ANALISA DATA

TGL/JA
M
07/12/15

PENGELOMPOKAN DATA

MASALAH

DS: Nyeri luka bakar pada daerah

Nyeri Akut

10.30

paha kiri terasa di bakar, terasa

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Luka bakar (Air Panas)

sakit saat digerakkan berkurang

saat di tekuk, dengan skala nyeri

Kerusakan kulit

6, nyeri terasa setiap waktu.

DO:
Terdapat luka bakar di wajah
sebelah kiri, kedua lengan, badan

Nyeri akut

anterior dan posterior dan kaki

Suhu : 36 0 C
N

: 80x/menit

RR

: 20x /menit

Anak menangis

DS:

Kerusakan

DO:

integritas jaringan

Luka bakar (Air Panas)

Terdapat luka bakar di wajah

sebelah kiri, kedua lengan, badan

Kerusakan kulit

anterior dan posterior dan kaki

Kerusakan integritas
DS: -

Hambatan mobilitas

DO:

fisik

kulit
Luka bakar (Air Panas)

K/U lemah
An. F hanya berbaring ditempat

Kerusakan kulit

tidur dan semua aktifitas dibantu

penuh oleh orang tuanya
Motorik

: 33333 33333
33333 11111

Nyeri akut
Hambatan mobilitas

DS:

Ketakutan

fisik
Luka bakar

DO:
An. F selalu menangis saat ada

Psikologis

orang baru yang datang padanya.

Tindakan keperawatan
ketakutan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL
07/12/1

JAM
10.4

NO DX
1

Dx. Keperawatan
TTD
Nyeri Akut berhubungan dengan Satriyo
Kerusakan kulit/jaringan

Kerusakan

integritas

berhubungan

dengan

jaringan Satriyo
trauma

kerusakan permukaan kulit karena

destruksi lapisan kulit
3

Hambatan

mobilitas

berhubungan

dengan

neuromuskuler,

nyeri/tak

fisik Satriyo
gangguan
nyaman,

penurunan kekuatan dan tahanan.

4

Ketakutan

berhubungan

tindakan invasif tenaga medis

dengan Satriyo

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM
07/12/15

NO DX
TUJUAN
1
Tujuan: klien

10.55

mengatakan secara
verbal nyeri berkurang

INTERVENSI
1. Lakukan manajemen nyeri
a. Memberikan posisi yang
nyaman
b. Melatih distraksi relaksasi

dalam waktu 3 x 24 jam

Kriteria Hasil:
Anak tidak
menangis
Skala nyeri 1-2
TTV DBN

2. Monitor dan evaluasi

a. Skala nyeri
b. TTV
c. Kondisi klien
3. Berikan HE kepada keluarga

RASIONAL
1.
a. Mencegah pergeseran tulang
dan penekanan pada jaringan
yang luka
b. Agar pasien dapat beristirahat
dan mencegah timbulnya
stress
2. Untuk mengetahui respon dan
sejauhmana tingkat nyeri pasien

dan anak tentang penanganan

nyeri
3. Kerja sama perawat dengan
keluarga dan klien dapat

4. Kolaborasi pemberian

memperlancar tindakan invasif

analgesik sesuai indikas

4. Untuk mengurangi rasa nyeri

klien
2.

Tujuan: kerusakan
integritas klien teratasi
dalam waktu 3x 24 jam
Kriteria hasil:

1. Lakukan
integritas jaringan
a. Rawat luka
b. Atur posisi
mungkin

manajemen 1.

