UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Instituto de Psicologia
Departamento de Psicologia Social e do Trabalho

PATRICIA PINTO DE PAULA

Sade Mental na Ateno Bsica:

Poltica, Trabalho e Subjetividade.

SO PAULO
2011

PATRICIA PINTO DE PAULA

Sade Mental na Ateno Bsica:

Poltica, Trabalho e Subjetividade.

Tese apresentada ao Instituto de Psicologia

da Universidade de So Paulo, como parte
dos requisitos para obteno do grau de
Doutor em Psicologia.
rea de concentrao: Psicologia Social
Orientadora: Profa. Dra. Ianni Regia Scarcelli

SO PAULO
2011

FICHA CATALOGRFICA

P324s

Paula, Patrcia Pinto de

Sade mental na ateno bsica: poltica, trabalho e subjetividade / Patrcia Pinto de Paula.
So Paulo, 2011.
202f:II
Orientadora: Ianni Regia Scarcelli
Tese (Doutorado) Universidade de So Paulo. Instituto de Psicologia. Departamento de
Psicologia Social e do Trabalho
1. Sade mental. 2. Ateno primria sade. 3. Subjetividade. 4. Trabalho. 5.
Psicodinmica. I. Scarcelli, Ianni Regia. II. Universidade de So Paulo. Instituto de
Psicologia. Departamento de Psicologia Social e do Trabalho. III. Ttulo.
CDU 616.89

PATRICIA PINTO DE PAULA

Sade Mental na Ateno Bsica:
Poltica, Trabalho e Subjetividade.

Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da

Universidade de So Paulo, como parte dos
requisitos para obteno do grau de Doutor em
Psicologia.

Aprovado em: __/__/____.

Banca Examinadora:

________________________________________
Profa. Dra. Ianni Regia Scarcelli (Orientadora) USP.

___________________________________________

_____________________________________________

_______________________________________________

_________________________________________________

Para Joaquim Alves de Paula e Neyde Pinto de Paula,

pelos ensinamentos sobre a beleza de se aprender.

Para todos os sujeitos trabalhadores da Ateno Primria que produzem, em meio aos
constrangimentos, prticas de acolhimento aos usurios em sofrimento mental que
procuram os Centros de Sade.

A produo de um trabalho intenso e complexo como o de uma tese, se torna possvel pelos
laos estabelecidos durante o percurso de descobertas, angstias, encontros, surpresas e
encantamentos. Tudo isso em meio dinmica da vida cotidiana, que no para de demandar
pelo fato de estarmos em trabalho de tese. Nesse percurso de ps-graduao que se encerra,
formalmente, no momento de depsito da tese, agradeo sinceramente e sempre, pelas
possibilidades que foram abertas sem semelhanas:

Ao querido Pedro, companheiro de todas as horas.

A Maria Francisca, Bernardo e Clarissa, irm e sobrinhos, que me acolhem com alimentos
para o corpo e alma.

Aos amigos que fortaleceram as possibilidades para as minhas caminhadas. Em especial:

Mrcia Stengel, pelas preciosas leituras e dicas desde o projeto para a seleo na USP.
Aos queridos amigos desde a faculdade, Marcelo Ricardo Pereira e Valmir Braz, pelas
indicaes nos trmites junto burocracia institucional dos servios pblicos.

Aos colegas de PUC que nas rodas de conversas, do coletivo de trabalho que se forma na sala
dos professores, compartilharam estratgias que auxiliaram significativamente minha
trajetria. Em especial meus sinceros agradecimentos Cristina Marcos, Carla Derzi, Hlio
Cardoso, Flvio Duraes, Luciana Kind e Joo Leite Ferreira Neto.

Agradeo aos professores da USP, que em suas aulas e debates propiciaram questes que me
fizeram circular entre perplexidades, resistncias e avanos, isto , instigaram minha reflexo
crtica e aprendizagens em novas perspectivas.
Agradeo professora Leny Sato pela acolhida especial no incio desta trajetria.

A participao dos professores na banca de qualificao, Odair Furtado e Selma Lancman,

gerou contribuies preciosas que fizeram diferena para a produo dessa sntese final. Meus
sinceros agradecimentos.

Agradeo PUC Minas pelo apoio dado atravs do Programa Permanente de Capacitao
Docente (PPCD), o qual viabilizou tempo para os estudos e recursos financeiros para as
viagens semanais a USP.

Em especial meus sinceros agradecimentos professora e orientadora Ianni Regia Scarcelli.

Professora que me acompanhou durante toda a trajetria da formao nesta ps-graduao.
Orientadora respeitosa quanto ao meu tempo de compreenso e minha psicodinmica do
trabalho nas elaboraes diante de impasses, faltas e surpresas. Companheira de viagens de
metr, entre USP e a estao onde eu descia para pegar o vo de retorno para Belo Horizonte.
Momentos em que continuvamos com os debates de idias, vivncias, impresses, os quais
me acompanharam nas viagens e ressoaram durante todo o percurso de pesquisa e de escrita.
Ianni, a tese a seguir foi escrita em parcerias e voc tem uma participao especial pelo seu
engajamento e disponibilidade.

RESUMO
Paula, Patrcia Pinto de (2011). Sade Mental na Ateno Bsica: poltica, trabalho e
subjetividade. Tese de Doutorado. Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So
Paulo.

A pesquisa teve como principal objetivo compreender relaes entre trabalho e subjetividade
em sade mental realizado na Ateno Primria junto aos trabalhadores das equipes- de Sade
Mental/SM e de Sade da Famlia/SF alocados em Unidade Bsica de Sade/Centro de
Sade. Desenvolvemos a pesquisa atravs de anlise documental das polticas de sade e com
entrevistas coletivas fundamentadas na Psicodinmica do Trabalho. A pesquisadora participou
de reunies de matriciamentos, momento que se prope ao apoio tcnico-assistencial de
especialistas aos profissionais generalistas da SF, e de reunies de equipes em trs Centros de
Sade do Distrito Sanitrio Nordeste de Belo Horizonte. Das anlises realizadas, destacamos
as contradies das polticas de sade: uma sobrecarga de trabalho com o sofrimento social,
as pessoas infelizes, os poliqueixosos, os neurticos leves que procuram a UBS, pois
esta, segundo os programas porta de entrada aberta no SUS. Entretanto, a rede da Ateno
Primria e a rede de servios substitutivos em sade mental do prioridade para os casos
graves e crises psiquitricas. Na avaliao dos profissionais h escassez de unidades e
equipes. Limites que dificultam a participao dos generalistas da Sade da Famlia nas
reunies de matriciamento com os especialistas da SM para darem acolhimento aos pacientes
da sade mental. As ressonncias desse trabalho na subjetividade dos trabalhadores so
diversas, dentre as quais destacamos: o sentimento de impotncia frente ao sofrimento
social que se apresenta na UBS; insegurana e ansiedade em relao s exigncias da
gesto quanto ao acolhimento humanizado e a avaliao quantitativa de tarefas realizadas.
Os trabalhadores esto implicados em promover a sade mental na Ateno Primria mesmo
com recursos escassos. O que faz valer as polticas de sade para ns cidados brasileiros, a
exemplo dos princpios universais do SUS: uma ateno integrada, universal e equnime.
Paradoxalmente, a conjuntura analisada coloca em risco a sade de trabalhadores que se
encontram entre angstia, ansiedade e inseguranas frente crescente e complexa demanda de
sade mental na porta de entrada do SUS: o Centro de Sade.

Palavras-Chave: Sade mental. Ateno primria sade. Subjetividade. Trabalho.

Psicodinmica.

ABSTRAT
Paula, Patricia Pinto (2011). Mental Health in Primary Care: political, labor and subjectivity.
Doctoral Thesis. Institute of Psychology, University of Sao Paulo, Sao Paulo.

The research aimed to understand relationships between work and subjectivity in mental
health conducted in primary care teams with the workers, Mental Health / SM and Family
Health / SF allocated to Basic Health Unit / Health Center. Developed the research, through
documentary analysis of health policies and press conferences based on the Psychodynamics
of Work. The researcher attended meetings of matrices, when it intends to support technical
assistance of specialists to general practitioners of SF, and SF team meetings in three health
centers of the Northeast Health District of Belo Horizonte. From the analysis performed, we
highlight the contradictions of health policies: an overload of work with 'social suffering', the
'unhappy people', the 'poliqueixosos', the 'neurotic soft' looking for UBS, for this, depending
on the programs is 'entry door' in the SUS. However, the Primary Care Network and the
network of substitute services in mental health give priority to the 'severe and psychiatric
crises.' In assessing professional no shortage of 'units and teams. Boundaries that hinder the
participation of the general meetings of the Family Health of matrices with the SM experts to
give host 'mental health patients. The resonances in this work are diverse subjectivity of the
workers, among which we highlight: the 'powerlessness' against the' social suffering 'which
appears in UBS;' insecurity and anxiety 'in relation to the demands of management and the'
host humanized 'and quantitative evaluation of tasks performed. The workers are involved in
promoting mental health in primary care with very few resources. What enforces health
policies for us Brazilians, like the universal principles of SUS: an integrated care, universal
and equitable. Paradoxically, an analyzed the situation puts at risk the health of workers who
are between anxiety, anxious and insecurities meet the growing and complex demands on
mental

health

'gateway

to

the

SUS':

the

Center

for

Keywords: Mental health. Primary health care. Subjectivity. Work. Psychodynamics.

Health.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Populao Cadastrada nas UBS partcipes da pesquisa e Formao das equipes .. 70

Quadro 2 - Plano Diretor da Sade da PBH para 2009/2012 - Eixo: Ateno Primria .......... 92

LISTA DE SIGLAS
ACS- Agente Comunitrio de Sade
BH- Belo Horizonte
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CEP- Comit de tica em Pesquisa
CERSAM Centro de Referncia em Sade Mental.
CMS- Conferncia Municipal de Sade
CNS- Conferncia Nacional de Sade
CNSM- Conferncia Nacional de Sade Mental
CS- Centro de Sade
ESF- Equipe de Sade da Famlia.
ESM- Equipe de Sade Mental.
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MLA- Movimento da Luta Antimanicomial
MRS- Movimento da Reforma Sanitria
MS Ministrio da Sade
NAPS- Ncleo de Ateno Psicossocial
PBH- Prefeitura de Belo Horizonte.
PSF- Programa de Sade da Famlia
SF- Sade da Famlia
SM- Sade Mental
SMSA- Secretaria Municipal de Sade
SMSA-PBH- Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte

SUS- Sistema nico de Sade

SUS-BH- Assistncia do Sistema nico de Sade de Belo Horizonte.
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
UBS- Unidade Bsica de Sade

SUMRIO
1 INTRODUO ..................................................................................................................... 9

2 SADE COMO DIREITO UNIVERSAL: SUS E A SADE MENTAL NA

ATENO BSICA .............................................................................................................24
2.1 Sade como direito social ................................................................................................. 26
2.1.1 Polticas sociais: apontamentos conceituais .................................................................. 27
2.1.2 Estado de Direitos: um breve histrico .......................................................................... 32
2.1.3 Sade como direito social no Brasil............................................................................... 36
2.2 Sade Mental na Ateno Bsica: sade para todo cidado em seu territrio de
convivncias............................................................................................................................. 44

3 PERCURSO DE APROXIMAO: TRABALHO E SUBJETIVIDADE EM SADE

MENTAL NA ATENO PRIMRIA. .............................................................................. 51
3.1 Justificativa do Tema de Pesquisa .................................................................................. 53
3.2 Trabalho e Subjetividade: Nossa Referncia Terica. .................................................. 58
3.3 Procedimentos ................................................................................................................... 64
3.3.1 Anlise do Material de Pesquisa .................................................................................... 66
3.3.2 A entrada da pesquisadora em campo ........................................................................... 68
4 CONTEXTUALIZANDO O TRABALHO EM SADE: UM OLHAR A PARTIR DA
POLTICA OFICIAL ............................................................................................................ 73
4.1 SUS ..................................................................................................................................... 75
4.1.1 O trabalho em sade ....................................................................................................... 77
4.1.2 Matriciamento ................................................................................................................. 80
4.1.3 Sade do trabalhador da sade ...................................................................................... 81
4.2 Sade Mental .................................................................................................................... 82
4.2.1 O trabalho em sade mental .......................................................................................... 82
4.2.2 Matriciamento. ................................................................................................................ 84
4.2.3 Sade do trabalhador da sade. ..................................................................................... 85
4.3 Sade Mental na Ateno Primria em Belo Horizonte ............................................... 85
4.3.1 A rede SUS-BH: Ateno Primria ............................................................................... 86
4.3.2 Sade Mental no SUS-BH. ............................................................................................ 89
4.3.3 Sade Mental na Ateno Primria............................................................................... 91

5 TRABALHO EM SADE MENTAL NA ATENO PRIMRIA: Agir entre

enigmas, sofrimentos e estratgias defensivas ...................................................................... 95
5.1 Polticas De Sade Mental Na Ateno Primria e o Trabalho no Territrio:
Vivncias dos Sujeitos Trabalhadores .................................................................................. 99
5.1.1 UBS como Porta de entrada no SUS e o Sofrimento social. .................................. 99
5.1.2 As polticas de sade e o trabalho com sade mental na UBS. ................................. 106
5.1.3 Uma contradio considervel: Portas abertas e avaliao quantitativa do
Acolhimento Humanizado. ................................................................................................. 109
5.2 Trabalho das Equipes Sade Mental e Sade da Famlia com Sade Mental na UBS
................................................................................................................................................ 113
5.2.1 Acolhimento : escutar para decifrar. ........................................................................ 116
5.2.2 Equipe: um coletivo de trabalho? ................................................................................ 123
5.2.3 Trabalho no territrio: decifrar enigmas? .................................................................. 127
5.2.4 Matriciamento: trabalho compartilhado? ................................................................... 132
5.3 Trabalho e Subjetividades: o Agir em Sade Mental na UBS ................................... 140
5.3.1 O que fazer com os infelizes? Uma questo que angustia ....................................... 141
5.3.2 Acolhimento Humanizado e controle quantitativo do trabalho: entre ansiedade e
insegurana ............................................................................................................................ 145
5.3.3 Sade Mental na UBS e a subjetividade do trabalhador ............................................ 149
5.3.4 Trabalho, subjetividade e estratgias defensivas ......................................................... 153
6 CONSIDERAESFINAIS.............................................................................................162
REFERNCIAS ................................................................................................................... 170
ANEXOS ............................................................................................................................... 178

1- INTRODUO

O trabalho em Sade Mental na Ateno Primria1 desenvolvido pelos profissionais

das equipes- de Sade Mental (SM) e de Sade da Famlia (SF), bem como a subjetividade
dos agentes ali envolvidos, o tema principal deste estudo, cujo intuito compreender as
possveis relaes entre as diretrizes polticas de sade, o trabalho realizado e a subjetividade
dos profissionais envolvidos nesse contexto.
O campo onde localizamos nosso estudo o tradicionalmente denominado de sade
mental e trabalho, na vertente da Psicodinmica do Trabalho, o qual se inscreve na Psicologia
Social e do Trabalho (Jacques, 2003). Na atualidade, o campo sade mental e trabalho, vem
sendo denominado como Clnicas do Trabalho (Bendossolli & Soboll, 2011), contemplando
diferentes abordagens - Psicossociologia, Ergologia, Clnica da Atividade, Psicodinmica do
Trabalho-, que a partir de perspectivas epistemolgicas diversas, se convergem quanto a
centralidade psquica e social do trabalho, entendida como uma atividade material e
simblica constitutiva do lao social e da vida subjetiva. Vejamos nas palavras dos
organizadores da referida obra:
As clnicas do trabalho tambm buscam se distanciar de certo pensamento cientfico
social que v a precedncia do social sobre o psquico, restando ao sujeito um
lugar j produzido ou dado.
Em contrapartida, buscam se posicionar como clnicas sociais do trabalho, pois se
equilibram no fino e tnue limite entre psquico e social, vendo entre eles jogos
complexos de reciprocidade e tenso. (Bendossolli & Soboll, 2011, p. 16-17,
grifos nossos).

As Clnicas do Trabalho se localizam na Psicologia Social e do Trabalho e

apresentam, sob diferentes abordagens, o objetivo comum de alcanar e intervir sobre o
fenmeno trabalho-subjetividade- sade/doena. Vejamos:
Atentas ao traumtico no trabalho, suas investigaes se destinam a compreender
as origens e as manifestaes do sofrimento, como tambm, a compreender e
subsidiar os processos de resistncia e de superao por parte dos coletivos de
trabalho. (Bendossolli & Soboll, 2011, p. 17).
1

No presente trabalho trata-se Ateno Bsica e Ateno Primria como modelo de ateno sade voltado para
o acolhimento do usurio realizado em uma Unidade Bsica de Sade/Centro de Sade, localizada no territrio
de convivncias e relaes do cidado, em concordncia com os princpios e diretrizes do SUS. (Gil, 2006).
A discusso terica e poltico-ideolgica acerca das diferenas entre os dois termos-Ateno Bsica e Ateno
Primria, que referenciam a modelagem de assistncia que realiza o acolhimento do usurio do SUS, extrapola
os objetivos da nossa pesquisa. Para maiores detalhes consultar Giovanella et al (2008) e Campos (2006).

10

Em relao ao objeto de pesquisa trabalho-subjetividade-sade/doena, como

resumidamente acima exposto, nossa escolha pela Psicodinmica do Trabalho. Abordagem
que trata do tema subjetividade e trabalho, considerando tanto os conflitos intrasubjetivos
ancorados na histria de vida do sujeito trabalhador, como inclui os conflitos intersubjetivos
configurados pelo campo relacional da organizao do trabalho, inserindo a o contexto social
envolvido. Corroborando essa perspectiva temos, por exemplo, os estudos de Dejours (2003;
2009); Lancman et al (2008); Martins (2009); Mendes e Arajo (2007; 2011). Portanto,
tomamos o pensamento dialtico como uma referncia de pertinncia para nossos objetivos e
em consonncia com Psicodinmica do Trabalho. Vejamos nas palavras de Dejours:
A centralidade do trabalho observada na mediao entre o singular e o
coletivo, entre a subjetividade e o campo social. Existem outras mediaes, mas
improvvel que as relaes de poder, de obedincia, de obrigao, de autoridade,
entre outras, possam exercer um impacto no funcionamento psquico, sem antes
passar por uma materialidade capaz de mobilizar interesses. Inversamente,
pouco provvel que o sujeito singular pense em levar uma contribuio
organizao da sociedade sem uma mediao, ou uma ligao com a realidade. E
o trabalho certamente um mediador privilegiado. (Dejours, 1994b, p. 140).

Na delimitao de um caminho terico-metodolgico, compartilhamos do

entendimento proposto por Minayo (1999), de que o conhecimento construdo na relao de
aproximao entre sujeitos e objetos/realidade social, que esto em contnua, complexa e
contraditria dinmica.
A relao dialtica entre esforo lgico e os compromissos sociais desde a
definio do problema de pesquisa at o produto provisrio gerado no processo de
conhecimento e sua adequao s prticas de sade o parmetro principal de
objetivao.
Porm, nenhum momento de objetividade exclui o sujeito e sua historicidade,
sua formao, seus interesses e suas questes.
Inclu-lo como condio do conhecimento, faz parte da viso mais totalizante do
processo cientfico. (Minayo, 1999, p. 251, grifos nossos).

Com base em Demo (2009), entendemos dialtica enquanto uma matriz de

apreenso da realidade que descortina o processo ao invs do fato, que evidencia as relaes
inseridas em determinado contexto scio-histrico no lugar do dado em si. Minayo (1999, p.
87), apresenta uma perspectiva que aborda as tenses dialticas da realidade social colocando
em questo, o sentido das aes e das transformaes de sentidos. Trata-se, portanto, no
de um ponto de vista, mas de uma viso de mundo pela via de um prisma, pelo qual se torna
possvel compreender o contraditrio, o conflitivo totalizante de qualquer relao social, ao
abranger polaridades como complementares: Razo e Empiria; Pensamento e Existncia;

11

Exterioridade e Interioridade; Multiplicidade e Unidade de Anlise; Anlise e Sntese.

(Minayo, 1999, p. 253-254).
A escolha pela dialtica enquanto referncia organizadora do pensamento decorre,
fundamentalmente, de uma trajetria de vida, da qual destacamos, enquanto trabalhadora da
educao, professora universitria, a orientao de estgios e realizao de pesquisas que
evidenciam as determinaes sociais, econmicas e histricas nas relaes sujeito-trabalhosade/doena. Consideramos, assim, a dialtica entre Interior e Exterior dos sujeitos
determinados e tambm partcipes do contexto em que se encontram.
Contudo, encontramos situaes de trabalho potencialmente adoecedoras, em que
algumas pessoas e alguns grupos de trabalhadores constroem outros sentidos e estratgias de
enfrentamento que se apresentam como antdoto s relaes perversas das organizaes de
trabalho. Percebemos, nesses casos, manifestaes singulares de cada sujeito que, ao serem
submetidos a constrangimentos, inventam sadas criativas. Muitas delas podem ser entendidas
como estratgias coletivas de defesa (Dejours, 1997), que permitem lidar com impasses e
dilemas advindos do trabalho, so formas de resistncia por vezes surpreendentes. So
vivncias que aparentam revelar a existncia de uma perspectiva dialtica Interior e
Exterior, na relao do sujeito com seu trabalho, que extrapola os determinismos materiais.
H no trabalho real, no trabalho vivo do sujeito trabalhador, algo que lhe escapa ao
controle, ao conhecimento prvio, e que se manifesta na proporo direta do engajamento
subjetivo com relao situao concreta de seus afazeres. Esse imprevisvel s analisvel
aps a sua apario no exterior.
A Psicodinmica do Trabalho (Dejours, 1993, 1994; 1997; 2003; 2009. Lancman et
al, 2008. Mendes et al, 2007; 2008. Martins, 2009. Mendes e Arajo, 2011) a referncia
escolhida para sustentar esse prisma do caminho nesta tese, por fornecer uma base tericometodolgica que abre uma outra via de anlise, evidenciando a mobilizao subjetiva em
trabalho por vezes inconsciente e as estratgias de defesa contra os desgastes e possveis
adoecimentos advindos do trabalho. E que, tambm, estamos considerando o contexto social
onde se insere o trabalho e suas relaes intersubjetivas.
Entendemos que devem ser contemplados na compreenso da relao sujeitotrabalho- sade/doena: as condies concretas de vida e de trabalho, e a mobilizao
subjetiva, a partir da dinmica psquica, que posta prova em situaes de trabalho
imprevisveis e desgastantes, e que desencadeiam uma mobilizao de estratgias defensivas.
Nessa perspectiva duas dimenses se sobressaem e devem ser tratadas em constante
interao dialtica: um mbito macro (contexto social no qual se circunscrevem os sujeitos e

12

as relaes intersubjetivas no trabalho), e um mbito micro (as vivncias e prticas

desenvolvidas). Inspiramos-nos no modelo de pesquisa, realizado por Lancman e
colaboradores (2008), sobre trabalho e subjetividade com profissionais de CAPS da cidade de
So Paulo, que props apreenso do contexto macro das polticas de sade, enquanto anlise
geral em movimento descendente, e das vivncias dos trabalhadores como um movimento
ascendente em uma anlise micro localizada em determinada situao. Vejamos:
O desenho geral utilizado no conjunto dessa investigao foi, de um lado, realizada
a partir da anlise do conjunto das polticas pblicas- por pressupor que elas
determinam, atravs de vrias mediaes, as linhas gerais norteadoras dos modelos
de ateno e de seu funcionamento (mtodo descendente)- e, de outro, do estudo
do trabalho onde de fato ele executado, com a anlise desse funcionamento
dentro das condies reais de possibilidade de seu exerccio, nas unidades
prestadoras de servio, buscando-se formulaes tericas explicativas para esse
funcionamento num movimento ascendente. (Lancman & Pereira, 2008, p. 23,
grifos nossos).

Esse vis de leitura se torna mais justificvel quando buscamos analisar a relao
trabalho e subjetividade dos profissionais de sade, e o trabalho em sade em circunstncias
polticas de mltiplas exigncias profissionais.
Portanto, como se pode notar do exposto at aqui, trabalho e subjetividade no
contexto de acolhimento as demandas de sade mental na Ateno Primria, formam nosso
tema central de investigao, reconhecendo que o mesmo perpassado pelas condies
concretas demarcadas pelas polticas de sade que vigoram em determinada poca. Trata-se,
tambm, de um trabalho vivo que se efetiva com o investimento subjetivo- do corpo, do
consciente e inconsciente, do afeto e da cognio, conhecimentos, tcnicas e experincias, nos
arranjos construdos pelos envolvidos na prtica de ateno sade.
Nessa primeira delimitao temtica uma pergunta que norteia nossa aproximao a
essa complexa realidade : que relaes so possveis de se estabelecer entre as polticas e
diretrizes de sade mental na Ateno Primria e trabalho e subjetividade a partir das
vivncias relatadas pelos profissionais das equipes- Sade da Famlia e Sade Mental?
Para responder a essas e outras questes, optamos pela anlise documental de Leis e
Portarias do Ministrio da Sade e de documentos da Secretaria Municipal de Sade da
Prefeitura de Belo Horizonte, onde realizamos nossa pesquisa de campo, enquanto um
movimento descendente, em uma anlise de nvel macro. Esse procedimento buscou
apreender possveis diretrizes e prescries relativas ao trabalho com sade mental na

13

Ateno Bsica, ou seja, estamos tomando os documentos oficiais emblematicamente como

trabalho prescrito.2
As questes que nos orientaram nesse percurso foram: os documentos oficiais
contextualizam o trabalho em sade? O que os documentos regulam, prescrevem sobre
trabalho com sade mental na Ateno Primria?
J nossa anlise do trabalho, o desenho de pesquisa, tida como anlise micro, foi
realizada a partir de entrevistas coletivas e da participao, na condio de ouvinte, nas
reunies de matriciamento em trs UBS do Distrito Sanitrio Nordeste da cidade de Belo
Horizonte. Nesse processo tivemos como objetivo conhecer, juntamente com os trabalhadores
das equipes- SM e SF, o trabalho realizado e identificar possveis relaes entre as polticas
de sade, o trabalho desenvolvido e a subjetividade dos profissionais envolvidos.
Como afirmam os autores da pesquisa aludida, o procedimento da escuta em grupo
um momento de grande potencialidade, principalmente no caso de trabalho em sade que se
concretiza coletivamente:
No caso dos servios de assistncia sade, a dinmica dos grupos traz tona uma
srie de aspectos ligados relao das pessoas, maneira como o trabalho
concebido, ao seu contedo, sua organizao e gesto, e relao com os pares,
com outros profissionais das equipes, com os usurios e com outros nveis
hierrquicos que compem a rede assistencial. (Lancman, Sznelwar, Uchida, Alonso
& Juns, 2008, p. 178).

As perguntas orientadoras desse momento do nosso estudo foram: o que os

profissionais falam sobre as vivncias do trabalho em sade mental na Ateno Primria? Que
relaes os trabalhadores da SM e da SF estabelecem entre as contradies e dificuldades para
realizar os procedimentos postos pelas polticas e programas e o acolhimento do usurio com
sofrimento mental? Que relaes esses profissionais fazem entre as regulamentaes das

Trabalho prescrito aqui entendido com base em Oliveria (2002, p. 350-355) como o que determinado, O que
pr-escrito para ser executado. J o trabalho real o que realmente executado pelos trabalhadores. As
defasagens entre o trabalho prescrito e trabalho real so uma fonte de anlise para as diferentes abordagens do
que se denominam hoje clnicas do trabalho, conforme exposto por Lancman ( 14 de outubro de 2010 durante
a banca de exame para qualificao do projeto de doutorado da autora). Podemos, assim, resumir as
perspectivas desta forma: na Ergonomia, avaliam-se as diferenas quantitativas entre trabalho prescrito e
trabalho real; na Clinica da Atividade focaliza-se como os trabalhadores resolvem as discrepncias. J na
Psicodinmica do Trabalho, a nfase recai sobre as vivncias subjetivas dos trabalhadores envolvidos e as
estratgias desenvolvidas para se lidar com os constrangimentos e fatores potencialmente adoecedores
advindos do trabalho. (Lancman & Uchida, 2003; Mendes, 2007; Martins, 2009).

14

polticas de sade, o trabalho em sade mental realizado no Centro de Sade3 e a prpria

subjetividade?
Estamos, pois, compreendendo as interfaces entre esses dois mbitos de anlise, o
que se torna enriquecido pela anlise de trabalho, que fundamentada na Psicodinmica do
Trabalho, reconhece a indissociabilidade entre o particular e o coletivo. Para nossa anlise
final tivemos, assim, como questo: quais

ressonncias4

dessas polticas e prticas na

subjetividade dos profissionais das equipes- Sade da Famlia e Sade Mental?

A fim de produzir aproximaes sobre essas questes, elaboramos uma breve
contextualizao das polticas de sade e sobre o SUS-Belo Horizonte. Em seguida,
apresentamos um resumo geral sobre os captulos que nosso leitor encontrar. Encontro que
desejamos seja provocativo de novas questes em relao quelas que conseguimos elaborar
at o presente momento.
Ento, ao trabalho, vivo! Ou seja, nosso convite leitura de um texto enquanto
uma sntese aproximativa, na qual buscamos manter o compromisso da coerncia com as
aprendizagens ocorridas ao longo da trajetria de nosso estudo.
Desde a implementao do Sistema de Sade Brasileiro (SUS), em 1990, ainda que
em meio a retrocessos, muito se avanou nas polticas de sade, nos programas e aes.
Estudos de especialistas da sade pblica/sade coletiva confirmam que mesmo com alguns
recuos houve xitos, em especial com a rede de assistncia bsica. (Giovanella et al., 2008;
Campos et al., 2006).
Nessa conjuntura a Lei Orgnica de Sade, Lei no 8.080, de 1990, que promulgou o
sistema de pblico brasileiro, completou vinte anos em 2010. Sua existncia vivenciou
processo histrico de embates e disputas, no qual a participao civil, dos atores sociais

Na cidade de Belo Horizonte a populao e os trabalhadores da sade denominam a Unidade Bsica de Sade
tambm de Centro de Sade. Por isso, em nosso trabalho estamos adotando os dois termos como sinnimos de
unidade de sade que forma rede de assistncia da Ateno Primria do SUS-BH.

Estamos abordando a relao trabalho e subjetividade, como j exposto, na perspectiva da Psicodinmica do

Trabalho, a qual reconhece o sujeito trabalhador como um articulador, dentro das possibilidades, de arranjos
frente aos enigmas e constrangimentos decorrentes da prtica cotidiana. Portanto, efeitos do trabalho na
subjetividade so compreendidos numa relao dialtica entre o individuo, sua histria de vida, suas
particularidades, e a relaes presentes no trabalho. Dito de outra forma, o trabalho tanto convoca a mobilizao
subjetiva, quanto a mobilizao subjetiva desencadeia operaes na prtica que ocasionam reconfiguraes nas
relaes no trabalho. Dinmica que Dejours (1996) nomeia como Ressonncia Simblica, relao que contempla
a interface entre o trabalho real e os fantasmas, desejos particulares dos sujeitos que esto envolvidos nos
afazeres.

15

envolvidos no Movimento da Reforma Sanitria (MRS),5 quando ocorre, confere flego e

consistncia para a construo contnua de um sistema que viabilize a sade como um direito
social e universal (Fleury, 2008; 2009; Paim, 2008a, 2008b).
Outro movimento poltico voltado para sade pblica o movimento
antimanicomial6, uma vertente da reforma psiquitrica brasileira, cuja nfase recai sobre a
desinstitucionalizao da loucura, seja no interior do aparato hospitalar manicomial, seja no
interior de prticas profissionais. Esse movimento busca pela desinstitucionalizao da pessoa
portadora de transtornos mentais, que aqui abordaremos como pessoa em situao de
sofrimento mental7. No mbito desse movimento, no ano de 2001, o governo federal aprovou
a Lei no 10.216, que preconiza os direitos cidados e coloca diretrizes para rede de assistncia
sade mental. Especialistas do tema, a exemplo de Amarante e Lancetti (2006), Amarante
(2008), Lancetti (2008), afirmam que a reforma psiquitrica depende, hoje, da integrao da
rede de assistncia substitutiva em sade mental com a Ateno Bsica.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica decorrente do movimento de expanso e
consolidao do SUS, em sua definio destaca a relevncia desse mbito da rede de
assistncia sade da populao, enquanto um acesso de referncia:
5

Um movimento poltico, social e ideolgico que contou com a participao da elite de profissionais
especialistas, desde a dcada de 1970, foi o Movimento da Reforma Sanitria (MRS). Este movimento,
ocorrido na transio das dcadas 70/80 influenciou diretamente os pressupostos e as premissas polticas do
SUS. Os principais objetivos da reforma sanitria segundo Dimenstein e Traverso-Ypez (2005) foram:
enfatizar o vnculo entre sade/doena e sociedade; ampliar a conscincia sanitria da populao no que diz
respeito ao direito sade e; fortalecer o servio pblico de sade de qualidade e acessvel a todos. A Reforma
Sanitria aconteceu no ciclo das reformas do processo de redemocratizao. Dentre os resultados favorveis
destaca-se a criao e implementao do SUS, a partir da Constituio de 1988.
6
Nota-se na Lei no 10216, de 2001, sobre reforma psiquitrica, a no contemplao da proposta original do
Projeto de Lei 3657 de 1989, do deputado Paulo Delgado (PT/MG). Esse projeto de lei propunha-se a total
extino dos manicmios, j a Lei aprovada, doze anos aps o referido projeto antimanicomial, centrada nos
direitos da pessoa portadora de sofrimento mental. O que ser mais detalhado no captulo referente anlise
documental. Da a distino necessria entre Movimento da Luta Antimanicomial (MLA) do movimento da
Reforma Psiquitrica, at por existir nesta reforma grupos que defendem a existncia de instituies asilares.
Tem-se presenciado com significativa freqncia, na imprensa brasileira, apelo ao retorno de instituies
psiquitricas hospitalares, neste momento de consolidao da proposta do Movimento Antimanicomial com
todas as peculiaridades e contradies existentes na extenso territorial de um pas como Brasil. Para maiores
detalhes desse embate, consultar Amarante (2008); Tenrio (2003); e III Conferncia Municipal de Sade
Mental da PBH (III CMSM da PBH, em abril de 2010).
7
Na legislao e em algumas publicaes o termo adotado para pessoa em sofrimento mental, o de portador de
transtorno mental, a exemplo da Lei 10.216 de 2001, e de Portarias do Ministrio da Sade. Neste trabalho
adotaremos o termo: pessoa em situao de sofrimento mental, em consonncia com o relatrio final da III
Conferncia Municipal de Sade Mental, organizada pela Prefeitura de Belo Horizonte (III CMSP-PBH) em
abril de 2010. A pesquisadora participou da referida Conferncia como representante do Departamento de
Psicologia da PUC Minas, onde professora, junto ao espao do Frum concedido s entidades formadoras.
Nesse encontro, sob a orientao de um grupo de usurios e trabalhadores da sade mental da Prefeitura de
Belo Horizonte (PBH), debateu-se muito e, a assembleia final votou por unanimidade que a melhor designao
para as pessoas com demandas na ateno sade mental seria: pessoa em situao de sofrimento mental,
por se tratar de pessoas cidads e no de portadores, e tambm por se encontrarem em uma determinada e
especfica situao, portanto passvel de transformao.

16

A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito

individual e coletivo, abrangendo a promoo e a proteo da sade, a preveno de
agravos, o diagnstico e o tratamento dos problemas de sade de maior freqncia e
relevncia da populao, a reabilitao e a manuteno da sade. (Brasil, 2006b, p.
03).

Um ponto da rede que ganha destaque a Unidade Bsica de Sade (UBS),

tornando-se uma referncia estratgica para a organizao da assistncia em mbito nacional,
pois passa a ser considerada como a porta de entrada para atender a qualquer demanda da
populao adstrita na mesma regio da unidade. (Brasil, 2006a). Isto , a UBS torna-se o
local no qual a populao vizinha unidade poder enderear aos trabalhadores da Sade
Mental e da Sade da Famlia suas necessidades de sade, seja pela ateno generalista, pela
qual se responsabilizam os profissionais da Equipe da Sade da Famlia, seja pela ateno
sade mental com suas peculiaridades e especificidades.
Entretanto, a interao entre Ateno Primria e sade mental um dos grandes
desafios atuais do SUS, como afirma uma tcnica do Ministrio da Sade: O desafio atual
diz respeito s formas de integrao e articulao da sade mental com a ateno bsica,
uma vez que a cobertura oferecida pelos servios especializados insuficiente para a maior
parte da populao que necessita de assistncia em sade mental. (Cavalcanti, 2008,
p.1962).
Em 2003, o Ministrio da Sade publica, pela Secretaria de Ateno Sade, um
documento resultante de oficinas e seminrio sobre Sade Mental na Ateno Bsica, com
ttulo de Sade Mental e Ateno Bsica: o vnculo e o dilogo necessrios. (Brasil, 2003).
J na sua apresentao o documento coloca ndices levantados pela Organizao Mundial de
Sade sobre a populao com problemas de sade mental: 3% da populao necessitam de
cuidados contnuos, os denominados de transtornos mentais severos e persistentes, o que no
Brasil significa em torno de 5,7 milhes de pessoas. J os transtornos mentais leves, menos
graves somam em torno de 9% da populao mundial, o que no Brasil significa que 17,1
milhes de brasileiros com queixas psicossomticas, dependncia de benzodiazepnicos,
transtornos de ansiedade menos graves, etc, que procuram pela Unidade Bsica de Sade
(UBS) de sua rea de referncia. (Brasil, 2003, p.2). Perfil que forma o principal contingente
que procura pela UBS so as pessoas sofridas, os transtornos mentais leves, o que no
representa um trabalho leve para os profissionais da SM e da SF, como veremos na anlise
das entrevistas realizada no captulo 5.

17

Na segunda gesto do governo Lula, no perodo entre 2007 a 2010, o documento do

Ministrio da Sade, relativo sade mental no Brasil, no captulo referente Sade Mental e
Ateno Bsica reafirma o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) e o matriciamento
como estratgias necessrias para se consolidar a ateno sade mental para populao em
sofrimento mental no seu territrio de convivncias. O que ganha extenso com os ndices
elevados de uso abusivo de lcool, crack e outras drogas, conforme destaca o aludido
relatrio: 2008, a Portaria GM 1545/08 recomenda a incluso de profissionais de sade
mental nas equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Este foi um dos
avanos do perodo 2007-2010 para incluso das aes de sade mental na Ateno Bsica.
(Brasil, 2011, p. 26, grifos nossos). Torna-se, assim, evidente o destaque dado UBS como
um servio de ateno sade, que dever incluir nas prticas cotidiana, tambm, o
acolhimento de sade mental.
Em nossa prtica8, percebemos que, se por um lado, a populao encontra no Centro
de Sade/UBS de seu territrio um lugar ao qual enderear suas demandas de sade, por outro
lado, os profissionais que ali trabalham, necessitam lidar com uma demanda relativa a sade
mental, que crescente, complexa e peculiar. Nesse contexto, a questo que se apresenta :
quais os impactos do trabalho em sade mental na Ateno Primria, de exigncias crescentes
e peculiares, para os profissionais das equipes- Sade Mental e Sade da Famlia que
trabalham na UBS?
As equipes de Sade da Famlia alocadas nas UBS, so compostas por profissionais
generalistas- 1 mdico da sade da famlia, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem, e 3 a 6
agentes comunitrios de sade (ACS). O quantitativo de equipes e sua composio dependem
dos ndices de densidade demogrfica, epidemiolgicos e de vulnerabilidade social. Essas
equipes so responsveis pelo acolhimento e tratamento de toda populao de um
determinado territrio circunvizinho UBS. As atribuies bsicas e prioritrias, voltadas
para preveno, so: sade do adulto e idoso; da criana; da mulher; bucal e sade mental.
(Brasil, 2006).
A equipe de Sade Mental composta por profissionais especialistas: 1 psiquiatra e
de 1 a 2 tcnicos da sade mental, sendo que, nas UBS de Belo Horizonte envolvidas na
pesquisa, essa equipe era composta por 1 psiquiatra, 1 psiclogo, 1 assistente social. A
8

Como professora da disciplina Sade Mental e Trabalho, no curso de Psicologia da PUC Minas/Belo
Horizonte/Unidade So Gabriel, desenvolvo superviso de estgios e pesquisas correlativas ao tema desta tese.
Uma das frentes de trabalho de estgio e pesquisa desenvolvida junto a trabalhadores de Unidades de Sade
circunvizinhas PUC. Esta unidade da PUC Minas est localizada na regio Nordeste da cidade de Belo
Horizonte, com alto ndice de concentrao demogrfica e de vulnerabilidade social. Por conseqncia, existe
alocao significativa de equipes da Sade da Famlia e da Sade Mental nesse Distrito Sanitrio da PBH.

18

composio e alocao da ESM seguem os mesmos critrios da Sade da Famlia: perfil

epidemiolgico, densidade populacional e vulnerabilidade social.
Para se efetivar a atual diretriz de confluncia da ateno entre sade mental e
Ateno Bsica, o matriciamento apresenta-se como um dispositivo organizativo, cujo
objetivo de ampliar a ao dos profissionais generalistas da Sade da Famlia, que passam a
contar com a superviso de uma equipe de especialistas atravs do suporte assistencial e
tcnico-pedaggico. O apoio matricial em sade uma metodologia que objetiva, portanto,
assegurar melhores condies de trabalho para os generalistas das equipes de SF, que devero
acolher todos os usurios que procurem a Unidade Bsica de Sade, ou seja, o matriciamento,
segundo Campos e Domitti (2007, p.399-400): Objetiva assegurar retaguarda especializada
a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade [...]. O apoio
matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico
s equipes de referncia.
Tal modelo de suporte assistencial e tcnico-pedaggico, fundado em um
intercmbio Sade Mental/ Sade da Famlia, j ocorria desde a dcada de 90, no chamado
Projeto Qualis/PSF, em So Paulo. As equipes volantes de sade mental, assim chamadas por
Lancetti (2008), j atuavam na perspectiva de trabalho interdisciplinar em um modelo
parecido como descrito por Campos e Domitt (2007). Essa prtica desenvolvida em So Paulo
tem como seus pilares a discusso sistemtica de caso das equipes de sade mental com as
equipes de sade da famlia. (Lancetti, 2008, p.36). Em Belo Horizonte as equipe de SM
esto alocadas nos Centros de Sade desde 1984. (Ferreira Neto, 2008).
Podemos considerar, portanto, que o matriciamento no uma prtica inaugurada
recentemente, mas que se trata de um processo scio-histrico em que os atores sociais
diretamente envolvidos com ateno sade mental no respectivo territrio, j o vinham
construindo na prtica de seus respectivos trabalhos em relao a determinadas condies de
trabalho, necessidades sociais e dos respectivos usurios.
Ante o exposto, o que se destaca que no ano de 2008 o Ministrio da Sade aprova
a Portaria no 154/GM 2008, que estabelece o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)
apresentando o apoio e assistncia de diferentes especialidades Equipe de Sade da Famlia,
a fim de viabilizar ateno territorializada e na moradia do usurio, a incluindo o suporte s
necessidades especificas da pessoa em situao de sofrimento mental. Com essa Portaria o
matriciamento torna-se uma referncia de apoio ao trabalho dos profissionais generalistas das
equipes de sade da famlia, para todos os municpios brasileiros.

19

No que tange nosso tema de investigao, destacamos o Relatrio da Coordenao

de Sade Mental do Ministrio da Sade, sobre a avaliao feita a respeito da rede de
assistncia no perodo do governo entre 2003 e 2006. (Brasil, 2007). Esse documento j
destacava o investimento em supervises clnicas institucionais como uma possvel frente de
enfrentamento s demandas complexas e crescentes que se apresentam para o trabalho das
equipes da SF na porta de entrada do sistema de sade, os Centros de Sade.
Houve, tambm, desde a primeira gesto do governo Lula, entre os anos de 2003 a
2006, um investimento na busca da integrao do trabalho das equipes de sade Mental e
Sade da Famlia atravs do matriciamento. O registro a seguir ilustrativo nesse sentido:
As experincias das equipes matriciais de sade mental e os processos de formao
esto ainda em construo. No h dvida de que a implantao, expanso e
qualificao do apoio matricial um dos principais desafios para a gesto da
Poltica de Sade Mental do pas nos prximos quatro anos e para garantia da
acessibilidade ateno, um dos maiores desafios do SUS. (Brasil, 2007, p. 22,
grifos nossos).

O nosso foco de anlise se voltou para esse momento de trabalho compartilhado, o

matriciamento, entre profissionais da Sade da Famlia e os especialistas da Sade Mental.
Nosso estudo junto com os trabalhadores da SF e da SM, a pesquisa de campo, foi
desenvolvido em trs Centros de Sade do Distrito Sanitrio Nordeste, da cidade de Belo
Horizonte.
A pesquisa de campo foi desenvolvida, basicamente por questes de ordem prtica,
uma vez que residimos no mencionado municpio e ali trabalhamos, integrando o corpo
docente do curso de Psicologia em uma Unidade da PUC Minas, localizada na regio
Nordeste da cidade, regio com alto ndice de densidade demogrfica e vulnerabilidade social,
formando o segundo Distrito Sanitrio mais populoso deste municpio. Contexto ao qual se
somam nossas vivncias em relao aos estgios supervisionados e pesquisas realizadas em
unidades de sade localizadas nessa mesma regio da Prefeitura de Belo Horizonte.
Esse quadro se soma ao fato de que, mais recentemente passamos a lecionar
disciplina Psicologia e Sade Coletiva na Faculdade de Cincias Mdicas/BH-MG, com
superviso de estgio sobre acolhimento9 ao usurio do SUS em um Ambulatrio e em um
9

O glossrio SUS conceitua Acolhimento como: Recepo do usurio, desde sua chegada, responsabilizandose integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes, angstias, e ao
mesmo tempo, colocando os limites necessrios, garantindo ateno resolutiva e a articulao com os outros
servios de sade para a continuidade da assistncia quando necessrio. (Brasil, 2009, grifos nossos).
Esta tem sido uma diretriz, posta pelas polticas em vigor, para a prtica dos profissionais na rede de assistncia
do SUS, oficializada pela Poltica Nacional de Humanizao/Humaniza SUS, em maro de 2004, que alcana
todos os nveis de assistncia, inclusive na Ateno Primria/nas UBS- Centros de Sade.

20

Hospital Universitrio daquela Faculdade, sendo que ambos atuam como Ateno Secundria
e Ateno Terciria do SUS-BH.
Alm dessas experincias nos campos de sade mental e trabalho e de sade pblica,
a cidade de Belo Horizonte tem participado de modo relevante nos processos decisrios das
polticas pblicas de sade, tanto no mbito estadual quanto no federal. Participao de parte
da populao, de trabalhadores da sade e de intelectuais, que tem permitido para alm das
disputas e retrocessos, significativos avanos e inovaes no SUS-Belo Horizonte.
Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais, tem representatividade histrica
nos movimentos polticos pela sade e reafirma seu papel no atual momento histrico no
Brasil, pela busca da integralidade da sade mental na Ateno Bsica. Dentro desse ambiente
as equipes de Sade da Famlia da PBH foram criadas e oficialmente implantadas em
fevereiro de 2002. No municpio de Belo Horizonte, a Ateno Bsica, em que se localiza a
estratgia poltica da sade da famlia, reconhecida como [...] rede de centros de sade que
se configuram como a porta de entrada preferencial da populao aos servios de sade e
realizam diversas aes na busca de ateno integral aos indivduos e comunidade. (Belo
Horizonte, 2008). A rede de Ateno Primria de Belo Horizonte que se distribui nos
territrios distritais da cidade, atualmente conta com 145 Centros de Sade, com base nas
regies de responsabilidade sanitria chamadas de reas de abrangncia. A rede de Ateno
Primria conta com 548 equipes de SF que atendem 75% dos habitantes, o que significa
aproximadamente um milho setecentos e trinta e nove mil pessoas.
J a rede de sade mental da cidade de Belo Horizonte que teve como eixo
organizador os servios substitutivos lgica manicominal, comeou a ser implantada em
1993 em consonncia com as diretrizes do Movimento Antimanicomial, que segundo Souza
(2008), foi uma proposta poltica de desconstruo do modelo manicomial, de enfretamento e
de desconstruo da rede hospitalar psiquitrica, que era considervel no municpio at aquele
momento. O primeiro Servio Substitutivo, denominado de Centro de Referncia em Sade
Mental (CERSAM), correspondente ao Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), de 1993,
aps a vitria da Frente Popular para o governo municipal da Prefeitura de Belo Horizonte.
(Souza, 2008, p. 113).
O SUS-BH, em relao sade mental na Ateno Primria, conta, hoje, com 68
equipes de Sade Mental, lotadas nos Centros de Sade. Cada equipe composta por um
Os trabalhadores das equipes- Sade Mental e Sade da Famlia tm como atribuio prioritria realizar o
acolhimento do usurio que se apresenta na unidade e, na perspectiva do matriciamento, deve-se evitar a
lgica do encaminhamento. Esta uma problemtica que extrapola nossos objetivos, entretanto, o trabalho do
acolhimento foi analisado, conforme apresentado no captulo 5, quando analisamos as entrevistas realizadas.

21

psiquiatra e dois tcnicos de sade mental, realiza atendimento aos usurios da rea de
abrangncia de at trs Unidades de Sade, sendo tambm referncia para as equipes de
Sade da Famlia desse conjunto de UBS, atravs do trabalho de matriciamento. (Belo
Horizonte, 2009).
A expanso da estratgia da poltica de sade atravs da Sade da Famlia para
consolidao do modelo assistencial vigente no Brasil vem sendo perpassada por inmeras
dificuldades principalmente no que se refere aos recursos humanos e financeiros. O que se
soma complexidade do atual momento poltico que busca integrar a rede de assistncia de
Ateno Bsica, a ateno sade mental. Esse ponto de vista foi explicitado nos estudos de
especialistas e pesquisadores do campo da sade coletiva e sade mental (Campos, 1997;
2003; Lancetti, 2001; Nunes et al., 2007; Arona, 2009; Delfini et al., 2009), em pesquisas
que evidenciam a relevncia do trabalhador da sade para fazer valer as polticas com suas
Leis, Portarias, diretrizes, normas. Destacam, tais pesquisas, a importncia de esse
trabalhador ressignificar sua prtica, seus saberes no/do trabalho junto assistncia a sade
populao usuria do SUS.
As referidas pesquisas afirmam ainda que a assistncia sade mental, de acordo
com os pressupostos das polticas pblicas para a sade e da reforma psiquitrica em seu
Movimento Antimanicomial, se consolidar por meio de um projeto de trabalho resultante da
relao dialgica (Lancetti, 2001; Campos, 2003; Nunes et al., 2007), entre os diferentes
profissionais da sade mental e, os profissionais da Sade da Famlia, nas UBS.
Os estudos precedentes que destacamos acima, afirmam que a estratgia poltica da
Sade da Famlia opera mudanas no trabalho de ateno sade, principalmente quando se
trata de ateno sade mental realizada por profissionais generalistas da Sade da Famlia.
Afirmam tambm que essas equipes apresentam pouca capacitao para o trabalho com sade
mental e, em alguns casos, atuam em condies precrias de trabalho. Outros estudos
constatam a complexidade e densidade do trabalho (Mehry, 2004), como ainda o afastamento
de trabalhadores em decorrncia das condies e da organizao do trabalho na assistncia
sade (Ramminger, 2008).
Entretanto, ainda no foram realizados estudos relacionados ao trabalho
compartilhado no momento do matriciamento e as ressonncias deste na subjetividade dos
profissionais das equipes de Sade da Famlia e Sade Mental, sob a perspectiva da anlise
dialtica de documentao e dos relatos dos trabalhadores a envolvidos. Esta , em nosso
caso, a novidade e o desafio que a presente tese se prope a refletir criticamente.

22

Neste contexto formulamos a nossa hiptese: o atual modelo poltico e programtico

de ateno sade mental na Ateno Bsica opera modificaes concretas e complexas no
processo de trabalho e causa ressonncias na subjetividade do trabalhador das equipes- de
Sade da Famlia e de Sade Mental. A partir dessa hiptese a pesquisa priorizou o campo, o
trabalho em sade mental na Ateno Primria em trs Unidades Bsicas de Sade do Distrito
Sanitrio nordeste de Belo Horizonte.
A fim de realizarmos a adequada apresentao dos resultados da pesquisa
desenvolvida, optamos por estruturar esta tese da maneira informada a seguir. Assim, o
segundo captulo abordar a implementao do SUS a partir do processo de redemocratizao
do pas, atravs do movimento pela sade ocorrido nesse contexto- Movimento da Reforma
Sanitria. Em seguida, contextualizaremos a mobilizao da luta antimanicomial - Movimento
da Luta Antimanicomial, que foi protagonista na constituio dos servios substitutivos
lgica ento hegemnica, o sistema manicomial-hospitalocntrico. Como se sabe, trata-se de
dois movimentos cujo envolvimento e participao civil- usurios, familiares, intelectuais,
estudantes e trabalhadores, dentre outros grupos sociais envolvidos, influenciaram e
influenciam diretamente os processos decisrios relativos legislao e institucionalizao de
modelos de ateno sade e a sade mental.
No

terceiro

captulo,

apresentaremos

metodologia

utilizada

para

desenvolvimento do nosso percurso terico e em campo, sendo, num primeiro momento

justificada, a escolha pela dialtica como referncia para o nosso pensamento. Em seguida,
apresentamos referencial terico que ampara toda a nossa compreenso e as tentativas de
aproximao acerca da relao entre trabalho e subjetividade na perspectiva da Psicodinmica
do Trabalho. Posteriormente, apresentamos os procedimentos usados para anlise dos
documentos e na conduo e interpretao das entrevistas.
Nosso quarto captulo apresenta anlise de documentos elaborados pelo Ministrio
da Sade e pela Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, alm de Leis
e Portarias que tratam do tema, ou seja, vislumbramos contextualizar e acessar possveis
prescries sobre o trabalho em sade mental na Ateno Bsica, a partir da leitura crtica dos
mencionados instrumentos normativos. Anlise realizada na perspectiva dialtica e, portanto,
vislumbrando os processos e contradies.
Por fim, no quinto captulo, analisamos as vivncias no trabalho com o acolhimento
da pessoa em situao de sofrimento mental realizado pelos profissionais das equipes- Sade
Mental e Sade da Famlia, tendo em vista a questo que aqui retratamos: quais efeitos dessas

23

polticas e prticas na subjetividade dos profissionais das equipes- Sade da Famlia e Sade
Mental?
Nas consideraes finais buscamos fazer uma sntese crtica das questes e objetivos
a que nos propusemos, levando em conta os resultados que elaboramos at o presente
momento.

24

2 - SADE COMO DIREITO UNIVERSAL: SUS E A SADE MENTAL NA

ATENO BSICA

O presente captulo aborda um breve histrico sobre o SUS enquanto uma poltica
para ateno sade e como conquista do Movimento da Reforma Sanitria. Considerando os
objetivos desse trabalho, trata tambm do Movimento Antimanicomial10, movimento poltico
que se organizou e busca participar ativamente das polticas a favor da desinstitucionalizao
e reinsero social das pessoas tidas como loucas, os doentes mentais.
Partimos da concepo de poltica pblica enquanto processo decisrio dinmico,
complexo, perpassado por necessidades sociais e histricas, bem como por interesses de
diferentes atores sociais e tambm pelas contradies presentes nesses movimentos polticos.
Segundo Souza (2007), seria arriscado buscar estabelecer a melhor definio de poltica
pblica, em razo de as diferentes perspectivas dos estudos, ainda que se concentrem em
aspectos como as decises de governo, a base eleitoral e as influncias que exercem na vida
das pessoas. Entretanto, uma definio considerada mais clssica pela autora apresenta a
noo de

polticas pblicas como Uma regra formulada por alguma autoridade

governamental que expressa uma inteno de influenciar, alterar, regular, o comportamento

individual ou coletivo atravs do uso de sanes positivas ou negativas. (Souza, 2007, p.68).
Para nosso tema de pesquisa consideramos, em concordncia com a autora, a formulao de
polticas pblicas, inseridas em contexto de governo democrtico, como um processo
decisrio complexo e dinmico, com vistas a traduzir propsitos e plataforma eleitoral em
programas e aes que objetivem a gerao de mudanas nos modos de vida. Essa concepo
ser discutida mais frente, na perspectiva do Estado do Bem Estar Social. Em nosso caso,
nos interessamos pelas polticas de sade a partir da impelementao do SUS e, em especial,
10

Destaca-se que, na Reforma Psiquitrica Brasileira, o MLA no o nico movimento da rea da sade mental.
Como afirma Scarcelli (1998), a reforma psiquitrica no um momento monoltico e o MLA um dos
principais protagonistas nessa histria. Amarante (2008, p.742) o considera como um movimento vivo e de
fundamental importncia: O MLA, existente at os dias atuais, no o nico movimento na rea, mas
certamente o mais importante e abrangente ator social no processo da reforma psiquitrica Brasileira.
Existem diferentes perspectivas na reforma psiquitrica, inclusive as que defendem os leitos e hospitais
psiquitricos reformados, a exemplo do grupo de representantes da ABP-Associao Brasileira de
Psiquiatria, rede hospitalar privada e de certos segmentos civis. Movimento este que vem ganhando espao na
mdia, com justificativas equivocadas quanto necessidade de conteno, via excluso, do crescente nmero
de usurios de lcool, crack e outras drogas.
Nossa opo em adotar o MLA como o movimento antimanicomial por excelncia, mesmo que polissmico,
tico-poltica por reconhecer a indelvel necessidade de desmonte do aparato manicomial-asilar excludente.
Alm da necessria consolidao de outras formas de convivncia scio-cultural com o bizarro, com o que
escapole normalidade, o dito louco, enquanto pessoa cidad de deveres e direitos. Isto , considerar todo
cidado como de direito sade e sade mental, o que prprio da perspectiva da cidadania ampliada,
apresentada na Constituio de 1988 e na Lei no 8.080/SUS.

25

pelo momento presente em que as polticas por meio de suas Leis e Portarias com respectivos
programas estabelecem diretrizes com vistas a integrar na rede de assistncia da Ateno
Primria a ateno sade mental.
As novas polticas requerem aprovao de nova legislao que passar em um
governo democrtico, pela discusso, disputas decisrias e posterior aprovao no poder
legislativo- em mbitos federal, estadual ou municipal de acordo com a respectiva esfera de
administrao em questo. Quando se trata de processar atualizaes em polticas j
existentes, recorre-se s Portarias com deciso alocada no poder executivo.
Duas Leis so orientadoras das polticas de sade e sade mental no Brasil: a Lei
8.080, de 1990, que promulga o Sistema nico de Sade para o Brasil (SUS) e, a Lei 10.216,
de 2001, que decreta os direitos da pessoa em situao de transtorno mental que aqui
trataremos como pessoa em situao de sofrimento mental, e o modelo de assistncia a essa
populao. Ressalta-se que o SUS uma poltica pblica que define todo o sistema e a
ateno sade no Brasil, decorrente do movimento poltico da reforma sanitria, conforme
assinalam os estudos de Paim (2008; 2008b); Fleury (2006; 2009).
J o Movimento da Luta Antimanicomial corresponde a um movimento poltico de
trabalhadores, intelectuais, estudantes, usurios da sade mental e familiares que buscaram e
ainda buscam junto s trs esferas de governo, condies para que os programas e aes de
sade mental previstos em Lei e Portarias se consolidem, ou que sejam superadas em novas
propostas.
Como nosso interesse se assenta no trabalho em sade mental na Unidade Bsica de
Sade, desenvolvido em conjunto pelas equipes- de Sade Mental e de Sade da Famlia, a
histria e confluncia da sade mental e SUS, quanto Ateno Bsica, configuram o
contexto em anlise.
Decorre-se desse recorte temtico nosso interesse pelo dilogo proposto entre os
movimentos que lutam pelo SUS e Sade Mental, que hoje tm em comum, dentre tantos
desafios, os relativos ao processo de trabalho junto populao em situao de sofrimento
mental, na porta de entrada do sistema de sade brasileiro, que formado pela rede de
Unidades Bsicas de Sade em cada municpio. (Brasil, 2004; 2006; 2008).

26

2.1 Sade como direito social

Como j apontado, ois movimentos polticos pela sade pblica fizeram e ainda
fazem histria no Brasil: Movimento da Reforma Sanitria (MRS) e Movimento da Luta
Antimanicomial (MLA), que culminaram com a constituio do SUS/ Lei Orgnica da Sade
Lei no 8.080 de 1990 e da Lei no 10.216 de 2001 pela sade mental desinstitucionalizada.
Em relao mobilizao civil na reforma sanitria, Paim (2008b, p. 626), um estudioso e
partcipe desse processo, explicita o quanto essa mobilizao foi determinante para a
viabilizao da proposta do SUS:

O Sistema nico de Sade (SUS) dela derivado [derivado da reforma sanitria],

corresponde a uma reforma setorial cuja origem no se encontra no Estado nem no
governo, mas sim no interior da sociedade civil, a partir de movimentos sociais que
combateram o autoritarismo desde os anos 1970, defendendo a democratizao da
sade. [Comentrio nosso].

