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DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
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El presente trabajo ha sido elaborado como proyecto de investigacin
para la obtencin de la diplomatura en fisioterapia por la Universidad San Pablo
CEU entre los meses de Febrero y Junio de 2004.
La edicin del mismo en formato digital no estaba prevista y responde
exclusivamente a las solicitudes realizadas en este sentido por los pacientes
que se sometieron al ensayo clnico.
El libro se divide en dos partes, por un lado la fundamentacin terica
de un nuevo modelo fisiopatolgico para la fibromialgia, y por otra, el ensayo
clnico de un protocolo de tratamiento basado en los postulados de dicha
teora.
El modelo terico propuesto se basa en los ltimos hallazgos sobre
histologa y patomecnica del tejido conectivo, y plantea la posibilidad de que la
lesin primaria en fibromialgia se encuentre, no a nivel muscular como sugieren
estudios precedentes, sino a nivel de la fascia asociada al msculo.
Se introducen dos conceptos nuevos, las reas de atrapamiento fascial
(AAF), y las reas de tensin mantenida multidirecional (ATTM) que podran
explicar la clnica dolorosa del paciente fibromilgico.
Adems, se incorporan al modelo conceptos derivados de la
investigacin neurolgica, atribuyendo al fenmeno de sensibilizacin central
un papel clave en la fibromialgia.
El ensayo clnico ha sido realizado sobre una veintena de pacientes
fibromialgicos voluntarios por un perodo de cuatro meses, y tiene como
objetivos comprobar la validez del modelo fascial, y, paralelamente, evaluar la
eficacia de un tratamiento actualizado en base a los postulados de dicho
modelo.
La elaboracin de un informe de estas caractersticas es un trabajo
laborioso y complejo y es innumerable la cantidad de personas que han
colaborado en l.
Quisiera dar las gracias, en primer lugar, a los pacientes que
voluntariamente se han sometido a un tratamiento experimental como el que
aqu se propone. Gracias por su colaboracin, su compromiso con el proyecto y
su comprensin si los resultados no cumplieron sus expectativas.
Gracias a mis compaeros por debatir conmigo sobre los principios
tericos del modelo y aportar ideas y soluciones para los problemas que han
ido surgiendo a lo largo de estos meses. Gracias a la profesora Carmen Beln
Martinez Cepa (Universidad San Pablo CEU) por introducirme en el mundo de
la electroterapia y al Profesor David Dez Dez (Universidad Alfonso X el Sabio)
por renovar mi inters por las corrientes de Trabert.
Por ltimo, quisiera agradecer muy especialmente al Prof. J.A. Paredes
sus valiosas directrices, sus magistrales lecciones de anatoma y la libertad que
me di para presentar un modelo terico y experimental como ste.
A todos ellos, GRACIAS
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Porcentaje afectadas
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28
32
36 40 44
Edades
48
52
56
60
Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaun SL. Clinical study of 50 patients and matched
normal controls. Semin Arthritis Rheum 1981;11:1511-171.
2
Dra. Inmaculada Calvo Penads.Fibromialgia y otras formas de dolor musculoesqueltico
VIRUS
Enfermedades infecciosas
Traumatismo fsico
Estrs emocional
Cambios medicamentosos
Epstein-Barr
Parvovirus
LYME
VIH
30%
Casos %
25%
20%
10%
0%
3%
Poblacion
general
VIH
Lyme
Buskila D, Gladman DD, Langevitz P, UrowitzS, Smythe HA. Fibromyalgia in human inmunodeficiency
virus infection. J Rheumatol 1990;17:1202-1206.
4
Sigal LH. Summary of the first 100 patients seen at a Lyme disease referral center. Am J Med
1990;88:577-581.
Este modelo vrico de la fibromialgia que fue aceptado durante aos, sin
embargo, dadas las evidencias actuales, parece superado y no se cree que exista una
relacin directa entre infeccin y FBM, sino ms bien que la ansiedad y la
preocupacin por la enfermedad infecciosa, motivaran inactividad, trastornos del
sueo, y dolor muscular.
Entrados ya en el siglo XXI, la era de la gentica, los investigadores apuntaron
a alteraciones gnicas, de forma que se demostr estadsticamente que existe una
predisposicin gentica, no a la fibromialgia, sino predisposicin a desarrollarla
mostrando los estudios de familia cierta agregacin familiar. (Esto de ninguna manera
quiere decir que las hijas heredarn la condicin de fibromilgicas de sus madres, lo
que se podra heredar es cierta predisposicin).
Segn este modelo gentico, sobre el terreno frtil que supone el individuo
predispuesto, podra actuar un agente disparador, como un traumatismo
(habitualmente a nivel del cuello), o una infeccin.
