Skenario

Ny. N , umur 56 tahun dating ke poli saraf dengan keluhan utama sering tersesat saat
akan pulang ke rumah setelah dari pasar. Penderita pernah dirawat dengan kelemahan seprauh
tubuh sebelah kanan karena stroke iskemik. Riwayat hipertensi ada tapi tidak rutin minum obat.
Menurut keluarga penderita juga sering lupa dengan aktivitas rutin yang biasa dilakuannya.
Penderita juga sering lupa pada anak atau cucunya. Aktivitas sehari hari masih bisa dilakukan
sendiri tanpa bantuan keluarga. Akhir-akhir ini penderita juga sering marah atau mudah
tersinggung.
Pemeriksaan Fisik:
Kenadaan umum: GCS 15
Tanda vital: TD 160/100mmHG, Nadi 80x/menit,RR 20x/menit, Temp 37oC
Pemeriksaan Neurologis:
Pemeriksaan Nn kranialis:
- Parese nn vii kanan dan xii kanan tipe sentral.
Pemeriksaan fungsi motoric:
-

Kekuatan lengan dan tungkai kanan 4 dengan reflex fisiologis meningkat

Pemeriksaan penunjang:
Ct scan kepala: Infark lama di ganglia basalis kiri + atropi serebri lobus frontalis
bilateral
MoCA INA : 15
Analisis Masalah
1. Ny. N , umur 56 tahun dengan keluhan utama sering tersesat saat akan pulang ke rumah
setelah dari pasar.
a. Apa hubungan usia , jenis kelamin dengan keluhan utama?
Demensia karena berbagai sebab sekitar 8% dari populasi berusia lebih dari 65
tahun, 8-43% disebabkan karena kelainan vaskuler dan sisanya adalah mixed
dementia. Prevalensi demensia vaskuler pada pria berusia 60-69 tahun: 0-2%; usia 8089 tahun sampai 16%, walaupun kasus yang khas antara 3-6%. Skoog I, 1993-2000
dikutip dari Bowler JV dalam satu penelitian mendapatkan demensia vaskuler 47%
berusia 85 tahun dan prevalensi keseluruhan adalah 14% pada usia tersebut.

Jenis kelamin, Pria lebih sering terserang demensia. Usia 60-79 tahun, pria:
wanita adalah 13,6%: 12% dan menurun pada usia 80-89 tahun menjadi 4,8% dan
7%. Usia 60-69 tahun: 14,8% dan usia lebih dari 80 tahun: 52,3%, tetapi 36,4%
menderita demensia Alzheimer dan sekuele stroke. Etnis: kulit hitam risiko lebih
besar dari pada kulit putih.
b. Apa arti klinis dari sering tersesat?
Ada hubungan antara lokasi infark dengan demensia pasca stroke pada penderita
stroke iskemik. Visuospatial adalah kemampuan untuk menempatkan sebuah benda,
objek atau gambar dalam sebuah tempat. Pada Ny. N terdapat gangguan visuospatial
yang mengakibatkan ia sering tersesat. Visuospatial diatur oleh lobus frontal dan
parietal terutama pada hemisfer kanan. Kemungkinan ada gangguan pada hemisfer
kanan.
Fungsi hemisfer kanan, berhubungan dengan fungsi pengamatan perlindungan diri
dan lingkungan :
Gangguan persepsi visual:
1. hemispatial neglect (pengabaian ruang)
2. anosognosia
Gangguan gerakan visual (integrasi visuo-motor):
1. gangguan konstruksi (apraksia konstruksional)
2. gangguan berpakaian (apraksia berpakaian)
2. Penderita pernah dirawat dengan kelemahan separuh tubuh sebelah kanan karena stroke
iskemik. Riwayat hipertensi ada tapi tidak rutin minum obat.
a. Bagaimana mekanisme stroke iskemik dapat menyebabkan kelemahan separuh badan
sebelah kanan?
Stroke iskemik terjadi berdasarkan 3 mekanisme yaitu trombosis serebri, emboli
serebri dan pengurangan perfusi sistemik umum.
- Trombosis serebri Adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena
trombus yang makin menebal aliran darah tidak lancer iskemik.
Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses
oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal. Trombosis diawali adanya kerusakan
endotel, sehingga tampak jaringan kolagen di bawahnya. Trombosis terjadi akibat
interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel
pembuluh darah. Endotel normal bersifat antitrombosis karena adanya glikoprotein
dan proteoglikan melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel

bersifat vasodilator dan inhibisi platelet agregasi. Pada endotel yang rusak, darah
berhubungan dengan serat kolagen pembuluh

darah, merangsang agregasi

trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam

granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang
mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan
-

perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah.

Emboli serebri Timbul dari lesi atheromatus yang terletak pada pembuluh
darah yang lebih distal gumpalan-gumpalan kecil dapat terlepas dari trombus
yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain dalam aliran darah bila
embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati dan menjadi tersumbat
aliran darah fragmen distal akan berhenti infark jaringan otak distal karena
kurangnya nutrisi dan oksigen.
Stroke emboli dapat diakibatkan dari embolisasi dari arteri di sirkulasi pusat dari
berbagai sumber. Selain gumpalan darah, agregasi trombosit, fibrin, dan potonganpotongan plak atheromatous, bahan-bahan emboli yang diketahui masuk ke
sirkulasi pusat termasuk lemak, udara, tumor atau metastasis, bakteri, dan benda
asing. Tempat yang paling sering terserang embolus serebri adalah arteri serebri

media, terutama bagian atas.

Hipoperfusi sistemik Kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau
hipovolemik. Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung.

Stroke trombotik dan stroke embolik

Pada stoke iskemi akan menimbulkan lesi UMN. UMN dibagi dalam susunan
piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus

kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya untuk

gerakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal fungsinya
untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak. UMN bagian Internal tetap
berjalan pada sisi yang sama sampai berkas lateral ini tiba di medula spinalis. Di
segmen medula spinalis tempat berkas bersinap dengan neuron LMN. Berkas
tersebut akan menyilang. Dengan demikian seluruh impuls motorik otot rangka
akan menyilang, sehingga kerusakan UMN diatas batang otak akan menimbulkan
kelumpuhan pada otot-otot sisi yang berlawanan.
3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: GCS 15
Tanda vital: TD 160/100mmHG, Nadi 80x/menit,RR 20x/menit, Temp 37oC
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu

Hasil Pemeriksaan
GCS : 15
160/100 mmHg

Nilai Normal
14-15
90-120/60-80

Interpretasi
Kompos mentis
Hipertensi Stage II

80 x/menit
20 x/menit
37oC

mmHg
60-100 x/menit
16-24 x/menit
37oC

(menurut: JNC7)
Normal
Normal
Normal

Pengertian Glasgow Coma Scale dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, FKUI,
2006 adalah skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien, apakah
pasien itu dalam keadaan coma ataukah tidak, dengan menilai respon pasien terhadap
rangsang yang kita berikan. Seorang tenaga kesehatan harus dapat mengukur nilai
Glasgow Coma Scale (GCS) dengan benar, tepat & cepat. Respon pasien terdapat tiga
hal, yaitu ; reaksi membuka mata (eye), bicara (verbal), serta motorik (Gerakan).
- Eye (membuka mata) = 4
o 4 = Membuka mata dengan spontan.
o 3 = Membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh pasien untuk
membuka mata).
o 2 = Membuka mata dengan rangsang nyeri (berikan rangsang nyeri, seperti

menekan jari tangan maupun kaki).

o 1 = Tidak ada respon.
Verbal (respon bicara) = 5
o 5 = Bicara dengan biasa.
o 4 = Bicara ngacau.
o 3 = Hanya dengan kata kata saja.

o 2 = hanya dengan suara.

