manejo de la va area del paciente con trauma

maxilofacial: revisin de la literatura y el enfoque clnico

sugerido
Michal Barak , 1, * Hany Bahouth , 2 Yoav Leiser , 3 y Imad
Abu El-Naaj 4
Informacin sobre el autor notas Artculo licencia y
derechos de informacin
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Abstracto
De acuerdo con las recomendaciones de Apoyo Avanzado
de Trauma de vida para el manejo de pacientes con
lesiones que amenazan la vida, asegurar la va area es la
primera tarea de un cuidador principal. la gestin de las
vas respiratorias de los pacientes con traumatismo
maxilofacial es compleja y crucial, ya que puede dictar la
supervivencia de un paciente. Asegurar las vas
respiratorias de los pacientes con trauma maxilofacial es a
menudo extremadamente difcil porque el trauma implica la
va area del paciente y su respiracin se ve comprometida.
En estos pacientes, la ventilacin con mascarilla y la
intubacin endotraqueal se prev que sean difciles.
Adems, algunos de estos pacientes pueden todava no se
han limpiado de una lesin en la columna cervical, y todos
se considera que tiene el estmago lleno y tener un mayor
riesgo de regurgitacin y aspiracin pulmonar. Los
requisitos de la operacin maxilofacial destinada a menudo
pueden impedir el uso de un tubo de intubacin oral, y los
mtodos alternativos para asegurar la va area deben ser
considerados antes del inicio de la ciruga. Con el fin de
mejorar el resultado clnico de los pacientes con
traumatismo maxilofacial, es necesaria la cooperacin entre
los cirujanos maxilofaciales, anestesilogos y especialistas
en trauma. En esta revisin, se discute la complejidad y
dificultad de asegurar la va area de los pacientes con
traumatismo maxilofacial y presentamos nuestro enfoque
para la gestin de las vas respiratorias de estos pacientes.
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1. Introduccin
El paciente con traumatismo maxilofacial presenta serios
desafos para el mdico porque la gestin de las vas
respiratorias en estos pacientes puede ser complicado por
su lesin. El primer desafo consiste en asegurar la va
area durante la respiracin y / o ventilacin suficiente y
eficaz. Cuando se planifica para asegurar la va area, el
mdico tiene que tener en cuenta varios aspectos: (a) la
naturaleza del trauma y sus efectos en las vas
respiratorias, (b) las posibles dificultades en la ventilacin
con mascarilla o intubacin endotraqueal, (c) el posible
trauma del cuello uterino columna vertebral, (d) el riesgo
de regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico, (e) un
sangrado significativo que se opone a la vista de la
anatoma de las vas respiratorias y puede causar el
deterioro circulatorio, y (f) el tipo de operacin maxilofacial
que se va a hacer y si lo oral cavidad tiene que estar vaco
para realizar el procedimiento y se cierra con la fijacin
maxilar-mandibular (MMF) al final de la ciruga. El tiempo
disponible para la seleccin y a continuacin, realizar el
mtodo ptimo con el fin de asegurar la va area bajo un
conjunto particular de circunstancias es a menudo corta
debido a la condicin del paciente puede deteriorarse
rpidamente.
En esta revisin vamos a describir y analizar las diferentes
etapas de la gestin de las vas respiratorias del paciente
con traumatismo maxilofacial y cmo cada etapa
contribuye a una gestin integral, seguro y prctico de las
vas respiratorias de estos pacientes.
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2. maxilofacial trauma y lesiones de las vas respiratorias
Manejo de va area segura y ptima del paciente con
traumatismo maxilofacial requiere la apreciacin de la
naturaleza del trauma. Hay varias lesiones maxilofaciales
que requieren tratamiento inmediato, sobre todo en el
compromiso de la va area superior aguda y / o cuando se

