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Elementosbsicosdediagnsticoedeteraputica

Diagnsticodiferencialdaspoliartrites
LauradeBritoSouto
Mdicaresidente(R2)doServiodeReumatologiadoHospitaldoServidorPblicoEstadualdeSoPaulo(HSPEFMO).

LudmilaDaolio
Mdica.AlunadoCursodeEspecializao(E2)doServiodeReumatologiadoHSPEFMO.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:109113

Apoliartriteumaapresentaosindrmicaentreasdoenasreumticasquemaisnecessitainvestigaoapropriadaeamploconhecimentomdico
reumatolgico,jquediversaspatologiasseapresentammarcadasporestamanifestaoclnica.

Depresso,fibromialgia,doenasdometabolismosseo,dorneuroptica,hipotireoidismo,doenasdostecidosmolesemltiplasbursitesoutendinites
podemestaracompanhadasporpoliartralgias,masapresenadeartritereduzaspossibilidadesdiagnsticasedefinemasistematizaodapatologiaa
serdiagnosticada.

Poliartriteoacometimento,aditivo,migratrioousincrnicodequatrooumaisarticulaesporprocessoinflamatrio.Olocalmaisfreqentemente
acometidoamembranasinovial,pormasestruturasperiarticulares(nteses,bursasetendes)tambmpodemestarenvolvidas.Amaioriadas
doenasreumatolgicasseapresentadestaformaemalgummomentodasuaevoluo.ElGabalawyecols.acompanharamduranteumano200
pacientes com sinovite precoce e observaram que, durante este perodo, 60% destes casos receberam diagnstico de artrite reumatide ou de
espondiliteanquilosante(1).

ANAMNESEEEXAMEFSICO

Inicialmente importante excluir doenas que podem levar a dano permanente se no receberem tratamento imediato. A histria pode ajudar,
revelandosintomassugestivosdepatologiassistmicas.Articulaescomsinaisflogsticosimportantespodemsugerirumquadroinfeccioso.Sintomas
constitucionaistambmlembramapossibilidadedeumquadroinfecciosoousptico.Umamielopatiaagudaouumasndromecompartimentalpode
sersugeridaaospacientescomqueixadefraqueza.Apresenadedoremqueimao,adormecimentoouparestesiamaiscomumnadordeorigem
neurolgica,empacientesportadoresdeneuropatias,radiculopatiasoumielopatias.

Oquestionamentosobreaexistnciaprviadetrauma,doenaououtrossintomasarticularesimperativo,jqueestespacientesnemsempretm
umadoenainflamatriaeosdadosobtidosduranteaanamneseeoexamefsicoajudamnestadiferenciao.Naavaliaodoepisdiodolorosoatual
devemosconsiderarnoapenasotempodeduraodossintomas,mastambm:mododeincio,padrodeacometimento,fatoresdealvioepiorae
existncia de manifestaes extraarticulares associadas. Devemos lembrar ainda que a incidncia das diferentes patologias reumticas varia
amplamentedeacordocomosexoeaidadedopaciente.

A classificao do padro de acometimento da poliartrite de grande auxlio no diagnstico, j que cada doena costuma apresentar um tipo
caracterstico durante sua evoluo. Uma poliartrite aditiva se caracteriza pelo envolvimento progressivo de diversas articulaes sem que haja
desaparecimentodossintomasnoslocaispreviamenteacometidos.Artritereumatide,artritereativaeartritepsorisicasoexemplosdepatologias
comestetipodeapresentao.Noquadromigratrio,novasarticulaessoacometidasmedidaqueaquelaspreviamenteafetadasmelhoram.Este
padro pode ser observado na artrite reumatide, na fase inicial da artrite gonoccica e na artrite associada endocardite bacteriana. A poliartrite
migratria associada febre caracterstica da febre reumtica, porm outros diagnsticos diferenciais devem ser lembrados, tais como
gonococcemia, meningococcemia, artrites virais, lpus eritematoso sistmico (LES) e leucemia aguda. Outras doenas, como a febre familiar do
Mediterrneo,caracterizamseporumquadrointermitentenoqualascrisesdepoliartritesoautolimitadaseregridemsemdeixarseqelas.

Ainflamaoarticularcaracterizadapordor,elevaodatemperaturalocal,ruboreaumentodevolumeporderramearticularouedema,podendo
ounoseracompanhadodelimitaofuncional.importantediferenciladaartralgia,quandohapenasdorarticular.Quantoaotempodedurao
podemosclassificarapoliartritecomoaguda(comevoluomenordoqueseissemanas),subaguda(entreseissemanasetrsmeses)oucrnica
(sintomatologiapersistentepormaisdoquetrsmeses).Tambmnecessrioidentificarocarterdador,quepodeserinflamatriooumecnico.A
dorinflamatriacaracterizadaporexacerbarduranterepousoemelhorarcomaatividade,enquantoadormecnicaaliviacomorepousoepiora
comamovimentaodaarticulaoacometida.

