Notas de evolucin

Para elaborar una historia clnica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las
notas de evolucin deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas de evolucin
de la historia clnica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S
O A P, por un acrstico en idioma ingls (en espaol, se han respetado las iniciales, a fin de unificar
criterios):
S
O
A
P

Subjective
Objective
Assessment
Plan

Subjetivo
Objetivo
Evaluacin
Plan

S - Subjetivo
Aqu se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones
subjetivas expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del mdico
como del enfermo.
S - Subjetivo
Dato
Expresiones del paciente

Dolor torcico retroesternal que se alivia con

eructos
Tengo miedo de padecer cncer

O Objetivo
En este apartado se anotan los datos positivos del examen fsico y / o exmenes
complementarios, si bien podran consignarse tambin datos negativos que se consideren
importantes como para que figuren.
O - Objetivo
Talla
Peso
Sistema Cardiovascular
Percentil
EKG
TAC

1,70 m
75 kg
Soplo sistlico 2/6, mesocardio, irradia axila y cuello
25
Hipertrofia ventricular izquierda
Atrofia cerebral

A Assessment (Evaluacin)
Una vez que se han recogido los datos a travs del interrogatorio, el examen fsico y los estudios
complementarios, se evalan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se
busca lograr es un concepto y una "denominacin" del problema).
Assessment (trmino ingls para el cual no existe una traduccin exacta) implica adems de la
evaluacin la mensura, acordndole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre
cuya base el mdico tomar alguna accin para resolver o evaluar el problema que todos estos
definen.
Ejemplo de Assessment / Evaluacin:
Joaqun de 45 aos consulta porque desde hace unos meses (se mud de Mendoza a Buenos Aires
este ao) comenz con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio, constipacin, cada del
cabello en forma difusa.
Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de
tamao, exoftalmos y rodete motnico.
Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado.

. Subjetivo
Astenia
Lentitud intelectual
Friolencia
Constipacin
Alopeca difusa

Objetivo
Bradicardia
Exoftalmos
Tiroides palpable
Rodete motnico
TSH elevada

A / Evaluacin
HIPOTIROIDISMO

P Plan
Es la planificacin de las conductas que se tomarn. Existen cuatro tipos de planes:
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin
P - Plan
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin

Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarn, para

aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de
resolucin)
Se registran las indicaciones teraputicas planteadas para la
resolucin de los problemas que presenta el paciente:
medicamentos, dietas, cambio de hbitos, etc.
Aqu se exponen los planes ideados parar controlar la
evolucin de cada problema.
Breve descripcin de la informacin que se da al paciente
acerca de su problema.

Ejemplo de Plan:
Amrico de 65 aos concurre a la consulta para controlar su Diabetes.
Hace 5 aos que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada, solo le
indicaron dieta.
El examen fsico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tensin arterial es de 140 / 90 y en los pies hay
lesiones compatibles con micosis interdigital.
S- viene por control, tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 aos, no se controla.
O-Ex. Fsico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solucin de continuidad, descamacin) en los espacios interdigitales
ambos pies.
A- Diabetes no insulino dependiente
Sobrepeso
Tensin Arterial elevada
Micosis interdigital
P-Diagnostico:
Glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb glicosilada, colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos.
P-Teraputico:
Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada, balanceada, sin azcar, b) caminatas
Micosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimictico local en aerosol en el calzado y en los pies.
P-Seguimiento:
Diabetes, monitoreo ambulatorio por enfermera 8, 12, 16, y 20 hs.
Sobrepeso, monitoreo semanal del peso.
Tensin Arterial elevada, monitoreo ambulatorio por enfermera determinaciones en das diferentes.
P-Educacin: Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, problemas asociados (HTA,
Obesidad), importancia de la dieta, el control.

TEMA 2: PRINCIPIOS GENERALES BSICOS DE DIAGNSTICO DERMATOLGICO

Historia clnica dermatolgica. Anamnesis. Examen dermatolgico: lesiones elementales

primarias y secundarias. Distribucin y configuracin de las lesiones.
Lesiones elementales especiales: telangiectasia, poiquilodermia, surco, comedn, milium.
Pruebas complementarias: Biopsia. Preparacin Hidrxido Potsico (KOH). Frotis y cultivo
microbiolgico. Tcnicas de inmunofluorescencia. Pruebas epicutneas. Epiluminiscencia.
HISTORIA CLNICA:
Para el diagnstico de las enfermedades cutneas se requiere, como en toda la Medicina, la
realizacin de una historia clnica general, y una historia clnica dermatolgica que incluya la
ANAMNESIS sobre las lesiones por las que se consulta y una EXPLORACIN. Muchas veces es
necesario el examen de toda la superficie cutneo-mucosa que permitir encontrar lesiones
desapercibidas por el enfermo u otras patologas que pudiesen ser de importancia vital aunque el
paciente no las mencione.
I.1 . Anamnesis :
Caractersticas DE
LAS LESIONES

Localizacin

Nmero

Tipo de lesin elemental

Distribucin /
agrupamiento

Forma

Tamao

Color

Superficie

Borde

Contorno

Consistencia

Infiltracin

La anamnesis consta de:

1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cmo,
dnde y cundo comenzaron las lesiones, su forma de extensin, si han
variado a lo largo del tiempo, si produce sntomas (dolor, picor, escozor...),
posible causa desencadenante, si existe algn factor que empeore o mejore
las lesiones, si se ha recibido algn tratamiento...
2) Antecedentes familiares: posibilidad de enfermedades hereditarias
3 Antecedentes Personales: Historia personal aficiones, profesin... .Otras
enfermedades y tratamientos. Alergias medicamentosas
I.2 . Exploracin:
Exploracin dermatolgica:

Es imprescindible describir detalladamente las lesiones que presenta el

paciente. La descripcin debe incluir el nmero de lesiones, su distribucin
corporal y el agrupamiento entre las lesiones. En cada lesin se debe describir el tipo de lesin
elemental, su color, su tamao, su forma, si sus bordes son o no netos, si el contorno es regular, si la
superficie es lisa o spera, si est cubierta por costras o escamas, su consistencia, si la base est o
no infiltrada.

Exploracin General: Especialmente la presencia de adenopatas

LESIONES ELEMENTALES CLINICAS:

1 LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:
Son las que brotan en una piel hasta entonces normal.
1. MACULAS : manchas o lesiones por cambio de coloracin

1.1. Mculas por variacin en la melanina, de manera que un aumento en su cantidad producira mculas
hiperpigmentadas desde un tono marrn claro (mancha caf con leche), hasta el negro (lentigo maligno). Si el
pigmento se localiza profundamente, la lesin tendr un tono grisceo o azul (mancha monglica). La disminucin de
la melanina produce mculas hipopigmentadas (vitligo).

1.2 Mculas por alteracin de los vasos sanguneos (palidecen con la presin):
-por disminucin como en el nevus anmico
-por aumento como en el eritema (color rosado-rojo) y cianosis (azul-violceo).

1.3 Mculas por alteracin vascular: por extravasacin sangunea o purpricas (no palidecen con la
presin): Su color vara con la evolucin desde el rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades verdosas y
amarillentas para hacerse parduscas por depsitos de hemosiderina. Segn su tamao pueden ser: A) petequias si
son puntiformes B) sugilaciones (tamao de una moneda) C) equimosis si son mayores; por malformacin vascular
(como en los angiomas planos); por alteracin en el flujo vascular: reas anmicas si disminucin de flujo,
eritematosas si el flujo est aumentado y cianticas si el flujo est enlentecido.

1.4. Mculas por pigmentos endgenos como la hemosiderina, carotenos, sales biliares o pigmentos
exgenos como los tatuajes artsticos, asfalto, ceniza, plvora, o el depsito de frmacos como la quinacrina,
mercurio, plata...

2. LESIONES SOLIDAS: ppula, tubrculo, tumor, placa, infiltracin, habn, ndulo, goma.

2.1 PPULA: lesiones slidas <1 cm. Pueden originarse por proliferacin de clulas de la epidermis (verrugas
vulgares), por exocitosis o espongiosis en la epidermis (eczema), infiltracin celular, alteracin del tejido de la dermis
(liquen plano, granuloma anular) o por depsito de sustancias (xantomas).
2.2. PLACA: elevacin en meseta de la piel provocada por la agrupacin de ppulas (o tubrculos?) .
2.3. NDULO: lesin slida, profunda, ms palpable que visible, a veces con relieve, de tamao variable y cubierta
por una epidermis normal. Su color habitual es el rojo-eritematoso. El trmino debiera reservarse para las lesiones
localizadas en el tejido celular subcutneo. Ejemplos de este tipo de lesiones son las paniculitis.

OTRAS LESIONES SOLIDAS:

Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con caractersticas particulares.
2.A TUBRCULO: lesiones slidas de >1 cm, por lo dems superponibles a las ppulas. Otros autores las describen
como las lesiones papulosas con tendencia a la cicatrizacin. Ser la lesin tpica de la siflide tubero-serpiginosa.

2. B TUMOR: proliferacin celular no inflamatoria, benigna o maligna, con tendencia a continuar y persistir en el
tiempo.
2. C INFILTRACION: rea ms o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamacin y enrojecimiento. Se
percibe como una zona empastada al tacto. Las lesiones iniciales de la micosis fungoide o del lupus eritematoso son
ejemplos de este tipo.
2.D HABN: lesin sobreelevada provocada por edema drmico o dermohipodrmico. Evoluciona en menos de 24
horas. Su color suele ser rojo-eritematoso, aunque en algunos casos es blanquecino o violceo. Son de pequeo
tamao en la urticaria colinrgica o grandes como en la urticaria por presin.
2.E GOMA: lesin inicialmente nodular que durante su evolucin pasa por una fase de recrudecimiento,
reblandecimiento, ulceracin y reparacin. Aparecen en la sfilis tarda y en algunas formas de tuberculosis cutneas.
3. LESIONES DE CONTENIDO LQUIDO: vescula, ampolla, pstula, absceso.
3.1. VESICULA: lesiones de contenido lquido < 0,5 cm.
3.2. AMPOLLA: difiere de la vescula solamente en que es de mayor tamao. Puede ser superficiales (localizndose
dentro de la epidermis (pnfigo o herpes simple), o tensas, (localizndose en la unin dermoepidrmica (penfigoide) o
en la dermis (epidermolisis ampollosa adquirida). El contenido puede ser seroso o hemtico.
3.3. PSTULA: lesin sobreelevada de contenido purulento que puede ser estril o contener bacterias.
Frecuentemente est en relacin con los anejos cutneos: foliculitis (pstula superficial centrada en un pelo),
fornculo (inflamacin purulenta ms profunda) y ntrax (confluencia de varios fornculos)
3.4 ABSCESO: cmulo fluctuante de pus y restos celulares localizado en dermis o tejido subcutneo.
3.5 QUISTE: Cavidad con contenido lquido o semislido, recubierto de una membrana.
2) LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS :
Resultan de la transformacin o evolucin de las primarias, o bien, por causas accidentales externas.
1 LESIONES POR PRDIDA DE SUSTANCIA:
1.1. EROSIN: prdida de sustancia superficial que afecta a epidermis, o cuanto ms a dermis papilar. La superficie
es hmeda y exudativa y cura sin dejar cicatriz. Las erosiones pueden ser la evolucin de las ampollas
intraepidrmicas.
1.2. LCERA: afecta como mnimo a dermis. Es necesario describir su tamao, forma,, profundidad, su fondo
(granular, brillante, necrtico...), la consistencia de los bordes y el fondo y el aspecto de la piel circundante. Pueden
provocarse tras traumatismos, por isquemia, por necrosis inflamatoria o tumoral. Las lceras fagednicas son las que
progresan de forma radial. Las tenebrantes, las que penetran en profundidad.
1.3. HERIDA: prdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirrgico o no, en una piel previamente sana.
1.4. FISURA: prdida de sustancia lineal. Se suelen encontrar alrededor de los orificios naturales, en pliegues,
palmas y plantas
1.5. FISTULA: comunicacin anmala entre una cavidad profunda y la piel o entre 2 cavidades. Frecuentemente se
recubre de epitelio escamoso.
2. LESIONES CADUCAS: destinadas a eliminarse. Incluye la escama, costra, esfacelo, escara (gangrena).
2.1. ESCAMA: lmina de tejido crneo que se desprende. Se origina por una alteracin en el mecanismo fisiolgico
de exfoliacin de la piel ya sea por mayor produccin o menor eliminacin de las clulas cornificadas. Pueden ser de
pequeo o gran tamao. Pueden ser adherentes o no adherentes. Pueden tener distinta morfologa y color:
furfurceas o pitiriasiformes cuando son pequeas, finas y se desprenden fcilmente como en la caspa; creas
(descamacin untuosa), miccea (se desprende en una lmina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis
semejando escamas las de los peces); o en grandes lminas (exfoliativas) como en la enfermedad de Kawasaki.

2.2. COSTRA: se produce por desecacin de sangre, exudados, secreciones y restos celulares, sobre la superficie
cutnea. Siempre son secundarias a otro tipo de lesiones, por lo que se deben eliminar con fomentos y pomadas
para poner reconocer las lesiones elementales primitivas que las originaron. El color es variable y nos indica su
origen: amarillo-miel (melicricas) en el imptigo, amarillo-verdoso en los procesos pigenos, rojo oscuro o marrn si
son hemorrgicas... Se denomina escamo-costra a una lesin escamosa que se ha impregnado de secreciones con
posterior desecacin.
2.3. ESFACELO: membrana muy adherente de color grisceo, provocada por la muerte circunscrita del tejido. Puede
aparecer en el fondo de la lcera o sobre piel normal.
2.4. ESCARA/GANGRENA: masa de tejido de bordes muy netos y de color azul-negruzco, producida por isquemia y
necrosis del tejido. La gangrena hmeda, por infeccin sobre todo por Clostridium, suele comenzar con vesculas y
ampollas y seguidas rpidamente por necrosis. La gangrena seca no suele estar infectada.
3. LESIONES RESIDUALES: .
3.1 ATROFIA: disminucin y a veces desaparicin de uno de las capas de la piel. La atrofia epidrmica produce una
piel lisa, fina, brillante, que permite ver la vascularizacin subyacente. La atrofia drmica se observa como una zona
deprimida. Si implica a las fibras elsticas se originan las estras, ms frecuentes en la pubertad y durante el
embarazo. La prdida suele afectar tambin a los anejos.
3.2 CICATRIZ: lesin reparativa de cualquier agresin traumtica (solucin de continuidad) o inflamatoria de la
dermis y planos subyacentes. No contiene anejos ni fibras elsticas. Tienen un tono eritematoso o violceo cuando
son recientes. Las cicatrices pueden ser atrficas si estn deprimidas o hipertrficas si se sobreelevan. Estas ltimas
son ms frecuentes en la raza negra y en la regin preesternal.
Los queloides son hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extienden ms all del borde de la cicatriz.
4 LESIONES POR RASCADO :
4.1. LIQUENIFICACIN: tipo especial de placa producida por rascado crnico, con engrosamiento y aumento de la
cuadrcula normal de la piel.
4.2. EXCORIACIN: Prdida de sustancia provocada por el rascado por lo que suelen ser lineales. Suele afectar a
epidermis y a veces a dermis. Pueden dejar cicatriz residual.
OTRAS LESIONES ESPECIALES :
Poiquilodermia: es una mezcla de atrofia, hiperpigmentacin, hipopigmentacin y telangiectasias que aparece en
distintos procesos como conectivopatas (dermatomiositis), Micosis Fungoide, fotoenvejecimiento, radiodermitis...
Telangiectasias : Dilatacin lineal o puntiforme de pequeos vasos terminales.
Surco: Lesin tunelizada, habitualmente localizada en la capa crnea (tpicamente en la escabiosis)
Vegetacin: Excrescencia fungosa de superficie lisa y hmeda. Suelen aparecer en pliegues. El condiloma
acuminado es un ejemplo de este tipo.
Comedn: folculo pilosebceo dilatado lleno de queratina. Es la lesin tpica del acn.
Queratosis: Excrescencia circunscrita poco elevada, constituida por queratina.
Milium - Milio: Cmulos de queratina, de localizacin drmica.
Infiltracin: Aumento de espesor de la piel, con participacin de la dermis y, a veces de tejidos ms profundos,
producida por inflamacin o presencia de clulas neoplsicas.
Alopecia: prdida o ausencia de pelo en zonas que normalmente existe

FORMA DE LAS LESIONES:

Redondeada

Ovalada

Orbicular o discoide

Circinada

Policclica

Angular

Cupuliforme

Moriforme

Pediculada

Umbilicada
NMERO DE LESIONES
Unica

Numerosas

Escasas

Profusas

Mltiples

Nmero de lesiones

TAMAO
En cms o mms

Numular

Puntiforme

Lenticular

En sbana

EL AGRUPAMIENTO DE LAS LESIONES PUEDE SER:

En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposicin de las lesiones entre s. Pueden ser lesiones
aisladas, agrupadas sin patrn especfico o bien agrupado en diferentes patrones.
Patrones de agrupamiento:
1. LINEAL: entre ellas estn las dermatitis producidas por contactantes exgenos como las fitofotodermatitis,
patologas con fenmeno de Koebner, lesiones lineales congnitas como el nevus epidrmico o la incontinentia
pigmenti, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfticos o sanguneos como la tromboflebitis y esporotricosis.
2. ANULAR O CIRCINADO: ocurren en lesiones que crecen perifricamente con curacin central. El
agrupamiento en iris supone la presencia de varios anillos concntricos. La lesin discoide (lupus eritematoso
cutneo) supone una forma de lesin anular con centro cicatricial y periferia eritematoedematosa.
3. HERPETIFORME: mltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es tpico del herpes simple.
4. CORIMBIFORME: recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con una lesin central de mayor tamao y el
resto de menor tamao conforme se separan de la mayor.
5. RETICULAR: las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo reticularis.
6 CENTRFUGA: crece en periferia, mejorando en el centro.
6. SERPIGINOSA: Cura por una zona y va progresaando por otra.
LA DISTRIBUCIN CORPORAL DE LAS LESIONES PUEDE SER :
Difusas (Toda la superficie cutneo mucosa)

Confluente / dispersa .

Acral / Central / Cervicofacial.

Simtrica / Asimtrica.

Superficies flexoras o extensoras.

Grandes pliegues.
reas fotoexpuestas
ZOSTERIFORME o metamrica.
Afectacin Mucosa
III : Exploraciones y Exmenes Complementarios :

Palmoplantar.

Areas Seborreicas (Axial)

Invertida

BIOPSIA CUTNEA:
Dada su accesibilidad es uno de los medios COMPLEMENTARIOS fundamentales. Consiste en la obtencin
del tejido para su estudio histopatolgico.
- Biopsia clsica: con bistur, se realiza un ojal del tejido.
- Incisional : A travs de la lesin .
- Excisional : extirpando la lesin .
- Biopsia con sacabocados o material rotatorio: Punch . Se utiliza un cilindro de borde cortante, se obtiene
una biopsia cilndrica.
-Biopsia por rebanado (shaving): El corte es horizontal, solo en lesiones muy superficiales.
- Biopsia con cucharilla de Volkman : El material se obtiene tras cureteado del tejido . No muestra la arquitectura
microscpica de la lesin. No debiera ser utilizado.
EXAMEN DIRECTO HONGOS:
Se utiliza para el diagnstico de las micosis superficiales. Consiste en el raspado de las escamas presentes
en las lesiones, de las uas o cortar unos pelos y disponerlos sobre un portabojetos con unas gotas de potasa (KOH)
al 10-20% que digiere la queratina y se observa al microscopio. Para acelerar el proceso se puede calentar en una
llama. As se comprobar la existencia de micelios en forma tabicada as como las esporas: Modificaciones a esta
tcnica constituyen la utilizacin de colorantes (Tinta Parker) o el uso de papel adherente (Celo) para la obtencin de
escamas.
Siempre se deber realizar cultivo en medio adecuado (Saboreaud) para confirmar y tipificar adecuadamente
al hongo.

EXAMEN MICROSCOPICO DE OTROS ORGANISMOS:

Estudio de treponemas en campo oscuro en el chancro lutico. .
Estudio directo de Trichomonas vaginalis en secrecin o moco cervical o vaginal.
Tincin de Gram, en los exudados. til en el estudio de la secrecin uretral por gonococia.
Citodiagnstico de Tzanck : En las enfermedades ampollosas. Consiste en romper el techo de la ampolla u obtener
material por raspado de los bordes de las lesiones y despus realizar una tincin rpida citolgica ( Giemsa
modificado ) En el pnfigo se observan clulas acantolticas , en el penfigoide y herpes gestationes eosinfilos, en las
infecciones por herpes o varicela clulas gigantes multinucleadas a veces con inclusiones intranucleares.
TCNICAS DE INMUNO FLUORESCENCIA.
1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA:
Consiste en la deteccin de anticuerpos y complemento fijados a antgenos cutneos. Para poder determinar la
presencia de estos anticuerpos se utilizan anticuerpos monoclonales anti Inmunoglobulinas humanas (antiIgG,
antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti complemento (antiC3, anti C3a, anti C4 ...) o anti fibrina marcados con
fluorescena. Tras biopsa de la lesin se procesa en congelacin incubando el tejido con los antisueros especficos y
se observa su positividad en el microscopio de inmunofluorescencia.
2) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA:
Consiste en la determinacin de anticuerpos circulantes en el suero de los enfermos contra determinados antgenos.
Se incuba el sustrato adecuado (Piel humana sana , esfago de mono , vejiga de rata, higado de rata, critidia ... ),
con el suero del enfermo, y posteriormente con antisueros especficos marcados con fluorescena, observando su
positividad con el microscopio de fluorescencia. En caso de ser positivo, se puede diluir el suelo del enfermo para
determinar el ttulo de positividad ( ; ; 1/8 ; 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ; 1/40 ... ) .

PRUEBAS EPICUTNEAS:
Consiste en la demostracin in vivo, sobre el enfermo la realizacin de una reaccin inmune celular ( Tipo IV).
Se trata de demostrar la posible sensibilizacin a un cierto nmero de sustancias. Se disponen mediante un parche
las sustancias diluidas en el vehculo apropiado (normalmente vaselina) mantenidose en contacto 48 horas. La
lectura se realiza a las 48 y a las 96 horas de la aplicacin. El grado de positividad se indica como -:negativo;
+:eritema; ++edema vesculas; +++ ampollas-erosiones. Debe de diferenciarse de las reacciones irritativas.
Existe una batera de alergenos estndar recomendada por un grupo de expertos (Grupo Espaol de
Investigacin en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutnea) as como bateras especficas para diversas actividades o
grupos de alergenos (Conservantes, plsticos y colas, pastelera, peluquera, fotalergenos, fotoprotectores solares,
acrilatos...). Algunas sustancias aportadas por los pacientes se pueden probar si renen condiciones adecuadas
("Prueba Dirigida"). En aquellos casos que se sospeche una sensibilizacin por un mecanismo fotosensible, se
expone a las 48 horas la zona de contacto a una fuente lumnica apropiada realizndose la lectura a las 96 horas de
igual forma que las pruebas habituales.

Otras pruebas que se realizan en la investigacin de posibles sensibilizaciones son:

Prueba abierta: Aplicacin repetida de la sustancia en la cara anterior del antebrazo.

Intradermoreaccion: Muy poco usada. Para algunos alergenos como corticoides.

Pruebas "in Vitro": de carcter experimental. Text de transformacin linfocitaria.

TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA:
La epiluminiscencia consiste en estudiar las lesiones cutneas a travs de un dispositivo (semejante a los otoscopios
u oftalmoscopios) que dispone de una lente de aumento y un foco de luz oblicuo a la lesin. Interponiendo un medio
lquido o mediante filtros de luz polarizada, se consigue disminuir la reflexin de la capa crnea, presentando las
lesiones pigmentadas diversos patrones diagnsticos. Es til en lesiones pigmentadas, constituyendo una ayuda ms
en el diagnstico de lesiones melanocticas malignas.