produce una hemorragia profusa. Segn Hutchison et al. [ 1

], hay seis situaciones especficas asociadas con trauma
maxilofacial, que pueden afectar negativamente a la va
respiratoria.
desplazamiento posteroinferior de un maxilar fracturado
paralelo al plano inclinado de la base del crneo puede
bloquear la va area nasofarngea.
Una fractura bilateral de la mandbula anterior puede
causar la snfisis fracturado y la lengua para deslizarse en
sentido posterior y bloquear la orofaringe en el paciente en
posicin supina.
dientes fracturados o exfoliadas, fragmentos seos, vmito,
sangre y secreciones, as como cuerpos extraos, tales
como dentaduras, escombros y la metralla, pueden
bloquear las vas respiratorias en cualquier lugar a lo largo
de la orofaringe y la laringe.
La hemorragia de los vasos distintos en heridas abiertas o
severa en la nariz sangrando de suministro de sangre
compleja de la nariz tambin puede contribuir a la
obstruccin de las vas respiratorias.
hinchazn de los tejidos blandos y el edema que resultan
de un traumatismo de la cabeza y el cuello largo plazo
puede causar comprometer la va area.
Trauma de la laringe y la trquea puede causar hinchazn y
el desplazamiento de las estructuras, tales como la
epiglotis, cartlagos aritenoides, y las cuerdas vocales, lo
que aumenta el riesgo de obstruccin de las vas
respiratorias de cuello uterino.
Un alto ndice de sospecha, un examen fsico minucioso, y
la observacin estrecha del paciente pueden ayudar a la
deteccin precoz de este tipo de situaciones y facilitar la
gestin adecuada y oportuna con el fin de evitar futuras
complicaciones. Una vez que la gestin de las vas
respiratorias se ha completado y la hemorragia est
controlada en todos los sitios, el paciente debe tener una
tomografa computarizada (TC) de la cabeza y el cuello con
un material de contraste intravenoso, con el fin de
demostrar las estructuras vasculares que rodean los sitios
de lesin y proporcionar informacin detallada en el tipo y
extensin de la trauma, para la gestin definitiva del hueso
y lesiones de tejidos blandos. La imagen y la operacin
maxilofacial definitiva pueden diferirse hasta que todas las
lesiones toda la vida y / o los rganos afectados que se han
gestionado adecuadamente.
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3. Mantenimiento de la va area temprana
De acuerdo con las recomendaciones Advanced Trauma Life
Support (ATLS) para la gestin de pacientes que sufrieron
lesiones que amenazan la vida, el mantenimiento de la va
area con la inmovilizacin de la columna cervical es la
primera prioridad [ 2 ]. La prdida de una va area puede
ser letal y puede ocurrir ms rpido que la prdida de la
capacidad de respirar o la aparicin de problemas
circulatorios. Por lo tanto, para salvar vidas intervencin
debe comenzar con la gestin de las vas respiratorias,
cuando sea necesario [ 2 - 4 ]. De hecho, los errores de
cuidados crticos ms comunes que contribuyen a la muerte
de los pacientes de trauma estn relacionados con las vas
respiratorias y la gestin de las vas respiratorias [ 5 ].
Problemas de manejo de la va area no se limitan a las
primeras etapas del "proceso de clasificacin" o para la
reanimacin del paciente. La morbilidad y mortalidad de
intrahospitalaria pacientes con traumatismos suelen ser
consecuencia de errores de cuidados crticos, siendo el
manejo de va area el ms comn [ 5 , 6 ]. Gruen et al.
estudiado las causas de muerte de los pacientes con
traumatismos 2594 con el fin de identificar los patrones de
errores que contribuyeron a las muertes de pacientes
hospitalizados [ 6 ]. Encontraron que el 16% de las muertes
de pacientes hospitalizados fueron causadas por un fallo en
la intubacin o el fracaso para asegurar o proteger las vas
respiratorias.

La primera accin en el proceso de gestin temprana de la

va area es pre-oxigenacin, lo que puede prolongar el
intervalo de tiempo hasta el estado de hipoxemia.
preoxigenacin eficaz de los pulmones aumenta el
contenido de oxgeno en la capacidad residual funcional
que es el principal almacn de oxgeno durante la apnea.
Puesto que el tiempo para lograr el control de la va area
antes de la aparicin de niveles peligrosos de hipoxemia es
crtica, preoxigenacin es crucial y debe ser llevado a cabo
tanto como sea posible, usando una mscara de
reinhalacin. En algunos pacientes preoxigenacin es
inviable debido a la propia trauma maxilofacial, y la
hipoxemia es de esperar.