Entendemos, nessa perspectiva, que as Leis determinam condies de vida e de

trabalho e tambm so construes resultantes da mobilizao e participao civil em prol de
decises relativas s necessidades sociais e histricas. Uma participao social com avanos e
arrefecimentos, que se presencia tanto no SUS em relao poltica de assistncia sade
brasileira, quanto no movimento poltico a favor da sade mental desinstitucionalizada, que
na atualidade se encontram na porta de entrada da assistncia sade- Unidade Bsica de
Sade, a rede de Ateno Bsica formada pelos Centros de Sade dos Municpios, como o
caso da cidade de Belo Horizonte onde realizamos nosso estudo.11
A participao civil nos processos polticos, nos embates em que se disputam
influncias nas decises, realizada por atores sociais representantes de diferentes segmentos
e interesses (Fleury, 2008; 2009). Atores sociais que so determinados pelas condies
concretas de vida, inclusive pelo aparato legal-institucional, como tambm podem ser coautores do processo decisrio de elaborao de
11

contedos que se faro presentes nos

Nota-se, entretanto, que apesar dos documentos governamentais apresentarem a interface e a busca de
integrao entre os servios especializados em SM e a Ateno Bsica, a exemplo da Poltica Nacional de
Ateno Bsica e da Portaria do NASF (Brasil, 2006; 2008), ainda prevalece, do ponto de vista dos
profissionais da sade mental que no esto inseridos na rede da Ateno Primria, uma centralidade nos
servios do CAPS ateno secundria/especializada, conforme atestam estudos de Scarcelli e Junqueira
(2011).
Em nosso caso focalizamos os trabalhadores alocados nas equipes da SM e SF da Ateno Bsica, e a partir
da prtica em sade mental nas UBS, atestam a necessidade de se ampliar a integrao com os servios
especializados, como veremos no captulo 5, quando analisamos as entrevistas realizadas.

27

documentos oficiais. Assim sendo, a breve descrio histrica do SUS e do Movimento

Antimanicomial apresentada a seguir, considera o processo decisrio de formulao das Leis
e Portarias como constitutiva das diretrizes que estas estabelecem
Estamos considerando as polticas pblicas de sade a partir da Constituio Federal
de 1988 e da Lei Orgnica de Sade de 1990, como polticas sociais em concordncia com
Fleury (2006; 2008; 2009) e Paim (2007; 2008). Poltica de sade enquanto poltica social
como veremos mais frente, entendida como uma modalidade da poltica pblica que visa a
fornecer condies de vida cidad populao. Apresentaremos nesse tpico, uma concepo
de poltica articulada poltica social que se fez em um dado momento histrico, com
referncia ao Estado de Bem Estar Social. Problematizaremos essa referncia de Estado na
sociedade brasileira com suas contradies e, para concluir este captulo, discutimos a sade
enquanto um direito social universal no Brasil, o qual se expande quando o SUS orienta
assistncia sade mental na Ateno Bsica, como porta de entrada acessvel a todo
cidado brasileiro buscando incluir na rede de Ateno Primria as pessoas em situao de
sofrimento mental.

2.1.1 Polticas sociais: apontamentos conceituais

O campo da poltica traz o reconhecimento da premissa de que os indivduos so

diferentes e necessitam uns dos outros para viver. Um objetivo bsico da poltica , assim, o
de reconhecer as diferenas entre as pessoas e possibilitar uma vida em comum. (Bobbio,
p.955-957, 2000). Portanto, tomamos a poltica como uma arena de decises perpassada por
conflitos de interesses dos diferentes atores sociais participantes. Entendendo a poltica como
processos decisrios e de institucionalizao das decises, os conflitos decorrentes da
divergncia de interesses esto potencialmente presentes nas relaes polticas. Trata-se,
ento, de processo constitudo por dois momentos dinmicos e complementares, conforme
Bobbio (2000, p.956): um momento de identificao com o outro, visando ao estabelecimento
de uma ao comum; e um momento de disputa de quem capaz de fazer valer os seus
interesses e valores frente a valores e interesses divergentes.
As questes envolvidas na poltica so referentes ao espao e aos bens pblicos. O
espao pblico aquele onde pessoas compartilham sua existncia, j as questes pblicas
so as que afetam de alguma forma cada um dos que compem o coletivo de pessoas em

28

determinado contexto e conjuntura. Para Rocha (1999 e 2001) a participao e o exerccio do

poder so foras determinantes no desenho do espao pblico e das polticas pblicas que
direcionam o acesso aos bens pblicos. O poder poltico implica a capacidade, imposta ou
legtima, de transformar valores, premissas, metas em ao de uma

coletividade em

determinado contexto com objetivos pr-estabelecidos por aqueles que tomam as decises.
Decises tomadas por quem tm influncia e poder junto ao Estado, que segundo Rocha
(1999) esto sempre balizadas pela relao entre necessidades e interesses versus prioridades
versus alocao de recursos. Entretanto, estes ltimos intervenientes no processo decisrio- a
distribuio e alocao de recursos para as polticas pblicas so apresentados histrica e
ideologicamente como escassos em relao a demandas sociais, tornando-se fonte de
acirrados conflitos nas decises conforme o modelo de governo vigente.
As polticas sociais como uma subclasse ou um aspecto da poltica, surgem como
desdobramento do complexo de foras em luta pelos escassos recursos. As polticas refletem
as decises governamentais projetadas para solucionar problemas especficos, constituindo-se
uma ponte entre a situao existente e um futuro possvel e desejvel (Rocha, 2001). Uma
modalidade de poltica pblica a poltica social que objetiva fornecer condies bsicas de
vida populao, e o significado desta inteno poltica muda de sociedade para sociedade
em diferentes conjunturas histricas. As polticas sociais tm como premissa buscar uma
situao de maior igualdade entre os componentes de uma sociedade e fornecer um nvel
bsico de segurana socioeconmica. A sade pblica, nas sociedades modernas, tanto tema
das polticas sociais, tendo em vista o princpio da viabilizao de condies de vida, quanto
se depara em relao aos programas e servios de sade,

com o cerne do conflito

redistributivo: alocao de recursos escassos versus prioridades complexas versus poder de

influncia dos diferentes grupos, atores sociais, participantes dos processos decisrios. E o
setor de sade no Brasil parte das polticas de proteo social, conforme colocado na
Constituio no captulo II, a seguridade social inclui: sade, previdncia e assistncia social.
(Brasil, 2008a)
As polticas sociais so orientadas por trs pressupostos bsicos: integrao,
participao, redistribuio (Rocha & Faria, 2004). O princpio de integrao implica ao
estatal com poder de alcance em todo o territrio nacional, viabilizando um Estado e governo
nacionais. O segundo requisito das polticas sociais a participao. O

processo da

constituio do Estado moderno considera a participao da popular como mecanismo para

legitimar o Estado em relao sociedade. O terceiro fator componente das polticas sociais
a redistribuio, via o estabelecimento de mecanismos de distribuio da riqueza produzida

29

pela sociedade. Os requisitos integrao, participao e redistribuio orientam a elaborao

de polticas sociais a serem implementadas de acordo com o modelo de Estado em vigor, ou
seja, o contedo e o direcionamento propostos por uma determinada poltica e respectiva
institucionalizao pelo aparato legal/institucional, dependem diretamente das foras polticas
exercidas pelos grupos participantes dos processos relativos alocao de recursos e
desenvolvimento de programas. Dinmica que ganha vitalidade e expanso com a construo
do Estado Moderno pelo regime poltico democrtico, ao possibilitar a participao efetiva da
sociedade civil. Esses pressupostos, com apresentado anteriormente, orientaram as Leis
elaboradas no processo de redemocratizao no Brasil- Carta Magna de 1988, a Lei no 8.080
de 1990, que promulgou o Sistema nico de Sade Brasileiro, e a Lei no 10.216, de 2001,
que estabelece os direitos das pessoas em situao de sofrimento mental e apresenta diretrizes
para uma ateno que viabilize sua reinsero social.
Em sntese, a questo que, neste momento, se apresenta : poderamos considerar
que esse movimento poltico pela sade pblica brasileira, com as divergncias e dissonncias
de interesses entre partcipes e decises, apresenta em comum a busca pela cidadania ampla
para todos os brasileiros?
O Estado moderno democrtico depende de indivduos livres para sustentar a lgica
econmica capitalista que se consolida contemporaneamente ao modelo poltico de
democracia. A sociedade democrtica e capitalista organizada pela diviso social de classes
entre os que detm os meios de produo e aqueles que vendem a fora de trabalho, mantendo
o ciclo da produo e o consumo. H, nesse contexto, paradoxos dentre os quais destacamos:
o Estado moderno democrtico para se legitimar precisa de pessoas livres, cidados com
suposta igualdade de participao na arena poltica, ao passo que a organizao econmica e
social no Estado moderno se faz pela diviso social de classes, mantendo relaes de
subordinao e dominao. Fleury (2008, p.25) sintetiza a contradio no interior da
organizao do Estado moderno quanto liberdade e cidadania: Enquanto a classe social
est fundamentada na desigualdade econmica, a cidadania garante os mesmos direitos e
deveres a todos.
O Estado moderno democrtico um Estado de direitos plenos, envolto em uma
organizao econmica capitalista, que se viabiliza, contraditoriamente, nas desigualdades
sociais. Conjuntura contraditria existente nos pases de economia avanada, que ao
investirem nas bases da proteo social, com interveno estatal para promover o Bem Estar
Social via desenvolvimento de polticas sociais, tambm acirraram a diviso de classes
sociais. Contradies que ganham expressividade e complexidade quando se trata de polticas

30

sociais, pautadas pelos princpios de integrao, participao e redistribuio da riqueza

social, em pases de economia em desenvolvimento, como o caso brasileiro, conforme
sinalizam os estudos de Demo (1998), Demo e Pires (2006).
Entender a poltica de sade como uma poltica social significa conforme autores
acima citados, considerar a sade como um dos direitos inerentes condio de cidadania,
sendo sustentada pela participao das pessoas na sociedade democrtica e pelo acesso aos
bens e servios pblicos. Nos diferentes cenrios polticos desenham-se distintas polticas
sociais e de sade, decorrentes das

formas de acesso e participao dos cidados nos

processos decisrios das polticas pblicas. Compreende-se, por conseguinte, que o processo
poltico em governo democrtico, que se constri continuamente com a participao dos
cidados, depende em contrapartida da construo permanente de sujeitos polticos, ou seja,
de pessoas, atores sociais que se impliquem na busca de participao na construo da vida
coletiva, atravs do exerccio de cidadania plena- participativa. (Fleury, 2009; Paim, 2008a,
2008b)
A poltica social envolve interveno estatal no sentido da promoo do bem-estar
social. o carter dessa interveno que revela certa concepo de Estado. A ideia de poltica
social nos pases desenvolvidos e de centro vai integrar-se de maneira progressiva numa
forma de organizao poltica, principalmente aps a Segunda Guerra Mundial com o
amadurecimento da social-democracia, gerida pelo chamado o Estado de Bem Estar Social.
Ainda que no haja um consenso conceitual sobre o Estado Bem Estar Social,
estudiosos do tema no Brasil, como Arrecht (1996; 2008), Cohn (1994; 2007), Demo (1998;
2006) reconhecem caractersticas convergentes quanto ao modelo de regime democrtico e
desenvolvimento econmico, resguardadas as especificidades principalmente quando se
analisam os casos dos pases perifricos - sub-desenvolvidos, em desenvolvimento.
Trata-se, portanto, de considerar as polticas sociais como sntese dialtica entre
modos e relaes de produo nas sociedades capitalistas, e o acesso participao nas
disputas nas arenas polticas pelos bens e servios pblicos integrados quanto s demandas
locais e as diretrizes polticas de mbito nacional.
As sociedades desenvolvidas economicamente so consideradas como os pases
centrais, decisores na arena poltica mundial (Europa central e Amrica do Norte). Segundo
Demo e Pires (2006, p.58), os pases perifricos, dos quais o Brasil faz parte, so os que esto
na periferia das grandes decises mundiais. Na configurao das relaes econmicas e

31

sociais contemporneas, com a globalizao da economia12, as decises polticas nacionais

so influenciadas diretamente e em tempo real pelos riscos e oportunidades das relaes
internacionais tanto no nvel poltico-econmico, quanto nos impactos que exercem sobre as
polticas sociais e, em especial, no campo da sade pblica, j que o trnsito de pessoas e
principalmente de mercadorias ganha expressividade em escala mundial.
O Estado Providncia, do Bem Estar Social, ser engendrado em diferentes formas
dependentes da organizao da sociedade e do desenvolvimento econmico. Essa organizao
poltica das sociedades democrticas, nos moldes do Estado Protetor, engendrada para
responder s demandas sociais em sociedades que passam a contar com a participao de
diferentes grupos, que apresentam questes e reivindicam solues para diferentes problemas
de determinada coletividade.
As polticas de sade no Brasil a partir dos anos de 1980 e 1990 foram pensadas e
decididas em contexto de processo de redemocratizao, como tambm de poltica econmica
neoliberal13 nos pases centrais, que buscaram reduzir a participao do Estado quanto ao
fomento e manuteno de polticas sociais. Uma complexa conjuntura de busca pela retomada
da democracia brasileira, de um lado, e um movimento de globalizao econmica seguindo
ditames liberais acontecia, por outro lado, nos pases desenvolvidos formaram o contexto

12

13

A noo de globalizao econmica apresenta uma falsa idia incorporada ao senso comum, como suposta
coligao, integrao de todos os pases nas relaes econmicas em condies de igualdade. Esse apelo
ideolgico surge nos anos de 1980, quando os pases de economia avanada se veem em crise em razo da
retrao de consumo e esgotamento de linhas de financiamento aps perodo de duas crises de petrleo nos
anos de 1970, matriz energtica fundamental de tal contexto produtivo (Antunes, 2008; 2009; 2010). O
movimento poltico dos pases desenvolvidos voltou-se para os princpios liberais como o da liberalizao
dos mercados, desregulamentao da fora de trabalho e a privatizao do patrimnio social e estatal
(Antunes, 2008). Portanto, o movimento da globalizao econmica no natural: passa por decises
polticas representantes de interesses de determinados grupos, resultando em impactos diretos na complexa
rede das polticas sociais.
Sobre as Polticas Neoliberais tem-se um dissenso conceitual. Alguns autores a exemplo de Matoso (1995),
Matoso e Pochman (1998), Demo (1998 e 2006), problematizam que se no houve sequer a consolidao dos
princpios do Estado moderno e das diretrizes do Liberalismo Econmico nos pases centrais, menos ainda
nos pases perifricos, como falar de Neoliberalismo em pases em desenvolvimento, como o caso do
Brasil?
Furtado (2010. Exposio na Banca de Qualificao do projeto de doutoramento) afirma que o
Neoliberalismo surge como uma teoria para combater o Estado do Bem Estar Social, propondo o Estado
Mnimo construdo a partir das privatizaes. Ou seja, uma teoria econmica aplicada para salvar uma
economia em crise.
Portanto, estamos trabalhando com a concepo de um Neoliberalismo econmico, tanto com a concepo de
um modelo especfico de Estado de Bem Estar Social no Brasil, com as necessrias ressalvas relacionadas a
diversidade territorial, polticas locais, as desigualdades sociais historicamente presentes nas relaes entre as
pessoas, grupos e classes sociais brasileiras.
A partir da dcada de 80 com a crise financeira, houve diminuio da participao e interveno do Estado
com respectivo aumento da regulao mediada pelas relaes comerciais, mercadolgicas, o que gerou
efeitos no governo no Brasil a partir nos anos de 1990, com as polticas adotadas a partir de Fernando Collor
de Melo que se acentuaram com o governo de Fernando Henrique Cardoso, na reduo da participao
estatal nas polticas sociais. O que teve efeitos diretos nas polticas de sade.

32

scio-histrico na implementao do SUS. Nos anos de 1990 a reforma sanitria encontra-se

em um complexo divergente: por um lado, este movimento poltico lutava por sade e
democracia (Paim, 2008a; 2088b), mas, por outro lado, se confrontava com um contexto de
governo que passava a aderir lgica proposta pelo neoliberalismo dando autonomia ao
mercado e s relaes econmicas, com reduo da atuao do Estado. Mesmo assim, o
movimento poltico da reforma sanitria exerceu influncias diretas nas proposies polticas
em fase de construo para a sade pblica no Brasil.
A exemplo da relao entre atores sociais da reforma sanitria e o contexto poltico
em mtua influncia, citamos o lema da 8 Conferncia Nacional de Sade realizada em
maro de 1986, que contou com participao significativa de representantes do MRS: sade
cidadania e cidadania sade, consoante ao processo de redemocratizao em voga
naquela poca histrica do Pas (Paim, 2008a, p.155). A Lei no 8.080 de 1990, resultante
dessa mobilizao civil, institui o

SUS como o sistema de sade pblica para toda a

populao no Brasil. Entretanto, o SUS que institucionalizou no aparato jurdico-legal, os

princpios e diretrizes defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria- Universalidade,
Integralidade, Equidade, formaliza ao mesmo tempo a entrada da ateno privada
suplementar. Para Cohn (1994; 2007), o mix pblico-privado na lei hegemnica do sistema de
sade brasileiro deflagra contradies e at mesmo antinomias que se fazem presentes na
distribuio de recursos, quanto na organizao dos servios de sade.
O contexto que se configurava nos pases centrais de desmonte do Estado do Bem
Estar Social, atravs de proposies de poltica neoliberal como soluo para a crise
econmica em que se encontravam a partir dos anos de 1980, j ressoava nas polticas sociais
brasileiras, com efeitos diretos nas polticas de sade.
O modelo de governo de Estado do Bem Estar Social, mesmo sem se moldar
enquanto um modelo nico, tornou-se referncia para o desenvolvimento das polticas sociais.
Dentre estas, a da sade que ser abordado a seguir.

2.1.2 Estado de Direitos: um breve histrico

A social democracia, surgida na transio do sculo XIX para o sculo XX, tornouse um modelo poltico

adotado pelos pases de economia avanada,

nos quais havia

movimento operrio forte e influente no cenrio poltico. O mencionado modelo poltico,

33

posteriormente, torna-se referncia tambm para os pases em desenvolvimento. nessa

conjuntura que o Estado de Bem Estar Social torna-se uma referncia para as polticas
sociais, em meados do sculo XX nos pases de centro (Demo, 1998; Demo & Pires, 2006),
onde j se presenciava certa participao da sociedade civil em arenas polticas, em que
grupos de centro do poder se viam forados a ampliar o acesso da populao nos fruns
polticos. Os processos decisrios polticos, portanto, passam a incluir as questes da vida
cotidiana de diferentes grupos que compunham a sociedade. Formula-se, ento, um modelo
poltico que passa a desenvolver polticas pblicas voltadas para melhorar as condies de
vida, ganhando expressividade nos pases centrais aps a Segunda Guerra Mundial, at o
incio dos anos de 1980.
Arretche (1996) apresenta uma sistematizao dos principais autores especialistas no
tema do Estado de Bem Estar, enfatizando o histrico do Estado Social, a partir de grandes
categorias temticas para retratar as diferentes interpretaes sobre os modelos que este ideal
de Estado protetor social tomou nos pases de capitalismo avanado. As teses representativas,
para essa autora, so: Estado de Bem Estar como consequncia do processo de
industrializao; Estado Social surge por uma ordem poltica; Estado Protetor concebido
como uma tentativa de acordo entre capital e trabalho, originado dentro do capitalismo. Os
casos tidos como emblemticos do investimento governamental no modelo de Estado
Protetor, foram os pases desenvolvidos da Europa. A considerao a seguir sobre Estado de
Bem Estar significativa pelos apontamentos histricos e os desafios do modelo que busca
por meio de polticas pblicas e sociais, a redistribuio da riqueza social e a oferta de
proteo social com vistas a desenvolver condies de vida para toda a populao de um pas.

Tais argumentos acentuam o Estado de Bem Estar Social como um campo de

escolhas, de soluo de conflitos no interior das sociedades (capitalistas avanadas),
conflitos nos quais se decide a redistribuio dos frutos do trabalho social e o acesso
da populao proteo contra riscos inerentes vida social, proteo concebida
como um direito de cidadania. (Arretche, 1996, p. 35).

Na dcada de 80 o Estado de Bem Estar tomado como referncia poltica, econmica

e social entra em crise. So diferentes as teses e perspectivas tericas que buscam apontar as
possveis causas da crise do modelo do Estado Social, mas que, em comum, acenam para a
complexidade do intento da proteo social da populao no respectivo pas sob a lgica
capitalista determinante das relaes de produo e relaes sociais em desigualdade de
acesso. Os modelos de Estado Bem Estar Social, em rigor, no alcanaram os pases
perifricos e nem mesmo se consolidaram nos pases desenvolvidos. A problematizao desse

34

processo scio-histrico tem raiz na contradio inerente ao investimento poltico de

implementao do Estado do Bem Estar, quanto reproduo do capital e a promoo da vida
e de cidadania. Como bem analisado por Demo (1998, p. 13): se um dia houver uma
sociedade capaz de submeter o mercado cidadania, j no seria mais capitalista.
O Estado Bem Estar Social tem seu valor histrico e utpico, mas sustentou uma
falsa expectativa que seria a de tornar o sistema produtivo domesticvel e compatvel com a
justia social. O capitalismo indomvel, por privilegiar o capital e a relao de mercado em
detrimento da igualdade e de justia social. Na busca ilimitada da reproduo do capital e sua
acumulao concentrada no modelo capitalista, o possvel, para Demo (1998) , no mximo,
tornar esse movimento civilizatrio.
Ao final dos 30 anos gloriosos do modelo (entre 1940 e 1970), a excluso social, ou
seja, grupos de pessoas que o Estado Protetor no contemplava, o que parecia ser residual aos
pases perifricos ganha contornos alarmantes tambm nos pases do centro. A proposta de
um novo Estado Protetor como se buscou na Frana e na Alemanha, tornou-se invivel
mediante o contexto de nova reestruturao do capitalismo denominado globalizao da
economia. Dentre os dificultadores para uma implantao de um novo Estado Protetor nos
pases centrais, a partir dos anos de 1980, Demo (1998) destaca: diminuio dos recursos
pblicos; supresso de empregos frente aos processos contemporneos de produo que
reduzem significativamente o uso de mo de obra em razo do uso de trabalho mais
intelectual, somado aos processos de automao e informatizao geradoras de desemprego
estrutural.
A crise do Estado Bem Estar Social dos pases centrais e os desafios sociais em
escala globalizada, decorrentes de um processo capitalista que acumula capital na proporo
inversa da gerao de emprego e renda, agudiza os problemas nos pases em desenvolvimento
que buscaram aplicar esse modelo de governo. O contexto scio-histrico de crise do Estado
do Bem Estar evidencia a contradio inerente organizao poltico-econmica do
capitalismo e do empreendimento do Estado do Bem Estar: [...] o declnio do Estado Bem
Estar social, que no alcanou colocar o mercado a servio da cidadania e nunca incorporou
o terceiro mundo. (Demo, 1998, p. 101).
Quando se coloca a cidadania como um referencial para se superar tanto o
assistencialismo do Estado Protetor com seus programas excessivamente assistenciais,
quanto a excluso social decorrente de Estado que adota polticas neoliberais, torna-se
necessrio implementar outros arranjos entre mercado e assistncia, considerando-os,
impreterivelmente, como instrumentos e no como fins em si mesmos.

35

A ressalva feita por Demo (1998) e Demo e Pires (2006), sinaliza a complexa
relao entre polticas econmica e social para pases em desenvolvimento, tidos como
perifricos s decises na atual economia globalizada. Entretanto, nos anos de 1980, a
transio do regime ditatorial para o democrtico, no Brasil, teve no movimento poltico pela
sade, a exemplo da Reforma Sanitria, um ator social de peso ao negociar e deliberar sobre a
sade como um direito social e universal. O que est assegurado na nova Carta Magna de
1988, e na Lei que apresenta o SUS, a Lei no 8.080, de 1990. Foi, portanto, um momento
histrico de decises polticas, tomadas em meio a mltiplas determinaes e contradies,
quando se engendrou no Brasil uma busca por um Estado de Bem Estar Social, ainda que com
precariedades e desigualdades acirradas poca da ditadura militar.
A situao contempornea confirma a consolidao do modelo democrtico do
Estado Brasileiro nas trs esferas de governo. Os direitos assegurados em Lei, em especial na
Constituio Federativa Brasileira de 1988 e na Lei no 8.080/ Lei Orgnica de Sadepromulga o SUS, de 1990, apresentam formalmente a sade enquanto um direito social
fundamental e universal. Todavia, pela prpria dinmica da vida cotidiana e os rearranjos
sociais com novas necessidades, colocam a premncia da transposio do estatuto
constitucional, j previsto em Leis, para o direito em exerccio.
A (re)apropriao pelos atores sociais dos respectivos direitos resguardados nas
Leis, exige processo poltico contnuo, de construo e reformas a serem continuamente
empreendidas por sujeitos polticos. A via para tal dinmica social a participao civil nos
fruns pblicos, a participao dos atores sociais. Como assinala Fleury (2006; 2008; 2009) o
processo das polticas sociais depende de pessoas partcipes para se problematizar o centro de
poder e de decises, dinamizando a relao entre o institudo e formalizado em Leis e
Portarias e o instituinte, que da ordem dos fatores presentes nas relaes que desencadeiam
e sustentam as proposies. Segundo a mencionada autora: Isto remete, uma vez mais,
existncia de um processo permanente de reforma, tendo em vista alcanar uma relao de
foras que assegure a mudana na distribuio do poder, o que implica a permanente
construo de sujeitos polticos, ou subjetivao (Fleury, 2009, p.744).
A participao civil em movimentos polticos tem exemplos emblemticos no Brasil
em diferentes setores. Contudo, a participao efetiva e geral do cidado no processo
permanente da (re)construo das polticas pblicas e sociais, ainda h de se desenvolver,
como afirmam estudiosos sobre essa temtica (Fleury, 2006; 2009. Chon, 1994; 2007).
Um dos sujeitos polticos protagonista nessa arena o trabalhador da sade, visto
como cidado de direitos relativos sade e, tambm, como agente operador da construo

36

cotidiana de processos de trabalho em sade- acolhimento, vinculao, responsabilizao,

humanizao, trabalho em equipe, cumprimento de metas-, como por exemplo a prescrio de
metas quanto ao atendimentos/dia/semana de trabalho, dentre outras atividades e atribuies
que concretizaro, ou no, as diretrizes propostas nas polticas e programas de sade.
Consideramos, portanto, que o Estado do Bem Estar Social preconizou direitos
sociais para a populao civil, incluindo a a sade como um direito social universal, ainda
que de modo precrio e com muitas contradies, mas tambm com prticas exitosas em
certos programas e aes de sade do SUS. Todavia, para alm das crises que perpassam as
decises polticas em que resvalam as polticas sociais, estas somente se atualizaro, na
proporo direta da participao, da apropriao crtica dos cidados enquanto atores sociais.
(Fleury, 2009; Cohn, 2007).
Uma das propostas do Estado de Bem Estar Social viabilizar, dentre as polticas
sociais, as da sade. Observe-se que, nesse contexto, mesmo com as particularidades do
contexto scio-histrico brasileiro, investimentos foram feitos.
De todo o exposto at aqui, pode-se apresentar o seguinte questionamento: a partir
de nossas especificidades, como este modelo poltico de Estado Social se organizou no
Brasil?

2.1.3 Sade como direito social no Brasil

Na conjuntura brasileira em que, historicamente, h concentrao de renda com

elevada desigualdade social, os arranjos polticos sero determinantes da relao entre
polticas sociais com participao e exerccio de cidadania. As polticas sociais so propostas
para viabilizar mais justia social, mas, em razo das contradies postas pela organizao
social capitalista, a participao e o controle social no so apropriados pela maioria da
populao que vive em condies precrias. Esse quadro, por consequncia, como um ciclo
vicioso reafirma a desigualdade social com precarizao das condies de vida e, por
conseguinte, reafirma a desmobilizao da participao civil. O Brasil est entre os pases de
maior concentrao de renda, isto , somos um pas que tem uma das piores distribuies de
renda no mundo. Segundo Cohn (2007, p. 237) h um tero da populao brasileira em
condies de pobreza, portanto os desafios quanto apropriao e mesmo superao das
polticas sociais de peso.

37

Como dito em um momento anterior deste texto, as polticas sociais, incluindo as da

sade, so frutos de processos decisrios decorrentes da participao civil em fruns polticos,
campo de disputas de poder e de acesso aos recursos destinados a concretizar, atravs dos
respectivos investimentos em programas e aes promulgados em Leis e Portarias, as
intenes representativas de diferentes grupos. Os movimentos polticos que se inserem na
complexa dinmica do exerccio de poder e de influncia, viabilizam representatividade das
respectivas necessidades e interesses nas polticas pblicas, acarretando maior acesso ao
poder de deciso em processos subsequentes.
A cidadania se concretiza nesse movimento dialtico: ser influenciado e tambm
poder influenciar nos rumos da histria de vida e da histria coletiva. Entretanto, sob as
contingncias de uma organizao social com alto ndice de concentrao de renda e de poder,
abrem-se vulnerabilidades para a dinmica da participao e elaborao das polticas sociais.
Nas contradies da sociedade capitalista estruturada pela diviso de classes sociais
e concentrao de renda, existem, tambm, potencialidades da sociedade democrtica,
propiciadas pela via da participao civil em pleito decisrio. O papel regulador do Estado
democrtico faz-se imprescindvel para viabilizar legitimamente os direitos sociais. Ainda em
Cohn (2007: 246), reiteramos a considerao:
Mas ateno: no se trata de substituir o Estado pela sociedade, ou pelo mercado. Ao
contrrio [...], o Estado a nica instncia da sociedade que detm os
instrumentos legtimos e competentes para redistribuir de forma efetiva as riquezas
socialmente produzidas, dentre elas a ateno sade como um direito de todos e
um dever do Estado. (Grifos nossos).

Nos estudos sobre a anlise histrica das polticas sociais no Brasil, constata-se que
no chegamos a instalar nem uma sociedade capitalista avanada e nem um Estado de Bem
Estar Social completo (Demo & Pires, 2006). O que fica explicitado nas polticas sociais e
nos programas de ateno em sade, entre os anos de 1930 e 1964, incio do perodo da
ditadura militar no Brasil, ora caracterizado nos moldes assistenciais, ora canalizado somente
para aqueles que pagavam parcialmente pelos servios. Sob caractersticas autoritrias e
tecnocrticas da ditadura militar instalada a partir de 1964, delineou-se o sistema de proteo
social no Brasil, resguardadas as especificidades, o qual vigorou at a reconstruo do regime
democrtico no final dos anos de 1980. (Cohn, 2007).
O sistema de proteo social vigente durante o perodo da ditadura militar foi
marcado pela centralizao, pela tecnocracia retirando a participao dos trabalhadores; pelo

38

aumento da cobertura para trabalhadores rurais, autnomos e empregadas domsticas; pela

criao de fundos e contribuies dos profissionais; privatizao dos servios sociais (Fleury,
2009, p.745-746). As polticas sociais tiveram pelo carter centralizador e autoritrio, um
desenvolvimento assistencialista, regulamentando a cidadania invertida, isto , esse modelo
alimentou uma relao de dependncia, contrrio autonomia da participao crtica da
populao. A cidadania ampliada por meio das polticas sociais somente ser construda a
partir da promulgao dos direitos universais, dentre eles

o direito sade, com a

promulgao da Constituio Brasileira em 1988, no processo de redemocratizao.

Aps o perodo de vinte anos em que o Brasil viveu sob regime da ditadura do
governo militar (1964 e 1984), em 1985 elegeu-se um presidente civil. O Estado democrtico
e de direito retomou

acento nas instituies representativas e deliberativas da nao

brasileira, atravs de um processo complexo marcado por avanos e retrocessos histricos,

que influenciaram os conflitos das decises polticas que direcionariam os modelos de
governo

e respectivos programas e servios sociais para a populao Brasileira.

Paralelamente, contemporneo ao processo de redemocratizao brasileira, os pases

desenvolvidos do centro das decises mundiais, passavam pelo processo de neoliberalismo,
marcado por privatizaes e reduo da participao estatal nas polticas sociais, movimento
inciado nas dcadas de 80 e 90, adentrando nos anos de 2000.
No aludido processo de redemocratizao brasileira dentre os avanos alcanados,
destacam-se os relativos universalizao dos direitos sociais que se deu, como ressaltado ao
longo deste texto, com a promulgao da Carta Magna de 1988.
A Constituio apresenta no seu Captulo II, intitulado Dos Direitos Sociais,
especificamente em seu art. 6, a seguinte afirmao: so direitos sociais a educao, a
sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo
maternidade e infncia, a ateno aos desamparados, na forma desta constituio. A
sade, ento, considerada como um direito social e universal ao se ter decretado na Lei
hegemnica que todo cidado brasileiro tem direito a sade, sendo dever do Estado viabilizar
as condies para a promoo e recuperao da sade. V-se, portanto, uma sntese histrica,
nada desprezvel, dos esforos e trabalhos empreendidos pelos atores sociais do Movimento
da Reforma Sanitria (MRS).
O movimento poltico composto por pessoas envolvidas com a sade, que se torna
determinante para a formulao da nova legislao e institucionalizao da sade pblica no
Brasil, o MRS. Como apresentado em outros momentos deste texto, esse movimento
impulsionado pelo contexto da ditadura militar e pelas precrias condies de vida e de

39

trabalho, na transio das dcadas de 70 e de 80, influenciou diretamente os pressupostos e as

premissas polticas do SUS. Conforme analisa Fleury (2009), a reforma sanitria tanto abarca
um campo terico e uma prtica tico-poltica, como tambm diz respeito a um processo de
transformao institucional.
A viso de Estado que fundamenta o estabelecimento do Movimento da Reforma
Sanitria pela sade pblica de um campo estratgico de lutas polticas que se do no seu
interior, ou seja, a relao de foras entre as diferentes classes, que expressam por perodos
histricos os interesses de determinados grupos hegemnicos. J a base terica de referncia
da Reforma Sanitria se fundamenta na noo de crise- do conhecimento mdico, do sistema
de ateno sade, do autoritarismo e do Estado sanitrio da populao Brasileira. Esta
sustentao do MRS inaugurou um novo campo na sade pblica do Brasil:
[...] como campo do saber e espao da prtica social, foi demarcada pela construo
de uma problemtica terica, fundada nas relaes de determinao da sade pela
estrutura social, tendo como conceito articulador entre teoria e prtica social, a
organizao da prtica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a definio das
estratgias setoriais de luta. (Fleury, 2009 p.747).

Do exposto, possvel reconhecer a sade como multideterminada e o Estado como

uma configurao complexa e dinmica de disputas polticas que se do no interior do aparato
institucional do governo- grupos e instituies compuseram eixos organizativos da reforma
sanitria brasileira. Por conseguinte, segundo Fleury (2006b e 2009), esse movimento social e
poltico coloca a democracia e a sade como fatores operadores das mudanas necessrias
poca, aps vinte anos de ditadura militar no Pas, que esto representados de certa forma
pelas diretrizes do SUS.
Segundo Junqueira (2001), podemos apontar como sendo fundamentais os seguintes
princpios constituintes do SUS: a descentralizao por meio da muncipalizao; a
regionalizao com hierarquizao da ateno; o controle pblico. Por outro lado, os servios
do SUS devem traduzir, na prtica da ateno sade, todos estes princpios: Universalidade todo cidado tem direito sade; Integralidade - direito a qualquer nvel de ateno sade;
Equidade - acesso igual a todos os servios de sade pblica, frente s necessidades
especficas.
A Constituio de 1988, envolta em um contexto de democratizao, teve como
pressupostos o direito social como fundamento poltico: a concepo da seguridade social
como forma abrangente da proteo social; e, no plano organizacional, a descentralizao e a
participao social como diretriz. Para Chon (1994), o contexto poltico de redemocratizao,

40

os princpios de universalidade e redistribuio nortearam as polticas sociais. Antes da

Constituio de 1988, quem tinha direito ateno em sade pblica eram somente aqueles
que contribuam mensalmente para o INPS- Instituto Nacional de Previdncia Social. Aps a
Constituio de 1988 que o acesso sade pblica tornou-se irrestrito a todos os cidados
brasileiros.
Pode-se, ento, fazer o seguinte questionamento: a partir dessa mudana de
paradigma, universalizaram-se os direitos sociais? A resposta que no h uma transposio
automtica da Lei para a prtica da vida cotidiana e os efeitos das polticas pblicas, por vezes
so diferentes dos objetivos pretendidos. Veja-se, nesse contexto, o caso da sade, que na
Constituio, Art. 196, seo II, definida enquanto direito social de todos e dever do Estado:
A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Constri-se, ento, um campo de alta complexidade em que a efetivao dos pressupostos da
Lei perpassada por interesses divergentes que entram na arena poltica de disputas para
influenciar as decises sobre alocao de recursos versus prioridades versus representao de
interesses, como apresentado anteriormente.
Entretanto, em 1995, consolida-se um novo papel no governo da ocasio, que prope
e viabiliza um Estado neoliberal: mais flexvel e menos burocrtico; governo voltado para o
controle de resultados e no mais para os procedimentos; elegendo o mercado como agente
regulador. (Junqueira, 2001).
A lgica da competio, nessa conjuntura, foi transposta para as reas sociais
incluindo a o campo da sade pblica. O que decorre da busca pela racionalidade almejada
pela reestruturao implantada no governo brasileiro dos anos 1990 a equiparao dos
servios pblicos com a eficincia, lgica do mercado privado amparada pela livre
concorrncia como parmetro regulador. A lgica econmica produtivista tambm adentra a
poltica pblica da sade como veremos no captulo 5, no qual analisamos as entrevistas
realizadas com equipes de sade da Ateno Primria do SUS-Belo Horizonte.
O setor sade pblica avaliado como aquele que resistiu, em parte, administrao
privativista iniciada na dcada de 1990, que se orientou pelos ditames das agncias
internacionais em conjuntura poltica de neoliberalismo e de globalizao econmica como
ressaltado em momento anterior deste texto. Mesmo nessa conjuntura poltica alguns
princpios

estabelecidos

na

Constituio

de

1988

se

mantiveram

resguardados:

universalizao, do direito sade, e do dever do Estado em garanti-lo. (Fleury, 2006, p.

41

6). Mesmo com diviso entre os profissionais da sade que aderiram aos ditames liberais ou
optaram pela sade suplementar de iniciativa privada, o Movimento da Reforma Sanitria
ainda vigora. Como defendido, as necessidades da populao, somadas ao fato de a sade
extrapolar contornos polticos ideolgicos, bem como percepo do SUS enquanto uma
bandeira de mltiplos tons polticos tem adeso, mesmo com muita propaganda ideolgica
privatizante contrria ao sistema pblico.
Outro desafio no setor sade no Brasil diz respeito demanda crescente da
populao pelos cuidados em sade mental junto Ateno Primria e a busca pela
articulao entre os servios conforme preconizam os programas em vigor. (Brasil, 2003;
2006). Ou seja, aps vinte anos de existncia do SUS, poderamos problematizar: que
processo de articulao entre SM e SF estaria em curso?
No Brasil, o processo histrico da interface entre sade generalista e sade mental
tem um momento poltico de destaque. As lutas pela abertura poltica nas dcadas de 70 e de
80

retroalimentaram as lutas por uma sade pblica de acesso universal, a partir de

movimentos polticos pela sade para todos os cidados/Movimento da Reforma Sanitria e

pela ateno sade mental fora do aparato manicomial hospitalocntrico/Movimento
Antimanicomial.
Movimentos distintos que buscaram e ainda trabalham por uma sade com ateno
voltada para a melhoria da qualidade de vida e de cidadania para a populao. So lutas
polticas, que objetivam a implementao do SUS e a desinstitucionalizao manicomial. Tais
lutas, na contemporaneidade, defendem que a consolidao e expanso do SUS tem que se
encontrar na porta de entrada do sistema de sade, a Unidade Bsica de Sade. Entretanto,
em razo de origens distintas e objetivos especficos da Reforma Sanitria e do Movimento
Antimanicomial, ainda que sob circunstncias histricas semelhantes de busca pela
democracia e de cidadania, apresentam desafios significativos para os trabalhadores que
atuam nas Unidades Bsicas de Sade.
O Ministrio da Sade, a partir dos anos de 1990, fomenta, sob influncia direta de
diferentes atores sociais, o redirecionamento da ateno sade mental para servios
comunitrios denominados de Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), em uma rede de
assistncia sustentada pelos servios substitutivos ao hospital psiquitrico, ao manicmio. Em
2004, o mencionado Ministrio investe na estratgia da Sade da Famlia como forma de
ampliar e assegurar integralidade, universalidade e equidade na rede de assistncia da Ateno
Bsica, como preconizados pelo SUS, com especial delimitao proposta pelas Portarias no
648/GM, de 2006, e da Portaria no 154/GM, de 2008, que buscam consolidar e expandir a

42

ateno sade no territrio de convivncias do usurio, atravs da Poltica Nacional de

Ateno Bsica e com os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), respectivamente.
O documento do Ministrio da Sade referente gesto da sade mental no perodo
de 2003 a 2006, perodo correspondente ao primeiro governo do presidente Lula, afirma sobre
lacunas no movimento da Reforma Psiquitrica brasileira como tambm atesta uma expanso
dos servios substitutivos aos leitos psiquitricos. Um exemplo citado relacionado ao
nmero de novos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) abertos e a cobertura populao
em sofrimento mental: H uma grande lacuna de tratamento mas a ampliao do acesso
vem se dando a cada ms, em todas as regies do pas,como mostra por exemplo, o aumento
da cobertura de CAPS que passou de 21% em 2002 [eram 424 CAPS], para 53% ao final do
ano de 2008 [passam para 1.326 CAPS]. (Brasil, 2008b, p.20. Comentrios nossos). O
movimento de desinstitucionalizao tem prosseguido mesmo com dificuldades diversas,
como no ano de 2010, quando a cobertura passa a contemplar 66% populao com sofrimento
mental, contando com 1.620 CAPS distribudos nos municpios brasileiros. (Brasil, 2011).
A prpria coordenao de sade mental do Ministrio da Sade reconhece que
preciso alm da continuidade de criao de novos servios substitutivos, investir na
articulao com a rede de Ateno Bsica, formada pelas Unidades Bsicas de Sade/Centros
de Sade que compem a assistncia de sade municipal territorializada atravs do trabalho
da estratgia da Sade da Famlia. Os dados que o referido documento apresenta, apontam
para a necessria articulao CAPS e PSF (Programa de Sade da Famlia)14, conforme
citao a seguir: Onde h rede CAPS e boa cobertura de PSF, h melhores condies de
desenvolver aes em sade mental na Ateno Bsica. (Brasil, 2008b, p.07).
No ano de 2006 no Estado de Minas Gerais o referido documento afirma que
aproximadamente 24,15% das equipes de Sade da Famlia realizavam aes em sade
mental na Ateno Bsica, com apoio sistemtico, regulares e contnuos, de profissionais da
sade mental. O que se soma aos 21,61% de equipes de Sade da Famlia que realizavam
acolhimento de pessoas em sofrimento mental, mas sem regularidade e sem apoio dos
especialistas da sade mental (Brasil, 2008b). Podemos considerar, portanto, que por volta de

14

O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi oficializado pelo Ministrio da Sade como diretriz para a rede de
assistncia da Ateno Bsica, a partir dos anos de 1998. Entretanto, desde 2004 com a expanso dessa diretriz
governamental a Sade da Famlia passa a ser considerada como uma estratgia organizativa e tambm das
prticas de ateno, conforme afirmam os estudos, a exemplo, de Ferreira Neto (2008); Giovanella et al
(2008). Estamos, deste modo, adotando o termo de estratgia de sade da famlia por ser mais contemplativo
da proposta e dimenso das atuais polticas e programas de sade (Brasil, 2003; 2006; 2008).

43

46% dos profissionais das equipes de SF alocados nos Centros de Sade, j realizavam
trabalhos com usurios da sade mental.
Ressalta-se, nessa conjuntura poltica de sade, o destaque atribudo ao territrio, o
local de convivncia do usurio, no qual a Ateno Primria vista como a principal via de
acesso do cidado sade pblica, atravs da Unidade Bsica de Sade de referncia,
tomando a respectiva equipe de Sade da Famlia de seu territrio como o principal referente
da assistncia. Um dos desafios atuais das polticas de sade se faz na juno das assistncias
via SUS, no trabalho da equipe de Sade da Famlia junto equipe de Sade Mental em uma
mesma territorialidade de referncia para o usurio, conforme assinalam os documentos
governamentais dos programas em vigor. (Brasil, 2006; Brasil, 2008).
Nesse sentido, como afirma Amarante (2008), que a proposta poltica dos servios
substitutivos na reforma psiquitrica para se efetivar sua consolidao, dever construir e
manter dilogos constantes com outros pontos da rede de sade, como tambm construir
pontos de rede para alm da ateno sade.
O objetivo dos CAPS que funcionem articulados em rede, no apenas entre si, isto
, em rede inter-CAPS, mas, e fundamentalmente, em rede com outros servios
sanitrios (de sade mental e sade em geral), e em rede com outros servios e
dispositivos no sanitrios. (Amarante, 2008, p. 749).

J no Relatrio da Gesto de Sade Mental do perodo correspondente ao segundo

mandato do presidente Lula, entre 2007 e 2010, o Ministrio da Sade apresenta dados sobre
os investimentos financeiros no novo modelo de ateno sade mental no Brasil: Estima-se
no ano de 2010 o valor de 1 bilho e seiscentos e cinqenta milhes de reais, dos quais 1
bilho e cem milhes (cerca de 60%) foram para os servios substitutivos, extrahospitalares. (Brasil, 2011, p. 15, grifos nossos).
Percebemos, portanto, que nesse perodo, os investimentos continuaram voltados
para os servios substitutivos, conforme citao a seguir: Os investimentos de fato so
indutores do novo modelo: enquanto o investimento extra-hospitalar cresceu cerca de 269%,
o investimento hospitalar cresceu cerca de 40% . (Brasil, 2011, p. 14). Ressalta-se que a
populao brasileira tambm aumentou totalizando 190 milhes de cidados, e nesse
contexto que o quantitativo hospitalar de leitos psiquitricos torna-se inferior ao de servios
substitutivos, confirmando o movimento de desospitalizao da reforma psiquitrica em busca
da reinsero social da populao em situao de sofrimento mental em seu territrio de
convivncias.

44

O referido documento que avalia a gesto do governo no perodo de 2007 a 2010,

destaca, entre outros, os avanos e desafios para a ampliao da ateno sade mental: A
expanso das aes regulares de sade mental na Ateno Bsica, com a criao do NASF
(em que a presena de profissionais de sade mental tornou-se recomendao expressa da
norma aplicvel) e, o aprofundamento, sistematizao e extenso das estratgias do
matriciamento. (Brasil, 2011, p. 7, grifos nossos).
Focalizamos, como se pode depreender dos apontamentos at aqui realizados, o
trabalho com sade mental na Ateno Bsica, em especial, no momento de trabalho
compartilhado entre profissionais das equipes que atuam em uma mesma microrregio da
Prefeitura de Belo Horizonte- equipe de Sade da Famlia e equipe de Sade Mental.
Portanto, consideramos que as polticas de sade no Brasil em consonncia com atual
contexto, precisam se relacionar de maneira mais direta com uma populao que tem nos
Centros de Sade de seu territrio, uma referncia para a sade e buscam nessa unidade
resolues tambm para problemas relativos ao sofrimento mental. (Brasil, 2006; 2009).
Como a assistncia sade mental vem se organizando em relao perspectiva at
aqui apresentada o que ser tratado a seguir.

2.2 Sade Mental na Ateno Bsica: sade para todo cidado em seu territrio de
convivncias
.
A sade mental como um campo da sade pblica tambm passou por mudanas,
que se apoiaram na reforma psiquitrica, buscando ampliar tanto o acesso aos servios quanto
a promoo da cidadania dos usurios, no caso os ditos doentes mentais, anormais, os loucos,
as pessoas com transtornos mentais.
Pondere-se inicialmente, que as pessoas diferentes que no conseguem, por diversas
razes, se incluir no sistema social e econmico em vigor foram historicamente excludas do
convvio social e asiladas em hospitais psiquitricos, os manicmios. O processo de
formulaes das polticas pblicas para a Sade Mental passa necessariamente pela reforma
psiquitrica que, em seus diferentes contornos, teve e tem sustentao central no movimento
poltico em prol da sade mental e da cidadania das pessoas em situao de sofrimento
mental.
O campo da Sade Mental se faz como campo poltico e tambm de conhecimentos e
prticas. Alm disso, vem sendo redesenhado desde a transio das dcadas de 1970/1980,

45

quando, no Brasil, se iniciou o movimento de reforma psiquitrica na perspectiva do

movimento antimanicomial- Movimento da Luta Antimanicomial (MLA), que o nosso foco
de anlise.
Paulo Amarante, um dos tericos de referncia e partcipe desse movimento,
considera que, para alm das polissemias dos termos, h de se reconhecer que o movimento
pela sade mental, tem como princpio bsico a ruptura com o modelo de cincia
moderna/positivista, isto : Colocar a doena mental entre parnteses, como forma de
inverter a tradio psiquitrica, que colocar o homem entre parnteses, para se ocupar da
doena. (Amarante, 1999:48).
Para o autor e atuante no MLA, o movimento tem como objetivo, alm de promover
a humanizao das relaes entre o sujeito, a sociedade e as instituies, construir Um outro
lugar social para a loucura, para a diferena, a diversidade, a divergncia. (Amarante,
1999, p. 49). Essa proposta, como se pode depreender, foi ao encontro do contexto poltico de
redemocratizao no Brasil, ao se buscar a ateno sade como um direito social universal,
uma via para a cidadania ampliada consolidando, por conseqncia, a democracia. Trata-se,
como se sabe, de postulados desenvolvidos pela reforma sanitria apresentados na
Constituio Federativa de 1988 e na Lei Orgnica de Sade de 1990.
Quando, nesse contexto, o MLA destaca a construo de um lugar para a
divergncia, de um outro lugar social para a loucura, entramos na arena poltica, pois como
apresentado na primeira parte deste captulo, a poltica tem relao direta com os embates
sobre decises relativas ao espao pblico- espao de convivncias- e aos servios pblicos,
decises que geralmente so perpassadas por interesses divergentes.
A confluncia dos movimentos polticos e sociais em prol da democracia e sade
para todos, a partir dos anos de 1970/80 pode ser evidenciada na 8 Conferncia Nacional de
Sade, ocorrida em maro de 1986. No ano seguinte, ocorreu a 1 Conferncia Nacional de
Sade Mental, entre 25 e 28 de junho de 1987, contando com participao aproximada de
1.500 participantes, na cidade de Rio de Janeiro, marcando uma institucionalizao e certa
constitucionalizao do movimento antimancomial, nos moldes participativos e democrticos:

Inicialmente a exemplo da 8 CNS foi o primeiro evento de carter pblico e de

mbito nacional a reunir em uma mesma arena, os vrios atores sociais envolvidos
no campo da sade mental, de pacientes (que a partir da Oitava, foram denominados
de usurios), familiares e membros dos mais variados movimentos sociais a
tcnicos, dirigentes e polticos. (Amarante, 2008, p. 741).

46

Com a descentralizao da gesto da sade proposta pelo SUS, alguns municpios

iniciaram a reorganizao da ateno sade mental. So exemplares os casos de Santos e de
So Paulo, como cidades que implementaram os primeiros servios substitutivos ao modelo
hospitalar psiquitrico. Nesse cenrio, foi baixada a Portaria do Ministrio de Sade, no
224/GM de 1992, que estabelece e regulamenta os novos procedimentos em ateno
psiquitrica e ateno psicossocial, apresentando o CAPS- Centro de Ateno Psicossocial,
como servio substitutivo lgica asilar de excluso hospitalar psiquitrica.
Em 1993, cria-se o primeiro CERSAM- Centro de Referncia em Sade Mental,
equivalente ao CAPS, no municpio de Belo Horizonte15, cidade na qual realizamos nossa
pesquisa, que adota esta terminologia para os servios substitutivos rede hospitalar
psiquitrica que era significativa no mencionado municpio, nessa ocasio.
Os servios substitutivos de atendimento sade mental so desenhados e
implementados, resguardadas as diferenas e particularidades de cada regio e gesto
municipal, em diferentes municpios do Brasil ao longo dos anos de 1990. Nesta primeira
dcada de 2000 a implementao tem continuidade. A rede especializada em ateno sade
mental, que mantm os servios substitutivos, composta por: CAPS (CERSAMs em Belo
Horizonte); Centros de Convivncia; Ambulatrios; Hospital-dia; Enfermarias em hospital
geral; Residncias Teraputicas.
Mais recentemente, as associaes da rede especializada, Ateno Secundria, em
Sade Mental se ampliaram para a rede de Ateno Bsica sob a orientao da Portaria
GM/336, de 2002, que formaliza os CAPS e a diretriz de intersetorialidade. Ou seja, a rede
especializada em Sade Mental dever buscar interfaces com os demais servios de sade e
com a prpria comunidade circunscrita unidade, como tambm integrar-se a outras
instncias pblicas de modo a viabilizar a ateno integral ao usurio em seu territrio.
Nessa conjuntura poltica a rede especializada em SM dever integrar-se com a rede
de assistncia de nvel Primrio, como proposto pela atual Portaria que apresenta o Ncleo de
Apoio Sade da Famlia (NASF), a qual inclui o especialista em Sade Mental na equipe de

15

Dentre as razes da escolha pelo municpio de Belo Horizonte, para nosso estudo, apresentadas anteriormente,
destacamos o movimento poltico favorvel reforma psiquitrica com implementao e continuidades
significativas nos programas e aes substitutivas lgica manicomial. Inclusive a cidade de Belo Horizonte
tinha um aparato manicomial considervel poca do movimento antimanicomial (Souza, 2008).
Mais recentemente o governo municipal, a partir de 2002, formalizou a organizao da rede de assistncia na
Ateno Primria j contando com a composio das equipes de Sade da Famlia e Sade Mental alocadas
nos Centros de Sade desde 1996 (Ferreira Neto, 2008).
Da termos escolhido realizar nossa pesquisa de campo nessa cidade, pelo potencial de experincias e
desafios enfrentados pelos trabalhadores do SUS-BH, com avanos e recuos e tambm expanso e
consolidao da rede de assistncia.

47

apoio aos generalistas da SF. Estas diretrizes tm se dirigido para Ateno Bsica, nesse caso,
com o foco voltado para a busca de integrao e expanso do trabalho dos profissionais
generalistas da Sade da Famlia alocados nas UBS. Trata-se, portanto, de estratgia que visa
a potencializar o atendimento pessoa em sofrimento mental em seu prprio local de moradia
ou no servio municipal de referncia da sua regio, a UBS, o que segundo Amarante e
Lancetti (2007, p. 630), revigora os princpios da luta antimanicomial.
Scarcelli (1998) retoma o trabalho de Amarante, ao historicizar o processo da
reforma psiquitrica em relao trajetria sanitarista, propondo trs fases que se interpem
no mencionado processo, a partir da dcada de 1970: trajetria alternativa, fase inaugural que
acontece no final do perodo do milagre econmico e abertura poltica; trajetria sanitarista
quando parte significativa dos militantes da reforma inserida no aparelho do Estado,
institucionalizando movimentos pela reforma com grande participao dos trabalhadores da
Sade Mental; trajetria desinstitucionalizao, que se inicia com o II Congresso Nacional de
Trabalhadores em Sade Mental, realizado na cidade de Bauru/SP, em 1987: Da
organizao dos trabalhadores em Sade Mental, juntamente com outras frentes, nasce o
movimento da luta antimanicomial _ MLA no Brasil, que vai ampliar os princpios e as
formas de participao buscando uma articulao com movimentos democrticos
populares. (Scarcelli, 1998:23).
Nota-se, como mencionado em outros momentos deste texto, que o movimento
antimanicomial construdo no contexto de redemocratizao. No cenrio poltico buscam-se
a descentralizao e participao popular junto aos servios de sade pblica como forma de
legitimar o Estado Democrtico e de Direito. Entretanto, os dois movimentos pela sadereforma sanitria que culminou na proposio do SUS e reforma psiquitrica que com a Lei
10.216, de 2001, oficializa a desinstitucionalizao da loucura(Tenrio, 2002), no tiveram
nesse primrdio interlocues quanto a implementao dos respectivos programas e servios.
J na atualidade, quando a Portaria no 648/GM, de 2006, coloca a Ateno Bsica e a
organizao do trabalho atravs das equipes de Sade da Famlia como estratgia para os
municpios expandirem a rede de assistncia SUS sinaliza-se necessidades de articulao
para atender as diferentes demandas do territrio. Em 2008, a Portaria no 154/GM, do NASF,
oficializa atravs do matriciamento, a articulao entre profissionais da sade mental atuando
junto aos profissionais da Sade da Famlia, mas, em razo de os movimentos pela sade
pblica e pela sade mental no terem estabelecido interfaces desde o nascedouro, a atual
proposta de articulao no acontece com a fluidez e resolutividade almejadas pelas

48

regulamentaes, como veremos mais frente no captulo destinado anlise das entrevistas
realizadas.
Amarante e Lancetti (2007, p. 628) apresentam nmeros significativos que revelam a
fora do movimento antimanicomial, mesmo com as contradies e restries postas pelas
polticas econmicas de cunho neoliberal: [...] o certo que a reforma psiquitrica avanou
significativamente no Brasil: em 1989 havia treze NAPS e CAPS e oitenta mil leitos. Hoje
temos 820 CAPS e NAPS e 45 mil leitos psiquitricos. Assim como ocorreu certa resistncia
s diretrizes neoliberais no Movimento da Reforma Sanitria, pode-se afirmar que o
Movimento da Luta Antimanicomial tambm vem se posicionando ao buscar novas
estratgias para permanncia da reforma psiquitrica via desinstitucionalizao da pessoa tida
como louca.
Scarcelli (1998) elenca trs grandes objetivos do movimento antimanicomial, que so
elucidativos para a compreenso da resistncia quanto reforma psiquitrica brasileira,
mesmo na conjuntura poltica e econmica de reduo do Estado a favor da ampliao da
participao do mercado de livre concorrncia. So os objetivos: extino progressiva dos
manicmios e criao de uma rede substitutiva aos hospcios; criao de uma nova cultura
que supere a viso de naturalidade das relaes de desigualdades; criao de nova legislao
psiquitrica que regulamente os direitos do doente psquico.
A autora, ento, analisa o Movimento da Luta Antimanicomial no como um
movimento monoltico, pois em sua dinmica e complexidade aparecem contradies
relativas permanncia da cultura hospitalar no interior dos servios substitutivos, mantendo
o usurio dependente do servio mesmo sendo este um espao aberto, como ainda aponta para
a presena de uma lgica teraputica centrada no saber tcnico do modelo clnico.
Entretanto, cabe aqui um questionamento: ser que essas contradies foram
superadas com os anos de MLA e de prticas do coletivo de trabalhadores inseridos nos
servios substitutivos, e mais recentemente tendo de se haver com ateno em sade mental
nas Unidades Bsicas de Sade?
Na cidade de Belo Horizonte, especificamente na ateno sade mental na Ateno
Primria, essa problematizao ser atualizada, pois, retomando Amarante (2008, p.752),
ateno sade mental desenvolvida pela equipe de Sade da Famlia, atualmente, o grande
operador da reforma psiquitrica, que se confirma na interface Ateno Bsica com a Sade
Mental, concretizando dessa forma a desinstitucionalizao hospitalocntrica.
Partimos do pressuposto que a estratgia da Sade da Famlia pode potencializar as
propostas do movimento antimanicomial a continuar com seu trabalho extra-muros, fora dos

49

hospitais psiquitricos, isto , o trabalho dever acontecer no territrio de convivncias

cotidianas, na casa do usurio e em sua comunidade. O processo de trabalho da equipe da
Sade Mental e da Sade da Famlia, dessa forma, passa a ser idealizado, na atual poltica do
SUS, para acontecer junto ao espao pblico das relaes sociais- territrios da vida cotidiana.
O trabalho das equipes- Sade Mental e Sade da Famlia- almejado pelas atuais
polticas do SUS volta-se para o espao pblico das relaes sociais, os territrios da vida
cotidiana. Portanto, na atual conjuntura poltica, que se soma s necessidades sociais, com
destaque para os ndices preocupantes quanto sade mental e uso abusivo de lcool e drogas
ilcitas, temos uma fundamental premncia: articular as duas polticas com respectivos
programas e aes, que se desenvolveram separadamente no Brasil, em seus primrdios.
No que tange ao nosso tema de investigao, destacamos do documento da
coordenao de sade mental do Ministrio da Sade a avaliao quanto rede de assistncia
no perodo do governo Lula, em seu primeiro mandato, entre 2003 e 2006. Verificou-se um
incio com investimento em supervises clnicas institucionais, vistas como uma possvel
frente de enfrentamento s demandas complexas e crescentes que se apresentavam para o
trabalho das equipes na porta de entrada do sistema de sade, os Centros de Sade. Tais
investimentos se concretizaram em estratgias para articular os trabalhos dos especialistas da
Sade Mental com os profissionais generalistas da Sade da Famlia.
Caso essa nova estratgia, o apoio matricial, esteja realmente viabilizando a
continuidade do movimento antimanicomial, os trabalhadores ao concretizarem as atuais
diretrizes polticas de sade mental no SUS atravs do enlace com a Ateno Bsica, estariam
se confrontando com situaes adversas de trabalho? O que os documentos oficiais, Leis e
Portarias do Ministrio da Sade e da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo
Horizonte, colocam de regulamentao para o trabalho com sade mental na Ateno
Primria? Algumas das questes que balizaram a anlise documental realizada, tendo em vista
a contextualizao do trabalho com sade mental realizado por profissionais da sade mental
e Sade da Famlia.
Um momento histrico complexo que, ao mesmo tempo trata de uma diretriz do
movimento antimanicomial que busca a desinstitucionalizao, tambm uma estratgia que
busca expandir o SUS atravs das Unidades Bsicas de Sade pelos territrios dos municpios
brasileiros. Investimento poltico que coloca regulamentaes para o trabalho daqueles que se
encontram diante da atribuio: acolher todo usurio que busca o Centro de Sade, inclusive
as pessoas em situao de sofrimento mental. A configurao que se descortina dessa atual
conjuntura poltica o que ser abordado no captulo 3, no qual realizamos uma leitura

50

crtica de documentos oficiais das polticas em questo. Logo a seguir, no prximo captulo,
apresentaremos a metodologia que orientou o percurso de elaborao da presente tese.

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3 - PERCURSO DE APROXIMAO: TRABALHO E SUBJETIVIDADE EM

SADE MENTAL NA ATENO PRIMRIA.

