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ESTTICA FETAL

Neste captulo, so analisadas as relaes do produto conceptual com a bacia e com o tero. Tratase do estudo que possibilita o conhecimento da nomenclatura obsttrica, fundamental para o
toclogo cultivado.
Atitude
Durante a gestao. O continente uterino, ao termo da gravidez, mede, na maior de suas dimenses,
30 cm. O feto, com 50 cm de comprimento, deve adaptar-se a tais condies de espao, flexionando-se. Dessa
maneira, o seu eixo longitudinal (do lmbda ao cccix) fica reduzido a 25 cm.
Denomina-se atitude ou hbito fetal a relao das diversas partes do feto entre si. Graas flexibilidade da
coluna vertebral e articulao occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexo
generalizada, isso , a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabea com o mento aproximado da face
anterior do trax, o que d ao concepto a forma ovoide, o ovoide fetal, que apresenta ento dois polos:
o ceflico e o plvico, esse maior que aquele (Figura 9.1). Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a
bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores, os braos se locam na face
anterior do trax bem como os antebraos, tambm fletidos. O conjunto do tronco com os membros denominase ovoide crmico.
Na apresentao plvica a atitude da cabea fetal das mais variveis: de regra ligeiramente fletida, com o
mento prximo ao manbrio; pode, no entanto, ficar em atitude indiferente ou em deflexo; pode apresentar-se,
ainda, lateralmente inclinada, com ou sem rotao. Essa atitude da cabea, durante a gravidez, no tem
significao prognstica para o parto, vista da correo espontnea que ocorre no decurso do trabalho.
No parto. Ao iniciar-se o trabalho de parto, e principalmente aps a amniorrexe, a atitude do feto se
modifica. Nessas condies, devido expanso do segmento inferior e incorporao da crvice, que ascende,
o tero toma forma diversa daquela anteriormente guardada, passando de globosa a cilindroide, o que obriga o
feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexo de maneira a se constituir em um cilindro, o cilindro fetal,
formado pela cabea fletida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. O polo ceflico
a parte do feto que merece o estudo mais minucioso, por ser o segmento menos redutvel e desempenhar papel
da maior importncia no processo de adaptao ao trajeto pelviperineal. Enquanto o permetro occipitofrontal
de 35 cm, o torcico, menor, mede 33 cm, uma peculiaridade que perdura, proporcionalmente, at o incio do
segundo ano de vida. O permetro abdominal ainda mais reduzido, medindo 28 cm.

Figura 9.1 Ovoide fetal


Cabea. Entre as duas partes que a compem crnio e face , a primeira que se reveste de
importncia obsttrica, devido s pequenas propores de tamanho da segunda.
O crnio constitudo de dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais, um occipital, um esfenoide e
um etmoide. Enquanto os ossos da abbada craniana so separados por tecidos membranosos
suturas e fontanelas , possibilitando a reduo de seu volume durante o parto, os ossos da base compem
bloco indeformvel.
As suturas mais importantes so:
Sutura sagital, entre os parietais
Sutura metpica, interfrontal ou frontal mdia
Sutura coronria, entre os frontais e os parietais
Sutura lambdoide, entre os parietais e o occipital
Sutura temporal, entre os parietais e os temporais.
As fontanelas, descritas a seguir, so zonas membranosas, nos pontos de convergncia de 3 ou 4 ossos e
delas partem as suturas:
Fontanela bregmtica (anterior, ou grande fontanela): tem configurao losangular, com os lados formados
pelos frontais e parietais, e de cujos vrtices saem as suturas sagital, metpica e coronria. Constitui valioso
ponto de referncia para o diagnstico de posio, obtido com o toque digital ou manual
Fontanela lambdoide (posterior ou pequena fontanela): limitada pelo occipital e pelos parietais, apresenta
morfologia relativamente triangular, e dos seus vrtices saem as suturas sagital e lambdoide

Fontanelas ptricas ou ptrios (lateroanteriores): no total so duas (uma de cada lado) e tm como limites o
temporal, o frontal, o parietal e o esfenoide
Fontanelas astricas ou astrios (lateroposteriores): tambm so duas e tm como limites o occipital, o
temporal e o parietal.
Os ptrios e os astrios so fontanelas que carecem de expresso obsttrica.
A mdia dos dimetros e das circunferncias ceflicas est apresentada na Tabela 9.1 e na Figura 9.2.

