FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PRESENTACIN

HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA:
MEDICINA IV
DOCENTE:
DR. MILTON GONZALES MECHAN
ESTUDIANTE:
GOICOCHEA TRAUCO, LUIS ARTURO

CHICLAYO, OCTUBRE 2016

Medicina Humana - UDCH

HISTORIA CLNICA
Cama: 12

Servicio: Geriatra

Tipo de Anamnesis: Indirecta (Mixta)

I.

ANAMNESIS:

1. Filiacin:

Nombres y Apellidos: Victoria Campos Bautista

Sexo: Femenino

Edad: 78 aos

Ocupacin: Ama de casa - Agricultora

Religin: Catlica

Estado Civil: Casada

Raza: Mestiza

Grado de instruccin: Analfabeta

Fecha de nacimiento: 03/06/1938

Domicilio: Calle Cumba 159

Lugar de procedencia: Bagua Grande - Amazonas

Fecha de ingreso: 15/10/2016

Fecha de entrevista/Hora:
o 19/10/2016 11:40 am HAAA
o 20/10/2016

12:10

pm

(aplicacin de test)

Persona Responsable: Ricardina Ramos Campos (Hija)

Medicina Humana - UDCH

HAAA

II.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal y cefalea intensa

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 7 das presenta dolor abdominal, tipo clico,
localizado en hipocondrio derecho, de aparicin insidiosa, de
intensidad moderada 6/10 segn EVA, con irradiacin a epigastrio,
que se exacerba con la ingesta de alimentos y que se no se atena
con posiciones ni medicamentos (no recuerda). Ocasionalmente,
acompaado de diaforesis y nuseas.
Adema refiere el aumento del nmero de micciones (ms de 10 veces
al da) que suele ser de escasa cantidad, maloliente, pero que no se
acompaa de miccin dolorosa.
Refiere adems presentar cefalea de intensidad elevada 9/10 segn
EVA, holocraneal, que se manifiesta por las maanas sin irradiacin,
de tipo punzante, que se intensifica con las actividades cotidianas que
realizaba y que luego se atenuaba con automedicacin (paracetamol),
Motivo por el cual fue llevado al HAAA para estudio y manejo por el
servicio de geriatra.
Funciones biolgica
Apetito: Disminucin del apetito, desde aparicin de sntomas.
Sed: Conservado.
Diuresis: Alterado, un promedio de 1/2 litro diarios, con una
frecuencia de 1 a 2 veces diarias, de inicio sin esfuerzo. La orina tiene
aspecto oscuro, sin turbidez, no es espumosa y de regular mal olor.
Defecacin: Hbito defecatorio normal.
Sueo: Alterado. Dificultad para conciliar el sueo por las noches.
Paciente se queja de no haber tenido un sueo reparador. Refiere
descansar solo 30 minutos al medio da.
Variacin ponderal: 84 kg, refiere prdida de peso de 3 a 4 kilos
aprox.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
-Patolgicos:
*Prenatales: no recuerda
*Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampin (8 aos aproximadamente)

Medicina Humana - UDCH

*Adulto: Hipertensin Arterial. Enfermedad renal crnica

(estadio III). Quiste renal derecho e izquierdo. Niega diabetes
mellitus.
-Quirrgicos: Niega
-Hospitalizaciones: Primera hospitalizacin.
-Traumatismos: Niega.
-Transfusiones: Niega
-Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto.
Refiere adems estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas,
entre otros.
-Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros,
entre otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como penicilina.
-Medicamentos: Losartn 1 tab/12h, Enalapril 5 mg 1tab 6 am,
Omeprazol 20 mg al da, Alprazolam 0.5 mg antes de dormir
BASAL MENTAL: No deterioro cognitivo, no depresin. (Escala Pfeiffer)
(Escala de Yesavage)
BASAL SOCIAL: Soporte intermedio
BASAL FUNCIONAL: 0/5 Segn (Escala Cruz Roja)
SINDROMES:
Alteracin en la marcha: NO
Deterioro cognitivo: NO
Infeccin urinaria: SI
Inmovilidad: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (fallecido) hipertenso (hace 25 aos) y con hiperplasia
prosttica.
Madre (fallecida) hipertensa (hace 20 aos) y con enfermedad de
Parkinson
3 hermanos (2 hombres y 1 mujer), los 3 padecen de HTA,
actualmente en tratamiento
4 hijos: 3 hijos aparentemente sanos, un hijo con DM.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hbitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos
salados, hasta hace 7 aos aproximadamente; actualmente
comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: niega consumo de tabaco.
Alcohol: ocasionalmente desde los 18 aos. .
Medicina Humana - UDCH

Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas

psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente.

-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le

agrada ver televisin y departir con sus familiares.
-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2
habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen
telfono fijo; el ncleo familiar est formado por tres personas (hija,
esposo y paciente), con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales y posee mascotas como pjaros y un perro; refiere
arroyos y basureros cerca de la vivienda.
-Historia laboral: La paciente siempre se ha desempeado como
ama de casa y agricultora
-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse
pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
V.