Se considera tambin que puede haber diversos tipos de traumatismos
emocionales que actuaran de agente disparador de la fibromialgia.
Finalmente, los ltimos estudios hablan de alteraciones en la bioqumica del
msculo, bien de la contraccin muscular o bien de la transmisin nerviosa a nivel del
sistema musculo esqueltico.
En cualquier caso, la mayora de autores y modelos no han hallado evidencias
de que la fibromialgia sea una forma de comienzo de otra enfermedad.
10
11
Dolores ms frecuentes
100%
50%
0%
Localizacion
Lumbar
Cuello
94%
93%
Hombro Rodillas
90%
75%
Pared
torcica
71%
Fig 3
Dolores ms frecuentes que refieren los pacientes de FBM
12
Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome. An emerging but controversial condition. JAMA 1987;
257:2782-7
8
Hudson JL, Pope HG. Fibromyalgia and psychopathology: is fibromyalgia a form of affective spectrum
disorder? J Rheumatol 1989; 19: 5-22
9
Wolfe F. Fibromyalgia: the clinical syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 1-18.
10
Document on Fibromyalgia: The Copenhagen Declaration (1993). Journal of Musculoskeletal Pain. Vol.
1. Nueva York: The Haworth Press Inc., 1993
11
Yunus MB, Masi AT, Aldag Jc. A controlled sudy of primary fibromyalgia syndrome: clinical features and
association with other functional syndromes. J Rheumatol 1989; 19: (supl):62-71
12
Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ. Aspects of fibromyalgia in the general population: sex, pain
threshold, and fibromyalgia symptoms. J Rheumatol 1995; 22: 151-6
13
Veale D, Kavanagh G, Fielding JF, Fitzgerald O. Primary fibromyalgia and the irritable bowel syndrome:
different expressions of a common pathogenic process. Br J Rheumatol 1991; 30: 220-2
13
Fig 4
Sintomas ajenos al aparato locomotor asociados a FBM
50%
0%
%
Fatiga
Sueo
Ansiedad /
depresion
Raynaud
90%
70%
50%
10%
14
14
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Trastornos esofgicos
Trastornos gastroduodenales
Trastornos intestinales
Globus
Sindrome de rumiacin
Dolor torcico funcional de origen esofgico
Pirosis
Disfagia
Dispepsia funcional
Aerofagia
Sindrome de intestino irritable
Distensin abdominal funcional
Constipacin funcional
Diarrea funcional
Disfuncin de la vesicular
Disfuncin del esfnter de Oddi
Incontinencia funcional
Dolor anorrectal funcional
Disquesia
15
16
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Fibroblastos:
Se trata de clulas de ciclo vital largo las cuales se
consideran las verdaderas clulas constituyendes de la
fascia. Estas clulas tienen una mnima actividad metablica
y su funcin es nicamente secretar las dos protenas
constituyentes de la fascia: el colgeno y la elastina.
Clulas adiposas:
Su principal funcin es almacenar lpidos y liberarlos
cuando sean requeridos como fuente de energa. Como se
ver ms adelante, la fascia tiene la capacidad de acumular
grandes cantidades de lpidos en estas clulas adiposas de
forma que si llegan a ser el tipo celular predominante
transforman a la fascia en un tejido adiposo denso e
hipomvil.
19
Macrfagos:
Clulas de gran tamao que desempean una doble
funcin: Preparar la herida para el proceso de cicatrizacin,
es decir, limpiar los detritos y controlar qumicamente la
produccin de fibroblastos necesarios para la cicatrizacin18.
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Fibras:
Elastina: Es una protena que permite disponer de
suficiente elasticidad en lugares especficos, como por
ejemplo los tendones, ligamentos, piel y arterias. Sus
propiedades elsticas son tales que pueden estirarse hasta
alcanzar el 150% de su longitud inicial y recuperar despus
su longitud original.
Sin embargo, su capacidad elstica no es ilimitada de
forma que al someterla a una fuerza excesiva, la fibra se
rompe y sus extremos se retraen rpidamente y se enrollan.
Colgeno: Es la protena ms abundante del cuerpo
humano, y asegura a la fascia proteccin frente a los
estiramientos excesivos. Las fibras de colgeno son flexibles
pero individualmente no son elsticas.
Sustancia fundamental:
Ocupa todo el espacio situado entre las clulas y las
fibras de tejido conectivo y es una especie de sustancia
gelatinosa compuesta por largas y entrelazadas molculas
de proteoglicanos, cido hialurnico y agua. Estas
protenas son hidrfilas, y por tanto tienen la propiedad de
absorber agua hinchando el tejido conectivo lo cual es
indispensable para proporcionarle la viscoelasticidad que lo
caracteriza.
