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Da teoria a prtica: experincia de implantao das atividades de Farmcia Clnica em

Hospital Oncolgico

Aline Regina Cruz de SOUZA


Marcela Bechara CARNEIRO - mbechara@lpcc.org.br
Mnica Cristina CAMBRUSSI
Ricardo Matos CREMONINI
Vivian Caroline Anastcio da Silva Chuede FERREIRA

Da teoria a prtica: experincia de implantao das atividades de Farmcia Clnica em


Hospital Oncolgico

Introduo
A Assistncia Farmacutica definida como grupo de atividades relacionadas com
o medicamento, destinada a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade.
Envolve diversas etapas desde a seleo de medicamentos at sua utilizao, interligando
duas grandes reas, porm distintas, a tecnologia de gesto e a tecnologia de uso do
medicamento (GONALVES et al., 1996).
A tecnologia de gesto tem como objetivo maior garantir o abastecimento e o
acesso aos medicamentos enquanto a tecnologia de uso dos medicamentos visa o uso
correto e efetivo dos medicamentos, e neste contexto que se inserem as atividades de
farmcia clnica em ambiente hospitalar (FREITAS et al., 2005).
Segundo a definio proposta pela Sociedade Americana de Farmacuticos
Hospitalares (American Society of Hospital Pharmacists ASHP), farmcia clnica pode
ser entendida como a cincia da sade cuja responsabilidade assegurar, mediante a
aplicao de conhecimento que o uso dos medicamentos seja correto e adequado. Ainda
segundo a ASHP, para o desenvolvimento desta atividade h a necessidade de educao
especializada e treinamento estruturado, alm de coleta e interpretao de dados,
motivao pelo paciente e integrao entre os profissionais da equipe de sade
(BETHESDA, 2005-2006).
Para a implantao de um programa de Farmcia Clnica Hospitalar, devem ser
atendidos pr-requisitos primrios: Apoio dos gestores, sistema de distribuio de
medicamentos em Dose Unitria ou Dose Individualizada, tempo para a prtica clnica
farmacutica e insero na equipe multiprofissional. Os pr-requisitos secundrios, como
um centro de informao sobre medicamentos, servio de farmacocintica clnica so
facilitadores da implementao, porm no so imprescindveis para a prtica (SMITH,
1971).
A atuao do farmacutico junto aos pacientes e integrado uma equipe
multiprofissional uma opo mais avanada para o pleno exerccio da profisso
farmacutica e tem como objetivo aprimorar os conceitos de segurana e melhor utilizao
da farmacoterapia. Os resultados positivos podem ser observados na identificao e
resoluo de problemas relacionados medicamentos que favorecem a prtica de uma
terapia medicamentosa mais segura e racional e que melhorem a qualidade de vida do
paciente (STRAND et al, 1990).
O farmacutico clnico atua diminuindo a alta incidncia de erros de medicao, de
reaes adversas a medicamentos, interaes medicamentosas e incompatibilidades e a
implantao de um Servio de Farmcia Clnica possibilita o aumento da segurana e da
qualidade da ateno ao paciente, reduo de custos e aumento da eficincia hospitalar
(STORPITIS, 2007).
O Manual Internacional de Padres de Acreditao Hospitalar (2003) traz o
conceito de uso racional como: o processo que compreende a prescrio apropriada, a
disponibilidade oportuna e a preos acessveis, a dispensao em condies adequadas, e o
consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado, de
medicamentos eficazes, seguros e de qualidade. Aliando este conceito ao de Farmcia
Clnica o farmacutico insere-se como um dos principais profissionais envolvidos no
combate ao uso irracional de medicamento. Atravs da realizao de atividades clnicas e
da avaliao do impacto dessa atividade, atua como o ltimo elo entre a prescrio e a

