E 46-350

Fonomicrociruga de los tumores

benignos de las cuerdas vocales
A. Giovanni, A. Lagier, M. Remacle
La fonomicrociruga es la ciruga de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de
mejorar la voz. La intervencin fonoquirrgica pretende restablecer una anatoma
normal de la cuerda vocal y una vibracin gltica armoniosa y regular, que sea lo ms
parecida posible a la vibracin fisiolgica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias
que se realizan con el fin de obtener una biopsia y que quedan excluidas de este artculo.
La intervencin se efecta bajo anestesia general, mediante laringoscopia por
suspensin, con ayuda de microinstrumentos y del lser, segn los casos. Con
independencia de la tcnica utilizada, la fonomicrociruga siempre forma parte de una
estrategia teraputica que no slo consta de la intervencin quirrgica, sino tambin de
la correccin de los factores etiolgicos y del tratamiento de la disfuncin vocal, en la
mayora de los casos mediante rehabilitacin logopdica.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Fonomicrociruga; Laringopata disfuncional; Quistes de la laringe; Lser

Plan
Introduccin

Anatoma y fisiologa
Anatoma de las cuerdas vocales
Fisiologa de la vibracin gltica

2
2
3

Nosologa de las lesiones fonoquirrgicas

Lesiones disfuncionales o exudativas
Lesiones qusticas
Lesiones vasculares
Cicatrices de las cuerdas vocales

3
3
4
5
6

Intervencin
Anestesia
Colocacin del paciente
Lser
Tcnicas quirrgicas
Indicaciones quirrgicas

Cuadro I.
Lesiones de las cuerdas vocales que alteran el movimiento
vibratorio (segn la Sociedad Europea de Laringologa [1]).
Epitelio

Papilomatosis
Laringitis crnicas hipertrficas
Hiperplasia
Displasia
Carcinoma in situ

Lmina propia

Lesiones exudativas del espacio de Reinke:

- ndulos
- plipos

6
6
6
7
8
13

- edema de Reinke
- seudoquistes
Quistes:
- epidermoides
- mucoso de retencin
Sulcus (quiste abierto)
Puentes mucosos

Introduccin
El trmino de fonomicrociruga designa a todas las
intervenciones que se realizan en la laringe con el
objetivo de restaurar o mejorar la funcin vocal. La
intervencin fonoquirrgica tiene como finalidad
restablecer una anatoma normal de la cuerda vocal y
una vibracin gltica armoniosa y regular, que sea lo
ms parecida posible a la vibracin fisiolgica. Por
tanto, se distingue de las intervenciones realizadas con
fines de biopsia o para la exresis de un tumor maligno,
que quedan excluidas de este artculo.
Las lesiones benignas que se detallan en este artculo
son numerosas (Cuadro I) [1]. Su principal manifestacin,
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Atrofia, cicatrices fibrosas:

- congnitas (sulcus-estriaciones)
- adquiridas
- presbifona
Vascular
- ectasia
- variz
- hematoma
Aritenoides

Granulomas

Comisura
anterior

membranas, micromembranas

E 46-350 Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales

que es comn para todas ellas, es el deterioro de la

calidad vocal, cuya repercusin social y profesional
puede ser considerable. En estas condiciones, la fonomicrociruga es una ciruga funcional cuyas indicaciones
deben proponerse al final de un estudio funcional
preciso. Con independencia de cul sea la tcnica
utilizada, la fonomicrociruga siempre forma parte de
una estrategia teraputica que consta no slo de la
intervencin quirrgica, sino tambin de la correccin
de los factores etiolgicos y del tratamiento de la
disfuncin vocal, en la mayora de las ocasiones
mediante la rehabilitacin logopdica.
La intervencin se realiza bajo anestesia general,
mediante laringoscopia por suspensin y con la ayuda
de microinstrumentos y de lser, segn los casos. Se
requiere una colaboracin estrecha con el anestesista,
quien comparte el acceso a las vas respiratorias con el
cirujano. La laringoscopia por suspensin es la primera
etapa (indispensable) que permite al cirujano explorar
toda la laringe con el microscopio y confirmar el
diagnstico para precisar cul ser la intervencin
quirrgica que se va a realizar. A continuacin, la
intervencin se realiza con los microinstrumentos
clsicos y/o con el lser, segn los casos y las costumbres de los cirujanos. La mejora de las cualidades
tcnicas y de la precisin de los lseres en la ltima
dcada, as como la aparicin de nuevos instrumentos,
como los microdesbridadores, permiten esperar resultados cada vez ms fiables de la fonomicrociruga.
El xito de la fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales requiere un conocimiento de
la mecnica larngea y sobre todo de la anatoma por
capas de las cuerdas vocales. La diseccin de la lesin y
la cantidad de tejido extirpado deben guiarse por la
prudencia, al igual que las indicaciones quirrgicas, que
deben someterse a una reflexin funcional profunda. Se
trata de una ciruga puramente funcional, que requiere
un diagnstico fonitrico preciso y que se debe integrar
en un tratamiento global de la funcin vocal, en colaboracin con el mdico foniatra y el logopeda encargado de la rehabilitacin.

Anatoma y fisiologa
Anatoma de las cuerdas vocales
La estructura de las cuerdas vocales debe considerarse
como una superposicin de varias capas de viscosidades y elasticidades diferentes (desde la superficie a la
profundidad: epitelio, lmina propia, que tambin
cuenta con varias capas, y msculo vocal) (Fig. 1) [2].

Epitelio
Las cuerdas vocales estn recubiertas por un epitelio
plano estratificado no queratinizado. Su peculiaridad es

la ausencia de glndulas mucosas en el borde libre [3]. La

humidificacin se logra gracias a la secrecin de moco
en las regiones adyacentes. La capa epitelial basal est
firmemente adherida a la capa submucosa por protenas
de anclaje situadas en la membrana basal [4]. El epitelio
tiene un grosor de 0,05-0,1 mm y encapsula el tejido
ms fluido de la submucosa a modo de un globo
relleno de agua [5].

Lmina propia (submucosa)

Se trata de la principal estructura responsable de la
vibracin de las cuerdas. Est constituida por tres capas:
superficial, intermedia y profunda. La lmina propia
superficial est justo a nivel submucoso. Corresponde al
espacio de Reinke. Sus propiedades de flexibilidad y de
extensibilidad son primordiales para asegurar una
propagacin armoniosa de la onda vibratoria. Est
constituida por pocas fibras colgenas, que son cortas y
poco densas, as como por algunas fibras elsticas finas
y longitudinales, adaptadas a las tensiones de estiramiento longitudinal. Contiene una gran cantidad de
proteoglucanos, que le confieren sus propiedades de
viscosidad [4, 6-8].
Las capas intermedia y profunda forman el ligamento
vocal, que constituye el soporte de la vibracin. La capa
intermedia est formada por fibras elsticas ms gruesas,
que se orientan en el sentido anteroposterior; la capa
profunda est constituida esencialmente por fibras de
colgeno densas [4, 6-8]. La reparacin tisular a este nivel
es ms aleatoria que en la capa superficial, porque la
arquitectura y la orientacin de las fibras de colgeno
suelen estar alteradas. Por tanto, la afectacin de estas
capas por la lesin o por una ciruga extensa provoca
una alteracin considerable de la vibracin.
El cirujano tambin debe conocer la existencia de las
maculae flavae (manchas amarillas), para no confundirlas con formaciones qusticas. Se trata de refuerzos del
ligamento vocal que ocasionan un engrosamiento
localizado a nivel anterior y posterior de las cuerdas
vocales, donde las tensiones mecnicas son ms intensas. La mayor parte de la sntesis y de la renovacin
proteica y celular del ligamento vocal se realiza en el
interior de estas maculae flavae [9, 10].

