Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TEMA:
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
CURSO:
ESTUDIANTE:
.
DOCENTE:
LIC. ENF. GRACIELA CANGO VARGAS
CICLO:
II
INTRODUCCIN
I.
Valoracin
A.
Datos de filiacin:
Edad:74 aos
Sexo: Masculino
Direccin:
Ocupacin: Pensionista
Grado de Instruccin: Secundara
Dx medico:- Miopa
B.
o
o
o
o
C.
SIGNOS VITALES
Presin Arterial:
Frecuencia Cardiaca:
Respiracin:
Temperatura:
120/70mmhg
79x
19x
36.8
2.
3.
Patrn de eliminacin:
Debido a la cantidad de lquidos que ingiere, el volumen de
la orina es: 400cc al da.
Refiere retener orina debido a que presenta ardor al
miccionar (disuria).
Tiene diarrea cada vez que ingiere menestras.
4.
Patrn de actividades-ejercicios.
Pulso: 78x Regular
Presin Arterial:
120/60mmhg
Respiracin: 19x
Se observa piel plida, vrices en ambos miembros
inferiores.
Presenta tos con flema.
5.
6.
D.
7.
8.
Valoracin Fsica
1. PIEL:
A la Inspeccin y palpacin: Sin edemas, sin lesiones, un
poco spera y reseca, un buen estado de higiene, de
contextura delgada y spera.
3. CARA:
A la Inspeccin: Simtrica, un tanto plido.
4. OJOS:
Presenta prdida de la agudeza visual.
A la Inspeccin: Pupilas isocricas y reactivas a la luz,
conjuntivas rosadas, parpados Normales y presenta
esclertica Anictrica.
5. OIDOS:
A la Inspeccin: Con pabellones auriculares simtricos,
normales.
Presenta prdida de la agudeza visual, tiene lentes
correctores
Pupilas: A la Inspeccin: Pupilas isocricas y fotorreactivas
a la luz
Conjuntivas: A
transparente.
la
Inspeccin:
Conjuntivas
clara
6. NARZ:
A la Inspeccin: Fosas nasales permeables, sin lesin.
8. CUELLO:
A la Inspeccin y palpacin: Sin presencia de edemas e
inflamacin, Glndula tiroides normal, no hay ingurgitacin
yugular.
9. TORAX Y PULMONES:
A la Inspeccin: piel hidratada y turgente, sin presencia de
cicatrices.
Msculos torcicos y esquelticos normo simtricos sin
contracturas ni depresiones.
10.
PULMONES:
A la inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin:
Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la
11.
CORAZN:
A la auscultacin: ritmo cardiaco normal, frecuencia regular.
12.
ABDOMEN:
A la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin: Blando,
depresible, indoloro, no se palpan masas, no se auscultan
soplos en la regin del epigastrio; ruidos intestinales
normales. En las regiones inguinales no se encuentran
hernias. Presencia de cicatriz de colecistectoma.
13.
GENITO URINARIO:
Eliminacin de orina normal, regular estado de higiene. Sin
lesiones en genitales.
14.
EXTREMIDADES:
A la inspeccin: Simetra. Presencia de varices en
extremidades inferiores. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada, uas gruesas.
E.
Exmenes Auxiliares
F.
Hemograma completo
Examen Orina
Diagnstico Mdico
Miopa
D/C Infeccin Urinaria
G.
Situacin Problemtica
Paciente adulto mayor de 74 aos de edad de sexo masculino,
lucido, despierto y colaborador a la valoracin.
Con signos vitales PA: 120/70 mmhg, FC: 79 Lx, FR: 19Rx y T:
36.8. Pesa: 87Kg y mide: 1.65mt. Presenta dificultad de la agudeza
visual desde los 30 aos.
II.
Diagnstico
A) Datos Significativos (Anexo 02)
OBJETIVOS
SUBJETIVOS
Sexo masculino
SIGNOS VITALES
-Presin
Arterial:
120/70mmhg
-Frecuencia
Cardiaca:
79x
-Respiracin:
19x
-Temperatura:
36.8
Peso: 87Kg
Talla: 1.65M
IMC: 31.96
Debido a la cantidad de
lquidos que ingiere, el
de
da
su
de
B) Diagnsticos encontrados
DATOS
RELEVANTE
S
I RACIMO
Paciente
Adulto
mayor
de
74 aos de
edad.
DOMINIO Y
PATRONES
ALTERADOS
MARCO TERICO
ANLISIS DE DIAGNSTIC
INTERPRETA
O DE
CIN
ENFERMERA
Paciente
en
estudio adulto
mayor de 74
aos
refiere
que no realiza
ejercicios
fsicos.
