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DOCUMENTO SEGO
Diabetes y embarazo.
Gua Asistencial 2006
Correspondencia:
Grupo Espaol para el Estudio de la Diabetes y el Embarazo.
Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa.
Paseo de la Habana, 190, bajo. 28036. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: sego@sego.es
Fecha de recepcin: 29/11/07.
Aceptado para su publicacin: 16/1/07.
miembros del Grupo respecto al diagnstico, el control y el tratamiento de la gestante diabtica. No refleja indudablemente las opiniones individuales de
los diferentes miembros de las Sociedades representadas, pero s las corrientes mayoritarias actuales.
Por otra parte, nuestro objetivo no ha sido elaborar
unas normas exhaustivas, sino un protocolo de mnimos cuyo cumplimiento pueda asegurar el correcto tratamiento de las mujeres diabticas que inician una gestacin o de las gestantes que
desarrollan una diabetes.
Algunos aspectos de la diabetes en relacin con
el embarazo son controvertidos y, por ello, han sido
objeto de estudio y profunda reflexin por parte del
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INTRODUCCIN
La diabetes mellitus pregestacional (DPG) es la
alteracin metablica que ms frecuentemente se
asocia con el embarazo, y afecta al pronstico de la
madre y al de su futuro hijo. Aproximadamente un
1% de todas las mujeres embarazadas presentan
DPG y hasta un 12% de los casos, segn la estrategia diagnstica empleada, presentarn diabetes gestacional (DG) en el transcurso del embarazo3.
La DPG durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la madre
y en la descendencia:
a) Repercusin de la DPG sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios,
estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.
b) Repercusin de la DPG sobre el feto
y el neonato
DPG: malformaciones y/o abortos (perodo de
organognesis) y crecimiento intrauterino retardado
(CIR) en situaciones de vasculopata materna secundaria a diabetes.
1. Diabetes pregestacional
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DIABETES PREGESTACIONAL
1. EVALUACIN DIABETOLGICA
Caracterizacin de la DPG. Se intentar catalogar el tipo de DPG que presenta la mujer mediante
la realizacin de una historia clnica completa, un
estudio de la reserva pancretica y la determinacin
de autoanticuerpos.
Valoracin de las complicaciones y enfermedades asociadas (tiroidopata, obesidad, HTA o dislipemia). Para ello, se precisa una exploracin fsica
completa, que incluya una somatometra (peso y talla, y recomendable el ndice de cintura-cadera) y la
toma de la presin arterial (PA). Adems, se investigar la existencia de complicaciones de la DPG mediante las exploraciones correspondientes:
CLNICA PRECONCEPCIONAL5
Objetivo. Determinar en funcin de las complicaciones maternas secundarias a la DPG, el riesgo
que conlleva una gestacin; si sta es posible, prevenir y/o reducir las complicaciones maternofetales,
con un adecuado control y vigilancia mdica antes
de la concepcin.
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Macroangiopata: cirbado de cardiopata isqumica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DPG de larga duracin, nefropata establecida,
dislipemia, HTA, hbito tabquico).
Enfermedades asociadas: en mujeres con DPG
tipo 1 es recomendable la valoracin de la funcin
tiroidea y el cribado de otras alteraciones autoinmunes si hay datos clnicos de sospecha (enfermedad
celaca u otras). En mujeres con DPG tipo 2, valorar
la presencia de otros componentes del sndrome
metablico (HTA, dislipemia, obesidad).
Control metablico de la DPG
Objetivos:
Corregir desviaciones del peso para obtener
una adecuada situacin ponderal.
Alcanzar previamente a la concepcin una cifra de HbA1C lo ms cercana posible a la normalidad
( media + 2 DE), intentando no sobrepasar nunca
la media + 4 DE.
Mtodo:
Adecuada instruccin diabetolgica, que deber adaptarse a los conocimientos de base de la
mujer.
Intensificacin de la frecuencia del autocontrol
glucmico, donde es imprescindible realizar una lectura instrumental (glucmetros), recomendndose la
utilizacin de programas informticos para la valoracin de resultados.
Instauracin de tratamiento nutricional y ejercicio fsico adaptado al tipo de DPG y situacin ponderal.