para la aspiracin en pacientes con traumatismos ya no

est indicada [ 11 ].
3.2. C-Espina dorsal Lesin
Un paciente con una lesin supraclavicular se considera
que tiene una lesin en la columna cervical, hasta que se
demuestre lo contrario por imgenes [ 12 , 13 ]. Desde un
aclaramiento completo C-espina dorsal puede tomar varias
horas ya veces das para alcanzar, el paciente debe estar
provisto de un collar cervical para inmovilizacin de la
columna cervical. En el momento de la intubacin, el
asistente del anestesista realiza "estabilizacin en lnea"
con el fin de apoyar la cabeza y el cuello en su lugar y
evitar el movimiento del cuello durante todo el
procedimiento [ 14 ]. Sin embargo, varios estudios indican
La intubacin endotraqueal es el procedimiento estndar de que la laringoscopia directa y la intubacin es probable que
oro para asegurar la va area en pacientes con
causen movimientos clnicamente significativos cuello. Por
traumatismos. Que se va a realizar a travs de la va oral
otra parte, "en lnea estabilizacin" no siempre puede
con una induccin de secuencia rpida y un manual de
inmovilizar los segmentos lesionados de manera eficaz.
maniobra estabilizacin en lnea, con el fin de disminuir el
Adems, "estabilizacin en lnea" empeora la vista
riesgo de aspiracin pulmonar y tener en cuenta una
laringoscopia que pueden, a su vez, empeorar el resultado
posible columna cervical (C-espina dorsal) de la lesin [ 2 ]. en la lesin cerebral traumtica, al retrasar la intubacin
Sin embargo, se espera que la intubacin endotraqueal a
endotraqueal y causando hipoxia [ 15 , 16 ]. El uso de un
ser difcil en un paciente con traumatismo maxilofacial. El
laringoscopio de vdeo, en lugar de un laringoscopio
reto al realizar la intubacin surge principalmente de una
convencional con una cuchilla de Macintosh, puede ser
dificultad en la visualizacin de las cuerdas vocales
beneficioso para la intubacin de los pacientes cuya
mediante laringoscopio directo convencional. La cavidad
posicin del cuello tiene que estar en una posicin neutral y
oral, faringe, laringe y pueden llenarse con sangre,
su columna vertebral cervical requiere inmovilizacin [ 17 secreciones, tejidos blandos, y fragmentos de huesos, los
19 ]. Los movimientos del cuello durante la laringoscopia
cuales impiden una buena vista de las cuerdas vocales.
utilizando un laringoscopio Macintosh convencional ha sido
En cuanto a la ventilacin mscara, la mscara de
comparado con el uso que el video laringoscopio
ventilacin es problemtico en el paciente con traumatismo GlideScope [ 18 ] y el laringoscopio Truview PCD [ 19 ]. Los
maxilofacial porque la cavidad oral y / o la anatoma de
resultados de los dos estudios encontraron que el nmero
orofaringe podran ser desordenados por el trauma y / o
de movimientos del cuello se reduce cuando se utilizan los
bloqueados por el sangrado. Por lo tanto, la mscara de
laringoscopios de vdeo para la intubacin endotraqueal.
ventilacin no se puede ajustar adecuadamente a la cara
3.2.1. El sangrado maxilofacial
de mscara de ventilacin eficaz. Por otra parte, una va
En los pacientes con trauma mayor maxilofacial,
area lesionado puede evitar la transferencia eficiente del
hemorragia severa no controlada es posible, sobre todo en
aire de la mscara a los pulmones.
el trauma que implica ms de dos terceras partes de la
Adems del problema de la intubacin difcil anticipada y
cara, "trauma panfacial." Puesto que la regin de la cabeza
difcil de ventilacin de la mscara, varios otros factores
y el cuello queda muy vascularizado, sangrado grave,
pueden agravar la situacin: el riesgo de regurgitacin y
potencialmente mortal puede ocurrir durante aislado
aspiracin, la lesin C-espina dorsal potencial, el paciente
traumatismo facial [ 20 , 21 ]. La hemorragia afecta a la
que est hambriento de aire y puede ser ya hipoxmica,
condicin del paciente y el pronstico de varias maneras:
poda tambin ser incontrolables y combativo, y la falta de
(a) la sangre en la cavidad oral a menudo excluye
experiencia del mdico de atencin primaria.
ventilacin de la mscara, (b) se puede impedir buena vista
3.1. Estomago lleno
de la anatoma de las vas respiratorias, con lo que la
Al igual que todos los pacientes de trauma, el paciente con intubacin muy difcil, (c) hemorragia significativa puede
traumatismo maxilofacial debe ser asumido para tener un
causar compromiso circulatorio que puede ser fatal, (d) la
"estmago lleno" porque la digestin se detiene cuando se
coagulacin se puede deteriorar debido a la transfusin
produjo el trauma. Dado que estos pacientes suelen
masiva de sangre, y (e) las condiciones del campo
sangrar de la va area superior, la sangre se traga y se
quirrgico durante el sangrado son menos que ptimas
acumula en el estmago. De acuerdo con ello, el riesgo de
para el funcionamiento. El tratamiento del paciente incluye
regurgitacin y aspiracin es alta. Para disminuir estos
la reposicin de volumen y el control local de la hemorragia
riesgos, la evacuacin del contenido del estmago a travs con el embalaje, la ligadura, o, en casos seleccionados, la
de la sonda nasogstrica antes de proceder con la gestin
embolizacin arterial [ 22 , 23 ].
de las vas respiratorias se recomienda. Sin embargo, la
3.3. Situaciones de emergencia
insercin de una sonda nasogstrica en un paciente
La gestin de la va area en una situacin emergente
confuso, poco cooperativo, a veces en estado de
plantea dificultad adicional debido a que el tiempo para
embriaguez que ha sufrido una lesin en la cara puede, por realizar la tarea es corto y la condicin del paciente puede
s mismo, vmitos gatillo. Adems, es relativamente
deteriorarse rpidamente. Tanto la toma de decisiones y el
contraindicado en los casos con una posible fractura de la
rendimiento se ven disminuidos en esos momentos. El
base del crneo. Antiguamente se acostumbra a utilizar la
rendimiento de la intubacin urgente o de emergencia est
maniobra de Sellick [ 7 ], con el fin de reducir el riesgo de
asociada con un alto ndice de complicaciones, que pueden
aspiracin pulmonar. La maniobra de Sellick es una tcnica superar el 20% [ 24 , 25 ]. Estas altas tasas se deben a
en la cual el esfago se ocluye mediante la aplicacin de
varios factores, que incluyen los intentos repetidos de
presin sobre el cartlago cricoides. Con los aos la
intubacin, la necesidad de realizar una laringoscopia
maniobra de Sellick, que tambin se llama presin sobre el directa y sin relajacin muscular, y la falta de experiencia
cricoides, se ha incorporado en "una secuencia rpida de
del operador. Las principales complicaciones que pueden
induccin" (RSI). A pesar de maniobra y el RSI de Sellick se ocurrir en ese momento son la hipoxemia, la aspiracin, la
utilizan ampliamente, la maniobra puede obstaculizar
intubacin esofgica, desgarro esofgico, alteraciones en el
significativamente la intubacin endotraqueal porque la
ritmo cardaco, arritmias cardacas nuevo inicio y paro
vista de laringe se agrava [ 8 , 9 ]. Adems, su eficacia en
cardaco.
la prevencin de la aspiracin es cuestionable [ 10 ], y en
3.4. La experiencia personal de
algunos casos puede conducir a esfago roto. Por lo tanto,
En situaciones de emergencia, el cuidado de los pacientes
la aplicacin de presin sobre el cricoides como profilaxis
de trauma agudo es proporcionada por las personas que a
menudo no tienen experiencia, la "ley de atencin inversa"