o 1 = Tidak ada respon.
Motorik (respon gerakan) = 6
o 6 = Mengikuti apa yang diperintah.
o 5 = Melokalisir bagian nyeri (menjauhkan maupun menjangkau stimulus saat
di beri rangsang nyeri).
o 4 = Menarik dari nyeri (menghindari /menarik tubuh menjauhi stimulus saat
di beri rangsang nyeri).
o 3 = Fleksi abnormal (kedua maupun satu tangan posisi kaku di atas dada
serta kaki jika di beri rangsang nyeri).
o 2 = Ekstensi abnormal (kedua maupun satu tangan ekstensi di sisi tubuh
dengan jari mengepal serta kaki ekstensi jika di beri rangsang nyeri).
o 1 = Tidak ada respon.

Skala dihitung dengan cara penjumlahan dari semua respon E+M+V = 3 s/d 15.
Nilai maksimal GCS adalah 15. Sedangkan nilai minimal GCS adalah 3. Penjumlahan
nilai respon merupakan asesmen tingkat kategori ketidaksadaran pasien, yang sudah
terbagi menjadi:
-

Kompos mentis (15-14) Keadaan pasien sadar penuh, baik terhadap lingkungan

maupun terhadap dirinya sendiri.

Apatis (13-12) Keadaan pasien dimana tampak acuh tak acuh dan segan

terhadap lingkungannya.
Delirium (11-10) Keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran disertai

kekacauan motorik serta siklus tidur bangun yang terganggu.

Somnolen (9-7) Keadaan pasien mengantuk yang dapat pulih jika dirangsang,

tapi jika rangsangan itu berhenti pasien akan tidur kembali.

Sopor (stupor) (6-5) Keadaan pasien mengantuk yang dalam.
Semi-koma (koma ringan) (4) Keadaan pasien mengalami penurunan
kesadaran yang tidak memberikan respons rangsang terhadap rangsang verbal,
serta tidak mampu untuk di bangunkan sama sekali, tapi respons terhadap nyeri

tidak adekuat serta reflek (pupil & kornea) masih baik.

Koma (3) Keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran yang sangat dalam,
tidak terdapat respons pada rangsang nyeri serta tidak ada gerakan spontan.

4. Pemeriksaan Neurologis:
Pemeriksaan Nn kranialis

:Parese nn vii kanan dan xii kanan tipe sentral.

Pemeriksaan fungsi motoric :Kekuatan lengan dan tungkai kanan 4 dengan reflex
fisiologis meningkat.
a. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan neurologis yang abnormal?
Stroke iskemi lesi UMN
Inti bagian atas mensarafi otot wajah bagian atas dan inti bagian bawah mensarafi otot
wajah bagian bawah. Inti nervus fasialis bagian bawah mendapat innervasi
kontralateral dari korteks somatomotorik dan inti nervus fasialis bagian atas mendapat
inervasi dari kedua belahkorteks somatomotorik. Oleh karena itu, pada paresis nervus
fasialis UMN (karena lesi dikorteks atau kapsula interna) otot wajah bagian bawah
saja yang jelas paretik, sedangkan otot wajah atas tidak jelas lumpuh.
Pemeriksaan motorik Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
dan reflek fisiologis meningkat:
Motor neuron ada dua yaitu upper motor neuron dan lower motor neuron. batasnya
adalah persilangan pada persilangan piramidal.perlu diingat dalam proses reflex
terdapat 2 neuron yang berfungsi yaitu neuron eksitasi dan inhibisi. dimana neuron
inhibisi ini bertugas mengantrkan impuls dari otak ke organ target. tujuan dari inhibisi
ini adalah mencegah hyperekative respon terhadap reflex.sedangkan neuron eksitasi
menghantarkan impulse dari spinal cord ke organ target saat terjadi kerusakan pada
upper motor neuron maka neuron inhibisi tidak dapat menghantarkan impuls
ke organ target sehingga terjadi peningkatan refleks fisiologis dan munculnya
reflex-reflex patologis yang normalnya itu dapat di inhibisi. saat kerusakan lower
motor neuron impulse eksitasi tidak dapat mencapai organ target oleh karena itu akan
terjadi hyperresponsive refleks berupa penurunan reflaks fisiologis.
5. Pemeriksaan penunjang:
CT Scan kepala: infark lama di ganglia basalis kiri + atropi serebri lobus frontalis
bilateral
MoCA INA : 15
a. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan penunjang yang abnormal?
b. Apa fungsi yang terganggu apabila terjadi infark di ganglia basalis dan atropi serebri?
- Ganglia basalis: nukleus kaudatus, putamen, & globus pallidus (substansia nigra,
korpus subtalamikus dan nukleus ruber).
o mengatur aktifitas motorik yang kompleks bersama dengan korteks serebri
dan traktus kortikospinalis
o Pengaturan kognitif dari aktifitas motorik (nukleus kaudatus)
o Menentukan kecepatan gerakan yang harus dilakukan