En las mujeres con DPG tratadas con insulina,
se instaurarn programas de insulinizacin que permitan conseguir un adecuado control metablico, se
recomienda la utilizacin preferente de dosis mltiples de insulina o sistemas de infusin continua subcutnea. Por lo que respecta al tipo de insulina, se
recomienda el uso de insulina humana; sin embargo, varios estudios apoyan tanto la seguridad como
la eficacia del anlogo de insulina lispro en la gestacin7,8. Actualmente no disponemos de datos suficientes sobre la utilizacin de otros anlogos comercializados de accin rpida (insulina asprtica) o de
accin lenta (glargina y detemir) en la gestacin.
En las mujeres con DPG tratadas con antidiabticos orales, por el momento, se recomienda sus-
pender estos frmacos antes de la concepcin, instaurndose si es preciso, tratamiento mediante programas de insulinoterapia.
En todos los casos se debe ajustar el tratamiento diettico y farmacolgico de acuerdo con los
objetivos establecidos de control metablico. Teniendo en cuenta que la normalizacin glucmica, deber realizarse de forma paulatina para evitar un potencial empeoramiento de la retinopata diabtica9.
Control de las complicaciones de la diabetes
Retinopata diabtica. Valorar la necesidad de
realizar tratamiento fotocoagulador de la retinopata
diabtica antes de la gestacin.
Nefropata e HTA. En pacientes con HTA se utilizarn los frmacos antihipertensivos con menor
riesgo para el feto (alfametildopa, labetalol, antagonistas del calcio). En pacientes con nefropata en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA). Recientemente, se ha
comunicado un incremento del riesgo de malformaciones congnitas en los hijos de mujeres tratadas
con IECA en el primer trimestre del embarazo, por
lo que es aconsejable suspender estos frmacos en
el perodo preconcepcional10.
Dislipemia asociada. Dado el posible riesgo teratognico, se recomienda suspender el tratamiento
con frmacos hipolipemiantes antes de la gestacin11.
Suplementos nutricionales
Yodo. Adems de una dieta adecuada con sal iodada, se recomienda iniciar la suplementacin de
yodo periconcepcional en dosis de 100-200 g/da,
para disminuir el riesgo de alteraciones en el desarrollo neurolgico fetal secundario a hipotiroxinemia12,13.
cido flico. Se recomienda iniciar la suplementacin periconcepcional para prevenir los defectos
del tubo neural (DTN), al menos un mes antes de la
concepcin y continuar durante las primeras 1012 semanas de la gestacin. Aunque la dosis ptima
que reduce el riesgo de aparicin de los DTN es
desconocida, en las mujeres de alto riesgo, como las
diabticas, parece prudente recomendar 4 mg/da,
adems de una dieta equilibrada14,15.
No se recomienda el uso de preparados multivitamnicos, ya que para conseguir la dosis necesaria
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de folatos podemos incrementar en exceso el aporte de otras vitaminas (A o D) con potenciales riesgos para la madre y el feto. Finalmente, dada la controversia actual sobre la seguridad de un tratamiento
prolongado con altas dosis de folatos (futuras neoplasias en la madre), parece prudente reducir la dosis de suplementacin, si el perodo preconcepcional se prolonga16.
2. EVALUACIN GINECOLGICA
Se ajustar al protocolo de la SEGO de la asistencia preconcepcional6, que se basa en el empleo
de 3 instrumentos bsicos:
cuerpos irregulares y pruebas serolgicas para deteccin de rubola, sfilis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
CONTROL DURANTE
EL EMBARAZO
Aunque no es lo deseable, puede ocurrir que la
paciente no haya sido evaluada preconcepcionalmente. Si ello es as, se abordar la correspondiente
calificacin de la DPG, as como la valoracin de la
existencia de complicaciones especficas de sta, de
acuerdo con lo expresado en la etapa preconcepcional.
CONTROL DIABETOLGICO
Control metablico
Tiene como objetivo el mantenimiento de la normoglucemia durante el embarazo. Se debe intentar
la obtencin de valores de glucemia capilar semejantes a los de la gestante no diabtica:
Glucemia basal: 70-95 mg/dl (3,9-5,3 mmol/l).
Glucemia posprandial (1 h): 90-140 mg/dl
(5,0-7,8 mmol/l).
HbA1C: media 2 DE.
Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
Pruebas de laboratorio
Mtodos de tratamiento
Recomendadas a todas las mujeres (adems de la
analtica incluida en el control endocrinolgico):
grupo sanguneo, factor Rh investigacin de anti-
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co insulnico, dividindola en 5-6 comidas/da. El reparto de los diversos principios inmediatos, en cuanto al aporte calrico global, deber guardar los siguientes porcentajes: hidratos de carbono (40-50%),
protenas (20%) y grasas (30-40%), con predominio
de monoinsaturadas.
Recomendar la prctica de ejercicio fsico moderado diario (ms importante en la DM 2)
Tratamiento adicional a la dieta y el ejercicio:
hipoglucemiantes orales e insulina, se seguirn los
mismos criterios expresados en el control metablico de la diabetes en la etapa preconcepcional. Habr que tener presente el aumento de sensibilidad a
la insulina al inicio de la gestacin y el aumento de
la resistencia a la insulina en la segunda mitad de
sta, con los consiguientes cambios en los requerimientos.
Autocontrol domiciliario: se valorar la glucemia capilar mediante glucmetro. Una pauta mnima puede ser la realizacin de 3 glucemias preprandiales diarias y 3 glucemias posprandiales en
das alternos, con una determinacin nocturna segn las necesidades. Se recomienda tambin realizar un anlisis de la cetonuria basal y en los casos
de glucemia > 200 mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis.
Determinacin de la HbA1C cada 4-8 semanas.
Seguimiento de la paciente que debern realizar conjuntamente el obstetra y el diabetlogo. La
frecuencia de las visitas se adaptar a la situacin
clnica de la gestante, y es aconsejable que tenga lugar cada 2-4 semanas.
Control oftalmolgico
Examen de fondo de ojo, en el primero, segundo y tercer trimestres de la gestacin.
Fotocoagulacin retiniana con lser si se considera preciso.
Evitar en lo posible la prctica de fluoresceingrafa retiniana.
Control nefrolgico
Determinacin de microalbuminuria en el primer, segundo y tercer trimestres de la gestacin.
Suspender el tratamiento con IECA, antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) y otros
frmacos potencialmente nocivos.
CONTROL OBSTTRICO
Primera visita
Objetivos:
Confirmar la gestacin y fijar la edad gestacional.
Valorar la viabilidad embrionario-fetal.
Descartar una afeccin obsttrico-ginecolgica.
Mtodo:
Revisin de la historia clnica y exploracin
obsttrico-ginecolgica (caractersticas uterinas, cervicales, anexiales y mamarias). Toma para citologa
cervicovaginal si no se ha realizado en la consulta
preconcepcional.
Estudio ecogrfico con el fin de establecer la
cronologa de la gestacin, constatar la vitalidad y
normalidad del embrin (o en su caso del feto) y su
ubicacin en la cavidad uterina, as como las caractersticas de los anejos.
Revisiones
Objetivos:
Valorar el crecimiento y el bienestar fetal, as
como la presencia de posibles complicaciones.
Vigilar el bienestar materno y descartar complicaciones asociadas.
Mtodo:
Control obsttrico habitual: valoracin de la
frecuencia cardaca fetal, la circunferencia abdominal, la altura uterina y los movimientos fetales. Control de peso y PA.
Estudio de anomalas congnitas. Estn sometidas a mayor riesgo de malformaciones y, por tanto, deben ser objeto de especial atencin las pacientes en quienes se asocie alguna de las siguientes
circunstancias:
Obesidad.
HbA1C > media + 7 DE, en el primer trimestre.
Biometra embrionario-fetal por debajo de la
media.
Hidramnios.
Cetoacidosis.
Nefropata diabtica grave.
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Tabla 1.
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Determinaciones analticas
Grupo sanguneo y Rh
Test de Coombs indirecto si el Rh es negativo
Serologa
Sfilis y virus de la inmunodeficiencia humana
Rubola
Hemograma
Bioqumica bsica
HbA1C
Orina minutada (microalbuminuria/proteinuria,
aclaramiento de creatinina)
Urocultivo
Serologa de la hepatitis B
Cultivo vaginal y rectal
Hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
+
+
+
+
Mensual
+
+
Mensual
+
+
+
+
+
+ Poblacin de riesgo
+ Si hay anticuerpos
negativos
+
+
Mensual
+
+
+ Si no se ha realizado o
en poblacin de riesgo
+
Recomendable
Determinaciones analticas
Las determinaciones analticas recomendadas se
recogen en la tabla 1.