Msculo vocal
Se trata del msculo tiroaritenoideo. Es un msculo
estriado que est inervado por el nervio larngeo inferior. Su lmite con el ligamento vocal es poco visible
debido a la gran cantidad de fibras que se intercambian
entre las dos estructuras. Las propiedades biomecnicas
de la cuerda vocal varan segn el grado de contraccin
del msculo.
Figura 1. Estructura en capas de la
cuerda vocal (segn Hirano). 1. Mucosa;
2. msculo tiroaritenoideo; 3. ligamento
vocal (porcin profunda); 4. ligamento
vocal (porcin superficial); 5. espacio de
Reinke.

Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales E 46-350

Figura 2. Cortes frontales de una cuerda

vocal. Esquema de la vibracin de la mucosa
(A, B).

Fisiologa de la vibracin gltica [5-11]

La teora mioelstica ofrece en la actualidad el
modelo de vibracin de las cuerdas ms adecuado: el
principio general se basa en la vibracin pasiva de las
cuerdas vocales bajo la influencia del aire vibratorio que
constituye la fuente de energa del sistema. La vibracin
gltica provoca la vibracin del aire transgltico y
genera de ese modo el sonido larngeo. El fenmeno
vibratorio comienza cuando la presin subgltica
alcanza un umbral suficiente para superar la tensin de
cierre de las cuerdas vocales. La mucosa presenta
durante la fonacin un movimiento de onda que se
propaga a partir de la subglotis y que alcanza de forma
progresiva el borde libre y despus la cara superior de la
cuerda vocal. Esto corresponde al modelo del cuerpo/
cobertura propuesto por Hirano en 1974 [2]. Sobre el
cuerpo, constituido por el conjunto de msculo vocalligamento vocal, vibra la cobertura, formada por el
espacio de Reinke y el epitelio [5].
Desde el punto de vista fonoquirrgico, se comprende
la relevancia fundamental tanto de la flexibilidad de la
mucosa del borde libre como de la estructura por capas,
que permite un cierto grado de libertad entre la mucosa
y el ligamento. Tambin se comprende que la mucosa
del borde inferior y del borde libre de la cuerda vocal es
el elemento ms relevante desde el punto de vista
vibratorio (Fig. 2).
La vibracin vocal en condiciones normales es un
fenmeno peridico estable, que se asocia a un buen
rendimiento de la transformacin del aire en sonido.
La presencia de una anomala anatmica en uno de los
constituyentes de la cuerda vocal puede causar una
prdida de la periodicidad y/o una fuga gltica: en
ambos casos, la vibracin gltica obtenida es insuficiente o irregular y el sonido producido corresponde a
una disfona. Puede tratarse de una lesin focal o, al
contrario, como en el perodo postoperatorio, de una
inflamacin de las cuerdas vocales. Por tanto, el objetivo de la fonomicrociruga no slo es restablecer un
borde libre de la cuerda rectilneo, sino tambin recuperar una vibracin gltica peridica al hacer desaparecer
la heterogeneidad tisular.

Nosologa de las lesiones

fonoquirrgicas
Existen numerosas lesiones benignas de las cuerdas
vocales que pueden requerir un tratamiento quirrgico
(Cuadro I). Pueden afectar al epitelio, la lmina propia
o los cartlagos aritenoides y ser congnitas o adquiridas.
Los carcinomas y las displasias se excluyen de este
artculo, porque en tales casos el objetivo principal de la
ciruga es la reseccin de todo el tejido patolgico para
realizar un estudio histopatolgico, de modo que el
objetivo funcional pasa a un segundo plano.
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Figura 3.

Figura 4.

Ndulo.

Lesin nodular de tipo engrosamiento fusiforme.

Lesiones disfuncionales o exudativas

Corresponden a los tumores benignos reactivos a las
anomalas del comportamiento larngeo (lesiones por
abuso vocal), asociadas o no a agentes irritantes externos, como el tabaco [12]. En este grupo se incluyen los
ndulos (Fig. 3), los engrosamientos fusiformes (Fig. 4),
los plipos (Fig. 5) y el edema de Reinke (Fig. 6).
Las caractersticas histolgicas comunes de estas
lesiones son la presencia de fenmenos exudativos en el
espacio de Reinke: edema, fibrosis, depsitos de fibrina,
neovasos y ectasias vasculares [12-15] . Las anomalas
epiteliales son ms marcadas en las lesiones nodulares,
de tipo disqueratosis con atrofia o, al contrario, con
engrosamiento del epitelio [12, 13]. Estos distintos aspectos estn ms o menos representados en funcin de la
lesin estudiada, pero el diagnstico diferencial suele ser

E 46-350 Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales

Figura 8. Granuloma de la apfisis vocal.

Figura 5. Lesin intermedia en el contexto de las lesiones

exudativas.

Figura 6.

Edema de Reinke.

El tratamiento de las lesiones disfuncionales no se

limita a la exresis quirrgica. sta debe acompaarse de
la evitacin total de los factores favorecedores (rehabilitacin logopdica para el abuso vocal, dejar de fumar).
En ocasiones, esta evitacin puede lograr la regresin
completa de las lesiones (sobre todo de los ndulos [12,
18] y menos de los plipos [19] ). Por el contrario, la
persistencia de la exposicin al factor de riesgo da lugar
a recidivas [20] . Algunos autores consideran que las
lesiones con un predominio edematoso son ms jvenes y ms propensas a experimentar una regresin que
las lesiones angiectsicas o fibrosas, que seran ms
antiguas, pero no existe consenso al respecto [19, 21].
En todas estas lesiones, el mecanismo de la disfona
es tanto la limitacin de la capacidad de vibracin de la
mucosa (por la existencia de una lesin mucosa y
submucosa) como la fuga gltica. El ligamento vocal
siempre est intacto y no existen adherencias, salvo en
una fase de brote inflamatorio agudo. Es frecuente que
el epitelio deba resecarse a nivel de la lesin, debido a
sus anomalas estructurales.
Las lesiones reactivas posteriores, como los granulomas, tienen mecanismos patolgicos parecidos, pero
predominan en la parte posterior de la glotis (Fig. 8).
Entre sus factores etiolgicos, el ms clsico es la
existencia de reflujo faringolarngeo, que en ocasiones
es subclnico, as como el traumatismo por un tubo de
intubacin, el tabaco y el abuso vocal. Puede haber una
evolucin favorable de forma espontnea despus de la
evitacin de estos factores. No obstante, los granulomas
suelen ser recidivantes y la rehabilitacin logopdica
tiene un papel destacado en el tratamiento [22]. Cuando
se requiere una intervencin quirrgica, se debe tener
en cuenta la localizacin especial de los granulomas
sobre la apfisis vocal y no en el ligamento vocal, as
como las molestias que puede ocasionar el tubo de
intubacin durante la operacin. Estos pacientes constituyen la mejor indicacin para una anestesia sin intubacin (cf infra).

