais co
mum da doena, mas, na maioria dos pacientes, os sintomas intes
tinais es to ausentes.
Esquistossomose As alteraes colnicas nessa doena consis
tem em edema e ulceraes superficiais. A flbrose e a formao de
estreitamentos podem ocorrer, e comum a poli pose ps-in
flamatria . Nos casos crnicos, a TC pode detectar calcificaes na
parede intestinal.
Linfogranuloma Venreo O agente causal uma bactria do
grupo c1amdea. A doena aguda causa uma proctite com corri
mento sanguinolento e ulcerao. Adoena crnica induz uma lin
fangite, que leva fibrose com estreitamentos e formao de fstu
las. O diagnstico confirmado pelos testes de fi xao do comple
mento.
Tuberculose A tuberculose abdominal geralmente envolve a
regio ileocecal ou o peritnio. O envolvimento do clon em ou
tros loca.is raro, mas, quando ocorre, um espessamento acentuado
da parede intescinal devido a uma combinao de infiltrao gra
nulomatosa, caseamento e flbrose produz um estreitamento do
lmen intestinal e irregularidade mucosa associada. A ulcerao,
quando ocorre, tende a ser circunferencial. Ocorre um estreita
mento segmentar de comprimento varivel (Fig. 31.2).

894 [)

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGI'JSTICO POR IMAGEM

Fig. 31.1 Estreitamento irregular do ceco devido amebiase.

Actinomicose Essa uma doena supurativa e granulomatosa


crnica causada pelo fungo anaerbico Actinomyces israe!ii. Apre
senta uma distribuio mundial mas arualmente muito rara no
Reino Unido. O organismo freqentemente encontrado como
um saprfita inofensivo na cavidade oral e no tratO gastrintestinal;
parece que a infeco somente ocorre aps a superfcie mucosa ser
rompida pela doena, perfurao ou trauma.
A actinomicose abdominal mais freqentemente desenvol
ve-se aps um episdio agudo de uma doena perfurante, particu
larmente a apendicite. Menos comumente, a doena se segue a
uma perfurao de uma lcera pptica ou divertCulo colnico;
outros casos ocasionais seguem-se a traumas ou ocorrem como
uma complicao de uma fstula de longa data no nus ou absces
so isquiorretal. Nos ltimos 20 anos houve relaros mais freqentes
de actinomicose plvica em mulheres associada com o uso de dis
positivos anticonceptivos inrra-uterinos.
A doena caracterizada pela formao de abscessos mlti
plos, fsrulas internas e externas, tecido de granulao florido e
fibrose densa. As leses surgem nos estreitamentos, em contatO
com o stio da perfurao, particularmente no tecido conjuntivo e
no msculo. Na forma mais comum de actinomicose da fossa ilfaca
direita, desenvolve-se uma massa endurecida, seguida pela forma
o de seios de drenagem cutnea algum tempo aps a cirurgia
para uma apendicite aguda.
Os achados radiolgicos so inespecficos, mas os sinais de uma
massa extrnseca predominam , com uma deformidade considervel
da regio ileocecal. O corrimento sinusal contm os chamados "gr
nulos de enxofre" produzidos pelas massas miceliais.
O envolvimenro do intestino grosso em stios fora da fossa
ilaca direita muito raro, excero o retO.
A dissem inao da doena geralmente d-se por contigidade
direta e pode estender-se amplamente por roda a cavidade abdo
minal com invaso da parede intestinal, envolvimento do fgado
via um abscesso sub-heptico, o rim via um abscesso perinefrtico
e estruturas tubo-ovarianas pela disseminao para a pelve. O
diagnstico depende da confirmao do isolamento do fungo cau
sador. O diagnstico diferencial primariamente de doena de
Crohn, tuberculose e carcinoma.

COLlTE INESPECFICA
No Reino Unido a grande maioria dos casos de colite se deve coli
te ulcerativa ou doena de Crohn. Essas doenas tendem a mos
trar diferenas bem-acentuadas, tanto clnica quanto radio
logicamente, apesar de s vezes ambas produzirem um aspecto
semelhante. A distino en tre elas depende no somente dos acha
dos radiolgicos mas tambm do padro clnico, do aspecto
endoscopia e histologia. O primeiro dever do radiologista esta
belecer se a doena inflamatria exlste; depois disso, deve-se tentar
distinguir uma da outra.

Colite Ulcerativa
Fig. 31 .2 Tuberculose . H um estreitamento irregular no clon
ascendente.

A causa da colite ulcerativa permanece obscura . A ptevalncia da


doena inflamatria intestinal inespecfica no mundo ocidental,
em conuaposio ao Extremo Oriente e frica, sugere que um
faror ambiental, possivelmente relacionado dieta, pode estar

Essa doena arualmente muito r:lra no Reino Unido, mas


sempre deve ser considerada quando se mostra uma leso inflama
tria ileocecal ou um estreitamento colnico sem caractersticas
positivas para doena maligna em imigrantes provenientes da
frica e da Asia.

envolvido. As vezes o primeiro araque de colire ulcerativa segue-se


a uma infeco intes tinal, que implica que o mecanismo normal de
defesa da mucosa pode ser perturbado por uma alterao na flora
bacteriana intestinal . Tambm digno de interesse o fato de que a
colite ulcerativa parece ser mais comum em no-tabagistas.

31 V O CLON
H uma maior incidncia de doena inflamatria intestinal
nos parentes prximos com colite u1cerativa e doena de Crohn.
Tambm parece que a espondilite anquilosante pode ocorrer nes
sas famlias, quer a doena intestinal inflamatria esteja presente
ou no. Esses achados sugerem uma predisposio gentica: a mai
oria dos pacientes com doena inflamatria intestinal e esponditi
te anquilosante tem o antgeno tissular tipo HLA-B27.
A colite ulcerativa essencialmente uma doena da mucosa
que quase sempre envolve o reto e que ento pode espalhar-se pro
ximalmente ao longo do clon at uma distncia varivel. Na
endoscopia, a mucosa parece hipermica, granular e frivel , com
sangramento pelo contato. Pode-se observar um grau varivel de
ulcerao dependendo da gravidade da doena.
Patologicamente, existe um infiltrado inflamatrio celular
que est limitado mucosa, com distoro do padro glandular,
depleo das clul as em clice e numerosos abscessos nas criptas.
Subseqentemente ocorre a perda das haustraes com encurta
mento e estreitamento do intestino.
A inflamao pode estender-se alm da mucosa em uma coli
te severa aguda. Quando os pacientes apresentam-se pela primeira
vez com um episdio agudo, o exame do material de biopsia nesse
estgio freqentemente revela alteraes inespedficas, de modo
que no possvel classificar a colite. Um diagnstico definitivo
pode no ser possvel nesse momento at que o espcime cirrgico
seja examinado ou at que o curso futuro se tOrne aparente.
A doena pode ser limitada ao reto (proctite idioptica) e, quan
do ocorre uma disseminao proximal, o envolvimento d-se invaria
velmente por contigidade. A proctite somente, sem nenhuma disse
minao proximal, pode ser uma doena relativamente benigna;
um grupo de pacientes com proctite alrgica foi identificado. Se o
reto parece normal em pacientes que de outro modo mostram sinais
radiolgicos clssicos da colite ulcerativa, isso quase sempre implica
que a <;J.oena distal cicatrizou como uma resposta terapia tpica
local. E muito raro que o reto seja poupado.
Os estudos com duplo contraste correlacionam-se bem com os a
chados endoscpicos e, portanto, podem ser usados inicialmente
para determinar o grau e a extenso do envolvimento e, posterior
mente, quando necessrio para acompanhar o curso da doena. A
comparao com a colonoscopia mostra que o clister opaco tende a
subestimar ligeiramente a extenso da doena, o que significa que
todos os pacienres que na radiografia parecem ter uma doena
estendendo-se at a flexura heptica devem ser classificados como
tendo uma colite total e, portanto, requerem um acompanhamento
a longo prazo no que diz respeito ao risco de carcinoma.
Se for demonstrada uma doena ativa na sigmoidoscopia sem
um limite superior definido, pode-se obter um exame satisfatrio
e diagnstico por um clister opaco com duplo contraste limitado
sem preparo intestinal, o chamado dister sem preparo ou instant
neo. Isso porque o clon ativamenre inflamado quase sem pre est
livre de um conredo fecal formado. Se o diagnstico proctite,
com o limite superior da doena observado na sigmoidoscopia,
deve-se administrar um preparo completo. Sempre que houver
dvidas, deve-se realizar uma radiografia simples do abdome, j
que existe uma estrita correlao entre a ausncia de fezes forma
das e a presena de sombras gasosas anormais na radiografia sim
ples e a doena mucosa no estudo contrastado. O imesrino infla
mado freqentemente contm gs, mostrando uma sombra tubu
lar destituda de hausuaes ou uma sombra gasosa com haustros
borrados e espessados; uma irregularidade marginal distinra
implica a presena de uma doena mais severa com ulcerao. J

895

que os resduos fecais normalmente esto presentes no ceco, um


clon totalmente vazio em um paciente com o diagnstico de
doena inflamatria intestinal indica uma colire total.

o Clister Instantneo

Uma radiografia preliminar realizada i


nicialmente e inspecionada antes do estudo conrrastado para
excluir uma dilatao txica, que uma contra-indicao absoluta
ao prosseguimento do exame. As biopsias mucosas superficiais
habituais que so realizadas para o exame histolgico em pacientes
com doena inflamatria intestinal no contra-indicam o estudo
com brio. O clister conduzido da maneira rotineira, exceto que
o fluxo de brio inrerrompido se o paciente se queixar de dor ou
quando se alcana o contedo fecal formado. O retO ento drena
do e o clon insuflado. Realizam-se ento radiografias em posi
es prona, lateral e ereta. As radiografias na posio prona mos
tram o padro geral do envolvimento, a incidncia lateral mostra o
espao pr-sacral e a juno retossigmide, e a radiografia em posi
o ereta fornece uma visualizao adicional do clon transverso e
das flexuras. Se os detalhes forem particularmente obscurecidos
por um grande lago de brio na radiografia em posio prona, uma
radiografia em posio supina obtm uma redistribuio do brio e
do ar e, ocasionalmente, pode ser til. Se for necessrio um acom
panhamento a curto prazo, geralmente uma nica radiografia em
posio prona adequada para fornecer as informaes necessrias.
Os pacientes com cotite ulcerativa de longa data em uma fase
quiescente requerem um preparo completo.
Aspectos Radiolgicos As alteraes iniciais consistem em uma
alterao da linha mucosa aguda normal- a incidncia tangencial
da superfcie mucosa - se torna borrada e ligeiramente espessada;
isso acompanhado por um aspecto granular fino na incidncia
em face (Fig. 31.3) que, nos primeiros estgios, pode ser muitO
sutil. Conforme a doena progride, observa-se um aspectO granu
lar ma.is grosseiro, e a linha mucosa torna-se francamente aljofrada
(em forma de contas) (Fig. 31.4). Se uma ulcerao se desenvolver,
geralmente restrita mucosa e portantO aparece rasa. Observa-se
uma ulcerao franca nas incidncias do brio por fora da linha
mucosa e lagos de brio na incidncia em face (Fig. 31.5). Ulcera
es profundas, ao contrrio do que ocorre na doena de Crohn,
so distintamente incomuns, mas, quando ocorrem, as lceras ten
dem a assumir uma configurao em colar e a coalescer. A ulcera
o profunda e a penetrao nas camadas mucosas externas esto
associadas com a perda de grandes reas de mucosa. Um desnuda
mento mucoso to extenso, com exposio das fibras musculares
circulares, observado muito freqentemente nos espcimes resse
cados quando necessria uma cirurgia para uma doena aguda
que no apresenta remisso. Deve se notar que as lceras profundas
nessa doena no necessariamente precisam ser penetrantes; a pre
sena de um edema mucoso significativo d a impresso de uma
profundidade maior, mesmo apesar de a lcera ainda estar limitada
mucosa. Alm disso, vale a pena frisar que uma ulcerao franca
na cotite ulcerativa sempre ocorre com um pano de fundo de uma
mucosa difusamente anormal e que a ulcerao definida com
mucosa normal interposta, como pode ser observado na doena de
Crohn, nunca observada.
A largura do espao pr-sacra! tende a aumencar com a procrire
ativa acima do limite superior do normal de 1 cm. Conforme o
espao pr-sacral aumenta, o calibre do reto estreita-se, e tal
aumento e reduo na largura do espao pr-sacra! fazem paralelo
com exacerbaes e remisses da doena.

896

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO PO R IMAGEM

B
Fig.31.3 A. B. Colite ulcerativa mostrando uma granularidade fina, em B associada com encurtamento e perda dos haustros.

Fig.31.4 Colite ulcerativa. Granularidade grosseira .

Em um grupo de pacientes, no entanto, o espao permanece


persistentemente alargado e o reto estreitado. Esses pacientes
podem apresentar sintomas incomumente graves, mesmo com
urna colite distai limitada, e tendem a sofrer urna urgncia e fre
qncia desproporcionais da funo intestinal devido a urna falta
de reservatrio retal normal. O alargamento do espao pr-sacral
sem evidncias de urna doena inflamatria passada ou presente e
um reto normalmente distensvel so urna variante anatmica
normal devido a um aumento no tecido adiposo pr-sacral, a
menos que haja alguma outra causa local.
Graus variveis de pofipose ps-inflamatria podem ocorrer; o
plipo ps-inflamatrio - s vezes chamado pseudoplipo - consis
te em granulao ou tecido fibroso com uma cobertura epitelial.
Um aspecto polipoidal na doena aguda representa urna combina
o de plipos ps-inflamatrios e franjas mucosas que, junta
mente com a doena agudamente ativa e ulcerativa, produz altera
es mucosas grosseiras e francas (Fig. 31.6). A polipose ps

Fig.31.5 Colite ulcerativa . Ulcerao superposta so bre uma granulao

grosseira .
inflamatria segue-se cicatrizao de urna doena aguda e, quan
do constatada em urna fase quiescente, um marcador de inflama
o severa prvia. Urna vez desenvolvida, persiste aps a fase aguda
ter se aquietado e pode ser generalizada ou segmentar. Esses pli
pos inflamatrios freqentemente so um pouco semelhantes a
frondes (Fig. 31.7), mas podem ser bastante lisos e assemelham-se
a adenomas. Os verdadeiros plipos adenomarosos na coli[e ulce
rativa aparentemente so incomuns.
As alteraes mucosas mostram-se por bordas haustrais rom
bas, seguidas por um borramento, e, conforme a doena progride,
O clon encurta-se e o lmen estreita-se. Isso se deve a uma ano

31 V' O CLON

897

Fig.31.7 (olite ulcerativa. Pol ipose ps-inflamatria

Fig. 31.6 (olite ulcerativa. Ulcerao, ju ntamente com alteraes


polipides devido a fragmentos mucosos e polipose ps-inflamatria .

malia muscular, em vez de fibrose, que no uma das caracrersti


cas dessa doena; no estado completamente desenvolvido, ela pro
duz o clon tubular em haste de cachimbo da colire ulcerativa em
fase rardia . As anormalidades haustrais podem ser reversveis ou
podem persistir apesar da cicatrizao da leso mucosa.
Deve-se notar que o clon esq uerdo freqentemente mostra
uma ausncia de haustraes como uma variante do normal. O
abuso de laxantes (c lo n carrtico) , a doena de Chagas (tripanos
somase da Amrica do Sul) e uma miopatia visceral so outras
causas d e perda dos haustros; ocasionalme nte encontra-se uma
signiflcativa diminuio do padro hausttal sem causas bvias.
N a colite total aguda pode ocorrer uma disseminao da
inflamao leve para dentro do leo terminal, que aparece ligeira
mente dilatado com uma vlvula ileocecal dilatada e incompeten
te. A mucosa do leo terminal mostra uma ligeira granularidade ao
longo d e um comprimento de 5-15 cm. Isso denominado "ilete
por marola ou refluxo'~

Dilatao Txica Aguda

A dilatao txica do clon ocorre em


uma pequena proporo de pacientes com colite ulcerativa que se
encontram agudamente enfermos. Raramente pode aparecer com
o in cio da doena, mas comumente desenvolve-se em casos de
cali te ulcerativa estabelecida d uran te uma exacerbao, A dilatao
txica pode ocorrer cambm, embora menos freqentemente, em
outras patologias como doena de Crohn, isquem ia e amebase. O
paciente encontra-se agudamente enfermo, com fe bre, taquicar
dia, diarria e, s vezes, hipopotassemia.

Fig.31 .8 Dilatao txica na colite ulcerativa. O clon encontra-se


distendido com perda dos haustros.

As radiografias simples do abdome mostram um clon cheio


de gs, total ou parcialmente dilatado. O clo n transverso parti
cularmente afetado, e uma largura m aio r que 5,5 cm em associa
o com borramento ou apagamento dos haustros indica que est
presente uma dilatao txica (Fig. 31.8).
Observam-se freqente mente sombras de tecidos moles irre
gulares nas margens do intestino; essas chamadas "ilhotas de
mucosas" projetam-se para d entro do lmen e representam uma
combinao de fragm entos de mucosa, onde a superfcie epitelial
circunjacente descascou-se, e plipos ps-inflamatrios proven i
entes de episdios prvios de doena aguda. A dilatao associada

898 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


Quando realiza-se uma cirurgia, as opes so as seguintes:
1. Procrocolecromia rotal e i1eosromia.
2. ColectOmia subtotal e anastomose ileorretal (se O rero foi
relativamente poupado).
3. Proctocolecromia e a ileosto mia continente de Kock.
4. Procrocolecromia de restabelecimento com uma bolsa ileoa
nal.

Fig . 31.9 Carcinoma na colite ulcerativa crnica (seta ).

das alas do intestino delgado pode ocorrer, e um pssimo sinal


prognsrico. A perfurao do segmenro edemaroso afetado ou do
ceco hiperdistendido um risco muiro grave. Quando existe uma
ameaa de dilatao rxica mas no foi estabelecida, uma parolo
gia que [fatada por uma intensiva terapia medicamentosa, pode
ser necessrio realizarem-se radiografias simples a cada 24-48 ho
ras para monirorizar o progresso e derectar a dereriorao.
Carcinoma do Clon A colite ulcerativa predispe a doenas
malignas do intesrino grosso, estando a freqncia de doena
maligna relacionada durao da doena (mais de 10 anos) e pare
ce estar confinada principalmente queles pacientes que apresen
tam um envolvimento colnico rotal. As alteraes carcinomarosas
nessa doena tendem a surgir difusamenre em uma mucosa achata
da; o aspecro radiolgico comum, porranto, o de um estreita
mento ou ocasionalmente um achatamento marginal e rigidez da
parede intestinal. A maioria dos estreitamentos observados na coli
te ulcerativa , de faro, esrreitamentos benignos e com rendncia a
hipertrofia da muscul aris mucosae. Em teoria, os estreitamentos
benignos so inteiramente lisos, sem nenhuma irregularidade
mucosa, e at mesmo com afilamenro das extremidades, enquanto
os es trei tamentos de origem maligna podem mostrar uma irregula
ridade mucosa e esrreitamenros no-homogneos (Fig. 31.9), mas,
na prtica, qualquer es treitamento demonstrado radiologicamente
requer um exame endoscpico e biopsia. A displasia epitelial no
exame hisrolgico do material de biopsia um sinal de pr-cncer
no clon de "alro risco", e a avaliao dos resultados da biopsia nes
se grupo de paci enres um auxlio importante no tratamento. Os
radiologistas devem ficar alerras para uma possvel evidncia de
alterao displsica no exame radiolgico, que pod em produzir um
aspecro nodular, mas, na prtica, isso geralmente no se distingue
da poli pose ps-inflamatria localizada.

A desvantagem da anastOmose ileorretal o risco de inflama


o recrudescenre ou uma alterao maligna no rero retido.
Com a i!eostomia de Kock forma-se uma bolsa ileal para agir
como um reservatrio por trs de uma aberrura esromal de descarga
na parede abdominal; a confeco de uma vlvula em mamilo evita
o efluxo do conredo na bolsa auavs do esroma. A bolsa periodi
camente esvaziada via um cateter inserido atravs do estoma.
Com uma bolsa !eoanal confecciona-se uma bolsa ileal plvi
ca no mesmo momentO de uma proctOcolectOmia que preserva o
esfncter (proctocolecromia resrabelecedora); inicialmente um
ramo eferente do intesrino delgado era anastOmosado ao canal
anal, porm foram obridos resulrados melhores pela anastOmOse
direta da bolsa ao canal anal. Foram avaliadas alas duplas, triplas
ou qudruplas; uma ala larga ou reservatrio "w' resultOu em
uma freqncia mdia de defecao de 3-4 vezes em 24 horas com
continncia normal em 90% desses pacientes enquantO se preser
vava a evacuao esponrnea. Os pacientes incapazes de evacuar
espontaneamente esvaziam o bolso arravs de um careterismo.
A cirurgia pode ser realizada em um nico estgio, mas geral
mente executada em dois esrgios - primeiro a proctocolecromia e
a confeco da bolsa que ento desfuncionalizada por uma ileosto
mia em ala temporria. Aps um perodo de mais ou menos 6
semanas a 3 meses para permitir que a anasromose cicatrize, realiza-se
um enema com Gasrrografina com incidncias PA e lateral para
checar a existncia de vazamentos antes de a ileosromia ser fechada.
As complicaes elo procedimento incluem ruptura da anasto
mose, sepse, obstruo intestinal (pelas adeses), estreitamentos
anasromticos e, no logo prazo, bolsite. Os vazamentos anastOmti
cos so nitidamente demonstrados, e as cavidades dos abscessos po
dem se encher com contraste; as colees peribolsas ou os abscessos
so delineados pela ultra-sonografia e a Te. A bolsite parece ser de
origem inflamatria, apesar de ainda no se ter isolado consistente
mente nenhum organismo causal. Apenas foi conclusivamente iden
tificado em pacientes com colite ulcerativa preexistente e mais co
mum naqueles com colite total prvia. No foi descrito se a procro
colecromia resrabelecedora foi realizada para a polipose adenomatOsa
familial, que uma das principais indicaes para o procedimento. A
bolsite, quando presente, mostra-se como uma granulosidade muco
sa e irregularidade marginal em um estudo contrastado. Aspecros se
m elhantes podem ser produzidos pela isquemia ou quando a cirurgia
fo i erroneamente realizada em pacientes nos quais subseqentemen
te se comprovou serem portadores de doena de Crohn.

Doena de Crohn
Primeiramente descrita em 1932, essa doena pode envolver qual
quer parre do trato gastrimestinal, mas tende a afetar o intestino
delgado, especialmente o leo terminal, e a regio anal em particu
lar. Sua causa desconhecida, e uma pesquisa prolongada por uma
bactria ou vrus como causa at recentemente mostrou-se infrut
fera. A ocorrncia de colite ulcerativa e de doena de Crohn em

31 V' O CLON

parentes dos portadores de uma dessas duas doenas sugere um elo


genrico. Uma anomalia da permeabilidade da mucosa tambm
foi posrulada, o que pode ter implicaes dietricas. Pesquisas
recentes implicaram um organismo, o Mycobacterium paratuber
culosis, que causa enterite no gado . Ele pode ser excretado no leite
da vaca e pode so breviver pasteurizao.
O clon est envolvido em aproximadamente 20% dos casos;
em 60% e,:ste doena colnica e do intestino delgado, geralmente
ileal. Freqentemente a doena no clon constatada no lado direi
ro; no entanto, o envolvimento pode ser rotal ou pode ser restriro
ao clon esquerdo, particularmente no idoso, no qual, no entanto,
a doena geralmente incomum. Usualmente concorda-se que a
doen a de Crohn colnica gradualmente rornou-se mais comum,
e esse aumento na sua incidncia no pode ser explicado unica
menre com base em um diagnstico mais acurado.
Parologicamenre, a doena de Crohn uma leso inflamat
ri a transmural, geralmente d esconrnu a, com espessamenro da
parede intestinal, infiltrao celular inflamatria transmural e
ulceraes e fissuras profundas; subseqenremenre a fibrose
comum. A presena de granulomas no-caseosos com infiltrao
de clulas gigantes diagnstica, mas no observada em rodos os
casos. A mucosa est edemaciada, e so comuns ulceraes linea
res, k '1gitudinais e transversas; essa combinao de caractersticas
proporciona um aspecro de "paraleleppedo" superfcie, tanto
macroscopicamenre quanro na radiografia .
Os linfonodos mesenrricos e pe riclicos rornam-se aumen
tados, a fibrose leva a uma formao de estreiramentos e a inflama
o transmural pode levar aderncia das alas intestinais e for
mao de tratos sinusais ou fstulas. A doena tende a ser desconr
nua tanro ao longo quanto ao redor do inrestino, com leses salte
adas separadas por segmentos normais no-envolvidos do intes
tino. Esse padro, portanto, bastanre diferente das leses cont
nu as e homogneas observadas na colite ulcera riva.
A doen a de Crohn anal pode ca usar fragmenros edematosos
e caracteristicamente sombreados, fi ssuras, ulcerao do canal

899

anal , abscessos recorrentes, fstulas e, ocasionalmente, estenoses


anorrerais, que podem necessirar do emprego de um cateter de
Foley em vez de um tubo de enema convencional quando se reali
za um estudo contrasrado.
Apesar de existirem controvrsias quanto incidncia ptecisa,
geralmente concorda-se que existe um ligeiro porm significativo
aumento no risco de alteraes carci noma rosas nessa parologia,
tanto no inrestino grosso q uan to no delgado. Em sries recentes,
foi delineado um risco particular de doena maligna no rero e no
n us em pacientes com doena anorretal crnica complicada.
Aspectos Radiolgicos O clister instantneo de uso muito
limitado nessa parologia, devido natureza salteada do processo
parolgico, e geralmente recomenda-se um preparo intes ti nal
completo. Na doena de Crohn, as alteraes enconrradas diferem
daquelas vistas na colite ulcerat iva tamo em grau quanro em distri
buio, apesar de, em casos individuais, a diferenciao radiolgica
nem sempte pode ser feita pronramente.
Conforme j foi notado, o processo parolgico caracterisrica
menre descontnuo, tamo ao longo do comprimento do inrestino
quanro circunferencialmenre. O envolvimenro mucoso tende a ser
salteado, e a granularidade homognea observada na colite ulcera ti
va distinramenre incomum. Provavelmenre a manifestao mais
precoce da doena de Crohn em qualquer parte do intestino a
lcera aftide. Esta aparece como uma coleo central pequena de
brio rodeado por um halo radiolucenre, produzindo uma leso
"em alvo" ou "em olho de boi" (Fig. 3l.l0). O halo se assemelha a
um folculo linfide acentuado, que, na realidade o que ele , com
a lcera afride no seu cenrro. As lceras maiores podem elas mes
mas ser indistinguveis das da colite ulcera tiva, mas na doena de
Croh n elas geralmenre ocorrem dentro de uma mucosa de outro
modo normal, o que um a caracterstica diferenciadora muiro
importante (Fig. 31.10). Patologicamenre, a ulcerao tende a ser
mais profunda do que na colite ulcerariva, e as Lceras lineares so
comuns . Conforme notou-se, a coexisrncia de ulceraes lineares e
de edema da mucosa produz uma mucosa em "paraleleppedo".

B
Fig.31.10 Doena de Crohn. A. Ulceras aftides com um "alvo" central rodeado por um halo. B. lceras definidas maiores dentro de uma mucosa
normal.

900

O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGN6STICO POR IMAGEM

Fig . 31.11 Doena de Crohn. Borramento haustral irregular e excntrico


e ulceraes lineares .

Mesmo na ausncia de uma verdadeira mucosa em paraleleppedo,


as lceras lineares mostram faixas lineares de brio auavessando a
superfcie mucosa (s vezes denominado o "sinal da faixa").
Alm dessa ulcerao profunda, a fissurao um padro
caraC(erstico com projees semelhantes a espinhos de brio, que
podem ser grosseiros (espinho de rosa) ou finos (espinhos de frambo
esa), estendendo-se para fora em direo parede colnica. Essas
lceras profundas e fissuras podem penetrar na superfcie serosa;
rara a perfurao generalizada aguda, mas uma perfurao locali
zada com a formao de um abscesso periclico no incomum. As
uilhas paraclicas podem ser demonstradas, particularmente em
pacientes com doena diverticular associada.
O envolvimento assimuico comum, com uma parede do
intestino sendo afetada, enquanto a parede oposta poupada. A
fibrose tambm ocorre freqentemente; isso produz a formao de
estreitamentos se for circunferencial, enquanto, se a cicatrizao
fibrtica for marginal e excnuica, ocorrem enrijecimento e perda
das haustraes em uma parede, com a preservao das dobras
hauStrais na parede oposta (Fig. 3l.11). Tais cicatrizes fibrticas
excntricas podem provocar um exagero dos hausuos remanes
centes, produzindo saculaes ou pseudodiverticulao. Recente
mente demonsuou-se que os estreitamenros na doena de Crohn
se caracterizam por um aumenro acentuado em um tipo do col
geno, que est normalmente presente em apenas pequenas quanti
dades no intestino. O colgeno forma uma massa que liga a muco
sa muscularis prpria, muscularis mucosa e submucosa adja
centes. Um processo patolgico semelhante provavelmente res
ponsvel pela saculao descrita acima. Leses salteadas com reas
interpostas de mucosa normal class icamente so observadas,
embora deve ser lembrado que todo o clon pode ser afetado.

O rero poupado em aptoximadamente 50% dos pacientes


com doena de Crohn colnica, conforme se avalia pelos escudos
endoscpicos e histolgicos. Evidncias radiolgicas de envolvimen
to retal de faro so observadas consideravelmente menos freqente
mente, e a demonstrao de uma mucosa retal aparentemente nor
mal na presena de doena inflamatria crnica um forte indicador
de doena de Crohn em vez de colite ulcerativa. Se o rero estiver
envolvido, freqentemente observam-se lceras profundas e fissuras,
e so comuns os traros sinusais anorretais. A doena anorretal pode
disseminar-se para envolver a genitlia externa ou produzir uma fs
tula retovaginal.
Na doena de Crohn colnica o clon sigmide pode aderir
bexiga, o que s vezes leva a uma fscula colovesical. Alm disso, a
trompa de Falpio ou o ureter podem ser afetados, e um abscesso
retroperitoneal crnico ocasionalmente dissemina-se para a bai
nha do psoas.
Um defeiro na parede mediaI do ceco pode ocorrer devido ao
espessamento da parede do leo terminal e do mesentrio. Alas
foscas do leo terminal comprometido ocasionalmente aderem ao
clon sigmide para produzirem a chamada doena em continui
dade, na qual o sigmide geralmente mostra apenas uma resposta
inflamatria inespecfica; uma proporo desses casos progride
para a formao de uma fsrula ileossigmidea.
A polipose ps-inflamatria ocorre como na colite ulcerativa,
mas, na doena de Crohn, ela mais freqentemenre salteada e de
distribuio segmentar, refletindo a fase de cicauizao do proces
so parolgico mosqueado.
Dificilmente necessrio enfatizar que uma caracterstica
muito importante da doena de Crohn a coexistncia de uma
doena do intestino delgado.
Deve-se fazer uma diferenciao em relao colite ulcerativa
em particular: isso no apresenta qualquer problema quando esto
presentes as caractersticas clssicas da doena de Crohn, como
uma colite direita severa com ulceraes e fissuras profundas e
com um intestino distal normal. Inevitavelmente, no entanto,
existe uma superposio nos aspectos em cerros casos, e deve-se
recordar que a radiologia apenas um dos parmetros pelos quais
se faz uma distino entre essas duas doenas. A doena de Crohn
tambm deve ser distinguida da tuberculose jleocecal, da isquemia
e do carcinoma secundrio.

