Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Psicoterapias
breves
by GEDISA, S. A.
Muntaner 460, entlo., 1.*
Telf. 201 60 00
Barcelona-6 / Espaa
ISBN 84-7432-038-0
Depsito Legal: B. 34268-1981
La reproduccin total o parcial de este libro en
forma idntica o modificada, escrita a mquina o
con el sistema multigraf, mimegrafo, impreso,
etc. no autorizada por los editores, viola los dere
chos reservados. Cualquier utilizacin debe ser
previamente solicitada.
Impreso en Grficas Diamante
Zamora, 83 - Barcelona-18
Impreso en Espaa
Printed in Spain
Indice
Introduccin por el
Prefacio
Reconocimientos
11
13
17
1 - ANTECEDENTES
1 - Origen y desarrollo
19
21
36
3 - Teoras de sustento
48
II - PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS
4 - Modelos del procedimiento breve
81
86
5 - Procedimientos de diagnstico
104
7 - Terminacin
8 - Estudios acerca de los procedimientos de
psicoterapia breve
210
214
223
226
10 - Diagnstico
230
11 - Pronstico
241
258
IV - CUESTONES ANEXAS
13)- Los riesgos de la psicoterapia breve
14 - Entrenamiento para la psicoterapia breve
287
289
292
Bibliografa
297
INTRODUCCION
Leopold Bellak
Doctor en Medicina
12
PREFACIO
15
RECONOCIMIENTOS
ts
I
ANTECEDENTES
Captulo 1
ORIGEN Y DESARROLLO
mann (137) observ, en 1944, que las reacciones ante las expe
riencias traumticas han adquirido gran importancia en la
prctica de la asistencia mental, tanto cuando derivan en
neurosis claras como cuando no lo hacen. El desamparo, la
interrupcin sbita de la interaccin social, es de especial
inters debido a que a menudo constituye un factor psicognico
en los desrdenes psicosomticos. La situacin mundial de
guerra prolongada provoca un gran incremento de las reaccio
nes de angustia; el trabajo de Lindemann recalca que las
reacciones de angustia distorsionada se pueden transformar en
una pauta normal de afliccin, que conduzca a la resolucin.
El mismo Lindemann, en otra obra realizada en colaboracin
con Klein (118), extiende an ms la hiptesis preventiva;
ambos autores expresan all su conviccin de que los servicios
de clnica general que promueven la prevencin y la asisten
cia pueden, con el tiempo, hacerse ampliamente disponibles
para el pblico. El despliegue ms efectivo de los recursos
de la psicoterapia ser el que se desarrolle sobre subgru
pos especficos, en aquellos momentos en que se produzcan
en la vida cambios tambin especficos que previsiblemente
puedan generar la elevacin de las tensiones. Klein y Linde
mann se interesan por las intervenciones preventivas que, a su
juicio, difieren de las terapias breves del yo desarrolladas
durante las ltimas dcadas. La intervencin preventiva, tal
cual ellos la ven, va ms all de la estructura y la dinmica
intrapsquicas, y extiende su aporte hasta los roles y las rela
ciones sociales. El centro de atencin se desplaza as hacia
el individuo atrapado en una red social.
Segn Jacobson y otros (106), el hecho de que la terapia
breve permita la intervencin sin demoras adquiere importan
cia crtica para la provisin de acceso temprano al paciente y
para la prevencin de la cronicidad. Observan, adems, que
las tcnicas breves permiten el empleo ptimo de la mano de
obra profesional disponible.
Lindemann y Dawes (138) ahondan en la efectividad de la
terapia breve en su papel preventivo; estos autores descubrie
ron que l examen de historias personales cuidadosas, acompa
ado por estudios concomitantes del nio, sus padres, l hogar
y la escuela, revela siempre que las dificultades se iniciaron en
la edad preescolar, aunque no se las reconoci en el momento
oportuno.
En sus investigaciones, Kris (125) hall que la psicoterapia
30
34
35
Captulo 2
LOS RASGOS DISTINTIVOS
56776, 11572127227)7
41
45
46
47
Captulo 3
TEORIAS DE SUSTENTO
de los autores, este hecho no se ha modificado. Menninger(149) nos recuerda que es mucho lo que el tratamiento
psicoanaltico cuidadoso y prolongado ofrece para el trata
miento ms breve de otros individuos. Alexander y French (4)
demostraron que los principios teraputicos del psicoanlisis
se pueden adaptar de manera consciente y flexible a las nece
sidades individuales de cada paciente. Muchos profesionales
de las metodologas breves reconocen su deuda con las teoras
psicoanalticas de la personalidad y de la gnesis y desarrollo
de las neurosis, as como con la tcnica del psicoanlisis. No
obstante, se debe mantener la distincin entre el enfoque de
la personalidad y la neurosis fundado en la teora psicoanaltica, y la psicoterapia altamente especfica que se conoce con
el nombre de psicoanlisis.
Coleman (47) destaca la observacin de Hartmann segn
la cual la tcnica del psicoanlisis se ha retrasado respecto de
la teora del mismo; esa nocin es un elemento que subyace
en su hiptesis de trabajo en psicoterapia de emergencia:
Creemos que es posible efectuar rpidas evaluaciones de
puntos dinmicos claves mediante datos que no provienen deli
paciente, sino de nuestro conocimiento terico del funciona-'
miento humano.