Lesiones qusticas
Figura 7. Lesin mixta que asocia un plipo angiomatoso en la
cuerda vocal derecha y un ndulo fibroso en la cuerda vocal
izquierda.

difcil para el anatomopatlogo y podran existir formas

intermedias entre todas estas entidades patolgicas
(Fig. 7) [12] . Sin embargo, un verdadero diagnstico
parece carecer de valor, por una parte, por los estudios
de composicin proteica de la lmina propia superficial
y, por otra, por las investigaciones recientes realizadas
sobre las caractersticas genticas de los plipos y el
edema de Reinke: los perfiles proteicos y genotpicos
seran radicalmente distintos, a pesar de que el fenotipo
a veces es muy parecido [16, 17]. ste es un captulo que
an est sin cerrar en las enfermedades vocales.

Existen dos tipos de lesiones qusticas: los quistes de

retencin y los quistes epidermoides. Estos ltimos
suelen describirse en asociacin con el sulcus gltico, las
estriaciones y los puentes mucosos, porque estas entidades seran estadios evolutivos de una misma familia.
Bouchayer y Cornu [23] han aclarado la nosologa de
estas lesiones y la siguiente descripcin tomar prestados muchos de sus conceptos.
Los quistes mucosos de retencin se presentan como
masas amarillentas de tamao variable situadas en el
borde libre o la cara superior de la cuerda vocal [13]
(Fig. 9). Se trata de verdaderos quistes: su pared est
constituida por un epitelio glandular y su contenido
suele ser mucoso. Las reacciones inflamatorias en el
corion son frecuentes. Durante la diseccin, la pared de
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales E 46-350

Figura 9. Quiste intracordal.

Figura 11.

Figura 10. Quiste epidrmico.

los quistes mucosos es muy frgil y se rompe con

facilidad. Los seudoquistes mucosos no son verdaderos
quistes, sino lesiones funcionales exudativas [24]. Se trata
de edemas localizados y no tienen una autntica pared.
Los quistes epidermoides son lesiones ms o menos
redondeadas, blanquecinas, que se sitan en el corion
submucoso y son visibles en la cara superior de la
cuerda vocal (Fig. 10). Es probable que se trate de
lesiones congnitas por inclusin epidrmica. El quiste
puede infiltrar en ocasiones las fibras conjuntivoelsticas
del ligamento vocal, que pueden aparecer dilaceradas o
atrofiadas en contacto con el quiste. El corion que rodea
el quiste presenta una reaccin inflamatoria y a menudo
fibrosa. La pared del quiste es un epitelio pluriestratificado ms o menos queratinizante. El contenido est
constituido por un lquido caseoso blanco nacarado,
correspondiente a la acumulacin de escamas y de
cristales de colesterol. Sus adherencias al ligamento
vocal dificultan la diseccin y exponen al riesgo de
rotura de la pared o de reseccin abusiva de fibras
ligamentosas. En la mucosa de recubrimiento, suele
observarse una vascularizacin centrpeta dirigida hacia
el quiste, a modo de saledizo. Algunos quistes presentan
una abertura que se sita en la mayora de las ocasiones
por debajo del borde libre de la cuerda vocal, que puede
permitir el vaciamiento espontneo del quiste. Estas
formas son parecidas al sulcus gltico.
El trmino de sulcus corresponde a un surco longitudinal que discurre a lo largo del borde libre de la cuerda
vocal. Bouchayer y Cornut [23] distinguen el sulcus
gltico o quiste abierto del sulcus-estriacin. El sulcus
gltico propiamente dicho constituye una bolsa de
invaginacin del epitelio ms o menos profunda, que se
desarrolla a nivel inferior y lateral hacia el ligamento
vocal, al que suele estar adherido el fondo de la bolsa [25] (Fig. 11). La intervencin consiste en disociar el
fondo de la bolsa del ligamento para liberar la mucosa
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Sulcus.

Figura 12. Asociacin de una lesin congnita de tipo quiste

epidrmico en la izquierda y un sulcus en la derecha.

y restablecer la vibracin cordal. El epitelio del sulcus

gltico es pluriestratificado y presenta una hiperqueratosis. Se ha propuesto incluirlo junto a los quistes
epidermoides, debido a que en estos sulcus se sospecha
un carcter congnito, as como por la existencia de
puntos comunes en cuanto a la extensin en profundidad sobre el ligamento vocal y a la tcnica quirrgica
necesaria para su reseccin.
Las estriaciones corresponden a un surco atrfico ms
o menos extendido a la superficie de la cuerda vocal,
por lo general un poco por debajo del borde libre
(Fig. 12). La cuerda vocal adopta en fonacin un aspecto
arqueado. La mucosa que tapiza la estriacin es atrfica
y se adhiere en profundidad al ligamento vocal,
que puede estar atrofiado, al igual que el msculo
subyacente.
Los puentes mucosos se presentan como una brida
mucosa paralela al borde libre, del que pueden separarse
con unas pinzas, observndose una insercin anterior y
otra posterior (Fig. 13). Estn constituidos por un
epitelio pluriestratificado que crece de forma centrfuga.
Siempre se asocia a un quiste o a un sulcus. Segn
Cornut, se trata de un quiste abierto en dos puntos, que
individualiza una banda mucosa entre ambas aberturas.
Los puentes mucosos y el sulcus son difciles de diagnosticar de forma preoperatoria y siempre deben buscarse en asociacin a otras lesiones durante la
microlaringoscopia en suspensin [26].

Lesiones vasculares
El trmino variz designa a un vaso dilatado, tortuoso
y/o alargado, que se desarrolla a partir de la microcirculacin de la cuerda vocal. Se trata de una lesin vascular
pura y quedan excluidas todas las formaciones polipoides, qusticas o de tipo granuloma. Los factores de

E 46-350 Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales

general, con unas contraindicaciones que deben respetarse de forma escrupulosa para reducir al mximo el
riesgo quirrgico.

Reglas generales

Figura 13. Puente de mucosa.

riesgo que se han identificado son los fonotraumatismos, las variaciones hormonales y las inflamaciones
repetidas [27]. Pueden ser asintomticas o causar una
disfona ms o menos marcada. El mecanismo de la
disfona puede ser una alteracin de las capacidades
vibratorias de las cuerdas vocales por la propia lesin.
Pueden dar lugar a al aparicin de plipos angiomatosos
o de hematomas recidivantes de la cuerda vocal, responsables de disfonas agudas de repeticin y, probablemente, de una disfona persistente por fibrosis de la
lmina propia secundaria a la repeticin de los hematomas [28]. Estas lesiones suelen acompaar a otras lesiones
benignas de las cuerdas vocales. En este caso, el tratamiento quirrgico de la variz asociado a la reseccin de
la otra lesin proporciona buenos resultados funcionales. En cambio, los resultados son mucho peores para las
varices aisladas y la indicacin quirrgica debe ser
adecuada.