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Finalizacin de la gestacin
Con un control metablico correcto y un adecuado seguimiento del bienestar fetal se debe dejar
evolucionar la gestacin hasta el inicio espontneo
del parto. A partir de la semana 38 se puede plantear la estimulacin, en mujeres con buenas condiciones obsttricas. Si en la semana 40 el parto no
se ha iniciado, se valorar la finalizacin del embarazo.
En las restantes situaciones, cuando no hay
garanta de un adecuado seguimiento y control obsttrico-diabetolgico, se procurar terminar el embarazo a partir de la semana 37, o antes si se considerase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestacin
antes de la semana 34, deben administrarse corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal, teniendo en cuenta la correspondiente adecuacin del
tratamiento insulnico.
En caso de riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF), la finalizacin de la gestacin ser inmediata.
En el tratamiento de la amenaza de parto
prematuro, el frmaco de eleccin es el atosibn,
y pueden utilizarse como alternativa los antagonistas del calcio (nifedipino), aunque hay que tener en cuenta que la amenaza de parto prematuro no figura entre las indicaciones para las que
est aceptado el uso del frmaco. Los betamimticos no son recomendables por su efecto hiperglucemiante.
Va del parto
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Inmadurez funcional
Tratamiento
El efecto del retraso de la maduracin morfolgica
y funcional de algunos rganos (pulmones, paratiroides e hgado) se ha atribuido a la insulina. Por ello,
la incidencia de dificultad respiratoria por inmadurez
(enfermedad de la membrana hialina), as como la ictericia, estn aumentadas en este grupo de pacientes.
Malformaciones congnitas
Son ms frecuentes que en la poblacin general.
Aunque la ms caracterstica es el sndrome de re-
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LACTANCIA Y PUERPERIO
Se recomienda la lactancia materna.
Se adaptar la dieta materna a las necesidades
nutricionales de la lactancia.
En caso de necesidad de inhibir la lactancia,
se utilizarn frmacos dopaminrgicos.
Los requerimientos de insulina descienden en
el posparto inmediato, por lo que es preciso reducir
la dosis diaria aproximadamente a un 50% de la empleada en el tercer trimestre, manteniendo tambin en
este perodo un estrecho autocontrol de la glucemia.
Los controles puerperales se llevarn a cabo
de la manera habitual.
Es recomendable la determinacin de tiroxina
libre, TSH y anticuerpos antitiroideos a los 3 o 4 meses posparto para la deteccin y el tratamiento si
procede de la disfuncin tiroidea posparto (ms frecuente en DPG tipo 1)19.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN LA DPG Y EDAD FRTIL
Criterios para la interrupcin legal del
embarazo (semana lmite: 22)
Malformacin fetal grave.
Cardiopata isqumica, nefropata y/o neuropata autnoma graves.
Concomitancia de retinopata proliferativa activa y grave, con mal pronstico visual.
Otras circunstancias no dependientes de la DPG.
Anticoncepcin
Las indicaciones y la eficacia de los diferentes
mtodos anticonceptivos disponibles para las ges-
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNSTICO
Cribado
Se realiza mediante la prueba de OSullivan (anexo 1).
Primer trimestre en gestantes de alto riesgo2
Edad 35 aos.
Obesidad (ndice masa corporal 30).
Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa.
Resultados obsttricos previos que hagan
sospechar una DG no diagnosticada (macrosoma).
Historia de diabetes mellitus en familiares de
primer grado.
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(+)
Primer trimestre
(factores de riesgo)
(+)
TC
SOG
()
()
Segundo trimestre
(universal)
TC
Tercer trimestre
(no examinadas)
TC
Diabetes
gestacional
*
SOG
(+)
(+)
Diabetes
gestacional
(+)
SOG
(+)
(macrosoma,
polihidramnios)
Diabetes
gestacional
SOG
Prueba diagnstica
Cuando la prueba de OSullivan resulte positiva,
se proceder a la confirmacin diagnstica mediante la prctica de una sSOG(anexo 2).
Antes de realizar una SOG, debe prestarse atencin a las siguientes consideraciones:
Dos glucemias basales 126 mg/dl, en das diferentes, o al azar 200 mg/dl, ratifica el diagnstico
de DG y excluye la necesidad de realizar una SOG.
Se recomiendan los criterios diagnsticos del
NDDG20 y el 3rd Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus21 tras desestimar en nuestra poblacin22,23 la conveniencia de cambiar a los criterios
de Carpenter y Coustan24, propuestos por el 4th
Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus25 y la ADA26 (fig. 1).