administrao dos medicamentos contribuindo significativamente, para melhoria da


farmacoterapia (SBRAFH, 2009).
Estimulado por aes propostas pelo Programa Nacional de Segurana do Paciente
da OMS e da Organizao Nacional de Acreditao teve incio a implantao do Servio
de Farmcia Clnica no Hospital Erasto Gaertner visando a melhoria dos servios
farmacuticos prestados.
A farmcia do Hospital Erasto Gaertner (HEG) estruturada dentro dos moldes da
Assistncia Farmacutica e contempla as aes de logstica e suprimentos de materiais e
medicamentos e tambm responsvel pela assistncia a terapia farmacolgica do cliente
junto ao corpo clnico. Ambas as atividades caminham juntas com o objetivo de garantir
supremacia da qualidade e excelncia aos pacientes. Este trabalho tem por objetivo
demonstrar as fases que envolveram a implantao das atividades de farmcia clinica no
Setor de Farmcia Hospitalar do HEG e os resultados obtidos com esta implantao.
Materiais e Mtodos
O estudo foi conduzido no Hospital Erasto Gartner (HEG), um hospital oncolgico
com 120 leitos. Durante o ms de julho de 2011 foram realizadas reunies entre os
farmacuticos do Setor de Farmcia Hospitalar para definio de conceitos a serem
adotados, planejamento, execuo e verificao das atividades e nos meses de agosto a
outubro as atividades foram aplicadas e os resultados avaliados posteriormente.
Buscou-se a implantao da prtica de Farmcia Clnica na instituio atravs da
estruturao de um servio contemplando as seguintes atividades: Dispensao Clnica aos
pacientes ambulatoriais, Seguimento Farmacoteraputico dos pacientes internados na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Setor de Transplantes de Medula ssea (TMO),
Reconciliao Medicamentosa e Controle de Uso de Antimicrobianos, esta ltima
realizada em parceria com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).
Os setores escolhidos para incio e desenvolvimento das atividades foram: Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), Setor de Transplantes de Medula ssea (TMO) e a Farmcia
Ambulatorial, sendo os dois primeiros setores pela complexidade farmacoteraputica
(nmero de itens prescritos por paciente, maior probabilidade de interaes
medicamentosas e criticidade do paciente) e o terceiro setor pelo fato de o farmacutico
estar em contato direto com os pacientes alm de todas as dificuldades advindas do
tratamento ambulatorial com medicamentos de baixo ndice teraputico.
O controle do uso de antimicrobianos, tendo em vista sua importncia
epidemiolgica, custo e problemas advindos da resistncia antimicrobiana, tambm foi
enfatizado dentro da estruturao das atividades do farmacutico clnico.
Tambm foi estruturada uma entrevista farmacutica na admisso dos pacientes
internados adultos com a finalidade de reconciliar tanto medicamentos de uso contnuo
quanto livres de prescrio com os medicamentos de uso hospitalar.
Foi definido um profissional farmacutico responsvel para cada uma destas
atividades e foram desenvolvidos formulrios e instrumentos especficos para coleta de
dados e registro das intervenes a serem realizadas, com objetivo de facilitar a anlise da
segurana e efetividade da terapia prescrita e acompanhamento de exames laboratoriais.

Na Farmcia Ambulatorial, foi criado um consultrio farmacutico a fim de realizar


entrevistas com os pacientes do ambulatrio da quimioterapia adulto em tratamento com
antineoplsicos de uso domiciliar e hormonioterapia. Tambm foram elaboradas
orientaes escritas que auxiliam no entendimento do paciente quanto ao tratamento
proposto, uso e armazenamento dos medicamentos.
Os farmacuticos envolvidos realizaram reviso de literatura nas bases de dados
Lilacs e Scielo e tambm nos principais guias farmacoteraputicos publicados no Brasil.
As diretrizes da American Society of Health System Pharmacists (ASHP) tambm foram
utilizadas como suporte para o desenvolvimento das atividades. As particularidades de
cada setor assim como as caractersticas da instituio foram consideradas para
implantao do Servio de Farmcia Clnica.

Resultados
Nos meses de agosto a outubro de 2011 as atividades propostas foram aplicadas,
neste perodo 25 pacientes do Setor de Transplantes e 84 pacientes da UTI foram
acompanhados pelos farmacuticos da seo de dispensao de medicamentos e na
farmcia ambulatorial 445 pacientes foram acompanhados pelo farmacutico da Farmcia
Ambulatorial, ambas unidades do Setor de Farmcia Hospitalar. No projeto de
reconciliao medicamentosa, 289 pacientes foram entrevistados aps o primeiro dia de
internamento.
Na primeira fase do estudo, que contemplou o desenvolvimento de ferramentas para
acompanhamento dos pacientes foram criados formulrios especficos para cada setor,
contendo informaes de identificao do paciente, assim como diagnstico, exames
laboratoriais e farmacoterapia prescrita.

FIGURAS 1 e 2 Instrumentos de coleta de dados UTI

FIGURAS 3 e 4 Instrumentos de coleta de dados TMO

Para compartilhamento dos dados coletados, foram desenvolvidas com o auxilio da


equipe de Gesto da Tecnologia da Informao (GTI) planilhas informatizadas intituladas
Analise Farmacutica Avanada para UTI e TMO e Acompanhamento Farmacutico
dos Pacientes Ambulatoriais para Farmcia Ambulatorial.

FIGURA 5 Registro dos dados em pronturio eletrnico do paciente (PEP) UTI/TMO

FIGURA 6 Registro dos dados em pronturio eletrnico do paciente (PEP) Farmcia Ambulatorial

Na entrevista farmacutica de reconciliao medicamentosa convencionou-se


coletar informaes sobre alergias e reaes adversas a medicamentos (RAM) e
medicamentos de uso contnuo ou recente. Os pacientes ou acompanhantes foram
questionados quanto dose, posologia e data da ltima tomada dos medicamentos. Os
medicamentos trazidos pelo paciente na internao foram verificados quanto ao lote e
validade. Para os pacientes em uso de medicamentos no perodo prvio ao internamento ou
que possuem histrico de alergia ou RAM as informaes foram registradas em pronturio
eletrnico sob o ttulo de Histrico Medicamentoso. No mesmo dia ou no dia seguinte o
farmacutico verificou na prescrio mdica se o medicamento recomendado foi
conciliado.

FIGURA 7 e 8 Ficha de Entrevista Farmacutica na Admisso e evoluo em PEP

Em relao ao controle de antimicrobianos o farmacutico analisou diariamente as


prescries contendo antibiticos e indicou em pronturio eletrnico o parecer da CCIH
quanto terapia prescrita evoluindo frases pr-estabelecidas para cada situao (Tabela 1).
Tabela 1 Exemplos de evolues registradas em pronturio de acordo com a terapia antimicrobiana prescrita

Tipo de Alerta

Evoluo em pronturio

Evoluo

A CCIH esta de acordo com a escolha do antimicrobiano e com a


durao do tratamento previsto.

CCIH
Consente
Evolues
CCIH Alerta

Lembramos que o intervalo padro para cefazolina a cada 8 horas.


Sugerimos rever continuidade da utilizao de ceftriaxona com
objetivo profiltico, pois cefalosporina de 3a gerao induz ESBL.
Hoje D4.
Recomendamos ajuste de dose de Vancomicina, pois a mnima dose
teraputica de 2g/dia dividida a cada 12 horas.
Paciente com melhora do quadro de neutropenia febril, recomendamos
a suspenso do meropenem (D11).

Caso detectado situao no contemplada pelas frases pr-estabelecidas o


farmacutico entrava em contato com o infectologista e era registrada em evoluo no PEP
a sugesto acordada por ambos profissionais.
Quando as prescries dos setores TMO e UTI continham informaes importantes
para a equipe de enfermagem, tais como: Medicamentos com o paciente, incompatibilidade
em intermedirio para equipo mltipla via, medicamentos no padronizados entre outras
informaes pertinentes foi anexada, pelo farmacutico, uma comunicao s prescries
impressas, para acesso de todos os membros da equipe de sade como tcnicos de
enfermagem, enfermeiros, fisioterapeutas, psiclogos entre outros.

FIGURA 9 Orientao Farmacutica: Comunicao da farmcia com os demais membros da equipe de sade

Para os pacientes ambulatoriais foram desenvolvidas orientaes especficas,


contendo as principais caractersticas de cada medicamento. Informaes sobre dose diria,
interao com alimentos, reaes adversas entre outras foram entregues por escrito como
forma de melhorar a adeso ao tratamento (Figura 10). Tambm foi fornecida uma tabela
de aprazamento para os pacientes em uso de vrios medicamentos e que apresentavam
dificuldade em cumprir os horrios de administrao propostos (Figura 11).