Cicatrices de las cuerdas vocales

A decir verdad, no son un tumor benigno de las
cuerdas vocales, aunque las indicaciones teraputicas
que se derivan de ellas suelen ser secundarias a una
ciruga realizada por un tumor benigno y cuya cicatrizacin no ha estado a la altura de la exigencia funcional
vocal del paciente. Se ha descrito que las cicatrices son
la principal causa de disfona persistente despus de una
fonomicrociruga [29]. Pertenecen a un mbito en el que
es de esperar la aparicin de progresos derivados de los
conocimientos de la biologa celular y/o molecular de
las cuerdas vocales y constituyen un desafo para la
fonomicrociruga. Puede tratarse de muescas cordales o
de rigidez de la mucosa con adherencia de dicha
mucosa al ligamento vocal, elemento que, a su vez,
puede estar ms o menos atrfico. Este tipo de lesin
puede estar relacionado con una exresis abusiva a nivel
del espacio de Reinke, a una diseccin demasiado
agresiva del ligamento vocal o a lesiones trmicas
debidas a la utilizacin del lser. Sin embargo, hay que
sealar que la variabilidad individual de los procesos de
reparacin en las cuerdas vocales es considerable y que
las secuelas cicatrizales suelen ser difciles de relacionar
con una u otra causa iatrognica. Desde el punto de
vista mecnico, se observa la desaparicin de la onda
mucosa. Estas cicatrices se asemejan a los sulcusestriaciones y su tratamiento se describe en el apartado
sobre stos.

Intervencin
Anestesia
La fonomicrociruga es una ciruga funcional en el
lmite de la ciruga esttica. Requiere una anestesia

El cirujano y el anestesista comparten el acceso a las

vas respiratorias del paciente durante la intervencin.
Las obligaciones de la anestesia consisten en asegurar
una sedacin profunda debido al carcter reflexgeno de
los procedimientos sobre la laringe, mantener una
ventilacin satisfactoria y asegurar una reversibilidad
rpida de la anestesia, porque se trata de intervenciones
de corta duracin. Las obligaciones del cirujano son
obtener una buena visibilidad y la inmovilidad de la
laringe durante la intervencin. Para satisfacer de forma
simultnea estas condiciones, existen varias
modalidades.
La intervencin en respiracin espontnea es la
menos iatrognica, pero requiere la obtencin de una
inmovilidad de la laringe en posicin de apertura,
condicin indispensable para realizar una intervencin
quirrgica segura y eficaz. Este tipo de anestesia pocas
veces puede usarse durante ms de unos diez minutos,
a pesar de los progresos de la farmacologa. Algunos
equipos utilizan con frecuencia la ventilacin a chorro.
Este procedimiento consiste en ventilar al paciente sin
hermeticidad, con presiones positivas y ciclos rpidos. El
fino catter a travs del que se efecta esta ventilacin
puede colocarse en la faringe, en el laringoscopio o
directamente en la trquea a travs de una puncin
traqueal. El principal riesgo de esta tcnica es la hipoventilacin. Por tanto, requiere una seleccin de los
pacientes y la adaptacin del material y de los parmetros de ventilacin [30]. La ventilacin a chorro tambin
puede causar complicaciones como neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo [30] o perforacin
esofgica por una falsa va [31]. El mecanismo de estas
complicaciones es la presencia de una dehiscencia
mucosa por la que el aire a presin se introduce en el
espacio paratraqueal e insufla dicho espacio hasta el
mediastino. Los dispositivos de seguridad con los que
cuentan los aparatos recientes han permitido disminuir
de forma considerable este riesgo de complicaciones. Por
ltimo, la intubacin orotraqueal o nasotraqueal permite la convivencia entre el anestesista y el cirujano a
condicin de utilizar un tubo de pequeo calibre, que
se sita en la comisura posterior. sta es la alternativa
que ofrece la mayor estabilidad anestsica y la mejor
seguridad en las intervenciones hemorrgicas. Sin
embargo, el tubo puede molestar durante los procedimientos realizados sobre la parte posterior de la glotis
(en especial, los granulomas). La intubacin no debe ser
traumtica (riesgo de reseccin intempestiva de la
lesin, con un resultado vocal que suele ser mediocre [32]). En las intervenciones con lser se utiliza un
tubo especfico, que tambin se protege con torundas
humedecidas con suero fisiolgico.

Colocacin del paciente

El paciente se sita en decbito supino con la cabeza
elevada mediante un cabecero articulado, para que
adopte la posicin de olfateo. En esta posicin,
descrita por Jackson (citado por Zeitels [33]), el cuello
est en ligera flexin sobre el tronco y la cabeza se
encuentra en hiperextensin sobre el cuello. Esta posicin permite exponer la comisura anterior y distender
las cuerdas vocales. Si surgen dificultades para la exposicin de la comisura anterior, el paciente se puede
colocar en posicin de doble flexin (del cuello sobre el
tronco y de la cabeza sobre el cuello) [34]. La inmovilidad de la cabeza se logra mediante la fijacin con ayuda
de cinta adhesiva o bien con un anillo de ltex situado
bajo la cabeza (Fig. 14).
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales E 46-350

Figura 14.

Colocacin del laringoscopio.

Para la colocacin del laringoscopio se requiere una

relajacin perfecta de los msculos cervicales y de la
laringe. En ocasiones, es necesario que el anestesista
utilice curares para lograr esta relajacin. Se debe elegir
el laringoscopio de mayor dimetro posible. Se recomienda utilizar un protector dental de silicona para
evitar los traumatismos de los dientes, pero tambin en
pacientes edntulos, con el fin de protegerles frente a
los traumatismos gingivales, que siempre son dolorosos.
La exposicin de la laringe es una etapa esencial de la
fonomicrociruga. Debe dirigirse a exponer todo el
plano gltico y, en especial, la comisura anterior.
Cuando la exposicin es correcta, el laringoscopio se fija
con el dispositivo de suspensin. La exposicin adecuada de la comisura anterior suele requerir la utilizacin de una contrapresin externa [35], mediante cinta
adhesiva colocada en la cara anterior del cuello y fijada
al cabecero (Fig. 14).

A continuacin, se coloca el microscopio quirrgico,

que est equipado con una lente de 350 o 400 mm de
longitud focal, segn las preferencias del cirujano. El eje
ptico del microscopio debe dirigirse idealmente a 45
respecto al plano de la mesa de operaciones.
Los instrumentos de fonomicrociruga se preparan y
se colocan en una mesa auxiliar. Constan de dos juegos
(uno para cada lado). Cada juego se compone de: una
micropinza fina (o pinza de Kleinsasser), una micropinza en forma de corazn contraacodada (o pinza de
Bouchayer), un despegador romo y un par de microtijeras curvas. Por ltimo, se dispone de un bistur lanceolado y de una cnula de aspiracin. Cuando se utiliza el
lser, se recomienda emplear un sistema de aspiracin
del humo. Se debe colocar un bistur elctrico de forma
sistemtica para poder solucionar cualquier situacin
hemorrgica. Su extremo distal est provisto de una
micropinza anloga a la pinza de Kleinsasser. Tambin
se dispone de torundas enfriadas y embebidas de vasoconstrictores o de una solucin de hidrocortisona.
Algunos autores utilizan adhesivo biolgico.

Lser
Los ltimos aos han sido testigos de una multiplicacin del nmero de lseres que pueden utilizarse en
laringologa. Aunque el lser de CO2 sigue siendo el
sistema de referencia, otros tipos, como el de KTP,
tambin comienzan a encontrar indicaciones. Las
peculiaridades de la colocacin para usar el lser se
detallan en el Cuadro II.

