Analisis Retrospektif mengenai Pengobatan Kortikosteroid pada StevensJohnson Syndrome dan /atau Toxic Epidermal Necrolysis melewati suatu

periode 10 tahun di Rumah Sakit Vajira, Universitas Navamindradhiraj,

Bangkok
Latar belakang:Stevens-Johnson syndrome (SJS) dan/atau toxic epidermal
necrolysis (TEN) merupakan reaksi obat yang jarang terjadi dan mengancam jiwa
yang berhubungan dengan suatu morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tujuan:
Kami meneliti SJS dan/atau TEN dengan melakukan suatu analisis retospektif dari
87 pasien yang diobati selama periode 10 tahun. Metode: Kami melakukan suatu
tinjauan retrospektif dari catatan-catatan dari semua pasien dengan suatu diagnosis
SJS dan/atau TEN berdasarkan pada ciri-ciri klinis dan konfirmasi histologi dari
SJS dan/atau TEN yang tidak tersedia pada Departemen Kedokteran (Obatobatan), Rumah Sakit Vajira, Bangkok, Thailand. Data dikumpulkan dari dua
kelompok dari 2003 -2007 dan 2008-2012. Hasil: Total 87 kasus SJS dan/atau
TEN ditemukan, terdiri dari 44 laki-laki dan 43 perempuan yang rata-rata berusia
46,5 tahun. Rata-rata lama perawatan adalah 17 hari. Antibiotik, antikonvulsan,
dan allopurinol merupakan obat-obatan penyebab utama pada kedua kelompok.
SCORTEN rata-rata pada kedatangan/penerimaan (pasien) adalah 2.1 pada
kelompok pertama sedangkan 1.7 pada kelompok kedua. Dari 2008-2012, 39
pasien (76.5%) diobati dengan kortikosteroid sementara hanya delapan pasien
(22.2%) yang diobati antara 2003 dan 2007. Tingkat mortalitas menurun dari 25%
dari kelompok pertama menjadi 13.7% pada kelompok kedua. Komplikasi antara
kelompok pertama dan kedua tidak memiliki perbedaan yang signifikan.

Kesimpulan: Kortikosteroid jangka pendek dapat berkontribusi pada suatu

pengurangan tingkat mortalitas pada SJS dan/atau TEN tanpa meningkatkan
infeksi sekunder. Penetian-penelitian dengan disain yang baik selanjutnya
diperlukan untuk membandingkan efek dari pengobatan kortikosteroid untuk SJS
dan/atau TEN.
1. Pendahuluan
Stevens-Johnson syndrome (SJS) dan/atau toxic epidermal necrolysis (TEN)
merupakan penyakit yang jarang terjadi dengan insidensi sekitar 1.9 kasus per juta
per tahun. SJS dan/atau TEN merupakan penyakit yang berpontensi kematian,
yang dikarakteristikkan dengan eksantema melepuh yang luas dan peluruhan
epitelial, terjadi dengan melibatkan mukosa (Gambar 1 dan 2). SJS dan/atau TEN
adalah bagian dari suatu spektrum, yang dibagi menjadi 3 kelompok: SJS saat
total detasemen/pelepasan kurang dari 10% area permukaan tubuh; TEN saat lebih
dari 30% SJS-TEN overlap saat antara 10-30%. Diagnosis banding dari SJS
dan/atau TEN adalah penyakit bulosa IgA linear, paraneoplastic pemphigus,
generalized bullous fixed drug eruption, dan staphylococcal scalded skin
syndrome. Meskipun banyak faktor telah diajukan sebagai penyebab dari penyakit
ini, laporan hipersensitivitas terhadap obat-obatan adalah yang paling sering dari
kasus. Antibiotik

-lactam,

sulfonamid,

antikonvulsan.