FIGURA 10 Exemplo de orientao fornecida aos pacientes ambulatoriais

FIGURA 11 Tabela de aprazamento

Na segunda fase do estudo foi realizada anlise dos resultados obtidos durante os
trs primeiros meses de implantao das atividades.
Foram analisadas integralmente pelo farmacutico 155 prescries do TMO, 53
prescries continham ao menos uma interao medicamentosa grau 3 ou 4, segundo a
classificao proposta pelo livro Drug Interaction Facts (Tatro, 2010) e 94 prescries
continham ao menos uma combinao incompatvel em dispositivo de infuso mltipla
para medicamentos injetveis (incompatibilidade em Y). Foram contabilizadas 95
intervenes farmacuticas no perodo, relacionadas incompatibilidade medicamentosa,
posologia, administrao de medicamento entre outros, sendo a maior parte, 73%
relacionou-se incompatibilidade de medicamentos em dispositivo de infuso mltipla.
Na UTI o farmacutico participou diariamente da visita da equipe interdisciplinar,
realizou interface com o laboratrio de microbiologia para os resultados preliminares dos
exames de cultura e entrevistou os pacientes ou familiares quanto ao histrico
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medicamentoso e antecedentes de reao alrgica. Aps a visita, anlise e


acompanhamento da farmacoterapia prescrita os desfechos clnicos da utilizao dos
medicamentos e aes acordadas entre a equipe foram registradas em pronturio
eletrnico. Foram analisadas integralmente pelo farmacutico 337 prescries, destas 170
continham antibitico, 24 nutrio parenteral total, 110 possuam ao menos uma
combinao incompatvel em dispositivo de infuso mltipla (incompatibilidade em Y).
Foram contabilizadas 159 intervenes no perodo, sendo que 114 relacionavam-se
interao/incompatibilidade medicamentosa, 28 posologia, 2 quanto a administrao de
medicamento e 15 intervenes diversas.
As atividades desenvolvidas em conjunto com a CCIH resultaram em 114
evolues em PEP favorveis (CCIH Consente) e 152 evolues de alerta (CCIH
Avisa). Houve uma mdia de 41% de adeso aos avisos realizados pela CCIH nos trs
meses de anlise. Foram analisadas 9.166 prescries com antimicrobianos de 1.031
pacientes internados.
Na atividade de reconciliao medicamentosa foram realizadas 289 entrevistas de
admisso, que resultaram em 171 registros de Histrico Medicamentoso em PEP, sendo
que 75 pacientes, 26% do total de entrevistados, tiveram medicamentos de uso
ambulatorial reconciliados aps interveno do farmacutico.
Das 445 consultas farmacuticas realizadas na Farmcia Ambulatorial foram
identificadas 34 reaes adversas medicamento que no encontravam-se registradas em
pronturio ou no relatadas pelo paciente ao mdico e resultaram em 48 intervenes
farmacuticas dentre elas: 11 intervenes relacionadas ao aprazamento, 6 indicao, 3
posologia, 2 interao medicamentosa e a maior parte, 25 intervenes relacionadas
eventos adversos ao medicamento, demonstrando a importncia do contato direto do
farmacutico com o paciente .
Discusso
A Farmcia Clnica pressupe que o farmacutico estabelea relacionamento ativo
com os demais membros da equipe de sade presentes no ambiente hospitalar,
principalmente mdicos e enfermeiros. Porm, tambm pressupe o contato com os
pacientes, para assim assegurar resultados clinicamente apropriados para a farmacoterapia.
Neste contexto, o paciente objeto principal das atividades do farmacutico hospitalar,
enquanto o medicamento um dos instrumentos utilizados para a melhoria das condies
de sade de um indivduo (STORPITIS, 2007).
Quanto s atividades no setor de transplantes, desenvolver uma metodologia para
acompanhamento destes pacientes pelo farmacutico tanto um desafio quanto uma
necessidade, uma vez que o tratamento destes pacientes um percurso carregado de
enormes desafios e de profundo impacto no somente para os pacientes e familiares, mas
tambm para os profissionais envolvidos na assistncia. Alm da combinao de
antineoplsicos em altas doses, o paciente onco-hematolgico utiliza uma ampla variedade
de outros agentes farmacolgicos visando o controle do aparecimento de sintomas e
reaes caractersticas do prprio tratamento tais como: agentes imunossupressores,
antimicrobianos para preveno e tratamento de infeces e mucosites, analgsicos entre
outros (KOWALSKI et al., 2006).
O desenvolvimento de um seguimento farmacoteraputico deve beneficiar no
somente o paciente, mas tambm a equipe que o assiste, tendo em vista a complexidade do
tratamento do paciente onco-hematolgico. Evidenciou-se durante o perodo do estudo um
alto nmero de interaes significativas e incompatibilidades de drogas intravenosas que
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por si s j justificam a presena de um farmacutico na equipe interdisciplinar de


transplante.
J na UTI, h um grande enfoque na segurana do paciente, que impacta
diretamente nos dias de internamento e consequentemente nos custos. De acordo com
Fernandes et al. (2010) na Unidade de Terapia Intensiva deve ser enfatizada a participao
do farmacutico clnico em visitas multidisciplinares, com objetivo de reduzir erros no uso
de medicamentos.
Em um estudo que buscava determinar o impacto do servio do farmacutico
direcionado ao uso de antimicrobianos em UTI concluiu-se que o trabalho conjunto do
farmacutico com o mdico infectologista diminui os dias de internamento em UTI e
diminui os custos associados terapia antimicrobiana (JEFFREY et. al., 2011).
No controle de uso de antimicrobianos, a atuao do farmacutico ampla e o
enfoque clnico pode trazer grandes benefcios para avaliao do uso dos antimicrobianos,
desenvolvimento de polticas para o gerenciamento do uso destes medicamentos alm da
anlise dos custos (SBRAFH, 2009). Segundo Ansari et al. (2003) cerca de 25 a 50% dos
pacientes hospitalizados possuem prescrio de ao menos um antibitico, sendo de 22 a
65% das prescries inadequadas.
Outra atividade clnica contemplada no estudo, a reconciliao de medicamentos
descrita como um processo para obteno de uma lista completa, precisa e atualizada dos
medicamentos que o paciente utiliza em casa (incluindo nome, dosagem, freqncia e vias
de administrao). Esta lista deve ser comparada com as prescries mdicas feitas na
admisso, transferncia e na alta hospitalar (ANACLETO et al.,2010).
Nem sempre fcil a obteno de uma lista precisa dos medicamentos utilizados
pelo paciente. Em um estudo conduzido por Crook et al., no ano de 2007 com 206
pacientes, alm da entrevista com o paciente o farmacutico entrou em contato com os
mdicos e farmacuticos que atenderam o paciente previamente e 83,9% das listas de
medicamentos continham discrepncias, sendo a maior parte (48,9%) omisses completas
de medicamentos (CROOK et al., 2007).
Os resultados iniciais da atividade de reconciliao, onde apenas 26% dos pacientes
entrevistados foram efetivamente reconciliados motivaram o desenvolvimento de uma
abordagem interdisciplinar, envolvendo profundamente as equipes mdica e de
enfermagem e no somente o farmacutico. Objetiva-se entrevistar 100% dos pacientes
internados e obter controle completo sobre os medicamentos que o paciente traz para a
instituio.
A grande maioria dos trabalhos publicados envolvendo servios farmacuticos de
prtica clnica quantifica seus resultados atravs do nmero de intervenes. A interveno
farmacutica definida pelo Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica (2002) como:
um ato planejado, documentado e realizado junto ao usurio e profissionais de sade, que
visa resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia,
sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoteraputico.
Os motivos pelos quais o farmacutico intervm variam e envolvem modificao de
dose, sugesto de interrupo ou incluso de medicamentos de acordo com o resultado de
exames laboratoriais, entre outros.
Neste estudo a caracterstica das intervenes variou de acordo com as
caractersticas do setor estudado sendo que UTI e TMO obtiveram resultados semelhantes.
A maior parte das intervenes relacionava-se a incompatibilidade fsico-qumica e
interaes farmacocinticas e farmacodinmicas, principalmente pela polifarmcia e
criticidade do tratamento.

