ASUHAN KEPERAWARAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

(HNP)
A. Konsep Medis
1. Pengertian
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis
dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan
penekanan pada radiks atau cauda equina.
HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari
herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral
(Barbara C.Long, 1996).
2. Etiologi
1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2. Spinal stenosis.
3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4. Pembentukan osteophyte.
5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus
mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari
nucleus hingga annulus.
3. Tanda Dan Gejala
1. Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.
2. Nyeri tulang belakang
3. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas
4. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau
lengkap.
Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah
diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang
diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami
herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan,
maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui
adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan

tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin,

juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring.
4. Patofisiologi
Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi
pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya
usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu
perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus
dengan menekan akar akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling
besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang
mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau
L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar
melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan
kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan
intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang
relatif kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung
atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi
hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan
mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong
ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.
Ada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.
Karena adanya gaya traumatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar
dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka resiko HNP hanya
menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat di
asumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu
terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang
belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis

vertebralis. Menjebolnya sebagian nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra

dapat dilihat pada foto rontgen polos dan di kenal sebagai nodul Schmorl.
Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus intervertebralis
berikut

dengan

terbentuknya

nodus Schmorl merupakan

kelainan

yang

mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh
nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika.
Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus
pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang
berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral.
Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada tengah. Pada
tingkat L2 dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi
yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna
anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebralis mengalami lisis,
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah
disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. HNP terbagi atas HNP sentral dan
HNP lateral. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan
retensi urine. Sedangkan HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri
tekan yang terletak pada punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan
betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki
berkurang dan refleks archiler negatif. Pada HNP lateral L4-L5rasa nyeri dan
nyeri tekan di dapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai
bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki
berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas dermatom yang sesuai dengan
radiks yang terkena menurun.
5. Pemeriksaan Penunjang
1.

Laboraturium
a. Daerah rutin
b. Cairan cerebrospimal

2.

Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping

sendi
3.

CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4. MRI

dapat

memperlihatkan

perubahan

tulang

dan

jaringan

lunak divertebra serta herniasi.

5. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan
fisik sebelum pembedahan
6.

Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf

spinal.
7.

Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi.

8.

Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro

spinal.

6. Komplikasi
1.

Infeksi luka

2.

Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.

7. Penatalaksanaan Mdik
1. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :
a. Tidur selama 1 2 mg diatas kasur yang keras
b. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.
c. Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan
analgetik.
d. Terapi panas dingin.
e. Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau

2.

korset
f. Terapi diet untuk mengurangi BB.
g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya residis
h. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).
Pembedahan

Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri

menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan
adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung
kemih serta foot droop. Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan
atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya
dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. Laminectomy adalah
pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long, 1996).
Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra,
osteophytis, dan herniated nucleus pulposus.
B. Konsep Keperawatan
Pengumpulan data subyektif dan obyektif pada klien dengan gangguan
sistem persyarafan sehubungan dengan HNP bergantung pada bentuk, lokasi,
jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian
keperawatan HNP meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
1. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit,
nomor register, diagnosis medis. HNP terjadi pada umur pertengahan,
kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat
(mengangkat benda berat atau mendorong benda berat). Keluhan utama yang
sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
nyeri pada punggung bawah.
P : Adanya riwayat trauma(mengangkat atau mendorong benda berat)
Q : Sifat nyeri seperti di tusuk-tusuk atau seperti di sayat, mendenyut, seperti
kena api, nyeri tumpul yang terus menerus. Kaji penyebaran nyeri,
apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred pain). Nyeri
bersifat menetap, atau hilang timbul, semakin lama semakin neyeri. Nyeri
bertambah hebat karena adanya faktor pencetus seperti gerakan-gerakan

pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk untuk jangka waktu
yang lama dan nyeri berkurang bila dibuat istirahat atau berbaring. Sifat
nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantat dan
terus menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah.
Nyeri bertambah bila di tekan daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka).
R : Letak atau lokasi nyeri. Minta klien menunjukkan nyeri dengan setepattepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
S : Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas
tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan
memperbesar nyeri. Aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti
berjalan, menuruni tangga, menyapu, dan gerakan mendesak. Obat-obatan
yang sedang di minum seperti analgesik, berapa lama klien menggunakan
obat tersebut.
T : Sifatnya akut, sub-akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap,
hilang timbul, semakin lama semakin nyeri. Nyeri pinggang bawah yang
intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun).