EXAMEN FISICO
Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, con leve alteracin
en el estado msculo nutricional y esqueltico, con lenguaje
coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin
emisin de olores desagradables y con presencia de venoclisis en
antebrazo derecho. Paciente en REG, REH, REN, ventilando
espontneamente
Signos vitales:
TA: 130/85 mmHg
FR: 20 resp. / min.
T: 37 C.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 84 Kg
IMC: 32.81
Las paredes arteriales tienes un aspecto anatmico suave,
depresible y elsticas a la palpacin, las frecuencia de los pulsos
se encuentran dentro de los rangos normales, rtmicos y
sincrnicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos

Medicina Humana - UDCH

estudiados fueron tomados con el paciente en posicin decbito

dorsal.
Piel y faneras: A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se
notan lneas de acentuacin facial. Se aprecian lesiones cutneas,
tales como mculas hipopigmentadas en piel del rostro. Cabello
con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpacin,
piel normotrmica de textura gruesa y cabello de buena
implantacin.
Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica,
simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y
abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspeccin del
cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones de la piel,
no nodulaciones.
A la palpacin de la cabeza no se palpan hundimientos craneanos.
A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones, no se
aprecian cadenas ganglionares. Adems por medio de maniobras
de palpacin del tiroides no se palpan anomalas.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin no se observan lesiones primarias o
secundarias en piel de la regin palpebral, ni ptosis. No hay signos
de triquiasis, pterigion, exoftalmos; no se palpan zonas dolorosas.
Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger,
pues no se dispona de estas, por lo que se utilizaron elementos de
la zona de la sala como letreros y textos para su realizacin, los
resultados fueron alteracin en la visin cercana, hallndose
hipermetropa. Reflejos pupilares a la luz directa y consensual
positiva.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones,
ni signos de lesiones. Conductos auditivos externos permeables.
Hipoacusia de lado izquierdo, presente desde hace 2 aos.
Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones,
sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y
alas nasales. Mucosa no congestiva de color rosado, sin presencia
de vello nasal, cornetes de tamao y forma normal, sin signos de
epixtasis.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos
de palidez. Internamente, encas no congestivas y lengua lisa en
regin dorsal, no presencia de sarro Ausencia de gingivorragia.
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos
o depresiones, visualizacin de puntos de referencia como
Medicina Humana - UDCH

clavculas, costillas, esternn, ngulo de Lewis, mamelones. A la

inspeccin activa, se observa respiracin normal, con buena
expansibilidad. Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias
como en bases pulmonares y basal respectivamente. De igual
manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones
vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones
anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitrax.
A la percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho, apareciendo
la matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal, en la
regin anterior y lateral y a partir del noveno espacio intercostal en
la regin posterior. En hemitrax izquierdo, marcndose la matidez
cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio intercostal.
A la auscultacin, murmullo vesicular presente normal en ambos
campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados.
Ruidos cardiacos rtmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin
presencia de soplos.
Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud, sin
alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con
los ruidos cardiacos.
Abdomen: A la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen
simtrico, globoso por panculo adiposo, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la
pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin
de predominio abdominal.
A la auscultacin ruidos hidroareos presentes.
A la percusin, matidez en hipocondrio derecho y en cuadrante
superior izquierdo, timpanismo en las dems regiones del
abdomen, prevalente en mesogastrio.
A la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad
cutnea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad
disminuida de la pared abdominal. A la palpacin profunda, dolor
de moderada intensidad 6/10 segn la escala de EVA, localizado
en hipocondrio derecho con irradiacin a epigastrio,
concomitantemente a distencin abdominal, sin signos de
visceromegalias,
Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy,
McBurney.
PPL (+)
PRU (-)
Sistema musculo-esqueltico:
A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas,
zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Medicina Humana - UDCH

Fuerza: evaluada en escala de fuerza (MRC) que oscila entre 0 y 5,

para lo cual se obtuvo: 4 de puntaje
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular, ni
hipo o hipertonas.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,
as como de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de
movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones,
mioclonias, balismo, corea, distona, tics, atetosis, distonias,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular:
Columna cervical e dorsal: Conservada
Art. Hombro, codo, rodilla: Sin alteraciones
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor
en miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros
superiores e inferiores.
Sistema neurolgico
Cefalea holocraneal de leve intensidad
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente est orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, la paciente
reaccionaria de manera lgica y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas.
-Informacin general: Maneja informacin adecuada sobre datos
generales, como nombre del presidente actual
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.

Medicina Humana - UDCH

-Respuesta emocional: presenta un regular estado emocional. Se

encuentra en estado de afliccin a consecuencia de su
enfermedad.
Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar
alucinaciones
VI.

DATOS BASICOS

VII.

Cefalea
Polaquiuria
Dolor en hipocondrio derecho
PPL (+)
HTA
Orina maloliente
Leucositosis (extrado de historia clnica)
Anemia (extrado de historia clnica)

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Probable ITU en remisin
IRC
Colelitiasis
Colecistitis
Pancreatitis
Nefrolitiasis
Esteatosis heptica
Crisis hipertensiva

VIII.

MANEJO

Dieta hiposdica blanda

Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/da
Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./da en ayunas

Vit B12
Interconsulta a urologa
Interconsulta a gastroenterologa
Programar ecodoppler de arteria aorta abdominal
Control de signos vitales y avisar cambios

Medicina Humana - UDCH

Medicina Humana - UDCH

PUNTAJE OBTENIDO: 4
INTERPRETACION: NO HAY DEPRESION

Medicina Humana - UDCH