COLlTE ISQUMICA
Uma queda abrupta no suprimento sanguneo do clon induz danos
rpidos mucosa e parede colnica devido invaso do conredo
bacteriano normal do intestino grosso, que produz uma resposta
inflamatria na rea isqurnica. O clon esquerdo mais comumente
envolvido. No existe nenhum teste especfico para a colite isqumica
e diagnstico feiro a partir da combinao e da correlao dos acha
dos clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos.
Patologicamente, os efeiros podem ser discretos, moderados
ou severos - alteraes que so refletidas no estado clnico do paci
ente afetado. Na isquemia severa, ocorre uma destruio progres
siva da mucosa e da parede colnica, levando a uma necrose em
roda a sua espessura, enrugamento e possvel perfurao. Com
uma doena mnima, ocorrem a congesto e a inflamao superfi
ciais que geralmenre solucionam-se por si mesmas conforme o
suprimento sanguneo colateral dilata-se. Entre esses dois grupos,
uma reao inflamatria acentuada inicial com edema da mucosa
seguida por ulcerao da mucosa, e, ento, conforme ocorre a
cicatrizao, por substiruio gradual das camadas musculares

31 1/ O CLON

pelo tecido fibroso que pode res ultar em um estreitamento perma


nente, talvez ocorrendo em aproximadame nte um tero de todos
os casos que no requerem ci rurgia. A doena in comum , sendo
respo nsvel por apenas 1-2% dos casos de patologia colnica.
Aproximadamente um tero de tOdos os casos tem gravidade cl
nica sufici ente para exigir uma explorao cirrgica de urgncia.
A interferncia com o suprimenro arterial ou venoso no clon
pode, portanto, resultar em gra us variveis de danos ao segmentO
do clon afetado. Dependendo da extenso e da rap idez do desen
volvimento de uma circulao colateral e revascularizao, os efeitOs
podem variar desde um incidente relativamente pequeno e transi
t rio at o desenvolvimento de um a colite isqumica estabelecida,
ou podem, na forma mais severa, causar gangrena do clon com
necrose da parede. Com a ocluso insidiosa e lenta do mese ntrio,
como , por exemplo, na trombose artica atero matOsa o u aneuris
ma artico abdominal, a circulao colateral geralmente mostra-se
adequada para manter a vital idade do intes tino, e sinais clnicos de
isquemia no se desenvolvem.
Causas de isquemia colnica podem ser: arteriais, devido
rrombose, embolia, ane urisma ou rrauma cirrgico; venosas, devido
trom bose; doena de pequenos vasos, como ocorre no diabetes ou na
poliarrerite; ou leses no-oc!usivas, que incluem insuficincia car
daca congestiva, o uuos estados de baixo dbiro e coagulao intra
vascular disseminada. Raramente ela pode ser observada proximal a
um carcinoma do clon . essencialmente uma doena da meia
idade ou do idoso. Em pacientes mais jovens, pode ser induzida por
drogas ou associada a anticonceptivos orais; curiosamente, tambm
foi descri ta em corredores saudveis e jovens .
Cl inicame nte, a doena pode ser dividida em dois grupos
principais, o infarro ag udo com gangrena do clon e a colite isqu
mica (no-gangrenosa).
Infarto Agudo com Gangrena Esse apresenta-se com o incio sbi
tO de dor abdominal e sangramenro retal, freq entemente com v mi
ros e seguido por si nais de choque. A patologia no pode ser distingui
da das outras causas de abdome agudo e requer uma laparotomia
urge nte. Algumas ho ras aps o seu incio, as radiografias simples do
abdome geralmente mostram dilatao do intestino grosso e, subse
qentemente, do delgado. O exame com c1ister opaco ou mesmo um
estudo com contraste hid rossolvel contra-indicado, pois o pacien
te encontra-se extremame nte doente e a arteriografia tem pouco
valor, provavelmente pelo faro de as leses serem muiro perifricas.
Colite Isqumica Leses arteriais menos severas, ou uma trom
bose venosa extensa, no produzem sintomas e sinais to graves e
norm almente so tratadas conservado rame nte. Uma radiografia
abdominal si mples pode revela r um segmento do clon em qu e a
sombra de gs inrraluminal mostra evidncias de um pronunciado
edem a mucoso sob a forma de "impresses digitais".
O exame com o c1ister opaco mos tra um segmenro anormal do
clon, freqentemenre dem arcado a partir do intestino adjacente
normal . A rea envolvida est estreitada, com perda das haustraes
normais, espasmos e rigidez, com impresses digitais nos estgios i
n iciais devido a um edema da mucosa e hemorragia para dentro da
parede do intestino (Fig. 31.12). A maioria dos casos mostra resolu
o completa; ocasionalmente observa-se uma ulcerao bvia, e,
como foi notado, pode-se desenvolvet um esrreitamento fibroso.
Talvez val ha a pena notar que uma cintigrafia com leucciros
marcados com 111In tamb m pode ser usada para determ inar o
local e a extenso da doena isqumica.

901

Fig.31 .12 Isque mia. Estreitamento e "Im presses digitais" ao redor da

flexura esplnica.

DANOS PELA RADIAO


Aproximadamente 10% dos pacientes que receberam 50 Gy
(5.000 rad) ou mais de irradiao abdom inal e plvica desenvol
vem sintomas gastrintestinais devido a danos no intestino delgado
ou grosso. Os sintomas, que podem ser precoces ou tardios, co nsis
tem em dor c diarria, com a passagem de sang ue e muco. A doena
pela radiao primariamente se deve a danos e obliterao aos
pequenos vasos com uma fibrose isqumica secun dria. mais
comum em mulheres aps radioterapia para o carcinoma do trato
ge nital. A fibrose produz um estreitamenro do intestino ou a for
mao de es treitamentos, e so com u ns as fstul as rerovaginais. o
clon, o reto e o sigm ide freqentemente so envolvidos; as leses
associadas do rratO urinrio e do intestino delgado podem coexis
tir. O tempo mdio desde o tratame nto at a apresentao da doen
a de aprox im adame nte 2 anos, com 80% ap resentando-se nos
prximos 5 anos.
Os sinais radiolgicos no rero e no clon so os de um estreita
mento luminal ou form ao de estreitame ntos com extremidades
afiladas; pode-se observar um cerro grau de ulcerao ou fissuras. O
diagnstico ge ralmente feiro com faci lidade a partir do local da
leso e pelas caractersticas dessa e pela hist ria apro priada.

DOENA DIVERTICULAR DO C LON


A doena diverricu lar um distrbio comum na civi lizao oc i
dental, afetando aproximadamente um tero da populao na
quinta dcada de vida. Como a doena era praticamente desconhe
cida antes de 1900, a sua incidncia e distribuio geogrfica sub
seqentes sugerem que ela est diretamente relacionada com os
modernos mtodos de processamento e refiname nto dos alimen
tos nos pases industrializados . Os dois componentes da doe na

902

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO PO R IMAGEM

diverticular no-complicada consistem nos prprios diverdculos e


nas anomalias musculares associadas e causais dentro do clon sig
mide. A maior parte dos casos assin rom rica, sendo a parologia
diagnosticada incidentalmente pelo dister opaco ou pela colon05
copia . Se ocorrerem sintomas na do ena no-co mplicada, eles se
assemelham aos encontrados na sndrome do clon irritvel, estan
do relacionados a uma motilidade anormal.
T rabalhos prvios chamaram a ateno para as alteraes
grosseiras dos msculos que ocorrem no clon sigmide nessa
doena (Mo rson 1963, Williams 1963, Wbiteway & Morson
1985). Apesar de originalmente se ac reditar que tanto as fibras dos
msculos longitudinais quanto circu lares es tavam espessadas,
demonstrou-se mais recentemente que as prprias fibras muscula
res na verdade so normais, porm ocorre um aumenro de 200%
na elas tina nas tnias, mas no na camada circular. Portamo, suge
riu-se que essa alterao que produz o encurtamemo e o preguea
mento do sigmide, com a formao de dobras da mucosa, e, por
tanto, o padro ca rac ters tico semelhante a uma sanfona ou
padro serri lhado irregular na rad iografia.
A maioria dos divertculos apa rece nas paredes laterais do
c lon entre as tnias mesentricas e as duas tnias antimesentri
caso Ocorre herniao entre os feixes musculares no local da entra
da dos vasos sangu neos - um local de relativa fragi lidade - e os
divertculos herniados projetam-se para demro da gordura peric
lica. Eles, portanto , consistem em herniaes da membrana
mucosa atravs da musculatu ra do clon. Conforme eles se alar
gam o msculo que os reveste tende a se atrofiar, de modo que o
divertculo maduro consiste em uma membrana mucosa, tecido
conjuntivo e peritnio. Menos comumente, pequenas protruses
da mucosa oco rrem na rea imerrenial amimesentrica; freqeme
meme essas protruses so pequenas demais para atingir a serosa
(divertculos inrramu rais), mas, s vezes, eles realmeme atingem a
mucosa para produzirem pomes transversais pequenas.
Uma d isto ro grosseira do clon sigmide nos casos rotal
meme desenvolvidos costumava se r cons iderada uma evidncia de
inflamao prvia ou presente, mas atualme me reconhecida
como purameme um reflexo do severo com ponente muscular.
Estudos avaliando a presso inrraco lnica e a cinerradiografia
mosrra ram que est presente uma co nsidervel disfuno muscu
lar do clon e que os divertcu los so forma dos pela gerao de
presses intracoJnicas anormalmente elevadas.

1. Docum entao do gra u e da extenso da patologia.


2. Diagnstico das complicaes.
3. Deteco de qua lque r Outra parologia.
Investigao Radiolgica
radiol gicos so:

No exa me de dister opaco, os aspectos

1. DivertcuLos. Esses aparecem como boJses fa ze ndo pro truso


para fora em for mato de cantil ou ar redondados a partir da
pa rede intestinal . Quando observados em face, eles mos
tram-se como sombras anelares; pode ser vis vel um colo
mais esrrei to, produzindo um anel menor e geralmeme colo
cado excentricamente dentro do crculo maior do prprio
divertculo. Outros sina is definitivos de um divertculo so a
projeo alm da parede intestinal e a presena, nas incidn
cias ereta e em decbito, de um nvel lquido de b rio . Um
lago redondo de brio observado se o divertculo estiver
totalmente cheio de brio em um segmento cheio de ar do
clon , mas o aspecto pode ser alterado pela presena de con
tedos fecais dentro do divertculo.
2. Alteraes musculares Essas, no clon sigmide, produzem
o aspecto semelhame sanfona ou serrilhado da rea afetada.
Alteraes musculares localizadas podem simu lar um estrei
tamenro neoplsico. Os pacientes com doena diverricular
severa no ra rame nte sofrem espasm os muito pronunciados
e persistentes durante o estgio de enchimemo do enema
com brio , o que necessi tar da administrao de um anties
pasmdico venoso , se ele ainda no tiver sido dado .

Complicaes
Diverticulite Quando o di vertcu lo inflama-se, a infeco in i
cialmente afeta e est localizada ao tecido periclico para dentro do
qual ele se projeta. Seguem-se a formao de um abscesso periclico
e uma peritonite localizada, produzindo co mo regra um quadro cl
nico que se assemelha a uma "apendicite do lado esquerdo". A rup
tura para dentro da cavidade perironeal pode ocorrer a qualquer

mOmento e provocar uma peritonite generalizada, portanro o ene


ma com brio contra-indicado na fase aguda. Se for necessri o rea
lizar-se um estudo com contraste nesse estgio, d eve-se utiliza r a
Gastrografina. As mais recentes tcnicas de exames com imagens so
ni tidameme valiosas nessa situao, e a TC em particular valiosa em
quantificar a doena periclica, a formao de abscessos e o envolvi

O clon sigmide o mais comumente envolvido, mostrando


tanto divertculos quanto alteraes musculares; a extenso dos
divertculos atravs do restante do clon esquerdo O segundo tipo
mais com um. s vezes os divertculos ocorrem ao longo de rodo o
clon e, nos japoneses e outras raas orientais em particular, eles
podem ser limi tados ao lado direito. Alteraes musculares radio
logicamente demonstrveis limitam-se ao clon sigmide, e presu
me-se que a ocorrncia de divertculos mais proximalmente se deve
a um efeito pressrico retrgrado de soma. No ficou intei ramente
esclarecido por que nas raas orientais e ocasionais divertculos em
ocidentais podem encontrar-se un icamente do lado di re ito.
O raro e grande divertcuLo cecaLsoLitrio provavelmente de
origem congnita, e ac red ita-se que o igualmente raro divertcuLo
sigmide gigante sej a devido a uma perfurao da parede ocorrendo
durante um episdio de diverriculite ou a um efeito de "vlvul a
em bola" no orifcio do divertculo.
A tarefa do radiologista nessa patologia tripla:

fig. 31 .13 Doena diverticular com vaza mento do meio de contraste


(seta) para dentro dos tecidos periclicos indicando dive rticu lite.

31 V O C6LON

903

mento de rgos adjacentes. A alrerao inflamatria na gordura


periclica bem demonstrada, e pode-se identificar lquido livre em
paciences com peritonite. Alm do seu papel no cagnstico na fase
aguda, a drenagem de abscessos guiada por TC atualmence uma
opo teraputica. Diz-se tambm que a TC panicularmente til
em paciemes com uma possvel diverticulite do lado direito, patolo
gia que pode ser difcil de ser discinguida de uma apendicite, da
doena de Crohn ou de um carcinoma perfurado.
Aps duas ou mais semanas, quando a inflamao aguda
regrediu, o exame com o c1ister opaco apropriado e geralmente
moStra uma rea de escreitamemo e acentuada irritabilidade. Um
abscesso periclico produz um defeico de enchimento excrnseco,
que, geralmente, excmrico. Tambm pode-se observar um
vazamento de brio para fora do lmen (Fig. 31.13). Uma inspe
o cuidadosa mostra que a mucosa, apesar de estreitada e distor
cida, no foi invadida ou des truda, como ocorreria com um
tumor maligno, mas pode ser difcil fazer-se essa diferenciao, e
isso discutido tambm sob "alteraes malignas" .
A perfurao do clon pode estar associada com a dissemina
o do gs para dentro dos tecidos recroperitoneais, reconhecveis
pelo aspecco de "bolha de sabo" na radiografia simples ou gs livre
se houver uma perfurao para dentro da cavidade periconeal.
Fig . 31.14 Uma fstu la colovesical na doena diverticular (seta).

Fstulas Uma vez que um abscesso tenha sido formado , a exten


so da inflamao para uma vscera vizinha ou para a parede abdo
minal pode levar ao desenvolvimento de uma fstula. A fstula mais
comum d-se entre o clon sigm ide e a bexiga; isso ocorre mais
freq entemente nos homens devido i nterposio do tero entre o
clon e a bexiga nas mulheres. Uma flstula colovesical produz pneu
matria e, raramente, at mesmo a passagem de fezes pela uretra.
Uma radiografia simples ocasi onalmente mostra ar dentro da bexi
ga, e a prpria fstula pode ser demonstrada por um estudo con
trastado em aproxi madamente 30% dos casos (Fig. 31.14). As fs
tulas tambm podem ocorrer para dentro da vagina, leo ou pele.
Obstruo Uma obstruo subaguda do intestino grosso pode
ocorrer com um episdio de diverticulite, ou, menos freqente
m eme, a obstruo do intestino delgado resulta de adeses das al
as ileais massa colnica inflamatria.
Alteraes Malignas No existem evidncias de que a doena
diverticular pred isponha malignidade, mas inevitavelmente,
como a doena diverticular comum nas faixas etrias mais velhas,
as duas pacologias s vezes coexistem . A deteco de alteraes
malignas mais difcil nessas circunstncias devido distoro da
parede e da mucosa intestinal pela prpria doena diverticular.
Sem pre que for demonstrado um estrei tamenco, importante esta
belecer se existem evidncias de descruio mucosa e ombreiras,
que indicariam alteraes neoplsicas (Fig. 31.15), mas indicam-se
endoscopia e biopsia sempre que existirem dvidas.
Plipos Os plipos da mesma maneira so difceis de serem detec
tados no apenas devido a uma distoro anatmica mas devido s
sombras confusas dos prprios divertculos. O objetivo pesquisar
os sinais positivos de um plipo ou de um divertculo, mas, na doen
a diverticular grosseira, muito difcil, e, novamente, pode ser
necessria a endoscopia com biopsia . .Essa dificuldade no diagns[i
co das patologias associadas iluscrada por uma srie de 65 pacientes
com diagnstico radiolgico no c1ister opaco da doena diverticular
no-complicada na qual, na colonoscopia, comprovaram-se plipos
em 8 pacientes (17%) e 3 (6%) tinham um carcinoma.

Fig.31.15 Carcinoma (seta) na doena diverticular.

Hemorragia Existe um aumento da incidncia de pequenos


sangramentos na doena diverticular, mas esse sintoma um dos
indi cadores de colonoscopia, ou, pelo menos, de uma sigmoidos
copia flexvel, para excluir outras causas se nenhuma outra leso for
detectada no c1ister opaco. Pode ocorrer hemorragia macia nos
idosos, e numerosos relacos indicam que ela mais freqente nos
divertculos do lado direito. Se for executada enquamo estiver
ocorrendo um sangramento ativo, a angiografia mesentrica seleti
va pode mostra r o local do sangramento.
Doena Inflamatria Intestinal A colite ulcerativa incomum
em pacientes com doena diverticular, em parte devido ao fato de
que um nmero significativo de pacientes com co!ite tero se su6
metido a uma colectomia por volta da quima dcada de vida e tam
bm porque uma colite duradoura tende a evitar o mecanismo natu
ral de desenvolvi me mo da doena diverticular. Quando isso ocorre,
geralmeme porque um incio tardio em paciemes j com doena

904

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 31. 17 Pneumatosis coli com a ca racte rstica margem serpiglnosa do


lmen devido presena de mlti plos cistos submucosos de diversos
tamanhos.

PATOLO GIAS DI V ERSAS


Pneumatosis Coli
Pneumatosis cystoides intestinalis um a patologia rara qu e pode afetar

Fi g 31.16 A. B. Em A h uma doena dive rticula r no-complicada.

B. Mostra o desenvolvime nto da doena de Croh n no mesmo paciente.


Os divertculos desapareceram em sua ma ioria, e no mome nto esto
presentes ulceraes.

diverticular, mostra uma granularidade mucosa sup erposta ou


outras alteraes associadas com a colite. Uma assoc iao com a
doena de Crohn mais comum, j que ex iste maior incidncia de
doena d C rohn envolvendo o clon distal nos grupos etrios mais
velhos, uma proporo significativa dos quais j tem uma doena
diverticular estabelecida. Quando a doena de Crohn se desenvolve,
os divertculos tornam-se muito menos bvios devido ao edema
m ucoso e podem eventualmente desaparecer. A linha mucosa tor
na-se espessada e borrada, e a ulce rao torna-se bvia (Fig. 3 1.16).
Po r alguma razo, a doena colnica extensa em pacientes que se
apresentam com colite de Crohn acima dos 60 anos de idade rara.

o intestin o delgado ou o grosso . Os cistos cheios de gs ocorrem na


submucosa ou, menos comumente} na subserosa do intes tino.
Algumas das sries relatadas desc revem uma associao com a
doena obstrutiva das vias ateas. Presume-se qu e a ruptura alveolar
permite qu e o ar faa um trajeto do med iastino para o espao
retroperi roneal e} portanto, atravs do mese nt rio para dentro da
parede intestinal. Um nmero muito menor de casos parece estar
associado com a do ena gastrintestinal, e existe tambm uma asso
ciao com transplantes de rgos. Muitos casos tm a sua etiolo
gia desconhecida.
Os cistos submu cosos m ais comuns so visveis tanto na ra
diografia simples - mostrando translucncias em cau.l se me
lhantes a bolhas - e no c1ister opaco , onde eles caracteristicamente
produzem uma borda ondulante serpiginosa para dentro do
l men intestinal (Fig. 3l.17). Os cistos subserosos aparecem
com o sombras radiolucentes em co ntas menores em uma radio
grafia simples e no mostram anomalias da mucosa no exame con
trastado. O s cistos so mais comuns no sigmide e no clon des
cendente. incomum a perfurao com pneumoperit nio. Os
sintomas} se ocorrere m , geralme nte so dor, diarria e, ocasional
mente, sangramcnto.
Como a patologia pode se r tra tada com sucesso por terapia
com oxign io em altas doses, a resposta ao tratamento pode ser
monitorizada por radiografias simples.

A Sndrome do Clon Irritvel


Essa uma patolo gia comum na civilizao ocidental, sendo o
diagnstico feito pelos padres clnicos caractersticos, apesar de

ser necessrio exclurem-se OU[ros processos pawlgicos . Diz-se


que os distrbios intestinais funcionais aFetam at 25% da popula
o, embora apenas uma peq uen a proporo desses necessita de
tra tame nto clnico. A doena m ais comum em mulheres. Os rela
tos mais antigos na literatura frisam a significncia do espasmo seg

31 V' O COLON

mentar durante um c1ister opaco e a presena de matcas haustrais


mais acentuadas. Qualquer que seja a validade dessas observaes
prvias, tais alteraes no so enconrradas com as tcnicas padres
empregadas pelo enema com duplo conuaste. O papel da radio
logia nessa pamlogia primariamenre excluir ourras leses se exis
tirem dvidas clnicas , e o nico achado positivo a produo da
dor caracterstica no paciente na insuflao, o que se correlaciona
com a conhecida sensibilidade anormal do clon e do rem disten
so pelo balo nos pacientes com essa patologia.
Deve-se lembrar que vrios paciemes com sndrome do clon
irritvel desenvolvero posteriormeme outras parologias intestinais
no-relacionadas e, particularmeme, uma neoplasia. Qualquer alte
rao nos sinromas que levem a uma suspeica clnica porramo uma
indicao para a reinves tigao em vez de uma presuno de que
eles fazem parte da doena previamente diagnosticada.

Envolvimento Colnico na Sndrome de


Imunodeficincia Adquirida
Os tumores nodulares do sarcoma de Kaposi podem ocorrer em
qualquer lugar do trato gas uinrestinal , desde a faringe at o rero. As
leses comeam na submucosa; quando crescem e se rornam nodu
lares, eles rornam-se demonstrveis nos estudos com brio e
podem ento progred ir subseqemememe at levarem a massas
volumosas. Os tumores freqencememe so mlriplos e espalha
dos ao longo do intescino . O trato gasrrintestinal o terceiro local
mais comumente envolvido depois da pele e dos linfonodos.
O lirifma a segunda neoplasia mais comum nos paciemes
com AI DS , particularmeme afecando o crebro e o rraro gasrrintes
tinal. A maior parte dessas lese linfomas de clulas B.
A infeco pelo citomegalovrus pode nessa doena envolver o
imestino, e pode ocorrer uma colite local ou difusa. A colite pela
MV tende a envolver o ceco e o clon proximal, s vezes esten

Fig.31.18 Segment o curto . Doena de Hirschsprung. O segmento


distai estreitado indicado por uma seta .

905

dendo-se at o leo term inal. Inicialmente a doena manifesta-se


como uma hiperplasia linfide nodular difusa. Uma doena mais
grave mostra ulceraes multifocais definidas em um pano de fun
do de uma mucosa normal, que emo pode progredir para uma
ulcerao mais profunda, com edema mucoso e espessamento da
parede inrestinal. Hemorragia e perfurao podem ocorrer.
A infco pela tuberculose do clon relativamente comum
nos paciemes com AIDS e no difere em suas caractersticas da
doena no-relacionada AIDS. O envolvimemo colnico tam
bm foi descriro pela infeco pelo M. avium eM intraceflufare.
Os paciemes com AIDS tambm podem apresemar-se com
uma proctite inespecfica.

Doena de Hirschsprung
As leses ano rretais congnitas so discutidas no Capo 37, mas
apropriado discUtir a doena de Hirschsprung e o seu diagnstico
diferencial nesta seo, j que, embora a grande maioria dos casos se
apresente durante a infncia, a doena ocasionalmente pode apre
sentar-se na adolescncia ou em uma idade mais avanada. Essa
patologia deve-se ausncia de clulas ganglionares no plexo mioen
trico do segmenro envolvido estendendo-se proximalmenre a partir
da regio anorretal por uma distncia varivel. Geralmente a ausn
cia desses gnglios estende-se por 10-15 cm, mas pode haver seg
mentos ultracurtos ou mais longos de envolvimento. Os casos que se
apresentam mais tardiamente fornecem uma histria de constipao
de longa dara. Um exame contrasrado define a anaromia da doena;
apesar de o brio ser empregado em bebs, prefere-se a Gasrrografina
no ad ulro, para evitar-se a complicao de uma impactao fecal. O
segmento aganglionar dis[al estreiro e o clon mais proximal, nor
malmente inervado, di latado (Fig. 31.18).
Os estudos fisiolgicos anorretais so anormais na doena de
Hirschsprung, e o diagnstico definitivo depende da demonstrao
das caractersticas alteraes nas ondas pressricas e da ausncia das
clulas ganglionares na biopsia retal na espessura total do reto.

Fig. 31 .19 Clon catrtico. Perda total dos haustros e atonia


generalizada.

906 O TRATADO DE RADIOLOG IA E DIAGNSTICO POR IMAG EM


Megaclon Idioptico
Nessa patologia, que pode ser observada em cria nas mais velhas
ou em adulros, h um grau varivel de disrenso do reto, do rero e
do sigmide, ou , s vezes, da pane mais proximal do clon. Os
esrudos contrasrados (com Gasrrograftna) mosrram que a dilara
o retal estende-se ar a juno anorreral sem nenhuma evidncia
de um segmenro disraI estreitado.

Quadro 31.2 Percentagens de Invaso Maligna em Plipos e


Adenomas Vilosos
Tipo Histolgico

Tamanho

1cm
Adenoma tubular

1,0%

12 cm
10,2%

2cm

Tipo intermedirio

3,9%

7,4%

34,7%
45,8%

Adenoma vi loso

9.5%

10,3%

52 ,9%

Clon Catrtico
A ingesro prolongada de purgarivos pode causar danos neurais e
alreraes radiologicameme demonsrrveis no clon. O abuso de
laxantes no incom um , mas a patologia compleramente desen
volvida do clon carnico raramente observado. Os pacientes
podem queixar-se de diarria pela ingesra do purgarivo, mas as
caracrersricas comuns de apresentao so fraqueza devido hipo
porassemia e sede devido desidrarao . Os simomas podem ser
confundidos com a doena renal ou com a doena de Addison,
particularmente quando se nega uma grande ingesra de purgarivos.
O obsoleto laxarivo podofiLina, que porencialmeme neurorxico,
recentemente foi responsabilizado pelo clon carrrico. O desapa
recimento gradual da patologia pode ser devido ao desuso.
As alreraes radiolgicas sempre envolvem, e ocorrem pri
meiramente, o lado direito do clon e consisrem em perda das
hausrraes normais e no desenvolvimento de uma parede lisa sem
caracrersricas especiais do intesrino. As contraes afiladas parti
culares do clon foram descriras, simulando esrreiramento (pseu
do-estreitamentos), que so inconsrames. Esses achados particula
res, no entanro, relacionam-se aos dias do enema com nico con
rraste e antes do uso disseminado dos agentes antiespasmdicos .
Nos casos avanados, todo o clon pode esrar envolvido, e os
aspecros de atonia geral resulram de uma disfuno neuromuscu
lar grosseira (Fig. 31.19).
O principal diagnsrico diferencial com a colire ulcerativa
crnica; no clon carrrico, nunca exisre nenhuma evidncia de
inflamao mucosa, e a perda hausrral difusa no acompanhada
por um estreiramento uniforme do lmen intesrinal ou por alrera
es polipides.

tolgicos de plipos no podem ser diferenciados apenas pelas


caracrersri cas radiolgicas.
Sempre que for ident ificada qualquer leso polipide no
clon, deve-se fazer uma cuidadosa pesquisa para outras leses, j
que eles freqentememe so mlriplos.
Plipos Inflamatrios Eles podem seguir-se a qualquer ulcera
o severa no intesrino grosso e so parricularmente observados na
colire ulcerariva, na doena de Crohn, na esquisrossomose e nas
disenrerias. Os plipos ps-inA.amarrios no rm qualquer poren
cial maligno mesmo na coli te ulcerariva em que exisre um risco
bem reconhecido de cncer; o carcinoma, se ocorrer nessa doena,
surge em uma rea de mucosa acharada.
Plipos Metaplsticos Esses so comuns e ocorrem parricular
mente no reto. Eles geralmente so pequenos - por volra de 5 mm
de dimerro - e so idnticos em aspecto aos pequenos adenomas
ssseis, dos quais podem ser disringuidos apenas pela biopsia. Eles
no tm praricamente nenhum potencial maligno.
Plipos Adenomatosos Eles so subdivididos em adenomas rubu
lares, adenomas tubovilosos (ripo intermedirio) e adenomas vilo
sos, de acordo com o arranjo histolgico do esrroma e do epirlio.

TUMORES DO CLON
Leses Polipides do Clon
Uma lisra abrev iada das leses polipides que podem ocorrer no
intestino grosso mosrrada na Quadro 31.1. Deve-se consratar
que, com a exceo de um carcinoma franco, os diversos ripos hisQuadro 3.1

Classificao dos Plipos no Intest ino Grosso

C/asse

Inflamatrio

Plipo inflamatrio

Metaplsico

Plipo metaplsico

Hamartomatoso

Plipo juvenil

Neoplsico

Adenoma : tubular
tubuloviloso
vi loso

Plipo de Peutz-Jeghers

"

Lipoma

Adenocarcinoma
Carcinoma colide e clulas em anel de sinete
Carcinoma
Linfoma

Fig.31 .20 Um plipo sssil (seta) mostrando um halo de brio


revestindo a base do plipo e o domo do prprio plipo.

31 t/ O CLON

907

Fig.31.21 Um plipo pedunculado em uma radiografia em posio

ereta .

primeiro tipo muiro mais comum, e o ltimo apresenta o mai


or potencial de malignidade. A incidncia de alteraes carcino
matosas varia com o tipo histolgico (Quadro 31.2).
Os adenomas tubulares podem ser nicos ou mltiplos e ss
seis ou pedunculados. Eles ocorrem em grande nmero na polipose
adenomatosa fomilial do clon e na sndrome de Gardner.
O plipo adenomatoso sssil, dependendo do seu tamanho e
da projeo, aparece ou como uma massa redonda e grande bvia
projetando-se para dentro do lmen co Inico ou como uma
pequena sombra que se projeta como um crculo, uma oval ou
uma elipse. O revestimento pelo brio da base do plipo freqen
temente produz um halo basal ou uma elipse separadas do domo
do prprio plipo. Uma caracredsca cardinal de um plipo
pedunculado a sua haste ou pedculo (Figs. 31.20 e 31.21).
O adenoma vi/oso muito menos comum do que o adenoma
simples, compondo aproximadamente 10% das leses polipides
neoplsicas colnicas. Os tumores vilosos podem ocorrer em qual
quer parte do clon, mas so muito mais comuns na parte inferior
do intestino, particularmente no rero e no clon sigmide. A maioria
tem uma base larga e um grande tamanho, tendo em mdia 3 a 8
cm de dimetro, com uma superfcie semelhante a uma fronde.
Radiologicamente, eles aparecem como massas achatadas, ssseis,
com os interstcios das frondes vilosas preenchidas de brio; por
tanto, eles apresentam um aspecto razoavelmente caracterstico de
um rumor composro de hastes semelhantes a frondes (Fig. 31.22)
Quadro 31.3 Diferenas Radiolgicas entre os Plipos Benignos e

Malignos

Fig.31.22 Um grande adenoma viloso no reto (setas) mostrando um


padro semelhante a frondes na margem inferior devido ao brio
aprisionado entre as dobras do tumor (seta mais inferior) .

Fig.31.23 Um grande adenoma viloso da reg io retossigmide


mostrando um padro semelhante a uma renda.

Benignos
Dimetro < 1 cm

Plipo pedunculado com uma


haste longa
Superfcie lisa
O contorno do clon e da parede
no afetado pelo pl ipo

A inCidncia aumenta

significativamente com o
tamanho acima de 1 cm
Plipo sssil com uma base larga
Superfcie irregular
Indentao da pa rede colnica na
base do plipo

ou um padro rendilhado (Fig. 31.23). Eles ocasionalmente


podem estar associados a uma enteropatia com perda de protenas
ou hipopotassemia. A incidncia de alreraes malignas elevada
com esse tumor, mas irregularidades ou indentaes basais, que
normalmente sugerem malignidade, no infreqenremenre so
observadas com uma leso benigna. O adenoma viloso apresenra
uma tendncia particular a estar associado com outras neoplasias
do clon, inclusive o carcinoma.

908

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fi g. 31.24 Lipomas do clo n direito mostrandose como plipos

perfeitamente lisos relativamente radio lucentes (setas)


Sempre que for demonstrada radiologicamente uma leso poli
pide, deve-se fazer uma tentativa para avaliar se a leso benigna
ou maligna (Quadro 31.3), apesar de o tratamento do paciente com
plipo rer se alterado desde o advento da colonoscopia.
Ames do desenvolvimenro da sigmoidoscopia flexivel e da
colonoscopia, os plipos alm do alcance do sigmoidoscpio rgido
apenas poderiam ser removidos pela laparoromia. Como aproxima
damente 80% dos plipos comprovadamente so adenomas, que
so potencialmente malignos, a prtica arual favorece a remoo de
praricamente rodas as leses que forem demonsrradas na radiologia.
O tratamento arual de um pacienre com um plipo colnico requer
uma ligao enrre o radiologista, o clnico e o endoscopista.
Uma vez que se constate um adenoma e ele removido, os
pacientes necessitam de um acompanhamemo regular com um dis
ter opaco com duplo contraste ou, preferivelmenre, de uma colo
noscopia a cada 3-5 anos, j que h um risco aumenrado de desen
volvimenro de mais adenomas ou de um carcinoma nesse grupo.
aturalmenre est indicada uma amecipao do exame se o pacien
te se apresenrar com simomas imestinais, parricularmente sangra
roemo. necessrio que haj a uma maior conscientizao e vigiln
cia nos paciemes que tm uma histria fami liar de cncer colnico.

Lipoma Os lipomas ocorrem mais comumenre no clon direiro,


s vezes com uma infiltrao gordurosa da vlvula ileocecal. O
aspecto radiolgico o de uma leso polipide perfeitamente lisa
com um contorno nti do e que pode aparecer relativamente radio
lucenre (Fig. 31.24).

