LA HISTORIA CLINICA EN

PSIQUIATRIA

Introduccin

Herramienta diagnstica bsica

Inicia la relacin teraputica
Recoger toda la informacin necesaria
diversas fuentes
atencin a los elementos longitudinales

ESQUEMA de la HISTORIA

1- Descripcin de sntomas y antecedentes

Episodio actual
Pasados episodios y tratamientos
Antecedentes familiares
Historia personal
2- Examen del status mental

Enfermedad actual

Queja principal (pregunta abierta inicial)

Historia de la enfermedad actual:
sntomas
evolucin cronolgica
desencadenantes
incumplimiento teraputico y sus razones
uso de sustancias

Antecedentes
Antecedentes personales:
- Descripcin longitudinal, especialmente
importante para el diagnstico
- Tratamientos previos: respuesta, abandonos,
experiencia con ellos
- Sustancias

Antecedentes
Historia mdica
- Como factor causal o precipitante, muchas
patologas mdicas se relacionan con la
psiquitrica
- Pueden condicionar la respuesta o al
tolerancia al tratamiento

Antecedentes
Antecedentes familiares:
- Agrupacin familiar de muchos trastornos,
que sin embargo no debe sobre-interpretarse
- La respuesta al tratamiento puede ser
compartida
- Factores precipitantes y protectores

Psicobiografa
Historia personal
- Objetivo: ajuste longitudinal en distintas reas
de la vida
- Variable entre pacientes en cuanto a sus item
de inters
- El ajuste previo puede tener significacin
pronstica

Psicobiografa
- Embarazo, parto, infancia temprana
- Rendimiento escolar, inicio de la socializacin
- Pubertad y adolescencia: relaciones de
amistad y pareja, aspectos acadmicos, uso de
sustancias
- Trabajo: aspectos personales y laborales
- Relaciones interpersonales
- Factores precipitantes del episodio

EXPLORACION DEL STATUS MENTAL

Anloga a la fsica : sistemtica para recoger
informacin relevante
Observacional, a lo largo de la recogida de la
historia
No debe interferir en la relacin teraputica

EXPLORACION

Apariencia:
Postura
Higiene
Conducta motora (inquietud..)
movimientos anormales
aspectos somticos (sudoracin, palidez,
pupilas, respiracin)

EXPLORACION

Sensorio
Alerta
Orientacin
Concentracin
Memoria

Memoria verbal- WAIS

Lenguaje
Volumen
Ritmo
Espontaneidad
Vocabulario
Sintaxis
articulacin.

EXPLORACION

Estado emocional
Humor
Elementos subjetivos
Elementos objetivos (expresin, motilidad,
tono vocal)

EXPLORACION
Pensamiento
- Forma del pensamiento: modo en que las
ideas se vinculan
- Contenido del pensamiento: las ideas (delirio,
obsesin, referencia)
- Certeza subjetiva, resistencia a la lgica
- Bizarra de la creencia

Trastornos del Yo
Despersonalizacin, desrealizacin
Trastornos de los lmites del Yo
Alteracin de la continuidad
Influenciabilidad

Percepcin
Alucinaciones
Ilusiones
Contenido
Modalidad sensorial
Relacin con el estado vigil

EXPLORACION
Mecanismos de defensa: Modos de afrontar las
situaciones conflictivas
- No observables, slo inferibles de la conducta,
datos biogrficos y manifestaciones verbales
- Patrones repetidos disfuncionales pueden
sugerir mecanismos inmaduros (negacin,
proyeccin)

Elementos de ayuda al diagnstico

Para diagnstico o determinar aspectos relevantes

Escalas de evaluacin
Instrumentos psicomtricos
Neuropsicolgicos
Dinmicos
Pruebas objetivas
Exploracin fsica
Laboratorio
Neuroimagen

Escalas de evaluacin en psiquiatra

Enfocadas a un diagnstico, a un dficit,
funcionamiento global,...
Permiten una recogida ms exhaustiva de los
datos clnicos
Semicuantitativas
De utilidad en la monitorizacin temporal, o
en la investigacin

Principales escalas
Efectos secundarios: AIMS
SCID: entrevista semiestructurada, 7 mdulos
diagnsticos, orientada al diagnstico
IPDE: evaluacin de trastornos de la
personalidad

Psicosis: BPRS, SANS y SAPS, PANSS

T. Del humor : HAMD, Beck, Young
T. De ansiedad: HAMA, YBOCS,
T. Orgnicos: MMSE
Personalidad: MMPI

Test psicomtricos en Psiquiatra

Instrumentos de cuantificacin de procesos o
dficit de inters
Grado de valoracin subjetiva variable
- dependiente del observador
- estandarizados
Neuropsicolgicos o dinmicos

Datos neuropsicolgicos

Dficit frecuente en:

Atencin
Memoria de trabajo
Memoria reciente
Fluencia verbal
Abstraccin
Puede cambiar moderadamente con el
tratamiento

EVALUACIN RAPIDA DE
COCIENTE INTELECTUAL
(Othmer y Othmer, La
Entrevista Psiquitrica,
APA)

Wisconsin Card Sorting Test

(WCST)

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN

PSIQUIATRIA

Exploracin fsica: diagnstico, evaluacin

efectos del tratamiento
Laboratorio
Neuroimagen: procesos focales, diagnstico
diferencial

Signos neurolgicos menores

Signos de alteracin en la integracin

Naturaleza no localizadora
ejemplos
Grafestesia
Asterognosis (reconocer objetos tocndolos)
Copiar un ritmo motor del examinador

EL LABORATORIO EN PSIQUIATRIA
Para descartar procesos (hormonales, sfilis,..)
Para controlar efectos indeseables (colesterol,
glucemia, triglicridos, ECG)
Para monitorizacin de niveles y del
cumplimiento
Para investigacin

Pruebas de imagen en Psiquiatra: RM

Pruebas de imagen funcional: SPECT

EEG: patrones de actividad elctrica

SITUACIONES ESPECIALES: EL
PACIENTE VIOLENTO
A la vez hay que valorar, protegerse y limitar el
dao
Signos premonitorios (verbales, motores)
Usar la perspectiva del paciente:
Tratar de no ser provocativo (verbal o
fsicamente) ni limitar el espacio
Puede ser necesaria la presencia de servicios
de seguridad

Valoracin de causas

Confusin
Intoxicacin
Psicosis delirante
Psicosis catatnica
Psicosis afectiva
Agresividad intencional

 Estado general y fsico: orientacin, signos

fsicos
Antecedentes conocidos mdicos y
psiquitricos
Antecedentes inmediatos
Signos observables: alucinaciones,
verborrea, desinhibicin
Manifestaciones verbales

SITUACIONES ESPECIALES: EL PACIENTE

PSICOTICO
Frecuentemente, asustados e irritados
Suelen precisar preguntas menos abiertas
para no desorganizarse
Pero las muy concretas pueden ser agresivas...
Adoptar una postura respetuosa, honesta
pero no excesivamente cercana

EL INFORME PSIQUIATRICO
Es de gran importancia en el seguimiento de
muchos pacientes
Debe ser completo, con los suficientes datos
de cara a posteriores episodios
Vara por tanto su contenido de paciente en
paciente

Tipos de informe

Mdicos
Al alta
Cambio de especialista
Administrativos
Pensiones
Laborales
Judiciales
Penales: periciales
Civiles: incapacitaciones,