CONTROL METABLICO
Tratamiento diettico
Las recomendaciones dietticas son similares a las
establecidas para la DPG. La dieta ser normocalrica, excepto en las embarazadas obesas, en las que
se puede indicar una cierta restriccin calrica, evitando la aparicin de cetonuria.
Ejercicio fsico
Es recomendable la prctica de ejercicio fsico
moderado con asiduidad (p. ej., paseo de 1 h diaria).
Autocontrol
Se recomienda la prctica de controles de la glucemia capilar tanto preprandiales como especialmente posprandiales28, as como las cetonurias, para
el ajuste de la cantidad y el reparto adecuado de los
hidratos de carbono.
Objetivos del control metablico
Glucemia basal: 95 mg/dl (5,3 mmol/l).
Glucemia posprandial (1 h): 140 mg/dl (7,8
mmol/l).
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CONTROL OBSTTRICO
El seguimiento y el control obsttrico ser similar
al efectuado en la gestante normal, con las siguientes matizaciones:
A los estudios ecogrficos habituales de la gestacin normal, se recomienda aadir uno entre las
semanas 28 y 32 para detectar la presencia de macrosoma.
La finalizacin y la asistencia al parto de estas
pacientes no debe diferir de las gestantes normales.
Sin embargo, deben mantenerse los mismos objetivos de control metablico intraparto que en la DPG,
por lo que se precisar la oportuna monitorizacin
glucmica, junto con el establecimiento ocasional de
tratamiento insulnico, preferiblemente mediante utilizacin de perfusiones intravenosas.
Los cuidados del recin nacido difieren de los
establecidos en la gestante normal, en la necesidad de
prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.
Tras el parto se suspender el tratamiento y se
realizarn controles glucmicos iniciales para confirmar la situacin metablica en el posparto inmediato.
Seguimiento posparto
Se realizarn los controles puerperales habituales.
Se recomendarn hbitos de vida saludables
(dieta, ejercicio, abstencin de tabaco).
Se proceder a la reclasificacin metablica
de la diabetes gestacional. Para lo cual, a partir de
las 6-8 semanas tras el parto, y/o una vez finalizada la lactancia, se llevar a cabo una SOG (75 g).
Los resultados se valorarn de acuerdo con los criterios del Comit de Expertos de la ADA4,33 (anexo 3).
Se recomienda realizar una revisin metablica anual en los casos de glucemia basal alterada (GBA) o de intolerancia a la glucosa (IG), y
cada 3 aos en las situaciones de tolerancia normal. Las revisiones de las mujeres con antecedentes de DG deben valorar adems una somatometra completa (ndice de masa corporal y cintura,
PA y perfil lipdico, dada la frecuente asociacin
de la DG con otros componentes del sndrome
metablico).
En el anexo 4 se incluyen los frmacos de uso
ms frecuente y el riesgo que conllevan en el embarazo.
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Tratamiento de la DPG:
Preconcepcional.
Embarazo, parto y posparto.
AGRADECIMIENTOS
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Anexos
Anexo 1.
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Prueba de OSullivan
Determinacin de glucemia en plasma venoso, 1 h despus de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento del da,
e independientemente de la ingesta previa de alimentos
Se acepta como resultado positivo una cifra de glucemia 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Anexo 2.
Los 3 das anteriores a su realizacin se recomendar a la embarazada la ingesta de una dieta que no sea restrictiva en hidratos
de carbono o, por lo menos, con un aporte diario de hidratos de carbono superior a 150 g
El da de la prueba, y tras un ayuno previo de 8.00 a 14.00 h, se extraer sangre y, acto seguido, se administrarn por va oral 100 g
de glucosa en un vehculo acuoso de 300 ml en el transcurso de 5 min. Posteriormente, la mujer deber permanecer sentada y sin
fumar, y se tomarn muestras de sangre venosa tras 1, 2 y 3 h
Se determinar la glucemia en plasma venoso, adicionando fluoruro sdico u otro agente similar cuando el anlisis no se haga con
inmediatez
Se considerar diagnstico de diabetes gestacional el hallazgo de 2 o ms puntos a los siguientes valores:
Basal: 105 mg/dl (5,8 mmol/)
1 h: 190 mg/dl (10,6 mmol/l)
2 h: 165 mg/dl (9,2 mmol/l)
3 h: 145 mg/dl (8,1 mmol/l)
Estos criterios corresponden a los recomendados por el 3.er Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus, no
habindose adaptado a los del 4.o Workshop a raz de los estudios realizados por el grupo22,23.
Anexo 3.
De acuerdo con el Comit de Expertos de la ADA, las alteraciones del metabolismo de la glucosa se clasifican de la siguiente manera
en la poblacin general, incluidas las mujeres no gestantes4,32:
Glucemia basal alterada
Glucemia basal 100 mg/dl (5,6 mmol/l) y < 126 mg/dl (7 mmol/l)
Tolerancia alterada a la glucosa
Glucemia a a las 2 h de administrar 75 g de glucosa 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Diabetes mellitus
Sintomatologa clnica diabtica y glucemia al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Glucemia basal 126 mg/dl (7 mmol/l)
Glucemia a las 2 h de administrar 75 g de glucosa 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Estos valores deben ser confirmados en una segunda ocasin, en un da diferente.
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Anexo 4.
Frmacos y gestacin
Clasificacin de riesgos reproductivos de los frmacos segn la Food and Drug Administration estadounidense:
Categora A: los estudios controlados no han demostrado riesgos
Categora B: no hay pruebas de riesgo en la especie humana
Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgo
Categora D: hay evidencias de riesgo para el feto humano. Su uso en la embarazada est justificado cuando haya riesgo vital, o no se
pueden prescribir frmacos ms seguros o son ineficaces
Categora X: los estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales o hay evidencias de riesgo fetal basndose en la
experiencia humana, o ambas, sobrepasando claramente el riesgo a cualquier beneficio. Contraindicados en el embarazo
Frmacos de uso frecuente en la gestante diabtica.
Se excluyen del listado todos los de la categora X. Se recomienda, siempre que sea posible, emplear frmacos pertenecientes a las
categoras A, B o C
1. Antiinfecciosos
Penicilinas y derivados (categora B): amoxicilina-clavulnico, amoxicilina, ampicilina, ampicilina-sulbactam, bacampicilina, ciclacilina,
cloxacilina, dicloxacilina, metampicilina, meticilina, penicilina G acuosa/benzatina/procana, penicilina V
Cefalosporinas (categora B): cefalexina, cefaloridina, cefalotina
Macrlidos (categora B): azitromicina, eritromicina
Anaerobicidas (categora B): clindamicina
Otros antibiticos (categora B): fosfomicina, lincomicina
Antifngicos: clotrimazol (categora B), econazol (categora C), nistatina (categora B)
Antiinfecciosos urinarios (categora B): cido nalidxico, nitrofurantona
Antihelmnticos (categora B): piperazina
Sulfonamidas (categora B): sulfasalazina
2. Hipotensores
Diurticos: furosemida (categora C), indapamida (categora B)
Bloqueadores betaadrenrgicos (categora C/D): acebutolol, atenolol, betaxolol, celiprolol, esmolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol,
penbutolol, pindolo, propanolol, sotalol, timolol
Bloqueadores de los canales del calcio (categora C): amlodipino, bepridil, ditiazem, felodipin, isradipino, nicardipino, nifedipino,
nimodipino, verapamilo
Otros hipotensores: captopril (IECA) (categora D), enalapril (IECA) (categora D), hidralazina (categora C), metildopa (categora B/C)
3. Antiemticos: doxilamina (categora A)
dimenhidrinato (categora B)
4. Analgsicos: paracetamol (categora B), cido acetilsaliclico (AINE) (categora C/D), indometacina (AINE) (categora B/D),
ibuprofeno y otros AINE (categora B/D)
5. Hormonas y derivados sintticos: carbimazol (categora D), metimazol (categora D), levotiroxina (categora A), liotironina
(categora A), propiltiouracilo (categora D), acetohexamida (categora C), clorpropamida (categora C), glibenclamida (categora C),
glipizida (categora C), tolazamida (categora C), tolbutamida (categora C), insulina (categora B)
6. Vitaminas:
Hidrosolubles: grupo B incluidos los folatos (categora A), vitamina C (categora A)
Liposolubles: vitamina A (categora A/X), vitamina D (categora A/D), vitamina E (categora C), vitamina K (categora C)
7. Minerales: calcio (categora B), cinc (categora A), yodo (categora A/D)
AINE antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.