Sndromes de Poli pose


Polipose Adenomatosa Famlial do Clon Essa doena herdada
de uma maneira mendeliana dominante; todos os casos desenvolvem

Fig . 31 .25 Polipose adenomatosa familial . Existem plipos ssseis de


tamanhos variados ao longo do clon e do reto .

um carcinoma se no forem trarados A doena geralmente manifes


ta-se no final da adolescncia, portanto a investigao nas famlias afe
tadas geralmente iniciada por volta dos 15 anos de idade, quando
uma sigmoidoscopia realizada. No enranro, o ill.cio da doena pode
ser tardio: ll.a srie do de Sr. Mark' s Hospital, 50% tinh.am acima de
35 anos de idade no momemo do diagnstico e l2% tinham mais de
50 anos. Porranto, ll.ecessrio man ter um acompanhamemo regular
durante roda a vida ll.essas pessoas sob risco. No entanro, o gene res
ponsvel por essa doena agora foi identificado, e, portamo , dados ge
nticos podem prever a probabilidade da doena nos membros da fa
m lia afetados e at mesmo estimar o risco no beb ainda no-ll.ascldo.
No caso j estabelecido, os plipos geralmente esto dispersos
de modo homogneo desde o rero at o ceco (Fig. 31.25), mas em
alguns casos a sua densidade maior no clon proximal; muiro
raramente descreve-se que o rero foi poupado. O nmero de pli
pos pode variar de 100 ou mais at acim a de 5.000. O diagnstico
rad iolgico pode no ser fci l no estgio inicial, em que os ndu
los mucosos pouco visveis medem apenas 1-2 mm de dimetro, e,
nesse estgio, a colonoscopia com spray de um corante acemuando
a leso pode ser mais til.
O tratamento da doena cirrgico: uma colecromia e a anas ro
mose ileorretal, uma procrocolecromia e a ileosrom ia ou uma procro
colecromia de restabelecimemo com uma bolsa ileoanal. Se for reali
zada uma anasromose ileorretal , necessrio um acompanhamen
ro regular para fu lgurar os plipos que ocorram subseqememen

[e no rero rerido com o risco de al[eraes malignas (Fig. 31.26).


Sempre que for fei to o diagnstico, a famlia deve ser investigada.
Aps a leso colnica ser tratada, um nmero significativo de
pacientes desenvolve plipos no traro gasrrimestinal superior. Os
plipos gstricos quando ocorrem geralmente so plipos glandu

31 V' O CLON

::J

909

possa existir um gene recessivo associado a adenomas mltiplos,


porm em menor nmero. No existem dvidas de que numerosos
pacientes se apresentam mais tardiamente com adenomas mlti
plos do clon que no tm polipose familial, ou como um gene
herdado ou como uma mutao gentica. Nesses pacientes, parece
que o epitlio colnico subitamente sofre uma alterao que o pre
dispe a uma transformao neoplsica mltipla. Tais pacientes
comumente tm menos de 20 plipos, mas constituem um grupo
de alto risco, j que a chance de desenvolverem um carcinoma
elevada. Por esse motivo preciso considerar-se uma cirurgia radi
cal em vez de remoo endoscpica dos plipos.
O outro grupo de pacientes de alto risco - parte aqueles
com colite ulcerativa - variavelmente descrito como o cncer
colorretal no-poliptico familial, sndrome de Lynch ou sndro
me de cncer familiar. Nessa sndrome, h um incio precoce (40
45 anos de idade), uma maior incidncia de tumores proximais,
um risco elevado de doena metacrnica e uma maior incidncia
no parentesco com outros carcinomas, particularmente do tero,
mama e estmago. Se essa sndrome tem qualquer relao com a
chamada poli pose adenomatosa recessiva ainda no foi esclareci
do, mas no momento parece que eles so doenas separadas.
Fig. 31.26 Carcinoma do reto (setas) em um paciente com poli pose
adenomatosa familial tratada previamente com uma anastomose
ileorretal.

lares fndicos, compostos de glndulas gstricas cisticalmente


dilatadas mas os plipos duodenais geralmente so adenomas e so
encontrados particularmente na regio periampular. Esses so
pr-malignos, e nesses pacientes os tumores dos ductos biliares e
da vescula biliar so relativamente comuns, juntamente com uma
incidncia maior de cncer pancretico. Isso significa que neces
sria uma endoscopia gastrintestinal superior regularmente du
rante o acompanhamento. Tambm ocorrem plipos no intestino
delgado, porm so menos comuns.
Sndrome de Gardner Essa, uma variante da polipose adenoma
tosa familial, consiste em uma polipose adenomatosa do clon,
osteomas mltiplos - da mandbula e do crnio, em particular -,
mltiplos cistos epidermides e tumores dos tecidos moles na pele.
Tambm so comuns anormalidades dentrias, consistindo em
impactaes, dentes ausentes ou supranumerrios e anormalidades
das razes. O risco de uma alterao maligna o mesmo do da poli
pose familial do clon. H uma associao ocasional com um car
cinoma tireoidiano ou tumores adrenais ou carcinides. Ocorrem
plipos gstricos e duodena.is, assim como na poli pose adenomato
sa familial. Tanto na sndrome de Gardner quanto na poli pose ade
nomatosa familial podem ocorrer tumores desmides. Esses tumo
res mostram tendncia a ocorrer em famlias, e o seu desenvolvi
mento pode ser precipitado pela cirurgia. Eles ocorrem na parede
abdominal ou no mesentrio e, apesar de serem benignos, acarre
tam um prognstico muito ruim devido sua natureza infiltrativa
e envolvimento de estruturas adjacentes, provocando sintomas de
obstruo do trato gastrintestinal ou urinrio.
A remoo cirrgica completa geralmente no possvel, e a
cirurgia limitada a um alvio paliativo do envolvimento visceral.
A quimioterapia ineficaz. A TC a modalidade de exame de
imagens para o diagnstico e o acompanhamento.
Polipose Adenomatosa Menor ou Recessiva Em oposio ao ge
ne dominante da poli pose adenomatose familial, postula-se que

O Plipo Juvenil e a Poli pose Juvenil O plipo juvenil tpico da


infncia geralmente considerado uma leso isolada, particular
mente ocorrendo no reto. A apresentao comumente ocorre com
sangramento retal ocorrendo entre 1 e 10 anos de idade. A poli pose
juvenil, que herdada como uma patologia autossmica dominan
te, incomum. Os plipos juvenis podem ocorrer em qualquer
lugar do trato gastrintesrinal, porm so mais comuns no clon,
onde eles geralmente chegam a ser de 50 a 100. Os plipos fre
qentemente so pedunculados e histologicamente so hamarto
mas. Apesar de se ter acreditado por muitos anos que tais hamarto
mas tivessem um potencial maligno insignificante, agora conside
ra-se que a poli pose juvenil uma condio pr-cancerosa impor
tante, apesar de rara. Em 85 pacientes com essa doena em acom
panhamento no St.Mark's Hospital, 16 desenvolveram um carci
noma coloretal. Anomalias associadas podem ocorrer, particular
mente naqueles sem uma histria familiar, incluindo doenas car
dacas, fenda palatina, polidactilia e m-rotao do intestino.
Sndrome de Peutz-Jeghers Consiste em pigmentao da pele e
da mucosa bucal e poli pose gastrintestinal. Os plipos podem
ocorrer em qualquer local do trato gastrintestinal, porm so mais
freqentemente encontrados no intestino delgado. O clon
envolvido em aproximadamente 30% dos casos, e os plipos col
nicos, quando ocorrem, tendem a se apresentar em pequeno
nmero. O plipo de Peutz-Jeghers tambm um hamartoma, e,
como ocorre um plipo juvenil, foi descrita uma alterao carcino
matosa, com o desenvolvimento de tumores no estmago, intesti
no delgado ou (menos comumente) clon. Alm disso, essa sn
drome responsvel por um risco aumentado para cnceres
comuns, p. ex., do pulmo e da mama, que tendem a ocorrer em
uma idade mais precoce do que na populao geral, e tambm uma
associao com certas formas raras de cncer, particularmente de
origem genital.

Outros Tipos Raros de Polipose


Hiperplasia [nfide pode ser identificada, particularmente em
crianas ou em adultos jovens. Os plipos devem-se em hipertrofia
no-neoplsica ou folculos linfides, possivelmente secundrios a

910 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


inflamao ou resultado de uma resposta imunolgica anormal.
provvel que em algumas circunstncias eles merameme represen
tem uma variame anatmica normal. Vrios relatOs sugeriram que
em um nmero significativo de paciemes com mais de 40 anos de
idade, folculos linfides radiologicamente identificados esto
associados com um plipo passado ou preseme ou um carcinoma.
Os simomas da sndrome de Cronkite-Canad so diarria,
a[rofia ungueal e pigmemao cutnea. O exame radiolgico revela
uma polipose gasuintesrinal difusa, a esulitura dos plipos asseme
lhando-se dos plipos inflamatrios, com alteraes csticas den
tro deles. A doena tem uma etiologia desconhecida, mais comum
em mulheres alm da meia-idade e acarreta um pssimo prognsti
co devido a problemas nutricionais e metablicos associados.
Colte cstica profunda outra patOlogia rara na qual leses
polipides ou nodulares semelhantes a placas ocorrem particular
mente no retO e no clon sigmide. HistOlogicamente , a degenera
o cstica observada nas glndulas mucosas. Pode existir alguma
associao com uma proctocolite prvia.
A sndrome de Turcot uma doena recessiva autossmica
envolvendo uma poli pose adenomatosa do clon, tumores do sis
tema nervoso central e freqentememe uma pigmentao caft
au-Iait. Os plipos colnicos geralmente so menos de 100.
A sndrome de Cowden uma doena autossmica domi
nante com estigmatas cutneos e plipos imestinais hamartoma
tOsos.
Os plipos tambm podem ocorrer no tratO gastrintestinal na
neurofibromatose.

Tumores Malignos
O carcinoma do imestino grosso um tumor maligno comum
com aproximadamente 15.000 mortes por ano pela doena; ape
nas o carcinoma brnquico mais comum no Reino Unido.

A grande maioria dos tumores malignos do imestino grosso


adenocarcinomas; 60% ocorrem no reto e no clon sigmide, e
aproximadamente 20% no clon direito. Em anos recentes, a dis
tribuio local do cncer colorretal desviou-se em um certo grau
para mais proximalmeme; como o idoso apresema maior propen
so a desenvolver cnceres do lado direitO, isso pode refletir o
envelhecimentO geral da populao. PatOJogicameme, o tumor
pode assumir um dos quatro seguimes tipos: formas poli p ide
(encefalide), anular, ulcerativa ou difusamente infiltrativa.
As duas outras formas de tumores malignos que so particu
larmente importantes so o carcinide maligno e o carcinoma
mucinoso (colide). O aspectO do primeiro varia desde uma
pequena leso polipide at um grande tumor indistinguvel de
um carcinoma (Fig. 3l.27) . O ltimo no moma nenhuma dife
renciao radiolgica particular de um adenocarcinoma, exceto
por uma tendncia a desenvolver calcificaes no prprio tumor
primrio ou, mais panicularmeme, nos depsitos hepticos ou
peri toneais.
O crescimento de um adenocarcinoma d-se localmeme ao
longo do intestino e circunferencialmente; a ulcerao dos tumo
res pode ocorrer com perfurao, enquanto em outras circunstn
cias uma reao cirrosa produz a formao de estreitamentos.
Uma disseminao adicional do clon ocorre por quatro vias:
l. Atravs da parede intestinal.
2. Atravs da cavidade peritOneal; istO pode inicialmente assu
mir a forma de placas localizadas no peritnio adjacente, mas
subseqentememe pode ocorrer um envolvimento dissemi
nado do peritnio e de vsceras adjacentes.
3. Disseminao linftica, para envolver as glndulas adjacentes.
4. Disseminao hematOgnica, parricularmente para o fgado,
ocasionalmente para os pu lmes e, menos freqentemente,
para o esqueleto, crebro ou ovrio.
Estagiamenro
tO [limoraJ :

A classificao de Dukes modificada de estagiamen

A. Limitado mucosa.
Bl. Extenso para, mas no atravs, da muscularis prpria.
B2. Extenso atravs da muscularis prpria mas sem envolvimen
tO de linfonodos.
C1. Limitado parede intestinal mas com envolvimento dos lin
fonodos.
C2. Extenso atravs da parede intestinal com envolvimento dos
linfonodos.
D. Metstases a distncia.
Aspectos Radiolgicos

Fig . 31.27 Tumor carclnide do ceco. O aspecto indistinguvel do de


um carcinoma pro/iferativo.

Esses podem ser:

1. Uma massa tumoral projetando-se para dentro do lmen do


clon (Fig. 31.28).
2. Um defeito de enchimento marginal projetando-se para den
tro do lmen colnico, separado da mucosa normal por uma
margem ntida. Devido ao seu aspecto, isso s vezes referi
do como um cncer "em seld' (Fig. 31.29). Em um estgio
mais precoce, esse tumor parece semelhante a uma placa.
3. Um carcinoma anular clssico (fig. 31.30).
4. Um estreitamento segmentar longo (!inite plstica), que
indistinguvel de um carcinoma secundrio (Fig. 3l.31). Uma
leso constritora cuna pode ser difcil de ser demonstrada
devido s alas que se superpem ao intestino. Qualquer som

31

O CLON

911

Fig. 31.30 Um carcinoma anular.

Fig. 31.28 Um grande carcinoma proliferativo do clon ascendente

(setas).

Fig.31.31 Um longo estreitamento segmentar proveniente de um


carcinoma secundrio.

Fig.31.29 Um carcinoma marginal ou "em sela" surgindo


anteriormente prximo juno retossigmide (seta).

breamento ou linha intraluminal que no pode ser conflavel


mente atribuda a uma caracterstica anatmica normal deve
ser encarado com suspeita. Ocasionalmente, e em especial com
rumores volumosos, pode ocorrer intussuscepo, e raramente
um tumor sofre necrose, produzindo uma disseminao mar
ginal irregular do contraste.

As revises das sries em que os carcinomas no foram diag


nosticados na radiograEa mostram que muitos dos diagnsticos
errneos deviam-se a erros de percepo. Sempre que possvel, uma
dupla leitura das radiograftas deve reduzir o nmero desses casos.

Carcinomas mltiplos (sincrnicos) ocorrem em aproxima


damenre 3% dos casos, enquanto, com um carcinoma solitrio,
podem-se observar um ou mais plipos na parte adjacente do
intestino ou em outra parte do clon. Foi relatada a ocorrncia de
cncer colnico dentro do clon sigmide muitos anos aps uma
uterossigmoidostomia.
A disseminao metasttica para o fgado - o stio mais co
mum de metstases - pode ser demonstrada pelas cintigraEas radi
onucldeas, ultra-sonografia, TC ou RM. Devido a avanos na res
seco heptica local para as metstases e ao desenvolvimento da
terapia por fotocoagulao intersticial com !aser (Amin et aI.
1993), tcnicas mais refinadas de portografia com a Te, ultra
sonografia intra-abdominal, RM com novos agentes de contraste
novos e imagens 3D em geral esto sendo desenvolvidas.

912 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 31.32 Efeito de massa na margem inferior do clon transverso com enrugamento das dobras e um aparente estreitamento devido a um tumor
dermide intra-abdominal.

Diagnstico Diferencial

As condies a serem consideradas so:

1. Carcinoma secundrio.
2. Disseminao local a partir de um tumor primrio em outro
local.
3. Adeses.
4. Amebase. tuberculose e outros distrbios inflamatrios, par
ticularmente a doena de Crohn.
5. Espasmo.
6. Nteraes musculares na doena diverticular.
7. Colite isqumica
Os depsitos malignos no intestino podem produzir defeitos
nodulares localizados na parede do clon ou estreitamen tos ao lon
go de um segmento comprido proveniente de uma infiltrao da
parede. Um aspecto idntico pode ser produzido pelo tipo inco
m um de rumor colnico primrio tipo linite plstica.
Uma disseminao foca! a partir de llm rumor primrio adja
cente geralmente est associada a um grande componente extraco
Inico; as dobras mucosas tornam-se fixas, e os defeitos nodulares
e a ulcerao mucosa podem ser observados. A disseminao de
um carcinoma gstrico envolve a margem superior do clon trans
verso, com evidncias de uma massa e fixao e irregularidades das
dobras. Isso se deve a uma disse minao via ligamento gastrocli
co. A invaso a partir do carcinoma pancretico afeta primaria
mente a borda inferior do mesoclon transverso. Um exemplo de
tal efeito de massa com distores das dobras e enrugamenro
mostrado na Fig. 31.32.
As adeses podem ocorrer em qualquer local, mas so particu
larmente comuns ao redor do clon transverso aps colecistite ou
pa.ncreatite. O segmento envolvido do clon torna-se fixo e rgido,
e ocorre um estreitamento varivel. mas a mucosa permanece
inracta.
O carcinoma pode ser confundido com amebase e tubercu!o
se, porm outras caractersticas dessas doenas geralmente auxili
am na diferenciao.
Um espasmo segmenta! foca! no incomum e pode produzir
uma rea de estreitamenro que notavelmente constante; no
entanto, o padro mucoso fica intacto e traado atravs do cen

tro da rea estreitada (Fig. 31.33) . Uma insuflao adicional pode


esclarecer casos duvidosos.
As alteraes musculares na doena diverticular j foram discu
tidas.
Tanto a doena de Crohn quanto a co!ite isqumica podem pro
duzir um esrreitamenro ao longo de um comprimento varivel do
clon. Os sinais radiolgicos caractersticos dessas patologias. con
juntamente com a ausncia dos sinais cardinais de malignidade.
geralmente permitem uma rpida diferenciao, apesar de o carci
noma secundrio poder certamente s vezes se assemelhar muito
doena de Crohn.

Fig. 31.33 Espasmo persisten te no ceco que simula um tumor. Pode


haver uma impresso de ombreira mas uma mucosa inta cta geralmente
pode ser seguida ao longo de toda a rea estreita da

31 y O CLON

913

Fig. 31 .34 Uma massa lobulada volumosa na parte inferior do reto devido a um linfo ma primrio.

Linfoma O linfoma, quase sempre do cipo no-Hodgkin, pode


envo lver o ctaro gastrintes tinal, ou como uma neoplasia primria
ou como parte de uma doena d isseminada. O linfoma primrio
raro, compreendend o menos de 1% dos tumores malignos do
clon. Geralmente envolve ou o ceco o u o rero e se manifesta carac
reristicamente como uma massa polipide volumosa (Fig. 3 1.34).
O envolvimento colnico pelo linfoma stmico mais com um e
envolve ou longos segm emos ou rodo o clon. As manifestaes
variam desde uma nodularidade difusa (Fig. 3 1.35) at massas
polipides indistinguveis de um carcinoma, mas que podem cavi
tar. O linfoma colnico disseminado pode ser assimomcico, e o
diagnstico Ecito apenas na autopsia. Os s intoITlas do lintorna col
nico primrio so semelhantes aos de um carcinoma.
H uma associao entre a doena inflamatria intescinal de
longa daca, particularmente a colite ulceraciva , e o linfoma.

o Clon no Ps-Operatrio
Os crescimentos no clon direito so cratados pela hemicolectomia
direita com anascomose do leo ao clon cransverso remanescente.
Os crescimentos mais discais so tracados pela resseco com anasto
moses trm 1l10- cerm mais.
Os cumores reca.is baixos, que so inadequados para uma res
seco amerior, requ erem uma resseco abdominoperitoneal (ou
exciso sincrnica co mbinada) com a formao de uma colos to
mia terminal . A ccn ica de enema pela colos comia e o valor da
colonoscopia nesses pacientes j foram descritos.
Aps a resseco e a anastomose crmino-terminal, o scio anas
tomcico pode ou no ser detectvel. Ocasionalmente, ocorre um
ligeiro escreitamento, com excremidades afuniladas lisas. No en
canco, defeitos de enchimento nodulares, irregulares ou excntri
cos no stio de anascomose levantam a suspeita de recorrncia do
tumor e requerem uma endoscop ia com biopsia. Uma recorrncia
anas to mrica geralmente com ea por fora da parede do intest ino,
porranto a ulcra-sonografia cransrecal para uma suspeita de recor
rncia aps uma resseco anterior, uma ultra-sonografia endosc-

Fig. 31.35 Um aspecto nodula r difuso no linfo ma secundrio do clon .

pica de leses mais alcas ou a Te em ambos os casos geralmente


so mais ceis inicialmente do que o c1ister opaco ou a endoscopia.
A investigao de uma anastomose cirrgica recente realiza
da com enema com Gastrografina. As radiogtafias so tiradas em
AP e lateral, e demonstra-se facilmente um vazamento para dentro
dos tecidos periclicos ou dencro de uma cavidade.

o RETO
Apesar de o rero estar facilmente disponvel para uma invescigao
endoscpica, a radiologia uma investigao complementar impor
cante. Por essa razo, o reco sempre includo nas radiografias de
c1ister opaco com duplo contraste. A incidncia laceral do reco
particularmence imporrante para a deteco de tumores na regio
da juno recossigmide.
As hemorridas no so de preocupao direca para o radio
logista, mas deve-se notar que as hemorridas internas no rara

914

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

As tcnicas da tomografia por emisso de psitrons, que for


nece informaes sobre a atividade metablica de uma leso de
massa, e a radioimunocintigrafia empregando-se um anti-CEA
marcados com 111 In tambm so de auxilio diagnstico nessa situ
ao, quando esto disponveis,

-,

.....

;~.
~7 ~
. \ ~_.,~
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.

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~.

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\.

' I,',

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I'

.'

Fig. 31.36 A. TC da pelve com m eio de contraste dentro da bexiga e do


reto. H uma g rande massa t u moral de tecido mole posteriormente.
B. Imagem em posio prona durante uma biopsia por agulha.

mente produzem pequenos defeiws de enchimento polipides no


reto disral estendendo-se para a margem anal. O s plipos, o carci
noma e as leses inflamatrias so comuns e no diferem em apa
rncia de leses similares em Outros locais do clon.
Desde o seu incio, a avaliao com Te mostrou ser particu
larmente valiosa no diagnstico da recorrncia do tumor plvico
aps uma exciso prvia de um carcinoma retal com uma colosto
mia terminal. O novo crescimento do tumor mostra na TC uma
massa de tecido mole que geralmente homognea, mas que s
vezes sofre uma necrose central com um centro de baixa densidade
(Fig. 31,36). Deve-se fazer uma diferenciao da granulao ps
operatria e o tecido fibroso , um abscesso, alas do intestino del
gado e Outros rgos plvicos deslocados de sua posio. A RM
parece ser igualmente sensvel, particularmente com um contraste
intravascular, Em casos duvidosos, pode ser necessrio recorrer-se
a biopsias com agulhas; alternativamente, exames seriados mostra
ro se uma leso suspeita est se expandindo, A biopsia orientada
pela TC facilmente realizada na posio prona.

O Espao Pr-Sacral A reflexo pr-sacral posterior geralmente


encontra-se na borda plvica. Ocasionalmente, a reflexo est situ
ada em um nvel mais inferior, resulrando em um dobramento para
a frente da parte superior do reto e em um aumento corresponden
te na largura da parte superior do espao pr-sacral.
Na maioria dos indivduos, todo o reto encontra-se posicio
nado contra a parede anterior do sacro, O alargamento desse espa
o alm de 1 cm ao nvel de 54 pode ser devido a uma variante
anatmica normal conseqente a um aumento na gordura pr
sacral. A causa patolgica mais comum de alargamento a proctite
inflamatria, especialmente na colite ulcerativa.
Causas adicionais de alargamento do espao pr-sacral inclu
em o carcinoma retal, o carcinoma prosttico, tumores dentro do
prprio espao que geralmente tm uma origem no desenvolvi
mento, particularmente os cistos dermides, e tumores sseos pri
mrios e secundrios,
O carcinoma prosttico pode invadir o retO anteriormente ou
circunferencialmente. Com freqncia observa-se um efeito de
massa extrnseca impresso sobre a juno retossigmide, A TC, RM
e a ultra-sonografia transretal so todas de valor na investigao.
A compresso anterior da juno retossigmide pode ser pro
duzida por outras massas plvicas, como tumores ovarianos ou
utermos.
A endometriose no raramente produz uma indentao anterior
sobre a parede intestinal na juno retossigmide; uma deformi
dade semelhante pode ser observada com depsitos secundrios
no fundo-de-saco de Douglas. A endometriose em outros locais
do clon produz uma rea de estreitamento com uma mucosa
intacta.
A lipomatose plvica um distrbio benigno raro caracteriza
do por um hipercrescimento do tecido gorduroso na pelve. Isso
pode produzir alongamento, retificao e estreitamenro do reto. A
bexiga tambm est elevada e comprimida, assemelhando-se ao
aspecto observado com a hemorragia plvica (bexiga em formato
de pra). O excesso de tecido gorduroso facilmente diagnostica
do pela TC e a RM,

REFERNCIAS E SUGESTES PARA LEITURAS ADICIONAIS


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32

ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

Stuart Fie/dI atto Chan


Com cola borao de Richard W. Whitehouse, William Teh e Janak Saada

o ABDMEN

AGUDO

Stuart Field

RADIOGRAFIAS SIMPLES DO ABDMEN


Os pacientes com abdmen agudo compem o maior gr upo de
pessoas que se apresentam com uma emergncia cirrgica geral.
Aps a histri a e o exame clnico, as radiografias simples rradicio
nalmente tm sido um dos primeiros e mais reis mrodos de
invesrigao su plememar. Apesar do uso cada vez maior de ourras
modalidades de exames com imagens, as radiografias ainda man
rm a sua posio como uma das invesrigaes iniciais mais reis.
Na maioria das parologias abdominais agudas, o diagnstico
radiolgico depende do padrao de disrribuio dos gases, por exem
plo a distribuio dos gases no inresri no dilacado e nao-dilarado e a
presena de gs dentro ou for a do lmen imestinal. As radiografias
simples provavelmenre permanecero como o melhor mrodo de
realizar as imagens dessas sombras gasosas ai nda por muiros anos, e
os estudos radionucldeos, a romografia compuradorizad a e a resso
nncia magnrica no tm nenhuma possibilidade de exercer qual
quer papel imporranre na investigao inicial do abdmen agudo.
No entanro, em cerras condies especficas, em que as som
bras gasosas exercem um papel rela tivamenre pequeno, p. ex., na
colecistire aguda, a ulrra-sonografla rornou-se a tcnica de exame de
imagens inicial de escolha. No enramo, a presena de quanridades
moderadas a grandes de gs inrra-abdominal, que age como uma
barreira s ondas ultra-sonogrficas, pode rornar o exame ulrra
sonogrfico do abdmen agudo difcil ou, s vezes, impossvel.
A interp re rao das radiografias simples no abdmen agudo
pode reapresenrar um desafio formidvel para o radiologisra, pois,
enquamo em muiros casos um diagnsrico especfico pode ser fei
ro, no raramente os aspecros so in espedflcos ou mesmo positi
vameme enganadores, e pode ser necessria uma invesrigao adi
cional empregando-se conrrasces, ulrra-sonografia, cinrilografias
ou T e. Quando o di agnsrico radiolgico especfico ou corro
bora os ach ados clni cos, a cirurgia freq entemenre indi cada ,
sem investigaes adicionais. No enranto , se existirem sinais clni
cos que indiquem que a cirurgia deve ser realizada, devem-se igno
rar achados radiolgicos negarivos ou equvocos.

O radiologista rem um papel fundamemal, auxiliar o cirur


gio a decidir se o paciente com uma dor abdominal aguda neces
sira de uma cirurgia. Ele deve renrar e indicar ao cirurgio se a ci
rurgia d eve ser reali zada imediarameme ou se se pode despender
algum rempo melhora ndo as condies do paci ente ou execuran
do exames invesriga ri vos adicionais.
Freqentemenre imporrante avaliar as radiografias inici al
mente sem qualquer informao clnica. Uma avaliao objeriva
dos sinais radiolgicos pode enro ser feira e con sidera r-se um
diagnsrico diferencial complero sem a rendenciosidade baseada
nos achados clnicos. No emanro, absolutamenre essencial que,
anres d e fornec er uma opinio definitiva, o radiologisra renha o
co nhecimenro de roda a hisrria clnica, de modo que as anom ali
as mn imas no sejam desp rezadas ou que sejam feiras inrerprera
es errneas sob re cerros sinais.

Tcnica Radiolgica
Uma radiografia do abdmen em posio supina e uma radiografia do
rrax em posio erera podem ser encaradas como as racliografias
padres bsicas. Uma radiografia abdominal com raios horiro mais, na
posio erera ou no decbiro lateral esquerdo, freqentemente reali
zada para acrescenrar mais informaes e demonstrar nveis lquidos.
A condio clnica do pacienre determinar se ele pode semar
se ou permanecer em p para as radiografi as na posio ereta. Algu
mas vezes, possvel obter-se um decbiro lateral ou mesmo uma
radiografia em posio supina com raios horizonrais em pacienres
doenres demais para serem mobilizados. essencial que os pacien
res permaneam nessa posio por pelo menos 10 minuros ames da
radiografia com raios horizomais para perm irir ao gs livre tempo
para chegar ao seu pomo mais elevado. Sempre que possvel, a bexi
ga deve ser esvaziada ames da radiografia em posio supina, e esta
sem pre deve incluir a rea do diafragma ar os orifcios hernirios.
RADIOGRAFIA DO T RAX

Uma radiografia do rrax pode ser encarada como um exame es


sencial para qu alq uer pacieme que se apresenra com um abdmen
agudo. As razes so as seguimes:
1. A radiografia do trax em posio erera a m elho r radi ografia
para demonstrar a presena de um pequeno pneumoper ir
nio, parricularmenre do lado direiro enrre o fgado e o diafrag
m a. Ela superior radiografia abdominal em posio ereta

91 7

918 ..J TRATADO DE RADIOLOGIA E


Quadro 32.1

POR IMAGEM

Patologias Torcicas que Podem Simular um Abd6men

Causas

Quadro 32.2

N:veis

no Intestino

dos lobos inferiores

Pneumonia
Infarto do miocrdio
Infarto
InsuficinCia

Gastroenterite

Pericardite

Trombose mesentnca

Aneurisma artico torcico com extravasamento ou dissecante

Dlverticulose jejunal

Pneumotrax

Uremia

Pleurisia

rlipopotassemia

para
nessa
gemes peneua no
no tOpO do
essa rea encomra-se relacivameme obscurecida devido

Enemas
Insuficincia cardaca congestiva
Metstases serosas
Normal
Evacuantes osmticos

normaIS.
enconrrar-se dentro
do intesr!
2.

se apresemar com
e simular com exatido uma
32.
Elas
ser

do que
cm so anormais e indicam um inresrino
geralmente com estase.
ereta ou
dentro do

3.

4.
e abscessos
de
o com uma
,"dfJd'-lldl

so relativamente comuns
uma
um abdmen agudo. A compara
normal pode permirir
novas sutis possam ser derectadas e desse modo
que se
precoce das

os nveis hidroareos encontrammeme teis em demonstrar


se dentro de um espao
e, ponanro, tm
de representar uma cavidade de abscesso.
Uma
do abdmen com decbito lateral

rirada com o
deitado sobre o lado
de raios X horizontal. Em

RADIOGRAfiAS ABDO.hAINAIS

abdominal na
mais til. Permite
a
e calibre do inresrino e
mostrar o deslocamento
por massas de recidos
Alm
das linhas de
gordura normalmenre
por
o comamo dos
psoas, pode indicar lquido ou exsudam intlamatrio nessas
abdominal em

eo
emre as duas causas mais comuns, a obsuu
um dos ouuos

e o leo
Um pequeno
esr presente, e, s vezes, at 26 nveis

na
ser mais promamente idemificado. Uma
cheia de
um dos sinais mais comuns de
bem demonsrrada nessa incidncia.
Uma incidncia abdominallareral pode demonmar calcifica
em um aneurisma arrico que no foi de reGado na incidncia
r~,,,,1~,r< ~

que ar seis

um abdmen agudo.

C economia de

essas
no confir
ou se forem dcteccadas anormalida
ilILl'J''',,,U adicional.

32 ti O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

Fig. 32.1 Deglutio de ar. Existe uma ligeira distenso gasosa tanto do
intestino delgado quanto do grosso, mas este estende-se para baixo at
o reto. Uma menina de 7 anos de idade admitida ao hospital com dor
abdominal e distenso aps um nico episdio de vmito. No momento
da admisso, ela estava nervosa e chorando. Logo aps a admisso, os
intestinos abriram-se normalmente e a distenso abdominal e a dor
desapareceram .

Para que se obtenha um bom contraste radiogrfico entre a den


sidade aquosa dos tecidos moles e a relativa transradincia da gordu
ra, a quilovoltagem empregada deve ser mantida baixa, idealmente
na variao de 60-65 kV, e o ajuste deve ser suficiente para se manter
o tempo de exposio o mnimo possvel. O borramento, devido a
um movimento respiratrio mnimo, pode obscurecer detalhes das
linhas gordurosas, pequenas bolhas de gs e calcificaes.

Aspectos Normais
A identificao dos rgos nas radiografias simples depende do po
sicionamento anatmico, auxiliado pela interface tecido-gordura,
e da presena de gs, lquido ou resduos alimentares dentro do
intestino.
Quantidades relativamente grandes de gs geralmente esto
presentes no estmago, que podem ser identificadas pela sua posi
o e pelas rugas gstricas nas radiografias em posio supina, e
comum observar-se um longo nvel hidroareo no fundo do eSt
mago quando em posio ereta. O capuz duodenal freqente
mente est cheio de gs e freqentemente contm um nvellqui
do nas radiografias em posio ereta.
O gs no intestino delgado extremamente varivel - geral
mente, pequenas quantidades esto presentes e so insuficientes

para demonsrrar mais do que um pequeno comprimenro de nvel


lquido. No entanto, algumas vezes, com a deglutio do ar, como
em pacientes com dispnia, ou naqueles com dor abdominal, pode
haver ar suficiente para que comprimentos mais longos de intestino
delgado sejam delineados e as vlvulas coniventes identificadas (Fig.

