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DISCUSIN CASO CLNICO HIPERTENSIN ARTERIAL

SEVERA EN LA EMERGENCIA
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO A PARTIR DE LA REVISION
BIBLIOGRAFICA ACEPTADA MUNDIALMENTE, ACTUALIZADA Y LA RECOMENDACIN DE EXPERTOS
EN EL REA Y NO BUSCA REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "
SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE
ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
DR VELLER

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FUENTE:
-UpToDate.com
-Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension America Family Physicians
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians
-Curso de posgraduacin de actualizacin en emergencias clnicas 2016
-Recomendacin de especialistas
-Experiencia personal

CASO CLINICO REAL!

Queja principal: Doctor me duele la cabeza porque mi presin esta alta

Mujer de 47 aos, hipertensa, en uso de enalapril 20mg/da, busca el departamento de emergencia
luego de haberse tomado la presin en la farmacia debido a "dolor de cabeza". Sus cifras tensionales
fueron 200/120, por lo que se la orient a buscar de inmediato el servicio de emergencia.
Refiere tener cefaleas hace ms de 10 aos, con periodos de mejora y peora, varias veces a la
semana. El dolor de cabeza era de tipo opresivo, frontotemporal, hace algunas horas, sin alivio con
los analgsicos que sola tomar para ese dolor. Tambin refera hormigueos en ambas manos y dolor
cervical. Estrs laboral (servicios de limpieza en un hotel). Sin otras quejas.
Examen Fsico: Ansiosa, lcida, orientada, PA: 195/120 (derecha) 180/115 (izquierda). FR: 15, T: 36,
Sat 97%, Cardiovascular sin alteraciones, Neurolgico: Glasgow 15, sin rigidez de nuca, pupilas y
pares craneales sin alteraciones, sin dficit motor o sensitivo. Dolor a la palpacin de los procesos
espinosos
cervicales.
Fondo de ojo mostrado en la foto.
1) Conducta INICIAL: (NOTA: los analgsicos pueden variar dependiendo del pas y servicio local,
adptenlo a su realidad)
a) Antihipertensivo sublingual va oral (por ej captopril 25mg o nifedipino) y repetir en
30 a 60 minutos si necesario.
b) Analgsico (por ejemplo dipirona 1 a 2 gr EV) asociado a antihipertensivo va oral o

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sublingual.
c) Labetalol EV, o si no esta disponible, nitroprusiato EV en dosis inicial 0,5mcg/kg/min.
d) Analgsico (por ej Dipirona 1 a 2 g EV)
2) Solicitaras algn examen adicional? por qu?

Esta fue pregunta del posgrado en emergencias, y la respuesta correcta fue la opcin D
(administrar analgsico).
EL PROBLEMA NO ES LA PRESIN
Lo ms probable es que sea una paciente hipertensa crnica no controlada y la cefalea aumenta an
ms las cifras tensionales. Esta cefalea, un tanto inespecfica apunta hacia una causa tensional,
crnica, sin signos de alarma. La paciente posiblemente tenga adems discopata cervical y estrs
laboral/domestico. Todo esto aumenta las cifras tensionales y dificulta su control. El manejo de estas
comorbilidades es ambulatorial.
NO hace falta en este caso solicitar ningn examen adicional. En la emergencia, cuando la paciente
mejore de su cefalea y se encuentre mejor podemos darle de alta sin problemas, siempre y cuando
nos aseguremos que consulte a su mdico de cabecera esa semana para tratar la TA y las
comorbilidades.
-La letra A es incorrecta, ya que NO deben utilizarse antihipertensivos SUBLINGUAL, ya que
provocan DAO al paciente (discutido ms abajo). A dems, en este paciente el problema NO es la
presin alta, el problema es que tiene CEFALEA. Posiblemente sea un paciente hipertensa crnica no
controlada y la cefalea aumenta an ms las cifras tensionales.
-La letra B es incorrecta, ya que inicialmente NO es necesario bajar la TA a la paciente, no hay
riesgos a corto plazo de dao de rgano blanco. El manejo de la TA en este caso es ambulatorial
con su mdico de cabecera. En la emergencia nosotros tratamos la cefalea. Al tratar
el dolor ya estamos bajando las cifras tensionales que este dolor genera.

