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Organizadores

Jos Carlos Pereira


Camillo Anauate-Netto
Silvia Alencar Gonalves

DENTSTICA
Uma abordagem multidisciplinar

D414

Dentstica [recurso eletrnico] : uma abordagem multidisciplinar / Jos Carlos Pereira, Camillo Anauate-Netto, Silvia
Alencar Gonalves. Dados eletrnicos. So Paulo:
Artes Mdicas, 2014.
Editado tambm como livro impresso em 2014.
ISBN 978-85-367-0224-7
1. Odontologia. 2. Dentstica restauradora. I. Pereira, Jos
Carlos. II. Anauate-Netto, Camillo. III. Gonalves, Silvia
Alencar.
CDU 616.314

Catalogao na publicao: Ana Paula M. Magnus CRB 10/2052

Verso impressa
desta obra: 2014

2014

Editora Artes Mdicas Ltda., 2014


Gerente editorial: Letcia Bispo de Lima
Colaboraram nesta edio
Coordenadora editorial: Viviane R. Nepomuceno
Capa: MSDE/Manu Santos Design
Foto de capa: iStockphoto
Projeto grfico e editorao: Know-How Editorial
Ilustraes: Vagner Coelho (p. 32, 44, 47, 49, 87, 215-217, 221-222, 236-237, 242, 274-275, 286-288)
Preparao de originais e leitura final: Know-How Editorial

Nota: Assim como a medicina, a odontologia uma cincia em constante evoluo.


medida que novas pesquisas e a prpria experincia clnica ampliam o nosso
conhecimento, so necessrias modificaes na teraputica, onde tambm se insere o uso de medicamentos. Os organizadores desta obra consultaram as fontes
consideradas confiveis, em um esforo para oferecer informaes completas e, geralmente, de acordo com os padres aceitos poca da publicao. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alteraes nas cincias mdicas,
os leitores devem confirmar estas informaes com outras fontes. Por exemplo, e
em particular, os leitores so aconselhados a conferir a bula completa de qualquer
medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informao
contida neste livro est correta e de que no houve alterao na dose recomendada
nem nas precaues e contraindicaes para o seu uso. Esta recomendao par
ticularmente importante em relao a medicamentos introduzidos recentemente no
mercado farmacutico ou raramente utilizados.

Reservados todos os direitos de publicao


EDITORA ARTES MDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAO S.A.
Editora Artes Mdicas Ltda.
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

autores

JOS CARLOS PEREIRA


Professor titular do Departamento de Dentstica, Endodontia e Materiais Odontolgicos
da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de So Paulo (FOB/USP). Mestre
e Doutor em Reabilitao Oral pela FOB/USP. Ps-Doutor em Biologia do Complexo Dentinopulpar pela University of Florida, Estados Unidos.
CAMILLO ANAUATE-NETTO
Cirurgio-dentista. Professor da disciplina de Dentstica da Universidade Bandeirante
Anhanguera (Uniban). Coordenador do Mestrado Profissional em Biomateriais em Odontologia e vice-coordenador do Programa de Biotecnologia e Inovao em Sade da Uniban.
Especialista em Dentstica Restauradora pelo Conselho Regional de Odontologia de So
Paulo (CROSP). Especialista em Ensino Odontolgico pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Mestre e Doutor em Dentstica pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (FOUSP).
SILVIA ALENCAR GONALVES
Odontloga. Professora da disciplina de Dentstica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FOUFRJ). Especialista em Dentstica pela UFRJ. Mestre em Clnica Odontolgica: Dentstica pela Universidade de Taubat (Unitau). Doutora
em Dentstica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Alejandra Hortencia Miranda Gonzlez


Professora e pesquisadora do Curso de Graduao em
Odontologia e do Programa de Ps-Graduao do Mestrado Profissional em Biomateriais em Odontologia da
Uniban. Colaboradora do Programa de Ps-Graduao
em Biotecnologia no Mestrado e Doutorado acadmicos
da Uniban. Mestre e Doutora em Qumica pelo Instituto
de Qumica da Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho (Unesp) (Araraquara/SP). Ps-Doutora
junto ao Centro Multidisciplinar para o Desenvolvimento de Materiais Cermicos da Universidade Federal de
So Carlos (UFSCar).
Alessandra Pereira de Andrade
Cirurgi-dentista. Mestre, Doutora e Ps-Doutora em
Dentstica pela FOUSP.
Alessandra Reis
Professora adjunta dos Cursos de Graduao e Ps-Graduao da Universidade Estadual de Ponta Grossa
(UEPG). Pesquisadora do CNPq (1C). Doutora em Materiais Dentrios pela FOUSP.

Alessandro D. Loguercio
Professor adjunto da disciplina de Dentstica Restauradora
da UEPG. Pesquisador do CNPq (1B). Especialista e Mestre
em Dentstica Restauradora pela Universidade Federal de
Pelotas (UFPel). Doutor em Materais Dentrios pela FOUSP.
Ana Cecilia Correa Aranha
Professora Doutora do Departamento de Dentstica da
FOUSP. Corresponsvel pelo Laboratrio Especial de Laser em Odontologia (LELO-FOUSP).
Ana Paula Dias Ribeiro
Cirurgi-dentista. Professora adjunta do Departamento
de Odontologia da Faculdade de Cincias da Sade da
Universidade de Braslia (UnB). Mestre e Doutora em Reabilitao Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
(Araraquara/ SP) (FOAr/Unesp).
Ana Regina Cervantes Dias
Professora de Dentstica da Unigranrio. Especialista em Dentstica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC/RJ). Mestre e Doutora em Dentstica pela UERJ.

VI

o Autores

Andr Guaraci De Vito Moraes


Professor da disciplina de Materiais Dentrios na Universidade Nove de Julho (Uninove). Professor do curso de Atualizao em Dentstica da Escola de Aperfeioamento da
Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas (EAP-APCD).
Doutor e Mestre em Materiais Dentrios pela FOUSP.
Andr Luiz Fraga Briso
Cirurgio-dentista. Professor adjunto da disciplina de
Dentstica da Faculdade de Odontologia de Araatuba da
Unesp. Doutor e Mestre em Clnica Odontolgica: Dentstica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas (FOP/Unicamp).
Andra Anido-Anido
Cirurgi-dentista. Professora Doutora dos Cursos de
Odontologia e do Mestrado Profissional em Biomateriais
na rea de Biomateriais em Odontologia da Uniban. Especialista em Dentstica pela UMC. Mestre e Doutora em
Odontologia Restauradora pela Unesp.
Angela Mayumi Shimaoka
Cirurgi-dentista. Mestre, Doutora e Ps-Doutora em
Dentstica pela FOUSP.
Antonio S. Sakamoto Junior
Cirurgio-dentista. Especialista em Dentstica Restauradora pelo CETAO/SP. Mestre e Doutorando em Dentstica Restauradora da UEPG.
Bella Luna Colombini Ishikiriama
Cirurgi-dentista. Professora auxiliar I da Universidade
do Sagrado Corao (USC). Especialista em Periodontia
pela Sociedade de Promoo Social do Fissurado Labiopalatal do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da USP (Profis/HRAC-USP). Doutora em Biologia Oral pela FOB/USP.
Bianca M. Vimercati
Cirurgi-dentista. Professora dos Cursos de Atualizao
em Odontologia Esttica e Especializao em Dentstica
da Associao Brasileira de Odontologia do Esprito Santo (ABO/ES). Professora de Dentstica na ESFA. Especialista em Dentstica Restauradora pela Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Mestre e Doutora em
Odontologia: Dentstica pela UERJ.
Carlos Alberto de Souza Costa
Professor titular do Departamento de Fisiologia e Patologia da FOAr/Unesp. Pesquisador do CNPq. Mestre e
Doutor em Patologia Bucodental pela FOP/Unicamp.
Ps-Doutor pela University of Michigan, Estados Unidos.
Carlos de Paula Eduardo
Professor titular do Departamento de Dentstica da
FOUSP. Coordenador do LELO-FOUSP.

Carlos F. Santos
Professor titular da disciplina de Farmacologia da FOB/
USP. Mestre e Doutor em Farmacologia pela Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(FMRP/USP). Livre-docente em Farmacologia da FOB/USP.
Cristian Higashi
Cirurgio-dentista. Professor colaborador das disciplinas
de Escultura Dental e Clnica Integrada da UEPG. Mestre e Doutor em Dentstica Restauradora pela UEPG.
Doutorado Sanduche na Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto (FMDUP), Portugal.
Cristina de Mattos Pimenta Vidal
Cirurgi-dentista. Mestre em Odontologia: Dentstica
pela FOAr/Unesp. Doutora em Materiais Dentrios pela
FOP/Unicamp.
Denise Fonseca Crtes
Cirurgi-dentista. Professora adjunta na Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Especialista em Dentstica
pela Profis de Bauru. Especialista em Prtese Dental pela
UFRJ. Mestre e Doutora em Dentstica pela FOB/USP.
Diana Gabriela Soares
Dentista. Pesquisadora do Laboratrio de Patologia Experimental e Biomateriais da FOAr/Unesp. Especialista,
Mestre e Doutoranda em Reabilitao Oral: Prtese Dental da FOAr/Unesp.
Eduardo Batista Franco
Professor titular do Departamento de Dentstica: Materiais Odontolgicos da FOB/USP. Mestre e Doutor em
Dentstica pela FOB/USP.
Fbio Dupart Nascimento
Professor do Programa de Ps-Graduao em Biomateriais em Odontologia da Uniban. Doutor em Biologia Molecular pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Felipe Augusto Villa Verde
Cirurgio-dentista. Especialista em Dentstica Restauradora pela EAP-ABO (Ponta Grossa/PR). Mestre em Dentstica Restauradora pela UEPG.
Flvio Augusto Cardoso de Faria
Cirurgio-dentista. Professor associado de Farmacologia
da FOB/USP. Mestre e Doutor em Cincias (Farmacologia)
pela FMRP/USP. Livre-docente em Farmacologia da USP.
Galdino Iague Neto
Cirurgio-dentista. Professor de Ortodontia da UMC e
da Universidade Braz Cubas (UBC). Pesquisador do Programa de Ps-Graduao em Ortodontia da Uniararas.
Mestre em Ortodontia pela FOB/USP. Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araatuba
(FOA/Unesp).

Autores
o VII

Giovana Mongruel Gomes


Cirurgi-dentista. Professora do Departamento de
Odontologia da UEPG. Mestre e Doutoranda em Dentstica Restauradora da UEPG.
Hugo Roberto Lewgoy
Cirurgio-dentista. Professor titular de Biomateriais e
Clnica Integrada de Ateno Bsica, do Mestrado Profissional em Biomateriais em Odontologia e do Mestrado e
Doutorado acadmicos em Biotecnologia da Uniban. Especialista, Mestre e Doutor em Dentstica pela FOUSP.
Issis V. Luque Martinez
Odontloga pela Universidad Central de Venezuela. Mestre e Doutoranda em Odontologia da UEPG.
Joo Batista de Souza
Professor associado da Universidade Federal de Gois
(UFG). Mestre e Doutor em Odontologia pela FOB/USP.
Joo Carlos Gomes
Professor associado do Departamento de Odontologia da
UEPG. Mestre e Doutor em Dentstica Restauradora pela
FOAr/Unesp.
Jos Antnio Mesquita Dam
Cirurgio-dentista. Professor associado da UFPel. Mestre e Doutor em Periodontia pela FOB/USP.
Josimeri Hebling
Professor adjunto da disciplina de Odontopediatria do
Departamento de Clnica Infantil da FOAr/Unesp. Pesquisador do CNPq. Mestre e Doutor em Cincias Odontolgicas pela FOAr/Unesp. Ps-Doutor pela University
of Michigan, Estados Unidos.
Karen Muller Ramalho
Cirurgi-dentista. Mestre em Cincias pelo Instituto de
Cincias Biomdicas da USP. Doutora em Cincias Odontolgicas pela FOUSP.
Katia Regina H. Cervantes Dias
Cirurgi-dentista. Professora associada da Faculdade de
Odontologia da FOUFRJ. Professora titular da Faculdade
de Odontologia da UERJ (FOUERJ). Especialista em
Dentstica pela FOUERJ. Mestre e Doutora em Clnica
Odontolgica pela FOUSP. Ps-Doutora pela Boston
University, Estados Unidos.

Luana Severo Alves


Cirurgi-dentista. Tcnica-administrativa da Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS). Mestre e Doutora em Odontologia/Clnica Odontolgica: Cariologia/Dentstica pela UFRGS.
Luciana Fvaro Francisconi
Cirurgi-dentista. Especialista em Dentstica pela FOB/
USP. Mestre e Doutora em Odontologia/Cincias Odontolgicas Aplicadas: Dentstica pela FOB/USP.
Marcela Pagani Calabria
Cirurgi-dentista. Professora de Sade Coletiva da Ps-Graduao da USC. Professora da disciplina de Dentstica
da USC. Especialista em Dentstica pela Fundao Bauruense de Estudos Odontolgicos (FUNBEO) da FOB/
USP. Mestre e Doutora em Dentstica pela FOB/USP.
Marcela Rocha de Oliveira Carrilho
Cirurgi-dentista. Professora titular da Uniban. Professora visitante da University of Western Ontario, Estados
Unidos. Doutora em Materiais Dentrios pela USP. Ps-Doutora pela FOP/Unicamp e pela Medical College of
Georgia, Estados Unidos.
Marcelo Massaroni Peanha
Cirurgio-dentista. Professor do Curso de Odontologia
da Universidade de Vila Velha (UVV). Especialista em
Prtese Dentria pela UFES. Mestre em Clnica Odontolgica pela UFES.
Marcio Vivan Cardoso
Cirurgio-dentista. Especialista em Dentstica Restauradora pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Mestre e Doutor em Dentstica Restauradora pela FOUSP.
Ps-doutor pela Katholieke Universiteit Leuven, Blgica.
Marco Antnio Masioli
Professor associado da UFES. Mestre em Dentistica pela
UERJ. Doutor em Clinica Odontologica pela UERJ.
Marcos Barceleiro
Professor adjunto III e coordenador do Curso de Ps-Graduao em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Nova
Friburgo. Especialista em Dentstica Restauradora pela
UERJ. Mestre em Dentstica pela Universidade de Taubat (Unitau). Doutor em Dentstica pela UERJ.

Lawrence Gonzaga Lopes


Professor adjunto da UFG. Mestre e Doutor em Dentstica pela FOB/USP.

Maria Teresa Atta


Cirurgi-dentista. Professora associada III do Departamento de Dentstica, Endodontia e Materiais Odontolgicos da
FOB/USP. Mestre e Doutora em Dentstica pela FOB/USP.

Linda Wang
Professora associada do Departamento de Dentstica, Endodontia e Materiais Odontolgicos da FOB/USP. Mestre e
Doutora em Odontologia: Dentstica pela FOB/USP.

Marina Stella Bello-Silva


Colaboradora do LELO-FOUSP. Doutora pelo Departamento de Dentstica da FOUSP e pela RWTH Aachen
University, Alemanha.

VIII o Autores

Marisa Maltz
Cirurgi-dentista. Professora titular do Departamento de
Odontologia Preventiva e Social da UFRGS. Mestre em
Odontologia Preventiva e Social pela UFRGS. Doutora
em Odontologia pela University of Gothenburg, Sucia.

Roberta Caroline Bruschi Alonso


Cirurgi-dentista. Professora Doutora do Mestrado Profissional em Biomateriais em Odontologia da Uniban.
Mestre, Doutora e Ps-Doutora em Materiais Dentrios
pela FOP/Unicamp.

Milko Villarroel
Professor adjunto de Dentstica da Universidad de Valparaso, Chile. Licenciado em Odontologia pela Universidad de
Valparaso, Chile. Mestre em Clnica Integrada pela UEPG.
Doutor em Dentstica Restauradora pela FOAr/Unesp.

Rodrigo Carlos Nahas de Castro Pinto


Professor dos Cursos de Atualizao e Especializao em
Periodontia da ESO, So Paulo. Professor dos Cursos de
Atualizao e Especializao em Periodontia da ABO,
Santos. Especialista em Periodontia pela Profis, Bauru.
Mestre em Periodontia pela FOUSP. Doutorando em Periodontia da FOUSP.

Mitsue Fujimaki
Cirurgi-dentista. Professora adjunta do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring (UEM). Especialista em Odontologia em Sade Coletiva pela FOB/
USP. Mestre em Biologia e Patologia Bucodental pela FOP/
Unicamp. Doutora em Cariologia pela FOP/Unicamp.
Osnara Maria Mongruel Gomes
Professora associada do Departamento de Odontologia
da UEPG. Coordenadora do Programa de Ps-Graduao stricto sensu Mestrado e Doutorado em Odontologia da UEPG. Especialista, Mestre e Doutora em Dentstica Restauradora pela FOAr/Unesp.
Patricia Moreira de Freitas
Professora Doutora do Departamento de Dentstica da
FOUSP. Vice-coordenadora do LELO-FOUSP. Especialista e Mestre em Dentstica pela FOP/Unicamp. Doutora
em Dentstica pela FOUSP.
Paulo Henrique Perlatti DAlpino
Professor do Curso de Odontologia e do Mestrado Profissional em Biomateriais em Odontologia da Uniban. Mestre e Doutor em Dentstica pela FOB/USP. Ps-Doutor
em Fsica Aplicada: Cincias dos Materiais pela Unesp.
Polliana Scaffa
Cirurgi-dentista. Especialista em Dentstica pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul (Faodo-UFMS). Mestre em Dentstica pela FOB/USP.
Doutora em Materiais Dentrios pela FOP/Unicamp.
Raquel Sano Suga Terada
Professora associada do Curso de Odontologia da UEM.
Especialista em Sade Coletiva pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC/PR). Mestre e Doutora em
Dentstica pela FOB/USP.
Renata C. Pascotto
Cirurgi-dentista. Professora associada da disciplina de
Dentstica do Curso de Odontologia da UEM. Mestre e
Doutora em Dentstica pela FOB/USP.
Ricardo Amore
Cirurgio-dentista. Professor do Mestrado Profissional
em Biomateriais em Odontologia da Uniban. Mestre e
Doutor em Dentstica pela Unesp.

Rubens Crte Real de Carvalho


Professor titular do Departamento de Dentstica da
FOUSP. Mestre e Doutor em Dentstica pela FOUSP.
Samuel Jorge Moyss
Cirurgio-dentista. Professor titular da PUC/PR. Professor adjunto da Universidade Federal do Paran (UFPR).
Doutor em Epidemiologia e Sade Pblica pela University of London, Reino Unido.
Srgio Kiyoshi Ishikiriama
Cirurgio-dentista. Professor Doutor do Departamento
de Dentstica, Endodontia e Materiais Odontolgicos da
FOB/USP. Mestre em Periodontia pela FOB/USP. Doutor
em Dentstica Restauradora pela FOB/USP.
Vera Mendes Soviero
Cirurgi-dentista. Professora adjunta da disciplina de
Odontopediatria da UERJ. Especialista, Mestre e Doutora em Odontopediatria pela UFRJ.
Vinicius Di Hiplito
Cirurgio-dentista. Professor titular dos Cursos de Graduao em Odontologia e do Mestrado Profissional em
Biomateriais em Odontologia da Uniban. Mestre e Doutor em Materiais Dentrios pela FOP/Unicamp.
Viviane Hass
Mestre e Doutoranda em Dentstica Restauradora da UEPG.
Wagner Baseggio
Cirurgio-dentista. Professor titular na Universidade Paranaense (Unipar). Mestre e Doutor em Dentstica pela
FOB/USP.
Yasmine Mendes Pupo
Professora adjunta do Curso de Graduao em Odontologia e da Especializao Integrada em Prtese e Dentstica
da Universidade Tuiuti (UTP). Mestre e Doutora em
Odontologia: Dentstica Restauradora e linha de pesquisa
de Propriedades Fsico-qumicas e Biolgicas de Materiais pela UEPG.

apresentao

O Grupo Brasileiro de Professores de Dentstica


(GBPD) sempre se pautou por ser uma associao que
congrega um conjunto diferenciado de pessoas mobilizadas pelo ideal comum de pesquisar e ensinar, a alunos e
profissionais, as tcnicas mais modernas e eficientes de
preveno da crie dental e outras leses que podem acometer os dentes, alm de tcnicas restauradoras nos casos
em que os elementos dentrios j se encontram afetados.
Em seus 40 anos de existncia, o GBPD marcou positivamente seus associados com aes que contriburam
para a manuteno do elevado nvel de todos os seus
membros, ao promover, principalmente, reunies cientficas bienais, nas quais eram ministrados cursos de atualizao com renomados professores do pas e do exterior,
bem como simpsios, conferncias e painis que envolveram tambm a expertise de seus scios. Nos primrdios
do grupo, quando seus membros docentes vivenciavam
grande dificuldade para preparao de material didtico,
o GBPD organizou, com o auxlio de colegas de diversas
regies do pas, uma coleo de diapositivos doada como
recurso de apoio pedaggico para todas as instituies de
Odontologia do Brasil e disponibilizada para seus associados a preo de custo.
Uma caracterstica marcante do GBPD que todos os
seus membros contribuem e usufruem. No h um grupo
dominante, que impede o crescimento dos demais colegas. Ao contrrio, a fraternidade sua marca tpica.
Com o passar do tempo, outras formas de manuteno
da dinmica do conhecimento vivo foram colocadas para
os membros desse grupo, com a edio de livros e da revista do GBPD, somada aos encontros bienais.
Neste sculo XXI, o enorme volume de informao
exigiu um trabalho de sistematizao para que as inovaes fossem criteriosamente tratadas e traduzidas em conhecimento til. O compartilhamento desse conhecimento, tradicionalmente fragmentado, j no atendia s
necessidades dos estudantes e profissionais, que demandavam explicaes mais completas sobre o universo abrangido pelas diferentes disciplinas e suas temticas. Atenta a
essa nova realidade, a direo do GBPD teve a iniciativa
empreendedora de idealizar um novo livro que abordasse
os contedos da Dentstica de maneira holstica, com uma
viso multidisciplinar.
Para compor o livro Dentstica: uma abordagem multidisciplinar, foram convidados docentes/pesquisadores de
renomada competncia, atuantes em instituies priva-

das, pblicas, federais, estaduais, e com publicaes no


pas e no exterior.
Os autores dos diversos captulos deste livro abordam
temas tradicionais de Dentstica de maneira inovadora,
como a introduo da Biologia Molecular nessa especialidade, orientaes seguras para a prtica teraputica em Dentstica, princpios fsicos da fotopolimerizao e suas aplicaes clnicas e a utilizao do laser e do LED. Outros temas,
igualmente importantes para uma prtica diferenciada e
que ainda no tm recebido muita ateno em livros-texto,
so a inter-relao da Dentstica com a Periodontia e o tratamento ortodntico como coadjuvante do tratamento restaurador, abordados de maneira clara e didtica neste livro.
Os captulos que tratam da fisiologia e resposta s injrias do complexo dentino-pulpar e dos tratamentos conservadores da vitalidade pulpar se completam de maneira
primorosa. Do mesmo modo, aqueles que abordam o exame clnico, o diagnstico e o plano de tratamento restaurador e as manifestaes clnicas da crie dental (diagnstico
e tratamento da dentina cariada) so perfeitamente articulados e de fcil compreenso.
Outros assuntos com os quais os profissionais e os professores esto mais habituados, como preparo cavitrio
para restauraes diretas, instrumentao cavitria para
restauraes indiretas, interao dos sistemas restauradores adesivos com o esmalte e a dentina, cimentao adesiva,
restaurao de leses dentrias no cariosas e de dentes vitais e tratados endodonticamente, so apresentados com
novo enfoque, atraindo a ateno do leitor e contribuindo
para uma prtica odontolgica de alto nvel, traduzida em
grande satisfao pessoal para quem a exerce e melhor
qualidade de vida para os pacientes.
Como fundadora do GBPD, eu me senti extremamente honrada pelo convite para apresentar este livro.
Cumprimento o professor Jos Carlos Pereira, atual
presidente do GBPD e diretor da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB), da Universidade de So Paulo, pela
feliz iniciativa de organizar este livro e marcar sua passagem pela coordenao do grupo com esta contribuio
que beneficiar especialistas, alunos, professores, clnicos
gerais e a comunidade assistida com conhecimentos
avanados e mais slidos da profisso.
Maria Fidela de Lima Navarro
Ex-presidente do GBPD, ex-diretora da FOB,
ex-secretria-geral da USP e ex-presidente da
International Association for Dental Research

prefcio

possvel notar que alguns procedimentos odontolgicos restauradores, sobretudo os que abordam os aspectos estticos da boca e da face, passaram a ter destaque
especial, tornando-se, na viso de muitos, mais importantes ou interessantes do que a prtica restauradora para
a recuperao da sade dental e bucal. como se a beleza
do sorriso, mais do que a funo mastigatria em seus
princpios fisiolgicos, passasse a ser o determinante da
sade geral. Sem qualquer depreciao da importncia da
esttica na expresso comportamental dos indivduos,
no se deve esperar que o contedo seja maior que o continente, isto , que a Odontologia restauradora esttica,
um dos contedos do ensino e da prtica dos procedimentos clnicos restauradores, sobreponha-se disciplina de Dentstica nesse caso, o continente.
Assim, no ano em que comemora quatro dcadas de
existncia, o Grupo Brasileiro de Professores de Dentstica
(GBPD) lana um novo livro. No se trata aqui de apenas
mais um livro. Mas de um texto que ratifica a posio da
Dentstica como a especialidade que lidera e conduz o ensino e o domnio do espectro das prticas preservadoras e
restauradoras das estruturas dentais, integrada a outras
especialidades e alicerada nos conhecimentos cientficos
e tcnicos. A publicao de Dentstica: uma abordagem
multidisciplinar tem esse foco e, com isso, atende a um dos
compromissos do GBPD, lavrado em seu estatuto: promover o aprimoramento e a integrao dos programas de ensino de Dentstica com as disciplinas afins.
Ainda assim, este no um livro corporativo, embora
traga consigo a identidade do GBPD. Como todo o livro-texto persegue, desde o incio de sua idealizao, o objetivo aqui identificar a Dentstica como especialidade
que vai alm da prtica. Isso explica o delineamento de
seu contedo, que contempla um elenco de tpicos que
permitir ao leitor ter em mente o complexo de conhecimentos cientficos e tcnicos necessrios para a realizao do tratamento restaurador, no cenrio do sistema estomatogntico.

Pela natureza de seu contedo e por sua apresentao,


configura-se como um texto que servir to bem ao professor e ao clnico experiente como ao estudante de
Odontologia que d os primeiros passos para a compreenso dos segredos da prtica restauradora dental. Ser,
com certeza, um instrumento didtico importante para
auxiliar no ensino da Dentstica e das especialidades que
a ela se integram.
Certamente, este livro no existiria sem a colaborao
pronta e desinteressada de todos os autores que dele participam. So professores e pesquisadores que tm dedicado seu tempo a detectar e compreender os fenmenos que
ocorrem nas estruturas bucais, de modo geral, e dos dentes, em particular; cientistas que propem solues para
os problemas da sade bucal; clnicos experientes que
praticam e aprimoram as tcnicas restauradoras. A eles
nossos agradecimentos sinceros pela dedicao feitura
deste livro e nossa profunda admirao pelo trabalho que
realizam.
Resta dizer que a materializao deste livro foi possvel graas eficincia, conduta profissional e, por que
no dizer, pacincia da Editora Artes Mdicas, parceira
nesta publicao, bem como em outros livros do GBPD.
Ao oferecer este livro aos seus associados e comunidade odontolgica em geral, o Grupo Brasileiro de Professores de Dentstica est ciente de que a diversidade e a
natureza mutante do pensamento so ferramentas essenciais para o ensino e a motivao permanente ao desenvolvimento cientfico. Assim como a obedincia aos dogmas no faz o crente, tambm um homem no se faz
artista s por seguir servilmente os cdigos de uma arte
(Rabindranath Tagore). Nesse particular, cincia e arte se
integram neste texto e acabam por demonstrar o carter
privilegiado da profisso odontolgica.
Jos Carlos Pereira
Camillo Anauate-Netto
Silvia Alencar Gonalves

sumrio

1 COMPLEXO DENTINO-PULPAR: fisiologia e


resposta s injrias 1
Diana Gabriela Soares o Ana Paula Dias Ribeiro o
Andr Luiz Fraga Briso o Josimeri Hebling o
Carlos Alberto de Souza Costa
Introduo1
Complexo dentino-pulpar 1
Odontognese1
Dentina3
Polpa dental 4
Resposta do complexo dentino-pulpar aos agentes
irritantes4
Repercusso dos procedimentos clnicos no complexo
dentino-pulpar7
Preparo cavitrio 8
Turbina de alta velocidade 8
Mtodo qumico/mecnico 9
Laser de Er:YAG 9
Procedimentos restauradores 10
Capeamento pulpar indireto 11
Hidrxido de clcio 11
Sistemas adesivos 12
Cimento de ionmero de vidro 14
Capeamento pulpar direto 15
Agentes cimentantes 18
Clareamento dental 19
Consideraes finais 20
Referncias20
2 A BIOLOGIA MOLECULAR APLICADA
DENTSTICA25
Marcela Rocha de Oliveira Carrilho o
Cristina de Mattos Pimenta Vidal o
Polliana Scaffa o Andr Guaraci De
Vito Moraes o Fbio Dupart Nascimento
Introduo25
O papel das proteases endgenas na progresso das
leses de crie 25
Contribuio da Biologia Molecular na proposio
de um novo modelo para explicar a progresso das
leses de crie 25

O papel das proteases endgenas na integridade das


restauraes dentais 34
Contribuio da Biologia Molecular na proposio
de teraputicas de controle da degradao das
restauraes adesivas 34
Consideraes finais 37
3 TRATAMENTOS CONSERVADORES DA POLPA
DENTRIA43
Linda Wang o Marcela Pagani Calabria o
Luciana Fvaro Francisconi o
Maria Teresa Atta o Jos Carlos Pereira
Introduo43
Complexo dentino-pulpar 43
Diagnstico da crie 48
Diagnstico clnico da condio pulpar 49
Testes subjetivos 49
Anamnese e exame clnico 49
Testes objetivos 49
Testes clnicos de confirmao de
diagnstico52
Materiais para os tratamentos conservadores
da polpa 52
Hidrxido de clcio 54
Agregado de trixido mineral (MTA) 56
Sistemas adesivos 57
Procedimentos conservadores da vitalidade
pulpar59
Tratamento expectante ou terapia pulpar
indireta60
Terapia pulpar indireta: 1 sesso 60
Terapia pulpar indireta: 2 sesso 62
Tratamentos da polpa exposta ao meio
bucal62
Proteo pulpar direta 64
Proteo pulpar direta: 1a sesso64
1. Isolamento absoluto 64
2. Remoo completa do tecido cariado
e concluso do preparo cavitrio 64
3. Hemostasia e limpeza com gua de
hidrxido de clcio 64

XIV o Sumrio

4. Capeamento pulpar propriamente dito 64


5. Procedimento restaurador 65
Proteo pulpar direta: 2a sesso 65
1. Anamnese e exames clnico e
radiogrfico 65
2. Inspeo da rea da exposio 65
Curetagem pulpar 66
Curetagem pulpar: sequncia operatria 66
Consideraes finais 68
Referncias69
4 CRIE: diagnstico e planejamento preventivo
e restaurador73
Renata C. Pascotto o Raquel Sano Suga Terada o
Mitsue Fujimaki o Samuel Jorge Moyss
Introduo73
Consideraes gerais 73
Etiologia da crie 74
Abordagem biolgica ou individual 74
Abordagem socioecolgica 74
Mtodos de diagnstico da crie 75
Mtodo de diagnstico clnico individual 77
Diagnstico de leses de crie proximais 80
Diagnstico de leses de crie oclusais 82
Mtodo de diagnstico comunitrio 82
Planejamento preventivo e restaurador 83
Planejamento clnico individual 83
Planejamento das aes coletivas 86
Diferena entre o planejamento individual e
coletivo86
Gesto em sade bucal como ferramenta bsica
para o planejamento coletivo 87
Papel da promoo da sade 88
Construo das redes de ateno sade 88
Mtodos coletivos de preveno da crie 88
Fluoretao das guas de
abastecimento88
Escovao dental supervisionada com
dentifrcios fluoretados 88
Restauraes ART como estratgia de
promoo de sade bucal 89
Enxaguatrios (bochechos) bucais 90
Educao em sade bucal 90
Monitoramento e avaliao da ateno 90
Formao dos profissionais para uma viso
ampliada sobre sade geral e bucal 91
Clnica ampliada como modelo de
organizao91
Consideraes finais 91
Referncias92

5 O MANEJO DA DOR NA DENTSTICA


RESTAURADORA95
Flvio Augusto Cardoso de Faria o
Bella Luna Colombini Ishikiriama o
Carlos F. Santos
Introduo95
Por que o controle da dor importante na Dentstica
restauradora?95
Controle transoperatrio da dor: anestsicos
locais97
Mecanismo de ao 98
Durao da anestesia 100
Influncia do pH 100
Sensibilidade diferencial das fibras
nervosas101
Associao de vasoconstritores 101
Reaes adversas dos anestsicos locais 105
Doses mximas recomendadas 106
Uso de anestsicos locais na gravidez e
lactao106
Controle ps-operatrio da dor: AINEs e
opioides107
Consideraes finais 112
Referncias113
6 REMOO PARCIAL DA DENTINA
CARIADA: Odontologia atual baseada em
evidncias115
Denise Fonseca Crtes o Luana Severo Alves o
Marisa Maltz o Vera Mendes Soviero
Introduo115
Diagnstico de crie, deteco de leses cariosas e
deciso de tratamento 115
Mtodos de identificao e remoo do tecido
cariado116
Adeso dentinria e remoo parcial de tecido
cariado119
Evidncias cientficas sobre a remoo de tecido
cariado119
Tratamento expectante 120
Capeamento pulpar indireto com dentina cariada
subjacente120
Remoo parcial de dentina cariada em
leses profundas de crie em dentes
permanentes 120
Selamento de leses cariosas sem remoo
prvia de tecido cariado 122
Tratamento restaurador atraumtico 122
Evidncias clnicas 122
Evidncias microbiolgicas 122

Sumrio
o XV

Evidncias radiogrficas 123


Evidncias laboratoriais 124
Consideraes finais 124
Referncias125
7 PREPARO CAVITRIO PARA RESTAURAES
DIRETAS: novas perspectivas 129
Ricardo Amore o Camillo Anauate-Netto o
Hugo Roberto Lewgoy o Andra Anido-Anido o
Roberta Caroline Bruschi Alonso o Marcela Rocha
de Oliveira Carrilho oFbio Dupart Nascimento
o Paulo Henrique Perlatti DAlpino o Vinicius Di
Hiplito o Alejandra Hortencia Miranda Gonzlez
Introduo129
Principais requisitos dos preparos cavitrios 131
Adequao cavitria para restauraes minimamente
invasivas131
Caso clnico 134
Caso clnico de cavidade tipo tnel 136
Preparos cavitrios com largura maior que um quarto
da distncia intercuspdica 136
Preparo cavitrio para amlgama 136
Configurao da caixa proximal em preparos de classe
II para amlgama 139
Preparo cavitrio para resina composta 140
Consideraes finais 146
Referncias147
8 PREPARO CAVITRIO PARA RESTAURAES
ESTTICAS INDIRETAS149
Marco Antnio Masioli o Marcelo Massaroni
Peanha o Bianca M. Vimercati o Milko Villarroel
Introduo149
Princpios biolgicos e mecnicos 150
Princpios biolgicos 150
Conservao da estrutura dental 150
Preservao da sade pulpar 150
Conservao e manuteno da sade dos tecidos
adjacentes150
Princpios mecnicos 150
Reteno e estabilidade 150
Altura e forma do preparo 151
Caractersticas da cimentao 151
Consideraes sobre preparo cavitrio para
restauraes estticas indiretas 152
Cermicas pobres em slica 152
Cermicas ricas em slica 152
Caractersticas peculiares 152
Restauraes com espessura uniforme 152

Expulsividade das paredes do preparo 152


Paredes planas e ngulos arredondados 152
Trminos cervicais 153
Tipos de preparos para as restauraes
indiretas153
Protocolo de preparo para restauraes estticas
indiretas154
Inlay em cermica pura 154
Onlay em cermica pura 155
Coroa total em cermica pura 156
Caso clnico de faceta indireta em cermica 158
Consideraes finais 159
Referncias159
9 ALTERNATIVAS CLNICAS PARA MINIMIZAR
A DEGRADAO DA INTERFACE DE UNIO
DENTINA161
Alessandra Reis o Issis V. Luque Martinez o
Viviane Hass o Alessandro D. Loguercio
Introduo 161
Fatores envolvidos no envelhecimento das interfaces
de unio dentina 162
Degradao da parte resinosa 163
Degradao das fibrilas colgenas 165
Como melhorar a estabilidade da unio resinadentina166
Melhorar a impregnao do adesivo em dentina
desmineralizada e mineralizada 167
Melhorar a resistncia do polmero formado pelos
sistemas adesivos 170
Melhorar a resistncia das fibrilas colgenas
degradao enzimtica 173
Outras abordagens 176
Consideraes finais 176
Referncias177
10
CIMENTAO ADESIVA183
Rubens Crte Real de Carvalho o Angela
Mayumi Shimaoka o Alessandra Pereira
de Andrade o Marcio Vivan Cardoso
Introduo183
Tipos de agentes de cimentao 184
Agentes cimentantes no adesivos 184
Agentes cimentantes adesivos 184
Cimentos de ionmero de vidro 184
Cimentos resinosos 185
Tcnica operatria 188
Consideraes finais 193
Referncias193

XVI o Sumrio

11 TRATAMENTO DE LESES CERVICAIS 195


Ana Regina Cervantes Dias o Katia Regina H.
Cervantes Dias o Silvia Alencar Gonalves o
Marcos Barceleiro
Introduo195
Tipos de leses no cariosas 196
Eroso196
Abraso199
Atrio199
Abfrao200
Leses multifatoriais 201
Tratamento202
Restaurao203
Hipersensibilidade206
Laser207
Flor208
Cloreto de estrncio e sais de potssio 208
Dessensibilizantes dentinrios resinosos 208
Derivados de casena 209
Novamin209
Nano-hidroxiapatita209
Arginina210
Procedimentos cirrgicos 210
Consideraes finais 211
Referncias211
12 PRINCPIOS E PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS
APLICADOS DENTSTICA 213
Srgio Kiyoshi Ishikiriama o Bella Luna
Colombini Ishikiriama o Rodrigo Carlos Nahas
de Castro Pinto o Jos Antnio Mesquita Dam
Introduo213
O que biolgico? 214
Distncias biolgicas 215
Biotipos periodontais 216
O que esttico? 217
Parmetros estticos do periodonto 218
Znite gengival 218
Posio da margem gengival 218
Papila interdentria ou gengival 219
Solucionando problemas biolgicos 221
Invaso do espao biolgico 221
Cirurgia de aumento de coroa (osteotomia e
osteoplastia)222
Extruso dentria 224
Falta de mucosa ceratinizada 226
Solucionando problemas estticos 226
Planejamento multidisciplinar para o tratamento
de discrepncias de margem gengival 226

Recesso gengival 227


Sorriso gengival 229
Consideraes finais 230
Referncias232
13 PRINCPIOS FSICO-QUMICOS DA
FOTOATIVAO: implicaes clnicas
em restauraes diretas com resinas
compostas235
Lawrence Gonzaga Lopes o Joo Batista de Souza
o Wagner Baseggio o Eduardo Batista Franco
Introduo235
Processo de polimerizao das resinas compostas
ativadas com luz visvel 236
Fontes de luz 239
Lmpada halgena (LH) 239
LED (light emitting diode diodos emissores
de luz) 239
Resinas compostas base de metacrilato 240
Cintica da reao de polimerizao 241
Efeito da tcnica de fotoativao nas propriedades
finais do polmero 243
Tcnicas de fotoativao 243
Modo contnuo de irradiao 244
Uniforme contnuo 244
Gradual ou soft-start 244
Exponencial ou ramp 244
Alto pulso de energia 244
Modo descontnuo de irradiao 244
Pulso interrompido, pulso tardio ou pulse
delay244
Resina composta base de silorano 246
Consideraes finais 248
Referncias250
14 RESTAURAES EM DENTES VITAIS E
TRATADOS ENDODONTICAMENTE:
prognstico e riscos 253
Joo Carlos Gomes o Osnara Maria Mongruel
Gomes o Alessandra Reis o Antonio S. Sakamoto
Junior o Cristian Higashi o Felipe Augusto Villa
Verde o Giovana Mongruel Gomes o
Yasmine Mendes Pupo
Introduo253
Restauraes em dentes vitais 254
Restauraes diretas em dentes anteriores 254
Restauraes indiretas em dentes
anteriores254
Restauraes diretas em dentes
posteriores257

Sumrio
o XVII

Restauraes indiretas em dentes


posteriores257
Procedimentos clnicos para melhor desempenho
das restauraes em dentes vitais 260
Restaurao de dentes tratados
endodonticamente261
Dentes tratados endodonticamente 261
Restaurao de dentes tratados
endodonticamente262
Restauraes com pinos de fibra 263
Restauraes com ncleos metlicos
fundidos263
Consideraes finais 268
Referncias268
15 A INTERVENO ORTODNTICA
ALIADA AOS PROCEDIMENTOS
RESTAURADORES273
Galdino Iague Neto
Introduo273
Diagnstico273
Proporo anterior 274
Planejamento e sequncia do tratamento 275
Passo 1: ajuste da relao molar 275
Passo 2: correo da relao de pr-molares e
caninos275
Passo 3: distribuio dos espaos na regio
anterior275
Oportunidades para o tratamento restaurador 276
Tratamento restaurador prvio ao tratamento
ortodntico276
Tratamento restaurador concomitante ao
tratamento ortodntico 276
Tratamento restaurador posterior ao tratamento
ortodntico277
Tratamentos complementares 281
Consideraes finais 283
Referncias284
16 EVIDNCIAS CIENTFICAS E INDICAES
CLNICAS DOS LASERS DE ALTA E
BAIXA POTNCIA EM DENTSTICA
RESTAURADORA285
Carlos de Paula Eduardo o Ana Cecilia Correa

Aranha o Patricia Moreira de Freitas o


Karen Muller Ramalho o Marina Stella Bello-Silva
Introduo285
O laser em Odontologia 285
Interao da luz com os tecidos 286
Lasers de alta potncia 289
Lasers de baixa potncia 289
Indicaes dos lasers de baixa e alta potncia em
Dentstica restauradora 289
Preparos cavitrios conservadores, condicionamento
dental e adeso ao substrato irradiado 289
Caso clnico 291
Reduo de sensibilidade ps-operatria 293
Laser de baixa potncia na manuteno da sade
gengival 294
Caso clnico 296
Reduo microbiana 298
Leses cervicais no cariosas e hipersensibilidade
dentinria cervical 299
Caso clnico 303
Novas propostas do uso do laser em procedimentos
relacionados Dentstica restauradora 304
Terapia fotodinmica no tratamento restaurador
direto304
Histrico da terapia fotodinmica 304
Mecanismos de ao 304
Mecanismo tipo I ou via formao de
radical304
Mecanismo tipo II ou via formao de oxignio
singleto 304
Fotossensibilizadores (FS) 305
Terapia fotodinmica em Dentstica no tratamento
restaurador direto 305
Condicionamento interno de cermicas
odontolgicas308
Clareamento dental 310
Fontes de luz utilizadas no clareamento
dental 311
Luz halgena 311
LED311
Lasers (alta potncia) 312
Lasers como mtodos promissores para o
diagnstico e preveno da crie dental 312
Consideraes finais 313
Referncias316

COMPLEXO DENTINO-PULPAR:
fisiologia e resposta s injrias
Diana Gabriela Soares
Ana Paula Dias Ribeiro
Andr Luiz Fraga Briso
Josimeri Hebling
Carlos Alberto de Souza Costa

ooINTRODUO
Neste captulo, abordaremos, de maneira geral, o
complexo dentino-pulpar, desde sua formao, durante
a odontognese, passando pelas caractersticas dos tecidos que o compem (dentina e polpa), at como esta estrutura responde s agresses que recebe durante a vida
do elemento dental. Nesse contexto, sero discutidos,
com base em evidncias cientficas, os possveis danos
que determinados procedimentos clnicos podem causar no complexo dentino-pulpar e como podemos evitar, ou pelo menos minimizar, a ocorrncia de leses
nesta estrutura responsvel pela vitalidade do elemento
dental. Para isso, sero abordados os materiais dentrios e as tcnicas amplamente empregados na Dentstica
restauradora contempornea.
COMPLEXO DENTINO-PULPAR
A dentina e a polpa so tecidos que apresentam inter-relao estrutural e funcional durante toda a vida do rgo dental. Responsveis pela sntese e deposio da matriz
de dentina, as clulas da polpa, denominadas odontoblastos, permanecem com seus prolongamentos citoplasmti-

cos no interior dos tbulos dentinrios. Consequentemente, as repercusses e os mecanismos de resposta tecidual
ocorrem de forma integrada, o que determina que a dentina e a polpa sejam entendidas e reconhecidas como integrantes de um mesmo complexo, o complexo dentino-pulpar (Figuras 1.1 a 1.3).
Odontognese
A inter-relao dentina/polpa tem incio na odontognese. Em stios especficos do epitlio bucal (banda epitelial primria), clulas proliferam para formar as lminas dentrias. Imediatamente ao redor delas, ocorre o
fenmeno denominado condensao do ectomesnquima, em que um aglomerado de clulas ectomesenquimticas determina a formao da papila dentria, responsvel pela origem tanto da dentina quanto da polpa dental.
Pelo fato de as clulas da lmina dentria assumirem, em
conjunto, uma estrutura cuja conformao assemelha-se
a um broto, esse estgio chamado de estgio de boto.
Com a condensao das clulas do ectomesnquima, as
clulas localizadas no interior do epitlio continuam a se
desenvolver, caracterizando a formao de uma estrutura
que assume a forma de um capuz. Essa nova estrutura, que

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

D
FD
FD
F

oo Figura 1.1

oo Figura 1.2

oo Figura 1.3

Vista geral da polpa coronria de um pr-molar humano jovem extrado. possvel


observar que a polpa (P) est envolvida pela
dentina (D), a qual internamente revestida
por uma camada contnua de odontoblastos
(setas). Tricrmico de Masson, 32 .

Polpa radicular do mesmo dente apresentado na Figura 1.1. Verifica-se, nesta figura, o
tecido conjuntivo fibroso denso (FD) no
centro da polpa radicular. Tricrmico de Masson, 32 .

Detalhe da polpa radicular. Nota-se o contraste entre o tecido pulpar central fibroso
(FD) e o tecido pulpar perifrico frouxo (F).
Observa-se aqui a camada contnua de
odontoblastos que resveste internamente a
dentina radicular (setas). Tricrmico de Masson, 180 .

repousa sobre a papila dentria, recebe o nome de rgo


dentrio, cuja morfologia determina uma nova fase da
odontognese, o estgio de capuz. Ao redor do rgo dentrio e da papila dentria, um grupamento significante de
clulas ectomesenquimticas se organiza para originar o
folculo dentrio. Nesse momento, o germe dentrio passa
a ser composto de: (1) rgo dentrio, que dar origem ao
esmalte; (2) papila dentria, responsvel pela formao da
dentina e da polpa; e (3) folculo dentrio, que d origem
aos tecidos de suporte do elemento dentrio, como o osso
alveolar, o ligamento periodontal e o cemento.1
Ocorrem diversos fenmenos durante a fase seguinte
da odontognese, chamada de estgio de campnula. Nessa etapa, diferentes estratos (epitlio dentrio externo, retculo estrelado, estrato intermedirio e epitlio dentrio
interno) podem se diferenciar no rgo do esmalte. J na
periferia do rgo dentrio, as clulas mais prximas papila dentria (epitlio dentrio interno) adquirem forma
cilndrica baixa e interagem reciprocamente com as clulas
do ectomesnquima, o que resulta na formao do complexo dentino-pulpar. No epitlio dentrio interno, as clulas
relacionadas s futuras cspides tornam-se colunares altas, dando incio ao estgio tardio de campnula, alm de
promover uma sinalizao, por meio da membrana basal,
que passa a diferenci-las das clulas mais perifricas da
papila dentria, transformando-as em pr-odontoblastos.
Esse fenmeno se inicia pela secreo de fatores de crescimento, particularmente aqueles pertencentes superfam-

lia TGF, os quais se acumulam na membrana basal. Essas


protenas bioativas se relacionam com os receptores de
membrana dos pr-odontoblastos, que passam a secretar
fibronectina e a expressar a protena 165kDa, especfica
para interagir com a fibronectina. A interao entre essas
molculas resulta na diferenciao final dos pr-odontoblastos em odontoblastos, momento em que ocorre o alongamento das clulas e a polarizao do ncleo (assumindo
a posio basal), bem como o desenvolvimento do retculo
endoplasmtico rugoso que se dispe paralelo ao longo do
eixo da clula.2
A partir desse momento, inicia-se a deposio de matriz
de dentina, composta principalmente de colgeno tipo I,
proteoglicanos e protenas no colagenosas, como sialoprotena ssea, sialoprotena da dentina, osteocalcina, fosfoforina, osteopontina, osteonectina, entre outras. Nesse processo,
denominado dentinognese, os odontoblastos se deslocam
centripetamente em relao papila dentria, movimento
em que deixam para trs de seu corpo um prolongamento
citoplasmtico. Durante a mineralizao da matriz dentinria, os prolongamentos citoplasmticos dos odontoblastos
so envolvidos pela matriz mineralizada, formando, assim,
os tbulos dentinrios, os quais conferem a caracterstica de
permeabilidade dentina. Os odontoblastos se organizam
em monocamada em toda a periferia da polpa dental, formando a camada odontoblstica1 (Figura 1.4).
Essa camada de odontoblastos forte e intimamente
unida por junes intercelulares vigorosas que funcio-

Complexo Dentino-Pulpar o

oo Figura 1.4
Detalhe do complexo dentino-pulpar de pr-molar humano ntegro.
Aqui, v-se que os odontoblastos, organizados em camada para revestir internamente a dentina, apresentam prolongamentos citoplasmticos (setas) que se localizam no interior dos tbulos dentinrios.
Tricrmico de Masson, 125 .

nam como um filtro que permite a passagem de gua e de


algumas protenas de baixo peso molecular e ons, formando, assim, o fluido dentinrio, o qual preenche toda
a extenso dos tbulos dentinrios. Ao mesmo tempo em
que a atividade de sntese dos odontoblastos primrios
ocorre, clulas mesenquimais do centro da papila dentria se diferenciam em outros tipos celulares, dando origem regio central da polpa.
Dentina
A dentina considerada um tecido parcialmente mineralizado, formado quase em sua totalidade por cristais
de hidroxiapatita, em meio matriz de colgeno.3,4 De

maneira geral, tem sido demonstrado que sua composio, em volume, de aproximadamente 55% de minerais,
30% de material orgnico e 15% de fluido.5
O tecido dentinrio depositado pelos odontoblastos
por toda a vida do rgo dental. Durante a odontognese
at a erupo e completa formao do pice radicular,
ocorre deposio rpida de dentina (dentina primria)
pelos odontoblastos primrios. Aps esse perodo, ocorre
uma abrupta reduo na deposio de dentina pelos
odontoblastos, porm essa atividade permanece de forma
lenta por toda a vida do rgo dental. Aqui, trata-se da
dentina secundria, a qual promove uma diminuio fisiolgica do volume da cmara pulpar e do canal radicular com o passar dos anos. Como os prolongamentos dos
odontoblastos esto presentes, a dentina primria e a secundria apresentam caracterstica tubular e so tambm consideradas fisiolgicas6 (Figura 1.5).
No tecido dentinrio, possvel diferenciar, ainda, dois
tipos distintos de estruturas com composies diferentes.
Entre os tbulos dentinrios, h um tecido mineralizado
com interposio de colgeno, denominado dentina intertubular. J ao redor dos tbulos dentinrios, existe um tecido dentinrio altamente mineralizado (95%), que leva o
nome de dentina peritubular. A deposio de dentina peritubular promove reduo do dimetro dos tbulos dentinrios da periferia (0,9 m) at a polpa (3,0 m), o que permite que os tbulos dentinrios apresentem a caracterstica
de cone invertido. Alm disso, o nmero de tbulos dentinrios menor na superfcie da dentina (15.000/mm2) do
que prximo polpa (65.000/mm2). Esses fatores permitem que a morfologia da dentina adquira diferentes caractersticas de acordo com a profundidade, fato este que
apresenta repercusso direta sobre a eficcia dos procedimentos restauradores, bem como a respeito dos diversos
procedimentos clnicos sobre o tecido pulpar.4,6

B
MD

MD

oo Figura 1.5
A Corte transversal na regio de deposio de matriz dentinria no
mineralizada (pr-dentina) demonstrada em B. possvel observar a
presena dos tbulos dentinrios que contm, individualmente, prolongamentos citoplasmticos (setas) dos odontoblastos. Entre os tbulos,
pode-se observar a matriz dentinria (MD) rica em colgeno. TEM.

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Polpa dental
A polpa dental constituda por um tecido conjuntivo
frouxo especializado, estruturalmente dividido em camadas: a odontoblstica; a acelular; a rica em clulas; e a
central. Na periferia da polpa, encontram-se clulas organizadas em paliada logo abaixo da pr-dentina, conhecida como camada odontoblstica (Figura 1.6).
Os odontoblastos, quando completamente diferenciados, apresentam-se altamente polarizados (ncleo localizado prximo regio subodontoblstica) e caraterizados como clulas secretoras, com presena abundante do
retculo endoplasmtico rugoso e complexo de Golgi.
Alm disso, seus corpos celulares estabelecem entre si
numerosos contatos por meio das junes intercelulares,
as quais permitem comunicao intercelular e trocas metablicas.7 Responsveis pela produo contnua de dentina fisiolgica (dentina secundria), quando expostas a
injrias, essas clulas podem participar do processo de
esclerose dentinria e produo de dentina reacional,
bem como esto envolvidas na resposta imunoinflamatria da polpa.
Logo abaixo dos odontoblastos, encontra-se uma delgada rea com nenhuma ou com poucas clulas, denominada zona acelular (zona de Weill). Essa camada, atravessada por prolongamentos de clulas adjacentes, vasos e
fibras nervosas, parcialmente ocupada pelo plexo de
Rashkow, constitudo por fibras mielnicas (A- e A-) e
fibras amielnicas (fibras C). Essa estrutura nervosa se
caracteriza por numerosos filetes nervosos, originados
de um ou mais feixes nervosos centrais que penetram a
polpa pelo formen apical e acompanham os vasos sanguneos em sua rota. Deste plexo alguns filetes nervosos,
ricos em receptores para dor, passam atravs dos odontoblastos e terminam na pr-dentina ou dentina (cerca de
100 m dentro dos tbulos dentinrios). Em virtude da
localizao perifrica dessas fibras nervosas de rpida
conduo e baixo limiar de excitabilidade, estmulos externos que conseguem provocar rpida movimentao do
fluido dentinrio promovem a ativao das terminaes
nervosas na embocadura dos tbulos e na cmara pulpar,
gerando o quadro clnico de hipersensibilidade.8 Proposta por Brnnstrm no ano de 1986, essa teoria hidrodinmica a mais aceita pela comunidade cientfica para explicar o fenmeno de hipersensibilidade dentinria.9
Junto camada acelular, existe uma delgada rea especfica de tecido conjuntivo que apresenta notvel
quantidade de clulas, a zona rica em clulas. Nessa regio, est presente uma quantidade considervel de clulas mesenquimais indiferenciadas que funcionam como
um sistema de reserva e que esto diretamente relacionadas com a manuteno da camada odontoblstica e, consequentemente, com a reparao pulpar. J foi observado
que, quando ocorre morte de odontoblastos, seja por um

PD
CO

CA
CRC

oo Figura 1.6
Neste corte histolgico de um dente humano ntegro, pode-se observar as distintas estruturas e camadas que caracterizam o complexo
dentino-pulpar: dentina (D); pr-dentina (PD); camada de odontoblastos (CO); camada acelular (CA); camada rica em clulas (CRC); e
regio central da polpa (P). Tricrmico de Masson, 250 .

mecanismo natural de morte celular programada (apoptose) ou por um processo patolgico, as clulas mesenquimais de reserva so estimuladas por meio da interao de mediadores qumicos e fatores de crescimento
com receptores de membrana, o que resulta em sua diferenciao em novos odontoblastos, que agora levam o
nome de odontoblastoides.10,11 Esse processo de recrutamento e diferenciao celular ainda no est bem esclarecido, porm sabe-se que ele distinto daquele da odontognese, no qual a presena de clulas epiteliais se faz
necessria.12
A ltima camada, conhecida como zona central,
constituda por um tecido conjuntivo frouxo singular, no
qual esto presentes fibroblastos, clulas mesenquimais
indiferenciadas, clulas do sistema imune (macrfagos e
linfcitos), alm de capilares e fibras nervosas distribudas de forma equilibrada na matriz extracelular. Essa matriz composta de elementos fibrosos e da substncia
fundamental (formada por proteoglicanas, glicosaminoglicanas, glicoprotenas e gua), sendo o colgeno o constituinte fibroso mais abundante (Figura 1.7), e permite a
difuso de nutrientes, oxignio e protenas entre os componentes celulares e a microcirculao, o que lhe consagra papel importante na manuteno da capacidade de
reparao pulpar.1,2,7
RESPOSTA DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
AOS AGENTES IRRITANTES
Uma vez rompida a integridade do esmalte, o complexo dentino-pulpar fica exposto s diversas injrias do
meio bucal, que compreendem desde estmulos de ori-

Complexo Dentino-Pulpar o

VS

oo Figura 1.7

gem microbiana, traumtica e iatrognica (preparos cavitrios e outros procedimentos clnicos) at traumas de
origem qumica advindos de materiais dentrios. De maneira geral, esse complexo responde a esses irritantes com
a produo de dentina, tendo como principal objetivo limitar a difuso de componentes txicos para o tecido
pulpar, pela diminuio da permeabilidade do tecido
dentinrio, bem como afastar-se da fonte agressora. Dessa forma, a resposta do complexo dentino-pulpar compreende trs mecanismos bsicos de defesa, que esto intimamente relacionados e que dependem do tempo e da
intensidade da agresso: a deposio de dentina intratubular; a deposio de dentina terciria; e a inflamao/
resposta imune.13,14
O primeiro mecanismo, a deposio de dentina intratubular, resulta na formao da esclerose dentinria. Esse
fenmeno considerado um importante mecanismo de
defesa da polpa, o qual reduz e pode at mesmo obstruir
a luz interna dos tbulos dentinrios, reduzindo drasticamente a permeabilidade da dentina. Essa reduo no
dimetro tubular pode ocorrer em virtude do acmulo
de cristais de apatita provenientes da prpria dissoluo
da dentina no interior dos tbulos, que leva liberao de
protenas no colagenosas aprisionadas na dentina mineralizada, as quais podem atuar diretamente nos odontoblastos, estimulando a produo de matriz extracelular.15
Segundo Pashley e colaboradores,16 quando o dente exposto atrio, ocorre uma alterao no movimento de
fluido dentinrio do interior da polpa para fora, com o
objetivo de conduzir e formar depsitos de minerais no
interior dos tbulos. J nos casos de leses de crie, este
mecanismo tambm est associado resposta dos receptores de membrana localizados nos odontoblastos e/ou
em seus prolongamentos citoplasmticos, que seriam ativados por protenas metabolicamente ativas provenientes

A Detalhe da regio central da polpa selecionada a partir de B. Nota-se


que, neste tecido conjuntivo frouxo, h a presena de clulas do sistema imune, fibroblastos (seta amarela) e vasos sanguneos (VS) TEM.

da dissoluo da dentina. Essas protenas so liberadas


no interior dos tbulos e ativam os odontoblastos, estimulando a secreo de protenas relacionadas deposio de matriz dentinria. Dessa forma, os tbulos de dentina prximos ao processo de leso por crie podem ser
obstrudos por protenas secretadas pelos odontoblastos
em associao com cristais do fluido dentinrio e da dentina descalcificada, alm dos prprios componentes internos dos tbulos.
Quando ocorre a deposio de dentina terciria na periferia pulpar em resposta a um estmulo externo, o mecanismo de defesa conhecido como deposio de dentina
terciria, considerada patolgica, cujo objetivo, de maneira
geral e simplria, seria o distanciamento dos odontoblastos
do agente agressor. A dentinognese terciria engloba um
amplo espectro de respostas que vo desde a secreo de
uma dentina tubular, que pouco difere da dentina primria e da secundria, at a deposio de uma dentina amorfa
e atubular. Dessa forma, a dentina terciria tem sido subclassificada em reacional e reparadora em virtude dos distintos eventos biolgicos que envolvem sua deposio, bem
como de suas caractersticas morfolgicas.17 Em situaes
em que o complexo dentino-pulpar submetido agresso
de baixa intensidade, os odontoblastos primrios (os mesmos responsveis pela deposio da dentina primria e da
secundria) so estimulados a depositar e mineralizar matriz dentinria, provavelmente por mecanismos associados
inflamao de baixa intensidade. Essa dentina, denominada reacional, pouco se diferencia da dentina primria e
da secundria, apresentando, na maioria das vezes, caracterstica tubular (Figura 1.8).
Quando a agresso de alta intensidade, pode ocorrer
morte dos odontoblastos ou mesmo aspirao dessas clulas para o interior dos tbulos dentinrios (desencadeando um processo de autlise). Durante esse processo,

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

DRL

DRA

oo Figura 1.8

oo Figura 1.9

Dentina reacional (DRL) depositada abaixo de uma rea de agresso


de baixa intensidade aplicada sobre o complexo dentino-pulpar. Nota-se a linha clcio-traumtica (setas), sendo que, abaixo dela, a matriz
de dentina reacional recm-depositada exibe tbulos dentinrios evidentes. Uma camada contnua de odontoblastos tambm pode ser
observada. H/E, 250 .

Dentina reparadora (DRA) depositada abaixo de uma rea de agresso de forte intensidade aplicada sobre o complexo dentino-pulpar.
Nota-se que resduos de odontoblastos primrios mortos permaneceram includos em uma matriz de dentina amorfa (setas oblquas), a
qual, em uma regio mais interna, apresenta alguns tbulos dentinrios irregulares (setas horizontais). Essa dentina terciria reparadora
est revestida por uma delicada camada de clulas odontoblastoides
de variada morfologia, que foram recm-diferenciadas. Tricrmico de
Masson, 250 .

clulas mesenquimais indiferenciadas da polpa so estimuladas a se diferenciar em clulas odontoblastoides e


secretar matriz de dentina, inicialmente amorfa e, muitas
vezes, atubular, a qual caracteriza a dentina reparadora.
A deposio de uma matriz tubular por clulas polarizadas observada posteriormente na superfcie dessa matriz amorfa. Esse processo de reparao pulpar mais
complexo e envolve diversos eventos bioqumicos/moleculares, que dependem diretamente das condies e caractersticas da polpa previamente ao do agente irritante18,19 (Figura 1.9).
A diferenciao entre esses dois tipos de dentina terciria de grande importncia no estudo da biocompatibilidade dos materiais dentrios. Isso porque, se determinado material resultar na deposio de dentina reparadora,
sabe-se que ocorreu a morte dos odontoblastos agredidos
e nova formao de camada de clulas odontoblastoides
pela diferenciao das clulas mensequimais indiferenciadas subjacentes. Consequentemente, um nmero menor de clulas mesenquimais permanecer na polpa remanescente, o que pode reduzir a capacidade do
complexo dentino-pulpar de responder a agresses futuras. Como ocorre a morte dos odontoblastos, o prolongamento deles ser degradado.
O ltimo mecanismo de defesa, a inflamao/resposta imune, est relacionado capacidade das clulas pulpares de induzir uma resposta inflamatria e imune frente aos agentes agressores do complexo dentino-pulpar.
Esse mecanismo envolve tanto uma resposta imune inata
quanto a adaptativa, incluindo desde o fluido dentinrio
at diversos tipos celulares e suas citocinas inflamat-

rias.20,21 O resultado final dessa resposta imune um quadro inflamatrio exacerbado, cujo objetivo principal
eliminar os agentes agressores. Entretanto, se o agente
agressor no for eliminado, como pode ocorrer durante a
evoluo do processo carioso, essa inflamao imune
eventualmente leva destruio irreversvel da polpa.21
A resposta inicial compreende o aumento da presso
intrapulpar, resultando na exsudao do fluido dentinrio. Quando a dentina exposta, a presso positiva da
polpa dental limita a invaso dos tbulos dentinrios por
bactrias e seus produtos, bem como de outras substncias nocivas, prevenindo, pelo menos durante um perodo curto inicial de tempo, que cheguem at o tecido pulpar.22 Em polpas injuriadas, observou-se um alto
contedo de anticorpos no interior dos tbulos dentinrios prximos regio afetada, possivelmente como forma de reagir aos antgenos de forma especfica ou no.14
Outro fenmeno frequentemente encontrado nessa situao especfica a precipitao de protenas plasmticas
de alto peso molecular no interior dos tbulos dentinrios, entre eles o fibrinognio, que podem reduzir a permeabilidade da dentina.23
Por estarem localizados na periferia da polpa e, consequentemente, em contato direto com a pr-dentina e com a
dentina, por meio de seus prolongamentos, os odontoblastos representam o primeiro grupo celular a entrar em contato com os agentes agressores que podem se difundir pelos tecidos mineralizados do dente. Apesar de sabermos

que a principal funo dos odontoblastos a sntese e posterior mineralizao da matriz dentinria, estudos recentes demonstraram a participao desse tipo celular no processo de reconhecimento de padres moleculares associados
aos patgenos, na produo de citocinas e quimiocinas e
na regulao do fluxo sanguneo pulpar.20,21,24
Os odontoblastos expressam receptores do tipo Toll
(Toll-like receptors), que induzem a fase efetora da resposta imune inata pela ativao da via NF-B, resultando
em secreo de citocinas pr-inflamatrias e quimiocinas, na produo de peptdeos antimicrobianos e na maturao das clulas dendrticas.25,26 Alm disso, essas clulas so responsveis pela produo de certas
quimiocinas, como as CCL2 (que participam da quimiotaxia de clulas dendrticas imaturas), os moncitos, os
macrfagos ativos etc., para o stio injuriado.24 Com relao participao dos odontoblastos na microcirculao,
foi demonstrado o aumento na expresso da quimiciona
pr-angiognica CXCL2 quando essas clulas foram estimuladas com LTA (cido lipoteicoico), o que pode contribuir para o aumento na vascularizao durante o processo inflamatrio, particularmente em virtude de sua
posterior ligao a receptores nas clulas endoteliais.27
Esse mesmo estmulo (LTA) sobre clulas odontoblastoides e outras clulas pulpares resultou em aumento na
produo do fator de crescimento endotelial vascular
(VEGF), um importante indutor de angiognese e permeabilidade vascular.28 Essas clulas tambm podem
produzir a enzima NADPH-diaforase, envolvida na produo de xido ntrico, um potente vasodilatador.29,30
Outros componentes dessa resposta imune pulpar so
os neuropeptdeos, responsveis por alterar mltiplos processos, como a permeabilidade vascular e a vasodilatao
no local da injria.31 Entre os neuropeptdeos mais comumente encontrados no tecido pulpar, esto o peptdeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), a substncia P
(SP), a neuroquinina (NKA) e o polipeptdeo vasoativo
intestinal (VIP). O resultado final da inflamao neurognica um aumento transiente na presso tecidual intersticial e na movimentao do fluido dentinrio em sentido
contrrio polpa, sendo considerado, como descrito anteriormente, um fator protetor do complexo dentino-pulpar. No entanto, caso o tecido pulpar no consiga absorver
esse excesso de fluido intersticial por meio dos sistemas
linftico e circulatrio, um aumento nos nveis dos neuropeptdeos somado ao edema persistente podem levar dor
e possvel necrose local na polpa.32,33
Os demais participantes da resposta imunoinflamatria pulpar incluem clulas tpicas do sistema imune, como
clulas dendrticas, macrfagos, linfcitos T e B, alm de
suas citocinas e quimiocinas. As clulas dendrticas so
consideradas a populao mais importante no reconhecimento e na apresentao de antgenos do tecido pulpar.
Diante da captura, do processamento e do reconhecimento

Complexo Dentino-Pulpar o

dos produtos de patgenos, essas clulas em estado imaturo iniciam um processo de maturao funcional e migram
at os ndulos linfticos regionais para apresentar os antgenos aos linfcitos T imaturos.34 O processo de maturao
das clulas dendrticas resulta em maior produo de citocinas pr-inflamatrias, as quais sustentam o recrutamento desse tipo celular circulante imaturo, de seus precursores e tambm de clulas T para o local da injria.35 Os
macrfagos participam da resposta pulpar na apresentao
de antgenos, na fagocitose e na modulao da resposta
imune por meio da produo de diversas citocinas e fatores
de crescimento.21 Essas clulas, quando ativadas, produzem TNF-, IL-1, IL-10, IL-12, quimiocinas e vrios mediadores lipdicos, como o fator de ativao de plaquetas,
prostaglandinas e leucotrienos. Com relao aos linfcitos,
so mais encontradas clulas T do que B no tecido pulpar.
Quando ativados, os linfcitos T participam no reconhecimento do antgeno por meio dos receptores de membrana
(clulas T helper) e atuam na eliminao de clulas do
hospedeiro infectadas e transformadas por vrus, induzindo a apoptose delas, alm de produzir IFN- com objetivo
de aumentar a fagocitose (clulas T citotxicas). Os linfcitos B so geralmente encontrados em leses de crie profunda21 e caracterizam uma resposta pulpar adaptativa, ou
seja, um antgeno especfico. Alm de sua funo principal
em produzir anticorpos, as clulas B podem tambm atuar
como apresentadoras de antgenos, modular as funes
das clulas dendrticas e produzir citocinas, como IL-10,
IL-4 e IFN-, em resposta aos patgenos.36,37
REPERCUSSO DOS PROCEDIMENTOS
CLNICOS NO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
A partir do rompimento da integridade do esmalte,
seja por um processo carioso ou mesmo durante a realizao de um preparo cavitrio, tbulos dentinrios so
expostos, criando, assim, uma via de comunicao direta
entre o tecido pulpar e o ambiente externo. Com o objetivo de selar a dentina e atuar como agente de reparao
tecidual, diversos materiais dentrios esto sendo empregados na Odontologia. Entretanto, esses materiais apresentam caractersticas distintas no que se refere composio qumica, hidrofilicidade, resistncia mecnica,
adesividade com os tecidos dentrios e presena de produtos de degradao, fatores intimamente relacionados
resposta do tecido pulpar. Dessa forma, uma caracterstica extremamente importante na seleo do material dentrio ideal a sua compatibilidade e capacidade de interagir com o complexo dentino-pulpar, com o objetivo de
prevenir danos pulpares ou, pelo menos, contribuir para
a reparao da polpa em um curto perodo de tempo.
Outro fator a ser levado em considerao no que diz
respeito repercusso de um dado procedimento clnico
no tecido pulpar a profundidade do preparo cavitrio.

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Sabe-se que, dependendo da profundidade da cavidade, o


tecido dentinrio assume caractersticas completamente
distintas quanto ao nmero e dimetro dos tbulos dentinrios, como relatado anteriormente neste captulo. Assim, ateno especial deve ser dada quando se est trabalhando em dentina profunda, um substrato que apresenta
elevada permeabilidade, em virtude do maior nmero e
dimetro dos tbulos dentinrios, o que tambm determina uma elevada umidade nesse tecido. Esses fatores
devem ser levados em considerao quando da escolha do
material odontolgico a ser aplicado nesse tipo de substrato. Quanto maior a permeabilidade do tecido dentinrio, maior a possibilidade de difuso transdentinria de
componentes dos materiais dentrios no polimerizados
para o tecido pulpar. Os componentes liberados pelos
materiais que conseguem atravessar a dentina para alcanar a polpa podem desencadear reaes no tecido pulpar que vo desde uma leve reao inflamatria at necrose. Dessa forma, a espessura do remanescente
dentinrio (RDT Remaining Dentin Thickness) deve ser
considerada como um importante fator a ser avaliado
quando da seleo do material dentrio ideal para solucionar uma situao clnica especfica.
Preparo cavitrio
O procedimento clnico mais comumente praticado
pelos cirurgies-dentistas e que pode provocar desequilbrio entre os diversos componentes do complexo dentino-pulpar aquele onde o esmalte e a dentina so cortados
durante a realizao de um preparo cavitrio. Uma vez que
esse procedimento pode gerar danos ao tecido pulpar de
intensidade variada, cuidados simples devem ser levados
em considerao e respeitados durante sua confeco.
Com o advento do condicionamento cido dos tecidos duros dentrios proposto por Buonocore, 38 associado aplicao de sistemas adesivos, os antigos conceitos
atribudos aos preparos cavitrios passaram por uma
profunda transformao. Ao deixar de ser prioridade a
forma de reteno, atualmente recomenda-se que o preparo cavitrio limite-se remoo do tecido cariado
(preparo cavitrio minimamente invasivo). Sabe-se que,
quanto maior a profundidade do corte da dentina, maior
a probabilidade de dano direto aos odontoblastos pelo
corte dos seus prolongamentos citoplasmticos presentes
nos tbulos dentinrios.12 Dessa forma, com essa nova
filosofia restauradora, passou-se a valorizar a capacidade reparadora da polpa, j que o prolongamento dos
odontoblastos preservado, aumentando o potencial de
formao de esclerose dentinria. Alm disso, o corte de
dentina sadia promove exposio de tbulos sem esclerose dentinria promovida pelo processo carioso, ou
seja, ocorre exposio de tbulos com amplo dimetro e
altamente permeveis.13

Turbina de alta velocidade


Convencionalmente, os procedimentos de corte dos
tecidos dentais so realizados a partir da utilizao de
instrumentos rotatrios associados turbina de alta velocidade. O contato direto da broca com as superfcies do
dente gera uma alta intensidade de calor, a qual neutralizada pelo jato gua/ar que atinge a poro ativa da broca
e dos tecidos dentrios remanescentes. Sob essa condio,
a broca e o dente so refrigerados, o que impede que o
calor excessivo seja transmitido para o tecido pulpar, ou
seja, evita-se que o aquecimento venha a causar danos de
variada intensidade a esse tecido conjuntivo especializado39 (Figura 1.10).
O aquecimento do elemento dental a principal causa
de alteraes irreversveis aos odontoblastos. O estudo
clssico desenvolvido por Zach e Cohen, em 1965, demonstrou, pela primeira vez, os efeitos produzidos pelo
calor em dentes de primatas. Os autores relataram que,
quando se aplicou uma temperatura de 5,6C na cmara
pulpar dos dentes desses animais, 15% das polpas avaliadas sofreram necrose. Contudo, quando se elevou a temperatura para 16,5C, 100% das polpas sofreram danos
irreversveis.40 Durante a preparao cavitria, o aumento inadvertido da temperatura na cmara pulpar pode
ocorrer por diversos fatores. A utilizao de brocas sem a
correta atividade de corte e a excessiva presso de corte
aplicada sobre as estruturas dentrias, bem como a falta
de refrigerao, podem, isoladamente, ou em associao,
causar aquecimento e gerar srios danos para o tecido

oo Figura 1.10
Dente humano submetido a preparo cavitrio sem os devidos cuidados com a irrigao, presso de corte da dentina e capacidade de
corte da ponta diamantada. Observa-se a ruptura da camada odontoblstica, sendo que muitos odontoblastos foram aspirados para o interior dos tbulos dentinrios (setas). Nota-se a desorganizao do
tecido pulpar subjacente associada hemorragia local. Tricrmico de
Masson, 250 .

pulpar. Por esse motivo, recomendada a substituio


frequente das brocas empregadas em procedimentos clnicos.41-43 Da mesma maneira, movimentos de presso
intermitentes devem ser aplicados sobre a estrutura dentria durante a preparao cavitria, o que reduzir a
possibilidade de aquecimento excessivo do elemento dental. Pode-se recomendar a presso de corte de quatro segundos com outros quatro segundos de descanso. Tambm devem ser obtidas adequada refrigerao das brocas
e das estruturas dentrias pela utilizao de turbinas que
contenham pelo menos dois orifcios de dimetros apropriados, os quais devem estar totalmente desobstrudos
durante o procedimento clnico de corte das estruturas
dentrias.41,44 O descuido na observao de qualquer um
desses itens poder acarretar srios prejuzos ao tecido
pulpar, fato que certamente justifica os cuidados a serem
tomados.
Mtodo qumico/mecnico
A remoo qumico/mecnica do tecido cariado um
mtodo que foi proposto com o objetivo de desenvolver
procedimentos menos invasivos e mais confortveis ao
paciente. Ele prope a aplicao de um agente qumico
que consegue atuar apenas na dentina comprometida
pelo processo carioso, amolecendo-a e facilitando, assim,
sua remoo mecnica por meio de instrumentos manuais
especialmente desenhados.45
J foram propostos diversos mtodos qumico/mecnicos para remoo do tecido cariado.45,46 Atualmente,
um mtodo patenteado e com comprovada efetividade
para essa atividade o que emprega o Carisolv (Medi
Team Dentalutveckling AB, Svedalen, Sucia), um produto que apresenta, na sua composio, trs aminocidos
com diferentes funes que interagem efetivamente na
dentina cariada: a lisina (aminocido bsico); a leucina
(aminocido hidrfobo); e a glutamina (aminocido cido). Alm dos aminocidos, o Carisolv apresenta um
evidenciador de dentina cariada, a eritrosina (E127B),
gua, hipoclorito de sdio e cloreto de sdio.
A mistura do hipoclorito de sdio com os aminocidos, em um pH elevado, gera a formao de um aminocido N-clorado, em que o cloro frouxamente ligado ativado e ataca o colgeno desnaturado na leso de crie.47 O
hipoclorito de sdio um agente proteoltico no especfico que consegue remover componentes orgnicos e com
reconhecida atividade antimicrobiana; porm, os aminocidos neutralizam o efeito agressivo dessa substncia
sobre os tecidos sadios.48 O resultado , basicamente, o
amolecimento da dentina cariada, deixando a dentina
subjacente, a qual, apesar da presena de poucos microrganismos, mantm seu potencial de remineralizao.49 A
eficcia desse sistema na remoo do tecido cariado foi
avaliada em diversos estudos, que demonstraram que o
Carisolv eficaz na remoo do tecido cariado, ao ex-

Complexo Dentino-Pulpar o

cluir quase que totalmente a necessidade de anestesia local; porm, o maior tempo clnico necessrio para a execuo desse mtodo foi considerado sua principal
desvantagem.50-56 Em um estudo recente, desenvolvido
com microtomografia computadorizada, ficou constatado que esse mtodo foi mais seletivo para remoo de crie quando comparado a outros oito mtodos.57
O efeito do Carisolv em polpas humanas expostas foi
avaliado por Bulut e colaboradores.58 O produto foi aplicado sobre a polpa exposta por um perodo de 10 minutos,
tendo como controle a aplicao de soluo salina. Aps
uma semana, uma resposta pulpar semelhante, que consistia em suave inflamao adjacente rea de perfurao, foi
encontrada em ambos os grupos, no havendo diferena
estatstica entre eles. Os autores concluram que o Carisolv no causa reaes adversas para o tecido pulpar de
seres humanos, sendo considerado, assim, um produto
biocompatvel. Em estudo recente, Chang e colaboradores59 demonstraram que a utilizao do Carisolv em cavidades profundas, previamente ao capeamento pulpar indireto com hidrxido de clcio, resultou em 95,3% de
vitalidade pulpar em comparao com 87% quando o mtodo tradicional foi empregado, uma diferena estatisticamente significativa.
Dessa forma, e segundo os autores, o mtodo qumico/
mecnico foi mais efetivo na preservao da vitalidade
pulpar do que o mtodo tradicional quando da realizao
de capeamento pulpar indireto em cavidades profundas.
Outros estudos com polpa de ratos tambm foram realizados, sendo observado que a aplicao do Carisolv em polpa exposta por perodos de 10 a 30 minutos no promoveu
alteraes significativas no tecido pulpar. Alm disso, foram observadas destruio tecidual superficial e necrose
de coagulao em 150 m de profundidade, limitada rea
exposta. Segundo os autores, esse produto causa uma hidrlise alcalina dos componentes celulares da polpa, porm no decompe o colgeno desse tecido.49,60,61
Laser Er:YAG
O sistema de ablao a ar pela utilizao do laser
Er:YAG uma alternativa para remoo do tecido cariado que tem sido bastante estudada. 39,62 O laser Er:YAG
atua em um comprimento de onda cujo valor igual ao
pico de absoro da gua e muito prximo do grupo hidroxila (OH) referente apatita mineral encontrada
tanto no esmalte como na dentina.63-67 Esse importante
fator permite que a energia liberada pelo laser Er:YAG
seja satisfatoriamente absorvida, tanto pelo esmalte
como pela dentina,63 uma vez que ambas as estruturas
apresentam naturalmente gua e cristais de hidroxiapatita na sua composio.68
Durante a aplicao desse tipo de laser na superfcie
dental, a gua absorve a energia eletromagntica emitida
pelo sistema de Er:YAG, transformando-a em energia tr-

10

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

mica, passando rapidamente do estado lquido para o estado gasoso.69 Esse processo provoca intensa elevao da
presso interna do substrato mineral, rompendo a sua estrutura pelo processo de microexploses, um fenmeno
conhecido como ablao.63,70 nesse contexto que o sistema de laser Er:YAG tem sido utilizado para remover tecido
cariado e realizar preparos cavitrios.66,71-73 A capacidade
do sistema laser em ablacionar os tecidos dentais est diretamente relacionada a dois parmetros: a energia por pulso; e a taxa de repetio. Assim, medida que se aumentam
a taxa de repetio e a energia por pulso, maior a eficcia
de remoo do tecido dentinrio. Porm, como consequncia, esse processo provoca aumento da temperatura do
tecido irradiado.67,74 Segundo Kilinc e colaboradores,75 contudo, o aumento na temperatura da cmara pulpar, in vitro, observado para o laser Er:YAG foi significativamente
menor que o verificado para as brocas em alta rotao, no
ultrapassando 5,5C. Outras pesquisas demonstram que a
refrigerao pela utilizao de jato gua/ar previne o aumento excessivo da temperatura produzido durante o processo de ablao, resultando em um mecanismo eficiente e
seguro para procedimentos clnicos.39,76,77 De acordo com
Hossain e colaboradores,78 a refrigerao com jato gua/ar
no apenas impede o aquecimento excessivo das estruturas
irradiadas, como tambm aumenta a efetividade de ablao.
Na literatura, no existe um consenso ou padronizao
em relao aos parmetros utilizados para realizao da preparao cavitria com o uso do laser, sendo que seus estudos
empregaram diferentes parmetros, o que torna difcil a
eleio de um mtodo seguro e eficaz.77,79 Em estudo in vitro,
Promklay e colaboradores80 observaram que a aplicao do
laser Er:YAG, com diferentes energias de pulso (120, 300 e
500 mJ), sobre superfcie de discos de dentina com 0,5 mm
de espessura no causou alteraes significativas sobre fibroblastos cultivados no lado oposto dos discos. Os autores
observaram ainda que, para a energia de 500 mJ, houve aumento na produo de colgeno tipo I pelas clulas.
Os efeitos da preparao cavitria com laser Er:YAG
sobre polpas humanas foi avaliada por Joo Fernando
Kina.81 O autor empregou energia de pulso de 500 mJ,
taxa de repetio de 10 Hz e volume de gua de 8,4 mL/
min. O preparo com o laser foi realizado com movimentos horizontais, lentos e contnuos, para evitar acmulo
de energia em uma nica regio do preparo. A anlise
histolgica dos dentes submetidos preparao cavitria
a laser e com turbina de alta velocidade no demonstrou
alteraes significativas no tecido pulpar. Nessa pesquisa,
no foi mensurada a temperatura gerada durante a confeco das cavidades, entretanto o autor especulou que o
calor gerado foi baixo, pois no ocorreram danos teciduais
significativos na polpa dos pacientes, mesmo considerando que o RDT entre as paredes cavitrias e a polpa era,
em mdia, de 935,2 m. Em uma anlise mais detalhada,
foi possvel constatar que apenas um (1) espcime de cada

grupo experimental apresentou tecido pulpar com resposta inflamatria significativa e notvel desorganizao
tecidual no corno pulpar diretamente relacionado com as
paredes cavitrias. Nesses espcimes, o remanescente
dentinrio entre o assoalho da cavidade e a polpa era de
214 m, para o mtodo com laser, e de 413 m, para a
turbina de alta rotao. Esses dados histolgicos demonstram que ambos os sistemas apresentam potencial para
causar agresses pulpares quando do corte ou da ablao
de tecido dentinrio muito profundo (RDT < 0,5 mm).
Assim, os cirurgies-dentistas devem estar atentos
quando da realizao de procedimentos clnicos de preparao cavitria, especialmente quando houver a necessidade de remoo de dentina prxima polpa. Como
anteriormente discutido, esse procedimento se torna
mais crtico quando o tecido dentinrio profundo a ser
mecanicamente removido apresenta-se cariado. Nesse
caso, os possveis danos pulpares causados pelo preparo
cavitrio podem se somar ao processo inflamatrio previamente instalado na polpa em decorrncia da presena
de bactrias e seus produtos citotxicos.
Quanto morfologia da cavidade, no estudo realizado
por Kina,81 foi relatado que o sistema laser no permitiu
controle efetivo da eliminao dos tecidos mineralizados
do dente, quando foram obtidos preparos mais irregulares
do que aqueles confeccionados com turbina de alta velocidade. Segundo o autor, esse fato pode ter resultado nas exposies pulpares acidentais que ocorreram apenas neste
grupo durante a realizao do experimento. Neves Ade e
colaboradores57 observaram, em estudo in vitro com microtomografia computadorizada, que a remoo do tecido
cariado com laser Er:YAG resultou em remoo no seletiva da crie, quando comparado a outros mtodos. Dessa
forma, apesar de estudos demonstrarem a ausncia de efeitos adversos sobre o tecido pulpar, ainda no h evidncias
da segurana na utilizao desse mtodo para remoo do
tecido cariado (j que pode resultar em remoo inespecfica do tecido dental sem efetivo controle operacional),
bem como uma definio clara dos parmetros ideais a
serem empregados clinicamente.
Procedimentos restauradores
O procedimento restaurador visa a devolver as funes, a morfologia e a caracterstica de cor ao elemento
dental, possibilitando o rpido reparo do complexo dentino-pulpar.17 Assim, a biocompatibilidade uma importante propriedade a ser considerada na seleo de um
agente restaurador, especialmente quando a restaurao
realizada em cavidades profundas. Alm da biocompatibilidade, pesquisas recentes tm investigado a capacidade
desses materiais dentrios em interagir com o complexo
dentino-pulpar e auxiliar no processo de regenerao por
meio da modulao das respostas celulares.12 Sabe-se que,

Complexo Dentino-Pulpar o 11

durante a dentinognese, protenas no colagenosas,


alm de fatores de crescimento, permanecem sequestrados na dentina aps sua mineralizao. Quando aplicados sobre a dentina, alguns materiais apresentam capacidade de liberar molculas bioativas desse tecido dentrio
tubular, principalmente em virtude de suas caractersticas de acidez ou alcalinidade, bem como por seu potencial de atuar como agente quelante, o que pode auxiliar
no processo de regenerao pulpar. Dessa forma, nesta
seo ser dado enfoque para os materiais utilizados para
restaurao de cavidades profundas (capeamento pulpar
indireto), bem como para aqueles aplicados em polpa exposta (capeamento pulpar direto).