2. Riwayat Penyakit Saat Ini

Kaji adanya riwayat trauma akibat mengangkat atau mendorong benda
yang berat. Pengkajian yang didapat meliputi keluhan paraparesis flasid,
parestesia, dan retensi urine. Keluhan nyeri pada punggung bawah, ditengahtengah area pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Klien sering
mengeluh kesemutan (parastesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun
sesuai dengan distribusi persyarafan yang terlibat.
Pengkajian riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, yang juga
bisa menimbulkan nyeri punggung bawah yang keluhannya hampir mirip
dengan keluhan nyeri HNP sangat di perlukan untuk penegakkan masalah

klien lebih komprehensif dan memberikanndampak terhadap intervensi

keperawatan selanjutnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu di tanyakan meliputi apakah klien pernah
menderita tuberkulosis tulang, osteomielitis, keganasan (mieloma multipleks),
dan metabolik (osteoporosis) yang semua penyakit ini sering berhubungan
dengan kejadian dan meningkatkan resiko terjadinya herniasi nukleus
pulposus (HNP).
Pengkajian lainnya adalah menanyakan adanya riwayat hipertensi,
riwayat cedera tulang belakang, diabetes mellitus, dan penyakit jantung.
Pengkajian ini berguna sebagai data untuk melakukan tindakan lainnya dan
menghindari komplikasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan
diabetes mellitus.
5. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien perlu dilakukan
untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya,
perubahaan klien dalam keluarga dan masyarakat, dan respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun
masyarakat. Apakah klien mengalami dampak yang timbul akibat penyakit
seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidak kemampuan untuk
melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah ( gangguan citra tubuh ).
Adanya perubahaan berupa

paralisis

anggota

gerak

bawah

memberikan manifestasi yang berbeda pada setiap klien yang mengalami

gangguan pada tulang semakin klien menderita paraparese tersebut, maka
mungkin akan bermanifestasi pada koping yang efektif, Adanya perubaan
berhubungan dan peran disebabkan oleh karena klien mengalami kesulitan
dalam beraktivitas mengakibatkan ketidak mampuan dalam status ekonomi.

Pada persepsi dan konsep diri yang diketemukan adalah klien merasa tidak
berdaya , tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif
Karena klien harus menjalani rawat inap maka perawat harus mengkaji
apakah keadaan ini akan memberi dampak pada status ekonomi klien, karena
biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit.
Pengobatan HNP yang memerlukan dana untuk pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan

dapat

mengacaukan

keuangan

keluarga.

Hal

ini

dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan kelurga. perawat juga
melakukan pengkajian terhadap fungsi neurologis dan dampak penggunaan
neurologis yang terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan
dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan
oleh defisit neurologis dalam hubunganya dengan peran sosial klien dan
rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi klien dengan gangguan
neurologis di dalam sistem dukungan individu.
6. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien
pemeriksaan fisik sangat berguna dalam medukung data dari pengkajian
anamnesis.
a. Keadaan Umum
Pada HNP keadaan umum biasanya tidak mengalami
penurunan kesadaran. Adanya perubahan pada tanda vital meliputi
bradikardia, hipotensi yang berhubungan dengan penurunan aktivitas
karena paraparese. Jika tidak menganggu sistem pernafasan biasanya
pada pemeriksaan:
Inspeksi : Diketemukan klien tidak mengalami batuk, tidak

sesak nafas, frekuensi pernafasan normal.

Palpasi : Diketemukan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi : Diketemukan adanya suara resonan pada seluruh

lapang paru.
Auskultasi : Diketemukan tidak terdengar bunyi nafas

tambahan.
b. B2 (Blood )

Bila tidak ada gangguan pada sistem kardiovaskuler, biasanya kualitas

dan frekuensi nadi normal, tekanan darah normal dan tidak
diketemukan bunyi jantung tambahan.
c. B3 ( Brain )
engkajian B3 ( Brain ) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih
lengkap

dibandingkan

pada

pemeriksaaan

lainya.

Inspeksi

umum Kurvatura yang berlebihan, pendataraan arkus lumbal, adanya

angulus, pelvis yang miring /asimetris, muskulatur paravertebral atau
pantat yang asimetris, postural tungkai yang abnormal. Hambatan
pada pergerakan punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.
Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien biasanya compos mentis.
Pemeriksaan fungsi serebri
Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah
lakunya, nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah,
dan aktivitas motorik. Status mental klien yang telah

menderita HNP biasanya mengalami perubahan.