Son muchos los que, aunque permanecen fieles al psicoan
lisis en cuestiones tericas, se han apartado de las tcnicas del
mismo, o bien han tratado de demostrar que alguna parte del
procedimiento psicoanaltico clsico, desarrollado a lo largo
de dcadas de trabajo, se puede aplicar a la asistencia breve.
Todo esto, sin dejar de recalcar la no existencia de psicoan
lisis de corto plazo.
Tannenbaum (223) emple en 1919 la palabra psicoanli
sis en el ttulo de un artculo periodstico sobre tcnicas de
corto plazo, y hasta sostuvo que su tratamiento era un psico
anlisis breve, declaracin que hoy se considerara audaz o
semnticamente errnea. Existen muchos otros autores que
se podran identificar, de manera general o especfica, con la
teora psicoanaltica (5, 17, 20, 22, 52, 76, 90, 144, 150, 176,
193, 214, 245).
Bellak y Small (20) elaboran su psicoterapia breve a partir
de la teora psicoanaltica ortodoxa. Sin menospreciar las con
tribuciones de otras teoras creen ellos que la freudiana ofrece
las hiptesis ms sistemticas de que disponemos.... Pres
49
pisi
dU
S)P 4
s*
-CA
./a Jk
adJpfa
cpuM-'i/r (j/ (/I
tOO
/
il
cin breve. Ferenczi (61) emple la comprensin psicoanaltica de los sntomas para exacerbarlos, con el fin de estimular
el desarrollo del insight mediante el refuerzo del material
reprimido. Razon que esta exacerbacin aumentara la ten
sin psquica, y por consiguiente facilitara la tarea teraputica.
Ms adelante (62), ya menos confiado, admiti que la exacer
bacin era capaz de aumentar la resistencia. Su postura inicial
encuentra hoy aliados en los defensores de lo que podramos
llamar la teora de la excitacin. Sostiene Sifneos (207) que
la ansiedad se puede emplear a manera de motivacin para
que el paciente comprenda la naturaleza de sus conflictos
emocionales, y esta comprensin a su vez. puede ayudar a que
la persona modifique su conducta mal adaptada. Como vere
mos ms adelante, tambin l elabor una terapia de corto
plazo para la supresin de la ansiedad. Lewin (135) funda su
mtodo teraputico breve en la provocacin de sentimientos
de transferencia negativa mediante la interpretacin directa de
las defensas; la resolucin de los sentimientos suscitados de
esa manera restaura el equilibrio.
Wolk (248) desarroll una exr>osicin razonada de los tr
minos de la terapia breve implcita en una tcnica que l
denomina la kernel interview (literalmente: entrevista de
meollo, o de ncleo). Cada entrevista tiene aqu un conjunto
de metas, como si se tratase de un plan completo de trata
miento. La ansiedad se eleva en el curso de cada sesin y se
reduce antes de que esta termine, de modo oue el paciente
saile de la consulta aliviado y satisfecho de haber alcanzado
algo tangible y significativo. Aunaue no tan refinado y com
pleto como la conceptualizacin de Fenidhel en tomo de la
neurosis traumtica, se puede considerar que el razonamiento
rector de este tratamiento coincide con aquella en cuanto a
que proporciona descarga y descanso.
LA ELUSION (Avoidance)
Greenson (87) y otros psicoanalistas contemporneos recal
can que el desarrollo y l anlisis de la neurosis de transfe
rencia es el proceso en virtud del cual se logra fundamental
mente y en esencia la cura psicoanaltica. La neurosis de trans
ferencia es el nico aspecto de la teora del cambio teraputico
del cual los terapeutas devotos de las teoras psicoanalticas
58
80
II
PROCEDIMIENTOS
Y TECNICAS
85
Captulo 4
MODELOS DEL PROCEDIMIENTO BREVE
La depresin
103
Captulo 1
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO
Segn Jacobson y otros (107), la referencia al campo biopsicosocial es necesaria en la caracterizacin de toda crisis, y
debe abarcar datos importantes para la evaluacin de las con
diciones sociales, intrapsquicas y somticas del individuo.
Los hechos que corresponden a cada uno de estos campos
pueden desatar la crisis, y esparcir sus efectos sobre los dems
campos. Los cambios de rol y'las variaciones en las relaciones
interpersonales se encuentran entre los factores sociales a de
terminar; las modificaciones intrapsquicas se consideran dese
quilibrios aparecidos en un sistema previamente estable, e
involucran procesos conscientes e inconscientes. Las altera
ciones somticas pueden ser significativas, tanto en la aparicin
de la crisis (por ejemplo, como reaccin ante una enfermedad
fsica seria) como en el desarrollo subsiguiente de la misma
(por ejemplo, los males psicosomticos crnicos emergentes
de un estado patolgico de afliccin).
115
117
120
Captulo 6
TECNICAS E INTERVENCIONES:
COMPENDIO ALFABETICO
123
124
ABREACCION
El diccionario psicolgico (54) la define as: En la elimi
nacin o el debilitamiento de complejos, o en el alivio de la
tensin emocional provocada por conflictos y represiones, es el
acto de revivir en sentimiento, accin o imaginacin la
situacin que originariamente caus el conflicto. De hecho,
podra inclursela en el texto dedicado a la catarsis, que
este es el mtodo que se emplea, mientras que la abreaccin
es su resultado. Todas las variedades de psiclogos terica
mente aliados'emplean esta tcnica (5, 202, 249). Wolpe (249)
aplica la abreaccin cuando el paciente se halla condicionado
por circunstancias que no se pueden reemplazar adecuadamen
te con estmulos tomados del presente. Coleman (47), por lo
contrario, considera que la abreaccin no es una tcnica desea
ble para la psicoterapia breve, ya que la vida cotidiana ofrece
pocas oportunidades para descargar las emociones en la forma
propugnada por dicha tcnica.