DI

DA

Capeamento pulpar indireto


Em casos de leses profundas, o capeamento indireto
da polpa empregado com o objetivo de manter a vitalidade pulpar: (1) detendo o processo carioso; (2) promovendo
esclerose dentinria (reduzindo a permeabilidade); (3) estimulando a formao de dentina reacional; e (4) remineralizando a dentina cariada.82 O correto diagnstico clnico
da condio pulpar bem como a seleo do material capeador e de um material restaurador que permita adequado
selamento da interface dente/restaurao so essenciais
para o sucesso desse procedimento restaurador. Como anteriormente descrito neste captulo, atualmente preconiza-se a realizao de preparos cavitrios minimanente invasivos, limitados remoo do tecido cariado. Essa remoo
deve restringir-se camada mais superficial de dentina
cariada (dentina infectada), clinicamente apresentada
como uma dentina necrtica, destruda e desorganizada, e
pode ser feita facilmente com instrumentos manuais. A
dentina infectada rica em microrganismos, toxinas e enzimas, no conservando estrutura histolgica passvel de
reorganizao e remineralizao.83,84
Logo abaixo da dentina infectada, encontra-se uma
estrutura dentinria contaminada (dentina afetada), que
se apresenta como uma estrutura distorcida, de colorao
alterada, mas com textura parcialmente mantida. A dentina afetada tambm contm microrganismos, embora
em menor nmero83,84 (Figuras 1.11 e 1.12).
Aps remoo da dentina infectada, recomendado
que se aplique, sobre a dentina afetada, um material dentrio que apresente comprovada atividade antimicrobiana, j que este deve atuar sobre microrganismos remanescentes, inibindo sua atividade e metabolismo. Esse
procedimento permite que o processo de crie da camada
mais profunda de dentina paralise, potencializando ou,
pelo menos, criando condies adequadas para a reparao do complexo dentino-pulpar.84,85
Tem sido relatado que o material forrador ideal deve
apresentar as seguintes propriedades: mdulo de elasticidade semelhante dentina; adeso ao substrato dentinrio; atividade antimicrobiana; adequada resistncia mecnica; copolimerizao com o material restaurador;

oo Figura 1.11
Viso geral de uma leso de crie em evoluo em um dente decduo.
Nota-se que a camada mais superficial da leso, denominada dentina
infectada (DI), apresenta elevado nmero de microrganismos e sua
estrutura j est completamente desorganizada. Abaixo dela, observa-se
um menor nmero de microrganismos penetrando na dentina por meio
dos tbulos dentinrios (setas). Esta parte da leso, a qual, apesar de
contaminada, ainda preserva a caracterstica tubular da dentina, leva o
nome de dentina afetada (DA). Brown & Brenn, 125 .

DI

oo Figura 1.12
Detalhe de uma dentina infectada (DI), a qual se apresenta desorganizada e, consequentemente, sem potencial de remineralizao.
Brown & Brenn, 250 .

baixa solubilidade; e biocompatibilidade com o tecido


pulpar.84 Vrios materiais dentrios foram propostos
para o capeamento indireto, sendo que sua viabilidade de
utilizao ser descrita a seguir.
Hidrxido de clcio
Os materiais a base de hidrxido de clcio tm sido
empregados como agentes forradores e capeadores com

12

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

elevados ndices de sucesso clnico h dcadas.14 Suas caractersticas, que incluem ao bacteriosttica e bactericida aliada sua alcalinidade, parecem exercer papel fundamental na paralizao do processo carioso. J foi
demonstrado que esse material promove a deposio de
dentina reacional e esclerose dentinria.86 Quando usado
para forramento de cavidades profundas preparadas em
dentes humanos ou mesmo para capeamento pulpar direto, foi demonstrado que o hidrxido de clcio, nas suas
diferentes formulaes, causa mnima resposta inflamatria pulpar, sendo considerado padro-ouro em pesquisas.42,87-94 Apesar das vantagens do uso dos cimentos de
hidrxido de clcio como materiais para capeamento
pulpar indireto, estes apresentam desvantagens relacionadas s suas propriedades fsicas, como falta de adeso
s estruturas dentrias, baixa resistncia mecnica e elevada solubilidade. Dessa forma, apesar de os cimentos de
hidrxido de clcio (Hidro C, Dycal e outros) continuarem sendo amplamente usados na clnica odontolgica
para forramento cavitrio e capeamento pulpar indireto,
outros materiais tm sido propostos e estudados.
Sistemas adesivos
A aplicao de sistemas adesivos diretamente em cavidades profundas foi proposta, h alguns anos, por clnicos/pesquisadores que no recomendavam a aplicao
prvia de um agente capeador indireto biocompatvel
para proteo do complexo dentino-pulpar. Porm, j
est comprovado, a partir de diversas pesquisas cientficas, que esse procedimento pode causar reao inflamatria crnica persistente do tipo corpo estranho e reabsoro dentria interna associada ou no a reas de
necrose do tecido pulpar.87 Diversos fatores esto envolvidos neste processo, os quais sero discutidos a seguir.
Atualmente, os sistemas adesivos so classificados de
acordo com o nmero de etapas necessrias para sua aplicao clnica e com o seu mecanismo de interao com o
substrato dentinrio. O primeiro grupo de sistemas adesivos que surgiu formado por aqueles que preconizam a
remoo completa da smear layer por meio do condicionamento cido total. Nesse procedimento, um cido forte
(cido fosfrico 30 a 40%) aplicado sobre a superfcie
dentinria, promovendo descalcificao da dentina intertubular e peritubular e alargando a embocadura dos
tbulos dentinrios. Em seguida, aplicam-se o primer e o
adesivo, o que resulta na formao de uma camada hbrida acidorresistente.45,95,96
O condicionamento cido total aplicado em cavidades
muito profundas (RDT < 0,5 mm) pode resultar na exposio de uma rede de fibrilas de colgeno parcialmente
desnaturadas, entrelaadas em meio a amplos tbulos
dentinrios desobstrudos, os quais passam a permitir
uma intensa exsudao de fluido dentinrio do interior
da polpa para a parede pulpar da cavidade. Mesmo aps a

remoo do excesso de gua da cavidade, esse tipo de


substrato se mantm muito mido, especialmente em
virtude da presena do fluido dentinrio, sendo que este
quadro pode ser ainda mais intenso se o tecido pulpar
apresentar-se inflamado.17 Ateno especial deve ser dada
ao procedimento de secagem da cavidade. Sabe-se que,
em condies ideais, esse procedimento deve ser realizado de forma delicada, tomando-se cuidado para no desidratar e ressecar a dentina e provocar o colapso das fibrilas colgenas, o que dificulta a formao da camada
hbrida. Em substrato dentinrio profundo, a secagem
excessiva da cavidade gera um rpido movimento de sada do fluido dentinrio,97 o que pode provocar aspirao
do corpo dos odontoblastos para dentro dos tbulos dentinrios, ocasionando a morte dessas clulas, que so eliminadas dentro de alguns dias.
A aplicao do sistema adesivo em um ambiente que
apresenta excesso de umidade resulta na formao de
uma camada hbrida heterognea e de qualidade inadequada. O sistema adesivo compete com o fluido dentinrio para ocupar a regio desmineralizada pelo condicionamento cido, ou seja, no consegue penetrar em toda a
rea desmineralizada; dessa forma, permanecem gaps de
dentina descalcificada pobre em minerais, a qual altamente suscetvel hidrlise. Esses gaps tornam-se, ento,
stios de falhas do mecanismo de adeso. J foi demonstrado que as metaloprotenases da prpria dentina e/ou
da saliva podem degradar a interface adesiva.98 Alm disso, a ampla umidade pode interferir na polimerizao
dos monmeros resinosos do sistema adesivo: aqueles
no polimerizados permanecem livres em meio ao fluido
dentinrio e podem se deslocar facilmente por meio dos
tbulos dentinrios em direo ao tecido pulpar.
A difuso in vitro de componentes resinosos pela dentina foi amplamente demonstrada na literatura.99-102 Costa
e colaboradores103 demonstraram que, quando o sistema
adesivo no polimerizado, o efeito citotxico in vitro sobre clulas odontoblastoides exarcebado, ao ser comparado aos mesmos materiais submetidos fotopolimerizao.
Diversos estudos in vivo relataram que a aplicao de sistemas adesivos em cavidades profundas submetidas ao condicionamento cido resultou na formao de longos tags de
resina e na difuso transdentinria de monmeros residuais no completamente polimerizados do material em direo polpa.42,87,91,92,94,104 Associado penetrao de tais
glbulos de materiais resinosos, observou-se no tecido pulpar de dentes humanos intensa reao inflamatria e desorganizao da camada de odontoblastos, sendo que este
quadro no foi reversvel.42 Porm, quando o substrato
dentinrio no foi submetido ao condicionamento cido,
foi observada apenas uma leve reao inflamatria.42,87
Outro procedimento clnico que pode influenciar na
difuso de componentes no polimerizados para o tecido
pulpar a fotopolimerizao do sistema adesivo. Foi de-

Complexo Dentino-Pulpar o 13

monstrado no estudo de Hashimoto e colaboradores97


que, durante a fotopolimerizao, o aumento na temperatura gerado pela luz promove inverso no sentido de movimentao do fluido dentinrio dentro dos tbulos, ou
seja, este passa a se deslocar em direo cmara pulpar,
o que pode ocasionar maior difuso de monmeros residuais para o interior da polpa.
Os sistemas adesivos apresentam, na sua composio,
diversos monmeros resinosos, como HEMA (2-Hydroxyethyl methacrylate), Bis-GMA (Bisphenol A-glycidyl
methacrylate), TEGDMA (Triethylene glycol dimethacrylate) e UDMA (uretano dimetacrilato), os quais apresentam reconhecida citotoxicidade sobre clulas de mamferos em cultura.42,105-108
Ratanasathien e colaboradores106 descreveram a seguinte sequncia decrescente de citotoxicidade: Bis-GMA
> UDMA > TEGDMA >>> HEMA. Apesar de sua menor
toxicidade em relao aos demais monmeros resinosos,
o HEMA o principal monmero presente nos sistemas
adesivos. J foi demonstrado que uma concentrao de 16
mol/L de HEMA causou efeito inibitrio irreversvel sobre a sntese de DNA, protenas e metabolismo celular
sobre fibroblastos em cultura.109 Contudo, os sistemas
adesivos apresentam uma concentrao de 4.000 mol/L
de HEMA, nmero muito maior que o empregado no estudo de Hanks e colaboradores.109 Alm disso, esse monmero apresenta elevada hidrofilicidade e baixo peso
molecular, o que pode facilitar sua penetrao e difuso
pelos tbulos dentinrios. Acredita-se, ento, que uma

concentrao considervel de HEMA possa atingir a cmara pulpar aps aplicao do sistema adesivo em cavidades profundas condicionadas, ou seja, esse monmero
provavelmente o principal responsvel pelos efeitos deletrios no tecido pulpar aps aplicao dos sistemas adesivos.
J o Bis-GMA, apesar de sua elevada citotoxicidade,
apresenta elevado peso molecular e um monmero hidrofbico, o que limita sua difuso pelos tecidos dentrios.110
Foi demonstrado por estudos in vitro que o contato
direto de monmeros resinosos com diferentes tipos celulares promoveu aumento na produo de espcies reativas de oxignio (EROs), alm de diminuio da atividade
de antioxidantes intracelulares, desencadeando o processo de estresse oxidativo celular, seguido de morte celular
por apoptose.111-115 Quando em contato com o tecido pulpar, os monmeros resinosos desencadeiam uma reao
inflamatria crnica. Podem ser vistos macrfagos na
periferia da polpa relacionada rea de aplicao do sistema adesivo, clulas que apresentam capacidade para
fagocitar os componentes dos materiais resinosos; porm, as enzimas lisossomais produzidas por elas no conseguem digerir esses produtos, o que resulta em uma reao inflamatria persistente (Figuras 1.13 e 1.14).
Um segundo grupo de sistemas adesivos disponveis
para uso clnico leva o nome de adesivos autocondicionantes, os quais tm por objetivo modificar a smear layer
e incorpor-la no processo de adeso.88 Como a smear
layer no removida, acredita-se que a difuso de com-

oo Figura 1.13
Dente humano submetido a preparo cavitrio muito profundo (RDT =
287 m). Aps condicionamento cido total, um sistema adesivo foi
aplicado sobre todas as paredes cavitrias. Observa-se a desorganizao da camada odontoblstica, sendo que as clulas morreram por
aspirao para o interior dos tbulos dentinrios ou por contato direto
com componentes resinosos que se difundiram por meio dos tbulos
dentinrios. Tricrmico de Masson, 250 .

oo Figura 1.14
Detalhe de uma rea da Figura 1.13, em que um macrfago apresenta grande quantidade de glbulos de material adesivo que alcanaram
a cmara pulpar. TEM.

14

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

ponentes monomricos a partir desses materiais em direo cmara pulpar possa ser minimizada. Com o objetivo de avaliar a segurana da aplicao de adesivos
autocondicionantes em cavidades profundas, Souza Costa e colaboradores92 realizaram estudo em dentes humanos. Os autores observaram presena de glbulos de material resinoso no polimerizado em direo ao tecido
pulpar em apenas dois dos 15 espcimes estudados, associada intensa reao inflamatria, sendo que esses espcimes apresentaram RDT menor que 300 m. Ceting e
colaboradores102 demonstraram que a penetrao de
HEMA pelos tecidos dentais a partir de sistemas adesivos
ocorre na seguinte ordem crescente: condicionamento
cido + aplicao do sistema adesivo > adesivo autocondicionante > aplicao do sistema adesivo sem condicionamento cido. Porm, no mesmo estudo, foi mostrado
que, quanto menor o RDT, maior a difuso de HEMA
a partir de sistemas adesivos autocondicionantes. Em estudo recente, foi demonstrado que a aplicao de diferentes sistemas adesivos autocondicionantes sobre discos de
dentina in vitro resultou em difuso significativa de monmeros resinosos sendo o HEMA o principal componente encontrado , o que produziu reduo significativa
da viabilidade de clulas odontoblastoides semeadas na
superfcie oposta dos discos de dentina.116 Outros estudos
demonstram que pode ocorrer nanoinfiltrao na camada hbrida confeccionada sob substrato mido.117,118 Dessa forma, a degradao da camada hbrida e a consequente liberao de monmeros resinosos podem ocorrer com
o decorrer do tempo e, assim, exacerbar os danos ao tecido pulpar.92
Tem sido demonstrado que os monmeros advindos
dos sistemas adesivos podem interferir no metabolismo
celular causando danos ao DNA, com a ativao consecutiva de mecanismos de reparo e, eventualmente, apoptose
celular.119 Mais recentemente, alguns estudos observaram
um retardo na resposta do sistema imune inato frente a
agentes agressores como o LPS (lipopolissacardeo) causado pelos monmeros resinosos em virtude da reduo
da ao das MAP-kinases e, consequentemente, reduo
de mediadores inflamatrios.120 Esse achado indica que
os monmeros podem interferir na resposta inflamatria, permitindo que o sistema imune atue de forma mais
branda. Essa ao de supresso dos sintomas inflamatrios pelos monmeros ainda permanece em questionamento, pois, apesar de poder favorecer a regenerao tecidual, tambm pode levar a um quadro de spsis em razo
da dificuldade em reverter o processo infeccioso.120 Outra
particularidade dos monmeros foi observada no estudo
de Galler e colaboradores,121 em que demonstrou-se que
clulas pulpares expostas a baixas concentraes de
TEGDMA apresentaram reduo na expresso de genes
relacionados mineralizao, como o colgeno tipo 1, a
fosfatase alcalina, a silaprotena ssea, a sialofosfoprote-

na da dentina, entre outros. Os autores sugerem que esse


fenmeno ocorreu porque no houve energia suficiente
para a diferenciao celular, j que a maioria da energia
disponvel foi utilizada para reaver as reaes oxidativas,
impedindo, portanto, a formao de barreira mineralizada.121 Assim, como o advento desses materiais recente e
poucos estudos esto disponveis na literatura, parece
ainda ser de bom-senso, para situaes clnicas de cavidade profunda, utilizar materiais forradores que definitivamente apresentem boas propriedades biolgicas.
Cimento de ionmero de vidro
As indicaes de um material forrador vo muito
alm de proteger a polpa dos possveis efeitos txicos dos
materiais dentrios. Na atualidade, sabe-se que um agente forrador/base pode ser utilizado para: (1) inibir a atividade bacteriana na dentina afetada por crie aps remoo da dentina infectada; (2) diminuir a rea a ser
restaurada com resina composta, determinando uma importante reduo na quantidade de material restaurador
a ser aplicado na cavidade, bem como o nmero de incrementos necessrios; e (3) regularizar o assoalho cavitrio.
Apesar de sua comprovada eficcia para capeamento indireto em cavidades profundas, as desvantagens do hidrxido de clcio anteriormente descritas neste captulo
(falta de adeso micromecnica ou qumica dentina,
no copolimerizao com os materiais resinosos, elevada
solubilidade e baixa resistncia mecnica) demonstram
que esse material, apesar de amplamente utilizado, parece no se enquadrar no perfil atual de um forrador ideal.
Diante disso, os cimentos de ionmero de vidro,
modificados ou no por resina, tm sido propostos
como material forrador/base cavitrio, pois apresentam propriedades mecnicas e mdulo de elasticidade
semelhantes dentina, alm de comprovada atividade
antimicrobiana pela liberao de flor, reduzida solubulidade, adeso ao substrato dentinrio e copolimerizao com materiais resinosos.122-124 Alm disso, tem sido
demonstrado que a interao qumica entre componentes dos cimentos de ionmero de vidro com o tecido dentinrio gera a formao de cristais na embocadura dos
tbulos dentinrios,125 o que pode reduzir a permeabilidade da dentina, especialmente quando se trata de cavidades profundas. Porm, poucos so os estudos disponveis na literatura que avaliaram a biocompatibilidade
desses materiais em cavidades profundas. Duque e colaboradores126 demonstraram que a aplicao do cimento
de ionmero de vidro modificado por resina Vitrebond
(3M ESPE, St. Paul, Minnesota, Estados Unidos) em cavidades profundas preparadas em dentes de primatas
no causou reao inflamatria no tecido pulpar. Os autores relataram apenas a ocorrncia de discreta deposio de dentina reacional na regio da polpa relacionada
com o assoalho cavitrio. Pesquisas com dentes huma-

Complexo Dentino-Pulpar o 15

oo Figura 1.15

oo Figura 1.16

Dente humano submetido a preparo cavitrio muito profundo. Aps


tratamento das paredes cavitrias com um primer (cido poliacrlico +
HEMA) e restaurao com o CIV Vitremer, o dente foi extrado e processado para anlise microscpica. Observa-se a intensa reao inflamatria pulpar mediada por clulas mononucleares em meio a numerosos vasos sanguneos dilatados e congestos. A dentina apresenta
reas de reabsoro interna (setas). Tricrmico de Masson, 250 .

Neste dente humano, o CIV Vitrebond foi aplicado sobre o assoalho


cavitrio antes do tratamento da dentina com primer e restaurao da
cavidade com Vitremer. Notam-se aqui a manuteno da integridade
da camada odontoblstica e a ausncia de inflamao e desorganizao tecidual. Tricrmico de Masson, 250 .

nos tambm apresentaram resultados animadores a respeito desse material.89,94 Quando Vitrebond foi aplicado
em cavidades muito profundas (RDT < 0,3 mm), o tecido
pulpar manteve suas caractersticas histolgicas de normalidade. Atualmente, nosso grupo de pesquisa avaliou
a aplicao do cimento de ionmero de vidro Vitremer
em cavidades profundas aps tratamento das paredes
cavitrias com um primer fornecido pelo prprio fabricante. Essa pesquisa foi proposta em virtude da dificuldade encontrada em algumas situaes clnicas, particularmente em Odontopediatria, de se aplicar um CIV
para forramento cavitrio, seguido do uso de outro CIV
para restaurar a cavidade. Assim, talvez um nico cimento, como o Vitremer, pudesse ser empregado com
segurana, independentemente da profundidade da cavidade, reduzindo o tempo clnico e o custo da restaurao.
Todavia, os resultados negativos observados na polpa,
caracterizados por persistente inflamao e desorganizao tecidual (dados ainda no publicados), desencorajaram a indicao desse procedimento clnico (Figuras
1.15 e 1.16). Novas pesquisas com diferentes CIVs esto
em andamento com o objetivo de demonstrar os efeitos
de diferentes materiais ionomricos sobre o tecido pulpar, o que fornecer ao clnico opes para a seleo do
material forrador/base cavitrio.
Estudo in vitro realizado por Souza Costa e colaboradores127 demonstrou que alguns cimentos cimentos de ionmero de vidro, como Fuji II LC e Fuji IX GP (GC, Tquio,
Japo) e Ketac-Molar (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, Estados Unidos), foram menos citotxicos para clulas pulpares

em cultura do que o Vitrebond. Em estudo com dentes de


ratos, o Fuji IX demonstrou boa biocompatibilidade, no
induzindo efeitos nocivos para a polpa dental desses animais.128 Pode-se especular que esses produtos apresentam
biocompatibilidade similar quela encontrada para o Vitrebond. Todavia, resultados de pesquisas in vitro e em animais no podem ser diretamente extrapolados para condies clnicas. Dessa maneira, como todos os procedimentos
clnicos devem ser empregados com base em evidncias
cientficas, parece claro que o Vitrebond ainda permanece
como o nico material forrador que atualmente cumpre a
maioria dos requisitos de um agente forrador ideal, cujas
proriedades foram comprovadas por meio de pesquisas
cientficas publicadas em peridicos internacionais de forte
impacto para a rea do conhecimento.
Capeamento pulpar direto
H mais de 60 anos, o hidrxido de clcio tem sido
utilizado como agente capeador direto de polpas expostas com o objetivo de induzir ou, pelo menos, permitir
que as clulas pulpares participem, de forma definitiva,
da formao de uma barreira mineralizada.12,14 A caracterstica alcalina desse material capaz de induzir uma
necrose de extenso limitada superfcie da exposio
pulpar, a qual estimula o mecanismo de reparao pulpar. Os passos seguintes assemelham-se queles descritos para a deposio de dentina reparadora, nos quais
clulas mesenquimais indiferenciadas da polpa so recrutadas para a regio de necrose e diferenciam-se em
clulas odontoblastoides. Essas clulas recm-diferenciadas sintetizam, depositam e mineralizam uma denti-

16

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

HC

BM

oo Figura 1.17

oo Figura 1.18

Dente humano submetido exposio mecnica da regio mais superior do corno pulpar vestibular. Sobre a ferida pulpar, foi aplicado p
de hidrxido de clcio (HC). Nota-se o incio de formao de uma
barreira mineralizada (setas), a qual apresenta tendncia de obliterar
a exposio, interpondo-se entre o material capeador e a polpa subjacente. H/E, 64 .

Decorridos 60 dias aps o capeamento pulpar direto com hidrxido


de clcio, uma barreira mineralizada (BM) completa foi formada, a
qual est revestida internamente por uma camada contnua de clulas
odontoblastoides recm-diferenciadas (setas). H/E, 86 .

na amorfa, formando-se, assim, a barreira mineralizada, que se interpe entre o material capeador e a polpa
subjacente12,14 (Figuras 1.17 e 1.18).
Esse potencial reparador do hidrxido de clcio tem
sido explicado, pelo menos em parte, por sua capacidade
de solubilizar protenas da dentina exposta, em virtude
de sua alcalinidade, e, consequentemente, modular a resposta de clulas odontoblastoides a produzir dentina.129
Alguns pesquisadores demonstraram a capacidade do
hidrxido de clcio em extrair da dentina protenas no
colagenosas e glicosaminoglicanas, alm de fatores de
crescimento, como o TGF-1.129,130
Mais recentemente, surgiu no mercado odontolgico o
agregrado trixido mineral (MTA), um cimento composto
de micropartculas hidrfilas de vrios xidos minerais.
Em contato com gua, o p do MTA se geleifica e se solidifica, tornando-se uma barreira quase que impermevel. De
maneira geral, o mecanismo de ao do MTA semelhante
ao do hidrxido de clcio.12,131,132 O pH inicial desse material cerca de 10,2, o qual, aps reao de presa, eleva-se
para aproximadamente 12,5, quando, ento, permanece
constante. Duas caractersticas importantes do MTA, que
podem ser consideradas vantagens quando este material
comparado ao hidrxido de clcio, so: (1) radiopacidade;
e (2) baixa solubilidade. Alm disso, durante a reao de
presa, o MTA apresenta expanso, o que pode prevenir a
infiltrao marginal de bactrias.132
J foi demonstrado, em estudo in vivo realizado em tecido conjuntivo subcutneo de ratos, que o MTA consegue
promover formao de granulaes grosseiras caracterizadas como cristais de calcita, que surgem em decorrncia da

reao do clcio com o dixido de carbono do tecido conjuntivo. Esse resultado foi semelhante reao tecidual observada para o hidrxido de clcio.133,134 Assim, estudos in
vivo foram realizados com o objetivo principal de avaliar a
resposta pulpar frente aplicao do MTA em exposies
pulpares. Eles demonstraram que o MTA comportou-se de
forma semelhante ao hidrxido de clcio, ao depositar
barreira dentinria e manter a polpa subjacente com caractersticas de normalidade e livre de processo inflamatrio.135-138 Estudos recentes demonstraram que o MTA,
quando em contato com cultura primria de clulas pulpares, aumentou de forma significativa a expresso de protenas relacionadas com a diferenciao de clulas mesenquimais indiferenciadas da polpa em clulas odontoblastoides,
como fosfatase alcalina (ALP), sialoprotena da dentina
(DSPP), colgeno tipo I (COL1), osteocalcina (OCN) e sialoprotena ssea (BSP).139-141Alm disso, foi observado que
esse material ativou a diferenciao das clulas pulpares
pela via de sinalizao MAPK (protena quinase ativada
por mitgenos). Dessa forma, demonstrou-se que o MTA
apresenta potencial para favorecer a reparao pulpar, estimulando a diferenciao de clulas da polpa em clulas
odontoblastoides.141 Alm disso, j foi descrito que os componentes de eluio do MTA, como ons clcio, aumentaram a proliferao de clulas pulpares em cultura.142
Em reviso de literatura recente, Bakland e Andreasen143 afirmaram que, apesar de o MTA apresentar-se
uma alternativa promissora para a substituio do hidrxido de clcio para o capeamento de polpas expostas, ainda no existem estudos clnicos a longo prazo que demonstrem eficcia e segurana para esse material. Em
pesquisa recente realizada por nosso grupo de pesquisa,

Complexo Dentino-Pulpar o 17

PRMTA

VS
P

oo Figura 1.19

oo Figura 1.20

Dente humano submetido exposio mecnica da polpa (P) e a capeamento pulpar direto com o cimento ProRoot-MTA (PRMTA). H/E, 64 .

Cinco dias aps o capeamento pulpar direto com ProRoot-MTA, grnulos de bismuto (setas), liberados pelo cimento, so observados na
matriz extracelular da polpa, prximos a um amplo vaso sanguneo
(VS). H/E, 250 .

em que uma cuidadosa avaliao histopatolgica de polpa de dentes humanos capeada com o ProRoot-MTA foi
realizada, observou-se, no perodo de cinco dias, a ocorrncia de delgada necrose de coagulao no tecido pulpar
imediatamente abaixo do material capeador. Aps 60
dias da realizao do procedimento operatrio, verificou-se a formao de uma barreira mineralizada mais
homognea do que aquela que havia sido capeada com
hidrxido de clcio. Todavia, no perodo inicial de avaliao (cinco dias), resduos do material capeador, caracterizado como bismuto, foram observados dispersos em
meio matriz extracelular da polpa (Figuras 1.19 e 1.20).

J aos 60 dias, diversos fragmentos de bismuto residual


foram observados no citoplasma de clulas endoteliais e
no interior de vasos sanguneos localizados distante da
rea de capeamento. Esses achados histolgicos chamaram a ateno, pois esses componentes de MTA presentes
na corrente circulatria caracterizam um processo patolgico de embolia local, sendo que os mbolos poderiam
alcanar facilmente capilares da regio da cabea e do
pescoo e, talvez, ocasionar srios problemas para a sade geral dos pacientes. Desde ento, no temos mais utilizado ou recomendado o uso do ProRoot-MTA ou de

VS

oo Figura 1.21

oo Figura 1.22

No perodo de 30 a 60 dias aps o capeamento pulpar com o cimento ProRoot-MTA, grnulos de bismuto liberados do material foram
observados na parede de vasos sanguneos da polpa (setas). Tricrmico de Masson, 125 .

Como demonstrado na Figura 1.21, alm de se acumularem nas paredes de vasos sanguneos (VS), fragmentos de bismuto liberados
com cimento ProRoot-MTA tambm so observados no interior
desses vasos pulpares. H/E, 125 .

18

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

outro tipo de MTA que contenha bismuto na sua composio como agente capeador (Figuras 1.21 e 1.22).
A utilizao de outros materiais (sistemas adesivos,
cimento de ionmero de vidro etc.) como agentes capeadores diretos de polpas expostas so contraindicados. Tal
assero foi baseada em diversos estudos realizados, especialmente nos ltimos 15 anos, em dentes humanos,
nos quais demonstrou-se que o material adesivo resinoso
aplicado sobre a polpa ocasionou reao inflamatria do
tipo corpo estranho e reabsoro dentinria interna, associada falta de diferenciao de novos odontoblastos e
consequente no formao de barreira.43,90,93,144-147
Agentes cimentantes
O uso de restauraes indiretas na Odontologia
uma modalidade de tratamento cada vez mais comum
na atualidade. Isso se deve excelente esttica final e s
propriedades mecnicas desses materiais quando comparados queles usados para restauraes diretas de cavidades dentrias. Porm, uma grande desvantagem da
execuo de restauraes indiretas a necessidade de se
confeccionar preparos cavitrios especficos para prover
estabilidade para a restaurao, o que, muitas vezes, leva
necessidade de corte de tecido dental sadio e, consequentemente, exposio de grande nmero de tbulos
dentinrios altamente permeveis. Estima-se que, dependendo do dente, cerca de 1 a 10 milhes de tbulos
dentinrios so expostos quando da realizao do preparo para receber uma coroa total.148 Portanto, a escolha de
um agente cimentante biocompatvel fundamental
para o xito do procedimento clnico.
O cimento de fosfato de zinco , at hoje, um material
amplamente utilizado na Odontologia. Apesar da falta de
adesividade, da ausncia de atividade antimicrobiana e
da elevada solubilidade, esse cimento apresenta comprovada eficcia clnica, demonstrada por diversos estudos
clnicos longitudinais.148 Porm, a acidez dele considerada um fator de risco para danos ao tecido pulpar, sendo
contraindicado para aplicao em substrato dentinrio
profundo.148-151
Os cimentos de ionmero de vidro e os cimentos resinosos so alternativas amplamente empregadas para a
cimentao de restauraes indiretas.148,152
Os primeiros apresentam diversas vantagens, como
discutido anteriormente, sendo uma de suas caractersticas marcantes sua biocompatibilidade com o complexo dentino-pulpar.89,94 Sabe-se que a acidez desse tipo de
material odontolgico em contato com a dentina pode
gerar a formao de cristais na embocadura dos tbulos
dentinrios. Assim, no se espera a ocorrncia de danos
ao tecido pulpar e sensibilidade ps-operatria quando
do uso de materiais ionomricos como agentes cimentantes. Sua grande desvantagem a baixa resistncia

mecnica quando comparada a de cimentos resinosos.153-156


Porm, como afirmado anteriormente, poucos so os
materiais com comprovada indicao para aplicao em
substrato dentinrio profundo, sendo necessrios mais
estudos para indicao desses materiais para essa situao clnica em particular.
Atualmente, uma nova categoria de cimentos resinosos, denominada cimentos autoadesivos, foi introduzida
na Odontologia. Para esses cimentos, tambm no h recomendao de qualquer pr-tratamento da superfcie do
dente, sendo o material manipulado e aplicado em passo
nico.148,152,157 O mecanismo de adeso baseado na ao
de monmeros multifuncionais com grupamentos de cido fosfrico, os quais simultaneamente desmineralizam e
se infiltram no esmalte e na dentina.157 Nesse protocolo, a
smear layer no removida e a sensibilidade ps-operatria no esperada.91 Como os cimentos resinosos autoadesivos no necessitam dos passos clnicos de condicionamento cido e/ou fotoativao, eles se apresentam
como uma alternativa clnica interessante, pois, alm de
reduzir o tempo do procedimento clnico restaurador,
seu uso poderia, hipoteticamente, prevenir a difuso
transdentinria de monmeros residuais, evitando danos
s clulas pulpares.91
Em um estudo in vivo realizado em pr-molares humanos ntegros, foi demonstrado que a aplicao do cimento autoadesivo Rely X Unicem (3M ESPE, St. Paul,
Minnesota, Estados Unidos) em cavidades muito profundas causou nenhuma ou discreta reao inflamatria pulpar.91 Nos dentes onde foi aplicado um cimento resinoso
convencional (Variolink; Ivoclar Vivadent, Schaan, Lienchstein), observou-se formao de longos tags de resina no
interior dos tbulos dentinrios, associada intensa reao inflamatria e desorganizao tecidual, a qual foi persistente em anlises de 60 dias aps a realizao dos procedimentos clnicos. Outro estudo in vitro demonstrou o
discreto efeito citotxico do Rely X Unicem para clulas
odontoblastoides em cultura.158 Os autores expuseram as
clulas, durante 24 horas, aos extratos provenientes de
corpos de prova preparados com Rely X Unicem. Os extratos obtidos aps 24 horas ou 7 dias de contato dos corpos de prova com o meio de cultura causaram reduo de
apenas 2,64 e 10,51% no metabolismo celular, respectivamente. Essa leve reduo metablica causada pelo Rely X
Unicem sobre as clulas odontoblastoides no foi estatisticamente diferente dos dados obtidos para o grupo-controle, em que as clulas no tratadas representavam 100%
de metabolismo. Os demais materiais avaliados, entre eles
hidrxido de clcio (Dycal Dentsply Caulk, Milford,
Delaware, Estados Unidos), Vitrebond (3M ESPE) e Rely
X Lutting (3M ESPE), promoveram reduo do metabolismo celular de 78 a 91%.
Os excelentes resultados obtidos para o Rely X Unicem podem estar relacionados, pelo menos em parte,

composio desse cimento, aliados ausncia de pr-tratamento da dentina. Esse material apresenta o persulfato
de sdio como iniciador da reao de polimerizao, o
qual reduz a liberao de monmeros residuais.159,160Alm
disso, seu elevado nvel de carga inorgnica, como a slica
silanizada (5 a 10% em peso), pode limitar a liberao de
monmeros residuais, bem como a difuso transdentinria deles, pois o aumento na quantidade de carga em um
material resinoso previne sua degradao imediata em
ambiente mido.161 Portanto, esse cimento parece ser
uma interessante opo para a cimentao de peas protticas em preparaes dentrias que expem dentina
profunda.
Clareamento dental
O clareamento dental um procedimento bastante
requisitado na atualidade, porm, o problema da sensibilidade dental, comum aps esse tratamento, tem atrado a
ateno dos pesquisadores.162 Estima-se que cerca de 2/3
dos pacientes submetidos ao clareamento dental relatam
algum tipo de desconforto ps-tratamento.163 Foi demonstrado por diversos estudos in vitro164-167 que a fisiopatologia da sensibilidade dental ps-clareamento est
relacionada penetrao de perxido de hidrognio
(H2O2), principal componente ativo dos gis clareadores,
no tecido pulpar. Dessa forma, acredita-se que a aplicao
de gis clareadores na superfcie dental promove a difuso de H2O2 e seus subprodutos de degradao, como ons
hidroxila e nion superxido, para o tecido pulpar, gerando uma reao inflamatria, intimamente relacionada ao
processo de dor de origem pulpar.168 Se o procedimento
de clareamento dental resulta em dano ao tecido pulpar,
provavelmente ocorre a liberao de mediadores da inflamao, como prostaglandinas, que podem excitar ou sensibilizar nociceptores pulpares.169
Diversos estudos in vitro utilizando cmaras pulpares
artificiais demonstraram elevada citotoxicidade transamelodentinria sobre clulas odontoblastoides quando
da aplicao de agentes clareadores com elevadas concentraes de H2O2 (20 a 38%) sobre discos de esmalte/dentina, conforme recomendado para a tcnica do clareamento de consultrio.170-173 Alm disso, estudos in vivo
demonstraram presena de inflamao pulpar de leve a
intensa, dependendo da espessura do dente clareado, a
qual seria resultante da ao do H2O2 e seus produtos de
degradao nas clulas pulpares.174-176 Nesses estudos in
vivo, quando gis clareadores com 35 ou 38% de H2O2,
associados ou no ativao por luz ou calor, foram aplicados em pr-molares, no foram observadas alteraes
significativas no tecido pulpar.175-177 Entretanto, Souza
Costa e colaboradores176 observaram que, em incisivos
inferiores, trs aplicaes consecutivas de um gel com
38% de H2O2, resultaram em necrose de coagulao da

Complexo Dentino-Pulpar o 19

polpa coronria desses dentes. No mesmo estudo, o procedimento clareador foi realizado em pr-molares, onde
no foram observadas alteraes histolgicas significativas. A espessura de dentina dos dentes foi mensurada,
sendo observado que nos pr-molares a espessura mdia
foi de 3,1 mm, enquanto nos incisivos a mdia foi de aproximadamente 1,8 mm. Resultados semelhantes a esses
foram observados por Seale e colaboradores,178 em que o
clareamento com H2O2 a 35%, associado ou no ao calor,
em caninos de ces, resultou em intensa reao inflamatria no tecido pulpar, gerando morte de odontoblastos.
A espessura de esmalte e dentina dos dentes nesse estudo
foi de aproximadamente 1,7 mm. Dessa forma, fica claro
que a espessura de esmalte e dentina apresenta importante influncia sobre os efeitos agressivos dos gis clareadores, provavelmente por interferir diretamente na difuso
transamelodentinria de componentes txicos.
Tem sido descrito que a associao dos gis clareadores com calor ou luz, um procedimento que objetiva promover um clareamento mais rpido, visto que a luz apresenta um efeito cataltico que acelera a liberao de
OH bem como a difuso de H2O2 pelo esmalte e pela
dentina,179 resulta em maiores ndices de sensibilidade
dental.163 Porm, j foi demonstrado em estudos in vivo
que a aplicao de luz ou calor no promoveu aumento na
eficcia do procedimento clareador.180,181 Por sua vez, outros estudos demonstraram que esse procedimento pode
resultar em maior difuso de H2O2 pelas estruturas mineralizadas do dente,179 bem como em aumento da temperatura intrapulpar acima do limiar biolgico das clulas pulpares.182 Maiores efeitos txicos para as clulas
pulpares in vitro tambm foram demonstrados quando o
procedimento de clareamento de consultrio foi realizado associado aplicao de luz halgena.171 Caviedes-Bucheli e colaboradores183 demonstraram, ainda, que o
clareamento de pr-molares com altas concentraes de
H2O2 associadas ao laser ou luz halgena resultou em
aumento significativo da expresso de substncia P,
quando comparado com dentes apenas clareados com o
gel. Esses achados podem explicar, pelo menos em parte,
a maior prevalncia de sensibilidade dental aps o clareamento associado luz.
Diante do comprovado efeito txico dos agentes clareadores com altas concentraes de H2O2, a tcnica de clareamento caseiro, pela utilizao de gis com baixas concentraes de perxido de carbamida (PC), parece ser
uma alternativa bastante interessante. Soares e colaboradores184 observaram que a aplicao do gel clareador com
10% de PC em discos de esmalte/dentina no resultou em
difuso de componentes txicos que podem promover reduo significativa do metabolismo de clulas odontoblastoides em cultura, independentemente do nmero de
aplicaes do produto sobre a superfcie dental (1, 7 ou 14
aplicaes). Em estudo similar, Lima e colaboradores185

20

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

relataram que a aplicao do mesmo gel por seis horas na


superfcie de discos de dentina, com 0,5 mm de espessura,
no resultou em reduo do metabolismo das clulas
odontoblastoides que estavam aderidas na superfcie pulpar do disco. Esses autores observaram, ainda, que uma
nica aplicao de um gel clareador com 16% de PC sobre
a superfcie dental resultou em difuso significativa de
H2O2, a qual foi suficiente para causar intensos efeitos txicos nas clulas odontoblastoides.184,185 De acordo com a
literatura, a difuso de produtos do gel clareador proporcional sua concentrao e ao seu tempo de aplicao sobre o esmalte.165-167 Portanto, o aumento da concentrao
do gel clareador de 10 para 16% de PC provavelmente determinou maior difuso de componentes txicos do produto por meio da estrutura dental, tornando a tcnica de
clareamento com PC a 16% mais txica para as clulas
odontoblastoides.
Dessa forma, pode-se concluir que a utilizao de gis
clareadores com elevadas concentraes de H2O2 na sua
composio deve ser repensada em virtude do elevado risco de danos ao tecido pulpar que apresenta, especialmente
em dentes anteriores por conta de sua reduzida espessura de esmalte e dentina , sendo eles os dentes mais requisitados para o clareamento dental. A aplicao de agentes
clareadores com baixas concentraes de PC, que promovem liberao lenta e gradual de H2O2 para o dente,166 parece ser uma alternativa mais segura para o clareamento
dental por proporcionar um clareamento eficaz186,187 e

com menores riscos de danos ao tecido pulpar.184 Atualmente, apenas o gel clareador com 10% de PC recebeu o
selo de aprovao pela ADA, o que determina sua segurana e eficcia.188 Portanto, a eleio da melhor tcnica e/
ou produto a ser empregado para o clareamento dental
deve ser baseada em evidncias cientficas que proporcionem maior segurana do ponto de vista biolgico.

ooCONSIDERAES FINAIS
De acordo com o exposto neste captulo, fica claro
que qualquer material dentrio aplicado sobre dentes vitais exerce, no apenas uma funo mecnica/esttica,
mas tambm promove uma resposta no complexo dentino-pulpar, cuja magnitude pode resultar em estmulo
para a reparao pulpar ou at mesmo em necrose desse
tecido altamente especializado. Assim, importante que
os cirurgies-dentistas conheam a fisiologia e biologia do
tecido pulpar e os efeitos negativos que os procedimentos
clnicos e as diferentes classes de materiais dentrios podem causar sobre o complexo dentino-pulpar. Dessa maneira, a seleo dos materiais e das tcnicas a serem usados em situaes clnicas especficas deve ser baseada em
evidncias cientficas e clnicas. Essa ao certamente
determinar um aumento no xito dos tratamentos restauradores usados todos os dias nos consultrios e clnicas odontolgicas, fornecendo maior segurana para os
cirurgies-dentistas e seus pacientes.

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A BIOLOGIA MOLECULAR
APLICADA DENTSTICA
Marcela Rocha de Oliveira Carrilho
Cristina de Mattos Pimenta Vidal
Polliana Scaffa
Andr Guaraci De Vito Moraes
Fbio Dupart Nascimento

ooINTRODUO
A Biologia Molecular um campo de estudo multi e
interdisciplinar que, literalmente, ocupa-se de investigar a
Biologia em escala molecular, valendo-se, para isso, dos
conhecimentos e das ferramentas prticas provenientes de
outras reas do conhecimento, como a Bioqumica, a Microbiologia, a Gentica e a Biofsica. Por seu principal escopo ser a investigao das interaes bioqumicas celulares
envolvidas na duplicao do material gentico e na sntese
proteica, a Biologia Molecular pode ser intuitivamente
identificada como um dos ramos da cincia bsica.
Diferentemente, a especialidade odontolgica Dentstica compreende a aplicao de parte do conhecimento
produzido pelas mltiplas disciplinas da cincia bsica
para manter e/ou restabelecer a integridade dos tecidos
dentais e, em sentido mais amplo, garantir o status de
sade oral e sistmico do indivduo. Assim, a primeira
relao entre Biologia Molecular e a especialidade Dentstica se estabelece, naturalmente, como de causa-efeito,
em que o produto revelado por um (conhecimento gerado
Biologia Molecular) determina o sucesso da aplicao
do outro (manuteno da sade oral Dentstica).

O tema em questo amplo e poderia ser explorado a


partir de mltiplas vias, o que requer bem mais do que um
captulo de livro e, certamente, a dedicao de outros autores com expertise que abrangesse todas as possveis inter-relaes da Biologia Molecular com a Dentstica. Diante
da impossibilidade de optar por tal abordagem, decidimos
delimitar o tema a que nos foi sugerido, voltando nossa
discusso para os conhecimentos gerados pela Biologia
Molecular que possibilitam Dentstica uma atuao mais
eficaz no controle da crie e na restaurao dos tecidos
dentais acometidos por esta que, ainda hoje, constitui-se
como a patologia oral mais prevalente.
O PAPEL DAS PROTEASES ENDGENAS NA
PROGRESSO DAS LESES DE CRIE
Contribuio da Biologia Molecular na
proposio de um novo modelo para explicar
a progresso das leses de crie
As investigaes perpetradas no mbito da Biologia e
da Bioqumica Oral tm sido fundamentais para desvendar os eventos que resultam no desenvolvimento das leses de crie. A literatura frequentemente utiliza o termo
crie para designar tanto a doena como a sequela de seu

26

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

avano, que ocasionada pela desmineralizao e desestruturao do rgo dental. Para a nossa abordagem, utilizaremos o segundo atributo do termo, ou seja, a desmineralizao e consequente perda da integridade do rgo
dental. O modelo classicamente proposto para interpretar o mecanismo de desenvolvimento das leses de crie
prescreve que a produo de cidos (ou seja, lctico, proprinico e actico), resultantes do metabolismo da sacarose a partir de microrganismos especficos do biofilme
oral, leva a sucessivos episdios de desmineralizao da
estrutura dental. Assim, a desmineralizao do esmalte
subsuperficial conduz, inicialmente, ao surgimento de
leses denominadas manchas brancas. De acordo com
esse modelo, a manuteno das condies ambientais a
favor da doena leva sua evoluo, o que se reflete na desmineralizao progressiva e irreversvel do tecido dentinrio. Como o tecido dentinrio constitudo no somente
de minerais, mas tambm por uma matriz orgnica, admite-se, por esse modelo, que as enzimas proteolticas bacterianas promoveriam, ento, a destruio da matriz orgnica da dentina ampliando a extenso da leso.1
Porm, h pouco mais de 15 anos, uma nova proposta
foi sugerida para explicar a decomposio da matriz orgnica da dentina durante a progresso da leso de crie,
trazendo uma perspectiva distinta em relao ao real papel das enzimas bacterianas nesse processo.2-5 Esse modelo pressupe que, durante o processo de desenvolvimento
da leso de crie em dentina, a dissoluo do contedo
mineral, dada pela produo dos cidos bacterianos, no
somente promove a exposio da matriz orgnica dentinria, como tambm deflagra um mecanismo de ativao
de enzimas do hospedeiro (supostamente ligadas matriz
orgnica ou provenientes da saliva), que, ento, levariam
degradao do colgeno e de outros componentes da
matriz orgnica dentinria.4
Antes de discorrer sobre as evidncias que sustentam a
hiptese proposta por Tjderhane e colaboradores4 sobre o
envolvimento de proteases do hospedeiro no desenvolvimento das leses de crie, achamos oportuno descrever,
brevemente, os componentes da dentina que so, potencialmente, alvo da ao dessas proteases. Em termos volumtricos, cerca de 50% da dentina ocupada por uma matriz orgnica abundantemente (90%) composta de colgeno,
principalmente do tipo I, organizado em uma rede de fibrilas que, quando hidratadas, apresentam um dimetro mdio de 90 ( 10) nm.6 Associadas essa densa rede de fibrilas
de colgeno encontram-se outras protenas estruturais: diversas glicoprotenas fosforiladas; protenas no fosforiladas; proteoglicanos; protenas derivadas do srum; enzimas;
fatores de crescimento; lipoprotenas; entre outras.7
Em tese, todas as protenas da dentina so potencialmente alvos da ao de proteases (endgenas e/ou exgenas). Entretanto, como o colgeno a protena mais
abundante da dentina (90%), sua protelise tem impacto

mais significativo na integridade estrutural desse tecido,


o que pode ser facilmente observado em elementos dentais acometidos por leses de crie que, em funo da
perda de estrutura, tornam-se mecnica e funcionalmente comprometidos.8,9
Cada molcula de colgeno maduro (ou tropocolgeno) composta de trs cadeias polipeptdicas (cada
uma com cerca de 1.000 aminocidos), que variam em
sua disposio dependendo do tipo de colgeno. Os polipeptdeos formadores da molcula do colgeno possuem
seus prprios genes decodificadores. O colgeno tipo I,
encontrado na dentina, apresenta duas de suas cadeias
polipeptdicas idnticas, enquanto a sequncia da terceira
ligeiramente diferente: os polipeptdeos idnticos so
chamados de cadeia 1; e a terceira cadeia no idntica
recebe o nome de 2.
As cadeias polipeptdicas do colgeno tipo I so constitudas majoritariamente por resduos de glicina (33%),
de prolina (13%) e de aminocidos derivados da prolina,
como a 4-hidroxiprolina (9%) e a 5-hidroxiprolina (0,6%).
importante salientar que os resduos de hidroxiprolina
ocorrem quase que exclusivamente em colgenos denominados fibrilares (tipos I, II e III) e so formados a partir de resduos de prolina da prpria cadeia polipeptdica
do colgeno. A hidroxilao da prolina uma reao catalisada por enzimas e requer a presena de cido ascrbico (vitamina C). Cabe considerar que um mtodo bioqumico clssico para avaliar, ainda hoje, o catabolismo
do colgeno em diferentes tecidos consiste em determinar a concentrao de hidroxiprolina solubilizada no
tecido de interesse.10-12
As sequncias de aminocidos das cadeias de colgeno so incomuns. No entanto, em segmentos longos de
todos os tipos de colgenos, os aminocidos glicina, prolina e hidroxiprolina so repetidos a cada trs resduos.
Desse modo, as sequncias de aminocidos Gly-Pro-Y e
Gly-X-Hyp (onde X e Y so quaisquer aminocidos) so
repetidas centenas de vezes.13
As trs cadeias de uma molcula de colgeno encontram-se retorcidas, em espiral, em torno de um eixo imaginrio formando uma estrutura que recebe o nome de
super-hlice. Essa conformao de super-hlice pode se
estender por longos segmentos da sequncia da molcula,
especialmente no colgeno tipo I, estando ausente apenas
na regio dos telopeptdeos das pores carboxi- e amino-terminal (ou seja, regies de trmino da cadeia polipeptdica do colgeno).13 A conformao em tripla hlice
torna o colgeno resistente maioria das proteases, no
entanto, algumas colagenases da famlia das metaloproteinases da matriz e a cisteno-protease catepsina K (CTK) provaram que conseguem hidrolisar essa estrutura.14,15
As molculas do colgeno tipo I interagem se organizando em finos filamentos denominados microfibrilas (4
a 8 nm de dimetro),6,16,17 cuja subsequente e progressiva

interao d origem s fibrilas (9 a 500 nm de dimetro)6,18


e fibras (dimetro > 500 nm)18 de colgeno que compem
a maioria dos tecidos conjuntivos dos vertebrados. Cabe
lembrar aqui que o colgeno da dentina constitudo apenas por fibrilas com dimetro variando entre 75 e 100
nm.6 A estabilizao das fibrilas de colgeno ocorre inicialmente pela oxidao, mediada por enzimas, de resduos
de lisina e hidroxilisina presentes na poro no helicoidal
(telopeptdeos) dessas molculas,19,20 que so convertidos
em aldedos, os quais, por sua vez, interagem com outros
resduos (inclusive de hidroxilisina) localizados nessa regio da molcula; assim, acabam por estabelecer inmeras
ligaes intermoleculares, tambm conhecidas como ligaes cruzadas.21 Embora todas as reaes subsequentes
formao de aldedo ocorram espontaneamente, elas so
facilitadas em decorrncia da alta ordenao tridimensional das molculas do colgeno.
Uma particularidade proeminente do colgeno que
compe a dentina , exatamente, o expressivo nmero de
ligaes cruzadas entre molculas de colgeno, s quais se
atribua responsabilidade no somente pela tenacidade e
resilincia do rgo dental,21-24 como tambm pela notvel
resistncia da dentina diante de desafios trmicos, mecnicos e qumicos. Recentemente, Xu e Wang25 demonstraram, por exemplo, que a matriz orgnica de dentina pode
manter suas propriedades mecnicas, como o mdulo de
elasticidade, praticamente inalteradas mesmo quando incubada por cinco horas em uma soluo com colagenase
bacteriana (Clostridium histolyticum). Estudos anteriores
tambm j haviam indicado que a matriz orgnica da dentina pode permanecer qumica e mecanicamente estvel
mesmo aps longos perodos de armazenagem em gua.26,27
Pressupe-se, portanto, que a degradao da matriz de dentina observada em leses de crie precisa ser governada por
um potente agente biolgico, assero que serve exatamente
de base para o modelo sugerido por Tjderhane e colaboradores4 a respeito do papel das enzimas do prprio hospedeiro no desenvolvimento dessas leses.
Metodologias de anlise de alto desempenho empregadas pela Biologia Molecular (gene arrays, imuno-histoqumica, imunocitoqumica, western blot, zimografia,
cromatografia, entre outras) indicam que enzimas da famlia das metaloprotenases da matriz (MMPs) e cisteno-catepsinas (CTs) podem ser secretadas por odontoblastos28-30 e/ou por outros tipos celulares do tecido pulpar. Em
1998, Tjderhane e colaboradores4 reportaram, pela primeira vez, que a atividade gelatinoltica intrnseca da dentina (isto , potencial para clivar o colgeno desestruturado) mostrava-se significativamente elevada no tecido
cariado. Adicionalmente, naquele estudo tambm foi
identificada a presena das enzimas MMP-2, MMP-8 e
MMP-9 em extratos de dentina cariada, sugerindo que a
atividade gelatinoltica desse tecido poderia estar, em
parte, relacionada presena dessas enzimas.

A Biologia Molecular Aplicada Dentstica o 27

Excelentes trabalhos de reviso de literatura, publicados nos ltimos anos, descrevem detalhadamente as caractersticas e funes biolgicas das MMPs na homeostase dos tecidos, que, aos que desejam ampliar a viso
sobre esse fascinante tema, incentivamos a leitura.31,32 As
MMPs formam um grupo de pelo menos 23 enzimas que
participam da hidrlise de inmeros componentes da
matriz extracelular em vrios processos fisiolgicos e patolgicos de formao, degradao e remodelao de tecidos e rgos.33,34 A classificao dessas proteases foi historicamente pautada na pretensa especificidade da enzima
em relao ao seu substrato-alvo (componente da matriz
extracelular). Assim, as MMPs foram inicialmente classificadas como colagenases (hidrlise de colgeno tipo I e
II), gelatinases (hidrlise de gelatina ou colgeno desestruturado), estromelisinas (hidrlise da frao proteica
de proteoglicanos, glicoprotenas) e matrilisinas (ativao de outras MMPs por meio da hidrlise de pr-domnios). No entanto, questiona-se que essa classificao baseada na especificidade do substrato-alvo, embora
didtica quando poucas dessas enzimas haviam sido
identificadas, no reflete a real variabilidade de funes
de muitas dessas MMPs. Os membros da famlia das
MMPs podem, em conjunto, participar do metabolismo
de praticamente todos os componentes da matriz extracelular e das membranas basais; portanto, a sobreposio
de funes comum entre esses membros. Alm disso, a
remodelao da matriz extracelular e das membranas basais ocorre em uma cascata complexa de eventos proteolticos envolvendo mltiplos membros da famlia das
MMPs.15 Entende-se, assim, que a melhor forma de classificar as MMPs seja a partir de sua estrutura/seus domnios e do local em que exercem suas atividades, ou seja,
elas podem se agrupar entre as classes que so secretadas
para a matriz extracelular onde, ento, tornam-se ativas e
desempenham suas funes enzimticas especficas, ou
entre as classes de enzimas que atuam enquanto esto ligadas membrana das clulas (MT-MMP), conforme
mostrado na Figura 2.1, proposta originalmente por Egeblad e Werb.34
Em termos gerais, a estrutura das MMPs constituda
por um pr-domnio, um domnio cataltico com um
stio de ligao com zinco, uma regio denominada hinge (regio de unio) e um domnio hemopexina carboxi-terminal. No domnio cataltico, so identificadas repeties de resduos de cistena diretamente relacionadas
ao potencial de atividade dessas proteases. As MMPs
requerem a presena de clcio para manter sua estrutura terciria estvel, bem como de zinco para conservar a
funcionalidade do seu stio ativo.15 Como a maioria das
proteases, as MMPs so sintetizadas como precursores
inativos, denominados zimognios. Elas so mantidas
inativas pela conservao na forma reduzida de um grupo sulfidrila da cistena que compe o pr-peptdeo e

28

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

SH

1.

Pre

Pro

Cataltico

Zn

SH

Hemopexina

2.

Pre

Pro

Cataltico

Zn
S

Fibronectina

SH

3.

Pre

Pro

Cataltico

S
Hemopexina

H
Zn
S

SH

Hemopexina

4.

Pre

Pro

Fu

Cataltico

Zn
S

SH

Hemopexina

5.

Pre

Pro

Vn

Cataltico

Zn
S

SH

6.

Hemopexina

H
Pre

Pro

Cataltico

TM

Zn
S

SH

7.

Pro

Cataltico

GPI

Zn
S

SH

8.

AS

Pro

S
Hemopexina

H
Pre

Cataltico

Cy

CA

IgG-like

oo Figura 2.1
Representao esquemtica da estrutura proteica das MMPs. De 1 a 5, esto representados os cinco tipos de estruturas identificadas nas MMPs
secretadas e, de 6 a 8, reproduzem-se as estruturas das MMPs tipo membrana (MT-MMPs). (1) Estrutura composta por uma sequncia-sinal na
extremidade amino-terminal (Pre) que direciona as enzimas para a rota secretria, importao pelo retculo endoplasmtico e posterior secreo;
por um pr-peptdeo (Pro) com um grupo tiol (SH) que mantm o zimognio ou forma inativa da enzima; e por um domnio cataltico que
contm um stio de ligao ao zinco (Zn). (2) Podem ainda ser encontrados outros domnios adicionados a essa estrutura mais simplificada,
como o domnio tipo hemopexina, conectado ao domnio cataltico por uma regio de unio denominada hinge e que tem como funo mediar
a interao das MMPs com os inibidores teciduais de MMPs (TIMPs), as molculas presentes na superfcie celular e os substratos proteolticos.
A primeira e a ltima das repeties de hemopexina so ligadas por uma ligao dissulfeto (S-S). (3) MMPs que contm insertos de repeties
de fibronectina que se assemelham a molculas de ligao ao colgeno tipo II. Essa estrutura responsvel pela ligao da enzima estrutura
do colgeno e da gelatina. (4) As MMPs ativadas por furina contm um stio de reconhecimento para serino proteinases intracelulares tipo furina (Fu) entre seus domnios pr-peptdeo e domnio cataltico, que permite a ativao intracelular dessas proteases. (5) O stio de reconhecimento para furina tambm encontrado nas MMPs com inserto tipo vitronectina (Vn). (6) As MT-MMPs incluem as MMPs que possuem um
domnio transmembrana na extreminadade C-terminal (TM) e um domnio citoplasmtico curto (Cy). (7) As MT-MMPs tambm podem se
apresentar ancoradas membrana pelo glicosilfosfatidilinositol (GPI). (8) A MMP-23 representa um terceiro tipo de MT-MMP e possui uma ancoragem-sinal na extremidade N-terminal (AS) que reconhece a membrana celular e considerada uma MMP transmembrana tipo II. A MMP-23
tambm caracterizada por um domnio com cistena (CA) e um domnio tipo imunoglobulina (IgG-like).
Fonte: Egeblad e Werb.34

A Biologia Molecular Aplicada Dentstica o 29

tambm pela ligao de um elemento zinco no domnio


cataltico. Essas estruturas formam uma ponte que
mantm o domnio cataltico da enzima encoberto (Figura 2.2). A ativao da enzima, portanto, depende da
remoo do pr-peptdeo e rompimento dessa ponte de
ligao cistena-zinco, o que pode ser efetuado pela ao
de outras MMPs ou outras proteases, alm de poder
ocorrer artificialmente pela ao de substncias qumicas como o acetato de aminofenilmercrio (APMA).15
Quando isso ocorre, o domnio cataltico da enzima fica
exposto e, teoricamente, disponvel para interagir com
seu substrato-alvo e deflagrar o processo de clivagem
desse componente.
O envolvimento das MMPs na remodelao fisiolgica do colgeno e de outros componentes orgnicos da
matriz dos tecidos dentais deve ser considerado em funo das diferentes fases de maturao desses tecidos.
lcito inferir que a atividade das proteases e, em especial
das MMPs, durante a amelognese e a dentinognese e
antes da mineralizao do esmalte e da dentina, seja significativamente mais intensa do que aps a mineralizao e maturao desses tecidos.35,36 Do mesmo modo,
perfeitamente aceitvel verificar maior abundncia dessas proteases em compartimentos no mineralizados do
tecido, como na dentina do manto e na pr-dentina37-39
(Figura 2.3). Nos dois cenrios, as vias metablicas esto
preparando a matriz orgnica do tecido para o evento da
mineralizao, o que requer, naturalmente, a clivagem e a
digesto de alguns de seus componentes para ceder espao nucleao e ao crescimento dos cristais de hidroxiapatita, que, mais tarde, estaro infiltrados por toda a trama do tecido. O papel funcional das MMPs no processo

de mineralizao da dentina tem sido evidenciado, indiretamente, pela utilizao de inibidores sintticos de
MMPs. O aumento significativo da espessura de pr-dentina combinado relativa reduo da espessura de dentina mineralizada foram observados em germes dentais de
ratos submetidos ao tratamento com Marimastat e
CT(1166), respectivamente, um inibidor da famlia das
MMPs e um inibidor especfico de estromelisinas.41 Estudos ainda indicam que as enzimas MMP-2, -3, -9 e -20
desempenham papel determinante no controle da mineralizao da dentina por meio do processamento/clivagem de protenas (ou seja, protena da matriz dentinria
DMP1), peptdeos (i.e., carboxi- e amino-terminal peptdeos derivados de DMP1) e proteoglicanos (decorim e
biglicam pequenos proteoglicanos com domnios ricos
em leucina) que participam diretamente da via de mineralizao dos tecidos como precursores da nucleao e da
modulao da precipitao da fase mineral.41-44 A importncia da MMP-20 nesse processo foi adicionalmente
confirmada pela anlise dos dentes de ratos que tiveram
o gene da MMP-20 silenciado (knockout), ou seja, animais cujo material gentico celular no continha os cdons para sntese/processamento de MMP-20.43,45 A depleo da MMP-20 causou grave alterao da amelognese
nos dentes daqueles animais, confirmando que essa enzima participa, de alguma forma, do mecanismo que determina a mineralizao dos tecidos, nesse caso, do esmalte.
Embora a expresso de MMPs no tecido maduro e
mineralizado seja menor, a identificao e a verificao
da atividade dessas proteases, tanto in situ quanto ao serem extradas do tecido dental, sugerem que essas enzimas devem cumprir alguma funo biolgica aps o pro-

MMP inativa

Zn+2
Domnio
cataltico

MMP ativa

Pr-domnio

Domnio
hemopexina

Hinge

Zn+2
Domnio
cataltico

Pr-domnio

Domnio
hemopexina

Hinge

oo Figura 2.2
Esquema de ativao das MMPs. As MMPs so secretadas na forma inativa (zimognio). Uma vez que o pr-domnio removido pela clivagem
na regio entre pr-domnio e domnio cataltico, a enzima torna-se ativa.
Fonte: Page-McCaw e colaboradores.40

30

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

cesso de mineralizao dos tecidos. Essa hiptese dever


ser investigada nos prximos anos quando os estudos em
protemica e degradmica do esmalte e da dentina revelarem o conjunto de protenas (e suas isoformas) contidas
nesses tecidos, bem como caracterizarem os produtos de
degradao de seus componentes orgnicos diante de
processos fisiolgicos e patolgicos.
Em condies de homeostasia, o balano atividade/
inatividade das MMPs regulado em diversos nveis, comeando pela interveno na transcrio da protena e
passando pela interferncia na secreo ou degranulao
de sua forma inativa. Uma vez ativas no tecido, as MMPs

podem ainda ter suas funes controladas por interaes


com inibidores extracelulares da matriz, os inibidores teciduais denominados TIMPs.29,47 Os TIMPs so protenas
glicosiladas de baixo peso molecular que participam fisiologicamente da regulao do metabolismo da matriz extracelular, inibindo, sob diferentes graus, a atividade de
todos os tipos de MMPs.48,49 Um estudo de imunofluorescncia com dupla imunomarcao para MMPs e TIMPs
revelou, recentemente, a localizao e distribuio relativa
das enzimas MMP-2 e -9 e dos inibidores teciduais TIMP-1
e -2 em diferentes compartimentos do complexo dentino-pulpar, incluindo regies de dentina profunda (corres-

Leso de crie

oo Figura 2.3
Abundncia e distribuio de MMP-9 em dentina sadia e cariada detectadas por imuno-histoqumica convencional. A MMP-9 em dentina sadia
(20 ). B MMP-9 em dentina sadia (40 ). C MMP-9 em dentina cariada (5 ). D MMP-9 em dentina cariada (20 ). D: dentina; P: polpa; PD:
pr-dentina. Barras de magnificao: 200 m em 5 , 50 m em 20 e 25 m em 40 . Observa-se intensa imunomarcao na regio de
PD. Ao comparar dentina sadia e dentina cariada, pode-se notar que, apesar da intensa imunomarcao observada na pr-dentina para os dois
tecidos, h intensa marcao para a MMP-9 em toda a regio de dentina cariada, onde foi possvel detectar marcao para as enzimas paralelamente orientao dos tbulos dentinrios D. Ainda na dentina cariada, pode-se observar intensa imunomarcao em dentina profunda,
prximo dentina reacional/terciria (setas), assim como intensa imunomarcao na regio adjacente leso de crie (cavidade crie) (*).
Fonte: Vidal.46

pondentes pr-dentina), da juno amelodentinria


(JAD) e em odontoblastos.39 Curiosamente, foi demonstrado que a MMP-2 e o TIMP-2 encontram-se colocalizados
principalmente em odontoblastos e que a distribuio tanto de MMP-9 quanto de TIMP-1 decresce progressivamente da regio mais profunda em relao s camadas mais
externas da dentina (prximo a JAD), sendo que, independentemente da regio, a concentrao relativa de TIMP-1
foi sempre maior do que a de MMP-9. Mais uma vez, esses
achados sinalizam que a matriz dentinria um tecido dinmico, que tem uma atividade proteoltica intrnseca e,
ao contrrio do que se imaginava at pouco tempo, est
sujeito a remodelaes ao longo da vida.
Se as funes das MMPs (e outras proteases) na fisiologia da dentina sadia ainda no foram concretamente
definidas, a caracterizao de seu envolvimento no desenvolvimento da crie est mais bem descrita, graas ao
crescente nmero de estudos que vm empregando os recursos analticos da Biologia Molecular para tentar compreend-la.
Como anteriormente mencionado, ao avaliarem pioneiramente a participao das MMPs na progresso da crie, Tjderhane e colaboradores4 reportaram uma intensa
atividade gelatinoltica e presena de MMP-2, -8 e -9 na
dentina cariada. Nesse mesmo estudo, ao coletarem e avaliarem amostras de bactrias provenientes da saliva dos
mesmos pacientes dos quais se coletou dentina cariada, os
autores observaram que o contedo enzimtico daquelas
bactrias era desprovido da capacidade de hidrolisar gelatina (colgeno desnaturado). Esses achados corroboram
com a hiptese de que a degradao da matriz orgnica da
dentina na progresso da crie ocorre em funo da participao de enzimas endgenas. Uma importante avaliao
ainda daquele estudo apontou que alteraes no pH podem ativar as MMPs. Ensaios de zimografia revelaram que
a exposio de MMPs salivares a condies de relativa acidez (pH 2,3 a 5,5) seguida da neutralizao (pH 6,0 a 7,5)
conduz ao aumento relativo da atividade gelatinoltica dessas enzimas. Os autores, assim, propuseram que a produo de cidos pelas bactrias causaria a desmineralizao
do tecido dentinrio, expondo tanto a matriz orgnica
quanto as enzimas associadas a essa matriz. Uma vez expostas, essas enzimas poderiam ser tambm ativadas pelo
pH cido, porm s teriam condies de exercer sua atividade proteoltica quando o pH do ambiente torna-se neutro (ideal para atividade de MMPs), o que ocorre em funo da ao dos tampes presentes na prpria saliva.
Portanto, esse mecanismo de ativao cida seria responsvel tanto pela exposio das enzimas quanto pela ativao dessas mesmas enzimas aps a desmineralizao.
A ativao de MMPs em pH cido foi tambm relatada no estudo de Sulkala e colaboradores,5 em que observou-se alta atividade gelatinoltica de amostras de saliva
humana aps incubao com APMA ou quando expostas

A Biologia Molecular Aplicada Dentstica o 31

a um meio cido. Os resultados mostraram tambm que


tal atividade gelatinoltica pode ser significativamente reduzida, em ambos os casos, quando um inibidor de
MMPs (tetraciclina quimicamente modificada-3) foi utilizado. Os dados reportados nesse estudo tambm indicaram que a atividade enzimtica foi dependente do pH
cido utilizado para ativao, uma vez que a incubao
das amostras de saliva em pH 6,0 resultou em atividade
significativamente menor comparada quela observada
aps incubao das amostras em pH 4,5 ou 5,0.
Mais recentemente, a atividade enzimtica de MMPs
foi associada formao da dentina reacional, como
ocorre na progresso da crie. Charadram e colaboradores50 avaliaram a atividade gelatinoltica total (inespecfica para qualquer gelatinase) e a atividade gelatinoltica
correspondente MMP-2 em diferentes regies de leses
de crie. Independentemente da regio analisada, foi observada maior atividade gelatinoltica no tecido cariado
comparado ao tecido sadio. Porm, a atividade enzimtica total e inespecfica mostrou-se reduzida nas regies
mais profundas correspondentes dentina reacional, enquanto a atividade correspondente MMP-2 foi maior.
Paralelamente, o ensaio imuno-histoqumico realizado
nesse estudo identificou imunomarcao mais intensa
para MMP-2 em dentina reacional comparada dentina
sadia. Dessa forma, os autores sugeriram que grande parte da atividade gelatinoltica encontrada na regio profunda da leso deveria ser atribuda ao da MMP-2.
Eles ainda observaram que a expresso dos genes que codificam a sntese de MMP-2 relativamente maior em
odontoblastos que se localizavam adjacentemente regio de dentina acometida pela crie. Uma vez que a
MMP-2 modula a liberao da sialoprotena dentinria
(DSP) a partir da sialofosfoprotena dentinria (DSPP) e
que a DSP sabidamente participa das vias de mineralizao do tecido, esses autores sugeriram que a MMP-2 deve,
provavelmente, modular a formao da dentina reacional
no processo de crie. Esses resultados indicam, indiretamente, que as MMPs so importantes enzimas na fisiopatologia da crie, participando no apenas da destruio
da matriz orgnica dentinria, mas tambm na formao
de dentina reacional.
Outras proteases que conseguem degradar componentes da matriz extracelular, como as cisteno-catepsinas (CTs), tm sido foco de estudos recentes na Odontologia.30,51-53 A catepsina K (CT-K), por exemplo, uma
protease envolvida no processo de degradao da matriz
ssea, considerada uma enzima-chave no avano da doena periodontal52 e no remodelamento sseo durante movimentao ortodntica.51
As CTs so classificadas como parte do cl CA das
cisteno-peptidases, mais especificamente, pertencentes

32

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

famlia C1 das enzimas semelhantes papana. Existem


11 cisteno-catepsinas humanas conhecidas atualmente:
B, C, F, H, K, L, O, S, V, X e W. As CTs so enzimas lisossomais com intensa atividade intracelular, exercendo
suas funes metablicas em pH cido (4,5 a 5,5). Apesar
dessa caracterstica, algumas CTs tm mostrado efetiva
funo enzimtica em meio extracelular, hidrolisando e
digerindo componentes da matriz orgnica no somente
em pH cido, quando se mostram mais estveis e efetivas,54 mas tambm em pH prximo do neutro.55 Um
exemplo dessa caracterstica est representado pela CT-B,
que, alm de atuar como uma exopeptidase em pH cido
(clivando ligaes peptdicas localizadas prximas ao
carboxi-terminal das protenas),56 pode tambm desempenhar a funo de endopeptidase (clivando ligaes
peptdicas localizadas em regies centrais das protenas)
em pH prximo do neutro (6,5 a 7,4).57 Essa dupla funcionalidade da CT-B se justifica em parte por sua estrutura
terciria, que possui um domnio de aproximadamente
20 resduos de aminocidos, denominado ala de ocluso, cujo papel manter o seu stio cataltico parcialmente obstrudo, favorecendo, assim, sua atividade enzimtica de exopeptidase, em pH cido. Em pH neutro, a ala de
ocluso parcialmente deslocada e o stio cataltico da
enzima se torna mais exposto, uma condio que favorece a atividade endopeptidsica da CT-B.58,59
A massa molecular das CTs (entre 20 e 35 kDa) relativamente baixa comparada das MMPs (entre 45 e 200
kDa), com exceo apenas CT-C, uma enzima oligomrica com peso molecular ao redor de 200 kDa.60 Estruturalmente, as CTs so formadas por dois domnios denominados L (domnio esquerdo) e R (domnio direito), de
acordo com a orientao-padro usada. Segundo o esquema proposto por Turk e colaboradores55 para explicar
a estrutura de CTs endopeptidases, o domnio L contm
trs -hlices, sendo que a mais longa ou a hlice vertical
(hlice principal) tem 30 resduos de aminocidos (Figura 2.4). O domnio R uma estrutura em forma de barril
que, vista de frente, forma uma estrutura enovelada fechada na base por uma -hlice e, no topo, por um resduo de histidina. A interface entre os dois domnios se
abre formando um sulco com formato de V, o stio ativo da enzima, sendo que, em seu centro, existem dois resduos, um Cys25 posicionado na extremidade N-terminal da hlice central e um resduo His163 como parte do
domnio R. Esses dois resduos catalticos formam o par
inico tiolato-imidazol, essencial para a atividade proteoltica da enzima.55,60
Como as MMPs, as CTs so sintetizadas como pr-pr-peptdeos, sendo que o pr-peptdeo removido quando
essas enzimas so enviadas ao retculo endoplasmtico. J
a ativao da enzima ocorre quando o pr-peptdeo removido, o que pode acontecer pela ao de outras proteases ou por um mecanismo de autoativao em pH cido.60

oo Figura 2.4
Representao esquemtica da estrutura de uma cisteno-catepsina
endopeptidase (baseada na estrutura da CT-L). No esquema, as cadeias so mostradas em verde, sendo que os elementos estruturais
secundrios so mostrados em azul (-hlice) e em vermelho (folhas
). Os resduos Cys e His no stio ativo da enzima aparecem em
amarelo.
Fonte: Adaptada de Turk e colaboradores.55

O envolvimento direto de alguns membros das CTs tem


sido identificado em processos de progresso tumoral e inflamatrios e em doenas crnicas sistmicas (diabetes) e
degenerativas (Alzheimer, esclerose mltipla).59
Em patologias orais, as CTs tm sido relacionadas
aos processos degenerativos do periodonto de insero
(fibras de colgeno) e sustentao (reabsoro da matriz
ssea) e progresso de tumores orais.51,52,54 A participao dessas enzimas na inflamao do tecido gengival j
havia sido documentada, em 1985, por Lah e colaboradores61 Altas concentrao de CT-K foram encontradas
no fluido crevicular gengival de pacientes com periodontite crnica.52 Tsuji e colaboradores, 51 ao simularem
movimentao ortodntica, observaram a presena de
CT-K em odontoclastos na superfcie de dentina e em
osteoclastos na superfcie do osso alveolar correspondente regio de presso da movimentao. Foi, ainda,
observada alta secreo de CT-B e CT-L em clulas do
ligamento periodontal submetido fora compressiva
em movimentao ortodntica simulada.62
A CT-K, a nica CT que at o momento mostrou que
consegue degradar o colgeno em estado ntegro,63 altamente expressa em osteoclastos64 e desempenha uma
funo-chave no remodelamento da matriz ssea. Tal atividade est relacionada formao de complexos entre
essa enzima e glicosaminoglicanos (GAGs), como o condroitim sulfato. Acredita-se que a ligao de uma molcula de CT-K com um nico condroitim sulfato possibilite a associao e o alinhamento de vrias molculas de
CT-K, o que confere a essas enzimas maior capacidade de
clivar a tripla hlice da estrutura do colgeno.65

Recentemente, foram publicados estudos pioneiros que


avaliaram tanto a presena quanto a atividade de CTs em
dentina humana.30,53 A expresso gnica para a maioria das
cisteno-catepsinas descritas foi observada em odontoblastos e em tecido pulpar.30 A anlise por espectrofluorimetria de peptdeos fluorognicos (ou seja, substratos para
CTs e MMPs) e de extratos de dentina humana sadia e cariada revelou a atividade de CTs nesses tecidos, alm de
mostrar que ela diretamente proporcional praticada
pelas MMPs em ambos os tecidos.30,53 Adicionalmente, o
estudo de Nascimento e colaboradores reporta que a expresso de CT-B e a atividade inespecfica de CTs na dentina cariada so significativamente maiores quando comparadas quelas da dentina sadia.53 Esses achados indicam
que as CTs e MMPs, tanto presentes na saliva quanto na
dentina, poderiam participar em conjunto do mecanismo
de degradao da matriz orgnica durante o desenvolvimento das leses de crie em dentina, o que refora, mais
uma vez, o modelo recentemente proposto de contribuio
de proteases endgenas na patologia da crie.
Infere-se que, nos primeiros estgios de desenvolvimento da leso de crie, haja um controle fisiolgico efetivo da atividade das proteases limitando a extenso da
destruio do tecido. Mecanismos provveis de modulao da degradao tecidual seriam, por exemplo, a mencionada ao dos TIMPs sobre a atividade de MMPs e o
controle de pH proporcionado pelos tampes salivares e/
ou pela dissoluo da hidroxiapatita, mantendo a neutralidade/alcalinidade do tecido66,67 e, com isso, limitando a
atividade das CTs. Porm, a experincia clnica nos mostra que a manuteno das condies para a evoluo da
doena (i.e., descontrole do biofilme cariognico; alto e
frequente consumo de sacarose) resulta em perdas significativas e irreversveis do tecido. Nesse caso, plausvel
sugerir que a ocorrncia de um rigoroso distrbio dos
mecanismos biolgicos reguladores da atividade das proteases favorea a excessiva destruio do tecido,48 exacerbando o grau de severidade da doena. Diante dessas
condies, o uso de inibidores naturais ou sintticos de
proteases pode ser uma terapia efetiva na preveno da
rpida degradao do substrato.5,49
Embora a literatura descreva os efeitos de vrias ciclinas e bisfosfonatos68-73 ou mesmo polifenis derivados de
compostos naturais74-77 no controle da atividade de proteases e, consequentemente, na destruio da matriz extracelular dos tecidos em diversas patologias, at o momento
as nicas substncias testadas com propsito de controlar
o potencial proteoltico da dentina foram: compostos
quimicamente derivados da tetraciclina (CMTs);5,78 um
bisfosfonato o zolendronato;5 e uma bisguanidina o
digluconato de clorexidina.79
Os estudos de Tjderhane e colaboradores78 e Sulkala
e colaboradores5 utilizaram um modelo animal (ratos) e
empregaram inibidores de MMPs para validar a hiptese

A Biologia Molecular Aplicada Dentstica o 33

de envolvimento dessas enzimas na progresso das leses


de crie em dentina. O primeiro estudo78 avaliou somente
a ao de um composto quimicamente derivado da tetraciclina (CMT-3), enquanto o segundo,5 alm de utilizar o
CMT-3, tambm testou a efetividade do zolendronato e a
combinao dele com CMT-3. Essas substncias foram
administradas oralmente por sete semanas, ao mesmo
tempo em que os animais receberam uma dieta altamente cariognica associada inoculao com uma suspenso de Streptococcus sobrinus. Animais do grupo-controle receberam a mesma dieta e inoculao bacteriana,
porm no foram tratados com as drogas investigadas.
Os autores reportaram uma significativa reduo das leses de crie em dentes molares dos ratos que foram tratados com ambas as drogas5,78 ou pela combinao delas5
em comparao aos animais do grupo-controle.
J um estudo in vitro conduzido por Garcia e colaboradores79 relatou que o uso de digluconato de clorexidina,
em concentrao relativamente baixa (0,12%), conseguiu
reduzir significativamente a atividade proteoltica da
dentina cariada coletada de leses de crie ativa, localizadas na coroa ou na raiz de dentes humanos vitalizados.
Os autores sugeriram, ento, que a clorexidina poderia
desacelerar a destruio da matriz orgnica da dentina, a
partir do controle da atividade proteoltica intrnseca
desse tecido.
Em todos os casos citados, foram avaliados os efeitos
dessas drogas (CMT-3; clorexidina, zolendranato) tomando-se como base suas atividades, previamente reportadas,
sobre a inibio especfica de MMPs.70,80-82 A justificativa
adotada para explicar o mecanismo de ao dessas drogas,
a qual sugere que a ao quelante das substncias, sequestrando ons metlicos (clcio e zinco) do microambiente,
mantm as MMPs sob estado inativo, foi comum entre esses trabalhos. Como mencionado, a atividade de MMPs
dependente da presena de clcio e zinco,15 o que torna a
hiptese sugerida para o mecanismo de ao dessas drogas
aceitvel, mesmo que ainda no comprovada.
Cabe ressaltar, ainda, que aqueles estudos foram delineados e publicados antes que a expresso e a atividade de
CTs em dentina tivessem sido identificadas.30,53 A presena de CTs e, possivelmente, de outras proteases exige que
a terapia de controle da atividade proteoltica da dentina
seja efetiva para o maior nmero de proteases presentes
nesse tecido, sobretudo se consideramos que elas possam
participar de vias metablicas independentes. Nesse sentido, em trabalho recente, Scaffa e colaboradores83 demonstraram que a clorexidina tambm tem potente atividade inibitria sobre a atividade de pelo menos trs CTs,
a CT-K, a CT-B e a CT-L. Esses dados indicam, portanto,
que o controle da atividade proteoltica intrnseca da
dentina proporcionado pelo uso da clorexidina se deve,
provavelmente, no somente inibio de MMPs, mas
tambm inibio de CTs. Utilizando o mtodo de mo-

