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Artigo de Reviso / Review Article

open-access

Aspectos Neuropsiquitricos do Cerebelo


Neuropsychiatric Aspects of the Cerebellum
Salom Xavier* , Berta Ferreira*

Resumo:

recognized specially due to Schmahmanns


studies.The authors of the current paper will
briefly review the main aspects of the cerebellums classic physiology. Afterwards,
neuro-psychiatric functions and cerebellar
alterations in the main psychiatric disorders
- schizophrenia, bipolar disorder, major depressive disorder - will be reviewed in more
detail.

As funes neurolgicas do cerebelo na regulao do equilbrio e do movimento so conhecidas desde h longa data. No entanto, nas
ltimas dcadas, a partir dos estudos seminais
de Schmahmann, tem sido progressivamente
reconhecida a sua participao em processos
cognitivos e emocionais e no comportamento.
As autoras pretendem rever de forma sumria
os principais aspectos da fisiologia clssica
do cerebelo. Sero depois revistas mais detalhadamente as funes neuropsiquitricas do
cerebelo e as alteraes cerebelosas encontradas nas principais patologias psiquitricas
esquizofrenia, perturbao bipolar e perturbao depressiva major.

Key-Words: Cerebellum; Cerebellar Cognitive-Affective Syndrome; Schizophrenia; Bipolar Disorder; Major Depressive Disorder.

INTRODUO
O cerebelo tem sido objecto de estudo cientfico desde h vrios sculos, sendo Vesalius
um dos primeiros anatomistas a dedicar a
sua ateno a este rgo, criticando as descries previamente elaboradas por Galeno1.
Posteriormente, as descries anatmicas do
cerebelo foram-se tornando mais finas e detalhadas. No incio do sculo XIX, experincias
em animais abriram as portas para uma melhor compreenso da fisiologia deste rgo,
tendo Luigi Rolando identificado os sintomas
motores especficos que surgem aps leso
cerebelosa1. Desde ento, o cerebelo tem sido
amplamente reconhecido pela sua funo na
regulao da funo motora. No entanto, des-

Palavras-Chave: Cerebelo; Sndrome Cognitivo-Afectiva do Cerebelo; Esquizofrenia;


Perturbao Bipolar; Perturbao Depressiva
Major.

Abstract:
The neurological functions of the cerebellum regarding the regulation of balance
and movement have been known for a long
time. In the last decades the cerebellum
participation in cognition, emotional processes and behavior has been progressively

* Servio de Psiquiatria, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE; salomexavier@hotmail.com


Recebido / Received: 21/05/2012 Aceite / Accepted: 17/06/2012
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e ao vrmis, e participa na regulao de movimentos propulsivos e estereotipados, como


a marcha. O restante cerebelo corresponde
ao neocerebelo, a poro filogeneticamente mais recente, envolvida na coordenao
dos movimentos finos. Portanto, o cerebelo
desempenha vrias funes chave na regulao motora, nomeadamente, a coordenao
dos movimentos voluntrios e a regulao
do equilbrio e do tnus muscular atravs das
suas conexes com o sistema vestibular e a
espinhal medula. O cerebelo tem uma organizao somatotpica, em que o vrmis regula
a coordeno e tnus muscular axial e os hemisfrios cerebelosos a musculatura apendicular, homolaterais.
No que se refere semiologia neurolgica4, as
afeces do cerebelo originam a sndrome
cerebelosa, que cursa com ataxia e hipotonia. A ataxia o sintoma fundamental e tem
vrias expresses semiolgicas como sejam a
disartria, a dismetria, o tremor intencional
e a adiadococinsia. De acordo com as subdivises do cerebelo atingidas, podem ainda
definir-se subtipos da sndrome cerebelosa,
como sejam a sndrome vermiana posterior
ou do lobo flculo-nodular, que cursa essencialmente com desequilbrio axial; a sndrome vermiana anterior ou do lobo anterior,
que afecta predominantemente os membros
inferiores, manifestando-se com marcha de
base alargada; a sndroma hemisfrica, que
causa ataxia dos membros, e a sndrome
pancerebelosa, em que os sinais de disfuno
cerebelosa so bilaterais e afectam a marcha,
o tronco e os membros, sendo ainda acompanhados de disartria e alteraes dos movimentos oculares.

de h alguns anos, tm vindo a ser estudadas


outras funes cerebelosas. Um conjunto de
estudos crescente tem defendido que este rgo participa no s em funes cognitivas
e afectivas, como tambm na regulao do
comportamento, podendo ainda estar envolvido em vrias patologias psiquitricas, como a
esquizofrenia, a perturbao bipolar ou a perturbao depressiva major.

FUNES MOTORAS DO CEREBELO


Anatomicamente2, o cerebelo est situado na
fossa craniana posterior, inferiormente ao
lobo occipital (do qual est separado pelo tentorium cerebelli) e posteriormente ao quarto
ventrculo, protuberncia e medulla oblongata. Macroscopicamente, constitudo por
dois hemisfrios, unidos na linha mdia pelo
vrmis. O cerebelo est unido face posterior
do tronco cerebral por trs conjuntos de feixes
simtricos, os pednculos cerebelosos (superior, mdio e inferior). O cerebelo est ainda
dividido em trs lobos principais: o anterior, o
posterior e o floculo-nodular. Pode ainda considerar-se uma subdiviso dos hemisfrios em
dez lbulos (I a X), sendo que o lobo anterior
engloba os lbulos I a V, o lobo posterior os
lbulos VI a IX e o lobo floculo-nodular corresponde ao lbulo X9. O vrmis, por sua vez,
subdivide-se em trs regies (V1 a V3).
Do ponto de vista anatomo-funcional3, o lobo
floculo-nodular corresponde ao arquicerebelo, a poro filogeneticamente mais antiga do
cerebelo, que participa na regulao do equilbrio atravs das suas conexes com o sistema vestibular; o paleocerebelo corresponde
poro anterior dos hemisfrios cerebelosos
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FUNES NEUROPSIQUITRICAS DO
CEREBELO

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esto ausentes, e a aprendizagem de novos


contedos est apenas discretamente afectada.
Defendem ainda que esta constelao especfica de sintomas tambm distinta de outras
sndromes sub-corticais. Observaram ainda
que as apresentaes neurocomportamentais
descritas eram mais pronunciadas e generalizadas nos doentes com patologia extensa, bilateral ou pancerebelar, particularmente naqueles com quadros clnicos de incio agudo,
sendo menos evidente nas evolues insidiosas, na fase de recuperao (3-4 meses) aps
AVCs e nos doentes com atingimento de reas
circunscritas do cerebelo.
Schmahmann5,6 desenvolveu o conceito de
dismetria do pensamento para ilustrar o
mecanismo proposto de surgimento de sintomas afectivos e cognitivos resultantes da disfuno cerebelosa, defendendo que, da mesma
maneira que o cerebelo regula o ritmo, fora
e coordenao fina dos movimentos, tambm
pode estar envolvido na regulao da velocidade, capacidade, consistncia e adequao
dos processos mentais ou cognitivos. Assim,
poderia considerar-se, duma forma lata, que
a funo do cerebelo seria promover a harmonizao das aces com o objectivo e o contexto e a avaliao das estratgias seleccionadas
antes e durante um dado comportamento.
Schmahmann cita outros estudos como o de
Ito7 que afirma que, da mesma forma que o
cerebelo tem como funo corrigir os erros
motores, tambm poderia servir para prevenir,
detectar e corrigir erros do pensamento.
Ainda com base nos resultados do seu estudo5, Schmahmann observou que existia uma
relao entre a topografia das leses e as consequncias clnicas observadas. Assim, o lobo

A abordagem cientfica das funes afectivas


e comportamentais do cerebelo foi essencialmente desenvolvida com o estudo seminal
de Schmahmann e Sherman5. Estes autores
estudaram uma amostra de vinte doentes
com leses circunscritas ao cerebelo (AVCs
do cerebelo, cerebelite ps-infecciosa, atrofia cortical cerebelosa e status ps exciso
de tumor da linha mdia), tendo notado um
padro de alteraes comportamentais clinicamente relevantes, diagnosticadas atravs
de testes de cabeceira e depois confirmadas
na avaliao neuropsicolgica. Ao conjunto
de sintomas observado os autores atriburam
a designao de sndrome cognitivo-afectiva do cerebelo, que se caracteriza por 1)
alteraes da funo executiva, incluindo defeitos no planeamento, set-shifting, raciocnio
abstracto, memria de trabalho e fluncia
verbal; 2) alteraes da cognio espacial,
incluindo desorganizao visuo-espacial e
compromisso da memria visuo-espacial; 3)
alteraes da personalidade, caracterizadas
por aplanamento ou embotamento afectivo e
comportamento desinibido ou desadequado;
4) alteraes do discurso e da linguagem, com
disprosdia, agramatismo e anomia ligeira. Os
autores defendem que o conjunto descrito de
alteraes executivas, espaciais, lingusticas e
afectivas que definem esta sndrome a distinguem de outras sndromes neurolgicas, nomeadamente, dos estados confusionais e das
demncias, uma vez que a viglia, a memria
semntica e remota esto preservadas e outros
sintomas corticais afasia, apraxia e agnosia
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autonmicas e a regies associativas do crtex, o que permite ao cerebelo comunicar


com as reas cerebrais associadas aos comportamentos instintivos, humor e cognio.
Baillieux10, num estudo de reviso relativo
ao papel do cerebelo em funes cognitivas
especficas, e referindo-se disfuno executiva associada leso cerebelosa, cita estudos
que evidenciaram importante conectividade
fronto-cerebelosa, subjacente a ansas fechadas cortico-cerebelosas que conectam a face
dorso-lateral do crtex pr-frontal ao cerebelo via ncleos pnticos. Paralelamente, o
cerebelo conecta com o crtex pr-frontal via
ncleo dentado e tlamo.
Portanto, a literatura revista8 de dados relativos a doentes com patologia do cerebelo mostra tambm que a sndrome cerebelosa (motora) ocorre principalmente em leses do lobo
anterior, enquanto que os dfices cognitivos
so consequncia essencialmente de danos nos
lobos posteriores. A regio posterior do vrmis,
por seu lado, parece ser um substrato crtico
para as manifestaes neuropsiquitricas.
Recentemente, tm sido descritas alteraes
neuropsiquitricas subjacentes chamada
sndrome da fossa posterior11. Trata-se de
uma condio clnica que surge, na maioria das vezes, aps a resseco de tumores
da fossa posterior, em crianas, descrito pela
primeira vez por Daly12. Cursa com mutismo,
mas pode estar associado a alteraes neuropsiquitricas, podendo estas ltimas, inclusive, surgir de forma isolada11. Baillieux et
al11 defendem que ocorrem alteraes cognitivas e afectivas significativas a longo prazo,
idnticas sndrome cognitiva-afectiva do
cerebelo no adulto.

anterior do cerebelo estaria envolvido no


controlo motor e o lobo posterior nas funes
nervosas superiores. Duma forma mais detalhada, as pores laterais do lobo posterior
estariam envolvidas nas funes cognitivas e
o vrmis nas funes afectivas, sendo o equivalente a um cerebelo lmbico. Stoodley e
Schmahmann8 reviram as evidncias cientficas estudos anatmicos, de neuro-imagem e achados clnicos que sustentam esta
especializao topogrfica das funes do
cerebelo e a dicotomia entre funes motoras versus funes cognitivas e afectivas. De
facto, estudos de neuro-imagem funcional
citados nesta reviso8 mostram que, em indivduos saudveis, o lobo anterior e os lobos
VI e VIII esto envolvidos em actividades de
processamento motor (movimentos repetidos rtmicos, articulao verbal), enquanto
que os lbulos VI e VII so activados na linguagem, funo executiva, tarefas visuais e
processamento afectivo. Estudos revelam, segundo a reviso citada8, que a especializao
funcional estar subjacente a especificidades
dos circuitos cerebelosos, conforme sugerido
por estudos funcionais de conectividade, que
mostram que a actividade do lbulo anterior
e parte do lbulo VI adjacente est correlacionado com reas sensitivo-motoras do
crtex cerebral, ao contrrio da actividade
do lbulo VII do lobo posterior, que se correlaciona com reas de associao do crtex
pr-frontal, regies parietais posteriores,
giro temporal superior e giro temporal mdio. Num outro estudo, Schmahmann9 cita
um conjunto de estudos anatmicos de tract
tracing que revelam a existncia de vias nervosas que ligam o cerebelo a reas lmbicas,
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O PAPEL DO CEREBELO NA PATOLOGIA


PSIQUITRICA

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existncia de atrofia cerebelosa na esquizofrenia, a maioria dos estudos positivo a este respeito14. Grasby et al15 mostraram que mesmo
familiares em primeiro grau de doentes com
esquizofrenia, sem manifestaes clnicas da
doena, apresentavam redues do volume
cerebeloso. Venkatasubramanian16, recorrendo a tcnicas de voxel-based morphometry,
demonstrou tambm que a diminuio do volume de substncia cinzenta do cerebelo (bem
como da regio frontal e giro cingulado) apresentava uma significativa correlao inversa
com os sintomas negativos da esquizofrenia.
Vrios estudos de neuro-imagiologia funcional17 tm mostrado uma diminuio relativa
do fluxo sanguneo no cerebelo num amplo leque de tarefas cognitivas memria, ateno,
cognio social, emoo. Alteraes a nvel do
vrmis so mais frequentemente notadas em
tarefas associadas estimulao de regies do
sistema lmbico, enquanto que as regies mais
externas do neocerebelo apresentam uma funo anormal em tarefas associadas estimulao de regies neocorticais (por exemplo, a
memria)17.
Esto descritas tambm vrias alteraes celulares a nvel do cerebelo na esquizofrenia,
desde alteraes da cito-arquitectura at alteraes subcelulares, que traduzem deficente
formao de sinapses14.
Finalmente, h a destacar que vrios dos sinais neurolgicos minor frequentemente
presentes na esquizofrenia ligeira ataxia da
marcha, dificuldades na coordenao fina dos
movimentos, disdiadococinsia, tremor intencional ligeiro, dismetria dos movimentos oculares sacdicos so tambm eles sugestivos
de disfuno cerebelosa18.

Esquizofrenia
Com base na hiptese de que doentes com
esquizofrenia manifestavam alteraes subjacentes a dismetria cognitiva, por anomalias do cerebelo e outros circuitos cerebrais
associados, Andreasen13 comparou o desempenho de amostras de indivduos saudveis
com indivduos afectos de esquizofrenia
numa tarefa que envolvia a evocao e expresso verbal de informao previamente
aprendida (dado que, segundo os estudos citados14, o crtex pr-frontal e o cerebelo eram
activados durante essas tarefas). Verificou-se
que os doentes com esquizofrenia apresentavam diminuio do fluxo nas regies fronto-talamico-cerebelosas, bem como na rea
motora do hemisfrio esquerdo, concluindo
que o dfice deste circuito era um aspecto relevante na esquizofrenia. Assim, a dismetria
cognitiva, definida com uma dificuldade em
coordenar e monitorizar o processo de recepo, processamento, evocao e expresso da
informao, poderia explicar vrios sintomas
da esquizofrenia13.
Paralelamente, um conjunto crescente de estudos de neuro-imagiologia estrutural14, foi
evidenciando a presena de atrofia do cerebelo
na esquizofrenia, com alguns deles a mostrar
atrofia limitada ao vrmis, outros diminuio
global do volume do cerebelo (que estaria
especificamente associada a danos cerebrais
peri-natais, esquizofrenia no homem, esquizofrenia com incio na infncia, esquizofrenia
de incio tardio e esquizofrenia crnica). Apesar de existirem estudos que no corroboram a
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Perturbao Bipolar
Vrios estudos tm evidenciado atrofia do
cerebelo e reduo da substncia cinzenta
cerebelosa na perturbao bipolar19. Del
Bello et al20 no demonstraram diferenas
morfolgicas grosseiras em indivduos com
perturbao bipolar quando comparados
com voluntrios saudveis. No entanto, ao
subdividir a amostra de doentes com perturbao bipolar em doentes com episdio
manaco inaugural e doentes com episdios
manacos mltiplos, os investigadores verificaram que a subregio V3 do vrmis era
significativamente menor nos indivduos
com mltiplos episdios, sendo o nmero de
episdios depressivos prvios e no o consumo de substncias comrbido ou a durao
da teraputica com ltio a contribuir para
essa diferena. Mills21 replicou estes achados e descobriu que a subregio V2 do vrmis tambm apresentava um volume menor
em indivduos com mltiplos episdios de
doena. Estes dados sugerem que o vrmis
sofre atrofia com a evoluo da perturbao
bipolar22. Num estudo recente, Baldaara et
al19 avaliaram por RM o volume cerebeloso
numa amostra de doentes com perturbao
bipolar tipo I em eutimia e sem outras comorbilidades, tendo confirmado a reduo
do volume do cerebelo nestes doentes. Os
autores no encontraram qualquer correlao entre o volume do cerebelo e nmero de
tentativas de suicdio prvias.
Do ponto de vista funcional, vrios estudos14
tm evidenciado uma diminuio relativa do
fluxo sanguneo cerebeloso, comparativamente a indivduos saudveis, sendo o vrmis a
regio mais afectada. Curiosamente, segundo