Dan

allopurinol

merupakan pencetus-pencetus yang sering dari SJS dan/atau TEN. SCORTEN

mengindikasikan tingkat keparahan dari penyakit, yang sangat berkaitan dengan
resiko kematian. Selain dari pengobatan suportif yang intensif, biasanya regimen
yang diterima untuk terapi spesifik SJS dan/atau TEN kurang. Pilihan pengobatan

antara lain kortikosteroid sitemik, terapi imunoglobulin intravena, thalidomid dan

antagonis TNF-. Secara kebiasaan kortikosteroid sistemik dianjurkan hingga
awal 1990, meskipun tidak ada manfaat yang telah diperlihatkan pada penelitian
kasus-kontrol. Suatu penelitian center tunggal retrospektif mengutarakan bahwa
terapi deksametason jangka pendek, yang diberikan pada fase awal dari penyakit,
dapat berkontribusi pada suatu pengurangan tingkat mortalitas. Selain itu,
penelitian dari suatu rumah sakit umum di Singapura mepalorkan bahwa
penggunaan dari terapi deksametason dapat bermanfaat. Perdebatan mengenai
penggunaan kortikosteroid sistemik akan tetap terus-menerus tidak terselesaikan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menampilkan etiologi, pengobatan, dan
outcome klinis dari SJS dan/atau TEN di Rumah Sakit Vajira, Universitas
Navamindradhiraj, di Bangkok, Thailand.
2. Metode
Suatu tinjauan retrospektif dilakukan pada pasien yang berkunjung pada Rumah
Sakit Vajira, Universitas Navamindradhiraj, dengan diagnosis SJS dan/atau TEN
berdasarkan pada ciri-ciri klinis dan konfirmasi hitologi SJS dan/atau TEN tidak
tersedia. Data dikumpulkan menjadi dua kelompok dari 2003-2007 dan 20082012 (10 tahun penelitian). Dewan peninjau etik dari Fakultas Kedokteran Rumah
Sakit Vajira, Universitas Navamindradhiraj, menyetujui penelitian ini.
Database pengobatan elektronik dan grafik pasien rawat inap ditinjau.
Berikut ini data yang dikumpulkan: informasi demografi, obat-obatan penyebab,
kuas keterlibatan mukokutaneus, penyakit-penyakit yang mendasari, data
laboratorium, pengobatn, komplikasi, dan mortalitas. Obat-obatan yang telah

diterima dalam 6 minggu sebelum onset gejala dipertimangkan sebagai obatobatan penyebab. Jika pasien telah menerima lebih dari satu obat, semua dari obat
tersebut dipertimbangkan sebagai obat-obatan penyebab.
3. Analisis statistik
Variabel-variabel kontinu dilaporkan sebagai rata-rata SD dan data untuk
variabel-variabel kategori dilaporkan sebagai angka atau persentase. Perbandingan
dari variabel-variabel kategori di antara kelompok dilakukan menggunakan uji x2
atau uji Fisher. Perbandingan dari variabel-variabel kontinu di antara kelompok
dilakukan menggunakn unpaired Students t-test atau uji Mann-Whitney U.
Signifikasi statistik diatur pada P < 0.05 (dua arah). Analisis statistik dilakukan
dengan SPSS versi 18.0.
4. Hasil
Delapan puluh tujuh pasien (44 laki-laki dan 43 perempuan) dimasukkan selama
periode ini. Terdapat 36 kasus (rata-rata usia 42.6) sejak tahun 2003 hingga 2007
dan 51 kasus (rata-rata usia 49.3) sejak tahun 2008 hingga 2012. Pada kelompok
pertama, 36 kasus diklasifikasikan sebagai SJS 26 kasus (70.6%), SJS-TEN
overlap 1 kasus (2.8%), dan TEN 9 kasus (25.0%). Pada kelompok kedua, 51
kasus diklasifikasikan sebgai SJS 36 kasus (70.6%), SJS-TEN overlap 7 kasus
(13.7%), dan TEN 8 kasus (15.7%). Penyakit kardiovaskular, diabetes melitus,
dan infeksi HIV tidak berbeda antara kelompok pertama dan kedua. Keganasan
terdapat 7 kasus (13.7%) pada kelompok kedua, sedangkan tidak terdapat kasus
keganasan pada kelompok pertama. Keterlibatan mukosa yang melibatkan mulut
lebih sering daripada tempat-tempat lainnya pada kedua kelompok. Keterlibatan