A escolha do mtodo de trabalho sustenta a construo de determinado

conhecimento por representar a viso que se tem de mundo e de sujeito humano. Escolher
uma determinada perspectiva para compreender uma realidade como um processo em
contradies e historicidade, uma deciso, alm de cientfica, tambm poltica.
Concordamos com Demo (2009), quando afirma que a cincia um projeto poltico e que o
cientista sempre escolhe ao construir o conhecimento. Para esse autor o pesquisador um ator
engajado, ainda que seja no desengajamento poltico da cincia positivista ao naturalizar a
histria e vida humana. Assumimos nossa escolha metodolgica tendo uma referncia na
dialtica, compartilhando da tese do aludido autor: a escolha metodolgica como uma deciso
poltica que revela certo olhar e um determinado agir sobre o mundo. Vejamos nas palavras
de Demo (2009, p. 117), como a dialtica enquanto uma perspectiva de compreenso e anlise
inclui a dinmica do processo investigativo e do fenmeno em estudo: Aquilo que a cincia
natural tende a conceber como perturbao da normalidade real (a presena da
subjetividade, a influncia poltica, o espao de opes e decises, etc.), tomado pela
dialtica como sinal de vida.
Concordamos tambm com Minayo (1999) em sua sntese sobre referncias tericometodolgicas nas cincias sociais, ao afirmar que no existe A cincia geral capaz de
apreender a realidade e responder integralmente as questes de investigao. O que possvel
e, acrescentaramos o que necessrio, a escolha por referenciais sabendo de antemo que a
produo de conhecimento sempre ser parcial e transitria, at porque os prprios esquemas
tericos tm desenvolvimentos diferenciados, conforme afirma a pesquisadora: H prticas
cientficas diferenciadas, desigualmente desenvolvidas e que tem como substratos vises
sociais de mundo teoricamente diversas. (Minayo, 1999, p. 86).
Estamos assim, nos apoiando nos pressupostos apresentados por Demo (1985, p. 8598) acerca da dialtica: uma viso de mundo e uma lgica de apreenso da realidade que
considera a contradio e o conflito sobre o consenso; que apreende o fenmeno da transio,
da mudana sobre a estabilidade, isto , a histria e a realidade social em permanente

52

construo; que inclui na anlise a unidade de contrrios como estratgia de aproximao

mais totalizante possvel do fenmeno em estudo.
A sade, tema fundamental neste trabalho, est sendo considerada como um
fenmeno complexo de uma realidade scio-histrica, determinante e tambm resultante da
ao humana, tendo a ao de trabalho uma funo de destaque nessa interao. Uma
realidade perpassada por conflitos e contradies e, em permanente movimento, haja vista a
produo contnua de Leis e Portarias que buscam regulamentar programas e aes. A sade
no Brasil um direito social universal, processo de luta e conquista social, assegurado na Lei
suprema do pas, para todo cidado brasileiro e, deste modo concordamos com a afirmao de
Minayo (1999, p. 249) sobre a sade ser um fenmeno eminentemente scio-histrico,
perpassado por embates polticos e condies sociais, tratando-se, por conseqncia, a
produo de conhecimento em sade alm de aproximativo, sempre provisrio: A produo
de conhecimento em sade de uma realidade scio-histrica, portanto, parcial, provisrio e
aproximativo.
Ainda com Minayo (1999, p.250), destacamos a relao complementar, uma unidade
de contrrios, tambm perpassada pela relao entre o pesquisador e o objeto de estudo: O
pesquisador das questes de sade no est fora da realidade que pesquisa. H, ento, uma
polaridade complementar entre o cientista e o seu objeto, de tal forma que as suas
formulaes objetivas correspondem ao mesmo tempo o seu processo investigativo e suas
elaboraes subjetivas, o que ganha extenso quando se trata do complexo e intenso trabalho
como o acolhimento de pessoas com demandas de sade mental, como o que configurou
nosso contexto de anlise.
Em relao sade como poltica, como fenmeno social, como setor de servios,
como demonstrado at aqui e como ser possvel verificar mais a frente, ao reconhec-la
como um processo de determinada realidade social, devemos reconhecer, por conseguinte,
que no apreendida como um dado, pois, alm da dinamicidade histrica do campo da
sade, consideramos a realidade como um complexo dinmico, com contradies
inapreensveis em sua totalidade, colocando limites e desafios para a produo de
conhecimentos em sade. Minayo (1999) afirma que no existe uma nica cincia capaz de
apreender a complexidade e dinmica do objeto sade, restando ao pesquisador escolher
pressupostos tericos que mais o aproximem da realidade social em pesquisa:

53

[...] que a realidade a encontrada como todo o social infinitamente mais rica, mais
dinmica, mais complexa do qualquer discurso cientfico sobre ela [ a sade ]; e que
a cincia que a aborda no a captura, ela apenas indica a direo e a organizao
intelectual segundo a qual se pode ter maior certeza da aproximao do real.
(Minayo, 1999, p. 249-250, comentrio nosso).

Vimos, pois, que ter a sade como tema de estudo a partir da perspectiva aqui
proposta, implica reconhecer a historicidade, as contradies e a relao dialtica que se
estabelecem tambm entre pesquisador e a realidade a que se props a pesquisar.
Mas antes de prosseguir, cabe lembrar que dentro dessa perspectiva apresentada
inicialmente, nosso trabalho se insere no campo de sade com especial interesse no campo de
prticas, nas relaes que se estabelecem no cotidiano do trabalho. Nesse contexto cheio de
contradies, do campo de sade, uma forma de se aproximar dos problemas pela via do
discurso oficial e do discurso dos trabalhadores, desta feita considerando os nossos
propsitos, focalizamos documentos que tratam da sade mental na Ateno Primria a fim de
apreendermos o contexto histrico e as prescries, e os relatos sobre as prticas a
desenvolvidas. O que ser justificado a seguir.

3.1 Justificativa do Tema de Pesquisa

Dentre os vrios aspectos que caracterizam a atual conjuntura scio-histrica, quando

nos propomos analisar o campo da sade, nos atemos proposta de uma organizao da rede
de Ateno Bsica do SUS, que privilegia a rede de assistncia formada pelas Unidades
Bsica de Sade (UBS). (Brasil, 2003; 2006).
As polticas de sade, quando enfatizam o modelo de assistncia voltado para a
Ateno Bsica, como referncia para os servios do SUS, intencionam viabilizar uma
ateno universal, integrada e de equidade, conforme determinao da Lei Orgnica de Sade,
tida como a Lei do SUS, Lei no 8.080, de 1990. Normas postas em Leis e Portarias de sade
dentre as quais na atualidade se destaca a ateno sade territorializada, que dever ser
realizada pelos trabalhadores das equipes da Sade da Famlia e da Sade Mental, alocados na
Unidade Bsica de Sade (UBS). Orientao poltica e programtica iniciada desde a
transio dos anos 1990/2000, com significativa expressividade na Portaria no 648/GMPoltica Nacional de Ateno Bsica, de 28 de maro de 2006. Portaria que coloca a
necessidade de confluncia das assistncias do SUS- a Ateno Primria e a sade mental na
UBS para todos os municpios brasileiros.

54

O Movimento Antimanicomial, que luta pelos direitos cidados das pessoas tidas
como loucas, doentes mentais, tem como uma de suas premissas bsicas, a (re)insero
social da pessoa em sofrimento mental, focalizando a ateno em seu territrio de referncia,
como uma das principais diretrizes para programas e aes em sade mental, conforme
previsto na Lei no 10.216, de 2001, tida como lei da SM.
Nessa conjuntura poltica de sade constata-se uma nfase na assistncia local,
voltada para o territrio de referncias do usurio. Territrio aqui entendido para alm das
delimitaes geogrficas, como um campo de relaes polticas, econmicas, culturais,
ideolgicas, um campo de coexistncias sociais e afetivas, perpassado por conflitos e tambm
laos de solidariedade. (Brasil, 2006; 2009. Campos, 1999; 2007; Lancetti, 2008).
No mbito dessa organizao de trabalho, pretende-se incluir nas prticas de
acolhimento na UBS tambm a populao que tenha demandas de sade mental. Ou seja,
preconizado aos trabalhadores dos Centros de Sade/UBS16, que eles devero se
responsabilizar por todo cidado que apresente demanda por sade, incluindo a os pacientes
portadores de transtornos mentais para que se consolide sua reinsero social, sendo este
um dos principais objetivos da reforma psiquitrica (Brasil, 2001).
No documento elaborado pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da
Sade, que aborda sobre sade mental e Ateno Bsica (Brasil, 2003), seus autores afirmam
que sempre h um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena e,
que, desta maneira torna-se imprescindvel a articulao do trabalho entre sade mental e
Ateno Bsica: Assumir este compromisso uma forma de responsabilizao em relao
produo de sade, busca da eficcia das prticas e promoo da equidade, da
integralidade e da cidadania num sentido mais amplo. (Brasil, 2003, p. 4). Para tal, as aes
em sade mental na Ateno Primria devem ser assumidas pelas equipes que a trabalham:
os profissionais generalistas das Equipes da Sade da Famlia- mdicos, enfermeiros,
auxiliares e agentes comunitrios de sade (ACS) e, os profissionais das Equipes de Sade
Mental- psiclogos, psiquiatras e assistentes sociais, alocados na UBS.
Encontramos uma afirmativa relevante sobre parte do trabalho dos profissionais da
Sade da Famlia se voltar significativamente para a populao em sofrimento: A realidade
das equipes da Ateno Bsica demonstra que cotidianamente, elas se deparam com
problemas de sade mental: 56% das equipes de Sade da Famlia referiram realizar alguma
ao de sade mental em sua rotina diria. (Brasil, 2003, p. 4). Notamos, por conseguinte, a
16

Como j apresentado neste texto, reiteramos que a populao e trabalhadores da sade da cidade de Belo
Horizonte, nomeiam as Unidades Bsicas de Sade (UBS) tambm como Centro de Sade.

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relevncia do tema de pesquisa sobre trabalho e subjetividade com as equipes de sade que
lidam com pessoas em situao de sofrimento mental, seja pelo fato de as atuais diretrizes
polticas prescreverem o acolhimento da populao que procura a Unidade Bsica de Sade,
seja pelo perfil epidemiolgico estabelecido, no qual se destaca um quantitativo crescente da
populao com demandas relativas sade mental. Entretanto, desde 2003, o Ministrio da
Sade reconhece tambm que para tal frente de aes- integrar ateno sade mental na rede
da Ateno Bsica faltam recursos e capacitao o que prejudica a operacionalizao dos
programas e das prticas, j que atender as pessoas com problemas de sade mental de
fato uma tarefa muito complexa. (Brasil, 2003, p. 7).
Frente extenso, intensidade e complexidade que ganham propores significativas
no trabalho das equipes da Sade Mental e da Sade da Famlia, posta como estratgia
organizadora da Ateno Bsica, o Ministrio da Sade oficializa uma metodologia de
trabalho com vistas a fornecer apoio tcnico-assistencial aos profissionais generalistas da SF
(Brasil, 2008). Tal apoio denominado como matriciamento, e consiste em reunies
sistematizadas com especialistas a fim de se discutirem e compartilharem orientaes com os
generalistas: mdicos clnicos, enfermagem, auxiliares e agente comunitrio de sade, que
compem as equipes de Sade da Famlia.
Neste contexto de trabalho regulamentado por Portarias Poltica Nacional de
Ateno Bsica (Brasil, 2006) e a portaria que oficializa o Ncleo de Apoio Sade da
Famlia/NASF (Brasil, 2008), investigamos sobre o trabalho compartilhado entre especialistas
da sade mental e os generalistas da Sade da Famlia. Assim, formulamos ao longo desse
percurso desenvolvido na elaborao desta pesquisa questes como: a) o que os documentos
sobre sade mental e Ateno Bsica prescrevem sobre o trabalho? b) o matriciamento que
visa o trabalho compartilhado entre especialistas da sade mental e os generalistas da Sade
da Famlia tem se viabilizado na prtica dos Centros de Sade? c) o trabalho quando
compartilhado diminui as tenses e constrangimentos dos profissionais que acolhem as
pessoas em situao de sofrimento mental? d) quais relaes entre trabalho e subjetividade na
prtica dos profissionais da Sade Mental e da Sade da Famlia que atuam em sade mental
na UBS?
Com vistas a contextualizar melhor nossa pesquisa em relao a resultados de outras
produes cientficas, fizemos um levantamento de estudos sobre o trabalho e subjetividade
em sade pblica no territrio brasileiro, recorrendo a duas bases de dados de biblioteca
virtual- Scielo e BVS-psic, pelo acervo representativo que possuem de publicaes sobre
sade pblica e psicologia. Usamos como descritivos de busca termos correspondentes

56

nossa temtica de pesquisa: sade pblica; sade mental; sade da famlia; trabalho e
subjetividade; trabalho e sade. Realizamos um recorte temporal com busca de artigos a partir
do ano de 2006 quando se implementou no Brasil a Poltica Nacional de Ateno Bsica
(Portaria no 648/GM de maro de 2006), quando se incluiu oficialmente, em mbito nacional,
a sade mental na Ateno Primria.
Dentre os artigos localizados destacaremos cinco estudos que apresentam temas
muito prximos ao nosso: trabalho da equipe da Sade da Famlia com sade mental. Como
tambm tratam de pesquisas que utilizaram de anlise documental sobre as polticas de sade,
no caso da sade mental, e anlise de entrevistas realizadas com profissionais atuantes na
Ateno Bsica. Antecipamos que no encontramos no referido levantamento realizado em
2009, nenhuma produo sobre o nosso tema: trabalho em sade mental na Ateno Primria,
em especial no momento do trabalho compartilhado entre as equipes- Sade Mental e Sade
da Famlia, o matriciamento e, subjetividade. O que sinaliza relativo ineditismo que corrobora
nosso intento de podermos contribuir para as polticas de sade e para melhorias nos arranjos
da organizao do trabalho em relao ao acolhimento do usurio em situao de sofrimento
mental nas UBS.
Apresentaremos trs casos sobre o trabalho com sade mental na Ateno Bsica
analisados em pesquisas consistentes, realizadas nas cidades de Salvador/Bahia (Nunes et al.,
2007); Capivari/SP (Arona, 2009); So Paulo/SP (Delfini et al., 2009). Observe-se, ento, que
a re-insero e manuteno da pessoa em transtorno mental em seu territrio de convivncias,
local de significados, afetos, onde se faz e mantm os laos sociais e de garantia de
qualidade de vida, de manuteno econmica e de exerccio poltico de cidados. (Nunes et
al., 2007, p.2380), se faz enquanto norte e desafio.
No estudo realizado por Nunes et al. (2007) na cidade de Salvador, sobre as relaes
entre equipes- de Sade da Famlia e de Sade Mental, esse um ponto de confluncia entre
as polticas pblicas de sade mental e as atuais polticas de Ateno Bsica, em que a noo
de atuao no territrio, faz valer o reconhecimento dos aspectos psicossociais tanto no
adoecimento quanto no cuidado, com vista a concretizar para a pessoa portadora de
transtorno mental a sada do enclausuramento, excluso real e simblica.
Como outra convergncia entre os dois movimentos- Reforma Psiquitrica e
Ateno Bsica, Nunes et al. (2007), apontam a ampliao da clnica, do trabalho que
descentra do saber mdico e da medicao, para um trabalho entre diferentes saberes e
diferentes especialidades.
As autoras constataram que, apesar de xitos, na prtica geral a confluncia entre a

57

Ateno Bsica e sade mental ainda no se d. Os resultados apontam para falta de uma
estratgia para os profissionais da Equipe de Sade da Famlia lidarem resolutivamente com
as demandas de sade mental. Houve unanimidade, nas respostas obtidas na pesquisa, quanto
ao sentimento de que a populao portadora de sofrimentos/transtornos mentais tem uma
lgica distinta e peculiar, apresentando demandas e manifestaes que a ESF no se v em
condies de acolher. Nesse sentido, Nunes et al. (2007, p. 2377) avaliam poder tratar tanto
de resistncias subjetivas quanto impedimentos concretos, avaliam.
No caso apresentado por Arona (2009) em que relata a experincia de implantao do
matriciamento em um municpio do estado de So Paulo, evidencia que a mudana
necessria de viso tcnico-conceitual e cultural dos trabalhadores no fcil. Um dos
dispositivos para lidar com as resistncias e dificuldades concretas, tem sido, conforme a
autora analisa a abertura de espaos claros para mediao, para estabelecer processos de
formao de compromisso e de contratos. Processo que foi analisado como de difcil e
complexa conduo no municpio estudado (Arona, 2009, p. 35). A pesquisadora revela em
suas concluses, a necessidade de muitos avanos, desde o modelo de gesto das UBS
qualificao dos profissionais.
Delfini et al. (2009) em estudo realizado na cidade de So Paulo, definem que a
parceria do CAPS com o PSF via apoio matricial. As atuais orientaes do SUS sinalizam a
importncia e urgncia de mudar a assistncia tanto no nvel da estrutura quanto gerencial.
Mudanas que vo em direo a novos arranjos, envolvendo todos os trabalhadores e
usurios na troca de informaes e a ampliao do compromisso com a produo de sade.
A assistncia se faz dependente da implicao, da co-responsabilizao do
profissional, uma vez que o acolhimento no prev o encaminhamento, devendo gerar
resolutividade com os dispositivos da rede, seja no prprio setor, seja intersetorialmente.
Uma prtica de inventividade como defende Lancetti (2001).
Assim, na co-responsabilizao, o vnculo do trabalhador no se resume ao paciente,
fazendo-se necessrio, entre os demais profissionais da rede, outros servios e a comunidade,
o territrio: No h encaminhamento para outros servios, mas construo de projetos
teraputicos que so executados por um amplo conjunto de trabalhadores (Delfini et al.,
2009, p. 1488).
Explicita-se com essas experincias o grau de complexidade que o trabalho toma
tanto para a equipe de SF ao se deparar no territrio com demandas de sade mental, cuja
lgica bem peculiar, como para a Equipe de Sade Mental, que envolvida no
matriciamento, h de fazer circular saberes, poder, o que sempre causa diferentes resistncias

58

nas partes envolvidas, conforme concluem as autoras. Como se configura o nosso tema de
estudo desenvolvido com equipes de SM e SF em trs Centros de Sade do Distrito Nordeste
da cidade de Belo Horizonte.
Uma vez tecidos os apontamentos at aqui apresentados, bem como mencionadas
questes que nortearam o desenvolvimento deste texto, pode-se ponderar que, em linhas
gerais, a pesquisa desenvolvida plena de importncia, podendo, ento, em muito contribuir
em futuras abordagens do tema em discusso.
Os cento e quarenta e cinco Centros de Sade que compem a rede de assistncia da
Ateno Primria, no SUS-Belo Horizonte, contam em seu quadro funcional com as equipes
de Sade da Famlia e, em sessenta e sete UBS tem equipes de Sade Mental compostas por
psiclogos, psiquiatras e assistentes sociais. Esses especialistas alm de acolher a prpria
demanda da Unidade tambm devero realizar o matriciamento de outras equipes.
sobre este contexto de trabalho, atividades com sade mental na Ateno Primria
e no momento do matriciamento que focalizamos nossa anlise, pelo fato de se tratar de um
arranjo organizativo do trabalho posta para os profissionais de sade, mas que ainda se
encontra em elaborao e, portanto, aberto para avaliaes crticas e sugestes. Pretendemos
desta forma, contribuir com as equipes e tambm com a gesto municipal de sade da cidade
de Belo Horizonte. A seguir apresentaremos nosso referencial terico-metodolgico que
subsidiou toda a trajetria dos estudos e da produo da presente tese.

3.2 Trabalho e Subjetividade: Nossa Referncia Terica.

Trabalho e subjetividade uma vertente do campo sade mental e trabalho, como

afirmam os estudos de Jacques (2003) e a mais recente obra no campo que o nomeia de
Clnicas do Trabalho (Bendassolli & Soboll, 2011). Esses autores, com exposto anteriormente
nesta tese, afirmam que existem diferentes abordagens no campo, sendo as mais recorrentes:
Psicossociologia, Ergologia, Clnica da Atividade e Psicodinmica do Trabalho/Clnica do
Trabalho. As diferenas epistemolgicas e terico-metodolgicas dessas clnicas do trabalho
buscam responder s questes em comum: sobre a ao no trabalho e as diferentes formas de
mal-estar relacionadas ao trabalho. (Lhuilier, 2007 apud Bendossolli & Soboll, 2011, p. 3646).

59

A nossa escolha pela Psicodinmica do Trabalho, uma das Clnicas do Trabalho do

campo Sade Mental e Trabalho, pode ser contextualizada pela apresentao posta pelos
autores:
Representada especialmente pelos trabalhos de Cristophe Dejours, desenvolvida
desde a dcada de 1980, encontra seus principais fundamentos na psicanlise, na
ergonomia e na sociologia do trabalho. Concebe que o sujeito dividido por
conflitos intrapsquicos, mas que tambm no pode se constituir fora da relao
com o outro. Considera que os jogos de reconhecimento so capazes de transformar
o sofrimento em prazer nas atividades de trabalho (Dejours; Molinier, 1989).
Pressupe o trabalho como constituinte do sujeito e, portanto, central nos
processos de subjetivao. Entende o trabalho na sua dimenso real e prescrita
conforme proposto pela ergonomia. (Bendassolli & Soboll, 2011, p. 10, grifos
nossos).

Um estudo de referncia sobre a relao da ateno sade mental na rede bsica de

sade e a sade dos trabalhadores da prefeitura de So Paulo, foi realizado por um grupo de
pesquisadores que trabalham nessa perspectiva. (Lancman et al.; 2008).
A referida pesquisa foi realizada nos moldes da Psicodinmica com orientao de
pesquisa-ao, culminando com a clnica do trabalho ao escutar e potencializar aes dos
trabalhadores frente organizao do trabalho na Unidade de Sade Bsica (UBS) e no
Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). A equipe adotou um desenho de pesquisa que
contempla uma dimenso macro do contexto histrico e social das polticas de sade, como
tambm analisaram em um nvel mais especfico, as vivencias desenvolvidas no cotidiano dos
servios das UBS e CAPS. Modelo no qual nos referenciamos como ser exposto a seguir.
Destaca-se que o referido estudo focalizou os trabalhadores da Equipe de Sade da
Famlia da Ateno Primria e profissionais da sade mental de CAPS, no abordando
especificamente o trabalho de equipes alocadas em uma mesma unidade de sade em trabalho
compartilhado no momento de matriciamento, ao contrrio do que ocorreu em nossa pesquisa.
O estudo realizado pelo mencionado grupo, foi planejado como um duplo movimento de
investigao que denominaram de mtodo ascendente e mtodo descendente, uma trajetria
de pesquisa que se fez entre anlise de contexto geral e a micro anlise de uma situao
especfica. Para viabilizar o dilogo entre o contexto macro das polticas de sade e o trabalho
real desenvolvido por profissionais em UBS e CAPS, na interface sade mental e Ateno
Bsica, os pesquisadores defendem, como necessrio, o dilogo entre dois nveis de anlise,
como assinalado a seguir:
Nesse sentido essencial apreender essa inter-relao atravs da anlise das polticas
pblicas de sade mental do ponto de vista sciohistrico e sua articulao com a
organizao tecnolgica do processo de trabalho tecnologia entendida, aqui, como

60

conjunto de aes e procedimentos tecnicamente orientados para operar o trabalho

concreto. (Lancman & Pereira, 2008, p.21).

Como a exemplo de estudos realizados no Brasil, a partir dessa tica podem-se citar
as pesquisas de Lancman et al. (2008), Mendes et al. (2007) e Mendes e Arajo (2011). Em
concordncia com os autores psicodinamistas, adotamos o desenho por eles proposto para
estruturar o percurso de nossa pesquisa, isto , estudamos no mbito macro atravs da anlise
das polticas de sade tendo em vista as prescries postas para o trabalho e, no mbito de
anlise local, investigamos as relaes entre o trabalho realmente desenvolvido e a
subjetividade dos profissionais.
A inter-relao entre as polticas de sade e o trabalho em sade pode ser analisada
por uma abordagem metodolgica que orienta a construo de conhecimento pertinente
interface entre o contexto scio-histrico e o processo de trabalho em ateno sade pblica.
Isso ocorre porque reconhecemos em sade pblica um campo perpassado tanto pelas
necessidades sociais, quanto pela organizao tcnica e pelos procedimentos da assistncia,
sendo, por conseguinte, um campo scio-histrico, mas tambm marcado pela inventividade
daqueles que trabalham na sade. Como afirmam as autoras: [...] o campo da sade que
engloba no s a prtica tcnica e social, mas ainda os contedos normativos das polticas
pblicas_ apreendido como histrico e social. (Pereira, Rizzi & Costa, 2008, p.31).
As proposies, normatizaes e prescries definidas nos documentos oficiais,
expressas em Leis e Portarias configuram o contexto, mas no se confunde com a prtica real,
o processo de trabalho vivo, o que aqui estamos denominando como agir em sade. A
documentao com suas regulaes no contemplam, assim, as inventividades elaboradas em
uma prtica astuciosa, desenvolvidas frente aos imprevistos e constrangimentos, conforme
definido por Dejours (1993b; 1993c; 1994b).
Justificamos nosso interesse pela Psicodinmica do Trabalho por ser uma
perspectiva terico-metodolgica que se prope a analisar as relaes intersubjetivas que
sustentam a operao concreta do trabalho para alm do que est normatizado no trabalho
prescrito, considerando tanto as defasagens e contradies dos contextos, como tambm a
particularidade dos sujeitos a envolvidos. Vejamos nas palavras das autoras que sintetizam as
bases desta abordagem sobre trabalho e subjetividade:
[...] Dejours retoma de maneira mias direta a discusso da clnica do trabalho e da
ao nas publicaes de 2009 e 2010. Para o autor, a Psicodinmica do Trabalho
uma disciplina clnica, que se apia na descrio e no conhecimento das relaes
entre trabalho e sade mental, e uma disciplina terica, que busca registrar os
resultados da investigao clnica das relaes de trabalho articuladas a uma teoria

61

de sujeito, baseada ao mesmo tempo, na Psicanlise e na teoria social. (Arajo,

2011, p. 24).

Isto , o foco de anlise na Psicodinmica do Trabalho volta-se para as vivncias do

trabalhador em relao a determinada organizao prescrita do trabalho que impe regras,
normas, ritmos influenciando diretamente nas relaes intersubjetivas no trabalho e, viceversa. Portanto, compreendemos com base no acima exposto, que h um dialogo entre campo
social e as particularidades.
O trabalhador nesta perspectiva reconhecido como um sujeito que mediante
condies que circunscrevem o contexto, ativo, um sujeito de escolhas. Ainda com
Mendes e Arajo (2011, p. 25), o trabalhador um sujeito que nas tenses provocadas pelo
trabalho tambm faz escolhas, inclusive quanto a proteger-se:
Essa articulao permite dizer que o sujeito para a clnica do trabalho, o sujeito da
luta contra a loucura do trabalho, as patologias e a doena mental. o sujeito que
luta pela sade mental. o sujeito da contradio, do conflito com ele mesmo, que
hesita sobre si mesmo quando confrontado pelo real. o sujeito do sofrimento em
relao s adversidades da organizao do trabalho e do trabalhar. [...] o sujeito
que faz, ao trabalhar, o trabalho vivo, muitas vezes mortificado pelas
prescries da organizao do trabalho. (grifos nossos).

O trabalho humano para a Psicodinmica do Trabalho est sempre perpassado por

trs dimenses: universo objetivo, universo social, universo subjetivo (Dejours, 1994, p.136137). O trabalho visto, ento, como lcus privilegiado da interao social, na medida em que
sempre envolve compartilhamento com outras pessoas e atividades que ultrapassam o
interesse pessoal. O trabalho assim viabiliza a identificao com o que se produz, ao inserir o
sujeito trabalhador em uma rede de relaes sociais e de reconhecimentos em potencial. Sob
determinadas condies e organizao do trabalho- campo da racionalidade objetiva, onde o
trabalhador no possa realizar sua experincia, seu saber-fazer, ou no consiga perceber
coerncia entre sua atividade, suas crenas e princpios- ao invs de produzir equilbrio,
prazer e bem-estar o trabalho pode se tornar fonte de sofrimento patognico, de desequilbrio,
e at mesmo de doenas fsicas e mentais.
Para a Psicodinmica, o trabalho nunca neutro e, conforme afirmam os autores
aqui aludidos, trata-se de um confronto complexo e dinmico entre o sujeito trabalhador com
suas concepes e particularidades em contraposio com as condies postas pela
organizao do trabalho, a esfera subjetiva. O trabalho enquanto processo complexo- objetivo,
social e subjetivo- conforme sintetizam os autores, provoca efeitos na sade do trabalhador.

62

Diante do exposto, fica claro que o trabalho_ enquanto espao de confronto entre
indivduo (suas crenas, seus valores e suas concepes) e o social _ permeado
pelas condies concretas para sua realizao, sua organizao e pelas diferentes
formas de conceb-lo, o que se reflete na sade dos trabalhadores. (Lancman,
Sznelwar, Uchida, Alonso & Juns, 2008, p. 176).

Para Dejours (1994), o trabalho est circunscrito pelas condies de realizao e por
sua organizao. As condies de trabalho dizem respeito ao ambiente, instrumental de
trabalho e os respectivos riscos biolgicos, qumicos, fsicos, ergonmicos que podem causar
efeitos danosos sade fsica do trabalhador. J a organizao do trabalho, unidade de anlise
privilegiada pela Psicodinmica do Trabalho, produz efeitos na subjetividade do trabalhador.
A organizao do trabalho diz respeito diviso de tarefas entre a linha de comando que
planeja, administra, controla, e os executores, os trabalhadores que iro operar a prescrio e
tambm elaborar o trabalho real.
Os derivados do campo relacional, da organizao do trabalho e seus
desdobramentos so mltiplos, dentre os quais destacamos: o ritmo de trabalho imposto; a
cadncia; alocao em turnos; metas a ser cumpridas. A organizao do trabalho configura
relaes que dizem respeito diviso de poder, portanto, coloca contornos e tenses nas
relaes intersubjetivas no trabalho. A organizao do trabalho, ento, consiste em uma
unidade de anlise central para a Psicodinmica do trabalho, porque revela situaes
invisveis do trabalho e que, nem por isso, so menos determinantes do prazer ou sofrimento
patolgico decorrente das formas como o trabalho est organizado e as vivncias a
desenvolvidas (Dejours, 1994; 1996).
Nessa perspectiva a anlise reconhece a racionalidade objetiva e instrumental da
organizao do trabalho, com suas exigncias prescritas, mas prioriza a racionalidade
subjetiva presente na ao do trabalhador e do coletivo de trabalho. Como afirmam os autores
sobre a perspectiva analtica dessa abordagem:
A psicodinmica do trabalho- PDT visa refletir sobre os aspectos psicolgicos do
trabalho, tendo como foco seu carter enigmtico do ponto de vista da racionalidade
subjetiva das aes, ou seja, da racionalidade prtica. Esta difere da racionalidade
cognitiva instrumental e da racionalidade axiolgica do mundo social. Ao estudar o
trabalhar, a PDT coloca em evidncia aspectos no conhecidos_ ou mesmo
refutados_ das relaes de trabalho, tais como: o trabalho como construo
identitria e as relaes sofrimento e prazer que decorrem dessa construo; a
construo de defesas individuais e coletivas; o desenvolvimento da inteligncia
astuciosa; os riscos de alienao e a construo da intersubjetividade. (Lancaman,
Sznelwar, Uchida, Alonso & Juns, 2008, p. 175, grifo nosso).

Podemos dizer, por consequncia, que um dos interesses da anlise psicodinamistaa racionalidade subjetiva - o trabalho que se desenvolve que inventado, criado, descoberto e

63

articulado pelo sujeito trabalhador e pelo coletivo de trabalho, frente ao inesperado e/ou
aviltante, que no esto prescritos pela organizao do trabalho. Uma racionalidade que diante
dos enigmas que o sujeito trabalhador, produz trabalho atravs do seu engajamento subjetivo.
(Dejours, 1994; 2008; Lancman et al., 2008; Martins, 2009; Mendes et al., 2007; Mendes &
Arajo, 2011). O acesso a essa racionalidade desvela o trabalho vivo, de cria-atividade, uma
ao que construda a partir da mobilizao subjetiva- um investimento que ultrapassa o
cognitivo e comportamental, atingindo tambm, o lado afetivo daqueles que a esto
implicados.
A mobilizao subjetiva, como se pode depreender dos apontamentos at aqui
realizados, no passvel de prescrio ou normatizao, por ser da ordem da implicao, do
envolvimento afetivo e engajamento do sujeito trabalhador com o seu fazer. Reitere-se, ento,
o interesse da Psicodinmica do Trabalho reside no trabalho vivo e as vivncias subjetivas dos
trabalhadores, da seu foco de anlise se direcionar para a racionalidade subjetiva, enquanto
vivncias e estratgias para o agir que os sujeitos elaboram no trabalho. Alm disso, tambm
focaliza a racionalidade prtica, enquanto a produo elaborada pelo sujeito e coletivo de
trabalho, que d sustentao atividade e s defesas contra os desgastes e adoecimentos
decorrentes do trabalho. Podemos dizer com base nos autores citados que a racionalidade
instrumental, o universo objetivo, a anlise da organizao do trabalho e seus determinantes
so considerados para contextualizar o universo social e subjetivo. J o foco de anlise
prioriza a racionalidade prtica, as vivncias subjetivas no trabalho.
Dejours (1993a; 1993c) descreve os procedimentos a serem observados para a
realizao da pesquisa-ao em Psicodinmica do Trabalho. Trata-se, como defende o
referido autor, de etapas complementares e sucessivas, iniciando-se com obteno de
informaes sobre o processo de trabalho e o histrico das mudanas a operadas. A etapa
seguinte se faz com o contato direto no local de trabalho para se acessarem as condies que
perfazem a cena do trabalho e a organizao do trabalho. Etapas que inclumos com vistas
contextualizao do trabalho analisado, e esses procedimentos subsidiaram nossa
compreenso e reflexes crticas partir das falas dos profissionais das equipes- SM e SF - a
respeito de suas vivncias, arranjos, defesas diante das exigncias, tenses e constrangimentos
advindos da prtica em sade com pessoas em situao de sofrimento mental que procuram os
Centros de Sade. o que ser apresentado a seguir.

64

2.3 Procedimentos

Tomada a deciso de pesquisar o trabalho em sade mental na Ateno Primria do

SUS-BH, que ser justificado mais a frente, realizamos duas entrevistas de aproximao,
tendo em vista aprimorarmos as estratgias apresentadas no projeto de pesquisa apresentado
em 2008, na ocasio do primeiro ano de doutoramento.
Entendemos entrevista de aproximao como a construo de um momento de
interlquios entre pesquisador e pessoas que vivenciam o fenmeno em estudo, como
proposto por Bosi (2003). Ecla Bosi afirma que a entrevista de aproximao, um dos
recursos para se iniciar uma pesquisa, como uma conversa entre amigos, uma conversa
onde se estabelece uma relao de confiana.
Contamos com a participao de uma pesquisadora da rea de sade pblica,
Luciana Kind, em abril de 2009. Outra entrevista de aproximao foi com pesquisador e
psiclogo da Ateno Primria da Prefeitura de Belo Horizonte, Joo Leite Ferreira Neto, em
junho de 2009. Momentos de rica interlocuo entre os pressupostos, hipteses projetadas,
com as circunstncias conflitivas entre as polticas e o trabalho em sade, que se
configuravam na ocasio, mas que eram invisveis, no contempladas pelos documentos
oficiais analisados. Em outras palavras, a realizao das entrevistas de aproximao permitiu
uma adequao do projeto e o percurso que viria a ser desenvolvido.
Ecla Bosi disserta sobre a necessidade de se estabelecer um bom encontro, de
amizade, entre pesquisador/entrevistador e os sujeitos que, a priori, tm diferentes saberes a
compartilhar conosco. Para explicitar a noo de amizade que sustenta o vnculo para uma
boa entrevista de aproximao, esclarece: Amizade, diz Guimares Rosa, conversar
desarmado. (Bosi, 2003, p. 60). Esta orientao tica nos guiou tambm nas entrevistas que
realizamos nas prximas etapas da pesquisa de campo com os profissionais das equipesSade Mental e Sade da Famlia, entre junho e dezembro de 2010 e, nas entrevistas de
devoluo das anlises em maio e junho de 2011.
Buscamos identificar, atravs dos relatos dos trabalhadores das equipes- SM e SF,
sobre suas vivncias, as prticas elaboradas, as invenes compartilhadas no cotidiano das
UBS, e as estratgias construdas para lidarem com usurios em situao de sofrimento
mental. Tivemos tambm, como referncia, a proposta governamental apresentada atravs de
Portarias e diretrizes que, atualmente, orientam os programas de sade dos municpios. As
orientaes prescritas nos documentos oficiais esto sendo entendidas emblematicamente

65

como trabalho prescrito17, ou seja, as regulamentaes que se desdobram dos documentos

oficiais colocam diretrizes para a realizao da ateno sade. J as falas dos entrevistados
esto sendo consideradas como veiculadoras de indcios da maneira como os trabalhadores
vivenciam a prtica, ajustando recursos de toda natureza para dar conta da prescrio, sendo
esta tambm j reinterpretada pelo governo local, o municpio, em nosso caso pelos
profissionais e gestores da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte/
SMSA-PBH.
Nosso objetivo principal foi o de compreender as possveis relaes entre o trabalho
em sade mental na Ateno Primria e a subjetividade dos profissionais das equipes da SF e
da SM. Frente a este objetivo e com base em nossas referncias acima mencionadas,
realizamos uma anlise, numa dimenso macro, para contextualizar o trabalho a partir das
regulaes postas em Leis e Portarias referentes ao nosso tema.
Realizamos, tambm, uma anlise em um nvel micro, local, quando estivemos em
entrevistas coletivas com trabalhadores da Sade Mental e Sade da Famlia, alocados em
Centros de Sade, de um mesmo Distrito Sanitrio do SUS-BH. Nossas perguntas
orientadoras foram: o que os profissionais falam sobre as vivncias do trabalho em sade
mental na Ateno Primria? Quais relaes fazem a respeito das contradies, das
dificuldades para realizar os procedimentos postos pelas polticas e programas, e o
acolhimento do usurio com sofrimento mental? Quais relaes que os trabalhadores do
Centro de Sade fazem entre as regulamentaes das polticas de sade, o trabalho com a
pessoa em situao de sofrimento mental e a prpria subjetividade? Para nossa anlise final
tivemos ainda como questo: quais impactos dessas polticas e prticas na subjetividade dos
profissionais das equipes- Sade da Famlia e Sade Mental?
Interessa-nos, pois, compreender o trabalho em sade mental na Ateno Bsica, no
contexto em que a Sade da Famlia torna-se estratgia do SUS e a sade mental est ligada
pela estratgia do NASF atravs do matriciamento.
Trabalhamos inspirados na Psicodinmica do Trabalho, considerando a possibilidade
de incluir aspectos conscientes e inconscientes, as singularidades eas estratgias coletivas de
17

As defasagens entre o trabalho prescrito, o que est escrito nos procedimentos e regulamentos, e o trabalho
real, as prticas inventadas no cotidiano, so uma fonte de anlise para as diferentes abordagens do que se
denominam hoje Clinicas do Trabalho, como j apresentado nesta tese. Para a Psicodinmica do Trabalho as
vivncias subjetivas dos trabalhadores envolvidos e as estratgias desenvolvidas para se lidar com os
constrangimentos e fatores potencialmente adoecedores advindos das defasagens e contradies do trabalho,
forma a nfase da anlise. (Dejours, 1993a;,1993c; Lancaman & Heloani, 2004; Mendes, 2007; Martins,
2009). Desta forma, tomamos as regulamentaes legais dos programas para Sade Mental na Ateno
Bsica, tambm como uma das fontes de trabalho prescrito para as equipes dos Centros de Sade- SF e SM.

66

enfrentamento dos constrangimentos do trabalho, a partir da escuta dos trabalhadores.

Conforme preconizam os estudos sobre metodologia, a exemplo de Mendes (2007, p. 84),
afirmam tratar de uma perspectiva que privilegia a fala, as expresses sobre a organizao do
trabalho e o campo intersubjetivo que se desenha a partir desta, influenciando diretamente as
vivncias de prazer e sofrimento, propiciando a ampliao da produo de reflexes e aes
crticas.
A clnica do trabalho articula-se essencialmente intersubjetividade. O acesso ao estudo da
intersubjetividade se d por meio da palavra, mais precisamente pela relao entre a palavra
pertencente demanda dos trabalhadores e escuta dos pesquisadores. O momento da
pesquisa o espao de discusso sobre a organizao, condies e relaes de trabalho. A
elaborao do tema envolve, ao mesmo tempo, o pensar e o falar, no permitindo a
distino entre pensamento e ao. medida que o sujeito fala sobre si, ele toma
conscincia de seu comportamento e colabora para a mudana da percepo a respeito da
situao vivida. (Grifos nossos).

A partir dessa inspirao na Psicodinmica do Trabalho, podemos resumir a respeito

dos

procedimentos,

que

analisamos,

emblematicamente,

as

polticas

enquanto

regulamentaes que alimentam o trabalho prescrito e os relatos dos entrevistados como

registros do trabalho real, das vivncias e estratgias criadas. A constatao de defasagens
entre o regulamentado e o agir em sade foi fator central para chegarmos s possveis relaes
entre o trabalho e subjetividade. A seguir os procedimentos que adotamos em nosso percurso
em consonncia com os referenciais acima apresentados.

3.3.1 Anlise do Material de Pesquisa

As fases da anlise da documentao e dos relatos dos profissionais da SM e SF 18,

foram inspiradas em Minayo (1999), com vistas a promover aproximao do fenmeno
conforme apresentao a seguir. Em um primeiro momento levantamos informaes sobre as
proposies dos programas de sade e possveis prescries atravs de documentos oficiais
que tratam da Sade Mental e Ateno Bsica. A primeira condio para se viabilizar uma
18

Usamos como uma referncia para o processo de anlise de contedo, na perspectiva dialtica, como proposto
por Minayo (1999, p.234-235): 1) Ordenao de dados quando de posse das informaes, as organizamos
atravs de leituras continuadas. 2) Classificao dos dados que na verdade trata de uma construo de dados
que elaborada atravs do dilogo que o pesquisador estabelece entre teoria e os dados empricos (relatos de
entrevistas e dos documentos em anlise). Desta etapa extramos os temas de anlise que balizaram nossa
leitura e interpretaes acerca das entrevistas realizadas. 3) Anlise final que consiste no momento da
interpretao quando buscamos uma sntese aproximativa do fenmeno.

67

anlise nesse moldes, diz respeito configurao histrica na qual esteja envolvido o
fenmeno em pesquisa. (Minayo, 1999; Demo, 2009).
Os documentos- Leis e Portarias do Ministrio da Sade e documentos da Secretaria
Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, foram escolhidos por colocarem
programas e diretrizes para a sade mental na Ateno Bsica. Conforme posto por Minayo
(1999, p. 234. Grifo nosso.) realizamos uma anlise dos documentos a fim de alcanar o
processo e as contradies: Aqui pode se aproveitar todo o progresso tcnico seja de
determinada forma de anlise de contedo ou da anlise do discurso, com a condio de se
submeter essas tcnicas a uma superao dialtica, isto , ao conjunto das relaes
envolvidas.
Para chegarmos anlise do trabalho em coerncia Psicodinmica do Trabalho,
realizamos entrevistas coletivas com profissionais das equipes- Sade da Famlia e Sade
Mental. O que Minayo (1999, p. 233) denomina de encontro com fatos empricos, e que
Lancman et al (2008), nomeiam como aproximao das vivncias subjetivas no trabalho. Isto
, buscamos, junto aos trabalhadores aproximarmo-nos do trabalho realmente desenvolvido, o
que, em nosso caso, somou-se s observaes que fizemos ao longo das entrevistas coletivas
com as equipes de Sade da Famlia e participaes em reunies de matriciamento com a
equipe de Sade Mental junto as UBS.
Nossa escolha pela entrevista coletiva foi por se tratar de um procedimento adotado
pela Psicodinmica do Trabalho que toma a fala, a palavra como um mediador entre
trabalhador e pesquisador, como tambm viabiliza um momento para colocar em evidncia a
dinmica da gesto dos trabalhadores com relao s adversidades decorrentes das imposies
da organizao do trabalho. Nos dizeres da autora temos a relevncia da escuta de grupos, de
coletivos de trabalho para a pesquisa-ao19 em Psicodinmica do Trabalho:

A linguagem funciona como mediadora entre os trabalhadores e pesquisadores,

como mediadora do prprio grupo de trabalhadores e na construo do coletivo de
trabalho. [...] por meio da palavra que o pesquisador tem acesso aos contedos
latentes; por meio da anlise das contradies, incoerncias e mecanismos de
defesas expressos no discurso, que possvel a verificao da dinmica das
vivncias de prazer-sofrimento em relao ao contexto de trabalho, das mediaes,
da sade dos processos de subjetivao antecedentes. (Mendes, 2007, p. 85-86).

19

Para a Psicodinmica do Trabalho, a fala e ao constituem um complexo dinmico da relao sujeitotrabalho-coletivo. Segundo Mendes (2007, p. 84), a fala viabiliza elucidaes para pesquisadores e
trabalhadores, pontencializando, tambm o, vnculo coletivo entre os que compartilham dos mesmos
afazeres. Da a pesquisa nessa abordagem ser caracterizada como uma clnica do trabalho, na perspectiva de
uma pesquisa-ao. (Lancman & Uchida, 2003).

68

O contedo das entrevistas foi analisado com vistas a nos aproximarmos do

processo, das contradies, das inventividades e estratgias elaboradas para enfrentar as
defasagens e constrangimentos entre o trabalho prescrito por documentos oficiais e o trabalho
realmente desenvolvido. Destaca-se, como j apresentado, que as anlises das entrevistas
foram discutidas com as equipes, em um segundo momento da pesquisa de campo, quando
pudemos instigar reflexes crticas acerca da relao trabalho e subjetividade e a organizao
do trabalho proposta pelas diretrizes polticas. Todo esse percurso no campo foi desenvolvido
para que chegssemos at as relaes entre as prescries legais para o trabalho com sade
mental e a subjetividade dos profissionais das equipes Sade Mental e Sade da Famlia.

3.3.2 A entrada da pesquisadora em campo

A escolha pela cidade de Belo Horizonte se deu principalmente em razo de se tratar

de um municpio com certa continuidade nos programas de sade pelo governo local o que
vem potencializando implementaes ditadas pelo Ministrio da Sade. Outro fator que
motivou a escolha foi o fato de acreditarmos que uma equipe envolvida com o movimento
poltico e social da sade pblica e da sade mental, tem inventividades e processos de
consolidao. Mesmo entre avanos e recuos, disputas, contradies e consensos o governo e
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte vem construindo programas e
implementando diretrizes para a rede de assistncia da Ateno Primria desde 1999 e, os
servios substitutivos de Sade Mental desde 1993. Soma-se a este frtil contexto, o fato de a
autora ser moradora e trabalhadora nessa cidade o que viabilizou, apesar dos percalos
burocrticos, o acesso a Unidades Bsicas de Sade.
Os critrios para solicitarmos a entrada nas UBS foram construdos nas reunies
com a coordenao de Sade Mental e tambm com a tcnica da gerncia de assistncia que
na ocasio respondiam pelas solicitaes de pesquisa na Rede de Ateno Bsica, nos Centros
de Sade, da Secretaria Municipal de Sade-PBH. Encontros que se desenvolveram no
perodo de outubro de 2009 a abril de 2010, a partir dos quais, por persistncia da
pesquisadora, foi possvel, aps reescritas do projeto, a elaborao dos critrios: entraramos
em trs Centros de Sade, que estivessem vinculados entre si, atravs do trabalho de
matriciamento com o trabalho da Equipe de Sade Mental Polo. Com essa orientao
chegamos a UBS que possui uma equipe de Sade Mental que alem de atender a populao

69

do seu territrio, tambm realiza as reunies de matriciamento em mais outros dois Centros de
Sade, sendo este conjunto pertencente ao mesmo Distrito Sanitrio Nordeste do municpio
de Belo Horizonte.
A pesquisa de campo foi, portanto, desenvolvida em trs UBS, cujas equipes atuam
em uma regio do Distrito Sanitrio Nordeste da cidade de Belo Horizonte. Regio escolhida
pela representatividade populacional, quanto ao ndice de Vulnerabilidade Social, que em
conjunto com dados epidemiolgicos, orienta a alocao das equipes de Sade da Famlia e de
Sade Mental. Portanto, toda UBS tem equipe de Sade da Famlia, sendo composta por
mdico da sade da famlia, enfermagem, auxiliar, agente comunitrio de sade e, algumas
unidades onde se encontram maiores ndices acima citados, contam com equipe de Sade
Mental: 1 Psiquiatra, 1 Psiclogo, 1 Assistente Social. Esse foi o principal critrio para
chegarmos a um determinado Centro de Sade da regional Nordeste: ter uma ESM alocada na
respectiva unidade e que tambm atuasse com o matriciamento de outras equipes de SF.
Dessa forma chegamos ao Centro de Sade Girassol20, que tem uma ESM plo,
composta por um psiquiatra, uma psicloga e uma assistente social, que matriciam alm da
ESF do prprio CS, mais outras duas UBS_ Centro de Sade Hortncia e Centro de Sade
Lrio21.
A quantidade de famlias cadastradas nestas trs UBS foi obtida com as respectivas
gerncias e enfermagem. Em relao aos nmeros de cadastro de usurios da SM, esses foram
extrados do sistema de informaes farmacutico. Ou seja, o quantitativo do nmero de
usurios de medicamento psiquitrico, trata-se, portanto, de uma aproximao da realidade,
uma vez que existe quantidade significativa de pessoas com queixas de sofrimento mental,
mas que no fazem uso deste tipo de medicamento. Esta foi uma informao unnime em
todos os grupos que participaram das entrevistas, sinalizando que no cotidiano a demanda de
pessoas em situao de sofrimento mental ainda pode ser maior do que o apresentado abaixo.
O quadro abaixo representa os dados obtidos, destacando-se desde j a transitoriedade dos
mesmos.

20

Os nomes que estamos usando para designar os CS so fictcios, mantendo o compromisso da pesquisadora
com o sigilo da identificao das pessoas envolvidas na pesquisa. Teremos, portanto, os nomes para as trs
unidades de sade: CS Girassol, CS Hortncia e CS Lrio.
21
Os nomes dos entrevistados so fictcios

70

Quadro 1 - Populao Cadastrada nas UBS partcipes da pesquisa e Formao das

equipes
DADOS
APROXIMADOS
Populao
cadastrada no PSF
Populao
cadastrada na SM
Funcionrios das
equipes:
SF

CS Girassol22

CS Hortncia

CS Lrio

6.120 pessoas
1.700 famlias

14.000 pessoas
4.300 famlias

16.000 pessoas
3.980 famlias

700
pessoas

1.100
pessoas

1.071
pessoas

1 equipe da SF,
com:

3 equipe da SF.
Cada equipe
possui:
1 Enfermg
1 Auxl Enfermg
1 Generalista
4 ACS

4 equipes da SF.
Cada Equipe:
1 Enfermg
1 Auxl Enfermg
1 Generalista
4 ACS

1 Enfermag.
1 Aux Enferg
2 Generalista
8 ACS

Fonte: Dados da pesquisa de campo, Agosto, 2010

Ao apresentarmos a proposta de pesquisa para a Coordenao do CS Girassol23

fomos muito bem recebidos, com a seguinte colocao:
[...] que interessante voc querer pesquisar sobre o trabalhador da sade! Por que
todo mundo que vem aqui pesquisar, s quer saber do usurio ou dos seus registros
e medicao. timo! Seja muito bem vinda e prepare-se para escutar muita coisa,
por que nosso trabalho aqui na unidade bsica, no nada bsico. Pelo contrrio,
trabalhamos muito e um dia a dia de queixas que so complexas. Presta bem
ateno que voc ver.

Participamos de trs reunies de matriciamento em cada um dos Centros de Sade.

O matriciamento realiza-se atravs de encontros de apoio tcnico-assistencial da Equipe de
Sade Mental- 1 psiquiatra e 1 psicolgo, junto equipe de profissionais generalistas
mdico, enfermagem, auxiliar de enfermagem e Agente Comunitrio de Sade, que compem
as Equipes de Sade da Famlia. O trabalho compartilhado no momento do matriciamento foi
um dos focos de interesse de nossa pesquisa. Ao participarmos das reunies de matriciamento
em cada Centro de Sade, aproveitamos para observar e conhecer as unidades e tambm
22

23

O centro de sade Girassol o nico que possui ESM alocada entre as trs unidades. Equipe composta por 1
Psiquiatra, 1 Psiclogo e 1 Assistente Social. Esta equipe que realiza o matriciamento das ESF destas trs
unidades, alm dos atendimentos agendados.
Os nomes das unidades de sade foram substitudos por nomes de flores para resguardamos possveis
identificaes das equipes envolvidas na pesquisa. Conforme compromisso assumido no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo), entre pesquisadora e sujeitos participantes.

71

apresentar a proposta de pesquisa. Com o aceite dos grupos, agendvamos nossos encontros
entre pesquisadora e equipes de Sade da Famlia nas respectivas Unidade Bsicas de Sade.
Participamos de reunies semanais das equipes de Sade da Famlia quando
pudemos conversar com mais tempo e autonomia sobre os temas da pesquisa e assuntos
afins24. Para a Psicodinmica do Trabalho, a fala e ao constituem um complexo dinmico da
relao sujeito-trabalho-sade/doena, e para se chegar a essa relao torna-se necessrio
fazer circular a palavra, que um intermediador entre as aes criativas frente aos
imprevistos do trabalho e as estratgias elaboradas diante dos constrangimentos.
A clnica do trabalho e anlise psicodinmica das situaes de trabalho
partem do princpio de que a relao com o real no direta, nem
natural: ela mediada por uma ao sobre a realidade, onde se descobre
simultaneamente que a experincia com o real no dominada somente pela
tcnica e conhecimento; e ao sobre o real perpassada pelo poder
criativo e pensamento imaginativo do sujeito. Por esta razo, a fala deve
tornar visvel a dinmica da gesto dos trabalhadores com relao s
adversidades impostas pela organizao do trabalho. (Mendes, 2007, p. 87,
grifos nossos).

O percurso nos trs Centros de Sade/UBS, junto aos trabalhadores das equipes- SM
e SF, transcorreu no perodo entre junho a dezembro de 2010 e, pode ser assim resumido:

a) Participao em trs reunies de matriciamento, sendo um encontro em cada

UBS que integra o conjunto pesquisado.
b) Realizao de trs entrevistas com os especialistas que compunham a Equipe
de Sade Mental- Assistente Social, Psiclogo, Psiquiatra. Profissionais
responsveis pelo matriciamento das equipes de SF das trs UBS.
c) Realizao de seis entrevistas coletivas, sendo distribudas nos trs Centros de
Sade:
UBS N.1/ Girassol: 1 equipe de SF (a Unidade tem 1 nica equipe da sade
da famlia).
UBS N.2/ Hortncia: 2 equipes de SF (a Unidade tem 3 equipes).
UBS N.3/ Lrio: 3 equipes de SF (a Unidade tem 4 equipes).

Inicialmente, ordenamos as informaes atravs da transcrio das entrevistas e

observaes e, em seguida realizamos uma leitura para organizar todo o material, buscando
24

Todos os participantes das entrevistas coletivas assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SMSA-PBH, em abril de 2010. Somente aps essa aprovao
que a pesquisadora pode iniciar a pesquisa de campo.

72

desde a primeira fase da anlise a explicitao do processo e possveis contradies. A partir

deste momento fizemos releituras continuadas dos registros, fazendo reflexes crticas com
base em nossas questes e objetivos, seguindo os moldes da leitura flutuante, conforme
prope Minayo (1999, p. 235), a fim de realizarmos as posteriores anlises.

Leitura exaustiva e repetida dos textos e repetida dos textos, prolongando uma
relao interrogativa com eles. Esse exerccio, denominado por alguns autores como
leitura flutuante permite apreender as estruturas de relevncia dos atores sociais, as
idias centrais que tentam transmitir e os momentos chaves de sua existncia sobre o
tema em foco.
[ em nosso caso trabalho com sade mental na Ateno Primria e subjetividade dos
profissionais ]
[...]. Essa atividade ajuda o pesquisador a, processualmente, estabelecer as
categorias empricas, confrontando-as com as categorias analticas
teoricamente estabelecidas como balizas da investigao, buscando as relaes
dialticas entre ambas. (Comentrios e grifos nossos).

Os temas que orientaram as relaes que estabelecemos entre os relatos sobre as

vivncias do trabalho, com o contedo analisado dos documentos oficiais e, os efeitos na
subjetividade dos trabalhadores da Sade Mental e da Sade da Famlia que lidam com
usurios em situao de sofrimento mental, foram elaborados a partir do processo acima
citado. Durante todo esse processo de organizao, interpretaes e anlises que se
retroalimentaram, dialogamos tambm com nosso referencial terico, a Psicodinmica do
Trabalho, e com alguns autores da Sade Coletiva que tratam do tema gesto e trabalho em
sade pblica.
Dando sequncia ao desenvolvimento deste texto, pertinente informar que a anlise
que ser apresentada no captulo 4, foi elaborada ao longo dos encontros com as equipes de
Sade Mental e Sade da Famlia dos trs Centros de Sade do Distrito Sanitrio Nordeste da
cidade de Belo Horizonte. Nesse sentido, foram realizadas entrevistas coletivas que
aconteceram entre junho e novembro de 2010. O contedo dali levantado, soma-se, aos
retornos obtidos nas reunies de discusso da primeira verso da anlise que ocorreram entre
maio e julho de 2011.
J o prximo captulo, captulo 3, abordar a anlise que realizamos sobre a
documentao oficial do Ministrio da Sade e da Secretaria Municipal de Sade da PBH,
quando buscamos contextualizar o trabalho em sade mental desenvolvido na Ateno
Primria.

73

4 - CONTEXTUALIZANDO O TRABALHO EM SADE: UM OLHAR A PARTIR

DA POLTICA OFICIAL

[...] o campo de sade- que engloba no s a prtica tcnica e social, mas ainda
os contedos normativos das polticas pblicas- apreendido como histrico e
social. (Pereira; Rizzi & Costa, 2008, p. 30 apud Lancman, 2008, grifos nossos).

Nosso tema de pesquisa est circunscrito pelo objetivo principal que consistiu em
buscar compreender possveis relaes entre o trabalho com sade mental na Ateno
Primria e a subjetividade dos profissionais das equipes- Sade Mental e Sade da Famlia.
Consideramos, como apresentado em momento anterior deste trabalho, sade pblica um
campo atravessado pelas necessidades sociais como tambm pela organizao tecnolgica
disponvel a cada momento histrico. Isto , as polticas de sade visam, de acordo com o
governo em gesto, a atender s demandas da populao observadas a partir de disputas e
embates que resultam no mbito poltico-jurdico, em determinadas Leis e Portarias (Fleury,
2008; 2009). Tais instrumentos normativos visam a dar direes aos programas e aes em
um mbito tcnico-assistencial, ou seja, objetivam colocar regulaes para a prtica. (Fleury,
2008; Amarante, 1999).
Analisamos os documentos oficiais- que versam sobre a legislao e programas de
sade, enquanto uma fonte de informaes capaz de contextualizar e dar subsdios a respeito
das regulamentaes e tambm, daquilo que estamos denominando de prescries para o
trabalho em sade. Assim sendo, em nosso estudo no discutimos a pertinncia da
documentao, focalizamos as relaes entre as possveis prescries evidenciadas e como
estas so vivenciadas, elaboradas e reinterpretadas na prtica desenvolvida pelos profissionais
da Ateno Primria.
Tendo em vista nosso objetivo, escolhemos os documentos relativos ao SUS:
a) Lei Orgnica de Sade (BRASIL. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a
organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras
providncias);
b) Portaria sobre a Poltica Nacional para Ateno Bsica (BRASIL. Ministrio da
Sade. Portaria no 648/GM, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional
de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a

74

organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia PSF, e o

Programa Agentes Comunitrios de Sade - PACS);
c) Portaria sobre os Ncleos de Apoio Sade da Famlia- NASF (BRASIL.
Ministrio da Sade. Portaria no 154/GM, de 24 de janeiro de 2008. Cria os
Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF).
d) Lei de direitos da pessoa com transtorno mental (BRASIL. Lei no 10.216, de 6
de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental).

A escolha por tais documentos justifica-se, tambm, por representarem as principais

reformulaes da organizao da rede de assistncia e do funcionamento da Ateno Bsica e
sade mental na Ateno Primria, para todos os municpios do Brasil. A anlise aqui
proposta, soma-se a que foi realizada na seo 3.3 do presente captulo em relao aos
documentos da Secretaria Municipal de Sade, da Prefeitura de Belo Horizonte, referentes a
ateno Sade Mental na rede de assistncia da Ateno Primria, uma organizao de
trabalho que vem sendo estruturada nessa cidade desde 1985, quando, segundo Ferreira Neto
(2008), se alocaram as primeiras equipes de Sade Mental em alguns Centros de Sade do
SUS-BH.
Nosso foco principal foi identificar as principais atividades preconizadas a serem
desenvolvidas em sade mental na Ateno Primria, as quais, idealmente, deveriam ser
realizadas de forma conjunta pelas equipes- Sade Mental e Sade da Famlia, alocadas nos
Centros de Sade, com especial ateno ao momento do matriciamento.
Algumas questes orientaram a leitura dos documentos mencionados: qual
configurao do contexto de trabalho possvel descrever a partir da anlise documental
sobre a legislao da Sade Mental na Ateno Bsica? H prescries postas para o trabalho
em sade?
Ao buscarmos contextualizar, a partir das polticas oficiais, o trabalho em sade
mental realizado na Ateno Bsica, estamos, dessa forma, considerando a documentao
oficial como uma fonte do trabalho prescrito, tendo em vista chegarmos a identificar possveis
ressonncias dessa configurao na implementao de prticas no trabalho de profissionais da
SM e SF, que atuam em Sade Mental nos Centros de Sade.
A leitura dos documentos como mencionado, no objetivou sua problematizao, j
que nossa escolha metodolgica foi t-los como referncias para o contexto e possveis
prescries do trabalho em sade.