El mecanismo es en realidad sencillo, al atraer agua los
progeoglicanos se produce el hinchado de la red de colgeno
de forma que sta se mantiene en un estado de tensin que
permite la correcta alineacin de las fibras y una adecuada
respuesta a las condiciones mecanicas locales.
Es importante observar el papel central del agua en la
organizacin estructural de la matriz extracelular.
18
Savio LY Woo et al. Injury and repair of the musculoskeletal soft tissues. American Academy of
Orthopaedic Surgeons, Illinois, 1991
20
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21
22
19
Bienfait M. Estudio e tratamento do esqueleto fibroso: Fasicas e pompages. Summus Editorial, Sao
Paulo 1995
19
Bienfait M. As basaes da fisiologia da terapia manual. Summus Editorial, Sao Paulo 1995.
20
Thiel W. Atlas topogrfico de anatoma prctica. Volmenes I y II Ed. Springer-Verlag Ibrica, Barcelona
2000.
21
Schleip R. Fascial plasticity-A new neurobiological explanation, Journal of Bodywork and Movement
Therapy, 6 (4), 2002
23
22
Yahia L, et al. Sensory innervation of human thoracolumbar fascia. Acta Orthopaedica Scandinavica 63
(2): 195-197, 1992
23
Heppelman B, Messlinger K, Neiss, WF and Schmidt RF. Fine sensory innervation of the Knee Joint
Capsule by group m and group rv nerve fibers in the cat. J Comparat Neurol, 251:415-428, 1995.
24
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Proteccin
Formacin de los compartimentos corporales
Revestimiento
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24
Andrzej Pilat, Terapias miofasciales: Induccin Miofascial, aspectos tericos y aplicaciones clnicas. Ed.
McGraw-Hill-Interamericana 2003 (ISBN:84-486-0559-4)
25
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25
Yahia L, et al. Sensory innervation of human thoracolumbar fascia. Acta Orthopaedica Scandinavica 63
(2): 195-197, 1992
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ii.
29
30
Fig 8
31
32
El cruce de lneas
de
tensin
de
distinta
direccin
provoca un stress
en distintos puntos
de la fascia, lo que
podra justificar el
dolor referido
Fig 9
En el modelo fisiopatolgico que se propone, de cara a
homogeneizar la terminologa, se ha llamado a estos puntos de tensin
mantenida multidireccional o PTMM.
Debe de tenerse en cuenta que estos puntos no se manifiestan
aisladamente puesto que las lneas de tensin que se originan en los
focos de atrapamiento se cruzarn en varios puntos. De esta forma, lo
que nos encontraremos en el paciente sern areas de tensin
mantenida multidireccional ATMM en las cuales los tejidos estarn
sometidos a una tensin multidireccional constante.
33
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ii.
28
Coote JH, Perez Gonzlez JF. The response of some sympathetic neurons to volleys in various afferent
nerves. Journal of Physiology, London, 208:261-278, 1977
34
29
35
Esto quiere decir que cada vez que una clula del tejido
concectivo es daada (bien por un trauma o bien por otro proceso
patolgico), libera ATP y que este ATP a elevadas concentraciones
es el responsable del estmulo doloroso.
Por tanto, el ATP puede ser considerado como una sustancia
indicadora de dao en los tejidos, puesto que los receptores
purinrgicos son activados cuando se produce un dao tisular31, y la
necrosis celular subsiguiente est asociada a una liberacin de ATP
en el medio.
Como ya se explico anteriormente, la generacin de bandas de
tensin que se cruzan provoca en los PTMM una tensin
multidireccional que provoca daos en los tejidos. A nivel celular,
este dao se traduce en la liberacin de ATP entre otras sustancias.
Segn se ha postulado, los PTMM tienden a agruparse en
zonas de forma que es de suponer que en las ATMM existe una
elevada concentracin de ATP por lo que se produce el estmulo
doloroso.
-
ATP
Dao tisular
Dolor Diseminado
Vaniloide
[H+]
Contraccin isqumica
31
Mense S, Meyer H: Different types of slowly conducting afferent units in cat skeletal muscle and tendon.
J Physiol 1985, 363:403417.
36
F ! # ! #
- D
Cuando
este
mecanismo se mantiene
en
el
tiempo,
(dolor
crnico) se produce una
activacin de las vas
ascendentes
del
dolor
incluso frente a estmulos
no nociceptivos, de forma
que el paciente percibe
como dolorosos estmulos
que no deberan de serlo
(sndrome clnico conocido
como alodinia), e incluso
percibe
como
muy
intensos dolores que en
condiciones
normales
apenas seran perceptibles
(hiperalgesia).