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J na farmcia ambulatorial, destacou-se o relato espontneo de reaes adversas


(RAM), demonstrando que o mtodo desenvolvido foi eficaz na aproximao do
farmacutico com o paciente, fator essencial para anlise da adeso ao tratamento. Uma
anlise preliminar demonstrou que a maior parte das RAMs descrita em bula ou em
literatura.
Por fim, para a implantao de um Servio de Farmcia Clnica, imprescindvel a
elaborao ou adequao de metodologias de acompanhamento farmacutico bem como a
elaborao de formulrios e sistemas de classificao das intervenes. A construo de
indicadores fundamental para o monitoramento de objetivos e desempenho de metas em
ateno farmacutica (Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, 2002).
Em publicao da OMS de 1993 sobre funes do farmacutico nos sistemas de
sade evidenciou-se a importncia de um maior envolvimento do farmacutico na
avaliao dos resultados da farmacoterapia, assim como em outros aspectos dos cuidados
de sade. (CONCIL OF EUROPE, 2001).
Neste contexto o seguimento farmacoteraputico assumido como prtica
profissional em que o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do doente
relacionadas com medicamentos, e pode ser realizado atravs da deteco e preveno de
Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM) e da resoluo dos Resultados
Negativos associados medicao (RNM), com objetivo de alcanar resultados concretos
que melhorem a qualidade de vida do paciente. O objetivo principal colaborar com todos
os profissionais da equipe de sade de modo que um determinado paciente possa, assim,
alcanar a mxima efetividade da teraputica (SANTOS et al., 2007).
Na farmcia hospitalar, o papel desempenhado pelo farmacutico nas etapas de
seleo, aquisio, armazenamento, controle e distribuio de medicamentos j
amplamente reconhecido. No entanto, o seu envolvimento recente com a farmcia clinica
tem possibilitado uma participao mais efetiva no processo de uso racional dos
medicamentos.
O maior beneficiado com as transformaes ocorridas na pratica farmacutica
hospitalar o paciente. O farmacutico saiu de dentro do laboratrio para agora no mais
ser apenas o responsvel pela produo dos medicamentos, mas tambm pela correta e
segura utilizao destes. A Farmcia Hospitalar tm sofrido processos de modernizao,
disponibilizando cada vez mais tempo para a aplicao de conhecimentos e
desenvolvimento de rotinas com foco no usurio do medicamento e no somente no objeto
em si. Esta nova prtica eleva no somente o farmacutico, mas toda a equipe de sade a
um novo patamar na busca pelos resultados positivos da utilizao dos frmacos.
Concluses
Existe atualmente uma ampla variao nos servios derivados da prtica clnica do
farmacutico, e estas diferenas ocorrem principalmente pela falta de uniformidade de
procedimentos, bem como pela ausncia de polticas norteadoras e normas oficiais em
alguns aspectos da Farmcia Hospitalar, mas principalmente para as atividades orientadas
clnica. Cabe a cada instituio, de acordo com o seu perfil de atendimento e oferta de
servios farmacuticos buscar a implementao destas atividades. Nem sempre possvel
encontrar o amparo necessrio em literatura, e as experincias de outros pases tambm
muitas vezes no cabem em nossa realidade. Portanto, mais uma vez o farmacutico utiliza

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todo o empreendedorismo inerente profisso para essa nova etapa de construo da


histria da Farmcia Hospitalar no Brasil.
Agradecimentos:
A Deus, fora motriz de toda mudana e que cultiva o conhecimento atravs do
tempo, permitindo que o simples pensamento transforme-se em ao. Ao Hospital Erasto
Gaertner pelo apoio e confiana depositados na implantao do Servio de Farmcia
Clnica. A todos os profissionais e pacientes envolvidos, que de uma forma ou outra
contribuem com sua histria, servindo de inspirao para uma prtica farmacutica plena.

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