ACTITUDES DE LA COMUNIDAD,
MODIFICACION DE LAS
Maxwell Jones (111) encuentra concebible la posibilidad de
solucionar los conflictos de algunos pacientes por ejemplo,
los que padecen desrdenes del carcter mediante la modi
ficacin de las actitudes de la comunidad, cosa que resultara
ms econmica que el tratamiento individual de cada sujeto
afectado. Esta proposicin entrara en los trminos de la psi
quiatra y la psicologa sociales, para las cuales no existe en
la actualidad una verdadera preparacin adecuada. Existe
en ella, de todos modos, la intencin intrnseca de persuadir
a la comunidad de que debe ser ms tolerante con las des
viaciones de conducta, actitud que evitara en muchos casos
la imposicin de una hospitalizacin traumtica para el in
dividuo.
ACTIVIDAD DEL TERAPEUTA
Definido (83, 236) esencialmente como aspecto cualitativo
de la terapia, este concepto se debe, probablemente, a la in
125
ACUERDO, PROPUESTA DE
El recurso de establecer un acuerdo o convenio, aplioado
por Rabian * al tratamiento de familias, consiste en establecer
reglas para el comportamiento en el seno de la familia y en
torno de cierto motivo de conflicto, cuando no se logra resol
ver tal conflicto mediante el insight. Los miembros de la fa
* Segn informe personal de Marcia Pollack.
129
APOYO
La bibliografa de la psicoterapia breve se refiere con mu
cha frecuencia a esta tcnica. Alexander (5) seala que la
psicoterapia breve es, esencialmente, de dos tipos: de apoyo y
de insight. Las medidas de apoyo se aplican especficamen
te a situaciones en que el menoscabo es temporario y de
bido a tensiones agudas. Bellik y Small (20) clasifican las
tcnicas de apoyo entre los mtodos de reaseguramiento, descriptos por separado en el presente captulo. Baker (9) men
ciona las medidas de apoyo como una de las seis tcnicas que
considera esenciales para la psicoterapia breve, y Bonime (25)
las califica como decisivas en el tratamiento de. las neurosis
traumticas de guerra, mientras que Dreiblatt y Weatherly (53) informan acerca de la eficacia que manifiestan los
contactos breves de apoyo en la reduccin de los tiempos de
internacin.
Miller(151) considera til dar apoyo a los adolescentes
en la toma de decisiones propias, siempre que tales decisiones
no involucren acciones capaces de obstaculizar seriamente el
logro de una solucin de identidad, como podran hacerlo la
sumisin pasiva a la autoridad, el abandono de los estudios,
la comisin de delitos, el apartarse de los contactos personales
y otras conductas extremas. El apoyo que reciben sus deci
siones constructivas ayuda a los adolescentes a establecer en
s mismos el sentido de los valores.
Green y Rothenberg (84) destacan la importancia de las
tcnicas de apoyo en el tratamiento de emergencia de los
nios, en especial cuando estos se ven afectados por la muerte
de un pariente o amigo cercanos. En estos casos, el nio ne
cesita saber que puede confiar en el terapeuta o en alguna
otra figura de adulto a su disposicin.
Mintz(154) aconseja alentar a los pacientes con tenden
cias suicidas a apoyarse en el terapeuta en la medida de su
dependencia real.
Rabkin desarroll medidas de apoyo para socorrer a los
pacientes que se sienten incapaces de enfrentar algunos as
pectos burocrticos de la sociedad (los trmites necesarios
para recibir ayuda social o mdica, por ejemplo). En oca
siones, el terapeuta debe dejar su despacho, acompaar al
paciente y encarar por l los procesos burocrticos pertinentes,
* Segn informe personal de Marcia Pollack.
131
CATARSIS
En su definicin clsica, la catarsis es el proceso en virtud
del cual el individuo traspasa un impulso o pensamiento del
inconsciente a la conciencia (9, 20, 147, 154, 191). El fin que
se persigue al provocar este proceso es el de modificar el
equilibrio energtico, abrir sistemas de acceso a afectos que
permanecieron obliterados hasta el momento, con el alivio
de la tensin y la restauracin del equilibrio consiguientes.
Bellak y Small (20) previenen acerca de la importancia que
tiene la cuidadosa determinacin de las fuerzas del yo an
tes de proceder a la provocacin de la catarsis. Cuando
se trata de una personalidad razonablemente fuerte que su
fre una perturbacin neurtica, el terapeuta puede ir directa
mente al ncleo del contenido simblico (agresivo, sexual,
exhibicionista, etctera) del sentimiento perturbador. En la
terapia intensiva, las interpretaciones catrticas se hacen ms
oportunas y apropiadas a medida que, con el correr del tiem
po, el paciente adquiere insight y fuerzas del yo. En la psico
terapia breve no se puede contar con este lento proceso de
fortalecimiento, de manera que los intentos de catarsis deben
adaptarse a las circunstancias que se presenten durante su
transcurso. Existe la tendencia a creer que la catarsis es la
tcnica preferible para el tratamiento de toda situacin trau
mtica. El lector deber tener presente la opinin de Fenichel en el sentido de que algunos pacientes traumatizados ne
cesitan retiro y reposo, ms que verse forzados a adquirir
insight, antes de adquirir las fuerzas suficientes para enfren
tar el fenmeno que los perturba.
