ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

F DENGAN DIAGNOSA MEDIS GBS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh Kelompok 3 :

1.

Bagus Nur. D

2.

Debora Anggraini

3.

Elys Fitria

4.

Faisal Farid

5.

Henny Kusumawati

6.

Heri Hartati

7.

Maimunah. R

8.

Moch Choirur Rozik

9.

Tyagita. D. S

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT ICU

TINGKAT DASAR ANGKATAN XXXVIII
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS GBS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN
Dilakukan pada Jumat, 18 Maret 2016 jam 13.00 WIB dengan anamnesa langsung
pada klien, pemeriksaan fisik, dan catatan status kesehatan klien.
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
: Nn. F
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal Lahir
: 15 Februari 1997
Usia
: 19 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Mojokerto
Diagnosa medis
: GBS
Tanggal masuk
: 3 Februari 2016
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. K
Usia
: 52 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Mojokerto
Hubungan dengan klien : Ayah
2. Keluhan Utama
Gagal napas dan kelemahan anggota gerak
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mulai mengeluh kelemahan ke empat anggota gerak secara bersamaan sejak
1 Februari 2016, mendadak dan semakin hari semakin berat, terasa kesulitan
bernapas, tidak bisa batuk. Tidak ada gejala bibir merot dan bicara pelo. Pasien
datang ke IGD RS Mojokerto tanggal 3 Februari 2016 pukul 07.15 WIB dengan
penurunan kesadaran, sesak napas, kodisi umum lemah, anggota gerak lemah, GCS
E2V1M1 kemudian dilakukan intubasi. Pasien dirujuk ke IGD RSUD DR. Soetomo
jam 11.45 masuk ruang resusitasi dan dilakukan pemasangan alat bantu napas.
Pasien dipindah ke ICU pada tanggal 3 Februari 2016 jam 13.15 WIB.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Stroke (-) DM (-) HT (-) Kolesterol (-) Diare (-)
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
4. Pemeriksaan Sistem

B 1 : napas dengan trakheostomi (hari ke 30) tersambung dengan ventilator mode

BiLevel PS 15 FiO2 30% peep 10 / trigger 3, pasien belum bisa mengeluarkan
sekret sendiri, refleks batuk (-), pergerakan dada simetris, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi intercostalis saat bernapas, RR
B2

18 x/menit
: TD 135/ 75 (76) mmHg, N 104 x/menit, S 38,20 C, CRT 2 detik, terpasang
infus perifer RD5 500 cc/24 jam tangan kiri, tidak terdapat cyanosis, mukosa

bibir kering, akral hangat

B3 : GCS E3VxM1, pupil isokhor, refleks cahaya (+), reaksi terhadap nyeri (+),
B4

reaksi terhadap suhu (+)

: terpasang DC pemasangan ke 4 fiksasi kiri, produksi urine 100 cc/jam, tidak

B5

terdapat edema
: terpasang NGT pemasangan ke hari ke 7, pasien BAB konsistensi lembek 50

B6

cc, bising usus 8x/menit

: tetraplegi, tidak terdapat dekubitus, tonus otot ekstremitas

5. Data penunjang
a. Hasil pemeriksaan EMG tanggal 15 Februari 2016
Kesan : Demyelinating sensory motor poliradikuloneuropaty

b. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Maret 2016

Parameter
Hb
WB
RBC
HCT
MCV
PLT
Albumin
GDA
Ca
Na
K
Cl
c. Foto thorax
Tanggal 3 Februari 2016

Hasil
8,6
10,4
3,24
26
80,3
291
3,5
89
8,3
142
3,7
111

0|0
0|0

Tanggal 14 Februari 2016

d. BGA tanggal 7 Maret 2016
Parameter
pH
pCO2
pO2
HCO3
SO2
BE

Hasil
7,49
27
121
20,6
99 %
-2,7

e. Pemeriksaan kultur darah

Tanggal 22 Februari 2016
Jenis sampel : Swab
Hasil : Jamur Sianida
Tanggal 14 Maret 2016
Jenis sampel : Dahak
ZN : Tidak ditemukan bentukan kuman batang tahan asam
GRAM : Ditemukan kuman batang gram positif
Tanggal 14 Maret 2016
Jenis sampel : Darah
Hasil
ZN : Kelbsinella pneumonable
6.