Por lo que
concluyo con
el
siguiente
diagnstico
de
enfermera.
Estilo de Vida
sedentaria
R/C
Falta
de
inters
motivacin
M/P
paciente
refiere
hacer
ejercicio.
no
cardiovascular,
desarrollar
habilidades atlticas,
deporte, prdida de
grasa
o
mantenimiento,
as
como
actividad
recreativa.
DATOS
RELEVANTES
II RACIMO:
Peso:
87Kg
Talla:
1.65M
IMC: 31.96
Clasificacin
de
la
Organizacin
mundial de la
salud: Obeso:
Tipo I
DOMINIO Y
PATRONES
ALTERADOS
MARCO
TERICO
ANLISIS DE
INTERPRETACI
N
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
Patrn Alterado:
Nutricin.
Dominio2:
Nutricin
Clase1:
Desequilibrio
Nutricional:
Ingesta
superior a las
Peso Corporal:
Es una medida
de
asociacin
entre la masa y
la talla de un
individuo.
Se calcula segn
la
expresin
matemtica:
Paciente de 74
aos de edad en
estudio presenta
una
vida
sedentaria
por
lo que no realiza
ejercicios.
Por
lo
que
concluyo con el
Desequilibrio
nutricional:
Ingesta superior
a
las
necesidades
R/C
Aporte excesivo
en relacin con
las necesidades
Refiere ingerir
poco lquidos:
02 vasos de
agua por da
como mximo.
Vida
Sedentaria
DATOS
RELEVANTES
III RACIMO:
Refiere
necesidades.
IMC: masa
siguiente
Estatura2
diagnstico
Deduccin:
En el caso de los enfermera.
Paciente
adultos se ha
presenta
utilizado
como
exceso de peso uno
de
los
corporal.
recursos
para
evaluar
su
estado
nutricional,
de
acuerdo con los
valores
propuestos por la
Organizacin
Mundial de la
Salud.
DOMINIO Y
PATRONES
ALTERADOS
Patrn: cognitivo
MARCO
TERICO
Dolor:
Percepcin
sensorial localizada y
metablicas M/P
de IMC: 31.96
Obeso tipo I.
Vida Sedentaria.
ANLISIS DE
INTERPRETACI
N
Paciente
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
estudio
por
encontrarse
enfermo hace que
no
tenga
bienestar
fsico,
psicolgico,
y
emocional,
generndole
molestias
desagradables
que se sienten en
casi todas las
partes
de
su
cuerpo.
Su capacidad de
sistema urinario,
no se encuentra
en equilibrio ya
que
micciona
muy
poco
y
presenta dolor al
momento
de
miccionar
Por
lo
que
concluyo
Agentes lesivos
biolgicos
M/P
Paciente refiere
ardor
al
miccionar.
volumen de orina de
24 horas es de 800 a
2,000 mililitros por
da (con una ingesta
de lquido normal de
aproximadamente 2
litros diarios).
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO Y
PATRONES
ALTERADOS
MARCO
TERICO
ANLISIS DE
INTERPRETACI
N
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
IV RACIMO:
DEDUCCIN: :
78
aos
de no puede
edad.
dormir sus
Con diificultad horas
para conciliar el completas
sueo.
Refiere:
no Patrn 8: Reposo
puedo
dormir y Sueos
por la noche,
me
despierto Dominio4:
varias
veces, Actividad/Reposo
cuando
me
levanto
me Clase1:
siento
Reposo/sueo.
cansado.
Sueo: es un
estado fisiolgico
de
autorregulacin y
reposo uniforme
de un organismo
que
se
repite
peridicamente
durante
un
tiempo
determinado cuya
funcin
es
restaurar
la
energa
y
bienestar de la
Paciente adulto
mayor de
78 aos, tiene
sueo menos
profundo y
entrecortado lo
cual le hace
despertarse con
frecuencia por la
noche
Por lo que
concluyo con el
siguiente
diagnstico de
enfermera:
Trastorno del
patrn del sueo
R/C
Falta del control
del sueo M/P
paciente refiere:
no puedo dormir
por la noche, me
despierto varias
veces, cuando me
levanto me siento
persona.
cansado.
La necesidad de
sueo
en
un
adulto
Mayor
puede
oscilar
entre 6 y 8 horas.
DATOS
RELEVANTES
DOMINIO Y
PATRONES
ALTERADOS
MARCO
TERICO
ANLISIS DE
INTERPRETACI
N
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
V RACIMO:
Patrn10:
Afrontamiento y
Paciente
Tolerancia al
preocupado
por la salud de estrs
su Hijo de 38
Preocupacin:
Estado
de
desasosiego,
inquietud o temor
producido
ante
Paciente en
estudio debido a
que no vive con
su familia y al
enterarse que
Ansiedad R/C
Asociacin
familiar M/P
Paciente
preocupado por
Dominio9:
Afrontamiento y
Tolerancia
al
estrs Clase2:
Respuestas
de
afrontamiento.
Deduccin
preocupacin
una
situacin
difcil,
un
problema, etc.
Puede ser debido
a
que
no
aceptamos
la
incertidumbre
inherente a la
vida o porque
preocupndonos
nos justificamos
de no resolver un
problema y as
rebajamos
nuestra ansiedad.
Finalmente
nos
llegamos
a
preocupar
por
estar
preocupados.
la salud de su
Hijo de 38 aos
que fue operado
de Vescula.
Refiere me da
nervios
C) Priorizacin de diagnsticos
DIAGNSTICO
SEGN PRIORIDAD
EN RELACIN A LAS
NECESIDADES
Prioridad mediana
Necesidad de supervivencia
Prioridad mediana
Necesidad de supervivencia
Necesidad de supervivencia
Necesidad de supervivencia
Necesidad de supervivencia
Prioridad mediana
Prioridad mediana
III.
Prioridad mediana
Planificacin
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
Dolor
agudo R/C
Agentes
lesivos
biolgicos
M/P
Paciente
refiere
ardor
al
miccionar.
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
Objetivo
General:
Controlar
Paciente aliviar
Funciones
el
dolor
con
Vitales.
ayuda
del
personal de salud
de enfermera en
media hora.
Objetivo
Especficos:
Dar comodidad
y confort.
Paciente
ser
capaz de eliminar
agentes
lesivos
bilgicos
mediante
administracin de Orientar
al
tratamiento.
paciente
que
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
Paciente
a
las
dos
semanas
refiere: Sta.
fui al mdico
y despus de
tomar
los
medicament
os que me
indic ya no
me arde para
orinar.
orientacin
a
las
tiene
que La
personas mayores para un
realizarse
un
examen Mdico ayuda a
chequeo
prevenir enfermedades y a
mdico
en
recibir
tratamientos
algn
oportunos.
establecimiento
de salud, y un
examen
de
orina.
Orientar
al
paciente a que
tome
sus
medicamentos
que le indique
el mdico
DIAGNSTIC
O DE
ENFERMERA
Ansiedad
R/C
Asociacin
familiar
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
Objetivo
Paciente
General:
manifiesta
Paciente mejorar
tranquilidad,
Ensear Tcnica Las tcnicas de relajacin
el
estado
luego de hablar
M/P
Paciente
preocupa
do por la
salud de
su Hijo de
38 aos
que fue
operado
de
Vescula.
emocional con el
apoyo
del
personal de salud
en dos semanas.
con su familiar.
de relajacin:
Objetivo
Especfico:
Paciente lograr
comunicarse con
familiar
para
disminuir
preocupacin.
- Inspiraciones
Es el manejo del entorno
y espiraciones
del
paciente
profundas.
(iluminacin,
limpieza,
etc.) para facilitar una
comodidad ptima.
disminuyen la ansiedad
del paciente.
-Yoga.
Dar comodidad
y confort.
Es
facilitar
el
aseo
personal para efectos de
relajacin, limpieza y
curacin.
Refiere
me
da
nervios
Educar
en el
uso de medidas
distractoras:
-Leer peridico
-Ver televisin.
-Escuchar msica.
DIAGNSTIC
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTFICO
O DE
DE ENFERMERA
ENFERMERA
ALTERACI
N
DEL Objetivo
PATRN DE General:
Fomentar
el Facilitar ciclos regulares
SUEO
Paciente lograra
sueo.
de sueo.
establecer
con
R/C
normalidad
el
Falta del
patrn del sueo
con el apoyo del
control
personal
de
La infusin de hoja de
del sueo salud.
naranja
ayuda
al
paciente a conciliar el
M/P
Aconsejar
al
sueo.
Objetivo
paciente
que
paciente
Especfico:
tome
infusin
Paciente
lograr
de
hoja
de
refiere:
lograr controlar
naranja
no puedo el
sueo
dormir por mediante
Las tcnicas de relajacin
la noche,
medicina
Orientar sobre
disminuyen la ansiedad
me
alternativa.
Tcnica
de
del paciente.
despierto
varias
relajacin.
EVALUACIN
Paciente refiere
ya
puedo
dormir despus
que tomo mi
infusin
de
naranja.
veces,
cuando me
levanto me
siento
cansado.
Orientar a la
persona
que
antes de dormir
lea una revista
o vea televisin.
.
DIAGNSTIC
O DE
ENFERMERA
Desequilib
rio
nutricional
: Ingesta
superior a
las
necesidad
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
Objetivo
Control de peso El control del peso diario
General:
diario.
nos ayuda a conocer
nuestro estado de salud.
Paciente
lograr
el
equilibrio
y
nutricional con Ensear
propiciar a que
EVALUACIN
Paciente a los 7
das
lograra
bajar 500mg de
su
peso
corporal.
es R/C
Aporte
excesivo
en
relacin
con las
necesidad
es
metablic
as M/P
IMC: 31.96
Obeso
tipo I.
Vida
Sedentaria
.
el apoyo del
personal
de
salud
en
3
meses.
el
paciente
realice 1 hora
diaria
de
ejercicio fsico.
Los
ejercicios fsicos
ayudan a mejorar las
salud y a disminuir el
peso corporal cuando se
tiene en exceso.
Objetivo
Especfico:
Paciente
En
situaciones
de
Ensear
al
sobrepeso los alimentos
tendr
una
paciente
a
ricos en harinas, grasas
ingesta normal
consumir
y azcar
son dainos
alimentos bajos
en relacin con
para la salud , por lo
en
harinas,
tanto se debe controlar
las
grasa y azcar.
el consumo de ellos.
necesidades
metablicas de
su organismo
mediante
Charla
consejera
Toda charla educativa
educativa:
sobre
las
consecuencias
del sobre peso.
DIAGNSTIC
O DE
ENFERMERA
Estilo de
Vida
sedentaria
R/C
Falta
de
inters
y
motivacin
M/P paciente
refiere
no
hacer
ejercicio.
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
Objetivo
Ensear
y La
realizacin
de
General:
propiciar a que
ejercicios fsicos con el
Paciente lograr
el
paciente
fin
de
mantener
o
mantener
un
realice 1 hora
mejorar el estado fsico y
estilo
de vida
diaria
de
el nivel de salud, adems
ejercicio fsico.
ayuda a disminuir el peso
saludable:
corporal en exceso.
ejercicio
fsico
con el apoyo del
personal
de
salud.
Objetivo
Facilitar
el
Especfico:
mantenimiento del peso
Paciente
corporal ptimo y el
mostrar inters
porcentaje
de
grasa
en hacer ejercicio Control de peso
corporal.
fsico.
diario.
Ensear
paciente
EVALUACIN
Estilo de Vida
sedentaria R/C
Falta de inters y
motivacin M/P
paciente refiere
no
hacer
ejercicio.
consumir
alimentos bajos
en
grasa
y Desarrollar
y
azcar.
proporcionar instruccin
y
experiencias
de
enseanza que faciliten
la adaptacin voluntaria
de la conducta para
Charla
conseguir la salud.
educativa:
sobre
las
la
importancia de
la
actividad
fsica.
Ejecucin
1 Etapa de Preparacin
1 Nueva valoracin
En el momento que se iba a realizar la charla educativa a las
10:00AM sobre el peligro del sobrepeso, el paciente refiri tengo
Organizacin
1 Personal:
El control de peso del peso diario
estudiante de
Enfermera M.G.C.V.
2 Asignacin y delegacin
Actividades
Tiempo: Las actividades fueron realizadas oportunamente y en el
tiempo proyectado al paciente en estudio el SR. Juan Girn Inga.
Equipo: Se emplearon los siguientes materiales:
Control de signos vitales
Presin
arterial
-Estetoscopio
-Tensimetro
Pulso
Respiracin
Reloj
con
secundario
Temperatur
a
Termmetro
Reloj
Algodn
Alcohol
II
Evaluacin
Del proceso
Referencias bibliogrficas
T. Heather Herdman, PhD, RN NANDA INTERNACIONAL.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMEROS: Definiciones y clasificaciones
2012-2014. 1 era edicin, Barcelona: Elsevier. Espaa. 2013.
Fundacin Wikimedia, Inc. Analgsico. Actualizada el 7 sep 2015 a
las 19:17. Wikipedia. Citado el 30 Diciembre de 2015. Disponible
en: https://es.wikipedia.org/wiki/Analg%C3%A9sico
Farmacias Ahumada. KETOROLACO. Per. [pgina en Internet].
Lima. Fuente: S.S.A. Catlogo de Medicamentos.
Citado el 30
Diciembre
de
2015.
Disponible
en:
http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P
4419.HTM
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Diclofena
co%20Iny.htm