Untuk mengurangi tekanan

konstan pada area yang yang

sesering

sama dan meminimalkan risiko

kerusakan kulit

TTD

Luka bagus

c. Beri posisi yang nyaman

Tidak ada tanda-tanda

pada klien
d. Pertahankan tempat tidur

infeksi

kering dan bebas kerutan 2. Memberikan informasi tentang

2. Monitor dan evaluasi
sirkulasi kulit
a. Kondisi luka
3. Ikut serta klien dan keluarga
3. Berikan
HE
tentang
depat membantu mengatasi
penanganan dan tata cara
masalah keperawatan yang ada
mencegah
kerusakan
integritas jaringan
4. Lakukan kolaborasi dengan 4. Untuk mengurangi terjadinya
tim
3

Tujuan: hambatan
mobilitas fisik klien
teratasi dalam waktu
3x24 jam
Kriteria hasil:
K/U Baik
ADL tingkat 2 (dibantu
oleh orang lain,
pengawasan,atau
pengajaran)
Kekuatan otot kuat

medis

lain

dengan

kerusakan integritas jaringan

pemberian zalf/antibiotik
1. Lakukan
manajemen 1. Meningkatkan aliran darah ke
mobilitas fisik
a. Lakukan ROM pasif
& aktif
2. Monitor dan evaluasi
a. Tingkat ADL
3. Berikan HE kepada klien dan

otot dan tulang untuk

meningkatkan tonus otot,
mempertahankan mobilitas
sendi, mencegah
kontraktur/atropi dan reapsorbsi

keluarga tentang penanganan

Ca yang tidak digunakan

klien dengan mobilitas fisik
2. Hindari persepsi klien untuk
4. Lakukan kolaborasi dengan
membatasi gerak
tim medis lain dengan 3. Memberikan kesempatan klien
pemberian diit TKTP

untuk mengeluarkan energi dan

kerjasama yang baik mampu

membrikan tindakan
keperawatan yang optimal
4. Mempercepat proses
pertumbuhan,mencegah
penurunan BB, karena pada
imobilisasi biasanya terjadi
4.

Tujuan: ketakutan klien

1. Lakukan

hilang dalam waktu

menangani ketakutan
a. BHSP
b. Berikan terapi bermain
2. Observasi dan evaluasi
a. Sikap
dan
ekspresi

3x24 jam
Kriteria hasil:
Klien tidak takut pada
perawat
Menunjukkan sifat
kooperatif

manajemen

mimik klien
3. Berikan HE tentang tindakan
yang akan diberikan

penurunan BB.
1. Membina hubungan saling
percaya perawat dan klien.
Terapi bermain dapat
mengurangi ketakutan dan
kecemasan yang dialami
oleh anak
2. Sebagai evaluasi tindakan
yang sudah diberikan
3. Mengurangi tingkat
ketakutan pada anak dan
keluarga

PELAKSANAAN
NO

TANGGAL/

DIAGNOSA/MASALA

JAM

TINDAKAN

PARAF

H KOLABORATIF
07/12/15
4
1

11.30
11.45

Satriyo

Membinahubungan saling percaya:

klien masih takut dan malu

Memberikan teknik relaksasi saat nyeri
datang dengan menarik nafas dalam:
klien mencoba untuk nafas dalam saat

1,2,3,4

12.00

nyeri datang
Mengobservasi TTV, ADL, skala nyeri,
kondisi klien: TD: 114/58 mmHg,
Suhu: 360C, N: 77x/menit, RR:
20x/menit, ADL dibantu penuh dengan
keluarga klien, skala nyeri 6, K/U
lemah,wajah menyeringai, anak masih

12.45

takut dengan tenaga medis

Memberikan HE tentang penanganan
dan tata cara mencegah kerusakan
integritas jaringan: klien

dan pentingnya latihan ROM pasif dan

13.00

2,3

13.30

menganggukan kepala
Memberikan HE tentang penanganan
aktif
Memberikan posisi yang nyaman:
posisi kaki kiri diganjal bantal

08/12/15
2

1,3

08.00
08.15

Satriyo

Merapikan tempat tidur: tidak ada

kerutan dikasur
Memberikan posisi yang nyaman:

09.00

10.00

3,4

11.00
4

wajahnya rileks
Menjelaskan tindakan ROM yang akan
dilakukan.
Melatih ROM aktif pada klien:
Klien mampu menggerakan sendiri

kecuali kaki bagian kiri

4444 4444
4444 1111
Memberikan terapi bermain: membaca

abjad
Mengobservasi skala nyeri, TTV, ADL,

10.10

dengan skala 5
Memberikan teknik distraksi nafas
dalam: klien mengikuti dan terlihat