[ 26 ]. La responsabilidad de la gestin aguda de las vas

respiratorias a menudo cae en manos de los anestesilogos
[ 27 , 28 ]. En su anlisis multicntrico de 8937
intubaciones en el servicio de urgencias, Paredes et al.
[ 28 ] inform de que los anestesilogos realizaron slo el
3% de las intubaciones, y el 97% restante de las
intubaciones fueron realizadas por los mdicos de
emergencia (87%) y mdicos de otras especialidades
(10%). Con el fin de mejorar el resultado clnico de los
pacientes con traumatismo maxilofacial, creemos que el
personal con ms experiencia en el hospital debera
encargarse de la gestin de las vas respiratorias de estos
pacientes.
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4. Aproximacin a la va area del paciente con trauma
maxilofacial
4.1. Evaluacin y Preparacin de las vas respiratorias
Evaluacin de la va area de un paciente con trauma
maxilofacial debe hacerse a fondo y tan rpidamente como
sea posible porque la va respiratoria del paciente se ve
comprometida. Adems, los mdicos tratantes deben
familiarizarse con todos los detalles del trauma e identificar
las dificultades que implica el fin de elegir el mejor enfoque
para el manejo de la va area del paciente [ 29 , 30 ]. El
trabajo en equipo entre los cirujanos, los anestesilogos y
los especialistas en trauma es necesaria para el
tratamiento del paciente.
En este momento nos preguntamos las siguientes
preguntas.
Es consciente el paciente? Si es as, el uso de sedantes o
analgsicos se debe hacer con cuidado, en todo caso,
debido a que la va area puede perderse despus de un
uso imprudente de tales frmacos [ 31 ].
Est el paciente respira espontneamente? Si es as,
preoxigenacin es obligatorio. Hay tiempo para llegar al
hospital y gestionar las vas respiratorias en las mejores
condiciones, con el mejor equipo y el personal con ms
experiencia. Intentos fallidos de intubacin endotraqueal
por personas sin experiencia o no expertos podran causar
un rpido deterioro en la condicin del paciente. Segn la
Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) Guas de
Prctica para el manejo de la va area difcil, respiracin
espontnea debe ser preservada en pacientes con
intubacin endotraqueal difcil anticipado [ 32 ].
Es la hipoxemia paciente? Si preoxigenacin es posible y
eficaz para mejorar la oxigenacin del paciente, entonces
se ha de hacer con una mscara de cara. Si pre-oxigenacin
no es posible, la ventilacin debe ser perseguido en ese
momento por los cuidadores, de acuerdo con su capacidad
y equipamiento.
Cul es la medida, los detalles y la anatoma de la lesin?
Son las estructuras seas de la cara que participan? En los
casos de lesiones masivas, la mscara de ventilacin puede
ser imposible, mientras que la lesin limita a los tejidos
blandos puede permitir mscara de ventilacin [ 33 ].
Para la identificacin rpida y fcil de los factores que
pueden predisponer a la intubacin difcil o ventilacin, se
puede utilizar la evaluacin LIMN [ 33 , 34 ]. Los
componentes de esta evaluacin son los siguientes: Buscar
externamente para detectar predictores de va area difcil,
como el cuello corto y evaluar apertura de la boca y
tiromentoniana distancia, clase de Mallampati, la
obstruccin de la va area superior que puede ser
observado por estridor y la movilidad del cuello. Si uno o
ms de los componentes son degradadas a continuacin,
dificultad en el control de la va area es de esperar.
Hay una limitacin de la apertura oral? Si es as, es el
dolor de la causa de la limitacin y se puede abrir ms
amplia despus de la analgesia de la boca? Las respuestas
a estas preguntas dependen, entre otras cosas, de si existe
la evidencia clnica o radiolgica de una lesin en la
articulacin temporomandibular (ATM). Si la limitacin de la
apertura de la boca es causada por una lesin en la ATM, la
sedacin no mejorar apertura de la boca y puede incluso
empeorar la situacin.