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-La letra C es incorrecta ya que el paciente NO se encuentra en emergencia hipertensiva. El fondo
de ojo NO muestra edema de papila, y la paciente no tiene signos ni sntomas de dao agudo de
rgano blanco.
DISCUSIN:
La hipertensin arterial severa (cifras mayores o iguales a 180/110) en la emergencia se clasifica en:
1) HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA ASINTOMTICA: SIN signos o sntomas de dao agudo de
rgano blanco.
A su vez, esta se subclasifica en:
a-Urgencia hipertensiva: el paciente tiene factores de riesgo adicionales para dao progresivo de
rgano blanco (O SEA, DAO CRONICO), por ejemplo enfermedad renal crnica, insuficiencia
cardiaca, antecedentes de accidente cerebro vascular, angina inestable o infarto antiguo, entre
otros.
b-Hipertensin arterial severa no controlada: el paciente NO tiene factores de riesgo para dao
progresivo (O SEA, DAO CRONICO) de rgano blanco, solamente es hipertenso pero no est
adecuadamente controlado.
2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: CON signos o sntomas de dao agudo de rgano blanco. Por
ejemplo encefalopata hipertensiva (confusin, edema de papila, cifras de TA muy elevadas),
hipertensin severa con retinopata avanzada (antiguamente llamada hipertensin arterial
maligna), y aqu algunos autores tambin incluyen aquellas emergencias mdicas que cursan con
cifras de TA severamente elevadas como: edema agudo de pulmn hipertensivo, ACV, diseccin de
aorta, eclampsia, sndrome coronario agudo, crisis adrenrgicas con dao agudo, etc.
3) Algunos expertos tambin utilizan (sobre todo en la prctica) el trmino PSEUDOCRISIS
HIPERTENSIVA: Este es el tpico caso de un paciente que NO es hipertenso ni tiene factores de
riesgo para dao de rgano blanco y llega a la emergencia con quejas NO relacionadas a la TA. Por
ejemplo un clico biliar, un clico renal, o est muy ansiosa, o falleci algn familiar, etc.
Obviamente si le tomamos la TA a estos pacientes va a estar elevada, pero no le damos importancia
a la TA. Tratamos la causa que lo trajo a la emergencia (analgsicos, ansiolticos, etc).
DICHO DE OTRA FORMA: si esta con un clico biliar, dolor insoportable y TA elevada vamos a dar
analgsicos IV y NO antihipertensivos se entiende?? No podemos tratar a la cefalea con
captopril! O tratar al clico renal con hidroclorotiazida me explico??