Para eludir el riesgo de abrumar al paciente con la inten
sidad de los fenmenos desatados por el enfoque catrtico,
Bellak y Small (20) proponen la tcnica de la catarsis me
diata, que evita que el paciente reciba el peso total de los
afectos, impulsos e ideas reprimidos. Esta tcnica constitu
ye una modificacin de la. interpretacin catrtica, ya que:
1) atempera los posibles efectos de la revelacin, por valerse
de un lenguaje ms moderado que el que podra emplearse
en la interpretacin catrtica directa; 2) reasegura al paciente
al mismo tiempo que tiene lugar la revelacin; 3) proporciona
una salida aceptable para el impulso o afecto, de manera
que aunque estos no se asumen por completo, tampoco se
los bloquea; 4) aliena en cierta medida al paciente respecto
135
CONSULTA CONJUNTA
Bellak y Small (20) proponen incorporar a algunas psicote
rapias breves una modificacin de la terapia familiar conjunta.
La tcnica resultante se emplea cuando el terapeuta comprende
bien la dinmica del paciente y de su situacin, y prev que
los cambios que se buscan se conseguirn con mayor rapidez
si el paciente y el terapeuta enfrentan juntos la figura o figu
ras con las cuales el primero se encuentra en conflicto. El
procedimiento exige que el terapeuta tenga ideas especficas
acerca de lo que desea lograr. Tendr que determinar por
adelantado sus propsitos, que se han de fundar en la com
prensin de los problemas que haya detectado en la historia
de su paciente. Esta comprensin se extender a lo que ocurre
entre las dos o ms personas en juego, de manera que, cuando
las rena, el profesional tenga una visin clara de la meta de la
entrevista y pueda guiar dicha entrevista hacia tal meta. En
general, el terapeuta aplica este recurso con el fin de capacitar
al paciente para resolver el conflicto o modificar la relacin que
tenga con la figura conflictual. Despus de la reunin, lo co
rriente es entrevistar al paciente a solas, para revisar y analizar
los hechos acaecidos durante la consulta conjunta.
CONTACTO, BREVEDAD DEL
La razn para que las sesiones se reduzcan a entre 15 y 30
minutos se funda (120) en el supuesto de que el paciente
obtiene los mayores beneficios durante los primeros minutos
del contacto, y que la extensin del mismo disminuye las ven
tajas ya alcanzadas.
La Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati
informa que las sesiones que all se desarrollan duran entre
15 y 50 minutos, pero no da indicio alguno acerca dfe cul de
los dos extremos de esa gama de duraciones resulta ms
efectivo.
Dreiblatt y Wcatherly (53) estudiaron los efectos de la tera
pia en pacientes con los cuales las conversaciones se redujeron
a entre cinco y diez minutos. Se trataba de conversaciones
iniciadas por el terapeuta, aunque no de naturaleza dirigida.
Por lo general, comenzaban con una pregunta que admita
respuestas abiertas, si bien se evitaba tod" discusin de los
138
DESENSIBILIZACION SISTEMATICA
Tal cual la describe Wolpe (249), esta tcnica se vale de
un estado fisiolgico incompatible con la ansiedad, con el fin
primario de inhibir una reaccin de ansiedad dbil ante deter
minado estmulo. Este estmulo se repite, basta que la reac
cin de ansiedad desaparece por completo. En cumplimiento
de lo propuesto, se presentan estmulos de grado cada vez
mayor, que luego se eliminan progresivamente. El estado inhi
bitorio de la ansiedad que se emplea por lo general es la rela
jacin: los efectos autonmicos que acompaan a la relaja
cin son diametralmente opuestos de aquellos otros que carac
terizan la ansiedad. Los pasos fundamentales del tratamiento
son: 1) el entrenamiento en la relajacin muscular profunda;
2) la creacin de jerarquas de intensidad en los estmulos
generadores de ansiedad; 3) la oposicin entre estmulos que
susciten relajacin y aquellos que compongan las mencionadas
jerarquas de los que suscitan ansiedad.
Wolpe concibi algunas variantes de la desensibilizacin
sistemtica, que acaso haya que considerar como medios que
facilitan el procedimiento. Entre ellos se cuenta la desensi
bilizacin in vivo, en la cual el proceso se induce sobre situa
ciones de la vida real, ms que por medio de la imaginacin.
Llegados a este punto, tal vez convenga referirse al empleo
de situaciones de la vida real para intensificar la tensin emo
cional, cosa que hacen Ferenczi y Stekel con el objeto de
aumentar el insight. En la desensibilizacin del grupo, se tra
baja en conjunto con personas que padecen las mismas fobias.
La tcnica de la fantasa emotiva sirve para entrenar al pa
ciente en la creacin de imgenes iribibitorias de la ansiedad:
sentimientos de orgullo, de diversin, de amor, de tranquilidad,
de agitacin, de aventura. Segn se desprende de los infor
mes al respecto, este procedimiento es especialmente efectivo
en los nios. Las reacciones ante la alimentacin se emplean
con frecuencia como estados inhibitorios de la ansiedad. Es
clara la analoga entre este recurso y la bien conocida prc
tica, de base psicoanaltica, que consiste en proporcionar gra
tificacin oral a los pacientes deprimidos. Entre otras tcnicas
disponibles en este terreno se cuentan la inhibicin de la
ansiedad por reacciones motoras condicionadas, el uso del
shock galvnico para interrumpir el estado de ansiedad, y el
condicionamiento a reacciones de alivio de la ansiedad. En
142
153
ESTRUCTURACION
EXHORTACION
La interpretacin esencial. Es esta la tcnica de Malan (144), por la cual el terapeuta efecta en torno de la
dinmica del paciente una interpretacin central, que
preferentemente ha de demostrar la pauta de repeticin.