Pemeriksaan saraf kranial
o Saraf 1 : Biasanya pada klien HNP tidak ada kelainan
dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
o Saraf II : Hasil tes ketajaman penglihatan biasanya
normal.
o Saraf III , IV, VI : Klien biasanya tidak mengalami
gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor.
o Saraf V : Pada klien HNP umumya tidak diketemukan
paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya
tidak ada kelainan.
o Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal,
wajah simetris.
o Saraf VIII: Tidak diketemukan adanya tuli konduktif
dan tuli persepsi.
o Saraf IX dan X : Kemampuan menelan baik.

o Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus

dan trapezius.
o Saraf XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu
sisi dan tidak ada fasikulasi . indra pengecapan normal.
d. Sistem Motorik
Kaji kekuatan dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki,
ibu jari, dan jari lainya dengan meminta klien melakukan gerak fleksi
dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut. Ditemukan atropi otot
pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan dan
kiri. Fakulasi ( kontraksi involunter yang bersifat halus ) pada otototot tertentu.
e. Pemeriksaan Refleks

f.

Refleks Achilles pada HNP L4-L5 negatif.

Refleks lutut/patella pada HNP lateral di L4-L5 negatif

Sistem Sensorik
Lakukan pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa

dalam, dan rasa getar ( vibrasi ) untuk menentukan dermatom yang

terganggu sehingga dapat diketemukan pula radiks yang terganggu.
Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati hati atau halus
sehingga tidak membingungkan klien. Palpasi dilakukan pada daerah
yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri.
g. B4 ( Bowel )
Kaji keadaan urin meliputi, warna, jumlah dan karakteristik,
termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan
retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
h. B5 ( Bowel )
Pemeriksaan nutrisi berkurang karena adanya mual dan asupan
nutrisi yang kurang. Lakukan pemeriksaan rongga mulut dan
memberikan penilaiaan ada atau tidaknya lesi pada mulut dan
perubahaan pada lidah. Hal ini dapat menunjukan adanya dehidrasi.
i. B6 (Bone )

Adanya kesulitan dalam beraktivitas dan menngerakan badan

karena danyab nyeri, kelemahan, kehilangan sensorik mudah lelah
dan menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. Inspeksi
kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal adanya
angulus pelvis yang miring/ asimetris, muskulatur paravertebral atau
bokong yang asimetris postur tungkai yang abnormal. Adanya
kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung,
pelvis, tungkai selama bergerak.
Palpasi ketika meraba kolumna vertebralis, cari kemungkinan
adanya deviasi kelateral atau anteroposterior. Palpasi pada daerah
yang ringan rasa nyerinya kerah yang paling terasa nyeri.

C. Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut (00132)
2. Hambatan Mobilitas Fisik(00085)
3. Defisiensi Pengetahuan (00126)
4. Ansietas (00146)

No.

Diagnosis

Nursing Outcome Classification Nursing Intervention C

Dx
1.

1. Diagnosa
Nyeri akut
2. Definisi
Pengalaman
emosi

[NOC]
Tujuan :
sensori
yang

serta
tidak

menyenangkan dan meningkat

akibat

adanya

kerusakan

jaringan yang aktual atau

potensial, digambarkan dalam
istilah

seperti

kerusakan;

awitan yang tiba-tiba atau

perlahan dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau
dapat

diramalkan

dan

durasinya kurang dari enam

bulan.
3. Batasan Karakteristik
Perubahan tekanan

darah
Perubahan

[NIC]
Pain Management

1. Tingkat nyeri
2. Kontrol nyeri

1. Observasi reaksi nonver

2. Lakukan pengkajian

termasuk lokasi, ka
Kriteria Hasil :
Setelah

dilakukan

skala, kualitas dan

tindakan

sudah lama tidak dig

keperawatan 3x24 jam diharapkan3. Monitor penerimaan pa
4. Kontrol lingkungan yan
Pasien mampu untuk:
seperti suhu ru
1. Menunjukkan Tingkat Nyeri
kebisingan
dengan indikator :
5. Pilih dan lakukan pen
Melaporkan nyeri [5]
non farmakologi da
Melaporkan frekuensi nyeri
6. Lakukan tindakan keny
[5]
relaksasi, mis. Pem
Melaporkan lamanya episode

relaksasi.
nyeri [5]
7.
Gunakan
teknik panas
Mengekspresi nyeri: wajah
untuk meminimalka
[5]
8. Kolaborasikan dengan
Keterangan: [1 : sangat berat,
tindakan nyeri tidak
2 : berat, 3 : Sedang, 4 : ringan ,9. Evaluasi keefektifan ko
5 : Tidak ada].

untuk mengurangi n

Analgesic Administrat

frekuensi

2. Mengontrol

pernapasan
Perilaku distraksi
Masker wajah
Indikasi nyeri yang

4. Factor yang berhubungan

Agens cedera

indikator:
Mengenal

dengan10.
11.

