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ANALGESIA PREVENTIVA
Rafael Miguel, M.D.
Departamento de Anestesiologa
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute
University of South Florida College of Medicine
Tampa, Florida
Introduccin
El tratamiento del dolor postoperativo sigue la vieja tradicin de dar intermitentes
cantidades de medicinas en respuesta a la queja del dolor. En la psada dcada,
gran atencin ha sido dirigida hacia mtodos mas efectivos de tratar el dolor
postoperativo.
Elaborados esquemas, como la analgesia controlada por el paciente (PCA), la
analgesia epidural y subaracnoidea (opiceos, con y sin anstesicos locales),
tambin como el continuo bloqueo de nervios, han mejorado significativamente
la calidad de analgesia en pacientes postoperados. Un enorme esfuerzo ha sido
expandido para organizar y poner en marcha programas de dolor postoperativo
en orden de obtener mejor confort para el paciente. No obstante, los pacientes
aun se quejan con frecuencia de dolor entre dosis dolor.
El alivio del dolor postoperatorio, aunque ha sido mejor que en el pasado, son
an menos que ptimo. El reciente descubrimiento de seales sensoriales
generados por dao tisular durante ciruga pueden disparar un prolongado y
persistente estado de excitabilidad, en las neuronas del sistema nervioso central
(windup")1-3 ha alentado a los investigadores a tratar de prevenir que este
fenmeno excitatorio ocurra.
Base fisiolgica
Mientras windup puede ser el mecanismo primario describiendo el
realce de las respuestas del cuerno posterior por el estmulo de las fibras C,
resultando ltimamente en el aumento del dolor operatorio, en realidad hay
muchos otros factores que puden ser igual de importantes. Estos incluyen la
expansin de los campos receptivos, una disminucin en el umbral de las
neuronas del cuerno posterior o un incremento de la expresin del gen dinorfina.
Debido a estos multifacticos mecanismos propuestos para el desarrollo del
dolor postoperatorio, una variedad de diferentes tcnicas han sido empleadas
en un intento de atenuar esa estimulacin. El concepto de analgesia
preventiva fue oficialmente descrito por Crile 4 a comienzos de siglo, no
obstante, Woolf5 en Londres, comenz una serie de estudios experimentales en
animales, los cuales dieron lugar al desarrollo de las pruebas clnicas en
humanos. Estos ltimos, desafortunadamente dieron lugar a resultados mixtos,
Estudios con animales han confirmado que el bloqueo aferente con anstesicos
locales administrados antes de la aplicacin de un estmulo nocivo puede
modificar la respuesta conductual y la sensibilizacin de las neuronas del cordn
posterior6,11. En un estudio al azar de 96 pacientes, Shir y colegas 12 encontraron
que el grupo de pacientes que recibiendo solamente anestesia epidural para
prostatectoma radical
demandaron menos medicacin para el dolor
postoperatorio, comparado a pacientes que recibieron solamente anestesia
general o una anestesia general-epidural combinada (EG). La razn postulada
que una epidural sola pudiera proveer mayor modulacin del dolor, fue la
observacin de que estos pacientes recibieron mas anestesia local que los
pacientes EG. Esto se tradujo, en un mayor nivel sensorial residual en la unidad
de cuidados anestsicos postoperatorios, de esta forma posiblemente
produciendo un bloqueo mas completo de la transmisin nociceptiva al SNC.
Los estudios dirigidos al tema de la analgesia preventiva con la aplicacin de
anstesicos locales parecen estar de acuerdo en un punto; el bloqueo neuronal
debe ocurrir antes de que cualquier estmulo nocivo. Esto no fue tenido en
cuenta por un estudio reciente evaluando el momento oportuno del bloqueo
anstesico local y su efecto en el dolorpostoperatorio. Pasqualucci 13 estudi 120
pacientes en cuatro grupos en un estudio doble-ciego, aleatorio programados
para ser sometidos a colecistectoma laparscopica. Los pacientes recibieron
bupivacana intraperitoneal antes de la incisin en dos de los grupos, con un
grupo recibiendo placebo y el otro bupivacana despus de la operacin. Los
otros dos grupos recibieron placebo antes de la incisin y con uno de ellos
recibiendo bupivacana despus de la operacin y el otro recibiendo placebo.
Los pacientes que recibieron bupivacane antes de la incisin reportaron menos
intensidad del dolor y consumieron menos anlagsicos postoperatorios que los
pacientes del grupo que recibieron placebo o aquellos que recibieron
anestsicos despus de la operacin. Sin embargo, no todos los estudios que
incluyeron colecistectoma soportan el efecto modulador, cuando los anestsicos
locales son dados preoperatoriamente. Por ejemplo, Johansson 14 y su grupo
evaluaron el efecto de la infiltracin preincisional de la herida con dos
concentraciones de ropivacane en un estudio placebo controlado, doble-ciego,
aleatorio. Diferencias entre los pacientes en los tres grupos fueron atribuidas al
efecto del anestsico local en las primeras 6 horas postoperatorias y no fueron
vistas diferencias en los siguientes 7 das. Es razonable concluir que entre las
razones para no modulacin del efecto del dolor postoperatorio en este estudio,
es que el dolor de la colecistectoma no laparoscpica surge de otros muchos
sitios que pudieran no necesariamente responder a la infiltracin de la herida.
Conclusin
La anestesia preemptiva ciertamente parece razonable y simple en cualquier
paciente en el que se espere que tenga un dolor postoperatorio significativo.
Parece que los riesgos a tomar son pequeos. En el caso de la ketamina, las
of
postinjury
pain
Is
it
clinically
relevant?