09.10
1

posisi kaki kiri di ganjal bantal

Mengobservasi tingkat nyeri:
Klien mengatakan masih terasa nyeri

integritas kulit, ketakutan: skala nyeri

5, TD: 117/49 mmHg, N: 72x/menit,
RR: 24x/menit, Suhu: 36,4 0C, ADL

12.00

masih dibantu penuh, klien sudah mulai

kooperatif, mengikuti saat diajak

1,2,3,4

bermain

09/12/15
3

14.30

mg melalui IV.
Memberikan posisi yang nyaman:

posisi kaki kiri diganjal bantal

Memberikan distraksi nafas dalam dan
menagajak bermain klien dengan

1
16.00

membaca doa sehari-hari.

1,4

1,2,3,4

17.30

Mengobservasi TTV, ADL, skala nyeri,

kondisi klien: TD: 123/52 mmHg, N:
76x/menit, RR: 26x/menit, Suhu:

17.00

kecuali kaki bagian kiri

4444 4444
4444 1111
Melakukan kolaboratif dalam
pemberian analgesik: Ranitidin 1x 25

15.00

15.10

Melatih ROM aktif pada klien:

Klien mampu menggerakan sendiri

19.00

37,60C, skala nyeri 4, KU: cukup, ADL

masih dibantu penuh,

Menganjurkan keluarga untuk menjaga

kebersihan klien.
Membersihkan luka yang kering
dengan minyak zaitun.

Satriyo

EVALUASI
TANGGAL
/JAM
07/12/15

DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Nyeri Akut

14.00

PERKEMBANGAN
S: klien mengatakan masih terasa nyeri di

PARAF
Satriyo

bagian luka bakar

O:
Skala nyeri 6
Wajah menyeringai
TD: 114/58 mmHg, Suhu: 36 0 C, N:
77x/menit, RR: 20x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,4
Kerusakan integritas

S:

jaringan

O:

Satriyo

Luka masih banyak yang nekrosis

Leukosit: 12,6 109/L
Tidak ada tanda infeksi
A: masalah belum teratasi
Hambatan mobilitas

P: lanjutkan intervensi 1,2,4

S:-

fisik

O:
K/U lemah
ADL dibantu penuh
A: masalah belum teratasi

Ketakutan

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:
O:

Satriyo

Klien masih taku dengan tenaga medis

A: masalah belum teratasi
08/12/15

Nyeri Akut

14.00

P: lanjutkan intervensi 1,2,3

S: klien mengatakan nyerinya berkurang

Satriyo

O:
TD: 117/49 mmHg, N: 72x/menit, RR:
24x/menit, Suhu: 36,4 0C, KU cukup, wajah

menyeringai, skala nyeri 5

A: teratasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,4
Kerusakan integritas

S:

jaringan

O:

Satriyo

Masih banyak luka yang nekrosis dan kering

Leukosit : 25 109/L
A: masalah belum teratasi
Hambatan mobilitas

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:-

fisik

O:
ADL masih dibantu penuh
KU: cukup
Kekuatan otot lemah
4444 4444
4444 1111
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Ketakutan

S:
O:
Klien sudah mulai kooperatif
Mengikuti saat diajak bermain

Satriyo

A:
09/12/15

Nyeri Akut

20.00

P:
S: klien mengatakan nyerinya berkurang

Satriyo

O:
TD: 123/52 mmHg, N: 76x/menit, RR:
26x/menit, Suhu: 37,60C, skala nyeri 4, KU:
cukup, skala nyeri 4
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,4
Kerusakan integritas

S:

jaringan

O:

Satriyo

Luka mengering dan nekrosis

A: masalah belum teratasi
Hambatan mobilitas

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:-

fisik

O:
ADL masih dibantu penuh
KU: cukup
Kekuatan otot lemah
4444 4444
4444 1111
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Ketakutan

S: O: klien sudah kooperatif mengikuti saat

diajak bermain
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2

Satriyo