Robbins y Cotran. Patologa estructural y funcional, sptima edicin.

Captulo 6 Enfermedades de la Inmunidad. Editorial. Editorial Elsevier.

Espaa; 2005.
Aumento de la presin hidrosttica
El aumento local de la presin hidrosttica puede deberse a disminucin del drenaje
venoso. Por ejemplo, la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores
produce un edema circunscrito a la pierna afectada.
El aumento generalizado de la presin venosa, que produce edema difuso, se observa sobre
todo en la insuficiencia cardaca congestiva (Captulo 13) con afectacin funcional del
ventrculo derecho. Aunque el aumento de la presin hidrosttica en las venas es un factor
importante, la patogenia del edema cardaco es ms compleja (Fig. 5-2). La insuficiencia
cardaca congestiva se asocia a disminucin del gasto cardaco y, por tanto, a

. GRUPOS FISIOPATOLGICOS DE EDEMA

Aumento de la presin hidrosttica
Disminucin del retorno venoso
Insuficiencia cardaca congestiva
Pericarditis constrictiva
Ascitis (cirrosis heptica)
Obstruccin o compresiones venosas
Trombosis

Disminucin de la presin osmtica del plasma

(hipoproteinemia)
Glomerulopatas con prdida de protenas (sndrome nefrtico)
Cirrosis heptica (ascitis)
Malnutricin
Gastroenteropata con prdida de protenas
Obstruccin linftica
Inflamatoria
Neoplsica
Posquirrgica
Postirradiacin
Retencin de sodio
Ingestin excesiva de sal acompaada de insuficiencia renal
Aumento de la reabsorcin del sodio
Hipoperfusin renal
Secrecin elevada de resina-angiotensina-aldosterona

MORFOLOGIA DEL EDEMA. El edema se reconoce ms fcilmente a simple vista;

microscpicamente, el lquido de edema suele manifestarse nicamente por una hinchazn
celular sutil, acompaada de separacin de los elementos de la matriz extracelular. El edema
puede aparecer en cualquier rgano o tejido corporal, pero afecta con mayor frecuencia al
tejido subcutneo, los pulmones y el cerebro. El edema intenso y generalizado se llama
anasarca.
El edema subcutneo puede distribuirse de forma distinta segn su origen. Puede ser difuso o
relativamente ms intenso en los lugares expuestos a una presin hidrosttica mxima. En tal
caso, la distribucin del edema suele depender de la gravedad y se denomina edema declive.
El edema de las partes declives del cuerpo (p. ej., de las piernas en bipedestacin, del sacro
estando echado) es un signo destacado de insuficiencia cardaca congestiva,
especialmente del ventrculo derecho. El edema secundario a insuficiencia renal o al
sndrome nefrtico es generalmente ms intenso que el edema cardaco, y afecta a todas
las partes del cuerpo por igual. Al principio, sin embargo, puede manifestarse slo en los
tejidos con una matriz conjuntiva laxa, como los prpados, produciendo edema periorbitario.
Oprimiendo con el dedo el tejido subcutneo edematoso, se desplaza el lquido intersticial y
queda una depresin que conserva la forma del dedo, y que se llama fvea.
El edema pulmonar es un problema clnico frecuente (Captulo 16), sobre todo en lo
insuficiencia ventricular izquierda, pero que tambin aparece en la insuficiencia renal, el
sndrome de dificultad respiratoria del adulto (Captulo 16), infecciones pulmonares y en los
reacciones de hipersensibilidad. Los pulmones pesan dos a tres veces ms de lo normal, y los
cortes muestran un lquido espumoso, teido de sangre, que corresponde a uno mezcla de
aire, lquido de edema y eritrocitos extravasados.
El edema cerebral puede estar localizado en el lugar de una lesin (p. ej., un absceso o una
neoplasia) o puede ser generalizado, como en la encefalitis, en las crisis hipertensivas o en la
obstruccin al drenaje venoso del encfalo. Los traumatismos pueden producir edema local o
generalizado, segn la naturaleza e intensidad de lo lesin. Cuando el edema es generalizado,
el cerebro aparece hinchado a simple vista, con los surcos estrechados y las circunvoluciones
ensanchadas y con signos de haber estado aplastadas contra la bveda craneal rgida
(Captulo 30).