Asartralgiassocomuns,inespecficaedecurtadurao,podendoocorreremdiversassituaesbenignas,comoapsinfecesviraisouexerccios
vigorosos.Geralmentenonecessitainvestigaoespecfica,pormestaatitudesejustificanocasodepacientesidosos,sintomasconstitucionaisou
emoutrosrgosousistemasassociadosequandooquadrodolorososeprolongapormaisdorqueseissemanas.Nestassituaes,artralgiaspodem
sermanifestaodeumadoenasistmica.

Oslocaisacometidostambmauxiliamnadiferenciaodiagnstica.Ocomprometimentodasarticulaesperifricasoudasaxiaispodeseconstituir
num sinal quase patognomnico de algumas doenas. Na artrite reumatide se percebe sinovite simtrica nas articulaes perifricas (pequenas
articulaesdasmos,excetointerfalangeanasdistais,punhos,cotovelos,joelhos,tornozeloseps).Ocomprometimentodasinterfalangeanasdistais
podesugerirosteoartroseouartritepsorisica,sendoacompanhadoporsinovitenestaltima.Nasespondiloartropatiassoronegativasseobservam
sinoviteassimtricadegrandesarticulaes,lombalgiainflamatriaeentesites.

Otempodeexistnciadossintomastambmimportantenadiferenciaodaspoliartrites.Odiagnsticodiferencialdeumapoliartriteinflamatria
commenosdeseissemanasdeduraobastanteamplo,incluindoquadrosinfecciosos.Osvruscomoodarubola,dahepatiteB,parvovrusB19e
HIVpodemcausarpoliartrite,assimcomoafaseprodrmicadadoenadeLyme.Quandoosintomapersistepormaisdoqueseissemanasoutros
diagnsticosdevemserconsiderados:artritereumatide,artritepsoritica,espondiloartropatiaseLES.

Oquestionamentoquantopresenademanifestaesextraarticularesassociadasartritedeveserrealizadadeformaativaepodeajudaradefinir
seoquadrolgicoestassociadoaalgumadoenamaisagressivaesistematizada.

OssinaissintomasmaiscomunsesuasrespectivassuspeitasdiagnsticasestosumarizadasnaTabela1.

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4164

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A presena de sinovite no exame fsico limita as opes diagnsticas s artrites inflamatrias e s doenas reumatolgicas sistmicas. O grau de
mobilidadetambmpodeorientarodiagnstico.Opacientecomdoenasdostecidosmolesapresentamobilidadepassivapreservada,enquantonos
portadoresdeanormalidadesestruturaisdaarticulao,contraturasesinovitetantoamobilizaoativaquantoapassivaseencontramreduzidas.

Umexamecompletodeveserrealizado,jqueoencontrodelinfadenomegalia,aumentodaspartidas,ulceraesorais,lesescutneasealteraes
naauscultacardacaoupulmonarpodemsugerirpatologiasistmica.Infecesedoenasreumatolgicaspodemcursarcomfebre.Nessespacientes
artritesinfecciosas,artritesreativas,artritereumatide,doenadeStill,vascullites,LES,artritesinduzidasporcristaissoopesdiagnsticas.No
podemosesquecerqueneoplasias,sarcoidoseedoenasmucocutneaspodemapresentarsecomfebreepoliartralgia.

EXAMESLABORATORIAIS

Exameslaboratoriaisnemsempreajudamnodiagnsticodaspatologiascomapresentaopoliarticular,podendoinclusivegerarconfuso,
jquepodemestaralteradosporoutrascausas.Sodesnecessriosquandodesordensextraarticularesoumecnicassodiagnosticadas.
Nos pacientes em que h suspeita de patologia sistmica so indicados testes laboratoriais como hemograma, anlise do sedimento
urinrio,provasdealteraeshepticaerenal.

Embora o hemograma seja um exame inespecfico e muito varivel, algumas informaes obtidas com esta anlise podem orientar a
investigao diagnstica. Na artrite reumatide podese encontrar anemia normoctica e normocrmica moderada, assim como uma
discreta leucocitose. Na doena de Still a leucocitose, geralmente acentuada, uma caracterstica, podendo simular uma patologia
infecciosa.NoLESastrssriespodemserafetadas,gerandoanemia,leucopenia,muitasvezesassociadaalinfopenia,eaplaquetopenia.