34

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

delagem molecular (molecular docking), Scaffa e colaboradores83 ainda estimaram o grau de interao entre a
molcula de clorexidina e o stio ativo das CTs investigadas no estudo e concluram que a clorexidina apresenta
alto grau de afinidade com resduos do domnio cataltico dessas enzimas. Esses dados, portanto, sugerem que o
mecanismo de inibio da clorexidina sobre a atividade
de CTs se daria por bloqueio do domnio cataltico das
enzimas, o que as tornaria inaptas a interagir com seus
substratos especficos.
Esse amplo espectro de ao antiproteoltica da clorexidina (sobre MMPs e CTs) justifica, em parte, o fato de a
matriz orgnica da dentina se manter mecnica, bioqumica12 e morfologicamente84,85 estvel por relativo perodo de
tempo ao ser tratada com clorexidina. Mesmo que estudos
indiquem o uso eficaz da clorexidina como um agente preservador da integridade da matriz de dentina, tornando-a
um potencial auxiliador na teraputica de limitao do
avano das leses de crie, ainda necessrio compreender
melhor os mecanismos que garantem clorexidina essa
ao inibitria sobre a resposta proteoltica da dentina.
preciso salientar que tentativas efetivas de barrar/
interromper o processo de progresso das leses de crie
por inibio da protelise dos tecidos somente sero possveis quando a Biologia Molecular e outras cincias bsicas desvendarem quais e exatamente como as proteases
do hospedeiro e os produtos do metabolismo bacteriano
interagem e contribuem para deflagrar o processo de destruio da dentina. Assim, desconhecendo o exato perfil
proteoltico da dentina e dos fluidos orais, e sem descartar de forma definitiva o papel do metabolismo bacteriano nesse processo, avanos na teraputica de controle do
desenvolvimento da crie continuaro sendo apenas pontuais e paliativos.
O PAPEL DAS PROTEASES ENDGENAS
NA INTEGRIDADE DAS RESTAURAES
DENTAIS
Contribuio da Biologia Molecular na
proposio de teraputicas de controle
da degradao das restauraes adesivas
Certa vez, em conversa informal, o Professor David
Pashley relatou que a leitura do artigo de Tjderhane e colaboradores4 o fez pensar que estava diante de uma possvel
hiptese para explicar parte dos fatores envolvidos no mecanismo de degradao de restauraes adesivas. Mais
uma vez, a sagacidade deste que , sem dvida, um dos
maiores pesquisadores da Odontologia, impulsionou uma
srie de outros pesquisadores a se debruar sobre a tentativa de estabelecer uma relao entre a reportada atividade
proteoltica intrnseca da dentina e o prematuro insucesso
de restauraes constitudas por materiais polimricos
base de metacrilato, popularmente denominadas resinas

adesivas (i.e., compsitos de resina e adesivos dentais ou


agentes de unio). Embora possa haver um questionamento genuno a respeito da preciso da terminologia adeso,
dado que esses materiais, na maioria dos casos, no se aderem quimicamente aos tecidos dentais, mas sim estabelecem interaes micromecnicas com esses tecidos, os termos adeso aos tecidos dentais, adesivos dentais,
sistemas adesivos, interface adesiva, restauraes adesivas, entre outros correlatos, consagraram-se pelo uso.
Assim, adotaremos esses termos ao longo desta seo.
Feita a ressalva, tornemos discusso sobre como os
achados da Biologia Molecular apresentados na seo anterior contriburam para a proposio de que proteases
endgenas (do hospedeiro) constituem parte dos fatores
responsveis pela degradao da interface de unio (adesivo/dentina) de restauraes adesivas.
Por mais de 35 anos, desde que Buonocore86 demonstrou com recursos metodolgicos rudimentares que a reteno do polimetilmetacrilato ao esmalte poderia ser significativamente maximizada (cerca de 100 vezes), uma vez
que esse tecido fosse quimicamente alterado por uma soluo cida, todo o histrico de evoluo da tcnica e dos
materiais adesivos esteve pautado na tentativa de reproduzir os mesmos resultados satisfatrios em dentina. Novamente, no temos aqui a pretenso de dar vistas literatura, que vasta, abordando os mltiplos motivos pelos quais
se levou tanto mais tempo para se obter efetiva reteno de
materiais resinosos dentina. Para tanto, aconselhamos
uma vez mais ao leitor interessado a consulta de uma gama
generosa de excelentes artigos de reviso de literatura relacionados ao tema, publicados tanto na dcada de 199087-89
quanto mais recentemente.32,90-94 A efetiva adeso dentina, significando alta taxa de reteno dos materiais polimricos a esse tecido, somente foi verificada a partir dos
anos 1990, quando parte do conhecimento sobre a histomorfofisiologia da dentina foi finalmente adquirida e, concomitantemente, novos monmeros resinosos e sistemas
adesivos hidroflicos foram desenvolvidos com o intuito de
garantir sua hibridizao dentina parcialmente desmineralizada e mida.
A hibridizao da dentina com materiais restauradores resinosos ocorre por duas estratgias de tratamento
de sua superfcie. Assim, resduos da camada de esfregao
(smear layer) e parte dos minerais da regio mais superficial da dentina so completamente removidos por um
cido inorgnico (normalmente cido fosfrico) ou, ento, apenas parcialmente dissolvidos por monmeros cidos (Phenyl-P; 4-MET, 4-metacriloxietil tri-meltico, 10MDP, 10-metacriloxidecil di-hidrgenio fosfato, entre
outros). Independentemente da abordagem adotada, isto
, utilizando os sistemas de condicionamento total/enxgue (convencionais ou etch-and-rinse) ou os sistemas autocondicionantes (self-etching), o procedimento de adeso vigente requer que parte do mineral da dentina seja

A Biologia Molecular Aplicada Dentstica o 35

removida para ceder espao infiltrao e acomodao


de monmeros resinosos que, ao serem polimerizados in
situ, constituiro a estrutura conhecida como camada hbrida ou zona de interdifuso. Estudos de ultramorfologia e de espectroscopia Raman indicam, porm, que a
formao dessa estrutura no ocorre de forma perfeita e
que nanoporosidades e regies de parcial exposio da
matriz orgnica da dentina so frequentemente evidenciadas na intimidade da camada hbrida.90,95-101 A constante presena de fluidos no interior dos tbulos dentinrios e a perfuso desses fluidos pela dentina intertubular
garantem que as regies de exposio da matriz orgnica
dentro da camada hbrida nunca estejam completamente
livres da presena de gua.98,102 Esse cenrio favorece a
degradao hidroltica dos componentes resinosos dessa
estrutura (polmeros e polipeptdeos do sistema adesivo),103-105 e, ao mesmo tempo, altamente propcio atuao de proteases (hidrolases) ligadas matriz e/ou provenientes dos fluidos orais.92 Assim, atualmente aceito
que as falhas das restauraes adesivas reportadas tanto
em estudos in vitro105-112 quanto in vivo84,102,111,113-117 sejam
resultado da deteriorao combinada dos componentes
resinosos e de parte da matriz orgnica da dentina.92,118
Embora o papel das MMPs na patologia da crie tenha sido, como visto, sugerido pela primeira vez h pouco menos de 15 anos4,119 e a identificao de CTs em dentina sadia e cariada tenha sido reportada somente h dois

anos,30,53 um nmero consistente de pesquisas publicadas


nesse curto perodo j forneceu importantes subsdios
sobre o envolvimento dessas enzimas na degradao do
colgeno e de outros componentes da matriz extracelular
da dentina que constituem parte da interface adesiva
dentina-resina composta.
Como mencionado anteriormente, a avaliao das
propriedades isoladas da dentina desmineralizada tende
a demonstrar a estabilidade desse substrato, quando, por
exemplo, armazenado por longos perodos em gua ou
solues aquosas.26,27,120 Alm disso, como visto, admite-se que a conformao em tripla hlice do colgeno e o
elevado nmero de ligaes cruzadas estabelecido entre
suas molculas sejam responsveis pela relativa estabilidade desse substrato. Entretanto, quando analisado dentro da estrutura da camada hbrida, o colgeno exposto
pelo condicionamento cido, e no protegido pela resina,
no revela a mesma estabilidade.27,84,108 Em um estudo in
vivo, observamos que a queda da resistncia mecnica de
restauraes adesivas realizadas em indivduos adultos e
mantidas em funo por 14 meses foi acompanhada pela
marcada alterao morfolgica da interface de unio
dente-resina (Figura 2.5), revelando uma desintegrao
significativa do colgeno contido na camada hbrida.85 A
despeito dessas alteraes fsico-morfolgicas, o exame
clnico e a anlise morfolgica daquelas restauraes e
suas interfaces de unio com o substrato dental sadio no

oo Figura 2.5
Microscopia eletrnica de transmisso da interface adesiva dentina-sistema adesivo-resina composta constituda in vivo e analisada imediatamente A ou aps 14 meses de funo intraoral B. As letras CH e D so comuns a ambas as micrografias e representam, respectivamente, os domnios da camada hbrida (CH) e da dentina mineralizada (D). Os nmeros (1, 2, 3 e 4) dispostos apenas na micrografia 1B representam diferentes estgios de integridade/degradao da camada hbrida observados aps a manuteno da restaurao adesiva por 14 meses em funo
intraoral: 1. zona de integridade onde as caractersticas da camada hbrida esto normais, no revelando sinais de degradao; 2. zona de
parcial desintegrao na qual o estriamento caracterstico da normalidade do colgeno pode ser parcialmente observado; 3. zona microfibrilar
em que se observa mltipla fragmentao das fibrilas de colgeno, desintegradas em seus componentes microfibrilares; 4. zona de completa
desintegrao onde as caractersticas tpicas do colgeno (estriamento das bandas peridicas, densidade e distribuio das fibrilas) no podem
ser mais identificadas e a camada hbrida aparece como uma estrutura completamente amorfa.
Fonte: Carrilho e colaboradores.111

36

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

revelaram qualquer sinal de infiltrao ou ao de microrganismos como bactrias ou fungos, o que sugeriu
que a desestruturao do colgeno exposto presente na
camada hbrida estivesse ocorrendo em funo de um
mecanismo proteoltico endgeno, a exemplo do que
ocorreria na patologia da crie.
A suposio levantada pelo Dr. Pashley de que a atividade proteoltica da dentina estaria envolvida na degradao prematura das restauraes adesivas ganhou
contornos mais definidos quando os estudos de Mazzoni
e colaboradores121 e Nishitani e colaboradores122 demonstraram que a atividade gelatinoltica da matriz de dentina, atribuda s MMPs at ento identificadas nesse tecido,4,123-125 mostrou ser varivel em funo do tratamento
da dentina com sistemas adesivos convencionais ou autocondicionantes. Em ambos os estudos, amostras de
dentina humana fragmentada em pequenas partculas
foram condicionadas com cido fosfrico e, ento, tratadas com diferentes sistemas adesivos convencionais de
dois passos121 ou diretamente expostas ao tratamento
com primers de adesivos autocondicionantes tambm de
dois passos.122 As solues monomricas (primers e/ou
adesivos) dos sistemas adesivos foram mantidas em contato com os fragmentos de dentina por segundos (15 a 20
s) e, ao invs de serem fotoativadas e polimerizadas, foram solubilizadas e removidas com acetona, de modo
que os fragmentos de dentina pudessem ser misturados a
fragmentos de gelatina fluorescente em uma soluo-tampo. Assim, a atividade gelatinoltica intrnseca da
dentina sobre a hidrlise da gelatina pode ser avaliada
por espectroscopia de fluorescncia. Nesses experimentos, a hidrlise da gelatina conjugada fluorescena resulta
no aumento de fluorescncia da amostra, permitindo,
portanto, a comparao entre diferentes nveis de atividade gelatinoltica. Os achados de Mazzoni e colaboradores121 indicaram que a atividade gelatinoltica da dentina desmineralizada com cido fosfrico aumentou
significativamente aps o contato com sistemas adesivos
que exibiam diferentes graus de acidez (pH entre 2,7 e
4,6). De forma similar, Nishitani e colaboradores122 confirmaram que o tratamento com sistemas adesivos autocondicionantes de acidez varivel (1,5 a 2,7) tambm foram responsveis pelo aumento da atividade
gelatinoltica da dentina comparada atividade do grupo-controle (no exposto a qualquer tratamento).
Uma vez que a protelise da dentina exposta aos sistemas adesivos havia sido demonstrada, a atividade de proteases endgenas parecia governar esse processo, contribuindo com a degradao da interface de unio
dentina-resina composta. Diante dessa constatao, parecia natural testar a hiptese de que a utilizao de inibidores sintticos de proteases poderia prolongar a estabilidade das restauraes adesivas. Assim, o primeiro agente
investigado foi o digluconato de clorexidina, exatamente

porque um estudo prvio de Pashley e colaboradores126 j


havia demonstrado que a exposio da dentina a uma soluo aquosa de clorexidina 2% reduziu significativamente a atividade gelatinoltica do substrato. Esse resultado motivou Hebling e colaboradores84 e Carrilho e
colaboradores85 a utilizarem in vivo o digluconato de clorexidina 2% sobre dentes molares cujos preparos cavitrios, apesar de apresentarem trmino em esmalte, estendiam-se amplamente em dentina. Enquanto o estudo de
Hebling e colaboradores84 conduziu a pesquisa a dentes
decduos que deveriam se esfoliar dentro de alguns meses
aps o incio da pesquisa, Carrilho e colaboradores85 realizaram seus experimentos em pacientes adultos, cujos
dentes terceiros molares seriam extrados por indicao
ortodntica em um prazo de 12 a 18 meses. Os indivduos
selecionados para esses dois estudos apresentavam pelo
menos um par de dentes a ser extrado (ou esfoliado com
o tempo), de modo que cada participante comportasse
uma restaurao de controle, realizada de acordo com a
recomendao do fabricante do sistema adesivo empregado, e outra restaurao, realizada aps o pr-tratamento
da dentina com clorexidina, seguido da hibridizao do
tecido com o uso do mesmo sistema adesivo. Nas restauraes do grupo experimental, a clorexidina foi aplicada
de forma ativa (por 60 s) sobre a dentina previamente
condicionada com cido fosfrico. O excesso de soluo
de clorexidina foi removido e o procedimento de hibridizao, realizado. Tanto Hebling e colaboradores84 quanto
Carrilho e colaboradores85 observaram que as interfaces
adesivas das restauraes dos dentes pr-tratados com
clorexidina apresentavam-se notavelmente mais conservadas do que aquelas do grupo-controle. Carrilho e colaboradores85 ainda reportaram que, diferentemente do
grupo-controle, a resistncia de unio da interface adesiva constituda sobre a dentina pr-tratada com clorexidina mostrou-se significativamente mais estvel ao longo
de 14 meses em funo na cavidade oral.
A partir desses estudos, vrios outros protocolos realizados em condies in vitro ou in vivo confirmaram os
efeitos benficos da clorexidina sobre a preservao das
restauraes adesivas.85,111,112,116,117,127-132 A efetividade da
clorexidina foi avaliada segundo diferentes fatores, desde
a concentrao da soluo empregada (0,002 a 2%), passando pelo tempo de aplicao (15 a 60 s)112 e por sua forma de aplicao (como um primer no enxaguvel a
exemplo de Hebling e colaboradores84 e Carrilho e colaboradores85,111 ou incorporado ao agente de condicionamento da dentina tanto ao cido fosfrico Stanislawczuk e colaboradores127,131 como ao primer monomrico
de sistemas autocondicionantes Zhou e colaboradores128,132). Evidentemente, com certa variabilidade, a
maioria dos estudos indica que o tratamento da dentina
com clorexidina propicia a formao de interfaces adesi-

vas mais estveis, fato que se atribuiria ao controle da atividade proteoltica da dentina.
Visto que os mecanismos de ao da clorexidina sobre
a inibio de proteases da dentina ainda requerem investigao mais apurada e, diante do amplo potencial antimicrobiano da clorexidina vastamente documentado,133-135 claramente no se pode descartar por completo a
possibilidade de que os benefcios em se utilizar a clorexidina previamente realizao de restauraes adesivas se
devam, em parte, sua ao antibacteriana. Apesar disso,
acreditamos que o efeito da clorexidina avaliado em todos esses estudos seja de fato em virtude do controle da
atividade proteoltica intrnseca da dentina.
O fato que esses achados motivaram a investigao de
outras drogas que podem inibir potencialmente a atividade de proteases da dentina. Breschi e colaboradores,136 por
exemplo, avaliaram o efeito de um inibidor especfico de
MMPs no dotado de potencial antibacteriano, o Galardin
(GM 6001 ou Ilomastat), sobre a estabilidade morfolgica e
mecnica de interfaces adesivas realizadas in vitro. Os autores reportaram que a utilizao de uma soluo aquosa
de Galardin (0,2 mM) sobre a dentina desmineralizada
com cido fosfrico, seguida da aplicao de um sistema
adesivo, produziu interfaces adesivas que, aps um ano de
armazenamento, apresentaram resistncia de unio superior quela das amostras do grupo-controle (sem tratamento com Galardin). Similarmente, as amostras tratadas
com Galardin constituram interfaces de unio que, no
longo prazo, mostraram-se morfologicamente mais coesas
e estveis. Embora o Galardin no tenha evitado que a resistncia de unio fosse reduzida ao longo do tempo, seu
uso contribuiu para que essa reduo fosse significativamente atenuada, resultado atribudo a sua capacidade de
inibir a atividade de MMPs da dentina.
Solues aquosas de compostos derivados do antibitico tetraciclina, como doxiciclina e minociclina, tambm foram avaliadas como pretensos inibidores da atividade de MMPs presentes na dentina e, dessa forma, como
potenciais conservadores da integridade das restauraes
adesivas.131 Embora o tratamento isolado da dentina com
minociclina no tenha comprometido a adeso imediata
do sistema adesivo empregado, por enquanto no foram
reportados os efeitos dessas duas substncias sobre o
comportamento mecnico de interfaces adesivas no longo prazo, o que acreditamos estar prestes a ser apresentado em trabalhos futuros. De qualquer forma, Osorio e
colaboradores137 e Toledano e colaboradores138 recentemente demonstraram que, em concentrao equivalente
a 5 mg/mL (0,5%), a doxiciclina conseguiu, de forma efetiva, reduzir a atividade colagenoltica da dentina.
Em outro estudo, Osorio e colaboradores139 tambm
reportaram que a desmineralizao da dentina com
EDTA, um agente quelante de ons clcio e, portanto, um
potencial inibidor de MMPs, conseguiu reduzir a ativida-

A Biologia Molecular Aplicada Dentstica o 37

de proteoltica da dentina. Resultados similares foram


obtidos por Thompson e colaboradores140 Esses dados sugerem que o uso de EDTA como agente condicionador da
dentina antes da aplicao de sistemas adesivos poderia
produzir interfaces adesivas mais estveis no longo prazo,
uma hiptese que, entretanto, deve ser investigada no futuro.
Novas alternativas para o controle da atividade proteoltica da dentina, que consistem em utilizar metacrilatos
derivados de compostos quartenrios de amnia (p. ex.
MDPB), cuja atividade inibitria sobre MMPs foi recentemente demonstrada por Tezvergil-Mutluay e colaboradores,141 vm sendo testadas. Uma peculiaridade desses compostos que eles so polimerizveis e, assim, podem ser
incorporados prpria estrutura da restaurao e, teoricamente, servir como fonte permanente do controle da atividade proteoltica da dentina. Se esses compostos conseguirem, de maneira comprovada, estabilizar as interfaces
adesivas (dados ainda no reportados na literatura) em
virtude da manuteno das proteases da dentina inativadas, certamente representaro um importante recurso teraputico a ser empregado pela Dentstica no futuro.
Podemos dizer que, com exceo feita clorexidina,83
a principal limitao de todas essas substncias (Galardin, derivados da tetraciclina, EDTA, compostos quartenrios de amnia) d-se pelo fato de que, at o momento,
no se conhece a potencialidade delas em relao modulao da cintica de atividade de outras proteases que
no de MMPs. Assim, se estudos futuros provarem que
essas substncias combatem exclusivamente a atividade
de MMPs, ento, em tese, elas poderiam controlar apenas
parte da atividade enzimtica da dentina e, portanto,
constituir-se-iam um recurso teraputico menos efetivo
do que, por exemplo, a clorexidina, que, alm de inibir
MMPs,82 tambm mostrou-se eficaz na modulao da cintica de CTs.83
Conclumos esta seo reiterando que, como o controle
do processo de progresso das leses de crie, que depende
do entendimento sobre como as proteases do hospedeiro e
os produtos do metabolismo bacteriano contribuem para
deflagrar a protelise da dentina, o controle efetivo da degradao das restauraes adesivas tambm requer o mesmo saber cientfico. Certamente, a Biologia Molecular e
outras disciplinas da cincia bsica continuaro a produzir
evidncias e sugestes sobre como as peas desse intrincado quebra-cabea se encaixam.

ooCONSIDERAES FINAIS
Como adiantamos, o tpico a que nos foi apresentado amplo e poderia ser abordado a partir de outras
perspectivas, as quais no foram exibidas neste captulo.
Outro exemplo de aplicao desses achados da Biologia
Molecular Dentstica concerne ao envolvimento de pro-

38

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

teases da dentina no mecanismo de desenvolvimento das


leses dentrias por eroso, de origem no bacteriana. O
grupo de pesquisa liderado pela Profa. Marlia Buzalaf, da
Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de
So Paulo (USP), vem investigando de forma pioneira essa
hiptese pelo tratamento de leses de eroso em dentina
com diferentes inibidores especficos de MMPs. Os trabalhos recentemente publicados por esse grupo de pesquisadores apresentam fortes indcios de que haja, de fato, uma
relao entre a atividade de MMPs e, possivelmente, de
outras proteases na destruio da matriz de dentina em leses de eroso. Como fizemos em outras passagens deste
texto, gostaramos de incentivar os leitores a consultar esses trabalhos para expandirem a viso sobre o tema.142,143
Esperamos ter demonstrado que muitos dos resultados
apresentados e discutidos neste captulo no teriam sido

obtidos sem que conceitos e recursos metodolgicos da


Biologia Molecular tivessem sido empregados. Cabe s disciplinas odontolgicas pertencentes ao ramo da Cincia
Aplicada, entre elas a Dentstica, validar (ou no) clinicamente esses resultados. Assim, em uma relao de retroalimentao, as cincias bsicas norteiam os passos da cincia
aplicada e vice-versa; unidas, elas devem, sempre, complementar-se, na tentativa de prover os nossos pacientes das
melhores condies de sade oral e sistmica.

ooAGRADECIMENTOS
Os autores agradecem o apoio das agncias de fomento
pesquisa Fapesp (07/54618-4; 09/13652-0 e 09/14005-9) e
CNPq (306100/2010-0).

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TRATAMENTOS CONSERVADORES
DA POLPA DENTRIA
Linda Wang
Marcela Pagani Calabria
Luciana Fvaro Francisconi
Maria Teresa Atta
Jos Carlos Pereira

ooINTRODUO
Neste captulo, sero abordados os tratamentos conservadores dados polpa dentria. Para isso, apresentaremos
as principais caractersticas e mecanismos do complexo
dentino-pulpar, passando pelos diagnsticos prementes da
doena crie e da condio pulpar, at culminar no objetivo central, a abordagem dos procedimentos conservadores
da vitalidade pulpar, incluindo os principais materiais utilizados nesse processo. Novas perspectivas tambm sero
apontadas, direcionando aos possveis caminhos no tratamento pulpar, para que possa manter-se funcional.
COMPLEXO DENTINO-PULPAR
Uma sade bucal adequada envolve a manuteno dos
elementos dentrios e a preservao de sua integridade
biolgica e funcional. Para que isso seja possvel, a homeostasia na cavidade bucal sustentada por meio de estratgias biolgicas que atribuem aos componentes desse
ambiente resistncia ao dinamismo que oferece, diante de
desafios fsico-qumicos constantes. Quando esse limite
excedido, o organismo lana mo de recursos de defesa a
fim de retardar ou mesmo eliminar os agentes agressores.

Na presena desses agentes, as estruturas dentinrias


e pulpares respondem por meio de um mecanismo sequencial conduzido por clulas especializadas, denominadas odontoblastos (Figura 3.1).1,2 Situadas na regio
perifrica do rgo pulpar, participam desde a formao,
organizao e nutrio at a formao e regulao do tecido dentinrio. A dentina depositada at o momento em
que ocorre a erupo considerada dentina primria.
Diante dos estmulos presentes na cavidade bucal, a dentina continua a ser depositada e passa a ser denominada
dentina secundria. Esse tecido, por abrigar os prolongamentos das clulas odontoblsticas, forma o complexo
dentino-pulpar. Dessa forma, desde a sua constituio,
esses tecidos trabalham de forma integrada, guardando
uma relao direta ao longo de toda a vida.1,2 Qualquer
agresso a uma dessas estruturas pode se refletir em diferentes nveis no outro tecido.
A dentina serve como uma barreira mecnica de proteo ao rgo pulpar, localizada mais internamente,
onde inmeras reaes ocorrem para permitir e contribuir para a vitalidade pulpar. Biomolculas ativas esto
presentes para a promoo de um estado estvel e dinmico desse complexo e servem como sentinelas, que, a
qualquer sinal de uma provvel injria, so ativadas para

44

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 3.1
Aspecto histolgico do complexo dentino-pulpar, no qual destaca-se
a presena dos odontoblastos, situados periferia do rgo pulpar.

a defesa.1-3 Essas reaes ocorrem sob a regncia dos


odontoblastos e pelos seus prolongamentos abrigados no
interior da extenso dos tbulos dentinrios. A dentina
obtm todo o suprimento e os sinais necessrios por meio
da irrigao e da inervao do tecido pulpar.1 Por sua vez,
sua estrutura tubular, acentuada em tamanho e em quantidade medida que se aproxima da cavidade pulpar, tambm pode facilitar a difuso de ons e produtos txicos.
Prximo ao rgo pulpar, o dimetro dos tbulos quadruplica e sua concentrao aumenta em cinco vezes, potencializando a permeabilidade desse tecido (Figura 3.2).2
Fisiologicamente, os atos de mastigao e fala, por
exemplo, geram estmulos constantes de baixa intensidade que resultam em uma modulao na deposio contnua de dentina. No necessrio que ocorra uma exposio pulpar para que tais reaes se estabeleam. Os

prprios materiais restauradores e as tcnicas operatrias


e restauradoras, quando inadequadamente aplicados, podem permitir o desencadeamento de estmulos provocados pela gerao de calor, pela infiltrao marginal e por
outros fatores que tornam a polpa suscetvel ao comprometimento de sua vitalidade e reajam mediante diferentes mecanismos.1,4 Cada tipo ou conjunto de reaes varia
conforme a natureza, a intensidade e a durao com que
os estmulos acometem o dente.
Diante de estmulos que ainda podem ser contidos, a
dentina peritubular hipermineralizada que circunda
cada tbulo consegue intensificar a deposio de minerais, obstruindo os tbulos dentinrios a partir da regio
logo abaixo ao estmulo. Essa dentina clinicamente vtrea e translcida, variando de amarelo ao marrom, e
com alto grau de mineralizao, sendo denominada den-

Limite amelodentinrio
10.000/mm2
Regio mdia
20.000 a 30.000/mm2
Prximo polpa
50.000/mm2

oo Figura 3.2
Densidade tubular proximidade do rgo pulpar: quanto mais profunda a dentina, maior o nmero e o dimetro dos
tbulos dentinrios e, consequentemente, maior a permeabilidade do respectivo tecido.

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 45

tina esclerosada. Pode ocorrer de forma localizada, abaixo da leso de crie ou de restauraes (Figura 3.3) ou,
ainda, de leses cervicais no cariosas (abraso, eroso,
atrio) (Figura 3.4). Nestas ltimas, torna-se um fenmeno reacional comum, pois a dentina estimulada
constantemente por agentes no cariosos e responde biologicamente por meio do esclerosamento dos tbulos.5
Paralelamente, ocorre a deposio de dentina terciria,
que pode ser reacional ou reparadora, dependendo da intensidade da agresso. A deposio de dentina terciria
reacional pode ocorrer concomitantemente ao processo
de esclerose. Ela considerada dentina reacional quando
formada pelos odontoblastos primrios, que resistiram e

reagiram ao estmulo depositando uma nova dentina. A


dentina terciria reparadora aquela formada por odontoblastos recm-diferenciados, deslocados para a periferia da polpa em substituio queles que no resistiram
agresso. Em tais situaes, as clulas odontoblsticas
comandam reaes, intensificando a produo de fosfatase alcalina e a ao de enzimas, como as sialofosfatases
dentinrias.1,6 Essa reao reflete na reduo do volume
pulpar, uma vez que a dentina formada passa a ocupar o
espao na cavidade pulpar, substituindo parte do tecido
conjuntivo por tecido mineralizado.
No caso de exposio pulpar, em funo da destruio da camada de odontoblastos, ocorre uma reao mais

oo Figura 3.3
A Aspecto clnico da dentina esclerosada, escurecida, decorrente de estmulos provocados por uma leso de crie. B Aspecto microscpico
(microscopia eletrnica de varredura MEV), em corte longitudinal, da dentina esclerosada subjacente a uma leso de crie.

oo Figura 3.4
A Aspecto clnico da dentina esclerosada, escurecida, decorrente de estmulos no cariosos. Mesmo diante desse problema, pode-se observar,
em um dos dentes, o tecido pulpar, na iminncia de exposio, por meio da pouca espessura da dentina remanescente. B Aspecto microscpico (MEV), em corte longitudinal, da dentina esclerosada subjacente a uma leso no cariosa.

46

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

intensa. A diferenciao de clulas mesenquimais indiferenciadas solicitada paralelamente ao recrutamento dos


fatores de crescimento e outras biomolculas para que
possam reagir agresso e depositar uma nova dentina
(dentina terciria reparadora) (Figura 3.5).1 As dentinas
reacional e reparadora so subdivises da terciria, uma
nova dentina que se forma diante de um estmulo. Essa
nova deposio de dentina (terciria) distingue-se da
dentina esclerosada, uma dentina secundria que se torna mais mineralizada e impermevel em decorrncia da
intensificao da deposio mineral estimulada pela
agresso. Portanto, a dentina esclerosada no uma nova
dentina, mas a modificao de uma dentina j existente
(a dentina secundria) que se torna mais mineralizada e

menos permevel. Essa dentina pode ser considerada fisiolgica, quando resultado do envelhecimento do dente
e ao no depender de estmulos patolgicos, ou reacional,
em que corresponde ao adensamento mineral que ocorre
nos tbulos dentinrios imediatamente abaixo do local
da agresso (Figura 3.6). So ilustrados, no esquema a seguir, os diferentes tipos de dentina, sejam eles fisiolgicos
e/ou relacionados a determinados estmulos agressores,
como uma leso cariosa (Figura 3.7).
Dependendo das caractersticas da agresso, os limites
biolgicos transcendem sua capacidade de defesa, gerando
a necessidade de implementao de medidas teraputicas
que podem contribuir para o restabelecimento e a preservao do rgo pulpar, essencial vitalidade dentria.

oo Figura 3.5
Dentina terciria, em corte longitudinal (MEV), depositada em resposta a estmulos, relativamente intensos, causados por uma leso de
crie. Considerando-se que a polpa no havia sido exposta, a nova
dentina poderia, ento, ser didaticamente classificada como terciria
reacional.

oo Figura 3.6
Dente humano extrado adensamento mineral reacional dos tbulos
dentinrios, caracterstico do esclerosamento da dentina.
Fonte: Stanley e colaboradores.7

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 47

Dentina
esclerosada

oo Figura 3.7
Dentina
primria

Dentina
secundria

Dentina terciria
Reacional
Reparadora

Dessa forma, as condutas que possibilitam a reduo


ou eliminao do agente agressor da contaminao paralelamente s medidas de conteno do processo inflamatrio aumentam as chances da recuperao pulpar frente
injria.6 O resgate e a aplicao dos conhecimentos da
Biologia Molecular e da Engenharia de Tecidos tm proporcionado novas evidncias para os tratamentos conservadores da polpa dentria.1,6
Quando a polpa no exposta, mas o tecido dentinrio parcialmente comprometido, podemos realizar
abordagens teraputicas que levam o nome de proteo
pulpar indireta, uma vez que h estrutura dentinria interposta entre o material que ser aplicado para a proteo pulpar e a polpa propriamente dita. Qualquer tipo de
recobrimento dentinrio no restaurador considerado
proteo pulpar indireta. Por sua vez, o capeamento pulpar indireto ou tratamento pulpar indireto (indirect pulp
treatment IPT), como denominado atualmente, condio particular do tratamento dentinrio em cavidades
profundas, com crie aguda, na iminncia de expor a polpa, cuja remoo completa da dentina cariada e afetada
pode resultar em exposio pulpar, quando passa a se
chamar tratamento expectante, o qual exige a comple-

Diferentes tipos de dentina e sua localizao em relao ao rgo


pulpar. As dentinas primria e secundria, fisiolgicas, so aquelas
depositadas, respectivamente, at o momento em que ocorre a erupo dentria e, consecutivamente, diante de estmulos de baixa intensidade, naturais da cavidade bucal. A dentina esclerosada, decorrente
de agresses relativamente moderadas, a que se caracteriza por ser
hipermineralizada, apresentando tbulos dentinrios obstrudos. J a
terciria uma nova dentina que se deposita diante de um estmulo
mais intenso. denominada reacional, quando os odontoblastos, j
existentes, agem para sua formao, ou reparadora, quando clulas
mesenquimais diferenciam-se para, ento, dar incio deposio da
nova matriz.

mentao do diagnstico em sesses posteriores. Dessa


forma, proteo pulpar e capeamento pulpar indiretos
so conceitos bem diferentes que impem distintas abordagens clnicas. A eleio da tcnica de proteo pulpar
depender, essencialmente, da profundidade da cavidade, da qualidade do remanescente dentinrio e da natureza do material restaurador a ser utilizado (Quadro 3.1).8
Um dos grandes desafios da Odontologia Restauradora
decidir por uma conduta adequada a ser adotada no momento em que a polpa exposta, uma vez que esse fator
sinaliza maior comprometimento da estrutura dentria e
dos odontoblastos, clulas que comandam as respostas
biolgicas do complexo dentino-pulpar.9 At algumas dcadas atrs, muitos procedimentos adotados no tratamento do tecido pulpar comprometido alcanaram um nvel
satisfatrio de sucesso, sem terem, necessariamente, comprovao cientfica. Essas condutas de proteo pulpar direta (capeamento pulpar direto) e seus acompanhamentos
possibilitaram, inegavelmente, um importante suporte
para as estratgias recomendadas e adotadas atualmente.10-17 A prtica da terapia pulpar encontra-se em um momento de confirmao do conhecimento biolgico utilizado como parmetro para a conduta clnica.10-17 A concreta

oo Quadro 3.1
Materiais indicados para proteo pulpar indireta empregados em funo da profundidade da cavidade e do agente restaurador a ser utilizado
Material restaurador

Superficial, rasa ou mdia

Profunda

Bastante profunda

Amlgama

Verniz cavitrio ou sistema


adesivo

CIV * para forramento + verniz


cavitrio

Cimento de Ca(OH)2*
+ CIV para forramento
+ verniz cavitrio

Resina composta

Sistema adesivo

CIV para forramento


+ sistema adesivo

Cimento de Ca(OH)2
+ CIV para forramento
+ sistema adesivo

Cimento de ionmero de vidro


*

Profundidade da cavidade

CIV: cimento de ionmero de vidro; Ca(OH)2: hidrxido de clcio.

Cimento de Ca(OH)2

48

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

aplicao dessas concepes permitiu, tambm, o desenvolvimento de novos materiais, no apenas para potencializar a recuperao da polpa, mas tambm para que essa
reao ocorra de forma menos agressiva e mais estvel.14,18,19
Ao nos depararmos com a exposio da polpa dentria, a conduta teraputica inicial se baseia essencialmente
em um correto diagnstico, o que se sobrepe a qualquer
tcnica bem conduzida.2,8 Da a importncia de um criterioso levantamento do histrico e das avaliaes que possam acusar a capacidade de resposta da polpa. Considerando os demais fatores, como a existncia ou no de
contaminao da rea, o estgio da inflamao (sugerido
pela consistncia da polpa e por suas caractersticas de
sangramento), o nvel de comprometimento pulpar (localizao e extenso da exposio e volume pulpar remanescente) e, eventualmente, a idade do paciente, a polpa
poder ser tratada de forma a permitir a sua preservao
e o restabelecimento de sua capacidade funcional.2,8,9
Uma abordagem pautada no diagnstico, na deciso de
tratamento e na sequncia operatria ser apresentada
com base nas evidncias cientficas relacionadas ao campo da Biologia Molecular e Clnica.
DIAGNSTICO DA CRIE
A crie sempre foi considerada a grande responsvel
pelo comprometimento dos tecidos dentrios mineralizados.13,20 A perda estrutural desses tecidos por desmineralizao envolve, subsequentemente, a degradao da
poro orgnica da dentina, o que provoca o aumento da
permeabilidade dentinria e, ao final, abre caminho para
o comprometimento pulpar.13

Quanto mais profunda a cavidade decorrente de uma


leso de crie, maior o risco de comprometimento pulpar.
A zona da cavidade (Figura 3.8) representa a leso em si,
amolecida e de colorao altamente alterada, contendo
resduos de alimentos e da degradao do dente, evidenciando o envolvimento de esmalte e dentina. A partir
desse espao, os microrganismos continuam produzindo
cido e toxinas, que se difundem por meio da dentina,
caracterizando as camadas subsequentes de dentina cariada superficial (infectada) e de dentina cariada profunda (afetada) (Figura 3.9). Na camada superficial, o tecido
est altamente contaminado, desmineralizado, amolecido e necrosado, sem nenhuma oportunidade de se recompor. Por esse motivo, no apresenta sensibilidade e
deve ser totalmente removido. Na dentina profunda, apesar da desmineralizao, a estrutura de colgeno ainda
no est totalmente comprometida e degradada, ou seja,
clinicamente, a dentina ainda apresenta sensibilidade,
acusando capacidade de remineralizao, caso haja interrupo do processo de destruio. Logo abaixo dessa regio, o complexo dentino-pulpar reage ao estmulo, resultando em esclerose da dentina remanescente e na
formao de dentina terciria, na regio dos odontoblastos afetados pela leso. Nesses casos, comum a ocorrncia de exposio pulpar, ou microexposies, em cavidades muito profundas. Obviamente, na eventualidade de
uma exposio pulpar, a abordagem clnica modificada,
uma vez que, agora, trata-se de aplicar um material diretamente sobre o tecido pulpar exposto com vistas a preservar sua vitalidade (capeamento pulpar ou proteo
pulpar direta).

oo Figura 3.8
Aspecto clnico de uma leso cariosa. Pode-se observar a zona da cavidade, altamente desorganizada, contendo tecido amolecido e debris
(fragmentos).

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 49

oo Figura 3.9

Dentina
esclerosada
Dentina terciria
Reacional
Reparadora

Zona da
cavidade
Dentina cariada
superficial
Dentina cariada
profunda
Dentina
secundria

DIAGNSTICO CLNICO DA CONDIO PULPAR


Testes subjetivos
Anamnese e exame clnico
Para a definio da conduta a ser adotada, a anamnese do paciente e o exame clnico minucioso so passos
fundamentais. Nessa etapa, o registro dos sinais e sintomas, assim como das respostas do paciente a perguntas
especficas (testes subjetivos), trar subsdios para a definio do diagnstico da condio pulpar. A anamnese,
alm dos aspectos da sade geral do paciente, envolve
perguntas sobre as caractersticas da dor, como: se provocada ou espontnea; contnua ou intermitente; seu incio
e durao; perodos de acalmia; e se mitigada com o uso
de analgsicos. Aqui, fundamental registrar a diferena
prtica entre dor provocada e dor espontnea, entendendo que a ltima e suas diferentes nuances sugerem estado
patolgico da polpa mais avanado, o que suscita a opo
por procedimentos mais radicais.
A percepo da dor, como a sua avaliao, so de natureza subjetiva e, portanto, passveis de falhas de interpretao.
Entretanto, a anamnese bem conduzida e complementada
por outros testes oferece informaes bastante consistentes
para o direcionamento da conduta clnica.2,8,13,21
Testes objetivos
Fazem parte dos testes objetivos rotineiros a inspeo
e a palpao, alm dos testes trmicos, eltricos e de percusso, horizontal e vertical (Figuras 3.10 e 3.11). Esses
testes podem ser considerados testes objetivos preliminares, pois antecedem e orientam a interveno clnica. Entretanto, durante os estgios iniciais da interveno, h a
possibilidade de realizao dos testes de confirmao do
diagnstico, entre os quais destacam-se o teste da sensibilidade dentinria (tambm chamado de teste da cavidade) e a avaliao da qualidade e da quantidade do sangramento da polpa, quando exposta.

Evoluo de uma leso cariosa e as respectivas reaes do complexo


dentino-pulpar. Com a desmineralizao, esmalte e dentina so acometidos. A subsequente degradao da poro orgnica da dentina
d, ento, origem zona da cavidade, que contm material amolecido
e de colorao altamente alterada e debris (fragmentos) grosseiros.
Sob essa zona, esto a dentina cariada superficial, altamente contaminada, desmineralizada, amolecida e necrosada e sem nenhuma oportunidade de recomposio, e a dentina cariada profunda, desmineralizada, mas com colgeno ainda no totalmente comprometido e
degradado, o que, em associao presena de sensibilidade, indica
a possibilidade de recuperao.

Ao contrrio do que muitos profissionais entendem,


os testes objetivos sensoriais no determinam a condio
pulpar, mas sim a sensibilidade pulpar aos estmulos introduzidos, sejam eles a inspeo, a palpao, o calor, o
frio ou a percusso. As respostas sensoriais da polpa, da
anamnese, dos exames clnicos e radiogrficos orientam,
em conjunto, o julgamento preditivo da vitalidade pulpar. Em termos prticos, o que interessa saber se a polpa
dental est em estado potencialmente reversvel ou provavelmente irreversvel.
A despeito da importncia dos mtodos de diagnstico para a orientao dos procedimentos de conservao
da vitalidade pulpar, importante compreender que,
para as situaes convencionais de proteo pulpar indireta em cavidades rasas ou de mdia profundidade, o
diagnstico se configura durante a prpria rotina operatria. Entretanto, nos casos de maior envolvimento da
estrutura dentria ou naqueles em que preciso determinar qual dente (ou dentes) responsvel pelo desconforto
relatado pelo paciente, torna-se fundamental o domnio
dos recursos de diagnstico.
Os testes trmicos para verificao da sensibilidade
pulpar podem ser de grande utilidade, principalmente a
partir do uso de gelo ou de produtos especialmente desenvolvidos para essa finalidade (sprays base de propano/butano a 50 C, por exemplo). Como, via de regra, a
polpa normal mostra imediata sensao dolorosa ao frio
e rpido retorno normalidade assim que o estmulo
removido, usa-se esse padro de resposta como o correspondente a polpas normais ou em estado de reversibilidade. A resposta ao frio apenas estimulada, isto , no espontnea, leva possibilidade inicial de um tratamento
pulpar mais conservador. O teste ao frio, alm de ser de
fcil aplicao, apresenta sensibilidade e especificidade
boas (acurcia de 87%)22 quando comparado a outros mtodos existentes, mesmo os considerados mais modernos,
o que o faz ser o recurso mais utilizado.21,23

50

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 3.10
Testes trmicos para anlise da condio pulpar. A avaliao por meio da sensibilidade estimulada ao frio, superior em
relao a outros mtodos existentes para diagnstico da vitalidade pulpar, tem sido a mais utilizada. A aferio por meio
da sensibilidade ao calor pode ser complementar anterior.

oo Figura 3.11
Testes de percusso e palpao, bem como o exame radiogrfico, podem ser realizados para se obter informaes
adicionais sobre a condio do rgo pulpar. Respostas positivas percusso vertical e horizontal indicam, respectivamente, comprometimento pulpar, no geral, associado a uma leso periapical aguda, ou comprometimento periodontal,
favorecendo o diagnstico diferencial. Da mesma forma, a palpao permite que se identifiquem comprometimentos
periapicais (fstulas ou abscessos, por exemplo). Radiografias fornecem, ainda, alm desses, dados relativos profundidade da cavidade etc.

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 51

Por sua vez, as respostas ao calor mostram menor sensibilidade, com um grau de acurcia de 71%.22 Mesmo assim,
a dor provocada ou exacerbada pelo calor geralmente indica
envolvimento pulpar grave, sugerindo situaes de polpa
em estado de transio ou provavelmente irreversvel.
H, ainda, testes complementares para o diagnstico
da condio clnica pulpar, os quais, entretanto, no fazem parte da rotina atual dos consultrios. Esses recursos
empregam a imagiologia no convencional e a eletrnica.
Obviamente, o diagnstico por imagem se limita a detectar alteraes estruturais do dente e do periodonto e, assim como a prpria radiografia, a microtomografia e, em
certa extenso, a termografia, considerado um mtodo
complementar ao diagnstico. Alguns testes, como o eltrico, j so empregados por muitos clnicos, mas, como
foi dito, ainda no fazem parte da rotina do consultrio
odontolgico.24-26
Os testes eltricos utilizam a passagem de corrente
eltrica por meio do estmulo direto das fibras sensoriais. Apesar de se apresentarem relativamente eficientes em dentes hgidos e com pouco envolvimento clnico, sua eficincia reduzida em casos de traumatismo
dentrio, em dentes com restauraes extensas ou em
dentes volumosos, gerando resultados falso-positivos
ou falso-negativos. A acurcia dos testes eltricos para o
diagnstico da polpa normal est em torno de 81%.22

Entretanto, no um teste efetivo para determinar o


grau de envolvimento pulpar.
Outros mtodos mais sofisticados que, aos poucos,
apresentam-se como recursos de rotina nos consultrios
dentrios so a fluxometria a laser Doppler e a oximetria
de pulso.23,27-31
O primeiro mtodo emprega o efeito Doppler para determinar o fluxo sanguneo pulpar. O parmetro utilizado para que esse recurso seja aplicado a variao percentual de fluxo sanguneo entre dente vital e no vital: o
valor mdio da variao de fluxo para dentes vitais est
ao redor de 92%, enquanto para os dentes desvitalizados
este valor cai para 35%.
J a oximetria de pulso mede a saturao arterial de
oxignio dos tecidos, inclusive o tecido pulpar, e a taxa de
pulso, por meio de dois diodos emissores de luz (vermelho e infravermelho). Variaes na absoro desses comprimentos de onda detectam os nveis de hemoglobina
oxigenada e desoxigenada, permitindo calcular a porcentagem de oxigenao do sangue.
Convm lembrar aqui que, obviamente, os mtodos
convencionais de diagnstico continuam sendo fundamentais para o levantamento completo das condies do
paciente e da polpa dental.
Aps a etapa de diagnstico da condio clnica da
polpa, o clnico determinar a terapia pulpar mais ade-

oo Quadro 3.2
Diagnstico da condio pulpar
Parmetros
diagnsticos

Condio da polpa
Polpa potencialmente reversvel

Polpa provavelmente irreversvel

Dor

Provocada
(necessita de estmulos externos: frio, calor,
doce etc.)
Momentnea
(desaparece rapidamente com a remoo do
estmulo)

Espontnea
(no necessita de estmulo externo)
Contnua
(persiste por minutos ou horas depois que o estmulo
removido)
Intermitente
(dor espontnea de curta durao)
Pulstil
(pode refletir a pulso arterial em decorrncias das reas
de presso intrapulpar aumentada)
Reflexa
(evento comum)
Em decbito
(comum, pois o aumento da presso sangunea ceflica
causa tambm aumento da presso pulpar)

Percusso vertical

Resposta negativa
(a menos que haja trauma oclusal)

Resposta positiva
(pode ocorrer nos estgios avanados de pulpite
associada leso periapical aguda)

Peripice negativo

Peripice negativo
(estgios iniciais do processo degenerativo)
Peripice positivo
(estgios avanados do processo: leses periapicais
crnicas ou agudas)

Radiografia

Fonte: Adaptado de Pereira e Segala.32

52

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

quada para a situao. O Quadro 3.2 visa a auxiliar na


interpretao dos sinais e sintomas que se relacionam
com a polpa em estado potencialmente reversvel ou provavelmente irreversvel.
Testes clnicos de confirmao de diagnstico
A presena ou no da contaminao (Figura 3.12)
um fator fundamental para a deciso teraputica a ser tomada. A presena ou o risco da existncia de contaminao conduz a procedimentos menos conservadores. Em
casos de trauma dentrio com exposio pulpar, a contaminao sempre esperada, porm o tempo de exposio, a situao em que o trauma ocorreu e a resposta da
polpa aos testes objetivos so fatores que devem ser levantados para que no persistam dvidas quanto ao potencial de reversibilidade do dano pulpar.2,33,34 Caso contrrio, pode ser escolhida a terapia pulpar incorreta, o que
comprometer o prognstico do tratamento. Esses dois
cenrios representam necessidades operatrias distintas.
Geralmente, quando no h evidncia de infeco, medidas mais conservadoras, como uma proteo pulpar direta, tornam-se possveis com boas chances de sucesso.
Nessa linha de raciocnio, as caractersticas do sangramento trazem informaes relevantes para a escolha da
conduta mais adequada nos casos de exposio pulpar.
Quando h indcios evidentes de sangramento de colorao vermelho-vivo, abundante e de fcil hemostasia (Figura 3.13), o prognstico favorvel (polpa em estado potencialmente reversvel). Contudo, um sangramento escasso e
de colorao escura (desoxigenado) (Figura 3.14), acompanhado ou no de purulncia, sugere infeco e um estado
de degradao pulpar provavelmente irreversvel. Para o
primeiro caso, isto , se em estado potencialmente revers-

vel, o simples capeamento pulpar direto ser o procedimento escolhido; para o segundo, o procedimento radical
de pulpectomia ser a indicao correta.
Caso haja suspeita de contaminao residual, no
basta o simples capeamento da polpa exposta: nessa condio, torna-se necessria a remoo da superfcie pulpar
contaminada para se otimizar o potencial teraputico do
agente capeador, um procedimento conhecido como
curetagem pulpar. Aqui, o sangramento , via de regra,
abundante, o que exige cuidado especial com a hemostasia, para evitar a formao de cogulo sanguneo. A curetagem pulpar, da qual falaremos de forma mais detalhada
adiante neste captulo, , obviamente, um procedimento
menos conservador do que a simples proteo pulpar direta, pois resulta na perda de parte do tecido pulpar coronrio. Nesse caso, a avaliao do volume pulpar remanescente, como j comentado, fundamental. Para isso, um
teste simples realizar um leve toque de instrumento de
ponta romba no tecido pulpar para aferir se a consistncia da polpa est compatvel com a de um tecido normal.2
Diante de um tecido inconsistente, ou pouco resistente ao
tato, opta-se pela remoo total da polpa coronria ou
pelo tratamento endodntico.
MATERIAIS PARA OS TRATAMENTOS
CONSERVADORES DA POLPA
fundamental que o clnico tenha conhecimento da
ao dos materiais de proteo sobre o complexo dentino-pulpar. Em princpio, independentemente de suas respectivas formulaes, os materiais protetores fazem parte
das tcnicas de conservao da vitalidade pulpar. Portanto, deve-se esperar que tenham as propriedades gerais de
inocuidade, bioatividade, ao bactericida, ao terapu-

oo Figura 3.12
A Exposio pulpar na presena de contaminao. Nesse caso, devem ser indicados procedimentos mais invasivos a fim de se preservar a vitalidade pulpar. B Exposio pulpar na ausncia de contaminao (nota-se que no h dentina cariada remanescente, nem sinais indicativos da
presena de microrganismos, por exemplo). Tratamentos menos agressivos podem representar sucesso nessa condio.

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 53

oo Figura 3.13
Polpa consistente e sangramento vermelho-vivo, abundante e passvel
de controle, caractersticas favorveis conservao da vitalidade pulpar.

oo Figura 3.14
Polpa com aspecto amolecido e sangramento vermelho-escuro e constante, aspectos desfavorveis conservao da vitalidade pulpar.

tica e adesividade, cujo conjunto pode definir um material com caractersticas de biocompatibilidade. Um material considerado biocompatvel quando se comporta
satisfatoriamente em determinadas condies ou aplicaes clnicas, embora possa ser imprprio para outros
procedimentos biolgicos.35
Os materiais devem promover um ambiente propcio
s reaes de defesa do rgo pulpar, uma vez que a polpa
apresenta grande capacidade de recuperar suas funes
biolgicas. Nesse processo, recrutam-se clulas e biomolculas para participarem da reorganizao do tecido afetado, culminando com a formao de uma barreira ou ponte
dentinria.1,6,36 Se, eventualmente, no ocorrer a formao
de barreira dentinria aps um tratamento capeador, isso
deve-se ao fato de que a polpa no recuperou seu completo
potencial biolgico, ainda que no haja sinais de inflamao pulpar. Essa uma situao difcil de aquilatar clinicamente, mas passvel de ser observada com exatido em estudos histopatolgicos sistematizados.

Apesar da capacidade de recuperao da polpa, existem fatores que podem prejudicar o seu potencial reparador. Assim, cuidados devem ser tomados para evit-los ou elimin-los antes da aplicao de qualquer
material,6 entre os quais destacam-se: a presena de microrganismos; a capacidade citotxica dos materiais; a
sensibilidade aos procedimentos operatrios; e o apropriado diagnstico da condio pulpar previamente ao
tratamento selecionado.4,6,9 Parte das falhas observadas
aps os tratamentos conservadores da polpa decorre do
diagnstico preliminar equivocado, e no da tcnica de
tratamento propriamente dita.
Dessa forma, um material ideal precisa apresentar caractersticas que potencializem o mecanismo reparador e
eliminem os fatores antagnicos, ou seja, deve ser compatvel biologicamente, estimular a formao de barreira
mineralizada, apresentar propriedades bactericidas e/ou
bacteriostticas, vedar as margens cavitrias, ser adesivo
s estruturas dentrias, apresentar resistncia mecnica

54

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

suficiente para suportar os esforos mastigatrios, ser


bom isolante trmico e eltrico e ser insolvel no meio
bucal.2,8 Nenhum dos materiais disponveis apresenta todas essas propriedades reunidas e, por essa razo, muitas
vezes recomenda-se a combinao de diferentes materiais
para que o objetivo desejado seja alcanado.
Hidrxido de clcio
Vrios estudos clnicos reforam as evidncias de que
o hidrxido de clcio um importante agente capeador
do tecido pulpar, uma vez que favorece a completa recuperao biolgica da polpa.13,14,16,17
Classicamente, o hidrxido de clcio, que exibe poder
bactericida e bacteriosttico, representa o material mais
prximo do ideal, apesar de algumas limitaes. Ao ser
aplicado sobre a polpa exposta, ele encontra um tecido
inflamado, rico em neutrfilos como clulas de resposta
imunolgica, que liberam citocinas e processam a fagocitose.37 Sobre uma polpa inflamada, a reao de defesa
pode seguir trs caminhos: reparo com ou sem a formao de ponte dentinria; fibrose; e necrose.37,38
Em um primeiro momento, o hidrxido de clcio provoca uma reao de necrose por coagulao superficial,
decorrente de seu elevado pH.4,36,39-41 O baixo pH favorece
a hemostasia e d incio formao de barreira mineralizada. Em contato com o tecido pulpar exposto, libera ons
clcio que se precipitam sob a forma de carbonato de clcio, os quais atuam como ncleos de calcificao distrfica. Uma vantagem biolgica destacvel do hidrxido de
clcio deve-se ao fato de que ele favorece a aderncia e a
conexo das clulas recrutadas para a rea do complexo de
fibras colgenas recm-formadas, que serviro de base estrutural para a reorganizao tecidual. Isso porque esse
material permite a atrao dos fatores de crescimento
(TGF-B), da fibronectina e da tenascina, que regulam a di-

ferenciao das clulas odontoblastoides e a consequente


formao da ponte de dentina.42-46 Essa constituio se assemelha condio apresentada durante o processo de formao dentria, nas fases de amelognese e de dentinognse, em que ocorrem intensas atividades moleculares que
comandam a precipitao de clcio e outros minerais.1,43
Clinicamente, no h como mensurar, por avaliao
direta, se todas essas reaes ocorreram adequadamente.
Entretanto, investigaes clnicas e histopatolgicas com
capeamento pulpar confirmam a preservao e o restabelecimento de uma polpa exposta e tratada com hidrxido
de clcio, ou seja, pode-se conferir a formao da barreira
mineralizada (Figura 3.15).
possvel notar a presena de barreira mineralizada
aps 21 dias do tratamento. Contudo, com base em estudos prvios da velocidade de formao da barreira dentinria, espera-se um tempo maior, em torno de 60 a 90
dias,2 para a garantia de uma resposta mais completa.
Aps esse perodo de observao, se responder adequadamente aos testes de sensibilidade (testes trmicos e mecnicos), a polpa pode ser considerada normal, com potencial biolgico semelhante polpa intacta.46,47 Embora
no assegurem um diagnstico correto, radiografias interproximais podem auxiliar na visualizao da barreira
mineralizada, completando a informao clnica.13
Existem aspectos importantes, positivos e negativos,
a serem considerados quando da utilizao do hidrxido
de clcio P.A.
So aspectos positivos:
material de baixo custo, de fcil aplicao e de considervel efetividade, quando empregado corretamente;
seu elevado pH, entre 11 e 12, confere a esse material
propriedades bactericidas e bacteriostticas, proporcionado efeito importante no manejo de leses cariosas profundas;

oo Figura 3.15
A Aplicao de hidrxido de clcio sobre uma polpa exposta. B Formao de barreira mineralizada, aps curetagem pulpar e aplicao de hidrxido de clcio.

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 55

quando usado em p ou em pasta, facilita o contato

com o tecido pulpar, condio fundamental para assegurar efeito teraputico do material nos casos de
recobrimento pulpar direto;
seu efeito cauterizante sobre a polpa exposta causa
uma necrose por coagulao, o que reduz a liberao
de agentes mediadores da inflamao, proporcionando recuperao mais rpida e completa do tecido e
culminando na formao de barreira mineralizada
(Figura 3.16);
nos casos de terapia pulpar indireta (TPI), usado sob
a forma de pasta preparada com soro fisiolgico ou
gua destilada, facilita a difuso dos ons clcio no remanescente dentinrio, proporcionando ambiente
cavitrio ao mesmo tempo imprprio para a reproduo bacteriana e favorvel remineralizao da dentina afetada pela crie.
So aspectos negativos:

apresenta baixa resistncia mecnica, o que dificulta a

aplicao direta de materiais restauradores conden-

sveis, condio especialmente crtica em capeamentos


pulpares;
a necrose por coagulao, embora de apenas alguns
micra de espessura, adicionada barreira mineralizada, implica perda de tecido vital, reduzindo o potencial de resposta pulpar nos casos de desafios patolgicos subsequentes;
em capeamentos pulpares, pode produzir calcificaes ectpicas ou barreira mineralizada irregular e
incompleta, quando aplicado incorretamente. Embora inerente ao material, esses aspectos so resultados
de falhas de aplicao e, portanto, superados a partir
do bom desempenho tcnico do dentista;
o material solvel ao meio bucal e no apresenta
adesividade s paredes cavitrias.

Em comparao com o hidrxido de clcio P.A., os


cimentos de hidrxido de clcio, sejam eles de presa qumica ou fsica (fotopolimerizveis), apresentam pH menos alcalino e promovem uma camada mais delgada de
necrose por coagulao, o que caracteriza uma vantagem.

oo Figura 3.16
Aspecto da polpa dental 12 dias aps capeamento com hidrxido de
clcio P.A. Pode-se notar a reorganizao celular abaixo da zona de
necrose por coagulao e ausncia de clulas inflamatrias.

oo Figura 3.17
A Barreira mineralizada aps 120 dias de capeamento com hidrxido de clcio P.A. Observam-se a polpa normal e a regularidade da barreira
mineralizada. B Regio da polpa exposta capeada com cimento de hidrxido de clcio, onde se observa, aps 90 dias, a formao de barreira
mineralizada irregular e extruda em relao superfcie pulpar. Isso ocorre em virtude da baixa molhabilidade do cimento e da presso do exsudato pulpar. Em C, observa-se barreira incompleta aps capeamento com cimento de hidrxido de clcio.

56

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Nesse caso, entretanto, a formao de barreira mineralizada mais lenta e irregular.40 Alm disso, sua aplicao
diretamente sobre a polpa dificultada em virtude da
presena de umidade, que limita o contato direto com o
tecido pulpar, o que tambm pode levar formao de
barreiras irregulares, incompletas e extrudas, em relao
superfcie da polpa exposta (Figura 3.17).48,49
Agregado de trixido mineral (MTA)
As primeiras evidncias de que o agregado de trixido
mineral, conhecido como MTA (mineral trioxide agregate), apresentava potencial de induo formao de tecido mineralizado em casos de selamento radicular apical6,50 despertaram grande interesse quanto sua
potencial utilizao no tratamento de vitalidade pulpar.
Basicamente, o MTA composto de fosfato de clcio e
xido de clcio, associados ao silicato de triclcio, aluminato triclcico, xido de silicato e xido de bismuto.19
Essa composio e a sua ao em meio aquoso demonstram capacidade do MTA de estimular a formao de
barreira mineralizada. Na presena de gua, as partculas
hidroflicas de fosfato de clcio e xido de clcio transformam-se em hidrxido de clcio, gerando, a partir da,
reaes sobre o tecido pulpar tpicas do hidrxido de clcio.19,51 Essa camada de material formada pelo MTA apresenta uma resistncia mecnica maior comparada aos
materiais base de hidrxido de clcio.19
Apesar de apresentar similaridades qumicas e biolgicas em relao aos compostos base de hidrxido de
clcio, como a biocompatibilidade e o pH alcalino (em
torno de 12,5), o MTA oferece algumas vantagens a despeito do aspecto fsico e mecnico. Em presena de gua,
o MTA forma um gel coloidal que se solidifica em, aproximadamente, 3 a 4 horas,52,53 uma camada que apresenta
resistncia mecnica significativamente maior do que a

dos materiais base de hidrxido de clcio.19 Alm de


mais resistente, do ponto de vista mecnico, o MTA apresenta, ainda, maior potencial selador da cavidade e baixa
solubilidade ao meio bucal, o que o torna uma opo interessante para o tratamento de polpas expostas ou em
cirurgias parendodnticas.19,32
H relatos na literatura de que o MTA pode estimular
maior secreo de interleucinas (IL-1 e IL-8) produzidas
pelos neutrfilos presentes no processo inflamatrio, o
que permite uma reao reparadora mais acelerada.19,37
Alm disso, a diferenciao de clulas e sua adeso so
favorecidas e mais bem organizadas comparativamente
ao que ocorre com o uso de hidrxido de clcio,4 o que
levar formao de barreira mineralizada de qualidade
superior quela formada na presena do hidrxido de clcio em p ou pasta, com menor nmero de defeitos e
maior concentrao de tbulos dentinrios (Figura
3.18).19,51,54,55 Isso ocorre, provavelmente, porque o MTA,
por suas caractersticas de manipulao, sofre menor difuso por meio do tecido conjuntivo pulpar, limitando a
rea de formao de barreira. Entretanto, comparado
pasta de hidrxido de clcio, apresenta efeito antibacteriano limitado,19 o que pode caracterizar uma desvantagem clnica em casos de capeamento em polpas com bactrias residuais.
Propriedades similares so oferecidas tanto pelo MTA
cinza, inicialmente aplicado, como o MTA branco, introduzido com a finalidade de reduzir a limitao da possvel descolorao das estruturas dentrias mineralizadas
causada pelo MTA cinza. Para essa modificao, as formulaes de MTA branco apresentam quantidades menores de alumnio, magnsio e ferro.14 Alm das modificaes na composio das diferentes apresentaes do
MTA, ocorrem, tambm, variaes nos tamanhos e na
forma das partculas minerais, o que, entretanto, no evidencia diferena significativa em seu desempenho.11

oo Figura 3.18
A Aplicao de MTA sobre uma polpa exposta. B Formao de barreira mineralizada, aps curetagem pulpar e aplicao de MTA.

Em decorrncia da aplicabilidade do MTA e de algumas vantagens superiores que apresenta comparadas s


do hidrxido de clcio, sua aplicao vem conquistando
espao em terapias conservadoras da polpa.56,57 Extensas
revises e acompanhamentos de trabalhos laboratoriais
e clnicos vm comprovando o potencial desse material.10-12,14,17,19,33,56-59
Sistemas adesivos
Com a crescente aplicao das restauraes adesivas e
na tentativa de generalizar a utilizao dos sistemas adesivos, passou-se a recomendar esse material como terapia
alternativa para capeamento de polpas expostas.60-62 O
argumento principal usado para isso era de que as respostas negativas da polpa somente ocorreriam como resultado da invaso bacteriana. De fato, muitos autores se
apoiaram nessa premissa baseados nos achados de
Kakehashi e colaboradores,63 nos quais foi observado que,
independentemente do tratamento empregado, as polpas
expostas dos animais germ-free (ratos, no caso da pesquisa) encontravam-se vitais e com formao de barreira mineralizada completa ou parcialmente formada. Posteriormente, Brnnstrm e colaboradores64 tambm divulgaram
a hiptese de que a infiltrao bacteriana um dos fatores
preponderantes no processo de degenerao pulpar. Entretanto, os mesmos autores reconhecem o poder citotxico de determinados materiais de uso odontolgico e
que a intoxicao celular pode retardar ou impedir a
completa recuperao do tecido pulpar.
Considerando que o sucesso clnico do tratamento da
polpa exposta significa a manuteno da vitalidade pulpar por meio da formao de uma barreira mineralizada,
da reduo da contaminao e da conteno do processo
inflamatrio, o uso de sistemas adesivos para essa finalidade tem se mostrado inadequado.49,65,66
Dada a dimenso das consequncias da aplicao de
sistemas adesivos diretamente sobre a polpa, torna-se
inevitvel discutir sobre alguns aspectos relacionados a
essa prtica. Desde os trabalhos iniciais at os dias de
hoje, mesmo com as novas formulaes dos sistemas adesivos, a sua essncia no se alterou, isto , sua natureza
monomrica e seu mecanismo de polimerizao e de interao com os substratos dentrios os mantm quimicamente txicos e fisicamente incompatveis quando diretamente aplicados sobre a polpa.4 H inmeras evidncias
cientficas a demonstrar as impropriedades dos sistemas
adesivos sobre os tecidos vivos, seja do ponto de vista da
citotoxicidade, de ensaios em animais de laboratrio ou
de estudos histolgicos em polpas humanas. Os monmeros no convertidos penetram na polpa e provocam
uma reao inflamatria. Alguns trabalhos histopatolgicos tm demonstrado que esse processo inflamatrio
no apenas persiste no longo prazo, tornando-se crnico,
mas tambm sofre com episdios de fase aguda, compro-

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 57

metendo a sustentabilidade biolgica da polpa. Macrfagos so atrados para a regio inflamada e fagocitam as
partculas de monmero, sugerindo uma reao de corpo
estranho.49,65,66 Tal situao persiste at o momento em
que o organismo no mais consegue equilibrar seus recursos de defesa com intensidade da agresso, o que geralmente culmina com a degradao do tecido pulpar e
suas consequncias. Via de regra, esse momento coincide
com falhas no selamento da cavidade e com a infiltrao
bacteriana (Figura 3.19).
importante mencionar que alguns trabalhos que
advogam a utilizao de sistemas adesivos diretamente
sobre o tecido pulpar se baseiam em controles clnicos,
especialmente considerando os exames radiogrficos e
a sintomatologia clnica.67,68 sabido, entretanto, que
nem a sintomatologia clnica nem as radiografias refletem com preciso a real condio pulpar. Pereira e colaboradores49 observaram que no significativo o nmero de casos com dor provocada por estmulos trmicos
aps perodos longos de observao, em casos de capeamento com sistema adesivo (Single Bond Multi-purpose
Plus), mesmo quando a polpa apresenta claros sinais de
inflamao. Contudo, os autores reportaram, de forma
complementar, que episdios de dor espontnea passam
a ocorrer na presena de microabscessos, particularmente quando h invaso bacteriana. Nas situaes em
que no se evidencia um processo inflamatrio tpico,
podem ocorrer zonas de degenerao hidrpica das clulas, com a formao de lacunas no interior do tecido
pulpar (Figura 3.20). Isso ocorre como resultado da difuso de resduos de monmero no polimerizado pelos
espaos intercelulares, isolando as clulas e bloqueando
os canais de comunicao moleculares que orientam a
funo celular. Sem comando biolgico, as clulas, j
quimicamente intoxicadas, entram em processo degenerativo. Pode no ocorrer sintomatologia dolorosa nesse estgio de envolvimento pulpar.
Cavalcanti e colaboradores37 demonstraram que os sistemas adesivos tambm podem estimular os neutrfilos a
produzir interleucina (IL-8), uma citocina importante para
recrutar um processo inflamatrio cicatricial, porm sua
ao se mostrou limitada comparativamente ao hidrxido
de clcio e ao MTA. Provavelmente, fatores negativos prprios dos sistemas adesivos provocam situaes adversas
que superam o potencial de induo cicatricial.
Conclui-se, assim, que as bactrias no constituem os
nicos agentes agressores, como era anteriormente preconizado por alguns autores como Cox e Suzuki,61 Subay
e colaboradores62 e Cox.69
Como no ocorrem a completa cicatrizao do tecido
pulpar, a qual somente se define com a presena de tecido
pulpar normal, a recuperao da camada odontoblstica
e a formao de barreira dentinria completa e regular,
tm-se buscado alternativas para justificar o emprego de

58

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 3.19

A e B Capeamento de polpa exposta com


sistema adesivo Prime&Bond 2.1 observado
aps perodo de 190 dias. Notam-se inflamao aguda da polpa e presena de microabscessos. C e D Capeamento com o mesmo
adesivo observado aps perodo experimental
de 1 ano e 2 meses. Nota-se a presena de
inflamao crnica do tecido e macrfagos
preenchidos com partculas do adesivo, caracterizando verdadeiras tatuagens pulpares. E
Representao de D, mostrada em contraste,
destacando a birrefringncia das partculas de
adesivo.

Fonte: Pereira e colaboradores.49

oo Figura 3.20
Restaurao de cavidade profunda com sistema adesivo (XR-Bond) e
resposta pulpar aps 90 dias. Observam-se o pequeno nmero de
clulas inflamatrias e as amplas lacunas provocadas pela degenerao hidrpica das clulas.

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 59

sistemas adesivos com opo teraputica para a polpa.


Nessa direo, autores como Shinkai e colaboradores70 e
Kato e colaboradores71 tm buscado conciliar os sistemas
adesivos com as condutas teraputicas conservadoras da
polpa, utilizando-os como carreadores de produtos experimentais com potencial remineralizador, como o fosfato
de clcio experimental. Apesar das perspectivas positivas, h de se aguardar evidncias adicionais para que os
sistemas adesivos se tornem, de fato, uma opo vivel.

PROCEDIMENTOS CONSERVADORES DA
VITALIDADE PULPAR
Qualquer procedimento que tenha a finalidade de
preservar a integridade ou recuperar a sade da polpa
pode ser entendido como tratamento conservador da vitalidade pulpar. Como mencionado anteriormente, o
simples recobrimento do assoalho de uma cavidade pode
ser considerado um procedimento conservador da vitalidade pulpar. No presente captulo, sero abordadas ape-

oo Quadro 3.3
Tratamentos conservadores da vitalidade pulpar de acordo com a condio da polpa, iminente ou j exposta
Condio da polpa

Tratamento
expectante

Proteo
pulpar direta

Curetagem
pulpar

Na iminncia da
exposio

Exposta acidental/
involuntariamente
(ausncia de
contaminao)

Exposta ainda durante


a remoo de tecido
cariado ou por fratura
(com contaminao)

Caracterstica do
sangramento

Normal e vermelho
vivo, facilmente
controlvel e
consistente

Abundante e
vermelho-vivo,
constante, porm
controlvel e
consistente

*Ca(OH)2: hidrxido de clcio; CIV: cimento de ionmero de vidro.

Sequncia operatria
1a opo (duas sesses):
1a sesso:
Pasta de Ca(OH)2* + CIV * restaurador
Aguardar: 45 a 60 dias
2 sesso:
Cimento Ca(OH)2 + CIV para forramento + demais passos j
mencionados para cavidade bastante profunda, de acordo com o
material restaurador selecionado
2a opo (nica sesso):
Cimento Ca(OH)2* + CIV para forramento + demais passos j
mencionados para cavidade bastante profunda, de acordo com o
material restaurador selecionado
1a opo (duas sesses):
1a sesso:
P ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta + CIV restaurador
Aguardar: 45 a 60 dias ou 90 dias
2 sesso:
Cimento Ca(OH)2 sobre barreira dentinria + CIV para forramento +
demais passos j mencionados para cavidade bastante profunda, de
acordo com o material restaurador selecionado
2a opo (nica sesso):
P ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta + CIV para forramento
+ demais passos j mencionados para cavidade bastante profunda,
de acordo com o material restaurador selecionado
1a opo (duas sesses):
1a sesso:
P ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta e curetada/cortada
+ CIV restaurador
Aguardar: 90 dias
2 sesso:
Cimento Ca(OH)2 sobre barreira dentinria + CIV para forramento +
demais passos j mencionados para cavidade bastante profunda, de
acordo com o material restaurador selecionado
2a opo (nica sesso):
P ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta e curetada/cortada
+ CIV para forramento + demais passos j mencionados para
cavidade bastante profunda, de acordo com o material restaurador
selecionado + acompanhamento clnico e radiogrfico por 45 a 90
dias

60

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

nas aquelas situaes em que a polpa corre risco de exposio, como o caso de leses profundas, em que a
proximidade com a polpa coloca em risco sua vitalidade,
ou quando j foi exposta ao meio bucal.
Assim, os tratamentos conservadores da vitalidade
pulpar incluem, individualmente: o tratamento expectante ou terapia pulpar indireta; a proteo pulpar direta ou capeamento pulpar direto; e a curetagem pulpar
(Quadro 3.3).
Tratamento expectante ou terapia pulpar
indireta
Em leses cariosas muito profundas, h situaes em
que o tecido pulpar ainda no est exposto, apesar do risco iminente. Nessas circunstncias, se o diagnstico da
condio pulpar sugerir que a polpa encontra-se em estgio potencialmente reversvel, a sade pulpar pode ser
recuperada por meio da terapia pulpar indireta (TPI), a
qual visa remoo da dentina infectada (dentina cariada superficial) e manuteno da dentina apenas afetada
pela crie (dentina cariada profunda). Especialmente
aplicvel em pacientes jovens, em dentes acometidos por
crie aguda de rpida progresso, a TPI uma terapia
importante na preveno da perda de vitalidade pulpar e
das extraes dentrias precoces. Mesmo modernamente
referenciada como terapia pulpar indireta, essa abordagem conhecida como tratamento expectante13,36,72,73 ou
capeamento pulpar indireto.
A expresso tratamento expectante tem origem na
proposta de intervir em dentes com diagnstico pulpar
indefinido ou duvidoso. Assim, realiza-se o tratamento
com a expectativa de uma definio da resposta pulpar,
seja ela positiva ou negativa, aps determinado perodo
de acompanhamento clnico. Com a sistematizao dos
mtodos de diagnstico e da tcnica propriamente dita,
tornou-se possvel certa previsibilidade do resultado, ampliando-se o percentual de prognstico positivo. Por sua
vez, pesquisas clnicas e laboratoriais que relatam a eficcia do mtodo no controle bacteriano e na recuperao da
polpa do sustentabilidade indicao da TPI.13,74,75 Na
avaliao da eficincia desse tratamento, comparativamente ao tratamento de proteo pulpar direta, Bjorndal
e colaboradores13 demonstraram em um estudo clnico
randomizado, em 314 pacientes, que o tratamento expectante demonstrou, aps um ano de acompanhamento,
um ndice de sucesso 11,7% superior ao da proteo pulpar direta. Os parmetros clnicos utilizados na avaliao
desses tratamentos foram a no ocorrncia de exposio
pulpar e a ausncia de sinais de radiolucidez apical.
Tecnicamente, realizada a remoo da dentina cariada pelas paredes circundantes, eliminando-se a dentina
infectada, rica em microrganismos e tecido dentinrio desmineralizado com colgeno degradado. Esse material solta-se com facilidade em lascas amolecidas e corresponde
dentina infectada, insensvel. Mais profundamente, per-

manece um tecido ainda desmineralizado, porm com


menor grau de contaminao e que ainda contm colgeno, apesar da desmineralizao. Pela preservao das atividades biolgicas, essa dentina apresenta sensibilidade. Se
permanecer, existe grande chance de remineralizao por
meio da reao pulpar, estimulada pelo uso de produtos
que favoream essa condio. Os produtos base de hidrxido de clcio so os classicamente utilizados.13,36,72,73 Trata-se, portanto, de um capeamento pulpar indireto, uma
vez que no h exposio pulpar visvel.
Baseada nessa fundamentao, a principal indicao
dessa tcnica direcionada, mas no restrita, aos dentes
de pacientes mais jovens, acometidos por crie aguda e
avanada, sendo que sua aplicao a outras faixas etrias
deve ser avaliada com critrio clnico preciso. Com o
diagnstico da condio clnica da polpa (polpa potencialmente reversvel), torna-se essencial a avaliao do
volume da polpa coronria, uma vez que o potencial de
resposta depende fundamentalmente da quantidade de
tecido pulpar remanescente nesse nvel, isto , de um
contingente de clulas de reposio que permita a recomposio do tecido injuriado. O volume da polpa coronria
pode ser estimado por meio de radiografias interproximais ou de cone longo (Figura 3.21).
Dessa forma, a tcnica preconizada estipula, geralmente, a necessidade de duas sesses clnicas, de forma
que a primeira seja para reduzir a contaminao ao mximo. Entretanto, em situaes em que o prognstico bastante favorvel, ou para atender s especificidades clnicas de cada paciente, a TPI pode ser realizada em uma
nica sesso, com a realizao do planejamento restaurador definitivo.
Terapia pulpar indireta: 1 sesso
Nessa etapa, so realizados exames clnicos, para confirmar o estado de reversibilidade pulpar, e radiogrficos,
para analisar a proximidade entre a leso e a polpa e estimar o volume pulpar e a qualidade do peripice. Inicialmente, so realizadas uma profilaxia do dente a ser tratado e outra da rea adjacente. Se houver a possibilidade,
faz-se o isolamento absoluto. Entretanto, em muitos casos, dentes de pacientes jovens no se apresentam completamente irrompidos, representando dificuldade de
isolamento. Nessas situaes, no h prejuzo da tcnica
de TPI com o emprego do isolamento relativo.
O primeiro passo obter acesso cavidade, o que,
quando preciso, deve ser feito com ponta diamantada em
alta velocidade e sob abundante refrigerao. Esse acesso
necessrio, via de regra, pois a evoluo das leses cariosas
agudas em pacientes jovens geralmente se d s custas da
dentina, resultando em uma pequena abertura em esmalte
e uma ampla cavidade no substrato dentinrio.
O acesso biomecnico leso propriamente dito pode
ser feito sem anestesia para facilitar o reconhecimento da

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 61

C
A

oo Figura 3.21
Variaes do volume pulpar em presena de crie profunda. A e B Em colorao especfica (B&B), observa-se a infiltrao de bactrias (seta
azul) nas pores mais profundas da dentina, induzindo resposta do complexo dentino-pulpar com formao de dentina terciria reparadora (DT)
e foco de inflamao pulpar (seta negra). A polpa coronria apresenta volume suficiente para reagir agresso. C A radiografia confirma o volume da cmara pulpar e da extenso da leso. D, E e F mostram condio inversa, em que o volume pulpar mnimo (PC) desafiado por
progressiva invaso bacteriana na dentina terciria reparadora (DT).

dentina afetada (dentina cariada profunda), uma vez que a


dentina cariada superficial (infectada) insensvel. Essa
abordagem permite aos menos experientes reconhecer o
momento de parar com a remoo da dentina infectada. A
remoo da dentina cariada iniciada pelas paredes circundantes com brocas esfricas em baixa rotao de dimetro compatvel com a amplitude da cavidade (a maior
broca que couber na cavidade) e complementada com uso
de curetas. Esse cuidado permite a remoo de tecido cariado sem que haja riscos de exposio pulpar.
Removida a dentina infectada, lava-se toda a cavidade
com bolinhas de algodo embebidas em soluo de hidrxido de clcio e inspeciona-se o assoalho cavitrio.
Especial cuidado deve ser tomado para que no permanea nenhum tecido cariado na regio da juno amelodentinria. Ao se detectar uma cavidade limpa, ainda contendo tecido amolecido e sensvel prximo polpa,
procede-se aplicao do agente teraputico. Recomenda-se o hidrxido de clcio, em forma de pasta, pois esta
apresenta maior difuso dos ons clcio por meio da dentina amolecida, tendo a gua como veculo.
De fato, o raciocnio fundamental da TPI realizar a
descontaminao da cavidade cariosa e o selamento da cavidade. Pressupe-se que a remoo da maior parte da
dentina cariada e o selamento da cavidade, independentemente do agente teraputico, sejam suficientes para proporcionar uma condio local desfavorvel ao crescimento

bacteriano e conferir uma vantagem para a recuperao da


polpa. Nos casos em que no existem dvidas quanto
previso de sucesso, muitos profissionais optam por restaurar o dente definitivamente nesta mesma sesso. Entretanto, a utilizao de um agente com propriedades teraputicas, por exemplo o hidrxido de clcio, reduz o pH da
cavidade e, sendo este bactericida e bacteriosttico, restringe a proliferao de bactrias, reduzindo o tempo necessrio para a recuperao da polpa e para o processo de remineralizao parcial da dentina amolecida. Nesse caso,
opta-se pela restaurao provisria do dente planejando-se, para a segunda sesso, a limpeza completa da cavidade
e a complementao do planejamento restaurador, da forma como ser descrito mais adiante.
Sobre o material de proteo, aplica-se o material restaurador provisrio, que dever promover um perfeito
vedamento, mantendo a cavidade protegida at o momento do retorno do paciente. O perodo recomendado
para a segunda sesso de 90 dias, tempo necessrio para
um diagnstico seguro da recuperao da polpa.2 Atualmente, os cimentos de ionmero de vidro, assim como os
compmeros, so bastante utilizados73 para essa finalidade. Alm de vedarem as margens da cavidade, apresentam adesividade e liberam flor. Entretanto, produtos
base de xido de zinco e eugenol modificados continuam
a ser uma opo vivel. Nessa fase, todo esforo para bloquear a infiltrao bacteriana essencial.9,73

62

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Terapia pulpar indireta: 2 sesso


Aqui, novamente, inicia-se a abordagem teraputica
avaliando-se os sinais clnicos da condio pulpar e as
imagens radiogrficas do dente. Nessa fase, se ocorrerem
sinais clnicos diferentes daqueles da polpa em estado potencialmente reversvel ou houver a presena de imagens
radiogrficas compatveis com patologias dentrias (leso
periapical ou reabsoro interna ou externa), a TPI precisa
ser considerada um fracasso. Em caso de dvida, deve-se
estender o perodo de observao por mais algumas semanas. Contudo, diante de sinais indicativos da recuperao
pulpar, realiza-se a remoo do material restaurador provisrio, eliminando todo o resduo do material restaurador
e do material teraputico, assim como a retirada completa
da dentina desmineralizada do assoalho cavitrio.
Espera-se, nesse momento, que tenha ocorrido a deposio de alguma quantidade de dentina reparadora, o
que aumenta em alguns micrometros a espessura do assoalho cavitrio. Assim, a completa limpeza da cavidade
deve ser feita com a necessria cautela para no provocar
a exposio da polpa. Removido o remanescente de dentina amolecida, inspeciona-se a parede pulpar para confirmar sua integridade. Via de regra, encontra-se um assoalho cavitrio resistente e livre de exposio pulpar, o
que, com os sintomas de polpa normal, caracteriza o sucesso do tratamento. Lava-se com soluo de hidrxido
de clcio. A partir desse momento, pode-se indicar, de
acordo com as caractersticas do remanescente dentrio e
dos fatores adjacentes, a proteo pulpar indireta e o material restaurador (Figura 3.22).