Tabela 9.1 Dimetros e circunferncias da cabea fetal.


Dimetro (cm)

Circunferncia (cm)

Occipitofrontal

12

34

Occipitomentoniano

13,5

36

Suboccipitobregmtico

9,5

32

Suboccipitofrontal

11

33

Submentobregmtico ou hiobregmtico

9,5

32

Biparietal

9,5

Bitemporal

Tronco. Os dimetros e circunferncias do tronco que importam ao obstetra so:


Dimetro biacromial: 12 cm
Circunferncia biacromial: 35 cm
Dimetro bitrocanteriano: 9,5 cm
Circunferncia bitrocanteriana (varivel de acordo com a posio do feto):
Pernas estendidas: 27 cm
Pernas flexionadas (apresentao plvica, modo de ndegas): 35 cm.
Nas apresentaes de vrtice ou de occipital, partindo da atitude inicial indiferente ou de rpida flexo, a
cabea se flete gradualmente, substituindo-se dimetros maiores por outros menores: occipitofrontal (12 cm)
pelo suboccipitofrontal (11 cm) e, finalmente, pelo suboccipitobregmtico (9,5 cm).

Nas apresentaes com deflexo ceflica, esta se acentua, substituindo-se o occipitomentoniano (13 cm)
pelo submentobregmtico (9,5 cm), dimetro de insinuao das apresentaes de face.
Nas apresentaes plvicas, os dimetros fetais do cinto plvico se reduzem por aconchegamento.
Situao
Denomina-se situao a relao entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Quando ambos se
coincidem, a situao ser longitudinal; quando perpendiculares, a situao transversa; e, se cruzados, a
situao ser oblqua ou inclinada. A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a ltima representa fase de
transio da situao fetal, que no momento do parto se estabilizar em longitudinal ou transversa.
Apresentao
a regio fetal que se localiza na rea do estreito superior, ocupando-a em seu todo, e a tende a insinuarse. Durante o parto, sede de mecanismo bem determinado.
necessrio ter preciso terminolgica: encontrando-se no estreito superior segmentos fetais, como
pequenas partes e funculo, no h elementos para caracterizao de apresentao; constituem
apenas procidncias.
Em decorrncia dos fatores determinantes da acomodao fetal, pode-se observar transformao de uma
apresentao por outra, fenmeno chamado de mutao ou verso, e est ligado rotao axial do feto. At o
6o ms de gestao a cabea encontrada no fundo uterino, e depois, graas a essa rotao axial, o feto, por
cambalhota, orienta o polo ceflico para as pores inferiores do rgo, e a se mantm.

Figura 9.2 Dimetros principais do crnio fetal

Ao plano circunferencial da apresentao, que se pe em relao com o estreito superior, chama-se plano de
contato da apresentao. situao transversa corresponde sempre a apresentao crmica. Duas
apresentaes podem ocorrer na situao longitudinal a do polo ceflico e a do polo plvico , e se
denominam, respectivamente, apresentao ceflica e apresentao plvica.
O polo ceflico pode apresentar-se fletido, com o mento prximo face anterior do trax ou dele se afastar
em graus diversos de extenso.
No primeiro caso, tm-se as apresentaes ceflicas fletidas, e no segundo caso, as apresentaes ceflicas
defletidas: de 1o grau ou bregmticas, de 2o grau ou de fronte, e na deflexo mxima, as de 3o grau ou
apresentao de face (Figura 9.3).
Encontrando-se o polo plvico no estreito superior, duas apresentaes podem ocorrer: a apresentao
plvica completa (pelvipodlica), se as coxas e as pernas esto fletidas, e a apresentao plvica
incompleta (plvica simples), tambm chamada modo de ndegas, quando, fletidas as coxas contra a bacia, as
pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco (Tabela 9.2).
Ao descrever as apresentaes plvicas incompletas, alguns autores consideram ainda outras modalidades,
tais como o modo de joelhos e o de ps, quando essas regies ocupam o estreito superior, o que pode ser
dispensado, pois o pequeno volume delas no impe caracterstica especial aos fenmenos mecnicos do ato da
parturio. Assim, modalidades acidentais sucedem se um membro inferior fica estendido sobre a face anterior
do tronco e o outro fletido.

Tabela 9.2 Equivalncia da nomenclatura nas apresentaes.