75

Fizemos com base nas orientaes proposta por Minayo (1999, p. 234-235) sobre
anlise dialtica, uma leitura aproximativa para conhecimento geral dos contedos existentes
nos referidos documentos. Em uma primeira etapa realizamos a ordenao de dados com
leituras sucessivas para nos familiarizarmos com o contedo e contextualizarmos o trabalho
em Sade Mental na Ateno Primria. Esse processo descortinou uma trama histrica que
ora afirmava coerncias, ora confirmava contradies entre o normatizado em Lei e Portarias
e, as exigncias para o trabalho em sade na Ateno Bsica. (Anexo: Quadro de Ordenao
de Dados da primeira etapa da anlise de documentos).
Paralelamente a esse trabalho de leitura minuciosa, duas entrevistas de aproximao
foram realizadas, quando empreendemos um movimento dialtico, um ir e vir entre as
categorias tericas e as categorias empricas que extramos desses encontros25. Momento
decisivo para reelaborao de nossas perguntas, objetivos e hipteses.
Em uma etapa final tratamos de elaborar uma sntese aproximativa e provisria do
dinmico e complexo contexto de trabalho com sade prescrito nos documentos analisados.

4.1 - SUS

Neste item abordamos aspectos dos documentos relativos ao SUS e Ateno Bsica.
Em 19 de setembro de 1990, implantou-se o Sistema nico de Sade (SUS) pela Lei no 8.080
- Lei Orgnica de Sade, assinada pelo primeiro presidente eleito diretamente pela populao
brasileira na redemocratizao que se deu aps vinte anos de ditadura militar no pas.
O Art. 2 da Lei 8080, de 1990, salienta que sade um direito fundamental do ser
humano e dever do Estado prover condies. Condies especificadas nessa mesma Lei
como sendo a capacidade de formular e executar polticas econmicas e sociais que visem:
reduo de riscos de doenas e de outros agravos; estabelecimento de condies que
assegurem acesso Universal e Igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao.

25

Ecla Bosi (2003), afirma que a entrevista de aproximao, um dos recursos para se iniciar uma pesquisa,
como uma conversa entre amigos, uma conversa onde se estabelece uma relao de confiana. Contamos
com a participao de uma pesquisadora da rea de sade pblica, Luciana Kind, em abril de 2009. Outra
entrevista de aproximao foi com pesquisador e psiclogo da Ateno Primria da Prefeitura de Belo
Horizonte, Joo Leite Ferreira Neto, em junho de 2009.

76

A mencionada Lei no 8.080, de 1990, tambm especifica o que se entende por

Universalidade, como sendo o acesso aos servios de sade em todos os nveis de
assistncia. J a Integralidade definida como assistncia articulada e contnua das aes e
servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os
nveis de complexidade do sistema.
Para fazer valer esses princpios bsicos norteadores do funcionamento do sistema
pblico brasileiro de sade em consonncia com os princpios da democracia que se buscava
consolidar enquanto regime poltico do pas, em 28 de dezembro de 1990 promulga-se a Lei
no 8.142. Essa lei define a funcionalidade do sistema de sade no Brasil, estabelecendo a
participao da sociedade civil atravs dos Conselhos de Sade e das Conferncias de Sade.
Demarca-se, ento, o controle social do SUS pela via dos Conselhos e Conferncias, enquanto
fruns de participao de trabalhadores, gestores da sade e de representantes da populao
para discusso e deliberaes de propostas de Leis e Portarias do MS. Viabilizam-se, assim,
fruns de participao civil nas decises das polticas, programas e aes em sade. Uma
participao, contudo, que no universal e nem integrada a toda populao brasileira, dada a
desigualdade social que perpassa nossa organizao social, como bem posto por Fleury (2006;
2009) e Chon (1994; 2006).
Ao longo dos anos o sistema de sade foi passando por transformaes, com
retrocessos e avanos, advindos de conflitos de interesses entre os atores sociais presentes nos
fruns de decises polticas. Verificavam-se, nesse contexto, divergncias quanto s
demandas da populao brasileira em relao sade.
Outro componente dessa dinmica foi a abertura do sistema para a iniciativa privada,
que surge em concordncia com as exigncias de rgos internacionais para fornecer
subsdios e apoio financeiro aos sistemas de sade de pases em desenvolvimento. Nesse
processo histrico, dinmico e complexo prope-se que o sistema de sade brasileiro se
organize tendo como foco prioritrio a assistncia territorial.
Ressalta-se que, em 28 de maro de 2006, o MS promulgou a Portaria no 648/GM Poltica Nacional de Ateno Bsica, sendo esta definida como a modalidade que coaduna o
conjunto de aes de sade tanto na promoo, proteo da sade, quanto na preveno,
diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. Nota-se que Ateno Bsica
sade passa a ser o modelo abrangente para direcionar a assistncia sade no territrio de
convivncia da populao usuria ou que venha a demandar os servios de sade. (Brasil,
2006).

77

Para o nosso objeto de interesse, especificamente quanto ao trabalho em sade

mental na Ateno Primria, esses documentos oficiais do Ministrio da Sade fornecem
orientao, tanto no mbito da assistncia como no da gesto para os municpios
implementarem os respectivos servios de sade em suas territorialidades com efeitos diretos
no processo de trabalho em sade. Esse cenrio foi verificado no caso de Belo Horizonte, com
as interpretaes e ajustes do governo e das coordenaes nos diversos momentos histricos.
A seguir destacaremos os pontos de interface entre as polticas de sade, os
programas e o trabalho a ser desenvolvido.
Como esperado, os documentos e dados oficiais do governo no fazem nenhuma
meno sobre aspectos que incluem trabalho e subjetividade. Ento, direcionamos nosso
interesse para o tema relativo sade do trabalhador. Isto , buscamos analisar a referida
legislao tendo em vista as possveis menes sobre os seguintes temas: trabalho,
matriciamento e a sade do trabalhador. Tais temas extrados do processo analtico acima
descrito so os que orientam a apresentao a seguir.

4.1.1 O trabalho em sade

A partir da anlise da Lei no 8.080/1990 e das Portarias de Poltica Nacional da
Ateno Bsica- GM/648 de 2006 e sobre o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) Potaria no 154/GM de 2008, nota-se que, com o passar dos anos houve considerao a respeito
do processo de trabalho, principalmente nos fatores de Avaliao. significativa a presena,
nessa documentao, de diretrizes, com fluxos e padres para os municpios impelmentarem
processo avaliativo do trabalho, correlacionando diretamente ao cumprimento de metas, o
acesso de verbas para implantar programas de sade.
Destacamos que a Avaliao do trabalho, para Dejours (1993c, p. 39) um processo
complexo e com limitaes estruturais, j que para a psicodinmica o trabalho implica
Preencher o espao entre o prescrito e o efetivo. Nesse sentido, cabe a seguinte questo:
como avaliar o trabalho realmente desenvolvido? Nessa perspectiva, torna-se invivel um
processo avaliativo que seja resolutivo e efetivo, tendo em vista a existncia de dissonncias
advindas das relaes intersubjetivas que perpassam o trabalho com seus jogos de poder, os
constrangimentos e barganhas decorrentes, alm das astcias e defesas do coletivo de trabalho
elaboradas e mantidas em segredo. Avaliar o trabalho implica, portanto, atribuir valores entre

78

o que foi predeterminado e o que executado, sendo que muito do que feito no
explicitado e, muitas vezes, no passvel de ser avaliado.
O bom trabalho se faz exatamente na infrao das normas, ou seja, Trabalhar, ao
contrrio, agir com zelo, e no caso, procurar ajustar as prescries que muitas vezes
implicam artimanhas. (Dejours, 1993c, p.43). H, ento, de se problematizar o fator
Avaliao, que est presente nos documentos analisados que abordam a Ateno Bsica,
surge com tanto destaque, porque, alm da complexidade do processo, como exposto acima,
avaliao um mecanismo de controle clssico, sobre o trabalhador e a sua produtividade.
O fator de avaliao, tal como aparece nesses documentos, nos parece preocupante,
pois revela tambm uma significativa assimilao da lgica produtivista pelas polticas
pblicas e, por conseguinte, sua adoo na gesto dos servios, a qual ocasiona
desdobramentos diretos sobre o trabalhador da sade. Conforme atesta anlise empreendida
por Campos (2010), o modelo de gesto produtivista centraliza as decises e descentraliza os
mecanismos de controle sobre o trabalhador. Uma lgica que passa a ser adotada pelo
Governo Federal e que ressoa na gesto municipal de sade, o modelo de gesto produtivista
com metas e avaliao quantitativa do trabalho adentra os programas de sade, com amparo
poltico-jurdico, atravs das Portarias continuamente editadas com objetivos diversos, como
se pode verificar a partir das Portarias no 648/GM-06 e no 154/GM-08, e nos respectivos
anexos.
Outro aspecto a ser destacado a partir da leitura dos referidos documentos o tema
que aborda o trabalho em territrio (Adscrio e Territrio), por comparecer expressivamente.
O trabalho intersetorial implica fazer e manter interfaces com outras unidades de sade tanto
em relao aos outros equipamentos da comunidade circunscrita, quanto no respectivo
municpio. Portanto, a intersetorialidade pretendida nas Portarias analisadas, se faz atravs do
trabalho em rede tendo em vista a expanso, para alm das fronteiras das Unidades de sade,
da ao das equipes alocadas na Ateno Bsica.
O trabalho em rede, contemplado nas duas Portarias mencionadas, que visam ao
fortalecimento e expanso do SUS, proposto como estratgia que consegue acolher as
necessidades do territrio, ou seja, atender as especificidades da populao no local em sua
dinmica de vida, de trabalho, de relaes, enfim, dentro das peculiaridades prprias do
campo de relaes de certa coletividade que convive em determinada comunidade.
Essa diretriz tem desdobramentos no trabalho das equipes na Unidade Bsica de
Sade, em relao s demais diretrizes postas, como a que estabelece a construo de gesto

79

colegiada/democrtica; avinculao com os usurios comprometida com a promoo de

sade e de responsabilidades.
As principais referncias para o trabalho em sade passam, nos documentos
analisados, a ser a sade coletiva e a clnica ampliada que se fazem circunscritas ao trabalho
em rede. A sade coletiva , assim, entendida como [...] resultado dos modos de organizao
da produo, do trabalho e da sociedade em determinado contexto histrico e que o aparato
biomdico no consegue modificar os condicionantes nem determinantes mais amplos deste
processo. (Brasil, 2006, p.14). Percebemos, da citao acima, a extenso que essa concepo
coloca para o trabalho alm da clssica referncia biomdica. J a noo de clnica ampliada
acompanha diretamente a perspectiva de trabalho em rede, sendo este entendido como um
trabalho que ultrapassa tanto as especialidades, quanto as fronteiras fsicas da unidade de
sade:

[...] organizao da ateno e do cuidado envolve, ao mesmo tempo, as aes e os

servios que operem sobre os efeitos do adoecer, e aqueles que visem ao espao
alm dos muros da unidade de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as
condies de vida e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos
sujeitos e das coletividades no territrio onde vivem e trabalham. (Brasil, 2006,
p.15. Grifos nossos).

Ressalta-se que a atual modalidade de organizao da assistncia voltada para o

trabalho extra-muros da Unidade de Sade e uma clnica extra-especialidades da formao
acadmica, colocam desafios complexos para os profissionais das equipes dos Centros de
Sade, no apenas relativos ao nmero crescente de usurios a serem acolhidos, j que as
portas da UBS so abertas, mas tambm pela exigncia que esse tipo de organizao do
trabalho traz para o trabalhador da sade na Ateno Bsica, quanto ao manejo de diferentes
demandas e exigncias quanto mltiplas habilidades e conhecimentos.
Diga-se, por fim, que apesar de no haver consenso conceitual sobre os termos postos
sobre o trabalho em sade- clnica ampliada / trabalho em rede (Campos, 2003; Onocko
Campos, 2005), estes so apresentados como parmetros para a implementao de programas
e aes, propostos pelas polticas em vigor atravs do aparato poltico-jurdico da legislao.

80

4.1.2 Matriciamento

Outro tema em destaque o matriciamento, que, nos documentos estudados, aparece

principalmente como Educao Permanente e Formao/Capacitao. A Superviso Clnica,
que tambm retrata um eixo do apoio por outro lado, abordada somente nas Portarias da
Ateno Bsica e Ncleo de Apoio Sade da Famlia. O que faz certo sentido, j que o
NASF enquanto ncleo de apoio, dever se integrar a rede de assistncia sade, articulando
o trabalho de diferentes especialidades, com o trabalho dos profissionais generalistas
alocados, da seguinte forma, nas Unidades Bsicas de Sade- 1 mdico da famlia; 1
enfermeiro e 2 auxiliares; 3 a 6 agentes comunitrios de sade. (Brasil, 2006).
H, no contexto acima descrito, um ponto de direcionamento para a oferta da
assistncia sade para alm dos espaos institucionalizados, ou seja, surge a noo de
trabalho em rede e no territrio, sustentada nos princpios de vinculao e co-responsabilidade
(Portaria GM/648, de 2006), que vai ao encontro dos princpios defendidos pela reforma
psiquitrica brasileira, na qual a reinsero social e cidadania da pessoa com sofrimento
mental, se consolidam pela assistncia sade mental no prprio territrio de relaes e
convivncias desse sujeito. Por outras palavras, tem-se o objetivo de (re)integrar o louco em
seu espao de convivncia.
Esse quadro, por sua vez, demanda uma assistncia em formato de rede, ou seja, uma
assistncia que para alm das especialidades de sade mental, possa contar tambm com
outros servios e apoio comunitrio, o que, hoje, o Ministrio da Sade denomina assistncia
intersetorial, tendo na Ateno Bsica a principal porta de entrada ao sistema de sade.
(Brasil, 2004).
Nessa conjuntura dentre outras tantas questes, coloca-se o desafio do trabalho em
sade mental na Ateno Primria. Trata-se de um trabalho complexo, com demandas
crescentes quanto ao acolhimento e vinculao a serem construdos com uma populao que
tem uma organizao psquica distinta, com modos de vida peculiares, o que se agrava
quando a UBS se localiza em comunidades com carncias de recursos.
O trabalho em sade mental na Ateno Primria ganha contornos extensos e
complexos, conforme diretrizes e aes propostas pelas Portarias analisadas. Pode-se,
portanto, realizar o seguinte questionamento: o que a legislao de sade pblica aplicada
Ateno Bsica e ao NASF considera como sade do trabalhador? o que se buscar

81

responder no prximo subitem, tendo em vista aproximarmos do tema central de nosso

trabalho, que articula trabalho e subjetividade no cuidado sade.

4.1.3 Sade do trabalhador da sade

Como acima exposto, estamos considerando sade do trabalhador como um tema que
potencializa a aproximao da anlise do nosso objeto de investigao: trabalho e
subjetividade na ateno sade mental realizada na UBS.
A Lei Orgnica da Sade, 8.080 de 1990, faz considervel colocao sobre a sade do
trabalhador em geral, e ainda inclui as condies e ambiente de trabalho, abordando tambm,
os riscos e danos presentes no trabalho. Em contrapartida, muito relevante o quanto se
ignora sobre a sade do trabalhador nas Portarias da Ateno Bsica e do NASF, mesmo
sendo estas as que estabelecem as atuais diretrizes organizativas para assistncia sade em
mbito nacional e a organizao do apoio de especialistas ao trabalho dos profissionais da
Sade da Famlia que so generalistas. exceo da lei que institui o SUS, a sade do
trabalhador no explicitamente considerada, mesmo quando se trata de normas para
reorganizar os servios, o que se sabe, gera desgastes e danos sade daqueles que ali estejam
envolvidos.
Podemos considerar at o momento, que as Portarias analisadas buscam a integrao da
rede de assistncia primria sade, via Unidades Bsicas de Sade/Centros de Sade. Uma
rede em construo e mantida na relao com os usurios em sua respectiva territorialidade,
inclui-se, portanto, a integrao dos usurios de sade mental, as pessoas em sofrimento
mental como tambm usurios da rede da Ateno Bsica. Tem-se, ento, um modelo que se
consolida na direo dos pressupostos bsicos do SUS- Universalidade, Integralidade e
Equidade- e que se encontra em fase de consolidao com as contradies inerentes ao
momento histrico.
Uma vez tecidos os apontamentos acima, desenvolvidos a partir daquilo que acessamos
na anlise dos documentos sobre Ateno Bsica e NASF, passaremos, a seguir, de maneira
mais direta ao tema da sade mental.

82

4.2- Sade Mental

Os documentos que implementaram o CAPS, o arranjo do apoio matricial, assim

como a Lei 10.216/2001, so propostas que tm como premissas bsicas princpios que
norteiam o funcionamento do SUS - Universalidade, Integralidade e Equidade. Tal fato
evidencia a necessidade de que a leitura de tais documentos levasse em considerao o
processo histrico da implementao do SUS, observando o modo como os textos propem a
utilizao destes princpios na prtica cotidiana dos servios de sade mental, e mais
recentemente do trabalho com sade mental na Ateno Primria.
O que se percebe, ao se analisar as Leis e Portarias que regulamentam as prticas em
Sade Mental, uma alterao no discurso que se espera ser o fomentador da prtica em
relao ao tratamento do portador de sofrimento mental. O que se prope a exemplo da
Portaria no 154/GM, de 2008, portaria no especfica do campo da Sade Mental, mas que
regulamenta aes deste ltimo, quanto proposio de articulao com as Equipes de Sade
da Famlia. Na Portaria acima citada, quase vinte anos depois do projeto 3657/1989,
apresentado pelo Deputado Paulo Delgado (projeto que iniciou o debate produtor da Lei
10.216, de 06 de abril de 2001, conhecida como lei reforma psiquiatrica), a noo de
reinsero social no territrio do usurio, atravs da formao de uma rede de cuidados, o
que nortear o trabalho em sade mental, especialmente junto com a equipe de Sade da
Famlia na rede de Ateno Primria.

4.2.1 O trabalho em sade mental

A Lei no 10.216/2001 praticamente ignora o tema trabalho em suas proposies. Se

por um lado a nfase dada na poca histrica foi para os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais, em contrapartida no houve nenhum destaque sobre os componentes do
processo de trabalho para o profissional da sade mental, que dever ter condies para
viabilizar, ou no, este novo ordenamento de assistncia. J as Portarias no 224/1992 e no
336/2002, sobre a assistncia sade mental substitutiva ao aparato hospitalar-manicomial,
fazem consideraes sobre o trabalho, especialmente sobre as atividades a serem

83

desenvolvidas no territrio e em maior freqncia aparecem consideraes sobre o trabalho de

equipe multiprofissional e a intersetorialidade. Ou seja, j se explicitava nestes documentos, a
necessidade do trabalho em rede da sade mental junto com outros equipamentos de sade a
fim de viabilizar a substituio do aparato manicomial por servios substitutivos. O que
ganhou destaque a partir de 2006 com as polticas de Ateno Bsica, e o NASF em 2008,
para todo municpio brasileiro.
Uma publicao da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte
(PBH) apresenta relatos de experincias dos trabalhadores da sade mental (Nilo et al, 2008)
explicita a necessidade de articulao entre Sade Mental e Ateno Bsica. Articulao
considerada nos termos de condicionantes para viabilizar e ampliar o movimento
antimanicomial deste municpio, o que vem se operando, ainda que em meio a conflitos de
interesses dos diferentes atores sociais envolvidos com a sade pblica e a sade mental no
municpio.
Relatando a experincia em Belo Horizonte, na referida obra da SMSA-BH, Oliveira
(2008) comenta que existe uma proposta de construo de um trabalho territorial que permite
aos trabalhadores da sade mental juntamente com os da Sade da Famlia organizarem
trabalhos conjuntos. Tal proposta tambm discutida em outro documento da PBH intitulado
Avanos e desafios na organizao da ateno de sade em Belo Horizonte. Neste documento
o conceito de territrio o ordenador poltico-social dos servios e aes, muito mais que
um ordenador espao-temporal (Turci, 2008). Territrio algo a ser construdo atravs de
aes coletivas permitindo a produo de vnculos e o reconhecimento de recursos da
comunidade:

O trabalho territorial processual e deve ser construdo na articulao entre

diferentes aes: aquelas diretas, das visitas domiciliares, dos vnculos com os
familiares, dos dilogos com a vizinhana, com as pessoas do bairro, e aquelas
relativas s parcerias com instituies que tecem esse territrio, sendo necessrio
atravess-las para poder confrontar resistncias e discriminao, ampliar
oportunidades, abrir espaos, detectar problemas, mas tambm recursos. (Turci,
2008, p.107-108).

Uma articulao que possibilita agendar visitas domiciliares, decidir pela busca de
parcerias com outras instituies, esclarecer as competncias de outros equipamentos da
Rede de Sade Mental [...] e etc. (Oliveira, 2008, p.22). Ou seja, este redirecionamento da
assistncia para alm dos muros das Unidades de Sade, exige a construo de uma outra
lgica para os processos de trabalho em sade, para alm das especialidades que so
reiteradas na formao. O trabalho na UBS ganha mais complexidade.

84

4.2.2 Matriciamento.

A proximidade almejada entre os especialistas da equipe de Sade Mental e os

profissionais generalistas das Equipes de Sade da Famlia, como prope o Ministrio da
Sade (Brasil, 2003) dever ser organizada, tambm atravs do arranjo organizacional do
apoio matricial. Este arranjo metodolgico prev para o profissional da Sade Mental fornecer
apoio ao modo do NASF as equipes de Sade da Famlia no que diz respeito s condues
dos casos de sofrimento mental (Brasil, 2008).
O apoio matricial visa outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes
responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao (Brasil,
2003). Destaca-se que apenas a Portaria no 154/GM, de 2008, faz consideraes sobre o
matriciamento quanto a Formao / Capacitao e Superviso Clnica, atravs de especialistas
e, quando se tratar de demandas de sade mental os profissionais do Centro de Ateno
Psicossocial/CAPS, podero exercer um apoio matricial s equipes de Sade da Famlia.
Entretanto, dependendo da extenso e nmero da populao adscrita para a Unidade Bsica de
Sade, como o caso de um municpio populoso como Belo Horizonte, o matriciamento vem
acontecendo tambm por meio do trabalho dos especialistas- psiquiatras e psiclogos das
equipes de sade mental, alocadas em UBS, junto aos profissionais das equipes de Sade da
Famlia de uma mesma rea de abrangncia.
Espera-se que com o apoio dado pelos especialistas ocorra uma co-responsabilizao
pelos casos atendidos no territrio das equipes de Sade da Famlia, evitando, assim, a lgica
de encaminhamento. No mbito da sade mental, neste sentido, esperado que a partir deste
apoio efetivado por psiquiatras e psiclogos, da Equipe da Sade Mental, a equipe local
generalista tenha a sua capacidade resolutiva aumentada. Assim, a partir das diretrizes
normativas da legislao analisada sobre a articulao entre os especialistas das equipes ESM
com os profissionais generalistas da Sade da Famlia, espera-se que os casos de sofrimento
mental possam ser acompanhados no territrio do paciente. (Brasil, 2003; 2006; 2008).
Aspectos dessa natureza puderam ser observados durante as observaes nos servios
de sade e entrevistas que realizamos com equipes da SF e SM em nossa pesquisa, ao
focalizarmos o matriciamento da Equipe de Sade Mental junto as equipes de Sade da
Famlia de uma regio da cidade de Belo Horizonte. Reunies com vistas a fomentar a
capacitao dos generalistas- mdicos da famlia, enfermagem, auxiliares e agentes
comunitrios de sade para acolherem as pessoas em sofrimento mental. Entretanto, as

85

condies de trabalho, o nmero de atendimento por turno de trabalho, as especificidades e

complexidade dos casos, tem tomado um tempo predominante das equipes de SF, gerando
ausncias, principalmente de mdicos generalistas, nas reunies de apoio matricial, limitando
por conseqncia a resolubilidade destes encontros, conforme proposto nas Portarias
analisadas. Contexto que ser analisado mais detalhadamente no prximo captulo.

4.2.3 Sade do trabalhador da sade.

significativa a defasagem existente entre as diretrizes polticas e normativas para

sade como direito social e universal de todo cidado e uma ateno especfica sade do
trabalhador. Isto , h significativa desconsiderao nas Portarias analisadas sobre o SUS_
Portarias da Poltica Nacional da Ateno Bsica e o Ncleo de Apoio Famlia. O que
tambm se constata na legislao analisada sobre a Sade Mental - Lei no 10.216/2001 que
regulamenta direitos do usurio portador de sofrimento mental e as Portarias que organizam
os servios substitutivos CAPS e afins.
A este respeito apenas a Lei no 8.080, de 1990, faz consideraes consistentes, j a Lei
no 10.216, de 2001, faz dois pequenos apontamentos sobre as condies de trabalho e os
possveis danos / riscos sade do trabalhador. O trabalhador como operador central da
efetividade das polticas de sade atravs do seu trabalho, da ao de acolher, vincular, coresponsabilizar, promover a sade, e/ou tratar, curar e previnir a doena tambm um cidado
de direitos, inclusive do direito social e universal sade. instigante, para dizermos o
mnimo, esta desconsiderao acerca da sade do trabalhador da sade na legislao
analisada. E como o municpio de Belo Horizonte vem se organizando neste processo
histrico e complexo da sade mental na Ateno Primria o que trataremos em seguida.

4.3 - Sade Mental na Ateno Primria em Belo Horizonte

Os documentos produzidos pelas coordenaes- Sade Mental e Gerncia de

Assistncia (onde se inclui a Ateno Primria), vinculadas a Secretaria Municipal de Sade
da Prefeitura de Belo Horizonte (SMSA/PBH) so as referncias principais do presente

86

tpico. Lemos tambm publicaes de especialistas da sade mental que atuam na rede de
Ateno Primria do SUS-BH, tendo em vista a apresentao de um breve histrico e as
proposies idealizadas para a integrao da ateno SM na rede de Centros de Sade da
Ateno Primria.

4.3.1 A rede SUS-BH: Ateno Primria

A capital do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, foi fundada em 12 de

Dezembro de 1897 e conta com 113 anos de existncia dinmica e com movimento poltico
na sade que vem conquistando avanos mesmo diante de contradies e disputas nas arenas
polticas do Municpio. Uma cidade projetada para abrigar um contingente populacional que,
ao passar dos anos, cresceu para alm do previsto com um processo de industrializao e
ocupao urbana desorganizados. Os efeitos so mltiplos e na sade em especial, as
desigualdades econmicas e sociais revertem em significativos ndices de risco e
epidemiolgicos: Nos anos 80 com o processo de industrializao consolidado, registravase uma trgica estatstica: um em cada quatro habitantes de Belo Horizonte morava em vilas
e favelas. (Belo Horizonte, 2009, p. 4). A partir dos anos de 1990, o governo municipal com
posse da gesto popular, passa a focalizar as polticas pblicas para investimentos onde se
encontravam as maiores necessidades. Nesse contexto que se iniciam os embates, disputas e
decises sobre os planos e aes para o engendramento do SUS-BH.
Os dados do IBGE de 2010 contabilizam uma populao na cidade de Belo
Horizonte, de dois milhes e quinhentas mil pessoas, que somados populao da regio
metropolitana, que tambm usuria da rede de assistncia de sade do SUS-BH, aproxima
de 5 milhes de pessoas. (Belo Horizonte, 2005). O governo municipal subdivide a cidade em
nove reas administrativas que tambm representam os nove Distritos Sanitrios de sade:
Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha e Venda Nova. A
terriorializao se fundamenta tanto em dados de senso demogrfico, quanto em indicadores
epidemiolgicos. Um indicador usado por profissionais da Secretaria Municipal de Sade de
Belo Horizonte (SMSA-BH), denominado de ndice de Vulnerabilidade Sade (IVS), tido
como indicador de risco, segundo o documento do plano estratgico para a sade para o
perodo de 2009/2012, referncia junto com os indicadores do IBGE e epidemiolgicos,
para estruturao e responsabilizao dos distritos sanitrios da Prefeitura de Belo Horizonte e

87

seus equipamentos de sade, com a respectiva adscrio populacional. (Belo Horizonte,

2009).
A distribuio de habitantes por regio considerada pela PBH como populao por
unidade de planejamento, realizada no ano de 2000, revela na regio Nordeste, onde se
localizam as trs UBS que fizeram parte do nosso estudo, um total de 274.060 pessoas
vivendo ali, compondo a segunda regio administrativa mais populosa da capital mineira.
(Belo Horizonte, 2005). O Distrito Sanitrio Nordeste, , portanto, a segunda regional de
maior densidade demogrfica, e pode-se considerar o acrscimo destes nmeros populao e
moradia, haja vista a expanso da cidade, com crescimento tanto vertical quanto na extenso
territorial, ao longo destes ltimos dez anos.
Em cada distrito sanitrio da PBH encontra-se entre quinze a vinte Centros de
Sade (sendo no Distrito Nordeste a composio de 20 UBS em razo da densidade
populacional e os indicadores epidemiolgicos e de risco sade); Unidade de Referncia
Secundria; Centro de Referncia em Sade Mental (CERSAM/correspondente ao CAPS);
Unidade de Pronto Atendimento/UPA; e a rede hospitalar pblica e/ou contratada. A rede de
assistncia municipal, denominada SUS-BH, hoje conta os equipamentos de sade: 145 CS;
06 UPA; 05 Unidades de Referncia Secundria; 09 CERSAM; 09 Centro de Convivncia; 03
Centro de Reabilitao; 02 Centro de Referncia Sade do Trabalhador; 1 hospital prprio e
36 conveniados.
Um ndice utilizado pela SMSA-BH, o ndice de Vulnerabilidade de Sade, foi um
ordenador da organizao tanto dos Distritos Sanitrios quanto da composio e alocao das
equipes de Sade da Famlia, com prioridade para reas de alto e mdio risco. A partir de
2002 a SMSA-BH investe, prioritariamente, na estratgia poltica e programas da sade da
famlia e, desde ento, esta modelagem vem se desenvolvendo na rede de assistncia do SUSBH. As equipes de Sade da Famlia atendem a 75% da populao, s no estando presente
nas reas de baixo risco. O documento da PBH defende o investimento nessa estratgia por
acreditarem que esta poltica viabiliza a expanso do SUS no Municpio:
O Sucesso dessa poltica [PSF], associada ao equilbrio financeiro e o investimento
na ateno especializada (consultas e exames especializados), e na regulao do
sistema vem demonstrando que vale a pena investir na gesto pblica de sade, e
que o SUS vivel, mesmo em municpios com grande complexidade, como Belo
Horizonte, que se tornou referncia nacional na implantao do SUS, dentre as
capitais. (Belo Horizonte, 2009, p. 6.).

88

A estruturao do SUS, no municpio de Belo Horizonte, encontra-se desde a

implantao da Lei Orgnica de Sade, a Lei 8.080, de 1990. Foi a primeira cidade do Estado
de Minas Gerais a municipalizar as unidades bsicas antes vinculadas gesto estadual. Em
1994 iniciou-se a gesto semiplena com a construo efetiva do sistema municipal de sade
(Belo Horizonte, 2005, p.77): A partir desta gesto desenvolve-se um processo vigoroso de
expanso da rede bsica, as unidades especializadas de apoio diagnstico, rede de urgncia
e de sade mental. Em 2002, iniciaram-se mudanas para a organizao da ateno bsica
com a contratao de profissionais para montagem das equipes de SF, conforme agenda
proposta poca pelo Ministrio da Sade. Em 2003, j totalizavam mais de 500 equipes de
SF, expanso que se deu atravs do BH Vida: Sade Integral. O SUS-BH toma esse programa
de orientao da Ateno Primria, como uma estrutura do modus operandi, que foca a
famlia e a comunidade circunvizinha e vincula-os a uma equipe de SF com base na
organizao territorial. (Belo Horizonte, 2005).
A gesto municipal adota o conceito de Linha de Produo de Cuidado como eixo
ordenador da assistncia que tem como objetivo a integralidade, demarcando o projeto
teraputico para o usurio, usando a referncia da UBS. Para isto as diretrizes que esto postas
para o trabalho da equipe se voltar para o acolhimento criando vnculo e responsabilizao
pela respectiva microrea. O que significou dentre outros desafios, segundo o prprio
documento da SMSA-BH, em: Produzir uma grande capacidade de interlocuo, negociar,
e implicao de todos os atores dos diversos nveis assistenciais. (Belo Horizonte, 2005,
p.85).
O governo municipal coloca que em torno de 80% dos problemas de sade podem
ser resolvidos na ateno Primria (Belo Horizonte, 2009). Nota-se, com o acima exposto, que
desde o planejamento municipal para a sade, para o perodo de 2005/2008, j se delimitava
significativo aporte de trabalho e de responsabilidades mltiplas para as equipes de SF e SM
alocadas nos Centros de Sade, com potencialidades de realizaes e tambm com
significativos desafios e desgastes para esses trabalhadores.
Na anlise dos documentos citados, percebe-se que o governo municipal de Belo
Horizonte vai organizando assistncia sade buscando seguir as diretrizes postas pelo
Ministrio da Sade, no que tange a organizao da Ateno Bsica. Um processo que se d
em meio embates e disputas polticas nos respectivos fruns municipais.
A referncia em vigor tanto nas Portarias do Ministrio da Sade quanto nos
documentos da SMSA-BH, quanto a organizao da rede de assistncia da Ateno Primria
voltada para o territrio, coloca um novo determinante para os processos de trabalho em

89

sade, especialmente para o acolhimento da populao em situao de sofrimento mental,

pelas equipes de SF e SM. O planejamento poltico para o SUS-BH, para o perodo de 20092012, expressa o porte do desafio que se apresenta para o trabalho das equipes alocadas nos
Centros de Sade: Esse o grande desafio: reestruturar a agenda das ESF buscando
equilbrio entre aes de promoo, preveno ou assistencial em sade e ateno aos
pacientes agudos e crnicos na UBS. (Belo Horizonte, 2009, p.17). O que ser discutido no
prximo captulo com base nas entrevistas coletivas com profissionais de trs UBS do Distrito
Sanitrio Nordeste. A seguir apresentaremos as diretrizes do governo municipal para o
cuidado em sade mental na Ateno Primria.

4.3.2 Sade Mental no SUS-BH.

O Programa de Sade Mental foi oficialmente implantado em Minas Gerais em 1984

por meio do governo Tancredo Neves. Neste momento, havia dedicao a aes de preveno
em nvel primrio com o objetivo de integrar a sade mental nas atividades bsicas de sade.
A atuao era voltada para demanda infantil, para a participao em outros programas em
andamento nas unidades e conselhos de sade e, para atuao junto a instituies
comunitrias. (Ferreira Neto, 2008).
Em 1985 formaram 23 equipes de Sade Mental para atuarem em 18 Centros de Sade
e em cinco unidades em servios de pronto atendimento e da rede hospitalar. As equipes eram
estabelecidas como referncia secundria. Nesse contexto destaca-se a viso de que o
Programa de Sade Mental deveria basear-se numa concepo integral de sade, no trinmio
bio- psico-social.
A Lei de 21 de maro de 1990 dispe sobre a Lei Orgnica do municpio de Belo
Horizonte. Conforme descreve Ferreira Neto (2008, p. 25) os anos 1990 data da aprovao da
referida lei, descrito como momento antimanicomial em que se dava incio a construo de
dispositivos substitutivos ao hospital, os centros de convivncia e os centros de referncia em
Sade Mental no municpio de Belo Horizonte. Nesse sentido a prpria lei destaca a
formulao e implantao de aes em sade mental com nfase no estabelecimento de
poltica que priorize e amplie atividades e servios preventivos e extra-hospitalares.
Em um segundo momento do processo da assistncia sade mental no municpio de
Belo Horizonte, chamado por Ferreira Neto (2008) de momento antimanicomial (anos 1990),

90

em desdobramento ao II Encontro Nacional dos trabalhadores em Sade Mental (1987) e

Projeto de Lei no 3.657/ 1989, comeam a ser construdos na gesto Patrus Ananias (1993 a
1996) os primeiros dispositivos substitutivos ao hospital, os Centros de Referncia em Sade
Mental - CERSAM. Passava-se a priorizar o atendimento clnico dos pacientes graves nestas
unidades substitutivas do Hospital Psiquitrico.
Um terceiro momento da trajetria da assistncia sade mental em Belo Horizonte,
denominado de Apoio matricial (a partir dos anos 2000) refletiu os esforos de uma
integrao efetiva entre as equipes de sade mental - ESM e s equipes de Sade da Famlia
do municpio de Belo Horizonte, parceria considerada de grande importncia para a
sustentao das prioridades do Projeto de Sade Mental na cidade (Ferreira Neto, 2008).
Neste terceiro momento, em vigor, os servios de sade mental visam integrar as
equipes de Sade Mental dos Centros de Sade com as equipes da Sade da Famlia, uma
estratgia poltica e um desafio a ser enfrentado, para a consolidao dos princpios da
reforma psiquitrica na cidade de Belo Horizonte. O princpio norteador do movimento da
reestruturao da assistncia sade mental no Brasil da desinstitucionalizao das pessoas
portadoras de sofrimento mental, a fim de promover autonomia e cidadania destes sujeitos.26
Estes pressupostos vem norteando a gesto da coordenao de sade mental da PBH, o que
implica na busca de (re)insero da pessoa com transtornos mentais em seu territrio de
convivncias sociais e tambm em diretrizes postas para o trabalho das equipes de sade.
(Belo Horizonte, 2006, p. 37).
Alm de proposies relacionadas s aes e servios de sade no municpio o
Projeto de Lei n 212/2009 (Cria o Cdigo de Sade do Municpio de Belo Horizonte) faz
notada meno a implantao de uma rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico o
que reflete a poltica em sade mental adotada em Belo Horizonte que visa, dentre outras, a
progressiva desativao de leitos e hospitais psiquitricos e a substituio efetiva de sua
lgica.
Em relao Sade Mental, a cidade de Belo Horizonte construiu um lugar de
destaque quanto organizao dos servios substitutivos lgica hospitalar manicomial a
partir da mobilizao poltica e de lutas de atores sociais a envolvidos.
26

Na sade mental a reforma psiquitrica brasileira ganha representatividade e repercusso a partir da dcada de
1970 (Souza, 2008). Os pressupostos desta reforma esto sustentados pelo movimento da psiquiatria
democrtica italiana, sobre a desinstitucionalizao da clientela e o desmantelamento da estrutura hospitarasilar, que aqui chamamos de movimento da luta antimanicomial_MLA. Modelo que vem orientando o
trabalho da gesto e da assistncia prestada pelas equipes de sade mental no municpio de Belo Horizonte
(Souza, 2008; Nilo, 2008).

91

Em 1993, inaugurou-se o primeiro Centro de Referncia de Sade Mental

(CERSAM), servio substitutivo equivalente ao Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), isto
, trata-se de um servio de ateno psicossocial aos cidados com transtornos mentais graves
e crnicos que viviam asilados nos hospitais psiquitricos e os casos agudos de crise.
Atualmente a rede de sade mental da PBH est composta por 7 CERSAMs que
funcionam 24 horas/dia, mais 1 CERSAMad para pessoas com uso abusivo de lcool e outras
drogas, 1 CERSAMi para crianas e adolescentes; 1 SUP, Servio de Urgncia Psiquitrica
que funciona em parceria com o SAMU; 9 Centros de Convivncia que atuam junto
territorialidade dos distritos sanitrios; 22 moradias compondo os Servios Residenciais
Teraputicos; 1 Incubadora de empreendimentos econmicos e solidrios; o projeto Arte na
Sade que funciona nos 9 Distritos da cidade para crianas e adolescentes encaminhados pelas
equipes- SM e SF da ateno Primria e tambm pelos CERSAMs. Com atuao direta nas
UBS tem-se 67 Equipes de Sade Mental. (Belo Horizonte, 2008).
Em Belo Horizonte houve um momento histrico decorrente das diretrizes postas
pela legislao do Ministrio da Sade, quando os trabalhadores e respectivas coordenaes
dos servios substitutivos em sade mental e das equipes de Sade da Famlia atuantes na
Ateno Primria, tiveram que decidir sobre um plano de trabalho compartilhado. Como
veremos a seguir, trata de um processo ainda em vias de construo em movimentos de
retrocessos e avanos.

4.3.3 Sade Mental na Ateno Primria

No atual planejamento da SMSA-BH, para o perodo de 2009/2012, decidiu-se por

trs frentes de aes como prioritrias, que em alguns aspectos mantm as estratgias postas
pela gesto anterior, sendo: Uma nova forma de organizao do sistema, apoiada em trs
grandes diretrizes: a regionalizao da sade; a ateno primria; e as redes complementar,
de urgncia e hospitalar. (Belo Horizonte, 2009, p.23).
Para se efetivar tal projeto, o governo municipal decidiu por trs diretrizes para
execuo do planejamento: 1) regionalizao da sade: Distritos Sanitrios; 2) Ateno
Primria: Sade da Famlia; 3) Redes: Complementar, Urgncia e Hospitalar. A Ateno
Primria posta como o eixo estruturador para todo o sistema SUS-BH, que forma o contexto
do nosso estudo, a qual conta at o momento, com 145 UBS e com 67 equipes de sade

92

mental. Nesse plano diretor de governo da Prefeitura de Belo Horizonte, o planejamento

poltico para a Ateno Primria do SUS-BH, est estruturado conforme quadro abaixo:

Quadro 2 - Plano Diretor da Sade da PBH para 2009/2012 - Eixo: Ateno Primria
EIXO
PLANEJAMENTO
PLANO DE
PLANOS LOCAIS E
MACROAO
MONITORAMENTO
ESTRATGICO
PROCESSOS DE
DA ATENO
TRABALHO
1) Plano de
1)Conduo do
1) Planos locais (UBS)
ATENO
expanso da Rede
Plano Diretor da
inseridos no Plano
PRIMRIA
de Ateno Primria Ateno Primria.
Distrital.
sade
2) Discusso da
2) Implantao da
2) Contratualizao de
ATENO
composio
das
gesto
da
clnica
e
metas e indicadores a
PRIMRIA
equipes e populao protocolos.
serem acompanhados
adscrita.
periodicamente.
3) Integralidade das 3) Plano de ao
ATENO
aes e equilbrio
para todas as reas
___________________
PRIMRIA
entre ateno
que compe a
agudos e crnicos.
ateno primria.
Fonte: Belo Horizonte, Plano Diretor de Sade da PBH para 2009-2012, p. 8.

A organizao da rede de assistncia sade est sustentada no conceito de

territrio, apresentado como um conceito que extrapola suas disciplinas de origem, o que no
plano acima est como Plano de Ao/Processos de Trabalho, voltado para as reas que
compem a respectiva Unidade de sade.
No plano diretor de sade da PBH, para 2009/2012, apresenta-se o termo na
concepo de um espao alm de geogrfico, em constante construo pelas relaes daqueles
que a esto inseridos: Um espao em permanente construo, produto da dinmica social
em que se tensionam sujeitos sociais colocados em situao, na arena poltica. (Mendes,
1993, p. 166 apud Belo Horizonte, 2009, p. 9).
Podemos considerar, a partir da, que a organizao do sistema de sade do SUS-BH
procura focalizar os espaos relacionais tanto para oferta dos servios, quanto para o
acolhimento das demandas de sade da populao. Dito de outra forma, o territrio a
referncia para a organizao da assistncia sade no municpio via os distritos sanitrios e a
responsabilizao, como tambm o territrio define o escopo de abrangncia de cada Centro
de Sade, para o processo de trabalho de cada equipe de SF em relao microrea que
atender. Esta noo de territrio define um tanto do processo de trabalho, isto , quais
famlias e moradias que sero atendidas e se tornaro responsabilidade da respectiva equipe

93

de Sade da Famlia e Sade Mental: Com efeito, a populao de responsabilidade de uma

equipe de sade da famlia vive em territrios de sade, organiza-se socialmente em famlias
e moradias e apresenta condies econmicas diferenciadas. (Belo Horizonte, 2009, p. 14).
Em 02 de Julho de 2003, o grupo de trabalho da sade mental vinculado gerncia
de assistncia (GEAS/ SMSA-BH), junto com representantes da coordenao da Sade
Mental desta mesma Secretaria, elaboraram oficinas que culminaram na redao de um
documento para referenciar Ateno Primria na PBH a incluindo as interfaces, dentre
outras, com a Sade Mental. H de se destacar que as relaes polticas entre os projetos BHVida do SUS-BH que faz a gesto da Ateno Primria e o Projeto de Sade Mental da
coordenao de SM da PBH, foram se construindo com embates e disputas nas arenas
polticas ora com avanos, ora com recuos como explicita o documento elaborado:

Instalou-se, recentemente, um momento poltico propcio explicitao de impasses,

problemas e questes de consistncia no conceito, mtodos, ritmos e estratgias de
ambos os projetos. Momento poltico que nos convoca a um novo pacto, que fuja da
lgica da confrontao pura e simples entre projetos, na qual o posto como novo
subsume a poltica e momento anterior, desconhecendo a dialtica e o carter
histrico e a evoluo desigual e combinada de processos complexos, como o so as
polticas de sade. (Belo Horizonte, 2003, p. 84).

Desse momento poltico de embates e disputas entre representantes de dois projetos

de sade mental junto assistncia do SUS-BH, gerou-se uma produo com vistas a balizar
as interfaces dos servios. O primeiro documento se intitula A ateno bsica de sade em
Belo Horizonte: recomendaes para a organizao local datado de Maio de 2006. A
publicao seguinte elaborada pelos grupos da SMSA-BH da Ateno Bsica e da
coordenao de SM denomina-se: Avanos e Desafios na organizao da ateno sade em
Belo Horizonte, de 2007. Considera-se, portanto, que a articulao da Sade Mental na
Ateno Primria alm das decises polticas federais reinterpretadas pelos grupos de sade
do municpio, passa tambm pelas disputas polticas das respectivas coordenaes com suas
potencialidades, contradies e desafios que reverberam no trabalho das equipes de Sade
Mental e Sade da Famlia nos Centros de Sade.
Os documentos em questo, como mencionado, apresentam diretrizes sobre a
organizao do trabalho em sade mental na Ateno Primria, ainda que de forma bem
genrica. Como a exemplo, podemos destacar, tendo em vista os nossos objetivos:

94

a) organizao da rede de assistncia e da ateno voltadas para o territrio; citam o

trabalho em equipes, com orientaes para supervises entre diferentes
especialidades atravs do matriciamento;
b) determinao de metas para o acolhimento, visitas, atendimentos e etc. Que so
acompanhadas por sistema de avaliao de desempenho do funcionrio/Unidade
Bsica de Sade/Municpio;
c) apresentao de referncias para o desenvolvimento acolhimento humanizado,
com diretrizes quanto criao de vnculos usurio-trabalhador-produo de
sade e para a clnica ampliada atravs da intersetorialidade.

Contudo, os documentos do Ministrio da Sade e da SMSA da PBH no explicitam

sobre o como fazer o trabalho e nem sobre as condies que se fazem necessrias para se
transformar os programas em prticas na ateno Sade Mental do usurio que procura por
acolhimento no Centro de Sade, a porta de entrada do SUS.
Defasagens e contradies entre as exigncias legais e a prtica a ser desenvolvida
que produzem efeitos para os trabalhadores alocados nas UBS. Nesse sentido, pertinente
apresentar as questes: o que os profissionais da sade que trabalham em Sade Mental na
Ateno Primria em uma regio significativamente populosa do municpio de Belo
Horizonte, o Distrito Sanitrio Nordeste, vem percebendo e expressando sobre as relaes
entre as prescries da legislao e o trabalho? Quais relaes so possveis de se estabelecer
entre as polticas de sade, o trabalho e subjetividade dos profissionais da Sade Mental e
Sade da Famlia? So questes norteadoras da anlise das entrevistas, realizada luz da
Psicodinmica do Trabalho, que ser apresentada no captulo seguinte.

95

5 - TRABALHO EM SADE MENTAL NA ATENO PRIMRIA: Agir entre

enigmas, sofrimentos e estratgias defensivas

A anlise das entrevistas27 foi desenvolvida com inspirao nos princpios da

dialtica conforme prope Minayo (1999), ou seja, em um ir e vir entre aprendizados nos
encontros com os trabalhadores das equipes Sade da Famlia e Sade Mental que atuam na
Ateno Primria junto aos usurios em situao de sofrimento mental, e a fundamentao
terica. Buscamos tambm estabelecer uma relao dessa escuta dos profissionais com a
anlise feita de documentos, Leis e Portarias, relativos Sade Mental e Ateno Bsica.
As entrevistas foram conduzidas luz da Psicodinmica do Trabalho que considera o
trabalho como aquilo que produzido pelo individuo e pelo coletivo de trabalho diante do que
surpreende, daquilo que extrapola os procedimentos prescritos. Assim, buscamos analisar o
trabalho, considerando-o, com base nesta referncia, como um eixo central na constituio da
subjetividade e esta, por sua vez produzida, (re)elaborada nas relaes dialticas entre o
sujeito com suas particularidades e o contexto social com suas exigncias e regulamentaes.
(Dejours,1994; 2007. Lancman et al, 2008. Martins, 2009. Mendes e Araujo, 2011).
Dialogamos em coerncia com esses pressupostos e, tambm, com tericos do campo da
sade coletiva que tratam do tema da gesto e trabalho na sade pblica brasileira, a exemplo
de Campos (2000; 2003; 2010), Merhy (2004), Onocko Campos (2003; 2005).
Concordamos com a Psicodinmica do Trabalho, para a qual o trabalho humano
aquele que se faz como inventividade diante de um inesperado que aparece,
contraditoriamente, na rotina do trabalho, conforme afirmam os autores a seguir:
Trabalhar significa se defrontar com prescries, procedimentos, materiais ou
instrumentos a serem manipulados; significa se defrontar com pessoas para
acolher ou cuidar, porm trabalhar pressupe tambm colaborar com uma
hierarquia organizacional e com colegas, colegas que ser preciso aprender a
conhecer e com os quais ser preciso poder interagir para atingir o objetivo da
produo de um bem ou de um servio. Em outras palavras, o exerccio do trabalho
vem inevitavelmente acompanhado da confrontao com o real, isto , com algo
27

Nosso objetivo principal foi o de estabelecer possveis relaes entre as polticas de sade, o trabalho
desenvolvido e a subjetividade dos profissionais das equipes- Sade Mental e Sade da Famlia.
Referente a esse objetivo nos inspiramos na Psicodinmica do Trabalho, enquanto uma abordagem tericometodolgica do campo da Sade Mental e Trabalho.
Esse campo- Sade Mental e Trabalho- se inscreve na Psicologia Social e do Trabalho, sendo abordado por
diferentes eixos epistemolgicos (Bendossolli & Soboll, 2011), dentre os quais temos a Psicodinmica do
Trabalho, que trata do tema Subjetividade e Trabalho, conforme exposto no captulo de metodologia, em sua
seo 2.2.
A nossa referncia para apresentao do presente captulo, que trata da anlise das entrevistas, : a anlise
dialtica das entrevistas, feita luz da Psicodinmica do Trabalho com referencial em Mendes (2007);
Lancman et al (2008); Mendes & Arajo (2011).

96

que se d a conhecer para quem trabalha por meio de sua resistncia mestria do
trabalhador, e leva o sujeito a pensar e agir de forma diversa daquela prevista pela
organizao do trabalho. Os arranjos, aos quais, um sujeito procede para
recuperar a diferena entre o que prescrito e sua atividade efetiva no podem
nunca ser inteiramente previstos, j que eles so reinventados cada vez. (Dejours
& Gernet, 2009, p. 62).

Para se ter acesso ao trabalho no prescrito e nem normatizado, o trabalho real, vivo,
o agir em sade, se faz possvel pela via da fala, do discurso, dos sentidos enunciados pelo
trabalhador e pelo coletivo de trabalho que compartilha os mesmos processos. Foi, ento, o
procedimento que adotamos ao participar das reunies de matriciamento das equipes- Sade
Mental e Sade da Famlia e com as entrevistas coletivas com grupos de trabalhadores da
Sade da Famlia que atuam em uma mesma microrea: uma escuta atenta para os contrastes e
paradoxos das falas e dos silncios em relao organizao do trabalho, com suas
prescries e contradies, e s vivncias, os arranjos produzidos por este coletivo de
trabalho. (Dejours, 1993, 1994; Lancman et al., 2008; Mendes et al., 2007; Martins, 2009).
Assim, nos propomos a escutar o que os trabalhadores tm a dizer sobre as relaes
que estabelecem entre as prescries impostas pela organizao do trabalho, estabelecida a a
partir das normas e padres legais, e o que o trabalhador e o coletivo envolvido com o mesmo
processo de trabalho realmente fazem, inventam, solucionam, criam para que a ao em sade
possa ser resolutiva frente aos imprevistos e carncias de recursos.
As regulamentaes postas nos documentos oficiais do Ministrio da Sade e da
Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, que aqui buscamos considerar
emblemticamente as prescries apresentadas como um trabalho prescrito, no contemplam
os imprevistos, os inesperados, os constrangimentos e assombros do cotidiano. Nesse sentido,
na perspectiva da Psicodinmica do Trabalho ao buscar analisar o no dito, o no visvel
primeira vista das prescries, inclui a organizao do trabalho real (Mendes et al., 2007).
Trata-se de um mtodo que potencializa uma anlise crtica das relaes intersubjetivas e
tambm torna possvel uma aproximao dos arranjos pessoais e coletivos em relao s
injunes paradoxais que surgem no trabalho vivo (Lancman el al., 2008). Esta abordagem se
interessa, fundamentalmente, pelo vivido no trabalho, e para se ter acesso a esse contedo e
essas elaboraes, a escuta dos trabalhadores deve acontecer no local de trabalho (Martins,
2009).
Foi com tais referncias que fizemos a leitura dos relatos sobre as vivncias de
profissionais das equipes- Sade Mental e Sade da Famlia, envolvidos com o
acolhimento de usurios da sade mental que procuram pela Unidade Bsica de Sade.

97

Foram, como se poder observar, dilogos instigantes construdos nos encontros que
aconteceram com as equipes de trs Unidades Bsicas de Sade/UBS atuantes em
territrios de um mesmo Distrito Sanitrio Nordeste, da cidade de Belo Horizonte.
tambm, pertinente informar aqui que as unidades de sade da Ateno Primria de Belo
Horizonte, tambm so chamadas de Centros de Sade.
Aps aprovao do projeto pela Coordenao de Sade da Secretaria Municipal
de Sade da PBH e de uma UBS que possua uma equipe de Sade Mental Plo, conforme
descrito anteriormente realizamos o incio da pesquisa de campo. O primeiro contato foi
nossa participao nas reunies de matriciamento, quando nos apresentamos s equipes de
SF e a proposta da nossa pesquisa, e com o consentimento desses profissionais, agendamos
nossas entrevistas coletivas. Na sequncia, passamos a participar das reunies das equipes,
quando os grupos especficos de determinado territrio da rea de abrangncia do
respectivo Centro de Sade se renem para discusso de casos e adoo de providncias
necessrias. Esta uma forma de organizao de trabalho- reunies semanais das equipes
de Sade da Famlia na respectiva UBS, recorrentes nas unidades participantes do estudo.
Ao participarmos das reunies semanais das equipes, aps as discusses dos grupos
colocvamos em pauta os temas de nossa pesquisa, o que se desenvolveu no segundo
semestre de 2010, com considervel participao dos profissionais presentes.
A dinmica desses encontros foi organizada em trs momentos tendo como
referncia a entrevista coletiva, como apresentado anteriormente neste texto, proposta nos
moldes da Psicodinmica do Trabalho (Mendes et al., 2007; Mendes & Arajo, 2011).
Inicialmente, os profissionais presentes eram instigados a refletirem sobre as polticas de
sade e suas diretrizes para o trabalho em sade mental no Centro de Sade onde atuam.
Num segundo momento, eram mobilizadas discusses sobre as possveis lacunas
verificadas entre as regulamentaes propostas e o trabalho desenvolvido com os usurios
em situao de sofrimento mental. J em um terceiro momento, retomamos aspectos
relativamente j elaborados na discusso precedente, os quais permitiam refletir sobre os
efeitos de tal situao.
Entre maio e julho de 2011, voltamos aos trs Centros de Sade, quando
discutimos com os profissionais das equipes- SF e SM, a primeira verso das anlises das
entrevistas. Foram momentos de rico debate com consideraes que enriqueceram ainda
mais nosso percurso. Esse momento de discusso dos resultados de nossa anlise vai ao
encontro da perspectiva clnica da Psicodinmica do Trabalho, que recomenda a realizao
de entrevistas coletivas com grupos de trabalhadores para discutir sobre as tenses e

98

constrangimentos, com posterior discusso das anlises do pesquisador junto aos mesmos
grupos, a fim de viabilizar reflexes que possam desencadear melhor compreenso sobre o
prprio trabalho e as estratgias de defesa e enfrentamentos. (Dejours, 1993; Lancman et
al. 2008; Mendes, 2007). Nesse sentido, pretendamos nesses encontros alm da
convalidao da anlise em elaborao naquela ocasio, propiciar momentos de reflexo
sobre a organizao do trabalho com suas exigncias, os impasses, os dilemas e as
estratgias elaboradas. o que se pode depreender da citao a seguir sobre o mtodo da
Psicodinmica do Trabalho:

A clnica do trabalho e a anlise psicodinmica das situaes de trabalho partem do

princpio de que a relao com o real no direta, nem natural; ela mediada por
uma ao sobre a realidade, onde se descobre simultaneamente que a
experincia com o real no dominada somente pela tcnica e conhecimento; e
a ao sobre o real perpassada pelo poder criativo e pensamento imaginativo
do sujeito. Por essa razo, a fala deve tornar visvel a dinmica da gesto dos
trabalhadores com relao adversidades impostas pela organizao do trabalho.
[...] A importncia da fala do trabalhador imperiosa para a realizao de
pesquisas na clnica do trabalho, assim como para compreender o prazersofrimento e a sade do trabalhador. (Mendes, 2007, p. 83).

Os temas que logo a seguir sero apresentados foram extrados no processo da

anlise das entrevistas, tendo como referncia a Psicodinmica do Trabalho na conduo
das mesmas, num movimento entre um ir e vir com teorias e as anlises dos documentos
anteriormente mencionados. Nessa perspectiva a questo balizadora, que orientou nossas
anlises, : que relaes so possveis de se estabelecer entre as polticas, trabalho e
subjetividade no agir em sade mental na Ateno Primria?
Em acordo com a referncia que adotamos, optamos por destacar as falas dos
trabalhadores em nosso texto, colocando as mesmas em itlico e de forma recuada, j que
estas so as principais referncias para aproximarmos de nosso objeto de investigao,
como acima exposto.

99

5.1 - Polticas de Sade Mental na Ateno Primria e o Trabalho no Territrio:

vivncias dos sujeitos trabalhadores

5.1.1 UBS como Porta de entrada no SUS e o Sofrimento social.

A maioria dos pacientes que a gente atende o paciente neurtico cuja queixa no
temos uma nica prescrio, um medicamento que v resolver seu problema. Pois o
problema esbarra alm das questes pessoais, familiares, em questes bem amplas
da vida econmica, social. E como no temos soluo para este sofrimento social,
no existe remdio e nem o SUS d estrutura para estes casos, isso retorna,
aparece aqui no Centro de Sade. (ESF Girassol).

A Portaria no 687/GM, de 2006 elenca seis fundamentos da Ateno Bsica para o

sistema de sade brasileiro, sendo o primeiro fundamento: Possibilitar acesso universal e
contnuo aos servios. Do ponto de vista dos profissionais entrevistados, eles consideram o
Centro de Sade como sendo o local em que ocorre essa acessibilidade, ou seja, o local da
rede de assistncia Portas Abertas em que todo cidado pode demandar o atendimento de
que necessite.
Tendo em vista os objetivos eleitos para a realizao deste trabalho, analisaremos,
com mais vagar, inicialmente, o quadro daqueles que so classificados como Transtornos
Mentais Leves, e que forma a maioria dos usurios da Sade Mental que procuram pela
Ateno Primria, no SUS-BH. Essa uma classificao posta nos documentos oficiais onde
incluem pessoas com sofrimentos psquicos fora da situao de crise, de surto ou fora do
quadro de urgncia psiquitrica (Belo Horizonte, 2006a), ou seja, trata de pessoas neurticas
que se encontram em situaes difceis diante da vida, mediante as quais no conseguem se
posicionar de modo mais prtico, da decorre um sofrimento que no tem acolhimento nos
equipamentos especializados de SM voltados para os casos graves.
O fato de constar da nomenclatura utilizada nos documentos do Ministrio de
Sade, termos como Transtorno Mental Leve, que aqui reproduzimos, no significa que o
trabalho de acolhimento e tratamento dessas pessoas seja mais fcil de ser desenvolvido.
Muito pelo contrrio, trata-se em sua maioria de pessoas com mltiplas demandas e carncias
complexas que os trabalhadores das equipes Sade Mental e Sade da Famlia, consideram,
como veremos mais a frente, como grande desafio.
O perfil das pessoas que constituem o principal contingente que chega aos Centros
de Sade de Belo Horizonte, no difere do verificado em muitos outros municpios

100

brasileiros: so os portadores de transtornos mentais leves. Os profissionais da Sade da

Famlia e Sade Mental classificam essa populao como acometidas de Sofrimento Social,
cujas caractersticas so: pessoas infelizes, deprimidas, ansiosas e poliqueixosas.
Consideram-nas, tambm, como os representantes de uma complexidade que reflete a um s
tempo uma vivncia subjetiva de sofrimento e um determinado contexto social em condies
precrias de vida. A isso se soma uma cultura vigente de intolerncia diante das faltas e das
contingncias da vida. A fala abaixo uma das expresses desse tipo de entendimento
elaborado pelos profissionais de sade das UBS.
Os problemas sociais, a falta de educao est virando doena. Doena que
aparece aqui no Centro de Sade em nossos pacientes. um trabalho muito difcil
por que o sofrimento sem soluo. Existe remdio para tristeza, para tristeza de
verdade? Em relao a violncia, lcool e drogas, desemprego, gravidez infantojuvenil, e...? muito difcil mesmo! (ESF Girassol).
O sofrimento social bate aqui na nossa porta do Centro de Sade. Somos a porta
de entrada n?! Agora, o que fazer com esse tanto de gente que vem em busca de
soluo para problemas como desemprego, marido alcolatra, filho drogadictio,
violncia dentro de casa e na vizinhana aonde mora, sofrimentos da vida, etc. No
temos remdio e nem tratamento que d soluo para isso. E a pessoa volta
sempre aqui, para ns da Sade da Famlia. O que fazer?! (ESF Hortncia).

