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Revisin de tema: Fracturas de

pelvis
INTRODUCCION
Las fracturas de la pelvis generalmente son
fracturas estables resultantes de un traumatismo
de baja energa, como las cadas en pacientes
mayores o las fracturas-avulsiones de las apfisis
de las crestas iliacas, la espina iliaca
anterosuperior, las tuberosidades isquiticas o las
ramas pubianas en nios y adolescentes. (1)
Tambin estas se producen por traumatismos de
alta energa y conllevan, en la mayora de las
ocasiones, gran nmero de lesiones asociadas no
slo esquelticas sino craneales, abdominales y
torcicas. (2) Es una de las lesiones consideradas
de las ms importantes dentro de la traumatologa.
No slo por la considerable mortalidad asociada
por lo que en la literatura es conocida como la
fractura asesinasino tambin por el potencial
dao a otros sistemas que puedan comprometer la
vida del paciente. (3)
Las fracturas pelvianas (FP) son el 3% de las
lesiones del esqueleto y las presentan
aproximadamente el 20% de los politraumatizados
graves, y destacan entre las causas ms comunes e
importantes de complicaciones y muerte en estos
pacientes. (2) Las fracturas del anillo plvico
tienen un alto riesgo de hemorragia aguda y de
otras complicaciones (producidas por lesiones
asociadas que se presentan en casos de
politraumatismo). (4)
Los mecanismos de lesin con mayor
probabilidad de causar una fractura plvica son los
accidentes de trfico de alta velocidad y cadas
desde gran altura. En pacientes con mltiples
traumas, la incidencia de lesiones de la pelvis se
incrementa, y la hemorragia plvica puede resultar
de sangrado seo o interrupciones del plexo
venoso perivesical o presacro circundante, pero
tambin los vasos arteriales plvicos han sido
implicados como un factor importante que
conduce a desangramiento y la muerte. (5) Entre
un 2 y un 20% de FP cursan con inestabilidad
hemodinmica por hemorragia retroperitoneal y/o
intraperitoneal asociada. La hemorragia es la
causa principal de muerte en el 42% de los
traumatismos pelvianos. (2) Las secuelas que

Miguel ngel Naranjo


Jaime Andrs Montoya

aparecen como consecuencia de la consolidacin


viciosa o de la pseudoartrosis. (4)
Para lograr una revisin adecuada y completa del
tema, se busc un enfoque integral, comenzando
desde la anatoma quirrgica y estructuras
adyacentes a la pelvis, hasta las complicaciones a
las que puede llegar el paciente por fractura de
pelvis.

ANATOMA QUIRRGICA
La pelvis se compone de dos hemianillos,
constituidos por los huesos ilacos, unidos entre s
dorsalmente a travs del sacro (articulaciones
sacroilacas [SI]) y ventralmente mediante una
articulacin fibrosa o snfisis pubiana. Cumple
una misin de recepcin y transmisin de cargas
desde el tronco a los miembros inferiores a travs
de las articulaciones coxofemorales. Para ello se
organiza en una estructura estable morfolgica y
arquitecturalmente. (6)
Los ilacos o coxales se forman de la unin del
ilion, isquion y pubis en el fondo acetabular
(cartlago trirradiado). En el ilion se reconocen el
ala y el cuerpo; este ltimo es uno de los
componentes del techo acetabular, que, unido al
cuerpo del isquion, constituye el hueso
innominado, parte del pilar posterior del
acetbulo. El ala contribuye a la transmisin de
cargas hacia el sacro, con el que se articula, y
sirve de origen a los msculos glteos e ilaco. El
isquion contribuye a formar las dos quintas partes
del acetbulo y, por su parte superior, a formar su
pilar posterior. Cierra dorsocaudalmente el
agujero obturador y contribuye a la estabilidad
esttica del anillo pelviano por sus inserciones
ligamentosas (v. ms adelante) y dinmicamente a
travs de las inserciones para los msculos
aductor mayor e isquiocrurales. El pubis cierra
ventralmente el anillo pelviano y contribuye a
formar la pared anterior del acetbulo y al cierre
con sus ramas del agujero obturador. Entre sus
extremos presenta un menisco fibrocartilaginoso.
(6)
Las articulaciones SI, situadas oblicuamente
respecto de las del hueso ilaco correspondiente y
fuertemente reforzadas, permiten pequeos
movimientos basculares. Dichos movimientos se
relacionan con las fuerzas compresivas ejercidas
en sentido anteroposterior sobre un plano
horizontal (movimiento de nutacin de 2-12),