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1) a- URGENCIA HIPERTENSIVA:
-Conducta: en general se evala de manera integral al paciente y se determina con una buena
anamnesis y exploracin fsica la causa del aumento de la TA, y se trata esta causa. Si el paciente no
est tomando adecuadamente los remedios se los reintroduce o ajusta. Si tiene alguna queja que
este contribuyendo al aumento de la presin se la trata (por ejemplo cefalea, ansiedad, dolor
articular, fiebre, etc).
-Necesita internacin? En la mayora de los casos NO! pero todo depende del contexto. Si el
paciente esta con su patologa de base compensada el manejo es ambulatorial, pero debemos
asegurarnos que el paciente tenga una consulta en los prximos das, si es posible en 24 a 48hs con
su mdico de familia para evaluar posibles causas de aumento de la TA. Tambin debemos siempre
evaluar el riesgo social.
-Solicitamos algn examen complementario? Depende del caso. Es importantsimo que se entienda
que NO deben solicitarse exmenes por el aumento de la TA. Si solicitamos algn estudio es porque
estamos sospechando de alguna intercorrencia (isquemia miocrdica, ACV, descompensacin de la
patologa de base, neumona, falla renal, etc). Si el paciente esta nicamente hipertenso, sin otro
hallazgo patolgico NO SE PIDE NADA y el manejo es simplemente ajustar la medicacin y manejarlo
ambulatoriamente.
Dicho de otra forma: NO EXISTE EXAMENES DE RUTINA PARA EL PACIENTE QUE ESTA HIPERTENSO
EN LA EMERGENCIA, TODO LO QUE SOLICITEMOS DEPENDE DE LA SOSPECHA CLINICA!.
A modo de ejemplo, luego de una adecuada anamnesis y exploracin fsica (incluyendo fondo de
ojo).
-Si sospechamos isquemia: electro, enzimas
-Si sospechamos falla renal: urea, creatinina, examen de orina, etc..
-Si sospechamos de neumona: hemograma, radiografa, etc
De nuevo: si esta nicamente hipertenso y es porque no tomo bien los medicamentos, solamente
reintroducimos o ajustamos y lo enviamos a su mdico de familia.
En algunos pacientes podemos considerar un medicamento antihipertensivo va oral seguido de un
breve periodo de observacin dependiendo de los factores de riesgo y nuestra sospecha clnica, pero
no debemos esperar que la TA vuelva a sus valores normales en nuestra emergencia, ya que se debe
bajar a cifras normales en das, semanas. Si se decide utilizar o iniciar un antihipertensivo debe ser
siempre por VIA ORAL! (NO sublingual ni parenteral!)
b- HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA:
-Conducta: en este caso el manejo es ambulatorial, podemos iniciar o ajustar la medicacin para la
presin VIA ORAL, pero recordando que no debemos normalizar la TA en nuestra emergencia. Lo
ms importante es que el paciente tenga una consulta con su mdico de familia en esa semana.
-Pedimos algn examen en la emergencia? En general NO es necesario. Ya est muy claro que
solicitar exmenes de rutina no va a cambiar nuestra conducta en la emergencia. Si el paciente no
muestra claramente una lesin aguda de rgano blanco no hace falta solicitar ningn examen. Luego
su mdico de familia solicitara lo que crea adecuado ambulatoriamente.

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-Dejamos en observacin? En general NO es necesario. Bajar las cifras tensionales de manera rpida
y aguda puede causar daos por hipoperfusin cerebral o miocrdica, sincope, mareos. A dems
sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es
extremadamente improbable un dao agudo debido a esas cifras tensionales. El riesgo de dao y
complicaciones es a largo plazo.
Algunos expertos recomiendan iniciar o ajustar las medicaciones para la TA si el paciente tiene cifras
arriba de 200/120, por debajo de esto es opcional. De nuevo: lo ms importante es el follow up
con su mdico de cabecera en esa semana.
2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
En estos casos se siguen los protocolos especficos para cada emergencia, y obviamente estos
pacientes quedan internados. Las cifras tensionales se tratan de manera IV con DROGAS
TITULABLES! (ejemplo nitroprusiato, nitroglicerina a depender del caso). En los pases de primer
mundo y en muchos centros privados se utiliza el labetalol que es una excelente droga.
Generalmente se baja entre 10 y 20% (dependiendo de la bibliografa) en los primeros 60 a 120
minutos (dependiendo de la patologa, por ejemplo en el caso de la diseccin de aorta con
hipertensin se baja la TA lo mximo que se pueda siempre y cuando el paciente lo tolere. En el caso
de AVC isqumico se intenta no bajar la TA a menos que est muy elevada ya que hay riesgo de
empeorar el cuadro isqumico). Este tema especfico ser detallado en otro caso clnico.

Entonces, que hacemos con la paciente del caso clnico en la prctica?