Tal situao parece expressar tambm o sofrimento desses profissionais diante da

impotncia frente grande tarefa que a eles se delega. Onocko Campos (2005) ao analisar o
trabalho em Unidades de Sade do SUS ressalta como caracterstica de tal situao a
intensidade exigida dos trabalhadores, pois, de acordo com a autora, alm de demandar
envolvimento afetivo, coloca o profissional diante de uma realidade em que so grandes os
limites para a resoluo de problemas. Assim, na avaliao da autora:

O grau de miserabilidade dessas populaes extrapola nossa capacidade de

resistncia. Uma coisa saber- em tese- que o Brasil um pas cheio de
pobres. Outra bem diferente tentar uma interveno teraputica com
pessoas que estruturam sua prpria resistncia morte por meio de formas
de subjetivao que no conseguimos compreender. (Campos, 2005, p. 579).

Essa mesma autora reflete sobre a densidade do trabalho para o profissional da UBS,
que atua no territrio de convivncias do usurio SUS, ressaltando a importncia do
reconhecimento dos prprios limites das equipes e tambm do saber popular dos cidados, o
que potencializaria a ao em sade:

101

uma questo tica, ns no saberamos sobreviver a situaes que vemos nos

bolses de pobreza das grandes cidades brasileiras. Eles sabem. [...] Nossa estratgia
desviar essa reproduo e coloc-la na trilha da produo do novo..., talvez seja a
nica coisa que nos d um pouco de consistncia. (Campos, 2005, p. 580).

A citao acima vai ao encontro do que escutamos e observamos nos encontros com
as equipes de Sade Mental e de Sade da Famlia, quanto grande demanda da populao
que procura no Centro de Sade por solues para seus sofrimentos, depositando esperanas e
cobranas nos profissionais.
O que se observa, ento, uma situao social de pobreza, na qual as condies
precrias de vida so somadas ao abandono ou rompimento dos laos de solidariedade na
prpria moradia e na circunvizinhana. Tal situao de falta de condies materiais de vida
pode ser experimentada por quem, em sua particularidade, no se consegue manter em
situao de insero com a vida prtica, e busca junto s equipes de sade da UBS, uma
soluo para aliviar seu sofrimento. Vivenciando esse contexto, as equipes, relataram
unanimemente, o mal estar frente aos limites em relao ao trabalho com o sofrimento
social. Isto , o mal estar vivenciado e relatado pelos trabalhadores em relao s pessoas,
apresentadas como queixosos e infelizes, que, em quantidade crescente, repetidamente
procuram pelas equipes de sade e, para as quais no se tem uma resoluo mais definitiva.
No que se refere sade mental, o cidado queixoso, o neurtico leve, as
pessoas infelizes se apresentam, como mencionado em momento anterior deste trabalho,
como o maior desafio do trabalho da clnica com sade mental na UBS, segundo os
profissionais da Sade da Famlia e da Sade Mental. Esses trabalhadores entendem tratar-se
de sofrimento ancorado em causas de nvel macro, como as questes de desemprego, uso
abusivo de lcool e outras drogas, violncia domstica e nas redondezas de onde se mora,
dentre outros aspectos. Um sofrimento social, que, de acordo com os aludidos profissionais,
retorna ao Centro de Sade por no ter tratamento medicamentoso que resolva,
sobrecarregando a agenda de acolhimento da Equipe de Sade da Famlia com os retornos
contnuos. Assim, a avaliao desses trabalhadores aponta para uma crtica sobre a atual
poltica do SUS em manter as portas abertas da Unidade de Sade para toda e qualquer
procura do cidado, o que pode desviar a promoo de sade para criao de dependncia do
usurio com o sistema. Tal viso pode ser observada nos depoimentos abaixo:

As portas do Centro de Sade/SUS na minha opnio so abertas de mais. O SUS

tem que tomar cuidado para no ficar assistencialista, por que a ao invs de

102

promover sade, ir promover dependncia. As vezes a gente v isso aqui na UBS

com o PSF e as Portas Abertas. Temos que ficar atentos o tempo todo: com as
Polticas e com as demandas dos usurios. (ESF Girassol).
as polticas so boas, at por que o papel aceita tudo n?. Agora aqui na prtica
diferente. Colocaram que a UBS deve ser porta aberta para a populao vizinha
e que nos procure. Mas no temos recursos suficientes, at por que aqui Ateno
Primria, assistncia bsica, n? Por exemplo, agora com a reforma psiquitrica,
temos que atender at os pacientes da Sade Mental. Portas abertas,n?! Isso
muito bacana, mas... aqui no Centro de Sade o bicho t pegando, pois no temos
as condies de trabalho necessrias. Quem faz a poltica, deveria vir aqui e ficar
uns dias trabalhando com a gente. (ESF Hortncia).
Remdio no cura sofrimento cujas causas se encontram nas circunstncias da
vida. Temos de pensar e inventar outras sadas para esta populao. At por que a
poltica portas abertas pode estar sendo um engodo. Voc sabe quem mais
prescreve anti-depressivo no o psiquiatra... somos ns os clnicos geral. Por
que? Por que ainda no temos outra soluo. E a porta aberta pode estar
causando dependncia no usurio do SUS, porque no estamos conseguindo
resolver, pois o sofrimento social, mas a pessoa vem aqui, para o Centro de
Sade. (ESF Lrio).

Outra questo debatida pelos grupos dos profissionais a respeito do trabalho com
pessoas em situao de sofrimento mental, consiste na situao dos usurios no Centro de
Sade, bem como nas diretrizes polticas para a UBS, transformando-a em Porta de Entrada
para todos os cidados. Essa situao, de acordo com os depoimentos analisados, gera excesso
de demandas e um mal estar por no se ver resolubilidade no acolhimento ofertado. o que se
pode observar das passagens abaixo:
Conforme eu disse anteriormente, o sofrimento ele decorre de diversas situaes.
Mas, com muita freqncia, de situaes de infelicidade, de desemprego, de falta de
estrutura familiar.
Quer dizer, isto no facilmente supervel. E essas situaes perenizam os
sintomas de infelicidade. E ns profissionais da sade sabendo de nossos limites
diante desta problemtica tambm ficamos mal, n?!. (ESM).
Ento, essas pessoas, cada vez em nmero maior, porque, apesar de tudo que se
apregoa, a populao continua carente de diversas coisas. De educao, de sade,
de emprego. Infelicidade. E infelicidade muitas vezes confundida com doena.
No deixa de ser uma coisa que causa limitaes. Voc expressa a infelicidade da
mesma forma que se expressa uma doena depressiva.
Em se confundindo estas duas coisas, trata-se a infelicidade com medicamento e,
obviamente no tem nenhum resultado. A equipe ressente. (ESF Girassol).
Escutar o sofrimento, a dor do outro e no ter o que fazer dureza. (ESF Lrio).
Resultado tem, mas quase que imperceptvel. E essas pessoas infelizes, em
nmero muito grande, jamais te abandonam.
E aumentando cada vez mais a demanda do posto de sade e voc no consegue
solucionar este problema. Est fora do nosso alcance. No tenho o poder de dar
emprego, de ajudar marido alcolatra, filho drogadito. [...] e a demanda tem muito
disto, l no posto. Deveria ter outra forma de abordar isto. No sei como. E isso
causa um incmodo geral na equipe. (ESM).

103

A demanda grande e crescente. Ento o que a gente faz priorizar as urgncias

e casos graves.
No trabalho da ateno temos que criar vnculo, mas no d tempo, pois para
criar vinculo tem de tempo para escutar a pessoa. Nosso trabalho, especialmente
com pc da sade mental aqui no centro de sade, cada vez mais coloca a gente com
ansiedade e tambm sofrimentos. (ESF Hortncia).

Outro tema que os trabalhadores da SF e da SM abordaram diz respeito s Polticas

de Porta Aberta no Centro de Sade e se relaciona mais de perto com a qualidade dos
resultados do trabalho de profissionais generalistas frente a demanda to especfica como a da
sade mental. Esse assunto se desdobrou e alcanou a formao dos profissionais que
compem as equipes da Sade da Famlia, vista como generalista, em questes do tipo: Tem
capacitao? Tem formao? Tem condies de manejo e interveno junto aos pacientes da
Sade Mental? Percebeu-se, ento, como se observa a partir dos depoimentos abaixo, uma
discusso carregada de angstias, que se apresentou nos encontros com todos os grupos, tanto
nas reunies de matriciamento quanto nas reunies das equipes da Sade da Famlia.
Porta aberta o tempo todo. porque a comunidade precisa do servio. Porque,
independente se a comunidade precisa do servio eles no querem saber se o
servidor, se o recurso humano aqui da conta de atender da forma, da qualidade
que a populao precisa, n? (ESF, Hortncia).
Generalista tem como atender igual ao Psiquiatra? No vou nem falar de agenda
no, de tudo que tem que fazer. Mas, com qualidade? Tem realmente condies de
atender isto? Ento, eu no sei, n? (ESF Lrio).
[...] a segurana vai desde a qualidade que voc tem, de formao que para fazer
aquilo ...ah, o Auxiliar tem que escutar, mas ele foi preparado pra aquele tipo de
escuta?
O Enfermeiro quase que atendendo como mdico, n...ele foi preparado para isto?
O Mdico atendendo como se ele fosse todos os especialistas, ele foi preparado
para aquilo tudo? (ESF Lrio).

Ressaltamos, ento, como uma contradio relevante posta pelos profissionais o fato
de que a maioria das pessoas que procura pela UBS so os Infelizes, as pessoas em
Sofrimento Social. Trata-se de casos cujas demandas nem os procedimentos normatizados,
as prescries protocolares, ou as regulamentaes polticas e seus dispositivos legais
conseguem regulamentar uma ao ou um conjunto de aes resolutivas a priori.
As polticas e seus respectivos programas de sade visam ser inclusivas e buscam
preconizar acesso sade de modo universal, integrado e equnime (Lei no 8.080, de 1990.
Portaria no 648/GM de 2006. Portaria no 148/GM de 2008). Contudo, aqueles que esto em
seu trabalho, orientados por tal legislao e respectivas diretrizes operacionais, se veem em
situao de ora sobrecarga, ora de desgastes principalmente frente aos limites concretos que

104

se apresentam diante da magnitude dos problemas de sade mental que chegam a UBS. As
contradies no sistema de assistncia em relao aos casos de sade mental considerados
como Leves e Moderados, aparecem como um ponto de tenso, constrangimentos e
sofrimentos para o trabalhador, o que pode se tornar fonte de adoecimento para os
profissionais envolvidos com esta organizao de trabalho de portas abertas.
Nesse contexto, a questo que os profissionais elaboraram durante as entrevistas
coletivas, a seguinte: como atender toda a demanda que se apresenta no Centro de Sade,
sendo que tanto a rede SUS na Ateno Primria- as UBS, quanto a rede de Sade Mental
substitutiva- Cersam; Residncia Teraputica, Centro de Convivncia, dentre outros
equipamentos do SUS-BH, esto voltados para os casos Severos? Vejam-se, nesse aspecto,
os depoimentos a seguir:
A porta est aberta para todo mundo, principalmente pra esta situao as
pessoas em sofrimento social - S que a gente tem que saber lidar com eles pra no
abusar. (ESM).
Mas mais difcil no poder acolher todo sofrimento que aparece do que trabalhar
com o que voc pode acolher: este um dos fatores na minha avaliao mais
dificil. Porque o projeto tem prioridade: voc acolhe os casos mais graves, pois no
temos recursos. (ESM).
complicado porque a reforma psiquitrica ainda no tem soluo para os casos
que no so graves, a nvel de SUS ainda no temos uma soluo para os casos
leves e moderados a nvel do SUS. As terapias alternativas so interessantes, mas
muitos casos dependem de um tratamento psicolgico que o SUS no suporta. A eu
acho complicado: voc d um direcionamento alternativo, mas que nem sempre
resolutivo. (ESF Girassol).
Na reforma psiquitrica estamos caminhando! Mas na SM temos este desafio: no
podemos excluir estes casos tidos como Leve e, atualmente no temos estrutura
para este tipo de demanda, pois priorizamos os casos Graves, tanto aqui no Centro
de Sade quanto no CERSAM. (ESM).
A gente pega casos que nem a famlia d conta. Mas no temos o apoio que seria
necessrio. Fazemos um trabalho com riscos, para ns e para o usurio.
Ainda que a gente tente fazer da melhor maneira possvel, tem riscos concretos,
sim. (ESF Hortncia).
Em relao a SM complica mais ainda, pois no somos especialista. Por exemplo a
receita tem durao para 2 meses e a pessoa est agendada com o psiquiatra para 4
meses. O que fazer? Eu,uma generalista, vou prescrever remdio de psiquiatria.
Isso muito arriscado, mas fao pois ser pior se a pessoa no tiver o
medicamento. (ESF Lrio).

Por outro lado, as diretrizes polticas, dentre outras determinaes, por sua vez,
apresentam prescries para o processo de trabalho em sade. Seja em relao aos
procedimentos e meios de trabalho, a exemplo da UBS ter se tornado a porta de entrada
preferencial do usurio no SUS, como tambm, em relao ao direito que todo cidado tem

105

de receber um acolhimento humanizado ao chegar em uma UBS. (Brasil, Portaria no

648/GM, 2006).
Os trabalhadores que participaram do estudo, concordam com as propostas polticas
e os endereamentos para o trabalho em relao ao acolhimento do usurio, enquanto um
direito social e universal. Contudo, esse coletivo sinalizou para uma comparao entre os
princpios que balizam as diretrizes do trabalho e as condies para exerc-lo. Em especial,
destacaram a defasagem entre o acolhimento do usurio em sofrimento mental no Centro de
Sade e a falta de recursos como equipamentos, unidades substitutivas; bem como de vagas
na agenda da Equipe de Sade Mental.
A rede especializada, na ateno sade mental substitutiva ao hospital psiquitrico,
est voltada para os casos graves, todavia, a maioria dos cidados que procuram pelo Centro
de Sade formada por pessoas em situao de sofrimento mental, classificada como Casos
Leves e Moderados, os queixosos compondo o sofrimento social que no a prioridade do
SUS e nem da rede de sade mental. , ento, nesse sentido que os profissionais das equipes
SM e SF, afirmaram no ter para onde encaminhar essas pessoas e que nem a agenda do
prprio posto de sade comporta tal demanda. Frente a esse contexto, reproduzimos uma
pergunta muito pertinente que um profissional generalista nos instiga a pensar:
Teremos que fazer como na clnica: esperar um paciente hipertenso ter um crise
cardaca para que seja atendido? Teremos que esperar um neurtico, uma pessoa
sofrida, ter um surto, se tornar um caso grave para ser atendida por um
especialista?! Este um trabalho para ns que estamos aqui na linha de frente, que
est ficando muito desgastante. (ESF Hortncia).

Esse quadro apresenta-se como uma contradio das polticas de sade, tendo em
vista que estas defendem o direito universal sade, mas, em relao queles que esto, em
seu cotidiano de trabalho, orientados por tal legislao e respectivas diretrizes operacionais,
h uma situao de ora sobrecarga de trabalho, ora de constrangimentos principalmente frente
aos limites existentes diante da magnitude dos problemas de sade mental que chegam a
UBS. este, pois, um ponto de vulnerabilidade na rede de assistncia do SUS, uma vez que,
como afirmam estudiosos da sade coletiva, a demanda sempre crescente a partir do
momento em que se oferta os servios pblicos (Campos, 2010; Mehry, 2004; Campos,
2005). Situao, que em sade mental, parece ser ampliado pelo fenmeno do sofrimento
social que se apresenta formando um dinmico, complexo e desafiador contexto de trabalho
para os profissionais das equipes- Sade Mental e Sade da Famlia que atuam na Ateno
Primria, como analisaremos a seguir.

106

5.1.2 As polticas de sade e o trabalho com sade mental na UBS.

No curso de atualizao para enfermagem, falaram do trabalho humanizado. Foi
muito neste sentido. Mas no falaram nada sobre o trabalhador, s sobre o
usurio. Isso ta certo? Tiraram os usurios do Hospital, e s vai para o hospital
como ultima opo. Isso bom, a gente sabe que bom para o doente e para a
famlia e para o sistema, j que o hospital sempre muito mais caro. E agora tudo
vem para o Centro de Sade. Mas e o trabalhador? (ESF Girassol).

Em 2006, com a inteno de consolidar e expandir a rede de assistncia do SUS no

territrio nacional fez-se um Pacto pela Sade, entre Ministrio da Sade e os Conselhos de
Sade municipais e estaduais. Uma das diretrizes polticas adotadas nesse movimento foi, nos
Municpios brasileiros, a fomentao da implementao e desenvolvimento da assistncia
organizada, atravs da diviso da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade em
territrios correspondentes. Desta feita, a estratgia da Sade da Famlia, a partir da edio da
Portaria no 648/GM, de 2006, torna-se um referencial orientador para as secretarias municipais
de sade estenderem a rede de Ateno Primria populao circunvizinha atravs da
implantao das Unidades Bsica de Sade. Estratgia que vem ganhando concretude na
expanso e implementaes da rede bsica de assistncia da sade pblica brasileira, a
exemplo do municpio de Belo Horizonte.
Ateno Bsica, ento, dever ser composta por Unidades Bsicas de Sade, que, em
Belo Horizonte, tambm so chamadas de Centros de Sade, unidades inseridas em reas que
formam uma regio de um determinado Distrito Sanitrio. A noo de territrio considerada
o organizador que localiza e determina a composio de Equipes da Famlia, um processo
organizativo que possibilita, a partir de ndices epidemiolgicos e de vulnerabilidade,
determinar o conjunto de moradias que ser abrangido. nessa lgica que o Centro de Sade
configura-se como a principal porta de entrada dos cidados que ali vivem com suas
respectivas e particulares demandas ao sistema de sade.
A rede de Ateno Primria sade, segundo documentos oficiais, tem como
objetivo principal a proteo da sade, a preveno de agravos, diagnstico, tratamento, bem
como a reabilitao e manuteno da sade nos mbitos individual e coletivo. (Brasil, 2006).
Cada Unidade dessa rede ter sob sua responsabilidade uma populao adstrita em
determinada delimitao territorial. Em relao Sade da Famlia o trabalho do profissional
no se restringe ao usurio demandante da ateno, mas se estendendo famlia e
comunidade onde se inserem.
No que diz respeito sade mental, considerando as propostas do movimento
antimanicomial de reinsero da pessoa tida como louca, doente mental a reforma

107

psiquitrica na perspectiva do SUS tem os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS/

CERSAM como denominado em Belo Horizonte) como estratgia principal. Contudo, o
acolhimento da pessoa em situao de sofrimento mental tambm delegado s UBS e,
assim, as Equipes de Sade da Famlia passam a ter responsabilidade tambm por essa
populao que sofre, mas que est fora da situao de crise. Um trabalho que ganha dimenso
de grande complexidade, j que os generalistas da Sade da Famlia passam a acolher e tratar,
em seu territrio de convivncias onde se localiza o Centro de Sade, das pessoas com
transtornos mentais. Desse modo, quem necessite de cuidados de sade mental dever
procurar e ser acolhido na UBS mais prxima a sua residncia, o que amplia a
responsabilidade da equipe de Sade da Famlia e bem como a intensidade do seu trabalho e,
provavelmente, onera psiquicamente esses trabalhadores com aumento da carga de um
trabalho que nem pode atingir seu objetivo final. Nesse sentido, vejam-se os depoimentos
apresentados:

A lei do SUS coloca diretrizes para assistncia: universalidade, integralidade e

equidade. Como tambm coloca diretrizes para a organizao e gesto dos servios
nos nveis de ateno primria, secundaria e terciria. N?
Para a sade da famlia, a gente tem que atender o indivduo, a famlia, a
comunidade. A gente acaba por abordar o individuo em todos os seus aspectos. N?
Incluindo os pacientes da sade mental. (ESF Lrio).
Partindo da reforma psiquitrica, a Sade da Famlia tem que atender tambm as
pessoas com transtornos mentais. Ou seja, com a reforma psiquitrica essas
pessoas devem ser tratadas fora dos hospitais psiquitricos e inseridas em seu
territrio, na sociedade. O que muito bom. mas.... falta infraestrutura para este
trabalho to complexo. (ESF Hortncia)
Como toda poltica a da sade muito bem escrita, mas a gente entende que na
prtica falta. (ESF Girassol).
Minha percepo como enfermeira e trabalhadora do SUS, a gente no tem todos
os suportes para fazer valer as Polticas Pblicas de sade e, como consequncia a
gente no consegue dar o suporte necessrio para o individuo e nem para a famlia.
(ESF Lrio).

As equipes da Sade da Famlia e Sade Mental devero, segundo as

regulamentaes prescritas nas respectivas polticas, atuar no territrio junto populao
adstrita, circunscrita comunidade onde se localiza a Unidade Bsica de Sade. A relao que
os profissionais fazem sobre as polticas derivadas do SUS, e o trabalho no Centro de Sade
revela, por um lado, sua concordncia com o avano e ampliao dos direitos dos cidados e,
por outro lado, crticas desses mesmos trabalhadores em relao s dissonncias que aparecem
entre as prescries legais e a situao do agir frente demanda do paciente. Essas
contradies do sistema de sade operam ressonncias nos profissionais da sade que atuam

108

na linha de frente, ou seja, na porta de entrada pretendida pelo SUS, como se ver a partir
dos relatos apresentados na sequncia:
Mas na verdade no tem jeito a gente acaba por sentir algo em relao s pessoas
que atendemos. Sempre sentimos.
Erroneamente as pessoas falam que o trabalho na SF muito fcil, no exige
conhecimentos especializados, etc. Mas isso no verdade. O trabalho com Sade
da Famlia no especializado, mas altamente complexo, pois voc tem de
conhecer toda a populao adstrita, o perfil scio-econmico, as condies de
vida, conhecer todo o ciclo de vida, conhecer toda a famlia, para poder trabalhar
a sade da pessoa. E agora temos que acolher tambm os pacientes da SM que
sempre um trabalho muito complexo. (ESF Lrio).
A Humanizao chama a responsabilidade para ns: o acolhimento. Mas tem
paciente e familiar que no quer assumir a sua parte. E a como fica?
As polticas de sade so muito bem feitas. MAS no se ocupam com a sade de
quem trabalha para elas se concretizarem. Ou seja, o sistema no se preocupa e
nem se ocupa com a sade do trabalhador. (ESF Lrio).
As poltica pblicas evoluram muito, o que muito bom para todos ns brasileiros.
Mas para ns trabalhadores aqui da linha de frente, os furos aparecem no dia a
dia do nosso trabalho com o usurio que vem aqui em busca de soluo pra sua
doena e sofrimento. (ESF Hortncia).
Um trabalho difcil e intenso no dia a dia. Mas e a nossa sade, quem cuida? Nem o
SUS e nem a Prefeitura oferecem assistncia para ns trabalhadores que fazemos
as polticas de sade acontecerem, na prtica aqui no Centro de Sade junto a
populao. Tem furos nesta poltica do jeito que est. (ESF Girassol).

Os trabalhadores em atuao em todos os grupos de que participamos expressaram

entendimento quanto responsabilidade da atuao em sade junto populao adstrita.
Expressaram, tambm, certa frustrao ao constatarem que houve ampliao da complexidade
e intensidade do trabalho com as atuais polticas, sem que houvesse diretrizes para melhor
amparo ao trabalhador da sade. Ou seja, as equipes explicitaram sobre as contradies da
ateno universal populao pretendida pelo SUS, que, na medida em que se expande a
reforma psiquitrica, busca-se tambm ofertar acessibilidade ao sistema para pessoas
acometidas de transtornos mentais, na moradia, no territrio, sem, contudo, oferecer uma
contrapartida ao trabalhador.
Como se pode observar a partir dos depoimentos apresentados acima, h lacunas e
contradies entre o prescrito e normatizado no mbito poltico-jurdico enquanto diretrizes
para o trabalho com ateno sade mental na UBS e as limitaes, contradies para fazer
valer na prtica o acesso e a ateno sade presentes no mbito tcnico-assistencial. Os
profissionais consideram que essas mesmas polticas no contemplam a maioria da populao
que procura pelo Centro de Sade, os casos leves e, nem prevem uma ateno ao coletivo

109

de trabalhadores que se v envolto com demanda crescente e complexa da populao em

situao de sofrimento.
Podemos, ento, levantar uma questo: as discrepncias entre as regulamentaes das
diretrizes polticas, o trabalho prescrito e o que realmente possvel desenvolver no dia a dia
da UBS provoca alm de mal estar, sofrimentos que, quando se tornam persistentes, podem
causar adoecimentos? A ttulo de ilustrao o que se pretende demonstrar, pode-se apontar a
contradio entre regulamentaes que visam a prescrever uma clnica, um acolhimento
humanizado, atravs de criao de vnculos e de co-responsabilidades entre usurio e
profissional do SUS , e o controle quantitativo do trabalho realizado, como veremos na seo
seguinte.

5.1.3 Uma contradio considervel: Portas abertas e avaliao quantitativa do

Acolhimento Humanizado.

Sempre quantidade. Quantidade de hipertenso, quantidade de neurtico,

quantidade de Diazepan que voc deve ter prescrito,... ..., deve ser assim que eles
contam. Mas preciso concentrar nas pessoas e na busca de soluo. Por que
seno o bicho pega para o nosso lado e o pior o SUS perder seu principal foco
que a sade da populao. (ESF Lrio).

Os documentos do Ministrio da Sade so claros no sentido de destinar s UBSs o

lugar da Porta de Entrada no sistema de sade e de enfatizarem os princpios doutrinrios do
SUS: equidade, universalide e integralidade (Brasil, 2006; 2008). Como dito, trata-se de
diretrizes polticas que reverberam no trabalho das equipes de Sade da Famlia: acolher toda
demanda de sade de uma complexidade que encontra limites e contradies na prtica
cotidiana dos profissionais.
Na justificativa da Portaria no 648/GM, de 2006, explicita-se a estratgia de
expanso da Sade da Famlia para reorganizar a Ateno Bsica no sistema de sade pblica
brasileiro. Um dos critrios para liberao de verbas e outros recursos para os Estados e
municpios a apresentao sistematizada de resultados obtidos. Isto , uma das diretrizes do
governo federal para essa estratgia de sade se efetivar nos municpios brasileiros,
Executar a gesto pblica por resultados mensurveis. Destacam-se, nesse contexto, ao
longo do texto da referida Portaria e nos anexos, categorias organizativas para a
implementao, colocando fator quantitativo para avaliao dos servios prestados.

110

A poltica de Ateno Bsica, por seu turno, tem como um de seus fundamentos:
[...] Realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados como
parte do processo de planejamento e programao. (Brasil, 2006). Em relao gesto
municipal, a citada Portaria, define as responsabilidades de cada esfera de governo, ficando
para o municpio o encargo de: Elaborar metodologias e instrumentos de monitoramento e
avaliao da Ateno Bsica na esfera municipal. Nesse sentido, um dos paradoxos que
convm destacar diz respeito a desenvolver o acolhimento humanizado, e ao mesmo tempo,
cumprir metas quantitativas postas pelas Leis e Portarias.
Em um percurso vigoroso, Campos (2000; 2003; 2010) vem analisando de modo
crtico e propositivo questes dessa ordem que dizem respeito gesto e ao trabalho em
sade. Em uma produo recente Campos (2010, p. 2337-2339) demarca trs elementos que
justificariam e sustentariam a busca do controle do trabalho a partir da gesto fundamentada
numa racionalidade gerencial. Segundo o aludido autor, tal racionalidade tornou-se, no
Capitalismo moderno, uma lgica predominante no controle do trabalho em busca de
produtividade, sustentada (e sustentadora) nos mbitos econmico, poltico e cientfico. A
primeira racionalidade seria aquela que subordina o trabalho a modos de funcionamentos
padronizados a priori, ou seja protocolos definidores de condutas e comportamentos. Esta
seria seguida pela racionalidade gerencial dominante que insere um modo de controle
disciplinar em esfera geral sobre o trabalho e em um nvel mais particular, o controle sobre os
trabalhadores, a partir da: centralizao normativa e descentralizao executiva. A terceira
modalidade do discurso e prticas de gesto a essencialista. Uma racionalidade que coloca
o ser humano como um recurso. Todas essas perspectivas podem, segundo o autor, mesclar-se
em uma nica gesto. (Campos, 2010).
Encontramos na Poltica Nacional de Ateno Bsica a explicitao de mecanismos
de controle do trabalho a partir da fiscalizao de metas, para municpios, distritos e unidades
de Sade da rede SUS. Isso representa bem a lgica da racionalidade gerencial dominante
que centraliza o planejamento e descentraliza a execuo do trabalho a ser realizado. Questes
surgem mediante essa lgica produtivista que passa a ser assimilada pela gesto dos servios
pblicos de sade, a exemplo do que apreendemos a partir das observaes e entrevistas
realizadas nos servios de sade e tambm da anlise documental de textos e portarias do
Ministrio da Sade e da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Destacam-se,
dessa forma, como questes: qual o nmero suficiente de pacientes atendidos por turno / dia
de trabalho da equipe? O quantitativo revelado representa realmente um acolhimento
humanizado, com criao de vnculos, de co-responsabilidade e promoo de autonomia e

111

cidadania, como preconizados nos programas de sade em vigor? A avaliao quantitativa,

por exemplo, de um nmero sobre pacientes no reincidentes revela real qualidade e
resolubilidade do atendimento oferecido? Nesse sentido, veja-se o depoimento abaixo:

Como atender em um dia de trabalho, 40 pessoas para o Acolhimento

Humanizado?!
E ainda incluir o atendimento de sade mental? Que um trabalho
totalmente diferente da clinica geral? Assim fico doido tambm! (ESF
Hortncia).

A avaliao quantitativa do trabalho para Dejours (2003; 2009), da ordem da

impossibilidade, pois o trabalho real aquele que acontece diante do inesperado, no previsto,
no prescrito e nem normatizado. o trabalho que se desenvolve com a implicao subjetiva
daquele que o realiza. O que ganha destaque quando se trata de trabalho realizado em sade:
acolher e cuidar de outrem-, cujo agente de sade se mobiliza frente a demanda que um outro
ser humano em situao de sofrimento lhe apresenta. Vejamos nas palavras dos autores:
Quando nos colocamos de acordo sobre a definio do trabalho como trabalho vivo, que se
caracteriza pela contribuio dada por todos e todas que trabalham, a avaliao objetiva e
quantitativa por meio de medidas deixa na obscuridade o trabalho real que se
desenrola, em larga medida, margem dos procedimentos padronizados e das
prescries. Na falta de discusso sobre o trabalho real, e de se considerar o envolvimento da
subjetividade que ele pressupe (engenhosidade, sabedoria prtica e atividade deontolgica,
estratgias defensivas, dinmica do reconhecimento), a avaliao objetiva e quantitativa
impe uma negao realidade do trabalho. (Dejours & Gernet, 2009, p. 68. Grifos
nossos.).

Surgem, com base nessa compreenso acerca do trabalho e subjetividade

indissociveis na dinmica dos enfrentamentos, questes a respeito da avaliao quantitativa
do trabalho: o cidado no retornar ao Centro de Sade seria de fato uma boa medida para se
avaliar um acolhimento resolutivo? O controle, agora informatizado, do tempo gasto e
quantidade de atendimento realizado por turno/dia de trabalho das equipes Sade Mental e
Sade da Famlia esto medindo (e principalmente viabilizando) a criao de vnculos, a
clnica ampliada por meio da co-responsabilizao profissional da sade/usurio?
Os profissionais, mediante estas questes, buscam se organizar frente avaliao
quantitativa em nome da qualidade do trabalho de acolhimento: elaboram estratgias de
enfrentamento, como, por exemplo, associar o trabalho de acolhimento estabelecendo vnculo
e a criao de co-responsabilidades, com um tempo necessrio para a escuta, para a visita,
para as discusses e orientaes necessrias mesmo se para isso for necessrio quebrar certos
protocolos. Como possvel perceber nos relatos apresentados a seguir:

112

Com tempo voc no vai sofrer com tantos controles? Porque eu fao pela
qualidade do meu trabalho, porque eu vi que podia resolver uma casa ali bem
resolvida [...] ento eu no vou ficar preocupando porque eu tenho que fazer mais
nove visitas. No o meu servio foi feito em uma visita com um bom acolhimento,
boas trocas, boas orientaes, que valeu por no sei quantos que pode ser para o
ms inteiro. Ento foi bem feito e esta nica visita valeu. (ESF Girassol).
A eu falei: eu no consigo atender mais do que quatro prevenes tarde. At
porque nossa tarde pequena. Eles colocaram cinco prevenes [...] voc no tem
tempo nem pra ir pro banheiro. Ou voc comea a ignorar ou voc acaba por
adoecer tambm. (ESF Hortncia).

Na Poltica Nacional de Ateno Bsica tem-se como um dos dispositivos de gesto

do servio e da assistncia da sade pblica o controle quantitativo: avaliar o desempenho e
os resultados quantitativos das UBS. Este um parmetro para liberao de verba do
Ministrio da Sade aos Estados e respectivos municpios. As polticas de sade de portas
abertas e o controle quantitativo do trabalho exercem um ponto de tenso na prtica dos
trabalhadores da ponta do sistema junto ao usurio: um paradoxo quanto ao nmero de
atendimentos, o tempo gasto e, o acolhimento humanizado com criao de vnculo.
Contradies das polticas que fazem efeitos no processo de subjetivao dos trabalhadores da
sade. Vejam-se, portanto, os depoimentos a seguir:
Parece que a secretaria tem o prazer de falar que o PSF que vai resolver a
situao toda. Porque, na verdade, quando voc forma e at pelo
contingente de coisas que voc tem pra resolver, voc trabalha com questo
tcnica. Ou seja, a gente aqui do Centro de Sade no consegue resolver
tudo que aparece aqui pra gente. Sendo que ns da SF temos que acolher
todo mundo que procura o posto. Agora temos que arrumar tempo para
registrar os impressos dos controles. Cansa mais ainda o trabalhador e
desvia o nosso foco do paciente. (ESF Hortncia).
Ainda temos que fazer todos os registros para nossos registros chegarem.
Cobram da gente fazer acolhimento humanizado nos pacientes, o que est
certo. Mas agora esta cobrana de tempo para atendimento e registros
uma loucura, o tiro pode sair pela culatra. Ao invs de medir qualidade na
ateno fica o trabalhador do SUS mais estressado. (ESF Girassol).
A gente trabalha muito aqui no Centro de Sade. E agora temos que ter
tempo para registrar no computador. As vezes eu fico na dvida se olho e
escuto o paciente a falar da seus problemas ou se digito no computador.
(ESF Lrio).

Pudemos analisar nesta temtica das polticas de sade e o trabalho com sade mental na
Ateno Primria, que existem pontos de contradies. As prescries postas na Lei no
8.080/1990, a lei do SUS, e a Portaria no 648/GM-2006, da Poltica Nacional de Ateno
Bsica, apresentam regulamentaes para a rede de assistncia, colocar a Unidade Bsica de
Sade como porta de entrada preferencial no sistema de sade, isto , todo cidado que

113

procure o Centro de Sade dever ser acolhido. Esses mesmos documentos apresentam um
modelo para a ateno sade ao usurio, como um trabalho a ser realizado pelos
profissionais da UBS, do qual destacamos as prescries: o acolhimento dever ser
humanizado; no acolhimento deve-se buscar a criao de vnculo e de co-responsabilidades
entre profissional da sade, usurios e a rede de servios. Podemos resumir desses destaques,
uma proposta poltica que busca garantir o acesso da populao ao sistema com a primeira
entrada estando localizada no prprio territrio de convivncias do cidado. Entretanto, ao se
inserir as regulamentaes sobre a avaliao quantitativa do trabalho realizado nas UBS,
expem os profissionais das equipes- Sade da Famlia e Sade Mental h uma injuno
paradoxal, entre cumprir com metas e acolher de forma a criar vnculos e co-reponsabilidades
com o usurio, que em situao de sofrimento mental demanda uma escuta, uma relao, uma
disponibilidade de tempo diferenciados. Como esse trabalho vem sendo desenvolvido, ou
melhor, como os trabalhadores vem inventando seu cotidiano no Centro de Sade o que
discutiremos na sequncia.

5.2 - Trabalho das Equipes Sade Mental e Sade da Famlia com Sade Mental na UBS

Na Portaria que apresenta a Poltica Nacional de Ateno Bsica esto descritas

diretrizes de como se deve fazer a ateno sade, com ntido destaque para o trabalho em
equipes com responsabilidade pela sade da populao de determinado territrio onde localize
a respectiva UBS. Vejamos no trecho abaixo da referida Portaria:

Efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes

programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade,
preveno agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao; trabalho de
forma interdisciplinar e em equipe; e coordenao do cuidado na rede de servios.
(BRASIL, 2006, p. 11, grifos nossos).

Para Campos (2003; 2010) o trabalho em sade exige tcnica e prxis. Este autor
recorre a noo aristotlica sobre o saber prtico e teortico, sendo este o que trataria do
conhecimento contemplativo. J o saber prtico contemplaria a tcnica e prxis, ou seja, um
conjunto formado pelo conhecimento acumulado que est inserido no saber fazer das
categorias profissionais. A tcnica ao ser aplicada dispensaria a reflexo crtica, j a prxis ao
contrrio, exige que o trabalhador se envolva enquanto um agente da ao. Nessa perspectiva

114

o profissional da sade ao trabalhar com envolvimento, enquanto uma prxis, torna-se um

agente da ao, pelo fato de que nessa dinmica, o trabalho exigir uma implicao subjetiva
a fim de se alcanar o contexto particular de cada usurio durante o acolhimento. Vejamos nas
palavras do aludido autor:

Na prxis, o agente da ao, ademais do planejamento prvio com base

no saber acumulado, dever considerar o contexto singular em que sua
ao se realiza: outros sujeitos envolvidos, valores, circunstncias histricas,
etc. (CAMPOS, 2010, p. 2340, grifos nossos).

Perspectiva que vai ao encontro do que defende a Psicodinmica do Trabalho, pois

para essa abordagem o trabalho humano o que se produz mediante as falhas entre o trabalho
prescrito, formalizado em protocolos e a situao real com seus inesperados, atravs da
mobilizao subjetiva. (Dejours, 1993, 1994, 2003. Lancman et al., 2008; Martins, 2009;
Mendes & Arajo, 2011). O trabalho humano mobiliza uma inteligncia prtica (Dejours,
1993 b) que transgressiva em relao s normas e poderamos considerar como uma
tangente entre a experincia do coletivo/meti com a singularidade daquele que est envolvido
na tarefa. Dessa forma, o trabalho em desenvolvimento, provoca e produz marcas singulares
do sujeito que o realiza em interlocuo com o coletivo a que est envolvido e as aparies do
real, do que no est prescrito, ou, melhor dizendo, entre o saber acumulado, compactuado
entre os pares e, os inesperados, o que aparece na lida cotidiana e que no prescritvel a
priori.
Desta feita, estamos associando o trabalho ao saber prvio, experincia coletiva,
tcnica como apresentado por Campos (2003), mas que se concretiza com xito se houver
implicao subjetiva, a mobilizao subjetiva posta mediante os enigmas do trabalho que
possibilita a produo deste e por sua vez, dos sujeitos ali envolvidos. Associamos o trabalho
alm da tcnica, tambm com a prxis segundo o autor acima, ou seja, o trabalho que se
desenvolve na medida da implicao do sujeito, um agir que contempla tanto a esfera tcnica,
saberes prvios e protocolares, quanto saberes inventados pelo profissional ali envolvido. Da
denominarmos, por muitas vezes ao longo do nosso texto, o trabalho em sade como um agir
em sade.
Partindo destes pressupostos acerca do trabalho humano, reconhecemos que a
prtica em sade de significativa complexidade por se tratar de uma atividade que envolve,
ao mesmo tempo, duas pessoas que se encontram, onde uma delas pressupe um saber sobre a
outra. Este outro sujeito, o trabalhador da sade ter de recorrer ao saber acumulado, seja na

115

forma das experincias compartilhadas como tambm nos protocolos, um saber tcnico. Mas
a criao de vnculo e de corresponsabilizao, premissas polticas em vigor para que se
produza um acolhimento humanizado28, exige uma relao de intensa troca afetiva, uma
dinmica intersubjetiva. Ou seja, o agir em sade no atual contexto normativo da legislao e
na prpria dinmica da atividade, exige do trabalhador uma significativa mobilizao
subjetiva durante sua jornada diria, para alm do trabalho prescrito nas regulamentaes.
Na perspectiva terica que adotamos o trabalhador um sujeito que tem em sua
histria de vida pregressa uma formao psquica balizada pelos desejos inconscientes e as
exigncias e convenes da realidade em que se encontra. Portanto, um sujeito que para
alm da conscincia, do pensar sobre seu sentir, agir e saberes no trabalho, tambm um
sujeito do inconsciente, cujos desejos e fantasmas buscam dentre outros mecanismos, se
atualizar na cena do trabalho. Martins (2009) em uma apresentao da obra de Dejours
resume bem a analogia entre a atividade ldica epistemoflica, a busca de sentidos
empreendida pela criana e a busca de sentidos na cena do trabalho na vida adulta. Conforme
prope a autora: A curiosidade que busca apenas o investimento da ao mobilizada pela
situao de trabalho herdeira da curiosidade da criana sobre suas origens. O jogo da
criana torna-se a atividade da inteligncia astuciosa no adulto. (MARTINS, 2009, p. 64).
Assim, a mobilizao subjetiva recorrente para aqueles profissionais que esto
implicados com o agir em sade, propicia a inventividade cotidiana frente a defasagem e
contradies entre protocolos e as demandas do usurio. neste sentido que estamos
chamando trabalho em sade como um agir em sade: ao mesmo tempo que os profissionais
da UBS acolhem o usurio seguindo prescries, tambm h de inventar sadas para se
produzir solues possveis mediante a escassez de recursos. A inteligncia astuciosa
(Dejours, 1993b), que encontra espao para expresso e reconhecimentos entre usurios,
colegas e hierarquia superior perfaz momentos de prazer no trabalho. Mas em casos de
impedimentos, o sujeito trabalhador se ver em situao de desprazer, de sofrimentos e na

28

Em 2004 o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Humanizao e dentre os diversos documentos
produzidos para orientar as respectivas implementaes nos Municpios, tem-se o Glossrio do Humaniza
SUS. Este glossrio define que a Humanizao da ateno sade Valorizar a dimenso subjetiva e social,
em todas as prticas de ateno e de gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com direitos do cidado [...]
(Brasil, 2009, p.182). Neste verbete inclui-se ainda como uma das condies para se realizar humanizao na
ateno a criao de vnculos solidrios e de participao coletiva, por meio da gesto participativa, com os
trabalhadores e usurios (p. 182). Sem entrarmos no mrito da avaliao crtica das polticas por que
extrapolaramos nossos objetivos, destacamos o quanto as proposies almejadas para o processo ticoesttico-poltico da humanizao do SUS so perpassadas pela demanda quanto ao envolvimento cognitivo,
afetivo, atitudinal do trabalhador.

116

falta de defesas coletivas no trabalho, poder vir adoecer. O que ser discutido no item 4.3
deste captulo.
A seguir trataremos das anlises elaboradas com base nos relatos dos profissionais
acerca das atividades que inventam entre as regulamentaes protocolares e as contradies,
as falhas do sistema e por vezes, as faltas na rede de assistncia quanto a Unidades de sade
disponveis para populao fora da situao de crise ou de transtorno mental grave. Como
acolher as pessoas em situao de sofrimento psquico que procuram a Unidade Bsica de
Sade?

5.2.1 Acolhimento29 : escutar para decifrar.

O que mais pega isto porque voc vai escutar aquilo, voc no estudada para
falar com ele a coisa certa. A voc fica pensando o que eu fao, o que eu posso
falar para melhorar a situao dele. (ESF Girassol).

J de incio a questo que se apresenta : a equipe da Sade da Famlia estaria

preparada para o trabalho com sade mental, principalmente em relao a grande quantidade
de casos considerados leves e moderados, as pessoas como os profissionais denominaram de
infelizes? Para uma escuta inicial, que o trabalho essencial do Acolhimento feito pelos
profissionais da Sade da Famlia, poderamos supor que sim. Contudo o trabalho real, a
atividade viva, o agir em sade na ateno sade mental na Unidade Bsica um tanto mais
complexo.
Quando se trata de demandas dessa natureza os trabalhadores afirmam que fazem a
escuta como se fossem psiclogos. E avaliam que esta escuta faz diferena para a pessoa
sofrida, desamparada, abandonada e confusa. Entendem que esse um momento em que o
29

O Acolhimento Humanizado apresentado como um dos destaques para a implementao desta proposta
programtica e de gesto. Vejamos no verbete posto no glossrio do Humaniza SUS do que se trata: O
acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica: no pressupe hora ou profissional
especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, angstias e invenes, tomando para si a
responsabilidade de acolher e agasalhar outrem em suas demandas, com responsabilidade e
resolutividade pelo caso em questo. (Brasil, 2009, p. 23, grifos nossos).
Uma prescrio ampla, complexa que exigir um investimento significativo do profissional da sade. Em
outras palavras, um trabalho que exige uma mobilizao subjetiva, mas sabemos que esta imprescritvel.
Como as equipes lidam com esta regulao que encontra em uma injuno paradoxal: exigncias quanto a
responsabilidade e resolutividade para promover a autonomia e protoganismo do usurio (Brasil, 2004), ao
mesmo tempo que a gesto se volta para controles quantitativos de tarefas realizadas? Uma das questes
orientadoras da anlise do presente item deste captulo.

117

usurio tem possibilidade de compartilhar, endereando sua fala, histria e expectativas, a

profissionais que so da sade. Mas estes mesmos profissionais tambm se interrogam sobre a
conduo deste tipo de acolhimento ao escutar a pessoa sofrida: estariam fazendo
corretamente? O que falam durante os encontros no acolhimento estaria correto? Esto sendo
resolutivos?
Os trabalhadores entrevistados demonstraram alm do envolvimento com o agir em
sade, dvidas e anseios em relao ao alcance da ao na vida do outro- o usurio da sade
mental no Centro de Sade. Outro aspecto que se soma a tais anseios, apresentado de forma
unnime entre os profissionais da Sade da Famlia e os especialistas da Equipe de Sade
Mental: no ter agenda e nem equipamentos para acolher a maioria dos pacientes neurticos
leves que no se enquadram nas prioridades da rede SUS e da rede substitutiva da Sade
Mental do Municpio de Belo Horizonte- Cersams; Centro de Convivncia, dentre outras
unidades e servios. Questes dessa ordem foram manifestadas pelos profissionais ao longo
dos nossos encontros.
A equipe de Sade da Famlia tem sim uma escuta inicial sim. Por que o incio
de qualquer acolhimento. A famlia tambm tem condies, as vezes no est
preparada. O Programa de Sade da Famlia daria conta sim se talvez a demanda
no fosse to grande. (ESM).
Um trabalho com o Sofrimento o tempo todo. Um trabalho que exige muito.
difcil. Por que o sofrimento est a escancarado e a agenda sobrecarregada da
equipe de sade mental. (ESF Girassol).
Trabalhar na sade depende da criao de vnculos, o que exige um
relacionamento contnuo com o outro seja colega, seja paciente, seja familiar.
Assim, na sade, como trabalhar sem se envolver? Escutamos durante o
acolhimento, mas isso resolve todo o problema daquela pessoa? (ESM).

O trabalho em sade que busca aes resolutivas para o sofrimento da pessoa,

depende significativamente da relao estabelecida, da o sentido que adotamos em relao ao
agir em sade entre profissional e os demandantes: Usurio; Acompanhante; Familiar. Uma
relao que exige envolvimento como posto pela Psicodinmica do Trabalho, um
investimento com o corpo, com o pensar, o sentir e o agir (Mendes & Arajo, 2011). Ou seja,
a lida em sade para ser resolutiva exige significativo envolvimento, um investimento do
trabalhador com seu afeto, corpo, saberes e agir. Mas exatamente este envolvimento
necessrio na prtica da sade, que segundo Campos (2003; 2010) os atuais programas de
sade denominam como criao de vnculo a fim de potencializar a ao resolutiva em sade,
tambm pode ser potencialmente danoso sade do trabalhador pelo grau de mobilizao
subjetiva. Como dito anteriormente o trabalho em sade um agir que se concretiza entre o

118

saber tcnico, o seguir os protocolos e, a prxis, o refletir criticamente e deliberar sobre as

particularidades do usurio demandante de acolhimento. Um agir cuja dinmica desencadeia
uma gama de afetos, conscientes e inconscientes, no profissional da sade.

Assim, na sade, como trabalhar sem se envolver? Seria possvel? O trabalho em

sade s possvel se houver envolvimento.
Mas tenho que ficar sempre atenta, porque seno, quem pode adoecer sou eu a
trabalhadora da sade. (ESF Hortncia).
O processo de trabalho com paciente da sade mental muito complexo e pesado.
Causa muita angstia e ansiedade.
Tambm muito angustiante a prpria realidade que perpassa a sade e as
condies de vida do usurio do SUS. O que no est ao alcance do trabalhador e,
mesmo assim, causa muito sofrimento em ns. um trabalho que tem impacto sim!
No para qualquer um... Da muita gente no ficar aqui no Centro de Sade.
(ESF Lrio).

O agir em sade demanda alm de recursos necessrios- equipes, unidades, recursos

tecnolgicos, o envolvimento do profissional para que se torne resolutiva a ao do agente de
sade frente a demanda apresentada pelo usurio. A portaria que apresenta a Poltica Nacional
de Ateno Bsica (Brasil, 2006) prescreve, dentre outros, que o trabalho da equipe de sade
deve passar pela criao de vnculos, com vistas a promover a co-responsabilizao tambm
do usurio para com seu tratamento. Para tal o vinculo no deve se restringir somente na
relao entre profissional e a pessoa demandante. Torna-se necessrio frente a um objetivo to
amplo: criar vnculos e produzir cidadania (Brasil, 2006), construir laos com outros
profissionais, outros servios.
Cabe, ento, novo questionamento: trata-se de uma prescrio poltico-jurdico para
o trabalho em sade na Ateno Bsica que expressa uma complexidade significativa? O que
pode potencializar possveis danos sade de quem busca realizar o trabalho com sade
mental na Ateno Bsica, at por que os profissionais generalistas da Sade da Famlia
contam com subsdios para acolher e encaminhar as pessoas sofridas quando se faz
necessrio? J citamos que a prioridade do SUS e da prpria rede de Sade Mental priorizam
as pessoas em crise ou diagnosticadas como caso grave, o que no perfaz o perfil
predominante entre os cidados usurios do Centro de Sade. E quem responde por estas
pessoas sofridas, os neurticos leves? A responsabilidade atribuda equipe de
profissionais generalistas da Sade da Famlia, como se pode depreender dos relatos
apresentados abaixo.
Para mim... eu acho que a gente no pode ser... no tem limite. Voc tem que ta
com a porta aberta, com os ouvidos abertos a todo tipo de queixa.

119

Queixa essa que... a partir do momento que a gente trabalha no PSF a queixa
torna-se mais aberta . Queixa de todos os sentidos: queixas clnicas, queixas
psicolgicas, queixas familiares em relao a perdas, a transtornos mentais...
queixa em relao a tudo. O problema dela fsico, clinico, psicolgico. Mas
temos capacidade e retaguarda para tamanha responsabilidade? (ESF Lrio).
O que melhorou pra mim nestes cinco anos que eu to no PSF, eu nunca fiz nada
de psicologia, foi uma escuta mais rica. Entender que a dor dela porque ela
perdeu o pai, porque a me morreu. Houve uma melhora na escuta. Como a
gente tem porta aberta, oito horas, o dia inteiro, nos estamos acolhendo e
escutando. Mas isso suficiente para promover sade e cidadania do usurio?
Esses so os objetivos que repassam para ns aqui da Sade Primria.
Conseguimos fazer isso tudo com a estrutura atual do SUS? Sinceramente, seria
possvel?! (ESF Lrio).

O profissional generalista da Sade da Famlia- mdicos, enfermeiros, auxiliares e

agente comunitrio de sade-, possui uma formao voltada para atuao em clnica geral e
com prioridade na preveno, no acolhimento e cuidados em nvel primrio (Brasil, 2006;
2008). J o trabalho com as pessoas demandantes de ateno em sade mental, exige um
acolhimento, uma escuta, uma clnica diferenciada, que os trabalhadores da Ateno Primria,
participantes das entrevistas, afirmaram desenvolverem com a prtica do dia a dia. Podemos
analisar os saberes que so elaborados no dia a dia, enquanto uma inteligncia prtica como
defende Dejours (1993b; 1993c; 2003).
A escuta no acolhimento uma clnica aprendida com o tempo de experincia e
apreendida das relaes significativas do cotidiano de trabalho no Centro de Sade, uma
inteligncia astuciosa que os trabalhadores da Ateno Primria desenvolvem diante dos
imprevistos e peculiaridades mediante as demandas das pessoas sofridas. Associamos o agir
em sade, principalmente frente aos inesperados na lida com usurios da sade mental
realizada por generalistas, a um trabalho de astucia, inventividades. Mobilizao subjetiva
desencadeada pelo acolhimento do usurio do SUS em especial diante das peculiaridades da
pessoa sofrida que se apresenta no Centro de Sade, que pode gerar no profissional
envolvido na atividade, a produo de saberes e estratgias, conforme reconhecia pela
Psicodinmica do Trabalho, como apresenta Martins (2009):
Para fazer frente ao inesperado, ao que escapa prescrio, o sujeito mobiliza um
tipo de inteligncia em ao, ancorada no corpo e nas camadas obscuras da
personalidade com razes na singularidade do seu compromisso e da sua
histria. Isso quer dizer que, ao enfrentar o sofrimento desencadeado no confronto
com o real, mediante a inteligncia em ao, h uma mobilizao da energia
pulsional, guiada por fantasias (fantasmas) e pela formao de compromisso
entre desejo e realidade. (Martins, 2009, p. 63, grifos nossos).

120

Conforme verbalizado por alguns profissionais entrevistados, trata-se de um trabalho

o acolher para o qual eles no tiveram formao acadmica. Entretanto, a prtica do dia a
dia, o trabalho vivo que se desenvolve em relao viva e direta com uma pessoa em
sofrimento, um trabalho no qual se elabora uma prtica subjetivante, uma inteligncia
prtica como afirma Dejours (1993b; 1993c; 2003).
O profissional da sade se v s voltas com necessidades de acolhida quanto sade
mental para as quais no se tem um fluxo padronizado, um protocolo padro como na
vacinao por exemplo e, nem uma nica prescrio medicamentosa que resolva o problema
da dor que anda, ao contrrio do que ocorre com a vacinao, por exemplo, em que tais
determinaes existem. Vive-se, ento, um agir em sade que coloca em intensa mobilidade
afetos, o pensar, o corpo, a subjetividade do trabalhador frente ao usurio. Tais afirmaes
podem ser corroboradas a partir dos depoimentos a seguir.

O trabalho com sade mental no est escrito em nenhum formulrio, em

nenhum papel. diferente como, por exemplo, com a vacina. Aqui voc sabe que
tem que tomar no intervalo de tais meses.
Agora esta questo de acolher paciente da sade mental... voc tem que saber o que
falar com a pessoa, porque no tem nada nos procedimentos que orientem sobre
aquelas queixas, aquele sofrimento.
esta questo psicolgica do pessoal da Sade Mental e da Sade da Famlia em
especial, lidar com um usurio que sempre muito complicado. (ESF Lrio).
uma clnica especfica. No como a clnica geral. Porque a gente tem que
aprender a decifrar as queixas e o tratamento especfico. Tem a questo que a
demanda espontnea. Ou seja, a gente no tem o grupo de controle como o caso
de diabetes por exemplo. isso a... um trabalho que a gente no tem controle.
Isso mexe com a gente: ansiedade, frustrao, angstia... As vezes vem tudo
junto. (ESF Hortncia).

Como se pode depreender dos relatos acima transcritos, trata-se de uma clnica para
a qual a equipe generalista da Sade da Famlia no tem como fazer grupos de controle, fazer
um planejamento j que h demanda significativa de procura espontnea, inclusive com
grande contingente para o Centro de Sade para atualizar a medicao psiquitrica. O trabalho
com sade mental realizado pelos profissionais das equipes Sade da Famlia e Sade Mental
na Ateno Primria os faz confrontar, cotidianamente, com exigncias sobre o manejo
subjetivo de si prprio mediante os afetos e demandas do usurio da ordem do imprevisvel.
uma clnica, um trabalho de acolhimento da pessoa em situao de sofrimento psquico que
tem exigncias peculiares e deste modo, o imprevisto pode aparecer diante do profissional da
sade a todo momento. Um inesperado que ora cansativo, ora amedrontador e, que
sempre tenso.

121

Quando eles vem aqui no Centro de Sade a gente tem que atender na hora que
eles demandam. Porque seno vira confuso, na mesma hora. A gente tem dar
prioridade. (ESF Hortncia).
Fazer o acolhimento ao paciente da sade mental trabalhar com imprevistos.
Por que com eles a gente nunca sabe o que est por vir, o que pode aparecer...
sempre tenso! (ESF Girassol).
A gente no sabe qual ser a reao deles. Pode ser at agresso fsica como j
aconteceu comigo. Ento a gente tem que dar prioridade. (ESF Lrio).

Lembremos que o trabalhador da sade est imerso na teia de representaes sobre a

loucura que ainda perpassada por estigmas historicamente construdos. Neste sentido
tambm uma clnica, um trabalho que exige deciframentos, inclusive em relao aos
preconceitos certa vergonha social sobre a doena mental.
O trabalho de acolhimento de pessoas em situao de sofrimento mental uma
atividade enigmtica que exige deciframentos, interpretaes e anlises bem cuidadosas, para
que se consiga seja adeso ao tratamento ou a uma teraputica alternativa. Assim para alm
dos preconceitos sociais, o imprevisto, o inesperado, o real pode fazer aparies, em forma de
resistncias diversas, com que os profissionais da Sade da Famlia e da Sade Mental se
vem envolvidos no cotidiano do Centro de Sade. As falas a seguir so exemplares desse
trabalho de deciframento de enigmas, perpassados, tambm, por preconceitos contra a
doena mental.

Os usurios da sade mental so muito complicados. Eu tinha em minha lista 18

pessoas que responderam usar algum medicamento psiquitrico a maioria era
antidepressivo e para ajudar a dormir.
Chegou semana passada a lista atualizada da farmcia Distrital, o nmero de
pessoas da minha regio que usa esse tipo de medicamento de 48 pessoas.
E por que as pessoas no me disseram? Por que ainda tem muito preconceito
social e, a s falam com o mdico l dentro do consultrio. (ESF Girassol).
A gente que ACS e j est nesta lida h uns dez anos difcil. Pois fomos
escolhidas exatamente por morarmos na mesma regio dos usurios.
E se isso ajuda por um lado, tambm atrapalha. Porque a pessoa fica com
vergonha de falar que toma Haldol, que usa anti depressivo por que est com
problemas com o marido e filhos, sendo que todos somos conhecidos.
complicado n? Por que em relao a SM temos ainda muitos preconceitos.
(ESF Lrio).
Hoje a questo do sofrimento mental faz parte da grande maioria da populao.
Ento a gente tem que aprender a conviver com isso: muitos vem buscando uma
soluo para problemas familiares, desemprego, nervosismo, problema com sono,
... Enfim, so queixas de sofrimento mental relacionados aos problemas
cotidianos. (ESF Hortncia).
A gente tem que ter jogo de cintura, porque os problemas destes pacientes so
iguais aos nossos, t na vida dos dias de hoje. (ESF Lrio).

122

O agir em sade na Ateno Primria com sade mental coloca limites para os
profissionais. Os especialistas da equipe da Sade Mental reclamam do excesso de
agendamento e, tambm reconhecem que tem um montante de pessoas que ficam
desatendidas por faltar equipamentos para possveis indicaes de tratamento. As equipes de
Sade da Famlia manifestam insatisfao por no conseguirem ser resolutivas com os
queixosos, as pessoas infelizes, que sempre esto de volta ao Centro de Sade em busca de
uma soluo para sofrimentos cujas causas esto muito alm do alcance das equipes de sade.
Tais usurios procuram as mencionadas unidades de sade com um sofrimento para o qual
no tem medicao que resolva aquele problema e, saber disso provoca nos sujeitos
trabalhadores, tanto da Sade da Famlia quanto da Sade Mental sentimentos de angstia,
desnimo, constrangimentos e desgastes decorrentes do trabalhado. possvel notar nos
depoimentos abaixo.
O trabalho de escuta aqui no Programa da Sade da Famlia ajuda sim, mas no
resolve. O trabalho com Sade Mental toma o nosso pensamento, a nossa hora de
descanso. P. ex, tenho um paciente que quando vou dormir fico pensando: o que
seria possvel fazer pelo Alexandre? O que eu estou fazendo suficiente? Qual o
limite real entre falar de suicdio e cometer o ato?
Toma a gente este tipo de trabalho, com este tipo de demanda de usurio da Sade
Mental. (ESF Hortncia).
Diabetes, colesterol, preveno, no sei o qu... tecnicamente a gente sai da escola
sabendo sobre isto, a gente continua lendo sobre isso, ento mais fcil a gente
atender pneumonia do que atender a dor que anda. Eu falei : o que eu vou fazer
com esta dor dela?
E eu estou vendo que no tem remdio...e ela quer remdio, quer exame. Fomos
trabalhar esta questo da falta de memria dela, da insnia, do no sei o qu... voc
tenta explicar que no tem nada orgnico, mas a pessoa no quer entender, no
quer aceitar. (ESF Girassol).