2
siendo estable la articulacin en el plano superoinferior
debido a las fuerzas de compresin vertical
estabilizadoras presentes.
Para cumplir su misin de estabilizacin y transmisin de
cargas, la pelvis est reforzada por una serie de potentes
ligamentos (Figura 1 (7)) que esquemticamente
podemos dividir en superiores (alrededor de la
articulacin SI) e inferiores o del suelo pelviano. Por su
parte, la cara anterior de la cpsula de la articular
coxofemoral presenta como refuerzo el ligamento en
Y. (6)

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La arquitectura sea de la pelvis se caracteriza por la


existencia de unos refuerzos trabeculares, dirigidos desde
las articulaciones SI hacia la snfisis pubiana y hacia el
isquion (ms desarrollado), que conforman los
denominados pilar anterior y pilar posterior del
cotilo. (6)

3
ANATOMA TOPOGRFICA
La pelvis contiene vsceras, vasos, nervios y conductos o
vas de excrecin que frecuentemente se lesionan a causa
de traumatismos graves. Constituyen un apartado
importante del tratamiento y complicaciones de las
fracturas pelvianas.
Aparte de las vsceras macizas o huecas (hgado, rin,
bazo, vejiga, intestinos o recto, entre otros) la
vascularizacin arterial y venosa plvica es muy rica, con
abundantes anastomosis (especialmente venosas),
susceptibles de originar hemorragias importantes. De
especial importancia es la variante de unin entre la
arteria y/o vena obturatriz con ramos epigstricos,
anastomosis apoyada sobre la cara posterior del pubis
(corona mortis). (6)
Recordaremos tambin:

El paquete neurovascular glteo.


Las arterias ilacas.
Las arterias y venas femorales.
El plexo lumbar, que origina, junto al nervio citico,
los nervios obturador, crural y femorocutneo, el
plexo pudendo (S2-S4) y el plexo coxgeo (S3-S5).
Cordn espermtico.
Estructuras urinarias (espacio de Retzius).

EPIDEMIOLOGIA
Corresponden

al 3-5% de todas las fracturas asistidas con


hospitalizacin.
Las fracturas parcelares se presentan ms en pacientes
menores de 2 0 aos, con el cartlago de crecimiento sin
cerrar, en tanto que las anulares simples son Tpicas de
personas mayores de 60 aos, con Predominio de mujeres
osteoporticas. Por su parte, las fracturas complejas, cuya
etiologa corresponde a traumatismos de alta energa
(accidentes de trfico atropello u ocupantes del
vehculo o laborales cadas de altura), son ms
frecuentes entre los 20 y los 50 aos de edad,
correspondiendo a aquellos que conllevan mayor
morbilidad y mortalidad. (2) (6)
La existencia de un traumatismo de alta energa
explica que se trate de pacientes politraumatizados, as
como la elevada mortalidad (10-50% segn las
diferentes Estadsticas y tipos fracturarios). Por ello, a
todo politraumatizado se deber hacer un estudio
radiogrfico de pelvis. (6)

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS
Miguel ngel Naranjo
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La estabilidad del anillo pelviano, est conferida por sus


estructuras seas y ligamentosas, tanto en su regin
anterior, formada por las ramas ilio e isquiopubianas y la
snfisis del pubis, como por la regin posterior con su
componente seo (hueso iliaco, isquin y sacro), as
como el importante complejo articularligamentario
posterior, integrado por la articulacin sacroiliaca, los
ligamentos
sacroespinosos,
sacrotuberosos
y
lumbosacros, as como los ligamentos sacroiliacos
anteriores y posteriores, de los cuales los posteriores
cumplirn un rol esencial en la estabilidad del anillo
pelviano posterior. (8)
Desde el punto de vista biomecnico, la estabilidad del
anillo pelviano est determinada principalmente por la
integridad de su regin posterior. Cuando exista una
lesin, parcial o completa de ste, ya sea a nivel de la
articulacin sacroiliaca o del hueso sacro, se producir
inestabilidad, cuyo grado estar dispuesto por la
gravedad de la lesin. Ser finalmente la lesin del
complejo ligamentario sacroiliaco posterior la que
determinar en forma relevante el grado de inestabilidad
de la fractura de pelvis. (8)

MECANISMO DE PRODUCCIN
Debemos partir del concepto de estabilidad pelviana, o
capacidad del anillo para soportar las fuerzas a las que es
sometido fisiolgicamente sin que se genere deformidad
anormal alguna. La bipedestacin, la marcha con su fase
de apoyo unipodal, la carrera, el salto o situaciones
especiales tales como el embarazo (con alteracin del
centro de gravedad corporal), van a someter la pelvis a
cargas que originarn pequeos desplazamientos SI o
sinfisarios para las que est diseada, en virtud de los
mecanismos articulares ya citados. (6) (8)

4
Desde el punto de vista fisiopatolgico debe identificarse
la direccin o vector de fuerza causante de la fractura de
pelvis, lo que permitir entender el tipo de fractura de
pelvis que se produjo, sospechar las lesiones asociadas de
rganos pelvianos, planificar la reduccin de la fractura y
el mtodo de estabilizacin. Nos permitir adems
clasificar la fractura desde el punto de vista
fisiopatolgico dependiendo del mecanismo de fractura
(Cuadro 24.1) (6) (8)

Avanzado en Trauma). Ambos algoritmos especficos


para traumatismo de pelvis recomiendan control de la
hemorragia temprana y reanimacin masiva de lquido.
De esta manera, el control de la hemorragia se logra a
travs de la inmovilizacin mecnica del anillo plvico
por contrapresin externa con la ayuda de un ligante de la
pelvis, una abrazadera plvica en C, o un fijador externo.
En ciertos casos, la hemorragia plvica en curso puede
requerir el embalaje y / o angioembolizacin plvica. (5)

LESIONES PLVICAS COMPLEJAS


Las lesiones plvicas complejas se definen como todas
las fracturas de pelvis (acetbulo, anillo plvico, y el
sacro) con lesiones de tejidos blandos de la pelvis (es
decir, fractura abierta incluyendo lesin Morel-Lavalle,
la alteracin de los vasos plvicos incluyendo hematoma
retroperitoneal, y lesiones urogenitales y neurolgicas
directamente relacionadas con la fractura de la pelvis).
Para estos pacientes gravemente heridos, existen una
multitud de investigaciones cientficas y, como varias
guas de tratamiento. (5)
La mayora de estas ltimas se centran en el tiempo del
paciente en el servicio de urgencias (ED) o la sala de
trauma; ejemplos sobre las directrices actuales son el
"Complex Pelvic Fracture Module", como parte del
algoritmo de trauma por Tscherne y Pohlemann (Figura
2) y el ATLS Algoritmo de Fractura plvica (Apoyo Vital

CLASIFICACIN
Actualmente en la literatura encontramos diferentes
modelos de clasificacin de las fracturas plvicas. El
presente artculo revisar de forma sistemtica 2 de las
ms utilizadas a nivel clnico: el Sistema AO y el Sistema
Young-Burgess, que complementan y encierran un gran
marco de lesiones tanto en el mecanismo de produccin
de las fracturas plvicas como en la estabilidad de la
misma.
Imagen extrada del
artculo Acute
management and
outcome of multiple
trauma patients with
pelvic disruptions.
(5)

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5
El sistema de clasificacin The Orthopaedic Trauma
Asociation OTA/AO est basado en grados de
desplazamiento rotacional y translacional del anillo
plvico y sus implicaciones respecto a su inestabilidad
que se describen a continuacin. (9)

Fracturas Tipo A (Anillo Estable):

Son fracturas parciales que no comprometen la


estabilidad rotacional ni vertical de la pelvis. No
existe el dao en ligamentos y suelen no requerir
tratamiento quirrgico. (4)

La clasificacin Young-Burgess es una modificacin al


trabajo de Tile and Pennal el cual est basado en patrones
y desplazamientos que permiten conocer el origen de las
fracturas infiriendo las fuerzas que fueron ejercidas y
para predecir que estructuras (ligamentos) estas
lesionadas y pueden comprometer la estabilidad
estructural. ste sistema de clasificacin posee 4
categoras: Compresin Lateral (LC), Compresin
Antero-Posterior (APC), Cizallamiento Vertical (VS) y
mecanismos combinados. El LC y APC tienen niveles
numerados progresivamente que indican un incremento
del desplazamiento y lesin de la fractura. (9)

Fracturas Tipo B (Anillo parcialmente


estable):

Se caracterizan por estar subdivididas segn el


mecanismo de produccin de la fractura: bien sea
Lateral o por Distasis pbica (Open book) que
genera una inestabilidad rotacional. Se conserva la
estabilidad vertical, que es brindada por los
ligamentos anteriores o posteriores. En el caso de la
Distasis se conservan los ligamentos posteriores
mientras que en fracturas por compresin lateral los
ligamentos anteriores estn intactos. En ambos
casos puede existir un grado de desviacin en
flexo-extensin en la hemipelvis lesionada dada por
la lesin de los ligamentos largos que estar
limitado
por
los
ligamentos
cortos
y
sacroapofisiarios (ligamento sacro-tuberoso y
sacro-espinoso). (4)

Fracturas Tipo C (Anillo Inestable):

ste tipo de fracturas son de inestabilidad total tanto


vertical como rotacional. Existirn entonces lesiones
en ligamentos cortos anteriores y posteriores adems
de una luxacin pbica o esta acompaada de una
fractura iliaca o sacra, y la lesin de uno o ambos
ligamentos sacroapofisiarios. La inestabilidad puede
ser uni o bilateral. Todas las fracturas tipo C son de
indicacin quirrgica. (4)
(Tabla para el manejo de fracturas de pelvis de acuerdo al sistema de Clasificacin
AO, extrada de la pgina Oficial de la AO Foundation).

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La lesin por LC es frecuente en accidentes automotores


por colisiones de costado o cadas sobre el lado de la
persona. Las fracturas tipo I por LC a menudo involucra
una fractura de buckle del ala sacra ms una fractura de
una rama del pubis. La fractura de rama superior tiene
mejor pronstico clnico. Las fracturas tipo II por LC
presenta mayor compromiso de la regin posterior lo que
aumenta el grado de rotacin interna de la hemipelvis. Se
caracteriza por una fractura del ilion que permite
observar una media luna posterior en el hueso. Las
lesiones tipo III estn caracterizadas por una rotacin
interna del anillo iliaco continuada hasta el inicio del

6
anillo iliaco contralateral por rotacin externa. Suele
existir lesin de los ligamentos sacro-iliacos. (9)
Las lesiones tipo I por APC se caracterizan por un
ensanchamiento o separacin de la snfisis del pubis
(Distasis) no mayor a 2.5 cm sin una lesin importante
en la articulacin sacro-iliaca. Con un alto grado de
rotacin externa de una o ambas hemipelvis la lesin
progresa a APC tipo II que est caracterizada por una
lesin completa de los ligamentos del piso plvico (por
ejemplo el sacro-tuberoso, sacro-espinoso) y lesin de los
ligamentos sacro-iliacos anteriores preservando los
ligamentos sacro-iliacos posteriores. Existe una
separacin de la articulacin sacro-iliaca anterior y se
conserva la alineacin de la articulacin sacro-iliaca
posterior.
En el APC III existen lesiones completas de los
ligamentos posteriores y una disociacin o
desplazamiento de la articulacin sacro-iliaca. La
totalidad de la hemipelvis es inestable.
Las lesiones VS se presentan con desplazamiento vertical
y disrupcin completa de los ligamentos sacro-iliacos
posteriores y anteriores. Se considera inestable el anillo
iliaco y tiene un desplazamiento craneal del ilion respecto
al sacro.

DIAGNOSTICO
La evaluacin clnica inicial es de gran importancia a la
hora de realizar un abordaje teraputico ya que nos
permite establecer la complejidad de la lesin plvica. La
inspeccin, palpacin e imgenes radiolgicas son los
puntos clave para lograr una adecuada evaluacin clnica.
En la inspeccin debemos observar la presencia de
asimetra plvica, heridas asociadas, tanto anteriores
(regin perineal) y posteriores (uretrorragia), sangre en la
entrada vaginal y hematomas subcutneos masivos. (3)
En la palpacin debemos realizar maniobras que nos
permitan observar si existe inestabilidad plvica; ello se
logra a partir de 3 maniobras principales: 1) Compresin
lateral a medial a la altura de las alas iliacas, 2)
Compresin anteroposterior a nivel de las espinas iliacas
anterosuperiores y 3) Compresin anterosuperior a nivel
de la snfisis del pubis. Estas maniobras deben practicarse
de manera suave y nica ya que su repeticin generara
ms dao y sangrado en el paciente. Cualquier movilidad
anormal durante estas maniobras ser sugestivo de
inestabilidad del anillo plvico y deber complementarse
mediante un estudio radiolgico. Se complementar la
exploracin con palpacin de pulsos distales y valoracin
neurolgica, especialmente de los nervios citico y crural
y de las races sacras inferiores adems mediante la
valoracin de hemorragias externas. (3) (6)
El estudio radiolgico plvico estar definido por 3 tipos:
1. RX AP,
donde
muestra una
panormica
del estado del
esqueleto
plvico; 2. La
Rx
Outlet
mostrara de
frente
el
hueso sacro y
la
snfisis
pbica,
siendo clave
para
identificar
cualquier

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7
desplazamiento en sentido vertical de la hemipelvis. La
forma de tomarla es inclinar el rayo de caudal a proximal
45 grados; 3. Finalmente la proyeccin Inlet permite ver
el anillo plvico, evaluando la integridad del anillo y
diagnosticando el posible desplazamiento de la fractura
en el plano rotacional y antero posterior. (3) (Ver Anexo
1).
La tomografa computarizada no es el mtodo de entrada
en fracturas de pelvis, pero una vez establecido un
manejo inicial mediante un estudio radiolgico el TAC
nos permite observar y mejorar la comprensin de la
fractura en busca de soluciones definitivas.
La ultrasonografa abdominal es de eleccin en pacientes
politraumatizados para observar dao en parnquimas y
presencias de sangrado retroperitoneal.
Otros paraclnicos importantes son la toma de tensin
arterial, presencia de shock y valor de hemoglobina en el
cuadro hemtico.

TRATAMIENTO

La inestabilidad hemodinmica se sospechar bajo las


siguientes condiciones (6):

Hemorragia intraplvica
Hemorragia >150 Cm3/min
Prdida de 2L
Hemoglobina <8 gr/dL en el primer anlisis
Existencia de coagulacin intravascular

Para el manejo de las fracturas de pelvis cerrada inestable


debe establecer un manejo inicial hemodinmico que
permita estabilizar al paciente y realizar a posterior un
abordaje parcial de la fractura. ste abordaje consiste en
disminuir el volumen plvico mediante un tutor externo
para controlar rpidamente la hemorragia o mediante una
compresin extrinseca. Las fracturas tipo C
(Clasificacin AO) requieren un manejo diferente
mediante un Clamp C que permite estabilizar la pelvis
posterior. Ambas inmovilizaciones son temporales y no
corresponden a un manejo definitivo.
Clam-C