Program Terapi
a. Head up 300
b. Nebulasi ventolin/6 jam
c. Obat injeksi
- Citicolin 4x500 mg
- Omeprazole 1x40 mg
- Alinamin F 2x1 amp
- Paracetamol 3x1 gr
- Cefosubactan 3x1 gr
d. Obat oral

- Vit B Complex 3x4

- Asam folat 3x1 tab
e. Terapi enteral
- Sonde PE 4x100 cc
- Jus buah 1x200 cc
f. Terapi parenteral
Infus RD5 500 cc/24 jam
B. DATA FOKUS
1. Data Subyektif : 2. Data Obyektif
- KU pasien lemah
- Terpasang trakheostomi, terdapat sekret pada mulut dan kanul trakheostomi, sekret
berwarna putih encer
- Ventilator mode BiLevel PS 15 FiO2 30% peep 10 / trigger 3, RR 18 x/menit,
SpO2 98 %
- Pasien belum bisa mengeluarkan sekret sendiri, refleks batuk (-)
- Pasien hipersalivasi
- TTV :
TD 135/ 75 mmHg
MAP 76 mmHg
N 104 x/menit
S 38,20 C
- Terpasang infus perifer RD5 500 cc/24 jam, tangan kiri
- Kesadaran GCS E3VxM1
- Terpasang DC pemasangan ke IV hari ke 2, produksi urine 100 cc/jam
- Terpasang NGT pemasangan ke IV hari ke 5
- Tonus otot ekstremitas
0|0
0|0
- Hasil pemeriksaan tanggal 18 Maret 2016
WBC 10,4
C. ANALISIS DATA
No
1

Data Fokus
DS : DO :
- Terpasang trakheostomi, terdapat sekret
pada mulut dan kanul trakheostomi,
sekret berwarna putih encer
- Terpasang ventilator mode BiLevel PS

Problem
Ketidakefektifan

Etiologi
Disfungsi

bersihan jalan napas

neuromuskuler dan
adanya jalan napas
buatan

15, FiO2 30%, peep 10 / trigger 3

- Pasien hipersalivasi
- Pasien belum bisa mengeluarkan sekret
2

sendiri, refleks batuk (-)

DS : DO :
- Terpasang
trakheostomi

Resiko tinggi infeksi

Pertahanan tubuh
sekunder yang tidak

dengan

adekuat

ventilator
- Pasien belum bisa mengeluarkan sekret

sendiri, refleks batuk (-)

- Pasien terpasang infus, kateter, dan NGT
- S 38,20 C
- WBC 10,4
DS : DO :

Resiko gangguan

Immobilitas fisik

integritas kulit

- KU pasien lemah
- Tonus otot ekstremitas

0|0
0|0

- Hasil pemeriksaan EMG : Demyelinating

sensory motor poliradikuloneuropaty
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d disfungsi neuromuskuler dan adanya jalan
napas buatan
2. Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat
3. Resiko gangguan integritas kulit b/d immobilitas fisik
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx
1

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Berikan posisi semi fowler/fowler
selama 1x15 menit diharapkan bersihan 2. Auskultasi suara napas
jalan napas efektif dengan KH:
- RR 16-22 x/menit
- Irama napas reguler
- Pasien tidak tampak sesak napas
- Tidak terdapat suara napas tambahan
- Sekret dapat keluar

3. Lakukan penghisapan sekret (suction)

4. Observasi

pernapasan

(frekuensi,

irama, kedalaman, dan pengembangan dada),

catat adanya sianosis
5. Monitor TTV
6. Kolaborasi

fungsi

dalam

pemberian

terapi

bronkodilator dan nebulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi TTV dan adanya tanda-tanda
selama 3x24 jam diharapkan tidak

infeksi

terjadi infeksi dengan KH:

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- WBC 3,37-10
- S 36,50 370 C