Lser de CO2
En el lser de CO2, el rayo tiene una longitud de
onda de 10.600 nm (infrarrojo). Esta longitud de onda
se absorbe de forma preferente por el agua y el vidrio.
Los tejidos vivos contienen un 70% de agua y son muy

Cuadro II.
Precauciones para el uso del lser.
Posibles complicaciones

Medidas preventivas

Quemadura ocular o cutnea (cara) del paciente

Proteccin de toda la cara del paciente con paos quirrgicos hmedos

Quemaduras oculares del personal

Uso de gafas protectoras

Sealizacin que indique el uso del lser en la entrada del quirfano
Control del acceso al quirfano
Utilizacin de un laringoscopio y de instrumentos especficos, que no reflejen
el rayo lser

Ignicin del tubo de intubacin

Utilizacin de un tubo no inflamable, idealmente metlico

Proteccin del baln o balones con torundas hmedas
El baln del tubo de intubacin debe inflarse con suero fisiolgico
Ventilacin con aire, con un porcentaje de O2 inferior al 40%

Herida, perforacin a distancia del campo quirrgico

Proteccin de la trquea y de la subglotis mediante la colocacin de lentinas

hmedas en la subglotis

Obstruccin traqueal por el tejido quemado

Ablacin de todo el tejido tratado durante la intervencin

Edema larngeo

Corticoides intraoperatorios

Hemorragia

Cauterizacin de los vasos mayores de 0,5 mm de dimetro

Cicatrizaciones estenosantes

Utilizacin de la mnima energa y durante el mnimo tiempo posible

Resecciones que respeten las zonas de riesgo
No realizar resecciones circunferenciales
Realizar el procedimiento en dos intervenciones si es necesario

Insuficiencia gltica

Inevitable en ciertas indicaciones oncolgicas

Correccin posible (cf artculo correspondiente)

Problema de las infecciones (papilomatosis)

Aspiracin permanente del humo y de los tejidos quemados

Uso de mascarillas con filtro por parte del personal y del cirujano

Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

E 46-350 Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales

absorbentes, de modo que los efectos del lser de CO2

son muy superficiales y visibles. Los efectos del lser son
de naturaleza trmica. Alrededor de los 100 C, las
clulas explotan debido a la vaporizacin del agua intra
y pericelular. Este efecto permite una seccin de los
tejidos cuando el rayo es bastante estrecho. Alrededor
del crter de vaporizacin, la temperatura es de alrededor de 70 C y las protenas se coagulan. ste es el
efecto que se busca para coagular los pequeos vasos
(hasta 0,5 mm de dimetro). Esta misma propiedad es
responsable de los efectos secundarios perjudiciales del
lser de CO2, en especial de las cicatrizaciones fibrosas
por lesin de las protenas de la lmina propia. Por este
motivo, los lseres de ltima generacin permiten
obtener un rayo muy estrecho (acuspot), del orden de
300 m, con la aplicacin de bajas energas (1-3 W)
durante intervalos muy cortos (0,1 seg) en modo pulsado. Esto permite realizar secciones precisas a la vez
que se limitan las consecuencias del efecto trmico. En
fonomicrociruga, el lser se acopla al microscopio
quirrgico mediante un micromanipulador. En la actualidad, los resultados vocales tras la fonomicrociruga con
el lser de CO2 no difieren respecto a los de las tcnicas
clsicas [36, 37]. La eleccin de la tcnica se basa ms en
las preferencias del cirujano que en pruebas
cientficas [33].

Lser de KTP
El lser de KTP presenta propiedades tiles para la
fonomicrociruga. La conduccin a travs de una fibra
ptica flexible (0,6 mm de dimetro) permite acceder a
regiones inaccesibles para el rayo del lser de CO2. Su
longitud de onda es de 535 nm (luz visible de color
verde) y se absorbe preferentemente por la oxihemoglobina. De este modo, posee propiedades coagulantes
destacadas, que permiten una fotoangilisis de los
vasos submucosos. Su utilizacin en la actualidad sigue
siendo marginal en la ciruga de la laringe.

Tcnicas quirrgicas [38]

Hay que recordar las reglas fundamentales de paciencia y delicadeza en lo que respecta a la extensin de las
disecciones y de las resecciones del espacio de Reinke y
de la mucosa de los bordes inferior y libre de la cuerda
vocal. Adems, la ciruga debe respetar de forma absoluta la comisura anterior y el ligamento vocal.

Inspeccin
Se debe inspeccionar toda la laringe. Hay que prestar
una atencin especial a la vascularizacin superficial de
las cuerdas vocales: una disposicin radial alrededor de
un punto hace sospechar una lesin subyacente como
un quiste, mientras que una convergencia hacia la
comisura anterior sugiere una membrana interlabial. Las
zonas de acceso difcil se exploran con pticas de
diversos ngulos (30, 45 e incluso 70).

Palpacin
Permite completar la inspeccin al separar las bandas
ventriculares, haciendo girar la cuerda vocal sobre su eje
anteroposterior para visualizar su borde libre y/o su
borde inferior. En especial, se puede realizar la palpacin
de toda la cuerda vocal en busca de una induracin que
permita sospechar un quiste submucoso. Esta exploracin microscpica bajo anestesia general permite confirmar el diagnstico preoperatorio, perfeccionarlo e
incluso modificarlo [39] . Tambin permite poner de
manifiesto las lesiones asociadas en el 9% de los
casos [26]. Hay que informar al paciente de esta posibilidad, que puede hacer que se modifique la intervencin
quirrgica, en especial con la necesidad de una diseccin ms extensa de lo previsto inicialmente.

Infiltracin submucosa
Algunos autores recomiendan la infiltracin del
espacio de Reinke con una solucin de adrenalina muy
diluida (1 ml de solucin diluida al 1/10.000). Esta
infiltracin permitira mejorar los resultados vocales al
permitir un procedimiento ms preciso en el momento
de la incisin (por la extensin y el tensado del epitelio,
as como por su alejamiento de las estructuras subyacentes), un mejor control de la hemostasia (por la
vasoconstriccin de la adrenalina) y la hidrodiseccin de
la lmina propia. Tambin permitira definir mejor la
extensin de la lesin en profundidad a nivel del
ligamento vocal (la zona que invade el ligamento vocal
no se despega [40, 41]). Sin embargo, la propia hidrodiseccin puede dificultar ms la identificacin del
ligamento vocal, lo que ha llevado a que muchos
cirujanos renuncien a esta infiltracin.

Procedimientos realizables

Punto fundamental

Procedimientos quirrgicos en fonomicrociruga (segn la Sociedad Europea

de Laringologa [1])
Incisin
Escisin
Diseccin (microcolgajo)
Aumento
Inyeccin/implantacin
Vaporizacin
Coagulacin
Inyeccin de frmacos
Aspiracin
Colocacin de endoprtesis
Movilizacin

La escisin de los tumores benignos de las cuerdas

vocales puede realizarse por una reseccin en bloque
del epitelio y del corion implicados en la lesin. Algunos autores han propuesto la tcnica del microcolgajo
lateral, que consiste en desplazar la incisin mucosa
sobre el borde superior y lateral de la lesin para alejarlo
del borde libre de la cuerda vocal y conservar as la
ondulacin de la mucosa. La diseccin se realiza en el
espacio de Reinke y la reseccin de la lesin respeta el
epitelio suprayacente. Esta tcnica es idnea para las
lesiones estrictamente submucosas, amplias o mal
delimitadas, en especial con afectacin del ligamento
vocal [42, 43].
Algunos autores tambin han propuesto la tcnica del
microcolgajo medial. La incisin se realiza en la proximidad del borde libre de la cuerda vocal, sobre la lesin
que se va a resecar y despus sta se separa de los tejidos
sanos contiguos. Esta tcnica sera especialmente apropiada para las lesiones submucosas focales de pequeas
dimensiones, que tienen una situacin medial y cuyo
epitelio de superficie es normal [43, 44].