En este caso se trata del tpico cuadro de hipertensin arterial severa ASINTOMATICA no
controlada, o sea, la paciente NO presenta dao agudo de rgano blanco. No presenta dolor
isqumico, no presenta dficit localizatorio neurolgico, no presenta signos de hipervolemia, edema
agudo de pulmn, tampoco de encefalopata. El fondo de ojo NO muestra signos de lesin aguda de
rgano blanco (NO muestra edema de papila).
-Pero Dr Veller! Como decs que es asintomtica si claramente la paciente esta con cefalea??
-Bueno, lo que ocurre es que el problema NO es la presin alta la presin alta NO causa la cefalea
en este caso, por lo contrario, aqu la cefalea es la causante del aumento de la presin.
Lo ms probable es que la paciente sea hipertensa crnica NO controlada, con otras comorbilidades
(estrs laboral o domstico, cansancio fsico, artrosis o discopata cervical) y es esto lo que ocasiona
las quejas de la paciente y contribuye al aumento de la presin. Tambin es posible que la paciente
no este adecuadamente tratada (est usando solamente 20mg de enalapril por da, lo cual es
insuficiente en muchos pacientes con cifras tensionales ms alta) Tampoco debe estar cuidndose
con la alimentacin. Pero todo esto es parte del MANEJO AMBULATORIAL (en el consultorio del
mdico de familia de la paciente).
Cmo manejamos a esta paciente en la emergencia? No hay necesidad de solicitar exmenes
complementarios, no hay necesidad de internar, no hay necesidad de interconsulta con otros
servicios (en ese momento, de manera aguda).
Medicamos al paciente para el dolor, dependiendo del caso podemos utilizar
medicamentos intravenosos para la cefalea (a criterio medico), e IDEALMENTE
evaluamos la adherencia del paciente al tratamiento, tal vez podemos ajustar
los remedios que est utilizando (por ejemplo agregar al esquema
hidroclorotiazida) y asegurarnos que la paciente tenga una consulta marcada

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con su mdico en los prximos das (podemos escribirle en el mismo recetario al colega del centro
de atencin primaria que su paciente fue evaluada, que consulto por tal sntoma, se la mdico de tal
forma, y que se sugiere agendar consulta en los prximos das para evaluar ajuste de las
medicaciones y manejo ambulatorial). El objetivo es disminuir las cifras presoricas en das, semanas,
y NO en la misma emergencia. Cuando la paciente mejore del dolor por lo menos 50% podemos
darle el alta con signos de alarma.
IMPORTANTE: disminuir abruptamente la presin en pacientes hipertensos severos crnicos que ya
estn acostumbrados a manejar esas cifras presoricas es PERJUDICIAL, ya que esto podra causar
isquemia cerebral, miocrdica, sincope, debido a hipotensin. Por lo tanto, SI LA PACIENTE NO
PRESENTA SIGNOS O SINTOMAS DE DAO AGUDO DE ORGANO BLANCO NO DEBEN SER UTILIZADOS
FARMACOS PARENTERALES, TAMPOCO SUBLINGUALES! (los frmacos hipotensores SUBLINGUALES
no se recomiendan ser utilizados ya que esta probado que causas hipotensin e hipoperfusin
cerebral).
Ahora, algunos podran decir que no hay que mandar a la casa a esta paciente con esas cifras
tensionales, por miedo a dao agudo de rgano blanco. Bueno, en realidad esto no ocurre. Si la
paciente va a tener dao debido a la HTA, el dao ser a largo plazo y no de manera aguda en este
caso. Por eso el manejo es tranquilo, de manera ambulatorial (hay estudios que respaldan esto).
IMPORTANTE: NO debemos reforzar la idea de que el dolor de cabeza (o los zumbidos, o los
hormigueos en la boca, brazos, mareos, u otros sntomas inespecficos de manera aislada) son
causados por la TA, ya que esto va a hacer que el paciente atribuya CUALQUIER sntoma a los
aumentos presricos. A dems va a estimular una demanda INEXISTENTE al servicio de emergencia.
Con esto debemos tener realmente criterio mdico y educar al paciente, siempre atendiendolo de
manera integral.

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EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.
CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.
CLASES AUDIOVISUALES ACOMPAADOS DE SU RESUMEN EN PDF FACILITA Y AHORRA MUCHISMO
TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MS EFICIENTE
POR ESO
KEEP CALM Y DALE LIKE A DR VELLER
STUDY SMART NOT HARD!
RECUERDA QUE S SE PUEDE LO QUE TE PROPONGAS!
MUCHOS EXITOS

Dr Nico Veller