Cek riwayat alergi

Cek instruksi dokte
frekuensi
Tentukan lokasi,

faktor-faktor
12.
penyebab nyeri [4]
Mengenal onset nyeri [4]
Melakukan
tindakan13.

pertolongan non-analgetik [5]

Menggunakan analgetik [5] 14.
Melaporkan
gejala-gejala

dari analgesik ketik

Tentukan pilihan a

dosis optimal (Pilih

kepada tim kesehatan [4]

Mengontrol nyeri [5]

dapat diamati

Nyeri

Keterangan:[1 = tidak pernah15.

dilakukan, 2 = jarang dilakukan,
16.
3 =kadang-kadang dilakukan, 4
=sering dilakukan, 5 = selalu
dilakukan pasien]

derajat nyeri sebelu

Pilih analgesik yan

beratnya nyeri, Te

untuk pengobatan n
Kolaborasi; Berika

3x30 mg) tepat wak

Evaluasi efektivitas
(efek samping).

Health education :
17.

Anjurkan pasien u
berkala, terlebih

18.
19.

anjuran.
Anjurkan pasien un
Anjurkan pasien u
pengalihan atau

20.

membaca, mendeng
Anjurkan pasien

berupa teknik sentu

2

1. Diagnosa

Tujuan :

Hambatan Mobilitas Fisik

(00085)
Domain : 4 (Aktivitas / Istirahat)
Kelas : 2 (Aktivitas / Latihan)

(punggung)
Exercise Therapy A

Mobilisasi

1. Monitoring vital si

Kriteria Hasil :

dan respon pasien sa

2. Konsultasi dengan

Setelah

dilakukan

tindakan

ambulasi sesuai den

keperawatan 3x24 jam diharapkan 3. Bantu klien untuk

2. Definisi
Keterbatasan

pasien
pada

pergerakan fisik tubuh atau

satu

atau

lebih

secara

mampu

menunujukkan

mobilisasi dengan indicator

Koordinasi (5)

berjalan dan cegah t

4. Ajarkan pasien atau
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan

Posisi tubuh (5)

kebutuhan ADLs
mandiri dan terarah
Berubah posisi dengan mudah
3. Batasan Karakteristik :
kemampuan
Penurunan waktu reaksi
6. Latih pasien dalam
(5)
Kesulitan
membolak
secara mandiri sesu
Keterangan : [1 :
Seveely
balik posisi
7. Damping dan bant
Melakukan aktivitas lain compramised , 2 : substantially
bantu penuhi kebutu
sebagai pengganti (mis compramised, 3 : Moderately 8. Berikan alat bantu j
9. Ajarkan pasien ba
meningkatkan perhatian Compramised,
4 :
Mildly
berikan bantuan jika
pada aktivitas orang lain, Compramisd
, 5 : not
mengendalikan perilaku, compramised]
focus

pada

ketunadayaan/

aktivitas

sebelum sakit)
Dispneu

setelah

beraktivitas
Perubahan cara berjalan
Gerakan bergetar
Keterbatasan
kemampuan
keterampilan

melakukan
motorik

halus
Keterbatasan
kemampuan

melakukan

keterampilan

motorik

kasar
Keterbatasan

rentang

pergerakan sendi, tremor

akibat pergerakan

Ketidakstabilan postur
Pergerakan lambat
Pergerakkan
tidak
terkoordinasi
4. Faktor yang berhubungan :
Intoleransi aktivitas
Perbahan
metabolism

seluler
Ansietas
Indeks masa tubuh diatas
persentil ke 75 sesuai

usia
Gangguan kognitif
Konstraktur
Kepercayaan
budaya
tentang aktivitas sesuai

usia
Fisik tidak bugar
Penurunan
kesehatan

tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan massa otot
Malnutrisi
Gangguan

musculoskeletal
Gangguan

neuromuscular,nyeri
Agens obat
Penurunan kekuatan otot
Kurang
pengetahuan

tentang aktivitas fisik

Keadaan mood depresif
Keterlambatan
perkembangan

Ketidaknyamanan
Disuse, kaku sendi
Kurang
dukungan
lingkungan

(mis

fisik

atau sosial )
Keterbatasan ketahanan

kardiovaskular
Kerusakan
integritas

struktu tulang
Program
pembatasan

gerak
Keengganan

pergerakan
Gaya hidup monoton
Gangguan
sensori

memulai

perseptual
Ansietas (00146)
Domain : 9 (Koping/Toleransi

Penurunan kecemasan

Kriteria hasil:

stress)
Kelas

1. Tingkat ansietas
2. Anxiety self-control

: 2 (Respons Koping)

Definisi : Perasaan tidak

nyaman atau kekhawatiran yang
samar disertai respons autonom
(sumber sering kali tidak
speasifik atau tidak diketahui

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan 3x24 jam diharapkan

asnietas pasien berkurang denga
indikator :
21.
22.
23.

Kegelisahan (4)
Meremas-remas tangan (4)
Serangan panik (4)

oleh individu) perasaan takut

Keterangan:

yang disebabkan oleh antisipasi

(berat),

terhadap bahaya. Perasaan ini

5(tidak ada)

(ekstrem),

3(sedang),

(kecil),

merupakan isyarat kewaspadaan

yang memperingatkan bahaya
yang akan terjadi dan

24.
25.

Intensitas ansietas (2
Merencanakan strategi koping

1. Tenangkan klien
2. Berusaha memaham
3. Berikan informasi

dan tindakan
4. Kaji tingkat kecem

kecemasan
5. Gunakan pendekat
6. Temani pasien untu

penurunan rasa tak

7. Sediakan aktifitas u
8. Bantu pasien untuk

menciptakan cema
9. Tentukan kemampu

keputusan
10. Berikan pengobata

dengan cara yang t

Peningkatan Koping

memampukan individu

untuk

situasi

melakukan tindakan untuk

menimbulkan stress (2)

Keterangan

1(tidak

pernah

Batasan karakteristik :

menunjukkan),

(jarang

1)
2)
3)
4)

menunjukkan), 3 (kadang-kadang
menunjukkan),

4(sering

menunjukkan),5 (secara konsisten

Faktor yang berhubungan :

1.

pemahaman pasien

menghadapi ancaman.
Insomnia
Gelisah
Ketakutan
Marah

yang

2.

alternative respon t
3.

yang tenang dan m

HE
1.

menunjukkan)

kemampuan pasien

1) Stres
2) Ancaman atau perubahan

relaksasi
2.

pada status peran, fungsi

informasi actual ten

peran, lingkungan, status

dan prognosis

kesehatan, status ekonomi,

pola interaksi
3) Ancaman terhadap konsep
diri
4

Defisiensi

Pengetahuan

(00125)
Domain : 5 (Persepsi/Kognisi)
Kelas : 1 (Perhatian)

Pengetahuan
tubuh)
Setelah dilakukan

(mekanika

Teaching : Dosease
1. Berikan penilaian

tindakan

pasien tentang pros

2. Jelaskan patofisi

keperawatan selama 3 x 24 jam

akan
memperlihatkan
Definisi : Tidak atau kurang klien
informasi kognitif tentang topik pengetahuan kehamilan dengan
tertentu.
Batasan Karakteristik :
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan mengikuti
perintah
3) Ketidakakuratan melakukan
tes

kriteria hasil :
- Pasien

memperlihatkan

pengetahuan kehamilan yang

dibuktikan oleh indikator 1-5.
1. Tidak ada
2. Terbatas
3. Cukup
4. Banyak
5. Luas

bagaimana hal ini

dan fisiologi denga

3. Gambarkan tanda d

pada penyakit deng

4. Gambarkan proses

tepat
5. Identifikasi kemun

yang tepat
6. Sediakan informas

dengan cara yang te

7. Hindari jaminan ya

4) Perilaku tidak tepat (mis, Mengidentifikasi

hysteria,

bermusuhan, terhadap

agitasi, apatis)
5) Pengungkapan masalah

informasi

kebutuhan

8. Sediakan bagi k

tambahan

tentang kemajuan p
9. Diskusikan peruba

tentang program terapi

diperlukan untuk m
yang akan datang

penyakit
10. Disksikan pilihan te
11. Dukung pasien

mendapatkan secon

tepat atau diindikas

12. Rujuk pasien pada

lokal, dengan cara y

13. Instruksikan pasien

untuk melaporkan
3

Gangguan

Citra

Tubuh

(00118)

kesehatan, dengan c
Citra Tubuh
Penghargaan Diri

Domain : 6 (Persepsi/ Kognisi)