La importancia clnica de las hemorragias depende de la cantidad y de la velocidad con que

se pierde la sangre. La extravasacin rpida de hasta un 20 % del volumen sanguneo o las
prdidas lentas de cantidades de sangre incluso mayores quiz tengan pocas consecuencias
para un adulto sano; sin embargo, una prdida mayor puede provocar un shock hemorrgico
(hipovolmico) (que se estudiar ms adelante). El lugar de la hemorragia tambin es
importante: una hemorragia que sera trivial en el tejido subcutneo, puede causar la muerte si
se produce en el cerebro (Fig. 5-4B), porque el crneo es rgido y la hemorragia puede causar
aumento (te la presin intracraneal seguido de herniacin cerebral (Captulo 30). Finalmente, la
prdida de hierro y la consiguiente anemia ferropnica se vuelven importantes en las prdidas
sanguneas al exterior de carcter crnico o recidivante (p. ej.. las hemorragias menstruales o
de una lcera pptica). En cambio, si los hemates son retenidos, como en las hemorragias
tisulares o de las cavidades corporales, el hierro puede ser reutilizado para sintetizar la
hemoglobina.

HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

La hemostasia normal es el resultado de una serie de procesos perfectamente regulados que

cumplen dos funciones importantes: 1) mantener la sangre en estado lquido y sin cogulos
dentro de los vasos sanguneos normales, y 2) estar preparados para formar rpidamente un
tapn hemosttico localizado en el punto de lesin vascular. El proceso patolgico opuesto a la
hemostasia es la trombosis, que puede considerarse congo el resultado de una activacin
inadecuada de los procesos hemostticos normales, corno la formacin de un cogulo de
sangre (trombo) en los vasos no lesionados, o la oclusin trombtica de un vaso despus de
una lesin de escasa importancia. Tanto la hemostasia como la trombosis
dependen de tres factores generales: la pared vascular, las plaquetas y la cascada de la
coagulacin. A continuacin, se describe primero la hemostasia normal, y despus se estudian
los elementos que regulan el proceso de la coagulacin normal.

Alteraciones del flujo sanguneo normal. Las turbulencias favorecen las trombosis arterial y
cardaca al causar lesiones o alteraciones funcionales del endotelio, y al formar
contracorrientes y embolsamientos locales de sangre; la estasis es un factor importante en la
aparicin de trombosis venosa10. El riego sanguneo normal es laminar, es decir, los elementos
celulares discurren por el centro de la luz vascular. separados del endotelio por una capa de
plasma que se desplaza ms lentamente. Por tanto, la estasis y las turbulencias: 1) desbaratan
el flujo laminar y ponen a las plaquetas en contacto con el endotelio; 2) impiden que los
factores activados de la coagulacin se diluyan en la sangre circulante reciente; 3) retrasan la
entrada de inhibidores de los factores de la coagulacin y permiten la acumulacin de trombos;
y 4) favorecen la activacin de las clulas endoteliales. predisponiendo a la trombosis local, a la
adhesin plaquetaria y a otros efectos de las clulas endoteliales 17,
La turbulencia y la estasis favorecen claramente las trombosis en varias circunstancias clnicas.
Las placas aterosclerticas alteradas no slo dejan al descubierto la matriz extracelular
subendotelial, sino que adems originan turbulencias locales. Las dilataciones anormales de la
aorta y otras arterias, llamadas aneurismas, producen estasis localizada y son sitios con
predisposicin a la trombosis (Captulo 13). Los infartos de miocardio no slo se acompaan de
lesin endotelial. sino que tambin albergan zonas de miocardio no contrctil, aadiendo un
nuevo factor de estasis que favorece la formacin de trombos murales. La estenosis mitral (p.
ej., despus de una cardiopata reumtica) produce dilatacin de la aurcula izquierda. Adems
de la fibrilacin auricular, una aurcula dilatada es un lugar propicio para una estasis sangunea
muy acentuada, y excelente, por tanto, para el desarrollo de trombos. Los sndromes de
hiperviscosidad (como la policitemia; Captulo 14) producen estasis de los pequeos vasos: los
hemates deformados de la anemia drepanoctica (Captulo 14) producen oclusiones
vasculares, con la consiguiente estasis que predispone a la trombosis.

