AMELOBLSTOMA

A. Definisi
Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal dari
jaringan epitel enamel organ (ameloblast) yang merupakan sel pembentuk gigi, bersifat
jinak, tumbuh lambat, penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan
proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat (Syafriadi, 2008).
Tumor ini terdiri dari ameloblast yang telah berdiferensiasi dari epithelium
ektodermal. Lesi ini berkembang dari organ enamel, dental lamina, epitel lining dari kista
odontogenik, atau dari sel basal dari mukosa oral (Neville dkk., 2002 ).
Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi tidak
memadai. Sifat yang mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini
memberikan kesan malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya maupun
kekambuhannya lokal maka tumor ini sering disebagai locally malignancy (Shafer
dkk.,1983).
Neville dkk. (2002) mengemukakan bahwa ameloblastoma dibagi menjadi tiga tipe
klinikoradiografi berdasarkan pertimbangan terapi dan prognosis pada masing-masing
tipe yang berbeda, terdiri dari:
1. solid atau multikistik (prevalensi tipe ini sekitar 86% dari seluruh kasus)
2. Unikistik (prevalensinya sekitar 13% dari seluruh kasus)
3. periferal (di luar tulang), (prevalensi sekitar 1% dari seluruh kasus)
B. Etiologi dan Patogenesis
Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa
ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi,
pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. Patogenesis dari tumor ini,
melihat adanya hubungan dengan jaringan pembentuk gigi atau sel-sel yang
berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu rangsangan yang memulai terjadinya
proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk ameloblastoma belum diketahui. Shafer dkk
(1983) mengemukakan kemungkinan ameloblastoma berasal dari sumber-sumber; sisa sel

organ enamel (hertwig's sheat, epitel rest of mallassez), gangguan pertumbuhan organ
enamel, epitel dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal
permukaan rongga mulut.
C. Insiden
Ameloblastoma dapat terjadi pada segala usia, tidak ada perbedaan jenis kelamin,
tetapi predileksi pada golongan penderita kulit berwarna. (Stafne, 1985). Ameloblastoma
dapat mengenai mandibula maupun maksila, paling sering pada mandibula sekitar 81%98%, predileksi di daerah mandibula; 60% terjasi di regio molar dan ramus, 15% regio
premolar dan 10% regio simpisis (Suharjo,dkk., 2009).
Ameloblastoma tipe solid atau multikistik biasanya ditemukan pada penderita usia
lanjut, jarang pada usia dibawah 10 tahun atau pada kelompok umur antara 10-19 tahun,
sebagian besar didapatkan pada usia dekade ketiga sampai ketujuh, dapat melibatkan
laki-laki dan perempuan, frekuensinya terlihat tinggi pada penderita kulit hitam, tetapi
beberapa peneliti lainnya tidak ada mendapatkan perbedaan rasial, perkembangan tumor
lambat dan asimtomatik, pembesaran tumor menyebabkan ekspansi rahang, tetapi tidak
sakit dan tidak disertai parastesia, 85% terjadi di mandibula terutama pada daerah ramus
asendens (regio molar), 15% terjadi di maksila regio posterior. Prevalensi tipe ini sekitar
86% dari seluruh kasus (Cawson dan Odell, 2005).
Prevalensi ameloblastoma tipe unikistik sekitar 10-15% dari seluruh kasus
ameloblastoma intra osseus, umumnya terjadi pada penderita usia muda, 50% dari
seluruh kasus ditemukan pada akhir dekade ke dua dengan rata-rata usia 23 tahun, 90%
tumor ini terdapat di mandibula, khususnya regio posterior (Cawson dan Odell, 2005).
Dan tipe periferal (di luar tulang), prevalensinya sekitar 1% dari seluruh kasus
ameloblastoma, ditemukan pada pasien usia lanjut, tetapi paling sering pada usia
setengah baya, sering ditemukan pada gingiva posterior atau mucosa alveolar, Kadang
kala lebih sering tejadi pada mandibula (Cawson dan Odell, 2005).
D. Gambaran klinik
Gambaran klinik, dalam tahap awal jarang menunjukkan keluhan, oleh karena itu
tumor ini jarang terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6

tahun (Suharjo,dkk., 2009). Pembengkakkan dengan berbagai ukuran yang bervariasi

sahingga dapat menyebabkan deformitas wajah, warna sama dengan jaringan sekitarnya,
konsistensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak, berbatas tegas,
terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual, tumor ini meluas kesegala arah
mendesak dan merusak tulang sekitarnya, terdapat tanda egg shell cracking atau
pingpong ball phenomena bila massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya
menipis, tidak ada rasa nyeri dan tidak ditemukan parastesi, mukosa sekitar tumor tidak
mengalami ulserasi. Hanya pada beberapa penderita benjolan disertai rasa nyeri,
berkurangnya sensibilitas daerah distribusi n. mentalis kadang-kadang terdapat ulserasi
oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah mencapai ukuran besar (Neville dkk.,
2002). Dapat dilakukan fungsi aspirasi biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan.
Gigi geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang. Bila terjadi infeksi sekunder
maka ulserasi, fistula bahkan jaringan granulasi pun dapat dijumpai, demikian juga rasa
nyeri, parestesi dan tanda-tanda imflamasi (Suharjo,dkk., 2009).