o Mengatur berapa besar gerakan tersebut harus dilakukan (Bersama korteks

serebri terutama daerah parietal)
Kelainan akibat kerusakan ganglia basalis:
o Chorea disebabkan degenerasi nukleus

kaudatus. Gerakan seperti menari

involunter (involuntery dancing movement).

o Athetosis disebabkan kerusakan nukleus lentikularis ditandai gerakan lambat
dan menggeliat.
o Ballismus terjadi kerusakan nuclei subthalamic ditandai pergerakan tiba-tiba
pada salah satu sisi tubuh.
o Parkinson (paralisis agitans) terjadi degenerasi neuron dopaminergic
o Dari system nigrostriatal, gejalanya berupa akinesia, bradikinesia, rigidity,
dan tremor.
Fungsi dari basal ganglia terlibat dalam pengiriman sinyal saraf sepanjang dua
jalur yang berbeda, salah satunya adalah langsung dan lainnya tidak langsung.
Sinyal ini ditransmisikan ke bagian otak depan yang dikenal sebagai talamus, yang
menyampaikan sinyal ke korteks serebral, pada daerah abu-abu otak. Diperkirakan
bahwa jalur tidak langsung menekan tindakan yang bertentangan sedangkan jalur
langsung memungkinkan tugas tertentu yang harus dilakukan. Untuk gerakan
normal, jalur harus bekerja bersama-sama dengan benar dan apa pun yang
mengganggu keseimbangan antara mereka dapat menyebabkan gangguan gerakan,
seperti penyakit Parkinson.
Pada penyakit Parkinson, sel-sel di dalam substantia nigra mati, dan
daerah lain dari basal ganglia dipengaruhi saat kondisi berlangsung. Hilangnya sel
dalam substantia nigra mengganggu keseimbangan jalur saraf, membuat jalan
tidak langsung lebih aktif dan jalur langsung kurang aktif. Secara keseluruhan,
efeknya adalah untuk mengurangi gerakan dan ini menyebabkan gaya berjalan
seperti menyeret kaki yang disertai dengan masalah keseimbangan, otot kaku, dan
gemetar saat istirahat. Meskipun penyakit ini tidak dapat disembuhkan,
pengobatan yang tersedia yang dapat memperlambat perkembangan dan
membantu meringankan gejala. Obat yang dikonsumsi harus mengandung zat-zat
seperti dopamin, suatu neurotransmitter yang biasanya diproduksi oleh sel-sel di

substansia nigra dan yang membawa sinyal dari satu sel saraf ke sel saraf
-

berikutnya.
Atrofi serebri, gejala:
o Penyakit, yang dikenal sebagai demensia, di mana orang menderita
kehilangan memori dan kemampuan kognitif. Ketidakmampuan untuk
belajar, kehilangan memori dan disorientasi adalah beberapa tanda-tanda
bahwa seorang individu adalah pasien demensia.
o Sebuah kondisi yang berhubungan dengan gangguan bahasa yang disebut
aphasias, di mana individu menemukan kesulitan untuk memahami bahasa.
Ada dua jenis aphasias - aphasias ekspresif dan reseptif aphasias. Dalam
aphasias ekspresif, individu mungkin sering menggunakan kalimat tidak
lengkap,

pilihan

aneh

kata-kata,

misspell

kata-kata

tertentu

dan

menggunakan klausa terputus-putus. Aphasias reseptif mengarah pada

keterampilan pemahaman terganggu dan tidak tepat.
1. Nonfluent aphasia
Jenis afsia ini akan terjadi bila ada kerusakan pada jaringan bahasa yang
letaknya di dekat daerah frontal otak bagian kiri. Ketika berkomunikasi,
orang yang yang mengalami penyakit ini akan menggunakan kalimat
yang tidak lengkap. Namun, biasanya, pendengar masih bisa memahami
maksud dari pesan yang disampaikan olehnya. Pengidap jenis aphasia
ini juga mampu memahami apa yang orang lain katakan, namun tidak
sesempurna seperti orang pada umumnya. Selain itu, pengidapnya juga
mungkin akan mengalami kelumpuhan pada tubuh mereka, khususnya
tubuh sisi kanan.
2. Fluent aphasia
Jenis penyakit ini disebut juga dengan istilah wernicke aphasia. Hal ini
dapat terjadi akibat jaringan bahasa yang terletak di sisi kiri tengah otak
mengalami kerusakan. Namun, orang yang mengalami jenis aphasia ini
dapat berbicara dengan lancar. Umumnya, penderita akan menggunakan
kalimat yang panjang, kompleks, dan seringkali tidak masuk akal.
Sebab, kata-kata yang digunakan kurang dapat dipahami oleh orang lain.

Pengidapnya biasanya juga tidak dapat memahami bahasa lisan dengan

baik.
3. Global aphasia
Jenis aphasia ini akan terjadi bila jaringan bahasa pada otak sudah
mengalami kerusakan yang parah dan meluas. Para penderitanya akan
mengalami kecacatan yang tergolong berat dalam hal memahami dan
berekspresi.
o Gejala lain dari atrofi serebral kejang, yang mengakibatkan kejang-kejang,
gerakan berulang pada tungkai dan hilangnya kesadaran.
6. Manajemen Aspek Klinis
a. Definisi
Fungsi kognitif termasuk sejumlah keterampilan tingkat tinggi yang kompleks
yang diatur oleh banyak sistem otak. Ada beberapa daerah otak yang merupakan
kunci dari keterampilan tertentu. Keterampilan seperti pengambilan keputusan,
kepribadian, pemecahan masalah dan atensi dikoordinir oleh lobus frontalis. Lobus
frontalis di suplai oleh arteri serebri anterior.
Memori jangka panjang dikoordinir oleh lobus temporalis yang mendapat suplai
dari arteri serebri media dan arteri serebri posterior. Demensia

adalah sindrom

penyakit akibat kelainan otak bersifat kronik atau progresif serta terdapat gangguan
fungsi luhur (Kortikal yang multiple) yaitu daya ingat, daya fikir, daya orientasi,
daya pemahaman, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, kemampuan menilai,
kesadaran tidak berkabut, biasanya disertai hendaya fungsi kognitif dan ada kalanya
diawali oleh kemerosotan (detetioration) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial
atau motivasi. Sindrom ini

terjadi

pada

penyakit Alzheimer, pada

penyakit

kardiovaskular dan pada kondisi lain yang secara primer atau sekunder mengenai
otak .
Untuk menyebabkan gangguan kognitif lesi berinteraksi secara sinergis. Neural
nets dapat menerangkan jangkauan pemulihan setelah terjadi lesi, sehingga
penambahan jumlah lesi menurunkan pemulihan. Lesi di daerah frontal paling
menonjol. Memori yang tergantung dari neural net yang luas, relatif terganggu dini,
namun tidak paling prominen. Daerah subkortikal lazim terserang stroke dan dapat
menunjukkan perbaikan dengan terjadinya rerouting dengan bypass pada signal
pathway yang rusak.