165
GRUPO, TERAPIA DE
Esta tcnica se emplea ampliamente, tanto sola como en
conjunto con la terapia individual. Aparecen recomendacio
nes sobre su uso en obras de Bellak y Small (20), Coolc (49)
para el tratamiento de.pacientes hospitalizados, Crabtree y
Graller(51) con referencia a un medio militar, Goolishian (81),
Kaffman (112), Keeler(115) y Wolf (247). Este ltimo es
cribe especficamente acerca de terapia de grupo de corto
plazo; su revisin de la bibliografa acerca de la terapia de
grupo hace, sin embargo, que el proceso que propone pa
rezca de largo plazo. En uno de los captulos de su obra se
refiere a experiencias que abarcaron un perodo de dos aos.
Segn un informe de Klein y Lindeman (118), la doctora
Pearl Rosenberg emplea la terapia de grupo como intervencin
preventiva en puntos previsiblemente crticos de la vida de los
jvenes, como es concretamente el caso de muchachas que
estaban a punto de ingresar en la profesin de enfermeras.
En este grupo se hall que los problemas emocionales recu
rrentes comprendan la separacin del hogar, los problemas
de intimidad con otros que estimulaban tanto la homose
xualidad como la heterosexualidad , los encuentros con la
muerte, la enfermedad y la suciedad, la formacin de relacio
nes con figuras de autoridad y el aliento de serias dudas acerca
de la aptitud personal para una profesin exigente. Se ofreci
ventilacin y catarsis; as se daba, en formas importantes, refirmacin a la personalidad en el preciso momento en que aque
llas jvenes deban adaptarse a rgidas normas de grupo. Se
gn se comprob luego, el mtodo fue todo un xito en materia
de disminucin de las deserciones del curso para enfermeras.
Fenichel (60) cree que, por lo menos en parte, los profe
sionales se han volcado hacia la psicoterapia de grupo por
considerarla una manera de atender a las necesidades de gran
des cantidades de pacientes que necesitan tratamiento. Ad
vierte,'al mismo tiempo, que las relaciones de transferencia se
hacen mucho ms complicadas en el grupo. Las relaciones
de objeto que se establecen entre los componentes del grupo,
como el amor, el odio, los celos, la envidia, y tambin las iden
tificaciones con los ejemplos buenos y malos, junto con sus
influencias, complican el panorama. No obstante, estima que
se pueden obtener consecuencias favorables del proceso psicoteraputico de grupo. Recuerda al efecto que Freud (67) deca
169
199
SEMANTICA GENERAL
Frohman (70) utiliz los sistemas y enfoques de la semn
tica general para ayudar a los pacientes a comprender el sig
nificado simblico de muchas situaciones y experiencias vitales.
SENSIBILIZACION PARA LOS INDICIOS
Esta tcnica, descripta por Bellak y Small (20), consiste en
entrenar al paciente para que reconozca y perciba indicios de
fenmenos externos e internos. Este procedimiento bien podra
incluirse en el rubro comprobacin de la realidad, pero me
rece atencin aparte como intervencin teraputica. A menudo,
la revisin cuidadosa y en detalle de ciertas situaciones permite
al terapeuta sealar al paciente que tanto en l mismo como
en la otra persona se hubieran podido detectar manifestacio
nes previas de una reaccin emocional inminente, y que si el
paciente hubiese estado alerta a los indicios, la situacin peno
sa se habra podido conjurar o modificar.
SUGESTION
Haley (93) se propone dar a la psicoterapia breve un curso
muy activo, y para ello trata de establecer control por parte del
terapeuta sobre las resistencias y los sntomas mismos. Se vale
de tcnicas de sugestin; reforzadas mediante hipnosis cuando
lo considera necesario. Tambin Semrad, Binstock y White (202) recurren a la sugestin. Wolberg (245) seala que
el uso de la hipnosis ampla la influencia de la sugestin en el
proceso psicoteraputico, influencia esta que l cree presente
en toda terapia.
TACTICAS
llegan (181) propone este trmino en el sentido figurado
para denominar su tcnica psicoteraputica breve de trata
miento de la depresin. Define las tcticas como procedi
mientos, artificios especialmente planeados para lograr un fin.
En la prctica, se trata de procedimientos operativos relati
200
TRANSFERENCIA;
MANEJO DE LA MISMA
Esta tcnica es inherente a la psicoterapia breve practicada
por terapeutas de orientacin psicoanaltica.
Malan (144), que estudi a fondo la bibliografa de la psi
coterapia breve, en particular la relacionada con la transferen
202
por transferencia, fundada en la sustitucin del objeto. Sifneos (207) estima que, en las tcnicas de provocacin de la
ansiedad, se necesita el desarrollo de la transferencia positiva
para instar al paciente a que asuma la solucin de sus pro
blemas. Por su parte, Wolberg (245) trata de lograr una
relacin operativa tan rpido como se pueda. En su opinin,
este proceso se ve facilitado por la aceptacin incondicional
del paciente, y por la habilidad del terapeuta para infun
dirle confianza en sus mtodos y en su capacidad para ayu
darlo.