Hay predictores adicionales para la intubacin

endotraqueal difcil, como la obesidad? En su estudio de
1377 intubaciones en los pacientes del departamento de
emergencia, Gaither et al. identificado inmovilidad C-espina
dorsal, sangre o vmito en las vas respiratorias, edema de
las vas respiratorias, daos en la cara o el cuello, y la
obesidad como factores predictivos de intubacin difcil
endotraqueal [ 35 ].
Cules son los requisitos de la prxima ciruga
maxilofacial? Tiene la cavidad oral tiene que estar
completamente libre de cualquier dispositivo mdico para
realizar la ciruga?
Al igual que con todas las situaciones de difcil manejo de la
va area, el personal debe ser notificado y se prepar. El
paciente debe ser trasladado lo ms rpidamente posible a
un lugar especfico, en el departamento de emergencias o
las salas de operaciones, donde el mejor equipo y las
condiciones estn disponibles para realizar la intubacin
endotraqueal. Ese lugar es que estar equipado con todas
las herramientas de gestin de las vas areas disponibles,
incluidos los laringoscopios de varios tipos y tamaos,
laringoscopios de vdeo, dispositivos de fibra ptica, y los
dispositivos quirrgicos para cricothyroidotomy, de acuerdo
a la lista de equipos de va area difcil las directrices
publicadas '[ 36 ]. Adems, la unidad de alto flujo de
succin, los calentadores y transfusers de sangre de alta
presin, y el equipo de reanimacin deben ser preparados y
listos cuando hay una llamada.
4.2. Dispositivos de manejo de va area
Existen numerosos dispositivos de gestin de las vas
respiratorias; sin embargo, el tubo solamente un tubo
endotraqueal o de traqueotoma se considera que es
definitivo cuando se aplica. Como se dijo anteriormente, no
tener una vista sin obstculos de las cuerdas vocales del
paciente con traumatismo maxilofacial es el principal
obstculo para llevar a cabo con xito la intubacin
endotraqueal en estos pacientes. Numerosos dispositivos y
estrategias de las vas respiratorias se han desarrollado
para superar este obstculo. Algunos dispositivos, tales
como la flexibilidad broncoscopio de fibra ptica (FOB),
permiten una vista indirecta de las cuerdas vocales. Otros
dispositivos, como la mascarilla larngea (LMA) o el doble
lumen esofgico-traqueal Combitube, se pueden insertar a
ciegas y no requieren la vista de las cuerdas vocales por
cualquier medio. Otra opcin para la intubacin
endotraqueal de un paciente con lesin maxilofacial es
colocar un LMA y luego pasar un tubo endotraqueal
intubacin a travs de la LMA. La ltima opcin es la
quirrgica: establecer un acceso directo a la trquea
mediante la realizacin de una cricotiroidotoma o una
traqueotoma.
Dado que esta revisin es una revisin de alcance limitado,
que elegimos para hablar de diversos dispositivos de va
area que son beneficiosas en el tratamiento del paciente
con un traumatismo maxilofacial.
4.3. Los dispositivos que activan la va area de una vista
indirecta de las cuerdas vocales
4.3.1. el FOB
Aunque la realizacin de la intubacin de fibra ptica bajo
anestesia local para lograr con xito la intubacin
endotraqueal es uno de los mtodos recomendados en
situaciones en las que la gestin de las vas respiratorias es
difcil [ 32 ], el uso de FOB es algo poco prctico en
pacientes con trauma maxilofacial. Blood, vmitos, y las
secreciones en la va area del paciente pueden impedir la
visin por los instrumentos de fibra ptica, y el
cumplimiento de la anestesia local eficaz en las regiones
lesionadas es difcil. Por otra parte, la cooperacin del
paciente es esencial para este tipo de enfoque, y esta
cooperacin no es fcil de obtener en el paciente
traumatizado.
4.3.2. El laringoscopio de vdeo
El laringoscopio de vdeo, como GlideScope laringoscopio
de vdeo, permite una visin indirecta de la epiglotis y las