919

32.1). No entanto, em pacientes sem obstruo, raro observar-se


as finas bandas de vlvulas coniventes estirando-se sobre mais do
que um curto segmento de intestino delgado. O lquido um cons
tituinte normal do inteStino delgado, e nveis lquidos curtos no
so anormais. Um calibre do intestino delgado que exceda 2,5 cm
anormal e indica dilatao do intestino delgado.
Geralmente est presente gs suficiente no clon para que ele
seja facilmente identificado pela sua posio e haustros. No entan
ro, o calibre do clon varia mais do que o de qualquer outra vsce
ra, e nenhuma medida satisfatria do limite superior do dimetro
normal possvel. Pacientes idosos, mentalmente subnormais,
psiquitricos ou insrirucionalizados podem apresentat medidas
colnicas enormes de 10-15 cm de dimetro e assim mesmo estar
assintomticos. Os seus dimetros colnicos freqentemente ex
cedem os de pacientes mais jovens com obstruo franca do intes
tino grosso. No entanto, na doena inflamatria intestinal, um
dimetro do clon transverso que excede 5,5 cm foi sugerido
como o limite superior do normal, e acima disso deve-se diagnos
ticar um megaclon. Em pacientes com obStruo do intestino
grosso , um dimetro transversal do ceco que exceda 9 cm o nvel
acima do qual existe um estado de "perfurao iminente".
Nveis lquidos colnicos so um achado normal, e alguns
tm comprimentos de vrios centmetros. Dezoito por cento das
pessoas normais tm um nvel lquido ao nvel do ceco.
A maior parte do gs dentro do intestino foi deglutida e normal
mente chega ao clon em aproximadamente 30 minutos. Na dor
severa, ou quando a tespirao laboriosa, como ocorre na pneumo
nia ou na asma, as pessoas aumentam a quantidade de ar que elas
deglutem, freqentemente resultando em uma radiografia abdomi
nal dramtica. As alas do intestino cheias de gs, ligeiramente dilata
das assim produzidas, contm relativamente pouco lquido; o termo
"meteorismo" aplicado a esse aspecto. s vezes difcil distinguir o
meteorismo produzido, por exemplo, pela clica renal da obstruo
intestinal. Uma histria e um exame clnico freqentemente capaci
tam a que os achados radiolgicos sejam interpretados cOrretan1ente.
A faixa de gordura extraperitoneal posterior que rodeia comple
tamente os rins, os msculos psoas e as bordas posteriores do fgado e
do bao estende-se anterior e lateralmente para rodear o peritnio
parietal e por isso tambm est intimamente relacionada aos rgos
intraperitoneais. As linhas de gordura produzidas so responsveis
pela visualizao da grande maioria desses rgos intra-abdominais.
Essas linhas de gordura podem ser deslocadas se esses rgos estive
rem aumentados, e podem ficar borradas ou apagadas pela inflama
o ou pela presena de lquidos. No entanto, a visualizao dessas
eStruturas pelas linhas gordurosas no universal. Em 19% das pes
soas normais o contorno do psoas direito est borrado, e a borda
inferior do bao pode apenas ser visualizada em 58%. Isso particu
larmente importante em crianas, em quem os contornos de psoas
so perdidos em 52% e a linha de gordura properitoneal est perdida
em 18% dos normais. Esses fatores, portanto, precisam ser conside
rados cuidadosamente antes que se coloque uma nfase excessiva
nesses sinais nos pacientes enfermos.

Pneumoperitnio
A demonstrao de um pequeno pneumoperitnio em um pacien
te que se apresenta com uma dor abdominal aguda um dos sinais
mais significativos na medicina. Em mais de 90% dos casos a causa
do pneumoperitnio necessitar de uma cirurgia de emergncia.

920

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 32.2 Pneumoperitnio . Radiografia de trax na posio ereta. O


gs intra-abdomina llivre nitidamente demonstrado sob o
hemidiafragma direito. Sob o hemidiafragma esque rdo uma pequena
coleo triangular de gs livre pode ser ident ificada entre alas de
intestino cheias de ar (seta).

possvel, com uma cuidadosa tcni ca radiolgica, demons


nar at mesmo 1 ml de gs livre na radiografia de tra.'( em posio
ereta ou decbiro lateral esq uerdo. No entanro, a tcnica radiol
gica e o posicionamento so imporrantes e um paciente deve ficar
nessa posio dura nte 10 minuros antes de a radiografia ser reali
zada, pois leva-se esse tempo para o gs livre elevar-se at o ponto
mais alro do abd m en (Fig. 32.2).
No c:maJlCO, a dc:monsrrao de um pneumoperitnio aps
uma vs cera perfurada no invarivel, e a maior pane das sries
mostra que em ap enas 75 -80 % das perfuraes demonstra-se gs
livre. Numerosas razes para isso foram sugeridas, inclusive sela
mento da perfurao, falta de gs no local da perfurao ou ade
ses ao redor d o s tio da perfurao. No entanro, a tcnica rad iol
gica tambm imporrante; um pneumoperitnio pode ser detec
tado em 76% dos casos em pregando-se apenas uma radiografia
em posio ereta, mas, quando uma incidncia em d ec bito late
ral esquerdo includ a, pode-se demonstrar um pneu moperitnio
em quase 90% do s casos.
Se se sus peitar de uma vsce ra perfurada, enco uma radiogra
fia com reixes horizontais, uma radiografia do trax em posio
ereta ou abdominal em decbiro , mandatria. No encanco, em
muiros pacientes - parricularm ence aps um trauma, nos idosos e
nos criticamenre enfermos e n aq ueles que estejam inco nscienres
a perfurao pode ser clinicamente silenciosa ou superada por
outra parologia clnica ou cirrgica aind a mais grave. Uma radio
grafia abdominal em posio supin a, freqentemenre real izada
com uma unidade mvel, pode ser a nica radiografia que pode
ser realizada. Assim, importance reconhecer os sinais de pneu
moperitnio nessas radi ografi as.
Aproximadamente 56% dos pacientes com um pneumo
peritnio podem apresentar gs livre detecrvel em uma radiogra
fia em posio supina. Quase a metade dos pacientes apresentar

Fig . 32.3 Pneumoperitnio. Abdmen, posi o supina. Uma coleo


triangular de gs livre dem ons trada na regio sub he ptica (se tas) . O
ligamento fa icifor me tambm delineado (cabeas de setas).

uma coleo no quadrante superior direito adjacente ao [(gado e


encontrando -se quase que principalmente no es pao sub-hepti co
e na fossa hepaticorrenal (bolso de Morrison), e visvel como
uma coleo de gs oval ou linear (Fig. 32.3). A visualizao da
parede externa ass im como da parede interna de uma ala intesti
nal- o sinal de Rigler - uma valiosa indicao de um pneumo
peritnio (F ig. 32.4). N o enta nto, esse sinal pode ser enganad or se
as alas d e gs disrendidas do inrestino es tiverem em co ntato , com
uma aparente visualizao das paredes externa e interna , quando,
de rara, as paredes internas das duas alas do inresclno so observa
d as. Pequ enas colees d e gs de formara triangular e nrre as alas
do intesrino s vezes podem ser identificadas, e so um valioso
sinal de pneumoperitnio nas radiografias em posio supina .
As reflexes perironeais normalmente presentes na superfcie
inrerna da parede anterior do abd men geralmente no so idenri
ficadas, mas podem ser visua lizadas por grandes quantidades de
gs livre quando elas se enco ntram de ambos os lados. Ponamo, o
ligamemo falciforme (Fig. 32. 3), os ligamentos umbili cais mediaI
e late ra l e o raco ocasionalmente podem ser idenciflcados q uando
esto presentes quantidad es relativamence grandes de gs.
Quanridades relativamente grandes de gs podem acum ul ar-se
por baixo do diafragma (o sinal da "cpula") ou no centro do abd
men so bre uma coleo lq uida (o si nal do "furebol"). O gs li vre
tambm pode ser idencificado na fissura para o liganlento reres.

Pseudopneumoperitnio
Fo ram descritas numerosas parologias que simulam ar li vre dentro
da cavidade peritoneal- pseudopnellmoperitnio (Quadro 32.3).
Elas so importantes, pois a incapacidade de reconhec-las pode
levar a uma laparo to mia d esnecess ria na pesquisa de uma vscera
perfurada. Uma d essas patologias mais comuns o intestino dis
te ndido , geralmeme a flexura he ptica do clon, interposto entre o
fgado e o di afragm a - a sndrome d e Chilaiditi. A gordura sllbdia

32 V O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL


Quadro 32.3

921

Causas de Pseudo pneu moperit nio

Sindrome de Chilaiditi
Gord ura subdiafrag m tica
Colapso pulmonar curvi lneo
Diafragma no-homogneo
Vscera distendida
Gordura omen tal
Abscesso subfrn lco
Pneumotrax subp ulmonar
Gs intra mu ra l n pne uma tose intest inal
AposIo das alas distendidas por gs simulando o sina l de dupla
p rede

Fig.32.5 Pseudop neumoperitnio Uma banda de colapso pulmonar


curvilnea com um crescente de pulmo normal por baixo dele simula
um pneumoperitnio quase que exatamente.

Pneumoperitnio Ps-operatrio

Fig. 32.4 Pneumo peritnio. Abdmen , posio supina. Visual izao de


ambos os lados da parede in testinal (sinal de Rlgler). Tanto a parede
interna quanto a exte rna da s m ltiplas alas do intestino delgado podem
ser nitida mente demo nst rad as.

Aproximadamente 60% dos pac ie ntes ps-Iaparotomia apresenra


ro evidncias de um pneumo peritnio. Apesar d e, na maior parte
dos pacientes, o ar ter sido absorvido em pou cos dias foi relatado
um retardo de mais de 24 dias antes de todo o ar ter desaparecido.
Um pneumoperitnio oco rre no perodo ps-operatrio mais
co mumente em pacientes magros do que em obesos, e a taxa de
abso ro mais rpida no obeso - nesses, o ar geralmente j ter
sido absorvid o no terceiro dia de ps-operatrio. Conranro que se
empreguem tcnicas radiogrficas idnticas, e se despenda um
tempo adequado no posicioname nto da radiografia em raios hori
zontais, qualquer aumemo no volume d o gs ps-operatrio indi
ca um vazamenro anastomtico ou uma perfurao adicion al.
Quadro 32.4 Causas de um Pneumoperitn lo sem Peritonite

fragmca , uma extensao proven iente da gordura pararrenal pos


terior, um achado norm al comu m e freqentememe pode ser
identificada como um crescente lucente so b o diafragma; isso pode
simu lar um pneumoperitnio. A sua posio consranre nas inci
d ncias em decbito capacitar a que se faa um diagnstico cor re
to. s vezes um colapso pulmonar curvilinear paralelo e logo acima
do diafragm a pode simular um pneumoperitnio com exatido
(Fig. 32.5). Um diafragma n o-ho mogneo, um inres tino disten
dido e a gordura omental enr re o fgado e o diafragma tamb m
podem simular gs livre em algumas ocasies.

Pneumoperitn io sem Peritonite


Ocasionalmenre, pacienres assintomticos ou aqueles com si nais e
sintomas mnimos so diagnosticados com um pneumoperitnio.
Em muitos desses paciences subseq ememente se constatar que
tinham uma lcera que se selo u a si mesma ou que ainda no de
senvolveram os sinais de perironite. Numerosas outras patologias
que podem ptoduzir um pequeno pneumoperitnio sem peritoni
te foram descritas (Quadro 32.4; Fig. 32.6).

Perfurao silenciosa de uma vscera, que selou, re lacionada a terapia


esteride no idoso em coma na presena de outras patologias
clnicas g raves
psoperat rio
Dilise pe rito neal
Diverticulose jejunal perfurada
Embolizao intra-abdo mina l teraputica
Ar proveniente de uma pneumatose intestina l
Vazamento de um intestino distendido (p. ex. estmago na
endoscopia)
Laparoscopia
Entrada atravs do trat o genital feminino
Patologias torc icas associadas:
Pneumonia

En fisema

Carcinoma do pulmo

Pneumomed ia stino

Venti la o po r presso positiva intermitente

Fistula perito neal pul monar

922

O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.32.6 Pneumoperitnio sem peritonite .


Pneumatose do intestino delgado. O gs livre
prontamente identificado sob o hem idiafragma
esquerdo, e h um fino crescente de gs sob o
hemidiafragma direito. Os cistos tpicos da
pneumatose podem ser identificados no
intestino delgado sob o hemidiafragma direito.
Um homem de 69 anos de idade admitido com
hematmese. (Cortesia do Dr. A. R. Carter.)

Uso de Meios de Contraste na Suspeita de


Perfurao
Se um paciente com uma dor abdominal superior severa apresentar
sinais clnicos equvocos e nenhum ar livre for consratado nas radio
grafias simples, podem ser necessrias investigaes adicionais para
excluir uma perfurao. Uma sonda nasogstrica colocada nor
malmente em posio e podem-se injetar 100 ml de ar pelo tubo e
realizar uma radiografia adicional aps o pacienre ficar na posio
de decbiro lateral esquerdo durante 10 minuros. Mais de 80% das
perfuraes ocorrem no duodeno ou no anrro pilrico, e essa tcni
ca facilitar a passagem de ar para dentro da cavidade abdominal.
Alternativamente, podem-se administrar oralmente 50 ml de um
meio de contraste no-inico, o paciente colocado sobre o seu lado
direiro, e realiza-se uma radiografia abdominal adicional aps 5
minuros. Um vazamenro do meio de contraste pode ocorrer em
lceras que perfuraram mas que no mostram ar livre. Alm disso
mais, uma ala duodenal estirada e edemarosa pode ser observada
em pacientes com pancreatite aguda.

OBSTRUO INTESTINAL
A dilatao do intestino ocorre na obstruo intestinal mecnica,
na pseudo-obstruo, no leo paraltico, na deglutio de ar e em
vrias outras patologias. A diferenciao radiolgica depende prin
cipalmente do tamanho, do aspecto da mucosa e da distribuio
das alas intestinais. O diagnstico de obstruo intestinal depen
de da demonstrao de alas dilatadas do intestino proximalmente
com intestino no-dilatado ou colapsado distal ao ponro presumi
do de obstruo.

Dilatao Gstrica
A dilatao do estmago pode ser causada por quatro grupos prin
cipais de patologias: obstruo mecnica do trato de sada do est
mago, leo paraltico, volvo gstrico e deglutio do ar. Esses esto
resumidos no Quadro 32.5.

O grupo de " leo paraltico" de parologias freqemememe


referido como uma "dilatao gstrica aguda", freqentemente
ocorre em pessoas idosas e esr associado com considerveis altera
es hidroeletrolticas; como resultado, acarreta uma elevada mor
talidade (Fig. 32.7).

Quadro 32.5

Causas de um Estmago Maciamente Dilatado

leo paraltico:
Ps-operatrio
Trauma
Peritonite
Pancreatite
Colecistite
Coma diabtico
Coma heptico
Obstruo mecnica do trato de sada gstrico:
Ulcerao duodenal
Carcinoma antral
Compresso duodenal extrnseca
Volvo gstrico
Deglutio de ar
Intubao
Secundrio a obstruo intestinal
Drogas

A obstruo mecnica do traro de sada gstrico, causada por


uma ulcerao pptica ou um carcinoma do antro pilrico, freqen
temente leva a um estmago maciamente cheio de lquido que ocu
pa a maior parte do abdmen superior e demonstrvel como uma
grande massa de tecidos moles com pouco ou nenhum ar intestinal
alm dela. Felizmente, um pouco de gs geralmente est presente
dentro do estmago, e isso pode ser identificado nas radiografias com
raios horizontais, o que permite a identificao do rgo.
O volvo do estmago uma patologia relativamente incomum
e pode resultar do estmago rorcendo-se ao longo do eixo longitu
dinal ou mesentrico. Em um volvo gstrico, o estmago dilatado
geralmente contm ar e lquido, identificado como uma vscera
esfrica, deslocada para cima e para a esquerda, e est associado com
a elevao do hemidiafragma. habitual para o intestino delgado
ficar colapsado e incomum observar-se qualquer sombra gasosa
alm do estmago. importante diferenciar um volvo do esrmago
de um volvo cecal; ambos podem produzir uma vscera distendida
comendo lquido e ar por baixo do hemidiafragma esquerdo. Se for
administrado um meio de contraste em um caso suspeiro de volvo
gstrico pode haver uma obscruo completa na extremidade inferi
or do esfago, ou, se o meio de contraste penetrar no estmago, ele
pode no passar alm do pilora obstrudo.

32 ti O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMII'iAL

923

Quadro 32.6 A Distino entre a Dilatao dos Intestinos Delgado e


Grosso

Vlvulas coniventes
Nmero de alas
Distribuio das alas
Haustros
Dimetro
Raio da curvatura
Fezes slidas

Fig.32.7 Dilatao gstrica aguda . Abdmen, supino. Uma mulher de


38 anos de idade admitida em pr-coma diabtico.

Freqentemente aps ressuscirao e intubao grandes quan


tidades de gs penetram no estmago e podem levar a uma macia
dilatao. Isso s vezes pode ocorrer aps a deglurio de ar apenas,
por exemplo na histeria ou no quase-afogamento.
Quando em posio supina, o estmago cheio de gs geral
menre pode ser identificado. com a parede da grande curvarura
convexa caudal mente e o antro pilrico apontando cranial mente.
muitO importante diferenciar um estmago distendido de um
volvo cecal, que tambm pode ser posicionado por baixo d e um
hemidiafragma esquerda elevado. conforme notado acima. No
entanto. com o volvo cecal. um ou dois haustros freqentemente

Intestino Delgado

Intestino Grosso

Presentes no jeju no
Muitas
Centrais
Ausentes
3-5 cm
Pequeno
Ausentes

Ausentes
Poucas
Perifricas
Presentes
Ma is de 5 cm
Grande
Presentes

As dobras do intestino delgado, ou vlvulas coniventes, geral


mente formam linhas finas completas atravs do intestino delgado
dilatado. Elas so proeminentes no jejuno, mas tornam-se menos
acentuadas conforme se chega ao leo. As vlvulas coniventes esto
siruadas muitO mais prximas do que os haustros colnicos e tOr
nam-se mais finas quando estiradas, mas ainda permanecem rela
tivam ente prximas umas das outras mesmo quando o calibre do
intestino delgado aumenta. No entanto, se o suprimento sangu
neo do intestino delgado tOrnar-se comprometido, as vlvulas co
niventes podem se tornar extremamente espessadas, e ento pode
ser extremamente difcil distingui-las dos haustros colnicos.
Quando esto presentes numerosas alas de intestino delgado
dilatado, isso quase que invariavelmente indica que o intestino del
gado se encontra dilatado. No entanto, na obstruo do intestino
delgado, tanto o intestino grosso quanto o delgado podem estar
dilatados.
Apesar de o dimetro do intestino poder ser extremamente
varivel na obstruo intestinal, na obstruo do intestino delgado
incomum que ele exceda mais do que 5 cm, exceto em casos de
obstruo prolongada. Igualmente, incomum na obstruo do
intestino grosso que o seu calibre seja menor do que 5 cm; na ver
dade, geralmente excede extraordinariamente esse valor.

podem ser idemiflcados, e a pane inferior do ceco geralmente

As causas e o tratamenro da obstruo do intestino delgado

aponta caudalmente, em contraste com o anttO pilrico , que


aponta cranialmente.

so muito diferentes dos da obstruo do intestino grosso, portan


tO essencial que essa diferenciao entre eles seja feita. Na maior
parte dos pacientes, isso relativamente fcil, mas alguns podem
apresentar um problema diagnstico importante, e pode se r ne
cessria uma investigao adicional.

A Distino entre a Dilatao dos Intestinos


Delgado e Grosso
Quando uma radiografia mostra um intestino dilatado, impor
tan te tentar determinar se o intes tino delgado ou o grosso, ou am
bos. Caractersticas diferenciadoras teis dependem do tamanho,
da distribuio e das marcas das alas esto resumid as no Quadro

32.6.
Apesar de as caranersticas listadas no Quadro 21.6 serem
teis, freqentemente existe uma superposio desses sinais. Por
exemplo, problemas em distinguir a parte inferior do leo do clon
sigmide so relativamente freqentes, pois ambos podem ter um
contorno alisado e ocupar uma posio similar, baixa, na parte
mediai do abdmen. Os haustros geralmente formam bandas es
pessas e incompletas atravs da sombra de gs colnica; no entan
to, s vezes eles formam bandas transversas completas . Geralmen
te elas podem ser distinguidas das vlvulas coniventes, pois so
mais espessas r mais espaadas do que as dobras do intesrino del
gado. Os haustros podem estar completamente ausentes do clon
descendente e do sigmide, apesar de eles ainda poderem ser iden
tificados em outras partes do clon. mesmo que este esteja macia
menre distendido.

Obstruo do Intestino Delgado


Devido elevada incidncia da cirurgia eletiva, a causa mais co
mum de obstruo do intestino delgado no mundo desenvolvido
so as adeses secundrias a uma cirurgia prvia, responsvel por
75-80% de todas as causas. As hrnias estranguladas, que anterior
mente eram uma das causas mais comuns, atualmente compem
apenas 8%, apesar de nos pases subdesenvolvidos do mundo elas
ainda permanecerem como a causa mais comum. A obstruo
completa do intestino delgado geralmente provoca uma dilatao
do intestino delgado, com acmulo de gases e lquido e uma redu
o no calibre do intestino grosso. A quantidade de gs presente no
intestino grosso depende da durao e da totalidade da obstruo
do intestino delgado. Freq entemente so necessrios vrios movi
rnrnros intesrinais para es-vaziar (Oralmente o imesrino grosso de
gases e fezes. As alteraes nas radiografias simples na obstruo do
intestino delgado podem aparecer aps 3-5 horas se existir uma
completa obstruo do intestino delgado, e tais alteraes geral
mente so acentuadas aps 12 horas. Com a obstruo incom pleta,

924 O

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAG NSTICO POR IMAGEM

Fig . 32 .8 Obstru o do intestino delgado A s,.Ipino; B ereto. Rapidamente identificamse mltiplas alas de intesti no delgado cheias de gs e de
lquido . H pouco ou nenhum gs no intestino grosso. Notamse mltiplos nveis lquidos na radiografia em posi o ereta . Um a mulher de 77 anos de
idade com uma hist ria prvia de diversas cirurg ias abdominais. Presumiu-se que a obstruo do intest ino delgado fosse devi da a adeses e resolveuse
com t ratamento conservador.

ou se as radiografias forem realizadas muiro precocememe aps o


incio dos sintomas, as radiografias simples podem ser normais, e
os estudos com brio ou a ultra-sonografia precisa m ser realizados
para estabelecer o diagnstico.
Na maioria dos casos de obstruo do intestino delgado, no
entanto, as alas cheias de gs dilatadas do imestino delgado so
rapidamente idemificadas na radiografia em posio supina, mlti
plos nveis hidroareos esto presentes nas radiografias em posio
ereta e, na maioria dos casos, existe pouca dificuldade em fazer-se o
diagnstico (Fig. 32.8). No emanto, deve-se resistir tentao de
diagnosticar obstruo pela presena de nveis lquidos apenas, pois
existem muitas outras causas. fu alas cheias de lquido dilatadas do
intestino delgado podem ser identificadas como de densidades d e
tecidos moles com formato em salsicha, oval ou redondo, que
mudam de posio em diferentes incidncias. No intestino delgado
dilatado que esteja quase que completamente cheio de lquido,
pequenas bolhas de gs podem ser aprisionadas em fileiras entre as
vlvulas coniventes nas radiografias com raios horizontais; isso co
nhecido como "sinal do colar de contas" (Fig. 32.9) . Esse sinal, se
estiver presenre, praticamente diagnosticado como obstruo do
intestino delgado e no ocorre em pessoas normais.
Em aproximadamente 6% das obstrues do imestino delga
do, alas do imestino delgado podem ser preenchidas predomi
nantemente por lquidos, com pouco ou nenhum gs visvel. As
alas cheias de lquido devem ser cuidadosamente pesquisadas em
pacientes que renham suspeita clnica de terem uma obstruo
intestinal, pois, de ouuo modo, o diagnstico pode ser retardado
e, como resultado, a gravidade da parologia piorada. Os rudos

intesrinais de obstruo como rinidos, que so rao caracrersticos


de obstruo do imesrino delgado, so causados pelo lquido mo
vimentando-se em uma ala intestinal dilatada predominame
mente cheia de gs. Quando esriver presenre pouco ou nenhum
gs, e as alas dilatadas for em predo minante m ente cheias de lqui
do, os rudos peristlticos obstrutivos clssicos podem estar ausen
tes, e, portanto, ainda mais importante para o radiologista consi
derar as alas cheias de lquido na obstruo do intestino delgado.
Se as radiografias iniciais forem consideradas normais, freqen
temente existe um retardo no diagnstico de obstruo do intestino
delgado. Se existir uma dificuldade persistente em se fazer o diag
nstico, radiografias repetidas aps algumas horas freqentememe
sol.ucionarao o ptoblema - se no, deve-se administrar brio via
oral. Dar brio em uma suspeita de obstruo intestinal no preju
dicial devido grande quantidade de lquidos presentes, e ele no
completar uma obstruo que ainda esteja incompleta. Alternati
vamente, pode-se empregar a ulrra-sonografia para demonstrar as
alas do intestino cheias de lquido dilatadas.
O traramento inicial de um paciente que tem uma obsuuo
do intestino delgado, presumivelmente por adeses, geralmente
conservador, empregando-se um "regime de gotejamenro". Um
tratamento conservador prolongado justifica radiografias repeti
das na posio supina, para avaliao do dimeuo intes rinal, da

espessura da parede do imes[ino e das vlvulas coniventes, de mo


do que o progresso radiolgico tambm possa ser monitorado.
Evidncias radiolgicas de uma no-resposta ao uaramento, ou
evidncias de aumento do grau de obstruo ou de necrose intesti
nal, so indicaes para a cirurgia .

32 v' O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

Fig. 32.9 Obstruo do intestino delgado, si nal do "colar de contas".


Radiogra fia em posio eret . O intesti no delgado dilatado
proxi malmente est predom inantemente cheio de gs com uns poucos
nv is lquidos longos. Mais distalmente, o intestino delgado est cheio
de liquido, e bolhas de gs encontram-se aprisionadas entre as vlvulas
coniventes, produzindo uma cadeia de bolhas.

O bstruo Estrangulante "Obstruo estrangulante" sign ifica


uma obstruo mecnica do intestino delgado causada quando
duas ex tremidades d e um a ala encontram -se encarceradas por
uma banda ou uma hrnia, freqentemente comprometendo o
suprimento sanguneo devido a uma compresso dos vasos mesen
tricos. A ala fechada pode encher-se de lquido e ser palpvel, ou
pode ser visvel na radiografia como uma massa de tecido mole ou
"pseudorumor". A ala estrangu lada raramente contm gs; as ex
tremidades da ala, separadas apenas pelas paredes intestinais es
pessadas, podem assemelhar-se a um grande gro de caf. Se ocor
rer gangrena, podem-se visualizar linhas de gs na parede do intes
tino delgado. No entanto, o aspecto da obstruo estrangulame,
com todo o seu potencial letal, pode set indistinguvel da obstru
o imestinal delgada simples.
Volvo do Intestino Delgado O volvo do intestino delgado pode
ocorrer como uma leso isolada ou ser combinado a uma obstruo
devido a bandas adesivas. Freqentemente est associado a anoma
lias congnitas do mesenrrio , e freqentemente h m-rotao.
Nas crianas, a rotao incompleta, a m-rotao ou a no-rotao
do intestino podem estar associadas a um macio volvo do intesti
no delgado que pode ocorrer no perodo neonatal ou meses ou
mesmo anos aps o nascimento. Freqentemente ocorre um dano
ao suprimento sanguneo no inrestino delgado, de modo que
podem-se visualizar gs intramural ou impresses digitais inrra
murais. No entanto, geralmenre no possvel distinguir a obstru
o simples, a obsrruo esrrangulanre ou o volvo do intestino del
gado somente com as radiografias sim ples.
Quando uma hrnia estrangulada a causa da obstruo, em
geral ela detectada clinicamente. o entanto, s vezes isso no
constatado devido obesidade , e, assim, importante pesquisat a

925

Fig. 32.10 Abscesso apend icular causando obstru-o do intestino


delgado. Uma pequena bolha de gs que se encontra dentro do
abscesso (seta) visua lzada na fossa iliaca direita. I ade, 11 anos,
vomitando com um pouco de diarria durante 1 semana .
radiografia procurando-se evidncias de hrnias. Muitas hrnias
estranguladas estaro che ias de lquido e no so visveis nas radio
grafias simples; alm disso, a mera presena de uma hrnia no sig
nifica que esta seja a causa da obstruo. N o entanto , se for identi
ficado um intestino delgado dilatado terminando no orifcio her
nirio, ento essa hrnia provavelmente a causa dessa obstruo.
Um abscesso apendicular pode se apresentar como uma obs
truo do intestino delgado devido ao intestino delgado aderir
parede do abscesso. O abscesso apendicular pode ser identificado
como uma massa de tecido mole que pode conter gs e fazer uma
indentao no ceco (Fig. 32 .10).
A doena de Crohn s vezes apresenta-se como uma obstruo
do intestino delgado. Quando isso ocorre, o segmento anormal do
intestino delgado que causa a obsuuo nunca identificado, e os
aspectos so os de uma obstruo inespecfica do intestino delgado.
A presena de um ceco distendido em algum com uma obs
truo do intestino delgado sugere um carcinoma d o clon ascen
dente ou vo lvo cecal.
A maioria dos pacientes que se apresentam com obstruo do
intestino delgado apresenta adeses, e a causa no pode ser identifica
da nas radiografias simples. O principal valot das radiografias simples
encontra-se na avaliao do grau e da severidade da obstruo.
LEO POR CLCULOS DA VEs CU LA BILIAR

O leo por clculos da vescula biliar uma obstruo intestinal


mecnica causada pela impacrao de um ou mais clculos biliares
no intestino, geralmente no leo terminal, mas raramente no duo
deno ou no clon. O paciente, mais com umente uma mulher de
meia-idade ou idosa, freqentemente ter ep isd ios recorrentes de
d or no hipocndrio direito caracterstica de co lecistite. O ataque

926 O

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Quadro 32.7

Sina is de leo por Clculo Biliar

Gs dentro dos duetos biliares e/ou da vesicula biliar


Obstru o do intestino del gado completa ou incom pleta
Localizao anormal de um clculo biliar
Alteraes na posio de um clculo biliar

apen as ocorrem em 6% dos casos. Sinais do 1eo biliar esto resu


midos no Quadro 32.7.

GS NA RVORE BILIAR

Fig.32.1 1 leo por clculos biliares. Radiografia em posio supina.