Hipercoagulabilidad. La hipercoagulabilidad contribuye con menor frecuencia a las trombosis,

pero sigue siendo un elemento importante (e interesante) de este problema. Ampliamente se
define tonto cualquier alteracin de las vas de la coagulacin que predispone a la trombosis, y
puede dividirse en procesos primarios (genticos) y secundarios (adquiridos) (Tabla 5-2) 18.
Entre las causas hereditarias de hipercoagulabililidad, las mutaciones del gen del factor V son
las ms frecuentes: entre un 2 y un 15 % de los sujetos de raza blanca son portadores de una
mutacin del factor V (llamada mutacin de Leiden, la ciudad holandesa donde se descubri
por vez primera), que ocasiona la sustitucin de la arginina normal por un residuo de glutamina
en la posicin 506 del factor V. Se cree que la frecuencia de portadores es considerablemente
mayor, casi del 60 % en algunas series, entre los pacientes que padecen episodios repetidos
de trombosis venosa profunda. El factor V mutante de Leiden no puede ser inactivado por
degradacin en la arginina habitual y, por tanto, es resistente a la accin anticoagulante de la
protena C activada. La consecuencia en estos pacientes es que deja de funcionar una
importante va antitrombtica contrarreguladora.

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD

Primaria (gentica)
Mutaciones del factor V
Dficit de antitrombina III
Dficit de protenas C o S
Defectos de la fibrinlisis
Hemocistinemia
Variaciones allicas de los niveles de protrombina

Secundaria (adquirida)
Con mayor riesgo de trombosis
Reposo en cama o inmovilizacin prolongadas
Infarto de miocardio
Lesiones tisulares (intervenciones quirrgicas, fracturas, quemaduras)
Cncer
Vlvulas cardacas artificiales
Coagulacin intravascular diseminada
Trombocitopenia inducida por la heparina

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (sndrome del anticoagulante lpico)

Con menor riesgo de trombosis
Fibrilacin auricular
Miocardiopatas
Sndrome nefrtico
Estados hiperestrognicos
Uso de antinconceptivos orales
Anemia de clulas falciformes (drepanocitosis)
Consumo de tabaco

Los individuos que presentan estados de hipercoagulabilidad primaria por carencia heredada
de algn anticoagulante (p. ej., antitrombina III, protena C o protena S) suelen presentar
trombosis venosas y brotes repetidos de tromboembolias durante la adolescencia o al
comienzo de la vida adulta. Aunque estos trastornos hereditarios no son frecuentes, se co noce
perfectamente la base de su predisposicin a las trombosis. Ms recientemente, se ha
observado que la elevacin hereditaria de los niveles de homocistena favorece las trom bosis
arteriales y venosas (y el desarrollo de aterosclerosis; Captulo 12), a travs quiz de efectos
inhibidores sobre la antitrombina III y la trombomodulina endotelial 19. El cambio de un solo
nucletido (paso de G a A) en la regin 3' no traducida del gen de la protrombina es un alelo
bastante frecuente (1 al 2 % de la poblacin), que se asocia a niveles elevados de protrombina
y a un aumento de casi el triple del riesgo de trombosis venosas 20.
La patogenia de las ditesis trombticas en una serie de procesos clnicos habituales es algo
ms complicada y depende de muchos factores. En algunos casos (p. ej., la insuficiencia cardaca o los traumatismos), ciertos factores, como la estasis o la lesin vascular, puede que
sean lo ms importante. En otros (p. ej., uso de anticonceptivos orales, estado hiperestrognico
del embarazo). la hipercoagulabilidad puede deberse, en parte, a aumento de la sntesis
heptica de muchos factores de la coagulacin y a una disminucin de la sntesis de antitrombi na III 21; el carcter heterocigtico del factor V de Leiden tambin puede ser, en muchas series.
un factor predisponente de fondo. En los carcinomas diseminados, la liberacin de sus tancias
procoagulantes por el tumor predispone a las trombosis 22. La hipercoagulabilidad que se
observa en edades avanzadas puede deberse a un aumento de la agregacin plaquetaria y a
una reduccin de la liberacin de PGI, por el endotelio. El tabaquismo y la obesidad favorecen
la hipercoagulabilidad por mecanismos desconocidos.
Entr las causas adquiridas de ditesis trombticas merecen citarse especialmente el llamado
sndrome de la trombocitopenia inducida por la heparina, y el .sndrome de los anticuerpos
antifosfolpidos (llamado anteriormente, sndrome del anticoagulante del lupus).
Sndrome de la trombocitopenia inducida por la heparina. Este sndrome lo padece
hasta un 5% de la poblacin y aparece cuando se administran preparados de heparina sin
fraccionar que dan lugar a la formacin de anticuerpos circulantes, los cuales se unen al
complejo heparina-factor 4 plaquetario. Seguidamente, este anticuerpo se une a los complejos
formados por las molculas afines a la heparina y al factor 4 plaquetario. que se encuentra en
la superficie de las plaquetas o del endotelio, y provoca la activacin de las plaquetas o la
lesin de las clulas endoteliales 23. En cualquier caso, el resultado es un estado
protrombtico 23. Para obviar este problema, se ha aconsejado el empleo de preparados de