cuerdas vocales [ 37 ]. El uso exitoso de un laringoscopio

de vdeo se basa en una buena vista de la va area
interior, que est excluida en el trauma del paciente por la
sangre y las secreciones. De acuerdo con ello, el uso de un
laringoscopio de vdeo no es mejor que la de FOB. Sin
embargo, el laringoscopio de vdeo puede ser til en
pacientes seleccionados con inflamacin del tejido blando
en la base de la lengua, y en aquellos pacientes en los que
la interrupcin de la anatoma normal se opone a la
localizacin de la epiglotis.
4.4. Dispositivos de manejo de va area ciegamente
Colocados
Dispositivos supraglticos (SAD), tales como la MLA y sus
diversas variaciones diversas, son dispositivos muy
importantes para el manejo de la va area difcil [ 32 ].
Para la gestin de las vas respiratorias del paciente
traumatizado, el SAD se coloca ciegamente en la orofaringe
y su colocacin exitosa requiere una experiencia mnima
[ 38 - 40 ]. Sin embargo, DUA no proporcionan una va
area definitiva y se pueden desplazar cuando el paciente
con un SAD se mueve y se transfiere. Adems, los
pacientes que sufren de trauma facial a menudo tienen un
espacio mnimo en la boca, lo que complica el uso del
dispositivo de va area supragltica. Esto restringe el uso
de estos dispositivos en algunos casos. Por lo tanto, no es
una herramienta de la va area final para el manejo de
pacientes de trauma, especialmente para paciente trauma
que requiere ciruga maxilofacial, donde la cavidad oral es
para estar vaco. Sin embargo, una TAE es un dispositivo de
rescate ideal para ventilar un paciente hasta que se
consigue la va area definitiva, como se ha demostrado en
varias ocasiones en las bajas en combate y muchas otras
vctimas de trauma [ 41 - 43 ]. Cuando la ciruga definitiva
se va a realizar, el DUA podr ser sustituido por un tubo
endotraqueal [ 44 ] o, alternativamente, en una
traqueotoma.

cricotiroidotoma. En su anlisis retrospectivo de 4312

emergentes vas respiratorias, Dillon et al. encontraron que
slo 34 pacientes (0,008%) requirieron acceso quirrgico de
emergencia, y de estos 34 pacientes una traqueotoma se
realiz en 24 y un cricothyroidotomy se realiz en 10
pacientes [ 55 ]. Esta preferencia se puede atribuir al mayor
riesgo de insuficiencia cricotiroidotoma [ 56 ]. Aunque no
se utiliza con frecuencia el acceso quirrgico de
emergencia, la va area quirrgica puede ser la va de
eleccin cuando el trauma maxilofacial es extensa y el
paciente requiere ventilacin mecnica postoperatoria y
MMF ( Figura 1 ).
Figura 1
Figura 1
Un paciente con traumatismo maxilofacial se ventila a
travs de traqueotoma.
4.6. La laringoscopia directa convencional
La laringoscopia directa utilizando un laringoscopio
convencional es un mtodo sencillo y directo para asegurar
la va area de un paciente y puede ser exitosa cuando es
realizada por un operador experimentado. Sin embargo, el
riesgo de perder la va area es alta, ya veces se producen
efectos secundarios hemodinmicos [ 57 ]. Teniendo en
cuenta el riesgo de una intubacin endotraqueal fallida, la
laringoscopia directa debe reservarse para los pacientes
delgados seleccionados con buena anatoma de la
superficie del cuello, donde cricothyroidotomy urgente o
traqueotoma es factible cuando es necesario, y un odo,
nariz y garganta est listo para realizar la va area
quirrgica.