Tratamentos da polpa exposta ao meio bucal


A proteo pulpar direta (capeamento pulpar direto),
a curetagem pulpar e a pulpotomia (mediata ou imediata)
correspondem, classicamente, aos tratamentos conservadores da polpa, que, por distintas razes, tornou-se exposta.13,15,17,18,57,58
Antes dos estudos sistematizados da Biologia do complexo dentino-pulpar, era crena geral que uma polpa exposta era uma polpa morta. Esse axioma definitivamente
atrasou os conhecimentos sobre o potencial biolgico da
polpa dental. Sabe-se hoje que uma polpa considerada em
estado potencialmente reversvel poder recuperar sua
condio de normalidade. Uma polpa exposta em tais
condies, se adequadamente estimulada e protegida de
agresses subsequentes, poder recuperar suas funes
biolgicas e isolar-se do meio cavitrio pela formao de
uma barreira dentinria na regio da exposio.2,13
Alguns fatores podem condicionar o prognstico da
proteo pulpar direta, suportando a indicao desse
procedimento ou sugerindo interveno teraputica alternativa. So eles:
Contaminao bacteriana o controle bacteriano
condio essencial para o sucesso de qualquer

tratamento conservador da vitalidade pulpar. fundamental a distino entre contaminao e infeco.


Uma polpa exposta acidentalmente ao meio bucal estar, obviamente, contaminada por bactrias. Entretanto, se tratada em curto espao de tempo, com materiais com potencial bactericida ou bacteriosttico,
sero mnimas as chances de crescimento bacteriano
subsequente. A polpa infectada, por sua vez, mostra
sinais de degradao do tecido, como dor espontnea,
tecido pulpar inconsistente ao toque, sangramento
mnimo e desoxigenado (sangue escuro) e, eventualmente, purulncia.
Tamanho da exposio a rea exposta deve permitir
o contato do material de proteo com o tecido pulpar. As exposies muito pequenas podem dificultar
esse contato, sobretudo se o material tiver caractersticas hidrofbicas, como o caso dos cimentos de
modo geral. Em tais condies, a rea da exposio
deve ser ampliada para que o material capeador atue
diretamente sobre a polpa. Como se pode notar, o tamanho da exposio pode comprometer o capeamento pela razo inversa do que eventualmente se propaga. No tem qualquer base cientfica a afirmao de
que exposies mais amplas contraindicam o capeamento pulpar. Assim, possvel afirmar que o tamanho da exposio no , por si s, um fator limitante
para a indicao do capeamento pulpar.
Volume de tecido pulpar coronrio prximo da rea
exposta o volume da polpa remanescente um dos
fatores fundamentais, uma vez que a resposta do tecido depende da disponibilidade de clulas pulpares
indiferenciadas, cujo nmero inversamente proporcional sequncia de episdios patolgicos preexistentes, isto , quanto mais velha a polpa e quanto mais
tenha sofrido injrias ao longo da vida, menor o volume pulpar, menor o nmero de clulas potencialmente ativas e, portanto, menores as chances de reparo.
Idade do paciente no tratamento conservador da vitalidade pulpar, a idade do paciente passvel de discusso. Como em qualquer situao que envolva resposta
do organismo, como nas intervenes cirrgicas, de
modo geral, e na ausncia de doenas sistmicas, o ato
cirrgico no , em princpio, impedido pela idade. Fosse assim, as pessoas consideradas idosas estariam condenadas, de antemo. Desse modo, o potencial de reparo depende, em tese, da condio de sade geral do
paciente, um raciocnio perfeitamente aplicvel nos tratamentos conservadores da vitalidade pulpar, especialmente naqueles em que a polpa dental encontra-se exposta ou parcialmente excisada. Obviamente, natural
que o processo de reparo seja mais rpido em pacientes
jovens, uma vez que esto na plenitude de seu potencial
biolgico. Assim, em condies de normalidade, a resposta pulpar em pacientes adultos progressivamente

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 63

oo Figura 3.22
Tratamento expectante. A e B Aspecto clnico e radiogrfico de um molar superior, com restauraes insatisfatrias de resina composta e rea radiolcida sob a classe I exclusivamente oclusal. C, D e E Remoo da dentina cariada superficial, infectada, s expensas das paredes circundantes.
Na parede de fundo, a dentina cariada profunda, afetada, com menor grau de contaminao e passvel de recuperao, permanece. F Aplicao da
pasta de hidrxido de clcio, aps lavagem com soluo de hidrxido de clcio e algodo estril. G Restaurao provisria da cavidade com um
cimento de ionmero de vidro. H Aspecto clnico da restaurao provisria depois de 60 dias, quando da realizao dos testes para avaliao da
condio pulpar. I Remoo do material restaurador provisrio e da dentina cariada remanescente. J Confirmao da presena de dentina remineralizada e ausncia de exposio pulpar, indicando o xito do tratamento. K Aplicao do cimento de hidrxido de clcio, aps limpeza com soluo
de hidrxido de clcio. L Aplicao de um cimento de ionmero de vidro modificado por resina para forramento. M Insero incremental de uma
resina composta, aps condicionamento cido e aplicao de sistema adesivo. N Aspecto final imediato do dente restaurado.
Fonte: A cirurgi-dentista Polliana Mendes Candia Scaffa, Mestre em Dentstica pela Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), a quem os
autores agradecem, contribuiu para com a documentao do respectivo caso clnico.

64

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

menor conforme avancem na idade,13 fato que deve ser


considerado no momento do tratamento. Fisiologicamente, a tendncia natural de que, na idade avanada,
o volume da polpa esteja bastante reduzido e o tecido
pulpar apresente mais fibras do que clulas. Assim, o
potencial de reparo pulpar , praticamente, nulo.
Proteo pulpar direta
A proteo pulpar direta um tratamento indicado
quando ocorre uma exposio acidental da polpa durante
o preparo cavitrio ou em decorrncia da fratura do dente, por exemplo.2,9
Seus objetivos so promover o restabelecimento da
polpa exposta, recuperar e preservar suas funes biolgicas, anular a atividade bacteriana no local da exposio,
proteger a polpa contra irritaes futuras e permitir a formao de barreira mineralizada. Para alcan-los, alm
da correta indicao do procedimento, a proteo pulpar
deve ser feita com materiais que possibilitem essas reaes (consideraes sobre os materiais capeadores j foram feitas anteriormente, neste captulo).
Proteo pulpar direta: 1a sesso
1. Isolamento absoluto
As exposies mecnicas da polpa so acidentais e
ocorrem, via de regra, durante o preparo cavitrio ou a remoo de tecido cariado profundo. Podem, ainda, resultar
de fraturas dentrias por trauma, em dentes hgidos ou
no. Em qualquer uma das situaes, o isolamento absoluto garante que os passos subsequentes sejam realizados livres de contaminaes adicionais. Quando a exposio
ocorre durante o preparo cavitrio, o paciente est, geralmente, anestesiado, sendo que a condio de vitalidade
pulpar j deve ter sido avaliada anteriormente, se for o caso
de dentes com grande envolvimento. Entretanto, se a exposio ocorreu por trauma, essencial que se realize toda a
sequncia de diagnstico da condio pulpar antes de se
proceder anestesia e ao isolamento do campo operatrio.
Nessa situao particular, de especial importncia o registro do histrico do paciente, do tempo de exposio ao
meio bucal, da extenso da fratura do dente, da qualidade
do remanescente dentrio e da viabilidade do tratamento
restaurador. Alm desses aspectos, devem ser considerados
os fatores que podem comprometer o prognstico do tratamento, conforme comentado anteriormente.
2. Remoo completa do tecido cariado e concluso
do preparo cavitrio
Mais uma vez, a condio em que a polpa foi exposta
determina as aes subsequentes. Se exposta durante o
corte de dentina sadia, completa-se o preparo da cavidade
e se executa a proteo pulpar direta, conforme a tcnica

escolhida. Se ocorrer em dente acometido por leso cariosa


profunda, recomenda-se a completa remoo do tecido cariado antes dos procedimentos de capeamento pulpar propriamente dito. Em ambas as situaes, a cavidade pode
ser restaurada definitivamente, dependendo do julgamento dos fatores que interferem no prognstico. Entretanto,
para maior certeza da evoluo da resposta pulpar e de julgamento clnico, recomenda-se, sobretudo no segundo
caso, que o dente seja restaurado temporariamente para,
em etapa posterior, ter suas respostas clnicas reavaliadas e
a rea da exposio diretamente inspecionada.
3. Hemostasia e limpeza com gua de hidrxido
de clcio
Eventualmente, a exposio precisa ser ampliada, como
j se discutiu, para garantir o contato direto do material
capeador com o tecido pulpar. Isso pode ser feito com uma
ponta diamantada n. 1.014 (KG Sorensen), em alta rotao
e com abundante refrigerao/irrigao. A irrigao, durante e aps a ampliao da exposio, reduz o risco de
acmulo de partculas de dentina na superfcie e no interior do tecido exposto. A gua de hidrxido de clcio
uma opo para a irrigao, pois tem ao hemosttica e
antibacteriana, ao mesmo tempo em que no antagoniza a
ao subsequente do hidrxido de clcio, caso seja ele o
material escolhido para o capeamento. Na etapa final da
hemostasia, a gua de hidrxido de clcio aplicada com
compressas de algodo e suave presso sobre a regio exposta. Jamais deve-se secar a cavidade com jatos de ar aplicados diretamente sobre a rea da exposio.
4. Capeamento pulpar propriamente dito
Como j discutido, o capeamento pulpar considera a
aplicao de um material terapeuticamente ativo em contato direto com o tecido pulpar exposto. O exposto aqui
aplica-se a qualquer material escolhido, seja o hidrxido
de clcio em p, pasta ou cimento, o MTA ou os fatores de
crescimento. Os exemplos, entretanto, sero mostrados
tendo o hidrxido de clcio como o agente eleito pela reprodutibilidade de resultados, pela facilidade de aplicao, pelo baixo custo e pelo reconhecimento cientfico da
qualidade teraputica desse material. Assim, o hidrxido
de clcio pode ser aplicado em quaisquer de suas formulaes apresentadas no mercado, mas a preferncia pela
sua forma em p P.A. ou pasta76 preparada com soluo
fisiolgica ou com a prpria gua de cal. Tecnicamente,
sobretudo em dentes superiores, mais fcil a aplicao
do hidrxido de clcio em p com o auxlio de um porta-amlgama esterilizado. Nesse caso, o material em contato com o tecido exposto obtm a consistncia de pasta in
loco. Todos os excessos devem ser removidos das margens
cavitrias para permitir o vedamento adequado da cavidade e o completo isolamento da rea.

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 65

5. Procedimento restaurador
Qualquer que seja a opo restauradora escolhida, temporria ou definitiva, sua finalidade essencial o perfeito
vedamento da cavidade. Para isso, recomenda-se a utilizao de um cimento de ionmero de vidro para forramento,
que recubra todo o assoalho da cavidade, inclusive o agente capeador. Assim, a restaurao, temporria ou definitiva, pode ser realizada com maior segurana. Se a opo for
pela tcnica restauradora adesiva, o condicionamento cido e a aplicao do adesivo so praticados com menor risco
de agresso ao tecido pulpar e interferncia no capeamento. As restauraes temporrias devem ter resistncia suficiente para suportar o perodo de observao (90 dias, de
preferncia) recomendado para assegurar a completa recuperao da polpa tratada , sem fraturas ou descontinuidades das bordas. Nesse perodo, ocorre maior ndice de
deposio de dentina, com mdia de 3,7 mm/dia.41 Depois
disso, a deposio diminui para cerca de 0,7 mm/dia. Podem ser empregados cimentos base de xido de zinco e
eugenol modificados (IRM), se preparados de acordo com
as recomendaes do fabricante; entretanto, os de ionmero de vidro restauradores e compmeros se apresentam
como melhor opo, por terem maior resistncia mecnica
e menor solubilidade e por apresentarem bom vedamento
marginal e ao antibacteriana. A observncia das regras

restauradoras e de ocluso evita injrias adicionais sobre o


dente j estimulado pela exposio.
Proteo pulpar direta: 2a sesso
1. Anamnese e exames clnico e radiogrfico
Nos casos em que se optou pela restaurao temporria, o paciente deve retornar para a definio do diagnstico e do planejamento restaurador definitivo. Os recursos de diagnstico so novamente aplicados para a
correta avaliao da resposta pulpar ao tratamento (seus
detalhes j foram apresentados anteriormente). Nesse
momento, o dente deve apresentar sintomatologia correspondente a de uma polpa normal, isto , ausncia de dor
espontnea, dor provocada durante os testes trmicos localizados, mormente o frio, com declnio rpido e espontneo e imagem radiogrfica negativa.
2. Inspeo da rea da exposio
Constatada a resposta positiva da polpa, o campo operatrio isolado e a restaurao removida sob anestesia.
Caso seja necessrio o teste de sensibilidade do assoalho
cavitrio, a remoo da restaurao feita sem anestesia.
Durante essa remoo, deve-se limitar a ao da broca ao
material restaurador, sobretudo nas regies circunjacentes
exposio, as quais so, via de regra, os pontos mais profundos da cavidade. Resduos do material capeador so re-

oo Figura 3.23
Proteo pulpar direta. A Aspecto clnico de um pr-molar superior, cariado. B Exposio acidental da polpa, na ausncia de contaminao bacteriana,
durante a finalizao do preparo cavitrio. C Aplicao do p de hidrxido de clcio, aps lavagem/hemostasia com soluo de hidrxido de clcio e
algodo estril. D Aplicao de um cimento de hidrxido de clcio, sobre o p, para evitar seu deslocamento durante as manobras operatrias seguintes. E Aplicao de um cimento de ionmero de vidro modificado por resina para forramento. F Aspecto final imediato do dente restaurado.
Fonte: O cirurgio-dentista Jlio Csar Franco Almeida, Mestre e Doutor em Dentstica pela Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), a quem
os autores agradecem, contribuiu para com a realizao e documentao do respectivo caso clnico.

66

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

movidos com o prprio spray da turbina de alta rotao ou


por irrigao com soluo fisiolgica. A rea da exposio
, ento, inspecionada delicadamente com o auxlio de um
explorador ou de um instrumento endodntico para constatar a presena de barreira mineralizada. As radiografias
no so um recurso efetivo para avaliar a formao de barreira mineralizada, sobretudo em molares, onde mais facilmente ocorrem as superposies de estruturas. Estando a
regio da exposio cicatrizada, restaura-se o dente, conforme a tcnica indicada para cada caso. Se o selamento da
rea exposta no for completo, e se a polpa estiver com sinais de normalidade, deve ser repetido o capeamento pulpar por igual tempo de observao ou, ento, realizada a
restaurao definitiva na mesma sesso (Figura 3.23).
Curetagem pulpar
Nos casos de exposio pulpar com suspeita ou certeza de contaminao bacteriana, necessrio um procedimento mais invasivo para remoo do tecido contaminado e criao de condies ideais para a manuteno da
vitalidade da polpa.2,8,9,13,34,77,78 Clinicamente, essa condio est geralmente relacionada exposio pulpar ainda
durante a remoo de tecido cariado ou fratura do dente, com subsequente contaminao.9,77,78 O tecido pulpar,
por sua prpria natureza, reage desenvolvendo um processo inflamatrio. Em tais condies, no possvel avaliar, clinicamente, a extenso da contaminao nem a
dimenso de suas consequncias sobre o tecido pulpar.
Assim, deve-se realizar a curetagem pulpar, ou seja, a remoo parcial da polpa na rea da exposio, at o limite
que se considera suficiente para a exciso de todo o tecido
contaminado.
Por essa razo, o prognstico de uma curetagem pulpar mais complexo, pois a remoo da poro da polpa
contaminada realizada sem a completa certeza de que a
polpa remanescente esteja livre de contaminao.9,34,77,78
Entretanto, trata-se de um procedimento conservador
que, se bem conduzido, preserva a polpa coronria.13,34
Para que haja maiores chances de sucesso, mais uma vez,
fundamental o diagnstico da condio pulpar. Mesmo
diante de evidente contaminao, a constatao de polpa
em estado potencialmente reversvel condio essencial
para a indicao da curetagem pulpar.
Como se pode notar, a curetagem pulpar , praticamente, uma variao do capeamento pulpar direto em
polpas expostas durante a remoo do tecido cariado.
Ambos consideram os mesmos princpios de diagnstico da condio pulpar e empregam os mesmos recursos
teraputicos. A diferena que, na curetagem, a quantidade de tecido pulpar a ser removido pode ser maior, em
decorrncia da suspeita de necrose e infeco superficiais da polpa.

Curetagem pulpar: sequncia operatria


Aps o diagnstico clnico e radiogrfico da condio
pulpar, aplica-se anestesia e realiza-se isolamento absoluto do campo operatrio. Se a exposio ocorrer na presena de leso cariosa, remove-se o tecido cariado com
brocas esfricas lisas, nmeros 6 a 8, em baixa velocidade
ou com curetas bem afiadas. Depois, feita irrigao com
soro fisiolgico, seguida de secagem com bolinhas de algodo esterilizadas. Na etapa seguinte, amplia-se o orifcio da exposio em aproximadamente 2 mm com uma
ponta diamantada (n. 1.014, KG) em alta velocidade, sob
constante irrigao.79 Por meio desse procedimento, ao
mesmo tempo em que se amplia a rea de tecido pulpar
exposto, tambm se remove a poro pulpar inflamada e
contaminada. A remoo do tecido pulpar coronrio
tambm pode ser realizada com uma colher de dentina
afiada, embora isso seja mais difcil do que empregar
uma ponta adiamantada.
A etapa posterior consiste na irrigao da cmara pulpar com soluo fisiolgica, para a remoo de fragmentos de dentina, sangue e restos de tecido pulpar. Aqui,
importante avaliar se o tecido pulpar possui caractersticas clnicas de um tecido vivo e, portanto, passvel de um
tratamento conservador, a despeito de estar inflamado.80
Deve-se observar a qualidade e a quantidade de sangramento, que deve ser abundante e apresentar colorao
vermelho-vivo. Pode-se realizar um tamponamento suave com bolinhas de algodo estreis. A consistncia do
tecido pulpar remanescente deve ser firme e de colorao
avermelhada ou rsea.
Aps o controle do sangramento, pode-se optar pela
aplicao de um medicamento sobre o remanescente pulpar, com bolinhas de algodo embebidas em dexametasona, sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B (soluo oftlmica estril) por dez minutos. A utilizao da
soluo oftlmica indicada para que haja moderao da
reao inflamatria, pela ao do corticosteroide, e descontaminao da cavidade, pela ao do antibitico. O
uso da soluo oftlmica ou de qualquer outro medicamento anti-inflamatrio base de corticoide , entretanto, desaconselhado por Mello e colaboradores,81 uma vez
que eles observaram a significativa reduo do prognstico de sucesso presumido com essa prtica. Os autores
alegaram que, na impossibilidade de se prever a extenso
da remoo do tecido contaminado por bactrias, o emprego desse medicamento poderia retardar ou comprometer a recuperao do tecido.
Em seguida, deve-se lavar a cavidade com soluo de
hidrxido de clcio (gua de cal), quando, ento, aplica-se
o p ou a pasta de hidrxido de clcio, por meio de um
porta-amlgama com o auxlio de uma bolinha de algodo, o hidrxido de clcio deve ser assentado em contato
com a polpa remanescente. O excesso de Ca(OH)2 precisa

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 67

oo Figura 3.24
Curetagem pulpar. A, B e C Aspecto clnico e radiogrfico de um incisivo central superior, com uma restaurao de classe III, distal, insatisfatria
e rea radiolcida sobre ela. D Remoo do material restaurador e da dentina cariada, em princpio, s expensas das paredes circundantes. E
Exposio pulpar na presena de contaminao. F Ampliao da rea exposta para facilitar o acesso e o corte da polpa. G Aspecto da polpa
aps corte e remoo (curetagem) de sua poro superficial, contaminada. H Limpeza/hemostasia com soluo de hidrxido de clcio e algodo
estril. I e J Aplicao do p de hidrxido de clcio. K Aplicao do cimento de hidrxido de clcio. L e M Restaurao provisria da cavidade
com um cimento de ionmero de vidro. N Radiografia, depois de 90 dias, quando foram realizados os testes para avaliao da condio pulpar,
mostrando a barreira dentinria. O Remoo do material restaurador provisrio e constatao da formao de uma barreira dentinria efetiva,
indicando o xito do tratamento. P Aplicao do cimento de hidrxido de clcio, aps limpeza com soluo de hidrxido de clcio. Q Aplicao
de um cimento de ionmero de vidro modificado por resina para forramento. R Insero incremental de uma resina composta, aps condicionamento cido e aplicao de sistema adesivo. S Aspecto final imediato do dente restaurado.
Fonte: A cirurgi-dentista Polliana Mendes Candia Scaffa, Mestre em Dentstica pela Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), a quem os
autores agradecem, contribuiu para com a realizao do respectivo caso clnico.

68

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

ser removido com uma colher de dentina e suaves jatos de


ar indiretos. Sobre o Ca(OH)2, deve-se aplicar um cimento de hidrxido de clcio ou de ionmero de vidro modificado por resina.
Em seguida, realizado o vedamento provisrio da
cavidade, com cimento ionomrico, compmero ou cimento de xido de zinco e eugenol. Pode- se optar pela
confeco da restaurao definitiva do dente, nas situaes em que o prognstico seja especialmente favorvel.
Depois, necessrio radiografar novamente o dente.
Aps 90 dias, na ausncia de sintomas clnicos, devem
ser feitos novos testes de sensibilidade. O dente submetido curetagem pulpar responde facilmente aos testes trmicos com frio e calor. Se o dente responder positivamente, procede-se execuo da restaurao definitiva.
O exame radiogrfico deve evidenciar o peripice normal
e, em alguns casos, a formao da barreira de dentina mineralizada. Controles radiogrficos devem ser realizados
at um perodo de dois a trs anos (Figura 3.24).

ooCONSIDERAES FINAIS
Atualmente, possvel a mxima preservao de tecido pulpar por meio de manobras operatrias mais conservadoras em virtude da compreenso mais profunda
das respostas do complexo dentino-pulpar. A Biologia
Molecular e a Engenharia de Tecidos, com base nos mecanismos de ao das variadas molculas e das clulas,
com suas estruturas e arranjos, tm proporcionado novos
e promissores conceitos.1,18,82 Como j se sabe, as clulas
pulpares conseguem se proliferar e se diferenciar em
odontoblastos. Essa atividade intensa ocorre mediante a
produo e a expresso de enzimas/protenas, como fosfatase alcalina, osteocalcina, sialofosfoprotena dentinria e outras protenas da matriz dentinria.1,18 Essas molculas reguladoras esto relacionadas capacidade de
mineralizao da matriz extracelular, o que possibilita a
formao de novo tecido mineralizado (dentina terciria).18,82 Assim, as substncias que favoream tais reaes
esto sendo estudadas como alternativa para o tratamento da polpa dental.
Nesse momento, reanalisa-se o conceito de que a presena das bactrias cariognicas, invariavelmente, degrada o colgeno e desestrutura os tecidos dentrios. Estudos como de Abe e colaboradores82 demonstraram que
alguns microrganismos envolvidos no processo carioso
liberam substncias que podem interferir no complexo
dentino-pulpar de forma a permitir a diferenciao de
clulas pulpares humanas em odontoblastos. Esse mesmo
modelo tambm explicado por Cooper e colaboradores,1
que reportam que, em estgio inicial, a ao decorrente
das atividades das bactrias no necessariamente leva ao
comprometimento da vitalidade, uma vez que o mecanis-

mo desencadeado age modulando as atividades do complexo dentino-pulpar na regio agredida, de forma a induzir a mineralizao como defesa. Assim, novas
evidncias tm levado anlise de conceitos j aplicados
a fim de refor-los, substitu-los ou modific-los.
Nesse sentido, outros estudos, baseados nessa premissa, tm despertado a ateno para o fato de que o tecido desmineralizado, que muitas vezes mantido em
cavidades muito profundas, sem exposio pulpar visvel, pode no ser necessariamente removido,15 uma vez
que a polpa pode reagir naturalmente a tal situao. Entretanto, torna-se imprescindvel um procedimento restaurador que, tanto quanto possvel, impea a infiltrao
marginal e inviabilize a atividade bacteriana na regio
mais profunda da cavidade.58,83 Dessa maneira, poderia
ser descartada a segunda sesso da TPI para remoo do
remanescente de dentina no remineralizada. Estudos
de acompanhamento clnico e radiogrfico tm demonstrado que essa conduta pode ser uma abordagem plausvel.84,85 Nesses casos, o maior desafio a dificuldade em
conseguir um vedamento perfeito e definitivo das margens cavitrias.
Como discutido anteriormente, fatores prprios dos
dentes e da polpa devem ser levados em conta antes da
indicao de qualquer tratamento conservador. Alguns
estudos, como o de Agematsu e colaboradores86 e de
Stanley e colaboradores,7 tm mostrado diferena na reduo de volume pulpar ao longo do tempo, pela deposio de dentina secundria, no apenas em funo da
idade, mas tambm do gnero. Essas diferenas podem
repercutir, futuramente, nos tratamentos pulpares. Essa
fundamentao demonstra como os modelos devem
sempre ser reanalisados diante das novas perspectivas,
evitando que propostas tradicionais dificultem a aplicao de possibilidades novas e biologicamente mais interessantes. Para as terapias conservadoras do tecido pulpar disponveis atualmente, Aguilar e Linsuwanont,9 em
uma reviso sistemtica, verificaram que, aps trs anos
de tratamento, uma porcentagem de sucesso superior a
85% encontrada para todas as modalidades.
Ao conciliar os novos conhecimentos provindos da
Engenharia de Tecidos e da Biologia Molecular, favorece-se a busca por materiais mais naturais e acessveis, bem
como a possibilidade de estratgias operatrias mais conservadoras, permitindo solues para a regenerao pulpar. Entretanto, nenhum desses recursos se sobrepe ao
correto diagnstico da condio clnica da polpa, condio relevante para a indicao da melhor abordagem teraputica para a manuteno e o restabelecimento da vitalidade pulpar. Os tratamentos devem ser indicados com
base nas evidncias cientficas e, na hiptese de novas
propostas, que elas se sustentem em protocolos de investigao que deem credibilidade aos resultados.

Tratamentos Conservadores da Polpa Dentria o 69

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Crie:
diagnstico e planejamento
preventivo e restaurador
Renata C. Pascotto
Raquel Sano Suga Terada
Mitsue Fujimaki
Samuel Jorge Moyss

ooINTRODUO
Este captulo abordar a etiologia, o diagnstico e o planejamento preventivo e restaurador da crie. Para tanto,
apresenta os fatores determinantes do processo sade-doena, de modo a permitir que o leitor compreenda aspectos biolgicos (micro) inseridos em um contexto socioecolgico (macro), os quais subsidiam contemporaneamente
o planejamento preventivo e restaurador para o controle da
crie, bem como o adequado tratamento de suas sequelas;
ou seja, perpassa por diferentes paradigmas clnicos e da
epidemiologia atual, a qual envolve diferentes nveis de organizao: macrossocial; mesoindividual; e micromolecular.1
Visa, tambm, incentivar o estudante de Odontologia e o
cirurgio-dentista a ampliar seu leque de atuao, ao problematizar sua prtica clnica e, indo alm do diagnstico e do
plano de tratamento convencionais, questionar as causas,
buscando entender o processo do adoecimento e, assim, poder auxiliar na preveno; ou, ento, indo mais alm, para
promover a sade bucal das pessoas.
CONSIDERAES GERAIS
A crie considerada uma doena crnica, mutiladora e
de alta prevalncia na populao brasileira, sendo o principal

fator responsvel pela dor e pela perda de dentes ao longo da


histria da humanidade. Apesar de ter sido classificada por
muitos anos como uma doena infectocontagiosa, em funo das descobertas microbiolgicas de sua etiologia em dcadas passadas, sabe-se que a crie depende de fatores comportamentais individuais, como hbitos dietticos e de
autocuidado, e tambm de determinantes socioculturais gerais, como renda, escolaridade ou acesso da populao gua
potvel e fluoretada etc. Essa doena pode durar por um longo tempo e progredir lentamente, e est includa na lista de
doenas no comunicveis (ou no infecciosas, ou, ainda,
doenas crnicas) da Organizao Mundial da Sade.2
A crie, com suas sequelas, apresenta um impacto negativo sobre a sade geral e o bem-estar social e econmico, gerando dor e sofrimento, problemas de frequncia na
escola e no trabalho e problemas de nutrio, aprendizagem, concentrao, fala e autoestima.3,4 Alm disso, o
custo social para o tratamento odontolgico alto,5 principalmente para os casos diagnosticados tardiamente e
que apresentam alto grau de mutilao dentria.
No terceiro levantamento epidemiolgico nacional da
sade bucal no Brasil,6 conduzido pelo Ministrio da Sade em 2010, apesar da expressiva diminuio do ndice de
crie em diversas faixas etrias e do aumento do acesso

74

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

aos servios de sade, a populao continua a perder seus


dentes ao longo da vida.6,7 Algumas das razes para essa
mutilao dental progressiva j haviam sido apontadas
em amplos diagnsticos sobre as condies de vida e a
situao de sade bucal da sociedade brasileira, como nas
trs Conferncias Nacionais de Sade Bucal (1986, 1993 e
2004).8-10 Com o passar das dcadas, repete-se o discurso
crtico, sobretudo com relao formao e atuao da
fora de trabalho odontolgica, visto que grande parte
dos profissionais segue um modelo de assistncia odontolgica descoordenado, difuso, individualista, mutilador, de alto custo e baixo impacto social, e desconectado
da realidade epidemiolgica da nao.
H inmeras evidncias11-16 que sustentam a avaliao
de que, apesar dos esforos direcionados ao controle da crie, ainda existe um expressivo grupo na populao mundial exposto a fatores de risco e determinantes sociais que
levam perda de seus dentes ao longo da vida, acarretando
todas as consequncias de sofrimento e desconfortos causados pela mutilao dentria. Nesse contexto, o grande
desafio para o profissional da sade bucal identificar os
problemas e buscar prticas de sade individuais e coletivas baseadas em evidncias e que subsidiem polticas pblicas de sade, alm de promover mudanas mais significativas em direo ao paradigma da promoo da sade e
da preveno de doenas.17
Este captulo abordar, transversalmente, diferentes
aspectos e contedos disciplinares (epidemiologia, sade
coletiva, cariologia, dentstica, entre outros), evitando a
fragmentao do conhecimento e das prticas que distanciam a viso micromolecular da viso macrossocial e, consequentemente, dificultam uma abordagem integral do
indivduo, de sua famlia, da comunidade, da sociedade e
dos regimes de vida globalizada. Dessa forma, enfatizar
habilidades e competncias necessrias para o profissional
enfrentar os desafios atuais da sade bucal, tanto para o
setor pblico quanto para o privado, compreendendo a dinmica do sistema de sade vigente no pas, conhecendo as
demandas da populao e adequando-se a sua realidade de
trabalho, e respeitando-se a tica e a cidadania.

chas brancas nos primeiros sinais clnicos da doena


crie (Figura 4.1). Pesquisas mostram que, seguido da
desmineralizao dos tecidos duros (esmalte e dentina),
metaloprotenases presentes na prpria dentina e na saliva apresentam um papel crucial na progresso das leses
cariosas, promovendo a degradao do colgeno presente
na matriz dentinria.18 A presena de leso inativa significa que o paciente, no momento do exame, no apresenta
processo ativo de desmineralizao, ou seja, ele apresenta
uma sequela da doena ocorrida no passado. Assim, o paciente com leso inativa (Figura 4.2) pode precisar de tratamento restaurador, mas no, provavelmente, do tratamento para controlar e paralisar a doena.19
Abordagem socioecolgica
Do ponto de vista socioecolgico, a crie resulta de
uma srie de fatores que interferem no processo sade-doena, sendo o mais importante deles o determinante

oo Figura 4.1
Leses ativas de crie com presena de cavidade na mesial do elemento 12 e distal dos elementos 11 e 21, e manchas brancas cervicais
generalizadas.

ETIOLOGIA DA CRIE
Abordagem biolgica ou individual
Do ponto de vista biolgico, a crie uma doena
multifatorial, modulada por hbitos e comportamentos
individuais, os quais resultam em perda mineral localizada do tecido dentrio, causada por cidos orgnicos provenientes da fermentao de carboidratos da dieta por
uma microbiota especfica. A crie, portanto, o resultado do desequilbrio decorrente de um processo dinmico
de perda e ganho mineral que acontece na interface dente-biofilme. Os cidos provenientes da fermentao bacteriana causam perda mineral, caracterizada pelas man-

oo Figura 4.2
Leses inativas de crie nas cervicais dos dentes superiores.

Crie
o 75

social.3,20 Esse conceito de que as doenas resultam de um


desajuste social e cultural iniciou-se em meados do sculo XIX, readquirindo fora com os estudos sobre a distribuio de agravos e das condies de sade, e com as discusses conceituais sobre os determinantes histricos e
culturais da doena nos anos de 1970.21
Segundo Peres e Peres,22 as caractersticas clnicas e biolgicas contemplam os determinantes proximais (causas
imediatas ou os agentes etiolgicos, fatores biolgicos, qumicos e fsicos) da cadeia causal e as questes sociais e estruturais da vida dos indivduos, e os determinantes distais
(atributos de pessoas, lugares e contextos histricos) de explicao dos problemas. Nesse contexto, os autores relatam
que os acmulos de riscos ao longo da histria do indivduo
so determinantes-chave, em que os primeiros anos de vida
influenciaro a ocorrncia de doenas anos mais tarde.
Compreender a etiologia da doena, nesse sentido, muda o
enfoque do planejamento das aes promocionais-preventivas, nas quais as principais estratgias em sade bucal deveriam priorizar a diminuio das desigualdades sociais,
aumentar a renda e a escolaridade da populao, melhorar
o saneamento, estimular a amamentao, o ingresso precoce das crianas na escola e a implementao de polticas de
alimentao e nutrio adequadas.
Reverter a lgica da assistncia dominante na qual
a doena j instalada e suas sequelas, ou, no mximo, os
fatores de risco individuais para desenvolver a doena
tm sido o foco e instituir outra racionalidade clnica
e epidemiolgica so aes fundamentais para melhorar
as condies de sade bucal da populao e diminuir as
desigualdades (Figura 4.3). Assim, importante compreender que os fatores psicossociais, culturais, econmicos, polticos e ambientais exercem importante influncia no aparecimento da crie.23, 24 Nessa perspectiva, a
Figura 4.4 ilustra os diversos fatores envolvidos com o
aparecimento e a progresso dessa doena e, em um nvel mais externo, compreende o domnio dos determinantes sociais da sade.

oo Figura 4.3
Programa de promoo de sade, preveno e educao popular.

MTODOS DE DIAGNSTICO DA CRIE


O diagnstico da crie, assim como para tantas outras
doenas, pode ser definido como a arte de se identificar a
doena a partir de seus sinais e sintomas. O diagnstico
pode variar em seus objetivos, de acordo com o pblico-alvo: no caso de um indivduo, o objetivo do diagnstico
o adequado manejo clnico da pessoa, considerando-se
as interpretaes semiolgicas para a tomada de deciso
quanto s intervenes preventivas ou curativas diante
da doena (Figura 4.5A); se for um grupo de pessoas ou
uma coletividade, o objetivo do diagnstico epidemiolgico comunitrio ser, em primeira instncia, melhorar
os nveis de sade bucal dessa comunidade e, paralelamente, programar aes coletivas e individuais que consigam controlar e reduzir a prevalncia/incidncia da doena (Figura 4.5B). Outras diferenas podem ser encontradas
nas abordagens individual e coletiva do diagnstico para
o enfrentamento dos problemas relacionados crie
apresentados no Quadro 4.1.

oo Quadro 4.1
Diferenas entre o diagnstico individual e o diagnstico da comunidade
Diagnstico individual
Objetivos

Informaes
necessrias

Diagnstico comunitrio

Controlar a doena e promover a autonomia na


manuteno da sade do indivduo.

Melhorar o nvel de sade e promover a autonomia na


manuteno da sade da comunidade.

Contexto de vida
Estilo de vida
Histrico clnico
Exame clnico
Exames complementares

Dados epidemiolgicos e qualitativos sobre:


Populao
Cultura local
Doenas
Acesso aos servios de sade
Organizao dos servios
Dados dos sistemas de informao
(SIA-SUS, SIAB, SisPreNatal, IBGE, CIOS etc.)

Fonte: Adaptado de Soares e colaboradores.25

76

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Condies
sociodemogrficas

Cultura

Polticas pblicas
equnimes

Autocuidado
(higiene corporal
e bucal)

Conhecimento

Autonomia

Renda

Educao
Dieta
(acar)

Dente
Crie

Conscincia
Gesto
qualificada

pH

Fluoretos

Agentes antimicrobianos
Responsabilidade

Fatores
do nvel
macrossocial

Acesso
educao em
sade bucal

Fatores do nvel
mesoindividual
Fatores do nvel
micromolecular

Atitudes preventivas

Biofilme

Comportamento saudvel
(controle da dieta)

Acesso a servios
odontolgicos qualificados
(rede de ateno sade)

oo Figura 4.4
Fatores determinantes para o desenvolvimento e a progresso da crie.
Fonte: Adaptada de Selwitz e colaboradores.26

Formao dos
profissionais
da sade
adequada s
necessidades

Saliva

Ateno
primria
fortalecida

Crie
o 77

oo Figura 4.5

Mtodo de diagnstico clnico individual


O diagnstico individual deveria, alm de levantar a
atividade atual da doena, incluindo a leso cariosa propriamente dita, avaliar o risco de o paciente desenvolver
crie no futuro. Durante a investigao para o diagnstico individual (Figura 4.6), importante identificar os fatores biolgicos atuantes diretamente no processo de desenvolvimento da crie (biofilme, dieta, saliva, entre
outros), bem como ter uma viso ampliada dos fatores de
risco (como renda, educao, conhecimento, atitudes,
comportamentos, hbitos, escolaridade, cultura, contexto de vida), os quais so responsveis pela menor ou maior
probabilidade de o indivduo prosseguir com a doena ativa e desenvolver outras leses cariosas.27
A anamnese, o exame clnico e a avaliao da dieta e
do fluxo salivar do indivduo auxiliam no diagnstico
dos fatores responsveis pela perda mineral e, portanto,
no planejamento da preveno contra ocorrncias futuras e no tratamento da doena presente. Isso normalmente envolve o controle da frequncia da dieta cariognica,
o estmulo da secreo salivar, o uso racional de fluoreto
e a instruo de higiene bucal para controle do biofilme.
O diferencial entre doena crie e leso cariosa deve
estar nitidamente definido ao olhar clnico do cirurgio-dentista, para que este possa instituir uma conduta adequada a cada caso. Sabe-se que essa doena est presente
na cavidade bucal muito antes de haver uma cavidade a

A Diagnstico clnico individual realizado em consultrio particular


com o auxlio do microscpio operatrio. B Diagnstico clnico para
levantamento epidemiolgico: diagnstico comunitrio.

ser restaurada,28 tendo em vista que ela comea com a


dissoluo do esmalte causada por ao bacteriana na superfcie do dente e mediada por um fluxo fsico-qumico
de ons dissolvidos na presena do biofilme. Persistindo
os fatores que contribuem para o desenvolvimento da doena, a regio subsuperficial do esmalte torna-se cada vez
mais porosa, culminando no desabamento da camada
aprismtica e na consequente formao de cavidade.29
Anteriormente ao quadro clnico da leso cariosa, a
qual demanda um tratamento curativo, o profissional j
tem condies de atuar diretamente para conter e reverter a doena quando h o diagnstico precoce de atividade da doena, como na presena de stios de desmineralizao do esmalte dental em reas de acmulo de biofilme,
apresentadas clinicamente como uma mancha branca
sem brilho superficial (Figura 4.7) essa a primeira evidncia clnica da manifestao da leso em esmalte.
Como nesse estgio possvel reverter o quadro e remineralizar a leso, so fundamentais o aprimoramento dos
mtodos convencionais e o desenvolvimento de novos
mtodos de diagnstico.
As superfcies livres so de fcil visualizao direta,
porm o diagnstico de leses cariosas nas superfcies
oclusais e proximais mais problemtico e exige que se
utilizem mtodos de diagnstico complementares inspeo visual. Leses mais profundas, atingindo a dentina, em geral, trazem menos dvida durante o exame visual e normalmente podem ser detectadas em radiografias

78

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 4.6

oo Figura 4.7

Diagnstico individual: identificao dos fatores biolgicos (biofilme,


dieta, saliva).

Caracterstica da leso de mancha branca ativa: opaca e sem brilho,


observada sob magnificao (ampliada oito vezes).

interproximais. Embora existam diversos mtodos de


diagnstico, nenhum deles perfeito.
A limitao em se detectar os sinais mais precoces da
doena influencia a deciso clnica30 entre restaurar ou monitorar o desenvolvimento das leses. Por esse motivo, a
combinao de mtodos diagnsticos precisos, o conhecimento atualizado de prticas efetivas baseadas em evidncias cientficas, um bom julgamento clnico do profissional
e o respeito s condies singulares dos pacientes frequentemente podem resultar na deteco mais precisa do processo sade-doena bucal,31,32 bem como na instaurao das
melhores prticas, atualmente caracterizadas como boa
governana clnica.33,34
O diagnstico de leses cariosas tem sido tradicionalmente realizado por meio de exame clnico com sonda
exploradora e espelho, auxiliado por radiografias. Ainda
hoje, apesar do avano nos conhecimentos quanto etiopatogenia e controle da crie, muitos profissionais utilizam critrios diagnsticos utilizados no incio do sculo
passado, quando se supunha que o fato de a ponta do explorador se prender em uma fissura indicava a presena de
leso cariosa. Atualmente, a validade do procedimento de
sondagem tem sido questionada,31 uma vez que a reteno
da sonda pode depender de outros fatores que no a presena de leso cariosa, como a dimenso da ponta do explorador, a presso exercida durante a operao e a morfologia da fissura. O uso da sonda exploradora, portanto,
deveria ser restrito remoo de placa ou outros detritos
sobrejacentes (e, para isso, seria interessante o uso de um
explorador com ponta romba), de modo a facilitar a inspeo visual; realizao do exame ttil e da anlise da textura do tecido dentrio no fundo de cavidades (a fim de
avaliar se a progresso da leso aguda ou crnica); e
verificao da integridade marginal de restauraes, funcionando como um instrumento auxiliar ao exame visual,
que deveria ser priorizado.

O diagnstico precoce de leses cariosas ainda um


desafio, principalmente quando o assunto detectar leses incipientes em esmalte. Na superfcie desmineralizada, a aplicao de jatos de ar promove a substituio da
gua dos espaos intercristalinos pelo ar, evidenciando
uma opacidade clinicamente detectada como leso de
mancha branca. A opacidade, portanto, constitui uma
forma de avaliao da perda mineral do esmalte. A secagem do esmalte por um curto perodo de tempo, com a
observao de uma rea opaca, implica maior perda mineral na medida em que h aumento da porosidade do
esmalte. Da mesma forma, a secagem por um tempo mais
prolongado, que resulta na visualizao de uma rea opaca, compreende uma menor perda mineral, ao passo que
a presena de mancha branca visvel por meio do esmalte
molhado (Figura 4.8) indica perda mineral avanada.29
Nas superfcies lisas livres, com os dentes limpos, secos e bem iluminados, a inspeo visual o mtodo de
escolha para a deteco de leses cariosas. Depois dessa
identificao, o diagnstico da atividade da leso deve ser
realizado considerando-se sua localizao, aparncia (colorao) e consistncia.
Assim, tanto a limpeza e secagem das reas suspeitas
de leses incipientes como a iluminao adequada so
manobras importantes para um diagnstico clnico preciso da crie de esmalte. Quando a crie compromete a
juno amelodentinria, espraia-se na superfcie dentinria, solapando gradativamente o esmalte sobrejacente.
A morfologia invaginada da regio tem o efeito de reduzir o tamanho visvel da leso (Figura 4.9). Mesmo para
uma leso estabelecida, o orifcio aberto por meio do esmalte pode ser pequeno, e nem sempre possvel detectar
uma descolorao visvel atravs do esmalte. A literatura
evidencia que as cries ocultas so leses de difcil diagnstico nos locais em que a camada superficial do esmalte encontra-se intacta e a dentina subjacente est socava-

Crie
o 79

da em funo do aumento da resistncia do esmalte


promovida pelo uso constante de fluoretos35 (Figura
4.10). Os pacientes portadores de leses de crie oculta
comeam a reclamar de dor ao frio e ao comerem doce e

o exame clnico convencional no mostra aberturas nas


oclusais pela prpria limitao visual. Dessa forma, torna-se imprescindvel lanar mo de mtodos auxiliares
para um diagnstico definitivo.

oo Figura 4.8

oo Figura 4.9

Mancha branca com grande perda mineral, visvel por meio do esmalte molhado.

Leso de crie oclusal comprometendo a dentina. Nota-se a colorao


acinzentada do esmalte sobrejacente.

oo Figura 4.10
A Aspecto clnico de leso de crie oclusal oculta no elemento 46. B
Aspecto radiogrfico evidenciando extenso comprometimento dentinrio abaixo da superfcie oclusal intacta. C Abertura cavitria apresentando substrato dentinrio amolecido e de colorao laranja/amarelada, caracterstico de leso ativa de crie.

Fonte: Imagens da sequncia gentilmente cedidas pela Dra. Ana Raquel Benetti.

80

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Nas superfcies proximais, em especial nos dentes


posteriores, as leses s so diagnosticadas clinicamente
quando j esto em estgio avanado, por provocarem alterao de cor abaixo da crista marginal e o rompimento
desta (Figura 4.11). As radiografias interproximais so
um recurso importante para o diagnstico precoce dessas leses; porm, importante lembrar que variaes na
tcnica de tomada radiogrfica, no processamento e na
anlise podem interferir no resultado final do diagnstico. Vale ressaltar que a crie proximal s visvel radiograficamente quando se estende alm da metade da espessura do esmalte (Figura 4.12) e a imagem radiogrfica
evidencia leso menor do que a apresentada clnica e histologicamente. Por sua vez, a imagem radiolcida nem
sempre corresponde presena de cavidade.
O mtodo radiogrfico consegue detectar pequenas
leses proximais confinadas ao esmalte, identificar leses
oclusais ocultas em dentina, acompanhar a evoluo da
leso cariosa com o passar do tempo e fornecer informaes adicionais, como a condio do septo interdentrio e
das margens da restaurao. Na superfcie oclusal, a superposio das vertentes das cspides vestibular e lingual
sobre a fissura dificulta a visualizao de leses incipientes de esmalte. Assim, muitas vezes o diagnstico s
possvel quando a leso j se disseminou na dentina.
Alm das radiografias interproximais, existem outros
mtodos de formao de imagem para diagnstico de cries, como as tomografias pela tcnica 3D e os sistemas
computadorizados capazes de digitalizar a imagem da radiografia, ampliando a capacidade de diagnstico pela
possibilidade de manipulao da imagem em um sistema
de alta resoluo. O exame das radiografias digitalizadas,
embora tenha resultado em maior deteco de cries, apresenta um nmero de resultados falso-positivos elevado.36
Por sua vez, a radiografia digital diminui a quantidade de

radiao e melhora a visualizao da imagem obtida, uma


vez que permite ajustes nos nveis de cor e contraste. Recentemente, foram introduzidos programas de anlise de
imagem por meio de avaliao densitomtrica da estrutura
dentria, permitindo o diagnstico de mnimas mudanas
no padro de mineralizao da leso de crie e auxiliando
na deciso de tratamento ou monitoramento de leses proximais.37 Na abordagem minimamente invasiva, as radiografias so uma ferramenta importante para se monitorar
a progresso de leses cariosas restritas ao esmalte.
Para auxiliar na visualizao direta de leses proximais, confirmando a presena ou no de cavidade, pode
ser utilizado o mtodo de separao dentria,38,39 que
consiste no afastamento temporrio promovido pelos separadores mecnicos ou elsticos ortodnticos inseridos
no espao interdentrio de 24 a 48 horas antes do exame
(Figura 4.13).
A transiluminao dos tecidos dentrios com suspeita
de leso cariosa, conhecida como transiluminao por fibra ptica (Foti), tambm pode ser utilizada para a identificao de leses proximais (Figura 4.14). O exame com o
Foti feito por meio de luz branca intensa (150 W de potncia) transmitida ao longo de fibras de vidro e emitida
em uma ponta de 0,5 milmetros de dimetro. Trata-se de
um exame simples, no invasivo, confortvel para o paciente e de grande utilidade em estudos epidemiolgicos.40
A fluorescncia a laser tambm tem sido utilizada no
diagnstico e monitoramento de leses incipientes, e o
aperfeioamento dessa tecnologia tem proporcionado
diagnsticos cada vez mais precisos, prevenindo, assim, a
interveno desnecessria. Como o aparelho oferece registros numricos, pode ser adotado para quantificar a
atividade de crie com o passar do tempo. Entretanto,
tm havido relatos de resultados contrrios a esse mtodo, que ora se mostra superior,41 ora se mostra equivalente aos mtodos visual ou radiogrfico.42

oo Figura 4.11

oo Figura 4.12

Leses de crie proximais nos elementos 13 (distal), 14, 22 e 24


(mesial), evidenciando alterao da colorao das cristas marginais.

Radiografia interproximal apresentando leses de crie proximais em


diferentes profundidades.

Diagnstico de leses de crie proximais

Crie
o 81

oo Figura 4.13
A Separao dentria por meio de elstico inserido no espao interdentrio. B Visualizao direta da superfcie proximal do elemento 16, aps
separao dentria temporria.
Fonte: Imagens da sequncia gentilmente cedidas pela Dra. Ana Raquel Benetti.

oo Figura 4.14
A Uso da transluminao por fibra ptica para o diagnstico de crie interproximal. B Radiografia interproximal confirmando o diagnstico de
crie nas superfcies interproximais examinadas pelo FOTI.
Fonte: Imagens da sequncia gentilmente cedidas pela Dra. Ana Raquel Benetti.

Considerando que o mtodo visual ainda um procedimento efetivo no diagnstico de crie, a utilizao do
microscpio torna-se uma ferramenta auxiliar interessante,43 uma vez que possibilita aumentos gradativos de trs a
vinte vezes, dependendo da necessidade do operador, proporcionando excelente visualizao de detalhes. Isso possibilita o diagnstico precoce de trincas, leses cariosas e
desadaptaes de restauraes existentes (Figura 4.15).
oo Figura 4.15
Aspecto de uma superfcie oclusal sob magnificao microscpica
(aumento de 12,5 ).
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo especialista Afonso Henrique
Maryssael de Campos.

82

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Diagnstico de leses de crie oclusais


O diagnstico precoce de leses oclusais problemtico em funo das caractersticas anatmicas dessa superfcie. Nas cicatrculas e fissuras, o processo carioso se
inicia com a formao de leses de mancha branca bilaterais nas paredes laterais da fissura, e isso no facilmente visualizado. Nos estgios iniciais da doena, o
processo de desmineralizao ocorre na subsuperfcie
do esmalte, permanecendo muitas vezes despercebido
at que a leso evolua, desmoronando o esmalte superficial e formando uma cavidade. O uso da sonda exploradora no diagnstico de leses cariosas pode induzir a
erros, pois o instrumento pode se prender em uma fissura, mesmo que esta esteja livre de crie. Contudo, uma
fissura onde a sonda no se prende pode apresentar sinais histolgicos da formao inicial de uma leso. Assim, a sonda pode ser empregada para detectar a consistncia do tecido no fundo da cavidade, mas o diagnstico
precoce deve basear-se mais no exame visual do que na
explorao ttil com esse instrumento.
Na inspeo visual, a presena de mancha branca
opaca ao redor da fissura sugere a presena de crie ativa
(Figura 4.16). Por outro lado, a pigmentao da fissura
pode ou no ser indicativa de leso cariosa (Figura 4.17),
uma vez que em pacientes de baixo risco crie a pigmentao nessa rea pode resultar da mineralizao progressiva da placa bacteriana nessa regio (selamento biolgico). Da a importncia da radiografia interproximal
como recurso auxiliar de diagnstico, a fim de confirmar
a presena de crie oclusal com envolvimento dentinrio.
Os mtodos de digitalizao radiogrfica tm se mostrado eficazes tambm para a superfcie oclusal, pois permitem melhor estimao da profundidade da leso e armazenamento das imagens sem perda de qualidade.
Apesar do surgimento de novos mtodos de diagnstico da crie, a inspeo visual continua como primeira
opo, sendo auxiliada pelos demais mtodos para a obteno de um diagnstico mais seguro. No caso de leses
questionveis, existem duas alternativas: o monitoramento da superfcie que respeita os preceitos da Odontologia minimamente invasiva; ou a invaso das fissuras
para a confirmao do diagnstico, o que inevitavelmente resulta em procedimento restaurador e, portanto, deveria ser evitado. O acompanhamento definir a necessidade ou no da realizao do preparo cavitrio e da
restaurao, dependendo da evoluo da suposta leso.
Historicamente, os cirurgies-dentistas tm questionado sua habilidade de preservar as estruturas dentrias
em virtude do conhecimento incompleto do processo da
doena crie. A problemtica do diagnstico dessa doena est relacionada a seus estgios iniciais e determinao da estabilidade ou progresso da leso.30

oo Figura 4.16
Mancha branca opaca ao redor da cicatrcula, sugestiva de presena
de crie ativa.

oo Figura 4.17
Fissura pigmentada no indicativa de leso cariosa selamento biolgico , observada sob magnificao (12,5 ).
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo especialista Afonso Henrique
Maryssael de Campos.

Mtodo de diagnstico comunitrio


O mtodo epidemiolgico a ferramenta que auxilia
na coleta dos dados necessrios para o conhecimento dos
problemas de sade e suas implicaes. Alm disso, permite a avaliao da efetividade de intervenes j realizadas em grupos populacionais e coletividades, bem como
propicia conhecimentos seguros para planejar e programar novas intervenes coletivas.
Os levantamentos epidemiolgicos sobre crie realizados em mbito nacional tm utilizado a metodologia preconizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que

Crie
o 83

consiste no exame clnico visual-ttil com a utilizao de


espelho e sonda OMS-IPC ou de uma sonda de ponta romba
para remoo de biofilme dentrio e de restos de alimentos.
Esse procedimento realizado sob iluminao natural em
virtude de apresentar uma melhor relao custo-benefcio,
simplicidade e rapidez de execuo44 (Figura 4.18).
Entretanto, entre os critrios de diagnstico de crie, os
dentes com leses iniciais de mancha branca em esmalte no
so includos nessa avaliao, provavelmente subestimando
o nmero de dentes e de indivduos com atividade de doena. A partir do entendimento da doena crie como um processo dinmico, o diagnstico precoce de seus sinais nesse
caso, a leso de mancha branca levaria a uma abordagem e
a um planejamento de aes mais minuciosas, centrados na
preveno e/ou reduo do risco e da atividade da doena,
mas tal detalhamento (com provvel aumento de sensibilidade) implicaria custos operacionais e impacto epidemiolgico (efetivo) insuficientemente dimensionados internacionalmente. Mas h propostas de critrios diagnsticos mais
sensveis para a doena crie, como o critrio OMS + leses
iniciais no cavitadas45 ou o International Caries Detection
and Assessment System II (ICDAS II).46
Para aplicar-se o ICDAS II em levantamentos epidemiolgicos e comparar os resultados em estudos que utilizam esse critrio, necessrio que o exame clnico seja
realizado com boa iluminao e que os dentes estejam limpos e sejam secos com ar comprimido, pois variaes nas
condies ideais de avaliao comprometem a sensibilidade do exame. Por exemplo, na ausncia de ar comprimido,
muitas leses classificadas pelo cdigo 1 no seriam omitidas pelo fato de no terem sido detectadas. Assim, sugere-se que, na ausncia de ar comprimido, sejam utilizados
cdigos em letra ou que seja escolhida outra metodologia,
visto que esta depender de fatores locais para a definio
do modelo mais adequado para cada situao e, tambm,
da populao-alvo, como recursos fsicos, financeiros e
humanos disponveis, objetivos do levantamento, prevalncia da doena na populao, entre outros.46
Na ltima dcada, os levantamentos epidemiolgicos
buscam responder s abordagens socialmente mais amplas, unindo-se s Cincias Sociais e s metodologias
qualitativas, alm das disciplinas clnicas.21 Essa aproximao busca sustentao terica em modelos que consideram a determinao social das doenas e a utilizao
de recursos analticos multivariados, e as pesquisas resultantes j esto incluindo novos desafios na agenda dos
gestores de sade bucal e devero contribuir para a diminuio das iniquidades nessa rea.
PLANEJAMENTO PREVENTIVO E RESTAURADOR
Planejamento clnico individual
O planejamento individual tem como metas a limitao dos danos da doena, o restabelecimento das funes

oo Figura 4.18
Diagnstico comunitrio: exame clnico no ambiente escolar.

(fala, mastigao, esttica) e o desenvolvimento da autonomia do indivduo para que este possa cuidar da sua prpria
sade geral e bucal. O plano de tratamento uma lista ordenada de procedimentos que visam a solucionar os problemas clnicos dos pacientes, atendendo, assim, s suas
necessidades e expectativas. O Quadro 4.2, proposto por
Tortamano e colaboradores47 e modificado pela Comisso
Permanente de Avaliao da Clnica Ampliada (COPACA)
da Universidade Estadual de Maring, apresenta um guia
para planejamento integrado individual. A proposta traar um planejamento integrado que compreende trs fases:
preparatria; restauradora; e de manuteno e controle.
Analisando o Quadro 4.2 verifica-se que a instruo
de higiene bucal, o aconselhamento sobre a dieta e a disponibilidade de fluoreto no meio bucal devem ser os primeiros passos na abordagem da crie durante a fase preparatria. No paciente com alta atividade de crie,
enquanto so institudas medidas preventivas de controle
e reverso da atividade cariognica, o cimento de ionmero de vidro (CIV) funciona como material restaurador
temporrio (ou mesmo definitivo, dependendo do manejo proposto), reduzindo os stios retentivos de bactrias
cariognicas e, ao mesmo tempo, liberando fluoretos que
atuaro diretamente no processo de desmineralizao
remineralizao da estrutura dentria adjacente ao material restaurador48 (Figura 4.19).
Alm do vedamento temporrio das cavidades de crie, a etapa de adequao do meio compreende manobras
como extrao de razes ou dentes condenados, tratamento endodntico de dentes com comprometimento
pulpar e regularizao e polimento de restauraes com
excessos, a fim de reduzir os stios retentivos e propiciar
meios para a higienizao e o controle da infeco.

84

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Quadro 4.2
Guia para o planejamento odontolgico integrado individual
Fases

Objetivos gerais
Resoluo das urgncias

Controlar a dor e infeces agudas.


Tratar traumatismos.
Devolver a esttica.

Adequao do meio bucal

Diminuir a carga de microrganismos.


Controlar a formao do biofilme.
Instruir sobre higiene bucal.
Selar leses ativas de crie.
Realizar procedimentos bsicos em Periodontia (raspagem e alisamento do corono
radicular).
Controlar a dieta.
Indicar o uso de fluoretos e/ou outros agentes qumicos.
Selar cicatrculas e fissuras.

Avaliao do nvel de sade

Observar os resultados obtidos.

Periodontia

Realizar cirurgias periodontais.

Cirurgia

Realizar exodontias, remoo de dentes inclusos/impactados, cirurgias


pr-protticas (regularizaes de rebordo, frenectomias etc.).

Endodontia

Realizar o tratamento de polpa viva e/ou polpa morta.


Realizar cirurgias parendodnticas.

Avaliao do nvel de sade

Observar os resultados obtidos.

Dentstica

Realizar restauraes definitivas (diretas e indiretas).

Ortodontia

Realizar tratamento ortodntico ou pequenas movimentaes dentrias.

Prtese

Avaliar a ocluso.
Confeccionar coras unitrias, prteses fixas, removveis e totais, placas de mordida.

Avaliao do nvel de sade

Observar os resultados obtidos.

Manuteno

Realizar consultas peridicas de acordo com a classificao de risco.


Realizar exame clnico e/ou complementar(es).
Realizar controle da higiene.
Realizar profilaxia.
Indicar o uso de fluoretos e/ou outros agentes qumicos.

Fase I:
preparatria

Fase II:
reabilitao

Fase III:
manuteno

Objetivos especficos

Fonte: Adaptado de Tortamano e colaboradores.47

oo Figura 4.19
A Leses de crie com exposio de dentina e perda de continuidade do esmalte. B Restauraes temporrias com cimento de ionmero de
vidro.

Crie
o 85

Nos procedimentos de adequao do meio bucal, a remoo de tecido cariado pode ser parcial, limitando-se
extrao da dentina infectada, mais superficial e necrtica, conservando-se a dentina mais interna, afetada, porm com capacidade de reestruturao. Essa remoo do
tecido pode ser feita somente com instrumentos manuais
ou, eventualmente, com auxlio de instrumentos rotatrios, e o principal critrio utilizado para essa diferenciao a dureza do tecido e sua resistncia remoo com
instrumentos cortantes manuais. Enquanto o selamento
marginal se mantiver, ou seja, enquanto no houver microinfiltrao, haver a possibilidade de paralisao do
processo carioso na dentina subjacente e, possivelmente,
um aumento do seu contedo mineral.49
No caso de restauraes temporrias com CIV, estas
devem permanecer vedando as cavidades durante toda a
etapa inicial do tratamento odontolgico enquanto o paciente estiver sendo motivado quanto s mudanas de
comportamento para reverso do quadro clnico de risco
crie. Somente aps a remineralizao das leses de mancha branca nas margens das cavidades, o controle efetivo
da placa bacteriana pelo paciente e a restrio da frequncia de consumo de sacarose, que o profissional dever
intervir novamente nas cavidades, removendo completamente o tecido cariado e substituindo as restauraes temporrias por outro material, como resina composta.
O CIV deve ser utilizado no apenas para o preenchimento de cavidades, mas tambm no selamento de fissuras adjacentes. mais difcil remineralizar essas regies,
no entanto a invaso de rea to nobre da estrutura dentria diante de uma leso incipiente (limitada ao esmalte)
no pode mais ser justificada. Alm disso, a etapa restauradora s dever ocorrer quando forem tratados os fatores etiolgicos da doena.
interessante ressaltar que a deciso de restaurar traz
algum risco para o paciente e, como j demonstrado, o
dano iatrognico frequente (de 64 a 100%) durante o
preparo de cavidades em superfcies proximais.50 Alm
disso, nem todas as leses detectadas radiograficamente,
principalmente as confinadas ao esmalte, esto cavitadas;51 e, para aquelas que no esto, a promoo de sade
por meio de mtodos no invasivos seria o tratamento
mais adequado, e no o procedimento restaurador. Ademais, o monitoramento radiogrfico peridico deve ser
realizado. Dentro do conceito de mnima interveno,
recentemente vem sendo estudada a infiltrao com adesivo (selamento) de leses de crie interproximais no
cavitadas como alternativa abordagem restauradora,
uma vez que isso inibe a progresso da crie.52
O sistema ICON (DMG) que se baseia em um kit
com um dispositivo na forma de tela permevel que inserido na rea interproximal aps a separao dentria
prvia foi lanado comercialmente com o intuito de favorecer a aplicao clnica dessa tcnica. Inicialmente,

esse sistema favorece a aplicao da soluo condicionadora na face afetada e, aps a lavagem, permite acoplar a
seringa contendo a resina fluida para o selamento da leso crie interproximal. In vitro, a resina fluida sem solvente a base de trietileno glicol dimetacrilato (TEGDMA)
demonstrou maior poder de penetrao na leso de mancha branca proximal no cavitada.53 Os dados clnicos
mostram que essa nova tcnica complementa as opes
de tratamento para a crie interproximal existentes por
retardar a necessidade restauradora, reduzindo o gap entre as opes de tratamento no invasivo e invasivo.54
O processo de desmineralizao versus remineralizao (des re) tambm ocorre na face oclusal e, portanto,
pode ser reequilibrado com o devido tratamento. Medidas de controle especfico da placa nessa rea e fluorterapia intensiva podem reduzir a atividade cariosa local55
(Figura 4.20). Rotineiramente, pequenas manchas nas
fissuras por impregnao de corantes ou pela remineralizao do esmalte (selamento biolgico) so consideradas
cries e restauradas; entretanto, se o profissional adotasse
uma postura de preservao e controle, teria a oportunidade de reduzir significantemente o nmero de superfcies oclusais restauradas desnecessariamente.
Os selantes de cicatrculas e fissuras so considerados
um tratamento seguro e efetivo na preveno de cries
oclusais. Contudo, deveriam ser vistos como um adjunto
a um programa de promoo de sade bucal que inclui a
fluorterapia e a diminuio da frequncia de ingesto de
sacarose. Alm disso, o selamento indiscriminado de todas as fissuras no justificvel do ponto de vista econmico e do atual entendimento da doena. A literatura tem
demonstrado que existe uma maior tendncia ocorrncia de cries oclusais durante o perodo eruptivo dos dentes.56 Assim, um material para selamento de cicatrculas e

oo Figura 4.20
Processo de remineralizao na rea de cicatrculas e fissuras observado sob magnificao (12,5 ).

86

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 4.21
A Dente 46 em erupo, com rea de cicatrculas e fissuras apresentando hipoplasia de esmalte. B Dente 46 selado com cimento de ionmero de vidro.
Fonte: Imagens da sequncia gentilmente cedidas pela Dra. Maria Gisette Arias Provenzano.

fissuras deve conseguir proteger mecanicamente a superfcie oclusal durante o irrompimento dentrio, bem como
fornecer ons flor para a superfcie dentria adjacente,
favorecendo o processo de maturao ps-eruptiva do esmalte. Por preencherem esses requisitos, os CIVs so os
materiais de escolha (Figura 4.21). Alm disso, por apresentarem menor resistncia abraso que os selantes resinosos, na medida em que os dentes atingem o plano
oclusal e recebem os esforos mastigatrios com maior
intensidade, os selantes ionomricos vo sendo removidos, deixando a superfcie oclusal intacta e mais resistente desmineralizao.57,58
Atualmente, a Odontologia minimamente invasiva
compreende a preservao e a manuteno da sade bucal por meio do acompanhamento peridico do paciente,
a fim de avaliar o risco de crie e realizar o diagnstico de
doenas crnicas, bem como a interveno mnima, caso
seja necessrio o tratamento restaurador. Um dos pontos
altos da Odontologia minimamente invasiva o comprometimento do paciente na abordagem orientada para a
promoo de sade bucal, que assume a responsabilidade
dos cuidados dirios de dieta e higiene bucal, fundamentais para a preservao e a manuteno da sua dentio.59
Planejamento das aes coletivas
Diferena entre o planejamento individual
e coletivo
Enquanto o planejamento clnico individual tem
como plano de ao a preveno e o tratamento/reabilitao, com acompanhamento clnico visando melhora e
ao controle da doena, o planejamento das aes coletivas
envolve programas de sade prioritariamente interseto-

oo Figura 4.22
Implementao de aes coletivas de educao visando melhora da
sade da populao.

riais. Em muitos contextos, essas aes so organizadas


com base em uma rede de ateno primria (no Brasil,
com forte orientao recente para a Estratgia de Sade
da Famlia), com a definio de metas anuais avaliadas
com base nas mudanas no estado de sade da populao60 (Figura 4.22).
O planejamento deve criar a possibilidade de se compreender a realidade, os principais problemas e as necessidades da populao, e, para tanto, fundamental planejar com base na epidemiologia, ou seja, com dados da
realidade populacional. Dessa forma, o planejamento
clnico individual geralmente envolve uma equipe multiprofissional preparada para resolver os problemas do pa-

Crie
o 87

ciente, ao passo que o planejamento coletivo demanda


uma equipe multiprofissional que envolve gestores (coordenadores nacionais, estaduais, municipais, regionais de
sade, diretores de Unidades Bsicas de Sade, lderes de
equipes), trabalhadores da sade e comunidade. Essa
equipe ser responsvel por estabelecer alianas intersetoriais e dever estar comprometida com a gesto do trabalho, a qual estabelecer as aes que melhoraro o nvel de sade da populao.
A Figura 4.23 ilustra a dimenso da atuao profissional, desde o nvel micro at o macro. No centro da espiral, est situado o dente (dimenso micro), que faz parte
de um indivduo que tem uma histria, um contexto de
vida, faz parte de uma famlia que vive em uma comunidade de um municpio, com caractersticas sociodemogrficas, culturais e polticas prprias (dimenso macro).
Deve-se considerar que, para qualquer planejamento,
seja ele individual ou coletivo, importante levar em
conta esse contexto, pois o nvel de uma doena est interligado a inmeros outros fatores e s ser controlado
na medida em que houver a compreenso de que os pro-

Gesto em sade bucal como ferramenta


bsica para o planejamento coletivo
Desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS) houve enormes avanos legislativos, em investimento estruturais e no desenvolvimento de aes no que diz respeito
ateno sade da populao brasileira. Entretanto, ainda
persistem inmeros problemas de ordem gerencial e assistencial que repercutem negativamente sobre a qualidade
da ateno sade. Nesse cenrio, a gesto tem papel primordial para o equilbrio do sistema de sade, uma vez que
garante sustentabilidade de respostas s complexas demandas da populao. Um dos grandes desafios para a efetivao dos princpios constitucionais do SUS no nosso

(2)

(2)

(1)

(1)

blemas de sade so complexos, interdisciplinares e exigem aes intersetoriais. Portanto, muito importante
que cada profissional d sua contribuio, articulando
suas aes a uma dimenso maior, tendo em vista que em
uma equipe ocorre a potencializao dos talentos e, consequentemente, o impacto maior se comparado soma
das contribuies dos membros isoladamente.

3
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(5)
(4)

(3)

(3)

(3)

oo Figura 4.23
Dimenso da atuao profissional, desde o nvel micro at o macro.
Fonte: (1) Fotos cedidas pelos autores deste captulo. (2) Ilustraes de Vagner Coelho. (3) Imagens extradas de Guia Geogrfico Mapas (<http://www.
guiageo-mapas.com>); (4) Banco de imagens (<http://www.sxc.hu/>); e (5) Google Maps 2013 (<https://maps.google.com.br/maps?hl=pt-BR>).

88

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

pas o preparo de pessoas capacitadas para planejar aes


coletivas e propor polticas de sade bucal baseadas em
evidncias, definindo prioridades a partir de um diagnstico adequado, e que tambm consigam integrar saberes
tcnicos e prticos em um trabalho em equipe com perfil
de liderana e habilidade de articulao poltica.
A gesto em sade bucal tem a sua abrangncia em
trs principais eixos:
Gesto estrutural: estrutura fsica e logstica de informaes (sistemas de informao).
Gesto do cuidado: construo das redes de ateno
sade, que incluem o controle social (populao em
geral), os servios dos profissionais do SUS e as instituies de ensino (universidades).
Gesto do trabalho: pessoas, trabalho em equipe, educao permanente em sade e gesto participativa.
Considerando o escopo deste captulo na abordagem
da doena crie, ser dada nfase gesto do cuidado em
sade bucal.
Papel da promoo da sade
A promoo da sade bucal est inserida em um conceito amplo de sade que transcende a dimenso meramente
tcnica do setor odontolgico, integrando-a s demais prticas da sade coletiva. Isso significa construir polticas pblicas saudveis, desenvolver estratgias direcionadas a todas
as pessoas que garantam, por exemplo, o acesso gua tratada e fluoretada e a universalizao do uso de dentifrcio
fluoretado e escova dental, e tambm assegurar a disponibilidade de cuidados odontolgicos apropriados.
H dcadas, j se sabe que os principais determinantes de sade e as intervenes que apresentam contribuio potencial em sade esto relacionados ao estilo de
vida (43%), biologia humana (27%), ao meio ambiente
(19%) e ateno mdica (11%).61 Mais recentemente, tais
conhecimentos esto sendo aprofundados e recebendo
relevantes aportes derivados de estudos robustos.62,63
Portanto, como promover sade envolve fatores subjacentes no direcionados apenas abordagem biomdica,
mas sim aos determinantes sociais que envolvem a sade
de modo geral,23 inverter a lgica da ateno focada atualmente apenas na doena parece ser o caminho mais vivel.
Promover sade diminui a necessidade da ateno mdica
em aproximadamente 90%, e isso reflete positivamente na
qualidade de vida e oferece suporte para a sua manuteno,
alm de ter grande impacto sobre o controle de doenas.61,64
Construo das redes de ateno sade
Atualmente, o mundo passa por diversas mudanas (demogrficas, nos padres de consumo e estilo de vida, e urbanizao acelerada). Nesse cenrio, as taxas de fecundidade
diminuem, as populaes envelhecem e, ao mesmo tempo, a
expectativa de vida aumenta. Mas aumentam tambm as

condies crnicas em virtude da maior exposio aos fatores


de risco e, nesse contexto, podemos incluir a crie, que tem
mutilado a populao brasileira ao longo dos anos, gerando
alto custo social e prejuzo para a qualidade de vida. Entretanto, o atual sistema de ateno no tem dado respostas a
essa realidade por ser fragmentado e organizado por componentes isolados que no se comunicam, o que resulta em baixa resolutividade para os problemas de sade. Dessa maneira,
o modelamento das redes de ateno tem possibilitado uma
nova abordagem para a estruturao e operacionalizao dos
servios de sade de determinado bairro, articulado a um
municpio ou ao estado para dar respostas condizentes com
os problemas da atualidade e obter resultados sanitrios e
econmicos favorveis. O Quadro 4.3 apresenta as diferenas
entre o sistema fragmentado, atualmente reproduzido na
grande maioria dos municpios do pas, e a rede de ateno
sade, um novo modelo que pode levar a melhores ndices de
sade da populao, de maneira eficaz e sustentvel.
Mtodos coletivos de preveno da crie
Fluoretao das guas de abastecimento
Do ponto de vista da promoo da sade e da preveno da crie, a utilizao do fluoreto na gua de abastecimento pblico, por meio da Lei Federal n. 6.050, de 24 de
maio de 1974, regulamentada pelo Decreto n. 76.872, de
dezembro de 1975, obrigatria onde exista Estao de
Tratamento de gua. Essa medida tem sido de extrema
importncia na reduo dos ndices de crie ao longo dos
anos em muitos pases.65,66
A fluoretao apresenta a melhor relao custo-benefcio verificada entre todas as atividades especficas da
prtica odontolgica. O custo acumulado de 18 anos de
implantao do sistema de fluoretao no Municpio de
So Paulo, no perodo de 1985-2003, foi de R$ 1,44 (US$
0,97) per capita.67 Manter um indivduo beneficiado pela
fluoretao da gua ao longo de toda a sua vida custa o
equivalente a uma nica restaurao dentria. Alm disso, a Portaria n. 22, de 20/12/1989,68 da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, regulamenta a concentrao
de fluoreto aos dentifrcios e enxaguatrios. Pode-se afirmar que a combinao da adio de fluoreto s guas de
abastecimento e aos dentifrcios est entre as medidas
que mais tm contribudo para o declnio na prevalncia
e gravidade da crie no pas.69
Escovao dental supervisionada com dentifrcios
fluoretados
Realizar aes de escovao dental supervisionada
uma forma de consolidar o bom hbito de sade bucal e
levar fluoreto constantemente cavidade bucal (Figura
4.24). Indica-se que, em aes coletivas, essa atividade seja
feita com superviso direta de profissional da rea de sade. A frequncia da realizao da escovao dental supervisionada direta pode ser semestral, quadrimestral ou tri-

Crie
o 89

oo Quadro 4.3
Caractersticas diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de ateno sade
Caractersticas

Sistema fragmentado

Rede de ateno sade

Populao

Indivduos isoladamente.

Populao adscrita dividida por subpopulaes de risco e


sob responsabilidade da rede.

Sujeito

Paciente que recebe tratamento dos profissionais


de sade.

Agente corresponsvel pela prpria sade.

Foco

Nas condies agudas (urgncias), por meio de


unidades de sade.

Nas condies agudas e crnicas, por meio de uma rede


integrada de pontos de ateno sade (UBS, CEO,
domiclio, hospitais etc.).

nfase das
intervenes

Curativas e reabilitadoras.

Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras e


reabilitadoras sobre os determinantes sociais da sade, os
fatores de risco e as doenas.

Planejamento

Planejamento da oferta, definido pelos interesses


dos prestadores e baseado em sries histricas.

Planejamento da demanda, definido pelas necessidades


de sade da populao adscrita.

nfase do cuidado

Nos profissionais de sade.

Na relao entre equipes multiprofissionais e os usurios


e suas famlias, com nfase no autocuidado orientado.

Participao social

Participao social passiva.

Participao social ativa por meio de conselhos de sade.

Fonte: Adaptado de Mendes.70

mestral,71 mas, preferencialmente, mensal, para que se


tenha um resultado positivo em termos de educao e mudana de hbitos. A Portaria n. 3.840, de 7 de dezembro de
2010,72 incluiu a sade bucal no Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade, indicam a meta de 3% de cobertura da populao com a ao coletiva de escovao dental
supervisionada para prevenir a crie e a doena periodontal. Essa medida valorosa, pois aponta a consonncia das
medidas pblicas ao paradigma da promoo da sade.
Restauraes ART como estratgia de promoo de
sade bucal
Um desdobramento da tcnica de adequao do meio
o tratamento restaurador atraumtico (ART), que foi
apresentado comunidade cientfica em 7 de abril de
1994, no incio do ano devotado sade bucal.

Indica-se o ATR para indivduos que possuam limitao ou dificuldade de acesso assistncia odontolgica,
ou seja, locais sem infraestrutura convencional (equipo
odontolgico), pacientes acamados ou hospitalizados,
crianas pouco colaboradoras e pacientes geritricos (Figura 4.25). O ART se apoia na filosofia contempornea de
preveno mxima e preparo cavitrio mnimo.49 uma
tcnica de restaurao definitiva e, diferente das situaes de adequao do meio bucal onde as restauraes
so realizadas provisoriamente, seus objetivos principais
so evitar extraes dentrias e bloquear a progresso da
crie. A tcnica de confeco da restaurao muito semelhante empregada em restauraes temporrias; no
entanto, quando o enfoque for restaurador definitivo, geralmente se lana mo apenas dos instrumentos manuais
para o preparo cavitrio.

oo Figura 4.24
Atendimento coletivo para a realizao do tratamento restaurador
atraumtico (ART).

90

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Nesse sentido, o ART73 representa um tratamento


odontolgico de longo alcance social e pode servir como
estratgia para promoo de sade bucal, por exemplo,
supondo um municpio que apresente uma relao profissional/paciente muito alta e o servio pblico no esteja conseguindo dar conta das necessidades assistenciais
em sade bucal da populao. Prioritariamente, o cirurgio-dentista responsvel poderia fazer uma classificao
de risco dessa populao e realizar restauraes de ART.
Como a longevidade dessas restauraes igual ou superior s restauraes equivalentes de amlgama por at 6,3
anos e local-dependente,74 at que o profissional consiga
realizar o tratamento restaurador completo, o tratamento
pela tcnica do ART serviria como medida promotora de
sade para a populao.
Enxaguatrios (bochechos) bucais
O bochecho pode ser considerado um meio de repercusso coletiva do uso de flor. Nesse caso, uma soluo
concentrada, normalmente de fluoreto de sdio (NaF a
0,2%), pode ser recomendada para bochechos semanais
ou quinzenais. No entanto, importante ressaltar que
essa recomendao vlida para populaes nas quais se
constate uma das seguintes situaes: baixa exposio a
dentifrcios fluoretados ou gua fluoretada; altos nveis
de doenas crie; ou, ainda, reincremento na ocorrncia
da doena.71
Educao em sade bucal
O objetivo da educao em sade desenvolver nas
pessoas o senso de responsabilidade pela sua prpria sade e pela sade da comunidade a qual pertenam, bem
como a capacidade de participar da vida comunitria de
maneira construtiva. Dessa maneira, a interao individual e/ou coletiva pode fazer parte das aes de educao
em sade, em diversos momentos do ciclo de vida, em
diferentes locais e de diferentes formas. Poucos trabalhos
tm sido realizados neste aspecto, pois o processo de mudana comportamental muito complexo e lento, e difcil comprovar a eficcia da educao em sade, sobretudo quando realizada com mtodos tradicionais e de
modo individualizado.75
Entretanto, toda forma de interao, motivao, troca
de saberes prticos e tericos e reflexo so benficas
quando visam a uma mudana no estilo de vida e na cultura local. Busca-se a cultura de uma vida saudvel, a
construo de ambientes saudveis para a sustentabilidade e a autonomia na manuteno da prpria sade, e esse
um grande desafio que implica a efetiva participao, o
entendimento e a luta da prpria populao, que coloca
em prtica as diretrizes do Sistema nico de Sade do
nosso pas.

Monitoramento e avaliao da ateno


No planejamento das aes coletivas, deve-se pensar
em todo o processo sade-doena, com uma viso socioecolgica dos determinantes da doena e a partir das ferramentas disponveis (aspectos polticos, econmicos, histricos, sociais, ecolgicos e biolgicos por exemplo,
contexto e histria da comunidade, dados epidemiolgicos, servios disponveis, potencialidades, controle social
etc.), traar as metas de sade para aquela comunidade.
necessrio que todas as prticas sejam monitoradas e
avaliadas de modo que subsidiem mudanas de maneira
contnua e sejam propostas melhorias e ajustes no planejamento das aes de sade.
Na rea da sade, a avaliao serve como instrumento
de gestores e pesquisadores para investigar as prticas e
planejar novas aes. Contandriopoulos e colaboradores76
consideram a avaliao um julgamento sobre uma interveno com o objetivo de auxiliar na tomada de decises.
Enquanto a avaliao est relacionada ao julgamento sobre os servios em sade, o monitoramento corresponde
ao acompanhamento sobre caractersticas desses servios. Dessa forma, o monitoramento pode fornecer informaes necessrias realizao de uma avaliao, o que
significa, em parte, uma avaliao a longo prazo.77 O Ministrio da Sade, objetivando orientar o processo de
avaliao e monitoramento da ateno bsica no mbito
do SUS, formulou a proposta de desenvolvimento de contratos de gesto entre as secretarias estaduais e municipais de sade e o Ministrio da Sade.
Nesse contexto, a implementao de medidas de avaliao e monitoramento das aes de sade bucal realizadas em espaos coletivos fundamental para ressignificar as prticas, considerando que delas resultam as metas
pactuadas e as mudanas almejadas para a melhoria das
condies de sade bucal da populao.
Formao dos profissionais para uma viso
ampliada sobre sade geral e bucal
A atuao dos profissionais da sade vai muito alm
do domnio tcnico-cientfico e se estende a aspectos de
cidadania e participao na construo de um sistema
de sade que consiga responder localmente s demandas da populao, ou seja, em cada estado, em cada municpio, em cada bairro, em cada famlia e individualmente. Essa viso vem do conceito de sade explicitado
na Constituio Brasileira de 198878 e nos princpios que
norteiam a operacionalizao do SUS, que representa
uma grande conquista da populao brasileira por causa do respeito pessoa humana, sua vida e sua dignidade. Antes da criao do SUS, em 1988, os servios de
sade pblicos eram limitados aos que tinham carteira
de trabalho assinada, deixando grande parte da popula-

Crie
o 91

o desassistida, o que acontece em muitos pases no


mundo. Hoje, o SUS, j com 24 anos, um sistema universal, ou seja, abrange todo o territrio brasileiro e seus
habitantes, e visa a levar sade, tratando e prevenindo
doenas e elaborando polticas e diretrizes para o prprio sistema em um processo de construo coletiva
para a otimizao dos recursos disponveis em face das
necessidades de cada realidade de nosso pas. A participao de todos os usurios, profissionais e universidades tem sido construda ao longo dos anos e faz parte da
operacionalizao do SUS. Nesse cenrio, a formao
dos futuros profissionais da Odontologia para atuarem
com qualidade e resolutividade no SUS deve basear-se
no desenvolvimento de Diretrizes Curriculares para os
Cursos da Sade, incluindo o de Odontologia,79 que destacam algumas habilidades e competncias que vo
alm da prtica clnica, como atuar em equipes multiprofissionais, fazer planejamento estratgico para mudanas contnuas, atuar como lder, pensar criticamente, administrar e gerenciar servios de sade, e aprender
permanentemente com a reflexo de sua prtica. Assim,
os aspectos relacionados gesto deveriam ser includos
nos currculos dos cursos de Odontologia.
As instituies formadoras tm utilizado modelos ineficientes baseados em currculos fragmentados, centrados
em diagnstico, tratamento e recuperao de doena, alta
tecnologia, especialidades precoces. Mas o ideal que
houvesse projetos pedaggicos adequados a um perfil
contemporneo, que oferecessem a oportunidade concreta de vivncia em uma rede de servios que produzem
sade, integrando alunos, populao e profissionais em
um processo de construo coletiva e de trabalho em
equipe, para fortalecer a autonomia dos sujeitos na produo da sade individual e coletiva.80
Para impulsionar esse movimento de mudana na
formao profissional da rea da sade, incluindo a
Odontologia, muitas iniciativas tm surgido no Brasil a
partir dos Ministrios da Sade e da Educao e, atualmente, existem algumas propostas, como o Pr-Sade,
PET-Sade, os programas de residncia multiprofissional
em sade, o TeleSSade, o Unasus, entre outras.
Clnica ampliada como modelo de organizao
No universo das aes previstas na Poltica Nacional de
Humanizao,81 encontra-se a Clnica Ampliada (CA).82 O
termo ampliada foi empregado para dimensionar a
atuao clnica para alm das abordagens convencionais
que protocolizam o atendimento aos usurios, restringem seus sentimentos, ignoram seus valores e saberes e
ofuscam suas expectativas. Ela considera que o objeto
de trabalho da assistncia sade uma pessoa, um
grupo, uma famlia ou um coletivo institucional com

doena ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho


transpe a clnica tradicional, que tem como foco somente a doena.83
Aps mais de duas dcadas da institucionalizao do
SUS, existem muitos desafios a serem superados. O processo de formao em sade evidencia que o cuidado ao
paciente e ao sofrimento causado pela doena a principal motivao na escolha dos cursos pelos alunos, em virtude do conceito de que ser um profissional de sade
principalmente tratar doenas, e no promover sade.
Porm, h dificuldade em enxergar e entender que muitos pacientes possuem necessidades que no esto obrigatoriamente atreladas doena e s suas consequncias.84
Aprender a lidar com o ser humano, e no somente com
um objeto de estudo e/ou trabalho, um desafio para a
sade, e o conceito de CA vem ao encontro do novo enfoque humanizado da forma de trabalhar e das pessoas, e
consiste em um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular; a CA assume tambm a responsabilidade sobre os usurios dos servios de sade,
busca ajuda em outros setores (intersetorialidade), reconhece os limites do conhecimento dos profissionais de
sade e das tecnologias por eles empregadas, e assume
um compromisso tico profundo.

ooCONSIDERAES FINAIS
Apesar do grande avano das pesquisas sobre crie,
quantitativa e qualitativamente no Brasil, e do destaque
que o pas tem conseguido na literatura mundial, ainda
enfrentamos grandes desafios, como os altos ndices de
prevalncia da doena e de suas consequncias na populao, alm das prticas de sade que ainda perpetuam a
viso antiga da doena, a qual visa preferencialmente ao
tratamento das sequelas. O diagnstico, bem como a
forma de planejar e tratar a doena, tem sofrido mudanas a partir do entendimento da crie como doena crnica, determinada por um processo complexo no qual
inmeros fatores so importantes para o seu desenvolvimento. Dessa maneira, buscam-se novas formas de
enfrentar a crie tanto em aspectos individuais quanto
coletivos, j que no podemos dissociar o indivduo de
seu ambiente de vida, trabalho, socializao e cultura. O
primeiro passo para isso a mudana do modelo atual
predominante, centrado na doena, para a construo
de modelos de ateno voltados promoo da sade.
Procura-se tambm mobilizar toda a comunidade (pesquisadores, clnicos, gestores, estudantes, usurios e
toda a sociedade), estreitar relaes e construir estratgias para integrar diversos conhecimentos e saberes
para um objetivo comum, que o entendimento da sade geral e bucal como um recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma
importante dimenso da qualidade de vida.

92

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

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O MANEJO DA DOR
NA DENTSTICA RESTAURADORA
Flvio Augusto Cardoso de Faria
Bella Luna Colombini Ishikiriama
Carlos F. Santos

ooINTRODUO
Existem muitas razes que podem levar os pacientes a
procurar o cirurgio-dentista, entre elas os controles regulares, as visitas agendadas e os tratamentos planejados, a busca
de aconselhamento sobre algum problema especfico, ou,
ainda, casos em que o paciente est passando por um quadro de sintomatologia dolorosa ou outro sintoma que o incomode.1 A presena da dor talvez a razo mais comum
para a procura por consultas, e a maior parte dos dentistas
provavelmente se depara diariamente com um ou mais pacientes com esse sintoma em sua rotina clnica diria.
A dor que leva o paciente a buscar o tratamento odontolgico pode ser resultado de uma grande variedade de
doenas ou condies das estruturas dentais, orais, faciais
ou de estruturas adjacentes, podendo ocorrer ainda como
consequncia do prprio tratamento odontolgico. Vrios
procedimentos realizados durante o tratamento odontolgico tambm causam dor ps-operatria, e estes vo desde
a simples colocao de um isolamento absoluto at a realizao de procedimentos cirrgicos mais invasivos.
Assim, o cirurgio-dentista pode ser considerado um
dos profissionais da rea da sade que mais convive com
a dor, e, portanto, deve estar apto a identificar a origem

desta e estar familiarizado com as estratgias de controle


da dor dental, oral, facial e ps-operatria, para que possa
trat-la de forma adequada e, assim, dar mais conforto ao
seu paciente.2
POR QUE O CONTROLE DA DOR
IMPORTANTE NA DENTSTICA
RESTAURADORA?
Na Dentstica restauradora, a maior parte dos procedimentos clnicos realizada na poro coronria dos
dentes, restaurando sua forma e funo, as quais podem
ter sido perdidas por diversas razes, como leses de crie, fraturas, desgastes etc. Independentemente da causa,
a agresso gerada na coroa do dente transmitida poro pulpar, formada por um tecido conjuntivo ricamente
vascularizado e celularizado, que percebe essa agresso e
responde com a gerao de um processo inflamatrio, o
qual tem sua intensidade diretamente relacionada magnitude da agresso coroa, assim como a manifestao
de seus sinais e sintomas clnicos, sendo a dor o principal e mais comumente observado.
No entanto, muitas vezes os pacientes podem ir aos
consultrios com o quadro doloroso j instalado em de-

96

o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

corrncia do no tratamento de leses existentes, e, nesses casos, faz-se necessrio controlar a dor tambm durante o perodo transoperatrio, por meio do uso de
anestsicos locais apropriados, para que o procedimento
possa ser realizado de forma tranquila e eficaz. Alm disso, aparatos mecnicos auxiliares utilizados durante o
procedimento restaurador como isolamento absoluto,
grampos de isolamento etc. tambm podem causar leses nos tecidos orais adjacentes ao dente, gerando dor
durante e aps o procedimento. Por esse motivo, o controle transoperatrio da dor tambm extremamente
importante durante os procedimentos restauradores.
A dor que se segue aos procedimentos restauradores
geralmente de menor intensidade e durao quando
comparada originada de outros procedimentos realizados na clnica odontolgica, como exodontias, tratamentos endodnticos ou periodontais. A maior parte da sintomatologia dolorosa advm da confeco de cavidades
ou preparos muito invasivos, ou seja, que se aprofundam
muito na direo da polpa e, portanto, geram inflamao.
Outro procedimento que vem sendo bastante realizado
nos consultrios odontolgicos e que frequentemente
leva manifestao de quadros dolorosos o clareamento dental, principalmente aquele realizado no consultrio, no qual a concentrao do agente clareador maior,
podendo ainda ser associado ativao por meio de uma
fonte luminosa e, portanto, com maior capacidade de gerar agresses ao tecido e, consequentemente, sensibilidade trans e ps-operatria.3 Apesar de ainda no se compreender completamente os mecanismos que levam
sensibilidade dentria aps o clareamento dental externo,
existem trabalhos na literatura que mostram a capacidade de ao das drogas anti-inflamatrias sobre esse processo, diminuindo, assim, a sensibilidade dos pacientes.4
Em alguns casos, a confeco dessas restauraes
pode se estender at nveis mais profundos e atingir o periodonto. Preparos subgengivais ou que estejam invadindo distncias biolgicas necessitam de procedimentos
cirrgicos para que sejam realizados respeitando-se os
princpios biolgicos.5 Essas restauraes podem ser realizadas concomitantemente ao procedimento restaurador, de maneira que, nesses casos, a dor gerada no ps-operatrio mais intensa e deve ser tratada com maior
cuidado pelo clnico.
Geralmente, em casos como esses, nos quais as restauraes chegam a invadir o espao biolgico e so resolvidas com o auxlio de procedimentos cirrgicos, o
comprometimento da poro coronria tambm j
muito extenso e a parede pulpar da cavidade j se encontra muito prxima da polpa, situao que requer ateno
especial do cirurgio-dentista, uma vez que a dor decorrente do procedimento cirrgico se somar quela gerada
no tecido pulpar em decorrncia da agresso gerada pela
proximidade da leso da polpa. nesse momento que tal-

vez o clnico possa utilizar drogas verdadeiramente analgsicas, os opioides, para o controle da dor ps-operatria.
Independentemente da origem, o primeiro e mais importante passo para o correto manejo da dor de origem
odontolgica o diagnstico da doena ou da condio
que originou o quadro doloroso, bem como a identificao da causa. Esse diagnstico realizado por meio do
emprego de mtodos adequados a cada caso, associados a
dados coletados durante os procedimentos de anamnese
e exame clnico do paciente, o qual permite identificar
qual(is) dente(s) est(o) envolvido(s) no processo.6 Esse
processo de diagnstico requer do cirurgio-dentista amplo conhecimento das vrias doenas e das condies que
podem afetar os tecidos dentais e orais, bem como das
estruturas que os circundam. Alm disso, esse profissional precisa saber a respeito de outras doenas sistmicas
que possam ter manifestaes na cavidade oral.
Assim, a correta identificao do fator etiolgico de
extrema importncia para o manejo da dor, tendo em vista que muitas vezes a causa ou condio da doena pode
ser simples (como leses de crie e alteraes do tecido
pulpar), sendo necessrio somente tratamento odontolgico de rotina, ou pode ser complexo (como resultado de
uma sndrome ou doena), o que demanda outras terapias alm do tratamento odontolgico. Portanto, a identificao da causa da doena essencial, visto que esta deve
ser removida (geralmente na primeira etapa do tratamento) para que se consiga um efetivo tratamento. Se a causa
no for removida, no se pode esperar uma rpida e completa remisso do quadro clnico. Alm disso, a condio
atual do paciente pode se converter de uma condio
aguda e dolorosa para um estado crnico com reduo
dos sintomas, mas com a doena ainda presente e progredindo lentamente.
Uma vez diagnosticada a causa, pode-se ento realizar o tratamento apropriado, que normalmente leva rpida remisso dos sintomas clnicos, entre eles a dor. Assim, o uso de drogas para o controle da dor dos pacientes
fica restrito a situaes que realmente as requeiram, lembrando que estas devem sempre ser utilizadas como adjuntas ao tratamento mecnico, que fundamental para a
resoluo dos casos.
A maior parte dos problemas dentais que geram quadros clnicos dolorosos resultado de processos inflamatrios que acometem os tecidos dentais, orais ou estruturas adjacentes. Essa inflamao pode ser resultado de
vrios fatores, como processos infecciosos, trauma ou,
ainda, ser consequncia da prpria interveno odontolgica. Se a dor for de origem infecciosa, ser necessrio o
tratamento dental associado ao uso de antibiticos. Porm, se o problema for de origem puramente inflamatria, a utilizao de drogas anti-inflamatrias deve ser indicada como adjuvante terapia dental, oferecendo

resultados extremamente satisfatrios. Em outras situaes, o uso de drogas puramente analgsicas, como os
opioides, pode ser mais apropriado para o controle da
dor, sem, no entanto, interferir na progresso da doena,
j que atuam bloqueando somente a sensao dolorosa,
mas sem alterar a inflamao.
As drogas mais utilizadas para o controle da dor na
prtica odontolgica pertencem a trs grupos principais,
que podem ser utilizados em momentos distintos do tratamento odontolgico. So eles: a) os Anestsicos Locais
(AL), que permitem o controle da dor durante a terapia de
remoo da causa; b) os Anti-inflamatrios No Esteroidais (AINEs); e c) os Opioides, que promovem o controle
ps-operatrio da dor.
Neste captulo, abordaremos pontos importantes relacionados ao emprego desses trs grupos de drogas na prtica clnica diria, enfatizando seus mecanismos de ao,
indicaes e contraindicaes, bem como protocolos de
emprego e posologias mais adequadas a cada quadro de
dor, fornecendo, assim, ao profissional da Dentstica restauradora, subsdios suficientes para a realizao de prescries seguras e eficazes nas diferentes situaes clnicas.
Controle transoperatrio da dor:
anestsicos locais
Seguramente, esse grupo de drogas o mais empregado pelo cirurgio-dentista em todas as especialidades
odontolgicas e, por esse motivo, os aspectos fundamentais da Farmacologia desse grupo devem ser de amplo
conhecimento dos profissionais de nossa rea.
Inicialmente, interessante lembrar um pouco da histria da descoberta e utilizao desses agentes. Os anestsicos locais tm como prottipo molecular a cocana,
substncia derivada de uma planta (Erythroxylum coca)
muito comum nos pases andinos. Quando se mastiga
uma folha dessa planta, logo se percebe uma sensao de
amortecimento da mucosa, dos lbios e da lngua. No entanto, essa sensao desaparece em poucos minutos, sendo seguida de ligeira euforia, em funo da discreta ao
no sistema nervoso central que se obtm aps a mastigao da folha. Nossos vizinhos dos pases andinos, habitantes de regies de grande altitude, tm o hbito de mascar a folha de coca ou de fazer chs com essas plantas
para lidar melhor com a escassez de oxignio.
Com o progresso das tcnicas farmacuticas no final do
sculo XIX, em 1860, Niemman purificou a cocana a partir
de folhas de coca, momento em que, uma vez isolada e purificada quimicamente, essa substncia pde ser utilizada de
forma teraputica. Logo nos anos seguintes Sigmund Freud,
conhecido como o pai da Psicanlise, e Karl Koller, um
oftalmologista, passaram a utilizar a cocana em suas especialidades mdicas. Freud chegou inclusive a publicar, em
1884, um estudo completo sobre todos os efeitos farmacol-

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 97

gicos da cocana, possivelmente vislumbrado pelos importantes efeitos do alcaloide sobre o sistema nervoso central
quando inalado ou administrado via injetvel.7
Certamente, utilizando cocana Freud j obtivera resultados importantes em pacientes em crise depressiva.
Na realidade, o mecanismo de ao dessa substncia
semelhante ao das drogas recentemente desenvolvidas e
classificadas como antidepressivos tricclicos, promovendo inibio da recaptao da noradrenalina liberada das
terminaes nervosas simpticas em nvel central e perifrico.8 Graas a esse mecanismo, a cocana potencialmente capaz de promover excitao generalizada em virtude da ativao de todo o sistema nervoso simptico.
Enquanto Freud utilizava a cocana pensando nos seus
efeitos teraputicos sobre o sistema nervoso central, Koller,
por sua vez, comeou a utilizar a cocana como anestsico
local nas cirurgias oftalmolgicas. Relatos histricos tambm apontam que, na Odontologia, um cirurgio de nome
Hall, em 1884, comeou a empregar a cocana como anestsico local nos procedimentos odontolgicos.7
Quando a cocana era instilada na forma de gotas
para pequenas cirurgias oculares, praticamente no
ocorriam efeitos sistmicos, pois sua absoro pelos vasos
sanguneos da rea era muito pequena. No entanto, no
caso das cirurgias odontolgicas, essa soluo anestsica
era infiltrada na rea de tecido conjuntivo submucoso,
onde existem inmeros vasos sanguneos. Logicamente,
a absoro pela corrente sangunea era imensa, o que acabava resultando em outras aes sistmicas da cocana,
incluindo seus poderosos efeitos sobre o sistema nervoso
central, como excitao e euforia. Da mesma forma, a dependncia qumica em virtude do uso dessa substncia
tambm se desenvolvia com certa facilidade, e esse era
um dos grandes problemas decorrentes do uso da cocana
como anestsico local infiltrativo.
Entretanto, havia ainda outro problema clnico adicional: a durao do efeito anestsico era muito pequena,
o que dificultava muito seu uso em procedimentos operatrios mais demorados. Dessa maneira, os laboratrios
farmacuticos da poca tiveram o desafio de produzir um
agente anestsico que pudesse ser utilizado via infiltrativa na Odontologia, sem provocar dependncia qumica
com repetidas injees e que apresentasse tempo razovel
de durao da anestesia, para que procedimentos mais
complicados pudessem ser realizados.
Com essa diretriz, em 1905 foi lanado no mercado o
primeiro anestsico local totalmente sinttico: a procana.9
Essa substncia tinha estrutura molecular semelhante da
cocana, mas sua grande vantagem era o fato de no promover dependncia qumica ou psicolgica. No entanto, a
durao da anestesia continuava pequena, o que impossibilitava a realizao de certos procedimentos.
Posteriormente, com o conhecimento dos processos
qumicos de metabolismo e inativao dos anestsicos lo-

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o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

cais, ficou claro o motivo pelo qual essas substncias apresentavam efeito anestsico de curta durao. Quando observamos a molcula da procana ou da cocana, percebemos
que, de um lado, existe um anel aromtico, responsvel
pelas caractersticas lipossolveis da molcula, ao passo
que, no outro extremo, temos um grupamento amina (nitrognio ligado a dois ou trs tomos de carbono), responsvel pelas caractersticas hidrossolveis dela. Contudo,
fazendo a ligao entre esses dois grupos qumicos, temos
uma espcie de ponte, formada por uma ligao ster, e
esse era o motivo da curta durao anestsica nossos
tecidos so riqussimos em enzimas genericamente denominadas esterases, que conseguem romper essa ligao
ster e provocar, assim, a ruptura da molcula do anestsico. O mesmo pode ser dito para o plasma sanguneo, que
tambm apresenta uma enorme quantidade de esterases
capazes de destruir rapidamente essas molculas assim
que elas caem na circulao.7
Dessa forma, os laboratrios farmacuticos se viram
diante de outro desafio: produzir sinteticamente uma
molcula de anestsico local que apresentasse outra ponte, ligando o grupamento aromtico amina terminal.
Assim, surgiu a lidocana, em 1946, prottipo dos anestsicos locais que apresentavam uma ligao amida intermediria9 que no podia ser rompida pelas enzimas presentes nos nossos tecidos, o que prolongava a durao da
anestesia. Ento, os anestsicos puderam ser classificados, segundo essa ligao intermediria, em anestsicos
do tipo ster e do tipo amida. Na atualidade, praticamente todas as substncias anestsicas utilizadas em
Odontologia so do tipo amida, incluindo aqui a lidocana, prilocana, mepivacana, bupivacana e articana.
Eventualmente, alguns steres, como a benzocana, so
includos em cremes para uso tpico, empregados na
anestesia da superfcie de mucosas.
Como dissemos, esses anestsicos do tipo amida
no so destrudos no tecido onde foram infiltrados, pois
nossos tecidos no dispem de enzimas com essa capacidade. Na realidade, esses anestsicos amidas so metabolizados no nosso fgado, por meio de duas reaes sequenciais (desalquilao e hidrlise).7 Contudo, vale
ressaltar nesse momento que o anestsico amida infiltrado s ser metabolizado e inativado quando chegar ao
fgado. Obviamente, ele ser levado do local de sua infiltrao para o fgado por meio da corrente sangunea, porm, ao ser absorvido pelos vasos da rea, ainda estar na
forma ativa e pode continuar agindo como um anestsico
caso seja levado para qualquer outro nervo de outra rea
do organismo. Logo, apesar desse grupo de drogas ser
classificado como anestsicos locais, seu efeito anestsico apenas comea no local onde foi infiltrado. Uma vez
absorvido pelos vasos da rea em que foi aplicado, ser
conduzido para outras clulas excitveis do organismo
(msculos e nervos), que podero, assim, sofrer a ao do

anestsico. A atividade anestsica s se encerra quando


essa molcula for metabolizada pelo fgado.
Alm disso, a molcula do anestsico local apresenta
um anel aromtico, o que lhe confere grande lipossolubilidade. Tal propriedade qumica permite a essa molcula
passar com facilidade pelas membranas biolgicas de
constituio lipoproteica10. Se nos recordarmos de que
todas as clulas de nosso corpo so envoltas por membrana, isso equivale a dizer que os anestsicos locais, uma
vez na corrente sangunea, podem entrar ou sair de qualquer clula de nosso organismo. No existem barreiras
que impeam sua locomoo e distribuio pelo corpo.
Penetram, portanto, com facilidade em nosso sistema
nervoso central ainda ativos, pois at esse momento no
foram metabolizados pelo fgado. Da mesma forma, cruzam com facilidade a barreira placentria, atingindo a
circulao fetal, tambm na forma ativa. Mais adiante,
abordaremos as possveis reaes adversas que podem
decorrer dessa capacidade.
Esse fato nos remete primeira preocupao clnica
quando do uso de anestsicos locais: fundamental que
tenhamos certo cuidado com a quantidade de anestsicos
infiltrada, respeitando o nmero mximo de tubetes estabelecido para cada substncia anestsica. Quanto mais
tubetes so administrados, mais anestsico estar disponvel na forma ativa na circulao. Dependendo do estado funcional do fgado do paciente, essas drogas podem
no ser metabolizadas na velocidade necessria, permanecendo ativas e funcionais na corrente sangunea.
Mecanismo de ao
Quando aplicados nas proximidades de fibras nervosas, os anestsicos locais conseguem bloquear a conduo
dos estmulos por essas fibras, impedindo, assim, que as
informaes cheguem at o sistema nervoso central. No
caso especfico das informaes decorrentes de estmulos
dolorosos, o bloqueio impedir sua chegada ao tlamo,
uma estrutura cinzenta presente na base do crebro para
onde convergem todas as informaes sensoriais.11
Resta-nos definir como isso possvel. Ento, vejamos: a informao trafega por nossos nervos atravs de
uma corrente que no propriamente eltrica, mas sim
inica. No final do sculo XVIII, dois cientistas italianos,
Luigi Galvani e Alessandro Volta, realizaram uma srie
de estudos utilizando patas de r sobre o fluido eltrico conduzido pelos nervos at os msculos, o qual
consegue promover a contrao destes. A estimulao
eltrica direta de um nervo promovia a contrao muscular, por isso se imaginava que nossos nervos conduziam
eletricidade. Hoje, sabemos que esse fluido eltrico corresponde, na verdade, a alteraes no potencial eltrico
de membrana dos neurnios e seus prolongamentos, que
ocorrem em uma velocidade espantosa tanto no sentido

da periferia para o sistema nervoso central como das estruturas centrais para a periferia.
Esse potencial eltrico da membrana citado pode
tambm ser explicado de maneira mais simples. Todos
sabem que cerca de 60% do nosso peso corporal constitudo por gua e que esse lquido se distribui pelo interior
ou exterior de nossas clulas. Temos, portanto, o lquido
intracelular e o extracelular. Contudo, a distribuio de
sais e outros compostos extremamente diferente em um
lquido e outro. O exterior de nossas clulas riqussimo
em sdio (Na+), cloro (Cl) e clcio (Ca++), ao passo que a
concentrao desses mesmos ons no citoplasma da clula
baixssima. O contrrio ocorre com o on potssio (K+),
cuja concentrao no lquido intracelular muito superior quela do lquido extracelular. Alm do mais, o interior das clulas contm uma enorme quantidade de protenas, que no esto presentes no lquido extracelular.
Assim, se posicionarmos um eletrodo no interior da clula e outro no lado externo, ao conectarmos esses dois eletrodos aos polos de um voltmetro, veramos que existe
uma diferena de potencial eltrico entre os dois lados da
membrana (interior e exterior da clula). Essa diferena
da ordem de 75 mV, sendo o interior da clula relativamente mais negativo que o lado de fora. Esse valor definido como o potencial de membrana ou potencial de
repouso, pois, nessas condies, nossas clulas excitveis
(nervos e msculos) esto em repouso, isto , no esto
em atividade.12
Contudo, quando um nervo estimulado de maneira
direta com uma pina, por exemplo, no ponto onde ocorreu essa estimulao, d-se uma inverso da polaridade, ou seja, o interior da clula torna-se mais positivo do
que o exterior, e isso ocorre com extrema rapidez. Tal inverso de polaridade se propaga ao longo do nervo com
uma velocidade igualmente espantosa, da o nome de
corrente nervosa ou fluido nervoso proposto pelos
cientistas do passado.
Logicamente, esse repentino aumento das cargas eltricas positivas no interior da clula s poderia ter ocorrido se algum on positivo viesse do lado de fora para o lado
de dentro da clula, cruzando, assim, a membrana plasmtica. Sabe-se que a membrana, de constituio lipoproteica, no permite a passagem de substncias carregadas eletricamente, nem mesmo de ons, em funo da
carga eltrica que apresentam.12 Dessa maneira, esses
ons, para cruzarem a membrana, devem passar por pequenos poros na camada lipdica, os quais so formados pelo agrupamento de certas protenas que, ao se reunirem, formam uma estrutura semelhante a um canal.
Esses so os conhecidos canais inicos, que, na dependncia do raio do poro, permitem a passagem de um
on ou outro, dependendo de seu raio atmico. Repara-se
que os canais inicos permitem somente a passagem de
ons, isto , de tomos com cargas eltricas em funo do

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 99

ganho ou perda de eltrons em seus ltimos orbitais. Molculas completas, bem maiores do que um simples tomo, no conseguem passar pelo poro do canal.
Aps uma srie de estudos utilizando drogas bloqueadoras dos canais inicos de sdio e potssio, ficou bem estabelecido que essa sbita inverso da polaridade da membrana plasmtica ocorre pela entrada na clula de uma
enorme quantidade de ons sdio (Na+), aps a abertura de
seus canais inicos.12 Esse o processo de despolarizao
da clula, ou de inverso sbita de sua polaridade.
possvel observar que, se existe uma diferena de
concentrao inica entre o lado interno e externo da clula, mesmo com a presena de canais inicos que permitem a passagem desses ons de um lado para outro, isso
sugere que esses canais nem sempre esto com suas passagens ou comportas abertas. Portanto, essa passagem
dos ons depende da abertura ou do fechamento de tais
caminhos entre os dois lados da membrana. Veja-se que
os ons sdio penetraram no interior da clula somente
aps um estmulo, o que permite dizer que o estmulo
abriu a passagem para eles e isso provocou a inverso da
polaridade da clula (despolarizao). Essa despolarizao tambm ocorreu no segmento vizinho da membrana,
e nos seguintes, e assim sucessivamente, tudo de maneira
muito veloz, como uma verdadeira corrente inica ao
longo do nervo.
Seguindo esse raciocnio, a entrada de ons sdio na
clula desencadear a corrente nervosa e levar a informao dolorosa para estruturas de nosso crebro, e s
ento perceberemos a dor. Parece claro que uma das maneiras para impedir essa resposta inevitvel agresso do
tecido (dor) seria inibir a entrada de ons sdio (Na+) na
clula, impedindo a abertura de seus canais. exatamente dessa forma que agem os anestsicos locais.
Estudos bioqumicos detalhados elucidaram a estrutura desses canais de sdio do qual estamos falando. Eles
so chamados canais de sdio voltagem-dependentes,
pois abrem ou fecham suas comportas na dependncia do
campo eltrico que existe nas suas vizinhanas. Sabemos
hoje que todas as substncias classificadas como anestsicos locais ligam-se a um mesmo stio receptor, no interior
do canal de sdio voltagem-dependente, e, dessa forma,
no permitem a abertura de suas comportas.7 Assim, os
ons sdio no conseguem entrar na clula e no provocam a inverso da polaridade, bloqueando a conduo do
estmulo. Daquele ponto em diante do nervo a informao no caminha mais.
Nota-se que os anestsicos se ligam no interior do canal de sdio. Mas como penetrar no interior desse canal
se a passagem permite apenas o deslocamento de um
tomo de sdio? Parece claro que a molcula do anestsico muito grande para entrar pelo poro do canal.
Logo, a nica forma de atingir o interior deste seria trans-

100 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

por a bicamada de lipdeos ao redor e penetrar no canal


pelo seu lado citoplasmtico (interno). exatamente isso
que se supe na atualidade e, para poder passar pela camada de lipdeos da membrana, fundamental que os
anestsicos locais sejam lipossolveis e no se apresentem
com carga eltrica, isto , ionizados.13
Em resumo, os anestsicos locais, aps penetrarem a
bicamada de lipdeos e atingirem o citoplasma da clula,
entram pelo lado citoplasmtico do canal de sdio e se
ligam a um stio especfico. Essa ligao provoca modificao na conformao das protenas que constituem o
canal, provavelmente fechando sua abertura e impedindo
a entrada dos ons sdio. Logo, daquele ponto em diante
no haver mais despolarizao da membrana.
Durao da anestesia
Tomando por base o mecanismo bsico de ao de todos os agentes anestsicos locais descrito anteriormente,
podemos fazer algumas especulaes a respeito do tempo
de durao da anestesia. Ao que parece, todas essas diferentes substncias anestsicas (lidocana, prilocana, bupivacana, mepivacana e articana) ligam-se ao mesmo
stio receptor, no interior do canal de sdio voltagem-dependente, em sua poro mais citoplasmtica.
A pergunta que se faz : se todos se ligam ao mesmo
local do mesmo canal, por que a durao clnica da anestesia
muito menor com a lidocana do que com a bupivacana
ou articana? Parece que a grande diferena de uma substncia anestsica para outra a sua afinidade com o stio de
ligao. Provavelmente, a estrutura tridimensional de cada
uma delas responsvel por permitir ligaes qumicas
mais ou menos estveis com a protena do canal, permitindo ligaes mais ou menos duradouras.
Lembremo-nos de que a ligao da substncia anestsica com a molcula do canal permite que esta sofra
modificao de sua conformao e feche a comporta
para a entrada do on sdio. Assim, podemos inferir
que, enquanto a molcula de anestsico permanecer ligada ao canal, sua comporta permanecer fechada e o
on sdio no penetrar no citoplasma, invertendo a polaridade da membrana. Podemos assim dizer que o tempo de anestesia depende do tempo de ligao da substncia anestsica com o canal de sdio. Substncias com
menores afinidades ou com ligaes qumicas menos
estveis logo se desprendem da estrutura proteica, e o
canal pode novamente abrir sua comporta para a entrada do sdio. Contudo, substncias anestsicas com
grande afinidade permanecem unidas ao canal por ligaes mais estveis, o que mantm a comporta fechada,
prolongando, assim, a anestesia.
A lei de ao das massas estabelece que a velocidade
das reaes qumicas proporcional concentrao dos
reagentes. Assim, considerando a molcula do anestsico
local como um dos reagentes [A] e o seu receptor, loca-

lizado no interior do canal de sdio, como o outro reagente [R], temos a seguinte reao reversvel:
[A] + [R] [AR]
Nota-se que essa reao reversvel, pois, da mesma
maneira que uma molcula de anestsico pode se ligar ao
seu receptor, tambm poder se desligar. Essa velocidade de uma reao ou de outra (ligao ou desligamento)
depender da afinidade de cada substncia anestsica
pelo local de ligao. Quanto maior a afinidade, maior o
tempo de ligao e maior a durao da anestesia.
Se a molcula de anestsico deve cruzar a membrana
plasmtica para chegar at seu receptor, fica claro tambm que sua maior ou menor lipossolubilidade interfere
na anestesia, aumentando ou diminuindo a sua potncia
e durao. A articana, que apresenta anel tiofeno extremamente lipossolvel, pode apresentar maior durao e
potncia anestsica em funo justamente dessa maior
lipossolubilidade.14
Influncia do pH
Uma particularidade clnica dos anestsicos locais o
fato de que, em reas inflamadas, a anestesia no efetiva
ou seja, a anestesia no pega. A explicao farmacolgica para isso tem muita relao com o mecanismo de
ao exposto anteriormente.
As substncias anestsicas, do ponto de vista qumico, so bases fracas. cidos fortes ou bases fortes so
aqueles que, quando colocados em um meio aquoso, sempre se ionizam, isto , separam-se do prton hidrognio
(H+) ou do seu grupamento hidroxila (OH-). Assim, aps
a separao, o restante da molcula passa a ficar com carga eltrica negativa (pela falta do prton H+) ou positiva
(pela falta da hidroxila). Na forma carregada, todas as
substncias tm enorme dificuldade para cruzar as barreiras de membrana.10
No caso das substncias cidas ou bases consideradas fracas, como os anestsicos locais, se forem colocadas em meio aquoso, podem ou no se ionizar, isto ,
separar-se do prton ou da hidroxila. Essa possibilidade
depende do pH do ambiente lquido aquoso onde foram
colocadas. A equao de Henderson-Hasselbalch define
esse grau de ionizao, mas podemos, de forma mais
simplificada, estabelecer que drogas cidas fracas em
ambiente aquoso cido tendem a no se ionizar. O mesmo ocorre com substncias bsicas fracas, que, em ambiente bsico, tendem a no se ionizar. Assim, a ionizao s tende a ocorrer quando um cido fraco colocado
em um ambiente bsico ou quando uma base fraca
colocada em um ambiente cido.8
Isso o que ocorre quando uma soluo anestsica
local (base fraca) infiltrada em regio inflamada (pH
cido). A tendncia que ocorra a ionizao (separao
da hidroxila do sal anestsico), ficando o restante da

molcula com carga eltrica positiva. Uma vez carregada eletricamente, essa molcula dificilmente consegue
passar pela membrana lipdica e, assim, no consegue
entrar no citoplasma para se ligar ao interior do canal de
sdio. Portanto, no existe efeito anestsico nessa rea
inflamada.
Sensibilidade diferencial das fibras nervosas
Quando observamos um corte histolgico transversal
de um nervo, verificamos que este constitudo por centenas de prolongamentos de neurnios, denominados axnios. Nessas membranas plasmticas dos axnios, existem
milhares de canais de sdio voltagem-dependentes ali dispostos nessa seco transversa mostrada pelo corte histolgico. Assim, se uma soluo de anestsico local for depositada nas proximidades desse nervo, podemos acreditar
que o bloqueio total da atividade s ocorrer depois que
todos os canais de sdio voltagem-dependentes dispostos
ao longo de determinado comprimento do axnio, em
todo o dimetro do feixe nervoso, estiverem ligados a molculas de anestsicos.
Isso nos permite algumas concluses clnicas importantes: quanto mais espesso for um nervo, maior a quantidade de anestsico necessria para bloquear completamente a conduo; e, quanto mais fino este nervo, menor
quantidade de anestsico ser necessria. Felizmente, as
fibras que conduzem os impulsos nocivos ao organismo,
que sinalizam dano tecidual (fibras nociceptivas), so as
mais delgadas que existem no corpo, sendo que muitas delas no possuem nem mielina.8 Em outras palavras, as fibras que carregam as sensaes que sero interpretadas
como dor so muito finas, o que equivale a dizer que, para
bloquear a conduo dos impulsos nelas, necessitamos de
pequena quantidade de anestsico. Outras sensaes,
como frio, calor, tato e presso profunda, j so conduzidas por fibras gradativamente de maior espessura, da
mesma forma que as fibras motoras, bastante espessas.7
importante lembrar que todas essas fibras poderiam ter
sua conduo bloqueada pelos anestsicos locais, no entanto, para que isso acontecesse, seria preciso uma quantidade cada vez maior de anestsico, dependendo da espessura da fibra nervosa. Exemplo prtico disso pode ser
verificado em procedimentos de exodontia, quando o paciente j no sente dor, mas ainda percebe a presso de
um extrator colocado no alvolo. Graas a essa caracterstica anatmica, no procedimento anestsico a sensao de
dor a primeira a desaparecer e a ltima a retornar.
Associao de vasoconstritores
sempre importante recordar que, quando infiltramos
a soluo anestsica nas proximidades de um nervo ou
tronco nervoso, essa substncia est sendo depositada em
rea de tecido conjuntivo submucoso e, portanto, rica em

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 101

vasos sanguneos. Uma vez depositada a soluo, ela se distribuir pelos tecidos vizinhos de forma radial por todas as
direes e, mesmo tomando-se todo o cuidado para no
injet-la no interior de um desses vasos da rea, a soluo
anestsica poder transpor as camadas adventcia, mdia e
ntima dos vasos, e chegar circulao sangunea. Isso se
deve sua lipossolubilidade, conforme mencionamos anteriormente. Substncias lipossolveis tm extrema facilidade para se deslocar pelos compartimentos lquidos do
organismo nesse caso, passando do lquido extracelular
(intersticial) para o plasma sanguneo.
Alm disso, os anestsicos locais ligam-se aos canais de
sdio voltagem-dependentes, mantendo esses canais com
suas comportas fechadas, impedindo a passagem do on
sdio do exterior para o interior da clula. Todas as clulas
ditas excitveis do organismo apresentam canais de sdio e, entre elas, encontram-se as clulas musculares lisas
dos vasos.7 Dessa maneira, ao chegarem camada mdia
dos vasos de resistncia da rea onde foram infiltrados, os
anestsicos locais ligam-se aos canais de sdio dessas fibras musculares e relaxam a musculatura, diminuindo o
tnus vascular por promover vasodilatao.
Consequentemente, os vasos da rea tornam-se ainda
mais dilatados, o que favorece maior penetrao dos
anestsicos na corrente sangunea. Nota-se que, mesmo
com toda a nossa destreza manual e cuidados de tcnica,
parte da soluo anestsica infiltrada invariavelmente
ganha acesso corrente sangunea antes mesmo de se ligar aos seus receptores nos nervos da rea. Certamente, a
maior parte das molculas do anestsico ter acesso aos
axnios do feixe nervoso e se ligar a seus canais de sdio
voltagem-dependentes.
Imaginemos agora a realizao de um procedimento
operatrio em Odontologia. Caso utilizssemos uma substncia anestsica local com pequena afinidade pelos canais
de sdio, o efeito anestsico seria de curta durao. Vimos
que pequena parte do anestsico infiltrado acaba se dirigindo para os vasos da rea, promovendo vasodilatao e
sendo inicialmente absorvida. Em decorrncia do curto
perodo de anestesia promovido pelo anestsico escolhido,
logo aps o seu desligamento do receptor, esse anestsico
poderia retornar para a rea de tecido conjuntivo onde foi
infiltrado e penetrar nos vasos sanguneos prximos, que
j esto dilatados. Observa-se, portanto, que a anestesia
passou, porque o anestsico se desligou do canal e suas
molculas foram absorvidas pelos vasos sanguneos dilatados da rea. Logo, esse anestsico local est agora na corrente sangunea e, sendo uma amida, ainda na forma ativa,
pode se distribuir por outros tecidos, ligando-se a outros
canais de sdio voltagem-dependentes de outros nervos ou
de outras clulas excitveis pelo corpo, o que aumentaria
sobremaneira sua toxicidade sistmica.
A seguinte pergunta bvia: o que podemos fazer
para aumentar a permanncia do anestsico local na rea

102 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

onde foi infiltrado? Associar essa substncia a outras


drogas que conseguem promover constrio dos vasos
sanguneos da regio. Mas como essa associao aumentaria o tempo da anestesia? Parece simples: seguindo a
equao da lei de ao das massas, aps sua ligao com
o canal, a molcula do anestsico fatalmente se desligar
dele, demorando mais ou menos tempo para isso acontecer dependendo da afinidade entre ambos os reagentes.
Uma vez desligada, retornando ao tecido conjuntivo onde
foi infiltrada, encontrar os vasos da rea constritos, com
calibre reduzido, o que dificulta bastante sua penetrao
na circulao sangunea. Dessa maneira, a molcula do
anestsico permanece na regio, o que permite que se ligue novamente ao canal, mantendo-se ligada a este por
novo perodo de tempo e promovendo, assim, a anestesia.
Nota-se que a presena da droga vasoconstritora no aumenta a afinidade da molcula de anestsico pelo seu receptor, mas mantm essa substncia na rea infiltrada,
permitindo sucessivas ligaes e desligamentos.
Tambm por promover vasoconstrio, essas drogas
associadas diminuem a hemorragia local quando de uma
inciso e, por manterem a substncia anestsica por mais
tempo na rea, permitem que pequenas quantidades de
anestsico sejam lentamente absorvidas pela circulao.
Isso garante que esse pequeno nmero de molculas seja
metabolizado pelo fgado aos poucos, diminuindo drasticamente a toxicidade dos anestsicos locais.15 Lembrando
rapidamente, os anestsicos locais, uma vez na corrente
sangunea, podem atingir com facilidade o sistema nervoso central, provocando convulses e, eventualmente, produzir parada cardaca, como explicaremos mais adiante.
Podemos, assim, afirmar que a presena de uma droga
vasoconstritora, associada a um anestsico local, um fator de segurana para nosso paciente, pois, acima de
tudo, diminui a quantidade de anestsico (o nmero de
tubetes) que seria administrado durante um procedimento operatrio.
Entre as drogas vasoconstritoras utilizadas em associao com os anestsicos locais, temos a adrenalina
(epinefrina), a noradrenalina (norepinefrina), a levonordefrina (ismero levgiro da noradrenalina), a fenilefrina e a felipressina (octapressin). Como o prprio
nome diz, essas substncias promovem constrio dos
vasos da rea. Com exceo da felipressina, todas elas
so substncias capazes de se ligar aos receptores adrenrgicos do sistema nervoso simptico. Como sabemos,
a ativao desse sistema leva a uma srie de reaes autonmicas, que ocorrem de forma independente da nossa vontade, preparando o indivduo para lutar ou para
fugir. Essa a clssica reao de alarme, descrita por
Walter Cannon por volta de 1920.16 A ativao do simptico, entre outras coisas, faz com que ocorra vasoconstrio perifrica, reduzindo o fluxo de sangue para a pele,
mas promove vasodilatao das artrias e arterolas que

nutrem os msculos esquelticos, fornecendo suprimento adequado de sangue para a luta ou para a fuga.
Alm disso, tambm aumenta a glicemia, pois esses
msculos precisaro de maior quantidade de combustvel para sua contrao. A presso arterial tambm
aumenta, justamente para aumentar a perfuso sangunea desses tecidos musculares e cerebrais, aumentando,
tambm, a frequncia e a fora do batimento cardaco.
As perguntas seguintes so aquelas que mais causam
discusso na Odontologia: se injetaremos drogas vasoconstritoras, como a adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina), elas tambm sero absorvidas?
A glicemia e a presso arterial de nosso paciente poderiam aumentar? E se esse paciente apresentasse alguma
cardiopatia? E se for diabtico? Essas drogas no seriam
perigosas?
preciso compreender muito bem como acontecem
esses efeitos aps a injeo das substncias vasoconstritoras. importante lembrar que adrenalina (epinefrina) e
noradrenalina (norepinefrina) so hormnios produzidos pela medula de nossa glndula suprarrenal. Quando
da ativao do sistema simptico, nervos desse sistema
dirigem-se para as clulas produtoras desses hormnios e
estimulam sua produo e liberao na corrente sangunea. Como todo hormnio, importante enfatizar que
so lanados diretamente em nossa circulao.
Essas substncias promovem vasoconstrio por se ligarem especificamente a receptores presentes nos vasos
sanguneos, denominados 1. Contudo, tanto a adrenalina
(epinefrina) como a noradrenalina (norepinefrina) podem
tambm se ligar a outro subtipo de receptor adrenrgico
presente nas fibras miocrdicas, denominado 1. Assim,
aps sua absoro pelos vasos da regio, podemos inferir
que a adrenalina (epinefrina) e a noradrenalina (norepinefrina) podem promover aumento da presso arterial e provocar taquicardia no paciente, uma vez que esses receptores 1 ativados promovem aumento da frequncia cardaca
e da fora de contrao do corao. Por ser uma forma levgira da noradrenalina, a levonordefrina apresenta as
mesmas aes que a primeira, com o agravante de apresentar maior potncia vasoconstritora em funo de sua maior
ligao com receptores .17
A fenilefrina uma substncia sinttica capaz de se
ligar de forma especfica aos receptores 1 adrenrgicos,
promovendo, inicialmente, apenas vasoconstrio na
rea onde aplicada.17 Aps sua absoro na corrente sangunea por vasos da regio, essa substncia chega ao corao e no promove taquicardia eis sua grande importncia clnica. Contudo, continua sendo capaz de
constritar outros leitos vasculares, promovendo aumento
da resistncia ao fluxo sanguneo, inclusive no leito arterial coronariano, com possibilidade de tambm aumentar a presso arterial sistmica.

Efeitos semelhantes so gerados pela felipressina (octapressin), uma substncia que promove constrio dos vasos em funo de sua ligao com receptores especficos
para a vasopressina, denominados V1a, presentes na musculatura lisa dos vasos.18 Observa-se que ela no se liga a
receptores do sistema simptico, e sua grande vantagem
clnica no promover taquicardia aps sua absoro pelos
vasos da regio, pois no consegue se ligar aos receptores
1 cardacos. Entretanto, continua tendo propriedades vasoconstritoras, podendo causar importante reduo de
fluxo em certos leitos arteriais, como o coronariano. Da
mesma forma, por aumentar a resistncia perifrica ao fluxo de sangue, tambm pode aumentar a presso arterial.
Feitos esses breves comentrios sobre as principais propriedades farmacolgicas dos agentes vasoconstritores utilizados em associao com os anestsicos locais, preciso
agora tecer algumas consideraes a respeito do possvel
perigo da utilizao dessas substncias em pacientes portadores de cardiopatias. Primeiro, devemos lembrar um postulado clssico da Farmacologia, que estabelece que o efeito obtido ser sempre proporcional dose da droga
utilizada a clssica relao dose-efeito. A pergunta que
deve ser feita neste momento a seguinte: a quantidade de
substncia vasoconstritora presente em um tubete de soluo anestsica, seja ela qual for, suficiente para provocar
qualquer reao adversa cardiovascular?
Certamente, a preocupao dos cardiologistas com
relao ao emprego de substncias vasoconstritoras na
anestesia dentria se deve possibilidade de ocorrer um
pico hipertensivo, ou mesmo isquemia vascular, em reas
comprometidas, como a circulao coronariana ou cerebral em pacientes portadores de cardiopatias. Da mesma
forma que o anestsico local, a droga vasoconstritora associada pode sofrer metabolismo na prpria rea onde foi
infiltrada. No caso da adrenalina e da noradrenalina, estas podem ser captadas para vesculas sinpticas dos nervos simpticos da rea ou mesmo por outras clulas do
tecido conjuntivo adjacente.16 Dessa maneira, ficariam
estocadas no interior dos nervos e no ganhariam acesso
circulao. Alm disso, os prprios nervos do simptico
possuem duas enzimas capazes de metabolizar tanto a
adrenalina como a noradrenalina. Trata-se da MAO (mono-amino-oxidase) e da COMT (catecol-O-metil-transferase), que podem destruir tais substncias antes que
cheguem circulao. Assim, nem toda a quantidade de
vasoconstritor administrada em conjunto com o anestsico seria absorvida. Certamente, parte dessa quantidade
foi destruda ou estocada no local, contudo, da mesma
forma que a substncia anestsica, esses vasoconstritores
tambm sero absorvidos pelos vasos da rea. Uma vez
na circulao na forma ativa, podero promover constrio de outros leitos arteriais, como os do crebro e do
corao, eventualmente promovendo isquemia em pacientes comprometidos. Da mesma forma, por constritar

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 103

vasos de resistncia, aumentam a resistncia ao fluxo sanguneo, o que eleva a presso arterial.
Outro problema adicional poderia ocorrer com a chegada dessas substncias vasoconstritoras ao corao. Todas aquelas que interagem com os receptores adrenrgicos 1 cardacos poderiam aumentar a fora e a frequncia
dos batimentos do corao. E o aumento exagerado da
frequncia, por sua vez, pode predispor os indivduos a
alteraes de ritmo cardaco, causando, eventualmente, o
aparecimento de arritmias.17 Esse um problema que poderia ocorrer com o emprego da adrenalina, da noradrenalina e da levonordefrina. Drogas como a fenilefrina e a
felipressina, como comentamos anteriormente, no interagem com tais receptores e no podem provocar tais
problemas.
Precisamos agora responder questo referente
dose necessria para promover todos esses efeitos preocupantes em pacientes cardiopatas. Nossa glndula suprarrenal, responsvel pela produo de adrenalina e noradrenalina, trabalha ininterruptamente. Dados da
literatura indicam que tal glndula, mesmo em condio
de repouso absoluto do indivduo, produz esses hormnios continuamente. A produo basal de adrenalina (em
repouso absoluto) para um homem adulto de 0,2 g/kg
de peso corporal/minuto.19 Fazendo as contas para um
indivduo com peso mdio de 70 kg, vemos que, a cada
minuto, sua suprarrenal produzir 70 0,2 g, ou seja, 14
g (em cada minuto). Em situao de estresse, essa produo basal pode ser multiplicada em at 40 vezes, ou
seja, 14 g 40 = 560 g, a cada minuto.
Se pensarmos que um indivduo estressado no fica
apenas um minuto sob essa condio, passando muitas
horas assim, possvel notar a enorme quantidade de
adrenalina que lanada a cada minuto, diretamente na
circulao, em um indivduo em situao de estresse.
Respondendo questo que propusemos, recordemos
que um tubete de anestsico (1,8 mL) contendo adrenalina
na concentrao de 1:100.000 (10 g/mL) possui 18g de
adrenalina. Nota-se que a quantidade de adrenalina presente em um nico tubete praticamente equivalente
produo basal por minuto, em absoluto repouso, de um
homem adulto. Lembremo-nos de que, na situao de estresse, essa produo basal pode ser multiplicada vrias
vezes. Assim, parece-nos claro que a quantidade de adrenalina presente em um nico tubete muito pequena para
produzir qualquer alterao significativa nos parmetros
cardiovasculares, que eventualmente possam colocar em
risco a vida do paciente, mesmo que portador de cardiopatias. Alm disso, no injetamos essa quantidade de adrenalina diretamente em um vaso sanguneo do paciente, ao
contrrio do que ocorre com a produo da suprarrenal.
Mesmo que essa quantidade fosse injetada diretamente em
um vaso, provavelmente os efeitos sobre a presso arterial
e frequncia cardaca seriam desprezveis diante da grande

104 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

liberao de adrenalina realizada pela glndula suprarrenal do indivduo.


Parece-nos tambm que a situao de estresse, vivida
pelo paciente quando da visita ao cirurgio-dentista,
muito mais perigosa para o seu sistema cardiovascular do
que a quantidade de vasoconstritores presentes em alguns tubetes de anestsicos locais.
A utilizao de drogas vasoconstritoras associadas aos
anestsicos, em pacientes portadores de cardiopatias, tem
sido bastante debatida h muitos anos. Inmeros trabalhos publicados em revistas cientficas importantes tm
apontado para a segurana da utilizao de um nmero
razovel de tubetes nesses pacientes sem provocar alteraes significativas de presso arterial ou qualquer outra
manifestao cardiovascular importante. Herman e Konzelman,20 em reviso publicada sobre pacientes portadores de angina pectoris (angina de peito), afirmam que esses
pacientes apresentam pequena capacidade de responder a
situaes de estresse e recomendam aos cirugies-dentistas fazer todo esforo possvel para diminu-lo, utilizando
previamente drogas ansiolticas, como os benzodiazepnicos. Eles enfatizam que o ponto fundamental para reduo do estresse o adequado controle de dor, especialmente durante o procedimento operatrio, e, para isso,
afirmam que dois a trs tubetes de anestsicos locais contendo adrenalina, na concentrao de 1:100.000, administrados em uma nica visita, so absolutamente apropriados para pacientes portadores dessa patologia. Lembremos
apenas que a angina de peito caracteriza-se por dor miocrdica, em funo de pequenos episdios isqumicos de
certas reas do corao. Esses pacientes, portanto, so potenciais candidatos ao cateterismo ou s cirurgias de revascularizao miocrdica. Mesmo assim, dois a trs tubetes com vasoconstritor seriam apropriados e, a nosso
ver, absolutamente necessrios, para adequado controle
de dor.
A adrenalina apresenta imensa gama de efeitos. Na
descrio que fizemos sobre a reao de alarme, comentamos sobre sua capacidade de promover vasoconstrio
perifrica e vasodilatao nas artrias que suprem os
msculos esquelticos. Pois bem, essas artrias presentes
nos msculos possuem um tipo diferente de receptor
adrenrgico, chamado de 2.17 Ligando-se aos receptores
2, a adrenalina produz efeito vasodilatador e, com isso,
provoca uma diminuio na presso arterial, o que acaba,
de certa forma, compensando os efeitos do aumento da
presso causados pela ligao com 1 nos vasos perifricos. Assim, mesmo que essa substncia fosse absorvida,
no promoveria aumento significativo da presso arterial
mdia do paciente, pois essa vasodilatao muscular
compensaria os outros efeitos.17
J a noradrenalina no apresenta muita afinidade
com receptores 2 e praticamente no exibe efeito vasodilatador. Portanto, sua administrao intravenosa causa

significativo aumento da presso arterial, tanto sistlica


como diastlica. Por isso, a utilizao da noradrenalina (e
tambm da levonordefrina) como agente vasoconstritor
associado a anestsicos locais poderia ser contraindicada
em pacientes portadores de doenas cardiovasculares.21
A quantidade de adrenalina administrada a pacientes
com doenas cardiovasculares tambm de extrema importncia, definindo seus possveis efeitos sistmicos.
Trabalhos recentes, com base no Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,22
amparado pela American Heart Association, aconselham
o uso da adrenalina como agente vasoconstritor associado aos anestsicos locais. Segundo esse guia de conduta,
uma dose de at 56 g de adrenalina (pouco mais de trs
tubetes de anestsico com adrenalina na concentrao de
1:100.000) poderia ser considerada segura para pacientes
portadores de doenas cardiovasculares, especialmente
hipertensos.23
Bader e colaboradores,24 em reviso sistemtica dos
efeitos cardiovasculares da adrenalina em pacientes
odontolgicos portadores de hipertenso, procuraram
identificar qualquer tipo de reao adversa cardiovascular que ocorresse em pacientes hipertensos descontrolados, quando do uso de anestsicos locais contendo adrenalina ou de fios de retrao gengival impregnados dessa
substncia. Em 373 casos descritos em seis diferentes estudos, o uso de adrenalina na anestesia dentria desses
pacientes no controlados provocou pequenos aumentos
no significativos da presso arterial sistlica e diastlica,
mas nenhuma reao adversa mais sria foi identificada.
Outra opo seria o uso de felipressina, j que no interfere no funcionamento do sistema nervoso autnomo, pois
no interage com receptores adrenrgicos. Em estudos sobre a segurana do atendimento odontolgico em pacientes
que sofreram infarto agudo do miocrdio a menos de seis
meses, ou portadores de angina pectoris instvel, quando da
realizao de extraes dentrias ou pulpectomias sob
anestesia local, foi relatada a utilizao de 1 a 2 tubetes de
prilocana com felipressina em todos os pacientes. Em um
total de 79 procedimentos, no aconteceu nenhuma complicao intraoperatria.25 Apesar de sua capacidade bem
descrita na literatura para constritar o leito coronariano,
nenhum paciente apresentou dor no peito ou qualquer alterao significativa do eletrocardiograma depois da anestesia associada felipressina. Meechan e colaboradores,26 em
estudo realizado em pacientes que sofreram transplantes
cardacos, notaram menores efeitos hemodinmicos da felipressina quando comparada adrenalina.
Recentemente, a Primeira Diretriz de Avaliao Perioperatria (2007) da Sociedade Brasileira de Cardiologia abordou o problema dos vasoconstritores na anestesia
dentria, enfatizando que a administrao deles em combinao com anestsicos locais aumenta a qualidade e a

durao do controle da dor, alm de reduzir o sangramento. Nesse documento, encontramos tambm comentrios sobre os anestsicos locais sem vasoconstritor associado, dizendo que apresentam curta durao e so
rapidamente absorvidos; tendo, assim, alto potencial txico, so inadequados para o controle da dor, podem gerar alteraes hemodinmicas e at arritmias cardacas,
alm de promover uma leve vasodilatao, aumentando o
sangramento. Eles enfatizam que a lidocana com adrenalina (epinefrina) tem sido o anestsico local mais utilizado em todo o mundo.
Outras informaes interessantes presentes nessas
diretrizes enfatizam que a aplicao de adrenalina (epinefrina) em pacientes hipertensos no controlados foi
associada a um ligeiro aumento da presso sangunea
sistlica e diastlica, porm essas alteraes no foram
significativas. Elas estabelecem que vasoconstritores podem ser contraindicados para pacientes com episdio
recente de infarto, congesto cardaca grave, hipertireoidismo no controlado e sob uso de drogas ilcitas.
Da mesma forma, o uso de adrenalina (epinefrina) ou
outro vasoconstritor contraindicado em casos de arritmias ventriculares repetitivas no tratadas e devem
ser usadas com ateno em pacientes com marca-passos
e desfibriladores implantados. Fizemos questo de destacar as palavras da frase anterior, pois elas no so impeditivas do uso dessas substncias.
Talvez a informao mais importante desse documento seja a de que pacientes cardiopatas controlados,
sob medicao otimizada, podem ser submetidos a procedimentos odontolgicos seguros com os cuidados habituais de rotina.
Parece, assim, que estamos conseguindo superar essa
discusso quase eterna. Os vasoconstritores, desde que
em doses reduzidas, no oferecem perigo iminente para
nosso paciente portador de doenas cardiovasculares,
mas o prprio documento da Sociedade Brasileira de
Cardiologia aponta para outro fator de perigo: o prprio
anestsico local.
Reaes adversas dos anestsicos locais
Comentamos anteriormente que os anestsicos locais agem ligando-se aos canais de sdio voltagem-dependentes, mantendo fechadas suas comportas e no
permitindo a entrada do sdio e a transmisso da informao nervosa. Uma vez absorvidos pelos vasos da rea
onde foi realizada a infiltrao, ganharo acesso circulao e sero distribudos para todo o organismo, incluindo o sistema nervoso central. Dessa maneira, como
ainda no foram metabolizados pelo fgado, ao atingirem nosso crebro, podem provocar estimulao (inibio dos neurnios inibitrios), inquietao, tremores,
sedao, perda de conscincia, progredindo para convulses. Quanto mais potente for o anestsico local,

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 105

mais facilmente se produzem convulses e, posteriormente, depresso generalizada e morte por parada respiratria. No caso dessas convulses, recomenda-se administrar imediatamente benzodiazepnicos via intravenosa
(diazepam na dose de 10 mg).7
Outro efeito colateral importante ocorre sobre o corao, pois diminuem a excitabilidade miocrdica, a velocidade de conduo e a fora de contrao. Tais efeitos se
devem ligao dos anestsicos aos canais de sdio voltagem-dependentes que existem no sistema de conduo
cardaco, constitudo pelo ndulo sinoatrial, ndulo
atrioventricular e fibras de His-Purkinje. Na verdade, essas estruturas so clulas miocrdicas modificadas, que
funcionam como uma espcie de nervo intrnseco do
corao, estimulando sua atividade de forma automtica. Se os canais de sdio dessas estruturas forem bloqueados, a corrente inica responsvel pela despolarizao e
repolarizao do trio e do ventrculo ser interrompida,
pois os anestsicos bloqueiam a conduo do estmulo
nervoso, o que, consequentemente, provocar uma parada cardaca. Tais efeitos aparecem geralmente depois dos
efeitos sobre o sistema nervoso central, mas podem aparecer antes, causando colapso cardiovascular e morte por
parada cardaca ou fibrilao ventricular.7
Por esse motivo, o documento elaborado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia enfatizava que anestsicos sem vasoconstritor so mais rapidamente absorvidos
e podem, por isso, causar maior toxicidade sistmica.
Partindo desse raciocnio, no seria muito mais lgico e
racional utilizar um ou dois tubetes de anestsico com
adrenalina a 1:100.000 do que 6 a 7 tubetes da mesma soluo anestsica sem vasoconstritor? De acordo com os
clculos que apresentamos anteriormente, parece claro
que a grande quantidade de adrenalina presente na circulao se deve produo endgena, pela glndula suprarrenal do prprio paciente. Deve ficar claro para todos que
a droga capaz de matar o paciente no o vasoconstritor,
que ele normalmente est produzindo, mas o anestsico
local que estamos infiltrando. Mais uma vez, nosso grande cuidado deve ser com a quantidade de anestsico administrada, respeitando os limites estabelecidos pela literatura para cada droga especfica.
Outra reao adversa aos anestsicos, especialmente
para prilocana e articana, a meta-hemoglobinemia.
Sua ocorrncia muito baixa e decorre da interao de
um metablito dessas duas substncias (ortotoluidina)
com a hemoglobina presente nas hemcias. Como sabemos, a hemoglobina tem a funo de transportar oxignio e gs carbnico pelos tecidos, e isso acontece pela
ligao de um tomo de ferro bivalente (na molcula de
hemoglobina) com esses gases. No entanto, a ortotoluidina pode oxidar esse tomo de ferro bivalente em um
tomo trivalente, gerando a meta-hemoglobina, o que
impossibilita sua ligao com o oxignio e CO2. Assim,

106 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

o indivduo acaba ficando com aparncia ciantica,


mesmo com baixos nveis de meta-hemoglobina. Sintomas de nusea, sedao, convulses ou mesmo coma
podem aparecer em nveis elevados.15 Ao que parece, o
desenvolvimento da meta-hemoglobinemia depende da
dose de prilocana utilizada, mas pode tambm ocorrer
com concentraes plasmticas elevadas, isto , quando
aplicamos diversos tubetes simultaneamente. Acredita-se que, se o nvel de meta-hemoglobina estiver abaixo
de 20%, no possvel encontrar nenhum sinal clnico
de cianose.27 Wilburn-Goo e Lloyd afirmam que a utilizao de at 560 mg de prilocana (equivalente a aproximadamente oito tubetes) seria segura na grande maioria
de pacientes.
Doses mximas recomendadas
Em reviso publicada no ano de 2002, Haas15 apresenta os valores para cada substncia anestsica associada
aos vasoconstritores. De acordo com a reviso citada anteriormente, podemos estabelecer essa quantidade mxima aplicada por visita ao cirurgio-dentista utilizando
como referncia o nmero de tubetes da soluo anestsica (ver Tabela 5.1).
A discusso sobre essa quantidade mxima tambm
bastante complicada, pois diversos fatores devem ser levados em considerao. Os valores apresentados na Tabela 5.1 correspondem queles que eventualmente poderiam ser utilizados em indivduos adultos, jovens e sadios.
Certamente, outras condies clnicas interfeririam na
dose ou quantidade de tubetes administrados, entre elas
o estado funcional dos rins e do fgado.
A idade do paciente tambm um fator que deve ser
levado em conta, pois o estado funcional dos rins e do fgado pode no ser compatvel com a dose a ser administrada. Assim, no caso de crianas, Haas15 estabelece que,
para cada 15 quilos de peso corporal, poderamos administrar a quantidade de tubetes exibida na Tabela 5.2.
Como dissemos, diversos fatores devem ser levados
em considerao para estabelecer essa quantidade mxima de tubetes utilizada por visita. Muitos discutem que
os tubetes no seriam aplicados todos ao mesmo tempo,
de forma que, quando o quarto ou quinto tubete fosse infiltrado, o primeiro e o segundo possivelmente j teriam
sido metabolizados, o que diminuiria a possvel toxicidade sistmica. De fato, trata-se de um clculo muito difcil,
pois depende da capacidade de metabolizao heptica
de cada um e do nmero de tubetes que foi simultaneamente administrado nesse paciente.
De qualquer modo, o nmero mximo de tubetes considerado seguro pela literatura da rea j bastante elevado
e suficiente para a realizao de praticamente todos os procedimentos cirrgicos odontolgicos. Sempre importante recordar que a boa anestesia depende especialmente da

oo Tabela 5.1
Quantidade mxima de anestsico local recomendada para jovens e
adultos saudveis por visita ao cirurgio-dentista, utilizando como referncia o nmero de tubetes da soluo anestsica
Anestsico local

Nmero de tubetes

Articana
(4% adrenalina 1:100.000)

Bupivacana
(0,5% com adrenalina 1:200.000)

10

Lidocana
(2% com adrenalina 1:100.000)

13

Mepivacana
(2% com adrenalina 1:100.000)

11

Prilocana
(3% com felipressina 0,03 UI/mL)

oo Tabela 5.2
Quantidade mxima de anestsico local recomendada para crianas
por visita ao cirurgio-dentista, utilizando como referncia o nmero
de tubetes da soluo anestsica. Valores proporcionais a cada 15
quilos de peso corporal
Anestsico local
Articana
(4% adrenalina 1:100.000)

Nmero de tubetes
1

Lidocana
(2% com adrenalina 1:100.000)

2,9

Mepivacana
(2% com adrenalina 1:100.000)

1,8

Prilocana
(3% com felipressina 0,03 UI/mL)

1,67

correta infiltrao do agente anestsico no local mais prximo possvel do nervo que se deseja anestesiar. Seguramente, o conhecimento da anatomia da rea assume, nessas condies, importncia fundamental.
Uso de anestsicos locais na gravidez
e lactao
A Food and Drug Administration,28 classificando os
medicamentos segundo seus possveis riscos durante a gravidez, distribuiu-os nas categorias exibidas no Quadro 5.1.
Entre os anestsicos locais, a lidocana e a prilocana
so consideradas de risco B, ao passo que a mepivacana,
articana e bupivacana, de risco C. Sabe-se que a bupivacana e mepivacana podem promover bradicardia fetal e,
por esse motivo, so classificadas como drogas de risco
C.29 A articana classificada nessa categoria especialmente em funo do seu pouco tempo de uso clnico.
Com relao aos vasoconstritores, Haas15 aponta a
adrenalina como droga de risco C, mas faz a ressalva de
que isso poderia ocorrer apenas com altas doses. Moore,29
de forma bastante clara, ressalta que essa substncia um

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 107

oo Quadro 5.1
Riscos gerados, a mulheres gestantes, pelos medicamentos de acordo com a categoria determinada pela FDA em 1997
Categoria

Risco

Estudos controlados em mulheres no demonstraram risco para o feto no primeiro ou nos demais trimestres. A
possibilidade de danos remota.

Estudos de reproduo animal no demonstraram risco fetal, mas no h estudos controlados no ser humano; ou
estudos em reproduo animal demonstraram efeitos adversos no confirmados em estudos controlados no ser
humano nos vrios trimestres.

Relatos em animais revelaram efeitos adversos no feto. No h estudos controlados em mulheres ou em animais. As
drogas podem ser ministradas somente se o benefcio justificar o potencial teratognico.

H evidncia positiva de risco fetal humano, porm, os benefcios do uso em gestantes podem ser aceitveis.

Estudos em animais ou seres humanos revelaram efeitos deletrios sobre o concepto que ultrapassam os benefcios.
O frmaco est contraindicado durante a gestao e em mulheres que pretendam engravidar.

Fonte: U.S. Food and Drug Administration.28

hormnio naturalmente produzido por mulheres grvidas e, portanto, no poderia causar nenhuma malformao fetal. A nica preocupao seria em funo de seus
efeitos cardiovasculares, o que deveria limitar a quantidade de vasoconstritor utilizado. Opinio semelhante
compartilhada por Suresh e Radfar,30 que afirmam categoricamente no haver nenhuma contraindicao para o
uso da anestesia local durante a gravidez.
Outro detalhe a ser lembrado, quando da escolha de
um medicamento na gravidez e lactao, o seu tempo de
uso clnico. Medicamentos mais antigos apresentam
maior nmero de relatos na literatura cientfica que atestam sua segurana. Dessa maneira, parece-nos que a lidocana, associada adrenalina na concentrao de
1:100.000, seria o anestsico mais indicado para mulheres
grvidas, em funo da vasta experincia clnica com essa
preparao. Alm disso, tambm devemos ressaltar que,
durante a gravidez, nenhum procedimento eletivo dever
ser realizado. Atendimentos peridicos para manuteno
da sade periodontal ou de eventuais emergncias endodnticas no necessitaro de quantidade exagerada de
anestsicos. O bom-senso clnico sempre deve prevalecer.
Controle ps-operatrio da dor:
AINEs e opioides
Como dito anteriormente, a dor odontognica tem origem principalmente inflamatria. Traumas gerados nos
dentes, tecidos moles e ossos da maxila e da mandbula
resultam na liberao de mediadores inflamatrios e lgicos no local da leso, a qual levam instalao de quadro
inflamatrio que culmina na manifestao clnica de seus
sinais clssicos: dor; rubor; calor; tumor (edema); e perda
da funo.31,32
Entre os principais mediadores pr-inflamatrios, ou
seja, que facilitam a iniciao e a progresso do processo
inflamatrio, formados em consequncia de leses dos tecidos orais, as prostaglandinas (PGs, por exemplo PGE2)

so as grandes responsveis pela manifestao dos sinais


clnicos desagradveis sentidos pelos pacientes. Esses mediadores podem provocar vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular nos tecidos com consequente extravasamento de protenas plasmticas e gua dos vasos
sanguneos para o tecido, o que explica os sinais clnicos de
calor e rubor (pelo aumento do volume de sangue no local)
e edema (pelo exsudato acumulado no interstcio). Outro
efeito bastante importante a capacidade que essas substncias tm de potencializar a ao de outros mediadores
pr-inflamatrios, como a histamina, que exacerba ainda
mais o processo inflamatrio, ou, ainda, de mediadores
lgicos, como a bradicinina (BK), conhecida por sua capacidade de estimular os terminais nociceptivos e provocar
dor. Trabalhos clssicos da literatura mostram que a presena concomitante de PGs e BK nos tecidos eleva de forma significativa a estimulao das fibras nervosas que conduzem os estmulos dolorosos e, consequentemente, a
resposta dolorosa apresentada pelo paciente.31,32 Assim, a
presena de altos nveis desses mediadores nos tecidos deve
ser evitada, tendo em vista sua grande influncia sobre a
manifestao dos sinais clnicos da inflamao.
Com a finalidade de evitar a formao e a ao desses
mediadores nos tecidos orais e, consequentemente, a manifestao dos sinais da inflamao, principalmente a dor
e o edema, um importante grupo de drogas pode ser empregado na prtica clnica, os Anti-inflamatrios No Esteroidais (AINEs). Essas drogas fazem parte de um grande e heterogneo grupo de substncias qumicas que
possuem em comum a propriedade de inibir a ao da
enzima ciclo-oxigenase (COX), responsvel por transformar o cido araquidnico, liberado das membranas celulares por vrios tipos de estmulos, em PGs e tromboxanas (TX)33 (ver Figura 5.1). As PGs formadas nessa
cascata so responsveis por gerar os eventos moleculares
do processo inflamatrio que se manifestam clinicamente como sintomas desagradveis para o paciente.

108 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Fosfolipdeos de membrana
Fosfolipase A2

AINEs
()

cido araquidnico
Ciclo-oxigenase (COX)

Prostaglandinas
(PGE2 e PGl2)

Tromboxanas
(TXA2)

Vasodilatao
Aumento da permeabilidade vascular
Potencializao de histamina
e bradicinina

Agregao
plaquetria

oo Figura 5.1
Cascata de formao das prostaglandinas e tromboxanas, a partir do
cido araquidnico liberado das membranas celulares, pela ao da
enzima ciclo-oxigenase.

Por conseguirem diminuir significativamente a produo das prostaglandinas, responsveis pela gerao dos
sinais e sintomas da inflamao, os AINEs certamente
so, depois dos anestsicos locais, o grupo de drogas mais
utilizado pela classe odontolgica. Por esse motivo, tambm de fundamental importncia que o cirurgio-dentista conhea quais drogas fazem parte desse grande grupo e as principais caractersticas que as tornam mais
adequadas a cada situao clnica.
Os AINEs possuem propriedades teraputicas analgsicas, antipirticas e anti-inflamatrias que os colocam em
uma posio intermediria entre os corticoides, por suas
aes anti-inflamatrias, e os opioides, por sua capacidade
de analgesia. Embora as drogas que compem esse grupo
apresentem claras diferenas em sua estrutura qumica e
origem, elas exibem mecanismo de ao similar (inibir a
ao da COX) e, portanto, compartilham as mesmas propriedades teraputicas, bem como os mesmos efeitos colaterais, situao conhecida como efeito em grupo. As diferenas entre elas esto relacionadas meia-vida de cada
droga, que serve para definir os intervalos de doses, e
potncia relativa de cada uma, que define a quantidade a
ser administrada em cada tomada.34
As principais propriedades teraputicas observadas
com o uso dos AINEs so: a) efeito anti-inflamatrio
diminuindo a formao do edema; b) efeito analgsico
reduzindo certos tipos de dor; e c) efeito antipirtico
diminuindo a resposta febril, sendo que todas elas
decorrem da diminuio da formao de PGs pela inibi-

o da ao da COX. Todos os AINEs existentes no mercado mundial compartilham essas mesmas propriedades
teraputicas, diferindo entre si em relao eficcia e
potncia que possuem em produzir esses efeitos benficos, bem como em gerar os efeitos colaterais. Assim, pode-se dizer que alguns AINEs possuem melhor efeito
analgsico do que outros, ou, ainda, melhor efeito antipirtico ou anti-inflamatrio do que outros. O mesmo raciocnio pode ser aplicado aos efeitos adversos. Alguns
AINEs possuem maior capacidade para estimular a incidncia de certos efeitos adversos do que outros, ento,
vem a pergunta: quais so os principais efeitos adversos
advindos do uso dos AINEs?
Os efeitos adversos que se seguem ao uso dos AINEs,
apesar de importantes, no so comumente observados
na prtica da clnica odontolgica de rotina, j que a
maior parte das prescries realizadas por cirurgies-dentistas se restringe a um perodo relativamente curto
de tratamento (aproximadamente trs dias), que no so
suficientes para que esses efeitos se manifestem. A ao
dos AINEs sobre a ciclo-oxigenase leva diminuio da
formao de PGs que geram e amplificam a resposta inflamatria e seus sinais e sintomas, e, por isso, possuem
efeitos teraputicos, como dito anteriormente. Por sua
vez, a inibio da formao de PGs pela administrao
dos AINEs tambm pode ser sentida na forma de efeitos
adversos, j que estas PGs no possuem apenas os efeitos
pr-inflamatrios descritos elas tambm apresentam
funes relevantes na fisiologia e na manuteno do
equilbrio de vrios rgos e tecidos, de maneira que os
mais afetados so mucosa gstrica, rins e plaquetas.
Entre as reaes adversas mais comumente observadas, a principal e a que requer maior ateno e cuidados
a que afeta a mucosa gstrica, podendo resultar em
gastrite, que pode evoluir para lcera ou at mesmo para
hemorragias digestivas de estmago e duodeno. Essa reao ocorre em consequncia da diminuio da formao
de PGs pela inibio da ao da COX, j que, na mucosa
gstrica, as PGs so responsveis por estimular as clulas
da mucosa a produzir o muco que separa mecanicamente
e protege a parede do estmago do contato direto com a
secreo digestiva, a qual extremamente cida. Se esse
muco protetor no for produzido, graas diminuio da
produo das PGs no tecido, a secreo cida pode entrar
em contato direto com as clulas e irritar a rea, levando
gastrite. Se o quadro persistir, ou seja, se o paciente continuar fazendo uso da medicao, pode haver uma evoluo do caso com a formao de lceras ou, ainda, com o
aparecimento de quadros mais graves de hemorragias
digestivas e anemias.
Nesse momento, vale a pena salientar que esse efeito
adverso observado independentemente da via de administrao pela qual a droga prescrita. Portanto, no o
contato direto da droga (comprimido, cpsula ou gotas)

com a mucosa do estmago quando esta ingerida via oral


que leva ao desenvolvimento da irritao, tampouco o lquido utilizado para ingerir a droga (gua, leite, suco etc.),
mas sim a diminuio da formao de PGs no tecido, o que
mostra que, se o paciente apresenta algum tipo de irritao
gstrica prvia, o uso dessas drogas deve ser bem estudado,
independentemente da via de administrao que se queira
empregar, j que algumas delas possuem maior potencial
em gerar esse tipo de reao. Certamente, essa a principal
reao adversa produzida pelo uso dos AINEs, especialmente aqueles do grupo dos mais antigos, entre eles o cido
acetilsaliclico, o diclofenaco e o naproxeno, apesar de estas duas ltimas drogas apresentarem risco relativamente
baixo para o aparecimento dos sintomas (1,73 e 1,83, respectivamente) associado a um tempo de, em mdia, 50 dias
para o aparecimento dos sintomas.35
Assim, o excelente valor teraputico dessas drogas
possibilitou que estratgias fossem criadas para minimizar a ocorrncia desses efeitos indesejados nos pacientes,
mesmo fazendo uso contnuo delas. Entre as estratgias,
duas so de particular interesse no nosso caso: a administrao associada de drogas protetoras da mucosa gstrica
(principalmente omeprazol e ranitidina); e o uso de AINEs inibidores seletivos da COX-2, os Coxibs.34
Os Coxibs, representados pelos medicamentos mais
recentes lanados no mercado, como celecoxib, etoricoxib, rofecoxib, parecoxib e lumiracoxib, agem inibindo a
ao de uma isoforma da COX, a COX-2. Essa enzima,
diferentemente da COX-1, que est implicada na homeostasia geral do corpo e expressa em vrios rgos e tecidos, no comumente detectada nos tecidos, sendo mais
frequentemente encontrada em resposta a certos estmulos inflamatrios. Com base na hiptese de que a inibio
seletiva da COX-2 poderia induzir os efeitos desejados
dos AINEs sem, no entanto, induzir o aparecimento de
efeitos adversos, principalmente a gastrite, drogas conhecidas como Coxibs, ou inibidores seletivos da COX-2, foram desenvolvidas. nesses casos especiais de gastrite, e
somente neles, que os Coxibs tm o seu uso indicado, j
que, para esse grupo de drogas, tal reao adversa muito
pouco encontrada, como com o celecoxib.
Cabe aqui ressaltar que, recentemente, vrios Coxibs
foram retirados do mercado mundial em virtude, principalmente, do risco aumentado de ocorrncia de eventos
cardiovasculares (por exemplo infarto agudo do miocrdio e acidente vascular enceflico). Uma das explicaes
seria o desequilbrio na produo de prostaciclina (PGI2;
desagregador plaquetrio) e TXA2 (agregador plaquetrio) no ambiente vascular. Por inibir seletivamente a
COX-2 endotelial, que catalisa a formao de PGI2, e no
inibir a COX-1 plaquetria, que catalisa a formao de
TXA2, os Coxibs favorecem, portanto, a formao de um
agregador plaquetrio (TXA2), que pode favorecer a formao de placas trombticas no interior dos vasos, as

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 109

quais poderiam se deslocar para o corao ou o crebro e


causar infarto agudo do miocrdio, bem como acidente
vascular enceflico.36 Portanto, no recomendamos a
prescrio de outro Coxib que no o celecoxib, pois, para
essa droga, tais efeitos adversos no foram demonstrados.
A gastrite pode ocorrer aps a administrao de dose
nica do medicamento em pacientes suscetveis. Assim,
consideramos que a primeira pergunta a ser dirigida ao
paciente durante sua anamnese, antes da prescrio de
qualquer AINE, deve ser voltada para o histrico clnico
prvio de gastrites e lceras. Para aqueles pacientes com
histrico clnico de problemas gstricos, devemos escolher um AINE, entre os diversos disponveis, que no
provoque essa irritao ou que tenha baixo potencial em
provoc-la, como os Coxibs, paracetamol ou dipirona.
Para aqueles pacientes sem histrico prvio de gastrites,
qualquer um deles poderia ser indicado.
A segunda reao adversa comum a todos os AINEs
diz respeito insuficincia renal que eles podem causar, a
qual ocorre porque, no tecido renal, mais especificamente nas arterolas que levam o sangue para ser filtrado nos
rins (arterolas aferentes), as PGs tambm exercem papel
fisiolgico extremamente importante. Elas so responsveis por exercer efeitos vasodilatadores sobre essas arterolas e, assim, contrabalancear os efeitos de substncias
vasoconstritoras que tambm atuam aqui (como adrenalina), mantendo essa arterola com a dilatao necessria
para filtrar a quantidade certa de sangue em cada momento do dia. No entanto, quando administramos AINEs aos
pacientes, a produo dessas PGs pode ficar comprometida a ponto de o calibre dessa arterola diminuir, atrapalhando a funo renal e levando insuficincia renal crnica. Esse quadro, no entanto, leva algum tempo para se
estabelecer, ou seja, somente aps vrios anos de uso clnico desses medicamentos, o que tranquiliza o cirurgio-dentista, pois, como j comentado, essas drogas s sero
utilizadas por curtos perodos de tempo.
Entretanto, devemos tomar certo cuidado com a insuficincia renal aguda, que corresponde parada total de
filtrao, por conta de uma constrio intensa das arterolas renais, com parada de fluxo sanguneo. Isso pode
acontecer se a produo de PGs renais for completamente
bloqueada e o sistema nervoso simptico no tiver nenhum tipo de antagonista fisiolgico, visto que esse tipo
de insuficincia renal provocado quando exageramos
na dose diria de AINE. Assim, nossa recomendao
que seja respeitada a dose mxima diria dos AINEs, pois
ultrapass-la significar risco de insuficincia renal aguda. Alm disso, a dose mxima diria permitida para os
AINEs s pode ser utilizada por, no mximo, dois dias
consecutivos, como discutiremos adiante. Por esse motivo, aconselha-se que apenas um AINE seja escolhido e
que esse medicamento seja utilizado, se necessrio, at

110 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

atingir-se a dose diria mxima prevista essa uma informao presente nas bulas de todos os medicamentos.
O terceiro efeito colateral bem conhecido dos AINEs
o aumento no tempo de sangramento. A administrao
destes e a consequente inibio da formao de PGs pela
inibio da ao da COX tambm pode exercer papel extremamente importante sobre o controle do sangramento. Quando um vaso rompido, vrios mecanismos fisiolgicos so disparados automaticamente pelo organismo
na tentativa de controlar o sangramento, entre eles a vasoconstrio, a tentativa de agregao plaquetria e, por
fim, a formao de um cogulo sanguneo. Tais mecanismos so desencadeados um aps o outro, ou seja, caso a
vasoconstrio no seja suficiente para controlar o sangramento, inicia-se o processo de agregao plaquetria,
e nesse momento que os AINEs podem exercer seu efeito colateral. Quando as plaquetas agregam-se na tentativa
de formar o tampo plaquetrio, necessrio que haja
entre elas uma substncia chamada tromboxana (TXA2),
que funciona como uma espcie de cola e produzida
pelas prprias plaquetas, permitindo a formao do tampo. Assim, fica fcil compreender como o uso dos AINEs
pode levar a aumento no tempo de sangramento. Como
se pode observar na Figura 5.1, a ao da COX sobre o
cido araquidnico tambm d origem, alm das PGs, s
TX, que so as responsveis pela formao desse tampo,
ou seja, quando a produo de TX est comprometida
pela inibio da ao da COX-1 plaquetria pelos AINEs,
pode haver comprometimento da formao plaquetria
de TXA2 e, consequentemente, aumento no tempo de
sangramento.
Vale lembrar que, apesar de haver um aumento no
tempo de sangramento dos pacientes que fazem o uso de
AINEs, este no evolui para um quadro hemorrgico,
uma vez que, se o tampo plaquetrio no formado, h
a mudana no estado fsico do sangue e o sangramento
controlado.
Contudo, apesar dessa reao adversa (aumento do
tempo de sangramento) ocorrer com todos os AINEs
mais antigos, ela s clinicamente importante para o cido acetilsaliclico, pois este inibe a atividade da COX-1
plaquetria de maneira irreversvel, ligando-se por tempo
extremamente prolongado a ela. Os demais se ligam por
tempo comparativamente menor e de forma reversvel, e
assim a COX-1 plaquetria pode voltar a fabricar TXA2.
Essa inibio da produo de TXA2 proeminente nas
plaquetas porque, na verdade, elas no so clulas, mas
fragmentos de clulas (do megacaricito da medula ssea) e, dessa forma, no apresentam ncleo, nem material
gentico algum que determine formao de novas enzimas (COX) para substituir aquelas que esto ligadas ao
cido acetilsaliclico de maneira irreversvel. Portanto, se
todas as molculas de COX-1 presentes em uma plaqueta

estiverem inibidas pela ligao irreversvel com o cido


acetilsaliclico, essa plaqueta no ter mais nenhuma
ao fisiolgica no processo da hemostasia durante todo
o restante da sua vida til (cerca de 10 dias).
Esse fato tem uma significao clnica imensa, pois um
paciente que toma um medicamento que contenha cido
acetilsaliclico (por exemplo AAS) antes de um ato cirrgico
como a realizao de restauraes transcirrgicas, onde o
campo cirrgico permanece aberto por bastante tempo
pode sofrer com sangramento exagerado durante o procedimento, tornando difcil sua realizao, alm de proporcionar grande perda sangunea para o paciente. A literatura
cientfica nos informa que a ingesto de apenas um comprimido-padro de 500 mg de cido acetilsaliclico pode inibir
a COX-1 de todas as nossas plaquetas por at uma semana.
Por esse motivo, recomendava-se aos pacientes que tomam
cronicamente tal medicamento que interrompessem a medicao sete a dez dias antes da realizao do procedimento
cirrgico. Porm, atualmente essa interrupo no mais
recomendada, de maneira que o paciente pode continuar
utilizando o cido acetilsaliclico.37 Obviamente, o cirurgio-dentista, nessa situao clnica, deve adotar medidas
hemostticas locais para controlar o sangramento aumentado no stio operado. O nico profissional que poder decidir
pela interrupo do uso do cido acetilsaliclico o mdico
responsvel pelo paciente, sendo necessrio, portanto, um
dilogo entre esses dois profissionais. Alm disso, tambm
de extrema importncia a anamnese cuidadosa do paciente,
investigando exaustivamente se ele tomou algum outro medicamento que contenha tal substncia qumica, em geral
presente tambm nos produtos comerciais para dores, gripes, resfriados, febres, ressacas aps ingesto demasiada
de bebidas alcolicas etc.
Outro fator importante que deve ser levado em considerao nesse momento o fato de que a associao de AINEs, comum na prtica diria, s tende a agravar os quadros de gastrite, insuficincia renal e aumento do tempo de
sangramento, independentemente de quais AINEs estejam
sendo combinados, e deve, portanto, ser evitada.
Nota-se que esses efeitos colaterais surgem por conta
da inibio da COX e pela inibio da produo de PGs.
Se partirmos do princpio que todos os AINEs agem por
esse mesmo mecanismo, fica fcil compreendermos que,
quando j atingimos a dose mxima para determinado
AINE, no devemos associ-lo a outro, pois j atingimos
o grau mximo permitido para inibio da produo de
PGs; alm disso, esse novo AINE tambm inibir a COX,
diminuindo ainda mais a produo de PGs sistmicas.
Assim, tendo sido feitas as consideraes acerca dos
cuidados que devem ser tomados na prescrio de AINEs
relacionados a seus efeitos colaterais, que so comuns a
todos eles, resta saber qual deles escolher nas diferentes
situaes clnicas. Para isso, precisamos conhecer quais
AINEs esto disponveis para comercializao no merca-

MODERNOS
Inibidores mais seletivos
da COX-2

INTERMEDIRIOS
Inibidores preferenciais
da COX-2

MAIS ANTIGOS
Inibidores no seletivos
da COX

poca de aparecimento

DG; Tilatil

Tenoxicam

Celecoxib

Nimesulida

Outros

Coxibs

Meloxicam

Derivados do cido
enlico (oxicans)

Celebra

DG; Nisulid, Scaflan

DG; Movatec; Movacox

DG; Feldene, Floxicam

Piroxicam

Derivados do cido
enlico (oxicans)

DG; Anador; Magnopyrol,


Dorflex, Novalgina

Dipirona

200 mg/24 h

100 mg/12 h

Comp. 100 mg; Comp.


dispersveis 100 mg; Gotas 50
mg/mL; Suspenso 10 mg/mL
Cps. 100 e 200 mg

7,5 mg/24 h

Comp. 7,5 e 15 mg;


Ampolas 15 mg

20 mg/24 h

20 mg/24 h

Cps. 20 mg; Comp. solvel 20


mg; Ampolas 40 mg
Comp. 20 mg; Ampolas 40 mg

500 mg/6 h

Comp. 500 mg e 1 g; Soluo 50


mg/mL; Ampolas 1 g

Comp. 500, 650 e 750 mg;


Comp. efervescente 500 mg;
Gotas 100 mg/mL

DG, Tylenol, Tylenol AP,


Sonridor

Derivados do cido
enlico(pirazolonas)

750 mg/8 h

Comp. 100, 150 e 200 mg;


Ampola 100 mg

DG, Profenid, Bi-profenid,


Algiprofen, Artridin

Cetoprofeno
Paracetamol

50 mg/8 h

Comp. 110, 250, 275, 500 e 550


mg; Suspenso 25 mg/mL

250 mg/12 h

600 mg/8 h

DG, Flanax, Naprosyn,


Naprox

Comp. 200, 300 e 600 mg;


Gotas 50 e 100 mg/mL

DG, Advil, Dalsy,


Spidufen, Alivium, Motrin

Ibuprofeno

10 mg/6 h

Naproxeno

Comp. 10 mg; Comp. sublinguais


10 mg; Gotas 20 mg/mL;
Ampolas 60 mg

50 mg/8 h

Drgeas 50 mg; Comp.


dispersveis 50 mg; Ampolas 75
mg

DG, Toragesic, Toradol

DG; Cataflan, Cataflan D

Diclofenaco potssico

500 mg/4 h

Posologia
(dose habitual)

Comp. 85, 100 e 500 mg; Gotas


200 mg/mL

Formas de apresentao

Cetorolaco

DG, Aspirina, AAS,


Melhoral Infantil

Nomes comerciais

cido acetilsaliclico

Substncia ativa

Para-aminofenol

Derivados do cido
propinico

Derivados do cido
actico

Derivados do cido
saliclico

Grupo

Alguns AINEs disponveis no mercado brasileiro indicados para uso odontolgico

oo Tabela 5.3

400 mg/24 h

200 mg/12 h

15 mg/24 h

40 mg/24 h

40 mg/24 h

1 g/6 h

750 mg/6 h

150 mg/12 h

500 mg/12 h

1200mg/8 h

20 mg/6 h

50 mg/6 h

1 g/4 h

Dose
mxima


O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 111

112 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Dor aguda
ps-operatria

Dor leve

AINE
(Dose habitual)

Dor moderada

AINE
(Dose mxima)

Dor intensa

AINE
(Dose mxima)

Persistncia
da dor

AINE
(Dose habitual)
+
opioide

oo Figura 5.2
Esquema teraputico recomendado para a prescrio de drogas com a finalidade de controlar a dor e o edema na clnica odontolgica.

do nacional e quais as peculiaridades pertinentes de cada


uma dessas drogas relacionadas aos seus efeitos teraputicos e adversos que as indicam ou contraindicam para o
uso na prtica clnica.
Didaticamente, os AINEs podem ser divididos em
trs grupos principais, com base em sua poca de aparecimento no mercado mundial: mais antigos; intermedirios;
e os mais modernos. A Tabela 5.3 mostra alguns AINEs
disponveis para comercializao no Brasil em 2012, separados de acordo com sua poca de aparecimento.
Portanto, tendo em vista a imensa variedade de drogas anti-inflamatrias disponveis para venda no mercado brasileiro, a escolha do AINE mais apropriado para
cada situao deve se basear em dois requisitos principais: a) a intensidade dos sinais clnicos apresentados
pelo paciente; e b) a capacidade da droga de gerar efeitos
colaterais relevantes para o paciente.
A magnitude da dor gerada pelo procedimento restaurador pode ser antecipada pelo cirurgio-dentista, pois sabemos que sua intensidade no perodo ps-operatrio
diretamente proporcional ao trauma sofrido pelo tecido
durante o tratamento. Assim, procedimentos mais simples
e menos invasivos necessitaro da prescrio de AINEs na
dose habitualmente recomendada pelo fabricante, pelo perodo em que o paciente apresentar a sintomatologia dolorosa. Todavia, procedimentos mais invasivos podem requerer a prescrio da dose mxima de determinado AINE
para o controle da dor. A prescrio do AINE em sua dose
mxima, ou seja, na mxima quantidade segura daquele
que pode ser ingerida em um dia, segundo o fabricante,
distribuda em doses ao longo do dia, s pode ser realizada
por dois dias aps a operao, perodo no qual h maior
intensidade na manifestao dos sinais e sintomas da inflamao, para ento retornar ao regime convencional de
doses at que os sintomas cessem (Figura 5.2).

