La disfagia es una dificultad para tragar que afecta a más del 30% de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. Puede causar complicaciones como malnutrición, deshidratación y neumonía. La disfagia orofaríngea después de un ACV generalmente es transitoria, pero algunos pacientes la conservan de forma permanente y requieren medidas como cambios en la dieta o gastrostomía para evitar complicaciones. La localización y tamaño de la lesión cerebral causada por el ACV determinan el riesgo
La disfagia es una dificultad para tragar que afecta a más del 30% de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. Puede causar complicaciones como malnutrición, deshidratación y neumonía. La disfagia orofaríngea después de un ACV generalmente es transitoria, pero algunos pacientes la conservan de forma permanente y requieren medidas como cambios en la dieta o gastrostomía para evitar complicaciones. La localización y tamaño de la lesión cerebral causada por el ACV determinan el riesgo
La disfagia es una dificultad para tragar que afecta a más del 30% de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. Puede causar complicaciones como malnutrición, deshidratación y neumonía. La disfagia orofaríngea después de un ACV generalmente es transitoria, pero algunos pacientes la conservan de forma permanente y requieren medidas como cambios en la dieta o gastrostomía para evitar complicaciones. La localización y tamaño de la lesión cerebral causada por el ACV determinan el riesgo
La disfagia es un sntoma que denota la dificultad para transferir el bolo alimentario
desde la boca al estmago. La disfagia orofarngea es un sntoma con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del paciente. Desde un punto de vista anatmico la disfagia puede deberse a disfunciones orofarngeas o esofgicas y desde un punto de vista fisiopatolgico a causas estructurales o funcionales. La disfagia orofarngea (DOF) es la incapacidad para deglutir el alimento provocada por alteraciones en uno o ms de los procesos de la deglucin. La prevalencia de la disfagia orofarngea funcional en pacientes con enfermedades neurolgicas es muy elevada: Afecta a ms del 30% de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, enfermedad neuromuscular. Con frecuencia la disfagia orofarngea es una manifestacin clnica de una enfermedad sistmica, una enfermedad neurolgica, o est asociada al envejecimiento. Muy frecuentemente la disfagia precede a otros sntomas neurolgicos. Las enfermedades neurolgicas pueden causar tambin la alteracin de la funcin del msculo liso o estriado del esfago, o de las motoneuronas del plexo mientrico que controlan la amplitud y peristalsis esofgica, y la relajacin del esfnter esofgico inferior. La severidad de la disfagia orofarngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglucin. El inicio voluntario de la deglucin requiere la unin de mltiples estmulos sensoriales originados en la orofaringe, los cuales se dirigen a la mdula espinal y la corteza cerebral. La deglucin normal se divide en cuatro grandes fases (La fase oral preparatoria oral, La fase oral, La fase farngea y La fase esofgica). La disfagia orofarngea puede originar complicaciones como malnutricin y/o deshidratacin y Si se produce una disminucin de la seguridad de la deglucin se va a producir o un atragantamiento, con obstruccin de la va area, o ms frecuentemente una aspiracin traqueobronquial que puede ocasionar una neumona en el 50%. El paciente con DOF puede tener disfuncin oral o farngea. Los sntomas de la primera son: Salida del alimento de la cavidad oral por una pobre funcin de los labios y de los msculos faciales, sialorrea o xerostoma, dificultad para iniciar la deglucin y disartria. Los sntomas de disfuncin farngea incluyen: sensacin de atoramiento del bolo en el cuello, regurgitacin nasal, necesidad de deglutir varias veces para eliminar el bolo, tos durante las comidas, disfona, broncoaspiracin y una historia de infecciones respiratorias repetitivas tambin orienta a una disfagia neurgena. Los mtodos especficos para su diagnstico, como la videofluoroscopia y la manometra faringoesofgica. Existen estrategias teraputicas para los pacientes con disfagia orofarngea que incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales, praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitacin y tcnicas de incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones. Estas tcnicas fracasan para tratar algunos pacientes en los que es necesario indicar una gastrostoma para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales. Fisiologa de la deglucin: La deglucin es una actividad neuromuscular compleja, que puede ser iniciada conscientemente y que dura de 3 a 8 segundos, donde participan 30 msculos y 5 pares de nervios craneales y que esta presente desde la 8va semana de gestacin, siendo una funcin vital. Para que haya deglucin se necesita de una etapa de masticacin y una de insalivacin, las cuales pueden estar comprometidas en algn cuadro de afectacin
neurolgica y acompaar algn trastorno de la deglucin. La deglucin es uno de los
procesos de la alimentacin de naturaleza mecnica, siendo muy complejo por todo lo que participa. Fisiopatologa de la disfagia: Muchos autores han considerado la disfagia como caracterstica de lesiones, ya sea corticales bilaterales o como resultado de dao a la va corticobulbar que conecta el centro cortical de la deglucin con los ncleos bulbares. Tambin como lesiones propias del tronco cerebral. Se ha encontrado que la disfagia se ha relacionado con disfusin del IX y X par craneal, manifestndose como disfusin faringea con acumulacin de residuos, debilidad, parlisis de cuerdas y marcada disartria. La diferencia en la incidencia de disfagia despus de una lesin se relaciona con la localizacin de la lesin. Lesiones localizadas en el cerebro, cerebelo y el tallo cerebral pueden daar la fisiologa de la deglucin. La localizacin cerebral puede interrumpir el control voluntario del acto de la masticacin y del transporte del bolo alimenticio durante la fase oral, especficamente las lesiones corticales situadas en el giro precentral se manifiestan por disfuncin contralateral de la motilidad facial, labial y lingual, as como compromiso de la perstasis farngea. Varios estudios han sugerido que la dismotilidad y asimetra farngea, y la relajacin incompleta del msculo cricofarngeo del esfnter esofgico superior, son comunes en los infartos de tronco cerebral. La deglucin es un acto complejo, el cual ocurre en cinco fases: Anticipatoria oral, preparacin oral, oral, farngea y la esofgica. La disfagia, entendida como cualquier alteracin en la deglucin, puede presentarse indistintamente en estas fases (menos en la anticipatorio oral). Se considera que las segunda y tercera fases tienen un control cortical y que la presencia del bolo alimentario en la orofaringe desencadena las dos ltimas, que estn bajo el control autnomo de un centro medular para la deglucin, localizado en el tallo cerebral. La disfagia orofarngea es una complicacin frecuente que puede presentarse como secuela del ACV. Cerca de la mitad de los pacientes con disfagia experimentan un aumento de la morbimortalidad, bien porque fallecen, o bien porque sufren alteracin hidroelectroltica, desnutricin severa, neumona aspirativa o aumento de la estancia hospitalaria y hasta reingreso. Cerca del 40% se recupera espontneamente y los restantesconservan un dficit de deglucin que afecta su funcionamiento, su recuperacin y su calidad de vida. Diagnosticar y tratar la disfagia es, sin duda, una inaplazable misin del grupo de salud encargado de la atencin de estos pacientes. En estudios realizados en enfermos con disfagia despus de un ACV, se ha visto que esta es, a menudo, transitoria, lo que puede explicar la amplia variacin referida acerca de su prevalencia, entre un 28 % y 73%. Durante la rehabilitacin, la incidencia de disfagia se reduce desde un 47 % entre las dos a tres primeras semanas, a un 17% entre el segundo y el cuarto mes. La diferencia en la incidencia de disfagia despus de un lesin aguda se relaciona con la localizacin de la lesin. Robins y colaboradores estudiaron 40 enfermos con disfagia despus de un primer infarto cerebral del territorio de la arteria cerebral media (ACM), y describieron que existan diferencias entre el patrn de deglucin segn el hemisferio afectado. Las lesiones en hemisferio derecho tienen una duracin del trnsito a travs de la faringe, ms prolongado que el de las lesiones del lado izquierdo y mayor incidencia de aspiracin de lquido; por otro lado, en los sujetos con lesiones anteriores del territorio de la ACM, el tiempo de deglucin fue ms prolongado que en enfermos con lesiones posteriores.
Hamdy y colaboradores dicen que la deglucin tiene una representacin cortical
bilateral, pero que la dominancia es variable, lo que puede ser la explicacin de por qu aparece disfagia en algunos casos y en otros no, con afectacin del mismo territorio vascular. La recuperacin postictal del acto de la deglucin est asociada al incremento de la representacin farngea en el hemisferio cerebral no afectado. Independientemente de la correlacin anatomoclnica de la disfagia en el infarto cerebral, el factor ms importante es el tamao de la lesin, principalmente en la circulacin anterior, aunque existen reas subcorticales que resultan cruciales para la deglucin como el tlamo, el segmento superior de la corona radiada, la cpsula interna y los ganglios basales. Los factores que se asocian a la presencia de trastornos de la deglucin en paciente con lesin, son: Infarto que interesa al tronco enceflico. Infartos mltiples. Lesin hemisfrica extensa. Depresin de la conciencia. (Este caso se trata de un factor comn en enfermos con diferentes trastornosneurolgicos y no exclusiva de los ACV). Disfagia Grados de disfagia Normal: masticacin y deglucin segura, eficiente en todas las consistencias de los alimentos. Leve: masticacin y deglucin eficiente en la mayora de los alimentos. Ocasionalmente puede presentar dificultad. Requiere del uso de tcnicas especficas para lograr una deglucin satisfactoria. Moderada: deglucin aceptable con dieta blanda, pero puede tener dificultad con lquidos y slidos. Requiere supervisin y tratamiento. Moderada severa: paciente cuya ingesta oral no es exitosa. Requiere supervisin constante y asistencia. Slo puede alimentarse con terapista. Severa: la nutricin del paciente es por mtodo alternativo. No ingiere alimento por boca. Clasificacin La disfagia puede clasificarse segn la etapa afectada: Disfagia oral preparatoria: se caracteriza por la dificultad en tomar alimentos y poder formar un bolo. Disfagia de fase oral: la dificultad se presenta en controlar el bolo alimenticio y lograr la propulsin del mismo Disfagia de fase farngea: la dificultad est en lograr el vaciamiento farngeo (estancamiento en senos piriformes). Disfagia de fase esofgica: se caracteriza por la disminucin del peristaltismo esofgico. Es posible tener ms de una etapa deglutoria afectada. Clnica de la disfagia: Las principales caractersticas clnicas que tienen que ver con la disfagia en pacientes con ACV son: Alteracin del reflejo nauseoso. Trastorno de la tos voluntaria. Disfona. Cierre labial incompleto.
Puntuaciones altas en la escala NIHSS.
Parlisis de nervios craneales. Es por esto que es sumamente til el Test de comprobacin- Deglucin para constatar la disfagia oral o farngea, este test se le debe realizar a todo paciente que ingrese con diagnstico de lesin. El test se da en dos fases: Primera fase: con una jeringuilla se dan a tomar 10 ml de agua al paciente; esta prueba se repite tres veces consecutivas y si el paciente es capaz de deglutir sin problemas se pasa a la fase dos. Segunda fase: consiste en darle a tragar 50 ml de agua pero ahora en vaso. La prueba se da como positiva si ocurre goteo bucal de agua, tos o estridor al deglutir, o ausencia de movimiento larngeo. Resultados del Test y conducta: 1. Primera Fase positiva: Suspender la va oral. 2. Primera Fase negativa y Segunda Fase positiva: Dieta semislida, utilizando tcnicas de compensacin deglutoria. 3. Ambas negativas: Alimentacin oral normal. Las medidas de compensacin deglutoria son las siguientes: Mantener la posicin de sentado a 45 durante la alimentacin. Flexionar el cuello o rotarlo para facilitar la deglucin del bolo. Obtener una textura del bolo ideal (ni muy lquido ni muy slido). Restringir el tamao del bolo al de una cucharada de caf (5 ml). Evitar la administracin de lquidos fluidos. Para realizar las medidas de compensacin deglutoria, es necesario aplicar la terapia deglutoria, la cual est indicada si la disfagia no impide la alimentacin oral y no existe riesgo de aspiracin. En la utilizacin se necesita que el paciente conserve unas mnimas funciones cognitivas y motoras, lo que excluye a un nmero significativo de pacientes. Tratamiento alternativo de la disfagia con alimentacin asistida: Se han descrito tcnicas directas e indirectas, las que por lo general las administran nutricionistas y fonoaudilogos. Las tcnicas directas incluyen modificacin de la consistencia de los alimentos y las indirectas incluyen estimulacin de las estructuras oral y farngea. Sin embargo, no se ha establecido si los pacientes tratados con tcnicas de alimentacin mejoran ms que aquellos que no reciben terapia especfica para la disfagia. Los pacientes con disfagia severa pueden necesitar alimentacin por va enteral, ya que cada da se utiliza menos la parenteral, mediante sonda nasogstrica o gastrostoma percutnea endoscpica. Los criterios para recomendar una de estas vas alternativas de alimentacin, continan siendo imprecisos, aspecto fundamental en el manejo clnico de la disfagia. Como se deben diagnosticar, tratarse y alimentarse los pacientes con disfagia, en particular los sobrevivientes de ACV, concluyeron que se han realizado muy pocos estudios con rigurosidad metodolgica que permitan juzgar la eficacia de las aproximaciones de tratamiento. An, los existentes y con adecuado diseo metodolgico, involucran muy pocos pacientes y sus resultados no son estadsticamente significativos, y por ello, no resultan generalizables o extrapolables. Teniendo en cuenta que los trastornos de la deglucin se asocian a alto riesgo de neumona y muerte, cuando el paciente no puede deglutir es necesario el uso de
sonda nasogstrica (SNG) o nasoduodenal (SND) para proveer alimentacin y
administrar los medicamentos. En pacientes que no toleran bien la SNG o en casos de que se pronostique una prolongada dificultad para tragar, es inevitable colocar sonda de gastrostoma percutnea con la cual debe tenerse cuidado pues su autoretirada puede provocar peritonitis y otras complicaciones. Estudios han demostrado que los pacientes con desnutricin desde el inicio de la lesin presentan 2,3 veces mayor probabilidad de morir y 2,1 veces mayor riesgo de tener resultado desfavorable, lo cual sugiere que una adecuada evaluacin del estado nutricional es importante en la fase aguda. Conclusiones: Uno de los elementos condicionantes de una buena evolucin clnica del enfermo con ACV es mantener un buen estado nutricional y un adecuado equilibrio metablico. Una disfagia no diagnosticada y/o no bien tratada puede arruinar en excelente tratamiento neurolgico. Si con el tratamiento de la disfagia no se logra cubrir las necesidades del paciente, se deben valorar otras alternativas para la alimentacin asistida. Es por eso que se debe encontrar un tratamiento adecuado y oportuno. Bibliografa Lic. Horacio Cmpora , Lic. Alejandra Falduti. (09.05.2012). Evaluacin y tratamiento de las alteraciones de la deglucin. Revista Americana de Medicina Respiratoria, Vol 12 N 3 , 3: 98-107. Dra. Amarilys Barbi Rubiera, Dra. Ligia M Marcos Plasencia, Lic. Yolanda Aguilera Martnez. . ( 2009; 7). Disfagia en paciente con enfermedad cerebrovascular. Actualizacin. . Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos, ISSN:1727-897X , 36-44. Dr. Veita Guillermo. (dic. 2009). Disfagia orofarngea. Gen versin On-line ISSN 2477975X, v.63, n.4.