Eleccin del lser o de microinstrumentos

fros
En la actualidad, no hay argumentos absolutos para
justificar el uso de ninguno de los mtodos en lugar del
otro. Las mejoras de las tcnicas del lser de CO2 y el
desarrollo de los otros tipos de lser han permitido
reducir de forma drstica los efectos trmicos indeseables [36, 37]. En la prctica, el lser de CO2 puede utilizarse en la actualidad para todas las intervenciones de
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales E 46-350

Figura 15.

Principio de la exresis de un plipo.

seccin de la mucosa y tambin de despegamiento, un

poco a modo de bistur elctrico, por ejemplo. Los
avances en las guas de onda permitirn aplicaciones
ms variadas en los aos prximos, al igual que suceder con la fibra del lser de KTP [33].

Plipos y ndulos
Principios
La lesin se sita en el corion y la mucosa de superficie est atrfica o hiperplsica e incluso ligeramente
displsica. Por tanto, la intervencin quirrgica consiste
en extirpar la lesin en su totalidad, pasando lo ms
cerca posible de ella para dejar la mxima cantidad de
tejidos sanos (Fig. 15).
Tcnica
Despus de haber verificado la ausencia de lesiones
asociadas mediante inspeccin y palpacin, el plipo se
sujeta con unas pinzas en corazn sostenidas en la
mano contralateral. La prensin debe ser lo ms fina
posible y se tracciona de la lesin en sentido medial. A
continuacin, se efecta la seccin del plipo con
microtijeras (Fig. 16) o con lser (Fig. 17), a ras de la
zona de implantacin en la mucosa sana. Al final de la
exresis queda una zona cruenta relativamente amplia.
Se aplica una torunda embebida en un vasoconstrictor
durante unos instantes para controlar la hemorragia en
sbana cuando se utilizan microinstrumentos fros. Los
parmetros del lser de CO2 son: dimetro de 270 m,
para una distancia focal de 350 mm, modo acuspot
pulsado, 2-3 W de potencia e impactos de 0,1 seg. La
lesin se remite siempre para su estudio anatomopatolgico. El uso del lser no contraindica este estudio ni
el de los lmites de reseccin [45].
Postoperatorio
El postoperatorio suele ser sencillo, sobre todo en
caso de reseccin unilateral, como en los plipos. El
reposo vocal suele ser de 6 das. El resultado definitivo
se obtiene en un perodo de alrededor de 1 mes. La
rehabilitacin logopdica es fundamental para prevenir
las recidivas mediante la erradicacin del comportamiento de abuso vocal.

Edema de Reinke
Principios
La lesin consiste en un edema fluido que invade la
lmina propia superficial. En caso de hiperplasia epitelial de superficie, la mucosa afectada debe resecarse para
su estudio histolgico, pero en la mayora de las ocasiones se puede conservar. La reseccin del edema se
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Figura 16. Ciruga de las lesiones nodulares.

A. Prensin con unas pinzas de Bouchayer.
B. Inicio de la seccin.

realiza a travs de una incisin en la mucosa que se

efecta en la cara superior de la cuerda vocal (tcnica de
Gould-Hirano), bien por aspiracin o bien por diseccin. La reseccin del exceso de mucosa debe permitir
una readaptacin perfecta, sin dejar zonas cruentas
(Fig. 18).
Tcnica
Es posible realizar una coagulacin de los microvasos
con lser para disminuir la hemorragia en sbana
durante la intervencin. La incisin de la cuerda vocal
se efecta sobre la cara superior de la cuerda vocal en el
lmite del suelo del ventrculo. Se realiza indistintamente con las microtijeras, el bistur lanceolado o el
lser (ajustado con los mismos parmetros que para la
seccin de un plipo). Se tracciona del borde libre de la
mucosa hacia la lnea media con unas pinzas en forma
de corazn y se aspira el edema. Por ltimo, la mucosa
se readapta sobre el ligamento vocal y se reseca el
exceso de mucosa (Fig. 19). Algunos cirujanos recomiendan la fijacin del colgajo con adhesivo biolgico.
Se pueden tratar las dos cuerdas vocales en la misma
sesin, siempre que se respete la regin de la comisura

E 46-350 Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales

Figura 17. Ciruga por lser de las lesiones nodulares.

A. Prensin con unas pinzas de Bouchayer.
B. Inicio de la seccin.

anterior para evitar la aparicin de sinequias. Hay que

sealar que algunos equipos han probado el microdesbridador en esta indicacin. La mejora tcnica y los
resultados parecen modestos en estos estudios publicados con series limitadas [46].
Postoperatorio
La mejora de la calidad de la voz suele ser espectacular, con una voz ms clara y ms alta, pero es prudente
advertir al paciente de que, si existe un edema considerable (sobre todo tras una ciruga bilateral), el perodo
de recuperacin puede ser relativamente largo

Figura 19. Tcnica de reseccin del edema de Reinke.

A. Seccin-aspiracin.
B. Readaptacin de la mucosa.

(4-6 semanas). La duracin de esta fase de cicatrizacin

debe tenerse en cuenta al planificar la intervencin.

Figura 18. Principio de reseccin del

edema de Reinke (A, B).

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Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales E 46-350

Figura 20. Principio de reseccin del quiste.

Figura 21. Principio de reseccin del sulcus.

Quistes epidrmicos y sulcus

Principios
El quiste es una tumefaccin intracordal, limitada por
una pared relativamente resistente que est rodeada por
una cierta inflamacin en el corion. Si la mucosa de
recubrimiento es normal, se conserva (Fig. 20). Si
engloba el orificio de la abertura del quiste, se deben
resecar los dos bordes de la pared, como en un sulcus
(Fig. 21). La ablacin en monobloque de la bolsa qustica garantiza que no se producir una recidiva.
Tcnica
A continuacin se detallarn las principales etapas de
la tcnica descrita por Bouchayer [23]. La incisin se
realiza en paralelo al borde libre de la cuerda vocal, en
su cara superior y sobre el quiste. Puede efectuarse con
el bistur lanceolado o con el lser de CO2. Despus, el
quiste se separa del ligamento vocal y de la mucosa. En
esta etapa, la infiltracin previa puede facilitar la
diseccin. El plano suele ser ms fcil de encontrar por
delante y por detrs del quiste, tras lo que se finaliza el
despegamiento (Fig. 22). Los microinstrumentos son
ms adecuados para esta diseccin, salvo en caso de
inflamacin periqustica, donde el lser permite reducir
la hemorragia en sbana. Despus de la exresis, se debe
inspeccionar el compartimento del quiste de forma
meticulosa, en busca de un segundo quiste ms profundo, que est inmerso entre las fibras del ligamento
vocal. Sin embargo, hay que conocer el parecido entre
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Figura 22. Tcnica quirrgica del quiste.