2. Lakukan perawatan trakheostomi setiap hari

3. Lakukan prinsip steril pada saat suction
4. Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap
hari
5. Ganti kateter tiap 72 jam
6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan
pemeriksaan laboratorium (WBC, albumin,

UL)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
selama 3x24 jam diharapkan integritas
kulit baik dengan KH:

kering
2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2

- Tidak terdapat dekubitus

- Kulit lembab, turgor kulit kenyal

jam
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4. Monitor status nutrisi pasien

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam
Jumat, 18 Maret 2016

Dx
1

13.00
13.45

14.00
14.15

15.00
15.10

1
1
2

Implementasi
Memonitor TTV
Auskultasi suara napas
Memberikan nebulasi ventolin
Melakukan suction trakheostomi dengan teknik
aseptik
Melakukan fisioterapi napas
Memonitor TTV
Melaksanakan terapi sesuai program :
- Inj cefoperazon sulbactan 1 gr ( iv )
Membantu pemenuhan ADL pasien bathing,oral

15.15

hygiene, dan mobilisasi pasien (mika miki)

Melaksanakan terapi sesuai program :
- Inj Citicolin 500 mg

15.30
3
15.35
16.00

Memberikan diet sonde Pan Enteral 100 cc

Jus buah 200 cc
Monitoring TTV

1
Senin, 22 Maret 2016

Monitoring TTV

TTD

13.00
13.45
14.00
14.15

1,2
1

Monitoring TTV
Memberikan Inj Cefoperazon Sulbactam 1 gr ( iv )
Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi

15.00
15.20
1
15.15
15.30
16.00

3
1
1

Selasa, 22 Maret 2016

13.00
13.45

14.00
14.15

14.45
15.00
15.20
15.45

Membantu menyeka pasien

Ausklultrasi suara napas
Memberikan nebulizer dengan ventolin 1 amp
Melakukan fisioterapi napas, clapping dan vibration
Melakukan suction dengan prinsip aseptik.

2
3
1

1
3
1
1

2
2
3
1

Membantu pemenuhan ADL pasien bathing, oral

hygiene, dan mobilisasi pasien (mika miki)
Melaksanakan terapi sesuai program :
- Inj Citicolin 500 mg
Monitoring TTV
Membantu menyeka pasien
Auskultasi suara napas
Memberikan nebulizer dengan ventolin 1 amp
Melakukan fisioterapi napas, clapping dan vibration
Melakukan suction dengan prinsip pseptik.
Memberikan Inj Cefoperazon Sulbactam 1 gr ( iv )
Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
Membantu pemenuhan ADL pasien bathing,oral
hygiene, dan mobilisasi pasien (mika miki)
Melaksanakan terapi sesuai program :
- Inj Citicolin 500 mg

G. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam
Jumat,
18 Maret 2016
14.30

Dx
1

Evaluasi
S:O : - RR 20 x/menit
-Irama napas reguler
-N 96 x/menit
-SpO2 100 %
-Terpasang ventilator mode BiLevel PS 11 FiO2 30% peep
8/trigger 2
-Pasien tidak tampak sesak napas
- Suara napas trakheobronkial bersih
- Tidak sianosis, CRT 2 detik
- GCS E4VxM1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat
adanya sianosis
- Observasi fungsi

pernapasan

(frekuensi,

irama,

kedalaman, dan pergerakan dinding dada)

- Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas

Selasa,
22 Maret 2016
15.00

tambahan dan penurunan/tidak adanya ventilasi

- Pantau hasil pemeriksaan AGD
- Monitor TTV
S:O:
-Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada area insersi infus
dan kateter
-Tidak terdapat phlebitis
-Trakheostomi bersih, kassa sudah diganti
-S 37,40 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Observasi TTV dan adanya tanda-tanda infeksi

Selasa,
22 Maret 2016
15.30

- Lakukan perawatan trakheostomi setiap hari

S:O : - Tidak terdapat decubitus
-Tidak terdapat kemerahan pada kulit
-Kulit lembab, turgor kulit kenyal
-Tonus otot ekstremitas

0|0

TTD

1|1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
-Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam