MEJORA EN LA ESTABILIDAD Y CAPACIDAD MASTICATORIA

La principal funcin de los dientes es la nutricin, ya que de ello depende la

supervivencia del individuo. A medida que se van perdiendo dientes la eficacia
masticatoria disminuye y el individuo, para acomodarse a esta nueva situacin,
tiende a cambiar los hbitos dietticos eliminando de la dieta aquellos alimentos
que ms le cuesta masticar. En este sentido, suelen ir eliminando de la dieta las
frutas, las hortalizas y la carne, es decir, aquellos alimentos con un mayor
contenido en vitaminas, protenas y minerales.
Sheiham et al 2001 han constatado igualmente que el consumo medio diario de
vitaminas, protenas, minerales y fibra aumenta al disminuir el nmero de dientes
ausentes, por lo que podra establecerse una relacin directa entre el nmero de
dientes remanentes y el estado nutricional del individuo.
Dos cambios ms se producen en relacin al edentulismo, un aumento en el
porcentaje de caloras totales procedentes de las grasas y un incremento en el
consumo de colesterol. Aunque no existen datos que permitan inferir que una
nutricin deficiente en pacientes edntulos lleva a problemas de salud, si que es
cierto que las deficiencias nutricionales van asociadas con varias enfermedades.
As, por ejemplo, un dficit de vitamina A se ha relacionado con patologa
coronaria o artritis reumatoide, un dficit de vitamina E se ha relacionado con la
enfermedad de Parkinson, un dficit de vitamina C se ha relacionado con
alteraciones de la respuesta inmunitaria y con la hipertensin, etc. Adems, un
aumento del colesterol conlleva un mayor riesgo de patologa coronaria,
ateroesclerosis, hipertensin y diabetes mellitus.
Ya directamente relacionando el estado nutricional y el dental destaca el estudio
de Hamasha et al (1998) en el que se ha hallado que los pacientes edntulos
presentaban una mayor incidencia de ateroesclerosis, infarto de miocardio y
angina de pecho que no los individuos dentados. Incluso Shimasaki et al (2001)
han hallado que tanto el deterioro del estado general de salud como la muerte se
producen de manera ms rpida en aquellos individuos con menos dientes.
Ahora bien, Qu ocurre si los pacientes edntulos son tratados con una prtesis
completa o una sobredentadura? Sandstrom et al (1987) y Sebring et al (1995)
llevaron a cabo estudios para valorar el efecto que tenan estos tratamientos sobre
los patrones nutricionales y hallaron que no se produca cambio significativo
alguno en ningn caso. Esto sugiere que las personas, una vez estn habituadas
a un tipo de dieta, no suelen cambiarlo a pesar de que cambie su estado oral. En
cambio Allen et al (2002) han hallado que as como aquellos pacientes que haban
sido tratados con sobredentaduras sobre implantes haban ampliado su dieta
incorporando de nuevo alimentos que ms costaban masticar (zanahorias,

manzanas, cacahuetes, etc.), los portadores de prtesis completa no haban

variado la dieta. Este hecho no ha sido confirmado por Hamada et al (2001).
Se ha observado que las prtesis completas bien adaptadas se desplazan tanto
en sentido vertical como en sentido horizontal durante la fonacin, la masticacin y
la deglucin.
Este desplazamiento es siempre mayor al aumentar la
desadaptacin de la prtesis respecto a al mucosa.
Las principales quejas de los pacientes portadores de prtesis completas se
centran en la esttica de la prtesis superior y en la falta de estabilidad de la
prtesis inferior. Karlsson et al, en su valoracin sobre el grado de eficacia
masticatoria con prtesis completas han obtenido las siguientes conclusiones:

El 24% de los pacientes tienen dificultades para masticar una alimentacin

variada.

El 29% de pacientes slo puede masticar alimentos blandos.

El 11% de pacientes se quita la prtesis inferior para comer.

El 2% de los pacientes de ms de 70 aos se quitan ambas prtesis para

comer.

Estos resultados muestran que tanto la estabilidad como la retencin, factores

clave para llevar a cabo una correcta masticacin, se encuentran ausentes o son
deficitarias en muchas prtesis completas. Esto suele ser ms acentuado en la
mandbula que en el maxilar superior. Ahora bien, muchos de estos pacientes se
adaptan a estas carencias, modificando el acto masticatorio o la dieta (recurren a
alimentos blandos). El inconveniente que puede acarrear todo ello es que la
modificacin de los hbitos dietticos puede llevar, en algunos casos, a dficit
nutricionales.
Los estudios comparativos entre la eficacia masticatoria de las prtesis completas
y la de las sobredentaduras demuestran que la de stas ltimas supera de forma
significativa la de las primeras.
Esto es tan vlido cuando se trata de
sobredentaduras sobre dientes naturales como cuando se trata de
sobredentaduras sobre implantes. La razn estriba en la mayor capacidad de
retencin y estabilidad de las sobredentaduras, dos factores que son claves para
una correcta masticacin. Igualmente, con las sobredentaduras se puede ejercer
mayor fuerza al masticar.
As pues, se puede llegar a la conclusin de que el edentulismo va asociado con
una pobre dieta y con una nutricin deficiente y, aunque no se ha hallado una

relacin causa-efecto, los diferentes estudios llevan a pensar que la prdida

dentaria induce un cambio en la dieta (lo que aumenta el riesgo de padecer ciertas
enfermedades). Si se lleva a cabo un tratamiento rehabilitador adecuado, dando a
la prtesis una buena estabilidad y retencin, se podr mejorar la eficacia
masticatoria y conseguir que el paciente siga una dieta equilibrada.
MANTENIMIENTO DE LA SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA
La sensibilidad propioceptiva participa en las siguientes funciones:

Control de la fuerza masticatoria.

Reconocimiento del tamao y textura de los objetos situados entre los

dientes.

Ayuda en la determinacin de la posicin de la mandbula en cada

momento.

Se ha determinado que la mnima carga de que son capaces de detectar los

dientes anteriores es de 1 g, mientras que cuando se trata de los dientes
posteriores, esa mnima carga asciende hasta los 5-10 g. Frente a ello, los
pacientes portadores de prtesis completas empiezan a detectar las cargas
cuando stas superan los 125 g. Es obvio que la presencia de races debajo de
una sobredentadura permitir al paciente controlar mejor la fuerza masticatoria
aplicada, puesto que los receptores de los pilares impiden la aplicacin de una
fuerza excesiva durante la masticacin a la vez que tienen una mayor capacidad
discriminatoria de la fuerza ejercida.
Pero los receptores no slo se hallan en los dientes y el periodonto, sino, que,
adems, hay receptores presentes en otras localizaciones como son las
articulaciones temporomandibulares, los msculos, los ligamentos y la mucosa
oral. De hecho, Miralles eta al (1989) hallaron en pacientes portadores de prtesis
completas que se produca una mayor reduccin global en la actividad de los
msculos elevadores con una gua canina que no con una funcin de grupo. Por
tanto, cabe suponer que los receptores presentes en mucosa, msculos,
ligamentos y ATM estn implicados en estos mecanismos propioceptivos.
Igualmente, hay estudios que demuestran una mayor capacidad para discriminar
entre objetos pequeos y entre distintas texturas en aquellos pacientes portadores
de sobredentaduras. De hecho, se afirma que la capacidad para detectar objetos
pequeos entre los dientes es seis veces superior en una persona con denticin
natural frente a un portador de prtesis completas. Por ello, la preservacin de
races permitir mejorar esa capacidad propioceptiva.

Se ha comprobado cmo estos mecanismos propioceptivos pierden eficacia a

mediad que aumenta la inestabilidad de la prtesis, por tanto, ser necesario una
correcta adaptacin de ella a la mucosa subyacente.
BIENESTAR DEL PACIENTE Y ASPECTO PSICOLGICO
Lgicamente, una consecuencia de los tres puntos anteriores es que el paciente
se sentir ms cmodo con la sobredentadura, puesto que la estabilidad y la
retencin de la prtesis sern mayores y la capacidad masticatoria se ver
mejorada.
Otra cuestin importante hace referencia al aspecto psicolgico. Los pacientes,
con frecuencia, son reticentes a la extraccin de las ltimas piezas dentarias,
aunque stas se hallen en un estado deplorable. La idea de no tener ni un solo
diente propio les suele aterrar. La sobredentadura, en este sentido, es mejor
tolerada psicolgicamente que una prtesis completa ya que, aunque slo queden
races, an son del propio paciente. An as, con frecuencia costar bastante
convencer al paciente de que acepte la decapitacin del ltimo o dos ltimos
dientes para convertir una prtesis parcial removible en una sobredentadura.
PLANIFICACIN: ELECCIN DE LOS DIENTES PILARES
Cuando se procede a planificar el tratamiento mediante sobredentaduras se
centrar el estudio en la seleccin de los dientes que se utilizarn como pilares.
Es importante seleccionar concienzudamente los pilares ya que se est
planificando un tratamiento que debe durar bastantes aos, a pesar de que haya
que ir haciendo rebasados. Si se eligen pilares dudosos, su posterior exodoncia
conllevar una modificacin en la prtesis definitiva pudiendo perder sta
retencin y/o estabilidad. As pues antes de decidir si se conservar un diente
para utilizarlo como pilar o extraerlo, ser conveniente repasar uno por uno los
siguientes puntos:
Estado Periodontal:
Ser fundamental realizar el tratamiento sobre un periodonto sano. Previamente
se explorar el estado periodontal de los pilares mediante una valoracin del
grado de inflamacin gingival, la profundidad de sondaje, el grado de movilidad, la
afectacin o no de la furca y la cantidad de enca insertada.
Para todo ello, se utilizarn sonda periodontal, radiografas periapicales y se
verificar la higiene del paciente.
La presencia de inflamacin gingival y sangrado indicar la presencia de
enfermedad activa y una pobre higiene.

La presencia de movilidad dentaria no debe llevar a descartar un posible pilar, a

menos que se trate de una movilidad grado III. En los dems casos, si no hay
enfermedad activa, al disminuir la proporcin corona-raz se reducir el brazo de
palanca y tambin la movilidad de los pilares.
En dientes posteriores, la exposicin de una furcacin favorecer el
establecimiento de una lesin de furca. Esto obligar a realizar una odontoseccin
para mejorar el acceso de las medidas higinicas y, a su vez, dificultar el acmulo
de placa bacteriana. Si no es posible realizar la odontoseccin o el resultado de
ella es dudoso ser preferible extraer la raz.
Hay que recordar a la furca se halla a 3-4 mm del lmite amelocementario en
molares inferiores y a 3-5mm en molares superiores.
Por lo que se refiere a la cantidad de enca insertada, los estudios de Maynard y
Wilson (1979) y de Stetler y Bissada (1987) llegaron a unas conclusiones muy
importantes:

Si la prtesis es subgingival la anchura de enca insertada debe ser al

menos de 3mm si se quiere mantener la salud periodontal y prevenir la
prdida de insercin.

Si la prtesis es subgingival y hay menos de 3mm de enca insertada se

produce inflamacin gingival.

Si la prtesis es supragingival no es necesario disponer de esos 3mm. No

habr inflamacin gingival sea cual fuere la anchura de la banda de enca
insertada.

Como siempre se situarn los mrgenes de las preparaciones para las cofias a
nivel supragingival, y no ser necesario disponer de esos 3mm. Ahora bien, ser
aconsejable disponer al menos de 1mm puesto que no se puede olvidar que
debajo de la sobredentadura habr un mayor acmulo de placa bacteriana y la
enca estar sometida a mayores exigencias mecnicas.

De todas formas, no ser una contraindicacin absoluta sino ms bien un factor

negativo que afectar el mantenimiento y puede llegar a afectar la supervivencia si
coexiste con otros factores negativos.
Tambin ser necesario disponer de este margen de enca insertada tanto en la
cara vestibular como en la cara lingual de los pilares inferiores, cuando se trate de
los pilares superiores slo ser necesario en la cara vestibular.
En resumen, desde el punto de vista periodontal se descarta un pilar y se
exodonciar cuando se d alguna de las siguientes situaciones:

Haya menos de 5mm de hueso alrededor de la raz.

Presente una movilidad tipo II o tipo III despus de la reduccin oclusal. Si

debe llevar un anclaje que no sea una barra (sta reparte cargas) y
presenta movilidad tipo I ser un pilar dudoso ya que la propia accin del
anclaje al insertar y desinsertar la prtesis mantendr e incluso puede
aumentar esa movilidad.

Haya lesin de furca (en todo caso se puede aprovechar si previamente se

realiza una odontoseccin).

ESTADO ENDODNTICO
Si el pilar no est endodonciado, en funcin del plan de tratamiento ser necesario
endodonciarlo o no. La principal razn para endodonciar un pilar ser para
aprovechar la retencin que brinda el conducto radicular una vez se ha rebajado el
diente. Esto ser necesario siempre que se vayan a colocar anclajes en los
dientes pilares. Est claro que los dientes ms favorables desde el punto de vista
endodntico sern los caninos y los incisivos centrales superiores puesto que en
ellos el tratamiento endodntico suele ser ms asequible.