2.

5 Terapia cognitiva
La aplicacin de estrategias teraputicas cognitivas en los trastornos del espectro
de la esquizofrenia es perfectamente justificable si se tiene en cuenta que entre las
principales caractersticas psicopatolgicas de estos trastornos figuran los procesos y
contenidos cognitivos distorsionados (Sierra et al., 2004). El objetivo general que tiene
la terapia cognitiva es el de modificar naturaleza del contenido de pensamientos
disfuncionales o la respuesta que emite la persona ante este. Tiene dos aplicaciones
bsicas: afrontar las alucinaciones auditivas y modificar creencias asociadas a las ideas
delirantes.
El autor que inici este camino fue A. T. Beck, que hace ms de seis dcadas ya
public un trabajo sobre el tratamiento de una persona con delirios (A.T. Beck, 1952).
Fue este autor el que desarroll la terapia cognitiva con mayor influencia, sobre todo en
el tratamiento de la depresin (Beck, Rush, Shaw y Emery (1979). Su hija ha sealado
los diez principios bsicos de la terapia cognitiva (J.S. Beck, 1995, 2011) que siguen
estando vigentes:
1. Est basada en una formulacin en constante evolucin de los problemas del
paciente y una conceptualizacin de cada paciente en trminos cognitivos
(subrayando la relacin entre cogniciones, conducta y emociones).
2. Requiere una alianza teraputica slida, aunque no considera que sea suficiente
para lograr el cambio.
3. Enfatiza la colaboracin y la participacin activa (empirismo colaborador), y
considera fundamentales las tareas realizadas entre sesiones.
4. Est orientada hacia objetivos y centrada en problemas concretos.
5. Se centra inicialmente en los factores del presente, el aqu y el ahora, como
mantenedores del problema.
6. Es educativa, dirigida a ensear al paciente a ser su propio terapeuta (autocontrol),
y enfatiza la prevencin de recadas.
7. Tiende a ser limitada en el tiempo.
8. Sus sesiones de trabajo son estructuradas.
9. Ayuda al paciente a identificar, evaluar y a responder a sus pensamientos y
creencias disfuncionales.
10. Utiliza una variedad de tcnicas para cambiar el pensamiento, el estado de nimo
y la conducta (aunque considera el dilogo socrtico y el descubrimiento guiado
como centrales, juzga como centrales las tcnicas conductuales y de resolucin de
problemas).

Estos principios son aplicables al tratamiento cognitivo de los trastornos del

espectro de la esquizofrenia. De hecho, son numerosas las estrategias teraputicas
dirigidas a reducir y/o eliminar sntomas psicticos que tienen su base en la terapia
cognitiva: Terapia cognitiva de la esquizofrenia (Perris, 1989, 1997); Terapia cognitiva
normalizadora (Kingdom y Turkington, 1994, 2005); Potenciacin de estrategias de
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afrontamiento (Tarrier, 1995); Terapia cognitivo-conductual para la psicosis (Fowler,

Garety y Kuipers. 1995); Terapia cognitiva para delirios, alucinaciones y paranoia
(Chadwick, Birchwood y Trower, 1996); Terapia cognitiva para la psicosis (Morrison,
Renton, Dunn, Williams y Bentall, 2004); Terapia cognitivo-conductual con delirios y
alucinaciones (Nelson, 2005); Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis
perturbadora (Chadwick, 2006); Terapia cognitiva de la esquizofrenia, (Beck, Rector,
Stolar y Grant, 2009), etc. entre otras. Autores como Birchwood, Iqbal, Jackson y Hardy
(2004) han destacado los elementos comunes de las distintas formulaciones de terapia
cognitiva por lo que respecta al tratamiento para la esquizofrenia:
1. Estrategias de enganche apropiadas para la psicosis.
2. Evaluacin y formulacin individual.
3. Mejora de las estrategias de afrontamiento.
4. Psicoeducacin: explicaciones normalizadoras.
5. Desafo verbal: Resolver las inconsistencias de las creencias.
6. Desafiar las evidencias de las creencias.
7. Desafiar las creencias de poder y omnipotencia de las voces.
8. Comprobacin emprica de creencias.
9. Considerar el contenido de los delirios y de las voces dentro del contexto vital
(p.ej., trauma, abandono).
10. Mejorar el autoconcepto y la autovala.

Psicoeducacin
Para Beck et al. (2010) el proceso de psicoeducacin en este contexto tiene el
propsito general de que el paciente establezca la universalidad de sus dificultades. Estos
autores aaden que se pueden distinguir una serie de componentes importantes dentro de
la psicoeducacin en la terapia de las alucinaciones auditivas o voces. Adems de dar una
explicacin del papel que juegan los factores de la predisposicin y el estrs, como se ha
sealado de modo extenso ms arriba, se trata de suministrar datos y razones para que la
persona considere ms normal el fenmeno de or voces (dentro de una gradacin
continua de experiencias informadas por la comunidad en general), e insistir en la
necesidad de conocer los factores psicolgicos que precipitan la aparicin de las voces
y/o favorecen su persistencia.

Lgica para la normalizacin

Beck et al. (2010) indican los puntos que, con claridad y sencillez, se pueden
comunicar a los pacientes para que entienda que la experiencia de or voces est ms
extendido de lo que pudiera parecer:

La mayora de las personas han odo el timbre de una puerta cuando esperaban
con mucho anhelo que alguien llamara a la puerta, o han credo que una persona
amada ha tenido un accidente por no llega a su casa a la hora habitual.
17

Un cinco por ciento de la poblacin general afirma haber odo voces alguna
vez en su vida.

Entre los estudiantes universitarios el porcentaje que ha odo voces se eleva

hasta una horquilla que se encuentra entre el treinta y el cuarenta por ciento.

Sufrir torturas o reclusin en solitario puede producir la aparicin de voces.

Perder a un ser querido puede producir alucinaciones durante el proceso de

duelo.

Sufrir alteraciones emocionales puede provocar or voces (se ha encontrado en

personas diagnosticadas con depresin psictica, trastorno bipolar y trastorno
de estrs postraumtico).

Por su parte, Jackson y Chadwick (2002) aaden especficamente dentro del

ltimo trastorno a las personas que han sufrido abusos sexuales. Adems, estos autores
afirman que, bajo condiciones de laboratorio las personas normales tienen la propensin
a contar que oyen sonidos que no existen. Por ello, tambin afirman que las alucinaciones
se encuentran en un continuo con la normalidad. Adems, en otro contexto, y desde hace
varias dcadas distintos autores (Carnwath y Miller, 1989; Everly, 1989), han advertido
de la posibilidad de que practicar tcnicas de relajacin o meditacin pueda tener como
efecto indeseado el experimentar alucinaciones.

Identificacin de precipitantes
Otro elemento importante de la psicoeducacin es el de ayudar a los pacientes a
identificar las situaciones personales que precipitan la aparicin de las voces. Entre los
precipitantes se encuentran:

El consumo de drogas (alcohol, LSD, cocana, etc.).

El sndrome de abstinencia del alcohol.

La falta de sueo.

La fatiga.

La ansiedad.

La tristeza.

La suspicacia.

El conflicto con otros.

Ambientes con ruido de fondo fuerte y montono.

Ver la televisin.

Por lo que respecta a los delirios, hasta finales de los aos ochenta del siglo pasado
se consideraban como una forma de pensamiento cualitativamente diferente a las
creencias normales, y se insista en que eran insensibles a las evidencias en contra y a las
explicaciones alternativas (Puente et al., 1998). Estos autores afirman tambin que se ha
18

demostrado que la conviccin en las creencias delirantes no siempre es absoluta e

invariable y que pueden resultar sensibles a otras explicaciones alternativas y, por lo tanto,
pueden llegar a ser modificadas.
Para explicar los delirios se ha aludido a la presencia de sesgos atribucionales que
propiciaban las inferencias errneas. As, se ha argumentado que las personas con delirios
mostraban dos sesgos de forma muy acusada (porque los normales tambin los exhiban):
el sesgo atribucional autosirviente, segn el cual se hacen atribuciones externas de los
hechos negativos e internas de los hechos positivos; y sesgo en el razonamiento
probabilstico, que provoca que saquen conclusiones con menos informacin que la que
necesitan los normales. No obstante, se mantiene todava una interrogante fundamental,
el delirio es producto de este sesgo o este sesgo es producto del delirio?
Estas consideraciones permitieron que los enfoques cognitivos dieran una nueva
perspectiva al tratamiento de los delirios y de las voces en el que se evita la confrontacin
directa con la creencia delirante porque parece tener un efecto contraproducente. La idea
base del modelo cognitivo es que la conducta, las emociones y los sentimientos de las
personas con estos trastornos estn mediados por sus pensamientos y no son consecuencia
inevitable de acontecimientos antecedentes (p.ej., alucinacin auditiva).
Uno de estos enfoques cognitivos es el Bentall (1996). Frente a las estrategias
conductuales como la extincin de las verbalizaciones delirantes y el refuerzo social de
las que no lo son (que provocan la reduccin de la expresin de contenidos delirantes pero
siempre queda la duda de si desaparecen de la mente del paciente), Bentall no solo no
busca entrenar al paciente en distraer la atencin de las alucinaciones (que es eficaz solo
a corto plazo) sino que les ensea a focalizarse en la alucinacin para lograr dos efectos.
Por una parte, una reatribucin de la experiencia, que pase de una atribucin de origen
externo a un origen interno (si lo que se atribuye de modo errneo es el habla interna
experimenta alucinaciones auditivas; si la atribucin errnea se refiere a imgenes sern
alucinaciones visuales). Por otro lado, persigue el debilitamiento de las creencias
asociadas con la experiencia alucinatoria.
Para conseguir el primer objetivo, este autor hace que los pacientes oigan sus
voces con una frecuencia cada vez mayor, y les pide que describan las caractersticas
fsicas de las voces, como el tono, el volumen, la localizacin de la voz y si hay ms de
una. Para alcanzar el segundo objetivo, este autor les hace hablar del contenido de sus
voces y les solicita que lo relacionen con alguna experiencia y preocupacin de su vida.
Una vez realizada la conexin entre el contenido de las voces y alguna experiencia vital,
les invita a que intenten modificarlas para observar sus propias reacciones a las voces y
sus creencias sobre ellas.
Como parte del tratamiento, en su aspecto de psicoeducacin, Bentall ensea a los
pacientes a ser conscientes de que hay condiciones que facilitan la aparicin de las
alucinaciones al dificultar la discriminacin entre lo interno y lo externo: la activacin
fisiolgica muy elevada, la estimulacin ambiental muy restringida o desestructurada
(ruido blanco) y la presencia de expectativas muy elevadas de que va a producirse una
alucinacin.

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Otra estrategia teraputica diferente es el procedimiento de terapia cognitiva para

el tratamiento de sntomas psicticos de Chadwick, que se basa en la Terapia cognitiva de
Beck (Chadwick y Birchwood, 1994; Chadwick, Birchwood y Trower, 1996; Jackson y
Chadwick 1997, 2002; Chadwick, 2006). Es similar al de Bentall pero centrado en las
creencias que tiene la persona acerca de sus alucinaciones auditivas (voces). El objetivo
del procedimiento para afrontar las alucinaciones auditivas de Chadwick es reducir tanto
la angustia que experimenta la persona como la eliminacin o, al menos, la reduccin
drstica de sus conductas problemticas (intentos de suicidio, autolesiones,
comportamientos agresivos). Para ello, persigue la modificacin de las creencias de la
persona sobre la omnipotencia (creencia de que las voces le obligan a matar a alguien),
sobre la malevolencia (creencia de que las voces son un castigo por alguna mala accin
del pasado o una persecucin no merecida) o sobre la benevolencia (voces son una ayuda
que le presta otro ser para desarrollar poderes especiales).
Un aspecto importante contenido en la propuesta de Chadwick, y que lo diferencia
de la terapia cognitiva de Beck, es que aporta una serie de estrategias para facilitar la
implicacin (compromiso y confianza) del paciente en el tratamiento. Este aspecto se
considera importante dada la gran carga emocional asociada a las voces y a las creencias
asociadas a las mismas que tienen los pacientes. Una de esas estrategias consiste en
mostrarles la relacin entre las creencias y las emociones/conductas asociadas. Se les
hace ver que hay tres tipos de respuestas a las alucinaciones auditivas: 1) compromiso,
que se refiere a la conducta de cooperacin (p.ej., buscar el contacto con las voces,
escucharlas y obedecerlas de forma voluntaria) y al afecto positivo (p.ej., experimentar
sensaciones de seguridad, tranquilidad, alegra, diversin, etc.); 2) resistencia, alude a la
conducta de confrontacin y de oposicin (p.ej., desobedecer a la voz u obedecerla de
forma reticente, discutir con la voz, evitar los elementos que producen las voces) y al
afecto negativo (p.ej., temor, ira, depresin, etc.); y, finalmente, 3) indiferencia,
manifestada en la falta de implicacin con la voz. Es importante informar de que la
creencia de malevolencia provoca una respuesta de resistencia y la creencia de
benevolencia suscita una respuesta de compromiso y aceptacin (al anticipar como se va
a sentir y comportar en funcin de lo que piense de las voces se suscita en el paciente una
sensacin de alivio). Tambin favorece la implicacin de los pacientes con el tratamiento
el empleo de estrategias como manifestarles que pueden abandonar la terapia cuando
quieran y el mostrarles testimonios de otros pacientes que hayan experimentado
alucinaciones y hayan tenido xito con la terapia (descubrir que otros tienen problemas
similares supone un proceso teraputico importante).
Segn Chadwick para afrontar las alucinaciones auditivas (voces) hay que seguir
una estrategia teraputica con dos pasos. Por una parte, y considerado el aspecto central
de su estrategia teraputica, se trata de identificar y definir las creencias bsicas que el
paciente sostiene sobre las voces y de examinar las evidencias que las mantienen. Por
otra parte, se trata de discutir si el malestar atribuido a las voces es consecuencia de las
creencias que se tienen sobre estas. Estos pasos se llevan a cabo dentro de un ambiente
que Beck denomin empirismo colaborador, en el que los pacientes pueden seguir
manteniendo sus creencias, y estas son consideradas como posibilidades que pueden ser
razonables o no, para mantener la idea de que va a ser respetado y no presionado para
cambiar.
Para ello, se procede con la secuencia de discusin cognitiva estndar de cuatro
pasos. En el primero se cuestiona la lgica y la consistencia de las pruebas que la propia
persona considera menos relevantes. Tras ver la inconsistencia de las pruebas menos
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importantes se contina con el segundo paso, en el que se pasa a examinar la lgica de

las pruebas ms importantes sobre las creencias. En el tercer paso, se desafa la creencia
de forma directa. Finalmente, en el cuarto paso, se aporta una explicacin alternativa. Al
igual que hemos visto en la terapia de Bentall, se le plantea que las voces son generadas
por uno mismo y que suele existir gran relacin entre el contenido de las voces y la
historia de la vida del paciente. Adems, se le sugiere que las creencias constituyen un
intento de explicar o de dar sentido las voces.
A la hora de someter a prueba las creencias sobre las voces, se procede a
expresarlas en trminos especficos si se formulan de forma demasiado general, y se
disean experimentos conductuales que aporten la informacin que las confirmen o las
refuten. Por ejemplo, la creencia de que no puede controlar las voces, se puede reformular
en que no puede lograr que aparezcan y desaparezcan a voluntad. Se disean situaciones
donde sea ms probable que aparezcan las voces (como se vio ms arriba) y se aplican
estrategias para hacerlas callar como la denominada verbalizacin concurrente (hablar al
mismo tiempo que la voz) o leer en voz alta prestando atencin lo que se lee. Al hacerlo
la persona ve que puede elicitar y extinguir sucesivamente la presencia de las voces. Esto
supondra para la persona la prueba de que s puede controlar las voces, al lograr que
aparezcan y desaparezcan a voluntad.
El procedimiento que sigue Chadwick para modificar las ideas delirantes es
similar al tratamiento de las alucinaciones auditivas. Para afrontar los delirios se lleva a
cabo un desafo verbal de las creencias en cuatro fases. En la primera, se hace ver la
influencia de las creencias sobre las conductas y las emociones. En la segunda, se
cuestiona la consistencia y plausibilidad de las creencias mediante la identificacin de los
aspectos irracionales e ilgicos que contengan. En la tercera, se les ofrece una explicacin
alternativa de los hechos, para hacerles ver que la creencia delirante es un intento de dar
significado a experiencias inusuales o de una respuesta a acontecimientos importantes de
su vida. Finalmente, en la cuarta fase, se realiza una valoracin de la idea delirante y de
la explicacin alternativa a partir de la informacin de que se disponga.
Tras el cuestionamiento verbal los dos colaboradores (paciente y terapeuta)
disean y llevan a la prctica una comprobacin emprica de la creencia con los
experimentos conductuales necesarios (prueba de realidad) para invalidar o refutar la
creencia delirante. Hay que tener muy presente que se deben atacar a las evidencias o
pruebas que sostienen las creencias ms que a las creencias mismas. Adems, se debe
comenzar con las ideas ms perifricas del delirio y que generan menos resistencia en el
paciente, para de forma gradual ir al ncleo de la idea delirante.

Por ltimo, vamos a hablar del modelo de terapia cognitiva de Beck et al. (2010)
para el tratamiento de la esquizofrenia. Beck y su grupo utilizan el esquema teraputico
bsico empleado para la depresin. Contempla la deteccin y cuestionamiento de quince
distorsiones cognitivas: doce distorsiones cognitivas que se pueden encontrar en los
pacientes con psicosis y tres distorsiones cognitivas especficas de la psicosis. Las
primeras las organizan en cinco categoras: Categorizacin/generalizacin, Sesgo de
seleccin, Atribucin de responsabilidad, Inferencia arbitraria y, finalmente, Supuesto.
Dentro de la categora categorizacin/generalizacin, estos autores recogen las
siguientes distorsiones:
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Pensamiento dicotmico. Se ven las cosas en trminos de solo dos categoras que
se excluyen de forma mutua, sin trminos medios. Las cosas son o blancas o negras, o
buenas o malas, las personas o son perfectas o son un fracaso. No existen matices de gris.
Se tiende a percibir todo de forma extremista. O controlo totalmente o me controla la
situacin por completo o todo el mundo es bueno o no puedo confiar en nadie.
Poner etiquetas. Consiste en asignar etiquetas globales o generales a los dems o
a uno mismo, en vez utilizar una forma de verbalizacin y/o pensamiento especfica para
referirse a los hechos o actos especficos. Dicho de otra forma, se convierte una o dos
cualidades en un juicio global: soy tonto o soy un intil.
Generalizacin excesiva. A partir de un solo elemento de evidencia se llega a una
conclusin generalizada, considerando que representa la vida en general, y no se
considera como un elemento ms entre otros muchos. Si el paciente observa que una
persona camina por la calle tras l, concluye que siempre le estn siguiendo.
En la categora Sesgo de seleccin, se consideran las siguientes distorsiones
cognitivas:
Minimizacin/filtro mental. Con esta distorsin cognitiva lo positivo es reducido
a la mnima expresin, calificndolo de insignificante o intrascendente. Si se le hace ver
que una persona conocida acta con buena voluntad, insiste en que eso fue solo en las
ltimas ocasiones, pero que esas manifestaciones de bondad son raras excepciones frente
a lo habitual en su comportamiento.
Descontar lo positivo. Sus puntos de vista de matiz negativo sobre algo prevalecen
sobre los hechos positivos. Piensa que tiene el hgado lleno de gusanos a pesar de que las
pruebas mdicas evidencian que no.
Afirmaciones tipo debera. La persona cree que solo hay una manera de pensar,
sentir o comportarse. Beck y su grupo ponen como ejemplo cuando un paciente afirma
que sus voces le dicen que debe dejar el hospital, as que lo dejar.
La categora Atribucin de responsabilidad, segn Beck y su grupo slo acoge
una distorsin cognitiva:
Personalizacin/culpa. Esta distorsin provoca que se tienda a relacionar de forma
causal algn hecho del ambiente con la propia persona o con otra. Por ejemplo, piensa
que la gente por la calle est furiosa con l porque es cristiano.
Dentro de la categora Inferencia arbitraria incluyen las dos distorsiones
cognitivas siguientes:
Saltar a conclusiones precipitadas. Consiste en sacar conclusiones errneas sobre
una situacin al basarse en un solo elemento de informacin o en muy pocos. Como
ejemplo, estos autores sealan que si un amigo del paciente tiene un comportamiento
diferente a lo que es habitual en l la persona concluye que un impostor ha ocupado su
lugar.
Razonamiento emocional. Tiene como raz la creencia de que lo que siente la
persona tiene que ser verdadero. De esta forma, si se siente culpable, tiene que haber
22