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Loebner et al23, sob medicao com antipsicticos atpicos, parece existir uma reverso
deste padro.
Dada a heterogeneidade clnica da perturbao bipolar, a existncia de estudos com
resultados potencialmente contraditrios e a
elevada comorbilidade com o abuso e dependncia de lcool na perturbao bipolar14,17,
os achados relativos s alteraes do cerebelo
nesta patologia devem ser interpretados com
cautela. Por outro lado, o cerebelo tem sido j
integrado em modelos cientficos que defendem que as perturbaes do humor se correlacionam com a disfuno de circuitos cerebrais
que envolvem o crtex pr-frontal, gnglios
basais, o sistema lmbico e o cerebelo, sendo
atribuda ao cerebelo, em conjunto com o
crtex pr-frontal, uma influncia regulatria
sobre o humor24.
Perturbao Depressiva Major
A diminuio do volume do cerebelo tem sido
descrita, embora no de uma forma consistente15. No entanto, segundo Pillay et al25, a
atrofia cerebelar est presente em doentes
com formas de depresso mais severa e com
pior resposta teraputica. J Peng et al26
demonstraram, num estudo com tcnicas de
voxel-based morfometry, uma diminuio
da substncia cinzenta do crtex cerebeloso,
esquerda.
Liotti et al27, num estudo funcional, demonstrou que na depresso major ocorria uma
menor activao do cerebelo, comparativamente a indivduos sem doena, face a estmulos emocionais. Mesmo indivduos com
histria prvia de depresso major, mas j
em remisso, exibiam uma menor activao

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bm, e em grande medida, na sua aplicao


na prtica clnica quotidiana.

cerebelosa face antecipao de estmulos nocivos, o que sugere uma perturbao


permanente e irreversvel da funo do cerebelo na perturbao depressiva major28. A
diminuio da activao do cerebelo parece
coexistir com um aumento tnico da actividade14.
de realar que os estudos relativos s alteraes estruturais e funcionais do cerebelo
na depresso major so ainda escassos, o que
obriga a reserva nas interpretaes14. No entanto, o cerebelo tem sido reconhecido como
tendo uma funo importante na regulao
do humor, dadas as suas conexes estratgicas
a reas corticais e lmbicas, e provavelmente
desempenhar um papel importante na percepo dos estmulos emocionais29.

Conflitos de Interesse / Conflicting Interests:


Os autores declaram no ter nenhum conflito de
interesses relativamente ao presente artigo.
The authors have declared no competing interests exist.
Fontes de Financiamento / Funding:
No existiram fontes externas de financiamento
para a realizao deste artigo.
The author have declared no external funding
was received for this study.
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CONCLUSES
O cerebelo tem sido alvo recente de estudos
que ilustram e exploram o seu papel na regulao dos afectos, cognio e comportamento. semelhana do que se verificou no passado relativamente ao estudo da patologia
dos gnglios da base, est a assistir-se criao dum novo paradigma neuropsiquitrico,
em detrimento do paradigma puramente
neurolgico, clssico. Assim, no s tem sido
expandida a constelao de sintomas associados a patologia cerebelosa, como se tem
verificado a existncia de anomalias do cerebelo em vrias das principais patologias
psiquitricas. Assim, podemos considerar que
os desafios futuros colocados por este novo
paradigma consistem no s no aprofundamento do conhecimento cientfico mas tam-

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