Como j discutido em momento anterior desta tese, entendemos o trabalho vivo em

sade mental como um agir em busca de deciframentos de enigmas, e que ganha mais
complexidade em razo do nmero de pessoas que procura ou so encaminhadas para as UBS.
Uma prtica que exige ser decifrada, seja pela dor que anda, seja pela dor invisvel, seja
pela dor diante de situaes de vida muito sofrida, seja pela falta de recursos quanto agenda
da Equipe de Sade Mental ou de outras opes de unidades do SUS para possveis
encaminhamentos. H de se decifrar as peculiares demandas, at porque do contrrio, a
sensao de impotncia pode se afirmar desmobilizando o trabalhador e as estratgias
coletivas de defesa. Um trabalho que exige mais que dedicao, impe necessariamente o
envolvimento subjetivo com a tarefa, os recursos disponveis ou a falta deles com os

123

meios de trabalho, com a tcnica, conhecimento prtico, experincia e, principalmente com a

capacidade inventiva diante das faltas e dos imprevistos.
Para que o profissional possa se envolver no trabalho de decifrar a demanda, o que
implica o trabalho de traduzir, projetar e agir diante da pessoa que est em sua frente, faz-se
necessrio um investimento cognitivo, afetivo, disponibilidade procedimental e relacional:
Escutar para decifrar. O trabalho de acolhimento da pessoa sofrida pode causar prazer em
relao aos xitos e reconhecimentos, ou pode tornar-se uma atividade que desencadeia
sofrimento e at mesmo adoecimento nos profissionais mediante as impossibilidades de
deciframento- de criar solues e encaminhamentos especializados. Tais afirmativas podem
ser corroboradas a partir dos relatos.

A porta muito aberta e a gente no tem qualificao para tudo isso...O trabalho
com sade mental no brincadeira! (ESF Girassol).
O paciente da sade mental sempre est queixoso, poliqueixoso. O brao mal
levanta. s vezes est com dor de cabea, mas est tomando caf e a cabea est
doendo...tem que dar um remdio para dor de cabea, entendeu? bem complicado
o doente mental. um trabalho diferente da clnica geral, por que no tem
remdio certo e nem preveno com vacinao! um trabalho especial e que
pode colocar a gente doente tambm. (ESF Hortncia).

J prevendo a extenso e intensidade dos encargos atribudos a equipes das UBS, os

programas e diretrizes em vigor, a exemplo da Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil
2006) e a Portaria que cria o Ncleo de Apoio Sade da Famlia/NASF (Brasil, 2008)
elencam o trabalho interdisciplinar em equipes multiprofissionais,como um recurso que
poder potencializar a ao em sade na Ateno Primria. o que discutiremos no prximo
item.

5.2.2 Equipe: um coletivo de trabalho?

um trabalho de equipe, que a gente vai resolver, independente se a medica est

ou se a enfermeira est.
As meninas vo, fazem uma escuta. Todo mundo aqui faz o acolhimento. At o
porteiro j faz. E j vai vendo os casos mais graves vai passando. O que ajuda todo
mundo: o usuiro, o pessoal da recepo e nos aqui no acolhimento. muito bom
por que se eu no estou, vem outro mdico e resolve. A gente no tem problema de
equipe por que na hora que precisa todo mundo ajuda. Agora, isso foi uma
construo e hoje funcionamos assim porque j descobrimos que assim todo
mundo sai ganhando. (ESF Lrio).

124

Medidas de expanso do SUS pelo Pacto de Sade (Brasil, 2006; 2008) e diretrizes
da Reforma Psiquitrica (Brasil, 2003), expressam na rede de assistncia da Ateno Bsica
em duas frentes: na Sade da Famlia como uma estratgia organizativa da ateno sade no
territrio adscrito para cada Unidade Bsica de Sade se responsabilizar e atuar e, na Sade
Mental como busca de reinserao social do portador de transtornos mentais em seu territrio
de convivncias atravs dos equipamentos substitutivos ao hospital psiquitrico.
Culminam-se nesta conjuntura histrica, no Municpio de Belo Horizonte, a
responsabilidade para as equipes de Sade da Famlia e Sade Mental alocadas na rede da
Ateno Primria nos Centros de Sade, o acolhimento e acompanhamento dos usurios
moradores na vizinhana da respectiva UBS, incluindo tambm as pessoas em situao de
sofrimento mental (Belo Horizonte, 2003; 2006). Os trabalhadores de sade generalistas que
formam as equipes de Sade da Famlia, devero contar com o apoio dos especialistas em
sade mental para realizarem as atividades junto aos usurios. Apoio denominado de
matriciamento, uma metodologia de trabalho de assistncia s equipes de Sade da Famlia
que foi formalizado pela Portaria no 148/GM, de 2008, quando se oficializou os Ncleos de
Apoio Sade da Famlia NASF (Brasil, 2008), a atual estratgia que almeja viabilizar
apoio e assistncia aos profissionais generalistas alocados nos Centros de Sade.
Na cidade de Belo Horizonte, o matriciamento ocorre alm das equipes dos NASF,
tambm pelas equipes de Sade Mental alocadas em alguns Centros de Sade. a partir dessa
composio- a Equipe de Sade Mental apoiando os profissionais da Sade da Famlia quanto
ao acolhimento dos usurios em sofrimento mental-, que focalizamos nossa ateno na anlise
das entrevistas com equipes- Sade Mental e Sade da Famlia.
O trabalho em equipe est colocado na documentao oficial- SUS e do SUS-Belo
Horizonte, como um modo de estruturao da organizao do trabalho em sade na Ateno
Primria a fim de viabilizar o funcionamento da porta aberta e acolhimento humanizado na
porta de entrada no sistema, como ainda torna-se uma estratgia de enfrentamento das
demandas crescentes e complexas em relao sade mental (Belo Horizonte, 2006).
Frente a uma rotina de trabalho intensa, entre vinte a trinta pessoas atendidas por dia,
o trabalho compartilhado, o trabalho em equipe parece ser uma estratgia que se busca para a
lida da complexidade e tambm do quantitativo de demandas que procuram pelo Centro de
Sade.

E tambm se trabalha muito... com a nossa equipe.por exemplo, o acolhimento

nosso 20 a 30 pessoas dirias...ento nossa equipe forte, unida. E se no for
assim, ningum daria conta. (ESF Girassol).

125

lgico que se voc chegar l e achar a pessoa surtada vocs vo voltar. lgico
que vocs no so bobas de entrar sozinhas... A tem de chamar junto a equipe. O
bom da equipe exatamente isso: poder contar com um colega na hora da pega.
Entendeu? Se no funcionar a equipe, o Centro de Sade no funciona. Isso a
gente j aprendeu, apesar de todos os pesares. (ESF Hortncia).
Um tem que atender o paciente do outro. Isso um combinado entre a gente.
Assim o Centro de Sade funciona e todo mundo sai ganhando. O trabalho em
equipe foi uma inveno maravilhosa do SUS, ainda que nem toda equipe
funcione igual. A gente sabe que depende tambm da gesto, n? (ESF Girassol).

O trabalho um resultante da inventividade, de achados e descobertas (Lancman

et al., 2008, p. 177-178). Nesta perspectiva, v-se uma racionalidade subjetiva na ao que
por um lado decorre da mobilizao do sujeito implicado no agir em sade e, por outro lado, o
sujeito espera um reconhecimento pelo seu feito. Reconhecimento que passa pela hierarquia
da organizao do trabalho e tambm pelos pares. nesta dimenso que se constri na relao
de confiana e cooperao que se constri um Coletivo de Trabalho, que para alm de
equipe forma um grupo, como posto pelos autores: Grupo de pessoas que compartilham
regras de ofcios ou experincias acerca da atividade (LANCMAN et al., 2008, p. 177).
O trabalho no se limita dimenso individual na medida que, para se efetiv-lo,
necessita-se tanto da inventividade singular, quanto da apropriao do saber-fazer coletivo.
Mas h uma diferena determinante entre equipe de trabalho e coletivo de trabalho que passa
pelos acordos tcitos e reconhecimentos entre os pares, os colegas que compem o conjunto.
Vejamos nas palavras dos autores:
No caso daqueles que so levados a trabalhar em conjunto, importa elaborar e tornar
estveis regras prticas de trabalho aceitas por todos. As regras de trabalho
organizam e estruturam, de um lado o trabalho concreto e, por outro lado,
organiza modalidades de cooperao. Com efeito, o coletivo de trabalho
sempre constitudo em torno de regras comuns cuja construo deriva do
prprio coletivo. Na ausncia disso, h apenas um grupo ou uma reunio de
pessoas que podem, eventualmente, compartilhar interesses comuns. (Dejours &
Gernet, 2009, p. 63, grifos nossos).

Forma-se, assim, um coletivo de trabalho quando se estabelece e se mantm um

campo relacional entre pares, colegas de trabalho, que ao se mobilizarem entre confiana,
cooperao e reconhecimento, inventam e compartilham novas sadas para os impasses do
trabalho, que podem gerar novas regras tcitas para o funcionamento do trabalho em maior
coerncia com aqueles que o realiza. Temos, portanto, uma diferenciao entre equipe e
coletivo de trabalho: equipe tratar-se-ia de um agrupamento envolvido pela realizao de
tarefas. J o coletivo de trabalho compartilha vivncias e inventividades que ao operarem
novas formas de se realizar atividades, compartilha-se tambm estratgias defensivas. Desta

126

feita, a equipe realiza a tarefa em conjunto, enquanto o coletivo de trabalho inventa e

compartilha outros modos de realizar as atribuies, com regras tcitas elaboradas e
compartilhadas, que tambm agem como defesas para este mesmo coletivo diante dos
constrangimentos decorrentes do trabalho. (Martins, 2009).

Isso um ponto positivo. Uma tima relao de todos ns, todos os funcionrios.
Mdica, enfermeira, ACS e auxiliar tem uma tima relao. A gente dentro do
nosso ambiente a gente consegue transitar, tem um espao ali [...] a equipe se
mobiliza dentro dos nossos critrios estabelecidos entre a gente para pelo menos
dar conta daquela demanda mais urgente. Uma tentativa de suicdio, infarto, a
gente se mobiliza... uma equipe unida. Se eu no estou, eles esto aqui e vo
resolvendo. (ESF Lrio).

Entre o respeito s normas prescritas e a possibilidade de subverso, outras regras

passam a balizar o trabalho vivo entre aqueles que ali convivem: uma sabedoria prtica
compartilhada. Vejamos na avaliao dos autores:

A sabedoria prtica, que uma inteligncia deliberativa, est voltada para

ao, para proceder a rearranjos na organizao prescrita do trabalho,
estabelecida em acordos normativos. Graas atividade deontolgica, os acordos
firmados em regras de trabalho podem tomar o lugar de ordens formais da
coordenao. (Dejours & Gernet, 2009, p. 63, grifos nossos).

Quando as equipes de Sade Mental e Sade da Famlia conseguem formar um

coletivo de trabalho, pensamos que nesta situao opera-se um arranjo enquanto estratgia de
enfrentamento demanda excessiva com a sade mental mediante a escassez de
equipamentos do SUS e recursos humanos capacitados, possibilitando por consequncia o
acolhimento acontecer nas UBSs nas atuais circunstncias. A organizao do trabalho quando
orientada atravs de equipes, se elaborada e mantida viva, operacionaliza o trabalho o que
podemos chamar de coletivo de trabalho: inventividades frente aos constrangimentos da lida
na sade, inventividade e novos acordos elaborados e divididos em grupo. A inveno
inicialmente testada e, se houver relao de confiana se compartilha, formando uma nova
regra socialmente aceita pelos envolvidos neste mesmo trabalho. Uma vez reconhecido pelos
pares como resolutiva, esta nova/outra maneira de se fazer ser apropriada coletivamente e
passa a servir como um regulador das relaes destas pessoas no trabalho (Dejours, 1994).
Mas vale ressaltar que o coletivo de trabalho operante de estratgias de enfrentamento no
prescritvel e nem regulamentado por Leis, Portarias ou protocolos. Depende dos modelos da

127

organizao de trabalho, de gesto e do campo relacional intersubjetivo que se estabelece no

cotidiano do trabalho.
Ao investigarmos as aes em sade, o trabalho vivo com sade mental na Ateno
Primria possvel fazer aproximaes acerca da articulao de um coletivo de trabalho:
trata-se de um trabalho que exige um operar com o imprevisto, portanto ao se compartilhar de
uma inteligncia prtica (Dejours, 1994 b), potencializaria, assim, o agir em sade (Campos,
2000; 2010; Merhy, 2006;. Campos, 2005) onde todos podem sair ganhando: trabalhadores e
usurios.
Como dito anteriormente, uma organizao de trabalho que viabilize a formao de
coletivo de trabalho no passvel de prescrio, nem via regulamentao legal, uma vez que
depende diretamente da relao de confiana e reconhecimentos que viabilizariam a
cooperao entre os envolvidos nas mesmas atribuies e responsabilidades. Portanto,
podemos considerar que nem toda equipe seja da Sade Mental ou Sade da Famlia, passa
a se organizar enquanto coletivo de trabalho. E quando o trabalho desenvolvido no
territrio, a equipe desenvolve outras estratgias para tornar o trabalho possvel e fazer os
contornos frente aos riscos que se apresentam em um terreno ora receptivo, ora escorregadio,
ardiloso, enigmtico, como veremos a seguir.

5.2.3 Trabalho no territrio: decifrar enigmas?

Teve uma vez de risco mesmo... Nos fomos l na casa do paciente da sade mental
e os cachorros estavam enlouquecidos neste dia. Todo mundo alias na casa estava
enlouquecido nesse dia... acabou que soltou os cachorros l, no sei...
Entrar na casa do paciente da sade mental sempre arriscado, porque no temos
nenhuma garantia do que vamos encontrar e nem sabemos como seremos
recebidos quando o trabalho na casa do paciente transtornado. (ESF Girassol).

A organizao da rede de assistncia na Ateno Bsica e respectiva composio das

equipes das Unidades Bsicas de Sade se fazem por territrios com seus respectivos
indicadores epidemiolgicos e de vulnerabilidade social (Belo Horizonte, 2009), uma das
diretrizes da estratgia Sade da Famlia, enquanto eixo estruturante da organizao dos
sistemas de sade pblica nos municpios brasileiros. Na Portaria que oficializa a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, j no captulo I, dos Princpios Gerais, delimita-se o escopo de
atuao das equipes voltado para o territrio de responsabilidade:

128

desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias

democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populao de territrios bem delimitados, pelos quais assume a responsabilidade
sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas
populaes. (Brasil, 2006, p.10, grifos nossos.).

O territrio uma delimitao espacial onde vive determinada populao que dever
ser acolhida e acompanhada nos respectivos tratamentos, tambm um espao relacional,
poltico e cultural onde se estabelecem, ou no, laos sociais (Amarante & Lancetti, 2006). A
gesto municipal responsvel pela implantao e manuteno da rede de assistncia SUS na
Ateno Primria tem Responsabilidade pelo cumprimento dos princpios da Ateno
Bsica, pela organizao e execuo das aes em seu territrio. (Brasil, 2006, p.12). Notase, portanto, que o territrio um organizador central da rede de Ateno Bsica para a
distribuio de Unidades Bsicas de Sade e para a alocao de profissionais nas equipes- de
Sade da Famlia e de Sade Mental, no caso do Municpio de Belo Horizonte.
As equipes de sade da Ateno Primria, SM e SF, se tornam, desta maneira,
responsveis pela sade da populao circunvizinha, adstrita Unidade que estes
profissionais estejam alocados. O profissional se coloca como um agente de sade ao se
implicar na busca do acolhimento e tratamento das necessidades de sade do cidado que vive
nas redondezas da UBS. Quando este agir acontece no interior da casa do usurio h uma
relao mais intima pelo acolhimento acontecer no local da vida privada da pessoa. Trata-se,
ento, de uma relao que, por um lado, potencializa o estabelecimento de vnculos favorveis
a produo de sade e, por outro lado, amplia a responsabilidade, convocando maior
engajamento pela busca de solues.
Como se pode observar, essa organizao do trabalho extra-muros da UBS, refere-se
a um movimento que encontra muitos obstculos tanto no interior da prpria unidade de
sade, quanto na rede circunvizinha e na prpria rede de assistncia do SUS. Assim, nessa
situao de trabalho, o profissional da sade quando est implicado afetivamente e mesmo
quando disposto a agir, encontra-se frente limitaes, contradies de um contexto histrico
que, de um lado, atravs da legislao da sade preconiza o acesso universal e equnime a
sade. Mas, de outro lado, a rede de assistncia com suas limitaes, coloca, sem entretanto,
apresentar opes de recursos suficientes para viabilizar a conduo resolutiva do caso, o
trabalhador da sade frente a um outro ser humano em situao de sofrimento, que lhe confia
uma demanda. Essa afirmao pode ser validada pelos depoimentos transcritos.

129

Porque a gente fica com uma responsabilidade enorme na mo da gente. Como eles
tm um vinculo muito grande com a gente, a gente est dentro da casa deles, eles
conversam com a gente, assim, contam a vida deles abertamente.
Ento, eles querem que a gente resolva para eles. Ou seja, se voc no resolve, as
vezes eles ficam at com raiva. (ESF Girassol).
A tipo a gente passou por uma situao que a gente se viu presa dentro da casa e
os cachorros todos l dentro soltos, mas consegui fazer a medicao e samos
correndo... nesse dia a gente quis abrir mo: olha, no d mais, e tal! No
entanto... voltamos l. Por que uma famlia que da nossa rea, ento nossa
responsabilidade cuidar deles. Mas no fcil, nesta casa todos tem problemas...
mas a gente da Sade da Famlia no pode escolher entrar ou no na casa.
nosso territrio, nossa responsabilidade. (ESF Lrio).
Toda dificuldade que a gente tem ...com paciente da sade mental... apesar da
vontade de desistir, vamos tentar mais uma vez, vamos tentar de novo entrar na
casa dela. Olha que queremos ajudar e ainda assim sempre muito difcil
conseguir entra l! (ESF Hortncia).

O trabalho no territrio com sade mental est carregado de representaes sociais

acerca da loucura e tambm das experincias prticas dos profissionais generalistas da
Sade da Famlia. Ir at a casa da pessoa em situao de sofrimento mental sempre um
momento carregado de muita carga afetiva em razo dos imprevistos e riscos. Em alguns
encontros os profissionais chegaram a comparar o trabalho de entrar na casa do usurio da
sade mental como entrar na casa que tem cachorro. Onde os donos geralmente falam que
pode entrar que o cachorro no morde, mas o trabalhador da sade um estranho e, neste
caso pode causar estranheza e reaes imprevistas, inesperadas, reaes estranhas no caso do
paciente da sade mental, os transtornados.

Como eu no sei se a famlia tem controle sobre aquela pessoa, eu fico receosa. A
famlia fala - pode entrar, mas eu no entro. Eu no arrisco, por que sei que tem
pessoas que so muito agressivas. Eu no tenho coragem de entrar. (ESF Girassol).
Paciente doente mental complicado. Quando a gente vai na casa deles a gente no
sabe como ser recebido, se o Pc est medicado ou no. perigoso e exige muito
da gente. (ESF Hortncia).

Lidar com usurios da sade mental no territrio posto como uma atividade
atravessada continuamente por inesperados, imprevistos que desafiam as estratgias de
trabalho e de defesa dos profissionais, principalmente quando estes se deslocam at a
moradia. Entretanto, h um outro territrio no legislado, no normatizado pelas polticas de
sade, territrio que se estabelece na relao entre o profissional e o usurio. Um territrio
que ora pode ser frutfero de boas decises, ora pode se tornar pantanoso e obscuro, pela falta
de interlocuo e escassez de recursos. Um territrio relacional que se concretiza no momento
do encontro entre duas pessoas, com expectativas por vezes compartilhadas: o paciente que

130

demanda por acolhimento e soluo para seus sofrimentos e, o profissional que acolhe, escuta
a fim de viabilizar caminhos para se chegar desejada soluo.

Existe um territrio que a legislao no legisla... (ESF Lrio).

[...] porque existe a legislao, existe territorialidade, existe territrio da casa,
mas existe outro territrio que o emocional. Relacional, e esse territrio a
legislao no pode legislar sobre ele.
Ento a vontade, o querer [...] do trabalhador, do profissional da sade querer
interagir com o usurio. E por outro lado, a disposio do usurio, que dependendo
do dia, no te ajuda em nada... difcil. (ESF Lrio).
As vezes ele consegue provar que precisa da medicao mesmo no sendo
permitido. Ah, meu marido bebe, me bate, meu filho mexe com droga, minha filha ta
grvida. Eu quero diazepam!
Se voc tomar o diazepan seu marido vai continuar te batendo, bebendo, seu filho
vai continuar mexendo com droga, voc tambm, porque no deixa de ser uma
droga. E a sua filha no vai desengravidar.
A paciente responde que com o remdio pelo menos eu melhora e chora menos.
(ESF Lrio).

Entendemos, com base nas vivncias relatadas pelos entrevistados e em nossas

observaes, que o territrio intersubjetivo o que faz funcionar a dinmica do trabalho em
clnica: uma atividade de escuta e de interlocuo entre profissional da sade e usurio em
busca de solues, por vezes de inventividade que produzam sade. Uma caracterstica do
trabalho em sade que aparece enquanto prescrio e regulaes de documentos da SM e da
SF, os quais objetivam, dentre outros, por diretrizes para o acolhimento e o compartilhamento
das orientaes. (Brasil, 2006; 2008). Esse quadro nos faz interrogar: quais efeitos so vividos
pelo profissional quando se trata de acolher pessoas em situao de sofrimento mental,
pessoas que se encontram em uma lgica peculiar para se posicionarem na vida? Quais
arranjos so elaborados mediante o trabalho na moradia de pessoas em situao de sofrimento
mental?
Considera-se, desse modo, um territrio que se constri e delimita na medida da
disponibilidade dos que ali se encontram na cena da clnica, do acolhimento, do agir em sade
do profissional em relao ao usurio do SUS, portanto, um territrio imprescritvel,
impossvel de ser regulamentado priori. Campo relacional que se estabelece na ao em
sade com algumas situaes de sofrimento do cidado e suas queixas, colocando para o
trabalhador os limites entre dilemas ticos e a angstia frente a uma demanda para a qual nem
sempre se tem soluo. Situao que provoca, conforme relataram, ansiedade e desnimo nos
profissionais das equipes da Sade Mental e da Sade da Famlia.

131

No deixa de ser uma minimizao do sofrimento daquela coitada que ta ali. Mas,
t certo isto? Voc est jogando a sujeira pra debaixo do tapete. E est tirando
desta paciente, desta senhora, a chance dela reagir. Porque com o tranquilizante a
paciente vai dormir. Ok! Mas ela ir reagir menos ainda aos maus tratos de
dentro da sua casa. (ESF Lrio).

Como vimos discutindo ao longo deste trabalho, a prtica que se desenvolve durante
uma relao que se constri entre duas pessoas, sendo uma demandante e outra a profissional
da sade que dever acolher e solucionar a demanda, ainda que seja atravs de
encaminhamentos, no passvel de ser totalmente prescrita ou normatiza a priori. O trabalho
no territrio em sade mental tambm entrar em um territrio intersubjetivo, afetivo, sendo
desta forma uma relao sempre imprevisvel. O que aponta para os limites concretos da rede
de assistncia quanto a escassez de unidades e outros recursos, limites dos programas de
sade quanto ao acolhimento de parcela significativa da populao que no se enquadra nas
prioridades do SUS: a clientela que no caso grave, como se pode afirmar com base nos
relatos a seguir.
Dando o remdio, voc vai tirar a chance dela de falar assim: voc no vai me
bater mais, se beber no fica mais aqui, voc que engravidou vai se virar com seu
filho e voc que est mexendo com droga ou sai daqui ou para de usar.
Ento, voc tira das pessoas a condio de reagirem... coloca ela no estado de
anestesia. Agentando coisa que no era para agentar...
Mas no dar o remdio e colocar o que no lugar? um dilema, n? (ESF Lrio).
At porque esta mesma senhora, como todos os casos do sofrimento social, vai
voltar aqui para ns. Estas pessoas voltam a te procurar aqui no Centro de
Sade. (ESF Lrio).

O trabalho com sade mental na UBS e no territrio diz, portanto, de uma rea
relacional e dinmica, um espao de convivncias. Territrio assim compreendido em sua
complexidade, como nos afirma Nunes et al. (2007, p. 2380), em um estudo realizado com
profissionais da SF da rede de Ateno Bsica da cidade de Salvador/BA: Local de
convivncias , de significaes, afetos onde se faz e mantm os laos sociais e de garantia de
qualidade de vida, de manuteno econmica e de exerccio poltico de cidados.
, portanto, justamente no territrio onde se encontram os programas das polticas
de Sade Mental e de Sade da Famlia, que acontecem no movimento de expanso do SUS
atravs da Ateno Bsica (Brasil, 2003; 2006), quando se busca acolher todo cidado,
incluindo a as pessoas em situao de sofrimento mental, tendo como referncia a equipe de
Sade da Famlia.
Por no ser possvel prescrever diretrizes para o que da ordem do real, do trabalho
que emergir no encontro entre profissional com o usurio e a sua queixa endereada quele,

132

o agir em sade tanto abre espaos para expressividade das particularidades, como tambm
pode colocar situaes de desamparos. Como destaca Dejours (2003a, 2003b): por um lado a
lacuna entre o prescrito e o real no trabalho permite a apario do sujeito trabalhador, ao criar
modos operantes e relacionais prprios e mais funcionais aos desejos e crenas com a
respectiva realidade e suas exigncias. Por outro lado pode tambm expressar fragilidades do
sistema diante do momento que uma pessoa dirige a outra um pedido de ajuda frente a
sofrimentos que todos ns podemos nos deparar. E quando no se tem respostas frente
situao to prxima- nesse territrio construdo durante o momento do acolhimento- faz-se
presente a angstia, um sofrimento que aparece agora para o trabalhador, como eles mesmos
disseram sob a forma de sensao de impotncia.
Um dispositivo que as polticas governamentais disponibilizam por reconhecer a
extenso e complexidade que ganhou o trabalho das equipes nas UBS, o apoio tcnicoassistencial ofertado por especialistas aos profissionais generalistas da Sade da Famlia: o
matriciamento. Como j dito anteriormente, a equipe no significa automaticamente a
formao de um coletivo de trabalho que depende das relaes de confiana, cooperao e de
reconhecimento. Assim, perguntamo-nos: a diretriz posta para o trabalho em conjunto entre
profissionais generalistas e os especialistas da Sade Mental /NASF, prescritvel? Essa
articulao vem se desenvolvendo a fim de potencializar a ao dos trabalhadores da Ateno
Primria? Buscaremos responder a essas e a outras questes relativas, no prximo item.

5.2.4 Matriciamento: trabalho compartilhado?

A idia do Matriciamento boa! No simplesmente passar o caso, temos que

aproveitar o tempo do encontro para trocar mais informaes.
S que com a atual agenda no est dando certo: os casos graves precisam de
acompanhamento mais prximo. Da forma atual, isso no est acontecendo. Temos
que rever o que caso grave e rever a agenda. A secretaria de sade e o SUS tem
que rever esta forma de trabalho. (ESF Hortncia).

A proposta metodolgica do matriciamento visa integrar o trabalho da Equipe de

Sade da Famlia, a uma equipe de especialistas, atravs de um apoio especializado conforme
necessidades da populao adscrita junto respectiva UBS. Segundo Campos (2010, p. 2343)
o apoio matricial pretende:

133

Organizar o trabalho compartilhado mediante: 1) atendimento conjunto de casos; 2)

atendimento pelo especialista e contato com equipe que define seguimento
complementar; 3) troca de conhecimentos e de orientaes, dilogos sobre projetos
teraputicos entre apoio e contrarreferncia, estimulando contato direto entre
referncia e apoio.

Entendemos que o apoio matricial um arranjo organizacional desenvolvido a fim

de integrar ateno sade do usurio SUS, potencializando a ao da equipe de Sade da
Famlia, j que na atualidade a Ateno Primria tida como a principal porta de entrada ao
sistema. (Lancetti, 2008; Campos & Domitti, 2007; Campos, 2008; 2010).
A Portaria no 154/GM, de 2008, cria o Ncleo de Apoio Sade da Famlia
NASF. Este apoio pode estar vinculado a uma equipe prpria do NASF ou, como vem
acontecendo no Municpio de Belo Horizonte, o apoio especializado da sade mental pode se
dar pelo trabalho das Equipes de Sade Mental alocadas em Unidade de Sade Bsica que
alm do atendimento a respectiva populao, tambm realiza o matriciamento em outras UBS.
Em nosso estudo, a ESM, alm de prestar atendimento populao do territrio do
Centro de Sade a que est alocada, atua no matriciamento de duas outras Unidades
vinculadas a territorialidades vizinhas, pertencentes ao mesmo Distrito Sanitrio. O
entendimento dos sujeitos participantes das entrevistas acerca do apoio matricial tende entre
uma diretriz poltica para que a equipe do Centro de Sade consiga realizar todo o seu
trabalho e, sobre as contradies desta empreitada no dia a dia da Unidade, conforme se pode
notar nas narrativas abaixo
Nesta portaria / NASF Matriciamento, ento, como se voc ensinasse pro
clnico, para o generalista fazer o papel de psiquiatra? (ESF Hortncia).
Se o Matriciamento no encaminhamento, o que seria este trabalho? Pois ,
seria a discusso dos casos.
A discusso e a conduo dos casos em conjunto, ou no. Por que nem todos os
casos vo precisar estar aqui na sade mental, n? Mas penso que todos devem
estar l na Sade da Famlia: na lgica que o PSF a porta de entrada e faz o
acolhimento.
Ento, quer dizer que todo aquele que entrar no Centro de Sade deve estar l / SF,
mas no quer dizer que tem de estar aqui / SM. (ESM).

O trabalho com o Matriciamento, no incio era passar o caso, como relatado pelos
especialistas da ESM que fornece o apoio tcnico assistencial aos profissionais generalistas
das equipes de Sade da Famlia. Quando chegaram os profissionais de Psicologia na rede de
Ateno Primria no Municpio de Belo Horizonte, houve a mencionada expectativa e foi um
processo lento e complexo mudar esta perspectiva dos trabalhadores da Sade da Famlia.

134

No receber o caso, implica necessariamente que a Equipe de Sade da Famlia ter de

continuar a acolher e acompanhar esta pessoa, mantendo-se como a referncia para o usurio.
Usar os encontros entre equipes, de SF e SM, com expectativas de se construir
melhores condies para acolher o usurio da sade mental exige uma mudana cultural- de
valores, de costumes, de decises-, para a qual se exige envolvimento dos trabalhadores e
disponibilidade em compartilhar saberes, dvidas, inventividades, arranjos cotidianos
conforme estudos semelhantes realizados por Lancman et al. (2008); Nunes et al. (2007) e
Campos (2003; 2005).
Questes se colocam mediante esse contexto: podemos, nesse sentido, pensar o
matriciamento enquanto trabalho compartilhado entre diferentes profissionais, em nosso caso,
vinculados Sade Mental e Sade da Famlia, a fim de compartilhar saberes, estratgias?
Compartilhamento que implica a equipe atuar como um coletivo de trabalho, conforme
proposto pela Psicodinmica do Trabalho (Dejours & Gernet, 2009), que entendem que essa
formao passa pela circulao da palavra em relao de confiana, cooperao e
solidariedade? Para tal, torna-se necessrio fazer circular os saberes prticos, arranjos tcitos
em uma relao de cooperao imprescritvel.
Como elaborado em momento anterior deste trabalho, compartilhar saberes prticos
uma dinmica, como visto anteriormente, que impossvel de ser prescrita, ser garantida via
legislao e regulaes, pois depende diretamente da relao de confiana entre os envolvidos
(Martins, 2009). Assim, fazer valer o matriciamento compartilhar o trabalho e,
principalmente, saberes prticos, o que ressignificaria o passar o caso para o almejado
criao de vnculos e de co-responsabilizao (Brasil, 2006; 2008). Mas como viabilizar o
apoio matricial se este depende da relao de confiana entre os pares envolvidos na
atividade? Como j debatido, seria possvel prescrever para um grupo se transformar em um
coletivo de trabalho? Quando fazer circular novos saberes, outros fazeres e estratgias de
enfrentamento dos constrangimentos do trabalho? Seria possvel estabelecer enquanto uma
regulamentao, a criao de vnculos entre os profissionais de sade? Fazer circular a
inteligncia prtica (Dejours, 2003; Lancman et al., 2008; Mendes & Arajo, 2011) no
tarefa fcil at por que imprescritvel. Vejam-se, nesse momento, os relatos apresentados.

um processo mesmo... tem 2 anos que trabalhamos como matriciamento

em trs Centros de Sade. um processo mesmo. Lembro quando comeou
na 1 reunio, foi todo mundo. Todas as equipes com um monte de
encaminhamento. Com uma grande expectativa: Agora ns temos a
resoluo dos problemas. Vamos passar os casos para o pessoal da sade
mental.

135

Chegaram para a psicologia com muita expectativa, e voc ter dizer que no bem
assim: passar o caso, isso muito complicado, muito difcil. Houve duas reunies
de inicio com muita hostilidade, pois acharam que com a psicologia tambm seria
isso: passar o caso. Hoje ainda existe isso. (ESM).
Voc viu naquela reunio que participou. O pessoal ainda quer passar o caso.
Mas gradativamente vem melhorando. A cada encontro a gente tenta informar a
equipe e discutir mais os casos, antes de qualquer encaminhamento.
Ento, um trabalho lento, cultural: que desmontar esta coisa da referncia, do
passar o caso. (ESM).
Isso complicado e exige tempo para a gente trabalhar com as equipes. Temos que
construir uma relao de confiana com a ESF, que leva um tempo e, somente com
a relao de confiana que podemos desenvolver um trabalho em conjunto, entre
SM e SF. (ESF Lrio).
Isso leva tempo: criar um vnculo entre as equipes, por que a perde a hostilidade,
a agressividade e ganha em parceria. (ESF Hortncia).

O apoio do Matriciamento ainda atravessado pela expectativa de se passar o caso,

por exigir uma mudana cultural- de compreenso e atitude, conforme preconiza a Poltica
Nacional de Ateno Bsica: para a desejada criao de Vinculo e de Co-Responsabilidades
entre profissionais especialistas e da Sade da Famlia (Brasil, 2006). Espera-se, com estas
diretrizes, que o acolhimento no se restrinja a receber o usurio e repass-lo, mas se
busquem, coletivamente, profissionais das equipes- SF e SM, solues compartilhadas (Belo
Horizonte, 2006).
Estabelecer vnculos aparece como uma necessidade, neste caso, a de superar os
limites da prpria formao e experincia, ao buscarem por uma relao de confiana entre
pares de diferentes equipes para a troca de informaes. Ou seja, at mesmo para superar
limites para o agir em sade, o envolvimento para estabelecer e manter o vnculo, faz-se
necessria uma implicao, que para alm do trabalho com usurio, demanda tambm um
envolvimento afetivo entre diferentes colegas, uma relao de confiana fundamental para
trabalhar em sade, conforme relatos de entrevistados. Desta feita, indagamos se para se
efetivar a prtica do matriciamento demandar-se-ia a formao de um coletivo de Trabalho
como denominado anteriormente (Dejours & Gernet, 2009; Martins, 2009; Mendes & Arajo,
2011), o que no se faz sob a ordem de uma Portaria ou protocolo. Ou seja, estaramos
diante de mais um desafio para o trabalho compartilhado a ser desenvolvido efetivamente
entre as equipes- Sade Mental e Sade da Famlia? Vejamos, desse modo, os depoimentos a
seguir.

136

O matriciamento uma relao de mo dupla, de ida e volta. A gente precisa das

parcerias, de circular os saberes, de um d suporte ao outro com o seu saber. O
universo de problemas da SM muito grande, grande mesmo. Temos que reunir e
dividir.
Neste sentido houve uma caminhada grande em relao a valorizar os diferentes
saberes. (ESF Girassol).
Ento dividir, ver o que cada um / cada especialidade pode fazer sobre o caso, em
que cada profissional em sua especialidade pode contribuir. Essa a essncia do
trabalho no matriciamento. (ESM).

Mas a relao entre os pares de uma mesma equipe no simples e entre equipes
distintas torna-se mais complexo, o que no se operacionaliza por diretrizes normativas das
polticas de sade. Esse trabalho exige trocas entre os profissionais, o que demanda, por sua
vez, uma relao de confiana para se viabilizar o intercambio de informaes, saberes e
inteligncia prtica, um abrir-se em relao s dvidas, angstias e compartilhar estratgias.
Entretanto, essa relao dialgica, horizontalizada entre os diferentes especialistas
que compartilham o mesmo espao de trabalho em uma unidade de sade no natural e nem
est dado pela prescrio normativa legal. O que est em jogo a organizao do trabalho, os
arranjos e relaes intersubjetivas diretamente influenciadoras dos vnculos que se
estabelecem, ou no. A relao intersubjetiva que faz os contornos da organizao do
trabalho, como afirma Dejours (1994a), coloca em relao as diferenas de poder, o que
sempre abre um ponto de conflito entre as pessoas envolvidas e que possuem diferentes
posies acerca do mesmo objetivo de trabalho, que nesta tese, estamos concentrando no
acolhimento de pessoas com demandas em sade mental na UBS. As falas a seguir podem
ilustrar bem o que acabamos de abordar.

O trabalho em Equipes foi uma soluo fantstica!

Ajustar vrios saberes foi fantstico, pois divide o peso do trabalho e tambm ganha
o usurio. Valorizar os diferentes saberes, melhora a autoestima dos profissionais.
Isso muito bom. Mas, infelizmente, isso no fcil e manter uma Unidade com
boas equipes com boa interao um desafio. (ESF Girassol).
Com a SM as vezes uma reunio mensal. Mas pouco tempo para o tanto de
paciente, de casos a discutir. E o paciente da sade mental um paciente mais
complicado que exige mais tempo da gente.
Eu no sei mexer na dosagem da medicao Psiquitrica, e as vezes no d tempo
de discutir e nem de ir a reunio.
Outro problema com a agenda da Psicologia. As vezes um caso leve que a
Psicologia conseguiria resolver, mas no consegue agenda.
O PSF com isso fica caminhando de l para c e, as vezes sem retorno. O que
muito grave para o nosso trabalho. (ESF Hortncia).
A gente tem um apoio at bom da referencia tcnica. O problema que eles tem
muita gente pra apoiar. Ento, as vezes no tem tempo... (ESF Lrio).

137

A Enfermagem, Auxiliares e Agentes Comunitrios de Sade formaram o pblico na

maioria dos encontros, o que foi justificado com a argumentao ligada s diretrizes do SUS
a prioridade que o usurio deve ter ao chegar no Centro de Sade. Ou seja, a regulao da
Legislao define que todo usurio deve ser acolhido por um profissional da equipe da Sade
da Famlia, o que se soma ao agendamento dos atendimentos. Rotina, conforme justificativas
apresentadas, que gera sobrecarga de trabalho e dificuldades para os mdicos generalistas, em
nmeros restritos nas Unidades, participarem das reunies de Matriciamento. o que poder
ser observado nestas falas.

Como que... como que isso de verdade: bom, primeiro que me falaram que uma
s na reunio tava bom. A como lgico, no desfazendo de ningum, mas a
agenda de mdico pra consulta sempre mais cheia, eu falei : no, N. voc vai.
Acaba que tumultua a agenda minha e voc vai, eu tambm no posso ficar mais
tarde.ento ela acabou falando eu vou. Ento, j falando assim...a reunio s
pra passar caso. (ESF Hortncia).
O matriciamento muito importante porque a gente pode aprender a tratar melhor,
a entender mais esses casos complicados da sade mental. Mas ... eu no consigo
tempo para ir nas reunies. A nossa prioridade, conforme determinam as leis do
SUS, o usurio no ?! (ESF Lrio).

Por sua vez, como se pode depreender do que foi at aqui discutido, o matriciamento
fica empobrecido e pode ficar reduzido a passar casos. O que reverbera no prprio processo
de trabalho da equipe de SF, pois um caso pouco discutido no assegura uma boa orientao
teraputica, diante inclusive de tantas dvidas colocadas pelos generalistas das equipes da
Sade da Famlia.
Avaliado como sendo o pior efeito das contradies existentes nas polticas de sade
em relao ao Matriciamento, foi o fato de o usurio ficar na estaca zero, sem uma ateno
especializada quando a equipe da Sade da Famlia se encontra nos limites e a equipe de
Sade Mental no tem agenda e nem as demais unidades da SM da Prefeitura de Belo
Horizonte, que priorizam o acolhimento das pessoas classificadas como os casos graves,
entendidos como psicticos e ou em situao de crise. Vejamos, assim, os depoimentos a
seguir.
A pessoa que neurtico, no precisa ficar o resto da vida sendo neurtico
tomando aquele tanto de remdio...pode diminuir. Mas para isso tem que estar bem
acompanhado e ter a experincia... (ESF Girassol).
Falta uma retaguarda tambm. Outros locais... por exemplo, eles deveriam dar a
resposta, o psiquiatra...mas o caso que voc no consegue encaminhar? Volta tudo
pra estaca zero. (ESF Hortncia).

138

Eu acho que devia ter mais reunies, assim, pra discusso tcnica mesmo, com
psiclogos com o pessoal que est realizando o acolhimento, questes de posologia
de medicao, associaes de medicao. (ESF Lrio).
E o paciente no vai nem pra frente nem pra trs. Alias, volta para trs... ele vai ...
e tem que comear tudo de novo. (ESF Lrio).

A falta recursos para atender a demanda crescente de pessoas com sofrimento mental
sem diagnstico grave, para o qual a rede SUS e de sade mental no oferecem prioridade,
aparece como mais uma contradio na diretriz do matriciamento. Ressoa, tambm, na
dinmica do trabalho da prpria equipe de Sade da Famlia, pois enquanto este paciente da
mencionada equipe no tem o seu caso resolvido, ele retorna ao Centro de Sade e ser
recebido, novamente, pelos profissionais da SF, o que pode revelar a no resolutividade do
trabalho realizado pelos generalistas. Uma questo que se desdobra deste cenrio sobre os
limites da atividade prtica, do trabalho real frente a demandas especficas da sade mental.
Assim, surge novo questionamento: o fato apresentado sinaliza, alm das lacunas, as
contradies entre o prescrito nas regulaes oficiais e a complexa realidade que contorna o
trabalho na UBS? Tem potencial para se tornar fonte de sofrimento, fazer efeitos para o
sujeito trabalhador, seja na subjetividade como na sua sade? Podemos perceber nos relatos
abaixo o contexto desses questionamentos.

Eu, sinceramente sabe o que eu acho? Eu posso est errada porque eu no tenho
formao para estar falando. Mas, eu acho que eles esto querendo fazer o que a
gente sempre fez com a clnica mdica: vamos atender o que est enfartando, o
que tem crise cardaca? grave. E deixa o hipertenso mdio chegar a ter cc?
(ESF Hortncia).
A se transforma aqueles neurticos leves em doidos mesmo. Porque eles vo ser
maltratados, vai tacando remdio neles. Voc no sabe direito. Ah... no ta
dormindo, ento aumenta o Rivotril. Entendeu?Isto angustia por que voc no tem
para onde encaminhar aquela pessoa que est precisando! (ESF Lrio).

Outro atravessamento das relaes quanto organizao do trabalho no

matriciamento, a dependncia direta desta diretriz em relao disponibilidade do
profissional em se envolver: querer aprender a conduo de casos especficos alm da clinica
geral, o que exige da pessoa reconhecer e querer lidar com os no saberes. Na prtica, o
Matriciamento depende diretamente, dentre outros fatores, da pessoa, do profissional querer,
se interessar, por que tem aqueles que querem se livrar do caso, como relatado por alguns
profissionais.

139

O matriciamento ... eu acho que tem muito a ver com o prprio profissional
mesmo. O interesse de cada profissional. E a pessoa. O profissional, pessoa. Tem
profissionais mais interessados, realmente, a discutir o caso; tem profissionais mais
interessados em te passar o caso, ficar livre do caso. (ESM).

Soma-se a tudo isso, a rotatividade, principalmente dos mdicos generalistas que em

sua maioria so contratados pela Prefeitura de Belo Horizonte. Quando o profissional sai,
rompe o ciclo de sensibilizao e de capacitao desenvolvido junto com a ESM durante as
reunies de Matriciamento. Os trabalhadores chegaram a afirmar que a cada profissional que
sai do CS voltar a estaca zero em relao ao cidado em sofrimento mental, como se pode
ver a seguir.
S que em virtude da rotatividade dos generalistas, quando entrava um outro, o
outro estranhava: isto no funo minha, eu no atendo isto! E voltava para
estaca zero. (ESM).

As contradies entre as diretrizes polticas e o trabalho em sade mental na UBS

tornam-se ntidas quanto a esta propositura: O matriciamento, uma proposta de trabalho
compartilhado, viria para suprir as necessidades dos generalistas, assim como uma das
diretrizes propostas pelo Ncleo de Apoio Sade da Famlia. (Brasil, 2008). Todavia, o
processo do matriciamento encontra dentre outras barreiras, as que destacamos com base nos
relatos dos entrevistados e nas observaes feitas durante nossa participao nas reunies,
como apresentado abaixo:

a) Rotatividade dos profissionais, principalmente da clinica medica. O que quebra

totalmente o ciclo de capacitao em desenvolvimento.
b) Esvaziamento nas reunies da presena do clinico, que justificam com a
agenda sobrecarregada.
c) Um processo que depende diretamente da disponibilidade do sujeito
trabalhador em querer assumir responsabilidades alm da clnica geral para a
qual se formou.
d) Uma mudana cultural que lenta, complexa e depende tambm do
alinhamento na formao acadmica dos profissionais, tanto para o SUS e, agora
para a sade mental.

Percebe-se, dessa forma, que o trabalho com sade mental na Ateno Bsica
mesmo com a atual estratgia de suporte aos profissionais da SF, gera constrangimentos e
sofrimentos aos trabalhadores da Sade da Famlia e Sade Mental. Efeitos deste trabalho na

140

subjetividade dos profissionais, conforme relatado pelos mesmos, diante do sentimento de

impotncia, de ansiedade e inseguranas, que ser analisado a seguir.

5.3 - Trabalho e Subjetividades: o Agir em Sade Mental na UBS

O trabalho em sade possui uma significativa complexidade se analisado enquanto

prticas inventadas em busca de soluo para as dores daquele que se apresenta diante do
profissional de sade. Complexidade que ganha uma especificidade na medida que se torna
um agir decorrente da interao entre o tcnico, com saberes acumulados, padronizados em
protocolos procedimentais e, o cidado, usurio do SUS com suas peculiaridades, valores e
necessidades diversas. O ponto de sustentao do acolhimento em sade construdo na
interao entre o profissional da sade e o usurio demandante de soluo para seu
sofrimento. Trabalhar em sade depende dos necessrios padres e regulamentaes e
tambm da criao de vnculo entre sujeitos, ao intersubjetiva por excelncia onde se inclui
o sujeito trabalhador, numa elaborao continuada. Como afirma Campos (2007, p.15):
O trabalhador da sade lida com o limite humano, com nossa impotncia, com a
evidncia de que no somos deuses, lidamos com a morte, a doena e a dor.
Trabalhamos em ambientes perigosos (germes, fracassos, competio, etc.) e
precisamos de apoio, de formao continuada, de estar sempre em anlise, alm de
carreiras e salrios.

Cabem, ento, as perguntas: quem este sujeito, o sujeito trabalhador? Como

estamos considerando a subjetividade na relao com o trabalho?
Para Psicodinmica do Trabalho, trabalhar viver junto. Dito de outra maneira,
trabalhar no se restringe atividade, tambm a participao em determinada cultura e
tecido social, um reconhecimento tanto da singularidade do trabalhador quanto das condies
do contexto social onde se insira tal profissional. (Dejours, 1993b, 1993c; 2003. Lancaman et
al., 2008. Mendes & Arajo, 2011). O sujeito, nessa perspectiva, uma sntese dinmica dos
processos de subjetivao entre identificaes, filiaes e rompimentos, superaes, um
sujeito se compe entre desejos e necessidades particulares e as convenes sociais. O sujeito
se compe, desse modo, situado entre desejos e necessidades particulares, e as convenes
sociais. O trabalho um eixo norteador de destaque, deste movimento do sujeito em relao
ao seu desejo, que da ordem do particular incluindo a o seu inconsciente, e o que do
registro da realidade, com suas regulaes, imposies e exigncias. Nas palavras de Mendes
e Arajo (2011, p.24), o sujeito:

141

o sujeito que luta pela sua sade mental. o sujeito da contradio, do conflito
com ele mesmo, que hesita sobre si mesmo quando confrontado com o real. o
sujeito do sofrimento em relao s adversidades da organizao do trabalho e do
trabalhar. O Trabalho no neutro para o sujeito. Ele se engaja no corpo e no
afeto. O trabalho provoca o conflito com o mundo real. o sujeito que entra na
relao com o trabalho individual e coletivo. o sujeito que faz, ao trabalhar, o
trabalho vivo, muitas vezes mortificado pelas prescries da organizao do
trabalho. (Grifos nossos).

Nessa perspectiva, no se trata de um sujeito passivo, mas sim de uma subjetividade

que se constri, de modo prazeroso ou no, pela via do confronto, do enfrentamento, da
interao entre as imposies da realidade, no caso da organizao do trabalho em relao as
necessidades, desejos e afetos particulares. O sofrimento que analisamos neste momento do
texto no uma patologia em si, mas um sinal de alerta para que aes sejam mobilizadas em
relao organizao do trabalho. Estamos considerando, com base em Dejours (1994; 2003)
organizao do trabalho como campo relacional que determina tanto a diviso de tarefas, de
afazeres quanto tambm confere dimenso para as relaes de poder e de reconhecimento.
Estamos, pois, interessados no campo relacional das vivncias no trabalho, na ordem
do discurso, nas determinaes invisveis do trabalho que fazem ressonncias nos processos
de produo de subjetividades, seja em relao ao prazer, seja em seu contrrio, na direo do
sofrimento e das patologias. Isto , o trabalho nunca neutro, por tornar possvel ou impedir
expresses singulares, arranjos coletivos peculiares s exigncias contraditrias e os intensos
manejos em relao s demandas complexas dos usurios da sade mental. (Lancman et al.,
2008; Mendes & Arajo, 2011).

5.3.1 O que fazer com os infelizes? Uma questo que angustia

Este o ponto que dificulta o trabalho aqui no Centro de Sade quanto ao trabalho
de Matriciador: o que fazer com os casos Leves? A pessoa consegue trabalhar,
estudar, no o caso de psicose ou de neurose grave. Mas o sofrimento est l, e
nem sempre o tratamento alternativo resolve. O que fazer? O SUS e a Prefeitura
junto com a Coordenao de Sade Mental tem de se haver com isso, pois hoje no
temos muito o que fazer, falta recursos humanos e mais equipamentos
especializados.
Isso causa insatisfao e angstia em todos ns, profissionais que estamos aqui
na porta de entrada do sistema. (ESM).

Os documentos respectivos Sade Mental no SUS, da Poltica Nacional de

Ateno Bsica e Sade da Famlia (Brasil, 2003; 2004; 2006; 2008) colocam o Centro de
Sade como a porta de entrada e os trabalhadores que l se encontram reclamam sobre a
respectiva acolhida, ou melhor dizendo, tecem questionamentos a respeito dos limites de

142

recursos quanto a sade mental com demandas to especficas. Tecem, tambm,

questionamentos sobre a falta de recursos e de amparo para o agir em sade dos profissionais
generalistas da SF. Situao que se soma sobrecarga de agenda dos especialistas da Equipe
de Sade Mental, o que vem causando sentimento de desamparo e sofrimentos nos
trabalhadores da Ateno Primria, em relao ao acolhimento do cidado em situao de
sofrimento psquico. Vejam-se, portanto, os comentrios transcritos abaixo.
Saio exausta do trabalho quando no meu dia tenho de visitar paciente da Sade
Mental..
A gente consegue ver, notar as necessidades da pessoa na maioria dos casos. Mas
no temos soluo, a que temos so limitadas. Como resolver a infelicidade, a
violncia dentro de casa?
O problema que a gente torna a esbarrar com o problema. A pessoa volta ao
Centro Sade, bate em nossa porta outra vez. E o que fazer?Isto causa mal estar,
angstia, apreenso que d at vontade de desisti.
A gente continua pensando no caso. Acaba levando para casa os problemas do
trabalho, n? E no vemos soluo, a que a gente sofre mais... (ESF Hortncia).
Tem muito mdico que alm de no ter formao no agenta a presso
psicolgica que este trabalho com paciente da sade mental no Centro de Sade.
Vai embora. No agenta e pede demisso. Lidar com isso todo dia, sempre com o
sofrimento social e no ter o que fazer e a pessoa na sua frente com esperanas...
duro! Chega a doer no peito. (ESF Lrio).

Como se pode depreender do que foi at aqui apresentado, possvel verificar

efeitos, ressonncias simblicas30 do trabalho com sade mental realizado no Centro de
Sade. Tal trabalho caracterizado por uma demanda relativa infelicidade frente a qual o
profissional no tem muitos recursos e nem acessos para eventuais encaminhamentos
mediante a escassez de unidades e tambm pelas limitaes de agenda da ESM. Em relao as
estes limites o trabalho com sade mental realizado pelos profissionais da Sade da Famlia e
da Sade Mental na UBS cansa e pode adoecer, ou at gerar desligamento da Unidade, como
o que vem ocorrendo em relao aos mdicos generalistas da Sade da Famlia. Vejam-se,
nesse sentido, as falas a seguir.
muito difcil. Agora, conforme eu te disse, disse l e repito, os psicticos so
minoria absoluta. Porque eles, por si mesmos, raramente aderem ao tratamento. Se
no tem o suporte familiar, vai l uma, duas vezes e some.
Ento, psictico em centro de sade minoria absoluta. Ento, a gente acaba
atendendo, predominantemente, infelicidade. E isto ai que cansa o posto de
sade. (ESM).
30

Como apresentado anteriormente, estamos entendendo ressonncia enquanto ressonncia simblica, como o
que se estabelece na relao trabalho e subjetividade enquanto dinmicas que se interferem mutuamente, na
elaborao do agir em sade. Tanto a organizao do trabalho com seu campo relacional e as condies postas
influenciam os sujeitos atravs dos prazeres e sofrimentos advindos do trabalho, como esses sujeitos
trabalhadores ao manejarem situaes adversas, reconfiguram o trabalho. Entretanto, os manejos elaborados
passam tambm pela singularidade que cada um leva para o trabalho, da nossa escolha pelo termo ressonncia
simblica quando abordamos os efeitos, as relaes entre trabalho e subjetividade.

143

Quando eles vem aqui no CS a gente tem que atender na hora que eles demandam.
Por que seno vira confuso, na mesma hora. A gente tem dar prioridade. Mas
para a gente fazer um bom trabalho tem que saber diferenciar crise de
manipulao. difcil e as vezes confuso. Como fazer? Estou fazendo certo? O
trabalho com sade mental no para qualquer profissional. definitivamente, no
mesmo. Nem com este apoio do Matriciamento. (ESF Lrio).

A demanda que chega em nmero crescente no centro de sade de neurticos em

situao de sofrimento, problemas cujas causas extrapolam uma situao de desestruturao
psquica. Causas que tem amarraes no contexto histrico da vida atual: individualismo,
competitividade, solido, violncia dentre outros fatores que caracterizam a atual conjuntura.
Sobre esta dimenso social do sofrimento dos pacientes que lotam os Centros de Sade, os
profissionais generalistas da Sade da Famlia e os especialistas da Sade Mental, relatam que
a ao das equipes no tem alcance, no conseguem resolver os problemas apresentados. As
pessoas infelizes no so consideradas prioridade para o SUS e, assim, depositam
expectativas nos profissionais da Ateno Primria por ser a unidade de referncia. A esses
profissionais do Centro de Sade, da Sade da Famlia e Sade Mental, o que causa
sentimentos de frustrao, ansiedade, desnimos frente a no resolutividade de problemas das
pessoas sofridas que continuam a frequentar a UBS. Observe-se, ento, o depoimento
abaixo.
O sofrimento social est aumentando! De 190 pacientes da SM passou para 700
nos ltimos quatro anos. um aumento muito expressivo de paciente com uso de
medicao psiquitrica.
O que isso? Como explicar este fenmeno que aparece sua ponta aqui nos
registros de controle da farmcia do Centro de Sade? E isso se repete, este
aumento tambm est acontecendo nos outros dois Centros de Sade que
atendemos.
Como explicar isso? Ou as pessoas esto ficando intolerantes com o Sofrimento.
Intolerantes com o sofrimento que faz parte da vida e que nos exige tolerncia.
Ou as pessoas esto realmente mais vulnerveis e os fatores, as causas de
sofrimento esto mais violentas e por conseqncia intolerveis e adoecedoras.
O principal efeito deste fenmeno aqui na UBS a sobrecarga de trabalho para as
equipes da Sade da Famlia e da Sude Mental. (ESF Girassol).

O que sobrecarrega a agenda destes trabalhadores so as pessoas infelizes, para as

quais no se tem nem soluo medicamentosa e, para os quais o SUS ou a rede de servios
substitutivos da Sade Mental da cidade de Belo Horizonte no oferecem suporte para
acolher, j que as polticas e suas diretrizes colocam como prioridade os casos graves e/ou as
pessoas em crise psiquitrica. O acolhimento das pessoas infelizes, realizado pelos
profissionais das equipes SF e SM, pela sua natureza e dinmica, externalizam os limites e
causam sentimento de impotncia nos trabalhadores da UBS. O que se pode fazer com os
casos leves que a rede SUS e a rede de Sade Mental da Prefeitura de Belo Horizonte no

144

contemplam? O que fazer com as pessoas que vo procurar no Centro de Sade prximo sua
moradia, solues para o sofrimento psquico? Esses questionamentos podem ser
depreendidos dos relatos a seguir.
O que causa frustrao saber, de forma ou de outra, que o fazemos no
suficiente. Se bobear a gente tambm acaba por adoecer, pela ansiedade ou
angstia, n? Fica igual aos pacientes, n? At por que, do nosso lado fica claro os
limites e as vezes do lado do paciente ainda tem a esperana. (ESF Hortncia).
Ento vemos que os equipamentos da SM no so suficientes, principalmente
para estes casos fora de crise. E a responsabilidade do acompanhamento fica para
a ESF, cabe a equipe ser responsvel por qualquer usurio em sua rea de
abrangncia,seja qual for a demanda. E a ESF se v sem condies de trabalho em
algumas situaes, em especial da Sade Mental pela complexidade dos casos.
(ESF Girassol).
No temos formao e nem temos para onde encaminhar os casos. E j falei l na
reunio, o matriciamento no est resolvendo estes casos leves de neurose de
sofrimento. Pessoas que esto sempre aqui no Centro de Sade. Isto muito srio.
O Ministrio de Sade e a Prefeitura tem olhar para nossa situao, por que tem
efeitos para o usurio e para ns trabalhadores. (ESF Lrio).
Os dispositivos da sade mental so bons, mas so insuficientes. E o profissional da
Sade da Famlia no foi formado e nem foi capacitado para lidar com o paciente
com problema mental. (ESF Hortncia).

O sentimento de impotncia, ento, se intensifica justamente para aqueles que

esto implicados e, neste sentido, tal sensao se desdobra em outro sofrimento, ou seja, a
frustrao diante dos usurios que retornam em grande quantidade para o Centro de Sade
sem solucionarem seus sofrimentos. A demanda crescente de pessoas em situao de
sofrimento opera ressonncias na subjetividade deste trabalhador que compe uma equipe
formada para atender demandas de clnica geral com recursos considerados escassos, tanto
quanto ao nmero de profissionais da Sade da Famlia e Sade Mental, quanto quantidade
de equipamentos aqum das necessidades complexas e peculiares para assistncia ao usurio
da sade mental. Nas falas a seguir, pode-se notar o que analisamos acima.
Falta formao para ns generalistas que j reconhecemos que no se separa a
sade/doena fsica da mental e, alm da pouca formao, poucos equipamentos.
Alm do usurio que busca o CS de forma espontnea, e que cada vez mais
crescente.
Tudo isso torna o trabalho com os pacientes da sade mental muito penoso para a
sade do profissional da Sade da Famlia. (ESF Girassol).
Ver a demanda aumentar e no ver evoluo do caso... Isso muito complicado
para ns trabalhadores da sade. Estamos aqui para promoo de sade, no ?!
(ESF Lrio).
Ns profissionais da sade aqui da UBS temos que ter cuidado para no
adoecermos tambm. Pois a Poltica est transferindo toda a responsabilidade para
a porta de entrada. Agora o que podemos fazer com relao s questes sociais? O

145

sentimento de impotncia muito grande e incomoda profundamente a gente. (ESF

Lrio).
O maior problema a falta de tempo em relao as demandas e ao
atendimento.Ento, as vezes a gente acaba por prescrever uma medicao, por que
sabemos que no teremos tempo para acompanhar ou por que falta outros
recursos na rede. (ESM).
Ou a pior opo: ter que esperar a situao se agravar para conseguir agenda na
rede. Isso incomoda muito, trabalhar desse jeito frustra mesmo. O que fazer com os
infelizes? Isso angustia... e as vezes os problemas so muito parecidos com os
nossos. (ESF Hortncia).

O trabalho com sade mental na UBS mobiliza significativamente a subjetividade

dos profissionais, seja pela dinmica da interao, vnculos e afetos, que se apresentam na
cena do acolhimento. Isso ocorre, tambm, porque o usurio da sade mental expressar
situaes de vida prximas s dos trabalhadores, como afirmam diferentes pesquisadores,
tanto da Psicodinmica do Trabalho (Lancman et al., 2008; Martins, 2009; Mendes & Arajo,
2011. ), quanto do campo da Sade Coletiva (Campos, 2008; Campos, 2005).
Como pudemos escutar e observar nos encontros com as equipes, os profissionais
vivenciam com frustrao a situao limtrofe: no ter soluo resolutiva para o usurio da
Sade Mental, no ter para onde encaminhar estas pessoas, que tambm apresentam situaes
similares vida dos profissionais que os atende. Acrescente-se a esse contexto de trabalho o
modelo hegemnico de gesto que adentra oficialmente nos servios pblicos: o controle e
avaliao quantitativa do trabalho.