A nivel qumico,
esta sensibilizacin central
se traduce en un aumento
de sustancia P en el
lquido
cefalorraqudeo,
hecho
que
ya
fue
comprobado clinicamente
por Russell sobre una
poblacin de pacientes
FBM.
32
37
Q#
38
Fig. 11
39
*
Para que un modelo fisiopatolgico sea vlido, ha de dar respuesta a los datos
que empricamente se conocen de la enfermedad. Es decir, se ha de poder justificar
en base al modelo fascial de fibromialgia la epidemiologa, los factores etiolgicos,
criterios diagnsticos y conjunto de signos y sntomas.
%
Los datos epidemiolgicos establecen que la FBM es una enfermedad
predominante en el sexo femenino y que, adems, la edad de inicio de la
enfermedad se sita entre los 30 y 50 aos.
El modelo fascial se ajusta a estas condiciones en tanto en cuanto la
distribucin del sistema fascial superficial es distinto en hombres y mujeres.
-
40
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TABLA V
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Errores genticos
Factores hereditarios
Mala nutricin
Infecciones
Traumatismos
Estres y ansiedad
41
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33
42
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'
Dispepsia funcional.
Intestino irritable.
35
Andrzej Pilat, Terapias miofasciales: Induccin Miofascial, aspectos tericos y aplicaciones clnicas. Ed.
McGraw-Hill-Interamericana 2003, pag 29-30.
36
Andrzej Pilat, Terapias miofasciales: Induccin Miofascial, aspectos tericos y aplicaciones clnicas. Ed.
McGraw-Hill-Interamericana 2003, pag 42.
37
Lippert; Anatoma y morfologa del cuerpo humano. Ed Marban 2002, pag 274.
43
+
-
"%
44
.
(
45
! #
! #
38
Baron JB, Ushio N, Noto R. Oculo-nuco-vestibulo-spinal system regulating tonic postura activity,
statokinesimetric study. Agressologie, 15, 395-400, 1974.
39
Gagey PM, Le systme postural fin. Dfinition clnique. Ann. Kinsither., 20, 6, 289-294. 1993
46
40
47
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TIPO DE
MSCULO
RESPUESTA AL ESTRES
POSTURALES
(hiperactivos)
Tensin +
Progresiva retraccin
FASICOS
(inhibidos)
Debilitamiento
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EJEMPLOS
Angular de la
escpula
Isquiotibiales
Dorsal ancho
Abdominales
42
Janda V. Muscle weakness and inhibition in back pain syndroms. Publicado en Grieve G P modern
manual therapy of the vertebral column. Churchill Livingstone, Edinburgh, ch 19, 197, 1978
48
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Fig. 11
) ) - .
39
The posterior layer of the thoracolumbar fascial. Its function in load transfer from spine to legs. First
interdisciplinary congress on low back pain, 141 146 ECO, 1992
49
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Fig. 12
TENDER POINTS
A.T.M.M.
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50
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Por otro lado, hay que recordar que la alteracin postural es uno de los
factores que perpetan (o cronifican) la patologa de forma que
incidiendo sobre la correccin postural, el terapeuta puede hacer ms
eficaz el tratamiento al tiempo que previene la instauracin de nuevos
atrapamientos.
Esta terapia postural tiene la ventaja de que puede ser
realizada por el paciente en su propia casa sin tener que acudir a la
consulta y sin que ello suponga un gran esfuerzo fsico con el riesgo de
agravar el cuadro lgico que ello supone.
Tras unas breves sesiones bajo supervisin del fisioterapeuta,
los ejercicios pueden ser memorizados y repetidos por el paciente sin
mucha dificultad.
51
En el captulo II, se demostr que los tender points no son sino reas de
atrapamiento fascial como las descritas por Schleip. En esquemas anteriores se han
representado topogrficamente estas zonas de cara a compararlas con los tender
points descritos por la ACR, no obstante, an no se ha definido exactamente su
ubicacin, aspecto esencial para una correcta exploracin.
Fig. 13
En la figura representan las
reas
de
atrapamiento
numeradas del 1 al 18.
La numeracin tiene fines
meramente identificativos, no
se ha seguido ningn criterio
de frecuencia o prevalencia.
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1
2
3
4
Area
TOPOGRAFICA
Suboccipital
Trapecio
ECM
Interescapular
5
6
7
1 y 2 costillas
Bajo ap. xifoides
Charnela
dorsolumbar
Lumbar
baja
Inf. cresta ilaca
Trocantrea
9
10
! #
52
11
12
13
14
Aqulea
Malolo interno
15
16
17
18
Epitroclear
53
Por otro lado limita las opciones teraputicas por parte del fisioterapeuta
puesto los estiramientos, masaje y otras tcnicas manuales pueden
resultar dolorosas para el paciente por lo que sern rechazadas por
parte de ste.