Em algumas outras situaes, como no caso das reconstrues extensas, associadas a procedimentos cirrgicos que geram grande trauma e, consequentemente, produo local de mediadores inflamatrios e lgicos, h a
necessidade de associar ao uso dos AINEs a administrao
de uma droga analgsica, que auxiliar no combate da dor
nos casos mais extremos, ou seja, aqueles nos quais o uso
de AINEs na dose mxima no foi suficiente para controlar a dor. Dessa forma, deve-se prescrever o AINE na dose
habitual, para que este possa controlar a formao de PGs,
associado prescrio de um opioide puro, como o tramadol (Tramal), em dose nica, que far o controle exclusivo
da dor sem interferir no processo inflamatrio e, consequentemente, no processo cicatricial.
Nesse momento, vale lembrar que qualquer um dos
AINEs descritos na Tabela 5.3 pode ser empregado no regime de doses aqui recomendado, sendo que as contraindicaes para a prescrio de uma ou de outra droga se
baseiam na incidncia dos efeitos colaterais gerados por
cada uma delas e nas condies gerais de sade do paciente, como j comentado.
Outra situao que requer uma ateno especial a
aplicao desse regime para pacientes gestantes e lactantes quando estas requerem intervenes mais dolorosas. Em casos como esses, a prescrio de doses mximas de tais medicamentos no deve ser realizada, e a
quantidade da droga a ser utilizada por essas pacientes
deve ser a menor possvel necessria para controlar a
dor, sendo que, de acordo com a literatura, a droga mais
indicada o paracetamol.

ooCONSIDERAES FINAIS
Por fim, pudemos perceber, a partir do exposto neste
captulo, que, apesar da fundamental importncia da

O Manejo da Dor na Dentstica Restauradora o 113

realizao da terapia mecnica para remoo da causa e


resoluo do quadro clnico apresentado pelo paciente, a
associao desta com a teraputica medicamentosa de
fundamental importncia para que se obtenha um efeti-

vo controle da dor nos perodos trans e ps-operatrios,


proporcionando ao paciente um tratamento menos doloroso e traumtico, e ao cirurgio-dentista a realizao de
terapias mais tranquilas e eficazes.

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Remoo parcial
da dentina cariada:
Odontologia atual baseada
em evidncias
Denise Fonseca Crtes
Luana Severo Alves
Marisa Maltz
Vera Mendes Soviero

ooINTRODUO
A filosofia da mnima interveno constitui o principal fundamento da Odontologia contempornea. Mais
do que a realizao de preparos cavitrios conservadores,
a mnima interveno preconiza uma prtica clnica que
objetiva controlar o processo da doena crie e preservar
a estrutura dentria, evitando ou postergando ao mximo a realizao de intervenes restauradoras.1
No passado, o diagnstico de crie limitava-se deteco de leses cariosas cavitadas,2 perodo em que o
tratamento odontolgico, estritamente restaurador, no
contemplava a adoo de medidas direcionadas ao controle do processo carioso e os dentes entravam em um
ciclo restaurador repetitivo.1 Com o desenvolvimento do
conhecimento cientfico do processo da doena crie,
surgiram novos elementos para elaborao de um diagnstico mais aprimorado e de meios para interferir no
seu desenvolvimento.
Nas ltimas dcadas, principalmente em decorrncia
do contato contnuo com o flor presente na gua de
abastecimento e/ou nos dentifrcios, a prevalncia de crie e a velocidade de progresso das leses sofreram uma
reduo significativa em diversas partes do mundo. Ape-

sar dessas evidentes modificaes no padro de ocorrncia da crie, leses com necessidades restauradoras continuam sendo relativamente prevalentes na prtica clnica.
Este captulo discutir sobre a tomada de deciso de tratamento e o adequado manejo da dentina cariada na viso da Odontologia contempornea com base em evidncias cientficas.
DIAGNSTICO DE CRIE, DETECO
DE LESES CARIOSAS E DECISO
DE TRATAMENTO
O conhecimento cientfico do processo da doena crie, possibilitando o seu controle, determinou que o diagnstico sofresse modificaes drsticas: da simples enumerao de leses passou para um diagnstico mais
abrangente dos fatores etiolgicos, determinantes e modificadores da doena atuantes no indivduo ou na populao. A leso cariosa nada mais que a manifestao
clnica de uma doena causada por microrganismos.
Na prtica clnica, a inspeo visual o mtodo mais
comumente empregado para a deteco de leses cariosas. Cavidades bvias com exposio de dentina so facilmente visualizadas durante o exame clnico odontolgi-

116 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

co. Entretanto, a deteco de leses em estgios mais


iniciais depende da inspeo visual minuciosa de cada
superfcie dentria, as quais devem estar adequadamente
limpas e secas. O exame visual pode ser associado inspeo ttil para auxlio na deteco da rugosidade da superfcie e da presena de descontinuidades do esmalte. As
radiografias interproximais so realizadas como um exame complementar ao exame clnico e aumentam significativamente a deteco tanto de leses proximais como
oclusais, alm de serem teis na determinao da profundidade das leses.2-4 Como no h uma correlao direta
entre profundidade da radiolucidez de leses cariosas
proximais e presena ou ausncia de cavidade, a separao dentria (mediata ou imediata) uma alternativa
para auxiliar na definio do diagnstico, principalmente nos casos em que a radiolucidez ultrapassou a juno
amelodentinria e atingiu o tero externo da dentina.2
Idealmente, o registro das leses cariosas deve basear-se em um sistema de escores que classifique as leses de
acordo com o estgio de progresso e a atividade da leso.
Inmeros sistemas de classificao de leses cariosas j foram propostos na literatura.5 Mais recentemente, os critrios clnicos do ICDAS (International Caries Detection
and Assessment System)6 tm sido os mais comumente
mencionados e internacionalmente aceitos, buscando um
consenso na deteco e avaliao da crie. Informaes
mais detalhadas sobre cada superfcie dentria auxiliam o
clnico na tomada de deciso a respeito do tratamento e
contribuem para o monitoramento de leses cariosas em
consultas de acompanhamento. Independentemente do
sistema utilizado, duas informaes so fundamentais
para a escolha do tratamento mais adequado: a presena
ou no de cavidade; e a atividade da leso cariosa.
Anteriormente, a deteco clnica de envolvimento dentinrio era considerada indicativa da necessidade de tratamento operatrio para impedir o avano da leso cariosa.
Entretanto, considerando as contnuas modificaes que
ocorrem durante o processo carioso e os fatores que determinam a progresso das leses, o primeiro sinal de envolvimento da dentina na radiografia, por exemplo, no deve
mais ser usado como indicao para tratamento invasivo.7
A deteco de leses com caractersticas de atividade
no paciente indicam que ele est doente, ou seja, que
apresenta a doena crie. Nesse sentido, os fatores causadores da doena (dieta, biofilme dentrio, problemas salivares, entre outros) devem ser avaliados e, posteriormente, controlados, a partir da submisso do paciente a um
tratamento.
Quando a leso cariosa ativa no apresentar cavidade,
no h dvidas quanto conduta clnica a ser adotada. O
tratamento deve basear-se no controle do processo de doena, por meio da atuao sobre seus fatores etiolgicos, ou
seja, sobre a higiene, a dieta, o flor e a saliva. O controle
do processo da doena tem como consequncia a parali-

sao da leso. Contudo, leses inativas no tm potencial para progredir e, portanto, no requerem tratamento
para controle do processo carioso.8
Como o controle das leses cariosas est diretamente
relacionado adequada remoo do biofilme dental e ao
controle do desafio cido na superfcie da leso,9 indispensvel a avaliao da possibilidade de controle de biofilme pelo paciente em leses cavitadas. Cavidades cariosas acessveis remoo de biofilme, localizadas em
superfcies livres, podem ser controladas sem a necessidade de uma restaurao. Em superfcies proximais em
contato com o dente adjacente, a leso cavitada tende a
progredir, pela impossibilidade de remoo do biofilme
do interior da cavidade.10 Portanto, h praticamente um
consenso de que leses cariosas cavitadas em proximais
devam ser restauradas. O tratamento restaurador eliminar a cavidade e facilitar a adequada higienizao da
superfcie dentria.10
Alm da impossibilidade de higienizao, existem outras indicaes para o tratamento operatrio de leses cariosas cavitadas. Em situaes em que h risco de fratura
da estrutura dentria remanescente ou envolvimento esttico, ainda que haja possibilidade de remoo do biofilme,
a confeco de uma restaurao provavelmente estar indicada. importante salientar que a atividade da leso cariosa um critrio definidor da necessidade de tratamento
do processo de doena, no entanto, no consegue definir a
necessidade de tratamento restaurador. Leses ativas passveis de higienizao podem ser paralisadas sem o uso de
restauraes, ao passo que leses cavitadas inativas podem
constituir um caso para tratamento restaurador por questes estticas e/ou funcionais (Figura 6.1).
Mtodos de identificao e remoo do tecido
cariado
Uma vez indicado o tratamento restaurador, a remoo de dentina cariada constitui uma das etapas do preparo cavitrio. Em geral, a remoo mecnica com colher
de dentina e brocas em baixa rotao tem sido tradicionalmente realizada na Odontologia. Em um contexto de
mxima preservao da estrutura dentria, o uso de brocas em baixa rotao deveria ser restrito s paredes laterais do preparo cavitrio, enquanto os escavadores, utilizados durante a remoo da leso nas paredes de fundo.11
Tal conduta poderia fornecer paredes circundantes limpas o suficiente para garantir adequado selamento marginal e, ao mesmo tempo, reduziria a remoo desnecessria da dentina saudvel e as agresses ao rgo pulpar.
A dentina cariada apresenta duas camadas. A zona
mais externa, denominada camada de dentina infectada,
necrtica, altamente descalcificada, com cristais irregulares e fibras colgenas irreversivelmente desnaturadas. Internamente a ela, encontram-se a zona de dentina
cariada afetada, com diminuio da formao reticular

Remoo Parcial da Dentina Cariada o 117

Paciente

Com atividade de crie

Sem atividade de crie

Controle do processo de doena


(higiene, dieta, flor, saliva etc.)

Sem necessidade restauradora


Leses no cavitadas
Leses cavitadas com possibilidade de controle
de biofilme

Com necessidade restauradora


Leses cavitadas sem possibilidade de controle
de biofilme
Leses cavitadas com envolvimento esttico
Leses cavitadas em dentes com estrutura fragilizada

oo Figura 6.1
Esquema do processo de tomada de deciso de tratamento de pacientes com leses cariosas.

das fibras colgenas, e cristais de apatita unidos s fibras.


Em uma abordagem contempornea mais conservativa,
apenas a camada mais externa infectada de dentina cariada deve ser removida nas paredes de fundo da cavidade,
sendo preservada a zona mais interna de dentina cariada
afetada. Essa prtica visa paralisao do processo carioso sem prejuzo da vitalidade pulpar e da longevidade das
restauraes.11-13 Entretanto, clinicamente, a identificao
dessas zonas est sujeita a uma avaliao subjetiva.
Assim, novos mtodos para escavao foram introduzidos com o objetivo de auxiliar na remoo mais seletiva da dentina cariada infectada, preservando o
quanto possvel a camada de dentina cariada afetada.
Esses mtodos incluem brocas plsticas e cermicas especficas para remoo de crie, evidenciadores de crie, agentes enzimticos, abraso por ultrassom, abraso
a ar e utilizao de laser.12,14-17
Brocas fabricadas com polmeros (SmartBurs, SSWhite) apresentam dureza superior dentina cariada, porm
inferior dentina saudvel. Isso permitiria a remoo da
dentina cariada, mas no a da dentina saudvel. As brocas
plsticas ainda se propem a remover a camada de dentina
infectada, preservando a dentina cariada afetada. Da mesma maneira, brocas cermicas para escavao (CeraBurs,
Komet-Brasseler) tambm se propem a ser autolimitantes, j que removeriam facilmente a dentina cariada infectada amolecida, mas encontrariam dificuldade em faz-lo
em relao dentina saudvel endurecida. No foram en-

contrados na literatura, at o momento, estudos suficientes


que avaliam as brocas plsticas e de cermica para remoo seletiva de crie.14,15
A abraso a ar com jateamento de partculas de xido
de alumnio tem sido utilizada para remoo de manchamento dentrio e preparo de cavidades rasas. A maior
desvantagem desse procedimento para remoo de dentina cariada que ele remove a dentina saudvel de forma
mais eficiente em relao ao mesmo procedimento sobre
a dentina cariada. Outros tipos de partculas foram, ento, propostos para remoo mais seletiva da dentina cariada, incluindo esferas de vidro, partculas de policarbonato, partculas de vidro bioativo e composto de alumina
e hidroxiapatita,15 e necessitam de maiores estudos. A
abraso a ar no parece afetar o desempenho dos adesivos
dentina.18
A abraso por ultrassom para remoo de crie lana mo de pontas diamantadas e pontas carbide; porm,
h ainda uma carncia de estudos para avaliao de sua
eficcia.15
A remoo qumico-mecnica da crie pode ser obtida
por compostos com hipoclorito de sdio e por produtos
que contenham pepsina. A soluo de hipoclorito de sdio
tamponada com aminocidos degrada as fibras colgenas
da leso de crie j parcialmente degradadas, sendo estas
facilmente removidas com instrumentos manuais sem
corte especialmente desenvolvidos para o sistema (Carisolv, MediTeam Dental). O produto no remove as fibras

118 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

colgenas da dentina saudvel, e, aps sua utilizao, os


materiais passam a apresentar resistncia adesiva similar
dentina cariada afetada e dentina saudvel.19,20 Embora
sua utilizao seja bem aceita pelos pacientes21 e com ela
seja possvel evitar frequentemente a anestesia, o tratamento tende a ser mais longo pelas etapas a serem seguidas, que
incluem aplicao da soluo, escavao da dentina com
diferentes instrumentos, lavagem e repetio das etapas
anteriores at que a dentina cariada seja removida.15
A remoo qumico-mecnica por meio da utilizao
de compostos de pepsina (SFC-VII, 3M-ESPE) seria mais
seletiva na afinidade com as fibras colgenas desnaturadas
da dentina cariada do que com os compostos de hipoclorito.22 Para evitar remoo excessiva da dentina, so utilizados instrumentos manuais plsticos, com dureza menor
que a dentina saudvel e maior que a dentina cariada infectada. Maiores estudos clnicos e laboratoriais se fazem necessrios para avaliao do desempenho da remoo qumico-mecnica por meio de compostos de pepsina.15
Substncias evidenciadoras de crie foram propostas,
incluindo a fucsina e o vermelho cido em propileno-glicol. A remoo de crie guiada pelos corantes, entretanto,
apresenta resultados falso-positivos. As solues no so
seletivas para dentina infectada, e a dentina saudvel da
juno amelodentinria e da parede pulpar profunda so
coradas pela fucsina e pelo vermelho cido23-25 (Figuras
6.2 e 6.3). O uso de substncias evidenciadoras pode, ento, ocasionar uma remoo excessiva e desnecessria
dos tecidos durante a escavao.
A remoo de crie guiada pela fluorescncia (FACE)
foi proposta com o intuito de diferenciar clinicamente a
dentina cariada infectada da afetada. Diversos microrganismos orais produzem porfirinas que fluorescem na fra-

o vermelha do espectro de luz visvel, de tal forma que


a dentina cariada infectada apresenta fluorescncia vermelho-alaranjada. Utilizando pea de mo em baixa rotao com ponta de fibra ptica que emite luz violeta e
filtro amarelo para visualizao pelo operador, as reas
que exibissem fluorescncia vermelho-alaranjada seriam
identificadas e removidas com broca pelo profissional. O
mtodo demandaria menos tempo de trabalho, porm
parece acarretar excesso de escavao de tecidos durante
a remoo da dentina cariada.26,27
A remoo de crie guiada pela fluorescncia induzida
pelo laser de rbio (laser Er:YAG e laser Er,Cr:YSGG) tem
sido investigada, sendo os equipamentos Diagnodent e
Key III (KaVo) avaliados para esse fim. As desvantagens
relatadas incluem dvidas quanto a fatores como efetividade do laser, maior demanda de tempo para a escavao,
possveis alteraes nos tecidos dentrios e danos polpa.16,28 Alguns autores consideraram apropriada a remoo
da dentina infectada, assim como a menor remoo de
dentina saudvel.29 Entretanto, o desempenho dos adesivos
na dentina irradiada ainda controverso.15
Neves e colaboradores15 avaliaram a adeso aps remoo de crie por escavao convencional com brocas de
tungstnio em baixa rotao, brocas cermicas especficas
para escavao, abraso por ultrassom, dissoluo qumica
por agentes enzimticos (hipoclorito de sdio e pepsina),
evidenciadores da crie base de fucsina e laser de rbio.
Os autores concluram que a resistncia adesiva no parece
ser diretamente afetada pelo mtodo de escavao de crie
em questo.
A utilizao de brocas o mtodo mais tradicional de
remoo de tecido cariado, contudo o menos seletivo
para diferenciao entre as duas zonas da dentina caria-

oo Figura 6.2

oo Figura 6.3

Dente hgido com a dentina circumpulpar profunda evidenciada aps


uso de vermelho cido, A, o que est associado ao menor nvel de
mineralizao desse tecido, como demonstrado na imagem back-scattered elctron, B.
Fonte: Henz.24

Dente com leso de crie dentinria. Dentina cariada e dentina circumpulpar profunda (hgida) evidenciadas pelo uso de vermelho cido. possvel observar a unio das duas zonas coradas (dentina cariada e hgida).
Fonte: Henz.24

da, alm de acarretar a remoo excessiva do tecido dentrio. Os demais mtodos que tm sido estudados apresentam resultados ainda inconclusivos. O uso da colher
de dentina na remoo da crie na parede de fundo da
cavidade ainda parece ser o mtodo de escolha por oferecer a melhor combinao de eficincia (tempo dispendido) e eficcia (quantidade de dentina removida).30,31
Adeso dentinria e remoo parcial de tecido
cariado
Em geral, aceita-se que a dentina cariada apresenta
menor resistncia adesiva do que a dentina saudvel.32-35
A resistncia de unio dos adesivos dentina cariada
inversamente proporcional maior profundidade dentro
da prpria leso de crie, sendo que a dentina infectada
apresenta menor resistncia adesiva do que a dentina afetada.36 Alguns estudos in vitro demonstraram adeso similar tanto na dentina saudvel quanto na dentina cariada afetada residual aps escavao,32,33,37 enquanto outros
encontraram menor adeso na camada de dentina afetada quando comparada dentina saudvel.38,39 Recomenda-se a remoo da zona de dentina cariada infectada
tambm pelo comprometimento da adeso; entretanto, a
adeso camada de dentina cariada afetada considerada mais controversa.14 Apesar da incompleta adeso
dentina cariada, a hipersensibilidade ps-operatria reduzida pela baixa permeabilidade da dentina cariada.40,41
Recomenda-se, ento, remoo completa da dentina cariada infectada das paredes laterais do preparo e remoo
seletiva das paredes axial e pulpar.42
Os resultados apresentados anteriormente so baseados em estudos laboratoriais. sabido que estudos in vitro
e in situ apresentam informaes importantes, porm estudos clnicos so soberanos na avaliao do desempenho
de materiais ou procedimentos restauradores. Estudos clnicos de remoo incompleta de tecido cariado, com longo tempo de acompanhamento, demonstram que a remoo total da dentina cariada das paredes circundantes
suficiente para garantir a longevidade das restauraes.43,44
Essa eficcia do selamento das margens em esmalte tambm pde ser demonstrada no estudo clnico que avaliou
restauraes Classe I e II em resina de macropartculas
fotopolimerizadas por luz ultravioleta.45 Da mesma forma, o selante de fssulas e fissuras, originalmente aplicado apenas com finalidade preventiva, passou a ser indicado tambm com finalidade teraputica visando a controlar
leses no cavitadas atingindo dentina. Estudos tm demonstrado que leses cariosas oclusais atingindo dentina
no progridem sob o selante, desde que a integridade marginal do selante esteja preservada.46-49
Alm disso, os estudos laboratoriais trabalham com o
substrato ideal, que a dentina saudvel. Entretanto, esse
substrato convenientemente normal diferente do substrato encontrado aps escavao da dentina in vivo, que

Remoo Parcial da Dentina Cariada o 119

apresenta, frequentemente, reas de dentina esclerosada e


roda, resqucios de dentina cariada infectada e afetada,
alm da prpria dentina saudvel.14
Evidncias cientficas sobre a remoo
de tecido cariado
Historicamente, atribuem-se s restauraes dois objetivos principais: a eliminao do agente microbiano que
infecta os tecidos dentrios; e a recomposio da estrutura dentria destruda. Assim, a eliminao da dentina
cariada foi inicialmente considerada uma condio imprescindvel ao controle do processo carioso. Tradicionalmente, nas etapas iniciais do procedimento restaurador, preconiza-se a remoo de todo o tecido cariado,
at a obteno de uma dentina com caractersticas clnicas semelhantes s da dentina saudvel no que concerne
sua dureza. J em 1908, ao idealizar uma sequncia lgica
de procedimentos para a confeco do preparo cavitrio,
Black 50 sugeriu que a cavidade estaria adequadamente
limpa e pronta para receber o material restaurador quando apresentasse resistncia sondagem suficiente para
promover o grito da dentina, alm de colorao semelhante da dentina hgida.
Estudos das dcadas de 1950 e 1960 demonstraram
que a remoo de tecido cariado baseada nos critrios de
dureza no elimina a contaminao bacteriana e que no
h relao entre a dureza do tecido e o seu nvel de contaminao. Macgregor e colaboradores,51 ao avaliarem o
crescimento bacteriano aps remoo total de dentina
amolecida, demonstraram que 51% das cavidades tratadas apresentaram colnias bacterianas viveis. Whitehead
e colaboradores,52 utilizando a mesma metodologia, demonstraram que a dentina, embora dura, apresentava
crescimento microbiano em 75,5% dos dentes decduos e
49,5% dos dentes permanentes tratados. Shovelton,53 ao
investigar a relao entre consistncia da dentina e presena de microrganismos, realizou a remoo do tecido
cariado em 102 dentes, de modo que a dentina remanescente pudesse ser classificada em dura, coricea ou amolecida. O autor observou que 36% dos dentes com dentina
dura apresentaram contaminao bacteriana, ao passo
que 39% dos casos com dentina coricea e 28% dos dentes
com dentina amolecida apresentaram-se livres de microrganismos.
Os estudos descritos at o momento quantificaram a
presena bacteriana por meio da tcnica do cultivo. Mais
recentemente, utilizando uma tcnica de Biologia Molecular denominada hibridizao in situ, Banerjee e colaboradores54 quantificaram a populao total de bactrias
viveis em camadas de dentina nas profundidades superficial, mdia, profunda e avanada, sendo a ltima composta de dentina endurecida normalmente mantida na
cavidade aps a realizao do preparo cavitrio. Uma
grande quantidade de bactrias foi encontrada em todas

120 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

as profundidades, inclusive na camada de dentina considerada hgida. Esse achado refora a ausncia de relao
entre aspecto clnico e nvel de contaminao.
Com base nesses estudos, conclui-se que a dureza do
tecido dentinrio no um parmetro confivel para a determinao da presena bacteriana e que a remoo de
dentina cariada guiada pelo critrio clnico convencional
de dureza no garante ausncia de microrganismos. Seus
resultados nos permitem, ainda, inferir que a manuteno
de bactrias sob restauraes, o que ocorre rotineiramente
na prtica odontolgica, no provoca seu insucesso clnico.
A remoo de dentina cariada uma etapa crtica durante o tratamento restaurador de leses profundas de
crie. Nessas situaes, a remoo de toda a dentina cariada aumenta significativamente o risco de exposio
pulpar.55-57 A discusso sobre a quantidade de tecido que
deve ser removida para evitar a exposio pulpar no
nova. Em 1859, John Tomes58 escreveu: melhor que
uma camada de dentina descolorida seja deixada para
proteger a polpa em vez de correr o risco de sacrificar o
dente. Contudo, em 1908, Black50 discordou, alegando
que muitas vezes existe a questo a respeito de a polpa
ser ou no exposta quando todo o tecido cariado localizado sobre a polpa for removido (...) melhor expor a polpa
do dente do que deix-la coberta somente com dentina
amolecida. Estudos recentes, no entanto, tm demonstrado um mau prognstico de sobrevida pulpar aps exposio durante remoo de tecido cariado.57,59 A preocupao com a manuteno da vitalidade pulpar em leses
profundas de crie incentivou o desenvolvimento de tcnicas operatrias mais conservadoras, baseadas na remoo incompleta de dentina cariada.
So apresentadas a seguir tcnicas propostas para remoo parcial ou mesmo no remoo da dentina cariada.

avaliado foi dente sem exposio pulpar com vitalidade e


sem zona radiolcida apical.57 Essa tcnica, embora mais
conservadora, apresenta algumas desvantagens associadas
necessidade de uma segunda consulta para reabertura da
cavidade e escavao final, as quais incluem o risco de o
paciente no retornar para a concluso do tratamento, com
degradao ou perda do material provisrio e consequente
progresso da leso; risco de exposio pulpar durante a
remoo do material provisrio ou escavao final; maior
tempo e custo necessrios ao tratamento; e desconforto
adicional ao paciente.61
Capeamento pulpar indireto com dentina
cariada subjacente
Realizado principalmente em dentes decduos, o capeamento pulpar indireto com dentina cariada subjacente baseia-se na escavao da maior quantidade possvel de
dentina cariada sem que ocorra a exposio pulpar.62
Nessa tcnica, apenas uma fina camada de dentina cariada deixada sobre a polpa, sendo que a reabertura da cavidade no necessria. Um estudo que avaliou esse tipo
de capeamento pulpar indireto realizado em dentes decduos demonstrou uma taxa de sucesso de 88% aps cinco
anos de acompanhamento.63
Remoo parcial de dentina cariada em leses
profundas de crie em dentes permanentes
Trata-se da remoo incompleta de dentina cariada e
confeco da restaurao definitiva em sesso nica, ou
seja, da manuteno proposital e permanente de dentina
desmineralizada sob restauraes. A diferena desse mtodo para o capeamento pulpar indireto citado anteriormente a quantidade de tecido cariado deixado sobre a polpa
(Figura 6.4). Aqui, promove-se a remoo completa da

Tratamento expectante
O tratamento expectante a alternativa convencional,
ainda que conservadora, para o tratamento de leses profundas de crie, no qual a dentina cariada totalmente removida pelos critrios clnicos usuais, porm a escavao
feita em duas etapas.55 Na primeira, realiza-se a remoo
da dentina infectada e desorganizada e promove-se o selamento temporrio da cavidade, sendo que esse ltimo
pode durar de 45 a 60 dias, podendo alcanar seis meses.
Em uma segunda sesso, realiza-se a escavao final, com
remoo da dentina cariada remanescente. O tratamento
expectante objetiva paralisar a progresso da leso e permitir a formao de dentina terciria previamente escavao final.13 Dessa forma, o risco de exposio pulpar fica
reduzido, como demonstrado em diferentes estudos.55-57
Um estudo que avaliou o desempenho do tratamento expectante relatou uma taxa de sucesso de 92% aps 3 a 4
anos de monitoramento.60 Recentemente, um estudo multicntrico observou uma taxa de sucesso de 74% aps um
ano de acompanhamento, quando o desfecho primrio

oo Figura 6.4
Molar permanente com leso profunda de crie submetido remoo
parcial de dentina cariada. Nota-se a presena de tecido cariado na parede pulpar da cavidade.
Fonte: O prof. Jlio Zenkner, Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSC), doutorando em Clnica Odontolgica, com nfase em Cardiologia/Dentstica pela Universidade Federal de
Santa Maria (UFSM), a quem os autores agradecem, contribuiu com a
realizao e a documentao do respectivo caso clnico.

Remoo Parcial da Dentina Cariada o 121

oo Figura 6.5

Molar permanente com leso profunda


de crie submetido remoo parcial de
dentina cariada. Radiografias interproximais realizadas imediatamente aps remoo parcial de dentina cariada, A,
aps 3, B, 5, C, e 10 anos, D. Observam-se a reduo da zona radiolcida abaixo
da restaurao e o aumento da radiopacidade da dentina subjacente. A radiografia periapical aps 10 anos evidencia a
ausncia de danos pulpares decorrentes
da manuteno de dentina cariada sob
restaurao, E.

E
C

Fonte: Maltz e colaboradores.44

Sobrevivncia

Sobrevivncia

Completo (88%)

RPDC (91%)

0,8
0,9

TE (69%)

0,6
Incompleto (13%)

0,8

0,4
0,2

0,7
0

500
Tempo (dias)

1.000

500
Tempo (dias)

1.000

oo Figura 6.6
A Taxas de sobrevivncia da remoo parcial de dentina cariada (RPDC) e do tratamento expectante (TE) realizados em leses profundas de
crie em dentes permanentes. B Taxas de sobrevivncia do tratamento expectante completo e incompleto no mesmo estudo.
Fonte: Maltz e colaboradores.65

dentina cariada seguindo o critrio clnico de dureza nas


paredes circundantes da cavidade, a fim de permitir adequado selamento. Na parede pulpar, somente a dentina infectada, necrtica e desorganizada, removida, a fim de
evitar maior proximidade do tecido pulpar. A tcnica da
remoo parcial de dentina cariada prev a confeco da
restaurao definitiva na mesma sesso, evitando, assim,
as desvantagens relacionadas reabertura da cavidade,
como ocorre com o tratamento expectante. Embora essa
tcnica tenha sido proposta recentemente para dentes per-

manentes,64 resultados de dez anos de acompanhamento


demonstraram uma taxa de sucesso de 63%, a qual foi considerada satisfatria tendo-se em vista o longo perodo de
acompanhamento e a complexidade das restauraes44 (Figura 6.5). Um estudo multicntrico acompanhou pacientes
com leses profundas de crie por trs anos e observou
uma taxa de sucesso em relao remoo parcial de dentina cariada de 91%, a qual foi significativamente superior
observada no grupo que recebeu tratamento expectante
(69%)65 (Figura 6.6). Esse estudo tambm comparou os tra-

122 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

tamentos expectantes completos (com confeco da restaurao definitiva) com os incompletos. Foi observado
que aqueles pacientes que retornaram para a concluso do
tratamento apresentaram uma taxa de sucesso significativamente maior do que aqueles que permaneceram com o
material provisrio (88% versus 13%, respectivamente) (Figura 6.6). Esse achado evidencia as desvantagens do tratamento expectante associadas necessidade de uma segunda consulta para reabertura da cavidade e escavao final,
conforme relatado anteriormente.
Selamento de leses cariosas sem remoo
prvia de tecido cariado
Diferentemente das tcnicas descritas anteriormente, recomendadas para o tratamento de leses profundas de crie com o objetivo de evitar a ocorrncia de
exposio pulpar, o selamento de tecido cariado tem
sido proposto para leses cariosas de pequena ou mdia
profundidade,43,47,66,67 restritas metade externa da espessura da dentina. Nessa tcnica, nenhuma remoo
de dentina cariada realizada: esse tecido apenas isolado do meio bucal por meio do bloqueio da superfcie
com selantes,47,66,67 ou materiais restauradores.43 Mertz-Fairhurst e colaboradores 43 avaliaram dentes com leses de crie em metade externa da dentina, nos quais
apenas um bisel em esmalte foi realizado antes da confeco de restaurao resinosa. Aps dez anos de acompanhamento, foi observada uma taxa de sucesso de
86%, semelhante quela encontrada no grupo que recebeu remoo total de dentina cariada e restaurao
convencional de amlgama.
Tratamento restaurador atraumtico
Descrito na dcada de 1990, o tratamento restaurador atraumtico (autromatic restorative treatment
ART) uma tcnica de sesso nica desenvolvida originalmente para a restaurao de leses de crie dentinria
em locais sem acesso aos servios odontolgicos convencionais. As restauraes atraumticas foram definidas por Frencken e colaboradores 68 como restauraes
feitas sem a utilizao de instrumentos rotatrios, sem
anestesia, nas quais as camadas mais profundas do tecido cariado so deixadas sob o material restaurador, sendo a determinao da quantidade de dentina a ser escavada guiada pela sintomatologia do paciente. O ART
recomenda a utilizao de cimento de ionmero de vidro para o selamento da cavidade, o qual funciona, nessa tcnica, como material restaurador definitivo, alm
de selante de fssulas e fissuras oclusais. Uma recente
meta-anlise demonstrou taxas de sobrevivncia de 85%
aps trs anos e 80% aps cinco anos para restauraes
atraumticas que envolviam apenas uma superfcie em
dentes permanentes.69 Embora o desempenho clnico
desse tratamento seja menor em restauraes que abran-

gem mltiplas superfcies ou quando o material utilizado o cimento de ionmero de vidro de baixa/mdia
viscosidade,69,70 essa menor sobrevida tem sido atribuda
a limitaes inerentes ao material restaurador.
Independentemente da tcnica utilizada, todas as
propostas de tratamento apresentadas se baseiam no selamento de dentina cariada sob restauraes. O mecanismo para a paralisao das leses est relacionado ao isolamento das bactrias do meio ambiente bucal, ou seja, da
sua fonte de nutrientes. Assim, a fim de garantir a restrio de nutrientes necessria para o sucesso do tratamento, um adequado selamento marginal da cavidade imprescindvel. A falha desse tratamento associada
presena de cavidade cariosa nas margens da restaurao
j foi relatada na literatura.44
Inmeros estudos clnicos, microbiolgicos, radiogrficos e laboratoriais foram conduzidos a fim de avaliar
os efeitos do selamento de dentina cariada sob restauraes e sero apresentados a seguir.
Evidncias clnicas
Uma srie de estudos clnicos tem avaliado as caractersticas da dentina cariada antes e aps o seu selamento.
O tecido selado, inicialmente amolecido, amarelado e
com aspecto mido, assume, ao longo do tempo, caractersticas indicativas de inativao, como consistncia endurecida, colorao escurecida e aspecto seco (Figura
6.7). Essas modificaes clinicamente perceptveis tm
sido consistentemente relatadas na literatura, tanto em
leses cariosas rasas71-73 quanto em profundas.64,74-82
Evidncias microbiolgicas
Um dos primeiros estudos microbiolgicos que avaliaram a contagem bacteriana antes e aps o selamento
de dentina cariada foi a srie de casos conduzida por Besic.83 Aps um perodo de selamento de um ano e meio,
o autor observou que: (1) o processo carioso em dentina
cessa imediata ou gradualmente to logo a cavidade
isolada do meio externo, mesmo que microrganismos
permaneam vivos; (2) as bactrias tendem a se tornar
inativas; (3) em 30% dos casos estudados, foram observadas culturas positivas de estreptococos aps um ano
de selamento; e (4) nenhum dos casos apresentou indcios de progresso de leso.
A partir da dcada de 1970, diversos estudos microbiolgicos foram conduzidos em leses cariosas em metade externa de dentina. Seus autores foram unnimes em relatar a
significativa reduo do nmero de bactrias viveis quando
a leso de crie isolada do ambiente externo, seja por meio
do uso de selantes72,84-88 ou de materiais restauradores.73,89 No
que concerne s leses profundas de crie, estudos microbiolgicos tambm demonstraram uma diminuio expressiva do nmero de bactrias viveis aps o selamento de
dentina cariada por variados perodos de tempo.64,74,76,81,82,90,91

Remoo Parcial da Dentina Cariada o 123

oo Figura 6.7
Molar permanente com leso profunda de crie submetido remoo parcial de dentina cariada. Aspecto clnico
imediatamente aps a remoo parcial de dentina cariada, A, e aps 6 a 7 meses de selamento, B.
Fonte: Maltz e colaboradores.64

Alm desses achados quantitativos, alguns estudos


avaliaram qualitativamente a composio da microbiota
presente antes e aps o selamento de dentina cariada.
Bjrndal e Larsen76 relataram que a maioria dos microrganismos isolados antes da restaurao dos dentes era formada por lactobacilos. Aps quatro a seis meses, houve uma
reduo expressiva de lactobacilos e outros microrganismos tornaram-se predominantes. Os autores demonstraram que a distribuio das espcies bacterianas aps a reabertura das cavidades no representava a microbiota
cariognica tpica de leses profundas de crie.
Diferentemente do estudo anterior, que utilizou a tcnica do cultivo, Paddick e colaboradores92 analisaram a
diversidade fenotpica e genotpica da microbiota selada
sob restauraes por meio de tcnicas da Biologia Molecular. As amostras de dentina coletadas antes do selamento apresentaram, predominantemente, lactobacilos,
estreptococos (S. mutans e S. parasanguinis) e actinomices (A. israelii e A. gerencseriae). Aps cinco meses de selamento, nenhuma dessas espcies bacterianas foi encontrada na microbiota, que, naquele momento, consistia
principalmente de A. naeslundii, S. oralis, S. intermedius
e S. mitis. Segundo os autores, a menor disponibilidade
de nutrientes durante o perodo de selamento ou a relativa simplicidade e homogeneidade desses nutrientes afetou significativamente a microbiota sobrevivente abaixo
das restauraes, a qual se tornou menos complexa do
que aquela constantemente exposta secreo salivar e s
alteraes de pH presentes no ambiente bucal.
Evidncias radiogrficas
Estudos que utilizam a tcnica da subtrao radiogrfica tm sido conduzidos a fim de avaliar a ocorrncia de

oo Figura 6.8
Molar permanente submetido remoo parcial de dentina cariada.
Imagem radiogrfica inicial, A, e subtrao radiogrfica, com sobreposio da radiografia inicial sobre a radiografia de 6 a 7 meses, B.
possvel observar a rea esbranquiada abaixo da restaurao (setas
amarelas), indicando ganho mineral no tecido cariado selado.96
Fonte: Alves e colaboradores.96

modificaes no contedo mineral da dentina cariada


selada. Essa tcnica, baseada na sobreposio de duas radiografias disponveis em formato digital, um mtodo
potencialmente mais sensvel do que a anlise radiogrfica convencional para a deteco de pequenas alteraes
minerais em tecidos duros.93 Um estudo que avaliou pacientes submetidos remoo parcial de dentina cariada
observou um aumento significativo da densidade radiogrfica da zona radiolcida abaixo da restaurao aps 6
a 7 meses de selamento,64 o que indica ganho mineral no
tecido cariado. No foi observada nova modificao aps
um ano e meio94 e aps trs anos95; no entanto, ganho mineral adicional foi detectado aps dez anos de acompanhamento desses pacientes96 (Figura 6.8). Essa radiopacidade maior est de acordo com o aumento de dureza
observado clinicamente.

124 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 6.9
Amostras de dentina coletadas de leso profunda de crie em um molar permanente. Imediatamente aps a remoo parcial de dentina cariada, A, onde se observam a desorganizao do tecido e a presena de bactrias, e aps trs meses de selamento, B, com reorganizao estrutural do tecido, obliterao dos tbulos dentinrios e reduo da contaminao bacteriana.
Fonte: Corralo e Maltz.79

Evidncias laboratoriais
Alguns estudos utilizaram o teste da microdureza
para avaliar as modificaes que ocorrem na dentina cariada aps o seu selamento. Essa tcnica, que s pode ser
empregada em laboratrio, tem sido conduzida aps a
esfoliao de dentes decduos submetidos remoo parcial de dentina cariada. Os estudos disponveis na literatura demonstraram um aumento significativo da microdureza da dentina cariada tratada quando comparada
dentina cariada no selada, o que sugere ganho mineral
aps o tratamento.97,98
Estudos bioqumicos tambm foram realizados para
avaliar a ocorrncia de modificaes na quantidade de
ons presentes na dentina cariada antes e aps o seu selamento. Foi tambm observado aumento da concentrao
de fsforo99 e clcio,77 o que, novamente, indica ganho
mineral no cariado tecido selado.
Anlises microscpicas foram realizadas para avaliar
a organizao estrutural da dentina cariada antes e aps
o seu selamento. Contudo, diferentemente dos testes de
microdureza, esses procedimentos so pautados pelo uso
de uma pequena amostra do tecido dentinrio, o que resultou em sua realizao tanto em dentes decduos77,90
quanto em permanentes.79 Por meio do uso de microscopia eletrnica de varredura (MEV), esses estudos demonstraram a reorganizao estrutural da dentina cariada selada, com obliterao total ou parcial de tbulos
dentinrios (Figura 6.9).

ooCONSIDERAES FINAIS
Vivemos na era da Odontologia Baseada em Evidncias, que associa o uso da melhor evidncia cient-

fica disponvel s experincias do profissional e s preferncias do paciente para a tomada da melhor deciso
frente a cada situao clnica.100 Nesse contexto, evidncias de qualidade, geradas por ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas, alm de estudos laboratoriais que as corroboram, devem prevalecer em
relao s opinies pessoais ou editoriais para a escolha do melhor procedimento. No concernente remoo de tecido cariado, as evidncias disponveis na literatura tm demonstrado que no h motivos para
preocupao quanto quantidade de dentina cariada a
ser removida da parede pulpar das cavidades. A remoo do tecido cariado necrtico e desorganizado da
zona infectada nas paredes de fundo parece ser suficiente, desde que as paredes circundantes da cavidade
estejam limpas o suficiente para assegurar um adequado selamento marginal.
Como pode ser observado por meio do conjunto de
evidncias apresentadas, est claro na literatura que a
dentina cariada, uma vez isolada do meio ambiente bucal, sofre uma srie de modificaes. O aumento do seu
contedo mineral, observado em anlises clnicas, radiogrficas, bioqumicas e nos testes de microdureza e
as modificaes que ocorrem com a microbiota selada
so inequvocas: a leso cariosa, antes ativa, em progresso, tende a se tornar inativa, paralisada. Nos estudos
citados anteriormente, as cavidades foram reabertas por
finalidades metodolgicas, ou seja, para a avaliao clnica da dentina ou para a coleta de amostras do tecido
dentinrio. Na prtica clnica, no entanto, no existem
evidncias que justifiquem a necessidade dessa segunda
sesso, com reabertura da cavidade para escavao final
do tecido cariado.101

Remoo Parcial da Dentina Cariada o 125

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101. Ismail AI, Bader JD. Evidence-based dentistry in clinical practice. J Am


Dent Assoc. 2004;135(1):78-83.

PREPARO CAVITRIO
PARA RESTAURAES DIRETAS:
novas perspectivas
Ricardo Amore

Marcela Rocha de Oliveira Carrilho

Camillo Anauate-Netto

Fbio Dupart Nascimento

Hugo Roberto Lewgoy

Paulo Henrique Perlatti DAlpino

Andra Anido-Anido

Vinicius Di Hiplito

Roberta Caroline Bruschi Alonso

Alejandra Hortencia Miranda Gonzlez

ooINTRODUO
Iniciar o captulo que tem por objetivo abordar as novas perspectivas dos preparos cavitrios falando de Black
parece, alm de bvio e repetitivo, fadado ao fracasso se
considerada a pretenso exposta no ttulo do captulo.
Contudo, lembrar que Greene Vardiman Black (18361915), tambm conhecido como G.V. Black, ou simplesmente Black, foi o primeiro a personalizar uma sequncia
de procedimentos cavitrios de modo a conferir resistncia e proteo ao dente e ao material restaurador significa
reconhecer a importncia histrica desse cientista, que
considerado o pai da Dentstica, pois seus conceitos e ensinamentos so aplicados at hoje com as adaptaes decorrentes das evolues cientficas e tecnolgicas ocorridas no perodo.
A configurao cavitria e a sequncia de procedimentos idealizada por Black1 em 1908 considerava, fundamentalmente, a destruio dental como a doena propriamente dita, e no o seu efeito, visto que pouco se sabia
a respeito da etiologia e, principalmente, das formas de
prevenir a crie. Entretanto, Black1 fez algumas consideraes a respeito da preveno da doena, preconizando
que as margens do preparo cavitrio fossem estendidas

at as reas de relativa imunidade crie, comprometendo todos os sulcos, cariados e no cariados.


Ele destacou, contudo, que o conhecimento do processo de instalao da doena no tardaria e que contribuiria
para que novos conceitos fossem estabelecidos. Falecido
apenas sete anos aps a publicao dos seus conceitos
acerca do preparo cavitrio, Black no vivenciou a comprovao da teoria acidognica de Millr e o reconhecimento da etiologia da crie como uma doena infectocontagiosa e multifatorial, dependente de um hospedeiro
suscetvel que consome frequentemente dieta rica em carboidratos, principalmente a sacarose, colonizado por uma
microbiota especfica capaz de produzir cidos orgnicos
sob ao do tempo, principalmente o cido ltico.
Alm disso, como descrito anteriormente, o autor havia previsto uma evoluo cientfica e talvez tecnolgica,
mas no poderia imaginar a extenso desses avanos,
com o desenvolvimento de instrumentos cortantes rotatrios e de brocas e pontas diamantadas para a realizao
dos preparos, alm da evoluo dos materiais odontolgicos, principalmente no que se refere s tcnicas de condicionamento cido do esmalte e da dentina. Ele tambm
no imaginava o surgimento de novos biomateriais que
permitem abordagens preventivas, como os selantes, as

130 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

resinas compostas, os cimentos de ionmero de vidro e os


adesivos dentinrios, materiais que revolucionaram os
conceitos do preparo cavitrio e da proteo do complexo
dentino-pulpar.
oportuno destacar que o preparo cavitrio foi inicialmente idealizado tendo somente o amlgama como
material restaurador direto para dentes posteriores. Um
desenho cavitrio com paredes circundantes paralelas
entre si, parede pulpar plana e paralela parede gengival,
ngulos internos ntidos e ngulo xio-pulpar arredondado no seria mais ensinado e realizado at hoje se no
demonstrasse uma relao to estreita e de sucesso com o
amlgama de prata ao longo dos anos.
Durante os cem anos de evoluo dos preparos cavitrios para amlgama, algumas alteraes na sua configurao devem ser lembradas, entre outras, como:
reduo da largura do istmo e paredes proximais convergentes;2
reduo da largura do istmo para um quarto da distncia intercuspdica e paredes da caixa oclusal convergentes;3
largura do istmo para quarto da distncia intercuspdica, mas com paredes circundantes paralelas entre si;4
paredes da caixa oclusal convergentes e ngulos internos arredondados;5
todas as paredes convergentes para oclusal e ngulos
internos arredondados;6
cavidade proximal com mnima extenso oclusal;7
cavidade exclusivamente proximal, sem envolvimento da crista marginal.8
possvel atestar a longevidade clnica do amlgama
de prata como material restaurador utilizado nas diferentes configuraes cavitrias citadas anteriormente sem
recorrer literatura, ou seja, no raro encontrarmos,
por exemplo, restauraes com amlgama de prata com
longevidade clnica de 10, 20, 30 anos ou mais que foram
realizadas em cavidades com paredes circundantes paralelas entre si, parede pulpar plana e paralela parede gengival, ngulos internos ntidos e ngulo xio-pulpar arredondado, ou em cavidades com paredes circundantes
convergentes para oclusal e ngulos internos arredondados. Dente e restaurao podem apresentar vrias configuraes, e cada combinao pode determinar um resultado diferente, tanto no que se refere distribuio das
tenses quanto longevidade clnica propriamente dita.9-13
Talvez seja essa a principal justificativa para o fato de
nunca ter havido uma padronizao nica dos preparos
cavitrios para amlgama.
Quando as resinas compostas foram introduzidas no
mercado odontolgico, em meados da dcada de 1960,
inicialmente eram indicadas apenas para restauraes de
dentes anteriores em funo de suas limitaes mecnicas. Por sua vez, em funo da esttica semelhante ao

dente, rapidamente passaram a ser utilizadas tambm em


restauraes de dentes posteriores. Contudo, essas restauraes demonstravam baixa longevidade clnica decorrente de suas limitaes tanto mecnicas quanto fsicas, agravadas pela configurao do preparo cavitrio,
uma vez que o profissional incorria no erro de realizar o
preparo cavitrio para resina composta como se o estivesse fazendo para o amlgama.14,15
Um preparo clssico para amlgama no correspondia s possibilidades e necessidades das resinas compostas que, por envolverem um procedimento adesivo, possibilitavam um menor desgaste dental. Em tese, no h
preocupao com a forma geomtrica do preparo. ngulos internos arredondados tambm possibilitam menor
desgaste dental, alm de favorecer o relaxamento das cadeias monomricas durante a reao de polimerizao,
contribuindo para o alvio das tenses de contrao geradas.16-19 Alm do amlgama e da resina composta, o cimento de ionmero de vidro completa a pequena lista de
materiais restauradores diretos utilizados atualmente.
Contudo, deve-se considerar que tanto o amlgama
quanto a resina composta e o cimento de ionmero de
vidro podem apresentar falhas decorrentes de suas limitaes e/ou das caractersticas do preparo cavitrio. Um
estudo com 3.455 restauraes mostrou que a ocorrncia
de crie secundria foi a causa mais comum da substituio de restauraes, sendo 36% em restauraes com resinas compostas, 52% em restauraes com cimento de
ionmero de vidro e 41% em restauraes com amlgama
de prata.
A fratura do dente ou da restaurao e a perda da restaurao de resina composta foram as outras duas causas
principais.20 Em outro estudo21 envolvendo restauraes
de amlgama e de resina composta, as causas mais comuns de falhas foram a crie dental (34%) mais comum
em restauraes com resinas compostas e o tratamento
endodntico e a fratura do dente (13%) falha mais comum em restauraes de amlgama e que considerada
a precursora da crie secundria. Mesmo quando a crie
ainda no est presente, a fratura marginal tambm pode
levar substituio prematura da restaurao.22
O dente natural raramente sofre fratura diante de uma
carga mastigatria funcional, pois a sua configurao
otimizada para a distribuio das foras mastigatrias regulares em virtude de sua estrutura e de suas propriedades. Porm, quando o dente recebe uma restaurao, a
incidncia de fraturas aumenta, visto que a remoo de
estrutura dental e o procedimento restaurador alteram a
distribuio das tenses em maior ou menor grau dependendo da extenso e da configurao do preparo cavitrio, alm do tipo de material restaurador.19
A configurao cavitria exerce, portanto, influncia
direta na magnitude das tenses geradas no dente e na
interface dente/material restaurador e, por isso, deve ser

pensada de modo a contribuir para a reduo e dissipao dessas tenses.10,11,14,16,18,19


O profissional deve estar ciente de que a sua atuao
em cada etapa do preparo biomecnico do dente, desde a
remoo da crie at o acabamento das margens de esmalte, pode diminuir os riscos de fratura do dente e determinar a longevidade clnica da restaurao. Todavia, o
elevado ndice de sucesso atingido pelo clnico em suas restauraes no deve torn-lo inflexvel e fechado a novas
perspectivas e conceitos.
A Biotecnologia aplicada tem possibilitado inovaes
na rea da sade de uma forma geral, e na Odontologia
no diferente. Novos mtodos vm sendo aprimorados
para a avaliao das propriedades mecnicas do dente e
dos materiais restauradores. E, no que diz respeito aos
preparos cavitrios, Micro-CT (X-ray microcomputed tomography), mtodos de otimizao da configurao do
preparo cavitrio conjugados ao mtodo dos elementos
finitos tm possibilitado novas reflexes e perspectivas
acerca dos preparos cavitrios.
Este captulo tem por objetivo analisar as novas perspectivas dos preparos cavitrios para dentes posteriores,
considerando, principalmente, os princpios biomecnicos relacionados ao dente e aos materiais restauradores,
bem como os novos mtodos utilizados para otimizao
do preparo cavitrio. No nos ateremos aos preparos cavitrios para dentes anteriores por entender que, para
esse conjunto de dentes, as perspectivas futuras esto
mais relacionadas s mudanas nos materiais restauradores existentes atualmente e/ou ao desenvolvimento de novos materiais. Consideramos para esse posicionamento
diversos fatores, entre eles o fato de o amlgama no ser
indicado para dentes anteriores e o baixo fator-C dos preparos anteriores em relao aos preparos de dentes posteriores. Alm disso, os preparos cavitrios para dentes anteriores j tm como princpio o conservadorismo focado
na remoo do tecido cariado e no acabamento das margens de esmalte, e a preocupao mecnica em dentes anteriores no a mesma quando comparada aos dentes
posteriores.
PRINCIPAIS REQUISITOS DOS PREPAROS
CAVITRIOS
Em tese, o preparo cavitrio deve ser configurado de
modo a remover o tecido cariado; permitir a insero do
material restaurador; possibilitar a reteno e estabilidade do material restaurador; e favorecer e facilitar a dissipao de cargas, minimizando a concentrao de tenso
ao longo da interface dente/material restaurador em virtude dos ngulos agudos ou das diferenas nas propriedades mecnicas dos materiais,12,21 sendo que (a) se as
tenses geradas na interface forem inferiores resistncia
de unio, a deteriorao marginal em uma restaurao

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 131

pode ser reduzida, prolongando, assim, a vida til da restaurao; e (b) um baixo nvel de tenso ao longo da interface tambm poderia reduzir a probabilidade de fratura da restaurao e do dente.
ADEQUAO CAVITRIA PARA
RESTAURAES MINIMAMENTE INVASIVAS
At pouco tempo, o diagnstico da crie era realizado
visando deteco de cavidades, e o tratamento consistia, simplesmente, na restaurao dessas leses, resultando, assim, em uma abordagem sintomtica da doena.
Mais recentemente, a aplicao de um protocolo bsico
de atendimento que inclui a avaliao dos ndices de placa bacteriana e sangramento gengival, alm do ndice de
sacarose por meio do inqurito da dieta, ganhou importncia decisiva para a avaliao individual do risco de
crie, anlise e controle dos fatores etiolgicos, as decises sobre as medidas preventivas a serem tomadas e,
tambm, o plano de tratamento e a periodicidade dos retornos para manuteno da sade. A crie dental tem se
tornado, para muitos indivduos, um processo de progresso vagarosa com potencial para remineralizao das
leses iniciais, e o principal requisito para isso o diagnstico precoce da doena, que pode possibilitar, em
muitos casos, o seu tratamento no invasivo.
Com a evoluo da filosofia preventiva ao longo dos
anos, o preparo, que tinha como ponto de partida um tero
da largura intercuspdica, passou para um quarto, e, atualmente, com o desenvolvimento de pontas ultraconservadoras, pode chegar a um nono da distncia intercuspdica.23 O
desenvolvimento das resinas compostas na metade da dcada de 1960 associado aos avanos constantes dos sistemas
adesivos a partir da dcada de 1980 tambm foram decisivos
para a mudana da conduta restauradora.23-25
Os avanos citados possibilitam que, em cavidades incipientes, a adequao cavitria seja focada na remoo
do tecido cariado e no acabamento das margens de esmalte, condio que preserva estrutura dental sadia. Dessa forma, a resistncia do dente pouco afetada, e a longevidade da restaurao pode ser aumentada. Alm disso,
a possibilidade de desgaste superficial menor, pois, via
de regra, no h contato cntrico do dente antagonista
nas reas restritas de cicatrculas e fissuras.23-25 A Figura7.1 apresenta a remoo do tecido cariado em esmalte
com ponta ultraconservadora.
importante destacar que as cavidades preventivas e
conservadoras podem ser restauradas com amlgama, resina composta ou cimento de ionmero de vidro, associado ou no ao selante de fssulas e fissuras, dependendo
da extenso das reas envolvidas, como demonstrado nas
Figuras 7.2 a 7.4
O esmalte dental corresponde estrutura mais mineralizada do corpo humano. Em funo dessa alta

132 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 7.1
Ponta diamantada ultraconservadora 1191F posicionada no sulco principal ocluso-lingual
para a remoo do tecido cariado em esmalte. A largura do preparo pode ficar at um
nono da distncia intercuspdica.

oo Figura 7.2

oo Figura 7.3

oo Figura 7.4

Restauraes conservadoras com amlgama


de prata em pontos nas faces oclusal, vestibular e mesial, preservando maior quantidade
de estrutura dental sadia.

Restauraes conservadoras com resina composta em preparos minimamente invasivos


nos dentes 37 e 36.

Restaurao conservadora com cimento de


ionmero de vidro no dente 36.

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 133

quantidade de componentes inorgnicos, ele considerado impermevel, bom isolante trmico e eltrico, altamente resistente ao desgaste, porm, frivel. Sob esforos mastigatrios, o esmalte s no fratura em funo
da resilincia da dentina, estrutura menos mineralizada
que absorve as foras recebidas pelo esmalte portanto,
essas estruturas se completam. Por esse motivo, em uma
restaurao, quando a dentina perdida, ela deve ser
substituda por um material que funcione bem, como
uma dentina artificial. Alm das resinas compostas, os
cimentos de ionmero de vidro desempenham bem esse
papel. Na Figura 7.5, pode-se observar a fratura da cspide vestibular do segundo pr-molar superior direito.
Mesmo no sendo a cspide de trabalho, a ausncia de
dentina para absorver as cargas oclusais foi determinante para a fratura da cspide, visto que o amlgama
no desempenha o papel de dentina artificial. No h
configurao cavitria que consegue solucionar os pro-

blemas relacionados alta concentrao de tenses


diante da indicao imprecisa do caso, como observado
nas figuras.
comum observarmos leses de crie com mnima
abertura oclusal, mas com destruio dentinria maior
(Figura 7.6). Isso ocorre em virtude das diferenas de
grau de mineralizao e nveis de carbonatos entre as
duas estruturas.
Na Figura 7.6, pode-se observar tambm que, na face
oclusal, a progresso da crie de esmalte e dentina ocorre
em forma de cones sobrepostos com bases coincidentes
na regio do limite amelodentinrio.
Como a destruio dentinria maior, h casos em
que a abertura do esmalte oclusal deve ser aumentada, a
fim de possibilitar o acesso de curetas e brocas esfricas
destinadas remoo total da crie. O acesso leso de
crie um dos fatores determinantes da extenso do preparo cavitrio. Por sua vez, se uma mnima abertura do

oo Figura 7.5
Fratura da cspide vestibular do dente 15 com restaurao extensa de amlgama realizada h 12 anos. Com o
aumento da perda de estrutura dental, o dente se torna menos resistente e com alta concentrao de tenses.
Como o amlgama no confere resilincia adequada ao esmalte, a alta concentrao de tenses determinou a
fratura da cspide.

oo Figura 7.6
Figura ilustrativa demonstrando a evoluo da crie oclusal em esmalte e dentina. Nota-se a formao de cones
com as bases voltadas para o limite amelodentinrio.

134 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

esmalte for suficiente para que o clnico acesse toda a extenso da crie de dentina, deixando as paredes de esmalte socavadas e sem suporte, uma restaurao conservadora poder ser realizada com cimento de ionmero de
vidro ou resina composta, como demonstrado no caso
clnico a seguir. Nessa situao clnica, o amlgama no
seria bem indicado, pois no suporta margens finas e no
demonstra resilincia a ponto de sustentar a estrutura remanescente de esmalte sem suporte dentinrio.

CASO CLNICO
A Figura 7.7 apresenta um caso clnico de remoo
de crie.
As cavidades de classe II com envolvimento oclusal e
proximal, porm sem o comprometimento da crista marginal transversal, chamadas normalmente de cavidades
tipo tnel, podem ser tratadas de forma conservadora e
restauradas com resinas compostas. Para isso, alm de
acesso leso de crie, a adequao cavitria deve con-

oo Figura 7.7 Caso clnico


A Dente 46 com crie aguda na face oclusal. Observa-se remanescente de selante no sulco ocluso-vestibular. B Foto ampliada do dente 46
destacando a crie aguda. C Abertura inicial em alta rotao com a ponta diamantada 1012. D Abertura mnima do esmalte criando acesso para
a remoo da crie de dentina. E Remoo da crie de dentina com broca esfrica carbide em baixa rotao. Observa-se a inclinao da broca,
removendo dentina cariada abaixo do esmalte ntegro. F Condicionamento com cido ortofosfrico 37%. G Aplicao do sistema adesivo. H Caso
clnico finalizado aps restaurao com resina composta.

oo Figura 7.8
Ilustrao de cavidade tipo tnel antes e aps a adequao cavitria.
Em situaes como esta, a cavidade s pode ser restaurada com cimento de ionmero de vidro ou resina composta.

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 135

J
oo Figura 7.9 Caso clnico de cavidade tipo tnel
A Dentes 24 e 25 restaurados com resina composta. As setas apontam para infiltraes de crie nas faces
oclusal e proximal do dente 24. B Dentes 24 e 25 aps a remoo das restauraes insatisfatrias. Observa-se o remanescente de crie do dente 24 se estendendo em direo proximal. C Adaptao de uma tira de
matriz circunferencial entre os pr-molares para proteo da face mesial do segundo pr-molar, durante a
remoo da crie distal do primeiro pr-molar. D Broca esfrica carbide em baixa rotao posicionada para a
remoo da crie que se estende de oclusal para proximal. E Vista oclusal aps a remoo da crie. F Imagem
mostrando a comunicao ocluso-proximal aps a remoo da crie. G Montagem do sistema matriz para a
restaurao da cavidade em tnel. H Condicionamento com cido ortofosfrico. I Aplicao do sistema adesivo. J Restauraes finalizadas.

136 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

servar remanescente de crista marginal transversal que


justifique a sua preservao,26-28 como ilustrado na Figura
7.8 e na sequncia clnica de cavidade tipo tnel representada pela Figura 7.9.
CASO CLNICO DE CAVIDADE TIPO TNEL
oportuno destacar que as principais vantagens das
restauraes conservadoras so a preservao de estrutura dental sadia, menor possibilidade de incidncia de esforos cntricos, melhor distribuio das cargas oclusais,
menor risco de infiltrao e recidiva de crie, alm da
preveno de crie secundria nas demais regies de cicatrculas e fissuras.29
PREPAROS CAVITRIOS COM LARGURA
MAIOR QUE UM QUARTO DA DISTNCIA
INTERCUSPDICA
Preparo cavitrio para amlgama
Quando a leso de crie maior ou quando o tamanho final da cavidade largo em relao ao tamanho da
coroa dental, as consideraes acerca da distribuio das
cargas oclusais bem como da manuteno da integridade
marginal e do dente como um todo ganham grande importncia no momento da realizao do preparo cavitrio e, tambm, da restaurao.27
Como descrito anteriormente, o dente hgido raramente sofre fratura diante de uma carga mastigatria
funcional, pois o dente natural configurado para a distribuio das foras mastigatrias regulares em virtude
de suas estruturas e de suas propriedades. Entretanto,
quando a estrutura dental destruda pela crie ou por

trauma, a sua funo original precisa ser restaurada, e,


quando a restaurao realizada, a distribuio das tenses modificada, podendo expor o dente a concentraes de tenses indesejveis ao longo da estrutura dental
e da restaurao.19
Para o mesmo dente e sob mesmas condies de carga, a gerao de tenses mais dependente da distncia
intercuspdica do que da convexidade vestibular e lingual.19 Da mesma forma, quanto maior a largura do istmo
em preparos oclusais para amlgama, menor a resistncia
mecnica do dente.
Preparos cavitrios mais largos e profundos provocam sensvel reduo da resistncia da estrutura dental,
pois a distribuio das cargas oclusais no equilibrada,
independentemente do material restaurador.31-33
Todavia, interessante, do ponto de vista mecnico,
que a profundidade do preparo para amlgama se estenda at a dentina, estrutura que oferece resilincia ao material restaurador. Alm disso, atinge-se, assim, uma espessura mnima de amlgama de 1,5 a 2 milmetros,
suficiente para resistir s cargas mecnicas funcionais.
Nas Figuras 7.10 e 7.11, podem-se observar restauraes
de amlgama que foram perdidas por falta de reteno,
uma vez que a largura do preparo muito maior do que a
sua profundidade. No deve ser descartada a possibilidade de fratura do amlgama, visto que a profundidade da
parede pulpar, ainda em esmalte em alguns pontos, no
possibilita um volume mnimo de amlgama que confira
restaurao resistncia s cargas funcionais. Alm disso, o esmalte presente na parede pulpar no oferece resilincia adequada para absorver as cargas que incidem
sobre o dente.

oo Figura 7.10

oo Figura 7.11

Dente 26 com perda da restaurao de amlgama por


falta de reteno. Observa-se tambm a presena de
crie proximal avanando em direo axial.

Dente 46 com perda da restaurao de amlgama por


ter largura maior que a profundidade. Nota-se que h
esmalte em alguns pontos da parede pulpar.

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 137

Quando a crie acometer a fssula central com pouca


extenso msio-distal, at a regio dos istmos, as paredes
circundantes mesial e distal podem ser paralelas entre si,
acompanhando a inclinao dos prismas de esmalte.
Por sua vez, quando a crie oclusal atingir em extenso msio-distal as fssulas de mesmo nome, o preparo,
tambm acompanhando a orientao dos prismas de esmalte, dever ser configurado com pequena expulsividade, em torno de 10 a 15 (Figura 7.12).
Em 2011, Versluis e Versluis-Tantbirojn19 compararam, pelo mtodo dos elementos finitos, a distribuio
das tenses em pr-molares mantidos ntegros e restaurados com amlgama e resina composta. A cavidade para
amlgama foi configurada tendo paredes circundantes
paralelas entre si e perpendiculares a uma pulpar plana e
com ngulos internos ntidos. A largura da cavidade foi
metade da distncia intercuspdica. O preparo para a restaurao com resina composta foi similar, porm com
ngulos internos arredondados.
Os resultados mostraram que, em virtude da preparao cavitria, o dente perde estrutura importante na dissipao das cargas oclusais. Como o amlgama no adere
estrutura dental, a distribuio das tenses menor,
pois o tecido dental perdido ou removido no substitudo, comprometendo a rigidez da estrutura dental e au-

oo Figura 7.12
Imagem ilustrativa mostrando o posicionamento da broca com
inclinao de 10 a 15 para a configurao da parede circundante proximal quando a crie se estende at a fssula proximal com o objetivo de acompanhar a orientao dos prismas
de esmalte da regio. direita, a broca posicionada paralelamente ao longo do eixo do dente, tambm acompanhando
a orientao dos prismas de esmalte quando a extenso msio-distal da crie menor, atingindo a regio do istmo.

oo Figura 7.13

oo Figura 7.14

Ilustrao da configurao cavitria para amlgama utilizada no


estudo de Versluis e Versluis-Tantbirojn,19 com largura de metade da distncia intercuspdica, paredes paralelas entre si e
ngulos internos ntidos.

Imagem ilustrativa modificada de Verluis e Versluis-Tantbirojn19 mostrando a distribuio das tenses aps restaurao
com amlgama de prata e carga oclusal de 40 N. Observa-se
que no h concentrao de tenses na rea restaurada,
comprovando que o amlgama no participa da absoro
dessas tenses. As reas em cinza e amarelo localizadas nas
margens de esmalte, no assoalho da parede pulpar e nos
ngulos ntidos correspondem s reas de maior concentrao de tenses, e estas vo sendo atenuadas nas reas de
laranja para marrom.

138 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

mentando a sua predisposio fratura. Nesse estudo,


observou-se uma alta concentrao de tenses no esmalte
e na dentina, principalmente nas margens cavitrias, no
assoalho da parede pulpar e nos ngulos internos formados entre as paredes circundantes e a parede pulpar,
como ilustrado nas Figuras 7.13 e 7.14.
As paredes circundantes vestibular e lingual do preparo podem ser paralelas entre si ou ligeiramente convergentes para oclusal dependendo da largura vestbulo-lingual
do preparo e, principalmente, da inclinao das vertentes
triturantes das cspides. O preparo deve ser configurado
de modo que o ngulo marginal de amlgama fique prximo de 90, determinando maior espessura de amlgama
nessa regio de fragilidade das restauraes.12,34

A inclinao das vertentes triturantes das cspides


interfere na configurao das paredes circundantes, sendo que, diante de faces oclusais mais rasas, com menor
inclinao das vertentes triturantes, menos retentivas,
podero ficar as paredes circundantes.
Diante de cspides mais altas e sulcos mais profundos, com maior inclinao das vertentes triturantes, mais
retentivas podero ficar as paredes circundantes vestibular e lingual, e, com essa configurao, os prismas de esmalte ficam paralelos parede da cavidade. Como limite,
pode-se considerar um ngulo cavo superficial de 105 a
115 e um ngulo marginal de amlgama de pelo menos
70, clinicamente adequados para minimizar o risco de
fratura do esmalte.12,34

oo Figura 7.15
Dependendo da inclinao das vertentes triturantes, o preparo cavitrio para amlgama pode ser configurado com paredes circundantes com
maior ou menor convergncia para oclusal com o objetivo de possibilitar um ngulo cavo superficial entre 105 e 115 e ngulo marginal de
amlgama entre 70 e 90. ngulos internos arredondados favorecem a dissipao das tenses sem comprometer a reteno do material
restaurador.

oo Figura 7.16
Imagem ilustrativa de um molar seccionado no sentido vestbulo-lingual mostrando o posicionamento da broca 329 ou 330 para a realizao do preparo cavitrio com paredes convergentes para oclusal e
ngulos internos arredondados.

Essas consideraes, somadas alta concentrao de


tenses em preparos com ngulos internos ntidos, suportam o conceito de uma configurao cavitria para amlgama com paredes convergentes para oclusal e ngulos internos arredondados (Figura 7.15). Eventualmente, dependendo
da inclinao das vertentes triturantes, pode ocorrer das
paredes circundantes ficarem paralelas entre si, mas um desenho com ngulos internos arredondados recomendvel,
pois favorece a dissipao das tenses geradas.18
Cavidades para amlgama com ngulos internos arredondados facilitam a adaptao do material durante a
condensao, permitem uma melhor dissipao de esforos ou tenses durante a mastigao, ao contrrio de
ngulos agudos ou definidos, que em funo da concentrao de esforos nessas reas, criam uma zona predisponente fratura da cspide.27
Pode-se observar na Figura 7.16, com corte no sentido
vestbulo-lingual, a utilizao da broca 329 ou 330 para a
realizao do preparo cavitrio para amlgama com paredes vestibular e lingual convergentes para oclusal e ngulos internos arredondados.
CONFIGURAO DA CAIXA PROXIMAL EM
PREPAROS DE CLASSE II PARA AMLGAMA
A configurao da caixa proximal com paredes laterais ligeiramente convergentes para oclusal, alm de
acompanhar o contorno das faces vestibular e lingual e a
prpria evoluo da crie proximal, determinam reteno e estabilidade ao amlgama. O desgaste dental na regio da crista marginal tambm menor com essa configurao, preservando estrutura dental nessa regio de
relativa fragilidade diante das cargas oclusais.34,35 ngulos internos arredondados auxiliam na dissipao das
cargas mastigatrias, alm de proporcionar maior adaptao do material restaurador.34

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 139

A parede axial deve estar em dentina e configurada


ligeiramente convergente para oclusal, caracterstica que
confere resistncia ao preparo cavitrio por facilitar a
distribuio das tenses e, tambm, por possibilitar volume simtrico de material restaurador na caixa proximal.
Ainda como forma de resistncia, o ngulo xio-pulpar deve ser arredondado, evitando o efeito de cunha e
facilitando a distribuio das tenses nessa regio. Na
Figura 7.17, pode-se observar uma imagem ilustrativa de
um preparo MOD no primeiro molar seccionado no centro da parede pulpar, no sentido msio-distal.
O posicionamento da parede gengival da caixa proximal pode ser estabelecido no momento da total remoo
do tecido cariado, dependendo da extenso da crie proximal e do bom-senso do profissional. Nos preparos com
maior extenso ocluso-gengival, o limite cervical do preparo geralmente posicionado abaixo do contato com o
dente vizinho, porm, sempre que possvel, supragengivalmente. Isso possibilita maior acesso, facilitando o isolamento absoluto, a insero da matriz e a passagem do
fio dental, alm de evitar que a interface dente/material
restaurador fique em contato com o dente vizinho, o que
poderia facilitar futura infiltrao marginal. Nessas situaes, o esmalte do ngulo cavo superficial deve ser aplainado, seguindo a orientao dos prismas.
Contudo, quando a extenso de crie no sentido ocluso-gengival for menor, o preparo pode ser mais conservador, mantendo o limite cervical na regio de contato com
o dente adjacente, opo que preserva mais estrutura
dental, mas requer maiores cuidados quanto restaurao, preveno e preservao, pois essa situao certamente dificultar as manobras de instalao do isolamento absoluto do campo operatrio e a insero do
sistema matriz em funo da presso exercida pela face
proximal do dente vizinho na regio. Com percia e habilidade, o cirurgio-dentista deve, sempre que possvel,

oo Figura 7.17
A imagem em perspectiva permite observar os ngulos internos arredondados com destaque para os ngulos xio-pulpar e xio-cervical.
A parede axial est em dentina e ligeiramente convergente para oclusal e o esmalte cervical, aplainado. Na caixa oclusal, o ngulo pulpo-vestibular tambm arredondado.

140 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 7.18
Imagem ilustrativa de um molar seccionado no sentido msio-distal.
Observa-se um preparo MOD (msio-ocluso-distal) com a parede
cervical mesial posicionada no tero gengival. Dessa forma, deve-se
realizar o aplainamento do esmalte acompanhando a orientao dos
prismas de esmalte. Na distal, a parede cervical foi posicionada na
altura do tero mdio, na mesma orientao dos prismas de esmalte.

optar por essa configurao mais conservadora, superando as dificuldades citadas com o objetivo maior de preservar estrutura dental sadia.
Nesses casos, no se realiza o aplainamento do esmalte, pois os prismas deste esto dispostos na mesma orientao do trmino do preparo (Figura 7.18).
Deve-se considerar ainda o primeiro fator determinante da extenso do preparo cavitrio que justamente
a presena e extenso da crie em esmalte e dentina. Observa-se, na Figura 7.20, que a realizao de um preparo
cavitrio com configurao cavitria semelhante da Figura 7.19 poderia representar maior remoo de dentina
sadia, visto que o remanescente de crie dentinria no
tem a mesma extenso vestbulo-lingual do preparo inicialmente sugerido.
O clnico deve ter a sensibilidade de interpretar todos
os fatores determinantes da extenso do preparo cavitrio, mantendo o preparo com caractersticas retentivas,
mas sem que uma maior quantidade de dentina sadia tenha de ser removida.
Nessas situaes especficas, o desenho cavitrio
pode ser configurado com paredes convergentes para
oclusal, porm com linhas mais suaves e arredondadas, e
sem que o esmalte fique sem suporte dentinrio, como
demonstrado na Figura 7.21.
PREPARO CAVITRIO PARA RESINA COMPOSTA
Embora as propriedades mecnicas das resinas compostas tenham melhorado consideravelmente ao longo
dos anos, a restaurao de dentes posteriores com resinas
compostas se mantm como uma tcnica muito sensvel,
exigindo cuidados antes mesmo da realizao do preparo
cavitrio e da restaurao propriamente dita. Esses cuidados incluem a indicao precisa do caso, a anlise da
ocluso e da higiene do paciente, alm de requisitos im-

portantes para uma restaurao com resina composta,


como a presena de esmalte nas margens cavitrias.
oportuno destacar que, diante de cries incipientes,
o preparo cavitrio para resina composta deve ser focado
na remoo do tecido cariado e no acabamento das margens de esmalte, como j discutido no incio do captulo e
definido com adequao cavitria. Porm, em cavidades
com maior destruio do esmalte e da dentina, o material
restaurador deve, literalmente, restaurar o dente, devolvendo a sua forma, seu contorno e sua funo. Entre as
suas funes, a dissipao das cargas oclusais e das tenses no devem ser esquecidas, da a preocupao com a
biomecnica do preparo cavitrio. Vale lembrar que muitos dos princpios biomecnicos discutidos quando tratamos do preparo cavitrio para amlgama tambm se
aplicam s resinas compostas.
Preparos cavitrios mais largos e profundos demonstram sensvel reduo da sua resistncia,32,33 alm de
maior tenso de contrao e microinfiltrao em virtude
do aumento do fator-C* ou fator de configurao cavitria. Anlises por elementos finitos tm mostrado que a
distribuio das cargas oclusais no equilibrada em cavidades mais largas e profundas.36
As cavidades configuradas com ngulo cavo superfical mais largo demonstram concentraes mais baixas de tenses na superfcie livre da restaurao, resultando em uma melhor integridade marginal.11,12,32,34,37
Assim, paredes circundantes vestibular e lingual configuradas de modo a determinar que o ngulo marginal
de resina composta fique entre 70 e 90 conferem
maior resistncia ao preparo na regio da interface dente-material restaurador. 22
Fator-C ou fator de configurao cavitria relaciona a rea das
superfcies aderidas rea das superfcies livres ou no aderidas
durante a insero e polimerizao das resinas compostas. Quanto
maior o fator-C, maiores as tenses geradas nas paredes cavitrias.

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 141

oo Figura 7.19

oo Figura 7.20

Imagem ilustrativa de um preparo cavitrio com ngulos internos arredondados e paredes convergentes
para oclusal com inclinao que segue orientao das
vertentes triturantes das cspides vestibular e lingual.

Ilustrao mostrando a presena de crie com menor


extenso vestbulo-lingual na altura da parede pulpar. O
clnico deve ter o bom-senso de atenuar as linhas e os
contornos do preparo, preservando estrutura dental sadia.

oo Figura 7.21
Imagem ilustrativa de um molar em perspectiva com
cavidade MO (msio-oclusal) para amlgama. As paredes circundantes so convergentes para oclusal e os
ngulos internos, arredondados. O ngulo xio-pulpar
arredondado auxilia na distribuio das cargas mastigatrias, e a convergncia das paredes vestibular e
lingual da caixa proximal mantida, porm com linhas
mais suaves e arredondadas, semelhante a uma gota,
mas com a parede cervical ou gengival plana.

oo Figura 7.22
A imagem em perspectiva permite observar os ngulos internos arredondados com destaque para os ngulos xio-pulpar. A parede axial est em dentina e
ligeiramente convergente para oclusal.

142 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Uma configurao cavitria com paredes laterais


convergentes para oclusal e ngulos internos arredondados favorece, alm da dissipao das cargas oclusais,
o relaxamento das cadeias monomricas durante a reao de polimerizao, contribuindo para o alvio das
tenses de contrao. Na Figura 7.22, pode-se observar
uma imagem ilustrativa de um preparo MO no primeiro
pr-molar seccionado no centro da parede pulpar, no
sentido msio-distal.
Assim, uma configurao com ngulos arredondados, paredes vestibular e lingual da caixa proximal convergentes para oclusal (em maior ou menor grau, dependendo da extenso vestbulo-lingual da crie), ngulo
xio-pulpar arredondado e parede gengival cncava confere menor concentrao das cargas mastigatrias e
maior dissipao das tenses de contrao.10-12,19,32,34,38
A remoo do tecido cariado com broca esfrica ou
tronco cnica invertida de extremidade arredondada
pode determinar, de forma inespecfica, um preparo cavitrio proximal em forma de gota (Figura 7.23).
Um ponto bastante polmico nos preparos para resina
composta refere-se realizao ou no do bisel cavo-superficial. Quando o bisel da margem de esmalte foi proposto, no incio da dcada de 1970, tinha como principal
objetivo aumentar a reteno em restauraes com resinas compostas, em virtude, principalmente, dos preparos
pouco retentivos em dentes anteriores e da pouca efetividade dos sistemas adesivos utilizados na poca. Ao mesmo tempo, conseguia-se tambm o aumento do selamento marginal das restauraes, pois afastava a margem
restaurada da poro interna do preparo, diminuindo,
assim, a possibilidade de infiltrao e contaminao dessa regio, alm de um resultado esttico mais satisfatrio
pelo efeito dgrad que pode ser criado. Com a evoluo
dos sistemas adesivos ao longo dos anos, a principal funo
do bisel passou a ser o efeito esttico, tendo como coadjuvantes o aumento da reteno e o selamento marginal.
Assim, se por um lado a realizao do bisel cavo-superficial ainda bastante indicada em dentes anteriores
como recurso esttico, por outro, a sua execuo em
dentes posteriores no recomendada, 36,39,40 pois, como
o volume de resina que preenche a rea de esmalte biselado pequeno, h grande risco de fratura diante dos
contatos oclusais com os dentes antagonistas. Alm disso, a realizao do bisel na proximal muito difcil, podendo levar a um aumento do desgaste dental e falta
de uniformidade da rea de esmalte biselada. H, ainda,
o risco de remoo total do esmalte cervical, que muito delgado nessa regio, podendo comprometer o vedamento da restaurao e favorecer a ocorrncia de infiltrao marginal.
Por sua vez, alguns trabalhos tm apontado que o
bisel cavo-superficial pode auxiliar na reduo da tenso de contrao nas margens da restaurao, 37,41 mas

oo Figura 7.23
Configurao cavitria em forma de gota.

preciso ter muito cuidado ao se interpretar esse resultado. Como a reduo das tenses de contrao importante para o sucesso clnico de uma restaurao com
resina composta, pode-se incorrer no erro de interpretar que o bisel cavo-superficial sempre deva ser indicado quando o material restaurador for a resina composta.
Pelos fatores expostos anteriormente, o entendimento
correto deve ser de que, se em determinado caso clnico
o bisel cavo-superficial indicado, ento a sua realizao tambm auxiliar na reduo da tenso de contrao nas margens cavitrias.
Ao contrrio do que foi descrito para o amlgama,
que no demonstra adesividade s estruturas dentais, a
resina composta, alm de possibilitar a realizao de preparos cavitrios mais conservadores, permite maior dissipao das tenses ao longo da estrutura dental. Foi o
que observaram Versluis e Versluis-Tantbirojn19 quando
compararam, pelo mtodo dos elementos finitos, a distribuio das tenses em pr-molares mantidos ntegros e
restaurados com amlgama ou resina composta. A cavidade para resina composta foi configurada tendo largura
de metade da distncia intercuspdica, paredes circundantes paralelas entre si e perpendiculares a uma pulpar
plana e com ngulos internos arredondados (Figura 7.24).
Sem a induo de carga, os resultados mostraram tenses residuais localizadas nas margens da restaurao
com resina composta e nas superfcies de esmalte vestibular e lingual ao redor da restaurao, resultantes das
tenses de contrao de polimerizao, que so dependentes, entre outros fatores, da extenso e da configurao cavitria18,19,38 (Figura 7.25).
Quando uma carga oclusal foi aplicada, a distribuio das tenses aumentou no esmalte e na dentina,
principalmente ao redor da restaurao, ao passo que a

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 143

oo Figura 7.24

oo Figura 7.25

oo Figura 7.26

Imagem ilustrativa modificada da configurao


cavitria para resina composta utilizada no
estudo de Versluis e Versluis-Tantbirojn,19 com
largura de metade da distncia intercuspdica,
paredes paralelas entre si e ngulos internos
arredondados.

Imagem ilustrativa modificada de Verluis e Versluis-Tantbirojn19 mostrando a distribuio das


tenses aps restaurao com resina composta
localizadas nas margens dessa restaurao e nas
superfcies de esmalte vestibular e lingual ao
redor da restaurao. As reas em cinza e amarelo correspondem s de maior concentrao de
tenses, as quais vo sendo atenuadas nas
reas de laranja para marrom e violeta.

Imagem ilustrativa modificada de Verluis e


Versluis-Tantbirojn19 mostrando a distribuio
das tenses aps restaurao com resina composta e carga oclusal de 40 N. As reas em
cinza e amarelo correspondem s de maior
concentrao de tenses, as quais vo sendo
atenuadas nas reas de laranja para marrom e
violeta.

tenso nas superfcies do esmalte permaneceu na subsuperfcie (Figura 7.26).


Em tese, quando nos deparamos com cavidades incipientes para resina composta, o preparo cavitrio focado na remoo do tecido cariado e no acabamento das
margens de esmalte, prevalecendo a preservao de estrutura dental e sem preocupao com o formato geomtrico. Todavia, os resultados apresentados demonstram
que, diante de cavidades mais extensas, so vrios os fatores relacionados ao preparo cavitrio que podem interferir na dissipao e distribuio das tenses residuais e das
cargas mastigatrias, como a profundidade, a largura
vestbulo-lingual, a configurao dos ngulos internos
e do ngulo cavo superficial, e, tambm, a configurao
geomtrica da cavidade.11,19,32,37
Recentemente, novas tecnologias vm sendo aplicadas
na Dentstica com o objetivo de otimizar a configurao
cavitria para diminuir a concentrao de tenses, estabelecendo, portanto, novas perspectivas para os preparos
cavitrios para resinas compostas.
Shi e colaboradores12 utilizaram dois mtodos de otimizao de configurao cavitria (Stress-induced material transformation SMT e Stress-induced volum transformation SVT), implementados em um programa de
elementos finitos com anlise tridimensional com o intuito de minimizar as tenses nos ngulos internos de
restauraes adesivas sob carga oclusal.
Como referncia, foi criada uma cavidade MOD convencional com paredes circundantes paralelas entre si e ngulos

internos arredondados. A largura da cavidade foi padronizada em 3 milmetros (Figura 7.27). Na Figura 7.28, pode-se
observar as reas ao redor da restaurao com maior concentrao de tenses, sob carga oclusal, sendo que, nas reas
demarcadas em vermelho, h mais tenses em relao quelas em amarelo. possvel observar, na Figura 7.29, o novo
desenho cavitrio hexagonal ao redor das reas onde h
maior acmulo de tenses.
A nova configurao cavitria sugerida apresentou ngulo cavo superficial em torno de 100, ngulos internos
arredondados e um desenho hexagonal capaz de reduzir as
tenses na interface dente/resina composta (Figura 7.30).
Entretanto, houve um aumento da largura da cavidade
para dissipar as tenses acumuladas nas margens da restaurao, porm no houve mudana na profundidade da
cavidade, como pode ser observado nas Figuras 7.27 a 7.30,
modificadas de Shi e colaboradores.12
interessante observar que essa configurao cavitria otimizada acompanha a progresso da crie em esmalte e dentina, formando dois cones sobrepostos com
bases voltadas para o limite amelodentinrio, como descrito no incio do captulo (Figuras 7.31 e 7.32).
H, tambm, uma relativa semelhana entre a configurao cavitria hexagonal,12 resultante do processo de
otimizao, e a em forma de gota proposta por Douvitsas.42 Essa configurao tambm semelhante ao desenho em forma de disco ou pires proposto por Nordbo e
colaboradores.43 Contudo, os desenhos em forma de gota
e pires so mais favorveis ao alvio das tenses de con-

144 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 7.27

oo Figura 7.28

Imagem ilustrativa modificada da configurao cavitria para resina


composta utilizada no estudo de Shi e colaboradores12 com largura de
3 milmetros, paredes circundantes paralelas entre si e ngulos internos arredondados.

Imagem ilustrativa modificada de Shi e colaboradores12 mostrando as


reas ao redor da restaurao com maior maior concentrao de tenses, sob carga oclusal.

oo Figura 7.29

oo Figura 7.30

Desenho cavitrio hexagonal envolvendo as reas com acmulo de


tenses sob carga oclusal.

Imagem ilustrativa modificada de Shi e colaboradores12 aps realizao da


nova configurao cavitria para resina composta com formato hexagonal,
ngulo cavo-superficial de 100 e ngulos internos arredondados.

trao,44 pois o fator-C menor em relao configurao otimizada com formato hexagonal.12 Shi e colaboradores12 chamam a ateno para o fato, pois apenas a carga
oclusal foi considerada para a otimizao do preparo cavitrio, sem ter em conta, portanto, as tenses residuais
decorrentes da contrao de polimerizao.
Em outro estudo, Li e colaboradores32 utilizaram a mesma metodologia baseada no crescimento biolgico adaptativo do estudo anterior que associa o mtodo biomimtico de

induo de estresse ao mtodo dos elementos finitos para a


otimizao da configurao cavitria proximal de uma cavidade MOD, tambm em um modelo de pr-molar.
Do mesmo modo que uma configurao cavitria
com paredes paralelas, os resultados mostraram sensvel
reduo da concentrao de tenses na interface dente-material restaurador (69%) quando o desenho inicial foi
otimizado para uma configurao proximal em forma de
T. Na Figura 7.33, pode-se observar uma imagem ilus-

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 145

oo Figura 7.31

oo Figura 7.32

Figura ilustrativa demonstrando a evoluo da crie oclusal em esmalte


e dentina com a formao de dois cones com as bases voltadas para o
limite amelodentinrio.

Figura ilustrativa demonstrando a semelhana entre a configurao dos


cones de progresso de crie no esmalte e na dentina oclusal e a otimizada de Shi e colaboradores,12 com desenho hexagonal.

oo Figura 7.33

oo Figura 7.34

Imagem ilustrativa modificada de Li e colaboradores,32 mostrando as


reas ao redor da restaurao com maior concentrao de tenses,
sob carga oclusal.

Imagem ilustrativa modificada de Li e colaboradores,32 aps realizao


da nova configurao cavitria para resina composta em forma de T.

trativa do modelo do pr-molar com a induo das tenses, ao passo que a Figura 7.34 mostra a cavidade otimizada em forma de T com a proposta de diminuir as
concentraes de tenses.
Atenta-se para o fato de que esse trabalho, assim
como o de Shi e colaboradores,12 no considerou a tenso residual resultante da tenso de contrao. Apenas a
carga oclusal foi considerada para a otimizao do preparo cavitrio.

importante salientar que o processo de otimizao


do preparo cavitrio determina um aumento deste, um
procedimento conflitante com o princpio do conservadorismo. Alis, o conceito de restauraes minimamente
invasivas associado ao diagnstico precoce e ao controle
da atividade de crie so alguns dos fatores que tm limitado a aplicao do contorno otimizado.
Quando da aplicao de uma carga oclusal, as tenses
residuais de contrao tambm devem ser consideradas

146 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

para a otimizao cavitria. Se a deformao causada


pela contrao de polimerizao no for considerada nas
medies experimentais, pode parecer que a rigidez do
dente sempre restabelecida, sem dar qualquer indicao
de que a estrutura dental permanentemente induzida ao
estresse,19 embora as tenses residuais diminuam com o
tempo em funo do relaxamento dos efeitos viscoelsticos e da expanso higroscpica da resina composta, ou
ainda, por conta das falhas na interface adesiva.
Na verdade, dentes e as restauraes apresentam vrias configuraes possveis, e cada combinao afeta, em
maior ou menor grau, a distribuio das cargas oclusais e
a concentraes de tenses. Portanto, as tenses geradas
dependem de vrios fatores, entre eles como e onde a carga aplicada, a anatomia dental que compreende a sua
forma e o seu contorno, alm da combinao dos diferentes tecidos duros dentais.18,38
Com relao s resinas compostas, a carga oclusal
aplicada sobre o dente e sobre a restaurao, o mdulo de
elasticidade, a contrao de polimerizao do compsito
e a consequente tenso desenvolvida por esses mecanismos so alguns dos fatores que podem comprometer a
integridade das restauraes.9-12,32

ooCONSIDERAES FINAIS
Quando fomos convidados pela diretoria do Grupo Brasileiro de Professores de Dentstica para escrever a respeito
dos preparos cavitrios para restauraes diretas e suas novas perspectivas, sabamos que no seria tarefa fcil.
Durante o planejamento do captulo, fomos tomados
por questes que deixavam cada vez mais evidente a
complexidade do tema. Por exemplo: como no falar de
Black, o primeiro a configurar uma cavidade considerando os princpios biomecnicos? Como falar de Black
sem ser bvio e repetitivo, se considerada a pretenso
exposta no ttulo do captulo? E, principalmente, como
abordar um tema que, mesmo aps 104 anos, nunca se
chegou a um consenso?
do nosso entendimento que talvez a principal justificativa para o fato de nunca ter sido viabilizada a padronizao de um nico desenho cavitrio seja o sucesso
clnico das restauraes de amlgama de prata em preparos com as mais diferentes configuraes cavitrias.
H algum tempo, o fim do amlgama vem sendo
anunciado e, em algumas vezes, de forma irnica e incisiva. Simonsen45 publicou, em 1984, Os dias do amlgama
esto certamente limitados; em 1991, o autor publicou A
morte do amlgama e O caixo est aberto e esperando. Em 1995, o mesmo autor escreveu que o amlgama
no deveria mais ser utilizado como a primeira opo de
tratamento tanto em adultos como em pacientes jovens, e
ainda concluiu: finalmente. Em 2008, Wilson46 escre-

veu: o fim do amlgama ser gradual e ocorrer em um


ritmo calculado.
No nos arriscaremos a colocar prazo para o fim do
uso do amlgama, mas evidente a diminuio progressiva da sua indicao e o seu declnio no Brasil e no mundo.
A necessidade do uso do mercrio na formulao do
amlgama de prata, a falta de adeso aos tecidos duros
dentais, a esttica insatisfatria e a constante evoluo
das resinas compostas e dos procedimentos adesivos so
os pilares que tm suportado a sua substituio quase
universal pela resina composta. Entretanto, so poucos os
que realmente contestam a sua eficincia como material
restaurador direto.
Se o fim do amlgama se confirmar, restar apenas
como importante fato histrico por ter sido um material que
por quase 200 anos resolveu com excelncia a questo de
como restaurar de forma direta os dentes posteriores.
Esperamos que o amlgama continue a ser ensinado
nos cursos de graduao em Odontologia e que os estudantes possam conhecer as suas vantagens, alm de adquirir as habilidades essenciais para a realizao de um
preparo cavitrio adequado e uma excelente restaurao
de amlgama.
Lynch e colaboradores40 publicaram, em 2011, um levantamento feito com auxlio da Associao de Professores de Dentstica dos Estados Unidos e do Canad. Os
responsveis pela disciplina de Dentstica de 49 universidades norte-americanas e canadenses responderam a
questes relacionadas utilizao e ao ensino do amlgama e da resina composta em restauraes de dentes posteriores. De acordo com as respostas, 48% das restauraes ainda so realizadas com amlgama de prata. Porm,
para os prximos cinco anos, essa porcentagem dever
ser reduzida para 37%. Vinte e sete universidades (55%)
anteciparam que continuaro a ensinar o amlgama previamente ao ensino da tcnica para restauraes com resinas compostas nos prximos cinco anos; no mesmo
perodo, 21 escolas (43%) afirmaram que iniciaro o ensino do uso da resina composta previamente ao ensino do
amlgama. Curiosamente, 47% (23 escolas) indicam a
realizao do bisel na caixa proximal e 8% (4 escolas) indicam a realizao do bisel na caixa oclusal.
preciso deixar claro que, ao enaltecer as propriedades do amlgama de prata, no estamos, contudo, tentando seguir na contramo do tempo e da modernidade.
Pelo contrrio, indicamos, ensinamos e utilizamos rotineiramente a resina composta para restauraes de dentes posteriores, mas no apenas ela.
Nesse contexto, faamos uma anlise: alm do amlgama, temos apenas a resina composta como material
restaurador direto, pois o ionmero de vidro, em virtude
da sua baixa resistncia mecnica e dificuldade de manipulao, tem indicao limitada como material restaurador, principalmente em cavidades de classe I e II. Se dei-

Preparo Cavitrio para Restauraes Diretas o 147

xarmos de utilizar o amlgama como material restaurador


para dentes posteriores, ficaremos apenas com a resina
composta para todas as situaes clnicas, como para cavidades com grande extenso vestbulo-lingual, quando
no houver esmalte na margem cervical de cavidades de
classe II para pacientes com hbitos parafuncionais,
como o bruxismo, para pacientes com mdio e alto risco
de crie e que resistem adoo de medidas preventivas
que contribuam para o controle da atividade de crie, entre outras.
As principais consequncias da adoo da resina
composta como nico material restaurador direto para
dentes posteriores so a diminuio da longevidade clnica e o aumento da indicao de restauraes indiretas
estticas parciais em dentes posteriores.
ngulos ntidos ou arredondados? Paredes paralelas
entre si ou convergentes para a oclusal? Aplainar o esmalte cervical ou no? Qual o desenho cavitrio ideal? A
princpio, os cirurgies-dentistas realizam os procedimentos da forma como aprenderam com seus professores. Mais experientes, mantm aquilo que podem comprovar por seus prprios resultados clnicos.
O profissional no deve, contudo, ser inflexvel e fechado a novas perspectivas e conceitos, uma vez que novos mtodos de otimizao do preparo cavitrio tm possibilitado novas reflexes e perspectivas acerca do tema.
As ressalvas ficam por conta do aumento do desgaste
dental, condio que se ope ao conceito de preservao
mxima da estrutura do dente. Alm disso, os mtodos
utilizados para a otimizao dos preparos cavitrios tambm devem ser aperfeioados. Cabe ainda considerar,
alm da carga oclusal, a tenso residual decorrente da

contrao de polimerizao, bem como o aumento da


tenso de contrao decorrente do aumento do fator de
configurao cavitria ou fator-C que alguns desenhos
otimizados tm demonstrado.11,12,18,19,32
Paralelamente evoluo dos mtodos de otimizao
e do preparo cavitrio propriamente dito, o resultado ser
pouco efetivo se no for acompanhado pela evoluo das
resinas compostas ou, ainda, pela criao de um novo
material restaurador esttico.
At onde a nossa imaginao pode alcanar, o caminho evolutivo das resinas compostas, passa, provavelmente, pela adesividade estrutura dental, mais precisamente pelo combate degradao da ligao adesiva, o
que no tarefa fcil. Alguns dos mais renomados pesquisadores da rea acreditam que possvel, outros acreditam na necessidade da criao de um novo sistema de
adeso. Ao mesmo tempo, a nanotecnologia, j utilizada
nos principais compsitos odontolgicos, deve continuar
a ser explorada.47 Embora as resinas compostas de baixa
contrao de polimerizao (menos de 1%) j sejam comercializadas, a busca pela estabilidade dimensional
to importante hoje quanto a busca pelo equilbrio e pela
estabilidade da camada hbrida, visto que estudos recentes utilizando o mtodo dos elementos finitos demonstraram que a distribuio das tenses em restauraes
com resina composta hipoteticamente sem contrao de
polimerizao similar distribuio das tenses de um
dente ntegro.19
Se isso realmente acontecer e quando acontecer , poderemos realmente tratar o preparo cavitrio como adequao cavitria e realizar, de fato, somente a remoo do tecido
cariado infectado e o acabamento do cavo superficial.

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PREPARO CAVITRIO
PARA RESTAURAES
ESTTICAS INDIRETAS
Marco Antnio Masioli
Marcelo Massaroni Peanha
Bianca M. Vimercati
Milko Villarroel

ooINTRODUO
As restauraes indiretas tm sido uma possibilidade
de tratamento do elemento dental, sobretudo quando
existe uma grande perda de estrutura. Desde sua introduo, a tcnica de preparo para esse tipo de restaurao
sofreu modificaes, com o intuito de se adequar aos novos materiais, sempre levando em considerao a preservao do dente e a longevidade do conjunto dente-restaurao. O preparo para restauraes indiretas deve fornecer
espessura ideal para que o material restaurador desempenhe bem o seu papel tanto no quesito esttico como funcional. Assim, o preparo dental deve ter caractersticas
que se ajustem a cada caso.
A esttica tem se tornado essencial na sociedade moderna, fazendo desse quesito, antes delegado a um segundo plano, um dos fundamentos que regem o tratamento
odontolgico atualmente. Com isso, novos materiais tm
sido desenvolvidos visando a melhorias nas propriedades
pticas e mecnicas desses tipos de restauraes.1,2
A busca por materiais que devolvessem esttica e naturalidade fez com que os metais perdessem espao para
materiais que permitem a mimetizao da estrutura den-

tal. Por esse motivo, os metais tm sido utilizados basicamente como infraestrutura para restauraes metalocermicas. Os materiais resinosos e, principalmente, os
cermicos tm sido considerados os materiais de escolha
para restauraes indiretas.1,3,4
A escolha do material e o adequado preparo dental
so fatores decisivos para o sucesso das restauraes indiretas. O desgaste excessivo do elemento dental interfere diretamente sobre a reteno da restaurao e na
sade pulpar. Contudo, o desgaste insuficiente poder
gerar sobrecontornos, problemas estticos e periodontais.5 Diversos princpios devem ser levados em considerao para se proporcionar um adequado comportamento biomecnico dessas restauraes diante das
foras mastigatrias e para que danos excessivos no
sejam gerados s estruturas remanescentes. Os princpios biolgicos visam a conduzir os preparos de forma a
trazer o menor prejuzo possvel ao rgo dental e ao
tecido periodontal. Os princpios mecnicos garantem a
reteno e a estabilidade da restaurao mediante os esforos mastigatrios sem que ela frature ou deforme.
Alm disso, consideraes estticas devem ser realizadas quando necessrio. 6,7

150 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

PRINCPIOS BIOLGICOS E MECNICOS


Princpios biolgicos
O princpio de todo tratamento restaurador deve estar relacionado preservao do dente e de estruturas
adjacentes, embora os desgastes dentais com finalidade
prottica apresentem potencial de dano s estruturas envolvidas. Em vista disso, necessrio atentar-se para a
conservao da estrutura dental, a preservao da sade
pulpar e a conservao e manuteno da sade dos tecidos adjacentes.6,7
Conservao da estrutura dental
A preservao da estrutura dental deve ser um dos pilares de todo tratamento restaurador. Durante o preparo
dos dentes com finalidade prottica, importante que
seja realizado o menor desgaste possvel, porm, quando
se trata de restauraes indiretas, determinado desgaste
requerido e, muitas vezes, faz-se necessrio sacrificar a
estrutura dental sadia, j que os materiais restauradores
indiretos exigem espessuras adequadas.8 O desgaste insuficiente pode gerar sobrecontornos, alm de diminuir a
capacidade do material de resistir aos esforos mastigatrios, levando ao fracasso prematuro do tratamento e,
consequentemente, a prejuzos das estruturas dentais
envolvidas. O excesso de desgaste pode gerar prejuzos
reteno da restaurao, danos polpa e perda de resistncia do remanescente dental.
Preservao da sade pulpar
Durante o preparo do dente, evidente que, quanto
menos estrutura for removida, melhor ser o prognstico
para a sade da polpa. O contato da broca com a superfcie do dente gera calor, que pode ocasionar danos reversveis ou irreversveis polpa. Para evitar danos pulpares
pelo excesso de calor, necessria a refrigerao abundante durante todo o procedimento de desgaste. Alm
disso, o uso de brocas novas contribui para diminuir os
danos causados ao rgo pulpar pelo preparo dental,
pois, com o tempo, esses instrumentos passam a apresentar perda da superfcie diamantada ou suas lminas ficam danificadas, levando a sua ineficcia.6
Devemos observar ainda que, quanto maior a extenso do preparo, maior ser o desgaste do dente. Assim,
fcil reconhecer que preparos parciais tendem a ser mais
conservadores do que os totais, os quais devem ser empregados sempre que houver possibilidade.
Conservao e manuteno da sade
dos tecidos adjacentes
Durante o preparo dental, deve-se ter em mente a preservao e a sade dos tecidos adjacentes ao dente que
est sendo preparado. Esse cuidado visa a evitar danos
causados pelo contato da broca com os dentes adjacentes,

os tecidos de suporte e a gengiva marginal, bem como


pela localizao e pela adaptao inadequadas das margens da restaurao.9
O preparo deve acompanhar o contorno gengival nas
faces vestibular, lingual ou palatina e proximal, evitando,
assim, desgastes excessivos nessas regies, e no se estender mais do que 0,5 mm para o interior do sulco gengival,
respeitando o limite do espao biolgico.
As margens dos preparos dentais para restauraes
indiretas podem estar localizadas acima (supragengival),
abaixo (subgengival) ou no nvel gengival. Como critrios
de seleo do tipo de margem a ser utilizada em um preparo, deve-se considerar a integridade dos tecidos circundantes, a capacidade de confeco de uma margem contnua e lisa, a utilizao de materiais compatveis com o
tecido gengival e a demanda esttica do paciente.10
Do ponto de vista periodontal, as margens supragengivais seriam as mais favorveis, pois possibilitam melhor controle da higienizao e do biofilme, facilitam os
procedimentos de moldagem e possuem menor potencial
de irritao aos tecidos adjacentes.9 Porm, para preencher os quesitos mecnicos e estticos, as margens comumente so levadas subgengivalmente. Alm disso, as paredes axiais e cervicais devem sempre se apresentar lisas
e regulares de maneira que permitam uma adequada
moldagem e adaptao da restaurao, mantendo, assim,
uma integridade marginal adequada.
Princpios mecnicos
Os princpios mecnicos so aqueles que dizem respeito estabilidade da prtese aps a cimentao, sem
deformaes e/ou fraturas. Para tal, alguns requisitos devem ser observados com o intuito de garantir o sucesso
do tratamento restaurador.
Reteno e estabilidade
A reteno e a estabilidade so caractersticas que visam a contribuir para a manuteno da prtese sobre o
preparo aps a cimentao, garantindo resistncia ao deslocamento quando submetida a esforos. Podemos considerar a resistncia da pea como reteno ao deslocamento
no sentido axial, ao longo do eixo do preparo, e a estabilidade da resistncia da pea ao deslocamento lateral ou
oblquo. Um preparo com reteno ideal aquele que permite adequada insero da prtese no estgio pr-cimentao e no ato da cimentao e que, ao mesmo tempo, impede deslocamentos durante a funo mastigatria.11
Dessa forma, os preparos devem apresentar ligeira expulsividade, o suficiente para promover um eixo de insero da pea e adequado escoamento do cimento. O excesso de expulsividade prejudica a reteno da restaurao.12
Entre as caractersticas que influenciam diretamente a
reteno, pode-se destacar a altura e a forma do preparo,
assim como as tcnicas de cimentao.

Preparo Cavitrio para Restauraes Estticas Indiretas o 151

Altura e forma do preparo


A adequada reteno e estabilidade do preparo devem
impedir movimentos rotacionais que podem culminar
com o fracasso das restauraes indiretas.13 Quanto
maiores a altura do dente e o paralelismo entre as paredes
do preparo, maior ser a reteno. Por isso, dentes curtos
possuem menores valores de reteno, o que requer que
as paredes do preparo sejam mais paralelas. Em vista disso, podemos considerar difcil estabelecer uma inclinao ideal, podendo o ngulo de convergncia oclusal entre as paredes variar entre 6 e 10, pois este depender
das condies especficas de cada preparo. O ngulo de
convergncia para dentes com coroas curtas deve variar
de 2 a 6 (Figura 8.1), enquanto, em coroas regulares e
longas, pode dispor de uma regio cervical que apresenta
essa inclinao (chamada de primeira inclinao) e de
uma segunda inclinao, prxima ao tero incisal (ou
oclusal), que apresenta uma inclinao maior, podendo
chegar a 10 (Figura 8.2). Essa segunda inclinao, em coroas longas, importante para diminuir a presso hidrosttica que ser exercida sobre o cimento no momento da
cimentao, a qual pode dificultar o ato da cimentao
ou, at mesmo, levar a uma cimentao sem o completo
assentamento da prtese ao dente.12
Em situaes em que as condies ideais de reteno e
estabilidade no podem ser naturalmente obtidas, a confeco de canaletas e sulcos de orientao, feitos nas faces
vestibular e lingual ou distal e mesial do preparo, na mesma direo que a trajetria de insero da prtese, um
recurso que favorece a reteno, pois os sulcos reduzem a
quantidade de trajetrias potenciais de deslocamento.
Embora os sulcos de orientao melhorem a reteno
e a estabilidade da pea, importante lembrar que, quanto mais irregular o preparo, mais difcil o ajuste da restaurao. Em dentes naturais, a presena de sulcos de
orientao contraria o princpio de preservao da estrutura dental (Figura 8.3). Alm disso, o aumento da rea
de superfcie do preparo pode se dar estendendo a margem do preparo subgengivalmente.
Pelo exposto, deve-se considerar que dentes com coroas clnicas muito curtas podem necessitar de retenes
adicionais para promover adequada estabilidade das restauraes, como canaletas ou sulcos em suas faces. Contudo, dentes com coroas clnicas muito longas podem
apresentar preparos com maior expulsividade das paredes axiais no sentido crvico-oclusal. Esses procedimentos possibilitam a promoo de resistncia apropriada
remoo, bem como estabilidade durante o movimento
de rotao da pea. Ao mesmo tempo, permitem adequado escoamento do cimento sobre o preparo.14
Caractersticas da cimentao
O agente cimentante essencial na fixao de uma
restaurao indireta, alm das caractersticas de reteno

oo Figura 8.1
Paredes axiais com menor convergncia.

oo Figura 8.2
Paredes axiais com maior convergncia.

oo Figura 8.3
Sulcos de orientao.

e estabilidade mencionadas anteriormente. A reteno


ficcional do conjunto preparo/cimento/restaurao de
suma importncia e alguns fatores prprios do mecanismo de cimentao interferem na capacidade retentiva da
restaurao, como a aspereza da superfcie e a espessura
da pelcula cimentante.15
A aspereza da superfcie est relacionada ao acabamento adequado do preparo e, embora uma superfcie
extremamente rugosa nos parea vantajosa, ela impediria
uma moldagem adequada durante as etapas de confeco
da restaurao. Outra caracterstica essencial na rugosidade superficial que, quanto mais lisas as superfcies
opostas se apresentassem, maior seria o contato entre

152 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

elas. Isso nos faz entender que um adequado acabamento


de extrema importncia para o sucesso do tratamento.
Alm disso, a pelcula de cimento formada entre a restaurao e o dente deve ter a menor espessura possvel. Pelculas maiores tendem a ser mais frgeis por apresentarem
mais falhas internas e por ficarem mais expostas no meio
oral, o que favorece sua dissoluo e a recidiva de crie.14
CONSIDERAES SOBRE PREPARO
CAVITRIO PARA RESTAURAES
ESTTICAS INDIRETAS
As necessidades funcional e esttica definem o material restaurador, o qual, por sua vez, orienta a forma do
preparo, a quantidade de desgaste, a forma do trmino
cervical e o tipo de cimentao. Assim, a escolha do material restaurador tem papel fundamental na arquitetura
do preparo.
Vrias so as classificaes que tentam englobar todos os tipos de materiais restauradores estticos utilizados na tcnica indireta. Aqui, elas se restringiro s cermicas pobres em slicas, s ricas em slica e s resinas
indiretas.
Cermicas pobres em slica
As cermicas pobres em slica apresentam alta resistncia mecnica, mas propriedades pticas limitadas,
sendo indicadas, geralmente, para a confeco de infraestruturas que sero recobertas por cermicas com melhores propriedades pticas. Em virtude da reduo ou ausncia de uma matriz vtrea (slica), outra caracterstica
marcante desse tipo de cermica sua falta de adeso aos
cimentos resinosos convencionais.
As cermicas aqui classificadas so reforadas por
alumina ou zircnia e possibilitam a confeco de prteses unitrias (coroas) e prteses parciais fixas (pontes fixas) sem o uso de metal.16-18 Como exemplo desse sistema,
podemos citar: Procera (Nobel Biocare); In-Ceram
(VITA); e Lava (3M ESPE).
Cermicas ricas em slica
As cermicas ricas em slica apresentam baixa ou regular resistncia mecnica e boas propriedades pticas,
alm de possibilitar adeso aos cimentos resinosos, por
meio de condicionamento cido. Esse condicionamento
proporciona a dissoluo parcial da matriz vtrea, criando microrretenes que aumentam a capacidade de reteno micromecnica pelo cimento resinoso. Alm disso, essa possibilidade de unio qumica oferecida pela
presena da slica permite que sejam alcanados altos
valores de resistncia mecnica aps cimentao adesiva
estrutura dental.
Podem ser indicadas para restauraes unitrias (inlay, onlay, facetas e coroas) de maneira geral. As cermi-

cas aqui classificadas so as feldspticas convencionais e


as feldspticas reforadas com leucita e dissilicato de ltio.19-21 Como exemplo desses sistemas, podemos citar,
Empress 1, 2 e E-max (Ivoclar-Vivadent).
Caractersticas peculiares
Os princpios mecnicos e biolgicos relacionados anteriormente devem ser levados em considerao independentemente do tipo de material restaurador utilizado,
sendo que os preparos para restauraes estticas indiretas tm caractersticas peculiares, as quais sero aqui
abordadas.3,22,23 importante ressaltar que o preparo
dental deve levar em conta as caractersticas do trabalho
finalizado (enceramento diagnstico), e no o posicionamento dental pr-tratamento, conferindo, assim, espessura adequada ao material restaurador.
Restauraes com espessura uniforme
Os preparos para restauraes estticas indiretas devem proporcionar espessuras uniformes ao material
restaurador. reas muito finas deixam o material restaurador muito frgil e reas muito espessas podem se
contrair demasiadamente, principalmente nas restauraes cermicas, acarretando trincas e fraturas no material. De modo geral, indicam-se espessuras uniformes
entre 1,5 e 2 mm, embora essa espessura possa variar de
acordo com cada caso. Como exemplo, podemos citar os
laminados cermicos e as resinas para os dentes anteriores que, mesmo com espessuras bem menores do que
as citadas anteriormente, conseguem exercer sua funo
aps a cimentao.
Expulsividade das paredes do preparo
Quanto mais paralelas as paredes do preparo, maiores sero o atrito gerado e a dificuldade de assentamento
das restauraes nas etapas de prova e cimentao. Por
essas caractersticas, somadas maior possibilidade de
fratura dos materiais cermicos quando comparados
aos metais, os preparos para restauraes estticas indiretas tendem a ser ligeiramente mais expulsivos. Quando se trata de restauraes passveis de cimentao adesiva, como acontece com as cermicas ricas em slica e
com as resinas indiretas, esses preparos tendem a ser
ainda mais expulsivos.23-25
Paredes planas e ngulos arredondados
Os materiais cermicos e resinosos necessitam de preparos com conformao que propiciem neutralizao das
foras mastigatrias. Para tal, as paredes devem ser as
mais regulares e planas possveis e todos os ngulos internos, arredondados. Esses cuidados permitem uma distribuio uniforme das foras sobre a restaurao, reduzindo a induo de trincas e o risco de fratura.

Preparo Cavitrio para Restauraes Estticas Indiretas o 153

Trminos cervicais
O tipo de trmino ou margem cervical pode implicar
maior ou menor desgaste da estrutura dental. A localizao da margem do preparo depende das necessidades de
reteno, esttica e tambm do tipo de material do qual
ser confeccionada a restaurao.
Em vista disso, quanto maior for a extenso em direo apical de um preparo, maiores sero a sua reteno e
resistncia e, algumas vezes, melhor ser o desempenho
esttico da restaurao.
As margens da restaurao devem sempre estar localizadas fora do ponto de contato e apresentar espessura
adequada para permitir a aplicao do material, a fim de
evitar sobrecontornos e promover resistncia adequada
ao material restaurador na regio.
As restauraes indiretas em resina composta e, principalmente, em cermicas necessitam dessa determinada
uniformidade de espessura do material para que possam
resistir manipulao antes da cimentao, bem como
aos esforos mastigatrios aps a cimentao.
As margens externas dessas restauraes devem apresentar ngulo cavo-superficial em 90, fornecendo resistncia ao material restaurador sem reduzir a resistncia
do elemento dental preparado, evitando, assim, ngulos
agudos, pois esses permitem que o material restaurador
permanea em pequena espessura e apresente-se frgil.
Alm disso, internamente, esse material deve se apresentar uniforme a arredondado. Nesse contexto, os trminos
em chanfro profundo e ombro arredondado so os mais
indicados para esse tipo de restaurao.26,27
O chanfro profundo representa o desenho de 1/4 de
circunferncia de grande dimetro, enquanto o ombro
arredondado caracterizado pelo arredondamento interno do ngulo de 90 estabelecido entre as paredes axiais e
cervical do preparo (Figuras 8.4 e 8.5).
Aps o estabelecimento da arquitetura do preparo e
da escolha do trmino, definem-se o dimetro e a forma
das pontas diamantadas utilizadas. A escolha adequada
das pontas facilita todo o trabalho de preparo dental, j
que formas e dimetros inadequados podem gerar dificuldades e at impossibilitar a confeco de um preparo
adequado.
Tipos de preparos para as restauraes
indiretas
As restauraes indiretas podem ser classificadas em
parciais e totais. As parciais so chamadas de inlay, onlay
e facetas, de acordo com as faces envolvidas dos elementos dentais.
Nas restauraes do tipo inlay, ocorre o envolvimento das faces oclusal e proximais, porm no o de cspides. Quando h o envolvimento de cspides, chamamos
esse tipo de restaurao de onlay indicada em situa-

oo Figura 8.4
Trmino em chanfro.

oo Figura 8.5
Trmino em ombro.

es em que h o comprometimento dessas faces no remanescente.


As restauraes do tipo faceta so assim chamadas
quando h o envolvimento das faces vestibulares, incisais
e/ou proximais, normalmente confeccionadas para dentes anteriores. Elas esto indicadas quando h mnima
perda de estrutura dentria envolvendo parte do remanescente, ou mesmo para pequenas alteraes de forma e
de cor. Entre os materiais estticos utilizados para confeco desses tipos de restauraes, destacamos as cermicas ricas em slica e as resinas compostas indiretas.
As restauraes totais so caracterizadas pelo envolvimento de todas as faces do elemento dental. Essas restauraes esto indicadas quando h extensa perda de
estrutura dentria envolvendo total ou parcialmente o
remanescente e quando h necessidade de modificao
de dentes com grandes alteraes de forma e de cor. Entre
os materiais estticos utilizados para confeco desses tipos de restauraes, destacamos as cermicas ricas e pobres em slica.
A seguir, ser descrito um protocolo de confeco
para cada tipo de preparo (Figuras 8.6 a 8.8).

154 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Protocolo de preparo para restauraes


estticas indiretas
Inlay em cermica pura

G
oo Figura 8.6
A e B Elemento dental hgido. C Realizao de desgaste acompanhando
a orientao do sulco principal, com profundidade e extenso mnima de
1,5 mm com broca troncocnica (2131). D Com a mesma broca utilizada
para a confeco da caixa oclusal, faz-se a extenso de cerca de 1,0 mm
para cervical na regio proximal. E e F Acabamento do preparo com as
mesmas brocas diamantadas de granulao fina ou multilaminadas em
baixa rotao (2131F). G Aspecto final do preparo.

Preparo Cavitrio para Restauraes Estticas Indiretas o 155

Onlay em cermica pura

oo Figura 8.7

A e B Elemento dental hgido. C e D Confeco de sulcos de orientao na superfcie oclusal acompanhando a


inclinao da anatomia oclusal, com cerca de 1,5 mm de profundidade (2143). E Sulcos oclusais confeccionados.
F e G Unio dos sulcos de orientao na superfcie oclusal mantendo a profundidade preestabelecida (2143). H
Aspecto do elemento dental aps o desgaste oclusal. I Confeco da caixa oclusal (2131). J Aspecto da caixa
oclusal. K e L Desgaste de aproximadamente 1,5 mm do tero oclusal na superfcie vestibular e lingual (2131).
M e N Aspecto do preparo antes do acabamento. O, P, Q, R e S Acabamento do preparo com brocas diamantadas de granulao fina ou multilaminadas em baixa rotao. T e U Aspecto final do preparo.

156 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Coroa total em cermica pura

oo Figura 8.8
A e B Elemento dental hgido. C Confeco de sulco de orientao cervical do preparo em vestibular e lingual (palatina) (1014) 1 a 2 mm supragengival, seguindo a curvatura da regio cervical. Nas faces vestibular e lingual (palatina), a profundidade se aproxima de 1,0 mm. D Aspecto aps
a confeco de sulco de orientao cervical. E, F, G e H Confeco de sulcos de orientao nas superfcies axiais (2143) com aproximadamente
1,5 mm de profundidade, na face vestibular, mantendo-se duas inclinaes: com menor inclinao no tero mdio-cervical; e com maior inclinao
tero mdio-oclusal e aspecto do sulco de orientao confeccionado na face vestibular. I e J Confeco de sulcos de orientao nas superfcies
axiais (2143) com aproximadamente 1,5 mm de profundidade, na face palatina, mantendo-se duas inclinaes: com menor inclinao no tero

Preparo Cavitrio para Restauraes Estticas Indiretas o 157

mdio-cervical; e com maior inclinao tero mdio-oclusal. K e L Confeco do sulco de orientao da superfcie oclusal com profundidade de
aproximadamente 1,5 mm de profundidade com a ponta diamantada (2143), acompanhando o formato da anatomia oclusal. M Confeco do
desgaste proximal (slice) (3203). N, O, P, Q, R e S Unio dos sulcos de orientao de uma das metades do preparo mantendo-se a profundidade
e a orientao preestabelecidas (2143). T Metade do preparo confeccionado. U Aspecto do preparo aps a unio de todos os sulcos. V, W, X, Y,
Z e A Acabamento do preparo utilizando pontas diamantadas de granulao fina ou multilaminadas compatveis com a forma do preparo em
baixa rotao. Nessa fase, caso necessrio, d-se o preparo intrassulcular. B e C Aspecto final do preparo.

158 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

ooCASO CLNICO DE FACETA INDIRETA EM CERMICA

oo Figura 8.9
A, B, C, D, E, F e G Caso clnico inicial. Observam-se restauraes extensas deficientes. H Confeco de sulcos de orientao na face vestibular.
I Insero do fio retrator para facilitar o posicionamento do preparo intrassucular sem danos aos tecidos moles. J Aspecto dos elementos dentais
aps a insero do fio retrator, a confeco das canaletas vestibulares e a remoo da restaurao deficiente. K, L e M Acabamento do preparo utilizando-se discos de lixa em baixa rotao. N Acabamento do preparo por meio de instrumento manual. O Aspecto final dos preparos. P,
Q, R e S Procedimento de cimentao adesiva. T e U Aspecto final aps cimentao.

Preparo Cavitrio para Restauraes Estticas Indiretas o 159

ooCONSIDERAES FINAIS
As restauraes indiretas devem ser consideradas opo de escolha no tratamento de dentes com grandes perdas de estrutura. Entretanto, diversos cuidados precisam
ser observados para que no ocorra dano excessivo ao remanescente dental e s estruturas adjacentes, e tambm
para que se proporcione desgaste suficiente para acomodao do material restaurador de forma que o mximo de
suas propriedades pticas e mecnicas possa ser alcanado.
As resinas compostas e as cermicas puras ou associadas
com metal tm sido os materiais mais utilizados para confeco desse tipo de restaurao, proporcionando resultados
adequados tanto do ponto de vista funcional como esttico.
As possibilidades de utilizao desses materiais so
diversas e, com isso, faz-se necessrio o conhecimento
das caractersticas especficas de cada um, quanto sua
composio e ao seu processo de cimentao, o que in-

fluenciar diretamente em suas propriedades mecnicas


diante de cada situao clnica.
A execuo das restauraes indiretas est relacionada a um adequado planejamento, que deve envolver a escolha do material e do preparo biomecnico do elemento
dental, alm do acompanhamento das etapas laboratoriais e da cimentao, desde as restauraes indiretas
mais conservadoras, como as facetas laminadas minimamente invasivas, at as mais extensas.
Por fim, para o sucesso clnico e a longevidade das restauraes indiretas, necessrio que o cirurgio-dentista
cause o mnimo de dano ao remanescente dental e aos tecidos subjacentes, compreenda e domine as propriedades
fsico-qumicas dos materiais, a fim de relacion-las com
as indicaes e limitaes de uso desse material, respeitando as exigncias estticas e as diversas caractersticas e aspiraes do paciente, sem comprometer a estabilidade e a
longevidade desse tipo de restaurao.

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ALTERNATIVAS CLNICAS
PARA MINIMIZAR A DEGRADAO
DA INTERFACE DE UNIO DENTINA
Alessandra Reis
Issis V. Luque Martinez
Viviane Hass
Alessandro D. Loguercio

ooINTRODUO
Os sistemas adesivos contemporneos interagem com
o substrato dentrio por meio de estratgias de unio diferentes: (1) abordagem convencional, que requer a prvia
remoo da smear layer; e (2) abordagem autocondicionante, em que a smear layer mantida como parte do
substrato de unio. Essas duas estratgias adesivas podem, ainda, ser classificadas de acordo com o nmero de
passos (por exemplo, de 1 a 3) necessrios para conseguir
a unio das resinas compostas aos substratos dentrios.1
Os sistemas adesivos convencionais requerem uma
etapa de condicionamento cido prvio separada. Assim,
um cido inorgnico (geralmente cido fosfrico 30 a
40%) aplicado no substrato dental e, em seguida, lavado.
Essa etapa seguida pelo tratamento com um primer, em
que monmeros resinosos hidroflicos (por exemplo,
HEMA) so aplicados no substrato dental para torn-lo
propenso a receber uma mistura de monmeros resinosos relativamente mais hidrofbicos, a fim de completar o
procedimento de adeso. Essa sequncia de eventos
exemplifica a aplicao de um procedimento de trs passos. Os adesivos convencionais simplificados combinam
o primer e o adesivo em um nico passo de aplicao.

Por sua vez, os sistemas adesivos autocondicionantes


no requerem a etapa prvia de condicionamento separada. Esse tipo de abordagem utiliza monmeros cidos
no lavveis que simultaneamente condicionam e se infiltram na dentina. O procedimento de unio com os adesivos autocondicionantes pode ser realizado a partir de
duas possibilidades: o primer/condicionador pode estar
separado do adesivo ou combinado com ele para permitir
um passo de aplicao nica. Ainda h a possibilidade de
o sistema adesivo empregar dois frascos de primer (no
caso dos adesivos autocondicionantes de dois passos) ou
de adesivo (autocondicionantes de um passo) que devem
ser misturados antes da aplicao (Figura 9.1).
As primeiras geraes de adesivos dentais eram relativamente hidrofbicas, o que requeria substratos secos para
se obter a unio. A maioria dos referidos adesivos era utilizada sobre a smear layer que cobria a dentina, mas as suas
formulaes no continham monmeros funcionais cidos, de modo que no podiam penetrar a smear layer para
infiltrar a dentina mineralizada subjacente. Como consequncia, os valores de resistncia de unio produzidos
eram muito baixos.2 Modificaes nas formulaes dos
sistemas adesivos, por meio da incluso de monmeros
mais hidroflicos e monmeros resinosos cidos, com o

162 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 9.1
Fotomicrografias eletrnicas de varredura que mostram a diferena na espessura da camada hbrida produzida por
um A adesivo autocondicionante e um B adesivo convencional.
Fonte: Imagens gentilmente cedidas pelo Prof. Jorge Perdigo da Universidade de Minnessota, Estados Unidos.

uso de solventes, tornaram as solues adesivas mais compatveis com a superfcie dentinria mida, que, por sua
vez, produziram melhorias significativas e imediatas na
eficcia adesiva dos sistemas adesivos mais atuais.3
Embora a incorporao de monmeros resinosos cidos e hidroflicos tenha melhorado substancialmente a
adeso inicial dos adesivos convencionais e autocondicionantes contemporneos com o substrato dentinrio intrinsicamente mido, cada vez mais tm sido citados po-

Imediato

24 meses

Resistncia adesiva (MPa)

40

30

20

tenciais problemas associados com essa formulao


hidroflica. Vrios estudos laboratoriais e ex in vivo tm
reportado uma significativa queda nos valores de resistncia de unio aps investigaes de curto e longo prazos4-13 (Figura 9.2). Perdas dramticas da efetividade de
alguns sistemas adesivos, em termos de perda de reteno
e aumento de casos de descolorao marginal, foram
tambm registradas quando avaliadas clinicamente em
leses cervicais no cariosas.14,15
Essa problemtica mudou o foco das investigaes a
respeito da avaliao dos mecanismos de envelhecimento
envolvidos na degradao das interfaces de unio,16,17
bem como de algumas abordagens clnicas possveis para
prevenir ou mesmo minimizar a degradao das interfaces de unio produzidas com adesivos simplificados. Assim, o objetivo deste captulo discutir sobre alguns dos
fatores que integram o processo de degradao da camada hbrida e as alternativas clnicas apresentadas na literatura para melhorar a resistncia das interfaces adesivas
diante do processo de degradao. Algumas consideraes em relao s modificaes na composio dos sistemas adesivos sero tambm abordadas neste trabalho.

10

Dentina seca

Dentina mida

Dentina molhada

Grau de umidade

oo Figura 9.2
Resistncia de unio resina-dentina de um adesivo convencional de
dois passos base de etanol. Faz-se referncia aplicao em dentina seca (0 l de gua), mida (2,5 l de gua) e muito mida, ou
seja, molhada (4 l de gua) nos perodos de avaliao imediato e de
dois anos. Foram observadas diferenas significativas nos perodos
imediato e de dois anos quando o adesivo foi aplicado sobre a superfcie dentinria mida.
Fonte: Adaptada de Reis e colaboradores.18

FATORES ENVOLVIDOS
NO ENVELHECIMENTO DAS
INTERFACES DE UNIO DENTINA
A camada hbrida formada pela mistura da matriz
orgnica dentinria, por cristais residuais de hidroxiapatita, monmeros resinosos e solventes.3 A partir disso,
parece bastante natural hipotetizar que a estabilidade da
interface adesiva depende da impregnao resinosa adequada e da converso dos monmeros resinosos dentro
do substrato dentinrio mineralizado/desmineralizado a
fim de fornecer uma adequada reteno e selamento dentinrio. Alm disso, evidente que a estabilidade da camada hbrida depende fundamentalmente da resistncia

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 163

intrnseca dos seus componentes individuais contra os


fenmenos de degradao.1,16,19
Um dos primeiros trabalhos sobre a durabilidade a
longo prazo da interface adesiva in vivo, publicado em
1999,13 demonstrou que materiais resinosos foram extrados a partir da interface resina/dentina ao longo do tempo e que a camada hbrida tornou-se mais porosa. Mais
tarde, Hashimoto e colaboradores10 avaliaram restauraes de resina composta colocadas em dentes decduos
aps exfoliao (ex in vivo) por meio de microscopia eletrnica de varredura. Os autores observaram tambm
que grande parte da camada hbrida havia desaparecido
ao longo dos trs anos de uso clnico. Eles atriburam isso
perda de material resinoso e degradao de fibrilas de
colgeno dentro da camada hbrida. Posteriormente, vrios estudos laboratoriais relataram diminuio da resistncia da unio dentina quando espcimes para microtrao foram armazenados em gua destilada ou saliva
artificial por perodos de 3 meses a 10 anos,4-10,12 o que
confirmou os resultados previamente observados por
Sano e colaboradores13 e Hashimoto e colaboradores10
(Figura 9.3).
O mecanismo exato responsvel pela degradao da
camada hbrida interface de unio ainda no foi completamente compreendido.16,20,21 No entanto, acredita-se
que a primeira fase da biodegradao envolve a extrao
da resina infiltrada na matriz dentinria por meio de espaos de tamanho nanomtricos cheios de gua dentro
da camada hbrida e pelo ataque enzimtico das fibrilas
colgenas expostas, levando sua depleo.19,22
Degradao da parte resinosa
Uma reviso recente da literatura demonstrou que os
monmeros dentrios mais populares so polmeros heterotomos, cujas bases estruturais contm carbono e
oxignio ou nitrognio.23 Alm disso, eles apresentam
grupos hidroliticamente sensveis, como ster, uretano,
hidroxila, grupos carboxlicos e fosfatos.24 Pesquisas laboratoriais prvias detectaram que muitas das formulaes adesivas comerciais simplificadas so altamente
propensas soro de gua.25-28 A extenso e a taxa de
soro de gua dependem da densidade da cadeia polimrica, da quantidade de ligaes hidrognicas e das interaes polares, em outras palavras, da hidrofilicidade
do adesivo.27,29,30
Outrossim, a reteno de solventes e/ou gua antes da
polimerizao compromete a integridade da interface de
unio. Yiu e colaboradores31 elaboraram formulaes experimentais de adesivos por meio da mistura de comonmeros puros de diferentes hidrofilicidades com quantidades fixas de solvente e gua. A porcentagem de solvente
retido em misturas de adesivos base de acetona e base
de etanol ampliou significativamente com o aumento da
hidrofilicidade dos adesivos (variando de 4,9 para

oo Figura 9.3
Microfotografias de MEV (microscpio eletrnico de varredura) da interface de unio de um sistema adesivo auntocondicionante no perodo imediato, A e aps 6 meses, B, e de um sistema adesivo convencional no perodo imediato, C e aps 6 meses, D. Observa-se como
a infiltrao do nitrato de prata na camada hbrida (caixas) aumenta
ao longo do tempo (B e D) e se estende dentro da camada adesiva
(setas).
Fonte: Cedida pelos autores.

13,2%).31 Essa situao piorou quando a gua (simulada


na tcnica de adeso mida ou a inerente umidade dentinria) foi adicionada a essas formulaes, o que resultou
em um aumento maior na reteno de gua/solvente nessas misturas adesivas solvatadas (de 26,4 a 41,6%), mesmo
utilizando tempos de evaporao de 3 a 12 vezes mais
elevados (30 a 120 s) do que aqueles normalmente recomendados pelos fabricantes dos sistemas adesivos.31
Retidos no interior do adesivo, o solvente orgnico e a
gua podem comprometer seriamente a integridade estrutural da camada hbrida. O aumento da concentrao
de acetona em adesivos de passo nico ocasionou a diminuio na resistncia de unio por microtrao, com manifestaes morfolgicas de fendas e lacunas interfaciais
nas interfaces de unio.32 A presena de gua remanescente antes da polimerizao pode tambm interferir na
polimerizao do sistema resinoso, deixando monmeros residuais no reagidos, que so mais suscetveis lixiviao nessas regies particulares. Outro aspecto demonstrado foi de que, adicionando 0,2 mL ou mais de
gua por mL de comonmeros, diminui-se a converso
do adesivo de 53,5 para 25%.33
Embora protocolos que apontem para a evaporao
do solvente possam ser recomendados pela maioria dos
fabricantes dos sistemas adesivos comerciais, sabe-se que
a eliminao completa do solvente crtica, seno impossvel, especialmente a partir de misturas altamente hidrfilas, como as usadas clinicamente.31,34,35 Alm disso, os
solventes residuais volteis diludos no adesivo podem

164 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

evitar a aproximao entre monmeros reativos pendentes, dificultando a reao de ligao cruzada dentro da
camada hbrida.36-38 Assim, em vez de alcanar a densidade macromolecular ideal de empacotamento, a espinha
dorsal do polmero pode ter seu espao livre aumentado
em um nvel diretamente relacionado quantidade de
solvente orgnico presente durante a polimerizao.
Consequentemente, isso afeta a resistncia mxima trao do adesivo em si,36 e, como resultado, a resistncia de
unio dentina.39-41
Sabe-se que a camada adesiva formada por adesivos
simplificados convencionais e autocondicionantes altamente permevel, provavelmente em virtude das concentraes relativamente mais elevadas de monmeros hidroflicos e solventes.42 Como adesivos parcialmente
polimerizados so mais permeveis ao movimento dos
fluidos,30 eles podem acelerar a absoro de gua e comprometer a integridade ao longo do tempo da unio adesivo-resina.
A fcil passagem de gua no interior das camadas
adesiva e hbrida enfraquece o polmero pela dilatao da
rede e reduz as foras de frico entre as cadeias polimricas.24,43 Aps o processo de relaxamento, monmeros
que no reagiram e esto fragilmente presos na rede polimrica so liberados para o ambiente, criando novos canais de penetrao de gua; por isso, a gua se difunde
ainda mais na malha polimrica. A liberao dos monmeros residuais e de baixo peso molecular tambm provoca um aumento na porosidade no interior da camada
hbrida,10,13 o que reduz ainda mais a resistncia coesiva
dos adesivos simplificados,44 bem como do seu mdulo
de elasticidade.29 Essas so consideradas as principais razes para a degradao da parte polimrica dentro da camada hbrida, contribuindo para a reduo da resistncia
de unio dos adesivos dentinrios ao longo do tempo.16
Quanto mais hidroflico o material, maior a sua taxa
de absoro de gua e da degradao hidroltica resultante.16,27,29,45 Como relatado por Breschi e colaboradores,16
independentemente da estratgia adesiva utilizada (convencional ou autocondicionante), a combinao de monmeros resinosos hidroflicos e inicos na formulao
do adesivo, em especial nos simplificados (sistemas convencionais de dois passos e autocondicionantes de um
passo), sem a utilizao de uma camada de resina hidrofbica no solvatada, remete criao de camadas hbridas
que so permeveis gua, no apenas umidade do ambiente bucal, mas tambm ao fluxo de lquido proveniente dos tbulos dentinrios.46-48
Essa a razo pela qual as interfaces adesivas produzidas com adesivos simplificados so consideradas membranas semipermeveis.2,49,50 De fato, um estudo recente
revelou que, dependendo do grau de hidrofilia (por
exemplo, a mais elevada, mais propensa), adesivos dentinrios podem permitir no apenas a passagem de gua,

mas tambm ser permeados por partculas com um peso


molecular relativamente elevado.51 Tal permeabilidade de
solutos das resinas base de metacrilato explica a mobilidade e a difuso de fluoretos das matrizes resinosas constitudas por compostos que contm fluoretos.52 Similarmente, a clorexidina pode ser lentamente liberada a partir
de resinas UDMA-TEGDMA, j que pode ser permeada
por meio da matriz resinosa.53
O aumento da permeabilidade dos adesivos simplificados contemporneos gua facilmente evidenciado
quando eles so utilizados para selar preparos coronrios
em dentina vital profunda in vivo antes de se realizar
uma impresso com uma silicona para as restauraes
indiretas.2,50,54 Aps a aplicao desses adesivos em preparos coronrios vitais e a remoo da camada inibida
pelo oxignio nas impresses desses preparos coronrios
selados, foi obtida a moldagem com o material de impresso base de silicona de baixa viscosidade. As impresses foram vazadas com resina epxica para produzir rplicas dos preparos coronrios para serem examinadas por
microscopia eletrnica de varredura. A utilizao de adesivos simplificados no proporcionou um selamento hermtico quando foram aplicados em dentina vital profunda, o que foi evidenciado pela transudao de fluido
dentinrio atravs dos adesivos polimerizados por formar gotas de fluido ao longo da superfcie do adesivo55,56
(Figura 9.4). Esses movimentos de gua no interior da
camada adesiva podem ser conduzidos por gradientes de
presso osmtica em virtude das elevadas concentraes
de ons inorgnicos dissolvidos e monmeros resinosos
hidroflicos na camada adesiva, resultando na formao
de bolhas de gua.46,47,56
Essa passagem de gua foi tambm revelada por estudos a respeito da permeabilidade da interface de unio
por meio de um marcador detectvel por microscopia
eletrnica, tal como a soluo de nitrato de prata, o qual
traa vias de difuso cheias de gua em toda a interface
de unio, frequentemente chamadas de rvores de gua
(water-trees). Esses canais de gua so observados na superfcie da camada hbrida e se estendem dentro da camada adesiva (Figura 9.5).50
Desse modo, no somente a gua a partir do ambiente
oral responsvel pela degradao hidroltica das interfaces adesivo-dentina, mas tambm aquela extrada da
dentina, em virtude do gradiente osmtico criado pelos
ons dissolvidos dentro da camada inibida pelo oxignio
desses adesivos polimerizados.50 Como consequncia, as
molculas de gua absorvidas que tentam passar atravs
do adesivo podem ficar presas na interface, interferindo,
assim, na adeso com as resinas compostas,2,57 que acabam tambm contribuindo para a baixa longevidade das
interfaces adesivo-dentina.
Em resumo, os fatores responsveis pela degradao
da parte resinosa so: a hidrofilicidade dos adesivos resi-

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 165

oo Figura 9.4
Teste de permeabilidade de um sistema
adesivo autocondicionante de um passo. Foi
aplicada uma camada de adesivo sob a superfcie de um disco de dentina enquanto
era simulada a presso pulpar no equipamento. Transcorridos 5 minutos da fotoativao, observam-se gotas de fluido ao longo da
superfcie do adesivo pela transudao de
fluido por meio do adesivo polimerizado.
Fonte: Cedida pelos autores.

oo Figura 9.5
Microfotografias de MEV (microscpio eletrnico de varredura) da interface de unio de
um sistema adesivo auntocondicionante por
um perodo de 6 meses. Nota-se a infiltrao
do nitrato de prata a partir da camada hbrida
que se estende dentro da camada adesiva
evidenciando os canais de gua (water trees)
(setas).
Fonte: Cedida pelos autores.

nosos; o aprisionamento de gua/solvente dentro do adesivo polimerizado, que impede a formao de ligaes
cruzadas entre as cadeias polimricas e o adequado grau
de converso; e a plastificao do polmero pela absoro
de gua a partir tanto do ambiente oral quanto da dentina subjacente.
Degradao das fibrilas colgenas
Nakabayashi e colaboradores58 definiram a camada
hbrida como uma estrutura formada nos tecidos dentais
duros pela desmineralizao da superfcie e subsuperfcie, seguida pela infiltrao de monmeros e subsequente
polimerizao. Idealmente, os monmeros resinosos deveriam penetrar totalmente na malha de dentina desmineralizada produzida pelo cido quando adesivos convencionais so empregados. Entretanto, vrios estudos
mais recentes demonstraram que a penetrao de adesivo
sempre menor do que a extenso da desmineralizao
da dentina.59-61 De acordo com dois recentes estudos,62,63
isso tambm pode acontecer com os sistemas adesivos
autocondicionantes.
Por meio da espectroscopia de micro-Raman,60,64,65 a
extenso da penetrao de adesivos foi calculada dentro

da interface adesiva. No primeiro micrmetro da interface, ao redor de 68% da concentrao de BisGMA do


adesivo convencional penetra na dentina desmineralizada,60 o que possivelmente ocorre em decorrncia da
insolubilidade do Bis-GMA em dentina saturada de
gua. Outros estudos confirmam, por anlise de imuno-histoqumica, que a maioria das fibrilas colgenas
na parte inferior da camada hbrida no totalmente
encapsulada pelos monmeros resinosos,66 com uma
marcao intensa das fibrilas colgenas por antianticorpos de colgeno tipo I.17,66
Essa discrepncia entre a desmineralizao e a infiltrao dos monmeros resulta em zonas incompletamente infiltradas ao longo da parte inferior da camada hbrida, as quais contm fibrilas colgenas expostas, mesmo
imediatamente aps a adeso. Essa evidncia foi inicialmente demonstrada por Sano e colaboradores,67 que a
chamaram de nanoinfiltrao para diferenciar de microinfiltrao, pois, nesse caso, havia sinais de infiltrao, mas no de falta de selamento da interface.
A eluio da resina a partir de hidrogis polimricos
hidroliticamente instveis dentro da camada hbrida27,29
pode continuar acontecendo por meio dos canais de na-

166 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

noinfiltrao durante o envelhecimento, produzindo


uma exposio contnua de fibrilas de colgeno.
Esse fato torna as matrizes de colgeno infiltradas
com monmeros resinosos mais suscetveis ao ataque de
enzimas proteolticas. Recentemente, foi demonstrado
que as mesmas enzimas envolvidas na decomposio das
matrizes de colgeno durante a patognese da crie dentria68,69 e a doena periodontal70 tambm tm papel importante na degradao das interfaces de unio adesivo-dentina.71 Por meio de ensaio da atividade colagenoltica
em p de dentina mineralizada usando marcador de fluorescncia de colgeno tipo I de pele bovina, Pashley e colaboradores71 demonstraram uma atividade intrnseca
colagenoltica na dentina humana mineralizada. Os autores especulam que tal atividade proteoltica poderia ser
exercida por metaloproteinases (MMPs dentinrias), que,
naquela ocasio, j haviam demonstrado ser potencialmente expressas no complexo dentino-pulpar.68,72,73
As metaloprotenases da matriz (MMPs) so uma famlia de enzimas Zn+2 e Ca+2 dependentes que so componentes endgenos importantes em muitos processos biolgicos e patolgicos em virtude de sua capacidade de
degradar quase todos os componentes da matriz extracelular.74 Na Odontologia, tem sido dado considervel interesse deteco, distribuio e funo das MMPs endgenas nos tecidos dentais.75,76 Vrias MMPs foram
identificadas dentro de compartimentos do complexo
dentino-pulpar. Na matriz dentinria, foram detectados
pelo menos quatro tipos de MMPs: a estromelisina-1
(MMP-3);77,78 a colagenase (MMP-8)79; e as gelatinases A e
B (MMP-2 e MMP-9, respectivamente).80,81
A descrio do envolvimento das MMPs na degradao da matriz dentinria desmineralizada foi inicialmente
descrita no estudo de Tjderhane e colaboradores,68 que,
por meio de anlises Western blot, utilizaram anticorpos
MMP especficos para identificar as MMPs em crie dental humana. Foram encontradas as MMP-2, MMP-8 e
MMP-9 humanas em leses dentinrias desmineralizadas. As experincias desse estudo forneceram a evidncia
crtica de que, na crie dentria, os cidos bacterianos so
necessrios para a remoo de minerais, bem como para a
ativao subsequente de MMPs hospedeiras, mas as bactrias, por si s, no podem causar a degradao da matriz
dentinria. Com isso, assumiu-se que, aps a desmineralizao, as MMPs hospedeiras ativadas seriam responsveis por destruir a matriz dentinria e colaborar
decisivamente na progresso da leso de crie.68 Mais
recentemente, como mencionado anteriormente, Pashley
e colaboradores71 comearam a discutir sobre o provvel
envolvimento de MMPs na degradao das fibrilas de colgeno expostas dentro da camada hbrida. Pensa-se que a
liberao e a subsequente ativao dessas enzimas endgenas durante os procedimentos de adeso dentinria71,82-84 podem ser responsveis pelo completo desapare-

cimento de pores da camada hbrida de interfaces de


unio adesivo-dentina que foram armazenadas por 4 anos
em gua.7
Mais recentemente, outro grupo de proteases foi identificado em dentina humana hgida e cariada, as quais
fazem parte das proteases de cistena.85,86 As proteases de
cistena humanas so as mais conhecidas e expressas a
partir das catepsinas lisossomais B, H, e L e dipeptidil
peptidase I (DPP I).
Nos estudos de Nascimento e colaboradores85 e Tersariol e colaboradores,86 foi tambm investigada a potencial correlao entre as MMPs e as atividades da cistena
catepsina na dentina sadia e cariada, respectivamente.
Os resultados mostraram que as atividades das MMPs e
da catepsina cistena expressam uma forte e significativa correlao entre a dentina sadia e a cariada, embora
as atividades em leses de crie fossem aproximadamente 10 vezes superiores quelas em dentina intacta.
Em concluso, esses dados indicam que a atividade colagenoltica/gelatinoltica da dentina pode no ocorrer
somente em virtude da presena das MMPs, mas tambm da atividade da cistena catepsina.
Embora o condicionamento com cido fosfrico possa inibir a atividade colagenoltica/gelatinoltica da dentina,71,82 a aplicao de sistemas adesivos simplificados convencionais82 e autocondicionantes83 podem reativar as
atividades enzimticas endgenas na dentina que foram
previamente inativadas para um patamar at mesmo superior quele da atividade original da dentina mineralizada no tratada.82
No entanto, parece haver algumas excees. Estudos
recentes tm demonstrado que alguns adesivos autocondicionantes suaves ou de pH leve87,88 e alguns monmeros
de sistemas adesivos simplificados, como TEGDMA,
HEMA e metacrilatos de amnio quaternrio, tambm
conseguem inibir a atividade das MMPs.89-91
Tendo em conta todos os diferentes aspectos demonstrados a respeito da degradao das fibrilas de colgeno,
possvel sintetizar que seus fatores responsveis so: a penetrao incompleta dos monmeros resinosos em toda a
profundidade da desmineralizao produzida pelo cido
fosfrico ou alguns adesivos autocondicionantes, em especial os mais acdicos; a exposio contnua das fibrilas colgenas em virtude da degradao da rede de polmeros; a
ativao das MMPs (envolvidas na degradao dos componentes orgnicos da camada hbrida) pelos sistemas adesivos; a atividade das proteases, como as catepsinas.
COMO MELHORAR A ESTABILIDADE
DA UNIO RESINA-DENTINA
Com base na discusso anterior, pode-se supor que a
qualidade da interface de unio depende da qualidade da
camada hbrida, isto , da impregnao adequada do

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 167

Melhorar a impregnao do adesivo em


dentina desmineralizada e mineralizada
A utilizao da aplicao com frico vigorosa tem sido
investigada com o intuito de se aumentar a durabilidade
de unio dentina de adesivos autocondicionantes e convencionais simplificados usados em dentina mida e
seca18,92 (Figura 9.6). Como j mencionado, a aplicao dos
sistemas adesivos conforme as recomendaes dos fabricantes ocasiona uma difuso limitada na malha de dentina desmineralizada e mineralizada.60,64,93 Dessa maneira,
ao aplicar o adesivo com frico, ocorre uma presso mecnica que comprime a matriz de colgeno, colapsando-a
como uma esponja. medida que a presso aliviada, o
colgeno comprimido se expande e a soluo de adesivo
pode ser arrastada para a malha de colgeno previamente
colapsada.18,94 Alm disso, provvel que a aplicao com
frico vigorosa possa aumentar a evaporao de solventes. Embora essa tcnica no altere a natureza do adesivo
(hidrofilicidade), podem ser esperadas modificaes na
topologia da cadeia de polmeros, permitindo um ambiente mais propcio para o aumento do grau de ligaes
cruzadas no polimrico. Uma avaliao clnica recente
indicou que essa abordagem clnica conseguiu melhorar o
desempenho de um sistema adesivo simplificado convencional em leses cervicais no cariosas.95
Essa mesma abordagem clnica mostrou tambm um
aumento da durabilidade das interfaces adesivas produzidas com adesivos autocondicionantes, quando aplicados
dentina96,97 (Figura 9.7). Nesse caso, a agitao de um
sistema adesivo autocondicionante de um passo colabora
no transporte de monmeros resinosos acdicos para a
parte basal da dentina condicionada produzindo uma
desmineralizao mais agressiva, facilitando a difuso
dos monmeros e promovendo melhor interao com a
smear layer e a dentina subjacente.96-98
As desvantagens dessa tcnica so: interpretao do
operador de aplicao vigorosa; e necessidade de microa-

Imediato

50
Resistncia microtrao (MPa)

substrato a fim de encapsular totalmente as fibrilas colgenas expostas na dentina e, tambm, da qualidade do
polmero formado aps os procedimentos adesivos.
Vrios estudos tm centrado suas investigaes na
avaliao de algumas modificaes no padro dos protocolos clnicos, a fim de obter interfaces de unio com menor propenso degradao. Todas essas abordagens clnicas concentram-se em melhorar: (1) a impregnao do
adesivo em dentina desmineralizada e mineralizada; (2) a
resistncia do polmero formado pelos sistemas adesivos;
e (3) a resistncia das fibrilas colgenas degradao enzimtica. Obviamente, existem algumas abordagens clnicas que possam melhorar a durabilidade da adeso por
dois ou at trs desses mecanismos, no entanto, por motivos didticos, as tcnicas sero classificadas em uma
dessas abordagens citadas.

1 ano

40
30
20
10
0

Sem frico

Leve frico

Vigorosa frico

Modo de aplicao do adesivo

oo Figura 9.6
Resistncia de unio resina-dentina de um adesivo convencional de
dois passos base de etanol em diferentes modos de aplicao nos
perodos de avaliao imediato e de 1 ano. No foram observadas
diferenas significativas nos perodos imediato e de 1 ano quando o
adesivo foi friccionado vigorosamente sobre a superfcie dentinria.
Fonte: Adaptada de Reis e colaboradores.18

Imediato

50
Resistncia adesiva (MPa)

6 meses

40
30
20
10
0

Ativa
Inativa
Ativa
Inativa
(pH cido) (pH cido) (pH suave) (pH suave)
Modo de aplicao do adesivo

oo Figura 9.7
Resistncia de unio resina-dentina de adesivos autocondicionantes
de um passo sob diferentes formas de aplicao nos perodos imediato e de 6 meses. A aplicao ativa melhorou a resistncia de unio
inicial e diminuiu a degradao da interface de unio.
Fonte: Adaptada de Amaral e colaboradores.97

plicadores mais rgidos. Pincis ou microaplicadores


que se deformam facilmente sob presso no devem ser
utilizados. Igualmente, o operador dever aplicar o adesivo usando um microaplicador rgido e fazendo uma
presso igual a que ele poderia exercer sobre a superfcie
da dentina (Figura 9.8).

168 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

B
oo Figura 9.8
Observe, na sequncia horizontal de fotos A, que, uma vez feita a aplicao vigorosa do adesivo com um
microaplicador muito flexvel, este se deforma facilmente sob a presso exercida. Quando utilizado um microplicador rgido (sequncia de fotos horizontal B), isso no acontece, o que permite a realizao efetiva da
tcnica.
Fonte: Cedida pelos autores.

concentrao dos reagentes cidos. Simultaneamente a esse


processo, pode ocorrer maior capacidade de impregnao do
adesivo pelo fornecimento adicional de monmeros resinosos, conforme a hiptese de Ito e colaboradores.100 Infelizmente, a literatura carece de informaes sobre a longevidade dessa tcnica para adesivos convencionais nenhum

Imediato

50
Resistncia microtrao (MPa)

A aplicao de mltiplas camadas de adesivos outra


tcnica que pode ser utilizada. Hashimoto e colaboradores99 demonstraram que a resistncia de unio imediata
aumentou com a aplicao de at quatro camadas de adesivo, bem como a ocorrncia de uma diminuio da nanoinfiltrao de adesivos convencionais simplificados. A
aplicao de vrias camadas aumenta a capacidade de
penetrao na dentina desmineralizada, seja pelo aumento de monmeros disponveis para a infiltrao, seja pelo
aumento do tempo de aplicao, uma vez que significar
tambm mais tempo para a evaporao de solventes,
como ser discutido adiante.
Da mesma forma que para os adesivos convencionais,
Ito e colaboradores100 concluram que, aplicando mais camadas de adesivos simplificados autocondicionantes, a
resistncia e a qualidade da adeso na dentina podem melhorar. Embora a reduo da longevidade de unio adesivo-dentina no pudesse ser impedida por essa abordagem clnica, as taxas de degradao dos adesivos
simplificados autocondicionantes aps 6 meses de armazenamento em gua foram menos pronunciadas do que
nas interfaces de unio aplicadas segundo as instrues
dos fabricantes (Figura 9.9).101
A lgica por trs do bom desempenho dessa tcnica
que, como as primeiras camadas do adesivo autocondicionante iniciam o condicionamento do substrato dentinrio,
este pode tornar-se rapidamente tamponado pelos cristais de
hidroxiapatita,102 de modo que as camadas adicionais de monmeros cidos no polimerizados possam melhorar a capacidade de condicionamento desses adesivos, pelo aumento da

6 meses

40
30
20
10
0
Instrues do fabricante

Dupla aplicao

Modo de aplicao do adesivo

oo Figura 9.9
Resistncia de unio dentina de um adesivo autocondicionante de
um passo aplicado segundo as instrues do fabricante e aps a
duplicao do nmero de camadas de adesivo nos perodos imediato
e de 6 meses. Foram observados maiores valores de resistncia de
unio nos perodos imediato e de 6 meses quando o nmero de
camadas adesivas foi duplicado.
Fonte: Adaptada de Reis e colaboradores.101

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 169

oo Figura 9.10
Observa-se uma gota de adesivo aps o gotejamento, A, e depois de 5 minutos, B, em que possvel
notar a evaporao dos solventes. Isso tambm acontece quando o adesivo aplicado clinicamente (C e D).
Fonte: Cedida pelos autores.

Imediato

50
Resistncia microtrao (MPa)

estudo clnico, at o momento, abordou essa questo. A principal desvantagem desse protocolo clnico que ele vai contra
a necessidade clnica de protocolos de rpida aplicao, j que
necessria a aplicao de vrias camadas de adesivo.
Como a impregnao da dentina desmineralizada e a
evaporao do solvente parecem ser processos dependentes do tempo, um protocolo de fotoativao tardia pode
garantir melhor penetrao dos monmeros resinosos e,
associadamente, uma taxa maior de evaporao dos solventes101,103 (Figura 9.10). Reis e colaboradores,101 por
exemplo, aplicaram dois sistemas adesivos convencionais
simplificados conforme indicao do fabricante sobre superfcies oclusais planificadas de dentina. O procedimento de ativao pela luz foi realizado imediatamente aps a
aplicao, ou seja, cerca de 40 segundos aps o incio da
aplicao ou aps perodos que variaram de 90 a 300 segundos. Os autores demonstraram que, alm do aumento
na resistncia de unio imediata, uma adeso mais estvel
dentina foi alcanada mesmo aps 3 anos de armazenamento em gua para os tempos prolongados de aplicao
(Figura 9.11). Este , provavelmente, o resultado de uma

6 meses

40
30
20
10
0

40

90

150

300

Tempos de aplicao prolongados (s)

oo Figura 9.11
Resistncia de unio dentina de um adesivo convencional base de
etanol aplicado segundo as instrues do fabricante (40 s) e aps a
polimerizao tardia. Foram observados altos valores de resistncia de
unio imediata e estabilidade da unio aos 6 meses quanto maior o
tempo de permanncia na interface de unio antes da polimerizao.
Fonte: Adaptada de Reis e colaboradores.101

170 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Melhorar a resistncia do polmero formado


pelos sistemas adesivos
Uma forma de reduzir a hidrofilicidade dos adesivos
simplificados colocar uma camada adicional de um
adesivo hidrofbico (Bond) sobre o adesivo simplificado
polimerizado. A utilizao de uma camada hidrofbica
sobre um sistema adesivo autocondicionante de um passo
ou convencional de dois passos leva a uma camada adesiva mais espessa e mais uniforme, com concentraes
mais baixas de gua e solventes retidos, e significativa
reduo da taxa de fluxo de fluido pela interface de
unio107,108 (Figura 9.12).
Essa tcnica tambm pode eliminar a incompatibilidade dos adesivos autocondicionantes simplificados com
compsitos autopolimerizveis.108-110 Sistemas adesivos
que utilizam um Bond (convencional de trs passos e autocondicionante de dois passos) mostram maior grau de
polimerizao e menor permeabilidade gua.42,111
Assim, utilizando essa tcnica, o frasco do adesivo
simplificado seria convertido em um primer (do sistema
convencional de 3 passos, por exemplo), o qual seria, ainda, diludo pelos monmeros hidrofbicos contidos na
superfcie da camada do Bond, aumentando a concentrao relativa de monmeros hidrofbicos na camada adesiva e diminuindo a concentrao de solventes retidos, j
que o Bond geralmente composto de monmeros hidrfobos no solvatados.16 Consequentemente, uma interface
resina-dentina mais estvel seria produzida ao longo do
tempo, como previamente demonstrado para adesivos
convencionais e autocondicionantes simplificados.112,113
Ento, um adesivo simplificado transformado em um
adesivo em que se faz necessria a aplicao de mais de
um frasco e, consequentemente, em adesivo que requer
mltiplas camadas. Contudo, o adesivo simplificado
pode ser fotoativado antes da aplicao do Bond, ao contrrio do uso de um primer, que, em geral, no fotoativado com um Bond. Essa fotoativao do adesivo e do
Bond tm permitido a formao de camadas hbridas
mais densamente compactadas pela provvel reduo da
concentrao de monmeros que no reagiram entre as
camadas (Figura 9.13).
Recentemente, dois ensaios clnicos randomizados
avaliaram a incluso de um Bond em adesivos simplificados. Para os adesivos autocondicionantes, as taxas de reteno de Clearfil S3 Bond (Kuraray) e Gluma iBond

Instrues do fabricante
Revestimento hidrofbico

50
40
Fluxo de fluidos (%)

melhor infiltrao do adesivo e consequente reduo da


permeabilidade gua por meio da interface de unio.104
Para o adesivo autocondicionante, o aumento do tempo
de aplicao tambm mostrou a melhora dos valores de
resistncia de unio,105,106 embora a durabilidade desse
protocolo aps os desafios do envelhecimento em laboratrio e em ensaios clnicos para as duas estratgias de
unio no tenha sido avaliada at agora.

30
20
10
0

base
de etanol

base de
etanol/gua

base
de acetona

Sistemas adesivos

oo Figura 9.12
Fluxo de fluidos (%) por meio da interface resina-dentina aps a
aplicao do adesivo de dois passos segundo as instrues do fabricante ou com uma camada de adesivo hidrofbico extra. Foi observado um fluxo de fluido significativamente menor com a aplicao do
Bond para todos os adesivos.
Fonte: Adaptada de Andrade e Silva e colaboradores.107

Inside (Heraeus Kulzer), aplicados de acordo com as instrues do fabricante em leses cervicais no cariosas,
foram de 80 e 73,3%, respectivamente. Aps a aplicao
de uma camada hidrofbica no solvatada, essas taxas
aumentaram para 96,7 e 86,7%, respectivamente, sendo
esta a evidncia clnica do sucesso dessa abordagem.114
Para os adesivos convencionais, o All Bond 3 foi utilizado nas verses simplificada (2 passos) e completa (3 passos). Aps 24 meses, as taxas de reteno foram de 90 e
97%. Novamente, no possvel negar que a desvantagem
principal desse protocolo clnico est no tempo mais demorado para a sua realizao.
A partir do princpio de que a permeabilidade da resina e a eluio dos monmeros se relacionam com a subpolimerizao dos sistemas adesivos, dois estudos recentes42,111 propuseram prolongar tempos de fotoativao. Os
estudos demonstraram que aumentar os tempos de fotoativao dos adesivos simplificados alm do tempo recomendado pelos fabricantes resultou em interfaces de
unio com elevado grau de converso e permeabilidade
reduzida,42,111 o que tambm demonstrou melhoria do desempenho desses sistemas adesivos quando submetidos a
testes de resistncia de unio.115-117 A elevada densidade de
energia (produzida pelos tempos de exposio mais longos) melhora a formao de radicais livres, que iniciam a
polimerizao.118 Alm disso, o calor gerado pelos apare-

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 171

oo Figura 9.13
Microscopia eletrnica de varredura que mostra a variao da espessura da camada de
adesivo formada quando se aplica um adesivo hidrofbico sobre o adesivo simplificado. A:
adesivo SEM camada hidrfoba; B: adesivo COM camada hidrfoba.
Fonte: Cedida pelos autores.