5.3.2 Acolhimento Humanizado e controle quantitativo do trabalho: entre ansiedade e

insegurana

Tem hora que eu fico na dvida se olho para o paciente e escuto com ateno, ou
se continuo a registrar os nmeros, os dados no computador. um dilema, uma
ansiedade e tambm insegurana, at por que agora a gente tem que atender com
humanizao e tambm temos que cumprir com as metas. O que o Ministrio e a
Secretaria Municipal querem? Alm de perdermos o foco no paciente, estamos
quase adoecendo tambm. Trabalhar assim, no d em bons resultados para
ningum. (ESF Girassol).

Um sistema pblico em regime de governo democrtico, se prope avaliaes dos

objetivos propostos pelas polticas sociais e os respectivos programas. Entretanto, na
configurao produtivista que se torna hegemnica, conforme atestam estudos de Campos
(2003; 2005), desvirtuam o foco da avaliao para a produo quantitativa. Scarcelli e
Junqueira (2011), em estudo recente sobre a Psicologia na ao de intersetorialidade na sade

146

pblica, tambm afirmam sobre essa mesma questo relativa ao produtivismo nos programas
de governo.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica, de 2006, que aprova e descreve os recursos
para a implementao da estratgia da Sade da Famlia, em seu texto introdutrio dentre as
justificativas, encontramos: Considerando a diretriz do Governo Federal de executar a
gesto pblica por resultados mensurveis. (Brasil, 2006, p. 7). Dos anexos da referida
Portaria tem documentos que devero ser usados para se registrar, acompanhar e avaliar as
aes em sade territorializada nos respectivos Municpios. O mesmo se d com a Portaria no
148/GM, de 2008, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), em uma clara
direo de subsidiar a expanso da atuao das UBS nas reas de abrangncia, atravs de
sistemas de avaliao sistemtico que condicionam o repasse de recursos entre as instncias
do governo. Como exemplo, cite-se o Quadro para projetos de adeso/implantao dos
NASF, que apresenta um item sobre a avaliao dos resultados e metas alcanados. (Brasil,
2008).
Nessas diretrizes, a avaliao quantitativa do trabalho entra oficialmente em cena no
cotidiano das equipes alocadas em Unidades Bsicas de Sade, Equipe de Sade da Famlia e
Equipe de Sade Mental. Conforme posto por Campos (2010, p 2339), poderamos
correlacionar a lgica produtivista, que sustenta a racionalidade gerencial, com o atual
modelo de avaliao quantitativa do trabalho nas UBS, bem como com a racionalidade
gerencial dominante enquanto o modelo de gesto adotado, no qual se busca controlar em
mbito geral os resultados pretendidos em cada esfera de governo, e em um nvel particular,
procuram controlar o trabalho dos profissionais alocados na rede de assistncia da Ateno
Primria.
As regulamentaes do trabalho so necessrias para se viabilizar a avaliao da
resolutividade pretendida nos respectivos programas da ateno sade, conforme assinalam
pesquisadores da temtica (Campos, 2000; 2007; 2010; Campos, 2003; 2005). Entretanto,
como apresentado anteriormente, nesses mesmos autores reconhecida a necessidade de
autonomia para os que os profissionais da sade, alm de realizar a tarefa protocolar, usando
dos saberes tcnicos prescritos, possam desenvolver uma prxis que acolha o geral, o coletivo,
como ainda o particular que cada usurio apresenta em sua demanda. Dito de outra forma,
estaramos inscritos em uma situao de trabalho em que se faz necessrio o uso de
regulaes e tambm ter resguardado o espao de autonomia para viabilizarem aes
particulares dos profissionais.

147

Podemos pensar que o agir em sade implica o trabalho tcnico, protocolar, como
tambm demanda uma reflexo crtica frente s peculiaridades do usurio. Trata-se, assim, de
um trabalho que possui uma psicodinmica por exigir grau de autonomia para o profissional
inventar e implementar decises mediante particularidades que surgem entre o prescritivo, o
regulamentado e as necessidades peculiares do usurio.
Se, por um lado, a clnica ampliada, o agir em sade, depende da subjetividade
alm das condies de trabalho, por outro lado o acolhimento humanizado e resolutivo,
conforme previsto em Portaria (Brasil, 2006), dependem do estabelecimento de vnculos e
co-responsabilizao entre usurio e trabalhadores. Conforme analisado por Campos (2010,
p. 2340), um desafio tanto para a gesto dos servios quanto para o coletivo de trabalho a
inserido:
Que modo de gesto seria compatvel para ordenar processos em que seres humanos
esto envolvidos? Como estabelecer algum grau de controle, sem mascarar a
capacidade de reflexo e os espaos para tomada de deciso daqueles imersos na
tarefa de produzir sade?

O aludido autor alerta para a necessidade de se inventar sadas diante deste paradoxo
entre acolher o usurio promovendo vnculo, autonomia e cidadania, conforme prescries
legais e protocolares, e proporcionar espao de trabalho que tambm viabilize a autonomia
dos sujeitos trabalhadores. Assim, questionamos: seria essa perspectiva vivel com a
implementao da gesto por controles quantitativos?
O agir em sade se confronta com exigncias da gesto para o cumprimento de
metas, resultados esperados. Um dilema entre subjetividades, mecanismos de controle do
trabalho e a promoo de sade e vida nas Unidades de Sade SUS. Os profissionais
relataram e pudemos observar significativas demandas, aumentadas a partir do processo de
informatizao dos procedimentos e registros dos pronturios, que apontou para outro
excesso que entra no cotidiano do trabalho nas UBS: excesso de controles. Uma busca
constante de informaes a respeito de quantos atendimentos/dia realizados, bem como a
respeito do tempo gasta para a realizao de cada um desses atendimentos.

Agora s nmeros: quantidade de tranqilizantes. quantidade de Diazepam.

Parece que eles, a gerncia do Distrital, a Secretaria, o Ministrio da Sade s
querem saber de quantidade. Agora vem inclusive a quantidade de neurticos, de
psicticos. como se o trabalho da nossa clnica fosse s quantitativo. (ESF
Girassol).
... todo mundo tem. A que acontece grande insatisfao.. Voc est ali morrendo
de trabalhar, cansada, e voc sabe que to controlando seu horrio, controlando
nmero. Querem que voc atenda bem. Se voc no atende bem, elas
reclamam...tem associaes a que reclamam mesmo. Se no atende bem, se voc

148

no resolve, eles reclamam. E voc sabe que tem aquele tanto de gente para atender
e no tem como conversar. Voc tem que atender, tem que ter nmeros. Ah... estou
cansada. (ESF Hortncia).

A gesto dos servios pblicos de sade est se voltando para os princpios

produtivistas, a exemplo da Poltica Nacional de Ateno Bsica, que prope como
condicionante para o recebimento de verbas pelos Estados e Municpios, a correspondncia de
metas de atendimento, com reverberaes diretas na Unidade Bsica de Sade como
resultados quantitativos a serem alcanados pelos trabalhadores.
Abre-se, nessa organizao de trabalho, uma injuno paradoxal sobre realizar o
acolhimento integrado, equnime e universal (Brasil, 1990), com resultados quantitativos se
tornando os balizadores da avaliao de desempenho. Surge, nessa conjuntura, a questo:
como realizar acolhimento humanizado com metas quantitativas de atendimento? Esta foi
uma questo de fundo que apareceu em todas as reunies de que participamos, quando
perguntamos aos profissionais o que lhes desgastava no trabalho, como se pode ver a seguir.

A gesto muito voltada para a produtividade. Tem que atender as exigncias do

SUS, da Secretaria Municipal de Sade Prefeitura de Belo Horizonte e a questo
humana do trabalhador fica a deriva. Este outro tipo de sofrimento para o
trabalhador que pode se transformar em adoecimento dependendo do tipo de
gerencia. (ESM).
Para mim pronturio: nmeros, quantidades, metas, controle. (ESF Girassol).

Para mim falta de resoluo do problema e v o sofrimento e desamparo

progredir. E voc sabendo que esto te avaliando, d muita insegurana e
ansiedade, se bobear at adoece tambm. (ESF Lrio).
Ver a demanda aumentar e no ver evoluo nenhuma e ainda por cima ficarem
controlando o nmero de atendimentos que agente faz a cada dia de trabalho. (ESF
Girassol).
A demanda em excesso, sem tempo para escutar o paciente e a consulta ficando
muito mecnica por que tem o controle de tempo, de registro de pronturio. (ESF
Hortncia).
Voc quer dar uma ateno maior para o paciente durante a consulta e no d
tempo. muita cobrana com viso imediatista. Isso desgasta toda a equipe e
inclusive as relaes e o trabalho fica frustrante. (ESF Girassol).
E agora ns ficamos preocupados com o tempo que estamos gastando com aquela
pessoa no consultrio... Isto est correto? E o paciente da sade mental, a pessoa
sofrida, precisa ser escutada, n? Como criar vnculo de confiana tratando o
paciente assim? Como fazer acolhida humanizada deste jeito, com eles controlando
o tempo gasto e a quantidade de atendimentos? (ESF Hortncia).

149

As transformaes no mundo do trabalho sob a hegemonia da lgica produtivista, da

racionalidade gerencial dominante (Campos, 2010), tem diferentes modelos de gesto, que
visam ao controle do processo de trabalho, a fim de viabilizarem aumento quantitativo de
resultados com menores custos. A reestruturao dos servios de sade em coerncia com as
polticas em vigor passa por uma reorganizao orientada tambm por essa lgica, com
efeitos peculiares para os profissionais da sade, j que a demanda de usurios crescente
com o passar da consolidao do respectivo programa.
Lancman e Pereira (2008, p. 11) fazem uma sntese crtica a respeito do modelo
predominante na organizao de trabalho produtivista e os efeitos desse modelo para a
ateno sade, conforme se pode verificar da seguinte passagem:

A lgica da produo baseia-se em dados epidemiolgicos e de demanda, na

quantificao de atendimentos, na capacidade de resoluo e na equao demanda
referida/quantidade de profissionais/atendimentos esperados. Esse fato acaba
gerando constrangimentos e modificando o trabalho, na medida em que a demanda
sempre superior prevista, o que altera os ritmos prescritos, as formas de
atendimento desejveis e as aes de cuidado. Neste tipo de lgica, o aumento da
produtividade acaba sendo alcanado por meio da intensificao do ritmo do
trabalho em detrimento do cumprimento da qualidade do servio esperado.

(Grifos nossos).
Uma vez realizados os apontamentos anteriores, podemos passar abordagem da
maneira como os trabalhadores vivenciam essa organizao de trabalho, paradoxalmente
contextualizada entre acolhimento humanizado e a gesto que controla o trabalho atravs de
avaliaes quantitativas.

5.3.3 Sade Mental na UBS e a subjetividade do trabalhador

Realmente chega uma hora que d uma certa depresso pra gente tambm.
Porque o Centro de Sade apresenta muita demanda em relao as pessoas
sofridas, como dizem o sofrimento social e a gente no tem respostas. A gente faz
o que pode. Vejo que todo mundo chega uma hora que fica abalado. At mesmo
aqueles que so mais desligados. (ESF Hortncia).

O trabalho da equipe da Sade da Famlia acolher todo usurio visado pelo

Programa. Frente a essa amplitude, como mencionado anteriormente neste texto, que se
props o matriciamento, pretendendo-se, com essa forma de organizao, que os profissionais
generalistas consigam responder complexidade que bate porta de entrada do sistema

150

SUS, o Centro de Sade. Mas h uma contradio no sistema que destacamos relativa
assistncia dos casos tidos como leves e moderados, pessoas que no formam a prioridade
nem na rede de sade mental da Prefeitura de Belo Horizonte e nem na rede da Ateno
Primria, as UBS. Estas Unidades de Sade, na Ateno Bsica e nos servios substitutivos
de Sade Mental, por estarem em consonncia com a poltica do SUS, voltam-se para os casos
graves, severos e urgncias psiquitricas.
Uma constatao esteve presente nos depoimentos em todos os encontros com as
equipes de sade: faltam unidades e servios para receber os casos considerados leves e
moderados, o que se soma a agenda sobrecarregada da equipe de Sade Mental. Tais
ocorrncias que se agravam pela falta de infraestrutura e de logstica para o acolhimento e
acompanhamento das pessoas sofridas que se apresentam nos Centros de Sade em nmero
crescente. (Brasil, 2003; 2004).
Esse contexto, como se tem demonstrado, tensiona os profissionais ora como um
fator de ansiedade, de angstia, ora em formato de desnimo ao constatarem um limite real
para o trabalho junto ao usurio da sade mental em situao fora de crise ou fora da
classificao de grave: a no resolutividade. Nessas condies, o trabalho com pessoas em
situao de sofrimento mental um agir que mobiliza, em muito, a equipe em razo da
quantidade e complexidade das demandas e dos limites quanto ao alcance dos profissionais
das equipes- SF e SM- em seus afazeres de escutar; discernir demanda de manipulao; entrar
na casa da pessoa e deparar com muito abandono, dentre outros, mas sem a desejada
resolubilidade do caso pela escassez de recursos da rede SUS para os casos de sade mental
que no se enquadram na classificao das prioridades. o que as falas, a seguir, nos
explicitam.

Ento quer dizer que todo aquele que entrar no Centro de Sade deve estar l / na
Sade da Famlia, mas no quer dizer que tem de estar aqui /na Sade Mental. A
vem a questo da Ansiedade. Por que a demanda chega para eles /SF. E a gente
tem que ser um pouco mais livre para no responder a toda demanda que aparece
se no a gente no d conta. (ESM).
isso mesmo. Agora tem um complicador: a ESF tem que dar conta de um
territrio.
Ento voltamos no n: se eu sou responsvel por um caso que o SUS ainda no
apresenta uma soluo, no oferece um suporte e, a fica complicado.
Por que volta para a ESF, pois por mais que eu busque alternativas, esbarro em um
limite real: um caso de sofrimento, de desorganizao, mas no um caso to
grave... Alguns a terapia alternativa resolve, outros casos insuficiente, pois
precisam de mais. (ESM).
Eu vou at aqui e falo com o paciente: Vou te encaminhar para o cardiologista,
voc vai acompanhar l!... voc que est com depresso grave, precisa de um
psiquiatra. Eu no posso mais a esbarra porque eu no vou ter...eu tenho os

151

profissionais de sade mental com quem eu possa contar. Mas, como a demanda
muito grande no posso estar disponibilizando eles, entendeu? Eu no posso.
Ento, assim, tem hora que a gente passa um sufoco aqui. A cansa, a pesa, d
vontade de desistir... (ESF Girassol).

O profissional reconhece seus limites na interao direta como o paciente no

momento do acolhimento, o que visto como uma situao desgastante. O que se soma s
limitaes tambm reais quanto a possibilidade de encaminhamentos, j que toda a rede de
assistncia- do SUS e da prpria rede de Sade Mental- est voltada para os casos graves e
urgncias. Forma-se, ento, um ciclo vicioso, que coloca em risco a sade do prprio
trabalhador, que se v frente a situaes limtrofes em relao capacitao prpria,
capacidade da rede em absorver demanda crescente da populao, estando, alm disso, frente
pessoa logo ali, diante desse profissional, com expectativas de soluo para seu sofrimento
mental.
A pessoa sofrida, acolhida pela equipe de Sade da Famlia e, por vezes, pela ESF
Hortncia de acordo com a pouca disponibilidade da concorrida agenda, muitas vezes retorna
ao Centro de Sade exatamente por no ter seus problemas resolvidos. Pode-se, como se
defendeu ao longo desse trabalho, verificar a formao de um ciclo vicioso, da pior maneira
possvel, que explicita para a equipe os limites dos recursos pblicos e de suas aes: atravs
da reincidncia, da permanncia de sintomas e da doena no cidado. Na prtica em sade
mental, efetuada pelos profissionais da Sade da Famlia, o que mais causa incmodo, o que
mais acarreta cansao para esse coletivo de trabalho se deparar com a no soluo da sua
ao junto ao usurio que retorna ao Centro de Sade, ou que permanece em situao precria
e de riscos. o que se pode observar nos relatos abaixo.
A a gente fica tentando fazer ela tomar os remdios e eu fico assim querendo
resolver aquele problema dela e eu no consigo resolver eu querendo que ela
melhore junto com o irmo dela e eu no consigo fazer ela melhorar e cada vez
que passa ela est pior.
A para mim difcil. Porque eu fico sem saber o que fazer. Eu chego l, recebo
reclamao da parte dela, mas eu nunca consigo resolver para ela direitinho, eu j
at passei a separar os remdios dela, levar na casa dela, mas mesmo assim no
resolveu nada e a acabou que ela ta ficando. A eu fico num impasse... alis toda a
equipe... (ESF. Lrio).
Muitas coisas relao. So coisas de vizinhos, falta de dinheiro, briga com
marido, coisas assim que a gente no vai conseguir resolver, mas que a gente est
l escutando todo dia, toda vez que vai l escuta a mesma coisa. Preocupa e frustra
a gente: nosso trabalho no est resolvendo nestes casos. (ESF Girassol).
O trabalho com SM diferente de uma febre, com uma febre que resolve com
medicamento correto, n? Muito diferente, sofrimento n? A causa to mltipla
n? Que no tem muito o que fazer.
Muito diferente, porque todo ms que voc vai voc escuta aquela mesma coisa e
voc no consegue resolver, voc no consegue. A nica coisa que voc pode fazer
escutar e ficar escutando, tentar falar alguma coisa que conforte a pessoa, mas

152

mesmo assim ter muito cuidado para ver o que voc vai falar coisa certa ou no.
Para mim o mais difcil isto. (ESF Hortncia).

Lancman et al. (2008), em extenso estudo sobre trabalhadores do Centro de Ateno

Psicossocial/CAPS da cidade de So Paulo, abordam sobre a reestruturao dos servios e
seus efeitos na sade mental dos profissionais envolvidos com o acolhimento da populao
portadora de transtornos psquicos. Uma das pontas da trama- exigncias produtivistas e
atendimento humanizado- se sustenta na subjetividade do profissional da sade, por ser ele,
ao mesmo tempo, receptor da demanda e, tambm, o mediador dos encaminhamentos. Nessa
relao de trabalho, a subjetividade se faz enquanto um processo central do trabalho em
sade, segundo as palavras das autoras:
A atividade de prover cuidado a pessoas portadoras de transtornos mentais
constituda, ao menos num primeiro olhar, pelo encontro entre uma pessoa que sofre
psiquicamente e outra encarregada de lhe propiciar acolhimento e interveno
tcnica visando diminuir o seu desconforto psquico. Na medida que grande parte
das intervenes, o instrumento teraputico o prprio aparelho psquico, o
trabalhador tem de lidar tanto com o sofrimento psquico do cliente quanto
com o seu prprio. (Lancmam & Pereira, 2008, p. 12, grifos nossos.).

Limites e impedimentos de um trabalho intenso que provocam efeitos na

subjetividade dos profissionais da sade: sensao de impotncia frente aos limites
concretos da rede SUS; sentimento de insegurana quanto falta de suporte suficiente para
acolher a demanda. Como, por exemplo, desses apontamentos podem ser mencionados os
depoimentos que escutamos em campo, que apontam para o dilema entre iludir o paciente
com medicao, que no far o marido parar de beber e de ficar violento dentro da prpria
casa, ou parar a medicao sem ter outra opo para oferecer para a usuria.
Como problematizou um generalista em uma reunio de grupo da Sade de Famlia:
Estou jogando lixo pra debaixo do tapete. Isso est certo? Quando se referia aos casos em
que prescrevia medicamento, sem ter como encaminhar a pessoa para os servios de sade
mental, e j sabendo que o medicamento deixar a pessoa mais letrgica diante da vida e, por
consequncia, apesar de dormir melhor, a cidad ir reagir menos ainda s agresses que sofre
dentro da sua prpria casa. O prprio profissional que realiza o acompanhamento dessa
pessoa, responde: um dilema, e assim muito difcil trabalhar e no adoecer tambm.

153

5.3.4 Trabalho, subjetividade e estratgias defensivas

A gente v na casa da pessoa, quando chega e a pessoa comea a falar. Ela quer
desabafar, e isso faz diferena. Como um mdico me disse, o problema maior das
pessoas est no corao, psicolgico. O trabalho com paciente da SM de
corao para corao, toca a gente, n? Mesmo a gente tomando os cuidados
necessrios, a gente acaba por preocupar, pensar no caso quando estamos
descansando em nossa casa... fica o sentimento dentro de ns por que uma
situao muito triste. triste mesmo! (ESF Girassol).
por que tem a contratransferncia, n? A gente se envolve com o sofrimento do
outro. E o que fazer com isso? Como evitar que nos tornemos pessoas sofridas
tambm? (ESF Lrio).

O trabalho central na dinmica subjetiva por ser um espao de confrontos entre

singularidade do sujeito trabalhador, seus fantasmas, anseios, crenas, desejos com relao as
exigncias das prescries e dos inesperados do real. Uma dinmica de revificao dos
processos identificatrios, at porque tambm nas relaes de trabalho que se obtm, ou
no, reconhecimentos que retificam a subjetividade ou a vulnerabilizam. Na Psicodinmica do
Trabalho, o trabalho um local privilegiado da mobilizao e produo de subjetividades,
segundo Mendes e Arajo (2011, p.27):
Fazer implica pensar, se engajar no corpo, no cognitivo e no afetivo; fazer afetarse pelo real, transformar a si mesmo e transform-lo. Assim, trabalhar a
mobilizao subjetiva frente ao real do trabalho, que envolve a atividade laborativa
concreta, pois partir da organizao do trabalho prescrita e efetiva que se
potencializa a atividade psquica, representada na elaborao e perlaborao 31.

Dessa perspectiva, consideramos que o trabalho um eixo organizativo da

subjetividade por viabilizar elaboraes, proposies, expresses, mas, quando o sujeito
encontra constrangimentos, impedimentos de expresso e inventividades, o trabalho tambm
causa sofrimentos e, no caso de reincidncias de impedimentos, o trabalho pode desenvolver
adoecimentos psquicos. (Lancman et al., 2008. Martins, 2009; Mendes & Arajo, 2011).

31

Elaborao diz sobre o trabalho psquico de pensar e apropriar dos afetos desencadeados pelo processo em
ocorrncia, Tornar inteligvel o desconhecido. J, a perlaborao, implica um trabalho psquico que
favorece, atravs de interpretaes que consistem em mostrar como as significaes reencontram-se em
contextos diversos. (Mendes & Araujo, 2011, p. 27). Portanto, trabalhar mobilizar-se psiquicamente.
A relao que se evidencia entre trabalho e subjetividade, nessa perspectiva da Psicodinmica do Trabalho,
a interrelao direta entre as revivncias da histria de vida do sujeito trabalhador, na interao com as
prticas, nas quais a troca afetiva entre os ali envolvidos significativa.
Conforme discutido ao longo de todo esse captulo 4: o trabalho em sade se faz na tecitura entre sujeitos,
onde o usurio enderea ao profissional da sade, demandas de soluo para seu sofrimento psquico.
Um agir em sade, que se elabora dentre as condies de trabalho, e, tambm, atravs do trabalho psquico
dos profissionais das equipes de sade da UBS no acolhimento s demandas de sade mental.

154

Os anseios e angstias advindos do trabalho com sade mental na Ateno Primria,

como se ver a partir das narrativas destacadas a seguir, pelos profissionais das equipes- SF e
SM, podem ser associados aos constrangimentos:
a) Peso do trabalho quanto ao envolvimento exigido e responsabilidade que
sentem pelo nmero crescente de pessoas com demandas relativas ao sofrimento
social.
b) Desgaste emocional frente aos limites concretos das condies de vida dos
usurios da sade mental, que alm da pobreza se encontram, em sua maioria,
em situao de solido ou de abandono.
c) Desgaste frente aos limites das condies de trabalho: falta de equipamentos
para possveis indicaes e a agenda sobrecarregada da equipe de Sade Mental.
Penso que o que mais desgasta neste trabalho o lidar com tanto sofrimento, por
que se o paciente procurou pelo Centro de Sade por que est em sofrimento que
no est suportando. Este um trabalho em si, muito pesado: lidar com o
sofrimento vivo, o sofrimento insuportvel para o sujeito.
O profissional da sade mental tem uma preparao para este trabalho, j o
generalista da SF eu no sei se est devidamente preparado. (ESM).
A demora, a lentido angustiante. Os casos de estupro, de drogadico diante da
demora podem ser fatais. Isso angustia muito a todos ns trabalhadores da sade
aqui na UBS por que estamos perto deles o tempo todo, no d para fingir ou
distanciar muito, n? Eu diria que ver este tipo de dor e no poder fazer nada,
mais que sofrimento, chega a ser adoecer para o trabalhador. (ESF Girassol).
A porta aberta do sistema para o cidado uma vitria! Tem pas rico e
desenvolvido que no tem sistema como o do Brasil. Isso bom para todos ns. O
problema a poltica e a administrao quererem transferir toda responsabilidade
para a ns da Sade da Famlia. um montante de demandas que no temos
recursos, nem profissionais, nem equipamentos, nem a rede de sade mental da
Prefeitura de Belo Horizonte, que muito bacana, d conta. Para onde vo estas
pessoas sofridas que esto desassistidas? Aqui para ns! Conviver com isso
muito difcil para ns profissionais. (ESF Hortncia).

O conjunto dos depoimentos at aqui analisados aponta para a prtica e os seus

desafios advindos de um trabalho cuja ao atinge diretamente a vida do outro, que est logo
ali na frente do profissional da sade, em uma dinmica de trabalho vivo- com significativos
imprevistos- que se efetiva na relao de trocas consistentes entre duas pessoas (Mehry,
2004), potencializando a desejada criao de vnculos para ao se tornar resolutiva (Campos,
2008). Uma insegurana, contudo, surge frente ao medo do desconhecido da loucura, como
posto pelos trabalhadores das equipes da Sade da Famlia: as ameaas da ordem do
imprevisto no momento do acolhimento da pessoa portadora de transtornos mentais.
Quando a famlia do usurio no tem condies de lidar com a pessoa, a equipe da SF precisa

155

assumir o cuidado, fazendo visitas mais frequentes casa desse usurio, prtica que, como se
ver, considerada como sendo sempre tensa.
J para mim o que desgasta so as ameaas. Tipo assim: Se eu no consegui vou
quebrar tudo, vou acabar com voc. Essas ameaas do medo e a gente no pode e
nem deve reagir, por que a gente no sabe qual seria o tamanho da reao deles.
(ESF. Hortncia).
um paciente muito difcil, que d medo. No saber o que pode vir, inclusive com
voc dentro da casa da pessoa. A gente tem muito medo. (ESF Girassol).

O agir em sade mental na Ateno Primria, o uso de conhecimentos tcnicos

procedimentais, somados inventividade posto pelos profissionais das equipes- SF e da
SM- como parte do seu trabalho, mas, como defendido em momentos anteriores, um
trabalho especial, marcado por peculiaridades e inseguranas que operam efeitos na
subjetividade das pessoas ali envolvidas entre angstias, inseguranas e ansiedade. Como
podemos notar nos relatos abaixo.

Comigo acontece muito de entrar na casa da pessoa e ela fisicamente,

aparentemente estar bem. A ela comea a falar e eu fico escutando. J percebi que
s de escutar a gente j ajuda a pessoa.
Mas e depois eu falo com quem? Por que o que eu escutei, mexe comigo, tambm
me preocupa e me entristece. (ESF Hortncia).
E o pior quando a pessoa deposita uma expectativa em voc o profissional da
sade, que muitas vezes ela prpria no consegue resolver, e voc tambm no ir
resolver.
At por que a gente pensa, n? No consigo resolver os meus problemas
afetivos, psicolgicos, como vou resolver os problemas desta pessoa?
Isso muito duro. Chega a doer na gente. um trabalho muito diferente da clnica
geral, que para tal problema tem tal procedimento ou tais alternativas. (ESF Lrio).

As pessoas infelizes descarregam nos profissionais das equipes da Sade da

Famlia e da Sade Mental suas tristezas e esperanas de melhoras. O que resvala nos
trabalhadores como um cansao generalizado, frente a um trabalho que no tem fim, pois
como se pode perceber ao longo dos encontros com as equipes, a medicao no resolve o
sofrimento social, no atinge as causas que esto para alm da estrutura subjetiva daquela
pessoa, o usurio retorna para o Centro de Sade indefinidas vezes. Dinmica no cotidiano da
UBS, que gera um cansao generalizado frente a um trabalho no resolutivo. Esta questo foi
unnime em todos os grupos: um cansao significativo, que foi relacionado menos pela
quantidade de tarefas realizadas e mais em razo da no resolubilidade do acolhimento
realizado junto s pessoas infelizes. O que se pode perceber nas passagens abaixo.

156

Mas este da sade mental ... fibromialgia. Que o neurtico leve que nosso...
... esta pessoa que est aqui todo dia. Voc resolve, noutro dia l aqui de novo. Ai
voc vai falando, falando... E o que eu acho que a gente tem de mais cansao. No
cansao, qualquer trabalho, vamos colocar assim, proporciona. Faz parte do dia-adia nosso ficar cansado mesmo. Se voc fala muito, voc pensa, faz conta,
raciocina... Mas o que mais cansa voc no ver o resultado do seu trabalho.
(ESF Girassol).
Tudo voc tem. Sentir cansao no final do dia normal aqui para ns da ESF. O
problema da sade mental, o problema de trabalhar aqui na linha de frente, no
Centro de Sade, que voc acha que voc no est sendo resolutivo. Que eu vou
comear isso tudo, que eu posso at escutar, mas como ela falou: eu vou sair daqui
ansiosa porque eu no consegui, eu no sei dar a resposta para a paciente. No
tem respostas para o problema dela... e isso no fcil de levar para casa todo dia,
n?! (ESF Girassol).

Um trabalho que faz ressonncias na subjetividade daquele que escuta e acolhe. Ao

escutar os problemas das pessoas sofridas, remete aos prprios problemas, pois, ainda que sob
diferentes condies, estamos todos vivendo no mesmo contexto histrico. Lancman e Pereira
(2008), afirmam ainda que, o principal instrumento, meio de trabalho do profissional da sade
o prprio aparelho psquico.
Na anlise final, presente em seus estudos relativos sade mental e ao trabalho
com profissionais de CAPS do Municpio de So Paulo, os autores aludidos no pargrafo
anterior concluem que, na relao entre trabalho e subjetividade, deve haver espao para
expresses de singularidades e condies para realizao de inventividades e defesas. Por
outro lado, diagnosticam que o inverso, quando no h possibilidades para o sujeito
trabalhador remanejar as situaes de sofrimento, o trabalho pode desencadear adoecimentos.
Vejamos estas relaes entre trabalho, subjetividade e adoecimento nas palavras dos
pesquisadores:
Em situaes onde no h margem de manobra, onde o trabalhador no pode
contribuir com sua experincia e seu saber-fazer, ou no consegue realizar seu
trabalho de acordo com seus princpios e crenas, ele est impedido de
transformar o sofrimento em aes significativas que o levem ao prazer. Nesse caso,
o trabalho pode constituir em fator considervel de gerao de sofrimento
patognico, de desequilbrio, de doenas fsicas e mentais. (Lancman et al., 2008,
p. 176, grifos nossos).

Para se fazer frente s contradies da organizao do trabalho- exigncias,

prescries, metas e prazos- e os sofrimentos da decorrentes, podemos considerar que o
coletivo de profissionais desenvolve estratgias defensivas, j que o trabalho um local
privilegiado de interao social (Dejours & Gernet, 2009; Martins, 2009; Mendes & Arajo,
2011). Os sujeitos, ento, compartilham, quando constroem relao de confiana e cooperao
entre pares, experincias que, ao circularem, propiciam a formulao coletiva de novas

157

prticas que, ao mesmo tempo, operam a atividade e protegem os operadores dos desgastes
advindos do trabalho. O sofrimento no trabalho uma vivncia singular, por, como
mencionado anteriormente, fazer ressonncias na histria de vida pregressa, mas os arranjos
de enfrentamento e de defesa, se elaboram em coletividade daqueles envolvidos pelas mesmas
atividades e relaes, conforme se pode ver a partir de Martins (2009. P.59):
A vivncia de sofrimento permanece singular, mas as defesas podem se configurar
como objeto de cooperao coletiva. Apesar da ciso ou dissociao do sofrimento
assumir, em cada um,uma forma especfica, segundo sua histria particular, quando
o setor excludo do pensamento comum ao grupo em que est inserido, o
sujeito pode substituir um pensamento pessoal por ideologias e estratgias
defensivas coletivamente construdas. (Grifos nossos).

Onocko Campos (2005), aponta, com base em seus consistentes estudos, as

diferentes reaes dos profissionais de sade como forma de defesa e de enfrentamento aos
desgastes da vivncias no trabalho. Assim, de acordo com a autora, o trabalhador pode se
identificar com o problema do paciente como sendo questes da vida; mas pode acontecer o
contrrio desta organizao, isto , a equipe reagir e denegar o vnculo com a populao,
tomando uma distncia como sendo eles diferente de ns, os profissionais da sade. Tem-se
ainda um terceiro tipo de estratgia posta pela autora, que diz respeito retaliao, onde a
equipe pode vir a se tornar agressiva e retaliar os pacientes. (Campos, 2005, p. 577). Como
veremos a seguir, as reaes das equipes de Sade da Famlia e de Sade Mental que se
apresentaram, correspondem s duas estratgias postas pela autora acima: ora se identificar
com as situaes de vida dos pacientes, ora querer tomar uma distncia do sofrimento do
usurio.
At porque eu acho que o problema dela igual a todo mundo, no !? (ESF
Hortncia).
Nem filho a gente consegue cuidar...E chegar aqui no Posto de Sade e ter de lidar
com este sofrimento todo, que muito parecido com o que a gente vive dentro da
nossa casa?! (ESF Girassol).
Uma pergunta que eu fiz sempre se a gente consegue descarregar esta tenso do
nosso dia a dia de trabalho. Quem faz psicologia, psiquiatria tem que ficar fazendo
terapia para conseguir trabalhar bem. Ns aqui do Centro de Sade tambm
teramos que fazer terapia. fundamental tomar distncia dos nossos pacientes,
fazer uma diferena entre eles e ns aqui da equipe. (ESF Hortncia)
Numa sociedade como a de hoje em que eu no posso sofrer... Se a pessoa que no
tem outras pessoas com quem contar, para onde ela vem? Para ns aqui da Sade
da Famlia. Ns no podemos nos confundir com eles. Eles so os pacientes, ns
somos os profissionais. (ESF Lrio).

Profissional tambm tem que ter um, sei l, um lugar pra cuidar da sua sade
mental tambm. Porque seno um dia que a gente sair daqui no final do expediente

158

e... sei l, pode at pirar. Ns temos que ficar distante dos problemas dos
pacientes, at para conseguirmos ajudar, n? (ESF Girassol).
A pessoa deposita uma confiana em ns. A gente acaba por fazer um trabalho de
psicologia, tambm. Mas a tem o problema para ns: por que a gente acaba por se
envolver muito. Eu j fiquei sem consegui comer e nem dormir por causa de um
caso que eu me envolvi muito. Fui para a psicloga e depois descobri que o caso
era tudo mentira, fantasia. Agora, eu me defendo mais: procuro no me envolver
tanto. Eu no levo problema mais para casa. Eu estou tentando me regenerar. (ESF
Lrio).

O acolhimento se faz no entrelaamento afetivo entre quem enderea seu sofrimento

e aquele que escuta, e na medida em que escuta com interesse, o demandante passa a
depositar expectativas no profissional. Este um ciclo desejvel para o trabalho da clnica do
acolhimento em busca da promoo de sade e de cidadania (Campos, 2000; 2010; Campos,
2003; 2005).
Como vimos o agir em sade mental exercido pelas equipes- SF e SM- com usurios
na Ateno Primria demanda um maior envolvimento em razo da maioria destas pessoas,
ser formada pelo que se denominou de sofrimento social, ou seja, pessoas infelizes que
buscam no Centro de Sade uma soluo para suas dores, ou que expressam essas
necessidades quando recebem as visitas dos profissionais em suas respectivas moradias. Em
nosso estudo, como apresentado, interagimos com os grupos em reunies de matriciamento e
de reunies semanais das equipes de SF, quando pudemos conversar e refletir sobre diferentes
modos de enfrentamento a situaes adversas e ameaadoras decorrentes do acolhimento de
pessoas com demandas de sade mental. Encontramos estratgias elaboradas pelo coletivo de
trabalho da UBS, que se organizou de modo distinto daqueles apresentados por Onocko
Campos (2005) citados acima. Vejamos:

a) Explicitar os limites: demonstram para o usurio os limites da respectiva formao,

da atuao clnica, como tambm expressam sobre os limites da prpria rede de
assistncia do SUS e da rede de SM da Prefeitura de Belo Horizonte, ambos
voltados para os casos graves e/ou pessoas em crise:
Realmente chega uma hora que d uma certa depresso pra gente tambm. Por
apresentar muita demanda e a gente no ter respostas. A gente faz o que pode. Sou
muito sincera com o paciente. At onde eu posso e digo para o Pc: seu caso um
grave, hoje eu vou te encaminhar para o cardiologista. Entendeu? Eu aprendi uma
coisa aqui no PSF, nestes quatro anos: a falar um No!. Comecei a aprender
agora. A colocar um limite, entendeu? Isto aqui a unidade bsica. (ESF
Hortncia).

159

Pronto! A eu tive que fazer isso, seno eu ia ficar... Eu acho que hoje eu estaria
tomando remdio controlado... E foi bom, foi bem melhor. Hoje consigo conversar
com ela normal, no importo de fazer, converso com ela numa boa...sem medo.
Hoje j sei colocar limite, a comear por mim mesma. (ESF Girassol).
Eu j conversei com ela.. .porque assim, a gente sabe que no meio de ns... que a
gente toma Fluoxetina, Rivotril, Diazepam... Eu falo assim: o medico tambm
adoece. Eles tambm usam medicamento que nem voc. isso mostrar nossos
limites e colocar esse paciente da sade mental mais ativo com a prpria sade
(ESF Lrio).

b) Explicitar a co-responsabilidade para o usurio tambm se tornar um protagonista

da produo da prpria sade, tendo como uma das referncias as diretrizes postas
pela poltica em vigor para o SUS, quanto a Humanizao e Promoo de Sade,
previstos na Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil, 2006; 2008). Diretrizes
que defendem a promoo de sade integrada, universal e equnime, mas tambm
afirmam sobre o desenvolvimento do protagonismo do usurio em relao
produo de sua sade:

A falava que o marido dela tava traindo ela, que os meninos no sei o qu... eu
chegava e pensava: que qu eu vou fazer? Eu sentia na obrigao de ajudar ela.
Mas, eu vi que no assim. Porque tem um limite. Eu posso ir at tal lugar.
Depois disso eu no posso ir mais.
Eu posso indicar ela, igual n, a gente tem a mesma linguagem. Oh, resolve isto l
no posto, conversa isto com a enfermeira e com a mdica. importante a pessoa se
envolver tambm com o prprio tratamento. O paciente tem que ter mais
responsabilidade hoje em dia, at por que ele tem muita informao tambm. (ESF
Girassol).
Ou achar que voc vai resolver toda a vida dela, n? Eu tenho responsabilidade de
resolver, mas no isto tambm...
A responsabilidade dela tambm... (ESF Lrio).

c) Nunca visitar um paciente da sade mental sozinho, principalmente quando o

sujeito se encontra em crise. Neste caso se evidencia a formao e o trabalho em
equipe, funcionado como um coletivo de trabalho, um agir enquanto estratgia da
atual organizao do trabalho para UBS, mas tambm como uma formao que
potencializa as defesas em relao s diversidades e constrangimentos das tarefas
cotidianas:

Vai um funcionrio da zoonose, vai um funcionrio da enfermagem, vai o ACS [...].

Ento, mobiliza pelo menos trs funcionrios da Unidade pra chegar l.
Conseguimos entrar na casa da paciente e ela falar que no quer... O trabalho com
sade mental no mole! (ESF. Lrio).

160

O trabalho em sade mental , significativamente, mobilizador da subjetividade dos

profissionais, em razo da prpria dinmica do acolhimento, como analisamos anteriormente
e, tambm, em razo de o contexto de demandas de sade mental se aproximar das
contingncias de vida dos trabalhadores. Situao que provoca ressonncias na subjetividade
dos profissionais, pois, se de um lado a aproximao viabiliza a circulao do profissional no
territrio de responsabilidade de sua equipe de Sade da Famlia, de outro, a aproximao
tambm pode intensificar as identificaes. Conforme sinalizaram os estudos da equipe
coordenada por Lancman junto a trabalhadores de CAPS em So Paulo:

Essa questo reveste de agudeza ainda maior quando o trabalho envolve

assistncia sade mental da populao, pois os trabalhadores da sade
passam a lidar com o mesmo tipo de experincia vivenciada por sua clientela:
situaes de trabalho que provocam elevados nveis de sofrimento,
adoecimento psquico, condies laborais adversas, desemprego, crise de
identidade social e identidade profissional, restrio da rede social de apoio,
etc. (Lancman & Pereira, 2008, p. 23).

As estratgias desenvolvidas pelas equipes de Sade Mental e Sade da Famlia para

lidar com os desgastes do trabalho com sade mental na Ateno Primria tem associao
direta com o tomar certa distncia do caso, da pessoa e dos seus sofrimentos. Conforme
analisam pesquisadoras psicodinamistas, em trabalho recente, o coletivo de trabalho e as
estratgias so resultantes do viver junto, potencializado pelas atuais polticas de sade que
defendem a organizao do trabalho nos servios de sade por equipes. Vejamos:

O trabalho no constitudo somente pela atividade, mas de vrias dimenses, como

a cultural e a social: trabalhar viver junto. Esse viver junto deve ser vivido de
fato, no ser vivenciado como uma experincia de habitar o mesmo espao, mas de
compartilhar o sofrimento e as defesas. (Mendes & Arajo, 2011, p. 21, grifos
nossos).

Dentre as estratgias de defesa contra os sofrimentos do trabalho e, de enfrentamento

frente escassez de recursos da rede substitutiva de sade mental e do SUS do Municpio de
Belo Horizonte, o tomar distncia possvel do caso foi um acordo deontolgico elaborado
em consenso, como posto por Dejours e Gernet (2009), em todos os grupos que participamos
ao longo de nossa pesquisa no campo das UBS.
Estratgia de defesa que potencializa, paradoxalmente, mais uma fonte de
sofrimento, pois as diretrizes normativas da Lei no 8.080, de 1990, da Poltica Nacional da
Ateno Bsica, Portaria no 648/GM de 2006, e da Portaria no 154/GM, de 2008, que descreve
o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), instrumentos normativos estes que

161

prescrevem a criao de vnculo e de co-responsabilizao como orientadores da prtica

clnica de acolhimento. E como estabelecer vnculo em uma consulta, em um acolhimento
humanizado sem se envolver? O que uma estratgia defensiva contra os sofrimentos
advindos do trabalho pode descortinar tambm um paradoxo na dinmica da atividade de
acolher o usurio da sade mental na Ateno Primria, de modo prescrito como Integrado,
Universal e Equnime (Brasil, 1990).
O coletivo composto pelas equipes - Sade da Famlia e Sade Mental da UBS,
busca se implicar intensamente na promoo da sade mental na Ateno Primria mesmo
com recursos escassos dos Centros de Sade e da rede de servios substitutivos em Sade
Mental do SUS-Belo Horizonte. Isso, por um lado, uma tentativa de fazer valer os princpios
constitutivos do SUS, mas, por outro lado, parece colocar em risco a sade destes
trabalhadores que se encontram entre angstia, ansiedade e inseguranas frente crescente e
complexa demanda de sade mental que se apresenta na porta de entrada do SUS: o Centro
de Sade. Retomaremos essa e outras questes que balizaram nosso percurso, em uma
reflexo crtica no prximo captulo das consideraes finais.

162

6- CONSIDERAES FINAIS

Os encontros, estabelecidos ao longo do nosso percurso nos Centros de Sade,

fizeram diferena radical para a produo da presente tese, pois possibilitaram uma
aproximao com o trabalho real, a mobilizao subjetiva e as estratgias defensivas.
Pudemos observar e escutar sobre prticas exitosas que so desenvolvidas pelos trabalhadores
da Sade da Famlia e da Sade Mental alocados nos Centros de Sade do SUS-Belo
Horizonte, haja vista erradicao de algumas doenas infantis, a expanso de aes em sade
da mulher como o pr-natal, programas de tratamento e preveno de tuberculose, grupos
operativos com pessoas dos grupos de doenas crnico-degenerativa, para citarmos alguns
exemplos de aes resolutivas. (Belo Horizonte, 2006; 2009). Portanto, concordamos com
Souza (2007) e Giovanella et al (2006), quando afirmam que a estratgia da SF est posta
enquanto diretrizes, programas e aes de preveno e promoo da sade da populao
circunvizinha a UBS.
Todavia, outros prismas se descortinaram nos encontros com os profissionais,
durante as entrevistas coletivas, revelando sofrimento psquico dos prprios trabalhadores
decorrente da responsabilidade e afazeres com sade mental na Ateno Primria, sob
determinada conjuntura poltica e de organizao do trabalho. Ainda neste texto de concluso,
continuaremos a dialogar com os registros elaborados das entrevistas coletivas, encontros
como j dito acima, profcuos.
A ateno sade com pessoas em situao de sofrimento mental, que possuem
uma lgica diferenciada de vida e para se expressarem, coloca uma intensidade para alm da
rotina da UBS, at porque so situaes de trabalho para as quais no se tem procedimento
padro, prescries operacionais. Vejamos o depoimento que sintetiza bem essa apresentao:

O trabalho com paciente da sade mental de grande responsabilidade,

por que lidar com a vida de uma pessoa que muito frgil. O doente
mental ora d medo, ora d pena. Por que na maioria dos casos aqui no
centro de sade, alm da doena que faz sofrer, tambm tem abandono,
violncia e muita pobreza. E no ter muito como resolver... difcil. E no
ter procedimento padro, com por exemplo o trabalho com vacinao...
muito difcil. Isso di muito na gente que convive com essa clientela no dia a
dia aqui no posto, porque no temos muito o que fazer com eles. Para o
trabalho com sade mental no tem um procedimento padro, n?!. (ESF
Hortncia).

163

A estratgia da Sade da Famlia organizadora do modelo em vigor para a Ateno

Bsica nos municpios brasileiros. Ou seja, a rede de Unidades Bsica de Sade/Centros de
Sade no caso de Belo Horizonte, compe os servios desse mbito de assistncia do SUS.
Desde 2006, com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a UBS organizou-se como a porta
aberta de entrada para o SUS. (Brasil, 2006). As equipes que compem o quadro funcional
destas unidades, alm do pessoal administrativo, so as equipes de especialistas da Sade
Mental e generalistas da Sade da Famlia, no caso da cidade de Belo Horizonte, onde
realizamos nosso estudo. A partir de 2008, a Portaria GM/148, decreta o Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF), oficializando a busca pelo trabalho integrado atravs do apoio
tcnico-assistencial de especialistas aos profissionais generalistas da SF.
Contemporneo ao movimento de expanso e consolidao do SUS, principalmente
a partir de 2006 como acima citado, a reforma psiquitrica em seu movimento
antimanicomial, passa a se mobilizar pela busca de integrao da ateno sade mental pela
rede de Ateno Primria. Especialistas, a exemplo de Amarante e Lancetti (2006), Amarante
(2008), afirmam que na atual conjuntura poltica do SUS, a reforma psiquitrica depende
diretamente da articulao com a rede de Ateno Primria. Dito de outra maneira, a reforma
psiquitrica depende hoje da articulao do trabalho entre especialistas da SM com os
generalistas da SF alocados nos Centros de Sade.
Partimos, assim, do pressuposto que a estratgia da Sade da Famlia pode
pontecializar o movimento antimanicomial em relao suas articulaes extra-muros, fora
dos hospitais psiquitricos, isto , viabilizar que a ateno sade de pessoa em situao de
sofrimento mental acontea no territrio de convivncias cotidianas, na casa do usurio e em
sua comunidade.
Um dos organizadores da rede de assistncia da Ateno Bsica a noo de
territrio para organizar a distribuio de unidades e as atribuies das equipes alocadas nas
UBS. Dessa forma, a partir da populao adstrita a determinado espao de convivncias de
uma populao, que somado aos ndices de vulnerabilidade social e epidemiolgicos,
configura-se o quantitativo e a distribuio de Centros de Sade e o nmero e composio de
equipes- de SF e SM. Os profissionais dessas equipes devem se tornar responsveis por toda
populao que vive na respectiva territorialidade (Belo Horizonte, 2006).
Nota-se, nessa conjuntura, a extenso que ganha o trabalho dos profissionais
generalistas da SF, que devem responder por toda demanda de sade da populao que vive
no territrio de sua responsabilidade, incluindo a as pessoas com demandas de sade mental.

164

Os ndices epidemiolgicos sobre sade mental apresentados pelo Ministrio da

Sade, em 2003, como j apresentado, so alarmantes: 9% da populao tem transtornos
mentais menos graves e em torno de 7% da populao apresenta transtornos decorrentes de
uso prejudicial de lcool e outras drogas. Estamos, portanto, com um quantitativo
aproximado de 17 milhes de brasileiros que podem demandar soluo para o seu sofrimento
junto aos trabalhadores das equipes- SF e SM nas UBS de referncia. (Brasil, 2003).
A poltica de sade que determina a sade como direito universal, faz valer que na
Ateno Bsica tambm se acolha as pessoas com demandas de sade mental. O SUS e a rede
substitutiva em SM priorizam as agendas dos especialistas e os servios, para os casos
graves. O que redobra as demandas de acolhimento de pessoas sofridas, os casos leves,
para as equipes de referncia da populao: os generalistas da Sade da Famlia, como
pudemos observar em nosso estudo.
Um dispositivo para se potencializar ateno sade na porta de entrada do SUS,
as Unidades Bsicas de Sade, o matriciamento. Desde 2008, com a publicao da Portaria
do NASF, torna-se oficial a alocao de especialistas da Sade Mental nas equipes de
apoio/NASF e tambm, como o caso do SUS-BH, oficializa o apoio tcnico-assistencial das
equipes de Sade Mental junto s equipes de Sade da Famlia, alocadas em Centros de
Sade.
H, portanto, uma lacuna nas atuais diretrizes polticas do SUS e da Reforma
Psiquitrica: como organizar uma Ateno Primria que inclua tambm as pessoas tidas como
transtornos mentais leves? Como acolher as pessoas sofridas nos Centros de Sade, j que
as equipes de SM que a se encontram tambm devem priorizar os casos graves?
As diretrizes polticas que visam ampliar, dentre outros, a capacidade de trabalho
dos generalistas da SF, atravs do matriciamento, seriam uma possvel resposta mediante a
demanda crescente e complexa que se apresenta no Centro de Sade, em especial as relativas
Sade Mental.
Os trabalhadores generalistas da Sade da Famlia passam, ento, a contar com
apoio e superviso dos especialistas da sade mental em reunies de matriciamento, uma
diretriz em desenvolvimento nos Centros de Sade no SUS-Belo Horizonte. O relato a seguir
ilustrativo da complexidade do trabalho e das lacunas que surgem entre o prescrito em lei e
a efetividade das reunies de matriciamento:
O matriciamento uma proposta muito inteligente. Os especialistas virem
at o Centro de Sade ajudar a ns os generalistas da Sade da Famlia
fundamental para a poltica se efetivar. Isto por que toda populao do

165

nosso territrio dever ser atendida e acompanha por ns da SF. S que

para atender a toda e qualquer demanda de sade na Ateno Primria,
abrir um caminho sem fim... Ne? Chega aqui no Centro de Sade todo tipo
de problema e ns que somos da clnica geral no sabemos lidar com tudo.
Ningum sabe tudo, n?!
Ento vieram agora com a proposta de matriciamento.
Mas na prtica, infelizmente, no acontece assim, pois quando d para ir
na reunio, o que d tempo passar o caso...
Esta no a proposta do matricamento, mas na correria do nosso dia a dia e
com a falta de recursos o que mais tem acontecido passar o caso sem
muita discusso e menos ainda opo de encaminhamentos, j que todo
mundo tem agenda sobrecarregada e a prioridade do SUS e da sade mental
so os casos de psicose e crise, n?! (ESF Lrio).

O matriciamento, nessa organizao e condies, fica, assim, empobrecido e pode

ficar reduzido a passar casos e receiturios de medicao, o que reverbera no trabalho da
equipe da SF que tem retorno contnuo do usurio cuja situao no est tendo uma resoluo
efetiva. Avaliado como o pior efeito das contradies das polticas em relao ao
matriciamento, foi o fato de o usurio ficar na estaca zero, sem uma soluo para o seu
sofrimento em conseqncia da falta de recursos quanto a especialistas, falta de servios
substitutivos que pudessem acolher pessoas que no se enquadram nas prioridades do SUS,
mas que esto em situao de sofrimento.
Uma contradio que persiste: o que fazer com as pessoas infelizes que chegam aqui
todos os dias no Centro de Sade? Os princpios universais do SUS e o movimento
antimanicomial encontram-se na porta de entrada, ao proporem que todo cidado dever
ser acolhido e referenciado pela equipe de Sade da Famlia da respectiva UBS, e neste
contexto, chegam em grande quantidade as pessoas sofridas. Os especialistas da equipe de
Sade Mental tambm se queixam quanto a essa lacuna no SUS, por no oferecer recursos
para os casos de transtornos mentais leves j que as respectivas agendas esto
sobrecarregadas com o acolhimento dos casos mais graves. Manifestaram ressentimentos
quanto a esta situao por no verem solues para uma parte significativa da populao com
demanda de sade mental dirigida para as equipes da UBS.
O tratamento dos transtornos mentais leves, os casos leves, conforme
nomenclatura adotada no documento do Ministrio da Sade elaborado a partir das oficinas
sobre SM na Ateno Bsica (Brasil, 2003), no significa um trabalho em sade que ser mais
fcil. Como j exposto, um trabalho que se apresenta de forma intensa e complexa, pois as
pessoas infelizes, os casos leves (9% da populao) so os que procuram repetidamente
pelo Centro de Sade.

166

J que no se tem remdio para suas dores, como o desemprego, marido

alcolatra, violncia domstica, dentre outras circunstncias de vida de
misria, de abandono. Pois ento, o paciente dito como leve nos causa
muito trabalho, at por que nem o SUS e nem a rede de sade mental tem
resposta para esta populao j que a prioridade deles o grave, o
psictico, o paciente em surto. E para onde as pessoas infelizes vo? Aqui
para o Centro de Sade. Vem para ns, os profissionais generalistas da
Sade da Famlia. (Matriciamento. UBS Hortncia).

O trabalho em sade mental na UBS, no contexto acima resumido, tem se

demonstrado sempre tenso, ora como ansiedade, ora como angstia desencadeados pela no
resolutividade e os impasses em relao falta de recursos para o acolhimento dos casos tidos
como leve que no compem a prioridade do SUS. Soma-se a esse contexto o modelo de
gesto que passa ser adotado pela Poltica Nacional de Ateno Bsica e demais portarias
concernentes, para toda a rede de assistncia da Ateno Bsica no SUS. Uma gesto
oficialmente voltada para o controle de metas quantitativas em escala ascendente, isto , os
resultados alcanados pela UBS, somam-se ao do Distrito Sanitrio, que por sua vez compe
o somatrio relativo ao do municpio. O recebimento de recursos est diretamente atrelado ao
desempenho quantitativo apresentado por cada trabalhador do Centro de Sade.
Conforme atestam os resultados apresentados da pesquisa realizada por Lancman e
colaboradores (2008) e o estudo recente de Souza (2010) sobre a hegemnica racionalidade
gerencial dominante, os controles quantitativos passam a ser utilizados tambm para os
servios de sade. Esta racionalidade gerencial funcionalista que busca controlar os
trabalhadores em prol da produtividade, apresenta procedimentos avaliativos da quantidade de
trabalho desempenhado.

O paradoxo que se descortina para os trabalhadores pode ser

representado com a questo formulada em uma entrevista coletiva: como realizar um

acolhimento humanizado, criar vnculo com o usurio e escutar, se o tempo que gasto para
minha tarefa controlado? E ainda: como realizar acolhimento humanizado com o usurio
da SM que sempre te demanda mais tempo, com eles controlando quantos atendimento/dia
voc fez?
A lgica produtivista hegemnica tambm passa a fazer parte da gesto dos servios
de sade, explicitando as contradies dessa injuno paradoxal: acolher a todo usurio que
chega ao Centro de Sade, de forma humanizada e cumprir com metas de atendimento/dia.
uma organizao de trabalho que ressoa nas relaes intersubjetivas, seja para mobilizar e
compartilhar estratgias defensivas contra os sofrimentos decorrentes, seja na apario
negativa a de romper com os laos solidrios no trabalho acentuando as tenses. Tenses que

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se redobram quando a ateno a SM deve acontecer no territrio, na moradia do usurio,

como visto anteriormente o espao de convivncias determina o escopo de responsabilidades
da equipe de Sade da Famlia.
Como pudemos aprender com os trabalhadores da Ateno Primria, h um territrio
que no legislado e nem passvel de prescrio, procedimentos postos a priori. o que foi
denominado de territrio interrelacional. Um territrio que se estabelece no acolhimento do
usurio da Sade Mental com suas demandas peculiares, que alm de desconhecido para os
generalistas da Sade da Famlia, se mostra tambm escorregadio frente aos imprevistos e
possveis ameaas. Como relatado pelos profissionais, acolher o usurio da SM entrar em
um terreno pantanoso, pois no tem padro que assegure uma objetividade, uma racionalidade
a priori. Trata-se de uma clnica que correlacionamos com o agir diante do imprevisto, ou
seja uma clinica para a qual no se tem um padro normativo.
Como destaca Dejours (1997; 2003), sempre existe uma lacuna entre o trabalho
prescrito, regulamentado, padronizado e o trabalho real, aquele que elaborado na
mobilizao subjetiva, o qual decorre de manejos elaborados pelo sujeito trabalhador. Um
espao que permite as expresses singulares, mas que tambm pode expressar fragilidades do
sistema no exato momento que o profissional da sade acolhe uma pessoa que lhe pede ajuda,
para a qual no se tem muito o que fazer. Essa situao abre tenses e constrangimentos que
reverberam na subjetividade dos profissionais da SF e SM do Centro de Sade.
Dessa forma, o trabalho com sade mental na Ateno Primria, demanda um
engajamento subjetivo, uma mobilizao do corpo, do afeto, do cognitivo para que o
profissional, diante dos enigmas peculiares apresentados pelo usurio, consiga decifr-los.
O que se constatou junto aos trabalhadores da sade um significativo mal estar por
constatar que a pessoa em situao de sofrimento mental retorna continuamente ao Centro de
Sade. Ou seja, com base nas interrogaes dos prprios trabalhadores, formulamos as
questes: at que ponto a ao est sendo resolutiva com as pessoas sofridas, com as pessoas
enquadradas como portadoras de transtornos mentais leves? O que fazer com as pessoas que
no se enquadram nas prioridades nem do SUS nem da rede de servios substitutivos em SM,
cujas demandas so sempre peculiares?
As ressonncias do trabalho, com base no acima exposto, podem ser esquematizadas
a seguir: sofrimento pelo peso da responsabilidade do trabalho em relao ao acolhimento
da pessoa em sofrimento mental; desgaste emocional em relao aos limites concretos das
condies de vida dos usurios; sofrimento frente aos limites de ao decorrentes das atuais
condies de trabalho da rede de assistncia. As principais queixas frente a este contexto de

168

trabalho podem ser resumidas por uma expresso que foi unnime em todos os grupos que
estivemos em entrevistas: cansao generalizado e principalmente com a no resolutividade
dos casos da SM.
Nesta configurao de trabalho concernente poca da realizao do nosso estudo,
algumas equipes de sade passam a se configurar enquanto um coletivo de trabalho, ao
elaborarem e convalidarem entre si, acordos tcitos, de valor deontolgico, como afirma
Dejours (1994b), so eles: explicitar os limites da UBS/Ateno Primria e da equipe;
explicitar a co-responsabilidade para o usurio tambm se tornar mais protagonistas do
tratamento; nunca visitar o paciente da SM se estiver desacompanhado.
Outra estratgia posta como um acordo tcito pelos grupos participantes da pesquisa
foi: tomar a distncia de segurana do caso. Em outras palavras, evitar de se envolver
afetivamente com o usurio, principalmente em se tratando do usurio da sade mental.
Quanto esta estratgia defensiva, como j problematizamos, abre-se um potencial ao mesmo
tempo, de desviar e/ou evitar as tenses decorrentes do envolvimento afetivo com o usurio
da SM. Mas tambm tem o potencial de inviabilizar o estabelecimento de vnculo, o que
posto como uma prescrio para o acolhimento humanizado.
Com o exposto retomamos ao nosso problema de investigao, que : quais
impactos dessas polticas e prticas na subjetividade dos profissionais das equipes- SF e SM?
Defendemos a tese que a poltica regulamenta a ateno sade mental realizada
pelas equipes das UBS e coloca mltiplas exigncias, atravs de diretrizes para os programas
e algumas prescries para os profissionais da SM e SF. Exigncias que desencadeiam
ressonncias nos sujeitos trabalhadores: por um lado elaboram acordos tcitos para tornar o
trabalho possvel, por outro lado, compartilham estratgias defensivas coletivas como as
citadas acima. Entretanto, novas questes se descortinaram dessa configurao a que
chegamos: os sofrimentos decorrentes do trabalho so contornados e/ou elaborados pela
estratgia tomar distancia de segurana do usurio em situao de sofrimento mental? Quais
efeitos desta distncia do usurio na clinica do acolhimento numa conjuntura poltica que
defende a humanizao?
Esse arranjo, essa deciso pela distncia do usurio poderia corroborar tambm
com o arrefecimento quanto a implicao poltica, participao efetiva nos embates da gesto
do trabalho? A estratgia defensiva estaria se tornando, tambm o seu inverso, ou seja,
desmobiliando o sujeito?