A. Despegamiento.
B. Bolsa mucosa residual.

los quistes y las maculae flavae y, en caso de duda, hay

que ser lo ms prudente posible. La mucosa se recoloca
al final de la intervencin y se mantiene con un poco
de adhesivo biolgico.
En caso de quiste abierto, los bordes superior e
inferior se inciden para circunscribir el orificio de la
bolsa epidrmica. El fondo de la bolsa se despega del
plano profundo como se realiza para los quistes cerrados. Esta diseccin puede efectuarse con el lser de
CO2 [47]. Despus, la mucosa de la regin subgltica se
libera a lo largo de unos milmetros, lo que permite
enfrentar los bordes mucosos y recubrir la zona cruenta.
En teora, en los puentes mucosos se debe realizar el
mismo procedimiento respecto a la diseccin del fondo
de la bolsa. Bouchayer aconseja conservar el epitelio
superficial del puente para recolocarlo tras la escisin
del fondo de la bolsa y de la parte profunda del puente.
En la mayor parte de los casos, si el puente es delgado
y si el fondo de la bolsa no presenta una remodelacin
excesiva, se reseca el puente seccionando sus extremos
anterior y posterior.
En lo que respecta a los quistes mucosos de retencin,
la tcnica es similar a la que se utiliza en los quistes
epidrmicos, teniendo en cuenta la fragilidad de la
pared del quiste.

11

E 46-350 Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales

Figura 23.
A. Principio del despegamiento de las estriaciones.
B. Aumento de volumen de la cuerda vocal.

Postoperatorio
Suele ser sencillo, pero se debe advertir al paciente
que la recuperacin vocal puede requerir varias semanas.
La recuperacin es lenta y progresiva con la rehabilitacin logopdica. En el postoperatorio, puede haber
signos inflamatorios ms o menos marcados en la
cuerda intervenida.

Estriaciones y cicatrices
Principios
El objetivo consiste en extirpar el epitelio patolgico
y suprimir la adherencia entre la mucosa y el ligamento
vocal para restablecer la vibracin vocal. Puede ser
necesario aumentar el volumen de la cuerda en caso de
atrofia muscular asociada.
Tcnica
Consta de tres etapas: la exresis del tejido patolgico,
la reconstruccin y la prevencin de la recidiva [48]. La
tcnica de reseccin es similar a la de los quistes abiertos: incisin de los bordes superior e inferior de la
estriacin y bsqueda de un plano de diseccin entre la
estriacin y el ligamento vocal (Fig. 23). La diseccin
causa un defecto cordal que requiere un relleno, bien
mediante la inyeccin de grasa, colgeno o fascia en el
msculo de la cuerda o bien mediante una tcnica de
medializacin por va externa (tiroplastia de tipo 1 de
Isshiki) o la colocacin de un implante de politetrafluoroetileno. La prevencin de la recidiva es la principal
dificultad de esta intervencin. Requiere sobre todo la
recolocacin de la mucosa sobre la zona cruenta, para lo
que se necesita despegar la mucosa subgltica, que se
mantiene en posicin mediante adhesivo biolgico o
con puntos de microsutura de 6/0. La tcnica de Pontes
y Behlau puede ser til: consiste en realizar una seccin
mucosa de 2 mm por debajo del borde inferior, tras lo
que se llevan a cabo cuatro o cinco incisiones verticales
de longitudes diferentes para obtener tres o cuatro
colgajos mucosos [49] (Fig. 24). En el futuro, es probable
que la utilizacin preventiva de cido hialurnico sea
un factor determinante para lograr una cicatrizacin sin
fibrosis [50].
Postoperatorio
Durante el primer control postoperatorio suele persistir el aspecto de surco, con ausencia de onda mucosa. La
recuperacin es muy progresiva con ayuda de la rehabilitacin logopdica, pero el resultado no es perfecto ms
que en casos excepcionales. La voz se vuelve ms grave
y ms cmoda, pero sigue teniendo un carcter apagado. El cierre gltico y la flexibilidad de las cuerdas

12

Figura 24. Tcnica de Pontes y Behlau

[49].

vocales mejoran de forma progresiva. Los resultados en

la ciruga de las cicatrices glticas tambin son
imperfectos.

Granulomas
Principios
El trastorno de la voz se relaciona con el volumen de
los granulomas, que impiden el cierre gltico y que
producen una voz area. Con la intervencin quirrgica
se regulariza el borde libre de las apfisis vocales.
Tcnica
Lo mejor es realizar la ciruga con el paciente en
ventilacin espontnea (cf supra) o bien apoyando el
tubo de intubacin hacia delante con el pico del laringoscopio. La exresis se realiza con lser, utilizando unos
parmetros de tipo coagulacin: punto ligeramente
desenfocado, modo no pulsado, potencia de 1-3 W. Se
debe realizar un estudio histolgico de la pieza de
exresis. Al final de la intervencin, es posible inyectar
corticoides para limitar la reaccin inflamatoria postoperatoria y, por consiguiente, para reducir el riesgo de
recidiva.
Postoperatorio
El paciente puede tener dolor farngeo en las primeras
24 horas del postoperatorio y requerir analgsicos. El
control postoperatorio puede mostrar un conglomerado
seudomembranoso e incluso una reaccin granulomatosa en la zona de exresis. Se debe prescribir un
tratamiento antiinflamatorio y antirreflujo gastroesofgico (anti-RGE). El pronstico est influido por la
frecuencia de las recidivas, de modo que algunos autores
cuestionan la indicacin quirrgica en esta enfermedad,
porque mantendra la reaccin inflamatoria local [22].
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales E 46-350

Indicaciones quirrgicas
Toma de decisiones
La fonomicrociruga es casi una ciruga esttica de la
voz. Por tanto, la decisin de intervenir se debe tomar
despus de una conversacin entre el paciente, su
logopeda o su mdico foniatra, en ocasiones su profesor
de canto y el cirujano. El paciente debe conocer el
desarrollo previsible de la intervencin y del postoperatorio, la duracin requerida de reposo vocal, as como el
tiempo necesario para recuperar una voz normal y para
reanudar las actividades de canto. Tambin debe saber
cul ser la calidad vocal que puede esperar en el
postoperatorio. Estos elementos permiten adoptar una
decisin en la que el paciente est directamente implicado y planificar el perodo ms adecuado para realizar
la intervencin, teniendo en cuenta sus obligaciones
personales y profesionales.

Estudio y valoracin pre y postoperatorios

La anamnesis del paciente permite orientar sus exigencias (personales o profesionales) y determinar en qu
grado dichas exigencias dependen de su inquietud
respecto a la naturaleza de la lesin o de la presin de
sus allegados. Puede ser til emplear un cuestionario del
tipo del ndice de discapacidad vocal para evaluar la
repercusin de la disfona sobre la vida del paciente [51].
La exploracin de las cuerdas vocales es la siguiente
etapa y ha de ser el paso previo antes de cualquier
conversacin sobre el tratamiento. La exploracin
estroboscpica de las cuerdas vocales es til para precisar el diagnstico de la lesin y la calidad de la vibracin mucosa. Se realiza mediante nasofibroendoscopia o
con epifaringoscopia. Es aconsejable indicar en la
historia del paciente los datos de la exploracin en
vdeo [52, 53]. Si las cuerdas vocales se visualizan mal o
si no es posible descartar la presencia de una lesin
maligna, se debe llevar a cabo una exploracin bajo
anestesia general.
Antes de tomar cualquier decisin teraputica, es
necesario efectuar un estudio funcional [54], que permite
establecer la situacin de la disfona y determinar el
resultado pretendido al final del tratamiento. Este
estudio consta, como mnimo, de un registro de la voz
del paciente en alta resolucin en un soporte que se
conserva en la historia clnica. Si es posible, se realizan
evaluaciones perceptivas (escala GRB de Hirano [55]) e
instrumentales de la voz (parmetros aerodinmicos y
acsticos) [56] . Estas exploraciones se repiten en el
postoperatorio y tambin se incluyen en la historia
clnica del paciente.