Sifneos (207) seala la necesidad de evitar la formacin de
neurosis de transferencia. Stone (217) propone desarrollar una
transferencia limitada, e interpretarla solo en caso de nece
sidad; se refiere a la realidad demostrable, y no a la fantasa.
Gillman (76) recomienda que el terapeuta asuma una actitud
de neutralidad atenta, con el fin de evitar el fomento de la
dependencia y los rasgos ambivalentes de la transferencia.
En su artculo Of Gimmicks and Gadgets in Brief Psychotherapy, Howard (102) comenta la adopcin por su parte
de lo que se podra llamar transferencia forzada, en la cual
no se permite al paciente desarrollar su propia visin de los
problemas, sino que se lo induce a adoptar la que le presenta
el terapeuta. El paciente debe escribir y firmar una declara
cin sobre su reaccin ante la terapia; segn Howard, esta
declaracin demuestra la aceptacin por parte del paciente
de los puntos de vista del terapeuta acerca del problema en
tratamiento.
Lewin (135) trata, desde la primera entrevista, de suscitar
la transferencia negativa mediante la interpretacin directa de
las defensas. Opina que este procedimiento despierta las de
fensas masoquistas y el temor de expresar la ira; cuando unas
y otro se presentan rpidamente y se interpretan, se inicia el
movimiento hacia la solucin del problema del paciente.
Fenichel (60) previene contra el empleo de la transferencia
positiva como medio para inducir el mejoramiento de la con
ducta, ya que sostiene el sujeto puede confundirla con la
buena conducta capaz de proporcionarle el amor, la protec
cin y la participacin del terapeuta, a quien endiosa. Coleman (47) advierte tambin que, aunque se supone que mu
chos cambios espectaculares se relacionan con transferencias
positivas, tales cambios no se pueden prever y sus beneficios
son fortuitos, o sea que no se encuentran bajo control. No
205
VENTILACION
El nombre adoptado para esta tcnica es una metfora que
describe el acto de expresar libremente emociones, sentimien
tos y pensamientos; en particular, aqullos que se refieren a
un problema. Se trata de un mtodo similar al de la expe
riencia catrtica, pero en l no existe anticipacin tan estruc
turada en el sentido de que se han de revivir incidentes del
pasado y se descargarn las tensiones provocadas por ellos.
Erlich y Phillips (55) mencionan la ventilacin entre las
cinco tcnicas que consideraron esenciales para el tratamiento
de pilotos de aviacin puestos fuera de servicio en vuelo.
Keeler (115) emple la ventilacin de sentimientos relativos a
problemas corrientes, como tcnica esencial para la terapia de
grupo de pacientes no psicticos, que se hallaban hospitaliza
dos. Lewin (135) busca de manera particular la ventilacin
de la ira en sus tcnicas que se valen de la suscitacin de la
transferencia negativa. Sehoenberg y Carr(198) se concen
tran en la expresin de la hostilidad para el tratamiento breve
de las neurodermatitis. Tambin en el campo de las enferme
dades psicosomticas de la piel, Seitz (201) recurre a la ven
tilacin de la clera y de los sentimientos de culpa y de infe
rioridad. Cook (49) aplica tcnicas de ventilacin al trata
miento individual y de grupo de pacientes internos. Green y
Rothenberg (84) propugnan dichas tcnicas para primeros
auxilios psicoteraputicos a los nios. Hansen (95) considera
que la ventilacin de la ansiedad, la angustia y otros senti
mientos es fundamental para la asistencia en una variedad de
emergencias mdicas, en las cuales la impresin del paciente
acerca de su enfermedad y de los procesos ocurridos o a
punto de ocurrir resulta esencial para la estabilizacin y la
adaptacin del sujeto.
En el Brief Psychotherapy Council de Chicago (174), Levine recomend el empleo de la confesin y la ventilacin fuera
de la verdadera catarsis. En la misma conferencia, Grinker
inform acerca del uso establecido de la narcosntesis para
estimular la ventilacin y obtener el alivio de tensiones in
conscientes. Greenblatt y otros (86) se cuentan entre los que
proclaman la amplia aplicacin que encuentra la tcnica que
nos ocupa en los servicios comunitarios de salud mental.
El estudio de Lindemann (137) sobre la sintomatologa y
el tratamiento de la angustia aguda indica que la ventilacin
208
209
Captulo 7
TERMINACION
con los que tal vez tropiece por obra de las pautas de con
ducta que l ha reconocido en s mismo. Se le pedir, ade
ms, que informe peridicamente, por telfono o por carta,
acerca del curso ulterior de su vida; ello ayudar a conservar
la transferencia positiva, y servir para que el sujeto se sienta
seguro acerca de la disponibilidad del terapeuta.
Al trazar el desarrollo histrico del psicoanlisis, Malan (144) relata en qu forma se fue reconociendo ms y ms
que el alivio temprano de los sntomas es en gran parte con
secuencia de las curas por transferencia y de la gratificacin
de la necesidad de amor del paciente; seala, adems, que a
menudo ocurren, al terminar el tratamiento, retrocesos que
slo se pueden contrarrestar mediante la interpretacin de la
transferencia negativa, o sea de la ira de sentirse abandonado.
Observa Malan que aunque la bibliografa psicoanaltica se
ocupa relativamente poco de la terminacin del tratamiento y
de la vida ulterior del paciente, Stekel ahond en la aparicin
de resentimiento al trmino de la terapia. En su propio enfo
que, Malan explora con frecuencia la transferencia y sus ra
ces infantiles. Tras un estudio de casos especialmente difciles,
l y sus colaboradores llegaron a la conclusin de que la trans
ferencia negativa debe formar parte esencial de la atencin
en casi toda terapia, particularmente en lo que se refiere al
resentimiento que surge hacia el final de la misma o en rela
cin con la prdida del terapeuta por cualquier otra razn.