uretra pada kelompok pertama signifikan lebih tinggi daripada kelompokkedua,

sedangkan keterlibatan genital pada kelompok kedua signifikan lebih tinggi
daripada kelompok pertama. Rata-rata SCORTEN pada hari penerimaan pasien
adalah 1.7 pada kelompok pertama dan 2.1 pada kelompok kedua. Pada kelompok
kedua, 39 pasien (76.5%) diobati dengan kortikosteroid intravena; agen yang
paling sering digunakan adalah deksametason. Hanya delapan pasien (22.2%)
diobati dengan kortikosteroid intravena pada kelompok pertama. Durasi dan dosis
dari kortikosteroid tidak berbeda antara kedua kelompok. Tidak ada pasien yang
menerima imunoglobulin intravena. Tabel 1 menunjukkan karakteristik klinis
untuk 87 pasien. Tabel 2 menunjukkan persentase dari penggunaan steroid
intravena pada pasien SJS dan/atau TEN yang distratifikasi dengan SCORTEN.
Semua pasien pada penelitian ini berhubungan dengan pemberian obat.
Antibiotik, antikonvulsan, dan allopurinol merupakan obat-obatan penyebab
utama pada kedua kelompok (Tabel 3). Obat-obatan penyebab tertinggi adalah
allopurinol (19.1%) pada kelompok pertama dan fenitoin (13.8%) pada kelompok
kedua. Penisilin dan kotrimoksazol merupakan yang paling sering di antara
antibiotik dan fenitoin merupakan yang paling sering di antara antikonvulsan pada
kedua kelompok.
Banyak pasien menunjukkan keterlibatan organ dan komplikasikomplikasi lainnya (Tabel 4). Kegagalan respirasi merupakan kegagalan oragan
internal yang peling sering terjadi pada kedua kelompok. Intubasi endotrakeal dan
ventilasi mekanik diperlukan untuk semua pasien ini. Disfungsi hati dan ginjal
lebih sering terjadi pada kelompok pertama daripada kelompok kedua. Sepsis

lebih sering terjadi pada kelompok pertama daripada kelompok kedua, sementara
infeksi kulit dan pneumonia yang didapat di rumah sakit lebih sering pada
kelompok kedua daripada kelompok kedua. Durasi perawatan rata-rata 13.9 hari
pada kelompok pertama dan 19.2 hari pada kelompok kedua. Tingkat mortalitas
menurun dari 25% dari kelompok pertama menjadi 13.7% pada kelompok kedua.
5. Diskusi
Pada penelitian kami, insidensi SJS dan/atau TEN adalah 8-9 kasus per tahun
yang serupa dengan laporan lainnya dari Asia seperti Thailand dan Korea. Ratarata usia sekitar 46 tahun yang setinggi dengan yang dilaporkan dari negaranegara lainnya di Asia seperti Jepang, Singapura, dan Korea. Berlainan dengan
penelitian-penelitian yang lebih awal yang menunjukkan bahwa perempuan yang
menderita dengan SJS dan/atau TEN lebih sering daripada laki-laki, series kami
memiliki jumlah yang sama dari laki-laki dan perempuan, yang seuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Tan dan Tay. Kelompok obat-obatan penyebab
yang paling sering pada penelitian ini adalah antibiotik (grup penisilin dan grup
sulfonamid) yang sama dengan penelitian lainnya di Thailand dan negara-negara
Asia lainnya. Allopurinol menunjukkan resiko yang lebih tinggi pada penelitian
ini daripada pada penelitian-penelitian sebelumnya. Allopurinol merupakan obatobatan penyebab yang paling sering sama dengan oenelitian EuroSCAR. Insidensi
allopurinol yang berhubungan dengan SJS atau TEN meningkat pada penelitian
EuroSCAR karena peningkatan penggunaan dan dosis dari obat ini. Penelitian ini
mengungkapkan bahwa indisensi dari allopurinol yang behubungan dengan SJS
atau TEN menurun dari 19% pada kelompok pertama menjadi 12% pada

kelompok kedua. Hal tersebut mungkin dihipotesiskan bahwa tingkat penurunan

berhubungan dengan kehati-hatian dokter menggunakan allopurinol dengan
pedoman-pedoman yang berlaku dan dosis yang sesuai berdasar pada fungsi
ginjal.