Algoritmo de manejo inicial de paciente con inestabilidad


hemodinmica y fractura de pelvis cerrada. (9)
Tutor
externo

Las fracturas de pelvis abiertas inestables estn asociadas


a mayor morbimortalidad debido que hay mayor lesin
de tejidos blandos y al proceso hemorrgico y a las
infecciones. El manejo del control hemorrgico es similar
al presente en fracturas cerradas inestables, pero el
desbridamiento y la exploracin pueden realizarse de una
manera ms fcil. (9)

El manejo inicial del paciente con fractura plvica est


encaminado a una deteccin de la inestabilidad de la
fractura y la inestabilidad hemodinmica en donde en
una primera instancia se busca preservar la vida del
paciente, la deteccin y control del sangrado, de las
lesiones asociadas y del diagnstico lesional primario.
En una segunda instancia se proceder con el
tratamiento definitivo de la lesin plvica que permita
su reconstruccin y continuidad funcional. (6)

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Tratamiento Definitivo
El tratamiento definitivo consiste en la restauracin de la
estabilidad completa del anillo plvico. Esta vara
dependiendo de su clasificacin AO y se encuentra
resumido en el cuadro 24.4 (6)

COMPLICACIONES
Las

complicaciones en las fracturas-luxaciones del anillo


pelviano clasificadas en locales o sistmicas pueden ser
inmediatas, mediatas o tardas. (1) (4)
Inmediatas

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Muerte por hemorragia incontrolable.


Shock hipovolmico.
Lesiones vasculares.
Lesiones
del
aparato
respiratorio
o
cardiovascular.
Lesiones craneoenceflicas.
Lesiones nerviosas.
Lesiones viscerales (intestino, vejiga, uretra,
etc).
Fracturas abiertas.

Mediatas

Muerte por sepsis o fallo multirganos.


Tromboembolismo pulmonar, venoso o ambos.
Necrosis de tejidos por aplastamiento.
Complicaciones secundarias del encamamiento.
Infecciones.

Tardas

Trastornos de la marcha.
Discrepancia de miembros inferiores.
Trastornos sexuales.
Secuelas
neurolgicas
o
neuropatas
permanentes.
Dolor en regin anterior o posterior, sobre todo
en la marcha.

4. Fracturas complejas de pelvis


*Complex pelvic fractures*. Guerado,
Krettek y Rodrguez, Merchn. 5,
septiembre de 2004, ELSEVIER, Vol. 48.
5. Acute management and outcome of
multiple trauma patients with pelvic
disruptions. Burkhardt, Markus, y
otros. agosto de 2012.
6. Llanos Alczar, Luis Femando.
Lesiones traumticas de la pelvis,
luxacin traumtica de cadera y fracturas
del acetbulo. [aut. libro] Fernando Marco
Martnez. [ed.] Antonio L. Urda MartnezAedo. TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
PARA EL GRADO EN MEDICINA. Madrid :
ELSEVIER, 2015, pgs. 258-268.
7. Netter, Frank H. Huesos y ligamentos
de la pelvis. [ed.] Victor Gotzens. Atlas
de anatomia humana. Barcelona :
ELSEVIER, 2011, pg. 335.

Bibliografa

8. Clasificacin de las fracturas de pelvis.


Mella Schmidt, Claudio y Nez
Contreras, lvaro. 4, Diciembre de
2008, Medigraphic , Vol. 4.

1. Morbimortalidad , clasificacin,
examen fsico y evaluacin radiogrfica
de las fracturas de pelvis. Ruiz, Dr. Juan
Alberto Gonzlez, y otros. julio de
2004, Complejo Cientfico Ortopdico
Internacional.

9. Pelvic Fractures: Part 1. Evaluation,


Classification, and Resuscitation. Joshua
R. Langford, MD, y otros. 8, Orlando,
FL. : Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 2013, Vol. 21.

2. Tratamiento de las fracturas de pelvis.


Cano, Luisa, y otros. 5, septiembre de
2004, elsevier, Vol. 48.
3. Fractura de plvis: Traumatismo de
alta energa. Pinedo, Miguel. 3, Julio de
2006, ELSEVIER, Vol. 17.

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ANEXO 1
Proyeccin AP

Proyeccin Inlet

Proyeccin Outlet

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