Penderita dengan lesi di otak sebelah kanan menunjukkan gangguan verbal IQ

dan penderita dengan lesi di otak sebelah kiri menunjukkan gangguan performance
IQ. Mekanisme terjadinya demensia dapat terjadi akibat lesi multipel disebabkan
adanya neural nets. Hal ini didukung oleh emission tomography yang menunjukkan
diaschisis yang luas.
Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang
disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik,
juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi
atau hipoksia .
b. Manifestasi Klinis
Pria lebih sering terserang, berusia 60 sampai 70 tahun, adanya riwayat hipertensi
(80%) yang tidak terkendali. Faktor resiko lain yang sering ditemukan adalah diabetes
mellitus. Demensia terjadi dalam 3 sampai 10 tahun, progressive intermitent, tetapi
dapat progresif secara berjenjang tanpa adanya kejadian vaskuler yang jelas. Afasia,
neglect pada beberapa kasus, disartria, pseudobulbar palsy, defisit motorik fokal,
gangguan berjalan-spastik, parkinsonisme dan ataksia. Inkontinensia terjadi pada
stadium lanjut, tetapi dapat pula terjadi pada waktu fungsi kognitif masih baik.
Hampir selalu ada riwayat stroke. Gejala dini demensia vaskular penderita mengalami
masalah dengan memori baru, emosi labil, sulit mengikuti perintah, disorientasi
tempat, hilangnya kendali terhadap kandung seni dan rektum. Perubahan perilaku
terjadi dini dan menyolok, beberapa penderita menunjukkan fase mania dini. Depresi
lazim ditemukan dan gangguan mood.
Gangguan kognitif Attention, Abstract reasoning, Judgment and Insight,
Personality, Memory, Sequencing and Initiating activities, Problem solving,
Orientation, Mental Processing speed.
Perubahan perilaku Kepribadian relatif tidak terganggu, namun dapat terjadi
perubahan kepribadian seperti apati, disinhibisi atau gangguan ego sentris, sikap
paranoid, atau irritability. Kriteria NINDS-AIREN mendapatkan inkontinensia,
perubahan mood (terutama depresi) dan perubahan kepribadian. Hanya adanya
inkontinensia untuk membedakan penderita stroke demensia atau tidak demensia,
sedang pada infark lakunar perubahan perilaku lebih menonjol dari gangguan intelek.

Depresi, apati dan perseverasi didapatkan pada infark lakunar dibandingkan dengan
kontrol tanpa infark. Depresi berat 25% pada penderita demensia vaskuler.
c. Komplikasi
1) Ingatan makin lemah.
2) Perubahan personaliti.
3) Gangguan pertuturan atau percakapan menjadi sukar difahami.
4) Kemurungan.
5) Kebimbangan.
6) Gangguan psikosis.
7) Sawan.
8) Gangguan saraf seperti lamah sebelah badan, otot-otot keras (muscles rigidity)
dan tremor.
9) Hilang upaya menjaga diri sendiri.
d. Prognosis
Jika kondisi yang menyebabkan demensia vaskular tidak diobati, prognosisnya
tidak baik. Seseorang dengan demensia vaskular mungkin terlihat baik untuk jangka
waktu sampai stroke menghilangkan fungsi otak yang lebih, memori, dan
kemandirian. Akhirnya, jika tidak diobati demensia vaskular biasanya berakhir
dengan kematian akibat stroke, penyakit jantung, atau infeksi.
Meskipun demensia vaskular adalah kondisi serius, diagnosis dan mencegah
kerusakan lebih lanjut adalah tatalaksana terbaik. Orang dengan demensia vaskular
dapat berkonsultasi ke dokter bersama keluarga mereka untuk mendeteksi dan
mengelola kondisi tersebut.
e. SKDI
3A Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan. Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).