Plvica completa

Pelvipodlica

Plvica incompleta, modo de ndegas

Plvica simples

Altura da apresentao
Durante a gravidez a apresentao fica afastada do estreito superior, no tendo relao direta com a bacia.
No incio do trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa relao com a pelve materna manifesta-se e
distinguem-se os seguintes graus evolutivos da altura da apresentao:
Alta e mvel quando a apresentao no toma contato com o estreito superior
Ajustada se ocupa a rea desse estreito
Fixa quando, pelo palpar, no se consegue mobiliz-la

Insinuada quando a maior circunferncia da apresentao transpe a rea do estreito superior.


Chama-se, assim, insinuao ou encaixamento a passagem, pelo estreito superior, do maior plano
perpendicular linha da orientao, isto , passagem do biparietal nas apresentaes ceflicas e do
bitrocanteriano nas apresentaes plvicas.
A travessia dessa regio estreita da bacia se obtm pela reduo dimensria sinalada, e por movimento de
inclinao lateral da apresentao a que se denomina assinclitismo. A ausncia da flexo lateral, mantendo-se a
sutura sagital equidistante do sacro e do pbis, condiciona o sinclitismo (Figura 9.4 A).

Figura 9.3 Atitude da cabea fetal na apresentao fletida (A), na de bregma (B), na de fronte (C)
e na de face (D).

O assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann) caracteriza-se quando a sutura sagital est prxima do
pbis e o parietal posterior o primeiro a penetrar na escavao (Figura 9.4 B). Diz-se que o assinclitismo
anterior (obliquidade de Ngele), quando a sutura sagital est mais aproximada do sacro e o parietal anterior
desce em primeiro lugar (Figura 9.4 C).
Para expressar a altura da apresentao aconselha-se adotar o critrio de DeLee: considerar o dimetro
biespinha citica ou linha interespinhosa, como plano de referncia 0 (zero). Quando a parte baixa da
apresentao estiver a 1 cm acima do plano 0, a altura expressa como 1; 2 cm acima, como 2 e assim
sucessivamente at 5. Quando a parte mais baixa da apresentao ultrapassar de 1 cm o plano 0, sua altura
ser +1; quando de 2 cm, +2, nomeando-se assim at +5 (Figura 9.5).

Posio

De acordo com a escola alem, posio a relao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno,
dificilmente podendo essa regio fetal localizar-se francamente para a frente ou para trs em virtude da lordose
lombar materna.
Assim, teremos posio esquerda ou 1a posio, quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo
materno, e posio direita ou 2a posio, quando o dorso se orienta para o lado direito.
A escola francesa conceitua a posio relacionando no o dorso fetal mas o ponto de referncia da
apresentao com o lado esquerdo ou direito materno. As duas definies nem sempre se correspondem: nas
apresentaes ceflicas fletidas, o dorso e o ponto de referncia da apresentao se encontram no mesmo lado,
ao passo que, nas defletidas, o dorso est em plano oposto ao ponto de referncia fetal. Posies que merecem
ser salientadas, embora raras, so as diretas, a occipitossacra e a occipitopbica, quando no incio do trabalho
de parto, e, no estreito superior, o occipital se encontra voltado para a frente ou para trs e a sutura sagital ocupa
o dimetro anteroposterior do estreito superior.

Figura 9.4 Inclinao lateral da cabea. A. Sinclitismo. B. Assinclitismo posterior


(obliquidade de Litzmann). C. Assinclitismo anterior (obliquidade de Ngele).

Figura 9.5 Esquema de DeLee para a avaliao da altura da apresentao.

Variedade de posio
Feito o diagnstico da apresentao e da posio, ele ainda no est completo, sendo necessrio acrescentar
a variedade de posio, que se define como a relao dos pontos de referncia maternos e fetais.
Maternos. O pbis, as eminncias ileopectneas, as extremidades do dimetro transverso mximo, a
sinostose sacroilaca e o sacro (Figura 9.6).
Fetais. So variveis com as apresentaes:
Lmbda, nas apresentaes ceflicas fletidas
Extremidade anterior do bregma, nas apresentaes ceflicas defletidas de 1o grau (bregmticas)
Glabela ou raiz do nariz, nas de 2o grau (fronte)
Mento nas de 3o grau (face)
Sacro, nas apresentaes plvicas.
Na situao transversa, impropriamente denominada apresentao transversa, a apresentao crmica. A
variedade mais frequente a de ombro e o ponto de referncia fetal o acrmio.
Linha de orientao. importante ter conhecimento da linha de orientao. a linha fetal que se pe
em relao com o dimetro materno de insinuao e possibilitar acompanhar os movimentos da apresentao
durante o trabalho de parto.