Haban hallado que, en seis de los veintin casos estudiados,
la transferencia negativa era un problema importante hacia la
terminacin del tratamiento. Estima Malan que esa ira es
uno de los principales factores de la psicoterapia, de manera
que su comprensin y su interpretacin satisfactorias son esen
ciales para la finalizacin.
En opinin de Aldrich (2), conviene ms equivocarse por
dar al tratamiento final prematuro, que por continuarlo sin
justificacin: Tal vez se deba considerar la terminacin pre
matura de la psicoterapia como un riesgo calculado, que se
debe asumir cuando sus posibles beneficios predominen sobre
los peligros latentes... Cuando la terminacin se maneja en
la forma apropiada, se puede luego reanudar el tratamiento
sin gran desmedro de la autoestima del paciente, dice Aldrich,
y concluye: Prefiero tener unos pocos pacientes de vuelta
tras la terminacin prematura, y no seguir tratando a muchos
211
213
Captulo 8
ESTUDIOS ACERCA DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE
PSICOTERAPIA BREVE
caso haya sido exitoso. Por otra parte, Malan revis en forma
convincente y directa las objeciones antepuestas a los estu
dios ex post facto, pero insisti en que, pese a las mismas, su
enfoque presentaba una ventaja: puesto que el anlisis de
contenido se concibi mucho despus de concluidos los trata
mientos, se poda asegurar que los terapeutas que asentaron
los datos en los archivos no lo haban hecho influidos ni guia
dos por los fines de la investigacin para la cual l los utiliz.
En cuanto a que es comn incurrir en el error de ofrecer una
relacin observada como prueba de una hiptesis, lo admiti
como posibilidad, pero no sin recalcar que las pruebas obte
nidas del razonamiento post facto llegan a ser poderosas cuan
do se puede hallar en ellas un nmero adecuado de coinci
dencias.
Malan se concentr en el contenido de las intervenciones, o
sea en las interpretaciones. Entiende por intervencin todo
pasaje del material archivado sea cual fuere su extensin y la
cantidad de elementos que contenga en el cual lo que dice
el terapeuta se encuentra entre otros dos pasajes en que se
atribuye al paciente el haber dicho algo. Puesto que la tc
nica empleada fue casi por completo interpretativa, se divi
dieron las intervenciones en solo dos grupos: el de las inter
pretaciones y el de las no interpretaciones (preguntas explo
ratorias, comprobacin de la realidad, consejos y aplacamien
to). Malan identific cuatro categoras de personas hacia las
cuales se puede dirigir la interpretacin: los progenitores, el
terapeuta, los no progenitores y una categora mixta, en la
cual se combinan los progenitores y el terapeuta. El propio
Malan categoriz todos los casos (inmediatamente despus,
otro juez hizo lo mismo con cinco de dichos casos). Las
diferencias entre las observaciones de uno y otro, en cuanto
a las proporciones en que cada interpretacin se orientaba
hacia uno de los progenitores o hacia el terapeuta, nunca ex
cedieron el seis por ciento. Al relacionar el nmero total de
las interpretaciones registradas con los xitos obtenidos, result
una correlacin de valor cero. Cuando se prescindi en los
clculos de los nicos tres casos en que la terapia fracas, la
correlacin pas a ser positiva en el nivel de significacin del
cinco por ciento. La relacin entre el nmero promedio de
interpretaciones segn lo registrado para cada sesin y el
resultado fue ligeramente negativa. Esta prueba particular de
intensidad de la comunicacin o de inters del terapeuta no
216
III
CARACTERISTICAS
DE LA POBLACION
Diagnstico y Pronstico
225
Captulo 9
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
229
Cap fulo 10
DIAGNOSTICO
Duelo (76)
Encuentro con la muerte y la enfermedad (118)
Enuresis (93)
Epilepsia (31, 114)
Esfuerzo mental excesivo (8)
Esquizofrenia (12, 86, 174, 202, 224)
Esquizofrenia de la infancia, de tipo simbitico (121)
Estados de ansiedad (194, 227, 231)
Estados de ansiedad neurtica (96)
Estados de ansiedad reactiva (47)
Estados de excitacin (149, 215)
Estados obsesivos post partum (47)
Estados paranoides involutivos (195)
Estados psicticos agudos (20)
Estados psicticos incipientes (20)
Explosin psictica (226)
Fisgoneo (31)
Fobia escolar (86)
Fobias (8,131,249)
Frigidez (12, 144, 183, 184)
Frustracin amorosa (8)
Hiperactividad (226)
Hipocondra (217)
Histeria (27, 115, 150)
Histeria ansiosa (144)
Histeria de conversin (223)
Homosexualidad (8, 31, 144, 174)
Ilusiones paranoides (76)
Impotencia (12, 76, 226)
Impotencia homosexual (76)
Impotencia parcial (223)
Infecciones recurrentes de las vas respiratorias supe
riores (6)
Insomnio (93)
Intentos homicidas (31)
Intentos suicidas (20, 31, 174, 226)
Llanto excesivo (6)
Llanto histrico (217)
Mana (31)
Mareos en viajes areos (55)
Masturbacin pblica (229)
Melancola (76)
233
II
240
Captulo 11
PRONOSTICO
Sostienen que las psicosis son menos promisorias cine- las neu
rosis, o que dentro de las neurosis, las de transferencia pare
cen ms proclives a la solucin que las de tipo narcicista,
o que las histerias son ms favorables que las compulsiones
obsesivas, o que se cree que algunos desrdenes del carcter
no responden tan bien como otros al tratamiento. Observan,
por otra parte, que en el pronstico se emplean algunos ca
racteres no nosolgicos: la medida de la ansiedad, la adecua
cin de las defensas caractersticas* la presencia de fuerza
del yo, lo agudo del comienzo de la enfermedad, la edad del
paciente, su inteligencia y los rasgos de su situacin. Y advier
ten, con razn, que el pronstico debe fundarse en un com
plicado conjunto de juicios, y que la reaccin ante la terapia
es funcin de muchas variables, pertenecientes a por lo menos
tres categoras: 1) variables del paciente; 2) variables situacionales; y 3) variables del tratamiento y del terapeuta. Es
probable que ninguno de los estudios conocidos sobre prons
tico haya tratado siquiera de considerar estos tres enfoques.