Carbapenem,

suatu

antibiotik

spektrum

luas,

yang

meningkat

penggunaannya dalam praktek klinis. Pada penelitian ini, carbapenem yang

berhubungan dengan SJS atau TEN dilaporkan 3.4% antara 2008 dan 2012. Selain
itu, carbapenem adalah -lactam; oleh karenanya, dapat bereaksi silang dengan
penisilin atau sefalosporin. Terdapat suatu laporan dari dua episode berturut-turut
dari sefalosporin dan carbapenem yang berhubungan dengan TEN pada pasien
yang sama; oleh karenanya, obat yang memiliki kesamaan kimia dengan senyawa
penyebab awal harus dengan ketat dihindari dalam tatalaksana SJS atau TEN.
Tatalaksana pada SJS atau TEN melibatkan penilaian cepat secara
berurutan mengenai keparahan dan prognosis dari penyakit dengan menggunakan
SCORTEN, mendorong identifikasi dan penghentian dari semua obat-obatan
penyebab, dan memulai perawatan suportif (seperti tatalaksana cairan, elektrolit,
luka, dan nutrisi) dan akhirnya pengobata spesifik. Sampai sekarang, pengobatan
spesifik untuk SJS atau TEN yang menunjukkan keberhasilan pada percobaan
terkontrol tidak ada. Penggunaan dari kortikosteroid sistemik pada SJS atau TEN
adalah kontroversial. Meskipun, kortikosteroid memiliki efek immunomudulasi
pleomorfik melalui inhibisi dari berbagai sitokin, penggunaan darin kortikosteroid
dan penggunaan yang lama dari kortikosteroid meningkatkan resko infeksi
sekunder dan menutupi tanda awal dari sepsis. Oleh karenanya, penggunaan
kostikosteroid biasanya dibatasi pada SJS atau TEN. Pada penelitian ini,

penggunaan kortikosteroid sistemik meningkat dari 22% pada kelompok pertama

menjadi 76% pada kelompok kedua. Selain itu, durasi pengobatan kortikosteroid
selama lebih dari 7 hari menurun dari 50% pada kelompok pertama menjadi 33%
pada kelompok kedua. Pada kelompok kedua, mortalitas dan sepsis signifikan
menurun saat dibandingkan dengan kelompok pertama, sementara tingkat
pneumonia yang didapat dari rumah sakit dan infeksi kulit tidak berubah. Selain
itu, kelompok pertama memiliki SCORTEN yang lebih rendah daripada kelompok
kedua tetapi tingkat mortalitas lebih tinggi pada kelompok pertama daripada
kelompok kedua. Dalam menginterpretasi hasil-hasil ini, kortikosteroid sistemik
jangka pendek seperti deksametason pada SJS atau TEN mengungkapkan suatu
manfaat mengurangi tingkat mortalitas sementara tidak meningkatkan infeksi
sekunder seperti septikemi, traktus respiratori, dan infeksi kulit. Selain itu, dua
penelitian

retrospektif

monocenter

menyatakan

bahwa

kortikosteroid

(deksametason) dosis tinggi jangka pendek mungkin bermanfat. Dilain pihak,

suatu penelitian kasus-kontrol retrospektif yang dilakukan di Prancis dan Jerman
menyimpulkan bahwa kortikosteroid tidak menunjukkan suatu efek yang
signifikan pada mortalitas dibandingkan dengan hanya perawatan suportif. Suatu
analisis retrospektif memiliki beberapa jebakan; oleh karenanya, percobaanpercobaan plasebo-kontrol, random, muticenter menggunakan desain yang
terstandarisasi diperlukan untuk memeriksa lebih lanjut penggunaan dari
kortikosteroid pada SJS dan/atau TEN. Selain itu, suatu sistem seperti ini mungkin
berguna untuk penilaian marker genetik.

6. Kesimpulan
Obat yang paling sering berhubungan dengan SJS dan/atau TEN di Rumah Sakit
Vajira adalah allopurinol dan kelompok obat yang paling sering adalah antibiotik.
Kortikosteroid jangka pendek mungkin berkontribusi pada pengurangan tingkat
mortalitas pada SJS dan/atau TEN tanpa meningkatkan kejadian infeksi sekunder.
Penelitian-penelitian lebih lanjut dengan desain yang baik diperkukan untuk
membandingkan efek dari pengobatan kortikosteroid pada SJS dan/atau TEN.