Kriteria Hasil :

Kelas : 3 (Citra Tubuh)

Setelah

Definisi

Konfusi

dilakukan

dalam keperawatan

tindakan

3x24

jam

gambaran mental tentang diri- diharapkan pasien mampu:

fisik individu.
Batasan Karakteristik :
1 Perilaku mengenali tubuh
2

individu
Perilaku

tubuh individu
Perilaku memantau tubuh

individu
Respons

menghindari

non

verbal

Menunjukkan citra tubuh

yang dibuktikan dengan
indicator :
-

tubuh,

(misalnya

Ketidaksesuaian antara
tubuh

nyata,

tubuh

ideal dan tubuh yang

-

sekarang [5]
Kepuasan

tubuh yang ada [5]

Pengaturan tubuh yang

terhadap perubahan actual

pada

dengan

penampilan, struktur dan

5

fungsi)
Respon

non

terhadap
perubahan
(misalnya

verbal
persepsi

pada

tubuh

berubah

karena

penyakit [5]
Kepuasan

dengan

perubahan

status

keshatan [5]

penampilan, Keterangan: [1 : tidak positif ,

struktur dan fungsi)

2 : jarang positif, 3 : sesekali
6 Mengungkapkan perasaan
bersikap positif 4 : sering
yang
mencerminkan
sekali bersikap psitif , 5 :
perubahan
pandangan
konsisten bersikap positif]
tentang
tubuh
1 Memperlihatkan
individu(misalnya
penghargaan diri, yang
penampilan struktur dan
dibuktikan
dengan
fungsi)
indicator:
7 Mengungkapkan persepsi
- Mengutarakan
secara
yang
mencerminkan
verbal, tentang penerimaan
perubahan
pandangan
diri [5]
tentang tubuh individu
- Pemeliharaan, perawatan
dalam penampilan
dan kebersihan [5]
Objektif :
Keterangan: [1 : tidak positif ,
1 Perubahan actual pada
2 : jarang positif, 3 : sesekali
fungsi
bersikap positif 4 : sering
2 Perubahan actual pada
sekali bersikap psitif, 5 :
struktur
3 Perilakuk mengenali tubuh konsisten bersikap positif]
4

individu
Perilaku memantau tubuh

individu
Perubahan

dalam

kemampuan
memperkirakan hubungan

special

tubuh

terhadap

lingkungan
Perubahan

keterlibatan sosial
Perluasan batasan tubuh
untuk

dalam

menggabungkan

objek lingkungan
Secara
sengaja
menyembunyikan bagian

tubuh
Secara

sengaja

menonjolkan bagian tubuh

10 Kehilangan bagian tubuh
11 Tidak melihat bagian
tubuh
12 Tidak menyentuh bagian
tubuh
13 Trauma pada bagian yang
tidak berfungsi
14 Secara
tidak

sengaja

menyembunyikan bagian
tubuh
15 Secara

tidak

sengaja

menonjolkan bagian tubuh

Subjektif
16 Depersonalisasi
kehilangan melalui kata
ganti yang netral
17 Depersonalisasi

bagian

melalui kata ganti yang

netral
18 Penekanan pada kekuatan

yang tersisa
19 Ketakutan terhadap reaksi
orang lain
20 Focus pada penampilan
masa lalu
21 Focus pada fungsi masa
lalu
22 Focus pada kekuatan masa
lalu
23 Meningkatkan pencapaian
24 Perasaan negative tentang
tubuh (misalnya perasaan
ketidakberdayaan,
ketidakpuasan, lemah)
25 Personalisasi
kehilangandengan
menyebtkannya
26 Focus pada perubahan
27 Focus
pada
kehilangan\menolak
memverifikasi perubahan
actual
28 Mengungkapkan
perubahan gaya hidup
Factor yang Berhubungan :
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Biofisik
Kognitif
Budaya
Tahap perkembangan
Penyakit
Cedera
Perseptual
Psikososial
Spiritual

10 Pembedahan
11 Trauma
12 Terapi penyakit