2.
3.
4.
54
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Fig.14
Fig. 15
55
56
Debilitado
Masa paravertebral
POSTURAL
Retraido
57
Debilitados
8,10
Retrado
Disfuncin S-1
Disminuda rot. interna muslo
Disminuida flexin y ABD muslo
58
En resumen:
CRITERIOS
OBJETIVOS
Hipertona
paravertebral
CRITERIOS SUBJETIVOS
Dolor en
ATMM
59
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Escala visual 0-10 del dolor:
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Resultado:
SENSIBILIZACION CENTRAL
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Fig. 16
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61
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)A
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Aunque hay varios medicamentos disponibles ahora para tratar la
fibromialgia, dos psicofrmacos como la amitriptilina (Triptizol) y
ciclobenzaprina (Yurelax) siguen siendo muy populares y surten cierto
efecto en muchos pacientes.
Los dos gozan de la ventaja de haberse sometido a anlisis clnicos
rigurosos y extensivos para el tratamiento de la fibromialgia.
Aunque a dosis mucho ms altas se recetan para tratar la depresin,
el medicamento triciclico antidepresivo amitriptilina (Triptizol) muchas veces
se emplea con xito cuando se administra en dosis bajas a los pacientes de
la FBM ya que se dirige para tratar la falta de serotonina asociada con la
FBM y as reduce el dolor mientras les ayuda a conseguir el sueo.
La ciclobenzaprina (Yurelax) es un medicamento empleado como
relajante muscular que ha sido utilizado con cierto xito para tratar los
dolores y espasmos musculares de los pacientes con la FBM.
Para aquellos que peor toleran estos medicamentos, hay otros muy
parecidos disponibles (p. ej. doxepina, nortriptilina, trazadona, etc.).
Un grupo de medicamentos relativamente nuevo que ayuda a conservar
la serontonina en el sistema por ms tiempo despus de que el cerebro lo
produce se conoce con el nombre de Inhibidores Selectivos de
Reincorporacin de Serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, o
sea SSRI en ingls).
Estos medicamentos tienden a reservarse para aquellos pacientes de la
FBM que tambin sufren de depresin. Incluidos en este grupo se hallan:
fluoxetina (Prozac, Adofen o Reneuron), sertralina (Zoloft) y paroxetina
(Paxil) entre otros.
Ya que los efectos secundarios de stos pueden incluir el nerviosismo o
el insomnio, muchas veces se recetan con un antidepresivo tricclico (un
sedante) administrado de noche.
Otra categora de medicamentos que muchas veces son tiles para
disminuir el dolor de la fibromialgia incluyen las drogas antiinflamatorias, no
esteroideas (AINES). Los AINES incluyen la aspirina y el ibuprofeno. Se
tienen que administrar con cuidado, ya que si se usan durante mucho
tiempo, pueden causar sangrado gastrointestinal o lceras.
Otro inhibidor de la familia de los AINES conocido como COX-2 se ha
lanzado al mercado recientemente. Hasta ahora slo es disponible con
receta mdica, se fabrica en dos formas bajo las marcas de Celebrex
(Searle Pharmaceuticals) y Vioxx (Merck). A diferencia de los AINES, estas
drogas se usan con menos riesgo de efectos secundarios
gastrointestinales.
62
63
Rusell IJ, Fltcher EM, Michalek JE, Mc Broom PC, Hester GG Treatment of primary
fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam: double-blind, pacebo-controlled study.
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Goldenberg DL, Mavssky M, Mossey C The independent and combined efficacy of fluoxetine and
amitrityline in the treatment of fibromyalgia syndrome.
64
49
65
66
! (
Fig. 17
Frecuencia: f =142-143 Hz
Tiempo impulso: 2 ms
Tiempo pausa: 5 ms
67
Superficie electrodo: 8 cm 10 cm
timpulso + tpausa = T = 7 ms
Luego, el componente galvnico Trabert es:
7 mseg --> 100%
2 mseg --> X
Luego X = 28.7% (componente galvnico).
Conocida la superficie de aplicacin: Sesponja= 8 10 = 80 cm2
Intensidad en Trabert I=0.05 mA/cm2 - 0.2 mA/cm2 tomando como
Intensidad de referencia el punto medio I=0.1 mA/cm2
o
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Fig. 18
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Fig. 19
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En el espacio interpolar, los efectos galvnicos mejoran el trofismo de la
piel, esta mejora se extiende durante horas despus de la aplicacin.
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#
Tiene una accin analgsica y sedante, que a pesar de ser elevada en
la zona interpolar, lo ser an ms en el nodo.