C
A

B
Gambar 1.A. gambaran klinis ameloblastoma pada mandibula, B. tampak
tumor besar pada mandibula, C. peripheral ameloblastom pada rahng atas

E. Gambaran radiologis
Gambaran radiologis berupa lesi unilokuler atau multilokuler dengan gambaran
seperti sarang tawon (honey comb appearance) pada lesi yang kecil dan gambaran busa

sabun (soap bubble appearance) pada lesi besar (Cawson dan Odell, 2005). Hal ini
merupakan proses osteolitik, karena ameloblastoma tumbuh secara lambat, secara
radiologis tepinya berbatas jelas, halus, corticated dan curved, terdapat resorpi akar dan
bergesernya gigi jauh dari tempat asal. Menurut gambaran radiologis ameloblastoma
dibagi menjadi 3 yaitu : konvensional solid/multikistik (86%), unikistik (13%) dan ekstra
osseous (1%). Selain gambaran radiografi, dapat pula dilakukan computed tomografi
(CT-scan) yang memberikan gambaran anatomi dari potongan jaringan secara 2 dimensi
dan 3 dimensi dengan akurat. Keuntungan dari teknik ini adalah tidak terjadi gambaran
yang tumpang tindih dan memberikan gambaran jaringan secara detail dari pelunasan
daerah yang terlibat (Suharjo,dkk., 2009).
1. Gambaran radiografis ameloblastoma solid atau multikistik
Gambaran radiografi sangat khas pada lesi-lesi yang radiolusen multikistik yang
apabila berkembang menjadi lokus yang besar digambarkan seperti buih sabun (soap
bubble) dan apabila lokus-lokusnya masih kecil digambarkan seperti honey combed,
Bucal dan lingual korteks terekspansi, Resorbsi akar-akar gigi sering terjadi, Dalam
beberapa kasus berhubungan dengan tidak erupsinya gigi molar ketiga (Neville dkk.,
2002)

Gambar 2.A. gambaran radiografi ameloblastoma pada regio posterior

mandibula tampak gambaran seperti busa sabun (soap bubble appearance), B.
Tampak gambaran seperti busa sabun (soap bubble appearance) pada apikal
regio molar, C. tampak gambaran seperti sarang tawon (honey comb
appearance) pada maksila
4

2. Gambaran radiografis Unikistik

Radiolusen yang berbatas jelas mengelilingi mahkota gigi molar tiga yang tidak erupsi,
biasanya didiagnosa banding sebagai kista primordial, kista radikuler, atau kista residual

Gambar 3. gambaran radiografi ameloblastoma unikistik dimana tampak

gambaran radiolusen pada daerah molar tiga rahang bawah

3. Gambaran radiografis ekstra osseus

Permukaan tulang alveolar sedikit mengalami erosi, tetapi keterlibatan tulang
secara jelas tidak begitu terlihat.
F. Gambaran histology
Shafer dkk (1983) membedakan gambaran histopatologis dari ameloblastoma menjadi
: folikuler, pleksiform, acantomatous, granuler dan basal cell. Secara histopatologis,
terdapat pulau-pulau epitel atau lembaran yang bagian luar dilapisi sel-sel kolumnar, pada
bagian tengah ditemukan sel stelate yang menyerupai stelase retikulum dari enamel organ
dan stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Gambaran histopatologis pada
ameloblastoma, dapat hanya satu jenis saja atau dapat terdiri dari bebagai jenis pola. Yang
paling sering ditemukan adalah tipe folikuler dan pleksiform. Tipe folikuler Mengandung
pulau-pulau epitel yang menyerupai epitel organ enamel di dalam stroma jaringan ikat
fibrous yang matang. Sarang-sarang epitel tersebut mengandung sebuah inti yang
tersusun longgar menyerupai stellate reticulum organ enamel. Sedangkan tipe pleksiform

mengandung lapisan odontogen yang sangat panjang. Lapisan epitel terdiri dari sel-sel
kolumnar atau kuboid yang tersusun sangat longgar. Tipe ini didukung jaringan stroma
yang sangat longgar dan mengandung pembuluh darah (Lynch, dkk., 1994).

B
Gambar 4.A. gambaran histopatlogi ameloblastoma tipe follikular, B.
ameloblastoma tipe flexiform

G. Diagnostik banding
Ameloblastoma mandibula dapat memperlihatkan gambaran klinis dan radiografis
yang mirip dengan kelainan pada mandibula. Sebagai diagnosis banding adalah:
1. osteosarkoma merupakan lesi ganas pada tulang rahang atas dan bawah tapi
sangat jarang ditemukan, biasanya terlihat berupa massa yang tumbuh dengan
cepat dan menyakitkan pada mandibula dan bersifat sklerosis atau osteolitik.
Secara radiografis, osteosarkoma berupa lesi radiolusen dengan batas tidak jelas
dan bergerigi, dan bercak-bercak radiopak di seluruh bagian lesi (Pedersen, 1996).