M lt iplas alas dilatadas do Intestino delgado so visualizadas. Uma


ba nda de gs no hi pocndrio di reito (cabeas de setas) encont ra-se
de nt ro do dueto biliar comum. O clculo obstrutor no pde ser
iden tificado.
mais recente pode ter sido mais severo e associado com vmiros
prolongados. Os clculos biliares passam para dentro do duodeno
ou raramente para dentro do clon, erodindo arravs da parede da
vescula biliar inflamada.
O leo por clculos biliares constirui aproxim adamente 2%
das obsrrues do intestino delgado , mas nas mulheres idosas que
no se submeteram a nenhuma laparoromia pr via ele muito
mais comum. O 1eo biliar uma parologia imporrante, pois a
morcalidade cirrgica elevada e o diagnstico freqentemenre
retardado ou no-tealizado, apesar de sinais tadiolgicos especfi
cos poderem estar ptese ntes em quase 40% dos casos. Mais da
metade dos pacientes apresentar evidncias de obsrruo intesti
nal, e aproxim adamenre um tero apresentar gs na rvore biliar
(F ig. 32.11).
O gs na rvore biliar pode se r reconhecido por seu padro
tamificado, com o gs proeminente mais centralmente; o gs na
veia porta, do qual este de ve ser dist inguido, tende a set localizado
mais perifericam ente, em pequenas veias ao redor da borda do
fg ado. O clculo obstrutor, que fteqenremente est localizado
nas alas plvicas do leo terminal superpostas ao sacro, ser identi
ficado em aproximadamenre um tero dos pacientes nas radiogra
fia s simples ou exames com brio. No entanro, a visualizao de
obStruo no clculo bili ar nas radiografias simples difcil, pois
ele freqentemente com posco qu ase que inteiramente de coleste
rol, com apenas um halo de clcio dentro dele . Alm disso, O cl
culo biliar freqentemente est localizado so bre o sacro, e ainda
mais obscurecido pelo intestino delgad o dilatado. Aheraes na
posio d e um clculo biliar previam ente observado so comuns, e

O gs na rvore biliar mais comumente observado aps uma cirur


gia biliar. As anastomoses entre a vescula biliar ou o ducco biliar e o
duodeno e o jejuno, ou o desempenho de uma esfinctewromia, qua
se invariavelmente resultarao em gs na rvore biliar, e, pOrtantO,
essencial ter informaes sob re tais procedimentos an tes de se inter
pretarem as radiografias simples. s vezes, a doena maligna do duo
deno ou do clon pode envolver a vescula biliar ou os ducros bilia
res , resultando em uma fsrula. Uma perfuraao posterior de wna
lcera pptica para dentro do ductO biliar um meio adicional de
comunicao entre o intestino e um ducto biliar. Acolecistite enfise
matOsa ou a colangite podem resultat em enchimenro da vescul a
biliar e dos ducros biJiares com gs, m as nessas situaes geralmente
a vescula biliar encontra-se aumenrada. s vezes gs na rvore biliar
pode ser identificado na obstruo do intestino delgado n o devida a
um eo biliar. Nesses casos, presume-se que o gs renha penetrado
atravs de um esfncter fisiologicamenre frouxo. Causas da presena
de ar na rvore biliar esto resumidas no Quadro 32.8.
INTUSSUSCEPO
A incidncia de inrussuscepo varia consideravelmente em dife
rentes pases, mas, em geral, mais freqenremenre observada em
crianas com menos de 2 anos de idade. Em cri anas ge ralmente
ela comea no leo como resultado de inflamaao do tecido linfi
de c tende a estar associada com adenite mesenrrica . As placas lin
fticas alargadas sao foradas para dentro do leo pelo movim ento
peristltico e, agindo como um tumor, uma parte do leo empur
rada para dentro da outra e finalmente puxada para dentro do
clon. Apesar de a condio geralmenre ser reconhecida clinica
mente por dor, vmitOs, sangue nas fezes e um rumor palpvel, o
diagnstico pode no ser aparente inicialmenre, e podem ser neces
srias investigaes adicionais.
As radiografLas simples podem mostrar evidncias de obsrru
o do intestino delgado, ou a prpr ia intussuscepao pode ser
identificada como um a massa de tecido mole, s vezes rodeado por
um crescente de gs e mais freqentemente identificado no hipo
cndrio direito (Fig. 32.12). M ais rece ntem ente, o "sinal do alvo"
foi descritO , envolvendo doi s crculos co ncntricos de den sidade
gordurosa, do lado direitO da coluna vertebral - freqenremenre
superpostOs ao rim. Provavelmente ele devido s camadas de gorQuadro 32.8 Ca usa s da Presenca de Gs Dentro da rvore Biliar

Aps cirurgia biliar


Fistula por clc ulo biliar - a vescula geralmente pequena
Colecistite enfisematosa - a vescu la gera lmente est a umentada
Fst ula maligna
lcera pptica perfurada pa ra dentro do dueto bilia r
Fisiolgico - devido a um esfncter frou xo

32 V O ABDMEN f\GU DO; O TRAUMA ABDOMINAL

Fig. 32.12 Intassuscepo. Radiografia em posio supina. Existem

mltiplas alas cheias de gs de intestino delgado ligeiramen te dilatadas.


Alm disso, existe uma massa de tecido mo le na fossa iliaca direita
(seta). Uma criana de 5 meses com adenite mesentrica.

dura peritoncal rodean do e dentro da intussusccpo altcrnando


se com camadas de mucosa e msculo, mas observadas "com a
parte final para ci ma" conforme passa para frente a partir da gotei
ra parietoclica direita no clon transverso. No enranro, um clis
ter opaco freqenremente necessrio para estabelecer um diag
nstico definitivo, e, mantidas cercas precaues, tambm pode
ser utilizado para reduzi-lo. Em adultos, uma intussuscepo
invariavelmente causada por um rumor inrestinal , que pode ser
grande ou pequeno, benigno ou maligno. Os sintomas podem ser
severos e sbiros, ou crnicos com episdios recorrentes de dores
abdominais em clica.

TROMBOS E MESENTRICA - IN FARTO DO INTESTINO DELGADO


A necrose do intestino delgado a patologia abdominal mais grave
causada por trombose ou embolia da artria mesentrica superior.
O diagnstico clnico freqentemente incerto at o momento da
laparoromia, mas o incio sbico de dor abdominal, freqente
mente associado com diarria sanguinolenta, em uma pessoa idosa
muito sugestivo dessa pacologia, Alas cheias de gs ligeiramente
dilatadas do intestino delgado com mltiplos nveis lquidos, ou
a1cras cheias de lquido do intestino delgado, so achados freqen
tes nas radiografias simples. As paredes do intestino delgado po
dem estar espessadas devido hemorragia e edema submucoso.
Faixas gasosas lineares na parede intestinal podem ser observadas se
houver gangrena, e pode estar presente gs livre se tiver ocorrido

927

Fig. 32 .13 Obstruo do intestino grosso diagrama demonstrando os


diferentes tipos (segundo Love). Tipo IA vlvula ileocecal competente.
Intestino grosso distendido, particularmente o clon ascendente e o ceco.
Nenhuma distenso do intestino delgado. Tipo IB: Vlvu la ileocecal
competente. Distenso cecal e distenso do intestino delgado. Tipo 11
Vlvula ileocecal incompetente. Nenhuma distenso do ceco e do clon
ascendente, mas distenso do intestino del gado . A perfurao cecal
muito mais provvel de ocorrer na obstruo do intestino grosso do Tipo I.

uma perfurao. A distenso colnica tambm pode estar presente


se houver um leo parai tico generalizado. O gs na veja porta pode
ocorrer secundariamente a necrose inrestinal e um grave sinal de
prognstico em adultos.

Obstruo do Intestino Grosso


A causa mais comum de obstruo do intestino grosso o carcino
ma, do qual aproximadamente 60% esto situados no clon sig
mide. A doena di verricular como causa de obstruo reduziu-s e
em freqncia desde a introduo das dietas com alto teor de
fibras. O volvo de clon responde por aprox imadamen te 10% das
obstrues do intestino delgado nos EUA e na Europa, mas em
panes subdesenvolvidas do mundo o volvo respon svel por 85%.
A chave para a avaliao dos aspectos radiolgi cos da obStruo
do intestino grosso depende do estado de competncia da vlvula
ileocecal. Foram descritos trs padres (Fig. 32.13) de obstruo.
No Tipo LA, a vlvula ileocecal competente, e o aspecto radiolgi
co o de um clon dilatado com um ceco distendido e de parede
fina, mas sem nenhuma distenso do intestino delgado (Fig.
32.14). Conforme esse tipo progride, ocorre a distenso do intesti
no delgado (Tipo IB) , provavelmente secundria vlvula ileocecal
es treitamente cerrada. Amba~ as obscru6e~ do Tipo I podem levar a
uma macia distenso cecal, que ento se encontra sob risco de per
furao secundria a isquemia. Um dimetro cecal de 9 cm foi suge
rido como o ponto crtico acima do qual o risco de perfurao exis
te. N a obstruo do Tipo lI, a vlvula ileocecal incompetente e o

928 O

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

PSEUDO-OBSTRU O

A pseudo-obstruo uma parologia intestinal que simom rica ,


clnica e radiologicameme pode simular uma obstruo intestinal.
Ela pode ser aguda e aurolimirada e associada co m pneumonia,
septicemi a ou certas drogas, ou crni ca, co m SUrtOS agudos, con
forme observado no diaberes mellitus, nas doenas do colgeno,
em patologias neurolgicas e na d oena am ilide.
No enramo, uma grande proporo de pacientes no ap re
senta nenhuma patologia cl(nica, e esses casos so chamados
"pseudo-obstruo inrestinal idioptica"(Fig. 32.15). Uma quan
rid ade grande de gs intestinal geralmente est presente, e ocorre
uma distenso g,.srrica dos intestinos delgado e grosso com nveis
lquidos associados to grandes quanto ocorre na verdadeira obs
uuo. Se se deseja evitar uma laparo tomia desnecessria, essen
cial que os estudos com brio sejam realizados para se excluir uma
verdadeira obstruo orgnica.
V OLVO DO INTESTINO GROSSO

Fig. 32.14 Obstruo do intestino grosso. Tipo IA (v lvula ileocecal


co mpetente). Rad iografi a em posio supina. Existe uma distenso
gasosa do intes tino grosso a partir do sigmide retrog radamente.
Incluindo o clon ascendente e o (eco. O ceco dilatado encontra-se na
pelve . No existe nenhuma distenso visivel do intestino delgado.
(Carci noma do sigmide.)

ceco e o clon ascendente no se encontram distendidos, mas a


presso reugrada a parrir do clon estende-se para denuo do intes
rino delgado, e existem numerosas alas dilatadas do intesrino del
gado que pode sim ular obsuuo do imesrino delgado.
O clon obstrudo quasc invariavelmenre conr rn gralldes
quamidades de ar e pode ge ralmeme ser identificado pela margem
hausual ao redor da periferia do abdmen . No eman to, s vezes a
metade direita do clon pode estar cheia de lquido, e a macia
distenso cecal pode no ser diagnosricada. Ainda mais rarameme,
rodo o clon at o pomo da obstruo pode estar cheio de lquido,
e, porramo, o diagnstico pode no ser feiro inicialmeme.
Quando esr preseme dilarao do imesrino delgado e grosso
na obsuuo do imestino grosso, os aspecros radi olgicos podem
se r idmicos aos do 1eo paralrico. No emanro, os sinais clnicos
geral meme auxiliaro a diferenci-los. Se, no emanro, ainda hou
ver problemas na imerpretao, uma radiografia em decbi ro late
ral esquerd o, demonst rando ar no reto, pode diferenciar o leo
paraltico da obsuuo baixa do intesrino grosso.
Exisrem numerosas causas de disrenso colnica sem obsrru
o. Essas incluem todas as formas de leo paralrico e pseudo
obstruo. Assim, extremamenre importanrc que, ames da cirur
gia para a "obsuuo", se realize um exame com clister opaco com
b:'io diludo e cOn[rasre nico como emergncia para co nfirmar
uma obstruo mecnica e para excluir pseudo-obstruo ou leo
colnico.
A causa de uma simples obstruo do inrestino grosso geral
meme no pode ser determinada a par tir apenas de rad iograHas
si mpl es, apesar de s vezes um abscesso periclico secundrio a
doena di vertic ular poder se r idemificado.

Um pr-requ isi ro para a formao d e um volvo que um mesenr


rio longo e li vre mente mvel deve es tar presente. Isso ocorre nor
malmenre no sigmide, que o rgo mais comumeme envo lvido.
Ocasionalmente, o ceco e o clon ascendente esro em um mesen
trio, que freqememenre est associado a um certo grau de m
rotaao, e eles compem os segundos rgos mais comuns. Os vo l
vos do transverso ou das f1 ex uras ocorrem, m as so excessivamente
raros nos pases desenvolvidos. Um volvo composto envolvendo o
emrelaamenro entre duas alas de intestino, como um n ileoss ig
mide, muito raro nos pases desenvolvidos, mas no so in co
muns na frica. O volvo do intestino grosso a causa mais com um
de obstruo do intestino grosso em ce rtas panes subdesenvolvidas
do mundo.
VOLVOS CECAIS (vo/vo

do clon direito)

O volvo cecal ou do clon direito somente pode ocorrer quando o


ceco e o clon asce ndeme encomram-se sobre um nlc:'f' m rio. e
isso freqentemente est associado a um certo grau de m-rorao
(es tim a-se que isso ocorre em aproximadamente 11 % da po pula
o). O volvo ceeal responsvel por menos de 2% de rodos os
casos de obsuuo intestinal no ad ulto. Geralmente ele enconua
do em uma faixa etria relativamente jovem, 30-60 anos. Pode
ocorrer gangrena precocemenre no curso da patologia, e, portanto,
vital que um diagnst ico prec iso sej a feito imediatamente. O
diagnstico de volvo cecal agudo rarameme fei to apenas com
bases clnicas, portanto o di agnstico radiolgico torna-se muito
mais importante. Em aproximadameme a metade dos paciemes o
ceco torce-se e in verte-se de tal modo que o plo do ceco e do ap n
dice ocupa o quadrante superio r esquerdo. a outra metade ele
rorce-se em um plano axial sem inverso, e ento o ceco ainda ocu
pa a metade direita ou a parte cencral do abdmen. Mesmo apesar
de existir uma considervel disrenso do ceco co m volvo, uma ou
duas marcas I-taustrais geraJmeme podem ser identifi cadas, diferen
tem ente do que ocorre no vo lvo do sigmidc, onde as marcas haus
trais geralmente esro ausemes. O ceco disrendido freqentemente
pode ser identificado como uma gra nde vscera oca ch eia de gs e
de nveis lquidos si tuado em praticamente qualquer parte do
abdmen. A idcn cificao de um apndice cheio de gs ligado aele
con firma o diagnstico. Uma distenso moderada a sever3. do
imestino delgado est presente na merade dos casos, mas o restante
mostra apenas distenso mnima do intes tino dclg:tdo. A metade
esq uerda do clon geralmente encontra-se col apsada (Fig. 32.l6).

32

O AB DMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

929

Fig. 32.15 Pse udo-obstruo: A rad iog rafia supina do abdmen; B dister opaco. Na radiografia simples, alas cheias de gs ta n o do intestino de lgado
qUilnto do grosso podem ser identificadas, com o gs estendendo-se para bai xo no reto. O dister opaco demonstra doe na diverticular no sig mide,
mas esta no obs rutiva, e o brio flui livremente para dent ro do clon descendente dilatado. O tratame nto conservador, emp rega nd o-se um tubo
para flatos, falhou , e um a la parotomia teve de ser rea lizada. Constataram-se dilataes do intestino delgado e do intestino grosso, mas no havia
nenhuma leso obstrutJva . Rea lizou-se um cecostom ia .

VOLVO DO SI GMIDE

Esse o vo lvo clssico, ocorrendo nas pessoas idosas, mentalmente


subnormais ou insri rucionalizadas. O mecanismo h ab irual a tor
o da ala sigm ide ao redor do eixo do mesentrio; apenas rara
mente uma ala [Orce-se em uma toro a,'(iaJ. O volvo do sigmide
geralmente crnico, com ataques agudos intermitentes; menos
com umente, ocorre uma verdadeira toro aguda. Apesar de o
diagn stico na radiografia simples freqentemente ser fcil, mais
de um tero dos casos pode apresentar dificuldades diagnsticas,
sendo o principal problema a diferenciao do volvo do sigmide
distendido , porm no-torcido , ou do clon transverso distendido
fazendo uma ala pata dentro da pelve (pse udovolvo). Os sina is
esto resumidos no Quadro 32.9. A caracters tica essencial para o
diagn stico identificar a parede da ala do sigmide torcida sepa
rada do clon remanescente distendido. Quando ocorre um volvo
do sigmiJe , a ala em forma de um U invertido geralmente
encontra-se maciamente clis tendida e comumente destiruda d e
haustros (a-hausrral). Esse um ponto diagnstico muito impor
tante. A margem a-haustral freqentemente pode ser identificada
superpondo-se borda inferior da sombra heptica - o sinal da
"superposio heptica". Onde a margem a-haustral do volvo
supe rpe-se ao clon descendente haustrado e dilatado, o termo
"sinal de superposio do flanco esquerdo" tem sido empregado. O
pex do volvo do sigmide geralmente encontra-se alto no abd
men sob o hemid iafragma esqu erdo, com o seu pex na altura ou
acima do nvel de T10.

Quadro 32.9 Identifi cao da Ala no Volvo do Sigmide

Margens sem haustros


Sina l de superposio do fla nco esquerdo
pex acima de T1 O
pex abaixo do hemidiafr agma esquerdo
Convergncia infe rio r esquerda
Sinal de superposio heptica
Relao ar-liq uido ma io r do que 2: 1

Inferio rmente, onde convergem as du as extremidades da ala,


trs linhas brancas, representando as paredes externas e as duas
paredes internas adjacentes da ala em volvo, encontram-se. Isso
chamado a convergncia inferior; geralmente encontra-se do lado
esq uerdo da pelve, ao nvel dos segmentos sacrais superiores. Fre
qentem ente uma imensa quantidade de ar es t presente no volvo
do sigmide, e uma proporo ar-lquido maior que 2: 1 habitual
(Fig. 32. 17). A "superposio do flan co esquerdo" acima de T10 e
a convergncia inferior esquerda so si n ais altamente especficos
e sensveis,
O uatarnen ro inicial de um volvo do sigmide freqentemente
envolve a insero de um tubo para flatus per rectLIm. No entanto,
se houver dvidas quanto ao diagnstico nas radiografias simples,
deve-se realizar um dister opaco. As caractersticas visualizadas no

930

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig . 32.16 Vo lvo cecal. Supino. O ceco co nsi deravelmen te distendido


com as sua s ma rcas haustrais facilmente identificado na posio ma is
baixa da pa rte central do abdmen. No h nenhuma distenso
significativa do intestino delgado.

pomo d e roro incluem um afilamemo liso - o sinal da "ave de ra


pina" - e as dobras mucosas freqemememe mostram um padro
de parafuso no ponto da roro. No volvo cr nico do sigmide, po
de-se visualizar um sombreamemo no pomo da roro, e isso cor
responde: ao Lspcssamc:mo localizado que freqememenre encon
trado na parede do sigmide no stio do volvo crnico.
N ILE OSSIGM IDE

Um n ileossigmide um volvo composro envolvendo o intestino


d elgad o e um clon plvico. No incomum em pases em desen
volvimento, mas raro em o utras partes. Uma ala anormalmente
mvel do inrestino delgado passa ao redor da base do clon plvico
abaixo da ancoragem do mesoclon plvico e forma um n. O in
cio clnico geralmente abrupro, com um curso fulminame e dor
intensa no abdmen e nas cos tas. As caractersticas radiolgicas
chaves so uma al a dilatada do clon plvico, evidncias de obs
tru o do intestino delgado e fezes retidas em um clon proxi mal
no- distendido. A ala dilatada geralmenre encontra-se do lado
direiro do ab dmen.

LEO PARALTICO
O leo paraltico ocorre quando cessa a peristalse imestinal e, como
res ultado, acumulam-se gs e lquido no imestino dilatado. mui
to co mum, mas ocorre mais freqemememe na perironite e no
perodo ps-operatrio. Quando generalizado, resulta em dilata
o do intestino delgado e grosso e, nas radiografias com feixes ho
rizomais, observar-se-o mltiplos nveis lquidos. s vezes pode
ser muiro difcil dis(nguir o leo parallico de alguns eipos de obs

Fig.32.17 Volvo do sigmide. Radi og rafia em posio supina. A grande


ala de sigmide dilatada sem haustro, pode ser visual izada elevando-se
para fora da pelve no formato de um U in vert ido . O clon ascendente e
o descendente com haustros podem ser identificados se parados da a la
do sigmide com volvo.

truo d o intestino grosso (F ig. 32.18). Existem num erosas cau sas
de leo paraltico generalizado, e essas esdo resumidas no Quadro
32.10.
s vezes, processos inflamatrios locais como a pancreatite, a
colecistite ou a apendicite podem resultar em um leo localizado
levando dilatao de apenas uma ou duas alas adjacenres. E sses
aspecros so inespecficos e s vezes simulam uma obstruo do
intestino delgado ou mesmo do grosso. Clinicamenre, um leo pa
raltico caracterizado por um "a bdmen silencioso" com ausn
cia de rudos peristlticos.

Quadro 32.10 Algumas das Ca usas de leo Paraltico

Ps-operatrio
Peritonite
Inflamao:
Apendicite

Pancreatite

Colecistite

Sa lpingite

Trauma:
Coluna ve rtebral

Costelas

Quadril

Retroperitnio

Insuficincia cardaca congestiva

Pneumonia
Insuficincia renal
Clica nef rtica
Aneurisma da aorta abdominal
com extravasamento
Hipocalemia
Drogas, p. ex" morfina
Debilidade geral ou infeces
Ocluso vascula r

32 I/' O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

Fig.32.18 leo paraltico. Radiografia em posi o supina. Existe uma


dila tao generalizada tanto do intestino delgado qua nto do grosso.
Uma mulher de 84 anos de idade com peritonite generalizada aps a
perfurao de uma lcera gstrica.

ABDMEN PS-OPERATRIO
Os mesmos princpios gerais de interprerao que se aplicam s radi
ografias pr-operarrias ap licam-se s radiografias ps-operarrias.
No entanto, as caracrersricas freqentemente so complicadas pelo
1eo paralrico e um pneumoperirnio ps-o perarrio. s vezes as
radiografias abdominais so soliciradas no perodo ps-operarrio
em pacientes que permanecem disrendidos e que continuam a
vo mirar. Se o intesrino grosso e o delgado esriverem cheios de gs,
geralmente impossvel disringuir uma obsrruo incomplera do
intesrino delgado de um 1eo paralrico.

COLlTE AGUDA
Colite Inflamatria Aguda
A radiografia abdominal simples geralmente pode prever a exren
so das les es mucosas na doena inflamarria aguda do clon.
Uma avaliao da extenso da colire, o esrado da mucosa, a profun
didade da ulcerao e a presena ou ausncia de megac lon e/o u
perfurao podem ser feiras. O estado da mucosa colnica pode ser
avaliado a panir dos resduos fe cais, da largura do lmen intesrinal,
da borda mucosa e do padro hausrral. Na doena do lado esquer
do, o Iimire proximal dos resduos fecais ge ralmente indicar a
exrenso das leses mucosas ativas, e onde a borda mucosa lisa e as
fendas haustrais forem ntidas no provvel que haja qualquer
alrerao da mucosa. Bordas mucosas borradas, 'fendas alargad as
ou ausncia de haus rraes indicam doen a ariva. Uma irregulari
dade grosseira da borda da mucosa e a ausncia de hausrraes es
to asso ciadas com uma ulcerao acentuada (Fig. 32.19). O nde
ocorreu uma extensa destruio da mucosa podem-se observar "i
lhas de mucosa" ou "pseudo plipos", qu e podem preceder a "dila
rao rxica" e foram por si mesmas sugeridas como uma indicao
para cirurgia. Quando exisrem sinais de do ena do lado esquerdo,
a presena de gra ndes qu antidades de fezes no ceco e clon ascen
dente est sempre asso ciada a um severo processo patolgico.

931

Fig. 32.19 Doena infla matri a intestinal aguda. Radiog rafia em


posio sup ina. A perda das haustraes e a mucosa irregular, com

for mao de ilh otas de mucosas, so mais prontamente identificadas no


clon transve rso. Um home m de 35 anos de idade com diarria
sa ng uinolenta progressivamente severa. subseqentemente
diagnosticado com colite ulcerativa.

Quando esr presente ar intracolnico, o estado da mucosa


pode ser avaliado com preciso. No entanto, pode-se no diagnos
ticar alteraes mucosas severas na radiografia simples se no hou
ver nenhum ar para delinear a mucosa. Um "clon sem gs" em
algum com o diagnsrico prvio de doena intestinal inflam ar
ria fonemente sugestivo de doen a grave.
A aus ncia de ulcerao ou dilatao significa que um pacien
te no se enconrra em risco im ed iara e pode ser trarado conserva
doramente. A ulcerao responsvel pelas principais complica
es e, p onanto, coloca o paciente so b risco. Quando o clon dila
ra-se acima de 5,5 cm de dimerro, a ulcerao penerrou na cama
da muscular, e o pacienre passa para um grupo de maior risco , em
que se deve considerar uma cirurgia de urgncia. O paciente preci
sa enro ser monirorizado com radiografias simples do abdmen
dirias, para derecrar qualquer alrerao no dimerro do clon,
detecrar um megaclon precocemenre ou idenrificar uma perfura
o que pode ser mascarada clinicamente se o paciente esriver
(Ornando esrerides. Evidncias radiolgicas de falh as no rrara
mento clnico so um a forre indicao para cirurgia.

Megaclon Txico
O megaclon rxico uma forma fu lminanre de colire com infla
mao rransmural, ulcerao exrensa e profunda e dege nerao
neuromuscular. A perfurao e a periranite so complicaes co
muns, com uma monalidade que chega a 30%. O s sinais rad io l
gicos m ais imponantes so as ilhas mucosas e a dilatao; ambas
geralmente so observadas em conjunto. Nos casos severos, a dila
rao mdia pode ser de qu ase 8 cm (Fig. 32.20). As alreraes so
mais freq enremente visualizadas no clon rransverso, pois o gs
col era-se aqui por ser essa a pane mais alta na posio su pina .

932

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

almente. A parede afetada do clon encontra-se exrremamenre


espessada devido hemorragia e edema submucoso. Isso pode ser
identificado como "impresses digitais" nas radiografias simples,
embora geralmente sejam necessrios estudos com brio para de
monstrar isso . A rea do clon envolvida geralmente age como
uma rea de obstruo funcional, de modo que o lado direito do
clon freqentemente est distendido.

LQUIDO INTRAPERITONEAL

;F ig.32 .20 Megaclon txico. Radiografia em posio supina. Uma

mul her de 37 anos de idade com diarria progressivamente severa


durante um perodo de 3 semanas que no respondeu ao tratamento
clnico, necessitando subseqe ntemente de uma colectomia tota l. O
diag nsti co final: doen de Crohn.
A perfurao do clon pode ocorrer durante um ataque agu
do de colite ulcerativa; o sigmide o local mais comum. A perfu
rao resulta de uma ulcerao profunda, que pode ser localizada
ou associada a um megaclon txico. As perfuraes podem ser
livres, quando ento se detectar tambm um pneumoperitnio,
mas tambm ocorrem perfuraes seladas que no podem ser
detectadas conflavelmente nas radiografias simples.

Colite Pseudomembranosa (colite associada com

Clostridium difficile)
Acolite pseudomembranosa pode seguir-se adminisrrao de anti
biticos, particularmente os grupos da clindamicina e da lincomici
na, e o CLostridium difficile freqentemente cultivado nas fezes. As
impresses digirais, os h austros espessados, mucosa anormal e um
intestino dilatado podem ser identificados nas radiografias simples
em aproximadamente um tero dos casos, e o envolvimento de todo
o clon diferencia a patologia da colite isqumica. O clon dilatado
m ais comumente visualizado na metade direita, e um espessamen
to haustral nodular, na metade esquerda. A dilatao do intestino
delgado associada freqli entem en te visualizada, e a presena de asci
te um sinal adicional para o diagnstico. Os aspectos podem simu
lar uma doena inflamatria intestinal aguda,

Colite Isq umica


A colite isqum ica uma patologia causada po r insuficincia vas
cular e sangramento p:ua dentro da parede do clon, caracteriza
da por incio sb ito de dor abdominal severa, freqentemente
ocorrendo nas prim eiras horas da manh, seguida por diarria san
guinolenta. Mais comumenre ocorre em pacientes de meia-idade e
idosos e afeta a fl ex uta es plnica e o clon descendenre preferenci

O lquido dentro da cavidade peritoneal comumenre est presente


nas patologias abdominais agudas, mas at mesmo quantidade mo
derada pode ser muito difcil de ser diagnosticada a partir apenas das
radi ografias simples . A pelve a parte mais dependente da cavidade
peritoneal tanto nas posies supina quanro ereta, e o lquido acu
mula-se preferencialmente aqui. Conforme mais lquido se acumula
ele passa para dentro das goteiras parietoclicas e do lado direito
atinge os espaos sub-hepticos e subfrnicos. Os sinais mais preco
ces so as densidades lquidas denrro da pelve, visualizadas supe
riorm ente e lateralmente bexiga, ou as so mbras dos gases no reto.
Conforme mais lquido se acumula ele desloca o intestino p;ua fora
da pelve , e, conforme o lquido penetra nas goteiras parietoclicas,
ele desloca o clon m edialmente das faixas gordurosas no flanco. O
lquido no bolso de Morrison pode obscurecer a interface gorduro
sa com a borda posterior inferior do fgado e resulta em uma incapa
cidade de se visualizar a sua borda mais inferior.
O lquido asctico entre o fgado e a parede abdominal lateral
pode resultar na visualizao de uma banda lucente, sendo o lqui
do ligeiramente mais denso do que o tecido hep tico - o sinal de
Hellmer. O sangue apresenta uma d ensidade semelhante do fga
do, e um hemoperitnio no mostra esse sinal.
Quando esto presentes grandes quantidades de lquido den
tro do abdmen, isso leva a uma separao de alas intesti nais, e a
distenso geral do abdmen causa o afilam ento das faixas n o flan
co lateralmente. Quantidades m aiores de lquido provocam um
borramcnro generalizado no abd men, e a radi ao dispersa pro
du zida resulta em uma pssima visualizao das estruturas normais,
como do psoas e dos contornos renais .
Na pe!ve, os tumores, particularmente quando bilaterais e de
origem ginecolgica, podem simular um lquido livre. Alm disso,
as alas cheias d e lquido do intestino delgado dentro da pelve e
nos flancos tambm podem simular com exatido lquido livre.
Na pelve, os tumores, particularmente quando bilarerais e de
origem ginecolgica, podem simular lquido livre. Alm disso, as
alas cheias de lquido do intestino delgado na pelve e nos flancos
tambm podem simular com exatido o lquido livre.
A ascite prontamente identificada empregando-se a ulua
sonografia ou a TC

PATOLOGIAS INFLAMATRIAS
Abscessos Intra-Abdominais
Os abscessos so leses de massa, geralmente com a densidade do te
cido mole, que podem ser identificados pelo deslocamento das es
truturas adjacentes ou pela perda da visualizao das linhas normai s
de gordura, ap5 o 5eL! envolvimento pelo processo inflama(rio,
Muitos abscessos contm gs, que pode ser identificado como lucn
cias isoladas ou variadas a pequenas bolhas, que primeira vista po
dem parecer como fezes livres. OutroS podem conter quantidades
muito maiores de gs, exibindo longos nveis hidtoareos nas radio

32 V O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

grafias com raios horizontais, e simulam gs no intestino normal ou


dilatado. Ourros podem preencher espaos anatmicos.
A maior pane dos abscessos subfrnicos aparece no perodo
ps-operatrio, aps uma cirurgia eletiva ou de emergncia, e mui
ros esto relacionados a vazamentos de anastomoses. A maior par
te dos demais provocada por lceras ppticas perfuradas, apendi
cites ou diveniculites, ou aps a realizao de ourras perfuraes
do rraro gastrintestinal ou leses abdominais penetrantes.
O conhecimenro bsico da anaromia do peritnio e das suas
reflexes , juntamente com uma compreenso da disseminao das
infeces intraperitoneais , um pr-requisito para o diagnstico e
a localizao radiolgica. Meyers (1994) realizou um estudo
abrangente sobre esse tpico.
A disseminao e a localizao da infeco denrro da cavidade
peritoneal so governadas por numerosos fatores. O stio, a natu
reza e a rapidez do efluxo do contedo visceral que escapa, junta
mente com a natureza dos processos patolgicos que levam ao es
cape, so claramente de grande imponncia.
A pelve, sendo a parte mais dependente da cavidade peritoneal,
o stio mais comum de formao de abscessos residuais aps peri
tonite generalizada. Alm disso, a disseminao da infeco a panir
de duas patologias inflamatrias comuns, a apendicite e a diverricu
lite, facilmente penetrar na pelve. O deslocamento e a compresso
da bexiga e do clon plvico freqentemente ocorrem e podem ser
observados nas radiografias simples. No entanto, a ultra-sonografia,
a Te e os estudos de radionucldeos fornecero maior sensibilidade
e especifIcidade no diagnstico e geralmente so de considervel
ajuda em uma avaliao adicional.

Abscessos Subfrnicos

e Sub-hepticos

Os abscessos da parte superior do abdmen continuam a apresentar


um pssimo prognstico, e, apesar dos antibiticos modernos e das
tcnicas cirrgicas, a monalidade permanece em quase 30%. Uma
presso abdominal superior negativa tanto nas posies ereta e supi
na, secundria a movimentos diafragmticos, favorece a passagem de
lquidos para fora da pelve para dentro da goteira parietoclica direita.
Aqui ela drena para a parte mais dependente, que a bolsa de Morri
sono Uma vez dentro do espao subfrnico, o lquido pode facilmente
entrar no espao subfrnico direito, mas geralmente impedido de
passar para o lado esquerdo pelo ligamento falciforme. Os abscessos
subfrnicos esquerdos nem sempre seguem-se a doena plvica, po
rm, mais comumente, surgem localmente a partir da perfwao
anterior do estmago ou do duodeno, ou, mais freqentemente, aps
cirurgia gstrica ou colnica ou esplenectomia.
Alm dos stios primrios de abscessos, as manifestaes se
cundrias dos abscessos subfrnicos e sub-hepticos freqente
mente ocorrem. Uma radiografia do trax de um paciente com pi
rexia ps-operatria freq entemente fornece pistas vitais para a
presena de abscesso subfrnico ou sub-heptico. Mais de 80%
dos abscessos subfrnicos mostraro um hemidiafragma elevado,
70 % , evidncias de uma consolidao das bases , e 60% apresenta
ro um derrame pleural. Em um paciente ps-Iaparotomia, um
abscesso subfrnico a causa mais comum de um derrame pleural
unilateral. Ourros sinais so: movimentos diafragmticos reduzi
dos, leo paraltico generalizado ou localizado, escoliose em dire
o leso e reduo da mobilidade do rgo.

Abscesso Paraclico Direito


Os abscessos na goteira parietoclica direita mais provavelmente
originam-se de apendicite, apesar de poderem ser secundrios a um

933

abscesso subfrnico fazendo um rrajeto para baixo em direo


pelve. O clon ascendente estaria deslocado medialmente.