69
CRITERIOS DE APLICACIN
La aplicacin de las corrientes para el tratamiento de las AAF en
fibromilgicos ha de cumplir los siguientes requisitos:
a. El ctodo se colocar SIEMPRE en el AAF a tratar con el objeto de
aprovechar los efectos polares:
; *
! ! #
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Absorcin hacia el electrodo de protones,
+
con lo que la [H ] disminuye localmente
favoreciendo un aumento del pH.
!
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70
50
51
71
TOPOGRAFICA
Suboccipital
Trapecio
ECM
Interescapular
1 y 2 costillas
6
7
Ap. xifoides
Dorsolumbar
Lumbar
9
10
Cresta ilaca
Trocantrea
11
Lateral rodilla
12
13
Malolo externo
Aqulea
14
15
16
Malolo interno
Medial rodilla
Tringulo
scarpa
17
Epicondlea
18
Epitroclear
!# !
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TECNICA A EMPLEAR
Induccin suboccipital
C
Elongacin posterior de la fascia cervical
C
Elongacin oblicua de la fascia cervical
Induccin miofascial del trapecio superior
C
Induccin global de la fascia cervicodorsal
C
Tecnica telescpica del miembro superior
Induccin miofascial del msculo ECM
C
Induccin de la fascia suprahioidea e infrahioidea
Induccin miofascial del angular de la escpula
Induccin miofascial del tringulo escapular
C
Elongacin posterior de la fascia cervical
Induccin de la pared torcica anterior
Induccin miofascial del pectoral mayor y menor
c
Tecnica telescpica del miembro superior
Induccin del diafragma, deslizamiento transverso
Elongacin longitudinal en posicin cuadrpeda.
C
Induccin asistida de la fascia paravertebral
Induccin del sacro
Descompresin lumbosacra
C
Induccin telescopica bilateral del miembro inferior
Induccin de la fascia glutea
Movilizacin de la regin trocantrea
C
Induccin telescpica del miembro inferior
Movilizacin de la banda iliotibial.
C
Induccin telescpica del miembro inferior
Movilizacin de la fascia superficial a nivel del malolo
Induccin miofascial del sleo
Induccin de la fascia del triceps sural
Movilizacin de la fascia superficial a nivel del malolo
Deslizamiento transverso a nivel de las inserciones
Movilizacin de la fascia de los aductores
Induccin de la fascia de los flexores del muslo
C
Induccin telescpica del miembro interior
Tecnica de manos cruzadas para extensores de
mueca y dedos
Deslizamiento longitudinal flexores de mueca y dedos
Deslizamiento transverso flexores de mueca y dedos
Cantu Tl, Grodin AJ. Myofascial manipulation: Theory and clinical application. Aspen Publisher,
Maryland, 2001.
72
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7 El modelo fisiopatolgico
fascial, plantea la posibilidad de que la
etiopatogenia
de
la
fibromialgia
se
encuentre a nivel del sistema fascial. La
fascia est equipada con receptores del
dolor,
particularmente
los
receptores
purinrgicos (sensibles al ATP), y los
receptores vaniloides (sensibles a las altas
concentraciones de H+) podran estar
relacionados con la fibromialgia.
La disfuncin fascial provoca a nivel
medular un estado de hiperexcitabilidad que
provoca cambios en centros superiores
establecindose
un
fenmeno
de
sensibilizacin central que altera la percepcin
del dolor en los pacientes.
18
&
1
Fibromialgia, sistema fascial, Trabert, Induccin
miofascial
1
9
7 The pathophysiologal fascial
system hypothesis indicates that the
primary
mechanisms
underlying
the
etiopathogenesis of fibromyalgia could be at
fascial level
Fascial system is equipped with
receptor molecules for pain such the purinergic
receptors, which can be activated by ATP
released by tissue damage, and the vanilloid
receptor, which is sensitive to protons (low pH).
At the spinal and medullar level, painful
fascial disfunctions induce marked neuroplastic
changes that result in hyperexcitability of
nociceptive neurons. This central sensitization
is the basis for the spontaneous pain and
hyperalgesia of patients
18
7
1. Evaluate the efficiency of pathophysiology
fascial model to identify patients
diagnosed with fibromyalgia
2. Evaluate the effects of a new protocol of
treatment based on pathophysiologic
fascial model.
:
9 (;
Fibromyalgia, fascial
myofascial Induction.
system,
Trabert,
73
!
El cuerpo humano est envuelto, conectado y comunicado por medio de
una forma de tejido conectivo que se ha dado en llamar sistema fascial.
Este tejido, al contrario de lo que se crea hasta hace unos aos, se ha
demostrado que forma un sistema activo, vivo, resistente y presente en todo el
cuerpo.
