EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR

MODALIDADES DE GESTACIN GEMELAR

El embarazo gemelar es la gestacin simultanea de dos fetos en la cavidad uterina. El
embarazo gemelar puede ser monocigotico o bicigotico, segn se origine en uno o en dos
ovulos.
El embarazo multifetal es la gestacin simultanea de tres o mas fetos en la cavidad uterina.

GEMELOS BICIGOTICOS
Los gemelos bicigoticos se originan por la fecundacin de dos ovulos por dos espermatozoides.
Es el desarrollo de dos hermanos diferentes. En las gestaciones gemelares bicigoticas siempre
existen dos embriones, dos placentas y dos cavidades amniticas separadas por cuatro capas
tisulares: dos amnios y dos coriones.
Los gemelos bicigoticos son diferentes desde el punto de vista gentico. Sus semejanzas fsicas
caracteriologicas no son mayores que las que existen entre dos hermanos procedentes cada
uno de un embarazo.
Del 66-75% de todos los embarazos gemelares son bicigoticos. Son la consecuencia de una
ovulacin doble y fecundacin ulterior. La ovulacin multiple parece ser debida a una
estimulacin por gonadotropinas exgenas o endgenas las cuales pueden estar influenciadas
por factores como la raza (1/20 en la Nigeriana frente 1/155 en Japn), edad materna (aumenta
conforme lo hace la edad materna hasta los 35-39 aos momento en que se estabiliza o
disminuye); paridad (es mayor en multigestas 26/1000 que en primegestas 21/1000,
incrementndose a partir de la cuarta gestacin independientemente de la edad materna)
factores familiares (tendencia que se transmite por el lado materno, la probabilidad es de 2 a 4
veces mayor cuando existe un antecedente de embarazo gemelar bicigotico) nutricin materna
(las mujeres con mayor talla y peso tienen una tasa de gemelos del 25-30% mayor que las de
menor talla y delgadas) agentes farmacolgicos y tcnicas de reproduccin (la frecuencia de
embarazos multiples con frmacos como citrato de clomifeno es del 6-15% y con
gonadotropinas del 18-50%. Con tcnicas FIV es del 20-30% en funcin del numero de
embriones transferidos).
GEMELOS MONOCIGOTICOS
Los gemelos monocigoticos resultan de la fecundacin de un ovulo. El huevo se divide en dos
en una fase precoz del desarrollo, dando lugar cada mitad a un embrin. Segn el momento en
que se produce la divisin del huevo se distinguen los siguientes tipos de gemelos
monocigoticos:
a) Bicorionicos-biamnioticos

la divisin ocurre antes de llegar al estadio de 8 celulas, en las primeras 72 hras despues de la
fecundacin. Existen 2 embriones, 2 placentas y dos cavidades amniticas (igual que los
bicigoticos). Constituye 1/3 de los gemelos monocigoticos.

b)Monocorionicos-biamniticos
La divisin ocurre entre el 3 y 8 das postfecundacin. Existen dos embriones, una placenta y 2
sacos amniticos. Constituyen los 2/3 de las gestaciones monocigoticas. Es muy frecunte las
conexiones vasculares originando el sndrome de transfusin feto-fetal.
c)Monocorionicas-monoamnioticas
la divisin ocurre entre el 8 y los 13 dias postfecundacion. Existen 2 embriones, 1 placenta y 1
saco amnitico. Constituye un 1-2% pero se asocia con mortalidad prxima al 50% por la
elevada incidencia de complicaciones del cordon umbilical y anomalas congnitas.
d) Siameses
La divisin tras la formacin del eje embrionario (13-15 dias postfecundacion) produce la
separacin incompleta de los embriones, dando origen a los gemelos unidos.
Los gemelos monocigoticos, sea cual sea su mecanismo de origen, son genticamente
idnticos y del mismo sexo.
Constituyen del 25-35% de todos los embarazos gemelares y la nica variable que influye sobre
su incidencia es la edad materna, pasando de 3 por 1000 cuando es inferior a 20 aos, a 4.5
por 1000 cuando es superior a 40 aos.
Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigoticos.
La causa es desconocida, aunque su mayor incidencia en mujeres de mayor edad reproductiva,
su mayor asociacin con malformaciones y su induccin en animales de experimentacin con
agentes teratogenos hace establecer la hiptesis de considerarlos como un fenmeno
teratogeno al azar, debido a un trastorno en el proceso de desarrollo simetrico del embrin.

DIAGNOSTICO MULTIPLE DE EMBARAZO

El diagnostico del embarazo multiple se ha quedado limitado a la ecografa. El diagnostico
clnico desgraciadamente, es siempre tardio. El diagnostico no solo ha de referirse a la
identificacin del numero de fetos, sino tambin a la cigosidad, por la gran diferencia de
resultados perinatales.

El estudio ecogrfico en el primer trimestre debe realizarse mediante ecografa transvaginal.

Cuando se ven dos vesculas puede asegurarse el diagnostico de gemelaridad, pero si
solamente se visualiza una sola vesicula en la 5ta e incluso 6ta semana es posible la
duplicacin del embrin, antes de que se vea por ecografa, por lo que puede aparecer una
gestacin nica y despues aparecer dos embriones.
El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas lo que permite el diagnostico de certeza
del embarazo gemelar y el de vida de ambos embriones.
El diagnostico precoz de la cigosidad se realiza exclusivamente por ecografa.

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION BICORIAL BIAMNIOTICA

El tabique de separacin es ancho y se separa en la zona de contacto con el trofoblasto dando
una imagen triangular que ha dado en llamarse signo de lambda, tpico de las gestaciones
bicoriales (bi o monocigoticas).
DIAGNOSTICO DE LA GESTACION MONOCORIAL BIAMNIOTICA
El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrionario unindose las
membranas; el tabique que separa las bolsas amniticas es mas fino que el de las gestaciones
biamnioticas y no existe el signo lambda. Se visualiza una sola placenta.
DIAGNOSTICO DE LA GESTACION MONOCORIAL MONOAMNIOTICA
En este tipo de embarazos, en los primeros das, ecogrficamente la imagen es igual que la de
un embarazo nico, el diagnostico no es posible hasta que no se ven los dos embriones (una
sola bolsa amnitica y una placenta).
Cuando no es posible asegurar la presencia o ausencia de un tabique, generalmente porque la
exploracin ha sido excesivamente tardia, aparecen las mximas dificultades. A partir de la
semana 24 de embarazo, cada vez es mas difcil precisar la existencia de dos sacos (en estos
casos solo es posible etiquetar el carcter de bicigotico con seguridad si ambos fetos son de
diferente sexo). Si no es asi, en algunos casos puede ayudar el llamado signo del cordon que
consiste en observar ambos fonculos formando un ovillo. Este hecho hace pensar en el
carcter monoamniotico y por tanto monocigotico del gemelar. Si este signo no esta presente,
se debe recurrir al desarrollo comparativo de ambos fetos (si es semejante posiblemente sean
bicigoticos).

ADAPTACION MATERNA AL EMBARAZO GEMELAR

Las gestaciones multiples comportan una exacerbacin de los signos y sntomas propios de
embarazo y suponen una situacin de riesgo tanto para la madre como para el feto.

Los cambios experimentados por la madre para adaptarse al embarazo multiple son similares a
los que ocurren en la gestacin nica pero mucho mas acentuado. Inicialmente el curso del
embarazo no suele conllevar complicaciones para la madre, aunque, como consecuencia del
mayor aumento de los niveles de coriogonadotropina, las nauseas y los vomitos pueden
resultar mas intensos que en las gestaciones nicas. Existe un incremento de la sobrecarga
mecnica materna respecto al simple lo que causa mayor incidencia de lumbalgia,
hemorroides, estreimiento pertinaz, polaquiuria, dificultad respiratoria, edemas, e insuficiencia
venosa vulvar y de miembros inferiores.
En general la gestante comienza antes a ganar peso y lo hace de forma mas rpida. El patrn
de ganancia de peso de la madre se relaciona con el resultado del embarazo gemelar. Un
incremento ponderal bajo antes de la semana 24 esta significativamente asociado con una
limitacin en el crecimiento intrauterino de los fetos y con mayor morbildad fetal. Por todo ello
se requiere un suplemento diario de 300 calorias.
Aunque empirica, puesto que tampoco ha demostrado ser eficaz, la restriccin profilctica de la
actividad fsica a partir de la 2da mitad de la gestacin (reposo relativo, evitando la actividad
laboral y las relaciones sexuales) es una actitud que se puede plantear a la gestante en un
intento de reducir el riesgo de parto pretermino. En este sentido, se esta estudiando la utilidad
de la valoracin ecogrfica del crvix con el fin de evitar este tipo de restricciones en pacientes
con un cuello largo y que no se modifica entre exploraciones.
La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 embarazos multiples. Es recomendable
administrar suplementos de hierro y folatos, por incrementarse los requerimientos fetales.
La gestacin multiple conlleva un aumento del gasto cardiaco materno superior al asociado a
gestaciones simples lo que provoca aumento de la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico en
el tercer trimestre.
En las gestaciones multiples la hipertensin no solo se desarrolla con mayor frecuencia, sino
que adems tiende a presentarse antes y ser mas grave. La frecuencia de esta complicacin es
del 10-15% en las bicoriales y del 40-50% en las monocoriales.