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Destacamos, por fim, que as questes e articulaes elaboradas nas anlises aqui
apresentadas, reconhecem a centralidade do trabalho na vida humana, sendo este mobilizador
de prazeres e de sofrimentos. Cada sujeito que trabalha, leva consigo sua histria de vida, sua
singularidade, e tanto vivencia os efeitos da organizao do trabalho- o campo relacional, as
relaes de poder e de hierarquia, como tambm se mobiliza na elaborao de manejos na
construo de outras regras para se fazer as atribuies. Alm dessa relao dialtica, com
base em nossa pesquisa, podemos reconhecer tambm o contexto scio-histrico, como um
continente que circunscreve as relaes trabalho e subjetividade.

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pp. 432.

178

ANEXOS

ROTEIRO DE ENTREVISTA coletiva SEMI-ESTRUTURADA Junho de 2010.

Pesquisa: Polticas Pblicas no Campo da Assistncia Bsica e Sade Mental: um estudo das
ressonncias do processo de trabalho com a SM junto a Ateno Primria.
Sou professora do curso de Psicologia da PUC Minas/Unidade So Gabriel e pesquisadora
responsvel pelo estudo. Esta pesquisa faz parte do doutoramento desenvolvido no Instituto de
Psicologia da USP, junto ao Programa de Ps Graduao em Psicologia Social, no Departamento de
Psicologia Social e do Trabalho. O estudo ser desenvolvido com trabalhadores de equipes_Sade
da Famlia e Sade Mental que atuem em sade mental na Ateno Primria.
Como objetivo principal pretendemos compreender as relaes trabalho e subjetividade em Sade
Mental na Ateno Primria, desenvolvido por profissionais das equipes SF e SM.
Vou ler o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e aps concordncia e assinaturas,
iniciaremos a entrevista coletiva.

ROTEIRO TEMTICO para Entrevista Coletiva:

Tema: Ressonncias da Poltica de Sade _Federal e Municipal sobre o Processo de
Trabalho.
1. O que lhes chama mais ateno em relao Poltica de Sade_ SF e SM MS/Federal?
2. E sobre a poltica SMSA/PBH_ SF e SM?
3. O que mudou com o processo de Matriciamento / Trabalho da ESM com a ESF?
4. Quais relaes Vocs fazem entre as Polticas de Sade e o Processo de Trabalho com SM
na Ateno Primria?
Tema: O Trabalho com SM na Ateno Primria.
5. Qual o trabalho atualmente da ESM?
6. Qual o trabalho atualmente da ESF?
7. Como o trabalho com a populao Portadora de Sofrimento Psquico?
Tema: Ressonncias do Trabalho com SM e a Subjetividade do Trabalhador.
8. Quais potencialidades do Trabalho com a populao Portadora de Sofrimento Psquico?
9. E os Desafios? O que mudariam para se trabalhar Melhor com a SM na Ateno
Primria?
10. Quais relaes entre o Trabalho e possveis riscos/danos sade do trabalhador da sade?
Muito lhes agradeo pela colaborao. Assim que eu retornar para a SMSA os resultados da
pesquisa, vocs tambm recebero um retorno. A previso para este retorno para
Fevereiro/Maro de 2011.
Att, Patrcia Pinto de Paula. Junho de 2010.

179

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Projeto: Polticas Pblicas no Campo da Assistncia Bsica e Sade Mental: um estudo das
ressonncias do processo de trabalho com a SM junto Ateno Primria.

Prezado(a) Senhor(a):
Este Termo de Consentimento pode conter palavras que voc no entenda. Pea ao pesquisador
que explique as palavras ou informaes no compreendidas completamente.
1) Introduo: Sua participao se deve ao fato de ser profissional atuante em sade no
municpio de Belo Horizonte, em trabalho envolvendo pessoas com transtorno/sofrimento
mental.
O objetivo desta pesquisa compreender as relaes trabalho e subjetividade em Sade
Mental na Ateno Primria, desenvolvido por profissionais das equipes SF e SM.
Sua participao neste estudo voluntria e a qualquer momento voc pode desistir de
participar e retirar seu consentimento deste estudo.
2) Procedimentos do estudo: Voc ser solicitado a responder a uma entrevista que ser
posteriormente analisada. As informaes registradas serviro para que eu, enquanto
pesquisadora possa conhecer as ressonncias do processo de trabalho com pessoas portadoras
de transtorno mental, desenvolvido na ateno primria deste CS da PBH.
Os resultados deste estudo podero ser divulgados atravs de apresentao para a SMSA da
PBH, para Coordenao do CS Dom Joaquim e para os trabalhadores envolvidos. Tambm
por meio da publicao de artigos cientficos e da Tese de Doutorado no Instituto de Psicologia
da USP.
3) Riscos e desconfortos: Nesta pesquisa se utiliza de instrumento de coleta de dados
consolidado nas cincias humanas, que a realizao de entrevista coletiva, cujas respostas
sero tratadas com sigilo e confidencialidade.
Os riscos previstos neste tipo de procedimento so relativos a possvel desconforto ao relatar
sobre o processo de trabalho e sobre o processo da entrevista coletiva. Sendo que os temas
abordados na entrevista coletiva dizem respeito ao cotidiano de trabalho com a SM na Ateno
Primria e as informaes sero tratadas enquanto relatos de categoria profissional. Ainda
assim, caso ocorra desconforto de qualquer natureza, voc poder interromper a entrevista, sem
nus algum.
4) Benefcios: Dos benefcios previstos, destaca-se a possibilidade de identificar as
ressonncias que o trabalho com SM na ateno bsica, pode trazer para o coletivo de
trabalhadores. Com a publicao dos resultados, dar-se- visibilidade s atividades
desenvolvidas e respectivas demandas dos trabalhadores.
Espera-se tambm que, com o resultado deste estudo, voc possa utiliz-lo na interao entre
os profissionais de sade inseridos neste campo, possibilitando a melhor compreenso do
processo de trabalho e a reiterao da formao do coletivo de trabalho relativo assistncia
SM na ateno primria da PBH.
5 ) Custos / reembolso: Voc no ter nenhum gasto com a sua participao no estudo e
tambm no receber pagamento pelo mesmo.
6) Responsabilidade: Efeitos indesejveis so possveis de ocorrer em qualquer estudo
envolvendo seres humanos, apesar dos cuidados que a pesquisadora tomar ao longo das

180

entrevistas. Diante de qualquer desconforto, sua participao poder ser interrompida, sem
maiores prejuzos.
7) Carter confidencial dos registros: A sua identidade ser mantida em sigilo. Os resultados
do estudo sero sempre apresentados como dados da categoria. Voc no ser identificado
quando o material de seu registro for utilizado, seja para propsitos de publicao cientfica ou
educativa.
De maneira a assegurar sua privacidade, todo registro eletrnico desta entrevista, ser
totalmente destrudo logo aps a transcrio da mesma. As informaes obtidas atravs de
entrevistas que contem dados que possam identific-lo, sero devidamente arquivadas pela
pesquisadora por um perodo de 5 (cinco) anos aps a concluso de todas as etapas do estudo.
Terminado o prazo os mesmos sero destrudos, conforme exigncia da Resoluo CNS
196/96.
8) Participao: Sua participao neste estudo muito importante e voluntria. Voc tem o
direito de no querer participar ou de sair deste estudo a qualquer momento, sem penalidades
ou perda de qualquer benefcio ou cuidados a que tenha direito nesta instituio. Voc tambm
pode ser desligado do estudo a qualquer momento sem o seu consentimento nas seguintes
situaes: (a) voc no use ou siga adequadamente as orientaes do estudo durante a
entrevista coletiva; (b) voc sofra efeitos indesejveis no esperados; (c) o estudo termine. Em
caso de voc decidir retirar-se do estudo, favor notificar o profissional e/ou pesquisador que
esteja atendendo-o.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da PBH cuja coordenao
poder ser contatada em caso de questes ticas:
Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (CEPSMSA/BH)
Coordenadora: Celeste de Souza Rodrigues. Endereo: Av. Afonso Pena, 2.336/ 9 Andar
Funcionrios, CEP: 30.130-007 Belo Horizonte Minas Gerais. telefone (31) 3277-5309;
e-mail coep@PBH.gov.br.
Li, ou algum leu para mim, as informaes contidas neste documento antes de assin-lo.
Declaro que toda a linguagem tcnica utilizada na descrio desta pesquisa foi
satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dvidas. Confirmo
tambm que recebi uma cpia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Compreendo que sou livre para me retirar em qualquer momento, sem perda de benefcios ou
qualquer outra penalidade.
Dou meu consentimento de livre e espontnea vontade para participar deste estudo.

____________________________.
Nome do participante

__________________________.
Assinatura do participante

Data.

Obrigada pela sua colaborao e por merecer sua confiana.

________________________________________
Patrcia Pinto de Paula. (31)8844.6758.

____________________
Data Junho de 2010.

181

RELATRIO FINAL

FIP: O Projeto de Pesquisa CAAE 0135.0.213.000-08

Polticas pblicas no campo da sade mental do trabalhador de servios

substitutivos da PBH: 20 anos de SUS e de MLA.
A primeira anlise a apresentada a seguir, foi um resultado de um projeto FIP financiado pela
PUC Minas no ano de 2009 e 2010. Naquela ocasio contamos com duas bolsas para alunos
de iniciao cientifica , do curso de Psicologia/Unidade So Gabriel: Danusa Matos e Carlos
Eduardo Firmino.

O projeto, como parte da pesquisa de doutorado, teve como Objetivo Principal fazer o
levantamento e uma primeira anlise de documentos do Ministrio da Sade e da Secretaria
Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, datados a partir de 2006. Os documentos
que foram submetidos anlise tratavam das polticas de sade para: Sade Mental; Sade na
Ateno Bsica; e Sade Mental na Ateno Bsica.

172

TEMA: SUS E SADE MENTAL

DOCUMENTO
UTILIZADO
Lei 8080 de 19 de
Setembro de 1990.
Implementa SUS

Assinado por Fernando

Collor de Melo.
Perodo ps 20 anos de
Ditadura Militar no
Brasil.
A Constituio Brasileira
no processo de
Redemocratizao
promulgada em 1988.

PROPOSTA

CORRELAES TEMA E O DOC. UTILIZADO

Ttulo I Das disposies gerais

Art. 2 - sade um direito fundamental do ser humano e um dever do
Estado prover condies.
Dever do Estado de formular e executar polticas econmicas e sociais
que visem:
- reduo de riscos de doenas e de outros agravos;
- estabelecimento de condies que assegurem acesso Universal e
Igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao.
Art 3 _ Dentre outras determinantes e condicionantes da sade, tem-se o
trabalho.
Pargrafo nico_ Dizem tambm respeito sade aes que se destinam
a garantir s pessoas e s coletividades condies de bem-estar fsico,
mental e social.
Art. 6_ Campo de atuao do SUS:
Relativo execuo de aes.
Letra C _ de sade do trabalhador
V- a colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o
do trabalho;
IV _ avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
Pargrafo 3
Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta Lei, um
conjunto de atividades, que se destina atravs das aes de vigilncia
epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo de sade
dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da
sade dos trabalhadores.
_ Relativo execuo de aes para a sade do trabalhador, prope
IV- avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade.

Justifica nos artigos _ Art. 2 e 3, a considerao da sade mental do

trabalhador da sade, como direito enquanto cidado e fazer valer o
dever do Estado.

Captulo II Dos princpios e diretrizes.

I _ Universalidade _ acesso aos servios de sade em todos os nveis de
assistncia.
II_ Integralidade_ de assistncia como conjunto articulado e contnuo
das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema.

Sobre Art. 6
As novas polticas que geraram mudanas nos programas, por ex.:
Polticas da reforma psiquitrica e que por sua vez colocaram outros
modelos de servios de assistncia SM. Estes novos modelos, a
exemplo dos pressupostos no Modelo de Ateno Psicossocial,
desencadearam mudanas nos processos de trabalho:
1 Reforma Psiquiatra _ MLA = Lei Paulo Delgado = CAPs.
2 Reforma / Inovaes com as novas tecnologias advindas da
poltica e estratgias do PSF = Rede de Servios = ESM e ACS
demandando reestruturaes nos processos de trabalho nos CAPs.
Orientao:
Dialogar com o artigo de Costa-Rosa sobre Pressupostos do Modelo
Psicossocial e transformaes no Processo de Trabalho da ESM.

possvel neste Art. 6, fazer articulao da sade mental do

trabalhador da sade na perspectiva da Integralidade e
Universalidade, propostos na Lei do SUS

173

Lei N. 8.142 de 28 de
Dezembro de 1990.
Dispe sobre o
funcionamento do SUS
Conselhos e
Conferncias de Sade

Pargrafo 1- A Conferncia de Sade reunir-se- cada 4 anos com

representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao da
sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos
nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou
extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de sade.
Pargrafo 2- O Conselho de sade em carter permanente e
deliberativo, rgo colegiado composto por representantes de governo,
prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na
formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade
na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e
financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder
legalmente constitudo em cada esfera do governo.

Conferncia de Sade:
- rene a cada 4 anos;
- para [...] para avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para
a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes.
- convocada pelo Poder Executivo ou pelo Conselho em carter
extraordinrio.
Conselho de sade:
- carter permanente e deliberativo;
- composio: representantes do governo, prestadores de servios,
profissionais de sade e usurios;
- atuao:
Formulao de estratgias e no controle da execuo de poltica de
sade na instncia correspondente,
Inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises
sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em
cada esfera do governo.

Comentrios:
As Conferncias de Sade so instncias formuladoras de polticas
e seriam tambm de programas????
A nvel dos conselhos de sade, caberia tambm a definio de
Programas????.
Aonde se localizaria o Poder Deliberativo e os registros sobre os
Programas de SM da BH????
No ano de 2010 acontecer a 4CNSM!!!!
Orientao:
Tom-las como referncia para anlise documental sobre o
desenvolvimento do movimento da luta anti-manicomial _MLA, se
justifica
O que foi posto como 2 Estratgia para a Pesquisa de Doutorado da
prfa PatrciaPdePaula, caso a SMSA da PBH no autorize a pesquisa
com os 15 trabalhadores de 2 Distritos_ ESF; ESM e CERSAM.

174

Portaria GM 648 MS de 28 de Maro de

2006

Consideraes/ justificativa da Portaria:

. Expanso do PSF que se consolidou como a estratgia prioritria para
reorganizao da ateno bsica no Brasil.

Poltica Nacional de
Ateno Bsica.
Assinado pelo ministro
da sade
Saraiva Felipe.
No 2 mandato do
presidente Lula.

. Transformao do PSF em uma estratgia de abrangncia nacional q

demonstra necessidade de adequao de suas normas, em virtude da
experincia acumulada nos diversos estados e municpios brasileiros;
. Considerando os princpios do Pacto pela Vida, Defesa do SUS e de
Gesto (Portarias 399 e 699), que inclui a desfragmentao do
financiamento da Ateno Bsica;
. Considerando a diretriz do Governo Federal de executar a gesto
pblica por resultados mensurveis.
Resolve aprovar a Poltica Nacional de Ateno Bsica.

O controle via Metas e

via Documentao para
receber Financiamento
explicito nesta Portaria.
lcito e necessrio o
controle fiscal e social.
A questo que se coloca
sobre as possveis
interferncias deste
modelo de Gesto_
avaliao via controle de
metas_ para o Processo
de Trabalho e a sade do
Trabalhador.

Cap. I da ATENO BSICA

Caracteriza-se por um Conjunto de aes de sade, no mbito
individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a
manuteno da sade.
O COMO se deve fazer Ateno Bsica:
- Prticas gerenciais e sanitria DEMOCRTICAS e
PARTICIPATIVAS.
- Trabalho em EQUIPE.
- Trabalho dirigido a populaes de TERRITRIOS bem delimitados.
- RESPONSABILID pela pop / territrio atendidos.
- Uso de TECNOLOGIAS elevada complexidade e baixa densidade.
Resolutiva para o territrio e sua dinmica.
Considera SUJEITO:
em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero
scio-cultural.
PSF e Ateno Bsica:
A ateno bsica tem a SF como estratgia prioritria p sua organizao
de acordo com os preceitos do SUS.

FUNDAMENTOS da Ateno Bsica:

I- possibilitar acesso universal e contnuo aos servios.

Interessante a apresentao dos conceitos ao longo da Portaria

648/2006 :
- At Basica
- Sujeito
- Promoo da Sade.
Com clareza e consistncia, apontando tanto a Concepo quanto as
Diretrizes operacionais para implantao/implementao.
CRTICA a nfase dada aos sistemas de CONTROLE do processo
de trabalho.
O que pode acarretar em desdobramentos de exigncias e por
conseqncia, mascaramentos das atividades. Tanto no registro
quanto no ato do cuidado propriamente dito.
Outra questo crtica: todo processo de Avaliao do Trabalho coloca
em cena situaes relativas a relao de poder, como p. ex.:
iniqidades, assdios, competitividade, dentre outros que trazem
riscos potenciais SM do Trabalhador.
Ateno Bsica caracterizada como o CONTATO
PREFERENCIAL com os Usurios.
ORIENTA-se pelos princpios _ em consonncia com o SUS:
-universalidade. - acessibilidade
- coordenao do cuidado, do vnculo e da continuidade, da
integralidade.
- responsabilizao. - humanizao
- equidade. - da participao social.
O sujeito usurio da assistncia reconhecido tanto na sua
singularidade quanto envolvido e condicionado pelas condies
concretas de vida scio/histrico.
Nota-se AMPLIAO dos princpios e consequentemente ampliao
de demandas e exigncias de trabalho para o Agente de
Sade/Trabalhador de Sade.
Quanto aos Fundamentos da Ateno Bsica, destacamos:
1. O que direciona as aes para validar o princpio da Equidade. Ou
seja, a Ateno Bsica a Porta de Entrada preferencial. O que
permite o planejamento e a programao das aes descentralizadas e

175

II- efetivar a Integralidade em seus vrios aspectos a saber:

- Integrao de aes programticas e demanda espontnea;
- Articulao de aes de Promoo, Preveno, Vigilncia, Tratamento
e Reabilitao.
- coord. do cuidado na Rede de servios
III desenvolver relaes de Vnculo e Responsabilizao entre equipes
e pop.
IV- valorizar os profissionais de sade.
V- avaliar e acompanhar sistematicamente os resultados.
VI- estimular a participao pop e controle social.
Item N. 5 Do Processo de Trabalho das Equipes de Ateno Bsica.
So caractersticas do Processo de Trabalho das Equipes na Ateno
Bsica:
I- definio do Territrio de atuao das UBS;
II_ programao e implementao das atividades, com priorizao de
soluo dos problemas de sade + freqentes, considerando a
responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea;
III_ desenvolvimento de aes educativas q possam interferir no
processo sade-doena da pop e ampliar o controle social na defesa da
Qualidade de vida;
IV_ desenvolvimento de aes focalizadas em grupos de risco e
fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais....
V_ assistncia bsica integral e contnua, organizada pop adscrita,
com garantia de acesso ao diagnstico e lab.
VI_ implementao das diretrizes da Poltica Nacional de
Humanizao.
VII_ realizao 1 atendimento urgncia medica e odontolgica.
VIII_ participao das Equipes no planejamento e na avaliao das
aes.
IX_ desenvolvimento de aes intersetoriais, integrando projetos sociais
e setores afins, voltados p Promoo da Sade.
X_ apoio a estratgias de fortalecimento da gesto local e controle
social.
Item N. 4 Cap. II Processo de Trabalho na Ateno Bsica
Alm das caractersticas do processo de trabalho das Equipes da
Ateno Bsica, so caractersticas do processo de trabalho da SF:
I_ Manter atualizado Cadastro das Famlias;

prximas as necessidades do territrio e tambm uma carga de

IMPREVISIBILIDADE nos processos de trabalho?!
2. Para fazer valer integralidade destaca-se a recomendao:
trabalho de forma interdisciplinar e em equipe.O trabalho passa a
exigir a comunicao/interao entre os diferentes
trabalhadores/especialidade.
3. Vinculo e Responsabilizao do trabalhador entre equipes e
usurios, depende diretamente da implicao subjetiva deste.
4. Valorizao dita como conseqncia da formao e capacitao
do profissional. SER (?) suficiente capacitar?!Seja para o
trabalho seja para a valorizaao??!!! Interessante como NO se
faz meno sobre a PARTICIPAO no PLANEJAMENTO do
trabalho!!?
5. e 6. Avaliar permite aprimoramentos necessrios. Mas o
importante no perder o objetivo da existncia do servio:
contribuir para a qualidade de vida da populao adscrita. Formao e
capacitao do profissional.
SER suficiente, capacitar?!
CRITICA Geral todos os fundamentos:
Nota-se ampliao em demasia do escopo/campo de trabalho.
Questes que se colocam:
Como tem sido o trabalho na atividade prtica/real no cotidiano de
uma UBS?
E a participao dos trabalhadores no Planejamento e Avaliao do
Trabalho?
Quanto ao Processo de trabalho das Equipes na UBS,
destacamos:
1. Ao localizada em um espao geogrfico e de relaes humanas =
altamente mutvel, dinmico.
2. Atender demanda espontnea = trabalhar com o imprevisto
enquanto norma?!
3. Ao educativa = implica em ao poltica e Tambm em prticas
terico-metodolgicas?!
4. Ao sobre RISCOS = trabalho de alta complexidade?!
5. Assistncia Integral = demanda ao trabalhador articular

176

II _ Mapeamento e reconhecimento da rea/territrio e populao

atendida;
III_ Diagnstico, programao e implementao de aes promoo
de sade;
IV_ Conhecer estrutura e funcionamento das Famlias para propor
intervenes sade-doena;
V_ Trabalho em Equipe interdisciplinar, integrando reas e
profissionais de diferentes formaes;
VI_ promoo e desenvolvimento de aes Intersetoriais;
VII_ abordagem integral e resolutiva com valorizao de diversos
saberes e prticas;
VIII_ promoo da participao da comunidade no controle social;
IX_ acompanhamento e avaliao sistemtica das aes.

parcerias com outros setores/servios da comunidade territorial.

Caber ao trabalhador este tipo de Iniciativa/Responsabilidade?!
6. Atendimento Humanizado = diretriz que torna exigncia quanto a
Habilidade e Competncias?! Quais seriam estas??
8. Participao dos trabalhadores vem REALmente acontecendo, no
planejamento de METAS/Atendimentos?!
9. Aes intersetoriais = exige trabalhar alm das fronteiras
institucionais da UBS. Vem acontecendo?! Como e quais
Condies?! (Ver Obs Item 5)
10. Participao e Controle Social = qual a interao do
Trabalhador /Equipes nestes Fruns_Conselho Municipal e
Conferencias Municipal e Nacional????
Questes sobre o Proc de Trabalho na UBS:
. Educao incluiria o processo/abertura para o Matriciamento?
5.Trabalho em Equipe = abre espao (existe???) para o
Matriciamento?
6.Aes Intersetoriais = a comunidade e seus servios esto sendo
moblizadas? por quem? como?
7. Valorizao de diferentes Saberes/Prticas = Processo de Trabalho
que necessita de dilogo constante e sistematizado. Acontece??!!
9. Acompanhamento/Avaliao das Aes = Os Trabalhadores
efetivamente tem espao_palavra e ao, sobre as Metas e
Avaliao???!!!

. Estas atribuies reiteram as caractersticas do processo de trabalho

apontadas no Item N.5 do cap. I. (Proc de Trabalho das Equipes At
Bsica)
As questes levantadas naquela anlise, se re-apresentam
aqui!?!!!!????

177

ANEXO I Atribuies Gerais.

Destacou-se a seguir aquelas que reiteram as caractersticas do Processo
de Trabalho analisadas acima_ das Equipes e na UBS:
VI_ realizar Escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas
as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o
estabelecimento do Vnculo;
VII_ responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a
coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em
outros servios do sistema de sade;
VIII_ participar das atividades de planejamento e avaliao das aes
da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;
IX_ promover a mobilizao e a participao da comunidade,
buscando efetivar o controle social.

Poltica Nacional de
Promoo da Sade.

NOTA:
No Anexo II _Quadros para Projeto de Implantao ACS/SF/SB,tem 1
quadro:
Avaliao e Acompanhamento das Aes, que tem como fatores:
- SIAB
- Pacto pela Ateno Bsica
- Pacto de GESTO.
Analisar isso no Documento da Portaria N.699 ???!
APRESENTAO:
Em setembro de 2005 definiu-se Agenda de Compromisso pela Sade
Pacto pela Sade, que agrega 3 eixos:
Pacto em Defesa do SUS; Pacto em Defesa da Vida;
Pacto de Gesto.

A publicao da PNPS:
ratifica o compromisso
da atual gesto do MS na
ampliao e qualificao
das aes de promoo
da sade nos servios e
na gesto do SUS.

Pacto em Defesa da Vida, defende a prioridade para o aprimoramento

do acesso e da qualidade dos servios prestados no SUS, c nfase no
fortalecimento e na qualificao estratgica da SF ; a
promoo,informao, educao em sade com nfase na promoo de
atividade fsica; na promoo de hbitos saudveis de alimentao e
vida,controle do tabagismo; controle do uso abusivo de bebida alcolica;
cuidados especiais voltados p envelhecimento.

Assinado pelo Ministro

Como desafio para o Gestor : propor uma poltica transversal,

Portaria GM 687 M. S.
de 30 de Maro de 2006

O quanto as atribuies remetem a um trabalho que envolve a

Subjetividade do Trabalhador:
Escuta, Vinculao, Responsabilidade.
O Trabalhador da ESM e ESF participa do Planejamento do seu
Trabalho?
As atribuies especficas do ACS e do ENFERMEIRO do
programa ACS, fazem exposio:
. ao trabalho em Equipe.
. ao processo de facilitar a relao entre os profissionais da UBS e
ACS, contribuindo p a organizao da demanda referenciada
(Atribuio N. III do Enfermeiro do PACS).
interessante notar que apesar de no se mencionar sobre
Matriciamento, nesta atribuio do enfermeiro, percebe-se uma
abertura para este tipo de organizao de trabalho.!!!?????
O Processo de Trabalho das Equipes da UBS_ ESF (entraria a
ESM???) em diferentes momentos da Portaria 648, associado :
Escuta Qualificada;
Trabalho em Equipe;
Responsabilizao;
Vinculo com o Usurio.
Nota-se na Apresentao da Portaria, que a promoo da sade est
voltada para controle de agentes nocivos via, principalmente, hbitos
de vida saudveis da populao. Ou seja, os modos de vida so
determinantes para o processo sade-doena.
Nesta perspectiva a noo de Co-responsabilidade na direo do
Usurio da assistncia se faz como operador estratgico e necessrio.
Destaca-se que no texto desta Portaria, os modos de viver se referem
tanto ao exerccio de vontades e necessidades individuais, tanto
quanto coletivas, culturais.
A concepo de sade integra a complexa rede de
multideterminaes scio-histricas e de modos de vida. Alm de
reconhecer que o aparato da tecnologia mdica insuficiente para a
promoo de sade.

178

de Estado da Sade:
Jos Agenor lvares da
Silva.
No2 mandato do
presidente Lula.
Sade = produo social
multi-determinada.
Demanda:
Participao ativa de
todos os envolvidos.
O trabalho em Rede =
via para acolher as
necessidades do
Territrio.
Produo de
Conhecimentos e
Prticas =
. Construo e Gesto
Colegiada / Democrtica
. Comprometimento e
Co-responsabilidade.
Marcas do Processo de
Trabalho:
.Sade coletiva
.Gesto colegiada
. Clnica ampliada

integrada e intersetorial.
INTRODUO _ texto muito BOM!
Sade :
[...] resultado dos modos de organizao da produo, do trabalho e da
sociedade em determinado contexto histrico e o aparato biomdico no
consegue modificar os condicionantes nem determinantes mais amplos
deste processo. (p14)
A sade como produo social de determinao mltipla e complexa,
exige a participao ativa de todos os envolvidos em sua
produo_usurios, movimentos sociais, trabalhadores da sade, gestores
do setor sanitrio e de outros setores_ na anlise e formulao de aes
que visem melhoria da qualidade de vida (p.15)
Promoo de Sade :
[...] de modo que a Organizao da ateno e do cuidado envolva, ao
mesmo tempo, as aes e os servios que operem sobre os efeitos do
adoecer, e aqueles que visem ao espao alm dos muros da unidade de
sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e
favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e
das coletividades no territrio onde vivem e trabalham.
Trabalho em Rede :
[...] com a sociedade civil organizada, exige que o planejamento das
aes em sade esteja mais vinculado s necessidades percebidas e
vivenciadas pela populao nos diferentes territrios e,
concomitantemente, garante a sustentabilidade dos processos de
interveno nos determinantes e condicionantes de sade (p.15)
Processo de Trabalho em Sade:
[...] o agir sanitrio envolve fundamentalmente o estabelecimento de
uma rede de compromissos e co-responsabilidade em favor da vida e da
criao das estratgias necessrias para q ela exista (p. 15)
A um s tempo, comprometer-se e co-responsabilizar-se pelo viver e
por suas condies so marcas e aes prprias da clnica, da sade
coletiva, da ateno e da gesto, ratificando-se a indissociabilidade entre
esses planos de atuao (p.15).

O texto destaca como Determinantes do processo sade-doena no

Brasil:
como, por ex.: violncia, desemprego, subemprego, falta de
saneamento bsico, habitao inadequada e/ou ausente, dificuldade de
acesso educao, fome, urbanizao desordenada, qualidade do ar e
da gua ameaada e deteriorada.
J esta concepo complementa a idia anterior agregando a
participao dos atores sociais na produo da sade.
Neste contexto de compreenso do processo sade-doena, incluindo
a individualidade/coletividade, histria/cultura, condies de
vida/relaes sociais, o OBJETO da promoo de sade
EXTRAPOLA os muros da UBS.
O que implica em Trabalhar em Rede; Intersetorialidade; Agir no
Territrio.
Produzir sade se torna intimamente associado a promoo de
cidadania. Ou seja, o usurio instigado prticas inventivas e
crticas, a mobilizao e participao como os vrios movimentos e
grupos sociais, organizando-se em rede.
O Processo de Trabalho em sade na Promoo de Sade direcionase para um ato poltico no sentido Arendtiano do termo Ao:
Promover iniciativas dialogais, que provoquem outras tantas
iniciativas na direo do mundo comum, do bem viver? Articulao
possvel?
O Processo de Trabalho acena na perspectiva apresentada para um
clinica ampliada, que se concretiza, se somente se, houver uma
implicao subjetiva do trabalhador com a atividade _ comprometerse.
A questo do processo de trabalho em sade, na interface SM na
Ateno Bsica est intimamente ligada a este comprometer-se do
trabalhador na atividade_acolhimento, vnculo, responsabilizao.
Quais ressonncias deste tipo de trabalho com a populao
portadora de sofrimento mental?! Esta Pergunta-Problema do
projeto do Doutorado.

179

Entendimento da Integralidade posto pela Constituio de 1988 e no

SUS de 1990:
[...] a integralidade da ateno sade, qdo suas aes e servios so
instalados a trabalhar pela promoo, proteo e recuperao da sade,
com a descentralizao e com a participao social (p. 16).
Intersetorialidade:
Compreende-se a intersetorialidade como uma articulao das
possibilidades dos distintos setores de pensar a questo complexa da
sade, de co-responsabilizar-se pela garantia da sade como direito
humano e de cidadania, e de mobilizar-se na formulao de intervenes
q a propiciem (p.178).

Uma questo pertinente, no atual contexto e conjuntura de

trabalho na Sade , com a Promoo da Sade!
A concepo de integralidade do SUS opera mudanas no Processo
de Trabalho:
- Desloca a Ateno da Doena/Sintomas para a histria, condies
de vida e necessidades de sade.
- Amplia a necessidade de comprometimento e co-responsabilidade
do trabalhador.
O que pode gerar ressonncias na produo de subjetividades mais
Crticas, nos usurios, q exigem mobilizao de recursos _ polticos,
humanos e financeiros_ que extrapolam o mbito da sade.
Da a necessidade da Intersetorialidade
No ltimo pargrafo da Introduo da Portaria 687 MS/GM de 30
de maro de 2006, reconhece que a proposta poltica e programtica
para a ampliao e efetivao do SUS em coerncia com o momento
scio-histrico, coloca outros patamares de exigncias para o
trabalhador, neste novo processo de trabalho na sade_ promover
sade com a participao do usurio/cidado.
Para Encerrar:
Neste sentido, a elaborao da Poltica Nacional de Promoo da
Sade oportuna _[...]_ na vrias esferas de gesto do SUS e na
interao entre o setor sanitrio e os demais setores das polticas
pblicas e da sociedade _ provoca a MUDANA no modo de
organizar, planejar, realizar, analisar e avaliar o TRABALHO em
SAUDE. (p.18).

180

TEMA: SADE MENTAL; CAPS; NASF; MATRICIAMENTO

DOCUMENTO
UTILIZADO
PROJETO3657/ 1989
Deputado Paulo Delgado
(PT/MG)
Publicado na Seo I, do
Dirio do Congresso Nacional,
em 29 de setembro de 1989.

LEI 10.216
( Federal)
Braslia, 6 de abril de 2001.
FERNANDO
HENRIQUE
CARDOSO
Jose Gregori
Jos Serra
Roberto Brant

EIXOS PRINCIPAIS

CORRELAES ENTRE O TEMA E O DOCUMENTO UTILIZADO

Dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por

outros recursos assistenciais e regulamenta a internao compulsria.

O projeto probe a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos, denotando a necessidade da

progressiva extino dos manicmios e da criao de recursos no-manicomiais de atendimento ao
doente mental.
No texto de 89, afirma-se que a rede psiquitrica pblica possua a capacidade de proporcionar
modelos de atendimentos respeitassem a cidadania do louco. clara a influncia italiana ao texto que,
alis, faz referncia aos dez anos da Lei Basaglia.
Na justificao do projeto, h uma crtica ferrenha ao chamado parque manicomial criado a partir dos
anos 60 e, referindo-se ao modelo norte-americano, retoma a problemtica da liberdade como um
fator essencial ao atendimento em sade mental. O resgate (ou produo) da cidadania do paciente
parece ser o ponto-chave do projeto
No h nenhuma referncia ao trabalhador da sade mental.

A respeito dos servios substitutivos:

Art. 2 As administraes regionais de sade (secretarias estaduais,
comisses regionais e locais, secretarias municipais) estabelecero a
planificao necessria para a instalao e funcionamento de recursos nomanicomiais de atendimento, como unidade psiquitrica em hospital geral,
hospital-dia, hospital-noite, centro de ateno, centro de convivncia, penses
e outros, bem como para a progressiva extino dos leitos de caracterstica
manicomial.
Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
Art. 1o Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental,
de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao
quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica,
nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou
tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.
Comentrio:
Tem como base o projeto original do deputado Paulo Delgado e verso final
modificada do substitutivo do senador Sebastio Rocha. Inclui proposies
contidas em substitutivos anteriores favorveis ao projeto original (dos
senadores Beni Veras e Lcio Alcntara) ou contrrios a ele (do senador
Lucdio Portella).
A lei redireciona o modelo da assistncia psiquitrica, regulamenta cuidado
especial com a clientela internada por longos anos e prev possibilidade de
punio para a internao involuntria arbitrria ou desnecessria. (BRASIL,
2004).
Art. 4o A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada
quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
1o O tratamento visar, como finalidade permanente, reinsero social do
paciente em seu meio.
2o O tratamento em regime de internao ser estruturado deforma a
oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais,
incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos,
ocupacionais, de lazer, e outros.
3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos

A Lei 10.216, de 06 de abril de 2001 fruto de um debate iniciado com o projeto 3657/1989, do
Deputado Paulo Delgado (PT/MG). No texto da Lei no h a proposta de extino dos manicmios
como preconizado no projeto original citado. Diferentemente do projeto do deputado petista, a
tentativa em 2001, grosso modo, a extino da lgica manicomial, lgica esta entendida como um
modo de tratamento que no possibilita a insero do portador de sofrimento mental, mas sim,
cronifica seu quadro clnico. Alm disso, h o fato de que entre 1989 e 2001 quase 12 anos
algumas portarias e leis foram propostas nos mbitos federal, estadual e municipal fazendo meno
extino dos manicmios.
Neste sentido, a luta j no pela extino do manicmio enquanto equipamento, edificao. Parece
haver um entendimento de que um dispositivo (ambulatrio, NAPS/CAPS, e etc) pode funcionar
numa lgica manicomial sem necessariamente ser um hospital psiquitrico. Da, a insistncia de que
haja recursos que incluam a dimenso da assistncia social, ocupacional e do lazer quando o regime
de internao for o recurso mais apropriado. (Art.4, 2, 3)
Assim, a Lei 10.216/2001 tem em seu texto uma proposta que caminha na direo da defesa dos
direitos dos portadores de sofrimento mental. Tendo a reinsero social como finalidade, ela afirma a
obrigatoriedade de formulaes de polticas por parte do Estado, mas tambm convoca a famlia e a
sociedade (Art.3). Afinal, para que ocorra a reinsero (reabilitao psicossocial) do paciente
necessria uma articulao com a cultura, a sociedade em geral. Questo complexa, mas norteadora
das propostas do campo da sade mental.
Sendo uma lei que passa do discurso da extino dos manicmios para a proteo dos direitos dos
portadores de sofrimento mental, a lei 10.216/2001 tem como ponto nevrlgico a regulamentao das
internaes. Alm da finalidade de reinsero social, pela qual tais intervenes devero ser
norteadas, parece haver uma tentativa de romper com o modo tradicional de tratamento, buscando
meios menos invasivos. Ora, tal preocupao remete a uma tentativa de se evitar seqestros (por isso,
a regulamentao da internao involuntria) que foram legitimados pelo Decreto n 24.559, de
1934, em vigor at 2000(GOULART, 2006).

181

mentais em instituies com caractersticas asilares [...]

Art. 3o responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade
mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de
transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a
qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as
instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de
transtornos mentais.
Art 2.[...] Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno
mental:
[...] VIII ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos
possveis;

1 - DIRETRIZES:
PORTARIA N224/MS
29 de- janeiro
organizao
de 1992
de servios baseada nos princpios de universalidade, hierarquizao, regionalizao e integralidade
Ricardo Akel
das aes;
- diversidade de mtodos e tcnicas teraputicas nos vrios nveis de complexidade
assistencial;
- garantia da continuidade da ateno nos vrios nveis;
- multiprofissionalidade na prestao de servios;
- nfase na participao social desde a formulao das polticas de sade mental at o
controle de sua execuo;
- definio dos rgos gestores locais como responsveis pela complementao da
presente Portaria normativa e pelo controle e avaliao dos servios prestados.
(1) Funcionamento:
1 - Unidade Bsica, Centro de Sade e Ambulatrio
1.1 - O atendimento em sade mental prestado em nvel ambulatorial compreende
um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas nas unidades
bsicas/centros de sade e/ou ambulatrios especializados, ligados ou no a
policlnicas, unidades mistas ou hospitais.
1.2 - Os critrios de hierarquizao e regionalizao da rede bem como a definio
da populao referncia de cada unidade assistencial sero estabelecidas pelo
rgo gestor local.
1.3 - A ateno aos pacientes nestas unidades de sade dever incluir as seguintes
atividades desenvolvidas por equipes multiprofissionais:
- atendimento individual (consulta psicoterapia, dentre outros);
- atendimento grupal (grupo operativo, teraputico, atividades socioterpicas,
grupos de orientao, atividades de sala de espera, atividades educativas em
sade);
- visitas domiciliares por profissional de nvel mdio ou superior;
- atividades comunitrias, especialmente na rea de referncia do servio de
sade.
( 2)
2.2 - Os NAPS/CAPS podem constituir-se tambm em porta de entrada da rede de
servios para as aes relativas sade mental, considerando sua caracterstica de

A Portaria N224/MS, de 29 de janeiro de 1992, surgiu trs anos aps o Projeto de Lei do
Dep. Paulo Delgado (PT/MG).
Em seu texto, apesar das referncias aos NAPS/CAPS, no discutido a noo de servio
substitutivo ao hospital psiquitrico. Parece haver nesta Portaria um esforo de legitimar o
espao do ambulatrio, dos centros de sade e das unidades bsicas enquanto dispositivos que
trabalhem no sentido de evitar a internao do portador de sofrimento mental. Neste sentido,
podemos pensar que em 1992 a ateno bsica j era entendida como uma estratgia de
atuao no campo da sade mental, tendo equipes lotadas nos centros de sade e unidades
bsicas. interessante observar que as visitas domiciliares, instrumentos to em voga
atualmente na perspectiva do matriciamento em sade mental, j eram propostas como
recurso de atuao junto aos pacientes nestes espaos. (1)
Um detalhe que no pode ser deixado de lado diz respeito ao fato de que, a princpio, o
atendimento ambulatorial foi visto pelo Movimento da Luta Antimanicomial (MLA) como
uma alternativa exitosa ao hospital psiquitrico. Por este motivo, a nfase dada pelo texto da
portaria no modo com que este deveria se organizar. NAPS e CAPS surgem como
dispositivos que ofertariam cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a
internao hospitalar Por outro lado, em 1994 CAPS e NAPS, dispositivos territorializados,
com populao adscrita, j poderiam ser vistos como porta de entrada para as aes em sade
mental. A noo de rede de cuidados, que vir a nortear propostas futuras, tambm citada no
tocante aos NAPS/CAPS (2)
A Portaria 224 regulamenta, ainda, o funcionamento do hospital-dia, dos servios de urgncia
psiquitrica e dos leitos ou unidades psiquitricas em hospital geral. O atendimento nos
SUPs e nos hospitais gerais devero ser pontuais com a expectativa de que no ps-alta os
pacientes sejam acompanhados nos hospitais-dia, nos NAPS/CAPS, sempre com a
perspectiva de evitar internaes nos hospitais psiquitricos. (3)
Alm da composio da equipe de trabalho recursos humanos o texto no faz nenhuma
referncia ao trabalhador da sade mental.
Para concluir, podemos dizer que apesar de no se propor o fim da lgica manicomial (de
forma manifesta) ou da extino dos manicmios enquanto equipamentos, a Portaria postula a
necessidade de um tratamento mais humanizado. Ou seja, o hospital, assim como nos dias
atuais, ainda visto como um recurso necessrio. A questo romper com as prticas
desumanas de outrora. (4)

182

unidade de sade local regionalizada. Atendem tambm a pacientes referenciados

de outros servios de sade, dos servios de urgncia psiquitrica ou egressos de
internao hospitalar. Devero estar integrados a uma rede descentralizada e
hierarquizada de cuidados em sade mental.
Estes servios devero cuidar da:
(3)
preparao do paciente para a alta hospitalar garantindo sua referencia para a
continuidade do tratamento em unidade de sade com programa de ateno
compatvel com, sua necessidade ambulatorial, hospital dia, ncleo/centro de
ateno psicossocial, visando prevenir a ocorrncia de outras internaes.
(4)
4 . DISPOSIES GERAIS
1)- Tendo em vista a necessidade de humanizao da assistncia, bem como a
preservao dos direitos de cidadania aos pacientes internados, os hospitais que
prestam atendimento em psiquiatria devero seguir as seguintes orientaes:
- est proibida a existncia de espaos restritivos, celas fortes;
- deve ser resguardada a inviolabilidade da correspondncia dos pacientes
internados;
- deve haver registro adequado dos procedimentos diagnsticos e teraputicos
efetuados nos pacientes;
- os hospitais tero prazo mximo de 1 um 1 ano para atenderem estas exigncias
a partir de cronograma estabelecido pelo rgo Gestor Local.
PORTARIA N336/GM
19 de Fevereiro de 2002
Jos Serra

Estabelece o funcionamento dos Centros de Ateno Psicossocial nas modalidades

CAPS I, CAPS II, CAPS III.
1 As trs modalidades de servios cumprem a mesma funo no atendimento
pblico em sade mental, distinguindo-se pelas caractersticas descritas no Artigo 3o
desta Portaria, e devero estar capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento
de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial,
em regime de tratamento intensivo, semi- intensivo e no-intensivo, conforme definido
adiante.
OS CAPS so divididos em:
1)

2)

3)

CAPS I: servio com capacidade operacional para atendimento em

municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes. O CAPS I
dever funcionar no perodo de 08 s 18 horas, cinco dias por semana, com
o limite mximo de 30 pacientes/dia em tratamento intensivo.
CAPS II: servio com capacidade operacional para atendimento em
municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes. Dever
funcionar das 08 s 18, podendo ter um terceiro turno at as 21 horas.
Mximo de 45 pacientes/dia em tratamento intensivo.
CAPS III: servio com capacidade operacional para atendimento em
municpios com populao acima de 200.000 habitantes. Constitui-se em
um servio ambulatorial de ateno contnua, funcionando 24 HORAS
diariamente, incluindo feriados e finais de semana. Mximo de 60
pacientes/dia em tratamento intensivo e no mximo 5(CINCO) leitos para

A Portaria 336 segue, de certa forma, o caminho aberto pela Portaria 224/92. Em 2002, o
CAPS j no visto como um dispositivo que poder ser porta de entrada para o atendimento
em Sade Mental, mas sim, um servio que dever ter capacidade tcnica para desempenhar
tal papel. (1)
Sendo um servio que tem de funcionar na lgica do territrio, este dispositivo dever
responsabilizar-se pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no
mbito de seu territrio. (2)
Ainda no que diz respeito s obrigaes do CAPS, nesta lgica de funcionamento
territorializada, h na Portaria uma proposta de capacitao das equipes da ateno bsica. (3)
Neste ponto, o que est sendo discutido uma espcie de apoio matricial. fato que, em
2002, tal dispositivo matriciamento ainda era incipiente. No entanto, esta relao entre
CAPS e ateno bsica, norteada pela idia de capacitao, superviso, j era discutida. Tal
proposta ficar mais clara na Portaria 154, de 2008, que regulamentar o NASF.
Diferentemente do discurso da Portaria 224, o texto da Portaria 336 j parece apresentar o
CAPS como um recurso, de fato, substitutivo ao modelo hospitalocntrico. Da, a necessidade
de frisar qual paciente este dispositivo se destina. CAPS um servio que deve estar
capacitado a acompanhar os pacientes de forma intensiva, semi-intensiva e no-intensiva. (4)
Nesta perspectiva, o CAPS se torna um servio que atender a clientela que outrora seria
destinada ao hospital psiquitrico. Tendo a seu dispor um regime de funcionamento de 24
horas, o paciente poder ser envolvido pela chamada rede de cuidados em seu prprio
territrio. No podemos esquecer que esta portaria surge em 2002, ou seja, quase um ano
aps a publicao da Lei 10.216/2001que tem em seu texto um discurso que prope a
reinsero social do portador de sofrimento mental, fazendo deste norte uma luta poltica.

183

acolhimento noturno, feriados e finais de semana.

H ainda as modalidades CAPS i II e CAPS ad II.
(1) O CAPS dever:
b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da
porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do
mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade
(NOAS), de acordo com a determinao do gestor local;
(2)

Seguindo esta linha de raciocnio, entendido que mesmo estando num regime que, de certa
forma, pouco difere do tratamento em um hospital psiquitrico pensemos num paciente que
passa 24 horas neste servio o portador de sofrimento mental est prximo do seu territrio,
fato que pode possibilitar a to almejada insero.
Assim como os outros documentos, alm da composio do quadro de profissionais, recursos
humanos, no h outra referncia ao trabalhador e, principalmente, sade do trabalhador do
CAPS.

- responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da

demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio;

(3) d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e

programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo
assistencial;
(4)
Art. 5
Pargrafo nico. Define-se como atendimento intensivo aquele destinado aos
pacientes que, em funo de seu quadro clnico atual, necessitem
acompanhamento dirio; semi-intensivo o tratamento destinado aos pacientes
que necessitam de acompanhamento freqente, fixado em seu projeto teraputico,
mas no precisam estar diariamente no CAPS; no-intensivo o atendimento que,
em funo do quadro clnico, pode ter uma freqncia menor.
PORTARIA GM N154

Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF.

objetivo desta portaria:

24 de janeiro de 2008
Jos Gomes Temporo

(1)
Art. 1 Criar os Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF com o objetivo de
ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua
resolubilidade, apoiando a insero da estratgia de Sade da Famlia na rede de
servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno
bsica.
Art. 2 Estabelecer que os Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF
constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de
conhecimento, atuem em parceria com os profissionais das Equipes Sade da
Famlia - ESF, compartilhando as prticas em sade nos territrios sob
responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio s equipes e na unidade
na qual o NASF est cadastrado.
Artigo 2:
(2)
2 A responsabilizao compartilhada entre as equipes SF e a equipe do NASF
na comunidade prev a reviso da prtica do encaminhamento com base nos
processos de referncia e contrareferncia, ampliando-a para um processo de
acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Ateno
Bsica/Sade da Famlia, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel
de coordenao do cuidado no SUS.

O texto da Portaria 154 prope que o Nasf seja um dispositivo que contenha, em sua equipe,
profissionais de diversas reas do conhecimento, estando entre elas Fisioterapia,, Psicologia,
Terapia Ocupacional. O eixo principal do trabalho deste dispositivo apoiar as Equipes de
Sade da Famlia, de forma territorializada, objetivando ampliar a abrangncia das aes da
ateno bsica, assim como a sua resolubilidade. (1)
Os NASF so recursos apoiadores e no devero se constituir como porta de entrada. A
perspectiva a de que ele atue de forma integrada s ESF, com a proposta de se rever a lgica
dos encaminhamentos, dando vazo idia de compartilhamento dos casos (2).
Devendo funcionar em horrio de trabalho coincidente com o das equipes de Sade da
Famlia, a carga horria dever ser de 40 horas semanais. Classificados em NASF I e NASF
II, sendo que tais classificaes esto relacionadas ao contingente populacional do municpio
(somente os municpios com densidade populacional abaixo de 10 habitantes por dez
quilmetros quadrados podero ter NASF II), a composio de cada NASF ser definida
pelos gestores municipais. No que concerne ao campo da Sade Mental, a Portaria 154/2008
recomenda que cada NASF tenha pelo menos 1(um) profissional da rea.(3)
A implementao deste dispositivo dever acompanhar o processo de implantao das ESF.
(4)
No que diz respeito especificamente ao campo da Sade Mental, a Portaria 154/2008 recupera
o que j vinha sendo proposto em outros documentos do MS e tambm nas portarias que a
antecederam, como a 224/1992 e a 336/2002. As aes de sade mental que cabem ao NASF
devero ser pensadas na perspectiva de uma rede de cuidados. (5)
Outro ponto a ser destacado o de reafirmar o lugar estratgico ocupado pelo CAPS. Apesar
da necessidade do trabalho em rede, constitudo por vrios elementos oriundos do Estado
ou da sociedade civil em geral , o caminho que vinha sendo traado deste a Portaria

184

(3)
Art. 4 Determinar que os NASF devam funcionar em horrio de trabalho
coincidente com o das equipes de Sade da Famlia, e que a carga horria dos
profissionais do NASF considerados para repasse de recursos federais seja de, no
mnimo, 40 horas semanais [...]
1 A composio de cada um dos NASF ser definida pelos gestores municipais,
seguindo os critrios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e
da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes.
2 Tendo em vista a magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais,
recomenda-se que cada Ncleo de Apoio a Sade da Famlia conte com pelo menos
1 (um) profissional da rea de sade mental.
(4)
Art. 9 Definir que o processo de credenciamento, implantao e expanso dos
NASF:
I - esteja vinculado implantao/expanso da Ateno Bsica/Sade da Famlia
[...]
(5)
A ateno em sade mental deve ser feita dentro de uma rede de cuidados - rede
de ateno em sade mental - que j inclui a rede de Ateno Bsica/Sade da
Famlia, os Centros de Ateno Psicossocial- CAPS, as residncias teraputicas, os
ambulatrios, os centros de convivncia, os clubes de lazer, entre outros [...]
(6)
Os CAPS, dentro da Poltica de Sade Mental, so estratgicos para a organizao
dessa rede, pois so servios tambm territorializados, que esto circunscritos ao
espao de convvio social dos usurios que os freqentam - sua famlia, escola,
trabalho, igreja etc. - e que visam resgatar as potencialidades desses recursos
comunitrios, incluindo-os no cuidado em sade mental.
(7)
Os NASF devem integrar-se a essa rede, organizando suas atividades a partir das
demandas articuladas junto s equipes de Sade da Famlia, devendo contribuir
para propiciar condies reinsero social dos usurios e a uma melhor
utilizao das potencialidades dos recursos comunitrios na busca de melhores
prticas em sade, de promoo da eqidade, da integralidade e da construo da
cidadania.

224/2002, no qual cogitava a possibilidade de o Caps ser um organizador da demanda do

campo da SM. Se a Portaria 336 exigia que o CAPS tivesse a capacidade de gerenciar e
regular porta de entrada e rede de cuidados, na Portaria 154/2008 este lugar parece j estar
posto, institudo. O CAPS, sendo um servio territorializado poder auxiliar no resgate dos
recursos comunitrios dos quais o portador de sofrimento poder usufruir. (6)
Assim, a funo do NASF se integrar a esta rede e auxiliar na recuperao ou no resgate de
tais recursos comunitrios.
Ele se articular a partir das demandas das ESF, funcionando como um apoio, algo que
potencialize o surgimento de melhores prticas em sade, o que podemos arriscar a nomear
de promoo da sade, sendo esta entendida como melhoria na qualidade de vida. (7)
As formas de atuao sugeridas, como discusses de casos e fomentao de abordagens
coletivas, remetem s propostas do Documento Sade Mental e Ateno Bsica: o vnculo e
o dilogo necessrios (2003), produzido pelo Ministrio da Sade. Apesar de no falar em
matriciamento, o modo de atuao recomendado se assemelha tanto ao proposto no
documento do MS citado acima quanto s discusses de Campos e Domitt (2007) acerca da
metodologia de apoio matricial.
Para concluir, pode-se afirmar que a Portaria 154/2008, no que diz respeito s aes em sade
mental, segue uma linha de pensamento que j vinha desde a Portaria 224/1992 e reafirma a
discusso encabeada pela Lei 10.216, de 2001. A noo de reinsero social do paciente em
seu territrio novamente o foco principal. Outro ponto que se repete a falta de referncia
sade do trabalhador.

185

TEMA: Rede de Sade na PBH; Ateno Primria em BH.

DOCUMENTO UTILIZADO

TEMAS E SUB-TEMAS PRINCIPAIS

Art. 138
Pargrafo nico So direitos sociais a educao, a sade o
Dispe sobre a Lei Orgnica trabalho, o lazer [...]
do municpio de Belo Horizonte
Art 141- A sade direito de todos e dever do Poder Pblico,
assegurado mediante polticas econmicas, sociais, ambientais e
outras que visem a preveno e eliminao dos riscos de
doenas e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio as
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao,
sem qualquer discriminao.
LEI 21 DE MARO DE 1990

LEI 7031 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

Dispes sobre a normatizao
complementar dos procedimentos relativos
sade pelo Cdigo Sanitrio Municipal e
d outras providncias

SADE MENTAL

CORRELAO DOS DOCUEMENTOS

UTILIZADOS C/ REFERNCIAS*
.
A) Reorganizao da rede e da assistncia sade:
No incio dos anos 90 estabeleceu-se a criao dos
distritos sanitrios (definiu territrios e reas
abrangncia das unidades prprias e municipalizadas).
Seguem a delimitao das Administraes Regionais e
correspondem

organizao
administrativoassistencial da SMSA/PBH.

Art. 143.
VIII formulao e implantao de aes
em sade mental, obedecendo ao seguinte:
a) respeito aos direitos e garantias
fundamentais do doente mental, inclusive
quando internado;
b) estabelecimento de poltica que priorize e
amplie atividades e servios preventivos e
extra-hospitalares
B) Incio da implantao servios substitutivos:
Momento Antimanicomial Anos 1990
Antecedentes:
Pargrafo nico - o direito a sade implica a garantia:
- II Encontro Nacional dos trabalhadores em Sade
I condies dignas de trabalho, renda, moradia, alimentao,
Mental / Bauru 1987
educao, lazer e saneamento.
- Interveno da Secretaria Municipal de Sade do
municpio de Santo na Casa de Sade Anchieta
Art 143 - As aes e servios pblicos de sade integram o Sistema
- Projeto de Lei 3657/89 Paulo Delgado PT/MG
nico de Sade, que se organiza, no Municpio, de acordo com as
seguintes diretrizes:
III integralidade da ateno sade, entendida como o conjunto
articulado e contnuo das aes e servios preventivos, curativos e
de recuperao individuais e coletivas [...]
Art. 2 - A sade condio essencial da liberdade individual e Art. 70 A sade do trabalhador dever ser A) Implementao do dispositivo do acolhimento
igualdade de todos perante a Lei.
resguardada nas relaes sociais que se (1995)
estabelecem entre o capital e o trabalho no Desencadeou-se pela necessidade de se rever as portas
Art 3 - O direito sade inerente pessoa humana constituindo- processo de produo, pressuposta a de entrada dos CS. que se encontravam fechadas a
se em direito pblico subjetivo
garantia da sua integridade e da sua higidez usurios sem agendamento prvio, no pertencentes a
fsica e mental.
grupos prioritrios e que encontravam agendas lotadas
Art 4 - O direito sade pressupes o acesso a bens e servios
e dificuldades de acesso.
essenciais, dentre eles a alimentao, a moradia, o saneamento Art. 72 So obrigaes do empregador, - Mudanas nos processos de trabalho;
bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o alm daquelas estabelecidas na legislao - Humanizao da ateno sade com
transporte e o lazer.
em vigor:
estabelecimentos de vnculo e responsabilizao com
I manter as condies e a organizao de os usurios visando aumentar a capacidade de escuta
Art. 7 - O Sistema de sade no mbito do Municpio se organizar trabalho
adequadas
s
condies das demandas apresentadas e ampliao da
com base nos princpios e objetivos do ordenamento nacional, psicofsicas dos trabalhadores
interveno.
notadamente:
I acesso universal e igualitrio
B) Momento Antimanicomial Anos 1990
II- cobertura e atendimento integral, priorizando as atividades
Efetividade de Programa em 1993/1996 por meio da
preventivas, sem prejuzo das demais.
Gesto Patrus Ananias.
Nomeao para a SMSA o psiquiatra Csar Campos
- Incio da construo de dispositivos substitutivos ao
hospital, os centros de convivncia e os centros de
referncia em Sade Mental CERSAM

186

Art 2 - A sade condio essencial da liberdade individual e da

igualdade de todos perante a lei.
Cria o Cdigo de Sade do Municpio de 1 O direito a sade inerente a pessoa humana e constitui-se em
Belo Horizonte e d outras providncias
direito pblico subjetivo
PROJETO DE LEI N 212/2009

Art 3 - O estado de sade, expresso em qualidade de vida,

pressupe:
I condies dignas de trabalho, de renda, de alimentao e
nutrio [...]

Art. 224 O Municpio garantir e

implementar a preveno, a reabilitao
e a reinsero social pela das pessoas
portadoras de transtornos mentais [...]

A) Implantao do Programa de Sade da Famlia PSF

- Primeiras equipes de sade da famlia (2002). Adeso
dos profissionais da prpria rede.
- Implantao do PSF atravs do programa BH VIDA:
Art. 225 So direitos das pessoas SADE INTEGRAL (2003)
portadoras de transtornos mentais, alm
B) Momento Apoio Matricial Anos 2000
dos j estabelecidos em lei:
X ser tratada, preferencialmente, em Proposta de integrao Equipes de Sade da Famlia
(ESF) e Equipe de Sade Mental (ESM)/ discusso
servios comunitrios de sade mental.
conjunta dos casos/atendimento na crise.
Art. 226 O modelo assistencial do Doc. Sade Mental na assistncia bsica (SMSA,
municpio em sade mental visa 2003), visa estabelecer parmetros para as relaes
desospitalizao psiquitrica com vistas entre o projeto de SM e o BH Vida.
reduo da internao, que ser utilizada
como ltimo recurso teraputico,
esgotadas todas as demais formas de
tratamento.

Art. 28 O SUS no Municpio ser organizado:

3 - No mbito municipal, o SUS organizar-se- em distritos
sanitrios para integrar e articular recursos, tcnicas e prticas
voltadas para a cobertura total e integral das aes e dos servios de
sade.
4 - A responsabilidade pblica de ateno ambulatorial no SUS
ser exercida por meio da rede de Unidades Bsica de Sade,
hierarquizada em nveis de complexidade e definida como principal
porta de entrada seletiva para os servios de maior especializao e
os hospitalares.
Art. 232 vedado o incio de nova
atividade psiquitrica no municpio, bem
Art. 151 So deveres dos servios de assistncia sade e das como a ampliao das j existentes, o que
aes de sade do Municpio:
no inviabiliza a construo de unidade
II implementar prticas que favoream o acesso, a psiquitrica em hospital-geral.
responsabilizao e o vnculo com os usurios em todos os nveis
de assistncia.
Art. 234 O Poder Pblico estabelecer a
Art. 163 A hierarquizao da rede do Sistema nico de Sade planificao necessria para a instalao
SUS, que tem as Unidades Bsicas de Sade UBS como e o funcionamento de recursos
atendimento primrio na ateno [...]
alternativos aos hospitais psiquitricos
[...]
Art. 190 A Assistncia Sade prestada pelo SUS municipal se Pargrafo nico Sero considerados
pautar nas seguintes diretrizes gerais:
recursos alternativos aos hospitais
I- Universalidade, integralidade, equidade, descentralizao, psiquitricos:
hierarquizao e participao da sociedade [...]
I ambulatorial;
II- servios de emergncia psiquitrica
II nfase nas aes coletivas e preventivas, na promoo da sade em prontos-socorros gerais e centros de
e qualidade de vida, na multidisciplinaridade e no trabalho referncia;
intersetorial
III leitos ou unidades de internao
em hospitais gerais ;
IV servios especializados em regime de
hospital-dia e hospital-noite;
V centros de referncia em sade mental;
VI centros de convivncia;
VII lares e penses protegidas.

* A- BELO HORIZONTE. Avanos e desafios na Organizao da Ateno Bsica Sade em BH. Belo Horizonte: HMP, 2008, 432 p.
B- NETO, Joo Leite Ferreira. Psicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histria. Sade em Debate. Rio de Janeiro, v.32, n. 78/79/80, p. 18-26, jan/dez. 2008.