Su presencia en el organismo es tal, que se relaciona con todas las
estructuras corporales: Se encuentra bajo la piel, cubre msculos, tendones,
vsceras, nervios, vasos sanguneos y huesos.
Adems, desde un punto de vista funcional, tiene una gran
trascendencia en la postura, el movimiento movimiento y otros procesos
fundamentales del metabolismo corporal.
El modelo fisiopatolgico fascial de la fibromialgia, postula que la
enfermedad podra responder a un conjunto de alteraciones originadas en el
sistema fascial que se iniciaran con un compromiso del proceso de
microcirculacin descrito por Starling.
Estas alteraciones implicaran una densidificacin en la sustancia
fundamental del tejido conectivo, seguida de fibrosis por alteracin en las
proporciones de los elementos que componen el tejido fascial y finalmente la
aparicin de reas de atrapamiento fascial superficial (Areas de Schleip).
-
74
75
CRITERIOS
OBJETIVOS
Evaluar la validez del modelo fascial, pasa por comprobar que los
pacientes fibromilgicos responden a los postulados del modelo. Por ello,
deben cumplir los requisitos diagnsticos previstos en el enfoque fascial de la
enfermedad, es decir:
TABLA XIV. CRITERIOS DEL MODELO FISIOPATOLOGICO FASCIAL
PARA EL DIAGNOSTICO DE FIBROMIALGIA
Alteraciones
Exploracin de las alteraciones posturales descritas en
posturales
referencia a las reas de atrapamiento fascial.
Hipertona
Indica la presencia de fenmenos de sensibilizacin central y
paravertebral
por tanto ser indicativa de un proceso de alteracin en la
percepcin del dolor.
CRITERIOS SUBJETIVOS
Dolor en ATMM
76
I (
Q#
Frecuencia: f =142-143 Hz
Tiempo impulso: 2 ms
Tiempo pausa: 5 ms
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Absorcin hacia el electrodo de protones,
+
con lo que la [H ] disminuye localmente
favoreciendo un aumento del pH.
!
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#
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77
TOPOGRAFICA
Suboccipital
Trapecio
ECM
Interescapular
1 y 2 costillas
6
7
Ap. xifoides
Dorsolumbar
Lumbar
9
10
Cresta ilaca
Trocantrea
11
Lateral rodilla
12
13
Malolo externo
Aqulea
14
15
16
Malolo interno
Medial rodilla
Tringulo
scarpa
17
Epicondlea
18
Epitroclear
)
TECNICA A EMPLEAR
Induccin suboccipital
C
Elongacin posterior de la fascia cervical
C
Elongacin oblicua de la fascia cervical
Induccin miofascial del trapecio superior
C
Induccin global de la fascia cervicodorsal
C
Tecnica telescpica del miembro superior
Induccin miofascial del msculo ECM
C
Induccin de la fascia suprahioidea e infrahioidea
Induccin miofascial del angular de la escpula
Induccin miofascial del tringulo escapular
C
Elongacin posterior de la fascia cervical
Induccin de la pared torcica anterior
Induccin miofascial del pectoral mayor y menor
c
Tecnica telescpica del miembro superior
Induccin del diafragma, deslizamiento transverso
Elongacin longitudinal en posicin cuadrpeda.
C
Induccin asistida de la fascia paravertebral
Induccin del sacro
Descompresin lumbosacra
C
Induccin telescopica bilateral del miembro inferior
Induccin de la fascia glutea
Movilizacin de la regin trocantrea
C
Induccin telescpica del miembro inferior
Movilizacin de la banda iliotibial.
C
Induccin telescpica del miembro inferior
Movilizacin de la fascia superficial a nivel del malolo
Induccin miofascial del sleo
Induccin de la fascia del triceps sural
Movilizacin de la fascia superficial a nivel del malolo
Deslizamiento transverso a nivel de las inserciones
Movilizacin de la fascia de los aductores
Induccin de la fascia de los flexores del muslo
C
Induccin telescpica del miembro interior
Tecnica de manos cruzadas para extensores de
mueca y dedos
Deslizamiento longitudinal flexores de mueca y dedos
Deslizamiento transverso flexores de mueca y dedos
78
<
53
Wolfe F, Anderson j, Harkness D et al. A prospective, longitudinal, multicenter study of service utilization
and costs in fibromyalgia. Arthtitis and Rheumatism 1997; 40: 1560-1570.
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Olafsson, Anders Lund and Holger Ursin Publicado 25 April 2002 BMC Musculoskeletal Disorders 2002,3
:12
80
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81
Fig. 20
III.
IV.
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4,5
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4
4,5
En el anlisis de las AAF, el modelo fascial exige que exista un reflejo postural
de forma que ha de comprobarse este hecho en base a la tablas diagnsticas VIII y IX
que se incluyen en el Captulo III de la fundamentacin terica.