heparina de bajo peso molecular especialmente elaborados, que conservan la actividad

anticoagulante pero no reaccionan con las plaquetas (y tienen, adems, la ventaja de una
hemivida srica prolongada).
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos 24,25. Este sndrome se refiere a un grupo de
manifestaciones clnicas heterogneas (entre ellas las trombosis mltiples) que se asocian a la
presencia de ttulos elevados de anticuerpos sricos que se dirigen contra los fosfolpidos
aninicos (p. ej., la cardiolipina). Ms exactamente, los anticuerpos actan sobre ciertos
epitopos de las protenas plasmticas que estn al descubierto por encontrarse unidos a esos
fosfolpidos. Esos anticuerpos interfieren in vitro el ensamblaje de los complejos de fosfolpidos
y. por tanto, inhiben la coagulacin. Por el contrario, los anticuerpos producen in vivo un estado
hipercoagulable. Cada vez se extiende ms la creencia de que estos anticuerpos son.
posiblemente, responsables de diversos estados trombticos; por ejemplo se ha observado que
un 20 % aproximadamente de los pacientes que han sufrido un ictus recientemente tienen
anticuerpos anticardiolipina, frente a ninguno de los sujetos control de edad equiparable que no
han sufrido ictus' 24.
Los pacientes con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos se dividen en dos grupos. Muchos
tienen una enfermedad autoinmunitaria bien conocida, como el lupus eritematoso sistmico (de
ah la primitiva denominacin de sndrome del anticoagulante lpico; Captulo 7) 26,28. Los
dems no tienen ningn indicio de lupus y slo presentan las manifestaciones de un estado
hipercoagulable. En ocasiones, este sndrome aparece asociado a ciertos frmacos o
infecciones. La presencia de anticuerpos anticardiolipina puede provocar tambin una falsa
positividad de las pruebas serolgicas de la sfilis, porque el antgeno de las pruebas estndar
(p. ej., el Venereal Disease Research Laboratory, VDRL) forma parte de la cardiolipina. Se
ignora el mecanismo por lo que los anticuerpos antifosfolpido producen la hipercoagulabilidad,
pero como posibles explicaciones se sealan: activacin directa de las plaquetas, inhibicin de
la produccin de PGI, por las clulas endoteliales, o interferencia con la sntesis o la actividad
de la protena C. Aunque los anticuerpos antifosfolpidos se asocian a las diatesis trombticas,
se les ha identificado tambin en un 5 a 15 % de los individuos aparentemente normales y, por
tanto, pueden ser necesarios, pero no suficientes, para producir el sndrome completo de los
anticuerpos antifosfolpidos.
Las personas que padecen el sndrome de los anticuerpos antifosfolpido presentan una gran
variedad de manifestaciones clnicas, que habitualmente se caracterizan por repetidas
trombosis venosas o arteriales, y tambin por abortos de repeticin, vegetaciones de las
vlvulas cardacas o trambocitopenia. Las trombosis venosas aparecen sobre todo en las
venas profundas de las piernas, pero tambin son vulnerables las venas renales, hepticas y
retinianas. Las trombosis arteriales suelen aparecer en la circulacin cerebral, pero tambin se
han descrito oclusiones de las arterias coronarias. mesentricas y renales. Segn el lecho
vascular afectado, las manifestaciones clnicas pueden variar desde una embolia pulmonar
debida a trombosis venosa del miembro inferior hasta una hipertensin pulmonar (por embolias
pulmonares subclnicas recidivantes), o bien hasta un ictus, infarto intestinal o hipertensin
vasculorrenal 27. Los abortos se atribuyen a una inhibicin, mediada por anticuerpos, de la
actividad del t-PA, necesaria para la invasin trofoblstica del tero. El sndrome de los
anticuerpos antifosfolpidos es tambin una causa de microangiopata renal, que produce
insuficiencia renal como consecuencia de las numerosas trombosis capilares y arteriales
(Capitulo 21).
Los pacientes con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos tienen mayores riesgos de sufrir un
episodio mortal (ms del 7% en una serie de pacientes con lupus eritematoso, especialmente
con trombosis arteriales o con trombocitopenia. El tratamiento actual se basa en el empleo de
agentes anticoagulantes (aspirina, heparina y dicumarinas), prednisona en el aborto de
repeticin, e inmunosupresores en los casos refractarios.