Figura 9.6 Pontos de referncia maternos e seus smbolos: 1, pbis; 2, eminncia ileopectnea; 3,
extremidades do dimetro transverso; 4, sinostose sacroilaca; 5, sacro.

As linhas de orientao so:

Sutura sagital, na apresentao ceflica fletida


Sutura sagital e metpica, na apresentao ceflica defletida de 1o grau
Sutura metpica, na apresentao ceflica defletida de 2o grau
Linha facial, isto , linha mediana que a partir da raiz do nariz atinge o mento, na apresentao ceflica
defletida do 3o grau
Sulco interglteo, na apresentao plvica.
As situaes transversas no tm linha de orientao, pois so impeditivas de expulso espontnea, a no
ser em casos especiais de fetos pequenos ou macerados.

Nomenclatura
Com a nomenclatura obsttrica, designam-se, de maneira exata, a situao, a apresentao, a posio e
a variedade de posio, tendo-se perfeito conhecimento da esttica fetal (Figuras 9.7 e 9.8).
Nomenclatura na situao longitudinal. Nomeiam-se pelo emprego de duas ou trs letras: a
primeira, indicativa da apresentao, smbolo da regio que a caracteriza; as demais correspondem ao ponto
de referncia ao nvel do estreito superior. Exemplos: OEA significa que a apresentao de occipital (O) e o
ponto de referncia, o lmbda, est em correspondncia com o estreito superior, esquerda (E) e anteriormente
(A) (ponto EA da Figura 9.6); MDP significa que a apresentao de face e o ponto de referncia, o mento (M),
est em relao com o estreito superior, direita (D) e posteriormente (P) (ponto DP da Figura 9.6).
Tomando como exemplo a apresentao ceflica fletida, em occipital, as variedades de posio so:
OP: occipitopubiana
OEA: occpito-esquerda-anterior
OET: occpito-esquerda-transversa
OEP: occpito-esquerda-posterior
OS: occipitossacra
ODP: occpito-direita-posterior
ODT: occpito-direita-transversa

ODA: occpito-direita-anterior.
Nomenclatura na situao transversa. Na nomenclatura da situao transversa no h
uniformidade na designao; para a escola francesa a localizao do dorso define a posio: anterior, quando o
dorso est voltado para a frente; posterior quando voltado para a coluna vertebral materna; e o acrmio, direito
ou

esquerdo,

que

se

pe

em

relao

com

estreito

superior,

define

apresentao. Exemplo: posio acromiodireita-anterior (ADA) significa que o acrmio direito est na rea do
estreito superior e o dorso voltado para a frente; por acromioesquerda-posterior (AEP) entende-se que no
estreito superior se acha o acrmio esquerdo e o dorso est voltado para trs (Figura 9.7).

Figura 9.7 Situao, apresentao e posio do feto. A. Situao longitudinal, apresentao ceflica, de
vrtice. Occpito-esquerda-anterior (OEA). B. Situao longitudinal, apresentao ceflica, de vrtice.

Occpito-direitaanterior (ODA). C. Situao longitudinal, apresentao ceflica, de vrtice. Occpito-direitaposterior (ODP). D. Situao longitudinal, apresentao ceflica, de fronte. Nasodireita-anterior
(NDA). E. Situao longitudinal, apresentao plvica completa (pelvipodlica). Sacro-direita-posterior
(SDP). F. Situao longitudinal, apresentao plvica incompleta (modo de ndegas). Sacro-direita-posterior
(SDP). G. Situao oblqua. H. Situao transversa, apresentao crmica. Acromioesquerda-posterior
(AEP). I. Situao transversa, apresentao crmica. Acromiodireita-anterior (ADA)

Figura 9.8 Pontos de referncia fetais e linhas de orientao (impresso ao toque). A. Lmbda e sutura
sagital. B. Extremidade anterior do bregma e sutura sagitometpica. C. Glabela e sutura metpica. D. Mento e
linha facial. E. Sacro e sulco interglteo. F. Gradeado costal e acrmio.