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5. Preparacin del paciente para la ciruga maxilofacial
La ciruga maxilofacial se realiza despus de la
estabilizacin del paciente; Se llevaron a cabo las pruebas
radiogrficas, y se identificaron todas las lesiones. En
El Combitubo es otro dispositivo de gestin de las vas
algunos pacientes, la ciruga se realiza al mismo tiempo
respiratorias que se inserta a ciegas en la orofaringe. En un que la ciruga en otros rganos lesionados. Operando en
paciente con un trauma maxilofacial, el uso de la
pacientes con un traumatismo maxilofacial y en especial los
Combitube puede resultar en daos adicionales a la va
que tienen una severa fracturas conminutas panfaciales
area superior. Por otra parte, la insercin de Combitubo
complejo es tranquilo difcil para el cirujano. El cirujano
puede estar asociada con un dao grave a la va area
tiene que realizar reduccin de la fractura, la reparacin de
superior y del tracto digestivo, como una laceracin y
lesiones de tejidos blandos, y restaurar la oclusin. Con el
perforacin esofgica, edema de lengua, lesiones de las
fin de facilitar las condiciones ptimas de operacin y lograr
cuerdas vocales, la lesin traqueal, neumonitis por
una figuracin pretraumatic y la funcin, la oclusin que se
aspiracin, neumomediastino y [ 45 ].
ha mantenido y controlado en todo momento durante la
4.5. La va area quirrgica
ciruga. Al final de la ciruga de la boca se va a establecer
La va area quirrgica se considera que es la ltima opcin cerrado con MMF [ 33 ]. Estos requisitos quirrgicos
en el manejo de la va area; sin embargo, en pacientes con impiden el uso de tubo endotraqueal oral. En los casos
trauma facial a veces es la mejor solucin. Para estar
cuando no se requiere MMF, un tubo oral puede ser
preparado, as, un cirujano calificado debe permanecer en
adecuado. La eleccin de un dispositivo de va area que se
el lugar durante la gestin de la va area convencional con utilizar durante la operacin debe ser acordada por el
el fin de inmediato a su cargo. La realizacin de una
cirujano que est familiarizado con el procedimiento
traqueotoma cricothyroidotomy o bajo anestesia local es
previsto, incluyendo el posible cambio intraoperatorio del
un procedimiento de salvamento en pacientes
plan y posibles complicaciones postoperatorias.
seleccionados en el "no se puede intubar, no se puede
ventilar" la situacin [ 32 , 46 - 48 ]. La creacin quirrgica
En este punto, una decisin debe ser hecha en el tipo de
de una va respiratoria es un mtodo seguro para asegurar
control de la va area que es adecuada para la ciruga
la va area cuando el procedimiento se realiza por un
deseada. Algunos pacientes llegan a la sala de operaciones
cirujano experimentado. Sin embargo, este enfoque tiene
consciente y respira espontneamente y su trauma
sus inconvenientes: tiene una tasa de 6% de
maxilofacial no es extensa. En pacientes seleccionados, la
complicaciones tales como hemorragia o neumotrax, en
intubacin nasoendotracheal se puede utilizar para el
un escenario electiva [ 49 ]. Este procedimiento puede ser
control de la va area durante la ciruga [ 58 ] ( Figura 2 ).
difcil de realizar en una situacin urgente o de emergencia Sin embargo, la intubacin nasoendotracheal est
[ 50 , 51 ] y el procedimiento de vez en cuando puede ser
relativamente contraindicado en pacientes con fracturas del
fatal [ 52 ]. Cuando una traqueotoma se lleva a cabo bajo
tercio medio facial o fracturas en la base del crneo [ 59 ].
anestesia local, es incmodo o incluso doloroso para el
paciente, que ya pueden experimentar dolor severo y la
Figura 2
ansiedad. Para el operador, especialmente el menos
Figura 2
experimentado, puede ser muy estresante [ 53 , 54 ] y, por Un paciente con traumatismo maxilofacial ventilado a
regla general, el procedimiento se realiza mejor por el
travs de un tubo endotraqueal nasal.
cirujano del equipo en lugar de la anestesilogo.
Principales pacientes traumatizados con lesiones graves por
lo general llegan a la sala de operaciones con uno de los
De los dos procedimientos quirrgicos, parece que hay una siguientes dispositivos de control de la va area, a saber,
propensin a hacer una traqueotoma en lugar de una
un tubo endotraqueal, una SAD, un cricothyroidotomy, o

una traqueotoma, que se hicieron antes en el campo o la

sala de emergencias. Con el fin de tomar una decisin
sobre qu mtodo utilizar para el control de la va area
durante la ciruga, se utiliza un algoritmo que hemos
desarrollado y basado en nuestra experiencia en el Centro
Mdico Rambam, un centro de trauma de nivel I ( Figura 3 ).
Para los pacientes de trauma, donde se realiz una
traqueotoma o una cricothyroidotomy como la primera
lnea de asegurar la va area es til posteriormente para la
ciruga y el perodo de recuperacin postoperatoria. Se
recomienda, sin embargo, que cricotiroidotoma se
convertir a traqueotoma en este momento [ 60 ]. Si el
paciente llega a la sala de operaciones con un tubo
endotraqueal oral, y se espera que la ventilacin
prolongada, el tubo oral es que ser cambiado para abrir
traqueotoma. Cuando el paciente presenta ninguna
fractura mandibular, una contraindicacin para la
intubacin nasal se presenta y no hay necesidad de
intubacin prolongada; intubacin orotraqueal submental
ser utilizado como el mtodo para asegurar la va area
durante la ciruga [ 61 - 63 ].
figura 3
figura 3
Un algoritmo de toma de decisiones para asegurar la va
area de un paciente con traumatismo maxilofacial durante
la ciruga maxilofacial.
5.1. Submentoniana intubacin orotraqueal para la ciruga
maxilofacial

intraoral y la incisin de la piel se cierra con las suturas que

se colocaron en el momento de la intubacin.
Las complicaciones de la intubacin endotraqueal
submentoniana ocurren y son la hemorragia, dao al nervio
lingual, y la rama mandibular marginal del nervio facial,
daos en el conducto de la glndula submandibular, el dao
a la glndula sublingual, fstulas salivares, y de la piel [ 64 ,
65 ].
Ir:
6. Tratamiento postoperatorio del paciente con trauma
maxilofacial
El paciente con una va area difcil es tambin un alto
riesgo de complicaciones postoperatorias. Despus de la
ciruga, las membranas mucosas son edematosa, los tejidos
blandos estn hinchados, y las vas respiratorias se pueden
comprimir. Capacidad de expansin cuello es relativamente
baja e incluso una pequea hemorragia en la regin podran
comprometer la va area. El riesgo de complicaciones
relacionadas con la va area durante el perodo
perioperatorio se estudi por Peterson et al. [ 66 ]. Se
analizaron la American Society of Anesthesiologists Cerrado
Las afirmaciones de la base de datos para identificar los
patrones de la responsabilidad asociada con el manejo de la
va area difcil. Encontraron que el 12% de las
complicaciones surgi en la extubacin y el 5% durante la
recuperacin.