6 meses

Imediato

70

60
Resistncia microtrao (MPa)

lhos fotopolimerizadores,119,120 principalmente em tempos


de exposio prolongados, pode aumentar os nveis de
evaporao dos solventes.121 Isso pode fornecer o meio
para a formao de um polmero de elevado peso molecular e com grande quantidade de ligaes cruzadas.121
Estudos recentes tm demonstrado que, embora essa
abordagem clnica no pudesse impedir a degradao das
interfaces de unio, a extenso da degradao foi significativamente menor para adesivos convencionais de dois
passos114 e para os autocondicionates de um passo122
quando os tempos de fotopolimerizao foram prolongados (Figura 9.14).
Infelizmente, essa abordagem ainda no foi clinicamente testada. Alm disso, no possvel negar que requer mais tempo para ser realizada clinicamente e pode
ser afetada pela intensidade do aparelho fotoativador.
Como o solvente e o seu aprisionamento tm um papel fundamental na conformao de um polmero com
elevada ligao cruzada, foi recentemente investigado o
uso de uma corrente de ar quente (60C) para a evaporao do solvente a fim de tentar melhorar esse problema.123-125 Essa abordagem mostrou um aumento da resistncia de unio dentina em adesivos convencionais
simplificados tanto imediatamente como aps 6 meses de
avaliao,125 provavelmente em virtude da elevao da
evaporao do solvente124 (Figuras 9.15 e 9.16) e, consequentemente, de uma maior ligao cruzada polimrica.
Os benefcios dessa tcnica devem ser testados em adesi-

50
40
30
20
10
0

10

20

40

Tempos de polimerizao (s)

oo Figura 9.14
Resistncia de unio dentina de um adesivo convencional de dois
passos base de etanol fotopolimerizado segundo as instrues do
fabricante (10 s) e aps tempos de exposio prolongados. A resistncia de unio obtida em 6 meses aps 40 segundos de exposio luz
foi similar ao grupo imediato para o tempo de 10 segundos.
Fonte: Adaptada de Reis e colaboradores.116

Sem ar

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Ar frio

Ar quente

20

60

120

180

240

300

Imediato

50
Resistncia microtrao (MPa)

Perda de massa (%)

172 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

40
30
20
10
0
Frio

Tempo (s)

oo Figura 9.15
Perda de massa (%) em funo de diferentes mtodos de evaporao
de solvente (300 s) para um sistema adesivo convencional de dois
passos base de etanol. O uso do jato de ar quente favoreceu a
evaporao do solvente.
Fonte: Adaptada de Klein-Jnior e colaboradores.124

vos autocondicionantes, bem como o protocolo ser avaliado clinicamente. Uma desvantagem evidente desse
procedimento que exige dispositivos especiais para a
produo de corrente de ar quente.
Vrios estudos recentes tm se centrado sobre a influncia do preaquecimento em relao s propriedades da resina composta.126,127 O preaquecimento da resina composta pode aumentar a converso do monmero, bem como
melhorar a mobilidade molecular e a frequncia de coliso de monmeros reativos, ocasionando, consequentemente, maior reticulao do polmero formado.128
Considerando-se que os sistemas adesivos so compostos principalmente de monmeros, uma elevao na
temperatura por meio do preaquecimento dos sistemas
adesivos poderia aumentar a adeso dentina essa tcnica tem sido investigada recentemente para os sistemas
adesivos convencionais e autocondicionantes.129-132
No entanto, ao contrrio das expectativas anteriores,
essa abordagem no melhorou a resistncia de unio
dentina produzida por sistemas adesivos convencionais130
e autocondicionantes132 nem no tempo imediato e, to
pouco, no longo prazo.130 provvel que o aquecimento
do adesivo possa alterar a estabilidade dos monmeros
para adesivos convencionais e autocondicionantes, de tal
maneira que pe em perigo a sua eficcia de unio.129,131
Uma questo importante que deve ser mencionada o
efeito no tecido pulpar da alta temperatura produzida
pela utilizao do ar quente durante a evaporao do solvente, dos tempos prolongados de exposio luz ou de
adesivos preaquecidos.133 O mecanismo mais amplamente aceito de hipersensibilidade dentinria a teoria hidrodinmica proposta por Brnnstrm e colaboradores,134

6 meses

Quente

Temperatura do ar para evaporao do solvente

oo Figura 9.16
Resistncia de unio dentina de um adesivo convencional de dois
passos base de etanol aps evaporao de solvente com baixa
(20C) e alta (60C) temperatura do jato de ar. Apesar de a degradao da interface adesiva ocorrer para ambos os grupos, pode-se observar que, aps 6 meses de armazenamento, a resistncia de unio
dentina do grupo com jato de ar de temperatura elevada foi similar
resistncia de unio do grupo de baixa temperatura em tempo
imediato, o que sugere que a degradao foi menos pronunciada.
Fonte: Adaptada de Reis e colaboradores.125

pela qual o fluxo de fluidos dentro dos tbulos dentinrios alterado (aumentado ou alterado direcionalmente)
por estmulos trmicos, tteis ou qumicos perto da superfcie exposta dos tbulos. Essa alterao levaria estimulao das fibras A-d em torno dos odontoblastos, o
que causa sensibilidade dentinria. J foi demonstrado
que o aumento de temperatura produzido pelas unidades
fotopolimerizadoras135,136 afeta negativamente o metabolismo das clulas subjacentes em cultura de clulas similares a odontoblastos.137 Por conseguinte, a utilizao
dessas trs ltimas abordagens sobre os efeitos na polpa
em cavidades superficiais, mdias e profundas deve ser
avaliada em futuras investigaes.
Como mencionado anteriormente, o gradiente decrescente da difuso do monmero resinoso na dentina
condicionada por cido resulta em zonas incompletamente infiltradas ao longo da parte inferior da camada
hbrida, principalmente pelos monmeros mais hidrofbicos, como Bis-GMA.60 Isso ocorre, provavelmente, em
virtude da insolubilidade do Bis-GMA em dentina saturada de gua. Se o etanol usado para substituir a lavagem
com gua para a aplicao em dentina desmineralizada,
possvel infiltrar sistemas adesivos relativamente hidrofbicos, como uma associao de Bis-GMA/TEGDMA dentro da dentina desmineralizada, para criar uma camada
hbrida tambm mais hidrofbica.138,139 Assim, a tcnica
de adeso mida com etanol (ethanol-wet bonding) per-

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 173

mite a utilizao de resinas hidrofbicas que absorvem


pouca gua.138 A utilizao desse adesivo mais hidrofbico aplicado sobre dentina mida impregnada com etanol
poderia fornecer interfaces de unio que absorvem cinco
vezes menos gua.27,29,44
De fato, as interfaces resina-dentina com maior estabilidade foram produzidas seguindo essa tcnica de adeso.140,141 Sadek e colaboradores141 investigaram os efeitos
imediatos e aps um ano de armazenamento na resistncia de unio dentina de um adesivo hidrofbico experimental de trs passos utilizado sobre dentina mida impregnada por etanol ou por gua, comparados com
aqueles obtidos com um adesivo hidroflico convencional
de trs passos utilizado sobre dentina mida com gua
(veja os resultados na Figura 9.17). Pode-se observar que
a camada de resina experimental hidrofbica s alcanou
altos valores de resistncia de unio imediata quando
aplicada sobre a dentina impregnada por etanol.141 Embora os valores imediatos dessa abordagem tenham sido estatisticamente semelhantes aos alcanados por um sistema de adesivo convencional comercial de trs passos
sobre dentina mida com gua, uma unio mais estvel
aps um ano de armazenamento de gua apenas foi obtida a partir da aplicao da camada de resina experimental hidrofbica sobre dentina impregnada com etanol.
Mesmo que a adeso dentina com resinas hidrofbicas pela tcnica de adeso mida com etanol tenha mostrado resultados promissores,138,141,142 seu protocolo demorado e sua tcnica, sensvel.143 Normalmente, a
saturao de etanol obtida pela aplicao de uma srie
de concentraes ascendentes do etanol, o que leva aproximadamente de 3 a 4 minutos e desafia os princpios de
simplificao da tcnica.
Diante desse fato, outros protocolos de desidratao
mais simplificados foram avaliados e alguns deles se
mostraram to eficazes quanto o protocolo completo
para produzir adeses mais estveis.141 A associao desse
protocolo com o uso de um primer com clorexidina tambm exibiu resultados promissores para adesivos convencionais de 2 e 3 passos.140,144
Como citado anteriormente, o efeito de desidratao
da dentina, necessrio para a adeso mida com etanol
sobre a viabilidade celular da polpa, deve ser pesquisado
cuidadosamente antes do uso dessa tcnica, em um cenrio clnico. Nesse sentido, como relatado por recente reviso de literatura de Liu e colaboradores,17 a adeso dentina mida impregnada por etanol geralmente uma
filosofia de adeso, em vez de uma tcnica clnica, em
virtude de sua dificuldade clnica.
Melhorar a resistncia das fibrilas colgenas
degradao enzimtica
Outro vnculo frgil na interface de unio dentina
a suscetibilidade das fibrilas colgenas degradao en-

Imediato

50
Resistncia microtrao (MPa)

1 ano

40
30
20
10
0

Hidrofbico +
mida + gua

Hidrofbico +
mida + etanol

3 passos
convencional +
mida + gua

Adesivo/Tcnica

oo Figura 9.17
Resistncia de unio dentina de um adesivo hidrofbico experimental (Bis-GMA/TEGDMA) aplicado sobre dentina saturada de gua e
etanol versus um adesivo comercial convencional de trs passos
base de etanol, aplicado sobre dentina saturada de gua. Somente foi
alcanada adeso mais estvel com o uso de um adesivo hidrofbico
sobre a tcnica mida com etanol.
Fonte: Adaptada de Sadek e colaboradores.141

zimtica por metaloprotenases da matriz (MMPs), derivadas do hospedeiro,71 e, provavelmente, por cistena-catepsinas.85,86 Assim, a utilizao de inibidores de MMPs
tem sido avaliada como uma forma de reduzir o envelhecimento da interface ao longo do tempo, por meio da inibio dessas enzimas responsveis pela degradao das
fibrilas de colgeno.6,11,145
Os inibidores de MMPs, sintticos ou no, atuam por
quelao no especfica de ctions, como o zinco e o clcio, necessrios para manter a funo enzimtica das
MMPs.146,147 Existem vrios inibidores sintticos no especficos de MMPs, sendo os mais conhecidos a clorexidina [CHX], o etileno dietil tetra actico [EDTA]71,82 e as
tetraciclinas e seus derivados,146,148,149 bem como os inibidores especficos, como o SB3CT88 e a galardina.150 Alguns materiais dentrios, como cimentos de xido de
zinco,151 tambm mostraram reduo da atividade das
MMP-2 e MMP-9.
Entre esses inibidores, o mais testado a clorexidina
(CHX), a qual consegue inativar as MMPs mesmo em
baixssimas concentraes.152 J foi detectada a inibio
completa da atividade das MMP-2 e MMP-9 ao empregar-se CHX em concentraes to baixas como 0,03%,152
o que, mais tarde, tambm foi comprovado por Carrilho
e colaboradores51 ao avaliarem o efeito da CHX na atividade colagenoltica da dentina.

174 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

As camadas hbridas provenientes de dentes pr-tratados com CHX exibiram integridade estrutural normal
da matriz de colgeno em comparao com a desintegrao progressiva da matriz de colgeno fibrilar detectada
nos dentes do grupo-controle in vivo.6,11,145
Como a tcnica de adeso com etanol, a aplicao prvia de CHX 2% durante 60 segundos em dentina desmineralizada outro passo adicional a ser realizado durante
o procedimento restaurador, uma situao que contrasta
com a busca pela simplificao tcnica. Alm disso, outra
desvantagem dessa abordagem que CHX 2% provoca
citotoxidade leve nas clulas odontoblsticas,153 sendo
esta dependente da espessura da dentina remanescente.154
Tambm foi demonstrada a eficcia da utilizao de
baixas concentraes de CHX (0,02 a 0,002%) em prevenir
as interfaces adesivo-dentinas da degradao mesmo em
tempos de aplicao mais curtos (15 a 30 s) do que os 60
segundos inicialmente preconizados,155,156 fato que pode ser
explicado pela elevada substantividade da CHX para os
substratos dentinrios mineralizados e desmineralizados.157 Tanto a diminuio do tempo de aplicao como o
uso de concentraes mais baixas de CHX tm como vantagem adicional a melhor compatibilidade biolgica com
clulas periodontais humanas158 e odontoblastos,153 alm
de poderem ser realizados mais rapidamente.

Imediato

6 meses

Resistncia microproteo (MPa)

40

30

20

10

Controle

2% CHX

Ac/2% CHX

Adesivo/Tcnica

oo Figura 9.18
Resistncia imediata e aps 6 meses de unio dentina imediata de
um adesivo convencional de dois passos base de acetona na dentina segundo as instrues do fabricante (controle), aps aplicao de
2% clorexidina (CHX) por 60 segundos, aps condicionamento cido,
e aps aplicao de cido fosfrico com CHX a 2% (Ac/2% CHX).
Obteve-se uma resistncia de unio estvel para os grupos em que a
CHX foi usada.
Fonte: Adaptada de Stanislawczuk e colaboradores.159

A adio de CHX 2% ao cido fosfrico (Figura 9.18)


tambm tem demonstrado ser eficaz para reduzir a degradao da unio dentina sem a necessidade de um passo
extra no protocolo de adeso.159,160 O cloreto de benzalcnio, outra substncia que pode ser associada ao cido fosfrico, tambm apresenta atividade inibidora das MMPs;161
contudo, o efeito de sua utilizao para adesivos convencionais com o intuito de prevenir a reduo da resistncia
de unio dentina ainda precisa ser pesquisado.
A eficcia de inibidores especficos de MMPs em relao adeso dentina alvo de investigao recente, uma
vez que eles normalmente exercem atividade inibitria
em concentraes extremamente baixas.88,150 A galardina,
um inibidor sinttico de MMPs, por exemplo, mostrou
reduo da taxa de degradao da interface de unio produzida com um adesivo convencional de dois passos.150
No entanto, o uso de CHX parece ser mais vantajoso em
comparao aos inibidores especficos de MMPs, pois
tambm tem mostrado a capacidade de inibir a atividade
da cistena-catepsinas, a outra classe de proteases que
possui algum papel no mecanismo de degradao dentina.86 Portanto, a CHX no parece somente ser um antimicrobiano de amplo espectro, mas tambm ter um amplo efeito antiproteoltico, inibindo no s as MMPs,
como as cistena-catepsinas.162
Apesar da controvrsia sobre o papel dos adesivos autocondicionantes na ativao das MMPs,83,88,163,164 foram
realizados vrios estudos para avaliar o efeito de inibidores de MMP, como CHX, ou do EDTA aplicados na dentina previamente ao uso dos adesivos autocondicionantes.165-167 Nenhum desses estudos avaliou a resistncia de
unio dentina aps protocolos de envelhecimento, o
que nos impede de concluir as vantagens dessa abordagem em relao reduo da degradao da interface de
unio. Porm, superfcies dentinrias tratadas com
EDTA apresentaram aumento dos valores da resistncia
de unio imediata para adesivos autocondicionantes,
quando comparados com o cido fosfrico e outros condicionadores.166-168 Isso pode ser atribudo ao efeito desmineralizante do EDTA sobre a smear layer que recobre a
dentina e a dissoluo seletiva da hidroxiapatita,169 o qual
consegue melhorar a qualidade da camada hbrida e sua
durabilidade pela menor rea de dentina desmineralizada a ser preenchida pelo adesivo.167,170-172 A preservao da
interface adesiva de sistemas autocondicionantes em testes de longevidade j foi observada em momentos em que
a superfcie de dentina esclertica foi previamente condicionada com EDTA;168 porm, essa questo deve ser matria de futuras investigaes.
A incluso da CHX nos adesivos seria uma maneira de
usar os inibidores das proteases sem a necessidade de adicionar um passo extra no protocolo de adeso. Estudos
anteriores investigaram a incluso de CHX em adesivos
convencionais de 3 passos e autocondicionantes de 2 pas-

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 175

sos.87,88,173 Embora os benefcios dessa abordagem no sejam


unnimes, resultados promissores tm sido observados e
novas pesquisas devem avaliar sua incluso em adesivos
convencionais e autocondicionantes simplificados.
Estudos recentes tm voltado sua ateno para a investigao da aplicao de agentes qumicos para reforo
das fibrilas colgenas desmineralizadas pelo uso de agentes de ligaes cruzadas de colgeno.174-178 Esses agentes
teriam um papel de induzir a formao de ligaes cruzadas no colgeno como forma de aumentar as propriedades mecnicas desse substrato e, assim, tentar diminuir
suas taxas de biodegradao.
Vrios agentes sintticos [glutaraldedo, carbodiimidas,
o 1-etil-3 (3-dimetil-aminopropil) carbodiimida (EDC) e N-hidroxisuccinimida (NHS), entre outros] e naturais (genipin, proantocianidina do extrato de semente de uva [GSE]
etc.) podem induzir a formao de ligaes cruzadas no colgeno.174,178-181
O glutaraldedo (GD) amplamente usado como fixador de tecidos biolgicos. J foi demonstrado que a aplicao dessa substncia afeta as propriedades mecnicas
de vrios tecidos biolgicos.182 A proantocianidina (PA)
uma planta que contm metabolitos bioflavonoides naturais, considerados parte de uma das mais importantes
classes de metabolitos secundrios no reino das plantas e
que esto disponveis em frutas, legumes, nozes, sementes, flores e cascas.180 Est bem documentado que o cacau
(extrato de semente de cacau COE) e seus produtos, somado s sementes de uva (extrato de semente de uva
GSE), esto entre as fontes mais ricas de PA.183

A melhoria das propriedades mecnicas da matriz


de dentina desmineralizada aps o tratamento com os
agentes de ligao foi demonstrada por vrios estudos,
sendo que esse aumento depende tanto da concentrao do agente como do tempo de aplicao175,177,178 (Figura 9.19).
Outras avaliaes tambm confirmaram que o aumento das ligaes cruzadas de colgeno melhora a sua
resistncia degradao por colagenases (Figura 9.20).178
Foram relatadas tambm melhoras na resistncia de
unio imediata dentina,174,175,177 bem como produo de
interfaces adesivas mais estveis aps 12 meses de armazenagem em gua184 (Figura 9.21).
Essa ltima abordagem tem sido criticada em uma recente reviso da literatura, na qual se indica que, uma vez
que o colgeno da dentina altamente rico em ligaes
cruzadas, a assero de que o aumento da longevidade na
interface de unio dentina pode ser explicado somente
pela elevao na densidade dessas ligaes duvidosa.17 A
hiptese levantada pelos autores de que essas melhorias
estariam relacionadas ao fato de que esses agentes de ligao cruzada do colgeno tambm tm uma excelente capacidade de inibio de MMPs,17,185 como mostrado em
estudo recente.186
Uma limitao clara da utilizao de agentes de ligao cruzada do colgeno que o tempo de tratamento
necessrio para melhorar as propriedades mecnicas da
matriz de colgeno174,175,178 geralmente excedem uma hora,
Tamponado
Tamponado + colagenase

Inicial

250

10 min

30 min

1h

4h

200
150
100
50

Resistncia mxima trao (MPa)

Resistncia mxima trao (MPa)

20

15

10

0
2,5% GD

5% GD

0,65% GSE

6,5% GSE

Controle

GSE

COE

Ligadores cruzados de colgeno

Agentes de ligao cruzada de colgeno

oo Figura 9.19

oo Figura 9.20

Mudanas no mdulo de elasticidade (MPa) da matriz dentinria humana desmineralizada segundo o tempo, em diferentes concentraes de glutaraldedo (GD) e extrato de semente de uva (GSE). Observa-se que tanto o tempo quanto a concentrao melhoraram o
mdulo de elasticidade.

Resistncia contra a degradao enzimtica na matriz de dentina humana in vitro aps aplicao de dois agentes formadores de ligao
cruzada (GSE-extrato de semente de uva; COE-extrato de semente de
cacau) por 1 hora. Os valores mostram melhor resistncia mxima
trao aps a imerso no meio tamponado + colagenase por 24
horas quando usados agentes de ligao cruzada.

Fonte: Adaptada de Bedran-Russo e colaboradores.175

Fonte: Adaptada de Castellan e colaboradores.178

176 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Controle (ET-base)
Controle (AC-base)

EDC/NHS (ET-base)
EDC/NHS (AC-base)

60

Resistncia adesiva (MPa)

50
40
30
20
10
0

IM

12 M

Perodos de armazenamento

oo Figura 9.21
Resistncia de unio dentina imediata (IM) e de 12 meses (12M)
de interfaces de unio produzida por dois adesivos convencionais de
dois passos, um base de etanol (ET-base) e outro base de acetona (AC-base), aplicados segundo as instrues do fabricante (controle) e aps tratamento da dentina desmineralizada com agentes de
ligao cruzada (EDC/NHS) por 1 hora. Ocorreu menor degradao
da unio quando utilizados os agentes de ligao.
Fonte: Adaptada de Bedran-Russo e colaboradores.184

o que torna a tcnica clinicamente impraticvel. Os procedimentos que podem reduzir o tempo de aplicao so
aqueles em que h aumento da concentrao dos agentes
de ligao cruzada ou associao de vrios agentes simultaneamente. Entretanto, para comprovar isso, so necessrias investigaes. Outra preocupao vem do fato de
que esse protocolo no pode ser usado para os sistemas
adesivos autocondicionantes, uma vez que no h desmineralizao da superfcie da dentina antes da aplicao
do adesivo. A incluso de tais substncias na composio
desses sistemas adesivos, como relatado anteriormente na
abordagem sobre a incluso de CHX nos adesivos autocondicionantes, poderia ser uma alternativa, mas isso
tambm necessita de comprovao cientfica. Alis, estudos devem ser realizados para avaliar sobre menores tempos de aplicao e o uso de sistemas de liberao controlada de drogas para liberao desses agentes.
Outras abordagens
Como os sistemas adesivos convencionais de dois
passos no conseguem selar perfeitamente as superfcies expostas da dentina, tratamentos alternativos devem evitar a transudao de gua da dentina para a ca-

mada adesiva. Um desses tratamentos a utilizao


coadjuvante de dessensibilizantes base de oxalato sobre
a dentina condicionada antes da aplicao do adesivo, a
qual reduz a condutividade hidrulica da dentina187-190 e
tambm a incompatibilidade entre adesivos convencionais simplificados e cimentos resinosos de polimerizao qumica ou de dupla ativao.191 medida que a
condutncia hidrulica da dentina reduzida, provvel que o polmero dentro da camada hbrida se torne
mais protegido contra os efeitos deletrios da gua proveniente da dentina, que pode favorecer a estabilidade
da resistncia de unio. No entanto, publicaes recentes192,193 mostraram que o uso dessa abordagem reduziu
a estabilidade da interface de unio aps armazenamento em gua por 3 a 12 meses. No se pode descartar o
fato de que alguma incompatibilidade entre o produto
oxalato e o adesivo pode ter sido a razo para o fracasso
desse protocolo, ou seja, esses resultados no podem desencorajar avaliaes mais aprofundadas sobre essa
questo. Como requer desmineralizao da dentina prvia, esse protocolo no seria aplicvel aos sistemas adesivos autocondicionantes.
Outras investigaes tm relatado o aumento da resistncia de unio dentina com adesivos simplificados
convencionais e autocondicionantes por meio do uso de
um dispositivo eletricamente assistido194-197 para aplicao
do adesivo. O dispositivo (ElectroBond, Seti, Roma, Itlia) produz um sinal eltrico que, segundo seus idealizadores, consegue aumentar a infiltrao de monmeros
resinosos na matriz de colgeno da dentina desmineralizada. Apesar das melhorias na resistncia de unio imediata, a literatura no mostra o efeito dessa abordagem
sobre a longevidade da unio adesivo-dentina.

ooCONSIDERAES FINAIS
Alm das abordagens apresentadas neste captulo,
existem outras estratgias bem-sucedidas para melhorar
a durabilidade do desempenho da adeso por meio da
modificao da composio dos sistemas adesivos. No
entanto, como esse procedimento depende dos fabricantes, e no est sob o controle do clnico, no podemos
abrang-lo aqui. Porm, so alternativas possveis para a
melhora da longevidade da adeso com os adesivos
atuais, por exemplo a incluso de cido ascrbico em
adesivos convencionais,198 o uso de fotoiniciadores hidroflicos, como QPX,199 e solveis em gua, como o TPO,200
ou, ainda, de biovidro ativo.201
Recentemente, Tay e Pashley publicaram dois estudos202,203 que utilizam princpios da nanotecnologia para
imitar o que ocorre na biomineralizao dos tecidos.
Conforme comentrio anterior, os adesivos convencionais simplificados no podem substituir completamente

Alternativas Clnicas para Minimizar a Degradao da Interface de Unio Dentina o 177

a gua dos compartimentos extrafibrilares e do colgeno


intrafibrilar com monmeros resinosos,60,61,93,136,204 como
tambm se observa para os adesivos autocondicionantes
simplificados.57,63
A remineralizao biomimtica proporciona um
meio para remineralizar interfaces adesivo-dentinas incompletamente infiltradas por adesivos convencionais200
e adesivos autocondicionantes205 por trs de um processo
de desidratao em que a gua dos compartimentos intrafibrilares das fibrilas colgenas progressivamente
substituda por apatitas. Sabendo-se que a gua um elemento importante que induz a falha na interface de unio,
tal estratgia prova que este conceito pode conservar a
longevidade da adeso adesivo-dentina.206
Infelizmente, a remineralizao foi realizada por
meio de um mecanismo de difuso lateral pela imerso
de fragmentos de amostras em um meio com remineralizantes biomimticos dissolvidos. Os experimentos esto
em desenvolvimento para produzir uma estratgia que
prove este conceito e esto muito longe de ser aplicveis
clinicamente.17
Em concluso, j fato consagrado na literatura de
que o uso de adesivos dentinrios no to durvel quanto se desejaria e, embora exista uma tendncia de uso de
adesivos com protocolos de aplicao mais rpidos, esta
simplificao, at agora, parece induzir perda de efic-

cia/eficincia. Igualmente, vale salientar que, com o aumento da simplificao e da facilidade de uso, tambm se
amplia a sensibilidade da tcnica.
Desse modo, como podemos produzir interfaces de
unio dentina mais durveis com os adesivos atuais? Infelizmente, deve-se gastar mais tempo para melhorar a
impregnao da dentina e evaporao do solvente, a fim
de produzir um polmero muito reticulado, e para proteger fibrilas colgenas da degradao.
Neste captulo, vrias estratgias foram explicadas para
melhorar a longevidade e, apesar de cada uma delas ter
seus mritos e limitaes, provvel que a fuso de mais de
uma estratgia no momento da realizao de uma restaurao com adesivos simplificados possa superar as barreiras crticas atualmente encontradas na adeso dentina e
melhorar a longevidade das restauraes adesivas.

ooAGRADECIMENTO
Os autores deste captulo gostariam de agradecer ao
peridico Operative Dentistry por permitir a traduo
parcial, para o portugus, do artigo citado abaixo:
Reis A, Carrilho M, Breschi L, Loguercio A. Overview
of clinical alternatives to minimize the degradation of the
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10

CIMENTAO ADESIVA
Rubens Crte Real de Carvalho
Angela Mayumi Shimaoka
Alessandra Pereira de Andrade
Marcio Vivan Cardoso

ooINTRODUO
No campo da reabilitao oral, as restauraes indiretas estticas esto consagradas como procedimentos restauradores que possibilitam a recuperao de forma e
funo e a preservao do remanescente dental com segurana e longevidade. Entre esses procedimentos, podem ser citados as coroas totais, facetas, inlays, onlays e
os retentores intrarradiculares.
Reabilitaes com a utilizao de restauraes indiretas envolvem vrias etapas de um protocolo clnico que,
quando cuidadosamente realizado, com diagnstico, indicao, planejamento e execuo adequados, resulta no
sucesso clnico do tratamento. Para isso, uma das etapas
determinantes a cimentao das peas protticas.
A cimentao responsvel por conferir fixao e reteno das peas protticas ao remanescente dental, pelo
preenchimento e selamento da interface formada entre a
superfcie interna da pea prottica e a superfcie do elemento dental preparado, restabelecendo parte da resistncia mecnica do dente perdida por leses cariosas, fraturas
e pela reduo estrutural durante o preparo prottico.1,2

Com os avanos tecnolgicos que propiciaram o desenvolvimento e o aprimoramento de materiais restauradores indiretos e as novas necessidades a eles atribudas,
como a requisio esttica, a fora de adeso, a solubilidade e outras propriedades fsicas e mecnicas, foi desenvolvida uma ampla variedade de agentes de cimentao.
As causas mais frequentes de insucessos clnicos de
coroas unitrias ou prteses parciais fixas so a perda
de reteno, o desenvolvimento de crie secundria e a
esttica inadequada. Assim, a seleo do agente cimentante e sua consequente manipulao podem afetar
significativamente a longevidade das restauraes indiretas. 3-6
Idealmente, a seleo de um agente cimentante deve
ser baseada nas necessidades especficas de cada situao clnica, ou seja, imperativo que o profissional tenha um conhecimento profundo das opes disponveis
para otimizar sua escolha (Quadro 10.1). Infelizmente,
a avassaladora proliferao de novos materiais passou a
determinar a escolha dos materiais odontolgicos, baseada na facilidade de utilizao e na familiaridade com
o produto.

184 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Quadro 10.1
Sugesto de utilizao dos agentes cimentantes definitivos segundo o tipo de restaurao indireta
AGENTES CIMENTANTES RESINOSOS
Condicionamento
3 passos

Condicionamento
1 passo

Autoadesivos

Dupla
afinidade

CIV

CIVRM

Coroa total e onlay metlica

Coroa metalocermica

Coroa cermica feldsptica

Coroa de alumina ou zircnia

Inlays e onlays cermicas

Facetas

Prtese fixa curta


Prtese fixa extensa
Retentor intrarradicular metlico

Retentor intrarradicular no metlico

Coroas com pouca retentividade

Prtese em cantilever

CIV: cimento de ionmero de vidro; CIVRM: cimento de ionmero de vidro resinoso modificado.
Fonte: Adaptado de Hill e Lott.7

TIPOS DE AGENTES DE CIMENTAO

Cimentos de ionmero de vidro

Os agentes de cimentao podem ser classificados de


diversas formas, sendo que, neste captulo, isso se dar
segundo a sua capacidade de adeso aos tecidos dentais
mineralizados.

O cimento de ionmero de vidro um material odontolgico desenvolvido entre o final da dcada de 1960 e o
incio da dcada de 1970 pela associao das melhores
caractersticas dos cimentos de silicato (liberao de
flor e baixa alterao dimensional) e de policarboxilato
de zinco (adesividade proporcionada pelo cido poliacrlico). Assim, os cimentos de ionmero de vidro apresentam propriedades qumicas e fsicas nicas entre os materiais dentrios, o que os torna um importante material
para uso na cavidade oral. Entre suas propriedades mais
vantajosas, podem ser citadas a capacidade de liberao
de flor em pequenas quantidades por um longo perodo,
adeso a uma grande variedade de estruturas e materiais
encontrados na cavidade oral (esmalte, dentina, porcelana, ligas metlicas etc.), alta biocompatibilidade e coeficiente de expanso trmica prximo do coeficiente de
expanso trmica das estruturas dentais.8,9
Baixa resistncia mecnica e abraso, sensibilidade
umidade e compatibilidade esttica so as propriedades
indesejveis desses materiais. Para contornar esses aspectos negativos, em meados da dcada de 1980 foram desenvolvidos cimentos de ionmero de vidro resinosos
modificados, que incluem a presena de monmeros resinosos em sua composio qumica.8,9
A Figura 10.1 mostra algumas marcas comerciais de
cimentos base de cimento de ionmero de vidro.

Agentes cimentantes no adesivos


Entre os cimentos que no apresentam adeso ao
substrato dental mineralizado, esto os de fosfato de zinco e de policarboxilato de zinco. O cimento de fosfato de
zinco tem a mais ampla gama de aplicaes na cimentao de restauraes, incluindo cimentao de peas metlicas e cermicas. Por ser um agente de cimentao no
adesivo, sua indicao depende muito da forma geomtrica do preparo dental para que as possibilidades de deslocamento da restaurao sejam limitadas.
Em virtude de sua ampla utilizao durante longo
tempo e excelente desempenho clnico, o cimento de fosfato de zinco tem sido considerado o padro-ouro para
estudos comparativos com outros agentes cimentantes.
Entre as desvantagens desse cimento, podem ser citadas a
baixa biocompatibilidade (irritao pulpar), a ausncia de
ao antibacteriana, a falta de adeso aos tecidos dentais
e a alta taxa de solubilidade na presena de fluidos orais.
Agentes cimentantes adesivos
Os cimentos que apresentam adeso ao substrato dental podem ser de ionmero de vidro ou resinosos.

Cimentao Adesiva o 185

A
B

oo Figura 10.1
Agentes cimentantes base de cimento de ionmero de vidro. A GC
FujiCEM, GC. B Riva Luting, SDI. C Rely X Luting Plus Automix, 3M
ESPE. D Rely X Luting, 3M ESPE.

Cimentos resinosos
Os cimentos resinosos tm como um de seus componentes principais o metilmetacrilato, bem como outros
materiais odontolgicos resinosos (resina composta e sistemas adesivos), formando um polmero aps a finalizao de sua reao qumica.10
Apesar de muitos avanos tecnolgicos terem sido
empregados na alterao da formulao desses agentes,
atualmente a matriz resinosa e as partculas de slica e
vidros como carga continuam sendo a formulao bsica
dos cimentos resinosos.

Os cimentos resinosos se tornaram clinicamente mais


populares em virtude de sua capacidade de adeso tanto s
estruturas mineralizadas dentais quanto aos materiais restauradores indiretos metlicos cermicos e resinosos. O
sucesso clnico quando da utilizao dos cimentos resinosos depende de vrios aspectos relacionados aos mecanismos de unio entre os substratos dentais e a restaurao.
Agentes cimentantes resinosos so desenvolvidos e indicados para situaes clnicas especficas, em que as suas
especificidades so mais necessrias, ou seja, na otimizao da esttica das prteses livres de metal e na reabilitao
de elementos dentais com coroa clnica curta, situao em
que a baixa reteno proporcionada pela geometria do preparo cavitrio seja compensada pela reteno qumica e
micromecnica dos cimentos resinosos.
Os cimentos resinosos so categorizados pelo mecanismo de formao da matriz polimrica: (1) polimerizao
qumica; (2) fotopolimerizado; e (3) polimerizao dual. Outra classificao proposta tem por base o procedimento de
unio e uso: (1) convencional, por meio de condicionamento
cido e aplicao do sistema adesivo previamente utilizao do cimento resinoso; (2) autoadesivo, sem a realizao de
uma hibridizao tradicional. A utilizao simultnea de
ambas as classificaes necessria na maioria dos casos
para que esses materiais sejam mais bem qualificados.8,11
O Quadro 10.2 mostra alguns exemplos comerciais
desses materiais conforme a classificao descrita.
Os cimentos resinosos convencionais baseiam seu mecanismo de adeso na semelhana das resinas compostas.
O substrato dental hibridizado pela utilizao de sistemas adesivos do tipo condicione e lave e, posteriormente,
o cimento resinoso se une camada de adesivo e, por vezes, pea prottica por embricamento mecnico.12,13

oo Quadro 10.2
Exemplos comerciais de cimentos adesivos resinosos segundo a estratgia adesiva e o modo de polimerizao
Convencionais

Autoadesivos

QUMICOS

C&B Cement (Bisco Inc.)


Enforce (Dentisply International Inc.)
Multilink Automix (Ivoclar Vivadent Group)
Panavia 21 (Kuraray Co.)
Panavia F2.0 (Kuraray Co.)

Maxcem Elite (Kerr Corp.)


SpeedCEM (Ivoclar Vivadent Group)

FOTOPOLIMERIZVEIS

Choice 2 (Bisco Inc.)


RelyX Veneer Cement (3M ESPE)
Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent Group)

_____________________________

DUAIS

Allcem (FGM Produtos Odontolgicos)


Bifix QM (VOCO GmbH)
Calibra (Dentisply International Inc.)
Clearfil Esthetic Cement EX (Kuraray Co.)
Duo-Link (Bisco Inc.)
NX3 Nexus (Kerr Corp.)
RelyX ARC (3M ESPE)
ResiCem (Shofu Dental Corp.)
Twinlook (Heraeus Kulzer Group)
Variolink II (Ivoclar Vivadent Group)

Bifix SE (VOCO GmbH)


Biscem (Bisco Inc.)
Clearfil SA Cement (Kuraray Co.)
G-Cem (GC Corp.)
iCEM (Heraeus Kulzer Group)
MonoCem (Shofu Dental Corp.)
RelyX Unicem (3M ESPE)
RelyX Unicem 2 (3M ESPE)
seT (SDI Ltd.)
SmartCem2 (Dentisply International Inc.)

186 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

A
B

C
F

D
oo Figura 10.2
Agentes cimentantes resinosos convencionais. A Rely X ARC, 3M
ESPE. B NX3 Nexus Third Generation, Kerr. C Panavia F2.0, Kuraray
Dental. D Variolink II, Ivoclar Vivadent.

Quanto polimerizao, os cimentos quimicamente


ativados se apresentam em sistema pasta-pasta a pasta
catalizadora contm como acelerador de reao qumica
uma amina terciria e a pasta-base, o perxido de benzola.
A reao qumica entre esses dois componentes inicia a
polimerizao, sendo indicados para a cimentao de
restauraes indiretas metlicas, opacas ou com grande
espessura. Esses cimentos devem ser evitados para cimentao de facetas ou laminados, j que, com o tempo,
podem sofrer alterao de cor em virtude de seu alto teor
de amina aromtica.
A Figura 10.2 mostra alguns cimentos resinosos convencionais atualmente comercializados.
J nos cimentos resinosos fotoativados, a reao de
polimerizao tem incio pela sensibilizao de fotoiniciadores (comumente a canforoquinona), pela luz emitida pelo fotopolimerizador. Como vantagem desse tipo de
ativao, est o melhor controle do tempo de manipulao do material quando comparado aos cimentos quimicamente ativados. Indica-se sua utilizao para cimentao de peas livres de metal e no muito espessas. Nessa
categoria de cimentos, esto os agentes cimentantes de
utilizao exclusiva para cimentao de facetas cuja composio qumica apresenta uma quantidade reduzida de
amina, proporcionando maior grau de estabilidade de
cor. Como exemplos comerciais: Choice 2 Light-Cured
Veneer Cement (Bisco), RelyX Veneer Cement (3M ESPE
Dental Products) e Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent).
Nos cimentos resinosos de polimerizao dual, a formao do polmero ocorre aps a sensibilizao dos fotoiniciadores presentes na composio do cimento resinoso simultaneamente reao qumica do perxido de
benzola com a amina terciria, promovendo a ativao
qumica no caso dos cimentos resinosos de polimeriza-

oo Figura 10.3
Cimentos resinosos autoadesivos. A RelyX Unicem 2, 3M ESPE. B
seT, SDI. C BisCem, Bisco. D iCEM Self Adhesive, Heraeus Kulzer. E
G-CEM e G-CEM Automix GC. F SpeedCEM, Ivoclar Vivadent.

o dual. Dessa forma, a fotoativao promove a reteno


imediata da pea prottica, enquanto a ativao qumica
visa a garantir a polimerizao completa do cimento,
principalmente em peas protticas mais opacas e em regies mais internas onde a luz emitida pelo fotopolimerizador no incidir sobre o cimento resinoso com intensidade necessria, j que o baixo grau de converso dos
cimentos resinosos pode acarretar sua maior dissoluo
na cavidade bucal, causando sensibilidade dental, acelerao da degradao marginal e, por consequncia, perda
precoce da pea prottica.
Apesar de terem sido introduzidos na Odontologia
nesta ltima dcada, os cimentos resinosos autoadesivos,
que tiveram como precursor o cimento RelyX Unicem
(3M ESPE), ganharam popularidade rapidamente, dispondo hoje de vrias marcas comerciais. A principal vantagem desses materiais a simplicidade de utilizao,
uma vez que apresentam um nmero menor de passos
operatrios.11,12 A Figura 10.3 exemplifica algumas das
marcas comercializadas atualmente.
Os cimentos resinosos autoadesivos dispensam o pr-tratamento do substrato dental (condicionamento cido,
primer, adesivo) graas a sua matriz orgnica constituda
de monmeros acdicos que reagem com a carga do agente cimentante e com a hidroxiapatita presente no tecido
dentrio, resultando em reteno qumica e micromecnica, porm, sem a obteno de uma camada hbrida
como aquela formada com a utilizao de sistemas adesivos e cimentos resinosos convencionais4,13 (Figura 10.4).
Contudo, possvel observar a interao entre cimento e
substrato dental (Figura 10.5).
Assim, etapas crticas, como o controle da umidade
dentinria ps-condicionamento e a aplicao do sistema
adesivo, so eliminadas, reduzindo tanto a sensibilidade
dos procedimentos adesivos presente nos cimentos resinosos de dupla polimerizao quanto os mltiplos passos.

Cimentao Adesiva o 187

Hibridizao
do substrato

oo Figura 10.4
Diferenas entre estratgias adesivas de distintos agentes cimentantes. 1 Cimentos adesivos resinosos convencionais com a utilizao de
sistemas adesivos condicione e lave de dois passos, sistemas adesivos
condicione e lave de um passo e sistemas adesivos autocondicionantes de dois passos. 2 Cimentos adesivos resinosos autoadesivos sem
a necessidade de utilizao de sistemas adesivos.

Hibridizao
do substrato

Cimento resinoso

Cimento resinoso

Camada hbrida

Dentina

Cimento resinoso

Regio de
interao
qumica

Dentina
Cimento resinoso

Cimento resinoso

Dentina

Dentina

Dentina

oo Figura 10.5
Microscopias eletrnicas de transmisso das interaes entre diferentes cimentos resinosos e dentina humana. A NX3 Nexus Third Generation
convencional, 12.000 . B G-CEM autoadesivo, 12.000 . C RelyX Unicem autoadesivo, 12.000 . D SeT autoadesivo, 12.000 . E
G-CEM autoadesivo, 25.000 .

Os cimentos resinosos autoadesivos so materiais hbridos que combinam caractersticas dos compsitos, sistemas adesivos autocondicionantes e, em alguns casos,
outros cimentos dentais. Ainda permanecem muitas dvidas e poucas informaes detalhadas a respeito da
composio e do mecanismo de adeso desses materiais.

Experimentos laboratoriais4,13 tm demonstrado um desempenho satisfatrio dos cimentos autoadesivos, entretanto estudos clnicos que avaliem o comportamento a
longo prazo desses cimentos ainda so escassos na literatura cientfica, embora os materiais estejam sendo utilizados clinicamente.

188 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

TCNICA OPERATRIA
Em virtude da sensibilidade da tcnica, um protocolo clnico bastante rgido deve ser seguido para que tanto a adeso imediata quanto a estabilidade e a longevidade do tratamento sejam alcanadas. Primeiro,
imprescindvel mencionar que as instrues do fabricante devem ser explicitamente seguidas para obteno
de melhores resultados.
Independentemente do sistema cimentante eleito
para cada caso clnico, imperativa a limpeza do elemento dental aps a remoo da restaurao provisria (Figura 10.6). adequado que o dente seja limpo com pasta de
pedra-pomes e gua com auxlio de uma taa de borracha
ou escova de Robinson. Em seguida, o tratamento do
substrato se dar de acordo com o tipo de agente de cimentao a ser utilizado.
A prxima etapa clnica consiste no tratamento da superfcie interna da pea prottica, o qual est diretamente
relacionado ao material eleito e utilizado para a confeco da restaurao indireta.
O jateamento com partculas de xido de alumnio
(50 m de dimetro, presso de 60 a 80 libras/pol por
aproximadamente 5 segundos) tem por objetivo promover a limpeza da superfcie e criar microrretenes que
aumentam a resistncia de unio entre as restauraes

cermicas e as resinas para cimentao, por criar irregularidades superficiais no material restaurador, favorecendo o escoamento e a interao com o cimento. Normalmente, esse procedimento efetuado no laboratrio
prottico, mas pode ser realizado imediatamente antes da
cimentao, com equipamentos apropriados.
Outro sistema de jateamento o Rocatec, que consiste
em um tratamento laboratorial da superfcie interna da
pea por meio de um processo triboqumico destinado a
gerar uma superfcie de slica sobre o metal, resinas e cermicas. O sistema composto de um jateamento com
deposio de slica e executado em trs fases: 1 jateamento com partculas de Al2O3 (Rocatec-Pre powder); 2
jateamento com partculas especiais de slica (Rocatec-Plus powder); 3 silanizao com Rocatec-Sil. A desvantagem desse tipo de tratamento superficial a impossibilidade de obter-se a prova da pea prottica antes da
cimentao (caso a pea prottica seja assentada no preparo cavitrio, o revestimento interno perdido).
Outra forma de criar microrretenes na superfcie
interna a partir da aplicao do cido fluordrico 10%
durante um minuto (Figura 10.7). Como esse cido atua
na poro vtrea da cermica, restauraes realizadas
com sistemas cermicos aluminizados que apresentam
pouca quantidade de fase vtrea (In-ceram, Procera, Ce-

oo Figura 10.6
A Remoo das restauraes provisrias. B Profilaxia dos elementos dentais com pasta de pedra-pomes e gua com auxlio de uma escova de
Robinson. C Tratamento da superfcie da restaurao indireta em cermica feldsptica com cido fluordrico 10% por 60 segundos. D Remoo
do gel de cido fluordrico com auxlio de sugador cirrgico descartvel para posterior lavagem e secagem da pea. E Aplicao de silano hidrolisado na superfcie interna das peas cermicas.

Cimentao Adesiva o 189

oo Figura 10.7
Microscopias eletrnicas de varredura de superfcies de blocos cermicos feldspticos. A Superfcie cermica no submetida a tratamento.
B Superfcie cermica submetida a tratamento superficial com cido fluordrico 10% por 60 segundos.
Fonte: Santos.14

rec) no devem receber esse tipo de tratamento, j que as


retenes almejadas no sero alcanadas. Esse tratamento est mais indicado para as cermicas feldsptica e
feldsptica reforada por cristais de leucita ou dissilicato
de ltio (Sistema Empress) (Quadro 10.3). A limpeza da
superfcie interna das peas confeccionadas nesses materiais, aps a prova da pea no preparo cavitrio, pode ser
realizada pela imerso das peas em cuba ultrassnica ou
aplicao de lcool isoproplico com pincel descartvel na
poro interna da pea.
Restauraes indiretas confeccionadas em resinas laboratoriais, tambm chamadas de cermeros (Artglass,
SR Adoro, Saeculus e Cesead II), tm como caracterstica
a confeco de uma camada superficial interna no polimerizada por inibio pelo oxignio, fato que interfere
negativamente no procedimento adesivo. Dessa forma,
faz-se necessrio otimizar a reteno micromecnica por
meio de jateamento com xido de alumnio (4 a 6 segun-

dos) e limpeza da superfcie com aplicao de cido fosfrico a 37% por 30 segundos.
Nos casos em que indica-se a aplicao dos cidos fluordrico e fosfrico, a remoo deve ser realizada por meio
de suco para posterior lavagem e secagem da pea. A
suco do gel minimiza a possibilidade de que agentes cidos interajam com a superfcie externa na pea que no
deve ser alterada.
Para finalizar o preparo interno das peas estticas (cermicas e cermeros), realiza-se a silanizao dessa superfcie. Os silanos so molculas bifuncionais que atuam como
promotores de unio. Uma extremidade o grupo slico-funcional, consideravelmente reativo e que permite a ligao da molcula a substratos inorgnicos, como metal, fibras e vidros. A outra extremidade organofuncional permite
a reao da molcula com as matrizes polimricas dos cimentos resinosos. O silano deve permanecer pelo menos 60
segundos em contato com a superfcie da pea antes do incio do procedimento de cimentao.

oo Quadro 10.3
Tratamentos das superfcies internas de peas protticas indicados para cada material esttico
Material restaurador indireto
Cermeros
(resinas laboratoriais)

Cermicas

Marca comercial

Tratamento da superfcie

Artglass
SR Adoro
Saeculus
Cesead II

cido fosfrico 35 a 37%


30 segundos

Feldspticas
(Biodent, Ceramco II, Noritak)

cido fluordrico 10%


1 a 2 minutos

Feldspticas reforadas por cristais de leucita


(Optec HSP, Duceram LFC, IPS Empress)

cido fluordrico 10%


1 minuto

Feldspticas reforadas por cristais de dissilicato de ltio


(IPS Empress 2)

cido fluordrico 10%


20 segundos

Aluminizadas
(In-ceram, Procera, Cerec)

Sistemas de jateamento silanizados

190 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Aps o preparo da pea prottica, deve-se proceder ao


preparo do substrato dental, quando a opo para cimentao sejam os sistemas cimentantes convencionais. No
caso dos cimentos autodesivos, essa etapa no necessria, conforme comentrio anterior.
De acordo com o sistema selecionado, os procedimentos adesivos devem ser estritamente realizados de acordo
as orientaes de seus fabricantes (Figura 10.8).
imprescindvel salientar que, em virtude da diversidade de sistemas adesivos e cimentos resinosos, a questo
da incompatibilidade entre eles torna-se relevante. Deve-se evitar a utilizao dos sistemas adesivos simplificados
associados aos cimentos resinosos quimicamente ativados e duais. Os monmeros cidos, presentes na formulao dos adesivos simplificados, so incompatveis com as
aminas tercirias dos cimentos resinosos. Em ntimo
contato, ocorrem reaes qumicas do tipo cido-base entre ambos os compostos que interferem na formao de
radicais livres, necessrios para a polimerizao das resinas. A polimerizao incompleta dos cimentos resinosos
acarreta prejuzo s propriedades mecnicas do cimento,

comprometimento da longevidade da interface adesiva


(clinicamente evidenciado por sensibilidade ps-operatria) e falha precoce da restaurao.
O prximo passo clnico a cimentao propriamente dita. Aps a manipulao do cimento resinoso, uma
poro de cimento resinoso inserida no interior da pea
prottica, a qual ser assentada sobre o preparo cavitrio,
promovendo uma leve presso para extravasamento do
excesso de cimento (Figura 10.9).
importante ressaltar que a pea, aps ser assentada
no preparo, no deve sofrer deslocamentos que permitam
a insero de bolhas de ar, as quais criam vacolos na interface de unio e, consequentemente, possvel sensibilidade ps-operatria persistente ao paciente (Figura 10.10).
Deve-se tomar determinados cuidados durante a
remoo em bloco do excesso de cimento para assegurar que pores do material no sejam empurradas
para debaixo da margem da restaurao, criando fendas na regio cervical aps a polimerizao complementar (Figura 10.10). A Figura 10.11 demonstra o aspecto inicial do preparo cavitrio e o imediatamente

oo Figura 10.8
A Aplicao de cido fosfrico 37% na superfcie dental por 10 segundos. Nota-se a proteo dos dentes
adjacentes por meio da matriz de polister. B Remoo do cido fosfrico com auxlio de sugador cirrgico,
lavagem com gua por 10 segundos e suave secagem da superfcie dentinria. C Aplicao do sistema
adesivo tipo condicione e lave de frasco nico (Adper Single Bond 2) segundo a recomendao do fabricante. Nota-se o posicionamento do fio dental para remoo, anteriormente polimerizao, removendo o excesso de adesivo. D Fotopolimerizao da camada de adesivo por 10 segundos.

Cimentao Adesiva o 191

oo Figura 10.9
Preparao do agente de cimentao. A Seleo de um agente de cimentao resinoso de polimerizao dual com baixa concentrao de
amina terciria. B Deposio de quantidades iguais sobre uma placa de vidro. C Manipulao do sistema pasta-pasta para obteno de um
composto homogneo. D Insero do cimento resinoso no interior na pea cermica.

oo Figura 10.10
A Posicionamento da pea prottica com o cimento resinoso no elemento dental. Nota-se o posicionamento do fio dental para remoo anteriormente polimerizao final para remoo do excesso de cimento. B
e C Polimerizao inicial de 5 segundos para facilitao da remoo dos excessos proximais de cimento por
meio da remoo do fio dental e dos excessos das faces livres com auxlio de explorador. D Fotopolimerizao complementar por 60 segundos em cada face livre.

192 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 10.11
A Finalizao da cimentao do elemento dental 12. B Finalizao da reabilitao com a cimentao dos
demais elementos dentais.

obtido aps o trmino do procedimento de cimentao


definitiva das peas protticas.
So evidentes, para a cimentao pela utilizao de um
agente de cimentao resinoso autoadesivo, a reduo e a

complexidade do procedimento. Porm, aspectos como


controle da umidade bucal, limpeza do substrato dental e
manipulao criteriosa do cimento so imperativos para a
obteno de resultados de unio adequados e satisfatrios.

oo Figura 10.12
A Incisivo central superior com tratamento endodntico e perda de estrutura que contraindica a realizao de restaurao direta. B Desobturao
do canal radicular. C Seleo do pino de fibra de vidro cnico serrilhado. D Adequao do comprimento do retentor intrarradicular pr-fabricado.
E Silanizao do pino de fibra de vidro.

Cimentao Adesiva o 193

oo Figura 10.13
A Seleo de um cimento resinoso autoadesivo pasta-pasta. B Ponta de automistura oferecida no kit do agente de
cimentao. C Automistura da pasta-base e catalisadora, ponta para insero intrarradicular acoplada ponta automistura. D Insero direta do cimento autoadesivo no interior do conduto radicular. E Fotopolimerizao do cimento
por 10 segundos na face (segundo a recomendao do fabricante, preciso aguardar mais 4 minutos para a completa polimerizao da fase qumica para prosseguimento dos prximos passos operatrios).

Alm da cimentao de coroas protticas, os cimentos


resinosos tambm so excelentes escolhas para a cimentao de retentores intrarradiculares (Figuras 10.12 e 10.13).

ooCONSIDERAES FINAIS
O sucesso clnico na cimentao de restauraes indiretas est diretamente associado ao correto preparo cavitrio do elemento dental, ao conhecimento dos diferentes
mecanismos de condicionamento do substrato dental e

agentes cimentantes e da compatibilidade com cada tipo


de sistema cermico ou resinoso e escolha correta do
material restaurador e de cimentao. A inobservncia
das caractersticas, propriedades mecnicas e limitaes
dos sistemas cimentantes pode ocasionar sensibilidade
ps-operatria, diminuio na longevidade da restaurao e, consequentemente, insucesso do tratamento reabilitador. A realizao minuciosa de protocolos clnicos
adequados gera procedimentos menos desgastantes e
possveis resultados satisfatrios e duradouros.

ooREFERNCIAS
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11

Tratamento de leses cervicais


Ana Regina Cervantes Dias
Katia Regina H. Cervantes Dias
Silvia Alencar Gonalves
Marcos Barceleiro

ooINTRODUO
A Odontologia, como cincia em constante evoluo, tem observado grandes mudanas nos ltimos
anos no tocante evoluo de materiais restauradores,
procedimentos restauradores e, tambm, tcnicas e
materiais voltados para a preveno no surgimento e
evoluo da crie. Sabe-se que a crie e o trauma ainda
so os maiores responsveis pela perda de tecido dental
duro, entretanto a queda na incidncia de leses cariosas, a evoluo da Odontologia preventiva, o aumento
da longevidade dos pacientes e a melhor manuteno
da dentio natural tm provocado um crescimento na
prevalncia de leses no cariosas.1-3
Essas chamadas leses no cariosas so, na verdade,
um desgaste de tecido dentrio no relacionado crie.
Elas acometem principalmente a poro cervical vestibular ou palatina dos dentes, tm origem multifatorial e podem ocorrer em virtude do envelhecimento natural do
dente.4 Sabe-se que a perda da estrutura dental , at certo
ponto, um processo fisiolgico, porm um desgaste maior
que 10 m/ano em faces proximais e 20 m em faces
oclusais deve ser considerado patolgico.5 As alteraes
provocadas por essas leses nas estruturas mastigatrias

costumam ser consideradas uma forma de adaptao do


organismo, e no doenas.1 Porm, quando comprometem a funo, prejudicam a esttica ou causam desconforto e sensibilidade, so consideradas patolgicas e necessitam de interveno.
Normalmente, as leses no cariosas so classificadas
de acordo com o mecanismo que gera a perda tecidual. A
perda provocada por cidos no bacterianos denominada eroso, ao passo que a perda provocada pelo atrito de
um dente com o outro designa-se atrio. J a perda de
tecido dental provocada por contatos oclusais excessivos
e foras excntricas chama-se abfrao, e a provocada por
desgaste mecnico causado pelo atrito de um objeto que
no o dente chama-se abraso.1-4
fundamental que o cirurgio-dentista conhea os
fatores etiolgicos para prevenir esses tipos de leso e, em
sua instalao, evitar a progresso e determinar o tratamento de escolha. Atualmente, muitas so as tcnicas voltadas para o tratamento dessas leses no cariosas, invasivas ou no, restauradoras ou no. A escolha do esquema
teraputico correto est intimamente ligada ao grau de
severidade da leso e ao grau de comprometimento do elemento dentrio envolvido. Problemas principalmente ligados esttica e/ou hipersensibilidade costumam ser os

196 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

que mais levam os pacientes a procurar a ajuda de um profissional. Nesse sentido, uma gama muito grande de possibilidades encontra-se disposio dos profissionais para
o tratamento de tais leses, como tratamentos restauradores convencionais, com substncias qumicas (como o
flor, cloreto de estrncio ou sais de potssio), com laser
cirrgico ou teraputico, com dessensibilizantes dentinrios resinosos e at mesmo tcnicas cirrgicas periodontais de recobrimento radicular.
Assim, este captulo tem por objetivo permitir que o
leitor conhea a etiologia das leses no cariosas, saiba
identificar a sua presena, realize o seu correto diagnstico e, a partir da, indique o seu correto tratamento, quando este for necessrio.

A eroso um tipo de leso no cariosa que se caracteriza como um desgaste crnico e qumico provocado
por cidos de origem no bacteriana, os quais, para terem
capacidade erosiva, devem ter pH inferior a 5,5. Esse tipo
de leso acomete locais sem biofilme, uma vez que este,
na verdade, protege o dente contra a eroso.4
Os cidos que conseguem provocar eroso dentria podem ter origem extrnseca, quando provenientes da alimentao, de medicamentos ou do meio ambiente. Entre
alguns elementos cidos provenientes da alimentao que
provocam eroso, destacam-se: frutas e sucos de frutas ctricas (limo, laranja, maracuj, abacaxi etc.); refrigerantes
(sobretudo base de cola); vinhos; vinagre; isotnicos; cido ascrbico (vitamina C) presente em bebidas, refrigerantes e doces ; tnicos de ferro; e reposio de cido para
ser ministrado a pacientes com acloridria ou para dissolver
pequenos clculos renais.4 As bebidas esportivas, cujo consumo aumentou recentemente, merecem ateno, j que a
maioria das existentes no mercado altamente erosiva por
causa de seu contedo cido, incluso para apresentar sabor
refrescante e prolongar o tempo de durao do produto. O

risco de eroso dental em pessoas que consomem bebidas


energticas quatro vezes maior, principalmente quando
consumidas durante atividades extenuantes ou com alto
grau de desidratao. Elas so indicadas apenas para atletas profissionais, que se exercitam mais de 90 minutos,
pois proporcionam energia por conta da concentrao eletroltica balanceada e dos carboidratos, mas, mesmo assim, deve ser dada preferncia s bebidas enriquecidas com
clcio (Figuras 11.1 e 11.2).6
J a eroso provocada por cidos de origem do meio
ambiente ocorre pela permanncia em locais cidos ou
pelo contato com cidos do ambiente de trabalho, como
industriais e aqueles presentes em laboratrios qumicos. A clorao de piscinas tambm pode causar eroso,
j que a gua reage com o gs cloro, formando, assim, o
cido clordrico.4
A eroso pode ainda ser originada em virtude de cidos
de origem intrnseca, quando provocada pelo cido clordrico presente no estmago, que volta cavidade oral por
causa de vmito, regurgitao ou refluxo causado por distrbios alimentares (como anorexia e bulimia), gravidez,
alcoolismo, tratamento do alcoolismo, disfuno gstrica,
hrnia de hiato, lcera pptica e duodenal, refluxo gastresofgico, gastrite, lcera e hipertireoidismo.4 O aparecimento
de leses cervicais tem sido ainda relacionado com relativa
frequncia a pacientes submetidos cirurgia baritrica.5,7
Clinicamente, a leso inicia-se com um desgaste superficial do esmalte, deixando o dente com uma superfcie rasa e lisa, sem manchas ou acmulo de biofilme. Os
dentes que apresentam eroso sofrem perda de brilho e
exposio dentinria vestibular, palatina e lingual. As cavidades podem ser definidas e localizadas ou ocorrer em
toda a superfcie do esmalte, com contorno arredondado
ou em forma de pires, sem trmino ntido. Observa-se
ainda maior desgaste em um arco do que em outro, e os
pacientes apresentam sensibilidade, incisivos encurtados
e cavidades dentinrias oclusais ou incisais. Os casos
mais graves podem provocar exposio pulpar e at mesmo perda da vitalidade (Figuras 11.3 e 11.4)

oo Figura 11.1

oo Figura 11.2

Eroso extrnseca. Percebe-se a perda de brilho das faces vestibulares.

Eroso extrnseca provocada por consumo excessivo de refrigerante


base de cola.

TIPOS DE leses no cariosas


Eroso

Tratamento de Leses Cervicais o 197

oo Figura 11.3

oo Figura 11.4

Eroso intrnseca. Observa-se a perda tecidual das faces palatinas e


perimlises nas pontas das cspides dos pr-molares.

Eroso intrnseca. Observa-se o encurtamento dos incisivos superiores.

Quando a eroso atinge a dentina, o paciente costuma


relatar que essa leso apresenta-se muito sensvel a variaes trmicas por causa da dissoluo cida e da ampliao da entrada dos tbulos dentinrios expostos. E mais:
quando o elemento dentrio apresenta restauraes,
principalmente as realizadas com amlgama de prata,
nota-se que essas restauraes podem projetar-se na superfcie dentria, formando ilhas de amlgama, uma
vez que no sofrem desgaste pelo cido4 (Figura 11.5).
As caractersticas das leses variam de acordo com
sua origem, visto que o desgaste erosivo segue a trajetria do cido. Na eroso provocada por cido extrnseco,
por exemplo, as superfcies mais atingidas so as vestibulares dos dentes superiores. J quando a eroso provocada por cidos intrnsecos, pode atingir o dorso da
lngua, as faces palatinas dos dentes superiores e as faces
oclusais dos elementos inferiores. Estas ltimas, inclusive, recebem a denominao de perimlises (Figura
11.3). Mas, quando a leso provocada por vmito, o
cido atuar mais nas faces palatinas dos dentes anteriores e, quando a causa for regurgitao, atuar preferencialmente nos molares superiores, na sua face lingual
e oclusal. No momento em que o paciente est provocando vmitos e a leso est em atividade, esta uniforme, no exibe manchas e geralmente no sensvel ao
frio ou ao calor; porm, quando a leso cessa, costumam
ocorrer manchas nos dentes.7

A eroso intrnseca atinge as faces palatinas e oclusais


dos elementos superiores, mas somente as faces vestibulares e oclusais dos pr-molares e molares inferiores. As faces
vestibulares dos dentes superiores no entram em contato
com cido, sendo protegidas pela glndula partida. As superfcies linguais dos dentes inferiores so cobertas pela
lngua e pelas glndulas submandibular e sublingual.
A eroso uma leso de difcil diagnstico, que realizado por meio de uma anamnese dirigida, na qual se
questiona o paciente acerca de seus hbitos alimentares e,
tambm, se ele sofre de algum distrbio gstrico ou se est
fazendo algum tipo de tratamento (com frmacos ou radioterapia). Deve-se avaliar a possibilidade de disfuno
das glndulas salivares, a eficincia da higiene e a exposio ambiental a cidos, sendo tambm muito importante
a colaborao do paciente no correto preenchimento de
um dirio alimentar de cinco dias.
Em relao cronologia evolutiva da leso, observa-se
que a perda de estrutura dentria s comea a aparecer
aps um a dois anos de ataque regular vrias vezes por
semana, e a eroso s passa a ser evidenciada clinicamente quando o paciente relata sensibilidade ou fratura das
bordas incisais. O grau de desgaste depende da frequncia e da durao de exposio ao cido, da higiene bucal e
de fatores constitucionais, como grau de mineralizao,
contedo de flor, quantidade e qualidade da saliva.
ainda muito importante salientar que a eroso est geral-

oo Figura 11.5
Eroso intrnseca. Notam-se ilhas de amlgama.

198 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

mente associada a fatores mecnicos, como escovao,


atrio e mastigao, o que dificulta ainda mais o diagnstico correto da leso.
Quando for diagnosticado que a causa da eroso pode
estar relacionada ingesto de bebidas cidas, deve-se
avaliar seu pH, a capacidade de tamponamento (quanto
maior, pior), as propriedades de quelao do cido, a frequncia de ingesto, o contedo de clcio, fosfato e flor,
e o fluxo salivar. importante salientar que, em virtude
da dieta cida e da ingesto de medicamentos em forma
de xarope, essas leses podem ocorrer tambm em crianas e adolescentes.
Ainda dentro das caractersticas da leso, para se obter o correto diagnstico importante considerar que o
paciente que sofre de distrbios gstricos costuma sentir
acidez na boca e dor gstrica pela manh. As faces palatinas dos elementos superiores so as primeiras a serem
atingidas; em seguida, as faces oclusais de pr-molares e
molares e as faces vestibulares dos superiores so atingidas (Figura 11.6).
Para se tentar prevenir a eroso, a ingesto de cido deve
ser rpida e restrita s refeies principais. Aps tal exposio, recomenda-se a neutralizao com leite (mantendo-o
na boca por alguns instantes), queijo, pastilhas anticidas,
bochechos com bicarbonato ou fermento em p dissolvido
em gua. O uso de goma de mascar sem acar estimula a
salivao e promove a neutralizao do meio bucal, j que a
saliva estimulada mais rica em bicarbonatos. Ocorrer
ainda a remineralizao das zonas descalcificadas, j que
toda a saliva hipersaturada em clcio e fosfato.7-10 As gomas de mascar mais indicadas so as enriquecidas com
flor ou com fosfato de clcio ou com Recaldent.5,9 As pastilhas de vitamina C devem ser substitudas por cpsula
(aps avaliao mdica), e pode-se ainda aplicar creme dental com bicarbonato nas leses antes de dormir.
Sabe-se que a eroso pode ser exacerbada pela abraso
e pela atrio, as quais sero descritas de maneira detalhada posteriormente neste captulo. Com base nesse
fato, deve-se orientar o paciente no sentido de se utilizar
um creme dental de baixa abrasividade, que contenha
flor e bicarbonato, e de escovar os dentes com uma escova macia e realizar a tcnica vertical, evitando a escova-

o imediatamente aps a ingesto cida. O objetivo de


postergar a escovao permitir que a saliva, atuando
como doadora de clcio e fosfato, favorea a remineralizao e o consequente reendurecimento da superfcie atacada pelo cido. Esse processo lento, porm a escovao
pode ser realizada aps o perodo de uma hora. O paciente
tambm dever diminuir a frequncia de ingesto do cido, concluir as refeies com alimento neutro, beber rapidamente substncias cidas ou usar canudo e enxaguar a
boca com gua, evitando bochechar bebidas gasosas.
Uma outra forma de se controlar a eroso pelo uso
de flor, o qual detm a desmineralizao, diminui a sensibilidade ao cido e endurece a camada superficial dos
tecidos dentrios. Esse flor pode ser aplicado na forma
de fluoreto de sdio a 1,2% por 48 horas, e/ou por bochecho com soluo fluoretada a 0,05% duas ou mais vezes
ao dia e/ou, ainda, pela aplicao de gel fluoretado duas
vezes por semana.11 Vrios estudos mostram que o flor
aumenta significativamente a remineralizao do esmalte amolecido, alm da resistncia contra eroso. Apesar
disso, deve-se observar que a eroso dental est aumentando, embora a maioria dos cremes dentais seja fluoretada. Assim, a eficcia do flor contra eroso dental, na
concentrao em que encontrado nos cremes dentais,
bastante limitada e depende do ataque cido sofrido pelo
dente. A indstria tem o desafio de encontrar produtos
ou tratamentos que mantenham a liberao lenta de flor
tanto para uso caseiro quanto para consultrio e que promovam resultados de longa durao e direcionados principalmente aos grupos de risco.12
A proteo mecnica da superfcie dentria atingida
pode ser realizada com selantes, vernizes e, em casos avanados, inclusive com restauraes diretas/indiretas. O cirurgio-dentista deve avisar o paciente sobre a eroso,
aconselh-lo acerca da higiene oral, proceder remoo de
corantes, aplicar verniz fluoretado quatro vezes ao ano e
monitorar o desgaste em um perodo quadrimestral por
meio de modelos de gesso, de fotos ou da avaliao do desgaste das restauraes. Quando for diagnosticado que a
causa da eroso pode estar ligada regurgitao ou a qualquer outro distrbio gstrico, pode-se utilizar uma placa
semelhante de clareamento no paciente e, tambm, encaminh-lo ao mdico.

oo Figura 11.6
Eroso intrnseca em estgio avanado causada por refluxo gastresofgico atingindo as faces proximais.

Tratamento de Leses Cervicais o 199

Abraso
A abraso um tipo de leso no cariosa que se caracteriza pelo desgaste mecnico da estrutura dental que
ocorre por causa do contato repetido de um corpo estranho na superfcie dental, desde que no seja relacionado
ocluso. Na maioria das vezes, a abraso ocorre em virtude de uma escovao inadequada, do uso abusivo de
palito ou de escova interdental, e do consumo de drogas.
Assim, o abrasivo da pasta de dentes, o tipo de escova
utilizada e a tcnica de escovao so os fatores mais importantes a serem avaliados.4
As leses de abraso atingem a poro cervical das
faces vestibulares de vrios dentes. Elas so rasas e apresentam superfcie lisa (ou arranhada), polida, dura, com
contornos regulares, margens agudas e bem-definidas,
sem biofilme e sem descolorao. A abraso acomete
mais as faces vestibulares, o lado esquerdo (para destros)
e a maxila. Nunca subgengival, sendo comum a gengiva
sofrer recesso (Figuras 11.7 e 11.8)
Uma vez constatada a possibilidade de que o paciente
possui leses de abraso, o cirurgio-dentista deve avaliar, no que concerne s escovas, o tipo de material, a rigidez e o arredondamento das cerdas, a flexibilidade e o
comprimento do cabo, a fora da escovao, a tcnica, a
frequncia e o tempo gasto durante a escovao, bem
como o local por onde ela se inicia.
Em relao ao creme dental, sabe-se que os dentifrcios atuais so produtos multifuncionais, nos quais ocorre a incorporao de ingredientes como fluoretos, triclo-

san, nitrato de potssio, perxidos e polifosfatos para que


se tornem substncias preventivas ou at mesmo curativas. Pacientes em fase ativa de leses cervicais no cariosas no devem usar dentifrcios do tipo anticlculo ou
clareadores, pois estes possuem substncias quelantes
para sequestrar o clcio presente na saliva, impedindo,
assim, a formao do clculo, porm prejudicando tambm o processo de remineralizao do dente.5 O dentifrcio ideal para pacientes com leses cervicais no cariosas
deve ter baixa abrasividade, alto teor de flor, alm de
fosfato e clcio que permaneam disponveis por vrias
horas. Mas, infelizmente, existem poucos cremes dentais
remineralizadores no mercado nacional.
Em casos de abraso, a tcnica de escovao deve ser
realizada com fora reduzida para 150 gramas-fora,
ou seja, de forma que as cerdas se flexionem muito pouco. Exemplos de escovas para leses cervicais no cariosas so a Advantage Plus e a Triumph Smart Guide,
ambas da Oral B, que alertam quando uma presso excessiva aplicada.5
Com relao ao consumo de drogas, a abraso pode
ocorrer em pacientes que fazem uso de cocana, friccionando-a na gengiva, uma vez que a substncia promove recesso gengival e abraso do cemento exposto (Figura 11.7).
Atrio
A atrio, cada vez mais comum nos dias atuais,
uma leso no cariosa provocada pelo contato dos dentes sem nada interposto entre eles. Esse contato ocorre
durante a deglutio, a mastigao e a fonao, e como

oo Figura 11.7
Abraso associada frico de substncias na rea gengival.

oo Figura 11.8
Abraso associada perda de insero e exposio de cemento em
virtude de doena periodontal.

200 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

a longevidade e o tempo de permanncia dos dentes nas


arcadas hoje maior do que no passado, essas leses
tm se tornado cada vez mais comuns. Tal leso ocorre
por conta da idade e fisiolgica, exceto nos casos de
apertamento ou bruxismo.4 Nesse caso, o estresse, considerado por muitos a principal doena do homem moderno, um agente potencializador dos efeitos da atrio,
fazendo com que cada vez mais pacientes apresentem esse
tipo de leso.
A atrio um dos principais mecanismos envolvidos
na formao das leses no cariosas, em que o desgaste
geralmente uniforme, resultando em facetas planas e
coincidentes nos dentes antagonistas. No entanto, caso
haja um componente cido presente, haver a formao
de concavidades nas regies de dentina exposta, levando
formao de leses oclusais cncavas.5
A atrio envolve as faces oclusais, incisais e at mesmo proximais (Figuras 11.9 e 11.10), e a leso apresenta-se clinicamente como facetas brilhosas na superfcie
dentria, sendo que, em casos mais avanados, observa-se at mesmo perda de dimenso vertical e/ou de guias
anteriores e laterais de ocluso, alm de graves prejuzos
estticos para o sorriso do paciente. O tratamento consiste na confeco de placas miorrelaxantes quando o
paciente apresentar sintomatologia ou quando se tratar
de preservao da estrutura dentria. A reabilitao das
guias incisais e mesas oclusais pode ser realizada para
devolver a dimenso vertical perdida, a capacidade de
corte dos elementos dentrios anteriores e as guias anteriores e laterais de ocluso.

Abfrao
A abfrao um tipo de leso no cariosa em que observa-se perda de estrutura dental decorrente da flexo
da coroa durante a funo oclusal, geralmente associada
a esforo excessivo em virtude de interferncias oclusais,
problemas ortodnticos, ausncias dentrias ou parafunes (como bruxismo e apertamento) Figura 11.11.1,3,4
Durante a flexo do dente, as foras oclusais so direcionadas para a regio cervical, que tem uma fina camada de esmalte, geralmente aprismtico, por onde se inicia
o rompimento da unio dos cristais de hidroxiapatita.
Isso causa fendas e fissuras que provocam microfraturas
no esmalte, as quais se propagam at que haja deslocamento de uma parte do esmalte, formando, ento, uma
cavidade. Para que se forme a leso, necessrio que o
dente esteja bem implantado no osso, j que, em dentes
com comprometimento periodontal, a mobilidade impossibilita a flexo dentria.
Clinicamente, as leses por abfrao apresentam-se
em forma de cunha ou V, com contornos bem delimitados e bordas afiadas. So leses isoladas, que acometem com maior frequncia os pr-molares, podem ser
subgengivais e atingir dentes extensamente restaurados
(Figura 11.12). Esse tipo de leso comum em pacientes
com mesas oclusais extensamente restauradas, onde os
dentes apresentam interferncia oclusal em lateralidade
e facetas de desgaste.
A maneira de se tentar evitar a progresso das leses
consiste em ajuste oclusal e instalao de uma placa miorrelaxante em pacientes com bruxismo ou apertamento. Os

oo Figura 11.9
Atrio patolgica provocada por hbito parafuncional (bruxismo).

oo Figura 11.10
Atrio fisiolgica provocada pelo envelhecimento.

Tratamento de Leses Cervicais o 201

efeitos da abfrao, ou seja, a cavidade formada, normalmente recebem um tratamento restaurador em que se devolvem a forma e a esttica perdidas.
Leses multifatoriais
Como descrito anteriormente, as leses no cariosas
geralmente esto associadas. Dificilmente se encontram
leses causadas por apenas um fator etiolgico, e isso dificulta ainda mais o diagnstico e o tratamento dessas
leses no cariosas.

Por exemplo, na associao entre abraso e eroso,


logo aps o contato do cido com a estrutura dental,
tanto por alimentos cidos quanto por regurgitao do
cido clordrico, o paciente escova os dentes e remove a
estrutura dental amolecida previamente pelo cido (Figura 11.13). J na associao entre atrio e abfrao,
tambm muito comum, observa-se que os hbitos parafuncionais de bruxismo ou apertamento causam trincas
em todo o esmalte dentrio e excesso de esforo sobre os
dentes (Figura 11.14).

oo Figura 11.11
Leso do tipo abfrao associada ausncia dentria.

oo Figura 11.12
Pr-molares inferiores com leses do tipo abfrao. Notam-se cavidade em forma de cunha e bordas afiadas.

oo Figura 11.13
Associao entre eroso e atrio. Observam-se as ranhuras na superfcie da restaurao dos elementos 11 e 21.

oo Figura 11.14
Associao de atrio (perda de estrutura incisal) com abfrao (perda de tecido cervical).

202 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

Outro exemplo bem comum de associao ocorre


quando o paciente utiliza a tcnica de escovao horizontal em um elemento dentrio com leso provocada por
abfrao, sendo comum observar-se exposio do cemento e a consequente associao entre abfrao e abraso (Figura 11.15).
importante tambm verificar que, na associao entre abraso, eroso e abfrao, esta ltima leva perda do
esmalte dental na regio cervical, expondo cemento e
dentina, que so mais facilmente corrodos pelo cido.
Aps a desmineralizao, a remoo do tecido exacerbada pela escovao.
As leses cervicais no cariosas, isoladas ou originadas por associao de fatores etiolgicos, podem progredir para uma leso cariosa. Isso acontece ou porque as
cavidades promovem reteno de biofilme, ou porque
tais leses provocam sensibilidade durante a escovao, o
que desencoraja o paciente a realizar o controle de biofilme dessa regio (Figura 11.16).
TRATAMENTO
O correto diagnstico , na verdade, o mais importante
e mais difcil passo para o tratamento das leses no cariosas. Deve-se iniciar o tratamento dessas leses cervicais
com uma anamnese dirigida, buscando colher informaes
sobre hbitos alimentares, tipo de escova, pasta de dentes,
tcnica de escovao e questes mdicas, como uso de medicamentos e doenas sistmicas. Vale ressaltar que remover o fator etiolgico , na verdade, mais importante do que
restaurar ou tratar eventual sensibilidade dentinria.4

O tratamento das leses cervicais consiste na remoo do fator etiolgico, na terapia dessensibilizante (se
houver sensibilidade) e na restaurao em casos especficos (Figura 11.17).
A progresso da abraso evitada por meio de instruo relativa higiene oral, dando-se preferncia tcnica
vertical, sempre no sentido gengiva-dente, com uma escova de cerdas macias ou extramacias e pontas arredondadas. Deve-se evitar excesso de fora e utilizar uma pasta de dentes de baixa abrasividade, evitando-se o gel
dental. Essa progresso de difcil controle, pois depende
unicamente de colaborao por parte do paciente, no sentido de se mudarem hbitos nocivos na escovao, o que
nem sempre muito fcil de ser obtido.
A eroso tratada inicialmente por meio de diagnstico da fonte de cido. Caso a fonte seja extrnseca, deve-se orientar o paciente a evitar alimentos cidos. Caso
haja necessidade de tal ingesto, esta deve ser feita rapidamente, com canudo e associada a alimentos neutros. O
profissional tem de orientar o paciente quanto neutralizao do meio bucal. Quando se tratar de eroso intrnseca, cabe ao cirurgio-dentista encaminhar o paciente
ao mdico para tratamento do distrbio gstrico (azia,
gastrite, hrnia de hiato etc.) ou psiquitrico (anorexia,
bulimia etc.). J em caso de eroso provocada por ambientes cidos, no sendo possvel evitar o contato com
estes, o profissional pode confeccionar uma placa de acetato ou silicone, semelhante de clareamento, para o paciente proteger mecanicamente o dente contra o ataque
cido. Pacientes com eroso intrnseca tambm podem

oo Figura 11.15
Paciente de 84 anos com leses multifatoriais. A ausncia de guia
canina provocou sobrecarrega os pr-molares e incisivos laterais, que
apresentam abfrao. A escovao com fora provocou leses tipo
abraso na arcada superior.

oo Figura 11.16
Molar estrudo com consequente exposio radicular apresentando
leso cariosa em dentina.

Tratamento de Leses Cervicais o 203

Tratamento da leso no cariosa


Remoo fator etiolgico

Abraso
Eroso
Atrio

Tcnica de escovao
Instruo de dieta, encaminhamento ao mdico
Placa miorrelaxante, tratamento da
dor temporomandibular (DTM)
Abfrao Ajuste oclusal
Sim
Restaurao + proservao

Leso ativa
Integridade ameaada
Risco pulpar
Antes de reabilitao com P.P.R.

No

Sensibilidade

Leso cariosa disseminada em dentina


Esttica
Perda maior que 1 mm

Sim
Terapia dessensibilizante

Resolveu
proservao

No
proservao

No resolveu
restaurao + proservao

oo Figura 11.17
Diagrama de tratamento da leso cervical.
Fonte: Adaptada de Dias e Dias.4

ser beneficiados por essa placa se a utilizarem durante os


episdios de regurgitao, mas importante salientar
que o uso dessas moldeiras mais indicado para aplicaes diurnas, pois nas noturnas poderia servir de zona de
reteno do contedo gstrico regurgitado.5
O tratamento da atrio consiste na confeco de uma
placa miorrelaxante e no encaminhamento ao especialista em disfuno temporomandibular, caso necessrio. J
o tratamento da abfrao realizado por meio do ajuste
oclusal e/ou tratamento ortodntico.
Restaurao
Considerando-se que o fator etiolgico da leso j foi
descoberto e est sob controle, nos casos onde houver real
necessidade restauradora ou reabilitadora isso pode ser
feito a partir desse momento. A restaurao da leso cervical s indicada quando a leso est ativa, o dente tem
sua integridade ameaada ou sofre risco de exposio
pulpar, a leso prejudica a esttica, ou quando o dente
apresenta sensibilidade que no regride com dessensibilizantes, antes da reabilitao com prteses parciais removveis nos dentes que recebero grampos ou na presena
de leso cariosa ativa em dentina.1
Mesmo na presena de leso cariosa, a restaurao da
regio cervical s indicada em casos avanados e j disseminados em dentina. A rea cervical oferece acesso di-

reto para escovao e observao, sendo alvo ideal para a


promoo de sade caseira e, at mesmo, o controle de
uma leso cariosa em dentina.13-15
Ao se realizar a restaurao de leses cervicais, possvel melhorar a higiene e a eventual sensibilidade, evitar
a exposio pulpar, impedir leses de abraso/eroso, reduzir o desconforto da lngua e da bochecha, melhorar a
esttica, reforar o remanescente e diminuir o processo
de desgaste.1,3,11 As restauraes, no entanto, tambm
apresentam desvantagens, como sensibilidade ps-operatria, crie secundria, mudana do perfil anatmico
que pode prejudicar higiene e possveis excessos no
sulco gengival. Por esses motivos, devem ser evitadas
sempre que possvel.1
Antes do advento das resinas compostas, os nicos
materiais estticos para as restauraes dessas leses
eram os cimentos de silicato e as resinas acrlicas autopolimerizveis. Os primeiros no apresentavam uma durabilidade desejvel e, alm disso, exibiam uma rugosidade
superficial muito grande. J as resinas acrlicas apresentavam exagerada contrao de polimerizao, permitindo que as restauraes falhassem em pouco tempo. Atualmente, os materiais utilizados para a restaurao de
leses cervicais so as resinas microparticuladas, as do
tipo flow e os cimentos de ionmero de vidro convencionais ou hbridos, associados ou no a resinas compostas
(restaurao tipo sanduche).16

204 o Dentstica: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 11.18
A Quadrante inferior esquerdo apresentando cervicais restauradas com cimento de ionmero de vidro. Observam-se a opacidade e menor resultado esttico. B Primeiro pr-molar superior apresentando cervical
restaurada com resina composta fotoativada. Observam-se o brilho e a esttica.

O mdulo de elasticidade uma propriedade importante


a ser considerada na escolha do material restaurador, sobretudo na restaurao de dentes com abfrao. Os materiais
restauradores com baixo mdulo de elasticidade tendem a
deformar e a no se desprender da cavidade.1-3, 11, 17
As resinas compostas microparticuladas e as do tipo
flow possuem baixo mdulo de elasticidade e alta lisura
superficial, o que contribui para a sade gengival. No
caso das resinas tipo flow, estas, por possurem uma resilincia maior do que a das estruturas dentais, acompanham o flexionamento das estruturas dentais, mas a possibilidade de sofrerem deformaes permanentes
menor. Contudo, possuem baixa resistncia ao desgaste, e
o polimento superficial no oferece durabilidade.17
A adeso na rea cervical prejudicada na ausncia
de esmalte, fato comum na parede cervical desse tipo de
cavidade. Uma boa alternativa a associao de resina
com o cimento de ionmero de vidro.1-3,14,16 O bisela