Para a escola alem a posio determinada pela localizao do ovoide ceflico nas fossas ilacas,
chamando-se primeira posio quando a cabea est no lado esquerdo, segunda posioquando no lado direito,
distinguindo-se as variedades anteriores e posteriores de acordo com a orientao do dorso, e de maneira
idntica escola francesa. Exemplo: ceflico-esquerda dorso anterior significa que a cabea est na fossa ilaca
esquerda e o dorso voltado para a frente, e ceflico-direita-dorso posterior, quando a cabea est na fossa ilaca
direita, o dorso se acha voltado para trs.
Para a escola norte-americana a posio indicada pelo lado materno onde se encontra o acrmio;
assim, acromioesquerda-anterior (AEA) representa que o acrmio est em relao com o lado esquerdo materno
e o dorso voltado para frente. Corresponde acromiodireita-anterior da escola francesa.

s vezes, na situao transversa, o dorso fetal se orienta nitidamente para cima (dorso-superiores) ou para
baixo (dorso-inferiores).
Portanto, no havendo uniformidade na nomenclatura da situao transversa, preciso ficar atento a
trabalhos originados desta ou daquela fonte.
A classificao americana merece as nossas preferncias. Permite, sem esforo mental, informar a
localizao do ovoide ceflico, o que importa para a execuo da verso por manobras internas.
Na Tabela 9.3 evidenciam-se as vrias apresentaes e posies, bem como seu smbolo indicativo e as
respectivas linhas de orientao.

Frequncia da situao e da apresentao


A frequncia da situao e da apresentao pode ser vista na Tabela 9.4.
Tabela 9.3 Pontos de referncia, linhas de orientao e smbolos nas diversas
apresentaes.
Situao

Apresentao

Longitudina
l

Ceflica

Transversa

Ponto de
referncia

Linha de
orientao

Smbolo

Fletida

Vrtice ou de
occipital

Lmbda

Sutura sagital

Defletida

Bregma

Bregma

Sutura
sagitometpica

Fronte

Glabela

Linha metpica

Face

Mento

Linha facial

Plvica

Sacro

Sulco interglteo

Crmica

Acrmio

Dorso

Tabela 9.4 Frequncia da situao e da apresentao.


Situao transversa
0,5%

Situao longitudinal 99,5%


Apresentao ceflica

96,5%

Fletida 95,5%

Defletida
1%

Apresentao plvica
3%

Apresentao crmica

Pontos-chave
1.Denomina-se atitude ou hbito fetal a relao das diversas partes do feto entre si, como
flexo generalizada, constituindo o ovoide fetal, com dois polos o ceflico e o plvico.
2.Entre as partes que compem a cabea crnio e face a primeira que se reveste de
importncia obsttrica.
3.Os ossos da abbada craniana so separados por tecido membranoso suturas e
fontanelas , possibilitando a reduo de seu volume durante o parto. A sutura sagital a mais
importante e, entre as fontanelas, a bregmtica (ou grande fontanela) e a lambdoide (ou
pequena fontanela).
4.Os dimetros mais importantes para o parto so: occipitofrontal (12 cm), suboccipitofrontal
(11 cm), suboccipitobregmtico (9,5 cm), biparietal (9,5 cm) e biacromial (12 cm).
5.Denomina-se situao a relao entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino.
Coincidentes os dois, a situao ser longitudinal, e quando perpendiculares, transversa.
6.Apresentao a regio fetal que se localiza na rea do estreito superior, ocupando-a em
seu todo e a tende a se insinuar. Durante o parto, sede de mecanismo bem determinado.
Pode ser ceflica, plvica ou crmica.
7.As apresentaes ceflicas podem ser fletidas ou defletidas (de 1 o grau ou bregmtica,
2o grau ou de fronte, 3o grau ou de face).
8.A apresentao plvica pode ser completa (ou pelvipodlica) ou incompleta (plvica simples).
9.Para expressar a altura da apresentao, ou seja, sua distncia ao estreito superior, til o
critrio de DeLee: considerar o dimetro biespinha citica como plano de referncia 0 (zero).
Acima desse plano a altura ser negativa em centmetros, e abaixo, positiva em centmetros.
10.Posio a relao do dorso fetal com o lado materno, direito ou esquerdo. Variedade de
posio a relao de pontos de referncia fetais e maternos. A variedade de posio mais
comum a occpito-esquerda-anterior (OEA), quando o lmbda se relaciona com a eminncia
ileopectnea esquerda materna.