Cuidados perioperatorios
Cuidados preoperatorios
Todos los factores favorecedores deben controlarse de
forma preoperatoria. Se debe dejar de fumar y de
consumir bebidas alcohlicas, al menos durante el
perodo perioperatorio. Las alergias respiratorias y/o el
reflujo faringolarngeo deben tratarse de forma eficaz. El
reflujo faringolarngeo es distinto al RGE por varias
caractersticas. Los reflujos son sobre todo diurnos y en
posicin de ortostatismo. Este reflujo est muy implicado en la aparicin de los granulomas posteriores, de
ciertos edemas de Reinke y de algunos ndulos. El
tratamiento consiste en la prescripcin prolongada
(2-3 meses) de inhibidores de la bomba de protones, en
ocasiones con una dosis doble [57].
La rehabilitacin logopdica tambin suele estar muy
indicada en el preoperatorio para corregir los comportamientos de tipo abuso vocal. Suele bastar para mejorar
la funcin vocal hasta un nivel aceptable, incluso
aunque no permite siempre la resolucin de los trastornos ni la desaparicin de las lesiones [58].
Ciruga otorrinolaringolgica y cervicofacial/Ciruga generales

Cuidados postoperatorios
Suelen continuarse los cuidados que se comenzaron
de forma preoperatoria. Algunos autores recomiendan
una corticoterapia inhalatoria y/o por va oral durante
2-7 das tras la intervencin. La prescripcin de antibiticos tambin es inconstante segn los autores.
El reposo vocal es motivo de gran controversia. Puede
ser completo o no y de duracin variable (por lo general, de 8 das). Sus partidarios destacan que el hecho de
no hablar evita los microtraumatismos durante el
perodo de cicatrizacin, mientras que sus detractores
suponen que, en ausencia de vibracin, las fibras de
colgeno adoptan una orientacin anrquica y que
existe una retencin de moco, responsable de los
accesos de tos, que son traumticos para la laringe. No
existe ningn estudio que permita zanjar la cuestin
desde un punto de vista cientfico, pero la prescripcin
de reposo vocal postoperatorio es una prctica casi
constante [59] . Debe sealarse que la voz susurrada
puede causar un comportamiento de abuso vocal y se
debe prohibir de forma absoluta.
Es indispensable efectuar una rehabilitacin logopdica postoperatoria: permite obtener el mximo beneficio de la fonomicrociruga, limitar el riesgo de
complicaciones postoperatorias inmediatas y prevenir
las recidivas de la lesin en las enfermedades relacionadas con el abuso vocal [60]. Suele ser el elemento que
gua la recuperacin progresiva de la voz y est determinada en gran parte por la exploracin fonitrica postoperatoria precoz.

Estrategia quirrgica en funcin de la lesin

Las lesiones nodulares se tratan sobre todo mediante
rehabilitacin logopdica, cuya eficacia se evala despus de diez sesiones. Si se obtiene una escasa mejora
pese a haber realizado y comprendido la rehabilitacin
de forma adecuada, se propone la fonomicrociruga,
seguida de una nueva rehabilitacin. Si se considera que
la voz es satisfactoria, se contina la rehabilitacin,
incluso aunque persistan los ndulos, tras lo que se
efecta un seguimiento simple. En los ndulos infantiles, puede que el nio no tenga molestias por la disfona, en cuyo caso se propone una vigilancia simple, o
que s existan molestias. En tal caso, el nio participar
en un programa de rehabilitacin logopdica. Es excepcional proponer un tratamiento quirrgico en los nios,
salvo casos excepcionales (canto), porque suelen resolverse en la pubertad [18].
Los plipos suelen considerarse lesiones quirrgicas.
Segn Bouchayer y Cornut, el 15% de los plipos se
asocia a otras lesiones de tipo qustico [23], cuyo tratamiento tambin es quirrgico. Sin embargo, un estudio
reciente ha puesto de manifiesto que la resolucin
espontnea de los plipos angiomatosos es una posibilidad frecuente en un plazo de 2-10 meses, con la
recuperacin de una funcin vocal perfectamente
normal [19], por lo que podra proponerse una vigilancia
simple. En todos los casos, est justificado comenzar por
la rehabilitacin logopdica y comentar con el paciente
cul es el momento oportuno para llevar a cabo la
ciruga.
El tratamiento de eleccin de los quistes y los sulcus
es la ciruga, pero se debe recordar la posibilidad de
realizar una vigilancia simple. Cuando el paciente est
lo bastante motivado y se prev una intervencin
quirrgica, se debe proponer una rehabilitacin logopdica preoperatoria, porque puede permitir una reduccin del abuso vocal y mejorar el resultado vocal
postoperatorio.
En cambio, hay que plantearse la intervencin en las
estriaciones y cicatrices, porque los resultados suelen ser
decepcionantes si las molestias vocales o la disfona
preoperatoria no eran considerables. En todos los casos,
se debe continuar la rehabilitacin durante mucho

13

E 46-350 Fonomicrociruga de los tumores benignos de las cuerdas vocales

tiempo y la intervencin no se propone hasta despus

de haber agotado todos los dems mtodos teraputicos.
Respecto a las cicatrices postoperatorias, es conveniente
no reoperarlas demasiado pronto despus de la intervencin inicial, sino dejar pasar varios meses.
Asimismo, la gran tendencia a la recidiva de los
granulomas debe explicarse al paciente antes de la
operacin y la indicacin slo se debe plantear en caso
de molestias muy intensas y nicamente despus del
fracaso de la rehabilitacin y de los tratamientos mdicos dirigidos a la etiologa. Adems, antes deben erradicarse los factores favorecedores.
Por ltimo, hay que recordar que la coagulacin de
las lesiones vasculares slo tiene efectos favorables sobre
la voz cuando se asocia a un procedimiento sobre una
lesin asociada. Las indicaciones aceptadas son: las
hemorragias de repeticin de la cuerda vocal, el
aumento de tamao de la variz, la asociacin de la variz
y de otra lesin quirrgica, as como una disfona
inaceptable relacionada con un trastorno de la vibracin
vocal sin otra etiologa posible que la lesin vascular,
tras el fracaso del mximo tratamiento mdico y
logopdico.
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Bibliografa
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A. Giovanni, Professeur des Universits.

A. Lagier, Interne des Hpitaux.
Service ORL, CHU Timone, 13385 Marseille cedex 5, France.
M. Remacle, Professeur de lUniversit catholique de Louvain.
Service ORL, UCL Mont-Godinne, 5530 Yvoir, Belgique.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Giovanni A., Lagier A., Remacle M. Phonochirurgie des
tumeurs bnignes des cordes vocales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-350, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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