Abscesso Paraclico Esquerdo


A goteira paraclica esquerda est limitada superiormente pelo
ligamento frenoclico mas comunica-se livremente com a pelve
inferiormente. Aqui os abscessos so mais comumente causados
pela doena diverticular perfurada, apesar de poderem ser causados
por uma infeco ascendente a partir da pelve.
DIAGNSTICO DE SEPSE INTRA-ABDOMINAL

Os diagnsticos de abscessos na radiografia simples requer um eleva


do grau de suspeita combinado com uma pesquisa meticulosa das
radiografias pesquisando-se pequenas bolhas gasosas que geralmente
mantm-se inalteradas pela posio em radiografias consecutivas,
deslocamento dos rgos e do intestino a partir da sua posio anat
mica habitual e borramenco das linhas gordurosas normalmente pre
sentes. Apesar de as alteraes nas radiografias simples poderem estar
presentes em quase 70% dos abscessos subfrnicos, menos de 50%
dos abscessos em outros locais do abdmen mostraro alteraes nas
radiografias simples. Freqentemente, a ulrra-sonografia, os estudos
de radionucldeos ou a tomografia computadorizada so necessrios
para fazer-se um diagnstico defInitivo.
A radiografIa simples combinada com a ultra-sonografIa
diagnstica em aproximadamente 90% dos casos e o mrodo ini
cial preferido de investigao se existirem sinais de localizao.
A Te um mtodo altamente preciso de deteco de absces
sos inrra-abdominais e diagnstica em mais de 90% dos casos.
Uma massa patolgica com um valor de atenuao de 15-35 HU
comum, e, quando est presente gs, ele sempre constatado na
TC A imagem em anel aps a injeo de um meio de contraste
intravenoso caracterstica. A Te excelente para o planejamento
cirrgico, particularmente quando est sendo considerada uma
drenagem percurnea de um abscesso. Essa tcnica revolucionou o
tratamento dos abscessos intra-abdominais , e fornece uma alter
nativa mais segura e mais simples do que a laparotomia nos paci
entes gravemente enfermos (Fig. 32.21) .
Quando no existem sinais de localizao mas suspeita-se de
sepse intra-abdominal, a cintilografia radionucldea a investiga
o de escolha.

Cinti/ografia com Leuccitos


O desenvolvimento de procedimentos de marcao celular in vitro
permitiu que a cintilografIa com leuccitos possa ser empregada para
localizar a sepse intra-abdominal. O radionucldeo mais comumente
empregado o ndio-lil , quelado para leuccitos com oxina ou tro
polone.
As cintilografias com leuccitos marcados com ndio-lll
mostraram ter sensibilidade e especificidade de mais de 90% na
localizao da sepse intra-abdominal (Fig. 32.22) . A tcnica parti
cularmente til dentro do abdmen, j que pode idencifIcar a sepse
em qualquer local , incluindo-se os enxertos protticos e cistos pree
xistentes. A tcnica demonstra quando os abscessos tm uma comu
nicao entrica. A principal causa dos exames falso-positivos so
outras inflamaes (p. ex., doena inflamatria intestinal) e trombo
no-infectado. Os falso-negativos so raros mas podem ocorrer com
abscessos crnicos com uma resposta inflamatria baixa.
Se estiverem ausentes sinais de localizao, a cintigrafia com
l111n a tcnica de escolha. A ultra-sonografia ou a Te podem s
vezes ser necessrias tambm se o resultado for equvoco ou ajudarem

934

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

c
Fig.32.21 A, B. TC de um paciente em posio prona mostrando
um grande abscesso sub-heptico direito secundrio a uma cirurgia
da vescula bili ar. Os cursores eletrnicos so empregados para medir
(a) a distncia da linha mdia para evitar o rim; e (b) a distncia at o
centro do abscesso. C. Radiografia em posio prona , mostrando um
ca teter in situ aps a insero a partir de uma abordagem posterior.
Uma pequena quantidade de meio de contraste foi injetad a.
(Cortesia do Dr. David Sutton.)

a planejar a drenagem. Quando estiverem presentes sinais de locali


zao, ento a ultra-sonografia ou a Te sero os exames solicitados
n~ primeira investigao, :l escolha dependendo do local. A cintigra
fia com leuccitos ser necessria em alguns casos, particularmente
quando no est claro se uma coleo lquida ou purulenta.
Mais recentemente, a marcao in vitro com HMPAO tecn
cio-99m (hexametilpropileno) amina oxina) foi descrita, mas essa
tcnica tem valor limitado dentro do abdmen, pois aqui existe
uma atividade fisiolgica dentro dos tratos gasuintestinal e geni
tourinrio. Outras tcnicas que no exigem um procedimento de
marcaao in vitro (p. ex., empregando-se imunoglobulinas no
especficas ou anticorpos monoclonais para granulcitos) ainda se
encontram em avaliao, mas geralmente parecem menos satisfa
trias do que as tcnicas com leuccitOs marcados.

Apendicite
A apendicite aguda a patOlogia cirrgica mais comum no mundo
desenvolvido e acarreta uma mortalidade global de ap roximada
mente 1%. Quando os achados clnicos so tpicos, geralmente
faz-se um diagnstico imediato, e no existe qualquer indicao
para radiografias do abdmen. Nos pacientes mais idosos, que se
apresentam com achados atpicos, uma radiografia de trax deve
ser realizada, predominantemente para funcionar basal em casos
de complicaes ps-operatrias.
Em uma minoria significativa de pacientes, parricularmente
os jovens e os idosos, as caractersticas clnicas da apendicite so
obscuras e o diagnsrico difcil; as radiografias simples geralmen

Fig.32.22 Abscesso intra-abdominal . Cintigrafia com leuccitos


marcados com 1111 n, filme de 24 horas. Ps-operatrio de um re paro de
um aneurisma artico. Nenhu m sinal cl nico de localizao. O acmulo
de istopos na fossa ilaca direita com O istopo no lad o direito do coln
indica uma comunicao entrica . (Cortesia do Dr. A. J. Coakley.)

32 V' O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

te so tiradas para elucidar a causa da dor abdominal e subseqen


temente podem exercer um papel significativo para fazer o diag
nstico. Os sinais radiolgicos resultam de uma alterao inflama
tria localizada, que ento pode progredir para perfurao e for
mao de abscesso com um leo paraltico associado.
A formao de abscesso resulta na indentao do ceco na sua
borda mediai; quando a inflamao permeia para dentro da gor
dura adjacente, a parte inferior da linha properironeal e a sombra
do msculo psoas direi[Q desaparecero. A obstruo intestinal
pode ocorrer conforme vrias alas de intestino delgado se agrupa
rem ou se acolarem ao apndice inflamado (Fig. 32.10). H uma
elevada correlao entre a presena de um apendoli[O calcificado e
a apendicite, e esses podem ser identificados em aproximadamen
te 13% dos casos. Em aproximadamente 90% dos pacientes com
dor no quadrante inferior direi[O e calcificao em formato de anel
na mesma rea constata-se apendicite aguda, e um apndice gan
grenoso encontrado em aproximadamente trs quartos desses.
A cicatrizao e os nveis lquidos no ceco podem ser observa
dos em aproximadamente 50% dos casos. No entanto, deve-se
recordar que numerosos sinais de apendicite so inespecflcos, e os
nveis lquidos cecais e a perda do contorno do psoas direito
podem ocorrer em aproximadamente um quin[O das pessoas nor
mais. Pode-se observar ar dentro do apndice na apendicite aguda,
mas ele tambm encontrado em pessoas normais e em casos de
obstruo do intestino grosso e leo paraltico, particularmente se
o apndice for alto e retrocecal. Os sinais de apendicite aguda
esto resumidos no Quadro 32.1l.
A ultra-sonografia pode mostrar um apndice hipoecico dis
tendido com paredes espessadas ou um abscesso no quadrante infe
rior direi[Q com contedo lquido e uma parede espessa e irregular.

935

Quadro 32.12 Sinais de Colecistite Aguda

Clculos biliares, observados em 20%


leo duodenal
leo da flexura heptica do clon
Massa no hipocndrio direito devido a uma vescula biliar aumentada
Gs dentro do sistema biliar
A ultra-sonografia amplamente empregada para o diagns
tico de colecistite aguda. Uma parede da vescula biliar espessada e
ecognica com uma margem hipoecica pode ser identificada em
aproximadamente 50-70% dos casos (Fig. 32.23). Outros sinais
incluem um contorno indistinto da parede da vescula e lquido ao
redor do fundus da vescula biliar. Os clc ulos so prontamente
identificados e podem lanar sombras acsticas. Um clculo que
faz uma obstruo no ducto cstico pode produzir uma vescula
biliar grosseiramente distendida. Pode-se observar um sedimento
ecognico no lmen, causado pela bile represada ou por pus. Dor
sobre a vescula biliar pelo fa[O de ela encontrar-se imediatamente
abaixo do transdu[Or de ultra-sonografia tambm um sinal mui
[Q confivel de que a vescula biliar est inflamada (sinal de Murphy
sonogrflco positivo).
O exame contrastado na colecis tite aguda atualmente foi supe
rado pela ultra-sonografia.
A cintigrafia empregando derivados marcados pelo 99mTC do
cido aminodiactico (H1DA) um m[Odo simples e preciso de
diagnosticar a colecistite aguda. A tcnica depende do fa[Q de que a

Colecistite Aguda
Quase [Odos os casos de colecistite aguda esto associados com cl
culos biliares, e a maior pane provocada pela obstruo do ducto
cstico. No entan[O, apenas 20% dos clculos biliares contm clcio
suficiente para serem visveis nas radiografias simples; apenas rara
mente a parede da prpria vescula caJciflca-se. f incomum identw
car-se uma vescula de tamanho normal nas radiografias simples,
pois ela no est rodeada por gordura. No entan[O, na colecistite a
vescula biliar pode aumentar de tamanho devido obstruo, e
pode-se visualizar uma massa pelo deslocamento de estruturas adja
centes cheias de gs. O duodeno e a flexura heptica do clon podem
mostrar um leo secundrio a uma vescula biliar inflamada, e rara
mente pode-se observar gs no lmen e na parede da prpria vescula
biliar. No entanto, em dois teros dos casos, as radiografias simples
sero completamente normais ou mostram apenas dilatao limtro
fe do intestino delgado e do grosso. Sinais de colecistite aguda esto
resumidos no Quadro 32.12, porm muitos desses so inespecficos.

Quadro 32.11 Sinais de Apendicite Agudas

Clculo no apndice (0.5-6 cm)


Ala sentinela - leo dilatado com atonia e nvel lquido Ceco dilatado
Alargamento da linha de gordura properitoneal
Borramento da linha de gordura properitoneal
Quadrante inferior direito borrado devido a lqu ido e edema
Escoliose com cavidade para direita
Massa no quadrante inferior direito indentando o ceco
Borramento da linha do psoas direita - patognomnico
Gs no apndice - gs raro, patognico

B
Fig.32,23 Colecistite aguda. A. Exame ultra-sonogrfico. B, Diagrama.
Uma vescula biliar distendida foi identificada com uma parede vesicular
consideravelmente espessada . Marcadores colocados atravs da parede
da vescula biliar indicam uma espessura de 9 mm. Nenhum clculo de
vescula foi identificado. (Cortesia do Dr. M. O. Downes. )

TRATADO DE RADIOLOGIA E

POR IMAGEM

colecistlte
ocorre em assoclactc com um
do ducto
cstico.
A cimigrafia
quando no se visualiza a
vescula biliar no
o ducto biliar e o duodeno
so visualizados
de o mwdo ser altamente
nem todo mundo fica entusiasmado com o emprego de
ocorrem na desnutriradionucJdeos. As
I-""~''"''''.O que estejam rece

diagnstico clnico
confirmado por um nvel de amilase
srica acentuadamente elevado. No entamo, esse teste
bem-re(;orlh(;C!(las, e os nveis de
tam
perfuradas, na coleeis
dUJ'Ul\)!!jLU~ foram descritos na
aguda; muitos desses so incomuns, a maioria
dois ceros dos casos as

ausentes,
ser visualizado
ou L2.
fias
biliar ,."'''''' ""'u,,
clculo obstruror
de Harrmann.

Colecistite
A colecisrite enfisemarosa caracterizada

clon
A perda
pode ocorrer. Outros sinais
do comamo do psoas esquerdo
podem ocorrer com uma relativa freqncia so, no emanto,
de ser
UVdVW,,"ldUlL

de ou no lmen da vescula biliar e em

o organismo
30% dos casos ocorrem
mais
diferememente da colecistite comum, a
comwn em homens. Um nmero
no apresemar qualquer evidncia de clculos na
apresentam-se com
revelaro uma
direito: ou linhas
de
oval de gs dentro do lmen da
proveniente de um leo por cl
ar na vescula
culo biliar ou uma fsrula emrica pode simular uma coledsrite enfi
semamsa mas geralmeme demonstrar uma vescula de tamanho
normal ou at
enquanro na colecislte enfisemawsa a ves
..
cula biliar
est aumemada. Nveis de
no delgado
ser observados em ambas as 1Ja.'.V")~"L>.
OS
submetem-se ao exame ultra
da vescula biliar e no ]men da
biliar apresenta um aspecLO bem caracterstico.
de a patologia ser rara, o diagnstico
pas a
gangrena da vescula biliar comum e a morcalidade maior do
na colecistite convencional. Portamo, a maioria das "ULV""''''''_'
recomenda uma
precoce para
pawlogia.

em

car um espessamento
contornos do rgo
os
para dentro do ome~ro menor
c aSClte,

ou neerose.

32 t/ O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

937

Pneumatose Cstica (pneumatosls cystoides intestinalis)


Essa uma patologia incomum envolvendo colees semelhan te a
cistos de g5 nas paredes das vsceras ocas e mais freqentemente
observada no trato gastrintestinal, onde denominada pneumatosis
cystoides intestinalis. Apesar de poder ocorrer em qualquer parte do
trato gastrintestinal, a metade esquerda do clon o local mais comu
menre afetado, e a parologia denominada pneumatosis coli. A maior
parte dos pacientes com essa patologia est alm da meia-idade, e os
sinromas incluem dor abdominal vaga, diarria e corrimento muco
so. No entanto, em alguns pacientes os cistos areos so descobertos
por acaso durante a investigao de outrOS sintomas. Os cistos variam
em tamanho desde 0,5 a 3 cm em dimetro, e encontram-se tanto
subserosamente quanto submucosarnente. Os achados nas radiogra
fias simples so tpicos, e os cistos que conrm gs produzem um
aspecto caracterstico facilmente distinguvel das sombras gasosas
normais do intestino. Ocasionalmenre esses cistos rompem-se, pro
duzindo um pneumoperitnio sem evidncias de peritonite, mas
extremamente importante reconhecer que a pneumatose a causa do
pneumoperitnio e dessa forma evitar uma laparotomia desnecessria
(Fig. 32.6). A patologia tambm discutida no Capo 31.

Pseudocisto ---:P(--T"

.~ :

."

., .8-~:....-.:...._'
-

Enfisema Intersticial

Vrtebra

Fig.32.24 Pancreatite aguda - pseudocisto pancretico .


A. Ult ra-sonografia. B. Diagrama. Uma grande rea transnica
demonstrada na regio da cabea do pncreas, e dentro dela ecos
irregulares representam um debris pancretico. Dez dias aps um
ataque de pancreatite aguda. (Cortesia do Df. M. O Downes.)

ca (Fig. 32.24). A TC tambm til para a avaliao de pacientes


com complicaes da pancreatite aguda, pois os pseudocistos, os abs
cessos, a hemorragia e a ascite so todos facilmente detectados. Um
paciente com pancreatite aguda que no esteja melhorando clinica
mente deve submeter-se a um exame ultra-sonogrwco regular, de
modo a detectar-se a formao de um pseudocisto e outras complica
es o mais precocemente possvel.

PATOLOGIAS GINECOLGICAS AGUDAS


A patologia primria pode produzir sinais especficos dentro da pelve,
enquanto os sinais secundrios dentro da cavidade peritoneal podem
resultar do lquido livre ou do leo paraltico. A toro de um cisto
ovariano pode produzir uma massa plvica, e um dermide ovariano
pode ser diagnosticado se ele contiver calcificaes, dentes ou gordu
ra. A salpingite freqememente produz um leo paraltico localizado,
mas ela geralmente no consegue ser distinguida de uma apendicite
ou uma diverticulite nas radiografias simples. Uma gravidez ectpica
rota pode produzir uma massa plvica, lquido livre e um leo paralti
co, mas a ulrra-sonografla particularmente valiosa nessas pacientes.

GS INTRAMURAL
s vezes encontra-se g5 dentro das paredes de uma vscera oca. Isso
pode ser facilmente reconhecido radiologicamente e distinguir-se os
padres diferentes. A pneumatose cstica na maioria dos casos uma
patologia relativamente benigna, mas a sua identificao de sombras
gasosas lineares na parede do intestino geralmente um sinal de
necrose intes tinal.

Essa uma patologia rara em que g5, em faixas lineares nicas ou


duplas, encontrado na parede intestinal e no est associado a ne
nhuma infeco. Os stios mais comuns so o estmago e o clon.
Uma ruptura na mucosa, com um aumento na presso intraluminal,
pareceria ser etiologicamente importante. No estmago, a gastrosco
pia e a estenose pilrica foram implicadas como causa. No clon, est
associado com o megaclon txico e um sinal de perfurao imi
nente.

Infeces Formadoras de Gs
Numerosas bactrias so capazes de produzir g5, mas aquelas mais
comumenre envolvidas nos se res humanos so Escherichia cok Clos
tridium welchii e Klebsiella aerogenes. Tais infeces geralmente evolu
em para um distrbio constitucional severo e toxemia com uma mor
talidade elevada. No entanto, mais da metade das infeces formado
ras de g5 ocorre em diabticos; o organismo infectante freqente
mente o E. coli, e nesse grupo o distrbio constitucional geralmenre
mUlto menor.

Gastrite Enfisematosa
Resulta de uma severa infeco na parede do estmago, resultando
em um estmago contrado, com uma radiolucncia gelatinosa ou
mosqueada visvel na metade superior esquerda do abdmen devido
presena de g5 dentro da parede do estmago. Ela tem uma mortali
dade elevada.

Colecistite Enfisematosa
Ocorre mais freq entem ente em homens idosos d iab ticos e fre
qenremente est associada a uma ausncia de clculos biliares . Os
achados clnicos so sugestivos de uma colecistite aguda, e j foi
discutida previamente.

Enteroco/ite Enfisematosa
Ocorre predominanremenre em 6e6s prematuros e discutida no
Capo 37. Em adultos est associada com um distrbio consti
tucional severo e geralmente indica um intestino necrtico. Pode
estar associada a gs na veia porta, um sinal que, em um adulto,
tem um pssimo prognstico.

938 D TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


Cistite Enfisematosa
A cistite enfisema tosa provoca faixas Iineares de gs e cistos gasosos
dentro da parede da bexiga e freqentemente est associada a gs
dentro do Imen da prpria bexiga, sendo freq entemente os orga
nismos infectames E. (oli e K aerogenes, e a patologia muito mais
comum em diabticos. A cistite enfisematosa deve ser diferenciada
do gs dentro do lmen da bexiga devido a uma f(stula vesicocli
ca. A ltima geralmente no est associada com gs dentro da pare
de da bexiga.

CLICA NEFRTICA
Um grande nmero de pacientes com obstruo ureteral aguda
devido a um clculo apresenta-se com abdmen agudo. Apesar de a
maior parte dos clculos ureterais ser radiopaca, eles freqente
mente so pequenos e dificilmente so identificados nas radiogra
fias simples, ou, se forem identificados, impossveis de serem loca
lizados com certeza na topografia ureteral. Os tleblitos dentro da
pelve so uma fonte freqente potencial de confuso, mas o seu
aspecto, com um contorno liso e centro radiolucente, muito dife
rente dos clculos, que freqentemente so menos calciflcados,
ovalados e sem nenhum centro radiolucente.
A intensa dor que acompanha a clica nefrtica freqentemen
te leva deglutio de ar, e isso, juntamente com um leo paraltico,
que comum , freqentemente resulta no intestino delgado e no
intestino grosso cheios de ar, que freqentemente encontram-se li
geiramente distendidos e podem conter nveis lquidos. As vezes a
distenso colnica pode ser to grande que simula uma obstruo
do intestino grosso. Uma urografia excretora necessria para
confirmar o diagnstico e identificar o grau e o local de obstruo.
importante confirmar o diagnstico, pois muitos pacientes que ini
cialmente se acredita que tenham clica ureteral tm uma utografia
excretora de emergncia normal, e eventualmente nesses constata-se
uma outra patologia. Uma urografia excretora normal, realizada en
quanto a dor ainda es t presente, exclui o diagnstico de clica
n efrcica; UlTIa urograh::t excretora realizada quando a dor j cedeu
muito menos til. O autor acredita que a UE deve ser realizada
como uma emergncia e o mais rpido possvel.
s vezes a clica nefrtica complicada pela ruptura espont
nea da pelve ou dos clices renais. Isso pode levar a uma coleo re
troperitoneal de urina - um urinoma. Um urinoma pode ser iden
tificado nas radiografias simples como uma massa de tecido mole
que causa apagamento dos contornOs dos rins e do psoas. Est
geralmente associado a um leo paraltico marcado. O diagnstico
confirmado pela urografia de emergncia.
A pielonefrite enfisema tosa pode ser reconhecida pelas bolhas
gasosas dentro do rim ou por uma faixa linear de gs por baixo da
cpsula renal. Ocorre mais comumente com o diabetes malcon
trolado ou est associada a uma uropatia obstrutiva.

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL COM


EXTRAVASAM ENTO
Um aneurisma anico com extravasamento freqentemente apresen
ta-se como wn abdmen agudo e s veLeS pode simular uma clica
nefrtica. Apesar de o diagnstico clnico poder ser bvio e uma cirurgia
de urgncia ser indicada sem qualquer investigao adicional, o diag
nstico freqentemente no se faz na admisso hospitalar. Se for neces
sria uma confirmao, a ultra-sonografia estabelecer o diagnstico de
um aneurisma da aorra, mas pode ser difcil diagnosticar um vazamento
ou hematOma retroperitoneal, excetO pela Te. No entanto, freqente-

Fig . 32.25 Aneurisma arti co com extravasamento. Radiografia em


posio supina. O halo ligeiramente calcificado de um aneurisma artico
identificado (cabeas de seta) Alm disso, existe uma grande massa
de tecido mole por fora do aneurisma, indicando um hematoma
retroperitoneaL Os contornos do psoas e das margens renais esquerda
desapareceram.

mente no se suspeita clinicamente de um aneurisma arrico com


extravasamento, e realzam-se radiografias simples para investigao da
dor abdominal. Um aneurisma pode ser detectado como uma massa de
tecido mole com lqcalizao central que pode obscurecer o contorno do
psoas esquerda. Freqentemente pode-se observar uma calcificao
curvilnea na incidncia ntero-posterior, mas se for necessria a sua
confirmao geralmente ela mais bem demonStrada em urna radio
grafia lateral. A mera demonstrao de um aneurisma arrico no
necessariamente indica que tenha ocorrido um extravasamento. No
entanto, se se puder identificar uma massa de tecido mole por fora da
parede calcificada do aneurisma ou se os gases intestinais estiverem des
locados anteriormente, ou o psoas ou o contorno renal de uma massa
de tecido mole esto obscurecidas, isso geralmente uma forre confir
mao de um extravasamento (Fig. 32.25). Esses sinais peidem ser
detectados nas radiografias simples em mais de 90% dos casos.

CALCIFICAO ASSOCIADA COM PATOLOGIAS


ABDOMINAIS AGUDAS
Existem numerosas causas de calcificao intra-abdominal. No en
tanto, apenas umas poucas esto associadas com patologias que
possam dar origem a um abdmen agudo. Essas esto resumidas
no Quadro 32.13.

Te DO ABDMEN AGUDO
R. H Whitehouse
Consideraes Anatmicas A Te fornece uma ntida demonstra
o das estruturas retroperironeals devido presena de gordura nos
planos fasciais. Pelo fato de esses planos tambm agirem como barrei

32 V' O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

Patologia Aguda

Clculo apendicula r

Apendicite

Clculo biliar

Coleci stite aguda


Pancreatite aguda
Clica biliar
Empiema da vesicula biliar

Parede da vescula biliar calcificada

ileo por clculo biliar


Colecistite

Bi le limosa

Colecistite

Clculo no divertculo de Meckel,


sigmide ou jejunal

Inflamao ou perfurao aguda

Clculos pancreticos

Pancreatite - crnica e aguda

Aneurismas calcificados: artico,


ilaco, esplnico, heptico

Ruptura

Dentes ou ossos dentro de um


dermide ovariano
C lculo ureteral, renal

Toro
Clica ureteral, renal

ras que influenciam na disseminao da doena, a sua demonstrao e


identificao so impona11tes na avaliao da Te abdominal. O espa
o retroperironeal est dividido em trs compartimentos principais
pelas camadas anterior e posterior da fscia rena! de Gerota, que se
unem lateralmente para formar a fscia ltero-conal, e, portanto, fe
cham lateralmente o espao peri-renal (Fig. 32.26). Medialmente,
cada espao peri-renal estende-se at a aorta, mas no se comunica
com o espao peri-renal contralateral. O espao per i-renal tem o for
matO de um cone, com o seu pex inferiormente. O espao contm o
rim e o seu pedculo com a gordura circundante, que mais espessa
pstero-Iateralmente. Anterior fscia renal anterior encontra-se o
espao peri-renal anterior, contendo o clon ascendente e o descen
dente, o duodeno e o pncreas. Esse espao potencialmente est em
continuidade atravs da linha mediana. Ele est anteriormente limi
tado pelo peritnio parietal posterior. Posteriormente fscia renal
posterior est o espao pararrenal posterior, que se encontra entre a
fscia renal posterior e a fscia transversalis e contm uma camada de
gordura. Esse espao est "aberro" inferiormente e lateralmente e cria
uma densidade gordurosa "faixa no flanco" na radiografia convencio
nai do abdmen. Os espaos parar renais posteriores de cada lado no

939

se comunicam atravs da linha mdia mas comunicam-se potencial


mente ao redor da parede abdominal anterior.
No corre transverso, o espao retroperitoneal est drapeado so
bre a coluna vertebral lombar e, portanto, encontra-se mais anteri
ormente colocado prximo linha mdia do que lateralmente. Isso
resulta em o pncreas e as esrruturas anteriores adjacentes do espao
perinefrtico encontrarem-se significativamente mais anterioriza
dos do que algumas vsceras intraperironeais (p. ex., o bao).
As estruturas vasculares normais identificadas na Te so refe
rncias anatmicas teis. A origem da artria mesentrica superior
uma referncia confivel para a superfcie posterior do pncreas. A
veia mesentrica superior encontra-se direita da artria e passa entre
o processo uncinado e o colo do pncreas para unir-se com a veia
esplnica e formar a veia porra. A veia esplnica encontra-se prxima
superfcie posterior da cauda e do corpo do pncreas, separada dele
por um plano gorduroso fino que facilmente confundido com o
ducto pancretico na Te no-contrastada. A veia renal esquerda cru
za por baixo da artria mesentrica superior, anterior aorta, para
alcanar a veia cava inferior, mas raramente passa posteriormente
aorta ou tem ramificaes tanro anteriormente quanto posterior
mente aorta (veia renal circum-anica). A veia renal direita mais
curta geralmente penetra na veia cava inferior aproximadamente ao
mesmo nvel da esquerda.

Quadro 32.13 Calcificao Abdominal Associada com um Abdmen


Agudo

Calcificao

Aplicaes Clnicas
Patologias Intestinais A Te no rocineiramente realizada na obs
truo ou perfurao aguda do intestino mas pode mostrar o stio e a
causa da primeira e sensvel presena de gs intraperitoneallivre na
ltima (Fig. 32.27). A Te mais sensvel do que as radiografias sim
ples e os estudos com brio para a deteco do espessamento da pare
de intestinal que pode ocorrer devido edema ou hemorragia na mai
or parte das patologias gastrintestinais agudas. O gs na parede do
intestino (pneumarosis intestinalis) pode ser visualizado, mas pode
ser difcil distingui-lo do ar intraluminal normal. Visualizar as ima
gens em uma amplitude grande de janela ("janela pulmonar") pode
melhorar a deteco tanro do gs intraperironea1livre quanto do gs
intraneural. A dilatao intestinal maior do que 2,5 cm no intestino
delgado ou de 8 cm no clon pode servisualizada na Te na isquemia,
no infarro ou na obstruo mecnica intestinal (Fig. 32.28). As alas
dilatadas cheias de lquido do intestino podem no ser visualizadas na
radiografia simples mas sero aparentes na Te. No !eo biliar, a Te
pode visualizar gs na rvore biliar e clculos biliares ectpicos com
maior sensibilidade do que as radiografias simples.

3
16

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"'-.----++--12
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Fig.32.26 Estruturas retroperitoneai s. 1. Duoden o; 2. pncreas; 3. artria mesentrica superior; 4. aorta; 5. rim; 6. veia cava inferior; 7. espao
pararrenal anterior; 8. espao peri-renal ; 9 . msculo psoas; 10. espao pararrenal posterior; 11. f scia transversali s; 12. peritnio; 13. fscia pa rarrenal
anterior (fscia de Gerota); 14. fscia ltero-conal; 15. fscia pararrenal posterior; 16. veia renal esquerda; 17 . coln .

940

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig . 32.27 Tomografia computadorizada quantitativa com medida da


massa ssea em um paciente com sndrome de Cushing. Uma
perfurao silenciosa de uma lcera duodenal resultou em pequenas
quantidades de gs intraperitonea l livre (setas). identificadas na Te.

Fig . 32.28 Intestino grosso di latado, ascite e edema da gordura


subcutnea devido a megaclon txico e a hipoproteinemia na colite
ulcerativa.

Um acentuado espessamemo parietallimitado ao clon pode


ser visualizado na colite pseudomembranosa, mas o espessamemo
parietal do clon tambm pode ser visto na doena imestinal in
flamatria, na diverticulite e na apendicite.
Inflamao e Abscesso A TC pode mostrar e localizar nitidameme
as colees de lquidos abdominal e retroperitoneal. O espessamemo
anormal da fscia de Gerota um indicador sensvel de patologia
rerroperitoneal (Fig. 35.28). Colees maiores de lquido no omento
menor deslocaro o estmago anteriormente (Fig. 35.27). Se elas se
es tenderem, emo o clon descendente tambm ser deslocado ante
rior e lateralmeme. A inflamao peri-renal ou a coleo de lquido
mais comum na parte pstero-Iateral mais larga do espao peri-renal e
visualizada como uma rea de densidade de tecido mole ou de gua
substituindo e expandindo a densidade gordurosa normal dessa

regio. O espao pararrenal anterior o local mais comum de infec


o retroperironeal. As colees de lquido extrapancreticas podem
acumular-se no espao pararrenal de cada lado, deslocando o respec
tivo clon ascendeme ou descendeme anterior e lateralmente. Gran
des abscessos pancreticos podem alcanar o flanco estendendo-se
por baixo do nvel do espao peri-renal vertical em formato de cone,
obtendo dessa forma acesso ao espao pararrenal posterior sem conta
minao do espao peri-renal imerposro (dando na radiografia o
aspecro de "halo renal"). Essas colees podem tambm estender-se
para demro da pelve. As colees de lquido no psoas, geralmeme
uma disseminao de uma infeco proveniente de um corpo verte
bral ou disco imerverrebral, so bem demonstradas como reas de
uma densidade reduzida dentro de um msculo expandido. As mar
gens dos abscessos podem demonstrar um realce durante a adminis
trao do comraste imravenoso, mas o cemro necrtico permanece
no-contrastado .
Doena Vascular A TC demonstra a trombose dos principais
vasos mesemricos. O trombo na veia porta ou na veia mesemrica
superior visualizado como um defeito de enchimemo que no se
comrasta aps o enchimemo da parede vascular circunjacente.
Uma trombose da veia mesemrica superior pode ser detectada
quando no h comraste das estruturas circunjacemes, mas a
investigao de escolha de uma suspeita de isquemia mesemrica
a arteriografla. A TC es piral realizada com o uso de comraste imra
venoso (angiografia Te) pode fornecer uma espetacular demons
trao de vasos com m ais de 2 mm de dimetro. As limitaes dessa
tcnica incluem a resoluo espacial comparada com a arteriografia
convencional e digital, o menor comraste arterial obtido pela inje
o imravenosa e as limitaes da carga de aquecimemo do tubo de
raios X durame o exame. A ltima limitao reduzida conforme
esto sendo desenvo lvidos tubos de carga com maior calor mas a
dose de radiao para o paciente emo precisa ser considerada. A
anatomia vascular demonstrada na angiografia com TC espiral
pode ser mostrada como imagens axiais originais, mas pode tam
bm ser manipulada para produzir represemaes 3D com som
breamento superficial d os vasos ou projees de intensidade mxi
ma (PIM). Partes indesejveis dessas reconstrues como a coluna
vertebral podem ser segmemadas fora da imagem.
A angiografia com TC espiral e a TC comrastada convencional
podem demonstrar a extenso do aneurisma artico, o seu relacio
namemo com as origens dos grandes vasos, o grau de dilatao ,
trombos imramurais e calcificaes murais. Pode-se detectar um
extravasamento receme proveniente de um aneurisma abdominal
como um cogulo de sangue periartico, que apresema uma maior
atenuao do que o sangue no-coagulado. Um aneurisma com um
extravasamento crnico pode formar uma massa no-homognea
retroperitoneal difcil de ser distinguida de um tumor.
Trauma A TC tem um papel cada vez maior na avaliao do trau
ma abdominal, pois o rratamemo conservador tornou-se exeqvel
com base na definio pela TC da extenso e da severidade dos danos
vasculares e aos rgos sLdos. A TC pode demonstrar uma lacerao
ou um hematoma em rgos slidos (Fig. 32.29), lquido perironeal
livre e espessamemo da parede intestinal provenieme de uma hemor
ragia imramural. O hematoma subcapsular do fgado (Fig. 32.30) ou
do bao pode ser demonstrado e monitorizado pela Te. O trauma
heptico mais bem discutido a seguir. Uma superviso adequada do
pacieme durante a TC mandatria; o acesso imravenoso, uma
manuteno adequada das vias areas e um equipamemo de monito
rizao adequado devem estar no local durante rodo o exame. O con
traste imravenoso necessrio para visualizao adequada das leses
das vsceras parenquimatosas.