Incluso Harris y Christiansen refieren el suyo a las variables
del paciente.
Sullivan y otros (222) atribuyen los contradictorios resulta
dos de las investigaciones sobre el xito de la psicoterapia a
la amplia variedad de factores que pueden afectar dicho
xito, factores que ellos clasifican en tres grupos similares
a los que acabamos de comentar: 1) caractersticas del pa
ciente; 2) caractersticas del terapeuta; y 3) variables situacionales (por ejemplo, duracin del tratamiento, poltica de la
unidad asistencial, fuerzas presentes en la vida del sujeto).
PRONOSTICO, ORIENTACION TERAPEUTICA
Y TEORIA
En esta seccin se pasa revista a informes escritos por defen
sores de diversos tipos de psicoterapias breves, (pie proponen
una variedad de posiciones tericas.
Terapia conductista
EL PRONOSTICO EN LA PSICOTERAPIA
BREVE DE LOS NIOS
Opina Lester(133) que, en los nios, los siguientes estados
ofrecen pronsticos favorables: 1) las fobias agudas; 2) los es
tados regresivos de corta duracin; 3) la inhibicin de las
funciones instintivas y del yo (manifiestas en la comida, el
sueo y los juegos); 4) el acting out neurtico; 5) la exagera
cin de las ansiedades y culpas vinculadas con las etapas de la
adaptacin. Ejemplos: la formacin reactiva contra la mas
turbacin durante el perodo de latencia; la negacin y el
ocultamiento mgico de la ansiedad en torno de la separacin
en la edad preescolar; el acting out agresivo de los varones y
el mandoneo y el exceso de diligencia de las nias durante
las primeras fases del perodo de latencia. Segn esta autora,
los estados desfavorables son: 1) los desrdenes caracterolgicos; 2) el retraso en el desarrollo; 3) las estructuras neurticas
complejas (un ejemplo comn que cita Lester es el del nio
cuyo objeto maternal temprano fue cambiante e inestable y
que, por consiguiente, presenta un yo defectuoso y pautas
sintnicas de conducta anormal); 4) las fobias mltiples. En
definitiva, resume as los indicios que permiten formular un
pronstico favorable: 1) la capacidad del nio para transitar
etapas sucesivas del desarrollo sin fijaciones ni regresiones
serias; 2) la flexibilidad de la familia; su capacidad para el
cambio y para acomodarse al nio que se modifica y des
arrolla.
252
2S3
257
Captulo 12
ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS
264
265
uri estudio piloto, que dur seis meses y tuvo por escenario el
de Los Angeles. Los grupos se inte
graron oon pacientes de un consultorio externo para adultos.
Solo se excluy a los aspirantes menores de edad, a los que
se encontraban en el curso de otros tratamientos, a los que
presentaban sntomas suicidas u homicidas graves, y a los se
riamente disminuidos en sus posibilidades de comunicacin por
razones de patologa o de lenguaje. La patologa no constitua
por s misma un factor de exclusin, ya que el tratamiento no
se orientaba tanto hacia ella como hacia la resolucin de pro
blemas. Durante el mencionado perodo de seis meses, se
atendi a 30 pacientes. El nmero de integrantes de cada
grupo fue de cuatro a ocho. Los autores clasificaron los re
sultados en tres categoras: 1) mejora mnima; regreso al
nivel de funcionamiento anterior a la crisis; 2) mejora mo
derada; en su vuelta al nivel de funcionamiento anterior a la
crisis, el paciente desarrolla medios de adaptacin para superar
riesgos emocionales; 3) mejora mxima; el paciente demuestra
comprensin cognitiva de las tcnicas de manejo que em
ple en el pasado, per qu no resultaron eficaces ante el
peligro reciente, y por qu sus nuevas tcnicas son ms efi
cientes para el manejo de esa y otras amenazas similares, que
probablemente surjan en el futuro. Se estim que 25 de los 30
pacientes del estudio piloto haban alcanzado uno de estos
tres niveles de mejora. De esos 25, dos tercios entraron en
la categora de la mejora mxima, y un sexto en cada una
de las otras dos.
Benjamn Rush Center
IV
CUESTIONES
ANEXAS
Captulo 13
LOS RIESGOS DE LA PSICOTERAPIA BREVE
291
Captulo 14
ENTRENAMIENTO
PARA LA PSICOTERAPIA BREVE