hecho algo mal, si se siente fea es fea, si se siente castigada tiene que ser cierto por el solo
hecho de sentirlo.
Dentro de la categora Supuesto se incluyen las siguientes tres distorsiones
cognitivas:
Lectura de pensamiento. La persona hace suposiciones sobre cmo se sienten los
dems y qu les motiva a ello. Esta distorsin provoca que se emitan juicios repentinos:
si esa persona se rasca es que quiere ponerme nervioso.
Adivinacin del porvenir. La persona con esta distorsin cognitiva se conduce
como si sus predicciones de futuro tuvieran el rango de verdades inevitables. Los autores
la ilustran con ejemplos del tipo si me quito este casco de aluminio las ondas del mvil
me destrozarn el cerebro.
Catastrofismo. La persona con esta forma distorsionada contempla los suceso
negativos como catstrofes que no han manera de evitar. As, piensa que si recibe una
llamada de telfono en la que se equivocaban de nmero es de alguna persona que piensa
atacarla.
Adems de estas doce distorsiones, Beck y su grupo (Beck et al., 2010) han
postulado otras tres distorsiones cognitivas especficas de la psicosis, correspondientes
respectivamente a las categoras de Categorizacin/generalizacin, Sesgo de seleccin y
Supuesto.
Dentro de la categora denominada por ellos generalizacin o categorizacin han
propuesto la distorsin llamada Magnificacin de poder, que consiste en que se ve a los
otros como todopoderosos u omniscientes, con inferencias arbitrarias del tipo de que le
pueden leer la mente.
Dentro de la categora Sesgo de seleccin, la distorsin Error de discriminacin
que consiste en que las personas tienen dificultades para diferenciar aspectos similares de
una situacin o acontecimiento y provocara inferencias arbitrarias en las que la persona
manifiesta dificultad en distinguir diferencias en los gestos faciales (el ceo fruncido
evidencia siempre ira, y no dolor fsico, preocupacin desilusin, tristeza, etc.).
Finalmente, en la categora Supuesto, la distorsin Atribucin
errnea/pensamiento mgico, consiste en que se establece de modo errneo una relacin
de causa y efecto al intentar explicar un estado emocional o situacin y generara
inferencias arbitrarias como si experimenta una sensacin extraa, concluye que le han
robado el cerebro.

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