32 V O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

941

Acredita-se que at 30% das morres por rrauma nos EUA sejam
clinicamente passveis de preveno. No Reino Unido, o tratamento
do trauma tem sido descrito como ruim, e uma reviso de 1.000
mortes por trauma revelou que at um tero dessas poderia ter sido
evitada, principalmente por falhas no tratamento mdico. As revises
tambm mostraram que os erros diagnsticos so freqentes naque
les que morrem comparados com os sobreviventes.

Fig. 32.29 Ruptura esplnica Note o hematoma heterogneo


prcontraste, com apenas uma polpa esplnica contrastandose na
imagem pscontra ste.

Os estudos epidemiolgicos que analisam os cuidados ao trau


ma e as evolues clnicas mostraram uma grande variao na com
petncia no manuseio dos pacientes politraumatizados e delinearam
as vantagens em centros adequadamente equipados com pessoal trei
nado. As leses ameaadoras vida devem ser tratadas eficaz e rapida
mente. Cowley reconheceu o significado do tempo e da eficincia do
tratamento nos grandes traumas. A "Hora de Ouro" enfatiza a
importnci a do diagnstico imediato e do tratamenro para a sobrevi
da do paciente; um atraso pode afetar o resultado final. A capacidade
de aperfeioar isso depende da excelncia na comunicao, no trans
porte, na triagem e, por fim, na organizao de um centro de trauma.
O centro de trauma deve estar apropriadamente equipado e com uma
equipe adequadamente treinada. Alm disso, o tratamento de paci
entes severamente poJitraumarizados deve ser feito por meio de uma
abordagem multidisciplinar. Os sistemas organizados (p. ex., centros
de trauma nvel 1) proporcionam essa eficincia, e eles modificaram
o tratamento dos pacientes politraumatizados e mostraram-se essen
ciais no sucesso do cuidado do paciente vtima de um grande trau
ma. O nmero de sobreviventes de politraumas aumentou em 50%
nos ltimos anos nos EUA, o que atribudo a um traramento clni
co imediam e a uma rpida transferncia do paciente para os grandes
centros de trauma. O reconhecimento dessa diferena levou regio
nalizao dos centros de cuidados de traumas nos EUA. Empregan
do-se aqui esse sistema houve um aumenro na sobrevida e menor
morbidade, e, em um estudo, uma reduo das mortes por traumas
de 73% para 9%.

ESTRATGIAS PARA A REALIZAO DE EXAMES


COM IMAGENS NOS GRANDES TRAUMAS

Fig. 32.30 Hematoma heptico subcapsular agudo. Note a maior


densidade do sangue recentemente co agu lado (setas), adjacente ao
parnquima heptico

GRANDES TRAUMAS E O ABDMEN

WiLLiam Teh, janak Saada e Otto Chan


O trauma a principal causa de morte em pacientes com menos de 40
anos de idade e a terceira causa de morte em pacientes acima dos 65
anos de idade. Apesar de os ltimos apresentarem menor probabilida
de de sofrer traumas, eles tm ci nco vezes maior probabilidade de
morrer do que os pacientes jovens. Em pacientes com poli trauma,
54% so por acidentes em veculos motorizados (AVM), 24% por
morocicletas, 17%, pedestres, 5% por salros e quedas, com menos de
5% por leses desportivas, leses penetrantes e assalros. Os AYMs so
a principal causa de morre nos EUA em pacientes com idade de 5-34
anos.

A importncia de uma abordagem de eq ui pe in tegrada no tratamen ro


do paciente politraumatizado nunca excessivamente enfatizada. No
centro dessa equipe encontra-se o lder da equipe designado para o
trauma que responsvel pela coordenao e a integrao dos mlti
plos servios. O papel do radiologista nesse contexto auxiliar o lder
da equipe de trauma na triagem dos exames de imagens e no trata
mento de cada paciente individ ual, assim como na interpretao e no
fornecimento de outras habilidades diagnsticas e intervencionistas
especializadas. No entanto, a prioridade no cuidado do trauma ini
cialmente no o exame de imagens, mas o '~C" do cuidado do
trauma (A = Vias Areas; B = Respirao; C = C irculao) e a ressusci
tao. Aps isso, uma pesquisa secundria envolvendo um exame fsi
co completo e a investigao radiolgica realizada. Nos pacientes
criticamente enfermos, a avaliao clnica inicial tem como objetivo
tanro obter-se uma histria confivel quanto avaliar a adequao e a
estabilidade dos sinais vi tais. Infelizmente, essa informao muim fre
qentemente no confivel, especialmente em pacientes inconsci
entes ou naqueles com confuso mental devido a traumas cranianos,
lcool ou drogas. Portanto, o exame com imagens roma-se indispen
svel nessas situaes. No entanto, uma reviso dos casos mdico
legais em que ocorreu um envolvimento radiolgico mostrou que em
55% desses casos as radiografias no foram realizadas na admisso.
Vinte e trs por cento nitidamente no diagnoscica ram a alterao na
admisso, e acredirou-se que 10% eram radiografias tecnicamente
inadequadas. Cinqenta e quatro por cento desses pacientes apresen
tavam nveis de conscincia alterados, e 35% desses pacientes encon

942

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

posterior, do pico odontide de boca aberta e incidncias oblquas


para trauma ser necessria. As radiografias oblquas para o trauma da
coluna cervical so particularmente teis na avaliao da juno cervi
codorsal, assim como a avaliao da presena de leses posteriores da
coluna. No contexto do trauma, as "incidncias do nadador" rara
meme so teis.
A Te tambm til, parricularmente se as radiografias sim
ples forem equvocas ou anormais. A RM conuibui para realizar
imagens da leso medular espinhal, particularmente por sua habi
lidade em detectar o hematoma ou contuso da medula, assim
como colees extradurais, herniaes de disco e trauma ligamen
tar. O seu papel atualmente est limitado avaliao dos pacientes
hemodinamicamente estveis.

Trax

B
Fig.32.31 A. Corte de TC atravs do nvel mediai do ventrculo para
demonstrar a elevao do fgado secundria a uma ruptura
diafragmtica. Tambm mostramse um enfisema cirrgico e o
hematoma na parede torcica direita . B. Aju stes pulmonares no mesmo
nvel - um pequeno pneumotrax anteri or direito tambm visualizado.

travam-se intoxicados. O exame clnico tambm inconfivel, parti


cularmente na avaliao das leses torcicas, abdominais, plvicas e da
coluna vertebral toracolombar. As leses do corao, grandes vasos,
fgado e diafragma freqentemente no so diagnosticadas (Fig.
32.31). As leses mais freqentemente ficam sem diagnstico em pa
cientes com trauma craniano inconscientes e pacientes que sofreram
traumas fechados do trax. Freqemememe esses erros no so ape
nas devido a uma fal ta de conhecimentos, mas a uma incapacidade de
considerar-se associaes bem-conhecidas. Portan to, essencial que o
radiologista que faz exames em pacientes com trauma seja proficiente
tanto nos aspectos de imagens quanto de tracamentos pertinentes aos
grandes traumas. Deve-se aderir a um protocolo de radiografias
padres tiradas no momento da admisso, e qualquer outra imagem
adicional deve ser ajustada s necessidades clnicas do paciente.
A srie de radiografias do Advanced Trauma and Life Support
(ATLS) (= suporre vital avanado em casos de trauma) inclui uma
radiografia lateral da coluna cervical, uma radiografia fronral do
trax em posio supina e uma tadiografia ntero-posterior da pelve
em posio supina.

Coluna Vertebral Cervical


A radiografia lateral da coluna vertebral cervical deve incluir todas as
sete vrrebras cervicais, assim como a juno cervico-dorsal; se no,
devem-se reaUzar outras incidncias e, se necessrio, suplement-las

com uma Te. Uma radiografia da coluna cervical em incidncia la[e


ral satisfatri a geralmente adequada no paciente alerta sem dor,
dolorimento focal ou radiografias anormais. Quando existir dor no
pescoo ou um elevado ndice de suspeita de uma leso, uma srie de
3 a 5 incidncias consistindo em incidncias cervicais rltero

As leses do trax ocorrem em dois teros dos pacientes e so pelo


menos duas vezes mais comuns do que as leses abdominais. Em
pacientes com menos de 40 anos de idade, as leses torcicas em com
binao com outras leses so responsveis por mais da metade das
mortes por trauma. A avaliao clnica inicial das leses torcicas, par
ticularmente no trauma fechado ou em pacientes politraumarizados,
infelizmente no confivel, e a radiografia do trax frontal em posi
o supina tornou-se, portanto, indispensvel. essencial no apenas
que o radiologista da equipe de trauma esteja seguro com a sua inter
pretao mas tambm que esteja consciente das graves limitaes
diagnsticas da radiografia de trax fronral em posio supina. Uma
estrita adeso aos princpios bsicos radiogrf\cos e radiolgicos, alm
de linhas de orientao para a tcnica e a interpretao, levaro a um
diagnstico mais preciso. Praticamente qualquer patologia torcica
pode se apresentar no paciente politraumatizado, mas no contexto
traumtico pomos relevantes incluem a avaliao dos tubos, linhas
venosas e deteco de pneumotrax (Figs. 32.32, 32.48), evidncias
de uma possvel leso anica e leses esquelticas. Pelo fato de as
leses anicas secundrias a um uauma fechado freqentemente no
serem diagnosticadas, a indicao para a realizao de uma aortografia
imediata portanto deve ser muito rpida em pacientes hemodinami
camente instveis no contexto clnico apropriado.
No paciente estvel, a Te pode ser realizada se se suspeita de le
ses traumticas do mediastino ou da aorta. Uma Te normal prati
camente exclui leses articas traumticas, e, na ausncia de um
hematoma mediastinal ou irregularidades dos grandes vasos, ne
nhum exame de imagens necessrio. A maioria dos pacientes poli
uaumatizados requer Te de outras regies (particularmente os paci
emes com traumas cranianos), e, com os scanners de Te mais rpidos
tornando-se cada vez mais disponveis, improvvel que uma Te do
trax adicional retarde significativamente o tratamento do paciente,
podendo evitar a necessidade de se realizar uma angiografia desneces
sria. Atualmente existe na literatura uma sugesto de que a Te em
espiral com reformatao 2D e 3D possa evitar a necessidade de uma
aortogtafia de rotina. A 10\1 no tem qualquer valor prtico na avali
ao aguda desses pacienres, pois o ambiente para a realizao de
uma RM no "compatvel com o trauma", mas pode ser muito til
no acompanhamento desses pacientes, especialmeme na avaliao de
alteraes e complicaes no ps-operatrio.

Pelve
Nos pacientes com grandes traumas, as leses plvicas e sacrais podem
no ser detectadas clinicamente. A presena de fraturas plvicas pode
indicar uma leso abdominal associada, particularmente com leses
com laceraes verticais. Os pacientes com uma instabilidade grossei

32 V O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

943

A
Fig.32.32 A . Radiografia de trax em posio supina com uma unidade mvel na
sala de ressuscitao mostra a presena de um aumento na radiolucncia do
hemitrax direito. depresso do hemidiafragma direito com desvio do mediastino.
mas no se observa nenhum pneumotrax . B. TC no mesmo paciente mostra que
est presente um pneumotrax de tenso anterior. C. A TC da parte superior do
abdmen tambm mostra a presena de uma contuso esplnica (seta).

ra do anel plvico podem estar gravemente instveis hemodinamica

mente. Na ausncia de uma lavagem perironeal diagnstica positiva


(LPO) ou um local de hemorragia clinicamente bvio, ento a pelve

instvel a causa provvel de hemorragia. Em primeira instncia,

uma fixao externa precoce pode tamponar com sucesso o sangra

menro plvico. Se o sangramento continuar, ento a angiografia pl

vica com uma possvel embolizao deve ser realizada. O risco de um

sangramenro plvico substancial maior com fraturas de compresso

laterais severas (Tipo III) e fraturas de compresso ntero-posteriores.

A TC pode fornecer informaes pr-operatrias teis, particular

mente na deteco acetabular do stio de sangramento plvico (Fig.

32.33). A TCcontrastada tambm til na deteco do sangramenro

ou no extravasamento de sangue na pelve com uma sensibilidade de

84% e uma especificidade de 85%, com uma preciso global de 90%

quando comparada angiografia.

Exames Adicionais com Imagens


Trawnas Cranianos As radiografias simples do crnio contribuem
muito pouco nos grandes traumas e no mostraram alterar o traramen
[Q dos pacientes com traumas cranianos. Todos os pacientes pol.itrau
matizados com perda ou diminuio do nvel de conscincia (Pontua
o do Coma de Glasgow menor que 10) devem ser investigados com
TC do crnio. Outras indicaes incluem os pacientes de difcil avalia
o (p. ex., sob a influncia de lcool ou drogas), deteriorao do nvel de
conscincia, leso penetrante e suspeita de fratura do crnio.
Coluna Vertebral Toracolombar O uso rotineiro das radiografias
toracolombares nos pacientes com trauma fechado controverso.
Revises recentes sugerem que os pacientes que estejam alertas e sem
nenhuma evidncia de leso no necessitam de estudos de rotina da
coluna toracolombar. No entanto, pacientes com exames clnicos
equvocos ou positivos ou com nveis de conscincia alterados devem
realizar radiografias roracolombares de rotina. Os f,1tores que esto
associados com leso da coluna roracolombar incluem achados clni
cos positivos, quedas de pelo menos 3 metros de altura e Injure Seve
rity Scores (Pontuaes de Gravidade de Leses) de 15 ou mais.

B
Fig. 32.33 A, B. TC: reformata es axiais e coronais atravs do
acetbulo direito definindo nitidamente um fragmento intra-articular
secundrio a fratura da cabea do fmur. H tambm uma fratura
envolvendo a coluna posterior do acetbulo direito.

Extremidades A ressuscitao, as radiografias padres do protO


colo e as TCs de crnio sempre devem ter precedncia. As radiogra
fias dos membros so indicadas quando existirem edema, deformi

dade ou qualqUtT suspeira de leso. Os padres de leso devem ser


reconhecidos, p. ex., associao de leses da coluna vertebral com
fraturas do calcneo. Apesar de essas leses poderem no afetar o
prognstico inicial, a importncia mdico-legal de no se esquecer
dessas leses nunca excessivamente enfatizada.

944

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

A RADIOLOGIA DO TRAUMA ABDOMINAL

trauma abdominal consiste em 10% da mortalidade por trauma e


em maior morbidade. Leses multissistmicas so um achado fre
qente (98%) em pacientes com fraturas da pelve, com leses visce
rais associadas ocorrendo em 4-39% desses pacientes. O no-reco
nhecim ento da presena de uma leso abdominal aps um trauma
abdominal fechado permanece uma causa comum de morte passvel
de preveno. A deteco precoce de leses intra-abdominais signifi
cativas essencial, particularmente em pacientes com leses mlti
plas. A maioria dos pacientes com leses penetrantes requer cirurgias
exploratrias e reparadoras. Da mesma maneira, qualquer paciente
que esteja hemodinamicamente instvel aps um trauma abdominal
fechado requer uma laparoromia imediata. O melhor estudo diag
nstico nos pacientes que se apresentam sem indicaes absoluras
para uma laparotomia permanece ainda controverso. As diretrizes
do ATLS empregam a lavagem perironeal diagnstica (LPD) para
avaliar o trauma abdominal nos pacientes politraumatizados. Os
avanos nos exames de imagens em corres transversais e a radiologia
intervencionista durante as duas ltimas dcadas, juntamente com
uma melhoria no cuidado de suporre e na mudana de atitudes em
relao ao trauma abdominal, leva ram a uma tendncia a um trata
mento no-cirrgico dessas leses, particularmente no grupo pedi
trico , empregando-se principalmente critrios baseados na Te. Nos
pacientes instveis, o emprego da ultra-sonografia para substituir a
LPD permanece controverso, exceto em crianas.
O status clnico do paciente e o padro e a gravidade da leso
so essenciais para decidir qual o cipo de exame de imagens , se for
realizado, necessrio. O paciente chocado e hipotenso apesar de
uma ressuscitao adequada ou com sinais de perironite, hemorra
gia gastrintestinal, pneumoperitnio grosseiro ou ruptura do dia
fragma necessita de uma laparoromia imediata aps cuidadosa ava
liao clnica. O exame fsico no mximo pouco confivel. Os pa
cientes com nvel de conscincia diminudo ou leso da coluna ver
tebral apresentam maiores dificuldades de avaliao. Revises
recentes dos pacientes com trauma abdominal fechado que che
garam a um centro de trauma Nvel 1 constataram que os nicos
indicadores confiveis de leso abdominal foram um exame foico
abdominal anormal (dor abdominal, dolorimento ou perironismo),
presena de hematria franca e leso torcica (primeira, segunda ou
mltiplas fraturas de costelas, alargamento do mediastino, hemo
ou pneumoperitnio e suspeita de leso da aorra).

Fig.32 .34 Ultra-sonografia na deteco de hemoperitnio.


A. Radiog rafia abdominal em posio supina; existe uma grande
separa o do clon ascendente para longe da linha de gordura
properitoneal direita. As Imagens ultra-sonogrficas long itudinal B e
transve rsa C atravs do flanco direito demonstram a presena de
extensa quantidade de liquid o livre.

A Radiografia Simples do Abdmen A radiografia simples do


abdmen raramente acrescenta informaes aos cuidados do paci
ente devido falta de sensibilidade e de especificidade. Ela no tem
papel algum nas imagens de rotina do paciente com trauma abdo
minal fechado agudo. No entanto, a presena de fraturas vertebrais
lombares e das costelas inferiores est associada a leses intra
abdominais.
Ultra-sonografia O papel da LUtra-sonografia abdominal no trau
ma agudo controverso. Ela rpida, facilmente realizada, com uma
boa relao cusro-benefcio e muito til para deteco de lquido
livre (Figs. 32.34,32.35). As leses parenquimatosas podem ser vi
sualizadas, e ela pode ser fcil e rapidamente realizada empregando
se uma unidade mvel na sala de emergncia ou de ressuscirao. O
seu principal uso para a deteco de lquido, e foram realizados
muiros estudos comparando a preciso da ultra-sonografia com a
LPD e a Te. Ela mais popular na Europa e na sia, apesar de uma
teviso da literatura entre 1985 e 1995 mostrar um aumento na acei

Fig.32 .35 A, B. Ultraso nografia do hlpocndrio esquerdo mostrando a


presena de hemoperitnio, lquido pleural e um defeito no
hemidiafragma esquerdo mais posteriormente, compatvel com uma
ruptura diafragmtica (seta).

32 t/ O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

tao mundial do seu emprego como um instrumento diagnstico


de primeira linha na sala de emergncia. Empregando-se a LPD ou a
laparotomia como o padro ouro, a sensibilidade, a especificidade e
a acurcia preditiva da ultra-sonografia na deteco de lquido livre
so de 87,2% (variando de 81-100%) , 97,6% (variando de 93,9
100%) e 96,2% (variando de 94-100%), respectivamente. port
til, rpida, e possui uma elevada sensi bilidade; por ser no-invasiva,
ela segura e isenta de complicaes, diferente da LPD. Portanto,
pode ser realizada rapidamente no paciente instvel, diferentemente
da TC particularmente til na avaliao do paciente peditrico
que tem quantidades relativamente pequenas de gordura intraperi
ton eal e na avaliao da viabilidade fetal aps trauma. No entantO,
menos sensvel no diagnstico de leses de rgos slidos (4 1-83%)
e insensvel na deteco de ar intraperitoneallivre e na leso retro
peritoneal, particularmente em pacientes com leo ps-traumtico
com excesso de gs intestinal. Requer um certo grau de habilidade e
experincia e muito dependente do operador. O acesso pode ser
prejudicado pelas condies clnicas do paciente, imobilidade, li
nhas e tubos, assim como bandagens e feridas. Portanto, a ultra
sonografia principalmente empregada como avaliao inicial dos
pacientes instveis para decidir a respeito do manuseio adicional do
paciente, em particular antes da cirurgia ou da TC
LPD O melhor estudo com imagens no pacien te estvel ainda no
foi determinado. Atualmente tanto a LPD quanto a Te co mumente
so empregadas para avaliar uma leso abdominal significativa. A
LPD era aceita pelos clnicos como o padro ouro antes do uso da
Te no diagnstico de leses intra-abdominais. A LPD rpida,
barata e extremamente sensvel na deteco de hemoperitnio, mas
invasiva, no rgo-especfica e insensvel para as leses retroperito
neais e intestinais, assim como inadequada em crianas. As compli:
caes incluem o hematoma iatrognico e a perfurao de vsceras. E
hipersensvel e inespecflca, pois os stios especlficos de leso do
rgo no co nseguem ser identificados, e LPDs falso-positivas tam
bm ocorrem como uma conseqncia do procedimento, assim
como em pacientes com hematomas plvicos e retroperitoneais.
Laparotomias realizadas com base nos resultados do LPO podem
levar a laparotomias inespecficas devido sua hipersensibilidade.
Te A Te no-invasiva e extremamente especfica para a identifica
o da leso e o planejamento cirrgico, permitindo imagens sim ult
neas do abdmen, do retroperitnio e da pelve. Alm disso, nos pacien
tes politraumatizados, outros sistemas como a cabea ou o trax tam
bm podem ser avaliados. Os exames seriados so possveis para avaliar
as alteraes e as resposras ao tratamento. No entanto, requerem um
aparelho rastreado r rpido, de alta qualidade e caro, preferivelmente
prximo sala de ressuscitao. Leva tempo e laboriosa para ser reali
zado, requerendo laudos de um radiologista altamente capacitado
famiJiarizado com as variantes anatmicas e artefatos de imagens. So
mente pode ser realizada em pacientes cooperativos capazes de ficarem
quietos ou em pacientes sedados/anestesiados, e relativamente insen
svel para as leses intestinais, mesentricas ou pancretica.~. O seu maior
risco reside no risco acrescentado para a realizao de uma laparotomia
necessria em um paciente potencialmente instvel.
Consistentemente tem-se relatado em todos os grandes estudos
comparativos que a LPD tem maior sensibilidade na deteco de
hemoperitnio do que a TC A sensibilidade tpica relatada da LPD
de 95% (variando de 85- 100%), enquanto a da Te mais varivel, de
aproximadamerue 75% (variando de 40-97%). Ambos os testes tm
uma especificidade similar de aproximadamente 97%. Um estudo
comparativo recente em 60 crianas com trauma abdominal fechado
relatou que a Te e a LPD tinham sensibilidades de 67% e 94%, res
pectivamente; conStatou-se que ambos os testes eram igualmente espe

O 945

cficos (l00%); no entanto, constatou-se que a LPD era mais precisa


98% comparada com 89% para a TC A LPD superior Te como
teste diagnstico para detectar a presena mas no o significado cln.ico
das leses intraperitoneais. Este ltimo precisa ser estabelecido pela
laparotomia ou por exames de imagens. A LPD pode detectar quanti
dades extremamente pequenas de h emoperitnio. Uma LPO positiva
foi relatada como resultando em uma laparotomia no-teraputica em
mais de 29% dos pacientes e est associada a uma morbidade pequena,
porm significativa. Isso resultou em uma considervel controvrsia
concernente ao uso apropriado da LPD.
Atualmente o pOntO de vista consensual da maioria que a Te
deve ser realizada inicialmente no paciente estvel, mas ambos os tes
tes tm papis complementares. No paciente instvel, a LPD e a
laparotomia exploradora permanecem como os procedimentos de
escolha. Alguns investigadores desenvolveram prorocolos com Te
como a investigao de primeira linha em pacientes peditricos e
adultos estveis.
Outras Modalidades de Exames de Imagens A ressonAncia magn
tica (RM) no tem sido extensamente emp regada para a avaliao do
trauma abdominal agudo. O tempo de durao do exame, as dificul
dades na manuteno do suporte vital e dos dispositivos de monitori
zao e os prejuws de se tentar uma ressuscitao na unidade de RM
so fatores limitantes. Atualmente a RM no oferece nenhuma vanta
gem significativa em comparao com a Te para a aval iao rotineira
do trauma abdominal agudo.
Desde o advento da Te, o papel da angiografia no trauma abdo
minal alterou-se consideravelmente, com maior nfase nas tcnicas
intervencionistas. Apesar de a Te dinmica contrastada poder de
monstrar uma hemorragia intra-abdominal arterial ativa, a principal
fora da angiografia no trauma abdominal reside na demonstrao
da anatomia e da hemorragia contnua com o potencial de uma tera
pia ernbo!izante simultnea para uma perda contnua de sangue. O
papel da embolizao para o sangramento ps-operatrio j bem
estabelecido. O emprego da embolizao como terapia de primeira
linha para a leso visceral tambm j foi bem documentado e forma
uma parte essencial do tratamento no-cirrgico do trauma abdomi
nal fechado.

Trauma Esplnico
O bao o rgo intra-abdominal mais comumente lesado. As carac
tersticas clnicas relacionam-se ao grau de dano esplnico, irritao
peritoneal e s leses associadas, particularmente fraturas de costelas.
Mais de 20% dos pacientes com fraturas das costelas inferiores
esquerda apresentam leso esplnica.
Apesar de a ultra-sonografia se r altamente sensvel na deteco
do hemoperitnio, ela relativamente ruim para caracterizar a severi
dade das leses esplnicas, limitando O seu papel como teste de ras
treamento. As caractersticas ultra-sonogrficas incluem a presena
de lquido de ambos os lados do abdmen, mas a deteco precoce
de um hematoma pode ser mascarada pela reAetividade esplnica
normal.
A Te a modalidade de exames de imagens de escolha para o
diagnstico e a avaliao das leses esplnicas, com uma preciso de
mais de 95 %. A deteco intensificada pelo emprego de uma inje
o de contraste intravenoso (Fig. 32.36). As caractersticas da leso
esplnica na Te incluem o hematoma subcapsular e intra-espl
nico, laceraes e reas de desvascularizao e o bao "fragmentado"
ou "estraalhado" (Figs. 32.37-40). Tambm podem-se identificar
um hemoperitnio associado e outras leses intra-abdominais sig
nificativas . As limitaes na interpretao da Te esplnica incluem
lobulao espJnica, contrastao no-homognea, parricularmeme
com os scanners espirais e outros artefatos na Te, como endureci
mento do feixe proveniente das costelas adjacentes.

946

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig.32.36 A. Te sem contraste; existe um halo subcapsular hiperdenso rodeando o bao, compatvel com um hematoma subcapsular agudo.
B. Exame com contraste IV no mesmo nvel; as contuses esplnicas agora so nitidamente visveis. O hemoperitnio que rodeia o fgado e o bao
tambm est mais bvio

Fig.32.37 TC contrastada mostrando um hematoma esplnico


subcapsular e um derrame pleural no hemitrax esquerdo.

B
Fig, 32 ,39 A, B. Te contrastada mostrando um bao completamente
fragmentado. Tambm est presente lquido intra-abdominallivre .

Fig.32.38 Este paciente de 50 anos sofreu um trauma abdominal


fechado por um acidente no trnsito. A Te contrastada mostra
laceraes esplnicas com um hematoma esplnico agudo .

A tendncia ao tratamento no-cirrgico das leses esplnicas


em crianas j foi bem estabelecida e tem, em menor grau, sido
estendida para os adultos. Desenvolveram-se vrios critrios para
graduar a severidade das leses detectadas na Te de modo a selecio
nar os pacientes para o tratamento cirrgico e no-cirrgico (Qua

dro 32,14), No emamo, agraduao das leses esplnicas no parece


ter nenhum papel til ou significativo no tratamento desses pacien
tes, pois a evoluo clnica parece depender da estabilidade do paci
ente e parece ser independente da graduao na Te Enquanto paci
entes com graus maiores (3 ou 4) de leso esplnica geralmente

requerem cirurgia precocemente, pode ocorrer uma hemorragia tar


dia em uma leso relativamente pequena (grau 1). Sugeriu-se que
pacientes adequadamente selecionados com trauma esplnico fecha
do podem ser observados com segurana, independentemente da
severidade da leso esplnica na TC, especialmente crianas. Os
pacientes idosos com mltiplas leses e leses esplnicas geralmente
so considerados menos adequados para um tratamento conservador
no-operatrio.
A previso da evoluo clnica aps um trauma esplnico basea
do unicamente nas caractersticas presentes na Te das laceraes
parenquimatosas, portanto, no-confiveL Em um esforo de se
preservar o bao, pode haver um papel para uma avaliao mais angi
ocmrica do bao lesionado (Fig, 32.41). A angiografia de rotina em
pacientes hemodinamicamente estveis com uma leso espl~nca
detectada na Te e embolizao transcateter empregando-se gelfoam
ou espirais pode ser til. Alguns desses pacientes podem ter o seu san
gramento interrompido espontaneamente, e, portanto, persiste a
conrrovrsia em relao a essa abordagem. Os estudos com hemcias

32 V O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMII\JAL

947

Fig.32.41 A, B. Aortograma DSA de flush mostrando sangramento


arterial esplnico com um rubor persistente dentro do bao na imagem
tardia.

Fig.32.40 A, B. Te contrastada; h um franco sangramento arterial


proveniente de uma artria esplnica associado com um bao
fragmentado . Tambm est presente um hemoperitnio extenso.
Quadro 32.14 Graduao das Leses Esplnicas com Base na Te

(Benya 1995)
Grau 7
Grau 2
Grau 3
Grau 4

Lacerao superfi cial ou hematoma subcapsular


1 cm de dimetro)
Lacerao parenquimatosa 3 cm de profundidade) ou
um hematoma central ou subcapsular (dimetro < 3 cm)
Laceraes (> 3 cm de profundidade) ou hematoma
central ou subcapsular (dimetro> 3 cm)
Trs ou mais laceraes (> 3 cm de profundidade) ou
focos de bao desvascularizado

marcadas com radioisropos, TC seriadas e estudos de LPD ou uma


angiografia visceral imegrada com os achados iniciais na TC podem
ampliar a capacidade de se prever a evoluo do paciente.
Ourra limitao especfica a incapacidade de se prever confia
velmeme a ruprura esplnica tardia. A ruptura esplnica tardia (defi
nida como uma ruprura esplnica que ocorra 48 horas ou mais aps
o trauma) ocorre em 15-30% das leses esplnicas por rrauma fecha
do. Tipicameme ocorre nas trs semanas subseqemes ps-acideme.
Os exames seqencialmeme repetidos podem ser teis em se temar
prever a evoluo clnica. Se ocorrer uma deteriorao clnica, ento a
repetio da TC mandatria .

leso Hepatobiliar
O fgado fica em segundo lugar depois do bao como O rgo abdo
minal mais freqemememe lesado aps um trauma fechado ao abd
men. Um trauma heptico significativo ocorre em 3-12% dos paci
entes admitidos nos grandes centros de atendimento ao trauma. O

Fig.32.42 A, B. Te sem e com contraste atravs do fgado;


hemoperitnio com uma extensa contuso do lobo direito
estendendo-se para a velo

lobo direiro, maior, mais susceptvel ao trauma devido sua relao


prxima caixa rorcica e ao diafragma (Fig. 32.42). A leso do lobo
esquerdo est associada a leses das vrtebras lombares, pancreticas e
duodenais. A mortalidade global provenieme de uma leso heptica
esr relacionada presena de ourras leses e ao grau de leso heptica.
A TC tornou-se o principal teste diagnstico para a avaliao

das leses hepticas. Conforme ocorre nas leses esplnicas, a Te


o teste mais preciso para a deteco, definio e caracterizao da
leso heptica (Figs. 32.43-45); no entanto, conforme ocorre com
as leses esplnicas, existem problemas com a interpretao das
tomografias computadorizadas com artefatos simulando leses.

948 o

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig. 32.43 A, B. Lacerao do lobo direito do fgado com hemoperitnlo aps uma leso por arma branca. O fe rime nto de entrada pode ser
visualizad o adjacente ao aspecto inferior do lobo di reito, e a lacerao estendese logo anteriormente VCI intraheptica .

Fig. 32.44 A. TC co ntrastada do


abdmen mostrando uma lacerao no
lobo direito do fgado . Existem
evidncias de contuso no plo superior
do rim direito . B. Imagem magnificada
mostrando uma rea de rubor
persistente no lobo direito compatvel
com uma fstu la AV traumtica (seta ).

