ENGENHARIA CLNICA

Rua Pedro de Toledo, 781 Fundos, Vila Clementino, So Paulo - SP

Telefone: (11) 5576-4412 / 5576-4627

NMERO DE AVALIAO TCNICA:

DATA:

Localizao do equipamento: _________________________________________________________________

Obs./Responsvel pelo setor: _________________________________________________________________
DADOS DO EQUIPAMENTO/ACESSRIO
Equipamento:_________________

Marca:______________________

Modelo:____________________

N/S:__________________________

Ordem de Servio:____________

Data da aquisio:___________

Pat:__________________________

Valor estimado da
compra:_____________

Valor conserto (%) :_____________

AVALIAO TCNICA
Apto para uso/ ocioso
Elevado tempo de utilizao/tecnologia obsoleta
Fora do padro institucional (incompatibilidade tecnolgica)
Inviabilidade econmica
No conformidade com as normas vigentes
Oferece riscos operacionais
Sem peas de reposio/descontinuada
Substituio da tecnologia
Outros/Obs:_______________________________________________________________________________
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FOTO(S) DO EQUIPAMENTO/ACESSRIO

(A)-Foto Frontal

(B)-Patrimnio

(C)-Nmero de Srie

Por fim, recomendamos que este documento seja encaminhado para a Diviso de Patrimnio para que
as providncias de baixa patrimonial e retirada do equipamento sejam adotadas.
____________________________________________
Eng. Wilton R. A. Rozante
Coordenador de Manuteno Engenharia Clnica
Elaborado por: ________________________________

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Eng. Victor Piovezan
Gerente de Engenharia Clnica
Recebido por:_______________________________

Data:____/____/______ RG:___________________
FORMULRIO DE AVALIAO DE EQUIPAMENTOS E ACESSRIOS