Escuela Primaria

COLEGIO CALIFORNIA
CLAVE: C.T. 27PPR0100H
DIRECIN: CIRCUNVALACIN S/N, COLONIA MORELOS

Entrevista a padres. Dpto. Psicologa

Instrucciones: A continuacin se presenta una serie de cuestionamientos que
tienen la finalidad de conocer antecedentes sociales, fsicos y familiares del
menor. Agradecemos su participacin para contestar no sin antes recordarle
que dicha informacin es confidencial.
Fecha de elaboracin:
Informacin recabada por:
Datos otorgados por:
I.
Datos generales
Nombre del nio:
Edad actual del menor:
meses:
Sexo:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Motivo de consulta:
Datos de los padres:
Padre

Madre

Cuidador principal:
Nombre:
Profesin:
Ocupacin:
Estado civil:
Nivel escolar:
Estado fsico:
Padecimiento de alguna
enfermedad (en caso de
tenerla mencionar nombre y
Tx):
Tiempo de interaccin con el
menor a la semana:
Principales actividades
realizadas con el menor:
Habito de fumar:
Habito de consumo de alcohol:
II.

Desarrollo personal.

Antecedentes prenatales y perinatales

El embarazo fue planeado:
Ha habido abortos (en caso de ser positivo mencionar cuantos y bajo qu
condiciones):
Tipo de parto del menor (normal, cesrea):
Dnde fue el parto:

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Complicaciones durante el embarazo (motivos):
Numero de embarazo del menor:
Tiempo total de gestacin:
Mes en que aparecieron los movimientos del menor en el vientre:
Se padeci alguna enfermedad durante el embarazo:
Ingiri medicamentos o sustancias toxicas durante el embarazo:
Sufri golpes durante el embarazo:
Su alimentacin durante el embarazo fue (sana, regular, deficiente, en caso de
ser deficiente indique las causas y consecuencias del mismo):
Recibi atencin mdica peridica:
El embarazo fue nico o gemelar:
Estado emocional de la madre durante el embarazo (estable, depresivo, tenso,
tranquilo u otro, explique):
Antecedentes Post-natales
El nio estuvo en incubadora (explique los motivos):
Hubo sufrimiento fetal:
Peso y talla al nacer:
Alimentacin al nacer (pecho materno, bibern, otros medios):
Pecho materno por cunto tiempo:
Desarrollo Psicomotor y de lenguaje
Edad en la que sostuvo la cabeza:
Edad en la que gateo:
Edad en la que se sent:
Edad en la que sostuvo el pie:
Edad en la que camino:
Edad en la que empez a balbucear:
Edad en la que comenz a hablar:
Ha presentado problemas de lenguaje (explique qu tipo y si ha recibido
tratamiento por cuanto tiempo):
Alimentacin del menor
Alimentos que agradan y desagradan:
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El sueo del nio es (bueno, regular o malo):
Presenta pesadillas al dormir (explique cules y lo que ocurre cuando estas
surgen):

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Explique las conductas de autocuidado que realiza solo y las que realiza
acompaado
Solo
Acompaado

Interaccin familiar
El menor tiene hermanos:
Lugar que ocupa en la familia:
Nombre
Edad

Grado escolar y/o

ocupacin

Relacin con los hermanos:

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El menor vive con ambos padres:
En caso de contestar que no, indique con quin vive actualmente:
A quin obedece ms el nio:
Actitud
Padre
Madre
Rgida, severa
Permisiva
Inconstante
Comprensiva
Flexible
Paciente
Impaciente
El menor pide los favores (a gritos, calmados, berrinches):
Existe comunicacin en la familia:
Al estar la familia reunida generalmente se habla de (trabajo, hogar, escuela,
actividades familiares, religin, otras):
Tendencia de pegar a los dems (explique ante que situaciones los motivos
que lo

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provocan):_____________________________________________________________________
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Expresa abiertamente lo que piensa y siente:
Apego afectivo ms frecuente con:
Lo considera temeroso (a) y ante que situaciones:
Mencione juegos y programas favoritos:
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Actitudes ante situaciones de conflictos:
Tiene alguna tarea o responsabilidad dentro del hogar:
Tiene amigos:
Le gusta convivir con otros nios, es aceptado por ellos:
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Tiene planes para l en el futuro:
Desarrollo escolar
El menor ha estado en otra escuela anteriormente, cmo era su conducta y
desempeo:
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Edad de inicio escolar:
Quin ayuda a la realizacin de las tareas del me
nor y en caso de oponerse cmo reaccionan los cuidadores:
Tiene algn lugar en la casa para estudiar:
Cmo ha sido su aprovechamiento escolar:
Ha tenido problemas en la escuela:
Educacin al hablar y comportarse:
Es optimista:
Conserva la calma ante los problemas:
Es paciente:
Independiente al actuar:
Le gusta convivir en grupo:
Es lder:
Es buscado por sus compaeros:
Es agresivo al actuar:
Es buscado por sus compaeros:
Rechaza ayuda:
Es tmido:
Tiene una fuerte imaginacin:
Obedece fcilmente:

Elabor:
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Recibi:
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