Sobre estos datos, se han aplicado procedimientos de anlisis estadstico con
el programa STATGRAPHICS Plus V.5.1
83
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7,7
5
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6
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18
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18
21
16
19
19
22
22
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20
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1
0,17
0,61
0,42
1,8
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0,5
0,5
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1
0
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1
1,5
0,5
1
1
86
?
I. ANALISIS DE LA MUESTRA:
El primer parmetro analizado es el propio espacio muestral con el
objeto de determinar si los individuos que la componen la muestra son
representativos de la poblacin fibromilgica.
Anlisis demogrfico:
Fig. 21
La edad promedio de la
muestra A es de 42.41 aos, lo
cual
est
dentro
de
lo
esperado56,57,58 por los datos
obtenidos en otros estudios.
Adems, dado el bajo ndice de
dispersin, se puede considerar
que se trata de una muestra
representativa al menos en
cuanto a edad de los sujetos se
refiere.
7,88404
30,0
Maximo
Rango
57,0
27,0
Variable: Sexo
22 sujetos vlidos para el estudio
Mujeres
20 (90.01%)
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2 (9,09 %)
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87
88
Fig.25
Diagrama de puntos para la
variable dolor medio segn
criterios diagnsticos del modelo
fascial.
N de valores = 22
Media = 7,28045
Varianza = 0,537747
Desv. tpica = 0,733313
Minimo = 5,6
Maximo = 8,75
Rango = 3,15
Adems las medias obtenidas en ambos casos son muy similares, 7,24
frente a 7,28 por lo cual, a priori, el modelo fascial dara una descripcin
bastante ajustada al modelo clsico respecto al dolor medio del paciente.
Por ello, cabe suponer que el sujeto B.C.P. realmente no es un paciente
fibromilgico, aunque la imprecisin de los criterios A.C.R. lo clasifiquen
clnicamente como tal. Un aspecto interesante en este sentido, result el
comprobar que en el paciente B.C.P. la presencia de dolor en 4 de las
supuestas AAF no se acompaaba de las correspondientes alteraciones
posturales, de hecho, un signo postural que se encontr en el resto de
pacientes, la posicin protuda de la cabeza, no exista en este sujeto en
concreto.
El modelo especifica, adems, que la condicin de fibromilgico ha de
ser corroborada por la presencia de hipertona paravertebral en relacin a las
zonas hiperlgicas debidas a fenmenos de hipersensiblidad central.
Fig.26
Analisis de la hipertona paravertebral sobre la
muestra A.
NO
SI
1
21
0,0455
0,9545
89
CONDICIN NECESARIA
Aquellos sujetos que no sean fibromilgicos (segn los criterios ACR) no deben
de serlo tampoco al aplicarles los criterios diagnsticos postulados en el
modelo fascial.
La muestra B, segn se ha definido, constituye el grupo de control del
ensayo. La aplicacin de los criterios diagnsticos del modelo a dicho grupo de
control arroj los siguientes resultados:
Fig.27
Segn el modelo fascial, se han
encontrado un mximo de 4 reas
de atrapamiento fascial por lo que
ninguno de los individuos del grupo
de control podra ser considerado
como fibromilgico, al no cumplir el
primero de los requisitos.
90
Fig.29
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lmite Lmite
Frecuencia Frecuencia Frecuencia
Clase Inferior Superior
Marca Frecuencia Relativa Acumulativa Acum.Rel.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------menor o igual -0,1
0
0,0000
0
0,0000
1
-0,1
0,3
0,1
13
0,5909
13
0,5909
2
0,3
0,7
0,5
0
0,0000
13
0,5909
3
0,7
1,1
0,9
6
0,2727
19
0,8636
4
1,1
1,5
1,3
0
0,0000
19
0,8636
5
1,5
1,9
1,7
0
0,0000
19
0,8636
6
1,9
2,3
2,1
3
0,1364
22
1,0000
mayor 2,3
0
0,0000
22
1,0000
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Media = 0,545455 Desviacin tpica = 0,738549
91
92
VARIABLE DDE i
En el dolor diseminado espontneo se obtuvo una mejora que qued
patente desde las primeras sesiones. El tratamiento mediante tcnicas de
induccin miofascial supuso un importante alivio para los pacientes hasta el
punto de que solicitaron proseguir con el tratamiento manual una vez finalizado
el ensayo clnico.
Fig.31
0
i
- DDE
6
i
se puede cuantificar
93
Fig.32
y Edad
94
en
el
cuadro
doloroso
diseminado
de
los
& '
(
) O &.
pacientes
fibromilgicos.
( $
:00<
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99