Gambar 5. gambar radiografi osteosarkoma

pada regio posterior rahang bawah kiri

2. ossifying fibroma merupakan suatu neoplasma osteogenik yang terdiri dari

komponen jaringan ikat fibrous dan tulang, secara klinis terlihat berupa
pembesaran rahang yang berbatas jelas, tumbuh lambat dan tidak sakit. Secara
radiografis tampak gambaran radiolusen dengan radiopak diffuse di dalam lesi,
pada proyeksi panoramik batas lesi dengan dengan struktur tulang normal
sekitarnya terlihat jelaswalaupun tanpa menunjukkan sklerosing pada tepi lesi

Gambar 6. gambar radiografi ossifying

fibroma pada regio posterior rahang bawah
kanan

3. kista dentigerus merupakan pembesaran ruang folikuler di sekitar gigi yang belum
erupsi. Dijumpai disekitar mahkota gigi yang tidak erupsi atau gigi berlebih,

umumnya pada M3 bawah, C, M3 atas, P2 bawah. Secara radiografis tampak

gambaran radiolusen yang mengelilingi mahkota gigi yang belum erupsi dengan
batas radiopak yang jelas.

Gambar 7. gambar radiografi kista

dentigerous pada M3 Rahang bawah kanan

4. Odontogenik keratocyst merupakan suatu kista pada rahang yang berasal dari
epitelial odontogenik pada gigi, secara klinis bersifat agresif dan memiliki tingkat
kekambuhan yang tinggi, secara radiografis, tampak gambaran radiolusen
unilokular dengan batas sklerotik yang jelas, dapat juga memperlihatkan
gambaran multilokular (unilokular yang banyak)

Gambar 8. gambar radiografi odontogenik

keratocyst pada M3 Rahang bawah kanan
H. Perawatan

Penatalaksanaan yang tepat masih diperdebatkan. Tingkat rekurensi berkisar antara

55-90% setelah perawatan secara konsevatif. Mengingat besarnya tingkat rekurensi
tersebut, pendekatan secara radikal (reseksi) dapat dipertimbangkan sesuai indikasi,
meskipun berakibat hilangnya sebagaian tulang rahang, bridging plate titanium dapat
digunakan untuk mengganti sebagian tulang yang hilang dan berfungsi sebagai alat
rekonstruksi. Indikasi perawatan ditentukan berdasarkan luas dan besarnya jaringan yang
terlibat, struktur histologis dari tumor dan keuntungan yang didapat (Suharjo,dkk., 2009).
Menurut Ohishi (1999) indikasi perawatan konservatif adalah pada penderita usia muda
dan

ameloblastoma

unikistik.

Sedangkan

indikasi

perawatan

radikal

adalah

ameloblastoma tipe solid dengan tepi yang tidak jelas, lesi dengan gambaran soap bubble,
lesi yang tidak efektif dengan penatalaksanaan secara konservatif dan ameloblastoma
ukuran

besar.

Penatalaksanaan

secara

radikal

berupa

reseksi

segmental,

hemimandibulektomi dan reseksi marginal (reseksi en bloc).

Pasien-pasien yang menderita ameloblastoma solid konvensional atau intraosseous
multikistik dapat mempunyai perawatan yang bervariasi yaitu mulai enukleasi simpel dan
kuretase hingga reseksi en bloc. Metode yang optimal masih kontroversi pada setiap
orang selama bertahun-tahun. Ameloblastoma konvensional bagian tepinya cenderung
telah infiltrasi diantara trabekula tulang cancellous yang masih utuh walaupun secara
radiografi belum menunjukkan adanya resorbsi tulang dan dapat mematikan penderita
melalui perluasannya ke jaringan vital lainnya. Usaha menyingkirkan lesi melalui
kuretase meninggalkan pulau-pulau kecil di dalam tulang yang mana 55-90% dapat
menimbulkan kekambuhan di kemudian hari. Seringkali kekambuhan timbul setelah
beberapa tahun dari mulai adanya gejala klinis, tetapi apabila setelah 5 tahun tidak timbul
kekambuhan dapat diindikasikan sembuh Reseksi marginal dan en bloc sudah digunakan
secara luas, tetapi dilaporkan kekambuhan juga masih terjadi yaitu meningkat hingga
15%. Banyak ahli bedah menyarankan reseksi marginal paling sedikit 1 cm dari tepi
tumor yang ditunjukkan secara radiografi (Neville, dkk., 2002).
Berbeda dengan ameloblastom intra osseus, ameloblastoma perifer menunjukkan
gambaran klinis yang tidak berbahaya dan biasanya dirawat dengan eksisi lokal.
Meskipun begitu kekambuhan lokal dapat terjadi yaitu sekitar 25% dari seluruh kasus.
Perubahan menjadi ganas jarang terjadi (Neville, dkk., 2002).

Gambar 5 A setelah dilakukan pengambilan massa ameloblastoma pada

mandibula dengan reseksi marginal, B. massa ameloblastoma

10