Os achados na TC do rrauma heptico variam, e uma pontuao


de graduao de severidade baseada na TC semelhante da Ame
rican Associarion for the Surgery of the Trauma foi desenvolvida
para orientar a terapia no-cirrgica (Quadro 32.15). Esse sistema
de graduao tenta quantificar as laceraes, os hematomas, as
fragmentaes hepticas e as leses perivasculares intra-hepticas.
Conforme ocorre nas leses esplnicas, a graduao na TC no
prev com preciso os pacientes que precisam de cirurgia, apesar
de a maioria dos pacientes com leses grau 5 renderem a estar ins
rveis e requererem laparotomia. A terapia no-cirrgica segura
para os pacientes hemodinamicamente estveis com trauma hep
tico fechado, independentemente da gravidade da leso, embora
seja essencial uma cuidadosa observao clnica para detectar-se
falhas no rratamento conservador, e acesso imediato cirurgia
necessrio. A graduao pela TC tambm til para estimativa do
curso temporal da cicatrizao.
As laceraes que se estendem at a regio porra (Figs. 32.46,
32.47) esro associadas a complicaes biliares como biloma e

hemobilia.
Uma leso heptica c rtica o cisalhamento da juno da VCI
e de uma veia heptica manifesta pela presena de um hematoma
(Fig. 32.48) . Quando pequenas, essas leses devem ser observa
das, pois existe grande risco de exsanguinao se forem cirurgica
mente exploradas.
Terapia de Embolizao A embolizao para o trauma hep ti
co tem numerosas vantagens tericas em relao cirurgia: o rgo

Quadro 32.15 Graduao do Trauma Heptico pela TC

Grau 1

Grau 2
Grau 3
Grau 4

Grau 5

Avulso capsular, laceraes superficiais < 1 cm de


profundidade; hematoma subcapsular < 1 cm; faixas de
sangue periportais apenas
Laceraes com 13 cm de profundidade; hematomas
centrais ou subcapsulares com 13 cm de di metro
Laceraes> 3 cm de profundidade; hematomas centrais
ou subcapsulares > 3 cm de dimetro
Hematoma central ou subcapsular macio> 10 cm de
dimetro, destruio tissular lobar (macerao) ou
desvascularizao
Destruio tissular bilobar (macerao) ou
desvasc ulariza o

no pode ser sacrificado como o bao ou o rim; um suprimento


sanguneo dual torna o fgado relativamente resistente emboli7.-a
o arterial; stios de sangramento inrraparenquimatosos profun
dos podem ser controlados seletivamente e rapidamente com uma
perturbao mnima dos tecidos hepticos no-lesados. O seu
emprego no controle da hemorragia ps-operatria recorrente e na
hemobilia j est bem estabelecido. Alguns autores defendem o
emprego da cmbolizao da anria beprica rranscarcrcr como o
mtodo de hemostasia inicial nos pacientes estveis com sangra
menta arrerial ativo angiograficamenre documentado limitado
dentro da cpsula ou parnquima hepticos. As fstulas arreriopor
tais hepticas e outras leses vasculares (Fig. 32.49) tambm

32 ,/

O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

949

Fig. 32.46 A. Te contrastada; uma gra nde cont uso do lobo heptico
direito com um hematoma agudo estendendo-se pa ra dentro da ve ia
porta direita. B. A fase ve nosa do angiograma mesentrico superior
mostra um cut-off agud o na veia porta direita .

sima definio da sua parede, hemorragi a intraluminal de alta den


sidade, efeito de massa sobre o duodeno e colapso da vescula biliar.
As leses mais comuns associadas so as laceraes pericolecsticas
e o hematoma o u a perfurao duodenal.

Leso Renal e da Bexiga


Fig.32.45 A, B. Contuses hepticas em ambos os lobos hepticos so
demonstradas. Existe tambm uma contuso estendendo-se para a veia
porta direita. C. O mesmo paciente tambm tem um hematoma
traumtico da glndula adrenal dire ita (seta).

podem ser tratadas eficazmente. A avaliao angiogrfica um


pr-requisito embolizao subseqente; no entanto, as indica
es para a realizao da angiografia no so claras, particularmen
te devido ao fato de que a graduao pela Te das leses hepticas
no confivel. A angiografla deve ser realizada se houver qualquer
evid ncia clnica d e sangramento em atividade, hemobilia, hiper
tenso porta aguda, ou, se o tempo permitir, antes de uma possvel
cirurgia para um trauma h eptico.
Ultra-sonografia e Cintigrafia Radioisotpica Estas possuem
papis limitados na realizao de imagens iniciais do fgado lesado.
A ultra-sonografia til na deteco de comp licaes e no acompa
nhamento de pacicncc5 aps uaumJ. A colecimigrafia ril para
demonstrao de leses no ducro biliar e vazamentos de bile.
Leses da Vescu la Biliar Estas so raras aps um trauma fecha
do. Os achados na Te incluem o lquido pericolecstico, uma ps-

Um trauma fechado importante responsvel por 80% das leses


ao trato urinrio e causa aproximadamente 10% de todas as leses
renais sign ificativas. Aproximadamente 85% das leses renais so
mnimas, no necessitando de tratamento adicional. Uns 5% adi
cionais consistem em rins estraalhados e/ou leses do pedculo
vascular, freqentemente requerendo cirurgia imediata. O trata
mento dos restantes 10% de leses renais, as grandes laceraes,
controverso, com as opinies di vididas entre tratamento cirrgico
e expectante.
Um estagiamemo clnico e radiolgico completo essencial
para o tratamemo adequado dos pacientes com leses renais. Nu
merosos esrudos esclareceram o papel dos exames de imagens que
empregam a ultra-sonografia, a urografia excretora (UE) e a Te
em pacientes com trauma renal fechado. Todos os pacientes adul
tos com hematria macroscpica ou microscpica com hiporen
so requerem exames de imagens. Os adultOs apenas com hemat
ria microscpica no necessitam de exames adicionais, a menos
que existam preocupaes a respeitO de leses associadas. As indi
caes para os exames de imagens em crianas so diferentes; o
gra u de hematria em crianas no parece correlacionar-se com a
severidade da leso renal, e leses renais significativas podem ocor

950 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

B
Fig. 32.47 A . Hematoma central macio (Grau 4) com uma lacerao estendendo-se
atravs da c psu la heptica em um pacie nte com ruptura heptica B. A artr ia
heptica direita surge da art ria mesentrica sup erior. A angiografia mostra reas de
desvascularizao e separao pelo hematoma intra-hept ico observado na Te. No se
observa nenhum sang ramento arterial. C. A fase venosa do angiograma mostra ruptura
completa da veia porta (seta) e extravasamento do cont raste (cabea de seta).

c
rer com micro-hematria na ausncia de hipotenso. Portanto,
qualquer criana com uma histria de trauma renal fechado e
qualquer evidncia de hematria (de qualquer grau) deve subme
ter-s e a exames de imagens adicionais.
A urografla excretora (UE) e a Te so ponanro as principais
modalidades de exan1es de imagens empregadas na avaliao do
trauma renal . Diferentemente d a Te , uma UE pode ser rapida
mente realizada durante a avaliao das leses relacionadas ao trau
ma, sem interferir com a ressuscitao do trauma, mesmo no paci
eme instvel. Uma UE normal tem um valor preditivo positivo
muito alto de qu e nenhuma leso significativa ocorreu. A UE tam
bm mostrou ser superior ulua-sonografla em todos os tipos de
leses renais. Deve ser encarada como o exame de escolha no paci
ente co m hematria microscpica ou suspeita de uma leso renal
isolada. No entanto, a Te muito mais sensvel do que a UE para a
deteco das leses parenquimatosas renais e um exame eficaz nos
pacientes hipotensos com resultados indeterminados na UE. A Te
geralmente fornece um estagiamento mais preciso da leso renal e
em particular pode revelar outras leses viscerais no-detectveis
pela UE. A Te define claramente as laceraes parenquimatosas, os
hematomas e o extravasamento urinrio, identifica os tecidos no
viveis e pode identificar a leso vascular renal (Figs. 32.50, 32.51).
Portanto, todos os pacientes com hematria macroscpica devem
subme ter-se a uma Te contrastada seguida de uma radiografia
abdominal em toda a sua exrenso, pois isso fornece a visualizao
da integridade dos ureteres e da bexiga. Apesar das suas desvanta
gens po tenciais comparada TC, a UE deve permanecer como o
estudo radiogrfico inicial para estagiamenro de tOdos os pacientes
hemodinarnicamente instveis.

Fig.32.48 A. Uma TC contrastada mostra uma lacerao do lobo


heptico direito este ndendo-se para a VCI intra-heptica. B. No mesmo

paciente. um pneumotrax direita no-suspeitado detectado com


parmetros pulmonares
Vrias classificaes de trau ma renal for am propostas com o
objetivo de distinguir as pequenas leses das grandes leses que
requerem tratamento cirrgico. A Arnerican Associa[on for rhe
Surgery ofTraum a props uma classificao em 5 graus (Quadro
32.16). Os Graus 1 e 2 so classificados como menores, e os graus
mais elevados considerados leses importantes. Desde o advento
da Te para a avaliao das leses renais, houve alteraes conside

32 V O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

951

Fig.32.49 Embolizao de um falso aneurisma traumtico em um paciente com uma lacerao heptica . A. H um contrastamento tubula r anorma l
na rea lacerada. B. Ang iografia da artria heptica mostra um falso aneurisma traumtico. c. Em bo lizao : arteriograma heptico, novamente
mostrando o aneurisma com um ru bor va scular anormal no fgado lacerado. D. Um cateterismo coa xial supra-seletivo da artria heptica direita
Il?vando ao falso aneurisma que foi embolizado com sucesso ,

--r-- ---

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Fig.32.50 A, TC contrastada mostrando uma contuso no plo inferior do rim esqu erd o com hem atoma perirena l associado, B. As leses associadas
mostradas so um hematoma adrenal esquerdo e uma cont uso esplnica adjacente,

rveis nas atitudes cirrgicas, com uma tendncia cada vez maior
para uma vigilncia e cratamenco expectanre, em vez de um trata
mento cirrgico, com interveno tardia conforme necessrio. O
tratamento conservador, seletivo, das grandes leses renais (Graus
3-5) mosuou ser bem-sucedido oa maioria dos pacientes, mesmo

quando esto presenres ex[ravasamenros e segmenros desviraliza


dos, apesar de a interveno cirrgica ser mais comumente neces
sria nos Graus 4 e 5. O s Graus 3 e 4 tm maior taxa de complica
es de urinoma, sepse, hidronefrose e hiperrenso persistente. As
complicaes da terapia conservadora (exuavasameoco persistente

952 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


Quadro 32.16 Classificao das Leses Renais (Moore et aI. 1989)

Fig.32.51 TC contrastada; o rim direito mostra muito pouco


parnquima contrastado. Uma angiograf ia renal subseqente mostrou
ocl uso traumtica da artria renal direita. H tambm uma fratura do
processo transverso esquerdo com um hematoma paravertebral.

Grau 1

Contuso ou hematoma subcapsular sem lacerao

Grau 2

Hematoma peri-renal no-expansivo ou lace rao cortical


< 1 cm sem extravasamento urinrio

Grau 3

Lacerao estendendo-se atravs da juno


co rticomedula r sem extravasamento uri n rio

Grau 4

La cerao estendendo-se atravs da ju no


corticomedular e para dentro do sist em a coletor ou
leso da artria ou veia renal principal

Grau 5

Rim estraalhado ou avulso do pedculo renal

urInarI o. O papel da uretrograBa ascendente para ava liao de


leses uretrais no se encontra dentro dos obje ri vos deste captulo.

Leses das Adrenais


ou urinomas) podem ser manuseadas com tcnicas percutneas ou
endourolgicas. A embolizao da artria renal para a hematria
persistente est bem estabelecida, mas o seu papel no tratamento
conservador do sangramento peri-renal no est ro bem definido
(Fig. 32.52). Os pacientes que mostram um a insrabilidade hemo
dinmica persistente apesar de uma ressuscirao apropriada
requerem cirurgia imediata.
As leses da bexiga oco rrem em 10-15% das grandes fraturas
da pelve. O exrravasamento do contrasre para dentro da pelve na
Te contrasrada ou da radiografia abdominal aps 15 minutos a
sua manifestao mais freqente, e a localizao da ruprura (intra
peritoneal ou extraperitoneal) pode ser determinada. O extravasa
mento do conuasce menos freqentemente observado com
leses urinrias em outros locais . A integridade da bexiga tambm
pode ser avaliada pela instilao de contraste auavs de um cateter

Fig. 32.52 Men ina de 11 anos de idade com hematria persistente aps um
ac idente de tr nsito. A. Hemoperitnio grosseiro est presente. Note uma
chanfradura espln ica norma l (seta) . B. Existe um contrastamento vascu la r
anormal na regio renal esquerda com um grande hematom a peri-renal. O rim
esquerdo est "fraturado", apenas com o plo inferio r demonstrado.
c. Angiog rafia renal esquerda seleti va antes da embolizao. H uma
disseco traumtica da artria renal esquerda proximal. Observa-se um falso
aneurisma na art ri a do plo superior com rubor vascu lar circunjacenr No
se dem onstra nenhuma vasculatura normal nem nefrograma no plo superior.

Os hematomas adrenais podem ser observados incidentalmente na


TC em ar 25% dos pacientes com grandes leses abdominais .
Estes so relatados como sendo principalmente unilarerais, e mes
mo nos casos bilaterais a insuficincia adrenal no ocorre. Os acha
dos na TC incluem uma expanso arredondada de al ta densidade
da adrenal, acavalga mento da gordura periadrenal e leses associa
das aos rgos adjacentes (Figs. 32.45, 32.50).

32

O ABDMEN AGUDO; O TRAUMA ABDOMINAL

953

Leses Pan creti cas

Leses ao Intestino e ao Mesentrio

As leses pancreticas so relativamente infreq entes, sendo res


ponsveis por 3-12% de todas as leses intra-abdominais signifi ca
tivas; o uso cada vez maior de cintos de segurana pode ter levado a
um aumento na sua incidncia. As leses pancreticas isoladas so
incomuns, A Te pssima para detectar leses pancreticas, e,
como o diagnstico pr-operatrio freqentemente difcil, o
diagnstico na maioria das vezes feito durante a laparotomia aps
a investigao de leses abdominais associadas. A LPD pode ser
negativa, particularmente com uma leso pancretica isolada sem
extenso intraperitoneal. Leses pancreticas significativas podem
estar ocultas durante a laparotomia. Uma dor abdominal superior
progressiva com elevao da amilase srica deve alertar o clnico
para uma possvel leso. Os nveis de amilase srica podem perma
necer normais por 2-24 horas aps a transeco pancretica e dis
cretas elevaes da amilase srica podem ocorrer com um trauma
fechado insignificante. O retardo no diagnstico aumenta signifi
cativamente a morbidade e a mortalidade. No entanto, a Te a
modalidade inicial de exame de imagens de escolha nos pacientes
com suspeita de leso pancretica, A presena de lquido entre a
veia esplnica e a cauda do pncreas um bom indicador de leso
pancretica e a anomalia mais comumente observada. A visualiza
o da lacerao pancretica e evidncias de pancreatite ps-trau
mtica sugerem for tem ente uma leso pancretica (Fig, 32,53).
Outros achados incluem: fraturas, mais comumente do colo; alar
gamento focal ou difuso da glndula; reas de atenuao aumenta
da ou diminuda; edema e hematoma pancreticos; edema peri
pancretico; lquido no omento menor; espessamento da fscia
renal anterior; e colees lquidas retroperitoneais. A experincia
com a deteco pela Te das leses pancreticas relativamente
limitada, e muitos casos provavelmente no sero detectados. As
revises indicam que o diagnstico pr-operatrio pela Te das
leses pancreticas no confivel, com uma ta-'{a significativa de
falso-positivos e fa lso-negativos, As laceraes pancreticas podem
ser sutis e obscurecidas por hemorragia, A Te no confivel na
determinao da integridade ductal - a colangiopancreatografia
endoscpica retrgrada permanece como a tcnica mais sensvel se
isso for uma suspeita, O principal papel da Te avaliar os pacien
tes hemodinamicamente estveis com evidncias clnicas questio
nveis de leso pancretica, A ultra-sonografia muito menos sen
svel do que a Te, apesar de ela poder ser mais til em crianas com
uma camada de gordura retroperitoneal mnima.

As leses ao intestino e ao mesentrio so encontradas em 5% dos


pacientes com tra uma abdominal fechado submetidos a laparoto
mia, As leses mesentricas associadas tendem a ser insignifIcantes,
e foram relatadas como ocorrendo trs vezes mais freqentemente
do que as leses intestinais, As leses mesentricas do intestino delga
do so cinco vezes mais comuns do que as leses ao mesentrio col
nico, Os cintos de segurana abdominais e as leses da coluna lom
bar por flexao e de trao esto comumente associadas a ruptura de
vsceras abdominais, O duodeno retroperitoneal o local mais
comum de ruptura aps o trauma fechado, O diagnstico clnico
pode ser difcil, j que os sinais e sintomas podem ser sutis, parricu
larmente nos pacientes politraumatizados.
O valor da Te na deteco das leses intestinais nao es t bem
estabelecido; os relatos iniciais frisam o papel limitado da Te,
apesar de mais recentemente ter-se considerado que ela mais til,
contanto que haja uma ateno meticulosa tcnica, As revises
sugerem que a Te identificou corretamente 93% dos pacientes
com leses intestinais ou mesentricas cirurgicamente confirma
das, Os achados na Te incluram: lquido peritoneallivre (96%);
infiltrao mesentrica (86%); espessamento da parede intestinal
(61 %); e pneumoperitnio (32%) , A presena de quantidades
moderadas de lquido perironeal sem nenhuma evidncia de lesa0
de um rgo slido um indicador de leso intestinal Oll mesent
rica, Nesse contexto, uma quantidade crescente de lquido intra
peritoneallivre est associada a uma maior probabilidade de lesa0
intestinal ou mesentrica associada. Outros achados na Te que
foram descritos incluem contraste e dilatao da parede intestinal,
extravasamento extraluminal do contraste oral e presena de um
hematoma intramural e intramesentrico. A Te relativamente
insensvel na deteco de vsceras perfuradas, pois o ar extralumi
nal detectado apenas em menos da metade desses pacientes, No
contexto de um trauma abdominal fechado, o pneumoperitnio
nao necessariamente indica leso de uma vscera oca, pois o pneu
moperitnio tambm pode ocorrer em pacientes com pneumo
tra-'{ e outras leses torcicas.
A ultra-sonografia e o exame com contraste do trato gastrintes
tinal podem ser teis na avaliao e no acompanhamento das cole
es e dos vazamentos luminais, respectivamente. No entanto, no
contexto de um trauma fechado, o principal papel da Te confir
mar que os rgos slidos estejam grosseiramente intactos e levantar
a suspeita de uma possvel lesa0 intestinal ou mesentrica. A aval ia
o clnica, a LPD (incluindo o exame quanto presena de leuc
citos, debris alimemares, quilo e bile) e a Te de acompanhamento
so as principais determinantes do tratamento subseqente,

CONCLUSO

Fi g. 32.53 Te contrastada lacerao na cauda do pncreas com


he ato ma e he moperit io circu njacente,

Avanos recentes na avaliaao clnica e radiolgica do trauma ab


dominal foram responsveis pela melhoria na preciso diagnstica,
assim como para fornecer opes teraputicas mais claras. Isso
particularmente verdadeiro com a Te em que as evidncias indi
cam nitidamente que ela pode ser empregada 110 tratamento con
servador do trauma abdominal fechado, Isso resul[a em um enwsi
asmo e uma confiana cada vez maiores para o tratamento conser
vador no-cirrgico, embolizaes teraputicas e tratamento
expectante de pacientes selecionados com trauma, com interven
o cirrgica tardia, em vez de precoce, se for necessrio,

954 O TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM


REFERNCIAS E SUGESTES PARA LEITURAS ADICIONAIS

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33

TRATO BILIAR

john Karani

ANATOMIA DA RVORE BILIAR


A interprerao co rreta das patologias biliares requer um conheci
mento abrangente da anatomia biliar, das anomalias comuns do
seu desenvolvimento e da sua relevncia para as tcnicas cirrgicas
da exposio e da drenagem biliar. Conseqentemente, a anatomia
radiolgica faz paralelo com a anatomia cirrgi ca. As descries
acei tas atualmente so as de Couinaud, Healeye Schroy, e so essas
as que se seguem .

Anatomia do Ducto Biliar Intra-Heptico


A bile drena a partir da rede ductular e canalicular dos cinos. Esses
ductos correm ao longo dos ramos da veia porta e da artria hepti
ca na trade porta. Os menores ductos interlobulares renem-se
para formar os ductos biliares septais, e esses finalmente se renem
para formar os ductos biliares esquerdo e direito. O fgado dividi
do em du as partes principais e um lobo caudado. As metades
esquerda (segmentos 2, 3, 4) e direita (segmentos 5, 6, 7, 8) so di
vididas pelo plano principal que passa do meio do leito da vescula
biliar anu.:riormeme para o laJo esquerdo Ja veia cava inferior pos
teriormente. Cada uma dessas metades ento dividida em dois
setores pelas fissuras direita e esquerda, correspondendo linha das
veias hepticas esquerda e di reita . O lobo caudado, denominado
segmento 1, mais bem considerado uma parte autnoma do fga
do, com um aparato vasc ul ar e biliar em separado.
O ducto heptico esquerdo drena os trs segmentos do lado
esquerdo do fgado, e o ducto heptico direito drena os quatro seg
mentos do lado direito do fgado. O ducto heptico direito surge
da unio dos dois principais ductos setoriais: um a diviso anterior
que drena os segmentos 5 e 8 e uma diviso posterior que drena os
segmentos 6 e 7. O lobo caudado (segme nto 1) apresenta um pa
dro de drenagem varivel , mas na sua maior parte (78%) a dren a
gem d-se para d entro dos dois ducros principais.

Anatomia do Dueto Biliar Extra-Heptico


Os ductos hepticos principais direito e esquerdo fund em-se no
hilo, anteriormente bifurcao da veia porta, para formar o ducto
heptico com um, que corre caudalmenre na borda livre do omen
to. O segmento extra-heptico do ducto direito curto, mas o duc
to esquerdo tem um curso extra-heptico muito mais longo e, por
tanto, quando exposto cirurgicamente ao nvel da prateleira hilar,
pode facilitar uma am pla anastomose biliar-entrica.

O ducto biliar principal dividido em dois segmen tos: o ducto


heptico comum e o ducto biliar comum, dividido pela insero do
ducto cstico. Enquanto o ducro cstico se une ao ducto heptico
comum no seu segmento sup rad uodenal em 80%, ele pode esten
der-se para baixo at um stio retroduodenal ou retro-heptico. O
ducto biliar comum passa inferiormente posteriormente primeira
parte do duodeno e cabea do pncreas. Na maioria, ele ento fo r
ma um canal comum curto com o ducto pancretico principal den
tro da parede do duodeno, denominada ampola de Vater. Uma
varincia nessa via anatmica pode apresentar seqelas patolgicas;
por exemplo, a associao de um longo canal comum proximal
parede duodenal e cistos do coldoco bem documentada.
A vescula biliar, agindo como reservatrio, encontra-se na
fossa cstica. Raramente, ela pode estar embebida no parnquima
heptico ou, alternativamente, pode estar em um longo ligamento
mesentrico que pode ento torn-la passvel de um volvo.

Suprimento Arterial
O conhecimento do suprimento arterial importante devido con
trib uio da isquemia para o desenvolvimento de estreiramentos bili
ares, atualmente sendo cada vez mais reconhecidos aps uma colecis
tectomia laparoscpica e o transplante. Descrevem-se trs segmentos
de suprimentos: bilar, supraduodenal e retropancretico. O sup ri
mento para a parte supraduodenal essencialmente axial, a partir da
artria retroduodenal, artria heptica direita, artria cstica e artria
gastroduodenal. A maior parte desse su primento (60%) corre para
cima a partir dos principais vasos, com 38% descendo a partir das
divises intra-hepticas da artria heptica di reita. Enquanto 2% so
no-axiais do principal tronco da artria heptica. Os ductos hilares
recrutam o seu suprimento a partir de uma rede em con tinuidade
com o suprimento supraduodenal enquanto o suprimento ao ducto
biliar comum deriva a partir da artria re troduodenal.

Anomalias no Desenvolvimento da Anatomia Biliar


Anomalias Intra-Hepticas
A confluncia biliar normal dos ductOS hepticos esquerdo e direi
to conforme descrito relatada em at 57 a 72% dos indivduos. As
variaes descritas so:

955

956

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

1. Confluncia tripla do ducro sero ria l posterior direiro, ducro

secarial anterior direica e o ducca heptico esquerdo princi


pal (12%).
2. Insero direta do ducca secarial posterior direica para denrro
do ducca biliar principal (20%).
3. Insero do ducca secarial direica denrro do ducca heptico
esquerdo (6%).
4. Ausncia da confluncia heprica principal (3%).
5. Insero do ducca secarial posterior direica para denrro do
ducca cstico ou vescula biliar.
A incapacidade d e se reconhecer essas variaes anatmicas na
colangiografia ou na cirurgia, seja laparoscpica ou a cu abertO,
pode res ultar em vazamentos biliares ou em uma drenagem biliar
prej udicada , com as suas seqelas clnicas de colangite e cirrose
biliar sec undria.

Anomalias Extra-Hepticas
Numerosas anomalias com importantes implicaes radiolgicas
foram descritas.
1. Agenesia da vescula biliar. Isso raro, com uma incidncia
de menos de 0,1 % da populao. Malformaes do intestino
posterior de nus imperfurado e fstula recavaginal so ano
malias associadas documenradas.
2. Vescula biliar bilobular com um nico ducro cstico mas
dois fundos.
3. Vescula biliar com dobras. Essa pode ser retrosserosa entre o
corpo e o fundo , comumeme denominada deformidade em
capuz frgio, e est presenre em mais de 18% dos indivduos.
Alternativamenre, pode haver serosa enrre o corpo e o infun
dbulo.
4. Divertculo congniro.
5. Duplicao do ducro cstico com uma vescula uDilocular.
G. Sepro da vescula biliar.
A importncia das anomalias acima encontra-se na sua asso
ciao com a formao de clculos.

7. Anomalias na posio da vescula biliar. A vescula biliar do


lado esquerdo surge como uma parte da transposio com
pleta das vsceras abdominais no situs inversus ou como re
sultado de uma migrao anormal, com a vescula biliar de
senvolvendo-se esquerd a do ligamenca falciforme. A ves
cula biliar rambm pode enconrrar-se em um local intra
heptico, supra-heptico ou retro-heptico, ou herniar atra
vs do forame epiplico. No-complicadas por doenas, essas
anomalias representam entidades cl nicas interessantes, mas
se se dese nvolver uma parologia, elas acarretam uma elevada
morbidade e apresentam um grande desafio ao cirurgio e ao
radiologista intervencionista.
8. Anomalias da insero do ducto cstico para dentro dos ducros
hepticos esquerdo ou direito ou para dentro do segmento
retroduodenal ou retro-heptico do ductO biliar comum. Essas
anomalias contribuem para a complicao da leso laparoscpi
ca ao ducca biliar, pois elas podem ser inadvertidamente dividi

das,

re~ultando

MTODOS DE INVESTIGAO
Com uma histria e um exame clnico cuidadosos, acoplados com
testes bioqumicos padres de funo heptica, a doena biliar
pode ser diagnosticada confiavelmente. Por exemplo, uma fosfata
se alcalina elevada na presena de uma fun o heptica normal em
rudo o mais, deve incentivar a investigao imediata do traro biliar.
Apesar de os ltimos dez anos terem visca uma revoluo e uma
evoluo nas tcnicas que no mostram sinais de arrefecerem, de
ve-se reconhecer que nenhuma tcnica de exame de imagem est
isolada, e permanece importanre empregar-se o mtOdo apropria
do ajustado para investigao racional. Imagens de prorocolos so
de valor, mas devem ser costuradas para o paciente individual. Er
ros no diagnstico geralmente ocorrem no pela falta de disponibi
lidade das tcnicas e das imagens, mas atravs da falha na coleta de
rodos os dados clnicos e radiolgicos disponveis quer sejam radio
grafias simples, ultra-sonografia, ressonncia magntica ou uma
colangiografia sofisticada, para um nico diagnstico.

A Radiografia Simples
A radiografia abdominal simples foi substituda pela ultra-sono
grafia como investigao de primeira linha do traro biliar. Freqen
temenre ela realizada no conrexto clnico no de uma possvel
doena biliar, mas como pane de uma seqncia de investigaes
de dor abdominal. No enranro, sinais radiolgicos especficos po
dem estar presenres, e uma doena biliar pode ser diagnosticada
confiavelmente.
Clculos Biliares Calcificados Estima-se que aproximadamente
20-30% dos clculos biliares sejam radiopacos. Os clculos biliares
so uma mistura de colesterol, pigmentos e sais biliares de clcio.
Eles so precipitados de um equilbrio anormal dos constituintes
normais da bile.
Os clculos mais densos so compostos quase que de carbo
nato de clcio puro e freqentemente so descritos como clculos
em "amora" (Figs. 33.1-3). No entanto, a maioria dos clculos
apresenta constituintes mistos. Seu padro caracterstico, se fore111
radiopacos, um aspecto facetado esrelar com fissuras que contm
gs (sinal de Mercedes Benz) (Fig. 33.4). Nos pacientes mais ido
sos, os clculos biliares no ducto biliar comum produzindo coleli
rase podem coexistir e aumentam significativamente a morbidade
da doena caJculosa. No entanto, a calcificao dentro desses
menos comum (Fig. 33.5).

em um vazamemo biliar ps-operatrio. Elas

tambm so um fator no desenvolvimento da sndrome de


Mirrizzi, em que um ducto csrico e uma vescula biliar disten
didos, freqenremente com impactao de um clCLJO, com
primem o ducto biliar comum, resultando em obstruo biliar.

Fig. 33.1 Clculos biliares de carbonato de clcio ("amora").

33 ti O TRATO BILIAR

957

Fig. 33.5 "C lcu los em amora" na vescula biliar e no ducto bilia r (seta)
Fig. 33.2 Clculos biliares pequenos, muito densos, provavelmente de
carbonato de c lcio.

Fig. 33.3 "Clculos mistos" most rando lam inaes e facetas.

Fig . 33.6 "Bile iodosa" (a reia de carbonato de c lcio) na radiografia em


posio ereta.
coexiste ntes (Fig. 33.6). Essa entidade clnica no deve se r confun
dida com o freqe ntemente mal-empregado diagnstico ultra
sonogrfico de "lama biliar", qu e pode apenas representa r bil e hi
perconcentrada. Isso freqentemente o bservado em pacie ntes em
uma uni dade de rerapi a intensiva so b nutrio parenteral prolon
gada e no te m sign ificado pa tol gico.
Calcificao Mural Raramente a parede da vescul a biliar pode
sofrer uma calcificao conseqente a alteraes inflamatrias c r
nicas, produzindo uma "vescula biliar em porcelana", com a sua
predi sposio a alteraes malig nas (Fig. 33.7).
Gs Mural A colecistitc enfisematosa desenvolve-se a partir de
uma co lecistite severa, freq entemenre co m organismos formado
res de gs. reco nhecida particularmente no diabetes e co mo uma
complicao de embolizaes malignas (Fig. 33. 8).

Fig. 33.4 Clculo de "Mercedes Benz"; aspecto caracters tico na


radiog ra fia (seta) e aps a rem oo (detalhe).

Bi/e Viscosa Esse aspecto rep resen ta bile com elevado conte do
de clcio. Observa-se um efeito em cam adas na proj eo co m raios
horiwntais . Os clculos e a co lecistite crnica podem ser padres

Gs na rvore Biliar A disrribui o de gs cenrral e anterior


mente na disrribuio do sis tem a ductal esquerdo e setorial ante ri
or direito indicariva de aerobilia (Fig. 33 .9). Pode ser disringuida
do gs na ve ia porra, que caracteristicamente perifr ico em distri
buio. Numerosas causas so reconhecidas, mas a hist ria de uma
interveno cirrgica ou endoscpica prvia acoplada com outros
sinais radiolgicos secundrios fi-eqLi entemente forn ece um di ag
nstico definitivo.

958

TRATADO DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Fig . 33.7 Vescula biliar ca lcificada ("em porcelana"); o ducto comum


est dilatado e co ntm um grande c lculo (seta) .

Causas imporrantes so:


a. Refluxo do gs duodenal arravs de um esfncrer de Oddi in
comperente conseqente a uma esfincreromm ia endoscpica
prvia, esfincreroplasria cirrgica ou eliminao de um clculo.
Alrernativamente, pode no haver nenhuma inrerveno preexis
rente em pacientes idosos, sendo o refluxo devido a uma inca
pacidade de fechamenro do msculo liso do esfncrer.

Fig. 33.9 Gs na rvore biliar aps a esfincterectomia endoscpica (- .


Observe a doena da mama calci ficante benigna superposta (~).

b. Refluxo de gs enrrico; isso reconhecido como um resulra


do de uma cirurgia prvia com desconexo do ducro biliar e a
cons rruo de um bypass biliar com uma anasromose biliar
entrica, arualmenre qu