Asprovasdeatividadeinflamatriasoexamessemvalornodiagnsticodiferencialentreaspoliartritesdevidobaixaespecificidade.
Mostramsealteradasnoapenasemdoenasreumatolgicas,mastambmnospacientescomprocessosinfecciososouneoplsicos,entre
outros. So teis na diferenciao das doenas inflamatrias e no inflamatrias. Refletem a presena e a intensidade do processo
inflamatrio,sendoimportantesnoacompanhamentodaevolutivodaatividadedadoena.

So consideradas provas de atividade inflamatria os seguintes exames: velocidade de hemossedimentao (VHS), as mucoprotenas, a
alfa1glicoprotena cida, a haptoglobina, a protena C reativa (PCR), as protenas do complemento (principalmente C3 e C4) e a
eletroforese de protenas. A PCR mais confivel que a VHS j que esta ltima pode ser alterada por anormalidades morfolgicas das
hemciasediversosoutrosfatores.

O sistema do complemento composto por uma srie de protenas capazes de mediar o processo inflamatrio e facilitar a capacidade
fagocticadosmacrfagosemoncitos.NoLES,principalmentecomatividaderenal,enacrioglobulinemiaosnveissricosdasprotenas
docomplementocostumamestarreduzidas.

A antiestreptolisina O (ASLO) em nveis acima de 200U/Todd apenas sugere uma infeco estreptoccica recente. til quando existe
suspeitadefebrereumtica,pormosnveisestarodentrodanormalidadeem20%a30%dosportadoresdestadoena.Noscasosemque
adosagemdoASLOnoauxiliaparaodiagnsticosepodesolicitardosagemsricadeantiDNAseBeantihialuronidase,aumentandoa
sensibilidadeeaespecificidade.
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4164

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Ofatorreumatideseencontrapositivoem90%doscasosdeartritereumatide.Nospacientesemqueesteexameseencontranegativo,a
dosagemdoanticorpoantipeptdeocitrulinadopodeelevarasensibilidadeeaespecificidadedostestessorolgicosparaodiagnsticode
artritereumatide.OFANtambmdevesersolicitadoeainterpretaodoseuresultadopodedirecionarainvestigaodoquadroclnico.

NasuspeitadedermatomiositenecessriosolicitarmarcadoresdedanomuscularcomoCPK,TGO,DHLealdolase.Nospacientesem
quesecogitainfecocomopossvelfatoretiolgicodoquadroasolicitaodesorologiasespecficaspodeserdegrandevalia.

A determinao da presena de autoanticorpos atravs da solicitao do FAN (fatores antinucleares) permite o direcionamento da
investigaoparaalgumaspatologias.UmpadronuclearhomogneosugereapresenadoanticorpoantiDNAnativoedoantihistona,
marcadores do LES e do lpus induzido por drogas, respectivamente. O padro nuclear pontilhado grosso pode indicar antiSm, um
anticorpoespecficodoLESouantiRNP,marcadordadoenamistadotecidoconjuntivo.AsndromedeSjgrenpodeserlembradanos
pacientesqueapresentamumpadrodeFANdotiponuclearpontilhadofino,sugestivodosanticorposantiRo(SSA)e/ouantiLa(SSB).

OUTROSEXAMES

Aanlisedolquidosinovialpodeserdiagnsticanoscasosdeinfecooudeartritepordepsitodecristais.Conformeaorientaodo
ACR,deveserrealizadanospacientesfebrisqueapresentamagudizaodadoenajdiagnosticadaparaexcluirinfecosuperposta.Nas
outrassituaesajudanadiferenciaoentrequadrosinflamatriosenoinflamatrios.

Exames radiolgicos tambm podem fornecer pistas importantes para o diagnstico. Na artrite reumatide se encontram osteopenia
justarticular, eroses marginais e aumento de partes moles. Na osteoartrose ocorrem reduo do espao articular, esclerose do osso
subcondraleformaodeostefitos.Erosesemsacabocadoecistossseossovisualizadosnoscasosdegota.

NasdoenasdeinciorecenteasradiografiasgeralmentenosoteisparaodiagnsticodeAR,LESegota,pormanormalidadesnas
articulaessacroilacassoosinalmaisprecocedaespondiliteanquilosante.Oachadodesacroiliteindicaumaespondiloartropatiacomo
causadapoliartrite.Aressonnciamagnticamaissensveldoquearadiografianadetecoprecocedoprocessoinflamatrionassacro
ilacas.

Noscasosdemaiordificuldadediagnsticasesolicitabipsiasinovial,quepodesertilnadetecodetuberculose,sarcoidoseeinfeces
fngicas. Algumas vezes, mesmo aps uma extensa investigao diagnstica no possvel realizar um diagnstico definitivo. Nesses
pacientesdeveseriniciadotratamentosintomticoenquantoobservamosaevoluodoquadro.

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http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4164

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