En pacientes intubados con traumatismo maxilofacial, la

extubacin debe aplazarse hasta que el edema se calma.
Durante la extubacin del paciente debe ser monitoreado
de cerca y los proveedores de atencin debe estar
preparado para la posibilidad de reintubacin. Es
importante para prevenir las nuseas y el vmito, debido al
riesgo de aspiracin del contenido gstrico [ 67 ],
especialmente en aquellos pacientes con MMF, debido a la
aspiracin pulmonar es plausible. Para los pacientes con un
tubo de traqueotoma, el paciente puede ser despertado y
permiti respirar espontneamente a travs del tubo de
Sin embargo, este tipo de intubacin est contraindicado en traqueotoma por unos pocos das con el fin de asegurar
pacientes con fracturas mandibulares conminutas.
una recuperacin segura.
intubacin orotraqueal submentoniana fue desarrollado con
el fin de evitar la necesidad de traqueotoma y para
permitir el acceso sin restricciones a la regin oral. Este tipo
de intubacin se realiza (a) en pacientes con fractura
conminuta de la media de la cara o la nariz, donde est
contraindicado intubacin nasal, (b) en los pacientes que
requieren la restauracin de la oclusin, y (c) en pacientes
cuya condicin permite la extubacin en el final de la
ciruga.

5.1.1. Tcnica quirrgica

Intubacin orotraqueal Submental requiere el uso de un
tubo endotraqueal blindada reforzada espiral con el fin de
evitar que el tubo de retorcimiento durante su uso. Despus
de una intubacin orotraqueal, una incisin de 2 cm se hace
a mitad de camino entre el mentn y el ngel de la
mandbula, y una diseccin roma se lleva a cabo a la
palabra oral. Un acceso quirrgico se realiza a travs de la
fascia superficial, cutneo del cuello, y la fascia profunda.
La abertura se coloca en el piso de la boca. Al final de la
diseccin se deben abrir las pinzas con el fin de crear un
tnel para el paso del tubo sin ninguna interferencia.
Cuando la creacin del acceso quirrgico es completa, el
tubo se extrae a travs del tnel, con movimientos de
rotacin suaves. Despus de esta maniobra, el tubo est
conectado a la mquina de ventilacin y las suturas se
utilizan para fijar la posicin del tubo ( Figura 4 ).
Figura 4
Figura 4
intubacin orotraqueal submentoniana en un paciente con
traumatismo maxilofacial.
Cuando est indicado, la extubacin se realiza a travs de
la incisin de la piel externa: la fijacin intermaxilar se
libera, se debe abrir la ligadura de fijacin del tubo, y el
tubo se desconecta de la mquina. El tubo debe ser
recogido en la cavidad oral y vuelve a conectar a la
mquina de anestesia. La incisin submental debe ser
cerrado. En este punto, el paciente se ventila a travs de un
tubo endotraqueal oral y extubacin se lleva a cabo como
de costumbre. No hay necesidad de suturar la incisin

Ir:
7. Conclusin
la gestin de las vas respiratorias de los pacientes con
traumatismo maxilofacial es un reto. El estado clnico y las
caractersticas del trauma dictan el enfoque para asegurar
la va area, y una serie de pasos han de ser planificada
antes de iniciar la gestin de las vas respiratorias. El
conocimiento de los atributos especficos de la va area
difcil, experiencia en las tcnicas apropiadas para el
manejo de la va area difcil, la familiaridad con los
diversos dispositivos de va area, y el reconocimiento
inmediato de una va area no son necesarios para la
ptima atencin al paciente. Se requieren expertos,
personal de mente abierta y una variedad de equipos de va
area avanzada para la administracin al paciente de
trauma. El trabajo en equipo entre el cirujano maxilofacial,
el anestesilogo, y el experto en trauma, en el que cada
especialista contribuye a su / su conocimiento experto, es
obligatorio para los mejores resultados.
Ir:
Reconocimiento
Los autores desean agradecer al Dr. A. Bomzon,
ConsulWrite ( http://www.consulwrite.com/ ), por su
asistencia editorial en la preparacin de esta revisin.
Ir:
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningn conflicto de
intereses en relacin con el contenido del documento.